Download Goal: The multidisciplinary MCH programs will be interwoven with

Centro de Salud Comunitario
Del Condado Shawnee
Acuerdo
de
Asistencia
del Paciente
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Información General:
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Por favor llame para cancelar o reprogramar su cita por lo menos 4 horas antes de la
programación de su cita.
Es nuestra política proveer un excelente cuidado médico a todos nuestros pacientes; por
lo tanto, es importante que todos los pacientes asistan a sus citas programadas. El no
acudir a su cita nos previene de poder ayudar a otros. Por favor recuerde: si no está
presente para su cita, no podemos ayudar a mejorar su salud y bienestar.
¿Como cancelo mi Cita?
Llame al 785-251-2000 y Siga las instrucciones para Programación de Citas.
Deje un mensaje con la siguiente información:
 Su nombre, fecha de nacimiento y numero telefónico
 La fecha y hora en la que su cita está programada
 La razón por la cual esta cancelando su cita
¿Que pasa si no acudo a mi Cita y no llamo para cancelar?
Primer Cita Perdida — Se le envía una carta informándole que falto a su cita con una copia
del Acuerdo de Asistencia del Paciente.
Segunda Cita Perdida — Se le llama al paciente para determinar la necesidad de reprogramar
la cita perdida y recordarle al paciente el Acuerdo de Asistencia. Mas citas perdidas pueden
resultar en una posible suspensión de servicios debido a no hacer una cancelación apropiada de
citas programadas.
Tercer Cita Perdida — Puede ser dado de baja del Centro de Salud Comunitario – ASCS.
Además, su compañía de seguro puede ser notificada.
Una cita es considerada “Perdida” si:
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No llega a su cita programada
Llega tarde, excede del tiempo de 10 minutos después de la programación de su cita
No cancela la cita por lo menos 4 horas antes de la programación de la cita
Yo entiendo la importancia de acudir a mis citas programadas y consiento en seguir el
Acuerdo.
Fecha:
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Nombre del Paciente:
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Firma del Paciente:
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¿Es el paciente un menor? Si/No (Si lo es, proporcione nombre y firma del padre/guardián)
Nombre del Padre/guardián: ____________________________________________________
Firma del Padre/guardián: ________________________________________________________