Download Médico de atención primaria (PCP)

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Índice
Índice ..................................................................................................................................................... 2
Bienvenido al programa de Green Mountain Care ......................................................................... 5
Nombres de los programas ....................................................................................................... 5
Tarjeta de Green Mountain Care .............................................................................................. 6
Atención médica y derivaciones ......................................................................................................... 6
Médico de atención primaria (PCP) ......................................................................................... 6
Cuidado fuera del horario de atención..................................................................................... 6
Especialistas ................................................................................................................................. 6
Si su médico no acepta Green Mountain Care ....................................................................... 7
Tiempos de espera para las citas ............................................................................................... 7
Tiempo de viaje ........................................................................................................................... 7
Controles regulares ..................................................................................................................... 8
Servicios ............................................................................................................................................ 8
Qué servicios cubre su programa (servicios a los que puede acceder) ................................ 8
Qué servicios no cubre su programa........................................................................................ 8
Cómo obtener cobertura de los servicios en los programas de Medicaid
y Dr. Dynasaur (excepciones) ................................................................................................... 9
Autorización previa..................................................................................................................... 9
Equipo médico duradero (DME) ............................................................................................. 9
Medicación y autorización previa ........................................................................................... 12
Emergencias ............................................................................................................................... 12
Atención de urgencias .............................................................................................................. 13
Al momento de pagar ................................................................................................................... 13
Si le dan una factura .................................................................................................................. 13
Si tiene otro seguro........................................................................................................................ 13
Medicaid y Dr. Dynasaur .................................................................................................................. 14
Primary Care Plus...................................................................................................................... 16
Copagos de Medicaid ............................................................................................................... 16
Primas ......................................................................................................................................... 16
Programa Primary Care Plus (PC Plus) ............................................................................................ 16
Atención administrada por parte de Medicaid o Dr. Dynasaur ......................................... 16
Cambio de médico de atención primaria (PCP) ................................................................... 17
Un especialista como médico de atención primaria (PCP) ................................................. 17
Desafiliación .............................................................................................................................. 17
Derechos y obligaciones de los pacientes ....................................................................................... 17
Tiene derecho a: ........................................................................................................................ 17
Tiene la obligación de cuidar su salud, para lo cual debe: ................................................... 18
Centro de atención al cliente de Health Connect y Green Mountain
Care en Vermont
¿Tiene preguntas? Llame al 1-800-250-8427 (dispositivo de telecomunicaciones
para personas sordas y teléfono de texto TDD/TTY) 1-888-834-7898
También puede acceder a servicios gratuitos de intérpretes y formatos alternativos.
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Testamento vital e instrucciones anticipadas............................................................................. 18
Donación de órganos .................................................................................................................... 19
Suministro de información a su médico de atención primaria (PCP) .................................... 20
Aviso sobre prácticas de privacidad............................................................................................ 20
Programa de garantía de calidad .................................................................................................. 20
Si no está de acuerdo con una acción.............................................................................................. 21
Apelación.................................................................................................................................... 21
Audiencia imparcial................................................................................................................... 22
Continuación de los beneficios ............................................................................................... 22
Quejas ......................................................................................................................................... 22
¿Necesita ayuda? ................................................................................................................................. 23
Centro de atención al cliente de Health Connect y Green Mountain Care en Vermont 23
Oficina del Defensor de la atención médica (HCA) ............................................................ 24
Información adicional .............................................................................................................. 24
Otros programas ................................................................................................................................ 24
Servicios diurnos para adultos ................................................................................................. 24
Programa de servicios de asistente personal ......................................................................... 24
Servicios integrados para niños (CIS) .................................................................................... 24
Servicios integrados para niños – Intervención temprana (CIS-EI).................................. 25
Servicios de cuidado personal para niños .............................................................................. 25
Clínicas para niños con necesidades especiales de salud (CSHN) ..................................... 25
Choices for Care (Opciones de atención) .................................................................................. 25
Servicios para deficiencias de desarrollo ................................................................................ 25
Programa de ayuda financiera ................................................................................................. 26
Fondos familiares flexibles ...................................................................................................... 26
Atención domiciliaria de alta tecnología ................................................................................ 26
Servicios de empleada doméstica ............................................................................................ 26
Clínicas especiales ..................................................................................................................... 26
Servicios especiales ................................................................................................................... 27
Programa pediátrico de atención domiciliaria de alta tecnología ....................................... 27
Programa de detección temprana e intervención en hipoacusia (trastornos auditivos) . 27
Salud mental ............................................................................................................................... 27
Servicios ambulatorios para adultos ....................................................................................... 27
Servicios para niños, adolescentes y familias ........................................................................ 28
Rehabilitación y tratamiento con inserción social (CRT) .................................................... 28
Servicios de emergencia ........................................................................................................... 28
Programa para lesiones cerebrales traumáticas ..................................................................... 28
Programa para mujeres, bebés y niños (WIC) ...................................................................... 28
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Mayo 2015
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Bienvenido al programa de Green Mountain Care
La primera parte de este manual contiene información general de programas que se aplica
a todos nuestros programas de atención médica. Las secciones posteriores proporcionan
información sobre el programa en el que se inscribió.
Si no sabe en qué programa está o tiene alguna pregunta, llame al Centro de atención al
cliente de Health Connect y Green Mountain Care en Vermont al 1-800-250-8427, de lunes
a viernes, de 8.00 a. m. a 8.00 p. m., o los sábados de 8.00 a. m. a 1.00 p. m. (no se atiende
los días festivos).
Green Mountain Care insta a los proveedores a ofrecer a todos los miembros los servicios
médicos necesarios de calidad que estén cubiertos, y no los alienta a limitar, negar ni
restringir dichos servicios. Green Mountain Care no discrimina a los pacientes por
condiciones prohibidas a nivel federal. Para obtener más información sobre los programas
de Green Mountain Care llame al Centro de atención al cliente al 1-800-250-8427.
La Ley de Cuidados de Salud Asequibles establece que todos los estadounidenses son
responsables de su propia cobertura de seguro médico y brinda opciones para elegir una
cobertura médica accesible. Como parte de la Ley de Cuidados de Salud Asequibles, se exige
que todos tengan cobertura médica o que paguen una tarifa de responsabilidad compartida.
Si desea cancelar su cobertura de Green Mountain Care, llame al Centro de atención al
cliente de Health Connect y Green Mountain Care en Vermont al 1-800-250-8427.
Para cancelar su cobertura por escrito, envíe la solicitud por correo electrónico a:
DCF/Economic Services Division
ADPC
103 South Main Street
Waterbury, VT 05671-1500
Nombres de los programas
Los siguientes programas de atención médica de Vermont son implementados por el
Departamento de Acceso a la Salud de Vermont (una organización de atención administrada
que se enmarca en el Permiso del Compromiso Global con la Salud).
Medicaid es un programa de atención médica para los niños, padres, cuidadores, adultos
mayores y personas con discapacidades que cumplan con las directrices del programa y
ciertos adultos sin hijos que cumplan con determinados requisitos de elegibilidad. Hay
servicios de atención a largo plazo de Medicaid disponibles para las personas que cumplen
con los criterios médicos (determinados por el Departamento de Discapacidades,
Ancianidad y Vida Independiente) y con las directrices de ingresos y recursos.
Dr. Dynasaur es un programa especial de Medicaid para niños y embarazadas.
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Primary Care Plus (PC Plus) es un plan de atención médica administrada al que debe
inscribirse la mayoría de los miembros de Medicaid y Dr. Dynasaur para seguir accediendo
a los beneficios.
Tarjeta de Green Mountain Care
Le enviaremos la tarjeta de identificación a su casa por correo postal. Muéstrela cuando
solicite atención médica. Si no recibe su nueva tarjeta de identificación dentro del mes
siguiente a recibir este manual, o si pierde la tarjeta, llame al Centro de atención al cliente al
1-800-250-8427 para pedir una nueva. Si tiene otro seguro médico, muéstrele a su proveedor
las dos tarjetas de identificación del seguro. Compartir la tarjeta de Medicaid va en contra de
la ley.
Atención médica y derivaciones
Médico de atención primaria (PCP)
La palabra “primaria” significa primero. Su médico de atención primaria (PCP) es la primera
persona a la que debe llamar cuando necesite atención médica. Su médico de atención
primaria le proporcionará atención médica de rutina y programará con usted la atención
especializada que pueda requerir.
Visite a su médico de atención primaria cuando lo necesite para informarle sus necesidades
de atención médica. Si tiene un nuevo médico de atención primaria, pídale al anterior que
le envíe al nuevo médico su historia clínica. Llame a su nuevo médico de atención primaria
para avisarle que la historia clínica va en camino.
Cuidado fuera del horario de atención
Trate de resolver los problemas médicos de rutina (no urgentes) dentro del horario normal
del consultorio. Si tiene un problema de salud urgente cuando el consultorio de su médico de
atención primaria esté cerrado, puede llamar al consultorio para pedir ayuda o asesoramiento.
Su médico de atención primaria tendrá a una persona disponible las 24 horas del día, los siete
días de la semana para ayudarlo. Si desea obtener más información sobre la atención de
emergencia y de urgencias, consulte la página 12 de este manual.
Especialistas
Un especialista es alguien que tiene capacitación adicional y trabaja en determinado tipo de
problemas de salud. Por ejemplo, si usted tiene problemas cardíacos, su médico de atención
primaria lo ayudará a conseguir una cita con un cardiólogo. Esto se llama “derivación”.
En la mayoría de los casos, antes de ir a un especialista deberá ver a su médico de atención
primaria. Él puede ayudarlo a decidir si necesita un especialista y a elegir el especialista
indicado. Si antes de ir al especialista no obtiene una derivación de su médico de atención
primaria, es posible que deba pagar la visita. Si tiene que hacer varias visitas a un especialista,
puede pedirle a su médico de atención primaria una “derivación permanente”, para no tener
que obtener una derivación para cada visita.
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Si su médico no acepta Green Mountain Care
Si el médico que lo atiende actualmente no está en su programa, puede seguir yendo a ese
proveedor durante un máximo de 60 días, después de suscribirse al programa. Esto solo
es posible si:
 usted tiene una enfermedad que ponga en riesgo su vida; o
 tiene una enfermedad incapacitante o degenerativa; o
 tiene más de tres meses de embarazo; y
 el proveedor acepta las tarifas del programa y sigue sus reglas.
Para programar una extensión de 60 días, o interiorizarse sobre las derivaciones y los
proveedores de nuestros programas, llame al Centro de atención al cliente al 1-800-250-8427.
También puede visitar vtmedicaid.com y hacer clic en Provider Look-up (Búsqueda de
proveedores) para ver cuáles son los proveedores que aceptan Green Mountain Care.
Es posible que los proveedores que aparecen en la lista como "fuera de la red" no acepten
el seguro de Green Mountain Care.
Cualquier médico que lo atienda debe aceptar Green Mountain Care. De lo contrario,
no recibirán el pago de Green Mountain Care por haberlo tratado y usted tendrá que pagar
por los servicios. Si tiene otro seguro médico que pueda pagar el tratamiento total o
parcialmente, su proveedor debe aceptar ambos planes de seguro médico.
Tiempos de espera para las citas
Cuando llame al consultorio de su médico de atención primaria, debe obtener una cita:
 dentro de las 24 horas, si tiene un problema que, en caso de no ser atendido en ese lapso
pueda poner en riesgo su salud;
 dentro de los 14 días para problemas de menor importancia; y
 dentro de los 90 días en el caso de atención preventiva.
En la mayoría de los casos, si tiene una cita programada no tendrá que esperar más de una hora
en el consultorio del proveedor. Recuerde que si no puede asistir a una cita, es su responsabilidad
llamar y cancelarla o reprogramarla para otro momento.
Si tiene un problema que ponga su salud en grave riesgo en caso de no ser tratado de inmediato,
vaya a la sala de emergencia más cercana. Después asistir a una sala de emergencia llame lo antes
posible a su médico de atención primaria.
Tiempo de viaje
Intentamos tener proveedores que lo atiendan dentro de estos tiempos de viaje:
 30 minutos a un médico de atención primaria;
 30 minutos a los hospitales;
 60 minutos para atención como análisis de laboratorio, radiografías, servicios de farmacia,
optometría general, atención psiquiátrica para pacientes hospitalizados, imágenes de resonancia
magnética (MRI), y servicios de rehabilitación médica para pacientes hospitalizados.
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Controles regulares
Siempre es mejor ocuparse de los problemas de salud antes
de que se presenten, es decir, prevenirlos. Una forma de
hacerlo es realizarse controles regulares con su médico
de atención primaria. Él lo ayudará a decidir con qué
frecuencia realizar estos controles. Pregúntele qué
exámenes médicos específicos debe realizarse según
su edad y sus factores de riesgo individuales.
El Departamento de Salud de Vermont brinda
asesoramiento sobre los controles. Para obtener
más información, llame al Departamento de Salud
de Vermont al 1-800-464-4343, o visite el sitio web
en www.healthvermont.gov.
Servicios
Qué servicios cubre su programa (servicios a los que puede
acceder)
La mayoría de los programas de Green Mountain Care cubren consultas médicas, atención
hospitalaria, medicamentos recetados y muchos otros servicios con algunas reglas y limitaciones.
Para hallar información acerca de lo que cubre su programa, consulte las páginas 13 y 14.
Qué servicios no cubre su programa
 lesiones relacionadas con el trabajo que deben ser cubiertas por la indemnización laboral;
 los costos de servicios ordenados por un tribunal, a menos que dichos servicios sean
también necesarios desde el punto de vista médico;
 servicios en fase experimental o de investigación;
 servicios cosméticos (servicios para mejorar su aspecto);
 servicios que no sean necesarios desde el punto de vista médico;
 acupuntura, acupresión o masoterapia;
 tratamiento de fecundidad (servicios para ayudarla a quedar embarazada);
 artículos de salud y bienestar personal, como aires acondicionados, humidificadores
o equipos para hacer ejercicios,
 modificaciones realizadas en el hogar;
 suscripción a clubes de salud;
 atención en países extranjeros; y
 medicamentos recetados fabricados por empresas que no sean parte del programa federal
de reembolsos.
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Cómo obtener cobertura de los servicios en los programas de
Medicaid y Dr. Dynasaur (excepciones)
Cuando un servicio no esté cubierto por Medicaid o Dr. Dynasaur, puede pedir que cubran
ese servicio por usted. El Centro de atención al cliente puede ayudarlo a presentar esta
solicitud. Se les pedirá a usted y a su proveedor que proporcionen información al
Departamento de Acceso a la Salud de Vermont acerca del servicio y de por qué
lo necesita. Le enviaremos una respuesta por correo en aproximadamente 30 días.
Para interiorizarse sobre este proceso o para pedir una excepción, llame al Centro
de atención al cliente. Los formularios también se encuentran disponibles en línea
en www.greenmountaincare.org/member_information/forms.
Autorización previa
Green Mountain Care trabaja con médicos, enfermeras y otros profesionales para garantizar
que la atención que usted reciba sea necesaria desde el punto de vista médico. Antes de
obtener ciertos servicios y medicamentos deberá solicitar una autorización. Sus proveedores
saben de qué servicios y medicamentos se trata y solicitarán la autorización por usted.
Las decisiones sobre autorización previa se toman dentro de los tres días siguientes a obtener
la información que necesitamos. Tanto usted como su proveedor recibirán una carta con
la decisión.
Equipo médico duradero (DME)
Un equipo médico duradero (DME) es algo que puede utilizar en su casa para hacer
que la vida le resulte más fácil a pesar de sufrir de una patología. Las sillas de ruedas
y las camas de hospital son ejemplos de equipos médicos duraderos.
Tengo Medicaid y necesito un equipo médico duradero. ¿Cómo lo puedo conseguir?
1. Su proveedor lo derivará a un evaluador para que realice una evaluación.

La mayoría de los evaluadores son terapeutas físicos u ocupacionales. El
evaluador programará una evaluación con usted. Es posible que tenga que
esperar para realizar la evaluación, si el evaluador está muy ocupado. También
es posible que deba esperar en caso de que fuera necesario que el vendedor de
equipos médicos duraderos le ayude a probar el equipo. El vendedor de equipos
médicos duraderos es la empresa que proporciona el equipo.

Nota: Si el equipo médico duradero que necesita es simple, es posible que no sea
necesario realizar la evaluación. Si el proveedor dice que no es necesario realizar
una evaluación, siga por el paso 2.

El evaluador decidirá qué tipo de equipo médico duradero necesita y enviará un
formulario de evaluación a su proveedor.
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2. El proveedor hará una receta.

El proveedor firmará el formulario de evaluación y enviará al vendedor una receta
para el equipo médico duradero.
3. El vendedor de equipos médicos duraderos solicitará a Medicaid una
autorización previa.
Si NO necesita autorización previa, siga por el paso 5.

Si necesita autorización previa para el equipo médico duradero, el vendedor enviará
a Medicaid información sobre usted y el equipo médico duradero que necesita.
Autorización previa significa que Medicaid debe dar su consentimiento antes
de que usted reciba el equipo.

La información será controlada por un revisor clínico. El revisor decidirá si usted
tiene una necesidad médica de contar con el equipo.

Es posible que el revisor clínico necesite más información para decidir si usted
tiene una necesidad médica de contar con el equipo. En caso de que el revisor
necesite más información, Medicaid pedirá al vendedor de equipos médicos
duraderos que se la envíe. El vendedor tiene 12 días para enviar la información.
Una vez que Medicaid tenga toda la información, el revisor deberá tomar una
decisión dentro de los 3 días hábiles.
4. Medicaid le enviará un Aviso de decisión.

Medicaid le enviará una carta llamada Aviso de decisión para notificarle cuál es
la decisión. Medicaid también enviará la carta a su proveedor y al vendedor de
equipos médicos duraderos. En Vermont, el Departamento de Acceso a la Salud
de Vermont (DVHA) opera Medicaid, por lo tanto, las cartas serán de DVHA.
5. El vendedor de equipos médicos duraderos obtendrá el equipo para usted.
Si Medicaid lo aprueba, el vendedor de equipos médicos duraderos le dará el equipo o lo
solicitará para usted.
Si Medicaid NO lo aprueba, puede apelar la decisión. Para apelar la decisión, llame al Centro
de atención al cliente al 1-800-250-8427. Medicaid ha trabajado mucho para acortar el
tiempo que lleva aprobar una solicitud para equipos médicos duraderos en Vermont. En
el caso de las sillas de ruedas complejas, el tiempo es de 9 días. El menos que la cantidad
de tiempo que exigen las reglas de Medicaid. También es menos que el promedio nacional.
Para los equipos simples, la cantidad de tiempo es menor. Si tiene Medicaid y Medicare u
otro plan de seguro, es posible que este proceso sea más lento.
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Cómo obtener un equipo médico duradero (DME) a través de Medicaid de Vermont
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Medicación y autorización previa
Green Mountain Care, junto a otras compañías de seguros, trabaja para ofrecer cobertura médica
de calidad a un precio accesible. Para abaratar los costos, Green Mountain Care les pide a los
proveedores que receten medicamentos de una lista de medicamentos preferidos, Algunos
medicamentos de la lista de medicamentos preferidos son genéricos que cuestan menos. Tienen
el mismo efecto que los medicamentos más caros publicitados por las empresas farmacéuticas.
Los médicos deben recetar y los farmacéuticos deben surtir los medicamentos de menor precio
equivalentes médicamente necesarios. Si usted rechaza esta sustitución, es posible que su
programa no cubra el medicamento no preferido.
Los medicamentos para determinados tratamientos a largo plazo se le deben proporcionar en
suministros para 90 días. Estos medicamentos se toman regularmente para tratar problemas de
salud específicos. Dependen de la situación de la persona e incluyen, entre otros, medicamentos
para hipertensión arterial, colesterol y diabetes. La primera vez que tome el medicamento puede
ser por un período más breve hasta que decida junto con su proveedor si es adecuado para usted.
Después de eso, obtendrá un suministro para 90 días.
Si su proveedor piensa que necesita un medicamento no preferido o que el suministro no debe
ser por 90 días, puede pedir autorización para que paguemos ese medicamento. Si desea una
copia de la lista de medicamentos preferidos o de los medicamentos que requieren un suministro
de 90 días, llame al Centro de atención al cliente o vaya a http://dvha.vermont.gov/forproviders/preferred-drug-list-clinical-criteria.
Emergencias
Una emergencia es una enfermedad, patología o afección de salud mental repentina
e inesperada, con síntomas que usted considera una grave amenaza para su salud o su vida
en caso de no obtener atención médica inmediata. Estos son algunos ejemplos, pero la lista
de emergencias puede incluir otras:
 Dolor en el pecho
 Fracturas de huesos
 Convulsiones o ataques epilépticos
 Sangrado intenso
 Quemaduras graves
 Dolor intenso
 Crisis de salud mental
Los servicios de posteriores a las emergencias para asegurar la estabilidad de la salud después
de una emergencia también están cubiertos.
También están cubiertos los servicios médicos de emergencia para evitar su agravamiento
o ayudarlo a recuperarse, como suturas, compresas, radiografías u otros procedimientos.
Si tiene una emergencia llame al 911 o vaya a la sala de emergencias o al hospital más cercanos
para recibir atención de emergencia de inmediato. Si bien para recibir atención
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de emergencia no necesita una derivación de su médico de atención primaria, debe llamarlo lo
antes posible para comentarle lo que ocurrió.
Si necesita recibir atención de emergencia cuando se encuentra en otro estado o fuera de la red,
Green Mountain Care hará todo lo posible por comunicarse con el proveedor para que
paguemos la factura. Comunique la información y las facturas recibidas al Centro de atención
al cliente al 1-800-250-8427.
Tenga en cuenta que Green Mountain Care no puede garantizar que los proveedores que se
encuentran fuera del estado o de la red decidirán aceptar su seguro de Green Mountain Care
y es posible que usted tenga que pagar por los servicios.
Atención de urgencias
Un problema es urgente si puede poner su salud en riesgo en caso de no tratarse dentro de las
24 horas. Si tiene un problema urgente, llame a su médico de atención primaria, que está de
turno las 24 horas del día, los siete días de la semana. Él se asegurará de que lo atiendan dentro
de las 24 horas.
Al momento de pagar
Si no cumple las reglas del programa, es posible que tenga que pagar los servicios de su bolsillo.
Esto puede pasar, por ejemplo:
 si el servicio requiere una derivación o autorización previa y usted no las obtiene antes
de recibir el servicio;
 si decide ir a un proveedor que no acepta Green Mountain Care;
 si su proveedor le dice que el servicio no está cubierto, o que no se lo facturará al
programa y usted decide recibir el servicio de todas formas.
Si no quiere recibir facturas por su atención médica, cumpla el reglamento del programa.
Si le dan una factura
Si cumple el reglamento del programa, no recibirá facturas por servicios médicos cubiertos,
a excepción de los copagos que le correspondan. Si recibe una factura, siga estos pasos:
 abra la factura de inmediato;
 llame al proveedor y hágale saber que usted está suscripto a Green Mountain Care; y
 pida ayuda al Centro de atención al cliente.
Si tiene otro seguro
Si tiene otro seguro, es importante que siempre siga las reglas de su plan de seguro. Vaya a
proveedores que estén en su plan de seguro y en nuestros programas. Su proveedor le facturará
primero a su otro seguro. Nuestros programas pueden ayudarlo a cubrir lo que el otro seguro
no cubra.
Nuestros programas solo pagan proveedores. Si usted paga un servicio, no le reembolsaremos
el dinero.
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Medicaid y Dr. Dynasaur
La siguiente tabla muestra los servicios cubiertos por Medicaid y Dr. Dynasaur. Antes
de programar un servicio que requiera una derivación, debe ver a su médico de atención
primaria. Antes de prestarle el servicio, su proveedor debe contactarse con Servicios a los
proveedores para asegurarse de que el servicio esté cubierto por usted. Si tiene alguna duda
acerca de un servicio que no figure en la lista, llame al Centro de atención al cliente.
Servicios cubiertos por Medicaid o Dr. Dynasaur
Se requiere
derivación
Tratamiento de alcoholismo y de abuso de substancias
Ambulancia
No se requiere derivación para emergencias que pongan en peligro la vida
o la salud. Avise a su médico de atención primaria lo antes posible.
Control de la natalidad/Planificación familiar
Incluye métodos de control de la natalidad y asesoramiento. Puede ir
a su médico de atención primaria, a un ginecólogo o a un centro de
paternidad planeada.
Servicios quiroprácticos
Solo manipulaciones de la columna vertebral. Autorización previa para
más de 10 visitas por año calendario y para todos los niños menores de
12 años.
Atención odontológica
Los beneficios de adultos tienen un límite monetario cada año
calendario. No hay límites monetarios para los niños, las embarazadas
o las mujeres hasta 60 días después del parto.
Dentaduras postizas
Cubiertos solo para miembros menores de 21 años.
Insumos y asesoramiento para diabéticos
Se requiere receta.

Para el asesoramiento
se requiere derivación.
Consultas médicas
Servicios de emergencia
No se requiere derivación para emergencias que pongan en peligro la vida
o la salud. Llame al 911 o vaya de inmediato a la sala de emergencias.
Exámenes de la vista (regulares)
Para el tratamiento de enfermedades o lesiones oculares se requiere
una derivación.
Anteojos
Cubiertos solo para miembros menores de 21 años.
Ginecólogo (atención médica para mujeres)
Audífonos
Atención médica domiciliaria
Cuidados paliativos
Vacunas


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Servicios cubiertos por Medicaid o Dr. Dynasaur
Se requiere
derivación

Las internaciones
de emergencia no
requieren una
derivación.
Hospitalización
Análisis de laboratorio
Atención de la maternidad (obstetricia), incluidas enfermeras
obstétricas certificadas
Equipamiento e insumos médicos
Puede requerirse receta o autorización previa. Consulte la página 8.

Servicios de salud mental
Para obtener más información consulte la página 24.
Médicos naturópatas
Los servicios que normalmente están cubiertos pueden cubrirse con un
médico de atención primaria naturópata; si el médico naturópata no es
el médico de atención primaria se requiere derivación.
Terapia ocupacional, fisioterapia o terapia del habla
Atención hospitalaria para pacientes ambulatorios



Medicamentos de venta libre
Se requiere receta.
Revisión médica
Cuando la realice su médico de atención primaria.
Podología
Solo podología no regular.

Medicamentos recetados
Se requiere receta. Algunos medicamentos requieren autorización previa.
Los pacientes elegibles tanto para Medicare como para Medicaid deben
también inscribirse en un plan de medicamentos recetados de la parte D
de Medicare (PDP) para la cobertura de medicamentos recetados.
Prótesis
Puede requerirse receta o autorización previa.
Radioterapia y quimioterapia

Controles regulares
Productos para dejar de fumar
Se requiere receta.
Cirugía

Transporte
Vaya a:
http://www.greenmountaincare.org/health_plans/medicaid#More
Information o llame al Centro de atención al cliente al 1-800-250-8427.
Radiografías

Centro de atención al cliente de Health Connect y Green Mountain
Care en Vermont
¿Tiene preguntas? Llame al 1-800-250-8427 (dispositivo de telecomunicaciones
para personas sordas y teléfono de texto TDD/TTY) 1-888-834-7898
También puede acceder a servicios gratuitos de intérpretes y formatos alternativos.
16
Primary Care Plus
La mayoría de los miembros de Medicaid o Dr. Dynasaur deben inscribirse en PC Plus para
seguir recibiendo cobertura. Si recibe un formulario de inscripción de PC Plus, llame al Centro
de atención al cliente o devuelva el formulario por correo lo antes posible. Tanto el paquete de
beneficios como los costos de Medicaid y Dr. Dynasaur se mantendrán iguales incluso después
de que usted se inscriba en PC Plus.
Copagos de Medicaid
 Los miembros de Medicaid pagan $3 por cada visita al dentista.
 Los miembros de Medicaid pagan $1, $2 o $3 por los medicamentos recetados.
 Los miembros de Medicaid pagan $3 por visita a un centro de pacientes ambulatorios.
Algunos servicios que se prestan en un consultorio fuera del hospital se consideran también
servicios hospitalarios para pacientes ambulatorios. Pregunte a su proveedor si un servicio
se facturará como visita a un centro de pacientes ambulatorios. En ese caso, su copago será
de $3.
La mayoría de los niños, las embarazadas y las personas alojadas en hogares de ancianos no
tienen que abonar copagos.
Primas
Es posible que algunos miembros de Dr. Dynasaur deban pagar una prima mensual. Los montos
de las primas familiares dependen del ingreso y la cantidad de integrantes de la familia, y de la
situación de su seguro médico. Cuando reciba su primera factura, es importante que la pague de
inmediato para que comience a regir la cobertura. Pague siempre puntualmente para no perder la
cobertura. Si pierde la factura de la prima, llame al Centro de atención al cliente para averiguar
cuánto adeuda y cómo pagar.
Programa Primary Care Plus (PC Plus)
Atención administrada por parte de Medicaid o Dr. Dynasaur
Los miembros de Medicaid y Dr. Dynasaur que no tengan otro seguro deben inscribirse en
PC Plus para mantener la cobertura. Cuando reciba un formulario de inscripción de PC Plus,
llame al Centro de atención al cliente o devuelva el formulario por correo.
Los miembros de Medicaid y Dr. Dynasaur inscriptos en PC Plus pueden elegir un médico
de atención primaria que atienda a 30 minutos de su trabajo o su casa. Si no hay al menos dos
médicos de cabecera en un rango de 30 minutos de viaje, no está obligado a pertenecer a PC Plus.
También se le pedirá que elija un dentista para los hijos menores de 18 años que vivan en su casa.
A los proveedores de PC Plus se les paga para proporcionar atención a los miembros. No reciben
un incentivo económico para reducir o limitar la atención médica de un miembro.
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Care en Vermont
¿Tiene preguntas? Llame al 1-800-250-8427 (dispositivo de telecomunicaciones
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También puede acceder a servicios gratuitos de intérpretes y formatos alternativos.
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Cambio de médico de atención primaria (PCP)
Puede contactarse en cualquier momento con el Centro de atención al cliente para cambiar de
médico de atención primaria. El cambio comenzará a regir el 1.o del mes siguiente a su solicitud.
Un especialista como médico de atención primaria (PCP)
Si tiene un o trastorno o una enfermedad que pongan en riesgo su vida o una discapacidad que
requiera atención especial durante un tiempo prolongado, puede tener a su especialista como
médico de atención primaria. El especialista debe aceptar, y usted necesitará la aprobación
del director médico del Departamento de Acceso a la Salud de Vermont (DVHA).
Si tiene alguna duda acerca de PC Plus, del cambio de médico de atención primaria o del tener
a un especialista como médico de atención primaria, llame al Centro de atención al cliente.
Si desea buscar médicos que acepten Green Mountain Care y Primary Care Plus puede ingresar
a www.vtmedicaid.com y hacer clic en Provider Look-up (Búsqueda de proveedores).
Desafiliación
Desafiliarse significa dejar de ser miembro de PC Plus. Si se desafilia de PC Plus y tiene alguna
duda, llame al Centro de atención al cliente.
Si ocurre alguna de las siguientes situaciones será desafiliado de PC Plus:
 tiene un seguro médico privado;
 tiene Medicare;
 ingresa a un hogar de ancianos o tiene un permiso de atención domiciliaria;
 tiene Medicaid o Dr. Dynasaur y se muda a un área del estado donde no haya al menos
dos médicos de cabecera de PC Plus disponibles (a menos aun así decida permanecer
en PC Plus).
 Para seguir en PC Plus, siempre:
» coopere y sea amable, nunca prepotente;
» coopere con el tratamiento que usted y su médico han acordado;
» asista a las citas médicas; o
» llame con anticipación para cancelarlas.
Si se desafilia de PC Plus y reúne los requisitos se lo pasará nuevamente a Medicaid.
Derechos y obligaciones de los pacientes
Tiene derecho a:




ser tratado con respeto y cortesía;
ser tratado con consideración;
elegir y cambiar de proveedores;
obtener información sobre los servicios y proveedores de su programa;
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También puede acceder a servicios gratuitos de intérpretes y formatos alternativos.
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 obtener información completa y actualizada sobre su salud en términos que pueda
comprender;
 participar en las decisiones sobre su atención médica, lo cual incluye recibir respuesta
a sus preguntas y rechazar un tratamiento;
 solicitar una copia de su historia clínica y pedir que se la modifique cuando considere
que la información es incorrecta;
 cuando considere que la información de su historia es incorrecta, recibir una segunda
opinión de un proveedor idóneo inscripto en Medicaid de Vermont;
 presentar una queja acerca de su programa o su atención médica (para obtener más
información consulte la página 20);
 estar libre de restricciones o reclusión de cualquier tipo, utilizadas como medio de
intimidación, castigo, conveniencia o represalia; y
 pedir una apelación si se le han negado servicios que considera necesarios. Para obtener
más información consulte la página 20.
Tiene la obligación de cuidar su salud, para lo cual debe:





comunicar a su proveedor sus síntomas y sus antecedentes médicos;
hacer preguntas cuando necesite más información o cuando no entienda algo;
cumplir con los planes de tratamiento acordados con su proveedor;
asistir a sus citas o, si no puede hacerlo, llamar con anticipación para cancelarlas;
conocer el reglamento de su programa para poder aprovechar al máximo los servicios
disponibles;
 pedir una derivación a su médico de atención primaria (cuando sea necesario) antes
de ir a otro proveedor;
 pagar las primas y los copagos requeridos;
 llamar para cancelar o reprogramar sus citas cuando no pueda asistir.
Testamento vital e instrucciones anticipadas
Se incluye un resumen general de la Ley de Instrucciones Anticipadas de Vermont (título 18,
capítulo 231) y sus implicaciones para los pacientes.
Una “instrucción anticipada” es un registro escrito que puede indicar la persona que usted
designe para actuar en su nombre, su médico de atención primaria y sus deseos en torno a la
atención médica o a los objetivos del tratamiento. Puede ser un poder legal duradero para
atención médica o un documento de atención al paciente terminal. Las instrucciones anticipadas
son gratuitas.
Un adulto puede utilizar una instrucción anticipada para designar a una o más personas y
reemplazantes que tengan la autoridad de tomar decisiones de atención médica en su nombre.
En ella puede describir el grado de autoridad que tendrá la persona, así como el tipo de atención
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médica que desea o no desea, y expresar cómo quiere que se manejen sus asuntos personales,
como los arreglos funerarios. Las instrucciones anticipadas también pueden usarse para
designar a uno o más tutores, si ello es necesario, o identificar a personas que no desea que
tomen decisiones.
Si su estado de salud le impide dirigir su propia atención médica y no es una emergencia,
los profesionales sanitarios no pueden atenderlo sin antes tratar de averiguar si usted tiene
instrucciones anticipadas. Los profesionales sanitarios que sepan que usted preparó instrucciones
anticipadas deben seguir las instrucciones de la persona con autoridad para tomar las decisiones
de atención médica en su nombre, o seguir las instrucciones anticipadas.
Un profesional sanitario puede negarse a cumplir con sus instrucciones anticipadas por conflicto
moral, ético o de otro tipo con dichas instrucciones. Sin embargo, si se rehúsa, debe comunicarle
el conflicto a usted, si es posible, y a la persona que usted haya designado para actuar en su
nombre, ayudarlo a transferir su atención a otro proveedor que esté dispuesto a cumplir las
instrucciones, seguir atendiéndolo hasta que se encuentre un nuevo proveedor que preste los
servicios, y documentar en su historia clínica el conflicto, las medidas que se tomaron para
resolverlo y su resolución.
Cada profesional sanitario, centro médico y centro residencial debe desarrollar protocolos que
garanticen un tratamiento de las instrucciones anticipadas de todos los pacientes que cumpla
estrictamente con todas las leyes y regulaciones estatales.
Puede llamar a la División de Licencias y Protección (Division of Licensing and Protection) al
1-800-564-1612 o ingresar a Internet para presentar una queja sobre cualquier persona que
no cumpla con la ley. Puede enviar una queja por escrito a:
División de Licencias y Protección 103 South Main Street, Ladd Hall Waterbury, VT 05671
Para obtener información sobre la legislación estatal, las instrucciones anticipadas y los
testamentos vitales puede llamar a la Red de Ética de Vermont (Vermont Ethics Network)
al 802-828-2909, o visitar su sitio web en www.vtethicsnetwork.org.
El título 18 está disponible en
www.leg.state.vt.us/statutes/sections.cfm?Title=18&Chapter=231. Puede obtener los
formularios que necesita o más información en los sitios web listados, a través de su proveedor
o llamando al Centro de atención al cliente.
Donación de órganos
Quizá le interese donar sus órganos cuando fallezca. Un donante puede ayudar a muchas
personas. Si desea interiorizarse sobre la donación de órganos, llame al 1-888-ASK-HRSA
para obtener información gratuita.
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Suministro de información a su médico de atención
primaria (PCP)
Para que su médico de atención primaria pueda brindarle la atención que necesita, su nombre
puede figurar en una de las listas que le facilitamos. Algunas de estas listas pueden ser sobre:
 pacientes que tienen diabetes y que no se han hecho exámenes de la vista en el último
año;
 mujeres que no se han hecho un examen de Papanicolau o una mamografía
recientemente;
 niños que no tienen las vacunas al día;
 los medicamentos que toman los pacientes, para evitar reacciones adversas por combinar
medicamentos incompatibles; y
 niños a los que les faltan algunos exámenes de rutina.
Aviso sobre prácticas de privacidad
Cuando se determinó que era elegible para nuestros programas, usted recibió una carta con la
notificación correspondiente y una copia de nuestro Aviso sobre prácticas de privacidad. La ley
federal denominada Ley de Responsabilidad y Transferibilidad de Seguros Médicos (HIPAA)
nos exige hacerle llegar este aviso, que le informa sus derechos a la privacidad y la forma en que
puede usarse o compartirse la información sobre su salud. Si necesita otra copia del aviso puede
solicitar una llamando al Centro de atención al cliente. También puede visualizar este aviso en
formato electrónico en www.humanservices.vermont.gov/privacy-documents.
Si siente que sus derechos de privacidad han sido violados, comuníquese con el Funcionario
de Privacidad de AHS al 802-241-2234 o visite www.humanservices.vermont.gov/policylegislation/hipaa/hipaa-info-beneficiaries/health-information-complaints/
Programa de garantía de calidad
Green Mountain Care cuenta con un programa de garantía de calidad para asegurarse de que
usted reciba atención de calidad de sus proveedores y un buen servicio de su programa de
atención médica.
Algunos de los aspectos que tomamos en cuenta para evaluar la calidad de la atención médica son:
 cuánta medicación usan los pacientes;
 cuántos miembros reciben atención preventiva regular;
 cuántos miembros usan la sala de emergencia cuando no tienen una emergencia;
 cuántos profesionales de atención de salud física y de salud mental coordinan
la atención; y
 el grado de satisfacción de los miembros y de los proveedores con nuestros programas.
Hemos adoptado pautas de prácticas clínicas recomendadas para algunas enfermedades crónicas,
cuya aplicación sugerimos a los proveedores para mejorar la evolución de los pacientes.
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Care en Vermont
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También puede acceder a servicios gratuitos de intérpretes y formatos alternativos.
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Si desea sugerirnos alguna forma de mejorar nuestros programas y hacer que el suyo
le resulte más eficaz, llame al Centro de atención al cliente. Sus comentarios serán parte
de nuestra reseña de garantía de calidad.
Puede obtener información sobre la calidad de la atención que ofrecen los hospitales, los hogares
de ancianos y los proveedores de atención médica domiciliaria, o una copia de las pautas de
prácticas clínicas recomendadas en www.greenmountaincare.org/member_information/
other_resources o llamando al Centro de atención al cliente.
Si no está de acuerdo con una acción
Una “acción” es una de las siguientes:
 la negación o limitación de un servicio cubierto o de la elegibilidad para un servicio,
incluido el tipo, el alcance o el nivel del servicio;
 la reducción, suspensión o cesación de un servicio cubierto aprobado previamente
o de un plan de servicio;
 la negación total o parcial de pago de un servicio cubierto;
 la falta de prestación de un servicio cubierto clínicamente indicado por parte de cualquier
proveedor;
 el no actuar oportunamente cuando así lo exija una norma estatal;
 negación de su solicitud de recibir servicios cubiertos de un proveedor no inscripto en
Medicaid (tenga en cuenta que la tarifa del proveedor no inscripto en Medicaid no puede
ser reembolsada por Medicaid).
Si no está de acuerdo con una acción, puede pedir que se la revise. Si el Departamento de Acceso
a la Salud de Vermont tomó la decisión, puede solicitar al Centro de atención al cliente una
apelación o una audiencia imparcial (que se describen a continuación), para lo cual debe llamar
al 1-800-250-8427 o escribir a la dirección que figura abajo.
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101 Cherry Street, Suite 320 Burlington, VT 05401
Apelación
Las apelaciones se exponen ante una persona calificada que no tomó la decisión original. Tiene
90 días a partir de la fecha de la decisión para interponer una apelación ante el departamento que
tomó la decisión. Si lo desea, su proveedor puede solicitar la apelación. Si bien en la mayoría de
los casos tratamos de tomar una decisión en 30 días, este plazo puede extenderse hasta 45 días.
Tanto usted como el estado pueden pedir hasta 14 días más, pero solo si esto pudiera ayudarlo a
usted (por ejemplo, si su proveedor necesita más tiempo para enviar información o si usted no
puede asistir a una reunión o una cita en el plazo original). El plazo máximo para tomar una
decisión es de 59 días.
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Care en Vermont
¿Tiene preguntas? Llame al 1-800-250-8427 (dispositivo de telecomunicaciones
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También puede acceder a servicios gratuitos de intérpretes y formatos alternativos.
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Si su necesidad del beneficio negado es una emergencia, puede pedir una apelación acelerada.
Si se decide que su apelación es una emergencia, obtendrá una decisión en el curso de tres días
laborables.
Si le dicen que sus beneficios cambiaron por una modificación de las leyes federales o estatales,
no podrá interponer una apelación, pero puede solicitar una audiencia imparcial.
Audiencia imparcial
Si no está de acuerdo con la decisión de la apelación, puede pedir una audiencia imparcial al
departamento que tomó la decisión. Tiene 90 días a partir de la fecha del aviso original de la
decisión o acción, o 30 días a partir de la fecha de decisión de una apelación para solicitar una
audiencia imparcial. En una audiencia imparcial, usted puede representarse a sí mismo o pedirle
a un abogado, a un familiar, a un amigo o a otro vocero que lo represente. Puede solicitar una
apelación y una audiencia imparcial al mismo tiempo, solo una apelación o solo una audiencia
imparcial.
Cuando se solicita una audiencia imparcial, la primera audiencia se programa dentro de los 7
a 30 días. Las normas federales establecen que su audiencia imparcial se resuelva en un plazo
de 90 días a partir de la fecha de solicitud de la apelación o la audiencia imparcial, lo que ocurra
primero. Sin embargo, este plazo suele extenderse para obtener más información o revisar nueva
información. Las audiencias imparciales pueden extenderse varios meses.
Continuación de los beneficios
Si se interrumpió o se redujo un beneficio debido a su situación individual y usted pidió una
apelación o una audiencia imparcial:
 Si decide solicitar la continuación de los beneficios, debe hacerlo en un lapso de 10 días
a partir de la fecha de solicitud de la apelación o la audiencia imparcial.
 Puede pedir que el beneficio continúe hasta que se resuelva la apelación o la audiencia.
 Si pagó los beneficios, y la apelación o la audiencia se resuelven en su favor, se le
devolverá el monto que pagó.
 Si el estado pagó la continuación de los beneficios y se ratifica la denegación, quizá deba
pagar el costo de los beneficios que haya recibido durante la apelación.
 Puede pedir la continuación de los beneficios al mismo tiempo de solicitar la apelación
o la audiencia imparcial al Centro de atención al cliente.
 El servicio no puede continuar si la apelación o la audiencia se refieren a un beneficio
que finalizó o se redujo debido a una modificación de las leyes federales o estatales.
 Si la audiencia imparcial se refiere a la prima, debe pagar la prima antes de la fecha de
vencimiento o finalizará la cobertura. Si la apelación o la audiencia se resuelven en su
favor, se le devolverá el monto que haya pagado de más.
Quejas
Una queja es una protesta acerca de cosas que no son acciones, como la ubicación o la
conveniencia de visitar a su profesional sanitario, la calidad de la atención médica proporcionada,
o el hecho de sufrir consecuencias negativas luego de ejercer sus derechos. Si no puede resolver
sus diferencias con su proveedor y está dentro de los 60 días de suscitado el problema, puede
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Care en Vermont
¿Tiene preguntas? Llame al 1-800-250-8427 (dispositivo de telecomunicaciones
para personas sordas y teléfono de texto TDD/TTY) 1-888-834-7898
También puede acceder a servicios gratuitos de intérpretes y formatos alternativos.
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presentar una queja llamando al Centro de atención al cliente o al departamento que sea
responsable del proveedor o de la calidad del servicio. Dicho departamento le enviará una carta
acerca de la posible resolución en un plazo de 90 días.
Si presentó una queja y no está conforme con su resolución, puede pedir una revisión de la queja.
Una persona neutral revisará su queja para asegurarse de que el proceso se haya manejado en
forma justa. Recibirá una carta con el resultado de la revisión
Ni usted ni su proveedor sufrirán penalizaciones o represalias por presentar una queja o una
apelación ante Green Mountain Care. Si necesita ayuda con alguna parte del proceso de queja
o apelación, los miembros del personal de Green Mountain Care pueden ayudarlo, solo tiene
que pedirlo.
Para solicitar una apelación o una audiencia imparcial, o para presentar una queja puede pedir
ayuda a un familiar, a un amigo o a otra persona (por ejemplo, a un proveedor). Deberá
comunicarle al Estado que desea que esta persona actúe en su nombre. Esa persona puede
también representarlo durante el proceso. Si no sabe cómo proceder para presentar estas
solicitudes, o necesita ayuda para llevar a cabo alguno de los pasos necesarios, llame al Centro de
atención al cliente al 1-800-250-8427 para pedir asistencia. También puede pedir ayuda llamando
a la Oficina del Defensor de la atención médica al 1-800-917-7787.
¿Necesita ayuda?
Centro de atención al cliente de Health Connect y Green
Mountain Care en Vermont
El Centro de atención al cliente de Health Connect y Green Mountain Care en Vermont está
para ayudarlo. Su personal puede responder preguntas sobre su programa, orientarlo para elegir
o cambiar de médico de atención primaria y ayudarlo si tiene problemas para obtener atención
médica.
El personal del Centro de atención al cliente está disponible de lunes a viernes, de 8.00 a. m.
a 8.00 p. m., o los sábados de 8.00 a. m. a 1.00 p. m. (no se atiende los días festivos) a través
del teléfono 1-800-250-8427 o TDD 1-888-834-7898.
Informe los cambios en un lapso de 10 días:





cambios en sus ingresos o en su familia;
cambios de dirección;
nacimiento o adopción de hijos;
fallecimientos; y
otro seguro médico que tenga.
Centro de atención al cliente de Health Connect y Green Mountain
Care en Vermont
¿Tiene preguntas? Llame al 1-800-250-8427 (dispositivo de telecomunicaciones
para personas sordas y teléfono de texto TDD/TTY) 1-888-834-7898
También puede acceder a servicios gratuitos de intérpretes y formatos alternativos.
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Oficina del Defensor de la atención médica (HCA)
La Oficina del Defensor de la atención médica está disponible para ayudarlo a resolver
problemas con su atención médica o sus beneficios. La Oficina del Defensor de la atención
médica también puede ayudarlo a tramitar quejas, apelaciones y audiencias imparciales. Puede
llamar a la Oficina del Defensor de la atención médica al 1-800-917-7787.
Información adicional
Nos complace brindar información sobre nuestros programas, servicios y proveedores
a los miembros. Además de los datos proporcionados en este manual, puede obtener
información como:
 una lista de proveedores de su área que participen en nuestros programas;
 normas y reglamentos de los programas;
 nuestro plan de mejoramiento de la calidad; e
 información más detallada sobre los servicios cubiertos.
También puede hallar información sobre la elegibilidad y los beneficios de los programas
a través de Internet en www.greenmountaincare.org.
Otros programas
Hay otros programas y servicios disponibles para niños, adultos y familias. El transporte a estos
servicios puede estar disponible según el programa en que esté inscripto. Si desea obtener más
información sobre los requisitos para acceder al transporte, llame al Centro de atención al cliente.
Algunos de estos programas tienen requisitos de elegibilidad adicionales. Si tiene alguna duda o
quiere saber si es elegible, llame al número del programa específico que se incluye a continuación.
Servicios diurnos para adultos
Los servicios diurnos para adultos incluyen una serie de servicios para ayudar a los adultos
mayores y a los adultos con discapacidades a mantener el mayor grado de independencia posible
en su propia casa. Los servicios diurnos para adultos se proporcionan en centros comunitarios de
día no residenciales que crean un ambiente seguro y solidario donde las personas pueden acceder
a servicios médicos y sociales. Para obtener más información, llame a la División de Servicios
para Adultos Mayores y Personas con Discapacidad (DDAS) al 802-871-3217 o consulte
www.ddas.vermont.gov.
Programa de servicios de asistente personal
Este programa apoya la vida independiente de los adultos con discapacidades que necesitan
ayuda física para realizar las actividades diarias. Los participantes en el programa contratan,
entrenan, supervisan y programan a su(s) asistente(s) personal(es). Para obtener más
información, llame a la División de Servicios para Adultos Mayores y Personas con
Discapacidad (DDAS) al 802-871-3043 o consulte www.ddas.vermont.gov.
Servicios integrados para niños (CIS)
Los servicios integrados para niños (CIS) son un recurso para embarazadas o puérperas (mujeres
que han dado a luz recientemente) y familias con hijos desde el nacimiento hasta los seis años.
Los equipos tienen experiencia en trabajo social y apoyo familiar, salud y enfermería
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maternoinfantil, desarrollo infantil e intervención temprana, salud mental familiar y en la primera
infancia; cuidado de niños y otras especialidades (por ejemplo, nutrición y terapia del habla y del
lenguaje). Para obtener más información, llame a la División de Desarrollo Infantil del
Departamento para Niños y Familias (Department for Children and Families Child Development Division)
al 1-800-649-2642.
Servicios integrados para niños – Intervención temprana (CIS-EI)
Es un programa especial para niños menores de 3 años que tienen discapacidades o retrasos de
desarrollo. Proporciona servicios de intervención temprana a los bebés, los niños pequeños y las
familias. Para obtener más información llame a la Red Familiar de Vermont (Vermont Family
Network) al 1-800-800-4005.
Servicios de cuidado personal para niños
Servicios de cuidado personal para niños es un servicio de atención directa dentro de Niños con
necesidades especiales de salud (CSHN). Es un servicio de Medicaid que se encuentra disponible
para personas menores de 21 que tienen una discapacidad a largo plazo significativa o una
patología que impacta sustancialmente su desarrollo apropiado para la edad y su capacidad de
llevar a cabo actividades cotidianas (ADL). El objetivo de Servicios de cuidado personal para
niños (CPCS) es brindar asistencia complementaria con cuidado personal para el niño.
Si desea obtener más información, comuníquese con el administrador al 802-865-1395
o con el especialista al 802-951-5169 o consulte
http://healthvermont.gov/family/childrenspersonalcareservices.aspx.
Clínicas para niños con necesidades especiales de salud (CSHN)
Este programa ofrece clínicas y servicios de coordinación de la atención para niños que tienen
necesidades de salud especiales. También ayuda con algunos gastos de atención médica que no
están cubiertos por el seguro médico o por Dr. Dynasaur. Llame al Departamento de Salud de
Vermont al 1-800-464-4343 o vaya a www.healthvermont.gov.
Choices for Care (Opciones de atención)
Choices for Care es un programa de atención a largo plazo que ayuda a pagar la atención y el apoyo
de adultos mayores de Vermont y de personas con discapacidades físicas. El programa ayuda
a las personas a realizar sus actividades diarias ya sea en su casa, en un entorno de atención
residencial mejorado o en centros con cuidados de enfermería. Los proveedores son centros
de día para adultos, entidades locales para adultos mayores, residencias de vida asistida, agencias
de atención médica domiciliaria, centros con cuidados de enfermería y casas residenciales de
atención. Si desea obtener más información, llame a la Línea de ayuda sénior al 1-800-642-5119
o consulte http://dcf.vermont.gov/esd/health_insurance/ltc_medicaid.
Servicios para deficiencias de desarrollo
Los servicios para deficiencias de desarrollo permiten que personas de cualquier edad con
deficiencias de desarrollo vivan en su casa con su familia. Los servicios incluyen gestión de casos,
servicios de empleo, apoyos comunitarios y atención temporal. Los proveedores deben ser
proveedores de servicios de desarrollo u organizaciones intermediarias de servicios para personas
que manejan servicios por sí mismas. Para obtener más información, llame a la División
de Servicios para Adultos Mayores y Personas con Discapacidad (DDAS) al 802-871-3064
o consulte www.ddas.vermont.gov.
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Programa de ayuda financiera
Es un programa voluntario que puede ayudar a las familias a afrontar los gastos de atención
médica de sus hijos no cubiertos por el seguro, cuando los servicios hayan sido prescriptos
o autorizados previamente a través de un programa de clínicas para niños con necesidades
especiales de salud (CSHN). Llame al Departamento de Salud de Vermont al 1-800-464-4343
o consulte www.healthvermont.gov.
Fondos familiares flexibles
Los fondos familiares flexibles están destinados a personas de cualquier edad que tengan
deficiencias de desarrollo y vivan con su familia, o a las familias que viven con un familiar con
deficiencias de desarrollo y lo sustentan. El programa reconoce que los familiares que actúan
como cuidadores ofrecen el hogar más natural y enriquecedor para los niños y para muchos
adultos con deficiencias de desarrollo. Los fondos proporcionados pueden usarse a criterio
de la familia para servicios y apoyos en beneficio de la persona y de la familia. Los proveedores
de servicios son proveedores de servicios de desarrollo (agencias designadas). Para obtener más
información, llame a la División de Servicios para Adultos Mayores y Personas con Discapacidad
(DDAS) al 802-786-5081 o consulte www.ddas.vermont.gov.
Atención domiciliaria de alta tecnología
Este es un programa de atención domiciliaria intensiva para personas mayores de 20, cuya
supervivencia depende de la tecnología. Sus objetivos son apoyar la transición del hospital
u otras instituciones de atención al hogar y evitar la ubicación del paciente en instituciones. Los
proveedores son agencias de atención médica domiciliaria y proveedores de equipos médicos.
Para obtener más información, llame a la División de Servicios para Adultos Mayores y Personas
con Discapacidad (DDAS)/Unidad de Servicios Clínicos al 802-871-3044 o consulte
www.ddas.vermont.gov.
Servicios de empleada doméstica
El Programa de Empleadas Domésticas de Vermont ayuda a personas mayores de 18 años
con discapacidades a atender sus necesidades personales o los quehaceres domésticos para
que puedan vivir en su casa. Los servicios, que incluyen compras, limpieza y lavandería, ayudan
a las personas a vivir en su casa de modo independiente en un ambiente saludable y seguro. Los
proveedores son las agencias de atención médica domiciliaria. Para obtener más información,
llame a la División de Servicios para Adultos Mayores y Personas con Discapacidad
(DDAS)/Unidad de Apoyo Individual al 802-871-3069 o consulte www.ddas.vermont.gov.
Clínicas especiales
Son clínicas pediátricas multidisciplinarias, administradas u optimizadas por asistentes sociales
médicos y enfermeros, lo que crea un sistema integral de servicios directos de atención
coordinada, centrado en la familia. Dichas clínicas se especializan en cardiología, desarrollo
infantil, problemas craneofaciales/labio leporino y paladar hendido; fibrosis quística;
epilepsia/neurología; afecciones de la mano; artritis reumatoide juvenil; problemas metabólicos;
mielomeningocele; distrofia muscular; ortopedia; rizotomía y otras afecciones. Llame al
Departamento de Salud de Vermont al 1-800-464-4343 o consulte www.healthvermont.gov.
Centro de atención al cliente de Health Connect y Green Mountain
Care en Vermont
¿Tiene preguntas? Llame al 1-800-250-8427 (dispositivo de telecomunicaciones
para personas sordas y teléfono de texto TDD/TTY) 1-888-834-7898
También puede acceder a servicios gratuitos de intérpretes y formatos alternativos.
27
Servicios especiales
Enfermeras o asistentes sociales médicos de clínicas para niños con necesidades especiales de
salud (CSHN) que trabajan en las oficinas de distrito regionales del Departamento de Salud
brindan asistencia para acceder y coordinar la atención médica especializada que no esté
disponible a través de las clínicas CSHN de servicio directo. Llame al Departamento de Salud
de Vermont al 1-800-464-4343 o consulte www.healthvermont.gov.
Programa pediátrico de atención domiciliaria de alta tecnología
El Programa pediátrico de atención domiciliaria de alta tecnología es un programa de atención
domiciliaria que coordina los insumos médicos, el equipo médico sofisticado y brinda atención
de enfermería por turnos a los miembros de Medicaid médicamente frágiles que dependen de la
tecnología. El programa está supervisado por la Oficina de niños con necesidades especiales de
salud para personas menores de 21. Si desea obtener información, comuníquese con el gerente
de enfermeras de atención pediátrica domiciliaria de alta tecnología al 802-865-1327 o consulte
http://healthvermont.gov/family/cshn/pedihitech.aspx.
Programa de detección temprana e intervención en hipoacusia
(trastornos auditivos)
Audiólogos realizan pruebas de detección a niños de 12 puntos distintos del estado y hacen
derivaciones a servicios diagnósticos. Para obtener más información sobre cualquiera de estos
programas, llame al 1-800-537-0076 o consulte
www.healthvermont.gov/family/hearing/index.aspx.
Salud mental
Es estado de Vermont contrata a agencias designadas de todo su territorio para proporcionar
una serie de servicios de salud mental a personas y familias que sufren una intensa angustia
emocional, enfermedades mentales o problemas de conducta tan graves que interfieren en su
vida. Si bien los servicios varían de una agencia a otra, los principales programas están
disponibles en todas las agencias designadas. Los coordinadores de admisión de cada lugar
trabajan con las personas para determinar los programas y servicios disponibles que respondan
sus necesidades. Además, las agencias designadas brindan el acceso necesario a diversos servicios
de todo el estado para obtener atención residencial intensiva, camas adicionales en salas de
emergencia u hospitales y atención de pacientes hospitalizados. Para comunicarse con el
Departamento de Salud Mental, llame al 1-888-212-4677 o 802-828-3824 o visite
www.mentalhealth.vermont.gov.
Servicios ambulatorios para adultos
Este programa brinda servicios que varían de una agencia a otra, y suele haber listas de
esperas. Los servicios pueden incluir evaluación, asesoramiento, receta y supervisión de
medicamentos, así como servicios para personas de 60 años en adelante con necesidades
de atención de salud mental. Algunos de los servicios están disponibles a través de
proveedores privados, a los que pueden ser derivados algunos pacientes.
Centro de atención al cliente de Health Connect y Green Mountain
Care en Vermont
¿Tiene preguntas? Llame al 1-800-250-8427 (dispositivo de telecomunicaciones
para personas sordas y teléfono de texto TDD/TTY) 1-888-834-7898
También puede acceder a servicios gratuitos de intérpretes y formatos alternativos.
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Servicios para niños, adolescentes y familias
Este programa proporciona apoyo y servicios de tratamiento a las familias para que los
niños y adolescentes con problemas de salud mental puedan vivir, aprender y crecer
sanos en su escuela y en su comunidad. Los servicios incluyen pruebas de detección,
servicios preventivos, apoyo social, tratamiento, asesoramiento y respuesta ante crisis.
Rehabilitación y tratamiento con inserción social (CRT)
Este programa presta servicios de salud mental con inserción social que permiten a las
personas vivir con la mayor independencia posible en sus comunidades entre familiares,
amigos y vecinos. Los servicios integrales de rehabilitación y tratamiento con inserción
social solo están disponibles para adultos con enfermedades mentales graves y
persistentes con determinados diagnósticos que cumplan con criterios de elegibilidad
adicionales, entre los que se cuentan, utilización de los servicios y antecedentes de
hospitalización, gravedad de la discapacidad y discapacidades funcionales.
Servicios de emergencia
Este programa presta servicios de emergencia para salud mental las 24 horas del día, los
siete días de la semana a personas, organizaciones y comunidades. Entre los servicios
esenciales de emergencia pueden incluirse apoyo telefónico, asesoramiento cara a cara,
derivaciones y consultas.
Programa para lesiones cerebrales traumáticas
Este programa asiste a los habitantes de Vermont de 16 años en adelante con lesiones cerebrales
de moderadas a graves. Transfiere o regresa a los pacientes del hospital y centros de salud a un
centro comunitario. Se trata de un programa de rehabilitación de carácter opcional diseñado para
apoyar a personas a lograr su grado óptimo de independencia y ayudarlas a retomar su trabajo.
Para obtener más información, llame a la División de Servicios para Adultos Mayores y Personas
con Discapacidad (DDAS)/Unidad de Apoyo Individual al 802-871-3069 o consulte
www.ddas.vermont.gov.
Programa para mujeres, bebés y niños (WIC)
WIC es un programa que ayuda a las madres y a los niños pequeños a comer adecuadamente y a
mantenerse sanos mediante el suministro de información y alimentos. Puede asistir a uno de los
62 centros del estado para averiguar si es elegible. Los beneficios pueden incluir un boletín sobre
alimentación, clases de cocina, cupones Farm to Family (de la granja a la familia), además de
paquetes individuales de alimentos. Para obtener más información, llame a su oficina local del
Departamento de Salud de Vermont al 1-800-649-4357 o consulte www.healthvermont.gov.
Hallará más información sobre los recursos disponibles en su comunidad en
www.vermont211.org.
Centro de atención al cliente de Health Connect y Green Mountain
Care en Vermont
¿Tiene preguntas? Llame al 1-800-250-8427 (dispositivo de telecomunicaciones
para personas sordas y teléfono de texto TDD/TTY) 1-888-834-7898
También puede acceder a servicios gratuitos de intérpretes y formatos alternativos.
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Attention! If you need help in your language,
please call 1-800-250-8427
Attention ! Si vous avez besoin d’assistance dans votre langue, appelez le : 1-800-250-8427
¡Atención! Si necesita ayuda en su idioma, por favor llame al 1-800-250-8427
Pažnja! Ako vam je potrebna pomoć na vašem jeziku, pozovite 1-800-250-8427
Ogow! Haddii aad u baahan tahay in lagugu caawiyo luqaddada, fadlan wac 1-800-250-8427
Muhimu! Kama wahitaji usaidizi kwa lugha yako, tafadhali piga simu 1-800-250-8427
Centro de atención al cliente de Health Connect y Green Mountain
Care en Vermont
¿Tiene preguntas? Llame al 1-800-250-8427 (dispositivo de telecomunicaciones
para personas sordas y teléfono de texto TDD/TTY) 1-888-834-7898
También puede acceder a servicios gratuitos de intérpretes y formatos alternativos.