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Sus beneficios
y guía de procedimientos
1. Beneficios y servicios.
Qué cubre el plan
• Servicios en centros maternales alternativos.
• Servicios en centros quirúrgicos ambulatorios.
• Transporte en ambulancia para emergencias. Es cuando lo transportan en caso
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de emergencia debido a un accidente, una lesión o una enfermedad grave
que le impide utilizar otro tipo de transporte. Generalmente lo transportan al
hospital.
Transporte en ambulancia en algunos casos que no son una emergencia. Es
cuando tiene que permanecer en cama antes o después de recibir atención
médica. También puede ser cuando es necesario moverlo en camilla para recibir
atención médica.
Transporte que no es de emergencia.
Atención dental básica.
Atención básica de la audición.
Atención básica de la vista.
Servicios de salud mental.
Servicios quiroprácticos.
Pruebas de detección y tratamiento de enfermedades como tuberculosis, VIH,
SIDA, VPH y enfermedades de transmisión sexual.
Equipo médico duradero y suministros, como por ejemplo sillas de ruedas o
muletas.
Exámenes periódicos de detección temprana, diagnóstico y tratamiento
(EPSDT): chequeos médicos, pruebas de detección y vacunas para niños desde
recién nacidos hasta los 21 años de edad.
Servicios de diálisis renal para pacientes en etapa terminal.
Planificación familiar (control de la natalidad).
Vacunas contra la gripe.
Servicios de atención de la salud en el hogar.
Cuidados paliativos.
Servicios hospitalarios (pacientes internados y ambulatorios).
Vacunas.
Cuidado a largo plazo.
Comidas y alojamiento para un acompañante apropiado del miembro.
Atención médica durante el embarazo.
Deshabituación médica de drogas y alcohol.
Servicios para el trasplante de órganos.
Terapia física, ocupacional y del habla.
Servicios de podología (pies).
Medicamentos de venta con receta (algunos requieren autorización previa).
Servicios de salud preventivos.
Consultas en consultorio del proveedor (atención de rutina, urgente y de
emergencia).
• Algunos medicamentos de venta sin receta recetados por un médico.
• Cuidado especializado. La mayoría de los miembros necesitan un referido del
PCP para acudir al especialista. Los miembros que están colocados fuera de
su hogar (cuidado de acogida, etc.) o que tienen Medicare no necesitan un
referido para ver a un especialista.
• Radiografías y servicios de laboratorio.
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Qué no cubre el plan
• Abortos, a menos que la vida de la madre esté en peligro o si se trata de una
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violación o incesto.
Cirugías y medicamentos con fines cosméticos.
Procedimientos o tratamientos con medicamentos experimentales.
Gastos de funeraria o sepelio.
Histerectomía, únicamente si se hace con fines higiénicos o para esterilización.
Tratamiento de esterilidad (médico o quirúrgico).
Esterilización de personas con enfermedades mentales o pacientes que están en
el hospital. Estéril significa que no puede tener hijos.
Cirugía oral con fines cosméticos.
Pruebas de paternidad.
Artículos para el cuidado personal. Por ejemplo, cepillos para el cabello,
champú, pasta de dientes, productos higiénicos femeninos.
Artículos o servicios personales mientras está en el hospital, como televisión o
teléfono.
Cirugía para revertir o modificar cirugías anteriores, por ejemplo la ligadura de
trompas de Falopio o la vasectomía.
Servicios, medicamentos y equipo médico que no son médicamente necesarios.
Servicios que recibe en otros países fuera de Estados Unidos, a menos que sean
aprobados por el Secretario del Gabinete de Kentucky para los Servicios de
Salud y para las Familias (Kentucky Cabinet for Health and Family Services).
Operaciones para el cambio de sexo.
Atención especializada no solicitada por su PCP. Esto no se aplica a miembros
de Medicare ni a los niños colocados fuera del hogar (cuidado de acogida).
2. Servicios farmacéuticos.
¿Cómo obtener sus medicamentos de venta con receta?
• Cuando su médico le dé una receta médica, pregúntele si requiere autorización
previa. Si el proveedor dice que “sí”, es posible que tenga que esperar más
tiempo en la farmacia. Si no quiere esperar, pida otro medicamento que no
requiere autorización previa.
• Vaya a una farmacia inscrita con Passport y entrégueles su receta. Para saber si
una farmacia está inscrita con Passport, llame a Servicios para Miembros o visite
www.passporthealthplan.com.
• Muéstrele a la farmacia su tarjeta de identificación de Passport.
Información general:
• Si son medicamentos de marca, le darán un suministro de hasta 30 días a la vez.
• Si existe una versión genérica del medicamento, se la darán siempre y cuando
ésta sea un beneficio cubierto.
• Con algunos medicamentos genéricos de mantenimiento puede recibir un
suministro de hasta 90 días.
• Algunos medicamentos de venta sin receta están cubiertos si su proveedor le da
una receta. El medicamento debe ser parte de su plan de tratamiento.
• Algunos medicamentos pueden requerir autorización previa o terapia
escalonada. Autorización previa significa que los medicamentos tienen que
ser aprobados antes de que usted los pueda obtener. La terapia escalonada
es cuando primero debe probar cierto medicamento para que cubramos el
medicamento que su médico le recetó.
¿Dónde puede encontrar una lista de medicamentos cubiertos?
La lista de medicamentos cubiertos se encuentra en línea en www.passporthealthplan.
com. También puede llamar al Departamento de Servicios para Miembros para pedir
la lista. Siempre están saliendo a la venta medicamentos nuevos, de manera que la
lista puede cambiar.
¿Cuáles medicamentos no están cubiertos por Passport o Medicaid
(KyHealth Choices)?
• Productos cosméticos. Por ejemplo: cremas depiladoras, productos para el
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crecimiento del cabello o cremas para manchas de la piel.
Medicamentos para la fertilidad - medicamentos para ayudar a embarazarse.
Medicamentos que se usan para fines de investigación que no han sido
aprobados por la Administración de Alimentos y
Medicamentos (FDA).
Medicamentos que no son médicamente necesarios.
Medicamentos para la disfunción eréctil (Viagra, Levitra y Cialis).
Suplementos de hierbas.
¿Qué significa autorización previa?
Autorización previa es cuando el medicamento recetado requiere aprobación previa
de Passport. Si su medicamento requiere autorización previa, su proveedor la
solicitará. Cuando Passport reciba la solicitud de autorización previa de su proveedor
y la apruebe, la farmacia le dará el medicamento.
¿Qué sucede si necesita un medicamento que requiere autorización
previa?
• Su proveedor deberá llenar una solicitud de autorización y enviarla al
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administrador de beneficios farmacéuticos de Passport.
El administrador de beneficios farmacéuticos determina si la solicitud cumple las
pautas médicas para ese medicamento.
Si se aprueba la autorización, le enviarán una nota a su proveedor y a la
farmacia.
Si no se aprueba la autorización, usted y su proveedor recibirán una carta en la
que se indica el motivo de la decisión.
Si no está de acuerdo con la decisión, puede presentar una apelación. Consulte
la sección “Presentación de una apelación” en esta guía. Ahí se explica cómo
apelar una decisión médica.
¿Cuáles medicamentos requieren autorización previa?
• Algunos medicamentos de marca, si existe una forma genérica del
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medicamento.
Algunos medicamentos que requieren manejo, entrega o vigilancia especial o
que se tienen que tomar de una forma especial.
Medicamentos que no están en el formulario.
Medicamentos recetados fuera de los límites recomendados de edad, dosis o
sexo.
Medicamentos nuevos en el mercado y que aún no han sido evaluados por
Passport.
3. Límites de beneficios para los servicios recibidos fuera del
área de servicio de Passport.
No todos los proveedores fuera del área de servicio están afiliados a Passport. Si
acude a uno que no está afiliado a Passport, usted podría ser responsable del pago
de la factura. El proveedor debe estar dispuesto a cobrarle a Passport los servicios.
4. Cómo obtener información sobre proveedores que están
inscritos en Passport.
Si desea obtener información sobre la formación, certificación del consejo o
capacitación en una especialidad de un proveedor, llame a Servicios para Miembros
al 1-800-578-0603. Los usuarios de TDD/TTY pueden llamar al 1-800-691-5566.
Podemos enviarle esa información por correo. En el Directorio de Proveedores se
indica qué tipo de certificación tiene cada proveedor. También puede obtener
información de la certificación de los proveedores en www.passporthealthplan.com.
1) Haga clic en Members.
2) Haga clic en Find a Provider.
3) Haga clic en Provider Directory.
Si no tiene acceso a una computadora, puede llamar a Servicios para Miembros.
5. Cómo obtener servicios de atención primaria y acceso directo.
Servicios de atención primaria
Inicialmente cuando se inscriba en Passport, se le asignará un médico de atención
primaria (PCP). El nombre de su PCP aparecerá en su tarjeta de identificación. Si no
quiere acudir a ese PCP, queremos que sepa que siempre tiene opciones. Si quiere
cambiar de PCP, llame a Servicios para Miembros al 1-800-578-0603. Los usuarios de
TDD/TTY pueden llamar al 1-800-691-5566. Puede elegir un solo PCP para toda la
familia o puede elegir diferentes PCP para cada miembro de la familia. Puede elegir a
uno de los siguientes:
• Proveedor general (médico general)
• Proveedor familiar (médico familiar)
• Enfermera titulada
• Asistente de médico (una persona que ejerce bajo la supervisión de un médico)
• Internista (médico o proveedor)
• Pediatra (médico o proveedor que sólo atiende a niños y adolescentes)
• Ginecólogo/obstetra (OB/GYN), si él o ella está inscrito en Passport como PCP.
Un OB/GYN es un médico o proveedor que atiende a mujeres para asuntos
ginecológicos, Papanicolaou y durante el embarazo.
Puede elegir a su PCP de nuestro Directorio de Proveedores. Para ver el directorio,
visite www.passporthealthplan.com.
1)Haga clic en Members.
2)Haga clic en Find a Provider.
3)Haga clic en Provider Directory.
Si no tiene acceso a una computadora, puede llamar a Servicios para Miembros.
El PCP es su hogar médico y es el proveedor que lleva un control de toda su atención
médica. Su PCP le atenderá a largo plazo y le puede decir qué es normal y qué no
es normal para usted. Los miembros que viven en una casa de acogida, los niños
discapacitados o los miembros que tienen Passport y Medicare no tienen que
elegir a un PCP. Sin embargo, sugerimos que todos los miembros elijan a un PCP y
aprovechen los beneficios de un hogar médico.
Servicios de acceso directo
Como miembro de Passport, usted puede recibir algunos servicios sin acudir a su
PCP. A esos servicios se les denomina Servicios de Acceso Directo.
Los servicios de acceso directo que puede recibir sin tener que ir a ver a su PCP son
los siguientes:
• Atención básica de la vista.
• Atención de salud conductual.
• Atención quiropráctica.
• Atención dental.
• Examen de la vista para diabéticos.
• Planificación familiar (control de la natalidad).
• Cuidado durante el embarazo.
• Vacunas.
• Atención de rutina de la mujer (GYN - ginecología).
• Mamografía – estudio para la detección del cáncer de mama.
• Atención ortopédica (huesos y articulaciones).
• Papanicolaou – prueba para la detección de cáncer de cuello uterino.
• Prueba de detección, evaluación y tratamiento de enfermedades venéreas.
• Prueba de detección, evaluación y tratamiento de tuberculosis.
• Prueba de detección del virus de inmunodeficiencia humana (VIH), afecciones
relacionadas con el VIH y otras enfermedades que se transmiten de persona a
persona.
6. Cómo obtener ayuda con el idioma.
¿Usted es alguien que
• no habla inglés?
• no habla inglés bien?
• tiene problemas de audición?
• tiene problemas de la vista?
Si usted u otro miembro de Passport se encuentra en una de estas situaciones, la ley
dispone que puede solicitar los servicios de un intérprete o materiales traducidos, sin
costo para usted.
Esto es lo que tiene que hacer cuando llame a Passport:
• Cuando llame a Servicios para Miembros o a cualquier otro departamento,
infórmeles cuál idioma habla. Ellos pondrán a un intérprete en la línea. También
puede decirles si le gustaría obtener información sobre el Plan en otro idioma o
formato, por ejemplo en letras grandes o en Braille.
La ley también dispone que usted tiene el derecho de recibir servicios de
interpretación o traducción, sin costo alguno, cuando acude a su proveedor de
atención primaria (PCP), hospital, farmacia o especialista.
Esto es lo que tiene que hacer cuando llame al consultorio de un proveedor:
• Cuando llame, dígales que va a necesitar un intérprete. También les debe decir
qué idioma habla. Ellos se asegurarán de tener a un intérprete cuando usted
vaya a la cita.
• Si tiene problemas para conseguir servicios de interpretación o traducción llame
a Servicios para Miembros.
Si desea elegir a un proveedor que hable otro idioma que no sea inglés, llame a
Servicios para Miembros. Ellos le ayudarán a buscar a un proveedor dentro de nuestra
área de servicio que hable su idioma, si lo hay.
Si el proveedor no le ofrece un intérprete, usted también tiene el derecho de
presentar una queja en virtud del Título VI de la Ley de los Derechos Civiles. Usted
tiene que presentar la queja en un plazo de 180 días de la fecha en la que ocurrió el
problema.
Llame a la Oficina de Derechos Civiles para obtener más información sobre cómo
presentar una queja:
Office of Civil Rights, DHHS
61 Forsyth Street, SW. - Suite 3B70
Atlanta, GA 30303-8909
(404) 562-7886
TDD/TTY (404) 331-2867
7. Cómo obtener una segunda opinión.
Usted tiene derecho a una segunda opinión. Si quiere otra opinión médica, dígaselo a
su proveedor de atención primaria (PCP). Él o ella llenará el formulario de referido de
otro proveedor o se pondrá en contacto con Passport para obtener la aprobación. Es
posible que tenga que llevar el formulario de referido a la consulta con el proveedor.
En ese formulario se le informa al especialista que su PCP aprobó los servicios.
8. Cómo obtener los servicios de un especialista, de atención
mental y de atención hospitalaria.
Servicios de un especialista
Su proveedor de atención primaria (PCP) le ayudará a elegir a un especialista para su
padecimiento. Él o ella llenará un referido para el especialista. Pida una copia y llévela
a la cita con el especialista. En ese formulario se le informa al especialista que su PCP
aprobó los servicios indicados en el formulario.
Asegúrese de que el especialista esté inscrito con Passport. Si no lo hace, es posible que
tenga que pagar los servicios. Los miembros que tienen Medicare o que viven en una
casa de colocación (de acogida, etc.) no necesitan un referido para ver a un especialista.
Salud mental
Passport ofrece atención para la salud mental. Su salud mental es una parte
importante de su salud y bienestar general.
Nosotros podemos ayudarle:
• Con sus sentimientos de tristeza o preocupaciones, problemas de alcohol y
drogas o estrés.
• Cuando necesite hablar con alguien y quiera sentirse mejor.
• A buscar un médico.
• A obtener la información que necesita sobre los servicios de salud mental.
• A hablar con sus médicos sobre cómo se siente.
Línea directa de salud mental las 24 horas: 1-855-834-5651 / TTY
1-866-727-9441
También podemos ayudarle si está en una crisis. Puede llamar a nuestra línea directa
de salud mental las 24 horas del día, los 7 días de la semana. También puede llamar a
este número si necesita ayuda para conseguir una cita o encontrar a un médico de salud
mental. Trabajaremos con usted para encontrar maneras de ayudarle a sentirse mejor.
Hay muchos servicios de salud mental a su disposición. Incluyen:
• Servicios ambulatorios como asesoramiento
• Ayuda con medicamentos
• Tratamiento diurno
• Administración de casos
• Tratamiento de paciente internado (si usted y su médico piensan que no puede
recibir tratamiento ambulatorio de un modo seguro)
Tratamiento contra el abuso de substancias (para los miembros menores de 21 años o
las mujeres embarazadas o en el periodo posparto)
No necesita un referido de su proveedor de atención primaria (PCP) para recibir
servicios de atención mental. Pero le recomendamos que hable con su PCP sobre su
salud mental. Su PCP puede asegurarse de que está recibiendo toda la atención que
necesita.
Si tiene preguntas sobre sus beneficios de salud mental o necesita localizar a un
médico, llámenos al 1-855-834-5651. Los usuarios de TTY pueden llamar al 1-866727-9441.
Atención hospitalaria
¿Qué sucede cuando acude al hospital?
Cuando acuda al hospital, infórmeles que es miembro de Passport. Debe informarles
que es miembro de Passport Health Plan aunque tenga otra cobertura. Lleve todas
sus tarjetas de identificación y muéstrelas en el proceso de admisión. Si estuvo en el
hospital y le llega una factura (no un estado de cuenta) ya estando en casa, llame al
hospital y asegúrese de que tienen la información de Passport en su archivo.
No olvide que siempre debe llevar su tarjeta de identificación de Medicaid y su
tarjeta de identificación de Passport. De esta manera será menos probable que le
llegue una cuenta de un proveedor.
9. Cómo recibir atención médica después de horas hábiles.
Puede llamar al consultorio de su PCP siempre que tenga alguna pregunta sobre
su salud o su atención médica. Él o ella podrá ayudarle a obtener los servicios que
necesita. Puede llamar a su PCP las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Cuando
llame a su PCP, él o ella le dirá qué necesita hacer.
Atención urgente
Los centros de atención urgente son para situaciones que no ponen en peligro la vida,
pero que requieren atención inmediata. Siempre que piense que su situación requiere
atención urgente, llame a su PCP primero. Su PCP podrá ver si puede atenderlo ese
día. Si no sabe con seguridad si su situación requiere atención urgente, su PCP le
puede ayudar a decidir qué hacer.
Si desea ver una lista de los centros de atención urgente inscritos en Passport,
consulte la hoja de Centros de atención urgente que se encuentra al final de la Guía
para miembros.
10. Cómo obtener atención de emergencia.
La sala de emergencias es para cuando piensa que su situación médica es tal que su
vida está en peligro o que su salud se puede dañar gravemente si no recibe atención
médica inmediata. El personal de la sala de emergencias decidirá qué tan pronto
necesita recibir atención médica. Eso dependerá de sus necesidades médicas.
*No necesita recibir autorización previa para acudir a la sala de emergencias.
Ejemplos de algunas emergencias:
• Cortaduras o quemaduras graves
• Aborto espontáneo (perder a su bebé) o embarazo con hemorragia vaginal
• Lesiones de la cabeza o los ojos
• Riesgo de perder la vida o un miembro (como una pierna o un brazo)
• Desmayos
• Accidente vehicular con lesión
• Dolor de pecho
• Fiebre elevada
• Asfixia
• Ataque físico o violación
• Dificultad para respirar
• Sangrado profuso
• Pérdida del habla
• Consumo excesivo de medicamentos o drogas (sobredosis)
• Parálisis (incapacidad de moverse)
• Envenenamiento
• Posibilidad de fractura de hueso
• Convulsiones
Si no hay servicio 911 en su zona, llame a la operadora.
Su proveedor de atención primaria (PCP) puede ayudarle a decidir.
Algunas veces es difícil saber si su situación es una emergencia. Si no sabe con
seguridad, su PCP puede ayudarle a decidir si una situación es una emergencia.
Puede llamar a su PCP las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Prepárese para
decirle a su PCP todo lo que sepa acerca del problema médico. Dígale:
• Cuál es el problema.
• Durante cuánto tiempo ha tenido el problema usted o el miembro de la familia.
• Qué ha hecho hasta el momento para solucionar el problema.
• Posiblemente su PCP le haga otras preguntas. Él o ella podrá ayudarle a decidir:
• Si necesita una cita.
• Si debe ir al centro de atención urgente.
• Si debe ir a la sala de emergencias.
Anote los nombres y teléfonos del PCP de cada miembro de su familia. Conserve
la lista en un lugar conveniente para cuando la necesite. Si quiere tener un registro
de salud personal para registrar toda su información, llame a Coordinación de la
Atención al 1-877-903-0082 y le enviaremos uno.
La sala de emergencias es para verdaderas emergencias médicas. Debe acudir a la
sala de emergencias solamente si es una verdadera emergencia médica. Passport
evalúa el uso que hacen los miembros de la sala de emergencias por motivos que no
son una emergencia y para atención después de la estabilización. Si vemos que está
haciendo mal uso de la sala de emergencias, podríamos agregarlo al programa con
restricciones (Lock-in) por un plazo de por lo menos 24 meses. Si está en el programa
con restricciones solamente podrá comprar sus medicamentos en una farmacia,
acudir a un solo proveedor, tener un solo proveedor que le recete medicamentos
controlados y acudir a un solo hospital cuando no es una emergencia. Esta es la ley
para todos los miembros de Medicaid de Kentucky.
11. Cómo recibir atención médica cuando se encuentra fuera del
área de servicio de Passport.
Si necesita servicios cuando se encuentre fuera de su área de servicio, no se olvide
de mostrar todas sus tarjetas de identificación. Sus tarjetas de identificación tienen
información que el proveedor necesitará. Si necesita atención de rutina o urgente,
llame a su proveedor de atención primaria (PCP) y él o ella le dirá qué hacer.
Recuerde que no todos los proveedores fuera del área de servicio están afiliados
a Passport. Si acude a uno que no está afiliado a Passport, usted podría ser
responsable del pago de la cuenta. El proveedor debe estar dispuesto a enviarle
la cuenta a Passport, recibir un número de identificación de Medicaid y llamar a
Passport para aprobar el servicio.
Si usted está afuera del área de servicio y tiene una verdadera emergencia, acuda
a la sala de emergencias más cercana. Una verdadera emergencia es cuando
piensa que su situación médica es tal que su vida está en peligro o que su salud
se puede dañar gravemente si no recibe atención médica inmediata. La atención
de emergencia está cubierta dentro y fuera del área de servicio.
*En la cubierta posterior de la Guía para miembros encontrará un mapa del área de
servicio de Passport.
12. Cómo presentar una queja.
Esperamos que siempre esté satisfecho con Passport y con nuestros proveedores
de atención de la salud. Si tiene preguntas, inquietudes, o si desea presentar
una reclamación (antes de transcurridos 30 días del asunto en cuestión), llame a
Servicios para Miembros al 1-800-578-0603 de lunes a viernes entre las 7 a.m. y las
7 p.m., hora estándar del este. También puede acudir a nuestra oficina o enviarnos
correspondencia a:
Passport Health Plan
Member Services Supervisor
5100 Commerce Crossings Drive
Louisville, KY 40229
13. Cómo presentar una apelación con repercusiones negativas
sobre su cobertura, beneficios o relación con Passport.
Si no está conforme con una decisión que Passport tomó, puede presentar una
apelación. No perderá su afiliación a Passport ni sus beneficios de atención de la
salud si presenta una apelación.
Presentación de una apelación ante Passport
• Usted, su médico o su representante autorizado puede presentar su apelación.
Si su médico u otra persona que no es la persona autorizada presenta su
apelación, usted deberá darle autorización por escrito para presentar su
apelación sobre dicha acción específica.
• Puede presentar su apelación oralmente, pero debe hacer seguimiento por
escrito en un plazo de 10 días.
• Passport debe recibir su apelación en un plazo de 30 días corridos a partir de la
fecha en que usted reciba la carta de la decisión.
Si necesita ayuda para presentar su apelación, llame a Servicios para Miembros al
1-800-578-0603. Si tiene problemas de audición, puede llamar a nuestro número
TDD/TTY al 1-800-691-5566.
Envíe su apelación por escrito a:
Appeals Coordinator
Passport Health Plan
5100 Commerce Crossings Drive
Louisville, KY 40229
¿Qué ocurre después de presentar una apelación?
• Cuando presente una apelación, le enviaremos una carta en un plazo de 5
•
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•
•
días hábiles. En la carta le avisaremos que recibimos su apelación. También le
avisaremos cuándo y a qué hora veremos su apelación.
Aún después de que haya presentado su apelación nos puede enviar cualquier
cosa relacionada con la apelación. También puede presentarla en persona en la
fecha de la apelación indicada en nuestra carta.
Si en cualquier momento durante el proceso de apelación necesita más tiempo
para proporcionar información relacionada con su apelación, puede pedir
hasta 14 días adicionales. Esta petición se debe hacer por escrito, enviada al
Coordinador de Apelaciones de Passport.
Si nos parece que no podremos tomar una decisión imparcial en el periodo
requerido de 30 días corridos, podremos sumarle hasta 14 días corridos a
nuestro plazo para realizar la evaluación. Le enviaremos una carta para avisarle.
Si actualmente recibe servicios autorizados que ahora se le niegan y desea
continuar recibiendo esos servicios, deberá solicitarlo por escrito en un plazo
de 10 días corridos de la carta de denegación. Su petición deberá indicar
claramente que desea continuar recibiendo los servicios. Puede seguir
recibiendo los servicios hasta que se tome la decisión sobre la apelación. Si la
decisión de la apelación está de acuerdo con la denegación de Passport, es
posible que tenga que pagar esos servicios.
• Enviaremos una carta con nuestra decisión en un plazo de 30 días corridos a
partir de la fecha en que recibamos su apelación.
• Podríamos extender el periodo de evaluación 14 días si pensamos que no
podremos tomar una decisión imparcial o si usted lo solicita.
• Usted puede recibir copias gratuitas de todos los documentos relacionados con
su apelación si las solicita por escrito. Envíe su petición por escrito a:
Appeals Coordinator
Passport Health Plan
5100 Commerce Crossings Drive
Louisville, KY 40229
• Puede recibir copias gratuitas de toda la información que utilicemos para
determinar la necesidad médica.
Apelaciones médicas
Un médico, que es como su PCP o un especialista, evaluará su apelación médica. Ese
médico no será el mismo médico que le negó el servicio.
Apelaciones médicas apresuradas
Si su apelación trata de atención médica que usted piensa es médicamente necesaria
y se requiere pronto, puede solicitar una apelación apresurada. Si su solicitud no
califica para una apelación apresurada, pasará a ser una apelación normal. Puede
presentar su solicitud llamando al 1-800-578-0603, marque 0, luego 7307. Le
haremos saber sobre nuestra decisión en 72 horas.
Apelaciones que no son médicas
El Comité de Apelaciones de Passport evalúa su apelación no médica. Por ejemplo, si
le niegan servicios de un quiropráctico después de las 26 consultas o si lo ponen en
el programa con restricciones (lock-in). Las personas que formarán este comité serán
personas que no tuvieron nada que ver con la decisión que usted está apelando.
Audiencia imparcial estatal
Cómo solicitar una audiencia imparcial estatal ante el Departamento
de Servicios de Medicaid (Department for Medicaid Services, DMS)
Si ya agotó todas las instancias del proceso de apelaciones de Passport, puede
solicitar una audiencia imparcial estatal ante el Departamento de Servicios de Medicaid
(Department for Medicaid Services, DMS) en un plazo de 45 días desde la fecha en que
Passport tomó la decisión final sobre la apelación.
La audiencia imparcial estatal es totalmente independiente de Passport. Passport debe
seguir la decisión que se tome en la audiencia. Para solicitar una audiencia imparcial
estatal ante el DMS, debe entregar su petición por escrito, por fax o en persona en:
Kentucky Department for Medicaid Services
Division of Administration and
Financial Management
275 East Main St., 6W-C
Frankfort, KY 40621
Número de Fax: (502) 564-6917
Si tiene preguntas sobre la audiencia imparcial estatal ante el DMS, llame al 1-800-6352570. Si tiene discapacidad auditiva, llame al servicio de transmisión de Kentucky al 711.
También se puede comunicar con el defensor del pueblo (Ombudsman) de Kentucky
si tiene una queja sobre una oficina o trabajador social del Departamento de Servicios
Basados en la Comunidad de su localidad (Department for Community Based Services):
Office of the Ombudsman
Cabinet for Health Services
275 East Main Street, 1E-B
Frankfort, KY 40621
1-800-372-2973
Si tiene problemas de audición puede llamar al número TDD/TTY al 1-800-627-4702.
14. Cómo evalúa Passport las nuevas tecnologías.
Las nuevas tecnologías son tratamientos médicos, medicamentos o dispositivos que
fueron creados recientemente y que se consideran experimentales. Las nuevas maneras
de usar tratamientos, medicamentos o dispositivos actuales también se pueden
considerar nuevas tecnologías. Las nuevas tecnologías se estudian para determinar su
seguridad y corroborar si hacen lo que deben hacer. Las tecnologías nuevas se pueden
seguir estudiando hasta que los médicos especialistas apropiados las consideren como
la norma de tratamiento. Passport decide si un método se convierte en norma de
tratamiento con la ayuda de proveedores especialistas. El Plan agrega tecnologías nuevas
a sus beneficios cuando decide que son la norma de tratamiento.
MARK-40259 | APP_4/28/2014