Download Detección y tratamiento precoz de la sepsis

Detección y Tratamiento Precoz de
la Sepsis
en Urgencias
Martín S. Ruiz Grinspan
Servicio de Urgencias
Hospital Universitario del Henares
Sepsis en España
Más de 100.000 casos
sepsis/año
45.000 casos de Sepsis grave/
Shock Séptico al año
Incidencia en aumento
•  Esperanza de vida
•  Enfermedades crónicas
•  Tratamientos inmunodepresores
•  Resistencias
Fallecen 13.000
En#España#mueren#más#personas#de#sepsis#que#de#
cáncer#de#mama#o#de#colon#o#como#complicación#
de#un#IAM.
Documento de Consenso (SEMES-SEMICYUC). Recomendaciones del manejo diagnóstico-terapéutico inicial y multidisciplinario de la sepsis grave en los Servicios de Urgencias
hospitalarios. Med Intensiva. 2007;31(7):375-87
El continuum de la Sepsis
¿Se puede disminuir esta mortalidad?
¿Dónde?
Urgencias ! UCI
Tratamiento precoz de la infección (1h)
¿Cómo?
Restauración de la perfusión eficaz, temprana y guiada por objetivos (6h)
¿Cuánto?
25% en 5 años
España: 3750 vidas
Solo el 50 % de los
pacientes recibieron la
primera dosis de Ab en
las 6 h siguientes al
desarrollo de la
hipotensión
Retraso en la administración del tratamiento Antibiótico y
mortalidad en el Shock Séptico
En la sepsis grave y el shock séptico la reanimación dirigida por objetivos reduce la
mortalidad cuando se aplica en el Servicio de Urgencias
El continuum de la Sepsis
UCI
cias
n
e
g
Ur
Porqué y como se produce la Sepsis
Fisiopatología
La activación simultanea de la respuesta inmune y el sistema de
la coagulación es un mecanismo adaptativo que se remonta a
los primeros estadios de la evolución
Fisiopatología
SEPSIS: Inflamación Intravascular Maligna
¿Por qué se generaliza la respuesta
inflamatoria?
• Multifactorial y complejo
• Patógeno (endo y exotoxina)
• Exceso de Ck inflamatorias (TNFa)
• Polimorfismos genéticos (Ck, RC)
Fisiopatología. Mecanismos de lesión celular
Isquemia tisular: el organo diana es la microcirculación
Citotoxicidad directa: alteración mitocondrial
Apoptosis
MF y PMN
Células dendríticas
Linfocitos
Hipoxia
celular
Metabolismo
anaerobio
Acumulo
productos
Muerte
celular
Definiciones de consenso
Sepsis
SIRS en presencia de infección
Tª > 38.5º o < 35 º
FC > 90 lpm
FR > 20 rpm o pCO2 <32
Leucos > 12.000/mm3 o < 4.000/mm3 o
> 10 % cayados
Sepsis
Grave
Sepsis
Shock
Grave
Séptico
SS
Refractario
La S-SG-SS y FMO es un continuo que clasificamos de
manera arbitraria según la aparición de una serie de
hitos en la evolución de esta Inflamación Intravascular
Maligna
Annane, D, Bellissant, E, Cavaillon, JM. Septic shock. Lancet 2005; 365:63.
Definiciones de consenso
Sepsis
Sepsis
Grave
Sepsis
Shock
Grave
Séptico
Signos de hipoperfusión tisular o fallo orgánico
Áreas de piel moteada.
Relleno capilar > 3 seg.
Diuresis menor de 0.5 ml/Kg Cr basal x 2.
Lactato > 2 mmol/L
Cambio brusco del estado mental.
Descenso de plaquetas < 100.000/ ml o del 50%.
Coagulación Intravascular Diseminada.
ALI / SDRA (pO2/FiO2 < 300)
Disfunción ventricular cardiaca (Ecocardio)
BLR > 4 mg/dl o basal x 2
SS
Refractario
Annane, D, Bellissant, E, Cavaillon, JM. Septic shock. Lancet 2005; 365:63.
Definiciones de consenso
Sepsis
Shock distributivo (disminución del tono vascular Gc aumentado).
Sepsis
Grave
Sepsis Grave
Reanimación adecuada
Shock
Séptico
40-60ml/ Kg SSF o 20-30 Coloides
PVC 8-12 o PEP 12-20 mmHg
TAM < 60 mmHg o < 80 mmHg (HTA)
Sepsis Grave +
SS
Refractario
Dopamina a dosis > 5 mcg/Kg/min o
Noradrenalina < 0.25 mcg/Kg/min.
Annane, D, Bellissant, E, Cavaillon, JM. Septic shock. Lancet 2005; 365:63.
Definiciones de consenso
Sepsis
Shock distributivo (disminución del tono vascular Gc aumentado).
Sepsis
Sepsis
Grave
Grave
Reanimación adecuada
40-60ml/ Kg SSF o 20-30 Coloides
PVC 8-12 o PEP 12-20 mmHg
Shock
Séptico
TAM < 60 mmHg o < 80 mmHg (HTA)
Shock Séptico
Refractario
SS
Refractario
Sepsis Grave +
Dopamina a dosis > 15 mcg/Kg/min o
Noradrenalina > 0.25 mcg/Kg/min.
Annane, D, Bellissant, E, Cavaillon, JM. Septic shock. Lancet 2005; 365:63.
Definiciones de consenso
Infección
Pancreatitis
•  Historia Clínica
•  Microbiología
Sepsis
•  Signos de SRIS en presencia
de infección
Sepsis Grave
•  Signos hipoperfusión tisular
•  Fallo orgánico
Shock Séptico
•  Shock distributivo
•  Aminas
Politrauma
Sepsis
Sepsis Grave
Infección
Shock
Séptico
SRIS
Grandes
Quemados
Shock Séptico
Refractario
•  Aminas a dosis altas
Ahora que recordamos
todo esto …. ¿Como lo
aplicamos para salvar
vidas?
Detección Precoz del paciente en riesgo
Primer paso imprescindible del que dependen los siguientes
Precocidad=Potencialidad Curativa
Es fácil detectar al paciente en shock pero algunos pacientes en Sepsis o Sepsis
Grave tienen presentaciones atípicas ! Retraso diagnóstico! Retraso inicio
tratamiento
Somos especiales
Ancianos: incidencia y mortalidad aumentadas
Comorbilidad
Polifarmacia
Instrumentaciones
Institucionalización
↓ Capacidad funcional
Malnutrición
Inmunosenescencia
Presentación Atípica
Buena respuesta clínica si
el tratamiento es precoz
Aumento Mortalidad
Ausencia fiebre o leucocitosis
Alt.comportamiento, agitacion, apatía
MEG, hiporexia
Incontinencia urinaria
Caídas
Hiperglucemia
Retraso Tratamiento
Retraso Diagnóstico
Timothy)D.)Girard,)et)al)#Insights#into#Severe#Sepsis#in#Older#Pa>ents:From#Epidemiology#to#EvidenceBBased#Management.#Clinical)Infec7ous)Diseases)2005;)40:719–27
Procalcitonina
Niveles elevados se asocian a infecciones bacterianas y sepsis.
Bronquitis aguda: utilidad para decidir sobre tratamiento Ab!
reducciones casi 50% sin incremento de complicaciones.
Metanálisis de 18 estudios: en pacientes criticos PCT
distingue sepsis de otras causas de SRIS con una
sensibilidad del 71% y especificidad del 71%
Tang BM,et al. Accuracy of procalcitonin for sepsis diagnosis in critically ill patients:
Burkhardt
O, et al: Procalcitonin guidance and reduction of antibiotic use in acute respiratory tract infection. Eur Respir J.
2010;36(3):601.
El aclaramiento de los niveles de PCT en sangre es un marcador de
buen pronóstico en el tratamiento de la SG y SS.
Karlsson S. et al. Predictive value of procalcitonin decrease in patients with severe sepsis: a prospective
observational study. Crit. Care. 2010;14(6): R25. Eupub 2010 Nov 15
Las decisiones terapéuticas sobre el cese de tratamiento antibiótico,
en pacientes críticos con infección respiratoria y sepsis, parece reducir
el tiempo de exposición a antibióticos sin empeorar la mortalidad.
Schuetz P, et al. Procalcitonin algorithms for antibiotic therapy decisions: a systematic review of
randomized controlled trials and recommendations for clinical algorithms. Arch Intern Med. 2011 Aug
8;171(15):1322-31.
systematic review and meta-analysis. Lancet Infect Dis 2007; 7:210.
Metanálisis de 17 estudios : PCT detecta bacteriemia en el
servicio de Urgencias con una sensibilidad de 76% y una
especificidad del 70%
Jones, Alan E et al.:Procalcitonin Test in the Diagnosis of Bacteremia:A Meta-analysis. Annals
of Emergency Medicine Volume 50, no 1 July 2007
Complementaria en la valoración
No hay un diagnóstico BQ de Sepsis
Manejo terapéutico
Detección
Respiratorio
Asegurar
Ventilación y
Oxigenación
min
Hemodinámico
Restaurar Perfusión
Tejidos
6h
Soporte
Evitar/Revertir daño
tisular
Tratamiento
Precoz
Antimicrobiano
eficaz
1h
Control del foco
6h
Etilógico
Erradicar Causa
Manejo terapéutico
Detección
Respiratorio
Asegurar
Ventilación y
Oxigenación
min
Hemodinámico
Restaurar Perfusión
Tejidos
6h
Soporte
O2 suplementario a todos los pacientes
Pulsioximetría continua
IOT + VM : trabajo respiratorio, deterioro del
nivelAntimicrobiano
de consciencia (proteger
vía aérea)
1h
Tratamiento
Precoz
eficaz
Etilógico
Después de estabilizar respiración, se
realizarán análisis y pruebas radiológicas.
Control del foco
6h
Manejo terapéutico
Detección
Respiratorio
Asegurar
Ventilación y
Oxigenación
min
Hemodinámico
Restaurar Perfusión
Tejidos
6h
Soporte
Tratamiento
Precoz
Antimicrobiano
eficaz
1h
Control del foco
6h
Etilógico
El 50% de los pacientes reanimados del shock pueden tener hipoxia tisular oculta (Lactato elevado y ScVO2 baja) a pesar
de mantener constantes vitales y PVC normal
Rivers EP. Central venous oxygen saturation monitoring in the critically ill patient. Curr Opin Crit Care 2001; 7:204-211
Objetivos Iniciales
Objetivos Ampliados
- TAM> 65 mm Hg
- Diuresis > 0.5 mL/Kg/hora
- PVC 8-12 mmHg
- SVcO2> 70%
- Hcto >30%
Cristaloides
20-30 mL/Kg en 30 min
500 mL/hora después
DA o NA para mantener TA
Cristaloides adicionales
Trasfusión de hematíes
Dobutamia
Mortalidad 47%
Mortalidad 31%
16%
Reanimación por Objetivos
Líquidos: bolos repetidos de 500 ml
Reevaluando antes de cada bolo:
PVC, TAM, datos de mala perfusión y signos
de insuficiencia cardíaca.
Adecuada resucitación con fluídos: 40-60 ml/
Kg de peso de Cristaloides
20-30 ml/Kg de peso Coloides
PEP 12 a 20 mmHg
PVC de 8 a 12 mmHg
Reanimación por Objetivos
EGDT: en 6 h alcanzar objetivos estándar (PVC,
PAM y Diuresis) + SVcO2 ≥ 70 %
• Volumen de líquidos
• Transfusiones de CH
• Inotropos
Reanimación por Objetivos
Vasopresores: Noradrenalina
Inotropicos: Dobutamina
Transfusión de Concentrado de hematíes
(Hto >30%).
Reanimación por Objetivos
Cl Láctico
Aclaramiento de lactato > 10% buena
alternativa a la medición de la SVcO2.
300 pacientes EGDT : no diferencias en mortalidad, estancia
hospitalaria, FMO o días sin VM entre los reanimados con objetivo
lactato o SVcO2
Manejo terapéutico
Detección
Respiratorio
Asegurar
Ventilación y
Oxigenación
min
Hemodinámico
Restaurar Perfusión
Tejidos
6h
Soporte
Tratamiento
Precoz
Antimicrobiano
eficaz
1h
Etilógico
Control del foco
6h
Manejo terapéutico.
Medidas físicas para erradicar el foco de infección. Los focos no drenados pueden no responder al tratamiento
antimicrobiano únicamente
Erradicación de
la Infección
Control de la
Fuente
Manejo terapéutico.
Erradicación de
la Infección
! Deben administrarse inmediatamente con el diagnóstico de
sospecha, una vez obtenidos los cultivos
Antimicrobiano
eficaz
Historia clínica:
1h
" Hospitalización o Ab 3
meses previos
" Tratamiento prolongado
corticoesteroides
" Cultivo previo
" Neutropenia, quemados,
SIDA, UDVP
• Foco de la infección y patógenos más frecuentes.
•  Ab recibidos
• Comorbilidad
• Riesgo de infección por Pseudomonas o SAMR
• Infecciones adquiridas en la comunidad, hospital o
residencias.
• Gram
• Patrones de resistencia locales.
" Hospitalización o Ab 3
meses previos
" Residencia geriátrica
" Colonización previa
Manejo terapéutico.
El inicio precoz del tratamiento antibiótico empírico correcto se asocia
con una menor mortalidad.
El retraso (hasta una hora) la aumenta.
La elección errónea del antibiótico empírico llega a ser de más del 30%
y se asocia claramente a una mayor mortalidad (34 vs 18%)
Erradicación de
la Infección
Antimicrobiano
eficaz
1h
Schramm GE, Johnson JA, Doherty JA, et al. Methicillin-resistant Staphylococcus aureus sterile-site infection: The importance of
appropriate initial antimicrobial treatment. Crit Care Med 2006; 34:2069.
Kumar A, Ellis P, Arabi Y, et al. Initiation of inappropriate antimicrobial therapy results in a fivefold reduction of survival in human septic
shock. Chest 2009; 136:1237.
Manejo terapéutico.
Elección del Antimicrobiano empírico adecuado
Erradicación de
la Infección
S. aureus: elevada morbimortalidad si no se trata de manera precoz
Incidencia de SAMR en aumento (hospitalizados y procedentes de residencias)
Antimicrobiano
eficaz
1h
!SG y SS sin foco claro: el tratamiento empírico debe cubrir SAMR
El uso de terapia combinada solo está indicado en los pacientes neutropénicos o con sospecha de infección por P.
aeruginosa
Ajustar tratamiento antimicrobiano según resultado cultivos y antibiograma
Importancia de toma de muestras para cultivo previo a inicio tratamiento Ab
Paul M,et al.. Beta lactam monotherapy versus beta lactam-aminoglycoside combination therapy for sepsis in immunocompetent patients: systematic review and meta-analysis of randomised trials. BMJ 2004; 328:668.
Paul M, et al. Beta lactam antibiotic monotherapy versus beta lactam-aminoglycoside antibiotic combination therapy for sepsis. Cochrane Database Syst Rev 2006; :CD003344
Manejo terapéutico.
Foco desconocido: Antimicrobiano empírico adecuado
Erradicación de
la Infección
Origen extrahospitalario sin tto. Ab 3 meses previos
Antimicrobiano
eficaz
1h
Linezolid/Daptomicina + Carbapenem
Origen intrahospitalario o tto. Ab 3 meses previos
Linezolid/Daptomicina + Carbapenem + Amikacina
Manejo terapéutico.
Además….
• Hidrocortisona si hipotensión a pesar de vasopresores
• Control glucémico estricto (<150)
• Profilaxis ETEV
• Profilaxis Ulceras por estrés: Anti H2 o IBP
Implantación de protocolos
parece mejorar la evolución de
los pacientes con SG y SS.
Elección Ab correcta
Mejor reanimación con fluidos
Kortgen A, Niederprüm P, Bauer M. Implementation of an evidence-based "standard operating procedure" and outcome in septic shock. Crit Care Med 2006; 34:943.
Shapiro NI, Howell MD, Talmor D, et al. Implementation and outcomes of the Multiple Urgent Sepsis Therapies (MUST) protocol. Crit Care Med 2006; 34:1025.
Detección