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Clinic and Home Health Services
9220 Kirby Drive, Suite 1000
Houston, TX 77054
Phone: 713-383-9700
Fax: 713-383-9795
www.reachtherapycenter.com
GUÍA DE CANCELACIÓN
Fecha:____________ Nombre de Paciente :_________________________________________ MR # ____________
Reach Pediatric Home Health está orgulloso de tener la oportunidad de trabajar con su hijo/a. Nuestro personal trabaja muy duro para
coordinar los horarios y ofrecer los servicios necesarios para maximizar el potencial de su hijo. Las siguientes guías son importantes para
ayudarnos a ofrecer la mejor terapia para su hijo y optimizar los horarios de nuestras terapeutas.







Frecuencia esperada de asistencia es del 80% por mes. Cualquier paciente con baja asistencia (<80%) recurrente
durante un período de tres meses recibirá una advertencia de 30 días para mejorar la asistencia. Tenga en cuenta
que su hijo de vez en cuando podrá ser visto por una terapeuta alternativa en el caso de las cancelaciones, las
vacaciones del personal o cambios de horario.
La baja asistencia a partir del período de 30 días de advertencia resultara en la pérdida de hora de la cita o podrá
ser dado de alta de terapia.
Enfermedades- Por favor, llame a su terapeuta para cancelar su cita si su hijo/a tiene fiebre de más de 100.4,
vómitos o diarrea en las últimas 24 horas o si mantiene a su hijo de la escuela o la guardería debido a una
enfermedad.
Si no se presenta / no hay ninguna llamada- Si su hijo/a no está en casa o no se presenta a una cita sin
notificación previa de cancelación, nuestro personal le dará un recordatorio de nuestra guía de cancelación
después del primer incidente. Su hijo/a podrá ser dado de alta después de 2 incidentes de no llegar/no llamar. Se
pueden hacer excepciones a discreción del director dependiendo del caso.
Las llegadas tardías - Tenemos una hora programada para cada sesión de tratamiento. Si usted llega tarde a una
sesión de terapia, su hijo/a no podrá ser visto por su tiempo completo. El exceso de llegadas tardías serán
aconsejadas y recibirán la copia de la guía la cancelación.
La información de contacto actual - Por favor, actualice su terapeuta, con cualquier cambio de información de
contacto. Para cualquier cambio en su horario, su terapeuta se comunicará con usted a través del número de
teléfono dado al momento de la admisión. Si la terapeuta no puede ponerse en contacto después de perder las
visitas de terapia tal como se indico anteriormente, su hijo/a será dado de alta de la terapia.
Es importante mantener un programa de tratamiento consistente para que su hijo/a pueda alcanzar sus metas de
la terapia. Cancelaciones sin aviso previo sólo serán aceptables debido a una enfermedad del paciente o
emergencias imprevistas. Para evitar conflictos en el horario y visitas perdidas, por favor programe citas médicas
de rutina y otras obligaciones alrededor del horario de terapia establecida para su hijo/a. Si usted tiene alguna
pregunta acerca de la guía de cancelación, por favor no dude en llamarnos.
Mimi Branham MA, CCC-SLP, Directora de la Clínica Central & Pearland
Beth Hancock, DOTR, Directora de la Clínica Noroeste
_________________________________________
Firma del Terapeuta
713-383- 9700 ext. 2450
713-383- 9700 ext. 2720
_________________________________________
Firma del padre / guardián
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Fecha:____________ Nombre de Paciente :_________________________________________ MR # ____________
Reach Pediatric Home Health está orgulloso de tener la oportunidad de trabajar con su hijo/a. Nuestro personal trabaja muy duro para
coordinar los horarios y ofrecer los servicios necesarios para maximizar el potencial de su hijo. Las siguientes guías son importantes para
ayudarnos a ofrecer la mejor terapia para su hijo y optimizar los horarios de nuestras terapeutas.
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Frecuencia esperada de asistencia es del 80% por mes. Cualquier paciente con baja asistencia (<80%) recurrente
durante un período de tres meses recibirá una advertencia de 30 días para mejorar la asistencia. Tenga en cuenta
que su hijo de vez en cuando podrá ser visto por una terapeuta alternativa en el caso de las cancelaciones, las
vacaciones del personal o cambios de horario.
La baja asistencia a partir del período de 30 días de advertencia resultara en la pérdida de hora de la cita o podrá
ser dado de alta de terapia.
Enfermedades- Por favor, llame a su terapeuta para cancelar su cita si su hijo/a tiene fiebre de más de 100.4,
vómitos o diarrea en las últimas 24 horas o si mantiene a su hijo de la escuela o la guardería debido a una
enfermedad.
Si no se presenta / no hay ninguna llamada- Si su hijo/a no está en casa o no se presenta a una cita sin notificación
previa de cancelación, nuestro personal le dará un recordatorio de nuestra guía de cancelación después del primer
incidente. Su hijo/a podrá ser dado de alta después de 2 incidentes de no llegar/no llamar. Se pueden hacer
excepciones a discreción del director dependiendo del caso.
Las llegadas tardías - Tenemos una hora programa para cada sesión de tratamiento. Si usted llega tarde a una
sesión de terapia, su hijo/a no podrá ser visto por su tiempo completo. El exceso de llegadas tardías serán
aconsejadas y recibirán la copia de la guía la cancelación.
La información de contacto actual - Por favor, actualice su terapeuta, con cualquier cambio de información de
contacto. Para cualquier cambio en su horario, su terapeuta se comunicará con usted a través del número de
teléfono dado al momento de la admisión. Si la terapeuta no puede ponerse en contacto después de perder las
visitas de terapia tal como se indico anteriormente, su hijo/a será dado de alta de la terapia.
Es importante mantener un horario de tratamiento consistente para que su hijo/a pueda alcanzar sus metas de la
terapia. Cancelaciones sin aviso previo sólo serán aceptables debido a una enfermedad del paciente o
emergencias imprevistas. Para evitar conflictos del horario y posibles visitas perdidas, por favor programe citas
médicas de rutina y otras obligaciones alrededor del horario de terapia establecida para su hijo. Si usted tiene
alguna pregunta acerca de la guía de cancelación, por favor no dude en llamarnos.
Mimi Branham MA, CCC-SLP, Directora de la Clínica Central & Pearland
Beth Hancock, DOTR, Directora de la Clínica Noroeste
_________________________________________
Firma del Terapeuta
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Cambio de Proveedor
ATTN:
RE:
Medicaid #:
A Quien le Corresponda:
Esto es para notificar de un cambio en los servicios de terapia para mi hijo/hija.
Previamente, mi hijo/hija estaba recibiendo servicios de _________________ de
______________________________ pero fue dado de alta efectivo
___________________. La nueva compañía ofreciendo servicios de terapia es Reach
Pediatric Home Health. Para evitar un retraso de terapia para mi hijo/a, por favor libere
cualquier autorización previa de seguro para comenzar servicios con Reach Pediatric
Home Health. Les damos las gracias por su pronta atención.
Estoy cambiando agencia de terapia para me hijo/a por qué:
__________________________________
Padre/ Guardián Legal
__________________________
Fecha
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Reconocimientos de Padres
Por favor ponga sus iniciales al final de cada declaración.
Yo reconozco que la asistencia a las terapias no solo esta revisada por Reach Pediatric Home Health si no que también
será revisada por la compañía de seguros para determinar si hay necesidad de continuar los servicios._____
Yo entiendo que al no venir a las terapias con la frecuencia ordenada puede resultar en ser dado de alta. _____
Yo entiendo y estoy de acuerdo en seguir el programa del hogar descrito por la/el terapeuta para optimizar al máximo el
potencial de mi hijo/hija para que pueda cumplir sus metas. _______
Yo proveeré los resultados de la evaluación de la audición y la visión si es requerido por mi seguro dentro del tiempo
necesario. ____
Yo entiendo que quizás sea requerido que mi hijo/hija tenga que tener una prueba por el Texas Health Steps y/o una
evaluación de su desarrollo completada por su médico para poder continuar recibiendo los servicios después de la evaluación
inicial. Si es necesario, yo estoy de acuerdo en contactar al médico para que complete estas pruebas ._____
Yo estoy de acuerdo en ayudar a Reach Pediatric Home Health obtener cualquier documentación adicional de otros
profesionales médicos para asegurar que mi hijo/hija pueda recibir los servicios de terapia. _______
Para los niños/niñas menores de 3 años por favor ponga sus iniciales:
_____ Mi niño/niña ha sido referido(a) y ha sido evaluado por el Programa de Intervención Temprana (ECI)
_____ Mi niño/niña ha sido referido(a) al Programa de Intervención Temprana pero yo rechacé los servicios.
_____ Mi niño/niña ha sido referido(a) al Programa de Intervención Temprana y recibe servicios distintos de los que están
siendo evaluados por Reach Pediatric Home Health
_____ Mi niño/niña ha sido referido(a) al Programa de Intervención Temprana y estoy esperando la evaluación de ellos.
_____ Yo no he sido referida al Programa de Intervención Temprana y me gustaría ser referido a ellos.
_________________________________________
_______________________________________
Firma del Padre
Nombre del Paciente
_________________________________________
_______________________________________
Firma de la Terapeuta
Fecha de Nacimiento del Paciente
_____________________________
Fecha
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FORMULARIO PENDIETE DE AUTORIZACIÓN INICIAL
Paciente: _______________________________________ Fecha: ________________
Seguro/Medicaid: ___________________________ MR#: ____________________
El personal de admisión avisó al paciente de la autorización pendiente de la compañía de
seguro/Medicaid para los servicios de terapia. El paciente pide la siguiente acción:
 Deseo tener mis servicios iniciales en espera dependiendo de la aprobación / autorización de mi
compañía de seguros / Medicaid.
 Deseo recibir servicios como pedido. Yo entiendo que seré obligado a pagar a la entrega de
los servicios. Yo entiendo que el dinero se rembolsará según la autorización de la compañía
de seguros / Medicaid.
* Los copagos/pagos en efectivo se deben arreglar a través de nuestro Departamento de Facturación.

Estoy negando los servicios de la agencia.
 Médico Notificado

Referencia Notificada
El/la terapeuta ha verificado que la compañía de seguro/Medicaid actual es:
Firma del padre al momento de admisión: __________________________________________________
Firma del empleado al momento de admisión: _____________________________________________
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SU TERAPISTA DE REHABILITACION ES:
PT ____________________ ext. ______; OT_____________________ ext. ______; ST __________________ ext. _____
Por favor llame a su Terapeuta de rehabilitación si:
 Usted necesita ir al Doctor o al Hospital
 Usted llamo a la oficinal del Doctor y recibió nuevas instrucciones/ordenes
 Usted tiene alguna pregunta/petición con respecto a usted o el cuidado de su niño(a)
SU SUPERVISOR DE REHABILITACION ES:
Central Locación
9220 Kirby, Suite 1000
Houston, TX 77054
PT Supervisor – Jessica Plaza
OT Supervisor – Sue Muenks
ST Supervisor – Monique Sterling
Northwest Locación
4100 N Sam Houston Pkwy.
Houston, TX 77086
PT Supervisor – Jessica Plaza
OT Supervisor – Sue Muenks
ST Supervisor – Monique Sterling
Pearland Locación
9330 Broadway, Suite 312
Houston, TX 77584
Terapia Supervisor – Sara McConathy
Por favor llame a su SUPERVISOR DE REHABILITACION si:
Usted tiene alguna preocupación que no se pueda resolver por su Terapeuta de Rehabilitación.
Hay una enfermera pediátrica, una enfermera para adultos, un coordinador, y un administrador en turno las 24 horas del día, 7 días de la
semana. Todos pueden ser alcanzados llamando al número 713-383-9700 después de horas, lunes-viernes entre 5:00 de la tarde y 8:30 de
la mañana, y los fines de semana. Por favor, déjenos saber si su llamada es urgente. Si ha llamado después de horas y si su llamada no ha
sido regresada dentro de 30 minutos por favor llame de nuevo.
La agencia ha creado el siguiente plan de emergencia para el cuidado y apoyo a los pacientes en un modo seguro y terapéutico. Sigua el
plan en caso de un desastre natural o emergencia que pueda causar una interrupción en el cuidado del paciente.
 Categoría I: Los pacientes que requieren intervenciones expertas que deben ser ordenadas y/o necesitan un alto nivel de asistencia
para evacuar o permanecer en el hogar.
 Categoría II: Los pacientes que requieren un moderado nivel de cuidado que deben ser ordenadas el dia programado, si es posible
posible, pero el paciente no estara en peligro ni incomodo, y los servicios se pospondrían 24 a 48 horas.
 Categoría III: Los pacientes que pueden faltar una cita programada y los servicios se pospondrían 72 a 96 horas. Este paciente tiene
un plan de evacuación en efecto.
Plan de Evacuación (evacuaran al paciente por): __________________________________________________________________
Si tiene alguna preocupación que no pueda ser contestada anteriormente, por favor llame:
MIMI BRANHAM MA, CCC-SLP– CENTRAL & PEARLAND PEDI REHAB DIRECTOR 713-383-9700 EXT. 2450
BETH HANCOCK DOTR, NW PEDI REHAB DIRECTOR 713-383-9700 EXT 2708
TARA ALDRED, OTR - REHAB DIRECTOR / ADMINISTRATOR 713-383-9700 EXT 2469
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Consentimiento para compartir información y Autorización de Acompañante
Nombre del Paciente : ________________________________ MR#: ________Fecha :______________________
Los siguientes cuidadores de salud están aprobados para acompañar a mi hijo/a mientras están recibiendo servicios de terapia en Reach
Pediatric Home Health. Les concedo a estas personas el derecho de transportar a mi hijo/a para las terapias y de regreso. Reach Pediatric
Home Health podrá contactar a estas personas en el evento de una situación de emergencia, si yo, como el cuidador primario de salud no
pueda ser contactado. Adicionalmente, al firmar esta forma, le concedo a Reach Pediatric Home Health permiso para compartir
información con respeto a mi hijo/a del plan de salud aprobado y cualquier método terapéutico asociados con el plan de salud con las
siguientes personas:
1) Nombre del Cuidador de Salud Primario : __________________________
Relación al Paciente: __________________________
Número telefónico #1: _____________________ Número Telefónico #2: ________________
2) Nombre de Cuidador de Salud Alternativo: __________________________
Relación al Paciente: __________________________
Número telefónico #1: _____________________ Número telefónico #2: _______________
3) Nombre de Cuidador de Salud Alternativo: __________________________
Relación al Paciente: __________________________
Número telefónico #1: _____________________ Número telefónico #2: ________________
Yo les doy permiso a las personas mencionadas anteriormente de ser contactadas por personal de Reach Pediatric Home
Health si no podemos contactar al cuidador primario de salud, y/o en caso de una emergencia.
Si el personal de Reach Pediatric Home Health considera que el cuidador de salud no es apto para supervisar al niño/la niña y
podra poner al niño/la niño en riesgo, yo entiendo que el personal de Reach Pediatric Home Health va A) a notificar a su
Administrador(es) de la clínica B) llamar al/los cuidador(es) de salud alternativo(s) para pedir que otra persona supervise al
niño/la niña, D) llamar al 911, la policía local, y/o CPS para reportar la situación.
Firma del Cuidador de Salud _____________________________
Política de Salud/Enfermedades
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Es la política de Reach Pediatric Home Health que en el evento que su hijo (a) se enferme, Reach Pediatric Home Health
utilizará las siguientes guías de salud y enfermedades para la seguridad de nuestros pacientes:
Cancelar la cita si algunas de las condiciones son presentes:













Temperatura oral de 100° o mas
Vomito, nauseas , o dolor abdominal
Somnolencia ,malestar
Dolor de garganta, gripe, tos persistente
Ojos rojos inflamados, ojos con secreción
Ronchas, erupción cutánea
Inflamación de glándulas alrededor de la mandíbula, oídos/o cuello
Roña, sarna, impétigo
Lesiones en la piel (supurar)
Dolor de oído
Piojos
Diarrea
Otro tipo de grave síntomas
Guía para regresar a terapia:







24hrs sin fiebre
Libre de Vomito, nauseas, o dolor abdominal
Libre de Somnolencia ,Malestar
Libre de Dolor de garganta , gripe, tos
Libre de Piojos
Libre de Diarrea
Libre de las enfermedades mencionadas arriba que han sido tratadas.
Yo estoy de acuerdo en cancelar la cita de mi hijo (a) si parece de los síntomas mencionados arriba .Yo intentare recuperar la cita después que la
enfermedad se haya tratado y resuelto.
Iniciales
Estudiantes Observadores
Yo entiendo que Reach Pediatric Home Health ofrece a los estudiantes la oportunidad de observar las terapias de habla, física, y ocupacional. Yo
autorizo a Reach Pediatric Home Health que el/la estudiante observe a mi hijo (a) durante la terapia. Yo entiendo que el estudiante será requerido a firmar
un formulario de confidencialidad y no estará involucrado en el proceso de la terapia.
Iniciales _____________
Yo he leído y entiendo la política declarada anteriormente.
Firma
Nombre de Paciente: _____________________________________
Fecha
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Cancelar la cita si algunas de las condiciones son presentes:
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Temperatura oral de 100° o mas
Vomito, nauseas , o dolor abdominal
Somnolencia ,malestar
Dolor de garganta, gripe, tos persistente
Ojos rojos inflamados, ojos con secreción
Ronchas, erupción cutánea
Inflamación de glándulas alrededor de la mandíbula, oídos/o cuello
Roña, sarna, impétigo
Lesiones en la piel (supurar)
Dolor de oído
Piojos
Diarrea
Otro tipo de grave síntomas
Guía para regresar a terapia:

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24hrs sin fiebre
Libre de Vomito, nauseas, o dolor abdominal
Libre de Somnolencia ,Malestar
Libre de Dolor de garganta , gripe, tos
Libre de Piojos
Libre de Diarrea
Libre de las enfermedades mencionadas arriba que han sido tratadas.
Yo estoy de acuerdo en cancelar la cita de mi hijo (a) si parece de los síntomas mencionados arriba .Yo intentare recuperar la cita después que la
enfermedad se haya tratado y resuelto.
Iniciales
Estudiantes Observadores
Yo entiendo que Reach Pediatric Home Health ofrece a los estudiantes la oportunidad de observar las terapias de habla, física, y ocupacional. Yo
autorizo a Reach Pediatric Home Health que el/la estudiante observe a mi hijo (a) durante la terapia. Yo entiendo que el estudiante será requerido a firmar
un formulario de confidencialidad y no estará involucrado en el proceso de la terapia.
Iniciales _____________
Yo he leído y entiendo la política declarada anteriormente.
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Fecha