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ARTIGO ORIGINAL/ORIGINAL ARTICLE
Corpectomía medial cervical sin fusión
Cervical medial corpectomy without fusion
Ernesto Vargas-Rivadeneira1
Silvano Dávila1
Andrís Madera1
RESUMEN
ABSTRACT
La técnica de las corpectomías cervicales ha ido sufriendo
desde su aparecimiento modificaciones y aportes, tratando
de mejorar las condiciones técnicas y perspectivas, para
bien del paciente a beneficiarse de ellas. La corpectomía
medial longitudinal sin fusión se reporta en 2002 con diez
casos y resultados buenos. En el país no existen reportes
de tal técnica, por lo que con la experiencia española, se
inicio su aplicación hace 42 meses, siendo intervenidos hasta
el momento diez pacientes que han sido seguidos en su
evolución postoperatoria. Objetivo: evaluar la utilidad de
una técnica quirúrgica alternativa en la mielopatía cervical
espondiloartrósica. Metodos: de junio 2002 a diciembre de
2005 se revisan todos los casos de pacientes operados en
los que por diagnóstico de mielopatía o radiculopatía
espondiloartrósica han sido intervenidos realizándose
corpectomía media sin fusión. Resultados: la evolución clínica es satisfactoria en 90 % de los casos, y regular en 10 %,
en todo caso ningún paciente empeora en su sintomatología,
logrando lo propuesto de evitar el avance de la enfermedad,
ocho pacientes han sido intervenidos,
cuatro hombres y
≥
cuatro mujeres, la edad promedio de los mismos es 67,7
años. Conclusiones: se recomienda la utilización de esta
técnica en pacientes seleccionados.
The technology of the cervical corpectomy has been
modified and improved, in order to help patients benefit
from it. The medial longitudinal non-merging corpectomy
reported and good results in 2002. In the country there do
not exist reports of such a skill, for what with the Spanish
experience, I initiate your application 42 months ago, being
controlled up to the moment ten patients who have been
continued in your postoperatory evolution. Objective: to
evaluate the utility an alternative surgical technique in
cervical mielopathy. Methods: from June 2.002 to December,
2005 all the patients’ cases are checked operated in those
who for diagnosis of mielopathy or radiculopathy
spondylotic radiculopathy have been controlled average
being realized corpectomy without merger. Results: the
clinical evolution is satisfactory in 90 % of the cases, and to
regulate in 10%, in any case no patient deteriorates in your
symptomatology, achieving the proposed of avoiding the
advance of the disease, eight patients have been controlled,
four men and four women, the age I mediate of the same
ones it is 67,7 years. Conclusions: there is recommended
the utilization of this technique in selected patients.
DESCRIPTORS: Columna vertebral/cirugía; Enfermedades
de la médula espinal; Osteofitosis vertebral
KEYWORDS: Spine/surgery; Spinal cord diseases; Spinal
osteophytosis
Study conducted in Neurosurgery Department of Hospital Centenário, São Leopoldo (RS), Brazil.
1
Neurocirujanos do Servicio de Neurocirugía – Hospital Quito N°. 1 – Policía Nacional del Ecuador
Recebido: 31/01/2005 - Aprovado: 16/08/2005
COLUNA/COLUMNA.
COLUNA/COLUMNA.
2006;5(3):165-170
2006;5(1):13-18
Vargas-Rivadeneira E, Dávila S, Madera A
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INTRODUCCIÓN
MÉTODOS
Varias han sido las técnicas y las aplicaciones que
se han dado desde su aparecimiento para las
corpectomías desde que fueron mencionadas como
alternativa por Hirsch 1 apropósito de las disectomías
simples sin fusión en las herniaciones discales
cervicales en 1960; mencionada luego en los trabajos
de George 2 las corpectomías son descritas para un
nivel como centrales, pero como oblicuas cuando se
habrá de tratar más de un nivel, para el tratamiento
de mielopatías cervicales de origen espondilótico.
La misma aplicación, pero con diferentes técnicas,
variantes de la técnica de George y utilización de
material de osteosíntesis para lograr una fusión
adecuada se describen en varios trabajos previos y
posteriores 3-4 , así como los principios de la patogenia
de la enfermedad para la que se ideó esta posibilidad
quirúrgica, la mielopatía cervical espondiloatrósica,
se mencionan. Hay que tomar en consideración que
la vía anterior gana en muchos aspectos su tradicional disputa con la vía posterior por las complicaciones
a largo término demostradas por imagen y progresión
sintomatológica y signológica de la enfermedad 5 , es
más directa y no presenta las fallas de estabilidad
que la posterior (cifosis secundaria), pero sobre
todo evita las complicaciones derivadas de la
laminectomía de varios niveles y la membrana
postlaminectomía.
Tomando como premisa, que se trata de una alternativa para el procedimiento, Coloma y Vargas
presentamos en 2002 la corporectomía medial longitudinal sin fusión para el tratamiento de la mielopatía
cervical espondilótica multisegmentaria 6, y que sería
fácilmente aplicada en medios en los que no se puede
disponer de medios económicos y técnicos para realizar una gran cirugía que involucre implantes de gran
presupuesto, vistos los resultados con sencillez,
seguridad y eficacia, se presenta esta modificación a
la técnica para la descompresión anterior del canal
raquídeo en la que no se corre el riesgo de causar
problemas de estabilidad raquídea, y se disminuyen
los posibles daños a la cadena simpática. Se logra
descomprimir la médula espinal y evitar la progresión
de la enfermedad. A pesar de no ofrecer una mejoría
del cuadro clínico, y tratar solamente de evitar su
historia natural, se ha encontrado en el estudio inicial y en el presente que existen pacientes en los que
hay mejoría significativa en su estado.
La mielopatía cervical de origen espondilótico o
espondilartrósico es de las enfermedades medulares
que más afectan a los individuos que se hallan en el
preludio de la tercera edad, como en los que se hallan
ya pasados los 65 años, pero al mismo tiempo es
factor determinante para la realización de la técnica
que se va a describir y que se ha utilizado en este
seguimiento, pues en esa edad de la vida también
existe una fusión espontánea de la columna cervical.
Desde Mayo de 2002 hasta Diciembre de 2005, dieciséis
pacientes con mielopatía cervical espondilótica fueron
evaluados por médicos tratantes del Servicio de
Neurocirugía del Hospital Quito N°. 1 de la Policía Nacional
del Ecuador, nueve mujeres y siete hombres de los cuales
solamente en diez casos se procedió a programación
quirúrgica, pues cumplían con todos los factores de
inclusión, los restantes fueron derivados a los servicios de
fisiatría de la Institución, y se los mantiene actualmente en
fase de espera por si algún momento pueden ser beneficiarios
de la corpectomía para la descompresión medular cervical
Tabla 1.
De los diez pacientes cinco son mujeres y cinco hombres,
con edades desde los 58 a los 72 años de edad (media: 67.7
años) con mielopatía compresiva cervical espondilótica
progresiva. Los pacientes presentaban distintos
comportamientos de síntomas entre dos y diez años de
evolución, y la dolencia principalmente reportada era la
cervicobraquialgia, acompañada en más de la mitad de los
casos por dificultad para la marcha. En el examen físico realizado, y de acuerdo con la escala de Nurick (Tabla 2)7, que
es la apropiada para la valoración e los pacientes afectados
por esta patología, encontramos que siete pacientes se
hallaban en Nurick grado 3, tres en Nurick grado 2, y dos en
Nurick grado 4. El análisis radiológico se realizó mediante
distintos métodos, pero en su mayoría se logró tener placas
radiológicas antero posteriores, laterales y oblicuas, pre y
postoperatorias; tomografía computada pre y
postoperatorias. En algunos casos, siempre teniendo como
limitante el factor económico, se pudo realizar estudio de
resonancia magnética nuclear preoperatoria, y
reconstrucción de tomografía computada 3D postoperatoria.
Se realizó estudios neurofisiológicos y en tres casos, se
intervino quirúrgicamente con apoyo de potenciales evocados somato sensoriales. Factores de exclusión fueron los
siguientes: a. Signos radiológicos de inestabilidad,
sintomatología únicamente radicular, no demostrarse por
imagen afectación medular o estenosis raquídea; además
los pacientes valorados con escala de Nurick 0.
El resumen de los casos clínicos los tenemos representados en la Tabla 1.
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Técnica Quirúrgica
A manera de dato para recordar, se menciona la técnica
quirúrgica, descrita previamente en el trabajo original6. Se
logra una intubación endotraqueal e inducción anestésica;
se coloca al paciente en decúbito dorsal, con la cabeza en
posición neutra. Se coloca el monitoreo de potenciales evocados según patrón neurofisiológico destinado para el
efecto. Se prepara campo operatorio para abordaje, mediante la técnica de Southwick y Robinson8, con incisión oblicua
que sigue el borde interno del músculo esternocleidomastoideo;
determinado por los niveles que se quiera alcanzar, previa la
marcación bajo fluoroscopia (intensificador de imagen)
necesaria. Se procede a identificar los vasos superficiales, y
su electrocoagulación o ligadura. Se incide el músculo
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cutáneo del cuello, y se identifica el paquete vásculo
nervioso del cuello, así como tráquea, esófago, tiroides. Es
frecuente ligar la arteria tiroidea superior, y encontrarse con
el nervio recurrente laríngeo que debe ser preservado. Se
llega entonces hasta la cara anterior de la columna espinal
cervical, se procede a la desperiostización del músculo largo del cuello (longus colli), se incide en el ligamento longitudinal vertebral común anterior, solamente en los niveles
que vayan a ser intervenidos, para posteriormente realizar
las disectomías necesarias. Luego se procede bajo
fluoroscopía intermitente a realizar las corpectomías
establecidas. Los uncus nos sirven como referencia para
mantener la estabilidad raquídea. Hacia atrás el ligamento
longitudinal vertebral común posterior nos sirve de límite,
al llegar a este, también verificaremos la presencia de picos
espondilóticos laterales a la corpectomía y los retiraremos.
Una vez comprobada la descompresión, se deja en el lecho
quirúrgico material de hemostasia, y un drenaje exteriorizado
y a presión negativa para recoger cualquier tipo sangrado
posterior, a pesar que se debe observar cuidadosamente la
hemostasia, y el no haber provocado lesiones en los tejidos
blandos adyacentes (esófago, tráquea, vasos, etc.). Se realiza la síntesis por planos. En la inducción anestésica se
utiliza profilaxis antibiótica. A las 24 horas del postoperatorio,
se realiza placas de rayos X de control y se procede a levantar al paciente, utilizando un collar tipo Philadelphia, que lo
mantendremos por 12 a 16 semanas, además y dependiendo
el caso se procede a retirar el drenaje.
Se realiza controles periódicos a las 48 horas, 7 días, 30
días, 90 días, 180 días y al año. Se realizan controles
radiográficos en estos controles. Se inicia tratamiento
fisiátrico a las 48 horas con movilidad pasiva, y a los 10 días
activa y pasiva, además de termoterapia. A las 12 o 16 semanas y de acuerdo con la evolución y los controles de rayos
X, que demuestren fusión adecuada, se reemplaza el collar
Philadelphia por un collar blando permanente hasta completar 26 semanas y luego a utilizarlos por 12 semanas más
en forma intermitente mientras deambula por calles, y se
transporta en vehículos. Posterior a eso y de acuerdo a
evolución se retira todo tipo de apoyo cervical.
TABLA 1 - Tabla demográfica: características de los pacientes incluidos
Paciente
1
Sexo
Femenino
Edad
58
Síntoma principal
Cervicalgia
Tiempo aprox de Medio
Nurick
Nurick
evolución
diagnóstico
Inicial
Final
5 años
Rx, TAC,
2
1
RMN, EMG
2
3
4
Femenino
Masculino
Femenino
65
66
72
Cervicobraquialgia
6 años
EMG
Parestesias miembros 2 años
RMN, EMG,
superiores
PESS
Cervicobraquialgia
10 años
izquierda
5
Masculino
72
Cervicobraquialgia
8 años
Femenino
70
Dificultad para la
7
Masculino
71
Parestesias cuatro
3
1
3 años
3
2
extremidades
Rx, EMG,
3
3
TAC, RMN,
Rx, RMN,
Rx, RMN,
8
Masculino
63
Cervicobraquialgia
3 años
Rx, RMN,
9
Masculino
69
Dificultad para la
6 años
EMG, PESS
RMN, EMG
Corpectomia
C5
3
1
Corpectomía
C4 C5
4
2
Corpectomía
C4 C5 C6
3
2
EMG, PESS.
marcha, parestesias
Corpectomía
C4 C5 C6
EMG
5 años
Corpectomia
C5
EMG
marcha
Corpectomía
C4 C5 C6
RMN, PESS
bilateral
6
Rx, RMN,
bilateral
Cirugía
Corpectomía
C3 C4 C5
2
1
Corpectomía
C3 C4 C5
4
3
en miembros
Corpectomía
C4 C5
superiores y pérdida
de fuerza
10
Femenino
71
Cervicobraquialgia
4 años
Rx, RMN,
EMG
3
3
Corpectomía
C5
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TABLA 2 - Escala de Nurick7. Grado de afectación del paciente, de acuerdo a la afectación que
presenta
GRADO
AFECTACIÓN
0
Signos y síntomas radiculares sin evidencia de lesión medular
1
Signos de afectación medular, marcha sin afectación
2
Dificultad ligera para la marcha, no impide el trabajo
3
Dificultad para la marcha que impide el trabajo y las faenas de la casa, pero que no requiere ayuda para caminar
4
Marcha únicamente con ayuda (otra persona o andador)
5
Estado de postración en cama o silla de ruedas
Gráfico 1
Ilustración de la corpectomía,
respetando los uncus o cuerpos
laterales del cuerpo vertebral
Gráfico 2
Acceso quirúrgico hacia la columna cervical, vía anterior
Fonte: los dibujos son modificaciones a los del texto de Netter
Gráfico 3
Comprobación de fusión artrósica de la columna cervical
Gráfico 4
RMN cervical demuestra
compresión en niveles C4C5C6
Gráfico 5
Vía anterior. A la vista cuerpos vertebrales
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Gráfico 7
Reconstrucción TAC 3D, de la
corpectomía C4C5C6
Gráfico 8
TAC a nivel C5 demuestra
descompresión y expansión medular
Gráfico 6
Corpectomía longitudinal cervical,
segmentos C4-C5 y C6, con
correspondientes discos intervertebrales
C3C4, C4C5, C5C6 y C6C7
RESULTADOS
Se encontró que los segmentos medulares más afectados
son C4-C5, y C5-C6, ya que seis de los pacientes debieron
ser sometidos a sus corpectomías y disectomías respectivas (disco C3-C4, cuerpo C4, disco C4-C5, cuerpo C5, disco
C5-C6 y cuerpo C6); en un paciente C4-C5 (doble
corpectomía y triple disectomía), y dos pacientes C5 (disco
C4-C5, cuerpo C5 y disco C5-C6). Tabla 1.
Posterior a la cirugía, el seguimiento de los pacientes va de 1
a 42 meses, y abarca el campo clínico, fisiátrico, y radiológico. El
seguimiento promedio es de 26 meses. En la evaluación de primer
trimestre postoperatorio la mayoría de los pacientes ha referido
mejora sintomatológica, y a los seis meses todos los pacientes
refieren mejor calidad de vida.
La valoración utilizando la escala de Nurick puede apreciarse
en la Tabla 1, y se ve la mejoría en siete pacientes y estabilización
en uno, recordando que nuestra meta es la de lograr estabilización
de la enfermedad, mas no mejoría.
Los controles radiológicos demostraron descompresión
de canal raquídeo cervical y reexpansión medular. No se
aprecian signos de inestabilidad en ningún caso.
Los primeros pacientes intervenidos se han incorporado a una vida normal, y se han liberado del uso de soporte,
collar, cervical.
Análisys y Discusión:
El abordaje posterior de la columna cervical para tratar las
mielopatías cervicales por estenosis del canal raquídeo, originadas en cambios espondilóticos y/o por compresión anterior originada en degeneración de los discos intervertebrales, ha sido varias veces descrita con la realización de amplias laminectomías que
únicamente servirán para dar espacio, pero mantendrán la causa
originaria de la mielopatía. Contribuyen además a la progresión de
la enfermedad cuando ha sido insuficiente, o una vez que se instala la cifosis de la columna o con la presencia de la membrana
postlaminectomía, las dos circunstancias son malas y no solucionan
el problema9. Por tanto la vía posterior no es la indicada para
solucionar patologías cuando el cordón anterior es el comprimido; en cambio, si la compresión ejercida sobre la médula espinal es
netamente posterior, la vía a elegir será pues, la posterior; aunque
no descartaremos la vía anterior de nuestra planificación. La vía
anterior para el abordaje de la columna cervical está ampliamente
descrita desde 1895. Los trabajos de Robinson y Smith en 1955
son otro de los puntos básicos para la aplicación de esta vía, en el
objetivo de descomprimir la médula cuando los discos
intervertebrales ejercen presión anterior sobre ella11.
La vía posterior para la columna cervical presenta más
facilidad técnica pero no es la adecuada viendo desde el punto
de vista práctico, pues si la compresión es anterior, lo más
lógico es dejar libre a la médula de su compresión por el sitio
natural. El realizar laminectomías o laminectomías más
laminoplastias, deja espacio para que la médula se reacomode
hacia atrás pero sin eliminar la causa básica, lo que hace que en
corto tiempo los problemas neurológicos vuelvan a tomar una
evolución perjudicial. A esto se acompañará además la cifosis
postlaminectomía y/o la membrana postlaminectomía causando además de mantener la compresión ventral, un daño dorsal.
La sugerencia de fusión dada por algunos autores desde hace
más de nueve lustros12 se mantienen aún como dato referencial,
pero se demuestra que no es necesaria si mantenemos la
estabilidad ósea de los segmentos vertebrales involucrados;
pero muchos otros autores en lo que respecta a las disectomías
y corpectomías sin fusión establecen también varios parámetros
de estabilidad que van a favor de no fusionar los segmentos,
abaratando la cirugía y mejorando el postoperatorio6, 13, 14.
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Los resultados que se van presentando hasta el momento nos
auguran mejor pronóstico del esperado, pues si bien en la mielopatía
compresiva espondiloartrósica cervical, se espera estabilizar al
paciente con las secuelas que ya presenta el momento de la cirugía,
estamos observando que en algunos casos incluso hay mejoría
de la sintomatología. Futuros estudios están siendo probados y
serían de utilización en control postoperatorio de esta cirugía,
como es el caso de la tractografía cervical15.
El uso transoperatorio de potenciales evocados nos ha permitido que además podamos establecer si hay o no cambios
postoperatorios, evitando accidentes quirúrgicos (no los hemos
visto hasta ahora) y nos permiten un registro del seguimiento
postoperatorio del paciente. También transoperatoriamente se planificará el control ultrasonográfico para evidenciar cambios en la
médula cervical que nos ayudarían en el pronóstico de la
recuperación16.
Por lo que se presenta en este trabajo, podemos recomendar la
utilización de la vía anterior para la descompresión cervical en
mielopatía compresiva espondilótica, espóndil artrósica o de origen
discal. Las distintas técnicas aplicadas en esta vía2, hablan de
daños en el sistema simpático al manipular la cadena cervical, pero
no se trata de corpectomía central o longitudinal sino de oblicua
donde sí se puede observar este daño causando un síndrome de
Horner, no visto en nuestra experiencia al se longitudinal la
corpectomía de varios segmentos. La fusión ósea ha sido buena
no ha existido empeoramiento y hay buena estabilización.
CONCLUSIÓN
Debemos aplicar los criterios descritos antes de avanzar
hacia un procedimiento quirúrgico para corpectomía longitudinal sin fusión, estos son: a) presencia de signos y
síntomas que demuestren afectación medular incluso
neurofisiológicamente; b)comprobación de adecuada
estabilización ósea cervical; y, c)fusión cervical en bloque
secundaria a artrosis demostrada por radiología.
Se debe proponer esta alternativa quirúrgica a pacientes
que se hallen con afectación leve y moderada, los casos
avanzados, si bien se puede estabilizar, no esperemos
mejoría. La corpectomía cervical longitudinal de uno o varios
segmentos cervicales permite la amplia descompresión del
canal raquídeo y la reexpansión medular. No debiendo ser
intervenidos pacientes en los que los criterios quirúrgicos
no se cumplan y en los que predomine la sintomatología
radicular.
Pretendemos que la utilización de esta técnica, sea de
beneficio en nuestro medio en que los medios económicos
no nos permiten grandes gastos para la fusión con materiales
de síntesis costosos como jaulas de titanio por ejemplo y
placas cervicales.
Los resultados a futuro nos darán más datos para aportar
cambios a la técnica.
REFERENCIAS
1. Hirsch C. Cervical disk rupture: diagnosis
and therapy. Acta Orthop Scand. 1960;
30: 172- 86.
2. George B, Gauthier N, Lot G.
Multisegmental cervical spondylotic
myelopathy and radiculopathy treated
by multilevel oblique corpectomies
without fusion. Neurosurgery. 1999;
44(1): 81- 90.
3. Muhle C, Metzner J, Weinert D, Falliner
A, Brinkmann G, Mehdorn MH, et al.
Classification system based on kinematic
MR imaging in cervical spondylitic
myelopathy. AJNR Am J Neuroradiol.
1998; 19(9): 1763- 71.
4. Whitecloud TS 3rd. Anterior surgery for
cervical spondylotic myelopathy. SmithRobinson, Cloward, and vertebrectomy.
Spine. 1988; 13(7): 861- 3.
5. Kumar VG, Rea GL, Mervis LJ,
McGregor JM. Cervical spondylotic
myelopathy: functional and radiographic
long-term outcome after laminectomy
and posterior fusion. Neurosurgery.
1999; 44(4): 771-7; discussion 777-8.
6. Coloma-Valverde G, Vargas-Rivadeneira
E. Mielopatía cervical espondilótica
multisegmentaria tratada mediante
corporectomía medial longitudinal sin
fusión. Rev Neurol. 2002; 34 (3): 232- 6.
7. Nurick S. The pathogenesis of the spinal
cord disorder associated with cervical
spondylosis. Brain. 1972; 95(1): 87- 100.
8. Morscher E, Sutter F, Jenny H, Olerud S.
Die vordere verplattung der
Halswirbelsäule mit dem HohlschraubenPlattensystem aus Titanium. Chirurg.
1986; 57(11): 702-7.
9. Kojima T, Waga S, Kubo Y, Kanamaru K,
Shimosaka S, Shimizu T. Anterior cervical
vertebrectomy and interbody fusion for
multi-level spondylosis and ossification of
the posterior longitudinal ligament.
Neurosurgery. 1989; 24(6): 864- 72.
10. Chipault A. Chirurgie opèratoire du
système nerveux : chirurgie de la
moelle et des nerfs. par A. Chipault.
Avec une prèf. De Terrier. Paris:
Rueff; 1895. p. 186 - 190.
11. Robinson RA, Smith GW. Anterolateral
cervical disc removal and interbody
fusion for cervical disc syndrome. Bull
Johns Hopkins Hosp. 1955; 96: 223-4.
12. Hirsch C. Cervical disk rupture:
diagnosis and therapy. Acta Orthop
Scand. 1960; 30: 172- 86.
13. Eleraky MA, Llanos C, Sonntag VK.
Cervical corpectomy: report of 185
cases and review of the literature. J
Neurosurg. 1999; 90(1 Suppl): 35- 41.
COLUNA/COLUMNA. 2006;5(1):13-18
2006;5(3):165-170
14. Reisler M, et al.. Cervical disectomy
and corpectomy: Report of 45 cases. J
Neurochir Deust. 2003; 56: 232-9.
15. Tsuchiya K, Fujikawa A, Suzuki Y.
Diffusion tractography of the cervical
spinal cord by using parallel imaging.
AJNR Am J Neuroradiol. 2005; 26(2):
398- 400.
16. Mirvis SE, Geisler FH. Intraoperative
sonography of cervical spinal cord injury:
results in 30 patients. AJNR Am J
Neuroradiol. 1990; 11(4): 755- 61.
Dirección:
Dr. Ernesto Vargas-Rivadeneira
Calle Hernando de la Cruz # 171 y
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