Download Miembros - New York

Los futuros sanos
comienzan con un plan.
Manual para
Miembros
Healthy Choice
(Medicaid Managed Care)
Manual para miembros de New York Healthy Choice
Este manual describe cómo utilizar los servicios del plan Healthy Choice de WellCare.
Guarde este manual en un lugar donde pueda encontrarlo cuando lo necesite.
Si desea recibir este manual para miembros en un idioma diferente, por favor
comuníquese con Servicio al Cliente de WellCare al 1-800-288-5441.
Modelo de Manual de Medicaid Managed Care
Servicio al Cliente de Healthy Choice de WellCare 1-800-288-5441 (TTY/TDD 1-877-247-6272)
NYCADMHB56856S
CUESTIONARIO PARA NUEVOS MIEMBROS
Por favor complete el formulario y devuélvalo en el sobre adjunto.
Fecha: ..................................... Nombre: (Apellido, primer y segundo nombre) ..............................................
Dirección: (Calle) ..............................................................................................................................................................
Ciudad: .......................... Estado: .............. Código postal: ................................. Teléfono: ..............................
Fecha de nacimiento: ................. No. de ID del miembro: ..............................................................................
Nombre de su Médico de Cuidado Primario o del médico de su familia: .........................................
1. ¿Cuál es el idioma principal que se habla en su hogar? .......................................................................
2. ¿Cuál es el idioma principal que se lee en su hogar? ............................................................................
3. Si el inglés no es el idioma principal que se habla y/o que se lee en su hogar, ¿hay
algún miembro de su familia que hable y lea inglés para que le ayude a entenderlo?
q Sí q No
4. ¿Cuándo fue la última vez que visitó a un médico?
q Nunca
q En los últimos 6 meses
q Hace más de 6 meses
5. ¿Por qué razón visitó a un médico la última vez? ..................................................................................
6. Actualmente, ¿está recibiendo tratamiento por alguna condición médica, de salud
mental, o por abuso de alcohol o de sustancias? q Sí q No
7. Si respondió “sí” a la última pregunta, ¿quién fue el proveedor que le brindó tratamiento?
...........................................................................................................................................................................................
8. ¿Está usted embarazada? q Sí q No
9. Si respondió “sí” a la última pregunta, ¿está usted recibiendo cuidado prenatal? En ese
caso, ¿quién la está tratando? ..........................................................................................................................
10.Si usted es una mujer de 40 años de edad o más, ¿se ha realizado una mamografía en
los últimos 2 años? q Sí q No
11. ¿Fuma? q Sí q No
12.¿Alguna vez fue miembro de un plan de cuidado administrado? q Sí q No
13. ¿Alguna vez le ha diagnosticado un médico o ha tenido alguna de las siguientes
condiciones? (Por favor marque todas las opciones aplicables).
‰‰ Inflamación de los tobillos
‰‰ Problemas cardíacos
o las piernas
‰‰ Presión arterial alta
‰‰ Ansiedad/estrés
‰‰ Nivel alto de colesterol
‰‰ Artritis
‰‰ VIH
‰‰ Enfermedad de la sangre
‰‰ Insuficiencia renal
‰‰ Problemas intestinales
‰‰ Dolor
‰‰ Problemas respiratorios
‰‰ Convulsiones
‰‰ Cáncer
‰‰ Problemas de tiroides
‰‰ Depresión
‰‰ Tuberculosis
‰‰ Discapacidad de desarrollo
‰‰ Problemas urinarios
‰‰ Diabetes/nivel alto de azúcar en la
sangre
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14.¿Está empeorando alguna de estas condiciones? q Sí q No
15.¿Tiene alguna pregunta acerca de estas condiciones? q Sí q No
16.¿Cuántas veces fue internado en el último año? (Marque una casilla).
q 0 q 1 q 2 o más ¿Por qué motivo? ................................................................................................
17.¿Cuántas veces fue atendido en la sala de emergencias del hospital en los últimos
6 meses? (Marque una casilla). q 0 q 1 q 2 o más
¿Por qué motivo? ....................................................................................................................................................
18.¿Cuántos medicamentos con receta toma usted? (Marque una casilla).
q 0 q 1 q 2 o más
¿Por qué motivo? ............................................................................................
19.¿Tiene alguna pregunta sobre los medicamentos que toma? q Sí q No
20.¿Hizo algún acuerdo formal por escrito para que otra persona actúe como su agente de
cuidado de la salud y tome decisiones médicas en su nombre si usted no puede hacerlo?
q Sí q No
21.¿Cómo calificaría su estado de salud? (Marque una casilla).
q Excelente q Bueno q Aceptable
q Deficiente
22.Actualmente, ¿está recibiendo tratamiento por alguna enfermedad psiquiátrica?
q Sí q No
23.¿Cómo calificaría su estado de bienestar emocional? (Marque una casilla).
q Excelente q Bueno q Aceptable q Deficiente
24.¿Programó una visita con su Proveedor de Cuidado Primario de WellCare? q Sí q No
25.¿Tiene problemas para manejarse solo? q Sí q No Si responde “sí”, ¿utiliza usted
algún dispositivo de asistencia, tal como un bastón o una silla de ruedas? Por favor
especifique: ................................................................................................................................................................
26.¿Padece alguna deficiencia auditiva? q Sí q No Si responde “sí”, ¿utiliza usted algún
dispositivo de asistencia, tal como un audífono? Por favor especifique: ..................................
...........................................................................................................................................................................................
27.¿Alguna vez un médico o un(a) enfermero(a) le informó que usted tiene problemas de
visión? q Sí q No Si responde “sí”, ¿necesita usted alguna asistencia especial para
ver? Por favor especifique: ................................................................................................................................
28.¿Será usted o algún familiar sometido a una operación o a una prueba especial en el
próximo mes? q Sí q No Por favor especifique: ...........................................................................
...........................................................................................................................................................................................
29.¿Alguien necesitará dispensar o renovar una receta en el próximo mes? q Sí q No
Por favor especifique: ...........................................................................................................................................
30.¿Cuándo fue su última visita dental? (Marque una casilla).
q En los últimos 6 meses q Hace más de 6 meses q Nunca
31. ¿Tiene usted un dentista que visita regularmente? q Sí q No
32.¿Necesita ver a un dentista? q Sí q No
¡MUCHAS GRACIAS! Por favor devuelva este cuestionario en el sobre con porte postal
pago provisto.
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AQUÍ PODRÁ ENCONTRAR LA INFORMACIÓN QUE NECESITA
BIENVENIDO al programa Medicaid Managed Care de WellCare................................................ 1
Cómo funciona el cuidado administrado.....................................................................................1
Cómo utilizar este manual...................................................................................................................2
Ayuda de Servicio al Cliente...............................................................................................................2
Su tarjeta de ID del plan de salud....................................................................................................3
PARTE I: Lo primero que debe saber................................................................................................................................ 4
Cómo elegir su PCP.................................................................................................................................4
Cómo obtener su cuidado regular..................................................................................................7
Cómo obtener cuidado especializado y referidos..................................................................8
Obtenga estos servicios de Healthy Choice de WellCare sin un referido..................8
Emergencias.................................................................................................................................................10
Cuidado urgente.......................................................................................................................................12
Cuidado médico fuera de los Estados Unidos..........................................................................12
Queremos mantenerlo saludable.....................................................................................................12
PARTE II: Sus beneficios y los procedimientos del plan........................................................................... 13
Beneficios.....................................................................................................................................................13
Servicios cubiertos por WellCare.....................................................................................................13
Beneficios que usted puede obtener con WellCare O con su tarjeta
de Medicaid.................................................................................................................................................20
Beneficios que puede obtener utilizando su tarjeta de Medicaid únicamente............. 21
Servicios NO cubiertos.........................................................................................................................23
Autorización de servicios y acciones.............................................................................................24
Autorización previa.................................................................................................................................24
Otras decisiones sobre su cuidado.................................................................................................26
Cómo pagamos a nuestros proveedores.....................................................................................27
Evaluación de la nueva tecnología...................................................................................................27
Usted puede ayudar con las políticas del plan..........................................................................28
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Información de Servicio al Cliente..................................................................................................28
Manténganos informados....................................................................................................................28
Cancelación de la inscripción y transferencias..........................................................................29
Usted puede dejar de ser elegible para el cuidado administrado
de Medicaid..........................................................................................................................................30
Podemos pedirle que se retire de WellCare.......................................................................30
Apelaciones de Acciones.....................................................................................................................30
Apelaciones Externas..............................................................................................................................33
Audiencias imparciales...........................................................................................................................35
Proceso de queja......................................................................................................................................36
Cómo presentar una queja al plan............................................................................................37
Qué sucede a continuación.........................................................................................................37
Después de revisar su queja.........................................................................................................37
Apelación de quejas.........................................................................................................................37
Derechos y responsabilidades de los miembros................................................................................................ 38
Directivas anticipadas......................................................................................................................................................................... 40
Notificación de Prácticas de Privacidad de WellCare................................................................................. 41
Números de teléfono importantes.................................................................................................................................... 45
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BIENVENIDO al programa Medicaid Managed
Care de Wellcare
Nos complace que haya elegido a Healthy Choice de WellCare. También queremos
asegurarnos de que usted tenga un buen comienzo como nuevo miembro. Para conocerlo
mejor, nos comunicaremos con usted en las próximas dos o tres semanas. Usted puede
hacernos todas las preguntas que tenga, u obtener ayuda para hacer citas. Sin embargo,
si necesita hablar con nosotros antes de que lo llamemos, simplemente llámenos al
1-800-288-5441 (TTY/TDD 1-877-247-6272).
CÓMO FUNCIONA EL CUIDADO ADMINISTRADO
El plan, nuestros proveedores y usted
• Sin duda, usted ya ha leído o escuchado de los cambios en el cuidado de la salud. En la
actualidad, muchos beneficiarios obtienen sus beneficios de salud por medio del cuidado
administrado. Muchos condados del Estado de New York, incluida la Ciudad de New York,
ofrecen una variedad de planes de salud de cuidado administrado. En todos los condados,
las personas con Medicaid deben inscribirse en un plan de cuidado de la salud a menos
que estén excluidos o exentos.
• WellCare tiene un contrato con el Departamento de Salud del Estado para satisfacer
las necesidades de cuidado de la salud de las personas con Medicaid. A su vez, nosotros
elegimos un grupo de proveedores de cuidado de la salud para que nos ayuden a atender
sus necesidades. Estos médicos y especialistas, hospitales, laboratorios y otros centros de
cuidado de la salud forman nuestra red de proveedores. Usted encontrará un listado en
nuestro directorio de proveedores. Si no tiene un directorio de proveedores, llame a
Servicio al Cliente al 1-800-288-5441 (TTY/TDD 1-877-247-6272) para obtener una copia.
• Cuando usted se inscribe en WellCare, uno de nuestros proveedores de servicios se hace
cargo de su cuidado. La mayor parte del tiempo, esa persona será su PCP (Proveedor de
Cuidado Primario). Si usted necesita hacerse una prueba, consultar a un especialista o
internarse en un hospital, su PCP hará todos los arreglos. Su PCP está disponible para usted
todos los días, de día y de noche. Si necesita hablar con él o ella fuera del horario de
atención o en fines de semana, deje un mensaje e indique cómo se puede comunicar con
usted. Su PCP se comunicará con usted tan pronto como sea posible. Si bien su PCP es su
recurso principal en cuidado de la salud, en algunos casos usted puede autorreferirse a
ciertos médicos para obtener algunos servicios. Vea la página 8 para más detalles.
• Usted puede estar restringido a ciertos proveedores del plan si ha sido identificado
como beneficiario restringido. A continuación se dan ejemplos de motivos por los
que se le puede restringir:
−− Obtener cuidado de varios médicos para el mismo problema.
−− Obtener cuidado médico más a menudo que lo necesario.
−− Utilizar un medicamento con receta de una manera que pueda ser peligrosa para su salud.
−− Permitir que otra persona utilice su tarjeta de ID del plan.
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CÓMO UTILIZAR ESTE MANUAL
El manual le ayudará cuando se haya inscrito en un plan de cuidado administrado. Describe
cómo funciona su nuevo sistema de cuidado de la salud y cómo usted puede aprovechar al
máximo los beneficios de WellCare. Este manual es su guía para los servicios de salud. Además,
indica las medidas que usted debe tomar para obtener los mejores resultados con su plan.
Las primeras páginas brindan información que usted necesita conocer de inmediato. El
resto del manual puede esperar hasta que usted lo necesite. Utilícelo como referencia
o consúltelo ocasionalmente.
Cuando tenga una pregunta, consulte este manual o llame a nuestro Servicio al Cliente. También
puede llamar al personal de cuidado administrado en el Departamento de Servicios Sociales local.
Si usted vive en los condados de Albany, Bronx, Dutchess, Kings (Brooklyn), New York (Manhattan),
Orange, Rockland, Queens o Ulster, también puede llamar a la línea de ayuda de New York
Medicaid Choice al 1-800-505-5678.
AYUDA DE SERVICIO AL CLIENTE
En Servicio al Cliente habrá alguien disponible para brindarle asistencia de lunes a viernes
de 8 a.m. a 6 p.m. Simplemente llame al 1-800-288-5441 (TTY/TDD 1-877-247-6272).
Para obtener ayuda fuera de ese horario, llame al mismo número y deje un mensaje. Alguien
le devolverá la llamada dentro de un día hábil.
• Usted puede llamar para obtener ayuda en cualquier momento en que tenga una pregunta.
Puede llamarnos para elegir o cambiar su Proveedor de Cuidado Primario (PCP para abreviar),
consultar sobre beneficios y servicios, obtener ayuda con referidos, reemplazar una tarjeta
de ID perdida, informarnos que tuvo un bebé, o preguntar por cualquier cambio que pueda
afectar sus beneficios o los de su familia.
• Si usted está o queda embarazada, su hijo comenzará a formar parte de WellCare el día que
él o ella nazca. Esto sucederá a menos que su bebé recién nacido esté en un grupo que no
puede inscribirse en el cuidado administrado. Usted debe llamarnos y llamar al Departamento
de Servicios Sociales local (LDSS) de inmediato si queda embarazada y desea que le ayudemos
a elegir un médico para su recién nacido antes del nacimiento de su bebé.
• Ofrecemos sesiones gratis para explicar nuestro plan de salud y cuál es la mejor manera de
brindarle asistencia. Es una excelente oportunidad para que usted pueda hacer preguntas y
conocer a otros miembros. Si usted desea acudir a una de las sesiones, llámenos para averiguar
el lugar y la hora que le resulte más convenientes.
• Si usted no habla inglés, podemos ayudarle. Deseamos que usted sepa cómo utilizar su plan de
cuidado de la salud, sin importar qué idioma hable. Simplemente llámenos y encontraremos
la manera de hablarle en su propio idioma. Contamos con un grupo de personas que pueden
ayudarle. Además, podemos ayudarle a encontrar un PCP (proveedor de cuidado primario) que
lo atienda en su propio idioma.
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• En el caso de personas con discapacidades: Si utiliza una silla de ruedas, padece ceguera
o tiene dificultad para oír o comprender, llámenos para solicitar ayuda adicional. Podemos
informarle si el consultorio de un proveedor particular es accesible para sillas de ruedas,
o está equipado con dispositivos de comunicaciones especiales. Además, contamos con
servicios como:
−− Máquina de TTY (nuestro número de teléfono de TTY es 1-877-247-6272).
−− Información en letras de mayor tamaño
−− Administración de casos
−− Ayuda para programar citas o asistir a ellas
−− Nombres y direcciones de proveedores que se especializan en su discapacidad
SU TARJETA DE ID DEL PLAN DE SALUD
Después de que usted se inscriba, le enviaremos una carta de bienvenida. Su tarjeta de ID de
WellCare debería llegarle dentro de los 14 días a partir de su fecha de inscripción. Su tarjeta
tiene el nombre y el número de teléfono de su PCP (proveedor de cuidado primario) impresos
en ella. También contiene su Número de Identificación de Cliente (CIN). Si algo no está bien,
llámenos de inmediato. Lleve su tarjeta de ID en todo momento, y muéstrela cada vez que vaya
para obtener cuidado. Si necesita recibir cuidado médico antes de recibir la tarjeta, su carta de
bienvenida es una prueba de su membresía. Guarde su tarjeta de beneficios de Medicaid. La
necesitará para recibir servicios que WellCare no cubre. Esto incluye servicios por dependencia
de sustancias químicas para pacientes ambulatorios en una clínica.
TARJETA DE ID
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PARTE 1: LO PRIMERO QUE DEBE SABER
CÓMO ELEGIR SU PCP
• Es posible que ya haya elegido su PCP (proveedor de cuidado primario) para que sea su
médico de cabecera. Esta persona puede ser un médico o un profesional de enfermería. Si
usted no ha elegido un PCP para usted y su familia, debe hacerlo de inmediato. Si no elige
un médico en un plazo de 30 días, nosotros elegiremos uno por usted. Cada miembro de la
familia puede tener un PCP diferente, o también puede elegir a un PCP para que le brinde
cuidado a toda la familia. Un pediatra es un médico que atiende a los niños. Los médicos de
práctica familiar atienden a toda la familia. Los profesionales de medicina interna atienden
a los adultos. Servicio al Cliente puede ayudarle a elegir un PCP.
• Junto con este manual, usted debe tener un directorio de proveedores. Este es una lista de
todos los médicos, clínicas, hospitales, laboratorios y otros profesionales que trabajan con
WellCare. Allí se menciona la dirección, el número de teléfono y la capacitación especial
de los médicos. (Si desea aprender más sobre nuestros proveedores, como su educación,
residencia, calificaciones o certificación de una junta médica, llame a Servicio al Cliente). El
directorio de proveedores le indicará qué médicos y proveedores están tomando nuevos
pacientes. En el momento de elegir un PCP, es conveniente que llame a sus consultorios
para asegurarse de que estén aceptando nuevos pacientes.
Es probable que usted quiera encontrar a un médico:
−− a quien haya visitado antes,
−− que entienda sus problemas de salud,
−− que esté tomando nuevos pacientes,
−− que pueda atenderlo en su idioma, o
−− a quien pueda acceder fácilmente.
• Las mujeres también pueden elegir uno de nuestros médicos obstetras/ginecólogos
(OB/GYN), que se ocupan de los problemas de salud de las mujeres.
Para ver a un médico OB/GYN del plan, las mujeres no necesitan un referido del PCP.
Pueden hacerse controles de rutina (dos veces al año), recibir cuidado de seguimiento
si hay un problema y obtener cuidado regular durante el embarazo.
• También tenemos los FQHC (Centros de Salud con Calificación Federal) contratados. Todos
los FQHC ofrecen cuidado primario y especializado. Algunos consumidores desean recibir
su cuidado por parte de los FQHC, ya que estos centros tienen una larga trayectoria en el
vecindario. Cómo acceder a ellos es muy sencillo, tal vez desee probarlos. Usted debe saber
que dispone de una opción. Puede elegir cualquiera de los proveedores incluidos en nuestro
directorio, o bien puede contratar a un médico de cuidado primario de uno de los FQHC con
los que trabajamos, según se listan a continuación. Si necesita ayuda, simplemente llame a
Servicio al Cliente al 1-800-288-5441 (TTY/TDD 1-877-247-6272).
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FQHC Cantidad de centros
ALBANY:
Whitney M. Young Jr. Health Center Inc.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1
BRONX:
Community Healthcare Network. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1
Dr. Martin Luther King Jr. Health Center. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2
Morris Heights Health Center . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4
Urban Health Plan, Inc.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2
DUTCHESS:
Institute for Urban Family Health. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1
KINGS:
Bedford Stuyvesant Family Health Center. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1
Brooklyn Plaza Medical Center. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1
Community Healthcare Network. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3
Lutheran Medical Center. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3
NEW YORK:
Betances Health Center. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1
Charles B. Wang Community Health Center. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1
Community Healthcare Network. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3
Covenant House NY. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1
Institute for Urban Family Health. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1
William F. Ryan Community Health Center. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1
ORANGE:
Middletown Community Health Center. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7
ROCKLAND:
Community Medical and Dental Care. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2
QUEENS:
Care for the Homeless. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1
Charles B. Wang Community Health Center. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1
Community Healthcare Network. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1
Joseph P. Addabbo Family Health Center. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2
Long Island City Health Center. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1
The Floating Hospital. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1
ULSTER:
Institute for Urban Family Health. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3
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• En casi todos los casos, sus médicos serán proveedores de WellCare. En algunos casos usted
puede continuar viendo a otro médico que consultaba antes de ingresar a WellCare, incluso
si él o ella no trabajan con nuestro plan. Puede continuar viendo a su médico si:
−− Tiene un embarazo superior a 3 meses cuando ingresa, y está recibiendo cuidado prenatal.
En ese caso, puede seguir consultando a su médico hasta después del nacimiento del bebé
a través del cuidado de posparto.
−− En el momento en que ingresa, tiene una enfermedad que pone en riesgo su vida o una
condición que empeora con el tiempo. En ese caso, puede solicitar seguir consultando
a su médico por un período máximo de 60 días.
En ambos casos, sin embargo, su médico debe acceder a trabajar con WellCare.
Si tiene una enfermedad de larga duración, como VIH/SIDA u otros problemas de salud a largo
plazo, puede elegir un especialista para que se desempeñe como su PCP (proveedor de cuidado
primario). Los miembros deben comunicarse con Servicio al Cliente para obtener un referido a un
especialista el cual se encargará de coordinar el cuidado primario y especializado del miembro. Su
PCP y WellCare deben estar de acuerdo en que su cuidado debe ser manejado por un especialista.
Su PCP y el plan deben acordar un plan para su tratamiento. Mientras se desempeña como PCP, el
especialista puede tratarlo sin un referido del PCP original. Su especialista puede aprobar referidos,
procedimientos, pruebas y otros servicios médicos.
Si necesita, puede cambiar su PCP durante los primeros 30 días luego de su primera visita
a su PCP. Posteriormente, WellCare le permite a usted o su(s) hijo(s) cambiar de PCP una
vez cada seis meses. Usted puede cambiar su PCP por cualquier motivo. También puede
cambiar su OB/GYN o de especialista al cual su PCP le haya referido.
Después de 30 días a partir de su primera visita a su PCP y antes de que transcurran seis
meses, usted puede elegir un nuevo PCP si:
• Usted o su(s) hijo(s) necesitan un cuidado especial para una condición aguda o crónica,
y tanto usted como WellCare acuerdan que usted o su hijo se verían beneficiados con
un nuevo PCP.
• Usted se muda a un lugar desde el cual llegar al consultorio de su PCP toma más de 30 minutos
o requiere recorrer más de 30 millas.
Existen otras situaciones en las que WellCare puede cambiar su PCP después de 30 días a partir de su
primera cita con su PCP y antes de que transcurran seis meses. Por favor llame a Servicio al Cliente si
desea discutir su situación. El número sin cargo es 1-800-288-5441 (TTY/TDD 1-877-247-6272). Estamos
disponibles los días hábiles de 8 a.m. a 6 p.m., hora del este.
• Si su proveedor se retira de WellCare, le notificaremos dentro de los 15 días siguientes al
momento en que recibamos dicha información. Si usted desea, puede seguir consultando
a dicho proveedor si tiene un embarazo de más de tres meses o está recibiendo tratamiento
continuo por una condición. En caso de estar embarazada, puede seguir consultando a su
médico por un período máximo de 60 días después del parto. Si visita a un médico
regularmente por una condición continua, puede seguir su tratamiento actual por un
máximo de 90 días. Durante este período, su médico debe acceder a trabajar con el plan.
Si alguna de estas condiciones corresponde a la suya, consulte con su PCP o llame a Servicio
al Cliente al 1-800-288-5441 (TTY/TDD 1-877-247-6272).
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CÓMO OBTENER CUIDADO REGULAR
• Cuidado regular significa exámenes, controles regulares, vacunas u otros tratamientos para
mantenerlo en buenas condiciones, darle asesoramiento cuando lo necesite, y referirlo a
un hospital o a especialistas cuando sea necesario. Significa que usted y su PCP trabajan
juntos para mantenerlo en buenas condiciones o para verificar que obtenga el cuidado que
necesita. Durante el día o la noche, su PCP está a solo una llamada de distancia. Asegúrese
de llamarlo(a) siempre que tenga una pregunta o inquietud médica. Si usted llama fuera
del horario de atención o en fines de semana, deje un mensaje e indique dónde o cómo
se puede comunicar con usted. Su PCP le devolverá la llamada lo antes posible. Recuerde
que su PCP lo conoce y sabe cómo funciona el plan de salud.
• Su cuidado debe ser médicamente necesario. Los servicios que obtenga deben ser necesarios:
1. para prevenir, o diagnosticar y corregir, algo que podría causar más sufrimiento, o
2.para tratar un peligro que pone en riesgo su vida, o
3.para tratar un problema que podría causar una enfermedad, o
4.para tratar algo que podría limitar sus actividades normales.
• Su PCP se ocupará de la mayor parte de sus necesidades de cuidado de la salud, pero debe
tener una cita para ver a su PCP. Si alguna vez usted no puede asistir a una cita, llame a su
PCP para informárselo. Si es posible, prepárese para su primera cita. Tan pronto como elija
un PCP, llame para hacer una primera cita. Su PCP necesitará saber lo que usted más pueda
decirle acerca de sus antecedentes médicos. Haga una lista que incluya sus antecedentes
médicos, cualquier problema que tenga ahora, y las preguntas que desee hacerle a su PCP.
En la mayoría de los casos, su primera visita debe realizarse dentro de los tres meses
después de haber ingresado al plan.
• Si necesita cuidado antes de su primera cita, llame al consultorio de su PCP para explicar el
problema. Él o ella le adelantará la cita. (Sin embargo, usted debe conservar la primera cita).
• Utilice la siguiente lista como una guía de citas para conocer nuestros límites sobre
cuánto tiempo posiblemente deba esperar después de solicitar una cita:
−− exámenes físicos de referencia y de rutina para adultos: dentro de las 12 semanas
−− cuidado urgente: dentro de las 24 horas
−− visitas por enfermedades no urgentes: dentro de los 3 días
−− cuidado preventivo de rutina: dentro de las 4 semanas
−− primera visita prenatal: dentro de las 3 semanas durante el 1.er trimestre (2 semanas
durante el 2.o, 1 semana durante el 3.o)
−− primera visita del recién nacido: dentro de las 2 semanas del alta del hospital
−− primera visita de planificación familiar: dentro de las 2 semanas
−− visita de seguimiento después de una visita a la sala de emergencias (ER) como paciente
internado o por salud mental/abuso de sustancias: 5 días
−− visita no urgente por salud mental o abuso de sustancias: 2 semanas
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CÓMO OBTENER CUIDADO ESPECIALIZADO Y REFERIDOS
• Si usted necesita un cuidado que su PCP no puede brindarle, él o ella lo referirá a un
especialista que sí pueda hacerlo. Si su PCP lo refiere a otro médico, nosotros pagaremos
por su cuidado. La mayoría de estos especialistas son proveedores del plan. Hable con su
PCP para asegurarse de saber cómo funcionan los referidos. Si usted considera que un
especialista no satisface sus necesidades, hable con su PCP. Si usted necesita visitar a otro
especialista, su PCP puede ayudarle. Existen ciertos tratamientos y servicios para los cuales
su PCP debe solicitar aprobación a WellCare antes de que usted los obtenga. Su PCP
podrá informarle sobre esos servicios.
• Si tiene problemas para obtener un referido y usted considera que lo necesita, comuníquese
con Servicio al Cliente al 1-800-288-5441 (TTY/TDD 1-877-247-6272).
• Si no contamos con un especialista en WellCare que pueda ofrecerle el cuidado que necesita,
le conseguiremos ese cuidado por parte de un especialista que no pertenezca a WellCare.
Su PCP o especialista nos pueden llamar a fin de solicitarnos la aprobación para que ciertos
servicios estén cubiertos. Le informaremos si no aprobamos la solicitud. Luego le brindaremos
información sobre nuestro proceso de protestas y apelaciones y su derecho a una audiencia
pública. Si su PCP o WellCare lo refiere a un proveedor fuera de nuestra red, usted no será
responsable por ningún costo, a excepción de los copagos habituales, como se describe en
este manual.
• Si necesita consultar a un especialista para recibir cuidado continuo, su PCP podrá referirlo
para que reciba dicho cuidado durante una cantidad de visitas o un período determinado
(un referido permanente). Si tiene un referido permanente, usted no necesitará un nuevo
referido cada vez que requiera cuidado.
• Si usted padece una enfermedad de larga duración o incapacitante que empeora con
el tiempo, su PCP podrá hacer los arreglos necesarios para que:
−− su especialista pueda desempeñarse como su PCP; o
−− referirlo a un centro de cuidado especializado que se ocupe del tratamiento de su problema.
También puede llamar a Servicio al Cliente para que lo ayuden a obtener acceso a un centro
de cuidado especializado.
OBTENGA ESTOS SERVICIOS DE HEALTHY CHOICE
DE WELLCARE SIN UN REFERIDO
Servicios para la mujer
Usted no necesita un referido de su PCP para consultar a uno de nuestros proveedores si:
• está embarazada,
• necesita servicios de un OB/GYN,
• necesita servicios de planificación familiar,
• desea ver a una partera,
• necesita hacerse un examen de mamas o pélvico.
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Planificación familiar
Usted puede recibir los siguientes servicios de planificación familiar: asesoramiento y/o recetas
para métodos anticonceptivos, pruebas de embarazo, esterilización, aborto electivo en la ciudad
de New York (NYC) o aborto médicamente necesario. Durante estas visitas, también puede
hacerse pruebas de enfermedades de transmisión sexual, un examen mamario para descartar
cáncer de mama y un examen pélvico.
Para recibir estos servicios no necesita un referido de su PCP. De hecho, usted puede
elegir dónde recibir estos servicios. Para visitar a uno de los proveedores de servicios de
planificación familiar de WellCare, puede usar su tarjeta de ID. Consulte el directorio de
proveedores del plan o llame a Servicio al Cliente para obtener ayuda para encontrar
un proveedor. Si desea visitar a un médico o una clínica que no pertenecen a WellCare,
puede utilizar su tarjeta de Medicaid. Solicite a su PCP o llame a Servicio al Cliente al
1-800-288-5441 (TTY/TDD 1-877-247-6272) para obtener una lista de los lugares donde
puede ir para recibir estos servicios. También puede llamar a la línea directa Growing
Up Healthy del Estado de New York (1-800-522-5006) para obtener los nombres de los
proveedores de servicios de planificación familiar más cercanos.
Asesoramiento y prueba de VIH
• Como parte de los servicios de planificación familiar, usted puede hacerse la prueba de
VIH y recibir asesoramiento en cualquier momento. Usted no necesita un referido de su
PCP (proveedor de cuidado primario). Simplemente haga una cita con uno de nuestros
proveedores de planificación familiar.
• O, si prefiere no consultar a un proveedor de WellCare, utilice su tarjeta de Medicaid
para consultar a un proveedor de servicios de planificación familiar que no pertenezca a
WellCare. Para obtener ayuda a fin de encontrar un proveedor del plan o un proveedor de
servicios de planificación familiar de Medicaid, llame a Servicio al Cliente al 1-800-288-5441
(TTY/TDD 1-877-247-6272).
• Si desea hacerse una prueba de VIH y recibir asesoramiento, pero no como parte del
servicio de planificación familiar, su PCP puede hacer los arreglos por usted. También
puede visitar un sitio anónimo que haga pruebas de VIH y brinde asesoramiento. Para
información, llame a la línea directa de Asesoramiento sobre VIH del Estado de New
York al 1-800-872-2777 o 1-800-541-AIDS.
• Si necesita tratamiento para el VIH luego del servicio de prueba y asesoramiento, su PCP
le ayudará a obtener cuidado de seguimiento.
Cuidado de los ojos
Los beneficios cubiertos incluyen los servicios necesarios de un oftalmólogo, un optometrista y un
técnico óptico, e incluyen un examen ocular y un par de anteojos, si es necesario. Generalmente,
estos servicios se pueden obtener una vez cada dos años, o con más frecuencia si son médicamente
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necesarios. Los afiliados con diagnóstico de diabetes pueden autorreferirse para recibir un
examen ocular con dilatación de pupilas (de retina), una vez en cualquier período de doce
(12) meses. Simplemente, elija a uno de nuestros proveedores participantes. Se proveen
anteojos nuevos (con marcos aprobados por Medicaid) usualmente una vez cada dos años.
Pueden solicitarse anteojos nuevos con más frecuencia si, por ejemplo, su vista empeora
más de media dioptría. Si sus anteojos se rompen, pueden repararse. Los anteojos perdidos,
o los anteojos rotos que no puedan ser reparados, serán reemplazados con la misma receta
y estilo de marco. Si usted necesita consultar a un especialista de los ojos para obtener
cuidado por una enfermedad o defecto de la vista, su PCP lo referirá.
Salud mental/Dependencia de sustancias químicas
(incluido el abuso de alcohol y de sustancias)
Usted puede recibir una evaluación de salud mental, sin un referido, en cualquier período de
12 meses. Usted debe consultar a un proveedor de WellCare, pero no necesita una aprobación
de su PCP. Usted también puede recibir una evaluación de dependencia de sustancias químicas,
sin un referido, en cualquier período de 12 meses. Debe utilizar una clínica de dependencia de
sustancias químicas o un proveedor del plan. Si usted necesita realizar más visitas, su PCP le
ayudará a obtener un referido. Si desea una evaluación de dependencia de sustancias químicas
para recibir cualquier servicio de tratamiento como paciente ambulatorio por abuso de alcohol
y/o de sustancias, a excepción de los servicios de desintoxicación para pacientes ambulatorios,
usted debe utilizar su tarjeta de beneficios de Medicaid para visitar una clínica de dependencia
de sustancias químicas.
EMERGENCIAS
Usted tiene cobertura para cuidado de emergencia en todo momento.
Una emergencia significa una condición médica o relacionada con la conducta que:
• aparece de manera repentina, y
• presenta dolor u otros síntomas.
Ante esta condición, cualquier persona con conocimientos generales de salud consideraría
que la falta de cuidado médico inmediato podría perjudicar gravemente partes o funciones
del cuerpo, o causar una desfiguración grave de la persona afectada.
Ejemplos de una emergencia son:
• un ataque cardíaco o dolor de pecho grave
• sangrado que no se detiene o una quemadura grave
• huesos rotos
• problemas para respirar, convulsiones o pérdida del conocimiento
• sensación de que puede lastimarse o lastimar a otros
• si usted está embarazada y tiene síntomas como dolor, sangrado, fiebre o vómito
Ejemplos de situaciones que no constituyen una emergencia: resfríos, dolor de garganta,
dolor de estómago, cortes y hematomas menores, o distensión muscular.
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Si usted tiene una emergencia, debe hacer lo siguiente:
Si usted cree que tiene una emergencia, llame al 911 o diríjase a una sala de emergencias. No necesita
la aprobación de su plan o de su PCP antes de obtener cuidado de emergencia, y no está obligado
a utilizar nuestros hospitales o médicos.
• Si usted no está seguro, llame a su PCP o a WellCare. Informe a la persona con la que
hable qué es lo que está sucediendo. Su PCP o un representante de Servicio al Cliente:
−− le indicará qué hacer en su hogar,
−− le indicará que se dirija al consultorio de su PCP, o
−− le indicará que se dirija a la sala de emergencias más cercana.
• Si usted se encuentra fuera del área cuando ocurre una emergencia:
−− Diríjase a la sala de emergencias más cercana.
Recuerde:
Para recibir servicios de emergencia, no necesita aprobación previa.
Utilice la sala de emergencias únicamente si usted tiene una emergencia.
La sala de emergencias NO debe utilizarse para problemas como gripe,
dolor de garganta o infecciones de oído.
Si tiene preguntas, llame a su PCP o a WellCare al
1-800-288-5441 (TTY/TDD 1-877-247-6272).
Cuidado de emergencia fuera del área
Cuando usted se enferma o se lesiona, es importante que reciba cuidado. Si usted se enferma
mientras está de viaje, llame a Servicio al Cliente. Si tiene una emergencia mientras está de
viaje, diríjase a un hospital. No importa si no está en el área de servicio del plan. Muestre su
tarjeta de ID. Llame a su PCP tan pronto como pueda. Pídale al personal del hospital que llame
a WellCare.
Si tiene que pagar estos servicios al recibirlos, escriba a nuestro Departamento de Reclamaciones.
Ellos necesitarán copias de sus informes médicos. Envíe copias de las facturas. Asegúrese de incluir
una prueba de pago.
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CUIDADO URGENTE
Usted puede tener una lesión o una enfermedad que no sea una emergencia, pero que
aún necesite cuidado inmediato.
• Esta situación podría ser la de un niño con dolor de oídos que se levanta en medio
de la noche y no para de llorar.
• Podría ser un tobillo torcido o una astilla que usted no pueda extraer.
Usted puede hacer una cita para hacer una visita de cuidado urgente para el mismo día o para
el siguiente. Ya sea que se encuentre dentro o fuera de su hogar, llame a su PCP en cualquier
momento del día o de la noche. Si no puede comunicarse con su PCP, llámenos al 1-800-288-5441
(TTY/TDD 1-877-247-6272). Informe a la persona que lo atienda qué es lo que está sucediendo.
Ellos le indicarán qué hacer.
Cuidado médico fuera de los Estados Unidos
Si viaja fuera de los Estados Unidos, solo puede obtener cuidado urgente y de emergencia en
District of Columbia, Puerto Rico, Virgin Islands, Guam, Northern Mariana Islands y American
Samoa. Si necesita obtener cuidado médico en cualquier otro país (incluidos Canada y Mexico),
deberá pagarlo.
QUEREMOS MANTENERLO SALUDABLE
Además de los controles y las vacunas regulares que usted y su familia necesitan, a continuación
incluimos otras formas para mantenerlo en buen estado de salud:
• Clases para usted y su familia
• Clases para dejar de fumar
• Cuidado prenatal y nutrición
• Apoyo por duelo/pérdidas
• Amamantamiento y cuidado del bebé
• Control del estrés
• Control del peso
• Control del colesterol
• Asesoramiento para la diabetes y capacitación en autocontrol
• Asesoramiento para el asma y capacitación en autocontrol
Llame a Servicio al Cliente al 1-800-288-5441 (TTY/TDD 1-877-247-6272) para averiguar más
y obtener una lista de las próximas clases.
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PARTE II: SUS BENEFICIOS Y LOS PROCEDIMIENTOS DEL PLAN
El resto de este manual contiene información para cuando usted la necesite. Incluye los
servicios cubiertos y los que no lo están. Si usted tiene una queja, el manual le indica qué
debe hacer. Además, incluye otra información que puede serle útil. Conserve este manual
a mano para cuando lo necesite.
BENEFICIOS
El cuidado administrado de Medicaid ofrece una cantidad de servicios que usted recibe
adicionalmente a aquellos provistos por el servicio regular de Medicaid. WellCare proveerá
o hará los arreglos necesarios para la mayoría de los servicios que usted necesite. No
obstante, usted puede obtener algunos servicios sin necesidad de consultar a su PCP. Estos
incluyen cuidado de emergencia, planificación familiar/prueba de VIH y asesoramiento y
algunos servicios específicos a los cuales usted puede autorreferirse, incluidos aquellos que
se pueden obtener dentro del plan y otros que puede obtener de cualquier proveedor de
Medicaid que usted elija. Por favor llame a nuestro departamento de Servicio al Cliente al
1-800-288-5441 (TTY/TDD 1-877-247-6272) si tiene alguna pregunta o necesita ayuda con
cualquiera de los servicios indicados a continuación.
SERVICIOS CUBIERTOS POR WELLCARE
Usted debe recibir estos servicios de los proveedores que pertenecen a WellCare. Todos
los servicios deben ser médicamente necesarios y deben ser provistos o referidos por su
PCP (proveedor de cuidado primario).
Cuidado médico regular
• visitas al consultorio de su PCP
• referidos a especialistas
• exámenes de la visión/audición
Cuidado preventivo
• cuidado rutinario del bebé
• cuidado rutinario del niño
• controles regulares
• vacunas para niños desde el nacimiento hasta la niñez
• acceso a servicios de Exámenes, Diagnósticos y Tratamientos Tempranos y Periódicos (EPSDT)
para afiliados, desde su nacimiento hasta los 21 años de edad
• asesoramiento para dejar de fumar. Los afiliados son elegibles para 6 sesiones por año
calendario.
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Cuidado de maternidad
• cuidado durante el embarazo
• servicios de médicos/parteras y de hospital
• cuidado de enfermería para recién nacidos
Cuidado de la salud en el hogar (debe ser médicamente necesario y arreglado
por WellCare)
• una visita posparto de cuidado de la salud en el hogar médicamente necesaria, visitas
adicionales médicamente necesarias para mujeres de alto riesgo
• al menos 2 visitas para niños (recién nacidos) con enfermedades de alto riesgo
• otras visitas de cuidado de la salud en el hogar según sea necesario y según lo indique
su PCP/especialista
Cuidado personal/Asistente en el hogar/Servicios de Asistencia Personal
Dirigidos al Consumidor (CDPAS) (debe ser médicamente necesario y arreglado
por WellCare)
• Cuidado personal/Asistente en el hogar – Proveer asistencia parcial o total para la higiene
personal, vestirse y alimentarse, y asistir en la preparación de comidas y en la limpieza.
• CDPAS – Proveer asistencia parcial o total para la higiene personal, vestirse y alimentarse, y
asistir en la preparación de comidas y en la limpieza y el mantenimiento del hogar, así como
en tareas de enfermería y asistencia de salud en el hogar. Esto es proporcionado por un
asistente elegido y dirigido por usted. Si desea más información, comuníquese con WellCare
al 1-800-288-5441 (TTY/TDD 1-877-247-6272).
Sistema de Respuesta a Emergencias personales (PERS) – Este es un dispositivo
que usted lleva consigo para solicitar ayuda en caso de que tenga una emergencia. A fin de
calificar y poder recibir este servicio, usted debe estar recibiendo servicios de cuidado personal/
asistente en el hogar o servicios de CDPAS.
Servicios de cuidado de la salud diurno para adultos
• Deben ser recomendados por su proveedor de cuidado primario (PCP).
• Proporciona algo o todo de lo siguiente: educación sobre la salud; nutrición; planificación
de cuidado interdisciplinario; enfermería y servicios sociales; asistencia y supervisión en
actividades de la vida diaria; terapia restaurativa, de rehabilitación y de mantenimiento;
actividades terapéuticas o recreativas planificadas; servicios farmacéuticos; así como
referidos para servicios dentales necesarios; y cuidado subespecializado.
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Servicios de cuidado de la salud diurno para adultos con SIDA
• Deben ser recomendados por su proveedor de cuidado primario (PCP).
• Proporciona cuidado médico y de enfermería general; servicios de apoyo por abuso
de sustancias; servicios de apoyo de salud mental; servicios nutricionales individuales
y grupales; así como socialización estructurada y actividades recreativas y de promoción
de la salud/bienestar.
Terapia de observación directa por tuberculosis
• Proporciona observación y entrega de medicamentos; evaluación de reacciones adversas
a medicamentos; y seguimiento de casos.
Beneficio de hospicio
• WellCare proporcionará el beneficio de hospicio. Este servicio debe ser médicamente
necesario y arreglado por WellCare.
• El cuidado en hospicio proporciona servicios médicos y de apoyo no curativos para
miembros certificados por un médico como enfermos terminales con una expectativa
de vida de un (1) año o menos. Puede ser proporcionado en su hogar o en un centro
para pacientes internados.
• Los programas de hospicio proporcionan a los pacientes y sus familias cuidados paliativos
y de apoyo para atender las necesidades especiales derivadas de las tensiones físicas,
psicológicas, espirituales, sociales y económicas experimentadas durante las etapas finales
de una enfermedad, así como durante la muerte y el duelo.
• Para los niños menores de veintiún (21) años que estén recibiendo servicios de hospicio,
se cubren servicios curativos médicamente necesarios además de los cuidados paliativos.
• Si tiene alguna pregunta sobre este beneficio, puede llamar a Servicio al Cliente al
1-800-288-5441 (TTY/TDD 1-877-247-6272).
Cuidado dental
WellCare considera que proporcionarle un buen cuidado dental es importante para el cuidado
de su salud general. Le ofrecemos cuidado dental a través de un contrato con Healthplex, un
experto en la prestación de servicios dentales de alta calidad. Los servicios cubiertos incluyen
servicios dentales regulares y de rutina, tales como controles dentales preventivos, limpiezas,
radiografías, empastes y otros servicios para verificar si existen cambios o alteraciones que
puedan requerir tratamiento y/o cuidado de seguimiento para usted. ¡Usted no necesita un
referido de su PCP para ver a un dentista!
Cómo acceder a los servicios dentales:
• Si necesita encontrar a un dentista o cambiar de dentista, por favor llame a Healthplex al
1-800-468-9868. Los representantes de Servicio al Cliente están allí para ayudarle. Muchos
de ellos hablan su idioma o tienen un contrato con los Servicios de la Línea de Idiomas.
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• Usted recibirá una tarjeta de ID dental por separado con el nombre del dentista que le
hayan asignado. Muestre su tarjeta de ID dental para acceder a los beneficios dentales.
Usted también puede ir a una clínica dental a cargo de un centro dental académico sin un referido.
Los tres centros académicos dentales son:
Columbia University
Health Care
630 West 168th Street
New York, NY
212-342-4160
New York University
Dental Center
345 East 24th Street
New York, NY
212-998-9870 o 9872
SUNY at Stony Brook
Dental School
Nicolls Road, Sullivan Hall
Stony Brook, NY
631-632-8989
¿Tiene alguna pregunta? Si desea aprender más sobre cómo acceder al cuidado dental o si
tiene alguna pregunta, no dude en llamar a Healthplex al 1-800-468-9868.
Cuidado de ortodoncia
WellCare cubrirá los frenillos dentales para niños y jóvenes de hasta 21 años de edad con
problemas graves en los dientes, tales como: imposibilidad de masticar la comida debido
a dientes severamente torcidos, paladar hendido o labio leporino.
Cuidado de la visión
• servicios de un oftalmólogo, técnico óptico y optometrista, y cobertura de lentes de contacto,
lentes de policarbonato, ojos artificiales, y reemplazo de anteojos perdidos o rotos, incluidas las
reparaciones, cuando sean médicamente necesarios. Los ojos artificiales están cubiertos según
lo indique un proveedor del plan.
• exámenes oculares, generalmente cada dos años, a menos que sean médicamente
necesarios con más frecuencia
• anteojos (un par nuevo con marcos aprobados por Medicaid cada dos años, o con más
frecuencia si es médicamente necesario)
• examen de deficiencia visual y dispositivos para la visión indicados por su médico
• referidos a especialistas para enfermedades o defectos de la visión
Farmacia
• Medicamentos con recetas
• Medicamentos de venta libre (OTC)
• Insulina y suministros para la diabetes
• Agentes para dejar de fumar, incluyendo productos de OTC
• Baterías para audífono
• Fórmula enteral
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• Anticoncepción de emergencia (6 por año calendario)
• Suministros médicos y quirúrgicos
Es posible que se aplique un copago de farmacia a algunas personas por ciertos medicamentos
y artículos de farmacia. No se aplican copagos para los siguientes consumidores/servicios:
• Consumidores menores de 21 años de edad.
• Consumidoras que están embarazadas. Las mujeres embarazadas están exentas durante
el embarazo y durante los dos meses posteriores al mes en que finaliza el embarazo.
• Consumidores en un Programa de Exención de Servicios Basados en el Hogar y la Comunidad
(HCBS) de la Oficina de Salud Mental (OMH) o de la Oficina para Personas con Discapacidades
del Desarrollo (OPWDD).
• Consumidores en un Programa de Exención de Servicios Basados en el Hogar y la Comunidad
(HCBS) del Departamento de Salud (DOH) para personas con Lesión Cerebral Traumática (TBI).
• Medicamentos y suministros de planificación familiar, como píldoras anticonceptivas
y condones.
• Medicamentos para tratar enfermedades mentales (psicotrópicos) y tuberculosis.
Artículo con receta
Monto del
copago
Medicamentos de marca
no preferida con receta
$3.00
Medicamentos de marca
preferida con receta
$1.00
Medicamentos genéricos
con receta
$1.00
Medicamentos de venta libre
(por ejemplo, para dejar de
fumar y para la diabetes)
$0.50 por
medicamento
Detalles del copago
• Cargo de 1 copago por
cada nueva receta y
cada renovación
• No hay copago por
medicamentos para tratar
enfermedades mentales
(psicotrópicos) y tuberculosis
Se aplica un copago por cada
receta nueva y cada renovación.
Si usted tiene la obligación de pagar un copago, es responsable de un máximo de $200 por
año calendario. Si usted cambió de plan durante el año calendario, guarde sus recibos como
comprobantes de sus copagos, o solicite los comprobantes correspondientes en su farmacia.
Tendrá que enviar una copia a su nuevo plan.
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Es posible que para algunos medicamentos su médico deba obtener una autorización previa de
nosotros antes de escribirle una receta. Su médico puede trabajar con WellCare para asegurarse
de que usted obtenga los medicamentos que necesita. Las razones por las que debemos autorizar
previamente un medicamento incluyen:
• Se dispone de un medicamento genérico o de farmacia alternativo.
• Puede hacerse un mal uso o abusar del medicamento.
• Hay otros medicamentos que deben probarse antes.
Aprenda más sobre la autorización previa, más adelante en este manual.
Usted puede elegir donde dispensar sus recetas. Puede ir a cualquier farmacia que participe en
nuestro plan o puede dispensar sus recetas por medio de una farmacia de pedidos por correo.
Para más información sobre sus opciones, por favor comuníquese con Servicio al Cliente al
1-800-288-5441 (TTY/TDD 1-877-247-6272).
Si bien WellCare cubre todos los medicamentos médicamente necesarios cubiertos por Medicaid,
utilizamos una Lista de Medicamentos Preferidos (PDL). Estos son los medicamentos que preferimos
que su proveedor le recete.
Cuidado en hospital
• cuidado para paciente
internado
• cuidado para paciente
ambulatorio
• pruebas de laboratorio,
radiografías u otros
exámenes
Su PCP hará los arreglos para cuidado en hospital si lo necesita. Llámelo(a) al número indicado
en su tarjeta de ID.
Cuidado de emergencia
• Los servicios de cuidado de emergencia consisten en procedimientos, tratamientos
o servicios necesarios para evaluar o estabilizar una situación de emergencia.
• Después de haber recibido cuidado de emergencia, tal vez necesite otro tipo de cuidado
para garantizar que continúe estable. Según la necesidad, usted puede ser tratado en la sala
de emergencias, en una habitación de hospital para pacientes internados, o en otro lugar.
Esto se denomina servicios de post-estabilización.
• Para más información sobre los servicios de emergencia, vea la página 10.
Salud mental/Dependencia de sustancias químicas
(incluido el abuso de alcohol y de sustancias)
• todos los servicios como paciente internado de salud mental y dependencia de sustancias
químicas (incluido el abuso de alcohol y de sustancias)
• la mayoría de los servicios de salud mental como paciente ambulatorio (Comuníquese
con el plan para obtener información específica)
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• los beneficiarios de Medicaid con ingresos de seguro complementarios (SSI) o ceguera o
discapacidad certificada obtienen servicios de salud mental y de dependencia de sustancias
químicas (incluido el abuso de alcohol y de sustancias) de cualquier proveedor de Medicaid
utilizando su tarjeta de beneficios de Medicaid. Sin embargo, los servicios de desintoxicación
están cubiertos por WellCare como beneficio.
Cuidado especializado
Incluye los servicios de otros profesionales, incluidos:
• terapeutas ocupacionales, físicos y del habla – Se limitan a veinte (20) visitas por terapia
por año calendario, excepto para los niños y jóvenes menores de 21 años, o si usted tiene
una discapacidad del desarrollo según lo determinado por la Oficina para Personas con
Discapacidades del Desarrollo, o tiene una lesión cerebral traumática.
• audiólogos
• parteras
• rehabilitación cardíaca
• podiatras, si usted es diabético
Cuidado en un centro residencial de cuidado de la salud (centros
de convalecencia)
• si son indicados por su médico y autorizados por WellCare
• cuando la estadía en un centro de convalecencia no es determinada como permanente
por su LDSS
• los servicios cubiertos en un centro de convalecencia incluyen supervisión médica, cuidado
de enfermería las 24 horas, asistencia en actividades de la vida diaria, terapia física, terapia
ocupacional y patología del habla.
Otros servicios cubiertos
• Equipos médicos duraderos (DME)/audífonos/aparatos protésicos/ortésicos
• Servicios ordenados por un tribunal
• Administración de casos
• Ayuda para recibir servicios de apoyo social
• Centros de Salud con Calificación Federal (FQHC)
• Planificación familiar
• Servicios de un podiatra para niños menores de 21 años de edad
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BENEFICIOS QUE USTED PUEDE OBTENER CON WELLCARE
O CON SU TARJETA DE MEDICAID
Para algunos servicios, usted puede elegir dónde obtener el cuidado. Usted puede recibir
estos servicios utilizando su tarjeta de membresía de WellCare. También puede consultar
a proveedores que acepten la tarjeta de beneficios de Medicaid. Para recibir estos servicios,
no necesita un referido de su PCP. Si tiene preguntas, llámenos al 1-800-288-5441 (TTY/TDD
1-877-247-6272).
Planificación familiar
Usted puede consultar a cualquier médico o clínica que acepte Medicaid y ofrezca servicios
de planificación familiar. También puede visitar alguno de nuestros proveedores de servicios
de planificación familiar. En cualquiera de los dos casos, no necesita un referido de su PCP.
Prueba de VIH y asesoramiento
Usted puede recibir estos servicios por parte de profesionales de WellCare si primero habla
con su PCP. Si recibe estos servicios como parte de su visita de planificación familiar, puede
consultar a cualquier médico o clínica que acepte Medicaid y ofrezca servicios de planificación
familiar. En ese caso, no necesita un referido. También puede ir a clínicas que ofrezcan
asesoramiento y pruebas de forma anónima, ofrecidas por el estado y los departamentos de
salud locales. Usted no necesita mostrar su tarjeta de Medicaid en estas clínicas. Para obtener
más información sobre estos sitios, llame a la línea directa de asesoramiento sobre VIH del
Estado de New York llamando al 1-800-872-2777 o al 1-800-541-AIDS.
Diagnóstico y tratamiento de tuberculosis
Para recibir un diagnóstico y/o tratamiento, usted puede elegir entre visitar a su PCP o a la
agencia de salud pública del condado. Para ir a la agencia de salud pública del condado, no
necesita tener un referido.
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BENEFICIOS QUE PUEDE OBTENER UTILIZANDO SU TARJETA
DE MEDICAID ÚNICAMENTE
Existen algunos servicios que no son suministrados por WellCare. Usted puede recibir estos
servicios de un proveedor que acepte Medicaid utilizando su tarjeta de beneficios de Medicaid.
Dependencia de sustancias químicas de pacientes ambulatorios
Usted puede ir a cualquier clínica de dependencia de sustancias químicas que ofrezca servicios
de dependencia de sustancias químicas para pacientes ambulatorios.
Servicio de transporte
Si usted vive en los condados de Albany, Dutchess, Orange, Rensselaer, Rockland o Ulster, el
transporte para servicios médicos con y sin carácter de emergencia será cubierto por Medicaid
regular. Para obtener servicios de transporte sin carácter de emergencia, usted o su proveedor
deben llamar a Servicios de Respuesta Médica (MAS), al número indicado para su condado:
Condado
Número de teléfono de Servicios de Respuesta Médica
Condado de Albany
1-855-360-3549
Condado de Dutchess 1-866-244-8995
Condado de Orange
1-855-360-3543
Condado de Rensselaer 1-855-852-3293
Condado de Rockland 1-855-360-3542
Condado de Ulster
1-866-287-0983
Sitio web de Servicios de Respuesta Médica: www.medanswering.com
Si es posible, usted o su proveedor deben llamar a MAS al menos 3 días antes de su cita
médica y proporcionar su número de identificación de Medicaid (por ejemplo, AB12345C),
fecha y hora de la cita, dirección adónde se dirige y el médico que desea consultar. El
transporte para servicios médicos sin carácter de emergencia incluye: vehículo personal,
autobús, taxi, vehículo especial y transporte público.
La manera en que usted recibe el transporte de emergencia no cambiará. Si usted tiene
una emergencia y necesita una ambulancia, debe llamar al 911.
SERVICIO DE TRANSPORTE PARA NYC: Si usted vive en los condados de Bronx, Kings
(Brooklyn), New York (Manhattan) o Queens, el servicio de transporte con y sin carácter
de emergencia será cubierto por Medicaid regular. Para obtener transporte sin carácter
de emergencia, usted o su proveedor deberán llamar al nuevo número de LogistiCare:
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Servicio al Cliente de Healthy Choice de WellCare 1-800-288-5441 (TTY/TDD 1-877-247-6272)
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1-877-564-5922. Si es posible, usted o su proveedor deben llamar a LogistiCare al menos
tres días antes de su cita médica y proporcionar su número de identificación de Medicaid
(por ejemplo, AB12345C), fecha y hora de la cita, dirección adónde se dirige y el médico
que desea consultar.
El transporte para servicios médicos sin carácter de emergencia incluye: vehículo personal,
autobús, taxi, vehículo especial y transporte público.
La manera en que usted recibe el transporte de emergencia no cambiará. Si usted tiene
una emergencia y necesita una ambulancia, debe llamar al 911.
Salud mental
• Tratamiento intensivo de rehabilitación psiquiátrica
• Tratamiento diurno
• Administración intensiva de casos
• Cuidado parcial en hospital
• Servicios de rehabilitación para personas en hogares comunitarios o bajo tratamiento
basado en la familia
• Servicios clínicos para niños con un diagnóstico de Trastorno Emocional Grave (SED)
en clínicas de salud mental certificadas por la oficina estatal de salud mental
• Tratamiento diurno continuo
• Las personas que reciben Ingresos de Seguro Complementarios (SSI) o con ceguera
o discapacidad certificadas pueden acceder a todos los servicios de salud mental
cubiertos utilizando la tarjeta de beneficios de Medicaid.
Retraso mental y discapacidades del desarrollo
−− Terapias a largo plazo
−− Tratamiento diurno
−− Servicios de alojamiento
−− Programa de Coordinación de Servicios de Medicaid (MSC)
−− Servicios obtenidos conforme a la exención para servicios basados en el hogar
y la comunidad
−− Servicios de exención al modelo médico (cuidado en el hogar)
Servicios para tratar el abuso de alcohol y sustancias
−− Tratamiento con metadona
−− Tratamiento como paciente ambulatorio por abuso de sustancias en clínicas de
dependencia de sustancias químicas
−− Rehabilitación por consumo de alcohol como paciente ambulatorio en clínicas de
dependencia de sustancias químicas
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−− Servicios clínicos como paciente ambulatorio por abuso de alcohol
−− Programas como paciente ambulatorio para jóvenes con dependencia de sustancias químicas
−− Servicios por dependencia de sustancias químicas (incluido el abuso de alcohol y de
sustancias) indicados por el LDSS
−− Las personas que reciben SSI o con ceguera o discapacidad certificadas pueden acceder
a todos los servicios por abuso de alcohol o de sustancias cubiertos (excepto los de
desintoxicación) utilizando la tarjeta de beneficios de Medicaid. Los servicios de
desintoxicación están disponibles utilizando su tarjeta de ID de WellCare.
Otros servicios de Medicaid
• Programas de servicios preescolares y escolares (intervención temprana)
• Programas de inicio tempranos
SERVICIOS NO CUBIERTOS
Estos servicios no están disponibles a través de WellCare o Medicaid. Si usted obtiene
algunos de estos servicios, posiblemente deba pagar la factura:
• Cirugía cosmética que no sea médicamente necesaria
• Servicios de podiatra (para personas de 21 años en adelante, a menos que sea diabético)
• Artículos personales y para el confort
• Tratamientos para la infertilidad
• Servicios de un proveedor que no pertenece a WellCare, a menos que se trate de un
proveedor que usted esté autorizado a consultar, como lo hemos descrito en otra
sección de este manual, o que WellCare o su PCP lo envíen a dicho proveedor
• Servicios para los cuales necesita un referido con anticipación y usted no lo obtuvo
Posiblemente deba pagar por algún servicio que su PCP no apruebe. Asimismo, si antes de
recibir un servicio usted acuerda ser un paciente de “pago privado” o “autopago”, deberá
pagar por el servicio. Esto incluye:
• servicios no cubiertos (indicados más arriba),
• servicios no autorizados,
• servicios provistos por proveedores que no pertenecen al plan
Si tiene alguna pregunta, llame a Servicio al Cliente al 1-800-288-5441 (TTY/TDD 1-877-247-6272).
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AUTORIZACIÓN DE SERVICIOS Y ACCIONES
Autorización previa:
Existen algunos tratamientos y servicios para los cuales es preciso obtener aprobación antes de
recibirlos o para continuar recibiéndolos. Esto se denomina autorización previa. Usted o alguien
de su confianza pueden solicitar esta aprobación. Los siguientes tratamientos y servicios deben
ser aprobados antes de ser recibidos:
• Una visita a un especialista que es un proveedor participante
• Procedimientos quirúrgicos, servicios recibidos como paciente internado, servicios
especializados prestados por proveedores no participantes
• Algunas pruebas requieren autorización previa por parte del PCP y del Departamento
de Administración Médica de WellCare
• Servicios de salud experimentales o de investigación solicitados por el miembro
La solicitud de aprobación de un tratamiento o servicio se denomina solicitud de autorización
de un servicio. Para obtener aprobación para estos tratamientos o servicios, usted debe hablar
con su PCP para recibir su consentimiento. Usted o su médico pueden llamar sin cargo a nuestro
departamento de Servicio al Cliente al 1-800-288-5441 (TTY/TDD 1-877-247-6272).
O puede enviar su solicitud por escrito a:
WellCare
P.O. Box 31368, Tampa, FL 33631-3368
También necesitará obtener una autorización previa si usted recibe actualmente alguno de estos
servicios, pero necesita continuar recibiendo el cuidado o debe recibirlo en mayor medida. Esto
incluye una solicitud para cuidado de la salud en el hogar mientras está en el hospital o después
de haber dejado el hospital. Este procedimiento se denomina revisión concurrente.
Qué sucede después de que recibimos su solicitud de autorización de servicio:
El plan de salud cuenta con un equipo de revisión que nos permite garantizar que usted
recibirá los servicios que prometemos. El equipo de revisión está formado por médicos
y personal de enfermería. Su tarea es garantizar que el tratamiento o servicio que usted
haya solicitado sea médicamente necesario y resulte el más adecuado para usted. Ellos
cumplen esta función analizando su plan de tratamiento en comparación con las normas
médicamente aceptables.
Toda decisión de rechazar una solicitud de autorización de servicio o de aprobarla por
una suma inferior a la solicitada se denomina acción. Estas decisiones serán tomadas por
un profesional calificado de cuidado de la salud. Si decidimos que el servicio solicitado
no es médicamente necesario, la decisión será tomada por un revisor clínico, que puede
ser un médico o un profesional de cuidado de la salud que, por lo general, provee el
cuidado solicitado por usted. Usted puede solicitar las normas médicas específicas, que
se denominan criterios de revisión clínica, que se hayan utilizado para tomar la decisión
en acciones relacionadas con necesidad médica.
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Una vez que recibamos su solicitud, la revisaremos conforme a un proceso estándar o de
vía rápida. Usted o su médico pueden solicitar una revisión de vía rápida si creen que una
demora perjudicará gravemente su salud. Si denegamos su solicitud de revisión de vía rápida,
se lo informaremos y su caso será tramitado conforme al proceso de revisión estándar. Si
usted está en el hospital o ha dejado el hospital recientemente, y recibimos una solicitud
para cuidado de la salud en el hogar, procesaremos la solicitud como una revisión de vía
rápida. En todos los casos, revisaremos su solicitud con la rapidez que su condición médica
lo exija, pero no en un plazo superior al indicado más adelante.
Le informaremos a usted y a su proveedor, tanto por teléfono como por escrito, si su solicitud
es aprobada o rechazada. También le informaremos la razón de dicha decisión. En caso de que
no esté de acuerdo con nuestra decisión, también le explicaremos qué opciones tiene para
apelar o solicitar audiencias imparciales.
Plazos para presentar solicitudes de autorización previa:
• Revisión estándar: La decisión sobre su solicitud la tomaremos dentro de los 3 días hábiles a
partir del momento en que dispongamos de toda la información que necesitemos, pero usted
tendrá novedades de nuestra parte en un plazo no superior a 14 días después de que recibamos
su solicitud. Si necesitamos más información, le informaremos a más tardar el día 14.
• Revisión de vía rápida: Tomaremos una decisión y se la informaremos dentro de los 3
días hábiles. Si necesitamos más información para tomar una decisión, le informaremos
a más tardar el tercer día hábil.
Plazos para presentar solicitudes de revisión concurrente:
• Revisión estándar: La decisión sobre su solicitud se tomará dentro de 1 día hábil a partir
del momento en que dispongamos de toda la información que necesitemos, pero usted
tendrá novedades de nuestra parte en un plazo no superior a 14 días después de que
recibamos su solicitud. Si necesitamos más información, le informaremos a más tardar
el día 14.
• Revisión de vía rápida: Tomaremos una decisión dentro de 1 día hábil a partir del momento
en que tengamos toda la información necesaria.
Sin embargo, si usted está en el hospital o ha dejado el hospital recientemente, y solicita cuidado
de la salud en el hogar un viernes o un día antes de un feriado, tomaremos una decisión dentro
de las 72 horas después de haber recibido la información que necesitamos.
En todos los casos, le informaremos a más tardar 3 días hábiles después de haber recibido
su solicitud. Si necesitamos más información para tomar una decisión, le informaremos a
más tardar el tercer día hábil.
Si necesitamos más información para tomar una decisión, ya sea estándar o de vía rápida,
respecto a su solicitud de servicio, procederemos a:
• Escribirle e indicarle qué información necesitamos. Si su solicitud se tramita por medio de
una revisión de vía rápida, lo llamaremos de inmediato y posteriormente le enviaremos una
notificación por escrito.
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• Informarle por qué la demora tiene como fin beneficiarlo.
• Tomar una decisión en un plazo no superior a 14 días a partir del momento en que
le hayamos solicitado más información.
Usted, su proveedor u otra persona de su confianza pueden solicitarnos que nos tomemos más
tiempo para alcanzar una decisión. Esto puede deberse a que tal vez usted pueda proporcionar
más información al plan a fin de contribuir a decidir el caso. Esto se puede hacer llamando al
1-800-288-5441 (TTY/TDD 1-877-247-6272) o escribiendo a Health Services, P.O. Box 31401, Tampa,
FL 33631.
Usted o alguien de su confianza pueden presentar una queja al plan en caso de no estar de
acuerdo con nuestra decisión de tomarnos más tiempo para revisar su solicitud. Usted o una
persona de su confianza pueden presentar una queja respecto al tiempo de revisión ante el
Departamento de Salud del Estado de New York llamando al 1-800-206-8125.
Le enviaremos una notificación para la fecha en que nuestro plazo para efectuar la revisión haya
vencido. Sin embargo, si por alguna razón usted no tiene novedades de nuestra parte para dicha
fecha, ello equivale a que su solicitud de autorización de servicio ha sido rechazada. Si usted
no está satisfecho con nuestra respuesta, tiene derecho a presentar una apelación de acción.
Consulte la sección Apelaciones de acciones, más adelante en este manual.
Otras decisiones acerca de su cuidado:
A veces, podemos realizar una revisión concurrente del cuidado que usted está recibiendo
a fin de determinar si aún lo necesita. Es posible que también revisemos otros tratamientos
y servicios que usted haya recibido. Esto se denomina revisión retrospectiva. En caso de
tomar estas otras acciones, usted será informado.
Plazos para notificar otras acciones tomadas:
• En la mayoría de los casos, si decidimos reducir, suspender o dar por terminado un servicio
ya aprobado que usted esté recibiendo, debemos informarle al menos 10 días antes de
proceder al cambio.
• Si estamos verificando un cuidado que se prestó con anterioridad, decidiremos si se pagará
dentro de los 30 días a partir del momento en que recibamos la información necesaria para
proceder con la revisión retrospectiva. Si denegamos el pago de un servicio, le enviaremos
una notificación a usted y a su proveedor en el mismo día en que se tome dicha decisión.
Usted no tendrá que pagar por ningún cuidado recibido que hubiera estado cubierto por
el plan o por Medicaid, aun si más adelante denegamos el pago al proveedor.
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CÓMO PAGAMOS A NUESTROS PROVEEDORES
Usted tiene derecho a preguntarnos si tenemos acuerdos financieros especiales con nuestros
médicos que puedan afectar su uso de los servicios de cuidado de la salud. Puede llamar a
Servicio al Cliente al 1-800-288-5441 (TTY/TDD 1-877-247-6272) si tiene una inquietud específica.
También queremos que sepa que a la mayoría de nuestros proveedores se les paga de una o
más de las siguientes maneras.
• Si nuestros PCP trabajan en una clínica o centro de salud, probablemente se les paga
un sueldo. La cantidad de pacientes que ellos atienden no afecta esta circunstancia.
• Nuestros PCP que trabajan desde sus propios consultorios pueden obtener una tarifa fija
cada mes por cada paciente para quienes se desempeñan como PCP. La tarifa es la misma
independientemente de que el paciente necesite una o varias visitas -- o incluso ninguna.
Esto se denomina capitación.
• A veces, los proveedores obtienen una tarifa fija por cada persona incluida en su lista de
pacientes, pero es posible que se les retenga cierta suma (tal vez un 10%) para un fondo de
incentivos. Al finalizar el año, este fondo se utiliza para recompensar a los PCP que hayan
cumplido con las normas de pago adicionales establecidas por el plan.
• Asimismo, los proveedores pueden ser remunerados mediante un método de cargo
por servicio. Esto significa que reciben una tarifa acordada con el plan por cada servicio
que proveen.
EVALUACIÓN DE NUEVA TECNOLOGÍA
Evaluamos la nueva tecnología para asegurarnos de que estamos actualizados. Los hallazgos
son examinados para:
• Determinar cómo los nuevos adelantos pueden incluirse en los beneficios recibidos
por los miembros
• Asegurarse de que los miembros tengan un acceso equitativo a un cuidado seguro
y efectivo
• Asegurar la concientización sobre los cambios en la industria
La revisión de la nueva tecnología se realiza en las siguientes áreas:
• Procedimientos médicos
• Procedimientos de salud
del comportamiento
• Productos farmacéuticos
• Dispositivos médicos
Puede aprender más llamando a Servicio al Cliente al 1-800-288-5441 (TTY/TDD 1-877-247-6272).
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USTED PUEDE AYUDAR CON LAS POLÍTICAS DEL PLAN
Nosotros valoramos sus ideas. Usted puede ayudarnos a desarrollar políticas que presten un mejor
servicio a nuestros miembros. Si usted tiene ideas, por favor infórmenos al respecto. Tal vez le
gustaría trabajar en una de nuestras juntas o comités de asesoramiento a miembros. Para averiguar
cómo puede ayudar, llame a Servicio al Cliente al 1-800-288-5441 (TTY/TDD 1-877-247-6272).
INFORMACIÓN DE SERVICIO AL CLIENTE
Esta es la información que usted puede obtener llamando a Servicio al Cliente al 1-800-288-5441
(TTY/TDD 1-877-247-6272):
• Una lista de nombres, direcciones y cargos de la Junta de Directores de WellCare, sus
funcionarios, partes controlantes, propietarios y socios
• Una copia de los estados financieros/balances, resúmenes de ingresos y gastos más recientes
• Una copia del contrato individual de suscriptor de pago directo más reciente
• Información del Departamento de Servicios Financieros con respecto a quejas de
consumidores relacionadas con WellCare of New York
• Cómo mantenemos la privacidad de sus registros médicos y su información de miembro
• Nosotros le informaremos por escrito cómo procede WellCare para verificar la calidad
del cuidado brindado a nuestros miembros
• Le diremos con qué hospitales trabajan nuestros proveedores de salud
• Si usted nos lo solicita por escrito, le informaremos cuáles son las pautas que usamos
para revisar las condiciones o enfermedades que están cubiertas por WellCare
• Si lo solicita por escrito, le daremos información sobre las calificaciones necesarias y cómo
los proveedores de cuidado de la salud pueden solicitar formar parte de WellCare
• Si usted así lo solicita, le informaremos: 1) si nuestros contratos o subcontratos incluyen
planes de incentivos de médicos que afecten el uso de los servicios de referido y, si es
así, 2) le indicaremos cuál es el tipo de arreglos de incentivos utilizados; y 3) si los médicos
y los grupos de médicos reciben protección de limitación de pérdidas.
• Información sobre cómo está organizada nuestra compañía y cómo funciona
MANTÉNGANOS INFORMADOS
Llame a Servicio al Cliente toda vez que se produzcan estos cambios en su vida:
• Usted da a luz.
• Usted cambia de nombre, dirección
o número de teléfono.
• Se produce un cambio en su seguro
o en el de sus niños.
• Usted sufre un cambio de elegibilidad
respecto a Medicaid.
• Está embarazada.
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CANCELACIÓN DE LA INSCRIPCIÓN Y TRANSFERENCIAS
Cuando usted ingresa a un plan de salud de Medicaid: Usted puede probar nuestros servicios
por un plazo de 90 días. Usted puede dejar WellCare e inscribirse en otro plan de salud en
cualquier momento durante ese tiempo. Sin embargo, si usted no deja WellCare durante los
primeros 90 días, debe permanecer con nosotros por nueve meses más, a menos que tenga
una razón válida (causa válida).
Estos son ejemplos de causas válidas:
• Nuestro plan de salud no satisface los requisitos del Estado de New York y los miembros
se ven perjudicados por esta razón.
• Usted se muda fuera del área de servicio.
• Usted, el plan y el Departamento de Servicios Sociales local (LDSS) acuerdan que lo mejor
para usted es retirarse del plan.
• Usted está exento o excluido del cuidado administrado o pasa a estar en esas condiciones.
• Nosotros no ofrecemos un servicio de cuidado administrado de Medicaid que usted
pueda obtener de otro plan de salud en su área.
• Usted necesita un servicio que está relacionado con un beneficio que elegimos no cubrir
y recibir el servicio por separado pondría su salud en riesgo.
• No hemos podido proporcionarle servicios tal como se nos exige conforme a nuestro
contrato con el estado.
Para cambiar de plan:
• Si usted vive en los condados de Albany, Bronx, Kings (Brooklyn), New York (Manhattan),
Orange, Dutchess, Ulster, Rockland o Queens, llame a New York Medicaid Choice al
1-800-505-5678. Los asesores de New York Medicaid Choice pueden ayudarle a cambiar
de plan de salud.
• Si usted vive en el condado de Rensselaer, llame al Departamento de Servicios Sociales
local y allí podrán ayudarle a cambiar de plan de salud o a cancelar su inscripción.
Es posible que pueda transferirse a otro plan por teléfono. A menos que usted esté excluido
o exento del cuidado administrado, tendrá que elegir otro plan de salud.
El proceso puede demorar entre dos y seis semanas, según cuándo se reciba su solicitud.
Usted recibirá una notificación de que el cambio tendrá lugar en una fecha determinada.
WellCare le proporcionará el cuidado que necesite hasta entonces.
Si usted considera que el plazo del proceso regular perjudicará más su salud, puede solicitar
una acción más rápida. También puede solicitar una acción más rápida si presentó una queja
porque no estuvo de acuerdo con la inscripción. Simplemente llame a su Departamento de
Servicios Sociales local o a New York Medicaid Choice.
Modelo de Manual de Medicaid Managed Care
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Usted puede dejar de ser elegible para el cuidado administrado de Medicaid
• Usted o su hijo deberán dejar el plan WellCare si usted o su hijo:
−− se mudan del condado o del área de servicio,
−− cambian por otro plan de cuidado administrado,
−− ingresan a una HMO o a otro plan de seguros por medio de su trabajo,
−− ingresan en un Programa de Cuidado de la Salud en el Hogar a largo plazo,
−− van a prisión, o
−− se convierten en residentes permanentes de un centro de convalecencia.
• Su hijo deberá dejar o cambiar el plan* de WellCare si él o ella:
−− ingresa a un programa de niños físicamente discapacitados, o
−− es asignado en cuidado sustituto por una agencia con un contrato para prestar ese
servicio al Departamento de Servicios Sociales local, incluidos todos los niños bajo
cuidado sustituto en la Ciudad de New York, o
−− *es asignado en cuidado sustituto por el Departamento de Servicios Sociales local
en un área en la que el plan actual de su hijo no presta servicios.
Podemos pedirle que se retire de WellCare
Usted también puede perder su membresía de WellCare si suele:
• rehusarse a colaborar con su PCP con respecto a su cuidado,
• faltar a las citas programadas,
• ir a la sala de emergencias para recibir cuidados que no son de emergencia,
• no seguir las normas de WellCare,
• no completar los formularios con honestidad, o no dar información cierta (cometer fraude),
• causar abuso o perjuicio a los miembros, proveedores o personal del plan, o
• actuar de manera que nos dificulte hacer lo mejor por usted y por otros miembros, aun
después de que hayamos tratado de resolver los problemas.
APELACIONES DE ACCIONES
Existen algunos tratamientos y servicios para los cuales es preciso obtener aprobación antes
de recibirlos o para continuar recibiéndolos. Esto se denomina autorización previa. La solicitud
de aprobación de un tratamiento o servicio se denomina solicitud de autorización de un
servicio. Este proceso se describe anteriormente en este manual. Toda decisión de rechazar
una solicitud de autorización de servicio o de aprobarla por una suma inferior a la solicitada
se denomina acción.
Si no está satisfecho con nuestra decisión respecto a su cuidado, hay medidas que puede tomar.
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Su proveedor puede solicitar una reconsideración:
Si decidimos que su solicitud de autorización de servicio no era médicamente necesaria o
era experimental o de investigación, y no hablamos con su médico, este puede solicitarnos
hablar con el director médico del plan. El director médico hablará con su médico dentro
de un día hábil.
Usted puede presentar una apelación de acción:
• Si usted no está satisfecho con la acción realizada o con nuestra decisión respecto a su
solicitud de autorización de servicio, tendrá 60 días hábiles para presentar una apelación
de acción a partir del momento en que sea informado.
• Usted puede hacerlo por sí mismo o solicitar a alguien de su confianza que presente la
apelación de acción por usted. Si necesita ayuda para presentar una apelación de acción,
puede llamar a Servicio al Cliente al 1-800-288-5441 (TTY/TDD 1-877-247-6272).
• Usted no será tratado de manera diferente o inadecuada por haber presentado una apelación
de acción.
• La apelación puede presentarse por teléfono o por escrito. Si usted presenta una apelación
de acción por teléfono, luego debe presentarla por escrito.
Para presentar una apelación de acción, escriba a:
WellCare Appeals Department
P.O. Box 31368
Tampa, FL 33631
Para presentar una apelación de acción por teléfono, llame al: 1-800-288-5441 (TTY/TDD
1-877-247-6272)
Su apelación de acción será analizada conforme al proceso de vía rápida si:
• Usted o su médico solicitan que su apelación de acción sea analizada conforme al proceso
de vía rápida. Su médico tendrá que explicar de qué manera la demora perjudicará su salud.
Si su solicitud de revisión de vía rápida es denegada, se lo informaremos y su apelación de
acción será tramitada conforme al proceso de revisión estándar; o
• Su solicitud fue denegada cuando usted pidió continuar recibiendo el cuidado que ahora
está obteniendo, o cuando necesitaba extender un servicio que ya había sido provisto; o
• Su solicitud fue denegada cuando solicitó el cuidado de la salud en el hogar después de
haber estado en el hospital.
• Las apelaciones de acción de vía rápida pueden hacerse por teléfono y no es necesario
presentarlas posteriormente por escrito.
Qué sucede después de que recibimos su apelación de acción:
• Dentro de los 15 días, le enviaremos una carta para informarle que estamos trabajando
en su apelación de acción.
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• Las apelaciones de acciones relacionadas con cuestiones clínicas serán decididas por
profesionales calificados de cuidado de la salud que no hayan participado en la primera
decisión, al menos uno de los cuales será un revisor clínico.
• Las decisiones que no estén relacionadas con cuestiones clínicas serán procesadas
por personas que trabajen en un nivel superior al de aquellas que trabajaron en la
decisión inicial.
• Antes y durante la apelación de acción, usted o su designatario podrán acceder al archivo
de su caso, incluidos los registros médicos y cualquier otro documento y registro que se
esté utilizando para tomar una decisión sobre su caso (sin cargo);
• Usted también puede proporcionar información personalmente o por escrito, que pueda
utilizarse para tomar la decisión. Si no está seguro de qué información darnos, llame a
WellCare al 1-800-288-5441 (TTY/TDD 1-877-247-6272).
S i usted está apelando nuestra decisión de que el servicio fuera de la red que solicitó no
es diferente de un servicio que se encuentra disponible en nuestra red, solicite a su médico
que nos envíe:
1. una declaración escrita que indique que el servicio fuera de la red que solicitó es
diferente de un servicio que tenemos en nuestra red; y
2.dos pruebas médicas (artículos publicados o estudios científicos) que demuestren que
el servicio que solicitó es mejor para usted y que no le causará más daño que el servicio
de nuestra red.
• Le informaremos las razones de nuestra decisión y nuestros motivos clínicos, si corresponde. Si
aun así usted no está satisfecho, se le explicará cualquier otro derecho de apelación que pueda
tener, o usted u otra persona de su confianza pueden presentar una queja al Departamento de
Salud del Estado de New York llamando al 1-800-206-8125.
Plazos para presentar apelaciones de acciones:
• Apelaciones de acciones estándar: Si contamos con toda la información que necesitamos,
le comunicaremos nuestra decisión en un plazo de treinta días a partir de su apelación de
acción. Dentro de los 2 días hábiles a partir del momento en que tomemos la decisión, se
le enviará una notificación escrita para informarle la decisión (pero no superará el plazo
de los 30 días calendario).
• Apelaciones de acciones de vía rápida: Si tenemos toda la información que necesitamos, las
decisiones relativas a apelaciones de vía rápida se tomarán en un plazo de 2 días hábiles a
partir de su apelación de acción. Una vez que nos haya presentado su apelación de acción, le
informaremos si necesitamos más información dentro de los 3 días hábiles. Le comunicaremos
nuestra decisión por teléfono y le enviaremos una notificación por escrito.
Si necesitamos más información para tomar una decisión, ya sea estándar o de vía rápida,
respecto a su apelación de la acción, nosotros:
• Le escribiremos y le diremos qué información necesitamos. Si su solicitud se tramita
por medio de una revisión de vía rápida, lo llamaremos de inmediato y posteriormente
le enviaremos una notificación por escrito.
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• Le informaremos por qué la demora tiene como fin beneficiarlo;
• Tomaremos una decisión en un plazo no superior a 14 días a partir del momento en que
le hayamos solicitado más información.
Usted, su proveedor u otra persona de su confianza pueden solicitarnos que nos tomemos más
tiempo para tomar una decisión. Esto puede deberse a que tal vez usted pueda proporcionar
más información al plan a fin de contribuir a decidir el caso. Esto se puede hacer llamando al
1-800-288-5441 (TTY/TDD 1-877-247-6272) o por escrito.
Usted o alguien de su confianza pueden presentar una queja al plan en caso de no estar de
acuerdo con nuestra decisión de tomarnos más tiempo para revisar su apelación de acción.
Usted o una persona de su confianza pueden presentar una queja respecto al tiempo de
revisión ante el Departamento de Salud del Estado de New York llamando al 1-800-206-8125.
Si su rechazo inicial se debió a que dijimos:
• el servicio no era médicamente necesario; o
• el servicio era experimental o de investigación; o
• el servicio fuera de la red no era diferente de un servicio que se encuentra disponible en
nuestra red; y no le comunicamos nuestra decisión sobre su apelación de acción a tiempo,
el rechazo original en su contra será revertido. Esto significa que su solicitud de autorización
de servicio será aprobada.
Ayuda para continuar con los servicios mientras apela una decisión sobre su cuidado:
En algunos casos, usted puede continuar recibiendo los servicios mientras espera que se
decida su apelación de acción. Usted podrá continuar recibiendo los servicios que se ha
dispuesto que sean reducidos o que finalicen en caso de solicitar una audiencia imparcial:
• Dentro de los diez días a partir de ser informado sobre la negativa a su solicitud o sobre
el cambio en el cuidado; o
• A más tardar en la fecha para la cual se haya programado el cambio en los servicios.
Si su audiencia imparcial resulta en otro rechazo, posiblemente deba pagar el costo por la
continuidad de cualquier beneficio que haya recibido. La decisión que reciba del funcionario
de la audiencia imparcial será definitiva.
APELACIONES EXTERNAS
Si el plan decide negarle la cobertura de un servicio médico que usted y su médico hayan
solicitado porque:
• el servicio no era médicamente necesario; o
• el servicio era experimental o de investigación; o
• el servicio fuera de la red no era diferente de un servicio que se encuentra disponible en
nuestra red.
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Servicio al Cliente de Healthy Choice de WellCare 1-800-288-5441 (TTY/TDD 1-877-247-6272)
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Usted puede solicitar una apelación externa independiente al Estado de New York. Este
procedimiento se denomina apelación externa porque es decidido por revisores que no
trabajan ni para el plan de salud ni para el estado. Dichos revisores calificados son personas
aprobadas por el Estado de New York. El servicio debe estar incluido en el paquete de
beneficios del plan o ser un tratamiento experimental, un ensayo clínico o un tratamiento
de una enfermedad rara. Usted no tiene que pagar por una apelación externa.
Antes de solicitar una apelación externa:
• Usted debe presentar una apelación de acción al plan y obtener una determinación
final adversa del plan; o
• Si usted no ha recibido el servicio y solicita una apelación de vía rápida al plan, al mismo
tiempo puede solicitar una apelación externa abreviada. Su médico deberá afirmar que
la apelación externa abreviada es necesaria; o
• Usted y el plan pueden acordar omitir el proceso de apelación del plan y recurrir
directamente a la apelación externa; o
• Puede demostrar que el plan no siguió las reglas correctamente al procesar su apelación
de acción.
Para solicitar una apelación externa, usted dispone de 4 meses a partir del momento en
que recibe la determinación final adversa del plan. Si usted y el plan acordaron omitir el
proceso de apelación, debe solicitar la apelación externa dentro de 4 meses a partir del
momento en que realizó dicho acuerdo.
Si usted recurrió a un proceso de apelación de vía rápida y no está satisfecho con la
decisión del plan, puede optar por presentar una apelación de acción estándar al plan
o pedir una apelación externa. Si decide presentar una apelación de acción estándar
al plan y el plan mantiene su decisión, usted recibirá una nueva determinación adversa
final y tendrá otra oportunidad de solicitar una apelación externa.
Es posible que su plan de salud le ofrezca la posibilidad de presentar otras apelaciones, si usted
desea utilizarlas. Sin embargo, si usted desea una apelación externa, debe igualmente presentar
la solicitud al Departamento de Servicios Financieros del Estado de New York dentro de los 4
meses a partir del momento en que el plan le notifique la determinación final adversa, o cuando
usted y el plan acordaron desestimar el proceso de apelaciones del plan.
Si no presenta una solicitud de apelación externa dentro del plazo establecido, perderá
el derecho a solicitarla.
Para solicitar una apelación externa, complete una solicitud y envíela al Departamento de Servicios
Financieros. Si necesita ayuda para presentar una apelación, puede llamar a Servicio al Cliente al
1-800-288-5441 (TTY/TDD 1-877-247-6272). Usted y sus médicos deberán proporcionar información
sobre su problema médico. La solicitud de apelación externa indica qué información se necesita.
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Servicio al Cliente de Healthy Choice de WellCare 1-800-288-5441 (TTY/TDD 1-877-247-6272)
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Estas son algunas de las maneras de obtener una solicitud:
• Llame al Departamento de Servicios Financieros al 1-800-400-8882
• Vaya al sitio web del Departamento de Servicios Financieros en www.dfs.ny.gov
• Comuníquese con el plan de salud al 1-800-288-5441 (TTY/TDD 1-877-247-6272)
Su apelación externa será decidida en 30 días. Si el revisor de la apelación externa solicita más
información, es posible que se necesite más tiempo (hasta cinco días hábiles). Usted y el plan
serán informados sobre la decisión final dentro de los dos días a partir de la fecha en que se
tome la decisión.
Usted puede obtener una decisión más rápida si:
• su médico afirma que una demora perjudicará gravemente su salud; o
• usted está en el hospital después de una visita a la sala de emergencias y el plan rechaza
el cuidado en hospital.
Esto se denomina apelación externa abreviada. El revisor de la apelación externa decidirá respecto
a una apelación abreviada en un plazo de 72 horas o menos. El revisor informará su decisión de
inmediato, tanto a usted como al plan, por teléfono o por fax. Posteriormente, se le enviará una
carta en la que se le comunicará la decisión.
Si el plan decide denegar, reducir o terminar la cobertura de un servicio médico, usted también
puede solicitar una audiencia imparcial. Usted puede solicitar una audiencia imparcial y presentar
una apelación externa. Si usted solicita ambas cosas, la decisión del funcionario de la audiencia
imparcial será la que prevalezca.
AUDIENCIAS IMPARCIALES
En algunos casos, puede solicitar una audiencia imparcial por parte del Estado de New York:
• Usted no está de acuerdo con la decisión que el Departamento de Servicios Sociales
local o el Departamento de Salud del Estado tomaron respecto a que puede quedarse
o debe dejar WellCare.
• Usted no está de acuerdo con una decisión que nosotros tomamos sobre el cuidado
médico que estaba obteniendo. Usted considera que la decisión limita sus beneficios
de Medicaid o que no tomamos la decisión en un plazo razonable.
• Usted no está de acuerdo con una decisión que tomamos y que le negó el cuidado
médico que deseaba. Usted considera que la decisión limita sus beneficios de Family
Health Plus.
• Usted no está de acuerdo con una decisión de su médico de no solicitar los servicios
que usted deseaba. Usted considera que la decisión del médico suspende o limita sus
beneficios de Medicaid. Usted debe presentar una queja a WellCare. Si WellCare está
de acuerdo con su médico, usted puede solicitar una audiencia imparcial del estado.
• La decisión que reciba del funcionario de la audiencia imparcial será definitiva.
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Si los servicios que está recibiendo ahora están programados para finalizar, puede optar por
solicitar la continuación de los servicios que su médico ordenó mientras espera que su caso
se decida. Sin embargo, si usted elige solicitar la continuación de los servicios, y la audiencia
imparcial decide contra usted, posiblemente deba pagar el costo de los servicios que recibió
mientras esperaba una decisión.
Para solicitar una audiencia imparcial, puede utilizar una de las siguientes opciones:
1. Por teléfono, llamando sin cargo al 1-800-342-3334
2.Por fax, 518-473-6735
3.Por Internet, www.otda.state.ny.us/oah/forms.asp
4.Por correo, NYS Office of Temporary and Disability Assistance
Office of Administrative Hearings
Managed Care Hearing Unit
P.O. Box 22023
Albany, New York 12201-2023
Recuerde, usted puede presentar una queja al Departamento de Salud del Estado de New York
en cualquier momento llamando al 1-800-206-8125.
PROCESO DE QUEJA
Quejas
Esperamos que nuestro plan de salud cumpla sus necesidades. Si tiene algún problema, consulte a
su PCP o llame o escriba a Servicio al Cliente. La mayoría de los problemas pueden resolverse de
inmediato. Si usted tiene un problema o disputa con respecto a su cuidado o sus servicios, puede
presentar una queja al plan. Los problemas que no se resuelvan de inmediato por teléfono, así
como toda queja que llegue por correo, se manejarán de acuerdo con el procedimiento de quejas
que se detalla a continuación.
Usted puede solicitar a una persona de su confianza (como a un representante legal, un familiar
o un amigo) que presente la queja en su nombre. Si usted necesita nuestra ayuda a causa de una
deficiencia de audición o de visión, o necesita servicios de traducción o ayuda para completar los
formularios, podemos brindarle nuestra asistencia. Nosotros no le dificultaremos ningún trámite
ni tomaremos ninguna medida contra usted por el hecho de que presente una queja.
También tiene derecho a comunicarse con el Departamento de Salud del Estado de New York
respecto a su queja al 1-800-206-8125 o escriba a: NYS Department of Health, Division of Managed
Care, Bureau of Managed Care Certification and Surveillance, ESP Corning Tower Room 2019, Albany,
NY 12237. Además, puede comunicarse con el Departamento de Servicios Sociales local con su queja
en cualquier momento. Si su queja es acerca de un problema de facturación, usted puede llamar al
Departamento de Servicios Financieros del Estado de New York (al 1-800-342-3736).
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Cómo presentar una queja al plan
Para presentarla por teléfono, llame a Servicio al Cliente al 1-800-288-5441 (TTY/TDD
1-877-247-6272), de 8 a.m. a 6 p.m. Si llama fuera del horario de atención, deje un mensaje.
Le devolveremos la llamada el siguiente día hábil. Si necesitamos más información para
tomar una decisión, se lo informaremos.
Puede enviarnos su queja por escrito o llame al número de Servicio al Cliente y solicite un
formulario de queja. Este debe enviarse por correo a WellCare Customer Service, 110 Fifth
Avenue, 3rd Floor, New York, NY 10011.
Qué sucede a continuación
Si no resolvemos el problema de inmediato por teléfono, o después de recibir su queja por
escrito, le enviaremos una carta dentro de los 15 días hábiles. La carta le informará lo siguiente:
• quién está trabajando en su queja
• cómo comunicarse con esa persona
• si necesitamos más información
Su queja será evaluada por una o más personas calificadas. Si la queja está relacionada con
cuestiones clínicas, su caso será evaluado por uno o más profesionales calificados de cuidado
de la salud.
Después de revisar su queja
• Le comunicaremos nuestra decisión 45 días después de contar con toda la información
necesaria para responder su queja, pero tendrá novedades de nuestra parte en un plazo
no superior a 60 días a partir de la fecha en que la recibamos. Nos comunicaremos con
usted por escrito y le informaremos las razones que fundamentan nuestra decisión.
• Cuando una demora podría poner en riesgo su salud, le comunicaremos nuestra decisión
48 horas después de contar con toda la información necesaria para responder su queja, pero
tendrá novedades de nuestra parte en un plazo no superior a 7 días a partir de la fecha en que
la recibamos. Para informarle nuestra decisión, lo llamaremos o trataremos de comunicarnos
con usted. Usted recibirá una carta de seguimiento de nuestra comunicación dentro de los
3 días hábiles.
• Se le informará cómo apelar nuestra decisión si usted no está satisfecho, e incluiremos
cualquier formulario que pueda necesitar.
• Si nos viéramos imposibilitados de tomar una decisión sobre su queja por no contar con
la suficiente información, le enviaremos una carta para comunicarle tal circunstancia.
Apelaciones de quejas
Si usted está en desacuerdo con una decisión tomada por nosotros con respecto a su queja,
usted o alguien de su confianza pueden presentar una apelación sobre una queja al plan.
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Cómo presentar una apelación sobre una queja:
• Si usted no está satisfecho con nuestra decisión, tendrá al menos 60 días hábiles a partir
del momento en que haya sido informado para presentar una apelación;
• Usted puede tomar esta acción por sí mismo o solicitar a alguien de su confianza que
presente la apelación en su nombre;
• La apelación debe prepararse por escrito. Si usted presenta una apelación por teléfono,
esta debe luego presentarse por escrito. Después de recibir su llamada, le enviaremos
un formulario que es un resumen de su apelación telefónica. Si usted está de acuerdo
con nuestro resumen, deberá firmarlo y devolvernos el formulario. Antes de volver a
enviar el formulario, puede introducir cualquier cambio que considere necesario.
Qué sucede después de que recibimos su apelación sobre una queja presentada:
Una vez que recibimos su apelación, le enviaremos una carta dentro de los 15 días hábiles.
La carta le informará lo siguiente:
• quién está trabajando en su apelación
• cómo contactar a esa persona
• si necesitamos más información
Su apelación sobre la queja será analizada por una o más personas calificadas que trabajen
en un nivel superior al de aquellas que tomaron la decisión inicial acerca de su queja. Si la
apelación sobre su queja está relacionada con cuestiones clínicas, su caso será analizado
por uno o más profesionales calificados de cuidado de la salud, con al menos un revisor
clínico, que no hayan participado en la primera decisión sobre su queja.
Si tenemos toda la información que necesitamos, usted conocerá nuestra decisión dentro
de los 30 días hábiles. Si una demora pudiera poner en riesgo su salud, usted recibirá
nuestra decisión dentro de los 2 días hábiles a partir del momento en que tengamos toda
la información que necesitemos para decidir respecto a la apelación. Le informaremos las
razones de nuestra decisión y nuestros motivos clínicos, si corresponde. Si aun así usted
no está satisfecho, usted u otra persona en su nombre pueden presentar una queja en
cualquier momento al Departamento de Salud del Estado de New York al 1-800-206-8125.
DERECHOS Y RESPONSABILIDADES DE LOS MIEMBROS
Sus derechos
Como miembro de WellCare, usted tiene derecho a:
• Ser tratado con respeto, independientemente de su condición de salud, sexo, raza,
color, religión, origen nacional, edad, estado civil u orientación sexual.
• Ser informado acerca de dónde, cuándo y cómo obtener los servicios de WellCare
que usted necesita.
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• Ser informado por su PCP respecto a sus problemas, qué puede hacerse por usted y cuál
será el resultado probable, en un idioma que usted pueda comprender.
• Obtener una segunda opinión respecto a su cuidado.
• Otorgar su consentimiento a cualquier tratamiento o plan para su cuidado, una vez que
el plan le haya sido explicado por completo.
• Rehusarse a recibir cuidados y ser informado sobre cuáles son los riesgos en dicho
caso.
• Obtener una copia de su registros médicos, y hablar al respecto con su PCP, y solicitar,
si es necesario, que sus registros médicos sean enmendados o corregidos.
• Asegurarse de que sus registros médicos se mantengan con carácter privado y no sean
compartidos con ninguna persona, a excepción de lo establecido por la ley, por contrato
o con su aprobación.
• Utilizar el sistema de quejas de WellCare para resolver cualquier situación o presentar una
queja al Departamento de Salud del Estado de New York o al Departamento de Servicios
Sociales local en cualquier momento que considere que no fue tratado equitativamente.
• Utilizar el sistema de audiencias imparciales del estado.
• Designar a una persona (familiar, amigo, abogado, etc.) para que hable en su nombre
si usted no puede hablar por sí mismo sobre su cuidado y su tratamiento.
• Recibir un cuidado de manera atenta y respetuosa en un entorno limpio y seguro, libre
de limitaciones innecesarias.
• Recibir información sobre la organización, sus servicios, sus profesionales, y los derechos
y responsabilidades de los proveedores y los miembros.
• Ser tratado con respeto y consideración hacia su dignidad y su privacidad.
• Participar con los profesionales en la toma de decisiones sobre el cuidado de su salud.
• Tener una discusión franca sobre las opciones de tratamiento adecuadas o médicamente
necesarias para sus condiciones, independientemente del costo y la cobertura de beneficios.
• Expresar quejas o apelaciones sobre la organización o el cuidado que proporciona.
• Hacer recomendaciones con respecto a la política de derechos y responsabilidades
de los miembros de la organización.
Sus responsabilidades
Como miembro de WellCare, usted acuerda:
• Colaborar con su PCP para resguardar y mejorar su salud.
• Averiguar cómo funciona su sistema de cuidado de la salud.
• Escuchar el consejo de su PCP y hacer preguntas cuando tenga dudas.
• Llamar o acudir a su PCP si no se siente mejor, o pedir una segunda opinión.
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• Tratar al personal de cuidado de la salud con el respeto que espera para usted mismo.
• Informarnos si tiene algún problema con cualquier miembro del personal de cuidado
de la salud. Llame a Servicio al Cliente.
• Asistir a las citas. Si debe cancelar una cita, llame tan pronto como pueda.
• Utilizar la sala de emergencias únicamente si se presentan emergencias reales.
• Llamar a su PCP cuando necesite cuidado médico, aunque sea fuera del horario de atención.
• Suministrar información (en la medida de lo posible) que la organización y sus profesionales
y proveedores necesitan para poder brindar cuidados.
• Seguir los planes y las instrucciones de cuidado que haya acordado con sus profesionales.
• Comprender sus problemas de salud y participar, en la medida de lo posible, en desarrollar
objetivos de tratamiento mutuamente acordados.
Directivas anticipadas
Es posible que en determinado momento, usted no pueda tomar decisiones sobre el cuidado
de su propia salud. Si planifica anticipadamente, puede hacer los arreglos ahora para que sus
deseos sean respetados en el futuro. En primer lugar, notifique a su familia, sus amigos y a su
médico qué tipo de tratamientos desea o no. En segundo lugar, puede designar a una persona
adulta de su confianza para que tome decisiones por usted. Asegúrese de hablar con su PCP,
su familia u otras personas cercanas para que sepan qué es lo que usted desea. En tercer
lugar, lo más conveniente es poner sus pensamientos por escrito. Los documentos que se
listan a continuación pueden ayudarle. No es necesario utilizar los servicios de un abogado,
pero es probable que usted desee consultarlo sobre estos temas. Usted puede cambiar de
parecer y modificar esos documentos en cualquier momento. Nosotros podemos ayudarle
a comprender u obtener estos documentos. Dichos documentos no modifican su derecho
a recibir beneficios de cuidado de la salud de calidad. Su único objetivo es comunicar a otras
personas sus deseos en caso de que usted no pueda hablar por sí mismo.
Poder de cuidado de la salud–Con este documento, designa a una persona adulta de su
confianza (generalmente un amigo o familiar) para que decida por usted en cuestiones de
cuidado médico en caso de que usted no pueda hacerlo. Usted deberá hablar con esta
persona para que sepa cuáles son sus deseos.
CPR y DNR–Usted tiene el derecho a decidir si desea recibir un tratamiento especial o de emergencia
para reanimar su corazón o sus pulmones si su respiración o circulación se detienen. Si no desea
recibir un tratamiento especial, incluida la reanimación cardiopulmonar (CPR), debe hacerlo saber
por escrito. Su PCP le proveerá una orden de no resucitar (DNR) para sus registros médicos. También
puede obtener un formulario de DNR para llevar con usted y/o un brazalete, a fin de indicar a
cualquier proveedor médico de emergencia cuáles son sus deseos.
Tarjeta de donante de órganos–Esta tarjeta del tamaño de una billetera indica que usted
está dispuesto a donar partes de su cuerpo para ayudar a otras personas en caso de que
usted muera. Asimismo, marque la opción en la parte posterior de su licencia de conducir
para indicarle a otros si desea donar sus órganos y cómo quiere hacerlo.
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Notificación de Prácticas de Privacidad de WellCare
Esta notificación describe cómo la información médica sobre usted puede
ser utilizada y divulgada y cómo usted puede acceder a dicha información.
Por favor revísela atentamente.
Fecha de vigencia de esta Notificación de Privacidad: 29 de marzo de 2012
La ley nos exige proteger la privacidad de la información de salud que puede revelar su identidad. También nos exige
proveerle una copia de esta Notificación de Privacidad, que describe no solo nuestras obligaciones legales y prácticas
de privacidad con respecto a la información de salud, sino también los derechos que usted tiene con respecto a su
información de salud.
Esta Notificación de Privacidad se aplica a las siguientes entidades de WellCare:
• HealthEase of Florida, Inc.
• Harmony Health Plan of Illinois, Inc.
dba Harmony Health Plan of Missouri
• WellCare of New York, Inc.
• WellCare Prescription Insurance, Inc.
• WellCare of Connecticut, Inc.
• WellCare Health Insurance of Arizona, Inc.
operando como ‘Ohana Health Plan, Inc.
• WellCare of Florida, Inc.
• WellCare of Louisiana, Inc.
• WellCare Health Insurance of Illinois, Inc.
• WellCare of Georgia, Inc.
• WellCare of Ohio, Inc.
• WellCare Health Insurance of Illinois, Inc.
dba WellCare of Kentucky, Inc.
• WellCare of Texas, Inc.
• WellCare Health Insurance of New York, Inc.
• WellCare Health Plans of New Jersey, Inc.
• Exactus Pharmacy Solutions, Inc.
• Harmony Health Plan of Illinois, Inc.
Ocasionalmente, podemos modificar nuestras prácticas de privacidad. Si realizamos alguna revisión sustancial a esta notificación,
le proporcionaremos una copia de la notificación revisada, en la cual se especificará la fecha a partir de la cual entrará en vigencia.
La notificación revisada se aplicará a toda su información de salud a partir de la fecha de la notificación en adelante.
Cómo podemos utilizar y divulgar su información de salud
sin una autorización por escrito
WellCare exige que sus empleados cumplan sus políticas y procedimientos de privacidad y seguridad para proteger su información
de salud en forma oral (por ejemplo, cuando se habla de su información de salud con personas autorizadas, por teléfono o en
persona), escrita o electrónica.
1.Tratamiento, pago y operaciones de negocios. Podemos utilizar su información de salud o compartirla con otros
para ayudar a tratar su condición, coordinar el pago de ese tratamiento y llevar a cabo nuestras operaciones de negocios.
Por ejemplo:
ratamiento. Podemos divulgar su información de salud a un proveedor de cuidado de la salud que le esté brindando
T
tratamiento. Podemos usar su información para notificar a un médico que lo trata, sobre los medicamentos con receta que
está tomando.
Y0070_NA018695_CAD_FRM_SPA State Approved 07232012
©WellCare 2012 NA_04_12
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45107
Pago. Utilizaremos su información de salud para recibir pagos de primas, pagos de farmacias de medicamentos específicos
o para cumplir con nuestra responsabilidad de brindar cobertura y beneficios de acuerdo con un plan de salud, por ejemplo
para procesar la reclamación de reembolso de un médico por servicios provistos a usted.
Operaciones
de cuidado de la salud. También podemos divulgar su información de salud en relación con nuestras
operaciones de cuidado de la salud. Estas incluyen la detección de fraudes y abusos, los programas de cumplimiento, el
servicio al cliente y la resolución de protestas internas.
lternativas de tratamiento y beneficios y servicios relacionados con la salud. Podemos utilizar y divulgar su
A
información de salud para comunicarle opciones o alternativas de tratamiento, así como beneficios o servicios relacionados
con la salud que puedan interesarle.
S u autorización. Además de nuestro uso de su información de salud para tratamiento, pago u operaciones de cuidado
de la salud, usted puede proporcionarnos su autorización por escrito para utilizar su información de salud o divulgarla a
cualquier persona por cualquier motivo. También la puede revocar por escrito en cualquier momento. Su revocación no
afectará ningún uso o divulgación permitidos por su autorización mientras esta haya estado en vigor. A menos que usted
nos proporcione una autorización por escrito, no podemos usar o divulgar su información de salud por ningún motivo,
excepto los que se describen en esta notificación.
Miembros de su familia, familiares o amigos cercanos que participan en su cuidado. A menos que usted
se oponga, podemos divulgar su información de salud a los miembros de su familia, familiares o amigos personales cercanos
identificados por usted que participen en su tratamiento o sean responsables de pagar su cuidado médico. Si usted no está
presente para prestar su acuerdo u oponerse, podemos ejercer nuestro juicio profesional para determinar si la divulgación
tiene como fin beneficiarle. Si decidimos divulgar su información de salud a un miembro de su familia, familiar u otra
persona identificada por usted, solo divulgaremos la información de salud que sea relevante para su tratamiento o pago.
S ocios de negocios. Podemos divulgar su información de salud a un “socio de negocios” que necesite la información a fin de
desempeñar una función o servicio para nuestras operaciones de negocios. Los administradores, auditores, abogados y consultores
de terceros son algunos ejemplos de socios de negocios.
2. N
ecesidad pública. Podemos utilizar su información de salud y compartirla con otros a fin de cumplir con las normas
establecidas por la ley o para cumplir con necesidades públicas importantes, las cuales se describen a continuación:
• si la ley nos obliga a hacerlo;
• a funcionarios de salud pública autorizados (o a una agencia de un gobierno extranjero que colabore con tales funcionarios)
a fin de que puedan desempeñar sus actividades relativas a la salud pública;
• a agencias gubernamentales autorizadas para realizar auditorías, investigaciones e inspecciones, así como investigaciones,
procedimientos o acciones civiles, administrativas o criminales, incluidas las agencias que supervisan programas tales como
Medicare y Medicaid;
• a una autoridad de salud pública, si razonablemente consideramos que usted es una posible víctima de abuso, abandono
o violencia doméstica;
• a una persona o compañía regulada por la Administración de Medicamentos y Alimentos para: (i) informar defectos
o problemas de productos o hacer un seguimiento de estos; (ii) reparar, reemplazar o retirar del mercado productos
defectuosos o peligrosos; o (iii) supervisar el desempeño de un producto después de haber sido aprobado para el
uso por parte del público en general;
• si así lo ordena un tribunal o un tribunal administrativo, o de conformidad con una citación, petición de presentación
de pruebas u otra solicitud lícita por otra persona involucrada en la disputa, pero solo si se ha hecho todo lo posible
para notificarle a usted acerca de la petición o para obtener una orden judicial para proteger la información de otras
divulgaciones;
• a funcionarios de ejecución de la ley para cumplir con órdenes judiciales o leyes, y para ayudar a dichos funcionarios
a identificar o localizar a un sospechoso, fugitivo, testigo o persona desaparecida;
• para prevenir una amenaza grave e inminente a su salud o a su seguridad, o a las de otras personas o del público, en
cuyo caso solo compartiremos la información con una persona capaz de prevenir la amenaza;
• con fines de investigación;
• en la medida que resulte necesario para cumplir con las leyes relativas al programa de compensación de trabajadores
u otros programas establecidos por ley que proveen beneficios por lesiones o enfermedades relativas al trabajo, sin
considerar el fraude;
42
• a las autoridades competentes de rango militar para las actividades que consideren necesarias para llevar a cabo su
misión militar;
• a funcionarios de prisiones o funcionarios de ejecución de la ley si es necesario para proveerle a usted cuidado de la
salud, o para mantener la seguridad y el orden en el lugar donde usted esté confinado;
• en el desafortunado caso de su fallecimiento, a un médico forense o examinador médico, por ejemplo, para determinar
la causa de la muerte;
• a directores de funerarias, en la medida que resulte necesario para cumplir sus obligaciones; y
• en el desafortunado caso de su fallecimiento, a organizaciones que obtengan o almacenen órganos, ojos u otros tejidos a fin
de que puedan investigar si la donación o el trasplante es posible según las leyes vigentes.
3.Información parcialmente encubierta. Podemos utilizar y divulgar información de salud “parcialmente encubierta”
sobre usted con fines de salud pública y de investigación, o para operaciones de negocios, si la persona que recibe la
información firma un acuerdo para proteger la privacidad de tal información, en la medida en que lo requieren las leyes
federales y estatales. La información de salud parcialmente encubierta no contendrá ninguna información que permita
identificarle directamente (por ejemplo, su nombre, dirección, número de Seguro Social, número de teléfono, número
de fax, dirección de correo electrónico, dirección de sitio web o número de licencia de conducir)
Sus derechos a acceder y a controlar su información de salud
Queremos informarle que usted tiene los siguientes derechos de acceso
y control de su información de salud.
1. D
erecho a acceder a su información de salud. Usted tiene derecho a inspeccionar y a obtener una copia de su información
de salud, a excepción de la información de salud: (i) incluida en notas de psicoterapia; (ii) información recopilada previendo una acción
o procedimiento civil, criminal o administrativo, o para ser utilizada en ellos; y (iii) con algunas excepciones, información sujeta a las
Enmiendas para el Mejoramiento de Laboratorios Clínicos de 1988 (CLIA). Si usamos o mantenemos un registro de salud electrónico
(EHR) para usted, usted tiene derecho a obtener una copia de dicho registro en formato electrónico y también tiene derecho a
indicarnos que le enviemos una copia de su EHR a un tercero designado claramente por usted.
Si desea acceder a su información de salud, por favor envíe una solicitud por escrito a la dirección indicada en la última página de
esta Notificación de Privacidad. Normalmente responderemos a su solicitud dentro de un período de 30 días si la información se
encuentra en nuestras instalaciones, y dentro de 60 días si se encuentra en otro sitio. Si necesitamos más tiempo para responder,
se lo haremos saber tan pronto como sea posible. Podemos cobrarle un cargo razonable para cubrir los costos de las copias y el
franqueo. Si usted solicita una copia de su EHR, no le cobraremos más que los costos de nuestra mano de obra para facilitársela.
Es posible que no le permitamos acceder a su información de salud si esta: (1) con probabilidad razonable podría poner en riesgo
su vida o su seguridad física o las de un tercero; (2) se refiere a otra persona y el acceso por parte de usted probablemente causaría
daños a dicha persona; o (3) un profesional del cuidado de la salud determina que el acceso por parte de usted como representante
de otra persona probablemente causaría daños a dicha persona o a un tercero. Si su pedido de acceso es rechazado por alguno de
estos motivos, usted tiene derecho a una revisión por parte de un profesional del cuidado la salud designado por nosotros, el cual
no habrá intervenido en la decisión de denegar el acceso. Si el acceso es finalmente denegado, usted tiene derecho a recibir una
explicación por escrito en la que se detallarán los motivos del rechazo.
2.Derecho a enmendar su información de salud. Si usted considera que tenemos información sobre usted que es
incorrecta o incompleta, puede solicitar por escrito una enmienda a su información de salud. Si no tenemos su información de
salud, le daremos la información de contacto de quien la tenga. Usted recibirá una respuesta en un plazo de 60 días después de
que se haya recibido su solicitud. En caso de que nosotros no hayamos generado su información de salud o si esta ya es exacta y
completa, podemos rechazar su solicitud y notificarle nuestra decisión por escrito. También puede presentar una declaración para
manifestar que está en desacuerdo con nuestra decisión, la cual podemos refutar. Usted tiene derecho a pedir que su solicitud
original, nuestro rechazo, su declaración de desacuerdo y nuestra refutación se incluyan en cualquier divulgación futura de su
información de salud.
43
3.Derecho a recibir un informe de divulgaciones. Usted tiene derecho a recibir un informe de las divulgaciones
de su información de salud realizadas por nosotros y nuestros socios de negocios. Usted puede solicitar dicha información
para el período de seis años anterior a la fecha de su solicitud. El informe no incluirá las divulgaciones: (i) con fines de pago,
tratamiento u operaciones de cuidado de la salud; (ii) efectuadas a usted o a su representante personal; (iii) que usted haya
autorizado por escrito; (iv) efectuadas a sus familiares y amigos involucrados en su cuidado o en el pago de su cuidado
médico; (v) efectuadas con fines de investigación, salud pública o nuestras operaciones de negocios; (vi) efectuadas
a funcionarios federales con motivos de seguridad nacional y actividades de inteligencia y (vii) que sean incidentales
a una utilización o divulgación permitidas o exigidas por la ley.
Si desea recibir un informe de divulgaciones, por favor escriba a la dirección indicada en la última página de esta Notificación de
Privacidad. Si no tenemos su información de salud, le daremos la información de contacto de quien la tenga. Usted recibirá una
respuesta dentro de los 60 días después de que se haya recibido su solicitud. Usted recibirá una solicitud anual sin cargo, pero
podemos cobrarle un cargo razonable, de acuerdo con los costos, por solicitudes adicionales dentro de un mismo período de
doce meses.
4.Derecho a solicitar protección de privacidad adicional. Usted tiene derecho a solicitar que establezcamos
restricciones adicionales a nuestro uso o divulgación de su información de salud. Si acordamos hacerlo, cumpliremos nuestro
acuerdo excepto en una situación de emergencia. No estamos obligados a prestar nuestro acuerdo a la restricción, a menos
que la información se refiera exclusivamente a un artículo o servicio de cuidado de la salud que usted ha pagado de su
bolsillo y en su totalidad.
5.Derecho a solicitar comunicaciones confidenciales. Usted tiene derecho a solicitar que nos comuniquemos con usted
con respecto a su información de salud por medios alternativos o en lugares alternativos, siempre que usted exprese claramente
que la divulgación de dicha información podría significar un riesgo para usted. Si desea recibir comunicaciones confidenciales
por medios o en lugares alternativos, por favor envíe su solicitud por escrito a la dirección indicada en la última página de esta
Notificación de Privacidad y describa cómo y dónde desea recibir las comunicaciones.
6. D
erecho a ser notificado sobre incumplimiento relativo a información de salud sin cifrar. Nuestra
política es cifrar nuestros archivos electrónicos que contienen su información de salud a fin de proteger la información
de personas que no deben tener acceso a ella. Sin embargo, si por alguna razón experimentamos un incumplimiento de
su información médica sin cifrar, tal incumplimiento le será notificado. Si tenemos más de diez personas con quienes no
podamos comunicarnos debido a que la información de contacto no está actualizada, publicaremos una notificación ya
sea en nuestro sitio web (www.wellcare.com) o en un medio de comunicación importante en su área.
7. Derecho a obtener una copia impresa de esta notificación. Usted tiene derecho a recibir, en cualquier momento,
una copia impresa de esta Notificación de Privacidad, aun si esta hubiera sido recibida por un medio electrónico. Por favor
envíe una solicitud por escrito a la dirección indicada en la última página de esta Notificación de Privacidad o visite nuestro
sitio web en www.wellcare.com.
Varios
1.Información de contacto. Si tiene alguna pregunta sobre esta Notificación de Privacidad, puede comunicarse con el
funcionario de privacidad al 1-866-530-9491, llame al número sin cargo indicado al dorso de su tarjeta de membresía, visite
www.wellcare.com, o escríbanos a la siguiente dirección:
WellCare Health Plans, Inc.
Attention: Privacy Officer
P.O. Box 31386
Tampa, FL 33631-3386
2.Quejas. Si le preocupa que sus derechos de privacidad puedan haber sido violados, usted puede presentarnos una queja
utilizando la información de contacto indicada anteriormente. También puede presentar una queja por escrito ante el
Departamento de Salud y Servicios Humanos de EE.UU. Si usted opta por presentar una queja, no tomaremos ningún tipo
de represalias.
3.Derechos adicionales. Es posible que se apliquen protecciones de privacidad especiales a cierta información vinculada
con VIH/SIDA, salud mental, abuso de alcohol y drogas, enfermedades de transmisión sexual y salud reproductiva. Si la ley
del estado donde usted reside le otorga más derechos que los descritos en esta Notificación, cumpliremos con estas leyes.
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Números de teléfono importantes
Su PCP............................................................................................................................___-___-____
WELLCARE
Servicio al Cliente de WellCare........................................................................1-800-288-5441
Servicio al Cliente TTY/TDD.............................................................................1-877-247-6272
Salud del comportamiento.......................... 1-800-241-1103 (TTY/TDD 1-877-342-6815)
Healthplex Dental..................................................................................................1-800-468-9868
La sala de emergencias más cercana.......................................................................................911
Departamento de Salud del Estado de New York (quejas)................1-800-206-8125
Departamento de Servicios Sociales local (vea la lista a continuación)
Albany...............................................................................................................................518-447-7492
Administración de Recursos Humanos (HRA)..............718-557-1399 o 1-877-472-8411
(Llamadas sin cargo dentro de los cinco condados de la Ciudad de New York)
Dutchess........................................................................................................................845-486-3000
Orange.............................................................................................................................845-291-4000
Rensselaer........................................................................................................................518-270-3928
Rockland......................................................................................................................... 845-364-3040
Ulster............................................................................................................................... 845-334-5000
New York Medicaid Choice..............................................................................1-800-505-5678
Farmacia local.............................................................................................................___-___-____
Otros proveedores de salud...............................................................................___-___-____
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