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Ajunto se encuentra la solicitud para el programa de Ayuda Financiera de El Camino Hospital.
Llene, firme y devuelva la solicitud a nuestras oficinas junto con un comprobante de ingresos (proof of
income, POI) válido. El comprobante de ingresos es un requisito que no puede modificarse o ser
renunciado.
Si el paciente es menor de 18 años, se considerará que los padres o guardiares del paciente sean los
solicitantes y sera necesario su POI (comprobante de ingresos).
Si el paciente es mayor de 18 años, se necesitará su propio POI. Si el paciente está casado o tiene una
pareja de hecho, también sera necesario su POI para ese cónyuge o su pareja.
Atencion los documentos aceptables como comprobantes de ingresos son:
* Una copia de dos recientes talones de cheques, o subsidio por desempleo o por
discapacidad.
* Una copia de las primeras tres páginas de la última declaración de impuestos que
haya presentado.
(Una declaración conjunta constituirá un POI tanto para el solicitante como para
su cónyuge o pareja de hecho).
* Una copia reciente de W-2 o SSA1099.
Si el paciente o solicitante no tiene seguro medico, también tendrá que presentar una copia de la
Notificación de acción de Medi-Cal antes de poder finalizar su solicitud para el programa de Ayuda
Financiera de El Camino Hospital. El estado de California emite la Notificación de acción y confirma
que se recibió y procesó una solicitud de Medi-Cal. Este formulario también confirmará si hay cobertura
de Medi-Cal disponible o no.
Las solicitudes y otros documentos pueden enviarse a nuestras oficinas de cualquiera de las siguientes
maneras:
escanear y enviar por correo electrónico a:
por fax a:
por correo o en persona en:
[email protected]
650-966-9334 Attention: Julie Aleman
El Camino Hospital
Patient Financial Services
Attn: Julie Aleman
2505 Hospital Drive
Mountain View, CA 94040
Si tiene alguna pregunta sobre el proceso de solicitud, comuníquese con nuestro equipo de Servicio al
Cliente al 650-940-7220 o al 800-665-6540. Nuestro personal está disponible de Lunes a Viernes, de
9 a.m. a 4 p. m.
Solicitud para el programa de Ayuda Financiera de El Camino Hospital
Información del paciente:
Números de cuenta: ____________________________________________________________________
Nombre: _____________________________________
Fecha de nacimiento: _____________________
Información del solicitante (garante): Relación con el paciente: _____ Paciente
_____ Padres/Guardian
Nombre: __________________________________________ Seguro Social (SSN) :_______________________
Dirección: ________________________________________________ Ciudad ____________________________
Estado, código postal: _________________________
Número de teléfono: _____________________________
Estado civil:_______________ Nombre del cónyuge: _______________________________________________
Numero de dependientes: ___________ Edades de los dependientes:___________________________________
Nombre/dirección/número de teléfono del empleador: _______________________________________________
___________________________________________________________________________________________
Ingreso familiar anual: $________________________ (Se requiere comprobante de ingresos).
¿Es usted elegible para recibir cobertura de un seguro de salud comercial?
Si la respuesta es sí, proporcione el nombre de su aseguradora y su número
de identificación: __________________________________________
□ Sí
□ No
¿Es usted elegible con los requisitos para recibir cobertura de Medicare?
Si la respuesta es sí, proporcione el alcance de su cobertura (A, B o ambas)
y su número de identificación: ________________________________
□ Sí
□ No
□ Sí
□ No
□ Sí
□ No
□ Sí
□ No
□ Sí
□ No
□ Sí
□ No
¿Es usted elegible con los requisitos para recibir cobertura de Medi-Cal o
un programa estatal de asistencia médica?
Si la respuesta es sí, proporcione el condado de cobertura y su número de
identificación: ____________________________________________
¿Es usted elegible con los requisitos para recibir cobertura de un seguro
para viajeros o de otro país?
Si la respuesta es sí, proporcione el nombre de su aseguradora y su número
de identificación: __________________________________________
¿Su tratamiento está relacionado con una lesión cubierta por el seguro de
los trabajadores (Workers Compensation)?
Si la respuesta es sí, proporcione el nombre de la aseguradora y su número
de reclamación: ___________________________________________
¿Ha recibido su tratamiento como consecuencia de haber sido víctima de
un incidente criminal?
Si la respuesta es sí, proporcione el nombre de su trabajador del caso y su
número de caso: ___________________________________________
¿Su tratamiento está cubierto por un seguro de responsabilidad civil de
terceros (seguro de vivienda o automóvil)?
Si la respuesta es sí, proporcione el nombre de la aseguradora del
automóvil o del representante, y su número de caso o reclamación:
__________________________________________
Nombre del paciente: _________________________________________ Fecha: ________________
Se solicita atención de beneficencia para: (complete todas las opciones que correspondan)


Cargos totales a las cuentas del paciente
(solo para pacientes sin seguro)
Balance despues de pago de seguro
(coseguro, copago, deducible)
$____________________
$____________________
Nota: La cantidad de costo compartido de Medi-Cal no son elegibles para Ayuda Financiera.
____________________________________________________________________________________
Elemento adicional para considerar:
Si un paciente o solicitante, o los miembros de su familia inmediata*, incurren en gastos médicos de su bolsillo**
con algún proveedor médico que no sea de El Camino Hospital en un lapso de 12 meses con anterioridad a la fecha
de solicitud, la cantidad de los gastos de su bolsillo podrá considerarse en nuestra revisión. Se requerirá que el
paciente o solicitante proporcione documentos (declaraciones) de los proveedores médicos que confirmen las
cantidades mencionados a continuación.

Gastos totales de bolsillo
$___________________
*Según la definición de la Oficina del Censo, una familia es un grupo de dos o más personas que viven juntas y que tienen
parentesco por nacimiento, matrimonio o adopción. Para fines de esta póliza, una persona demuestra independencia si reside lejos
de casa y está casada, en el ejército o cumple cualquiera de las otras condiciones de independencia como se definen en la
Solicitud gratuita de ayuda federal para estudiantes (Free Application for Federal Student Aid, FAFSA), disponible en
http://www.fafsa.ed.gov.
**Los gastos de bolsillo son todas las cantidades medicas de balance de facturación,coseguros,copagos o deducibles del paciente.
Nota: La cantidad del costo compartido de Medi-Cal no pueden incluirse como gastos de bolsillo.
El programa de Ayuda Financiera de El Camino Hospital no se aplica a los cargos facturados por los médicos de
emergencias que puedan haber participado en su atención. La oficina de facturación de los médicos le proporcionará
información sobre la poliza de descuento que ofrezca su médico.
Radiologo
Patologo
408-627-8009
800-342-2441
Medicos de Urgencia 800-498-5346
Anestesiologo
650-903-9500
Doy fe de que la información financiera que proporcioné es completa y correcta, y acepto que El Camino Hospital
verifique esta información. Acepto notificar al departamento de Cuentas de los Pacientes sobre cualquier cambio en
mis circunstancias financieras y proporcionar mi estado de elegibilidad de seguros, si me lo solicitan.
Acepto que El Camino Hospital pueda revelar la información incluida en esta solicitud a cualquier tercero que
pudiera ayudar a procesar mi solicitud de atención de beneficencia o para los descuentos por necesidad financiera.
Firma del paciente o solicitante______________________________________ Fecha ______________
(Si el paciente es menor de 18 años, se requiere la firma del padre, la madre o guardian)
Firma del representante del paciente____________________________ Relación ______________
(Si el paciente no puede firmar por enfermedad o discapacidad)