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La Nefrología General, la Nefrología
Pediátrica y la enfermedad renal crónica
Rodolfo José Martini *
*Doctor en Medicina y Cirugía. Universidad Nacional Córdoba (UNC). Especialista en Nefrología y Medio Interno. Centro Médico de Córdoba.
Especialista en Nefrología Pediátrica. UNC.
Correpondencia. E-mail: [email protected]
El Dr. David Gotlieb decía, un par de años atrás en una entrevista: "Hoy día, por razones económicas, los jóvenes hacen
una residencia en Nefrología, entran en una guardia de
Terapia Intensiva y si consiguen apoyo económico ponen un
centro de diálisis y se convierten en técnicos de un procedimiento, dejando de lado lo más lindo que tiene la Medicina,
que es la Clínica Nefrológica".1
La Nefrología General nació a fines del siglo XIX y comienzos
del siglo XX como una rama de la Clínica Médica de la mano
de Richard Bright, Volhard y Fhar y otros, quienes tenían el
común denominador de ser grandes clínicos. A propósito de
lo cual De Wardener decía: "El nefrólogo es un médico afortunado porque se encuentra a horcajadas entre la Clínica y la
Nefrología".
sustanciales en los equipos o sistemas de diálisis y que se
difundirá la diálisis hogareña; y que la biotecnología nos
propocionará mejores recursos para tratar la anemia, la
enfermedad esquelética, el problema de las calcificaciones,
de la intoxicación dialítica y, finalmente, nos permitirá obtener más órganos para trasplante a través de la manipulación
de células madre, un procedimiento ya aprobado en algunos
países centrales. Pero la trasplantología tampoco es la panacea, las acechanzas de pérdida del graft subsisten. Algunas
están relacionadas con la medicación y otras con la falta de
ella, ya sea por abandono o por dificultades en conseguirla,
cosa que se ve frecuentemente en los países periféricos; la
prueba de ello es que la enfermedad crónica del injerto se ha
convertido en una importante causa de reingreso a diálisis.
Las guerras del siglo XX con la consiguiente necesidad de
terapia de reemplazo para atender las situaciones de fracaso
renal agudo y el posterior incremento del número de pacientes con enfermedad renal crónica, relacionado con la mayor
expectativa de vida, introdujeron un componente tecnológico que con el correr de los años mutó a la Nefrología
General en una especialidad cada vez menos clínica y cada
vez más técnica.
En los comienzos del siglo XXI la enfermedad renal crónica se
ha puesto en el centro del escenario nefrológico y aún más,
excediendo el ámbito estrictamente médico, se ha convertido además en un problema sanitario, con grandes implicaciones éticas, sociales y económicas.2
Allá por los años 70, solo unos 35.000 pacientes con enfermedad crónica terminal tenían acceso a terapias sustitutivas
en el mundo. A fines del 2003, los pacientes en diálisis
alcanzaban la abultada cifra de 1.700.000, y todo hace pensar que la incidencia de enfermedad renal crónica continuará aumentado probablemente a un ritmo de 8 a 10%
anual, semejante al crecimiento de la población mundial.3
Y si nos preguntamos por el futuro, quizás nos sintamos
inclinados a pensar que la tecnología nos brindará adelantos
Ahora bien, los innegables progresos científicos, que por
cierto impactaron fuertemente sobre la Medicina y sobre la
sociedad, no se han expandido equitativamente y sus "virtudes" están siendo cuestionadas.
Mayor complejidad significa también mayores negocios y al
respecto Julio Arostegui, en su obra "El mundo
Contemporáneo, Historia y Problemas", nos alerta: …"la ciencia se ha convertido asimismo en objeto de empresas que
producen una mercancía en competencia con otras. De los
descubrimientos científicos pueden derivarse muchas veces
negocios de enorme volumen, a partir de la pretensión de las
empresas de monopolizar los resultados para su comercialización mediante la obtención de patentes. El caso paradigmático es la industria de los medicamentos".4
Esto debe hacernos reflexionar:
La enfermedad renal crónica terminal no solo le está quitando el perfil clínico a la Nefrología sino que está devorando
recursos pertenecientes a toda la comunidad.
Por una parte nos obliga a transformarnos en ingenieros
expertos en calidad del agua, en bioseguridad, en el problema del reúso, en el biofilm, y a convertirnos en burócratas en
medio de cientos y cientos de planillas de la más diversa
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índole. Nuestras unidades de diálisis son cada vez más grandes y más complejas, y nuestro tiempo para dialogar con
nuestros pacientes es tanto más escaso. Delegamos cada vez
más funciones y dependemos cada vez más de terceros.
Por otra parte nos induce a exigir cada vez mayores recursos
económicos de nuestros exangües sistemas de salud y de los
cuales ni nosotros ni nuestros pacientes somos los reales
beneficiarios.
La National Health Expenditure calcula una erogación de 21
mil millones de dólares en el 2010 para afrontar los gastos
de este grupo de población en los EE.UU., contra 16 mil
millones que se gastaron en 1996.3,5 Y el Dr. Kher nos cuenta
que en la India el 0,01% de la población (enfermos renales
crónicos) consume casi un cuarto del gasto en salud.6
Es decir, el gasto crece y además genera inequidad. ¿Dónde
van a parar los recursos?
El mundo entero está conmovido por esta problemática, y la
necesidad de reducir la incidencia de la enfermedad renal
crónica se ha convertido en algo así como una verdadera
"cruzada", especialmente en los países periféricos.
En el 2003, Schieppati y Remuzzi 7 escribían: "El sueño de no
más diálisis es aun un largo sueño, pero los nefrólogos están
haciendo lo mejor para reducir el número de pacientes que
llegan a enfermedad renal terminal. Parece paradójico que
los nefrólogos, probablemente los únicos entre sus pares,
estén trabajando fuertemente para reducir su propio negocio".
Al respecto, ISN News ha puesto en marcha el Programa para
la Detección y Manejo de la Enfermedad Renal Crónica,
Hipertensión, Diabetes y Enfermedad Cardiovascular.3
En 2005, en Chile se llevó a cabo un encuentro sobre
"Estrategias de Prevención de la Enfermedad Renal Crónica
en Latinoamérica: Una estrategia para la próxima década"
promovido por SLANH con el apoyo de la Organización
Panamericana para la Salud y, simultáneamente, otro
encuentro en México sobre "Enfermedad renal en grupos
minoritarios, con énfasis en América", donde se plantearon
diversas ponencias sobre la prevención de la enfermedad
renal crónica en el adulto.
En Argentina ya está aprobado el programa de Salud Renal
como una forma de prevención secundaria, pero limitado
exclusivamente a los adultos.
Por su parte, Brenner y cols.8 proponen avanzar a la prevención primaria de la enfermedad crónica en el adulto mediante la determinación de microalbuminuria en poblaciones de
riesgo aun sin enfermedad renal declarada.
Tanto la prevención primaria como la prevención secundaria
de la enfermedad renal crónica en el adulto se basan en la
nefroprotección. Pero la nefroprotección es un complejo
conjunto de medidas que no siempre resultan fácilmente
aplicables, desde el momento que implican cambios de hábitos. Los regímenes bajos en proteínas para nuestra población
de clase media y alta son de dudoso cumplimiento y suena a
cinismo recomendar a un marginado comer poca carne. La
nefroprotección con IECA resulta útil en tanto y en cuanto
se logre hacerla por tiempos prolongados. ¿Pero dispondremos de ilimitados recursos y lograremos que nuestros
pacientes cumplan con regularidad la indicación? ¿Y a lo
largo de cuánto tiempo? ¿No es por otra parte peligroso su
uso prolongado en una mujer sexualmente activa sabiendo
sus efectos nocivos para el feto?
Nos preguntamos entonces: ¿No deberíamos comenzar la
prevención de la enfermedad renal crónica del adulto en
etapas más tempranas de la vida?
Veamos: en los congresos de Nefrología se mencionan sistemáticamente como causas primordiales de enfermedad
renal crónica en el adulto la diabetes tipo II y la HTA. Se dice
además que existe un grupo grande de pacientes en los cuales no se puede determinar la enfermedad originaria ni el
historial del paciente, y que éstos son derivados tardíamente
al nefrólogo. Es más, un buen número de casos de enfermos
crónicos son detectados en las salas de Terapia Intensiva,
donde llegaron por alguna complicación.
¿Qué pasó en la vida de ese individuo antes de llegar a la
edad adulta? ¿O es que el paciente no tuvo infancia?
Los mismos grandes progresos científicos mencionados anteriormente nos ofrecen una buena alternativa: los mejores
conocimientos de la genética y de la biología molecular,
junto con importantes estudios epidemiológicos, nos han
acercado de una manera cada vez mas precisa al reconocimiento de los orígenes de la enfermedad humana .Y la
enfermedad no comienza cuando nosotros creemos.
Gracias a los brillantes aportes de David Barrer, 9 sabemos
actualmente que la hipertensión arterial, la diabetes tipo II,
la enfermedad cardiovascular y aun otras patologías pueden
vincularse a defectos ocurridos en etapas tan tempranas de
la vida como la época embrionaria. El bajo peso de nacimiento ha sido vinculado con hipertensión arterial en la
edad adulta, y el catch up dentro del primer año de vida con
diabetes tipo II.10,11
Amman y cols., 12 basándose en la llamada hipótesis de
Brenner-Barker, puntualizan la influencia de los defectos en
la nefrogénesis y el aumento indebido en el peso en las primeras etapas de la vida como factores de riesgo de hipertensión arterial, enfermedad cardiovascular y síndrome X. La
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Volumen IV - Número 2 - Año 2006
nefrogénesis defectuosa estaría vinculada con déficit nutricionales, vitaminicos, drogas o hiperuricemia materna.
Aquellos individuos que a su vez tienen una fuerte carga
genética de hipertensión arterial y diabetes, o que desarrollan obesidad precozmente en su vida, son también individuos de riesgo. Si a ello le sumamos el hábito de fumar, el
consumo indiscriminado de AINE en forma prolongada y la
exposición a tóxicos, es posible entender que un número
grande de individuos y desde edad muy temprana pueden
desarrollar enfermedad renal crónica o estar expuestos a
desarrollarla a lo largo de su vida en forma absolutamente
silenciosa.
Hay un nuevo camino hacia una prevención más efectiva de
la enfermedad renal crónica en el adulto. Y aparece entonces
la necesidad de convocar a la Nefrología Pediátrica.
Una especialidad que nació como una rama de la Pediatría,
de la mano de Pierre Royer, Rene Habib, Jack Metcoff, y de
Gustavo Gordillo Paniagua y Carlos Gianantonio, en
Latinoamérica. Tambien con un perfil eminentemente clínico.
Tomando en cuenta las enseñanzas del gran maestro de la
Pediatría Argentina, Carlos Gianantonio, quien sostenía que
la primera gran tarea del pediatra era cuidar la salud del
niño, podríamos decir modestamente que la primera gran
tarea de la Nefrología Pediátrica por estas épocas es la de
cuidar los riñones desde la edad fetal y la de contribuir a
prevenir la enfermedad renal crónica en la vida adulta.
En primer lugar, detectando poblaciones de riesgo:
1. Niños de bajo peso al nacer y posterior tendencia al sobrepeso en etapas precoces de la vida, o niños con fuerte carga
familiar de diabetes e hipertensión arterial .
2. Niños con alteraciones del sedimento urinario. Si bien los
beneficios de los screenings sistemáticos son discutibles,
años atrás la llamada "Semana de la salud renal" que llevó a
cabo la Sociedad de Nefrología permitió detectar numerosos
casos de enfermedad renal silente en niños y jóvenes.
Experiencia similar se ha comunicado recientemente en
Bolivia.13
3.Niños con sobrepeso y/o dislipemia: en un brillante trabajo
premiado poco antes de su muerte y publicado a posteriori,14
el Dr. Alberto Lubetkin nos alertó sobre el aumento de la
incidencia de hipercolesterolemia en jóvenes escolares de la
provincia de Córdoba. Ello demuestra que no está lejano el
tiempo en que los pediatras nos enfrentemos también con la
obesidad y el síndrome X.
En segundo lugar, fomentado las acciones de prevención primaria:
En la Nefrología Pediátrica es más fácil reconocer el origen
de la enfermedad renal crónica, y en su mayoría se trata de
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malformaciones asociadas con infección urinaria, hipodisplasias, nefropatía por reflujo, hialinosis segmentaría u otras
glomerulopatías y, particularmente en Argentina, el síndrome urémico hemolítico.
Alguna de estas causas, como el síndrome urémico hemolítico,15 son las que después de largos períodos de tiempo silencioso se borran en la memoria del paciente y se convierten
en causas de "origen desconocido".
A su vez, en la mayoría de estos casos pueden llevarse a cabo
acciones de prevención primaria. Herramientas como el
diagnóstico antenatal, las acciones de promoción de la salud
y hábitos alimentarios correctos, la prevención de infecciones, de enfermedades por contaminación alimentaria, la prevención del alcoholismo, el tabaquismo y la drogadicción son
tareas eminentemente pediátricas, y corresponde a los
nefrólogos pediatras estimularlas. Es bien conocido el logro
de una reducción sustancial del número de casos de glomerulonefritis posinfecciosa en los países centrales y de que en
algunos países como Suecia se ha conseguido disminuir significativamente la aparición de enfermedad renal crónica
secundaria a la nefropatía por reflujo.
En tercer lugar, acompañando a sus pacientes más allá de la
infancia.
La Nefrología General y la Nefrología Pediátrica tuvieron un
origen diferente, siguieron por caminos diferentes y continúan teniendo escaso contacto. Un residente en Nefrología
General y un residente en Nefrología Pediátrica no comparten experiencias ni asisten a los mismos Congresos. Pareciera
que los nefropediatras no sabemos o no queremos ver más
allá de la pubertad y que para los nefrólogos generales la
vida empieza a los 21.
Es innegable que entre la edad pediátrica y la edad adulta
hay una brecha, la adolescencia y la adultez temprana, en la
cual sanos y enfermos se sienten poco predispuestos a la
consulta médica. El concepto de salud y enfermedad es diferente para nosotros que para el paciente. Para quien se siente sano, la consulta no es una exigencia.
Y para quien se sabe enfermo, en la medida que esté asintomático, no tiene o no quiere tener percepción de enfermedad. No siempre está dispuesto a la consulta, más aun si se le
plantean dificultades económicas, largas distancias por recorrer, largas esperas, pérdidas laborales o de estudio, y altos
costos. Cambiar de médico o de hospital es, las más de las
veces, traumático y termina en abandono del seguimiento,
porque el paciente siente que lo "abandonaron".
El problema de la transferencia del paciente ha sido muy
bien planteado por el Dr. Eduardo Lentini.16 Refiriéndose a la
transición de los jóvenes adultos con fibrosis quística de
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páncreas desde un centro pediátrico a los hospitales de adultos, propone la continuidad de la atención ambulatoria en
hospitales pediátricos independientemente de la edad del
paciente en tanto y en cuanto éste no requiera internación.
Una transferencia intempestiva no puede tener buena aceptación del paciente porque vulnera el principio básico de la
medicina acerca de la relación médico-paciente.
El acompañamiento y la contención del paciente reconocido
como portador de enfermedad renal crónica hasta su adultez
es también responsabilidad de la Nefrología Pediátrica.
Acciones programadas de protección renal sobre ese individuo evitan el abandono del seguimiento con su consecuencia de sorpresivas complicaciones de agravamiento por
comorbilidad, reducen la necesidad de internaciones y de
terapias de emergencia y llevan al individuo, en caso de
requerirlo, a un programa de tratamiento sustitutivo mejor
programado y con menores costos.
ficación (malos controles, tratamientos insuficientes).
Los nefrólogos debemos saber que antes de serlo y de tener
nuestro propio centro de diálisis, como parece la aspiración
de todos según lo puntualiza muy bien el Dr. Gotlieb, somos
ciudadanos que además de velar por la salud de nuestros
semejantes tenemos la obligación de cuidar los escasos
recursos disponibles en nuestros países y la equidad del
gasto.
Además, si mediante una labor conjunta logramos reducir la
incidencia de la enfermedad, podremos rescatar el perfil clínico con que fueron creadas ambas ramas de la Nefrología y
ofrecerles a nuestros residentes un futuro más amplio que
una sala de diálisis.
Bibliografía
En 1998, en el Editorial de la revista Nefrología
Mediterránea, editada por la Sociedad de Nefrología de
Córdoba, decíamos que las fronteras entre la Nefrología del
niño y la Nefrología del adulto eran difíciles de precisar.17
Hoy más que nunca nos parece imprescindible que los nefrólogos de los niños y los nefrólogos de los adultos discutamos
este problema sobre la base de que estamos viendo al mismo
individuo en distintas etapas de su vida; esto nos lleva a proponer una visión lineal, que llamamos Nefrología Lineal, la
cual se extendería desde la edad fetal hasta el anciano y
centraría los mayores esfuerzos de prevención en el comienzo de la vida, entendiendo como tal el momento de la gestación.
Para esto es necesario un cambio en la educación de las
futuras generaciones de nefrólogos, que disipe la compartimentalización actual de la Nefrología y rescate la importancia de la clínica nefrológica de una manera integral.
Estas futuras generaciones tendrán la tarea llamar la atención de obstetras y neonatólogos en el cuidado del producto
de la gestación; de los pediatras y clínicos en la pesquisa de
poblaciones de riesgo y en la búsqueda precoz de la enfermedad con la toma sistemática de la TA, la detección de
malformaciones y alteraciones urinarias; de la comunidad,
sobre el cuidado de su "salud renal"; y de las autoridades,
porque nuestra tarea tampoco tendrá éxito si no va acompañada del requisito primario que significa la lucha contra la
pobreza y la marginalidad y en favor de la promoción de la
salud, la eliminación de factores de riesgo de enfermedad
renal (alimentación inadecuada, infecciones, drogas y tóxicos) y el acceso precoz y rápido a la atención medica en
todos los niveles para evitar el diagnóstico tardío y la croni-
1. Manzor DN. Historia de la Nefrología. Revista de
Nefrología, Diálisis y Transplante 2004,24(4):183.
2. Radharmshnan J. The burden of prescription coverage of
kidney failure patients in the United States: Is Medicare Part
D the answer? Kidney Int 2006;69:1099.
3. ISN News 2006,17:5-6 y 12.
4. Arostegui J. Hacia una nueva época. Los años 90: La ciencia y la nueva revolución tecnológica. En: Arostegui J,
Buchrucker C, Saborido J. El Mundo Contemporáneo:
Historia y Problemas. Editorial Biblos. Crítica, Barcelona
2001:833.
5. ISN News 2006;18:5.
6. Kher V. End stage renal disease in developing countries.
Kidney Int 2002;62:350.
7. Schieppai A, Remuzzi G. The future of renoprotection:
Frustration and promises. Kidney Int 2003;64:1947.
8. De Jong PE, Brenner B. From secondary to primary prevention of progressive renal disease: The case for screening
for albuminuria. Kidney Int 2004;66:2109.
9. Barker DJ. Developmental origins of adult health and
disease. J Epidemiol Community Health, 2004;58(2):114.
10. Reyes L, Mañalich R. Long term consequences of low
birth weight. Kidney Int 2005;Suppl(97):S107.
11. Ericksson JG, Forsen TJ, Osmond C, Barker DJ. Pathways of
infant and childhood growth that lead to type 2 diabetes.
Diabetes Care 2003;26(11):3006.
12. Amann K, Plank C, Dôtsch J. Low nephron number. A
new cardiovascular risk factor in children? Pediat Nephrol
2004;19(12):1319.
13. Pericco N, et al. Strategies for national health care sys-
67
Volumen IV - Número 2 - Año 2006
tems in emerging countries: The case of screemng and prevention of renal disease progression in Bolivia. Kidney Int
Suppl(97):887.
14. Lubetkin AM, Robledo JA, Siccardi J, Rodríguez MI.
Prevalencia de hipercolesterolemia en la población estudiantil de una localidad de la Provincia de Córdoba. Arch Arg de
Pediatría 2005;103(4):298.
15. Repetto H. Long term course and mechanisms of progression of renal disease in hemolytic uremic syndrome.
68
Kidney Int 2005;Suppl(97):S102.
16. Lentini ER. El problema de la transición de jóvenes adultos con enfermedades especiales a hospitales de adultos. La
fibrosis quística como ejemplo. Arch Arg de Pediatría
2005;103(3):259.
17. Martini R. La Nefrología del niño y la Nefrología del
adulto. ¿Cuál es la frontera? Editorial. Nefrología
Mediterránea, Soc de Nefrología y Medio Interno e
Hipertensión Arterial de Córdoba, 1998;3(1):5.