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José Antonio Mata Marín MD, PhD
Infectólogo
Centro Médico Nacional “La Raza”
Experiencia Clínica en el Tratamiento
del Paciente con VHC
Epidemiología del VHC
Estimado 180 Millones de Personas con
Infección por VHC en el Mundo
•
3-4 millones de nuevos infectados cada año en el mundo
Prevalencia de infección
> 10%
2.5%-10%
1%-2.50%
NA
World Health Organization 2008. Available at: http://www.who.int/ith/es/index.html. Accessed October 28, 2009.
Jose A. Mata Marín
Gran Población Sin Escrutinio y Pacientes
con VHC Subdiagnosticados
• FALLAS en las prácticas actuales para identificar
una gran proporción de pacientes con infección por
VHC [1]
– Solo a 25% de los pacientes tienen escrutinio
• Encuesta a 4,000 médicos de primer contacto [2]
– Solo 59% de 1412 que respondieron preguntaban a
los pacientes acerca de factores de riesgo para VHC
• Se recomienda que todos las personas deben
tener un adecuado escrutinio de factores de riesgo
para infección por VHC [3]
1. Kim WR. Hepatology. 2002; 36:S30-S34.
2. Shehab TM, et al. J Viral Hepat. 2001; 8:377-383.
3. Ghany MG, et al. Hepatology. 2009; 49:1335-1374.
Jose A. Mata Marín
Población de No Respondedores
en Crecimiento
Pacientes
• Considerando que no habrá cambios en SOC y 40-50%
de los pacientes naïve tratados no alcanzarán SVR
Pool de No Respondedores
Pacientes naïve tratados
2009
Jose A. Mata Marín
2012
2015
2018
Año
2021
2024
2027
Infección Crónica por VHC
Progresión a Cirrosis Variable
Leve
15%-33%
Moderada
Severa
Cirrosis A
20%-33%
Cirrosis C
HCC
0
10
20
30
Años
Shiffman ML. Viral Hepatitis Rev. 1999;5:27-43.
Jose A. Mata Marín
40
50
La Infección por VHC Incrementa las
Complicaciones y Mortalidad
EUA [1]
1998-2008
Francia [2]
Cirrosis
HCC
Mortalidad
1999-2020
HCC Mortalidad♀
Australia [3]
1997-2010
Cirrosis
HCC
Suiza
61
68
233
150
♂
200
108
150
[4]
2002-2020
HCC
Mortalidad
70
90
0
100
Incremento
1. Davis GL, et al. AASLD 1998. Abstract 390.
2. Deuffic S, et al. Hepatology. 1999;29:1596-1601.
3. Law MG, et al. J Gastroenterol Hepatol. 1999;14:1100-1107.
4. Sagmeister M, et al. Eur J Gastroenterol Hepatol. 2002;14:25-34.
Jose A. Mata Marín
200
en la incidencia, %
300
Enfermedad Hepática Avanzada en USA en
Pts con Enfermedad Crónica por VHC
Asumiendo sin cambios en SOC
250,000
Individuos
200,000
Trasplante hepático
150,000
Carcinoma
hepatocelular
Cirrosis
descompensada
100,000
50,000
0
2009
2012
2015
2018
2021
2024
2027
Año
•
El total de pacientes con enfermedad hepática avanzada en 20 años se proyecta sea
> 4 veces el actual
The Milliman Report. Consequences of Hepatitis C Virus (HCV): May 2009. Full report available at:
http://www.milliman.com/expertise/healthcare/publications/rr/pdfs/consequences-hepatitis-c-virus-RR05-18-09.pdf.
Jose A. Mata Marín
Historia Natural de la Infección por VHC
VHC aguda
Resuelta
15% a 45%
VHC crónica
55% a 85%
Estable
75% a 95%
Cirrosis
5% a 25%
Estable
97% a 99%/anual
•
HCC o
Descompensación
1% a 3%/anual
La infección con VHC también puede causar enfermedad extrahepática incluyendo
crioglobulinemia mixta, tipos II y III
Thomas DL, et al. Clin Liver Dis. 2005; 9:383-398. Strader DB, et al. Eur J Gastroenterol Hepatol. 1996; 8:324-328.
Seeff LB, et al. Hepatology. 2002; 36(suppl):S1-S2. Seeff LB, et al. Hepatology. 2002; 36(suppl):S35-S46.
Liang TJ, et al. Ann Intern Med. 2000; 132:296-305. Fattovich G, et al. Gastroenterology. 1997; 112:463-472.
Jose A. Mata Marín
Virus de Hepatitis C
Resolución
Espontánea
15%
Crónica
85%
Alter MJ, et al. N Eng J Med. 1999;341:556-562.
Jose A. Mata Marín
VHC: Genotipos en México
Tipo 2
19-27%
Viral load IU/ml
600,000
500,000
400,000
300,000
200,000
100,000
0
Viral load
1A
1B
2A
2B
3A
4 and
undefined
515 509.7
326 757.1
239 980.8
293 713
243 322.7
55 234.6
Viral load is expressed in IU/ml.
This study was carried out from January 2006 through December 2009 at family medicine
clinics in Mexico.
Mata-Marín JA, et al. World J Gastroenterol. 2009; 15:4923-4927
Rivas-Estilla AM, et al., Ann hepatol. 2008; 7:144-7
Burguete-García AI, et al; Salud Publica Mex. 2011:53 supl I:S7-S12
Tipo 1
69-73%
Otros
<1%
Tipo 3
3-8%
Factores que Pueden Influenciar la
Progresión de la Infección por VHC
Virus
Carga viral?
Genotipo del VHC?
Medioambiente
Alcohol o drogas
Coinfección con el VHB
Coinfección con VIH
Esteatosis
Hierro
NASH
Alberti A, et al. J Hepatol. 1999;31(suppl 1):17-24.
Jose A. Mata Marín
Huésped
Sexo
Edad
Raza
Genética
Respuesta Inmunológica
Duración de la infección
Tratamiento del VHC
Jose A. Mata Marín
Objetivos del tratamiento y resultados
• Objetivo del tratamiento para VHC
- Prevenir complicaciones y muerte por infección del VHC
• Respuesta a tratamiento definida por parámetros
surrogados mas que por “endpoints” clínicos
- Bioquímicos (normalización de niveles séricos de ALT)
- Virológicos (carga viral del RNA VHC indetectable por PCR)
- Histológico (mejoría > 2 puntos en escala necroinflamatoria
sin empeoramiento de puntuación de fibrosis)
Ghany MG, et al. Hepatology. 2009;49:1335-1374.
Jose A. Mata Marín
Terminología de la Respuesta
Termino
Tiempo
Nivel de RNA VHC
Respuesta Viral Rápida
(RVR)
Semana 4 de
tratamiento
Indetectable
Respuesta Viral
Temprana (EVR)
Semana 12 de
tratamiento
Disminución de ≥ 2 log10 UI del
basal
Respuesta Viral
Temprana Completa
(cEVR)
Semana 12 de
tratamiento
Indetectable
Respuesta Viral Lenta
(Respondedor Lento)
Semana 24 de
tratamiento
Indetectable (pero con carga
viral detectable a la semana 12)
Final de
tratamiento
Indetectable
6 meses
postratamiento
Indetectable
Respuesta al Final del
Tratamiento (EOT o ETR)
Respuesta Viral
sostenida (SVR)
SVR Asociado con Mejoría
en los Resultados
• SVR
– Durable
– Lleva a mejoría histológica
– Lleva a la mejoría clínica
• Disminuye la descompensación
• Previene las várices esofágicas
• Disminuye el riesgo de carcinoma hepatocelular
• Disminuye la mortalidad
Bruno S, et al. Hepatology. 2010;51:2069-2076. Veldt BJ, et al. Ann Intern Med. 2007;147:677-684.
Maylin S, et al. Gastroenterology. 2008;135:821-829.
Jose A. Mata Marín
Tratar o No Tratar:
Una Constelación de Consideraciones
Genotipo:
virus,
paciente (IL28B)
Estadio histológico
riesgo de presentar
cirrosis
Duración de la
infección
Planes personales
(casarse,
embarazarse)
Edad
Familiar y
soporte
Mentalidad del paciente
ALT
Ocupación
Coinfección con VIH
Contraindicaciones
& comorbilidades;
Resistencia a la insulina
Manifestaciones
extrahepáticas
(fatiga, EMC, PCT)
Tratamiento de la Hepatitis C Crónica
100
PegIFN/
ribavirina
(6-12 meses)[6,7]
SVR (%)
80
Interferón/
ribavirina
(6-12 meses)[3,4]
60
40
Interferón
Estándar
(6 meses) [1]
20
Interferón
Estándar
(12-18 meses) [2,3]
38-43
50-60
PegIFN
monoterapia
(6-12 meses)[5,6]
25-30
15-20
8-12
0
1991
1995
1998
2001
1. Carithers RL Jr., et al. Hepatology. 1997;26(3 suppl 1):83S-88S. 2. Zeuzem S, et al. N Engl J Med. 2000;343:1666-1672.
3. Poynard T, et al. Lancet. 1998;352:1426-1432. 4. McHutchison JG, et al. N Engl J Med. 1998;339:1485-1492.
5. Lindsay KL, et al. Hepatology. 2001;34:395-403. 6. Fried MW, et al. N Engl J Med. 2002;347:975-982. 7. Manns MP, et al.
Lancet. 2001;358:958-965.
Estudio IDEAL: PegIFN α-2a vs PegIFN α-2b
en Pts Naïve a Tratamiento con VHC GT1
100
Análisis por Intención a Tratar
PegIFN alfa-2b 1.5 µg/kg/sem+ RBV
800-1400 mg/día
Pacientes (%)
80
PegIFN alfa-2b 1.0 µg/kg/sem + RBV
800-1400 mg/día
PegIFN alfa-2a 180 µg/sem + RBV
1000-1200 mg/día
60
40
40
38
20
0
SVR
McHutchison JG, et al. N Engl J Med. 2009;361:580-593.
Jose A. Mata Marín
41
SVR Equivalente a Curación Virológica
Casi 100% de los pacientes que efectuan SVR permanecen indetectables
durante seguimiento a largo plazo [1-4]
Pacientes con SVR (%)
•
100
99[1]
99[2]
100[3]
100[4]
3.9 años
(media)
3.4 años
(mediana)
3.3 años
(mediana)
5.4 años
(mediana)
80
60
40
20
0
Duración del seguimiento
1. Swain MG, et al. Gastroenterology. 2010;139:1593-1601. 2. Giannini EG, et al. Aliment Pharmacol Ther. 2010;31:502508. 3. Maylin S, et al. Gastroenterology. 2008;135:821-829. 4. George SL, et al. Hepatology. 2009;49:729-738.
GPC IMSS Para VHC 2011
Jose A. Mata Marín
Lineamientos de Hepatitis C EASL 2011 y
GPC IMSS México: Regímenes PegIFN/RBV
Genotipo 1/4
PegIFN alfa-2a
PegIFN alfa-2b
180 µg
1.5 µg/kg
15 mg/kg
15 mg/kg
48 semanas
48 semanas
PegIFN alfa-2a
PegIFN alfa-2b
PegIFN (dosis semanal)
180 µg
1.5 µg/kg
RBV (dosis diaria)
800 mg
800 mg
 Si se anticipa
respuesta lenta
15 mg/kg
15 mg/kg
24 semanas
24 semanas
PegIFN (dosis semanal)
RBV (dosis diaria)
Duración planeada *
Genotipo 2/3
Duración planeada †
*24 semanas de Tx puede considerarse en pacientes con RNA VHC bajo
(< 400,000-800,000 IU/mL) con RVR
†12-16 semanas pueden darse en pacientes que tienen RVR
Craxi A, et al. J Hepatology. 2011;[Epub ahead of print].
GPC IMSS para el Diagnóstico y Tratamiento del VHC 2011
Estrategias para el Impacto
Epidémico del VHC
• Desarrollo de nuevos tratamientos que efectúan
tasas más altas de SVR en todos los pacientes
– Factores generales del huésped
– Terapias acortadas
• Incremento en las tasas de diagnóstico y
tratamiento del VHC
– Incrementar el escrutinio
– Mejorar la administración del tratamiento
Jose A. Mata Marín
Tratamiento de la Hepatitis C
100
PI + PegIFN/RBV
(6-12 meses)[8-10]
70-75
SVR (%)
80
PegIFN/ribavirina
(6-12 meses)[6,7]
Interferón/
ribavirina
(6-12 meses)[3,4]
60
40
20
Interferón
estándar
(6 meses)[1]
Interferón
estándar
(12-18 meses)[2,3]
38-43
50-60
PegIFN
monoterapia
(6-12 meses)[5,6]
25-30
15-20
8-12
0
1991
1995
1998
2001
2011
1. Carithers RL Jr., et al. Hepatology. 1997;26(3 suppl 1):83S-88S. 2. Zeuzem S, et al. N Engl J Med. 2000;343:16661672. 3. Poynard T, et al. Lancet. 1998;352:1426-1432. 4. McHutchison JG, et al. N Engl J Med. 1998;339:1485-1492.
5. Lindsay KL, et al. Hepatology. 2001;34:395-403. 6. Fried MW, et al. N Engl J Med. 2002;347:975-982. 7. Manns MP, et
al. Lancet. 2001;358:958-965. 8. Poordad F, et al. N Engl J Med. 2011;364:1195-1206. 9. Jacobson IM, et al. N Engl J
Med. 2011;364:2405-2416. 10. Sherman KE, et al. N Engl J Med. 2011;365:1014-1024.
Conclusiones
• Los pacientes con infección por VHC tienen
incremento en la mortalidad asociado a
cirrosis y hepatocarcinoma
• Es necesario el escrutinio de pacientes en
riesgo para VHC
• El objetivo de RVS es sinónimo de curación
virológica
Conclusiones
• El genotipo predominante en México (GT 1)
solo alcanza el 40% de RVS con PEG/RIBA
• En los sistemas de salud de gobierno en
México la biterapia sigue siendo el estándar
de tratamiento para VHC
• Es necesario incrementar el acceso de los
Nuevos IP para VHC en México
Gracias!