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ARTIGO ORIGINAL / ORIGINAL ARTICLE
Tratamiento quirúrgico de la mielopatia
cervical mediante la laminoplastia
Tratamento cirúrgico da mielopatia cervical
por meio da laminoplastia
Laminoplasty for the surgical treatment
of cervical myelophathy
Nestor Fiore1
Osvaldo Romano2
Alejandro Mengotti3
Jorge Lambre1
Fernando Dittlar2
RESUMEN
RESUMO
ABSTRACT
Ojetivos: analizar los resultados clínicos
e imagenológicos en el tratamiento
quirúrgico de la mielopatía cervicoartrosica con la laminoplastia cervical.
Métodos: entre 1986 y 2004 operamos
78 pacientes, edad media 62.3 años, 47
masculinos. La valoración clínica se
realizó siguiendo la escala de Nurick.
En 15 pacientes existieron enfermedades
asociadas. Clínica: presentaron cervicalgia 65 pacientes y dolor radicular (o
pseudoradicular) 57 casos. Según el
cuadro neurológico de Crandall y
Batzdorf hallamos 55 de tipo I, 14 de
tipo II, 4 de tipo III, ninguno de tipo IV,
y 5 de tipo V. Hipotrofia muscular
presentaron 41 (52.5 %), fasciculaciones
38 (48.7 %). El signo de Babinsky estuvo
presente en 41 (52.5 %), Lhermitte en
37 (47.3 %), y Hoffman en 56 (71.9%),
Objetivo: analisar os resultados clínicos
e de imagens do tratamento cirúrgico
da mielopatia cervical por meio da laminolastia. Métodos: no período de 1986
a 2004 foram operados 78 pacientes
com idade média de 62,3 anos, sendo
47 do sexo masculino. A avaliação clínica
foi realizada por meio da escala de
Nurick. Quinze pacientes apresentavam
doença associada. A manifestação clínica
era cervicalgia em 65 pacientes e dor
radicular ou pseudoradicular em 57 pacientes. O quadro neurológico de acordo
com Crandall e Batzdorf era do tipo I
em 55 pacientes, do tipo II em 14, do
tipo III em 4 e 5 do tipo V.Hipotrofia muscular estava presente em 41 pacientes
(52,5%), fasciculações em 38 (48,7%).
O sinal de Babinsky estava presente em
41 (52,5%), Lhermitte em 37 (47,3%),
Objective: to present the clinical and
radiological results of the surgical
treatment of cervical myelopathy with
laminoplasty technique. Methods: by
1986 to 2004 78 patients were operated
on with a men age of 62.3 years, among
them 47 men. The clinical evaluation
was done with the Nurick scale. Fifteen
patients had associated diseases.
Clinical picture: 65 patients treated with
cervical pain and 57 with radicular pain
(or pseudoradicular). According to the
neurological status of the Crandall e
Batzdorf classification the patients were
55 (70.5%) type I, 14 type II, 4 type III,
none type IV and 5 type V, 41 patients
(52.5%) had muscular hipotrophy, 38
patients (48.7%) had fasciculations. The
Babinsky signal was present in 41
(52.5%), the Lhermitte test was present
Trabajo realizado en el “Raquis” y el “Hospital Español de La Plata” - La Plata, Buenos Aires, Argentina.
1
Hospital Español de La Plata.
Hospital “H. Cestino” Ensenada.
3
Hospital “San Roque” Gonnet.
2
Recebido: 12/12/2004 - Aprovado: 08/03/2006
COLUNA/COLUMNA.
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47 (61.5 %) presentaron clonus. Estudios
complementarios: analizamos el eje
sagital en radiografias: 22 (28.2 %) en
lordosis, 49 (62.8%) recta, 3 (3.8 %) en
cifosis y 4 (5.1%) de tipo sigmoidea.
Según el índice de Torg y Pavlov, 40
pacientes tuvieron estrechez constitucional (51.3%) y 38 conducto predominante degenerativo (48.7 %), 47 (60,2%)
evidenciaron signos de mielomalasia en
RMN.En estudios complementarios
evaluamos: eje radiológico sagital (n25),
movilidad radiológica en flexiónextensión (n20), diámetro anteroposterior
en TAC (n10) y reubicación medular
en RMN (n10) mediante el uso de la
“línea espinosa posterior”. Resultados:
el nivel más frecuente de laminoplastia
fue C3 a C7 en 54 casos (69,2%). Se
evaluaron sobre 76 pacientes, ya que
hubo dos óbitos antes del año. El
seguimiento medio fue de 59,1 meses.
El Nurick pasó de 3,37 a 1,85 (p<0,01).
Se observó algún grado de mejoría en
69 (90,7%), 7 pacientes sin cambio
(9,3%), y ningún caso se agravó. Con
respecto al eje radiológico (n25) no encontramos modificaciones significativas
al año. La movilidad medida en radiografías en flexión y extensión (n20) disminuyó un 46%. El diámetro antero posterior medido en tomografías computadas
(n10) aumentó un 96 %. Respecto a la
reubicación medular constatamos una
centralización de la misma en el conducto vertebral, evaluando en el T2 sagital de la Resonancia magnética (n10)
la distancia entre la cara anterior de la
medula y una línea espinosa posterior.
Conclusiones: tuvimos alguna mejoría
en 69/76 (90.7%). Si de acuerdo a la línea
espinosa posterior se presume una
correcta alineación medular dentro del
conducto, la laminoplastia parece una
técnica aceptable, permitiendo posicionar
la medula dentro del conducto.
o de Hoffman em 56 (71,9%) e clonus
em 47 (61,15%). Na avaliação radiográfica a coluna cervical apresentava lordose em 22 (28,2%) pacientes, retificada em 49 (62,8%), cifose em três
(3,81%), e do tipo sigmóide em quatro
(5,1%) pacientes. De acordo com o
índice de Torg e Pavlov 40 pacientes
apresentavam estenose constitucional
e 38 pacientes apresentavam alterações
degenerativas. A Ressonância Magnética
evidenciou sinais de mielomalácia em
47 (60,2%) dos pacientes. Em estudos
complementares foi avaliado o eixo
radiológico sagital (n25), a mobilidade
radiológica em flexo-extensão (n20),
o diâmetro antero-posterior na TC (n10)
e o reposicionamento da medula espinhal na ressonância magnética (n10)
com a utilização da linha espinhosa
posterior. Resultados: o nível mais freqüente da laminoplastia foi C3-C7 em
54 pacientes (69,2%). Ocorreram dois
óbitos antes de um ano de pós-operatório e 76 pacientes foram avaliados,
sendo o seguimento médio de 59,1 meses.
A avaliação pela escala de Nurick
passou de 3,37 para 1,85 (p<0,01). Foi
observado melhora do quadro clínico
em 69 (90,7%) pacientes e manutenção
do quadro inicial em sete (9,3%) pacientes.
Não ocorreu piora do quadro clínico em
nenhum dos pacientes. O eixo radiológico (n25) não apresentou alterações
significativas após um ano. A mobilidade avaliada nas radiografias em flexoextensão (n20) apresentou diminuição
em 46%. O diâmetro antero-posterior
avaliado na TC (n10) apresentou aumento
em 96%. O reposicionamento da medula espinhal, avaliado em T2 na RM
(n10) e considerado como a centralização
da medula no canal vertebral foi
observado. Conclusões: foi observada
melhora do quadro clínico em 69 dos 76
pacientes avaliados (90,7%). De acordo
com a linha espinhosa posterior a medula espinhal estava alinhada no interior
do canal vertebral, de modo que a laminoplastia é uma técnica aceitável e que permite o reposicionamento da medula espinhal no canal vertebral.
in 37 (47.3 %), and Hoffman’s in 56
(71.9%) and 47 patients (61.5 %) had
clonus. Exams: the cervical saggital
axis was assessed in the stan-dard Xrays: 22 (28.2 %) with cervical lordosis,
49 (62.8%) with axial straightening,
3(3.8%) with kyphosis and 4 (5.1%)
with “sigmoidal” spine. Using the
Torg y Pavlov index, 40 patients
(51.3%) had presented mielomalacia
signs in MRI. Other evaluations were
done: radiological saggital axis
(n25), radiological flexion-extension
mobility (n20), the antero-posterior
diameter by CT (n=10) and the
reposition of the spinal cord in the MRI
(n=10) according to the “spinal
posterior line”. Results: the most
frequent laminoplasty level was C3 to
C7 in 54 patients (69.2%). The results
were assessed in 76 patients because
two died in the first post-operative
year. The mean follow-up was 59.1
months (surgery from 12 to 180
months). The Nurick scale changed
from 3.37 to 1.85 (p<0.01); 69 patients
(90.7%) improved their clinical
picture, seven patients presented no
changes of the clinical status but none
were worsened. Concerning the axis
(n=25) there are no significant
changes after one year. The flexionextension mobility value (n=20)
decreased 46%. The measure of the
antero-posterior diameter in CT
(n=10) increased 96%. According to the
repositioning of the spinal cord its recentralization was confirmed.
Conclusion: it was observed some
clinical improved in 69 of 76 patients
(90.7%). The laminoplasty seems to
be a good technique in order to
repositioning the spinal cord in the
vertebral canal.
DESCRIPTORES: Enfermedades
de la médula espinal /cirurgía;
Laminectomía/métodos
DESCRITORES: Doenças da
medula espinal/cirurgia;
Laminectomia/métodos
KEYWORDS: Spinal cord diseases/
surgery; Laminectomy/methods
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INTRODUCCIÓN
Hipotrofia muscular presentaron 41 pacientes (52,5 %) en
miembros superiores y 26 (33,3 %) en miembros inferiores. Treinta
y ocho tenían fasciculaciones (48,7 %). El signo de Babinsky
estuvo presente en 41 (52,5 %), el signo de Lhermitte en 37
(47,3 %), y el signo de Hoffman en 56 (71,9 %). Cuarenta y siete
pacientes (61,5 %) presentaron clonus de miembros inferiores.
El eje raquídeo radiológico pre operatorio, de perfil según la
línea de Chiba e Toyama14, entre CII y CVII, fue el siguiente: 22
(28,2 %) en lordosis, 49 (62,8 %) recta, 3 (3,8 %) en cifosis y
4 (5,1 %) fueron de tipo sigmoidea. Según el índice de Torg y
Pavlov 4, 40 pacientes tenían un conducto estrecho constitucional (51,3 %) y 38 un conducto estrecho predominante
degenerativo (48,7 %). Cuarenta y siete pacientes (60,2 %) presentaban signos de mielomalacia en la resonancia magnética.
MÉTODOS
Técnica Quirúrgica: colocación del paciente en decúbito
La población analizada fue de 78 pacientes, operados ventral. Control con potencial evocado durante la colocación
durante los años 1986 y 2004. Cuarenta y siete (60,2 %) operatoria. El cirujano se ubica en el lateral izquierdo del
fueron varones. La edad media fue de 62,3 años (+- 11,8). paciente, el ayudante en el derecho y la instrumentadota en
El trauma cervical previo al inicio de la sintomatología el extremo cefálico. Abordaje hasta el borde externo
estuvo presente en 19 casos (24,3 %). En 15 oportunidades articular, conservando del lateral derecho capsulas
se presentaron enfermedades asociadas: diabetes, cirrosis, articulares y partes blandas para facilitar el anclaje de los
esclerosis en placas e insuficiencia renal en 2 pacientes cada puntos espino articulares. Deben conservarse todos los
una; asma, enfermedad de Parkinson, hipotiroidismo, ligamentos posteriores (supra e interespinoso, ligamento
insuficiencia mental, artritis reumatoidea y coronariopatía amarillo). Realizamos la osteotomía completa, de pequeño
en 1 paciente cada una; hipertensión arterial en 7 pacientes. tamaño, en el punto de unión lamino articular del lado
Cuatro pacientes tenían cirugía previa cervical.
izquierdo, y la osteotomía incompleta, de mayor tamaño,
Hemos evaluado el dolor cervical presente en 65/78 casos dejando intacta la cortical anterior en el mismo sitio cony el dolor radicular (o pseudos radicular) en 57/78 casos. El tralateral. Las osteotomías se realizan con fresas de pequeño
compromiso neurológico lo analizamos siguiendo la diámetro y se completan del lado izquierdo si es necesario
clasificación de Nurick, con un valor medio preoperatorio de con pinza Kerrison de 2 o de 1mm. Luego realizamos la
3,37 4 (Cuadro 1). El tipo de síndrome neurológico preoperatorio movilización manual del arco posterior empujando desde
según Crandall y Batzdorf 10 se detalla en el Cuadro 2; las apófisis espinosas hacia el lado de la osteotomía
cincuenta y cinco pacientes (70,5 %) presentaron un síndrome incompleta (hacia la derecha del paciente), con lo cual el
transverso sensitivo motor (tipo I).
arco posterior se abre como una puerta. A veces es necesario
completar con la sección a tijera o espátula de bridas extradurales.
Se colocan puntos de hilo no reabsorbible de cada espinosa a
la cápsula articular correspondiente
CUADRO 1: Clasificación de Nurick (pre operatorio)
del lado de la osteotomía parcial
0
Ausencia de alteraciones medulares, signos y síntomas
0
(derecha) (Figura 1). En 73 casos colo1
Signos de compromiso medular. Marcha normal
1 (1,2 %)
camos injertos del lado de la apertura como tirantes en uno o dos ni2
Dificultad en la marcha. Actividad profesional normal
6 (7,6 %)
veles. En los últimos 33 casos co3
Importante actividad en la marcha. Actividad alterada
36 (46,1 %)
locamos miniplacas para fijar la
4
Imposibilidad para la marcha sin bastones u otra persona
33 (42,3 %)
apertura con tornillos lamino
5
Imposibilidad para estar de pie
2 (2,5 %)
articulares (Figuras 1y 2). En caso de
inestabilidad vertebral preoperatorio realizamos una artrodesis con tornillos articulares (7 casos).
En los últimos 30 casos no colocamos injerto del lado derecho
CUADRO 2: Clasificación de Crandall y Batzdorf (lado de cierre). Drenaje aspirativo en la profundidad y cierre
meticuloso. Collar de Filadelfia durante dos meses postTipo I
Síndrome transverso
55 (70,5 %)
operatorio.Se evaluaron los resultados según sexo, edad
Tipo II Síndrome motor puro
14 (17,9 %)
(menores y mayores de 65 años), tipo de cuadro clínico
Tipo III Síndrome centromedular
4 (5,1 %)
(signos piramidales presentes o no), tiempo de evolución
(menor o mayor a 12 meses), tipo de conducto estrecho
Tipo IV Síndrome de Brown Sequard
0
(constitucional o degenerativo), eje raquídeo radiológico,
Tipo V Braquialgia predominante
5 (6,4 %)
presencia de hiperseñal en el T2 de la resonancia magnética.
La aparición de una mielopatía es la complicación más severa
de la espondiloartrosis cervical. Durante muchos años se
consideró que el tratamiento quirúrgico no podía revertir la
historia natural. A partir de la década del 80 numerosos
trabajos mostraron la posibilidad de frenar o mejorar la
evolución de la enfermedad con tratamientos quirúrgicos1-13.
Las distintas técnicas quirúrgicas utilizadas tienen en común
lograr la ampliación de los diámetros del conducto vertebral
cervical en los sitios de compresión. El objetivo de esta
presentación es analizar los resultados clínicos así como
en los estudios complementarios obtenidos con la
laminoplastia cervical.
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B
Figura 1
(A) Fotografía intraoperatoria. Abordaje desde C2 a T1. Se realizaron las osteomías en la unión
laminoarticular de ambos lados, más ancha en el lado del cierre. (B) Apertura de la osteotomía. Se
han fijado con puntos no reabsorbible las apófisis espinosas desde C3 a C7. Nótese la
indemnidad de los ligamentos inter y supraespinosos. (C) Miniplacas manteniendo la apertura
En 25 casos comparamos el eje radiológico pre operatorio
con el eje post operatorio a un año de la intervención. En 20
casos comparamos la movilidad radiológica pre y post
operatoria en placas dinámicas de perfil en flexión y extensión
máxima. En 10 casos comparamos en pre y post operatorio
el diámetro antero posterior del conducto en la zona de
máximo estrechamiento, mediante cortes de tomografía
computada. En 10 pacientes evaluamos la alineación medular
post operatoria8,9. Para ello trazamos en el T2 sagital de la
resonancia magnética una línea entre las bases de las
espinosas en las vértebras donde la medula espinal esta
bien alineada dentro del conducto raquídeo, coincidiendo
habitualmente con las vértebras extremas que no formaran
parte de la laminoplastia (denominamos a este reparo “línea
espinosa posterior”). Medimos la distancia entre esta línea
y la cara anterior de la medula en cada uno de los segmentos
vertebrales, lo que nos permitió analizar la reubicación
medular (Figura 3).
Para el análisis de los datos se utilizó planilla de
Microsoft Excel. El análisis estadístico se realizo con la
ayuda del programa Microsoft Excel y del programa para
Análisis Epidemiológico de Datos tabulados EPIDAT
Versión 3.0; utilizando para comparación de muestras
cuantitativas el test de Student y para la correlación el método
de Pearson. Se consideró significativo p<0.05.
Figura 2
Corte TAC postquirúrgico.
Miniplaca manteniendo la
apertura
a
Figura 3
a) Línea espinosa posterior
Cuadro 3 - Niveles de laminoplastia
CII CVI
2
CII CVII
2
CIII CIV
1
RESULTADOS
CIII CVI
14
El seguimiento post-operatorio fue de 59,1 meses (12 a 180).
La extensión de la laminoplastia fue de CIII a CVII en 54
casos (69,2 %) (Cuadro 3). El tiempo quirúrgico fue de 148,2
minutos de promedio, con un rango de 120 a 180. El tiempo
promedio de internación fue de 5.32 días (5-15) con un
promedio de 0,69 días de internación en terapia intensiva. La
pérdida de sangre promedio fue de 200cc. Los resultados se
evaluaron sobre 76 pacientes, dado que tuvimos 2 óbitos antes
del año: un caso por tromboembolismo pulmonar durante la
primera semana postoperatoria, y el otro por insuficiencia
hepática a los 8 meses. De los 63 pacientes que presentaban
dolor cervical, a los 12 meses 12 estaban igual y 51 mejor.
Respecto a los 56 pacientes que presentaban dolor radicular,
a los 12 meses 8 se presentaban igual y 48 mejor (Cuadro 4).
CIII CVII
54
CIV CVII
4
CIV TI
1
Cuadro 4 - Dolor cervical y radicular
post-operatorio a los 12 meses
Dolor
Igual
Mejor
Peor
Cervical (63 pacientes)
12
51
0
Radicular (56 pacientes)
8
48
0
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Cuadro 5 - Resultados pre y post operatorio según Nurick
de algunos milímetros entre la cara anterior
de la medula y la línea espinosa posterior;
Evaluación post. operatoria (76)
quedando la medula centrada en el conducto
Pre operatorio (78)
0
1
2
3
4
5
raquídeo rodeada de liquido cefa-lorraquídeo
1 (1)
1
(Figura 4).
Complicaciones: debemos mencionar 1
2 (6)
2
4
óbito (1,2 %) por T.E.P. en la 1ra. semana y
3 (36)
23
9
4
9 casos de infección (11,5 %), una profun4 (33)*
3
13
15
1
da que debió ser reoperado dos veces. En
5 (2)*
1 caso consideramos que la liberación
fue insuficiente. En 1 caso se fracturó en
(*1Pacientes fallecidos al momento de la evaluación) (p<0,001)
intra-operatorio la bisagra en CIII que
Cuadro 6 - Evolucion del Nurick según los distintos
resolvimos realizando una laminectomía
parámetros. El valor de p se refiere a la diferencia de las
en dicha vértebra. Tuvimos un caso de
mejorías del Nurick
compromiso de C5 post-operatorio que
mejoró en algunas semanas. No hemos
p
Mejoría
Postop
Preop
Parámetro
tenido pacientes con agravación del
p< 0,001
1.49
1.85
3.37
Serie global (76)
cuadro medular en esta serie.
Fem. (30) (p=0,59)
3.47
2.03
1.43
Masc. (46)
3.26
1.74
1.52
< 65 a. (41)
3.24
1.63
1.61
> 65 a. (35)
3.46
2.11
1.34
Mielomalacia si (47)
3.36
1.83
1.53
Mielomalacia no (29)
3.31
1.90
1.41
Constitucional (39)
3.15
1.69
1.46
Degenerativo (37)
3.54
2.03
1.51
Menor a 12 meses (46)
3.26
1.63
1.63
Mayor a 12 meses (30)
3.47
2.02
1.27
Lordosis (22)
3.41
1.86
1.55
Recta (47)
3.36
1.87
1.49
Sigmoidea (4)
2.75
1.50
1.25
Cifosis (3)
3.33
2.00
1.33
Pat. Asociada si (18)
3.55
2.11
1.44
no (58)
3.28
1.78
1.50
Miniplaca si (33)
3.18
1.39
1.79
Miniplaca no (43)
3.47
2.21
1.26
El Nurick promedio pre operatorio fue de 3,37 y post
operatorio de 1,85; obteniendo una mejoría de 1,49
(p<0,001). La evolucion detallada pre y post operatoria se
observa en el Cuadro 5. Tuvimos 69 pacientes con algún
grado de mejoría (90,7 %), 7 pacientes sin cambios (9,3 %), y
ningún caso se agravo. La evolucion según los distintos
parámetros arrojo solo significación estadística en los
pacientes con cuadro de evolucion clínica menor a 12 meses,
y en aquellos casos en que utilizamos mini placas (Cuadro 6).
No tuvimos modificaciones significativas del eje radiológico al año en los 25 casos analizados. La movilidad en
flexo-extensión (20 casos) disminuyó en promedio un 46 %.
El diámetro antero posterior del conducto en la tomografía
computada (10 casos) aumentó un 96 %. Respecto a la
alineación medular (10 casos) obtuvimos un acercamiento
P=0,59
DISCUSIÓN
Inicialmente parecía que la cirugía no era
eficaz en el tratamiento de la mielopatía
P=0,10
cervical. Northfield en 1955 publicó que
la cirugía no podía modificar la historia
P=0,48
natural de la enfermedad4. Less y Turner
en 1963 marcaban que el tratamiento no
quirúrgico parecía ser la ruta en el traP=0,76
tamiento de esta afección4. Los problemas de la cirugía se relacionaban con alta
P=0,03
morbimortalidad, gestos insuficientes de
ampliación del canal, inestabilidad
P=0,75
postoperatoria y agravación del cuadro
neurológico. Según lo publicado por Gorter
en 1976 y Epstein en 1982 con relación a
la evolución natural de la mielopatía se
puede esperar la estabilización del
cuadro en un 30 % de los pacientes17. La
P=0,81
mejor interpretación de la patología, así
como el avance en las imágenes y en las
P<0,01
técnicas quirúrgicas han dado mejores
posibilidades a estos pacientes apareciendo en años recientes numerosas publicaciones que
preconizan el trata-miento quirúrgico como alternativa
terapeútica para estos pacientes1-4,9,11,14,18-23.
Una vez decidida la conducta quirúrgica, se debe considerar
el abordaje y la técnica a utilizar: anterior (corporectomía) o
posterior (laminectomía o laminoplastia). La discusión de
como realizar la selección parece basarse en varios aspectos:
signos clínicos, tipo de curvatura cervical (lordosis, rectificación o cifosis), cantidad de niveles a liberar (uno, dos o
múltiples), lugar de la compresión (anterior, posterior,
circunferencial), y en la preferencia y experiencia personal
del cirujano. Clásicamente se describe que cuando hay
cifosis y se trata de pocos niveles de compresión, el abordaje
anterior seria el indicado. Cuando se trata de una columna
en lordosis con compresión a múltiples niveles el abordaje
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habitualmente centrado en el conducto raquídeo. Trazamos
una línea que se extiende desde el punto de nacimiento de
las espinosas extremas cefálica y caudal (donde la medula
esta en el centro del conducto), que llamamos “línea espinosa
posterior” 15-16 . La zona de conflicto puede mostrar
compresión anterior, posterior, o anterior y posterior. El gesto
quirúrgico debe lograr centrar la medula en el conducto.
Tomando como referencia la línea espinosa posterior,
debemos evaluar si con la cirugía se puede lograr acercar la
medula a dicha línea, dejándola centrada en el conducto. En
estas situaciones creemos que la laminoplastia es una buena
alternativa, independientemente del eje cervical radiológico,
Figura 4
Pre y post operatorio en RMN T2 sagital. Acercamiento entre la
cara anterior de la medula y la línea espinosa posterior
posterior seria preferible. Nos gustaría considerar dos
aspectos: 1. El eje raquídeo; 2. La alineación medular.
1. El eje raquídeo: una forma fácil y práctica de graficar el
eje local cervical es con el método de Chiba14. Se traza una
línea desde el borde póstero inferior del cuerpo de CII al
borde póstero inferior del cuerpo de CVII. Según la relación
de dicha línea y el borde posterior del cuerpo en la zona
apical hablamos de columna en cifosis, columna recta,
columna en lordosis, o columna en “S”. Tomando estos reparos
consideramos solamente la situación local sin tener en cuenta
varios puntos. El eje raquídeo varía según distintas situaciones: en primer lugar debe considerarse la “columna
global”, ya que las variaciones de eje dorsal o dorso lumbar
hacen cambiar la alineación cervical (Figura 5). En segundo
lugar los cambios degenerativos cervicales a través del
tiempo hacen que la alineación cambie, siendo muy raro
que a los 50 años la columna conserve una lordosis
considerada normal (Figura 6). Por otro lado el eje radiológico no coincide muchas veces con el eje de la resonancia
magnética (Figura 7), posiblemente debido a la distinta
posición del cuello al realizar los estudios. La cifosis por
patología traumática o por perdida de sustancia (infección
y/o tumor) necesitan habitualmente ser corregidas buscando
realineación y/o soportes estructurales. Pensamos que la
cifosis presente muchas veces en pacientes con patología
degenerativa no siempre debe ser corregida, debemos
considerarla muchas veces como una situación natural relacionada con múltiples factores de cambios (envejecimiento,
cambios de eje global). Por eso pensamos que en muchos
pacientes es conveniente, en lo posible, intentar realinear la
medula en su nueva situación.
2. La alineación medular: la medula espinal a nivel
cervical tiene normalmente una posición convexa hacia
delante, lo que hace pensar que la tendencia natural es a un
desplazamiento hacia atrás. Si observamos una resonancia
magnética (sagital T2), vemos que en los extremos del
estudio, es decir, CI CII y CVII TI TII, el neuroeje esta
Figura 5
Variación del eje cervical según el eje global.
Figura 6
Variación del eje raquídeo con el envejecimiento.
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A
Figura 7
Eje radiológico y en la RMN
en el mismo paciente.
en la resonancia magnética y de los sitios de compresión
medular (Figura 8).
Senegas17 publica en 1985, 45 casos de mielopatía cervical
tratados mediante liberación anterior, con un 73 % de buenos
resultados. En nuestro medio, R.Rodriguez24 publicó 41
pacientes operados, en los que utilizó en 33 casos el abordaje
anterior y en 8 la laminoplastia. Encontró que 28/41 mejoraron
1 o 2 niveles de la escala de Nurick en el postoperatorio, sin
tener agravaciones.
Existen numerosas publicaciones que avalan la técnica
aquí utilizada en el tratamiento de la mielopatía cervica1,4, 58, 11,25,,12,23
. En esta serie encontramos una mejoría media de
1,49 según Nurick (de 3,37 pre operatorio a 1,85 post
operatorio). Yonenobu26 en 1992, compara los resultados
de una serie de 41 corporectomías con 42 laminoplastias,
concluyendo que no existen diferencias significativas en los
resultados de ambas técnicas. Herkowitz27 en 1988, analiza
18 corporectomías, 15 laminoplastias y 12 laminectomías,
concluyendo que la corporectomía es preferible cuando se
trata de 1 o 2 niveles, la laminoplastia cuando se trata de
más de 3 niveles, cuando el canal es constitucionalmente
pequeño o cuando ha fracaso una vía anterior previa.
Recomienda reservar la laminectomía solo para las columnas
anquilosadas. Edwards2 en 2002, habla de la preferencia por
la vía anterior en las compresiones de uno o dos niveles y
Goubier18 en el mismo año menciona que prefiere el abordaje
anterior en los pacientes con marcada braquialgia. Suda28
en el 2003 menciona a la cifosis como factor limitante para la
utilización de la vía posterior. Onimus29 encontró resultados
similares comparando 39 corporectomias con 19
laminoplastias. Satomi30 presenta en 1994 una evaluación a
7 años de 33 casos de laminoplastias con un porcentaje de
recuperación del 61%, encontrando mejores resultados en
las columnas artrósicas que en las que tenían calcificación
del ligamento vertebral común posterior.
Se pensó que la existencia de focos de mielomalacia
B
C
D
E
F
Figura 8
Paciente masculino de 42 años A. Rx perfil preoperatoria. B.
Corte sagital RMN T2 preop. C. Corte axial T2 RMN preop.
D. Rx perfil cervicla PQ. E y F Cortes postquirúrgicos RMN.
visibles en la resonancia magnética era de mal pronóstico.
Batzdorf y Flanningan31 en 1991, Onimus29 en 2001 y Epstein3
en 2003 describen que los pacientes con atrofia medular o
mielomalacia no parecen ser buenos candidatos para la
cirugía. Sin embargo, Wada32 en 1995 refiere que el hallazgo
de una señal medular hiperintensa en el T2 de la RMN no
guarda relación con la gravedad del cuadro clínico ni con
los resultados postoperatorios. Yonenobu23 en 2003 lo sigue
considerando controversial. En nuestra serie la existencia
de señal hiperintensa en el T2 no fue signo de mal resultado;
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Tratamiento quirúrgico de la mielopatia cervical mediante la laminoplastia
pero la atrofia medular no impresiona tener buena
recuperación.
Los distintos parámetros evaluados no parecen tener
valor pronóstico en el resultado. Senegas17 no encontró
correlación del resultado con el sexo, edad, cantidad de
niveles, grado de estenosis ni grado de invalidez. Si encontró
mejores resultados cuando la cirugía es precoz. Bernard33 y
Khono3 coinciden con estos conceptos. En una serie nuestra
previa de 61 pacientes impresionaron tener mejor resultado
aquellos con edad menor a 65 años y evolución de síntomas
menor a un año, sin significación estadística16. En la serie
actual de 76 casos evaluados encontramos mejor evolución
con significación estadística en aquellos con evolucion de
síntomas menor a un año, así como en los que utilizamos
mini placas.
Otro punto de controversia en el tratamiento quirúrgico
cuando se realiza por vía posterior es la utilización de la
laminectomía o de la laminoplastia. Kimura34 en 1984
publica que la laminoplastia conservaba las estructuras óseas
y por lo tanto afectaba menos la estabilidad vertebral. Nakaño35
publico en 1988 un estudio clínico que compara los resultados
de la laminoplastia con la laminectomía, concluyendo que no
existen ventajas en los resultados postoperatorios de un método
sobre otro. Kaminsky19 en el 2004 hace un estudio comparativo
de estas técnicas concluyendo que la efectividad para aliviar los
síntomas es semejante pero la laminoplastia parece tener menor
porcentaje de complicaciones a largo plazo, concepto compartido
por Heller3. Diversos autores encontraron deterioro neurológico
posterior a la laminectomía como Yonenbu, Okada y Fuji en
198636. También Kawaguchi9 en el 2003 refiere en un estudio a
10 años, que con la laminoplastia encontró casos de progresión
del cuadro neurológico, aumento de la cifosis y disminución de
la movilidad. En 1992, Yoshida13 publica una variación en la
técnica quirúrgica conservando la musculatura extensora en las
apófisis espinosas, concluyendo que con esta modificación en
40 pacientes, evita inestabilidad y la mala alineación
postoperatoria. Este mismo concepto es compartido por Tani37
en el 2002. Pensamos que conservar todas las estructuras
ligamentarias posteriores indemnes es un factor importante de
estabilidad post operatoria. No hemos observado cambios del
eje raquídeo radiográfico postoperatorio en los 25 pacientes
valorados al año de la cirugía. Tampoco observamos dolor
cervical atribuido a la inestabilidad. Pensamos que el ingreso
estricto por la línea media, conservando todas las estructuras
ligamentarias (supraespinoso, interespinoso, amarillos,
capsulares), sobre todo en los extremos, son fundamentales.
Nowinski en un trabajo experimental en 1993 con relación
a la estabilidad postoperatoria, encuentra que la laminectomía
con facetectomía aumenta en un 25% la movilidad (4), mientras
que la laminoplastia sólo aumenta la rotación en los extremos.
Estos datos contradicen un poco lo publicado por Herkowitz27
en 1988 e Hirabayashi6 en el mismo año, cuando afirman que
la laminoplastia disminuye el rango de movilidad en rotación
y lateralidad. Edwards2 publica en 2002 una disminución del
38 % en la flexo-extensión. Para Matsuzaki la laminoplastia
reduce del 30 al 40 % la movilidad, opina que esta reducción
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del movimiento es terapéuticamente deseable ya que reduce el
riesgo de lesiones dinámicas de la médula1. En nuestros 20
casos evaluados, la movilidad en flexión extensión estuvo
disminuida en un 46 %.
Respecto a la apertura del conducto raquídeo O’brien25
midió en TAC el diámetro sagital obteniendo 8,2 mm y 16,6
mm en pre y postoperatorio respectivamente. En términos
de superficie 180,6 mm2 y 321,9 mm2. En los 10 pacientes
en quienes medimos el diámetro sagital en TAC tuvimos un
aumento del 96 %.
Varios autores con distintos métodos tratan de graficar
la nueva forma y situación medular en el conducto raquídeo
posterior a la laminoplastia. Nosotros observamos en los
10 casos analizados (RMN T2 sagital), el acercamiento de
algunos mm entre la cara anterior de la medula y la línea
espinosa posterior.
En caso de inestabilidad preoperatoria, situación que se
nos presentó en 7 oportunidades, asociamos una osteosíntesis
posterior con tornillos a los macizos articulares.
Para evitar el cierre teórico de la laminoplastia usamos
diversas variantes: alambre monofilamento espinoso-articular,
alambre espinoso- tornillo articular, alambre espinoso-placa,
etc. Finalmente nos impresiona que los puntos con hilo no
reabsorbible entre las espinosas y las cápsulas son suficiente
para mantener la apertura. Hemos usado injerto lamino articular
para mantener la apertura en 73 casos pero actualmente no lo
utilizamos ya que no nos parece que contribuya en forma
significativa a mantener la apertura. O’brien25 publicó la
utilización de placas pequeñas de titanio lamino articulares
para mantener la apertura, método que adoptamos en los últimos
33 casos.
El compromiso radicular de C5 post operatorio es referido
por diversos autores con incidencia variable, como Chiba14 en el
2002 y Sakaura38 en el 2003. Komagata20 lo halló en el 4,3% de
305 laminoplastias, Kaneko39 en el 7,6% sobre 66 pacientes. No
se refieren hallazgos preoperatorios que permitan predecir esta
complicación20. Nosotros tuvimos un caso en el último año, que
remitió en semanas. El origen parece estar en la tracción de la
raíz en el segmento medio de la zona liberada. Fan40 en el 2002
publica un estudio de potencial evocado motor sobre el bíceps y
el deltoides para tratar de disminuir la incidencia de este problema.
Komagata publica la foraminotomía preventiva20.
Es muy difícil predecir un resultado en cirugía de mielopatía
cérvico artrósica. Lo que podemos ofrecer con la cirugía es
mejorar las “condiciones mecánicas” que puedan estar
ocasionando la mielopatía; para ello la técnica utilizada debe
tener como fin conseguir una correcta alineación medular,
rodeada de líquido céfalo-raquídeo en todo su diámetro, en
una columna estable.
CONCLUSIONES
1. En los 76 pacientes evaluados a 59,1 meses tuvimos una
mejoría de 1.49 en la escala de Nurick. (p< 0,001)
2. El tiempo de evolucion menor a un ano y la utilización de
miniplacas mostraron diferencias estadísticamente
significativas.
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3. Como complicación tuvimos un compromiso de C5 que
remitió en semanas, 9 infecciones (11,5 %).
4. No tuvimos modificación significativa en el eje raquídeo
al año post operatorio (25 casos).
5. La disminución de la movilidad en flexo-extensión al año
(20 casos) fue del 46 % en promedio.
6. El aumento del diámetro del canal evaluado por TAC (10
casos) fue 96% promedio.
7. La línea espinosa posterior parece un reparo interesante para
valorar la reubicación de la medula en el post operatorio.
8. El eje raquídeo radiológico no es el mismo que el
observado en la RMN, esta relacionado con el eje raquídeo
global y sufre cambios naturales con el envejecimiento.
La corrección del eje raquídeo no es siempre necesaria y
en muchas oportunidades es mejor pensar en alinear la
medula espinal dentro del conducto.
9. Si de acuerdo a la línea espinosa posterior se presume una
correcta alineación medular dentro del conducto, la
laminoplastia nos impresiona como una técnica adecuada para
utilizar en el tratamiento de la mielopatia cervico artrosica.
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Néstor Fiore
Calle 15, nº 109
(1900) La Plata
Buenos Aires - Argentina
E-mail: [email protected]
COLUNA/COLUMNA.
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2006;6(2):89-95
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