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UNIDAD 2
El proceso de la
terapéutica razonada
Objetivos y Diagrama Conceptual
Prescripción
Sistemática para la resolución
de los problemas de salud
Bibliografía
Notas para recordar - Gráficos
Información - Palabras Clave
Clave para la Autoevaluación-Unidad 2
OBJETIVOS DE LA UNIDAD 2
DIAGRAMA CONCEPTUAL
Se espera que al finalizar esta unidad los participantes hayan adquirido los conocimientos y
habilidades suficientes para ser capaces de:
Le presentamos un diagrama conceptual con el desarrollo completo del tema, por considerarlo un instrumento útil para ser consultado permanentemente: al comienzo de su estudio
como esquema anticipador, durante su desarrollo como guía para la relación de conceptos
y al finalizar, como síntesis.
❖ Reflexionar sobre las fuentes en las que basan sus decisiones terapéuticas.
❖ Indagar acerca de sus conocimientos sobre los medicamentos que utilizan en la práctica
médica.
❖ Identificar ejemplos, causas y posibles consecuencias de la prescripción irracional en su
entorno profesional.
❖ Analizar una propuesta metodológica para resolver los problemas de salud en
atención primaria.
❖ Utilizar la cardiopatía isquémica como modelo de aprendizaje del proceso de la terapéutica razonada.
❖ Proponer estrategias para contribuir a un uso racional de los medicamentos.
❖ Definir criterios y metodología para la elaboración de un formulario personal
de medicamentos.
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1. PRESCRIPCION
CAPITULO2 1
UNIDAD
PERFILES PRESCRIPTIVOS
Antes de comenzar a analizar este proceso le proponemos indagar acerca de los conocimientos que posee respecto a este tema con la finalidad de poder ratificarlos o incorporar otros
nuevos. Con esa finalidad le proponemos que efectúe la siguiente actividad práctica.
☞
Práctica 1
El objetivo de esta primera práctica es analizar su perfil prescriptivo y reflexionar sobre
el mismo. Lea atentamente cada consigna y responda de acuerdo con su experiencia clínica.
a) Identifique los 5 medicamentos que utiliza con mayor frecuencia en su práctica médica.
Consigne en la tabla la siguiente información para cada uno de ellos:
Marca Comercial
Principio Activo
Indicaciones
Contraindicaciones Efectos Adversos Dosificación
1.
2.
3.
4.
5.
b) Identifique las fuentes en las que obtuvo información sobre estos medicamentos y consigne si fue durante la carrera de grado o después:
Medicamento
Fuente de Información
En la carrera de grado
Si
No
1.
2.
3.
4.
5.
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c) Mencione 3 situaciones de prescripción irracional que haya visto en su entorno profesional. ¿Por qué razones considera que son irracionales?
Situación 1: ————————————————————————————————
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Situación 2: ————————————————————————————————
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Situación 3: ————————————————————————————————
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Situación 2
En nuestro país, un estudio multicéntrico de uso de ATM en Hospitales de La Plata,
efectuado sobre 409 pacientes internados, mostró una tasa de uso de 37,6%. El
uso de ATM fue inadecuado en el 66,2%, siendo las causas más frecuentes de uso
incorrecto: elección inadecuada (24,1%) e indicación innecesaria (20,3%).2
d) Analice las 4 situaciones que se describen a continuación e identifique en cada una las
posibles causas y consecuencias de los errores cometidos. Proponga estrategias para contribuir a un uso racional de los medicamentos.
Posibles causas y consecuencias de los errores cometidos ——————————————
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Estrategias para contribuir a un uso racional de los medicamentos———————————
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Situación 1
Si se analizan estudios de prescripción en E.E.U.U. se puede observar que se realizan
más de 50 millones de prescripciones de antimicrobianos (ATM) por año para resfríos e infecciones virales banales. Esto significa un gasto inútil y contribuye al aumento de resistencia bacteriana.1
Situación 3
Una evaluación efectuada sobre la prescripción de AINEs realizada por 112 médicos en EE.UU, documentó que existía un alto nivel de uso irracional. Se detectó que
casi la mitad de las prescripciones fueron innecesarias (47%) y que se manejaban
en forma subóptima en un 23% de los casos.3
Posibles causas y consecuencias de los errores cometidos ——————————————
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Estrategias para contribuir a un uso racional de los medicamentos———————————
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Posibles causas y consecuencias de los errores cometidos ——————————————
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Estrategias para contribuir a un uso racional de los medicamentos———————————
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Situación 4
Una evaluación realizada en Argentina sobre la prescripción de AINEs por médicos
de la Seguridad Social (INNSJP), documentó que el 48% de las prescripciones y el
56% del gasto correspondieron a fármacos y/o asociaciones a dosis fijas sin evidencias publicadas de eficacia y/o de seguridad. Por otra parte, se observó que el
92% de las prescripciones pediátricas fueron AINEs no aprobados por la FDA.4
Identifique posibles causas y consecuencias de los errores cometidos —————————
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—————————————––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––
Proponga estrategias para contribuir a un uso racional de los medicamentos——————
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FACTORES DETERMINANTES
Las decisiones clínicas y terapéuticas son procesos complejos. Existen numerosos factores que
influyen sobre el profesional de la salud y su perfil prescriptivo, contribuyendo en el proceso
de decisión terapéutica, entre ellos se destaca:
✓ El tipo de formación que recibe en la Universidad.
✓ Las demandas de los pacientes con sus creencias personales, entre las que se destaca la de
considerar al medicamento como solución para cualquier problema de salud.
✓ Las influencias del entorno profesional: el jefe de servicio, los líderes de opinión, sus pares
que le transmiten con énfasis su “experiencia”.
✓ La promoción realizada por la industria farmacéutica, que utiliza todas las vías de llegada
posibles. Los pacientes, la comunidad a través de los medios de comunicación, los profesionales de la salud, reuniones científicas, etc.
✓ Las restricciones del sistema de salud (reintegro, cobertura).
✓ El acceso variable a distintas fuentes de información de calidad heterogénea.
Lleve sus notas al Encuentro Presencial
para poner en común sus respuestas
y discutirlas con sus colegas.
Es necesario que el médico conozca los distintos escenarios sanitarios en los que tiene que desempeñarse, su realidad epidemiológica y que esté capacitado para tomar decisiones clínicas
y terapéuticas con principios éticos y basadas en las mejores evidencias científicas disponibles.
En EEUU los médicos cometen errores en la prescripción de medicamentos a nivel
hospitalario, alrededor de 4 veces cada 1000 recetas. Los errores más comunes que
se detectan son el de no tener en cuenta la presencia de alteraciones en la función
renal o hepática, usar una droga con un nombre equivocado o una dosificación inadecuada.5
En un estudio realizado en EE UU se documentó que un 6,7% de las admisiones hospitalarias se
deben a efectos adversos a los medicamentos, de los cuales el 0,32% resultaron fatales.6 Alrededor
del 30% de ellos eran evitables y agregaron mayor costo y duración a las internaciones.
El objetivo principal al realizar una terapéutica racional, es prescribir para tener una
máxima eficacia clínica con la menor toxicidad posible, teniendo en cuenta el esta56
57
do funcional del paciente y al menor costo. Esto requiere aprender a individualizar el
plan terapéutico para cubrir cada necesidad del paciente, aplicando principios científicos de
medicina y de farmacología.
ENFOQUE RACIONAL DE LA TERAPÉUTICA
¿Cómo se puede efectuar un enfoque integral de los problemas de salud que se presentan
en APS?
☞
Práctica 2
Llega a su consulta Antonio Leone de 78 años de edad porque nota cierta dificultad para deambular y en la postura de pié, temblor de reposo en las manos y rigidez muscular que han ido progresando desde hace aproximadamente 20 días. Del interrogatorio
surge que, a raiz de trastornos de la memoria y mareos, hace tres meses el médico le indicó cinarizina, 75mg cada 12 hs. No consume otros medicamentos y no refiere antecedentes
patológicos de importancia. Practicó deportes en su juventud.
¿Qué impresión diagnóstica le sugiere esta consulta? ..........................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
¿Cuál sería su conducta?..........................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
Luego de completar el examen físico y bioquímico, ¿necesita información adicional?
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
Fundamente su respuesta e identifique cuales serían los tópicos a indagar............................
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
Lleve sus notas al Encuentro Presencial
para poner en común sus respuestas
y discutirlas con sus colegas.
58
En la mayoría de los países del mundo, los médicos han ido mejorando su capacidad para
diagnosticar distintas enfermedades, pero no se ha producido una mejoría paralela en el proceso de toma de decisión terapéutica de las mismas. Existe un gran número de influencias
no científicas que contribuyen a una terapéutica irracional, como son los testimonios de colegas, la “experiencia anecdótica” de los médicos, el rol persuasivo de la publicidad farmacéutica, el uso de fuentes de información sesgadas, etc.
El hábito prescriptivo irracional contribuye a un deterioro del estado de salud de los
pacientes en tratamiento con la consiguiente iatrogenia (aparición de nuevas patologías
producidas por un inadecuado tratamiento), y a una prolongación injustificada de las hospitalizaciones, lo que conduce a un incremento innecesario del costo de la atención de la salud.
En las últimas tres décadas el desarrollo de la farmacología clínica ha proporcionado nuevas
herramientas de evaluación de las intervenciones terapéuticas, ofreciendo así una base científica a la terapéutica médica que hasta entonces se consideraba un arte (es decir, fundamentada en la experiencia del profesional antes que en evidencias científicas).
Un enfoque racional de la terapéutica sólo puede ser considerado en el
marco de una práctica médica racional.
Un adecuado interrogatorio, examen físico, la solicitud de los exámenes de laboratorio necesarios y un uso racional de la tecnología como colaboradora de un buen diagnóstico, son
requisitos indispensables para que la toma de decisión terapéutica adecuada pueda llevar a
la solución del problema de salud planteado.
El paciente no puede ser considerado sólo en su aspecto biológico, sino que se
deben integrar también sus componentes socioeconómicos y psicológicos, que juegan un rol fundamental. El paciente que no tiene trabajo y no puede afrontar el costo de un
procedimiento diagnóstico determinado y/o su tratamiento, requerirá que el médico lo oriente para encontrar los canales adecuados que le permitan resolver su problema de salud.
Para resolver los problemas de salud se utiliza la misma metodología que para
resolver los problemas científicos. El proceso analítico por el cual la información clínica
conduce al diagnóstico y el análisis de los resultados del tratamiento, llevan a la confirmación
o a la rectificación de la hipótesis original. Esto es similar al método científico en el cual la
experiencia lleva a la generación de nuevo conocimiento 7,8. Ver Gráfico N°1 de la pág. 38.
59
2. SISTEMÁTICA PARA LA RESOLUCIÓN
DE LOS PROBLEMAS DE SALUD
Cada profesional de la salud posee su propia forma de encarar las situaciones de salud que
se le presentan. Aquí se propone, sólo con fines didácticos, separar el proceso en dos etapas
con el objetivo de sistematizar, tanto el abordaje de los problemas como la selección y aplicación de medicamentos y tratamientos.
PRIMERA ETAPA:
Glosario
Formulario-P:
listado de medicamentos-P que
fueron seleccionados para
determinadas patologias prevalentes con la informacion necesaria para su uso racional.
PREPARACIÓN DEL FORMULARIO-P PARA RESOLVER LOS PROBLEMAS DE SALUD
En esta primera etapa de la sistemática, Ud. focalizará el abordaje de una patología en gene-
Responda los interrogantes con los conocimientos que
maneja todos los días en la práctica clínica.
¿Cuál es la definición de angina de pecho estable?
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ral (estándar), no analizará un paciente en particular. Le permitirá establecer metodología y
criterios que le serán útiles para elegir medicamentos y tratamientos. Se tomará la angina de
pecho estable como modelo, asumiendo que se trata de una patología prevalente en su
comunidad.
Tratamiento de una patología estándar en general
Primer paso:
Definir el problema de salud.
Sistemática para la resolución de problemas de salud
Primera etapa - cardiopatía isquémica en general
❑ Definir el problema de salud
❑ Establecer objetivos terapéuticos
❑ Seleccionar estrategias terapéuticas
❑ Seleccionar el/los grupos de medicamentos: Grupos-P
❑ Seleccionar el/los medicamentos: Medicamentos-P
❑ Elaborar un listado y formulario de Medicamentos-P
Segunda etapa - paciente en particular
❑ Definir el caso clínico
❑ Especificar el/los objetivos terapéuticos para el paciente
❑ Elaborar el tratamiento-P para este paciente
❑ Si requiere medicamentos, verificar la conveniencia del Medicamento-P elegido anteriormente
❑ Realizar la prescripción
❑ Dar instrucciones al paciente
❑ Monitorear el tratamiento
¿Cuál es la prevalencia de la angina de pecho estable?
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¿Cuál el es la historia natural de la enfermedad?
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¿Cuál es su fisiopatología?
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En esta primera etapa definir el problema de salud implica dar respuesta a una serie de interrogantes como por ejemplo:
¿Qué es la cardiopatía isquémica y cómo se diagnostica? ¿Cuál el es la historia natural de la
enfermedad? ¿Cuál es su epidemiología? ¿Cuál es su clasificación y estratificación? ¿Cuál es
su fisiopatología? Revise en forma esquemática para identificar posibles sitios de intervención
terapéutica y poder restablecer el funcionamiento normal.
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Compare sus respuestas con los gráficos que
figuran en el Anexo Clave para la
Autoevaluación. (Anexo 2, Paso 1, gráficos a,
b, c y d). Puede consultar a sus docentes a través del sistema de tutorías virtuales en caso de
dudas o falta de información.
61
Segundo paso:
Establecer objetivos terapéuticos.
Tercer paso:
Seleccionar estrategias terapéuticas
Sistemática para la resolución de problemas de salud
Sistemática para la resolución de problemas de salud
Primera etapa - cardiopatía isquémica en general
❑ Definir el problema de salud
❑ Establecer objetivos terapéuticos
❑ Seleccionar estrategias terapéuticas
❑ Seleccionar el/los grupos de medicamentos: Grupos-P
❑ Seleccionar el/los medicamentos: Medicamentos-P
❑ Elaborar un listado y formulario de Medicamentos-P
Primera etapa - cardiopatía isquémica en general
❑ Definir el problema de salud
❑ Establecer objetivos terapéuticos
❑ Seleccionar estrategias terapéuticas
❑ Seleccionar el/los grupos de medicamentos: Grupos-P
❑ Seleccionar el/los medicamentos: Medicamentos-P
❑ Elaborar un listado y formulario de Medicamentos-P
Segunda etapa - paciente en particular
❑ Definir el caso clínico
❑ Especificar el/los objetivos terapéuticos para el paciente
❑ Elaborar el tratamiento-P para este paciente
❑ Si requiere medicamentos, verificar la conveniencia del Medicamento-P elegido anteriormente
❑ Realizar la prescripción
❑ Dar instrucciones al paciente
❑ Monitorear el tratamiento
Segunda etapa - paciente en particular
❑ Definir el caso clínico
❑ Especificar el/los objetivos terapéuticos para el paciente
❑ Elaborar el tratamiento-P para este paciente
❑ Si requiere medicamentos, verificar la conveniencia del Medicamento-P elegido anteriormente
❑ Realizar la prescripción
❑ Dar instrucciones al paciente
❑ Monitorear el tratamiento
Es importante especificar en cada problema de salud cuáles son las metas que se quieren
alcanzar con el tratamiento: revertir la fisiopatología subyacente, la sintomatología y modificar en forma positiva la evolución natural de la enfermedad.
El propósito del tratamiento para la angina de pecho estable es aliviar o suprimir
los síntomas, mejorar variables clínicas, mejorar la calidad de vida, prevenir o disminuir la mortalidad y prevenir los episodios de angor.
Escriba al menos tres objetivos terapéuticos para angina de
pecho estable.
Mejorar las variables clínicas. ¿Cuáles? —————————————————
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compare sus respuestas con las que
figuran en el Anexo Clave para la
Autoevaluación (Anexo2, Paso 2).
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◗ Estrategias no farmacológicas
En esta etapa es necesario elaborar una lista de los tratamientos no farmacológicos, en este
caso para cardiopatía isquémica general, realizando la búsqueda necesaria de evidencias
científicas. Estos tratamientos tienen igual importancia que una prescripción, por lo que
deben ser escritos y explicados al paciente, y se debe monitorear su cumplimiento.
No siempre el paciente debe salir del consultorio del médico con una prescripción.
Muy frecuentemente, los problemas de salud se pueden resolver con cambios en el
estilo de vida, planes alimentarios y actividad física adecuados, fisioterapia, apoyo
psicológico apropiado y otros tratamientos no farmacológicos.
◗ Estrategias farmacológicas
Para las situaciones en las que resultan necesarios los fármacos, se deben utilizar criterios
y metodología para elegir los grupos y medicamentos que tengan la mejor relación
beneficio/riesgo/costo, grupos personales y medicamentos personales (grupos-P y medicamentos –P) e iniciar la elaboración del Formulario Personal (Formulario-P), es decir, información sobre los medicamentos seleccionados, necesaria para su uso racional.
Glosario
Grupo -P:
grupo farmacológico personal que incluye los
medicamentos que comparten sitio y mecanismo
de acción, seleccionados
en base a su perfil farmacológico potencialmente
útil y que poseen documentada la mejor relación
entre eficacia, seguridad,
conveniencia y costo para
los objetivos terapéuticos
buscados.
Medicamento –P:
medicamento seleccionado en base a criterios de
eficacia, seguridad, conveniencia y costo, reuniendo la mejor relación
costo/beneficio para un
problema determinado.
Mencione 4 estrategias terapéuticas no farmacológicas para
cardiopatía isquémica general.
Compare sus respuestas con las que
figuran en el Anexo Clave para la
—————————————————————————————————————
Autoevaluación (Anexo 2, Paso 3).
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Cuarto paso:
Seleccionar el/los grupo/s-P
a la selección. El sistema de cuantificación utilizará cruces (+), con valores crecientes de 0 a
4+. Cero (0) indica ausencia y 4+ máximo valor.
Sistemática para la resolución de problemas de salud
Primera etapa - cardiopatía isquémica en general
❑ Definir el problema de salud
❑ Establecer objetivos terapéuticos
❑ Seleccionar estrategias terapéuticas
❑ Seleccionar el/los grupos de medicamentos: Grupos-P
❑ Seleccionar el/los medicamentos: Medicamentos-P
❑ Elaborar un listado y formulario de Medicamentos-P
Segunda etapa - paciente en particular
❑ Definir el caso clínico
❑ Especificar el/los objetivos terapéuticos para el paciente
❑ Elaborar el tratamiento-P para este paciente
❑ Si requiere medicamentos, verificar la conveniencia del Medicamento-P elegido anteriormente
❑ Realizar la prescripción
❑ Dar instrucciones al paciente
❑ Monitorear el tratamiento
Los fármacos no crean nuevas funciones. Una excepción a esta regla es la terapia génica. El
conocimiento acerca de los cambios producidos por una enfermedad determinada sobre las
funciones fisiológicas (fisiopatología) y la farmacodinamia de los distintos grupos de fármacos, le permitirá seleccionar racionalmente el grupo farmacológico que puede ser potencialmente útil.
Criterios de Selección de Grupos-P
❍
❍
❍
❍
❍
Perfil farmacológico
Eficacia/Efectividad
Seguridad
Conveniencia
Costo
Puede usar también una escala numérica (1-4). Teniendo siempre en cuenta los objetivos buscados y las variables clínicas de mayor valor de eficacia (4+) para variables duras: mortalidad,
infarto de miocardio o ACV, en comparación con aquellas variables subrogadas: hipoglucemia, hipotensión, etc. Exactamente el mismo análisis para cuantificar seguridad, aquellos
efectos graves que ponen en riesgo la vida o producen la internación deben ser clasificados
con mayor score negativo (4-) en relación a aquellos efectos leves. Cuando evalúe eficacia,
cuantifique con signos positivo, cuando evalúe seguridad cuantifique con signo negativo.
Para el dato de costo puede utilizar el valor promedio o el precio más bajo de un producto
del grupo elegido, recordando que tienes que considerar costo/tratamiento (involucra tiempo de tratamiento: pesos/día o por semana o por mes). (FTN COMRA) 9
Grupos
Farmacológicos
Perfil
Farmacológico
(Fd)
Eficacia*
Conveniencia (análisis
general de contraindicaciones, interacciones y
farmacocinétiGraves aspectos
cos relevantes)
Seguridad **
Efectos adversos
Leves
Costos
* Cuantifique con signo + (1 a 4 )
** Cuantifique con signo - (1 a 4 )
Grupos P seleccionados:………………………………………….….....................................
a. Perfil farmacológico: Iniciando la selección y a partir de la fisiopatología de la cardiopa-
Luego de leer cuidadosamente las instrucciones, complete la
planilla multiatributo con la información obtenida en relación
a los 5 criterios de Selección de grupos P.
tía isquémica identifique posibles sitios de intervención con fármacos y elija grupos potencialmente útiles por su mecanismo de acción. En la tabla de multiatributo vuelque el nombre de
cada grupo farmacológico y agregue en la columna de perfil farmacológico el mecanismo
de acción por el cual puede ser potencialmente útil.
Instrucciones: Para volcar la información requerida, se utiliza un sistema convencional de
“score” usando cruces. El mismo tiene como finalidad ponderar las distintas características
de los grupos y medicamentos que se estén analizando. No existe realmente una cuantificación de los parámetros en estudio pero es una estrategia para introducir mayor racionalidad
64
b. Eficacia: Ud. ya analizó este concepto con anterioridad. Es necesario contar con información proveniente de ensayos clínicos controlados bien diseñados, en los que se haya documentado eficacia para los objetivos terapéuticos buscados. Sería deseable contar además con
65
Glosario:
Variable subrogada:
es la que se mide en lugar
de la variable clínicamente
relevante, generalmente
porque es la única o más
fácil de medir o de identificar. La variable subrogada
puede tener una relación
directa o sólo indirecta con
la variable clínicamente
relevante.
Variable dura:
es el tipo de variable más
reproducible de un sujeto
a otro y de un investigador
a otro. La mortalidad es la
variable más dura.
Otros ejemplos son: infarto
agudo de miocardio, accidente cerebrovascular, etc.
resultados de estudios que documenten su efectividad en las poblaciones. (Ver Gráfico N° 4)
Son importantes los estudios en los que se evalúa el impacto de los tratamientos sobre variables clínicas significativas (como datos de morbimortalidad) y no sólo sobre variables subrogadas. La agencia reguladora de Estados Unidos, Food and Drug Administration (FDA) define a estas últimas como medidas de laboratorio o signos físicos que se espera que predigan
el efecto de la terapia y que se usan en los ensayos clínicos como sustitutos de variables
duras. En el tratamiento de la HTA, por ejemplo, una variable subrogada es la medida de la
presión arterial y una variable dura es la disminución del riesgo de ACV.
c. Seguridad: Busque información sobre la seguridad de cada uno de los grupos farmacológicos listados. Registre los principales efectos adversos, su frecuencia y su gravedad.
d. Conveniencia: Anote las principales contraindicaciones de cada grupo, otros fármacos
con los que pueda interaccionar si se administran simultáneamente y cuáles son su principales características farmacocinéticas que le permitan elegirlos de acuerdo a la situsiación clínica de los pacientes.
e. Costo: Este dato lo tendrá en cuenta cuando analice los medicamentos-P.
En el caso en que no exista documentación de eficacia para los objetivos
terapéuticos buscados, el medicamento debe ser descartado, con lo que finaliza
el análisis del mismo.
En las situaciones clínicas en las que la fisiopatología no está todavía definida, se toman decisiones en la incertidumbre, utilizando sólo estudios clínicos que documenten su eficacia. Hay
que tener en cuenta los distintos niveles de evidencia de la información disponible. No tiene
el mismo valor una información proveniente de una conferencia, de la que proviene de un
ensayo clínico controlado bien diseñado, con asignación al azar publicado en una revista con
referato. Analizando los tipos de evidencia de la siguiente tabla, para quienes no sean expertos en el tema, no es sencillo diferenciar los Metanálisis y las Revisiones Sistemáticas de los
Ensayos Clínicos Controlados de alta calidad (nivel 1++), de aquellos bien diseñados (nivel
1+). Por otra parte, esta mínima diferenciación respecto al nivel de evidencia, no marca diferencias en cuanto al grado de recomendación (Grado A para ambas casos).
Compare los grupos cuya información recabó y elija el ó los
que tengan la mejor relación beneficio/riesgo/costo y regístrelos como sus grupos P para cardiopatía isquémica.
Transcriba los grupos-P seleccionados para angina de pecho estable.
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Sistema de gradación revisado para las recomendaciones en las guías basadas en evidencias.4
Niveles de evidencia
1++
1+
2++
2+
3
4
Tipo de evidencia
Metanálisis, Revisiones Sistemáticas de
ECCA de alta calidad o ECCA con muy
bajo riesgo de sesgo
Metanálisis, Revisiones Sistemáticas de
ECCA bien diseñados o ECCA con muy
bajo riesgo de sesgo
Revisiones Sistemáticas de estudios de
Cohortes o de Casos y Control de alta
calidad con muy bajo riesgo de sesgo
Estudios de Cohortes o de Casos y Control
bien realizados con muy bajo riesgo de sesgo
Estudios no analíticos: Series de Casos,
Reportes de Casos
Opinión de expertos en ausencia de
otro nivel de evidencias
● aplicable a la población blanco ◆ 3 ó 4 o extrapolado de 2+
Grado recomendación
A●
Compare sus respuestas con las
que figuran en el Anexo Clave para la
Autoevaluación, Paso 4, a y b. Saque sus
conclusiones.
B●
C●
D◆
Harbour R, Miller J. A new system for grading recommendations in evidence based guidelines. BMJ 2001; 323: 334-336
66
67
Quinto paso:
Seleccionar el/los medicamento/s-P
para producir un beneficio clínico en dicha patología: normalizar los valores de colesterol
total, aumentar HDL, disminuir LDL y triglicéridos, prevenir IAM, mortalidad, etc.
Sistemática para la resolución de problemas de salud
Primera etapa - cardiopatía isquémica en general
❑ Definir el problema de salud
❑ Establecer objetivos terapéuticos
❑ Seleccionar estrategias terapéuticas
❑ Seleccionar el/los grupos de medicamentos: Grupos-P
❑ Seleccionar el/los medicamentos: Medicamentos-P
❑ Elaborar un listado y formulario de Medicamentos-P
Segunda etapa - paciente en particular
❑ Definir el caso clínico
❑ Especificar el/los objetivos terapéuticos para el paciente
❑ Elaborar el tratamiento-P para este paciente
❑ Si requiere medicamentos, verificar la conveniencia del Medicamento-P elegido anteriormente
❑ Realizar la prescripción
❑ Dar instrucciones al paciente
❑ Monitorear el tratamiento
Teniendo en cuenta el número y el costo creciente de los medicamentos disponibles en el
mercado farmacéutico, la capacidad del médico para seleccionar un fármaco del grupo elegido es otro paso importante para un uso racional. El proceso de selección debe considerar
diversos aspectos. Para cada uno de los grupos-P ya seleccionados, se identifican los medicamentos disponibles y se compara el que tenga la mejor relación beneficio/riesgo/costo.
Para ello utilice una Planilla multiatributo de medicamento-P para cada uno del los gruposP que eligió anteriormente.
Los criterios para seleccionar medicamentos para cada grupo-P elegido anterior-
Criterios de Selección de Medicamentos-P
❍
❍
❍
❍
Eficacia / Efectividad
Seguridad
Conveniencia
Costo
a) Detalle a continuación la información que necesita buscar
para seleccionar los medicamentos – P para la angina de
pecho estable y en qué fuentes estima encontrarla.
Recuerde que en caso de dudas o falta de información puede consultar a sus docentes a través del sistema de tutorías virtuales.
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b) Utilice la siguiente planilla de multiatributo para comparar
los medicamentos, analizando la relación entre eficacia /
seguridad / conveniencia / costo.
Grupos
Farmacológicos
Perfil
Farmacológico
(Fd)
mente, se basan en buscar evidencias científicas sobre la eficacia clínica de cada uno
Eficacia*
Conveniencia (análisis
general de contraindicaciones, interacciones y
farmacocinétiGraves aspectos
cos relevantes)
Seguridad **
Efectos adversos
Leves
Costos
de los medicamentos del grupo para los objetivos terapéuticos necesarios, su efectividad y su seguridad.
Si un medicamento o grupo no posee evidencias de eficacia documentada para los objetivos
terapéuticos buscados, el mismo es descartado y no se siguen analizando otros parámetros.
Para cada medicamento, se busca información con los mismos criterios que para grupo-P,
* Cuantifique con signo + (1 a 4 )
** Cuantifique con signo - (1 a 4 )
identificando cuándo existe alguna diferencia particular de un medicamento. Por ejemplo,
dentro de las estatinas, la cerivastatina ha sido retirada del mercado por efectos adversos graves a diferencia del resto de los medicamentos del grupo (simvastatina, pravastatina, atorvastatina, etc). Cuando se busca información sobre eficacia de las estatinas, por ejemplo, en
Compare sus respuestas
con las que figuran en el anexo
Clave para la Autoevaluación.
Anexo 2, Paso 5; a, b, c y d)
ensayos clínicos controlados, se buscan evidencias sobre la capacidad de esta intervención
68
69
Sexto paso:
Elaborar un Listado y Formulario-P
Medicamento
Dinitrato de
isosorbide
Sistemática para la resolución de problemas de salud
Forma farmacéutica
Compr. x 30
Compr. sublingual x 30
Primera etapa - cardiopatía isquémica en general
❑ Definir el problema de salud
❑ Establecer objetivos terapéuticos
❑ Seleccionar estrategias terapéuticas
❑ Seleccionar el/los grupos de medicamentos: Grupos-P
❑ Seleccionar el/los medicamentos: Medicamentos-P
❑ Elaborar un listado y formulario de Medicamentos-P
Vía de administración
Oral (O)
Sublingual (SL)
Dosis estándar
Adultos
O: 10-40 mg
SL: 2.5-5 mg
Dosis máxima
120 mg/d
Segunda etapa - paciente en particular
❑ Definir el caso clínico
❑ Especificar el/los objetivos terapéuticos para el paciente
❑ Elaborar el tratamiento-P para este paciente
❑ Si requiere medicamentos, verificar la conveniencia del Medicamento-P elegido anteriormente
❑ Realizar la prescripción
❑ Dar instrucciones al paciente
❑ Monitorear el tratamiento
Intervalo de
administración
O: c/ 6 hs
SL: c/ 2-3 hs
Duración del
tratamiento
Próxima consulta
fecha
Ud. irá elaborando su formulario personal, a medida que registre la información relevante para
el uso de los medicamentos-P ya elegidos: indicaciones, efectos adversos más frecuentes, contraindicaciones, algunos parámetros farmacocinéticos relevantes, dosificación y monitoreo.
Complete la lista de los medicamentos seleccionados para la
angina de pecho estable.
Lista de medicamentos-P para angina de pecho estable
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En la tabla que sigue se ha volcado información sobre dinitrato de isosorbide. Complete con datos de los restantes medicamentos-P que eligió. Agregue la información que debe transmitir a su paciente o familiar (efectos adversos, alguna consideración
con respecto a su almacenamiento, su forma de administración, etc.)
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Consigne la información sobre los medicamentos–P que ha
elegido en su Formulario–P
Ejemplo:
Dinitrato de Isosorbide
Indicaciones: Tratamiento del episodio y prevención de la angina de pecho. La bibliografía (por el momento) solo nos avala para cumplir con algunos de nuestros objetivos terapéuticos planteados. Solo modifica variables subrogadas.
Efectos adversos: Cefalea, rubor facial, hipotensión arterial. Puede aparecer tolerancia,
especialmente cuando se usan parches. Para controlarla replantearse el esquema de
administración de manera irregular. Si se usan parches, sacarlos durante 8 hs por día.
Contraindicaciones: Cuadros clínicos que cursen con aumento de tensión endocraneana.
Interacciones: Potencia el efecto hipotensor del alcohol, antihipertensivos y opioides
pudiendo provocar síncope.
Consideraciones farmacocinéticas relevantes: Por vía oral es extensamente metabolizado en el hígado, da metabolitos activos. Su vida media (T1/2) es de 2-5 hs. Por vía
sublingual comienza a actuar a los 5-20 minutos y la duración de acción es de 45-120
minutos.
Información para el paciente: Para controlar la tolerancia tomarlo cada 8 hs y suspender la dosis de la noche.
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Atelonol
Indicaciones: ——————————————————————————————
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Efectos adversos: ————————————————————————————
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Contraindicaciones: ———————————————————————————
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Interacciones: —————————————————————————————
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Consideraciones farmacocinéticas relevantes: ———————————————
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Información para el paciente: ——————————————————————
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Recuerde llevar sus notas al encuentro presencial. También puede consultar a sus docentes a
través del sistema de tutorías virtuales en caso
de dudas o falta de información.
SEGUNDA ETAPA:
ENFOQUE RACIONAL DE LA TERAPÉUTICA EN UN CASO CLÍNICO EN PARTICULAR
En cualquier situación clínica, el proceso analítico de resolución de los problemas de salud
que presentan los pacientes, puede ser abordado como un modelo lógico de razonamiento.
Proceso analítico de resolución de los problemas de salud
En esta segunda etapa de la sistemática, Ud. trabajará en el enfoque racional de la terapéutica en un caso clínico particular. Se presentará un caso clínico modelo que incluye la hipótesis diagnóstica de la patología, para descartar la discusión diagnóstica y poder focalizarnos
en el proceso de análisis y toma de decisión terapéutica.
Caso clínico modelo:
El Sr. R.M. de 55 años de edad, concurre a la consulta por presentar dolor precordial ante esfuerzos moderados desde hace más de 3 meses. Tiene antecedentes de hipertensión arterial de muchos años de evolución tratado regularmente
con dieta hiposódica e hidroclorotiazida y refiere que fuma 40 cigarrillos por día
desde los 18 años de edad. Luego de estudiarlo, se llega al diagnóstico de
angina de pecho estable.
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73
Primer paso:
Definir el caso clínico
Segundo paso:
Especificar el/los objetivos terapéuticos para el paciente
Sistemática para la resolución de problemas de salud
Sistemática para la resolución de problemas de salud
Primera etapa - cardiopatía isquémica en general
❑ Definir el problema de salud
❑ Establecer objetivos terapéuticos
❑ Seleccionar estrategias terapéuticas
❑ Seleccionar el/los grupos de medicamentos: Grupos-P
❑ Seleccionar el/los medicamentos: Medicamentos-P
❑ Elaborar un listado y formulario de Medicamentos-P
Primera etapa - cardiopatía isquémica en general
❑ Definir el problema de salud
❑ Establecer objetivos terapéuticos
❑ Seleccionar estrategias terapéuticas
❑ Seleccionar el/los grupos de medicamentos: Grupos-P
❑ Seleccionar el/los medicamentos: Medicamentos-P
❑ Elaborar un listado y formulario de Medicamentos-P
Segunda etapa - paciente en particular
❑ Definir el caso clínico
❑ Especificar el/los objetivos terapéuticos para el paciente
❑ Elaborar el tratamiento-P para este paciente
❑ Si requiere medicamentos, verificar la conveniencia del Medicamento-P elegido anteriormente
❑ Realizar la prescripción
❑ Dar instrucciones al paciente
❑ Monitorear el tratamiento
Segunda etapa - paciente en particular
❑ Definir el caso clínico
❑ Especificar el/los objetivos terapéuticos para el paciente
❑ Elaborar el tratamiento-P para este paciente
❑ Si requiere medicamentos, verificar la conveniencia del Medicamento-P elegido anteriormente
❑ Realizar la prescripción
❑ Dar instrucciones al paciente
❑ Monitorear el tratamiento
Para definir el problema de salud de este paciente, Ud. debe considerar todos los elementos y
condiciones especiales (otros síntomas, patologías asociadas, edad, función renal o hepática,
otros tratamientos que el paciente recibe.) En este caso, el señor R.M. ya tiene el diagnóstico de
angina de pecho estable.
Complete con los elementos adicionales la definición de este
caso problema.
Angina de pecho estable ———————————————————————————
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En este paso, Ud. debe especificar tantos objetivos terapéuticos como considere necesarios
en este caso clínico particular.
Revise los objetivos terapéuticos establecidos para la etapa 1
de la sistemática para la resolución de los problemas de
salud y agregue otros que el Sr. R.M. requiera.
Objetivos terapéuticos para el Sr. RM: ——————————————————————
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Tercer paso:
Elaborar el tratamiento-P para este paciente
Sistemática para la resolución de problemas de salud
Primera etapa - cardiopatía isquémica en general
❑ Definir el problema de salud
❑ Establecer objetivos terapéuticos
❑ Seleccionar estrategias terapéuticas
❑ Seleccionar el/los grupos de medicamentos: Grupos-P
❑ Seleccionar el/los medicamentos: Medicamentos-P
❑ Elaborar un listado y formulario de Medicamentos-P
Segunda etapa - paciente en particular
❑ Definir el caso clínico
❑ Especificar el/los objetivos terapéuticos para el paciente
❑ Elaborar el tratamiento-P para este paciente
❑ Si requiere medicamentos, verificar la conveniencia del Medicamento-P elegido anteriormente
❑ Realizar la prescripción
❑ Dar instrucciones al paciente
❑ Monitorear el tratamiento
Una vez que se han especificado los objetivos terapéuticos, se procede a seleccionar las estrategias necesarias para este paciente en particular, obtenidas del análisis de la primera etapa
de la sistemática. Se utilizan para ello las medidas no farmacológicas, farmacológicas, una
combinación de ambas o se refiere al paciente a otro ámbito sanitario específico o de mayor
complejidad.
Es importante utilizar un lenguaje adecuado a cada paciente para explicarle todo lo relativo
a su enfermedad y las posibles estrategias terapéuticas que se pueden seguir para que participe, siempre que sea posible, en el proceso de toma de decisiones respecto a su salud. Este
acuerdo médico-paciente garantizará una mejor adhesión al tratamiento.
Seleccione las estrategias terapéuticas elaboradas en su
Formulario-P:
◗ Tratamiento no farmacológico. ¿Qué estrategias no farmacológicas elaboradas cuando
preparaba sus materiales para tratar cardiopatía isquémica general considera de utilidad para
aplicar en este paciente en particular?
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◗ Tratamiento farmacológico. Si considera necesario utilizar fármacos para el tratamiento
del Sr. R.M, seleccione uno del Formulario-P elaborado y verifique su conveniencia para este
paciente.
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Es importante verificar si el paciente presenta contraindicaciones para el
medicamento elegido.
En el caso en que esté tomando otros medicamentos, verifique si se pueden producir interacciones con el medicamento-P elegido. Es necesario tener en cuenta además, la edad, el
estado funcional hepático y renal e ingesta de otros medicamentos para identificar si el medicamento-P seleccionado puede ser metabolizado y excretado adecuadamente por este
paciente; cuál es la forma farmacéutica, la dosis y la pauta de dosificación que más le conviene. El objetivo de la pauta de dosificación es mantener los niveles plasmáticos del medicamento dentro del margen terapéutico. Los medicamentos con estrecho margen de seguridad son pocos, por ejemplo: antidepresivos tricíclicos, anticoagulantes orales, anticonvulsivantes, digitálicos, etc.
En el caso en que el medicamento – P no satisfaga alguna de las condiciones anteriormente
enunciadas, proceda a repetir esta revisión sistemática con otro medicamento de la lista.
Es conveniente recordar que para pacientes mujeres en edad reproductiva, algunos fármacos están contraindicados por su acción teratogénica o efectos adversos en el feto.
Algunos pacientes tienen características que le confieren un riesgo elevado, por ejemplo:
embarazo, lactancia, infancia, edad avanzada, insuficiencia renal, insuficiencia hepática, historia de alergia a medicamentos, otras enfermedades, consumo de otros medicamentos, etc.
Dentro de los elementos a tener en cuenta en la verificación de la conveniencia para asegurar la adhesión al tratamiento, se debe seleccionar el menor número posible de medicamentos, con el esquema de dosificación más simple, que tengan la capacidad de producir efectos rápidamente y con la menor potencialidad de efectos adversos.
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Volviendo al caso del paciente R.M.
- ¿El medicamento y su forma farmacéutica son adecuados?
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- ¿La pauta de dosificación estándar es adecuada?
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- ¿La duración estándar del tratamiento es adecuada?
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- ¿Existen contraindicaciones?
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- ¿Se pueden producir interacciones?
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- ¿Cómo puede favorecer su adhesión al tratamiento?
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Defina la dosificación para el Sr. R.M. Dosis, intervalo y vía de administración
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Cuarto paso:
Realizar la Prescripción
Sistemática para la resolución de problemas de salud
Primera etapa - cardiopatía isquémica en general
❑ Definir el problema de salud
❑ Establecer objetivos terapéuticos
❑ Seleccionar estrategias terapéuticas
❑ Seleccionar el/los grupos de medicamentos: Grupos-P
❑ Seleccionar el/los medicamentos: Medicamentos-P
❑ Elaborar un listado y formulario de Medicamentos-P
Segunda etapa - paciente en particular
❑ Definir el caso clínico
❑ Especificar el/los objetivos terapéuticos para el paciente
❑ Elaborar el tratamiento-P para este paciente
❑ Si requiere medicamentos, verificar la conveniencia del Medicamento-P elegido anteriormente
❑ Realizar la prescripción
❑ Dar instrucciones al paciente
❑ Monitorear el tratamiento
La receta es un elemento de comunicación entre el médico, el dispensador y el paciente.
Independientemente de las legislaciones existentes acerca de los requerimientos de las recetas, las mismas deben ser legibles y tienen que establecer las indicaciones para un uso correcto de los medicamentos prescriptos.
Escriba la receta para el Sr. R.M.:
Rp/
Controle sus respuestas
con su tutor…
78
79
Otro aspecto importante a tener en cuenta es mantener una buena relación médico –
paciente para lo cual es crucial dar instrucciones e información a los pacientes sobre su tratamiento. Es necesario dedicar a la entrevista el tiempo que sea necesario, para permitir que
los pacientes se expresen y puedan conocer y participar en el proceso de selección del mejor
tratamiento.
Es una función educativa inherente a su profesión la de proveer a los pacientes información
acerca de su situación de salud y de las estrategias de tratamiento disponibles.
Una vez seleccionado el tratamiento, los pacientes deben conocer los medicamentos que van
a utilizar, recibir posibles advertencias y precauciones con la finalidad de lograr un mejor cumplimiento de su tratamiento. Se debe fijar, en cada caso, el tiempo necesario para la próxima
cita con el paciente, con el fin de realizar el seguimiento de la enfermedad, del tratamiento
seleccionado y tomar las medidas adecuadas de acuerdo a los resultados obtenidos.
Escriba la información que tiene que brindar al Sr. R.M.:
Instrucciones, advertencias, precauciones:
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Fecha de próxima entrevista:
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Quinto paso:
Monitorear el tratamiento
Sistemática para la resolución de problemas de salud
Primera etapa - cardiopatía isquémica en general
❑ Definir el problema de salud
❑ Establecer objetivos terapéuticos
❑ Seleccionar estrategias terapéuticas
❑ Seleccionar el/los grupos de medicamentos: Grupos-P
❑ Seleccionar el/los medicamentos: Medicamentos-P
❑ Elaborar un listado y formulario de Medicamentos-P
Segunda etapa - paciente en particular
❑ Definir el caso clínico
❑ Especificar el/los objetivos terapéuticos para el paciente
❑ Elaborar el tratamiento-P para este paciente
❑ Si requiere medicamentos, verificar la conveniencia del Medicamento-P elegido anteriormente
❑ Realizar la prescripción
❑ Dar instrucciones al paciente
❑ Monitorear el tratamiento
Este paso reviste gran importancia, tanto para el control del tratamiento instituido al paciente como para generar información sobre el uso de fármacos en las poblaciones, lo que va a
contribuir a construir el cuerpo de conocimientos de la farmacovigilancia.
La evaluación de la relación eficacia/seguridad del tratamiento prescripto incluye a:
❖ la participación del paciente en la detección de efectos adversos o de cualquier otro síntoma nuevo aparecido después de iniciado el tratamiento y su notificación al equipo médico.
❖ los médicos involucrados en una tarea de explicación cuidadosa al paciente acerca de la
importancia de detectar, notificar efectos adversos, recoger signos y síntomas y/o realizar
pruebas de laboratorio relacionados con su enfermedad (mejoría, empeoramiento u otros
cambios).
Este monitoreo permite obtener información sobre los efectos beneficiosos y los
posibles efectos adversos producidos durante el tratamiento con un determinado
fármaco.
El monitoreo incluye:
Fecha de la nueva entrevista: debemos fijar en cada caso el tiempo estimado para la próxima cita con el paciente, con el fin de realizar el seguimiento de la enfermedad, del tratamiento seleccionado y tomar las medidas adecuadas de acuerdo a los resultados obtenidos.
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BIBLIOGRÁFÍA
Cuando el paciente vuelve a la consulta, se deben evaluar los resultados del tratamiento.
Puede ocurrir alguna de las siguientes alternativas:
❖ El problema de salud se ha resuelto y es necesario interrumpir el tratamiento.
❖ Se ha producido una mejoría de la enfermedad pero el paciente debe seguir bajo control
médico o hay que realizar algunas modificaciones al tratamiento.
❖ No se ha resuelto el problema de salud y es necesario comenzar a verificar todos los pasos
seguidos hasta ese momento, tratando de identificar el o los posibles errores cometidos,
postular una nueva hipótesis o modificar la planteada en primer término.
Muy frecuentemente la pobre adhesión al tratamiento prescripto, ya sea por falta
de comprensión o de medios económicos, es causa de que no se resuelva correctamente el problema de salud.
CONCLUSIONES
El uso racional de los medicamentos se debe enmarcar en una práctica médica racional, con
enfoque epidemiológico, precisión en el diagnóstico, uso adecuado de los recursos tecnológicos y conocimiento del curso natural de las enfermedades que con más frecuencia evalúa
en su consulta.
Frente a los problemas de salud, todos los pasos que van desde la definición e identificación
del problema hasta su solución, requieren de la aplicación de una sistemática basada en el
método científico, considerando al paciente en forma integral sin descartar sus aspectos psicológicos y socioeconómicos. El proceso de análisis y toma de decisión terapéutica implica
también una sistemática en la que la aplicación de los conceptos de eficacia, seguridad, conveniencia y costo es fundamental. Todos los pasos anteriormente mencionados exigen en
forma indispensable de un profesional con espíritu crítico que sea capaz de tomar decisiones
1. Jellin JM. Prescribers Lett. 1997;4: 55.
2. González Arzac M, Fraguela J, et al. Estudio multicéntrico de Antimicrobianos. VII
Congreso Panamericano. X Congreso Brasileño de Infectología. Salvador, Bahía, Brasil
1997.
3. Tamblyn et al. Unnecesary prescribing of NSAIDs and the management of NSAID-related
gastropathy in medical practice. Ann Int Med 1997; 127(6):429-38. Ver:
http://www.annals.org/cgi/content/full/127/6/429)
4. Fraguela J, Mordujovich P, Buschiazzo HO. Uso racional del medicamento en una Obra
Social. XV Congreso Latinoamericano de Farmacología, VI Congreso Interamericano de
Farmacología Clínica y Terapéutica, VI Congreso Colombiano de Farmacología.
Cartagena de Indias, Colombia 1997.
5. Lesar TS, Briceland L, Stein DS. Factors related to errors in medication prescribing. JAMA
1997;277(4):312-17. (ver: http://jama.ama-assn.org/contents-by-date.1997.dtl)
6. Lazarou J; Pomeranz BH; Corey PN. Incidence of adverse drug reactions in hospitalised
patients: a meta-analysis of prospective studies. JAMA. 1998; 279:1200-1205. (ver:
http://jama.ama-assn.org/content/vol279/issue15/index.dtl)
7. De Vries TP, Henning RH, Hogerzeil HV et al. Guía de la buena prescripción: manual
práctico.OMS,Suiza1994.(ver:http://www.who.int/medicines/library/par/ggprescribing/wh
o-dap-94-11en.pdf)
8. Mordujovich P. Cursos Latinoamericanos de Enseñanza de la Farmacoterapéutica Basada
en Problemas. CUFAR, Centro Colaborador OPS, OMS 1999-2004.
9. Formulario Terapéutico Nacional de COMRA. 10 Edición. Año 2005 (Ver:
http://www.femeba.org.ar/fundacion/ )
con autonomía de razonamiento, con principios éticos y basados en las mejores evidencias
disponibles.
Por último cabe destacar que resulta imprescindible modificar la enseñanza de Farmacología,
Terapéutica y demás materias clínicas y utilizar una metodología basada en problemas que
contribuya a que los profesionales de la salud adquieran autonomía de razonamiento y decisión y sean capaces de manejar en forma crítica su propia práctica así como la información
a la que acceden.
82
83
NOTAS PARA RECORDAR - GRÁFICOS
A modo de síntesis de la Unidad Nº 2 y para favorecer la fijación de las ideas principales presentamos las siguientes NOTAS Y GRÁFICOS:
❖ Un enfoque racional de la terapéutica debe ser considerado en el contexto de una práctica médica racional, desde el correcto diagnóstico hasta el uso de criterios científicos para
resolver los problemas de salud
❖ La resolución de los problemas de salud debe considerarse dentro del contexto de un
enfoque epidemiológico de la práctica médica.
❖ Se requiere aplicar medicamentos y tratamientos cuyas acciones beneficiosas sobre el
curso de las enfermedades (morbimortalidad) hayan sido documentados en algunas
poblaciones.
❖ Siempre que sea posible se debe tener en cuenta la relación beneficio/riesgo para la selección de medicamentos y tratamientos.
GRÁFICO Nº 1 – METODOLOGÍA PARA RESOLVER LOS PROBLEMAS DE SALUD
GRÁFICO Nº 2 - SISTEMÁTICA PARA LA RESOLUCIÓN DE LOS
Primera etapa: cardiopatía isquémica en general
Definir el problema de salud o situación de salud
Establecer objetivos terapéuticos
Seleccionar estrategias terapéuticas
Seleccionar el/los grupos de medicamentos: Grupos –P
Seleccionar el/los medicamentos: Medicamentos-P
Elaborar un Listado y Formulario de medicamentos-P
Segunda etapa: caso clínico en particular
Definir el caso clínico
Especificar el /los objetivos terapéuticos para el paciente
Elaborar el tratamiento-P para ese paciente
Si requiere medicamentos, verificar la conveniencia del medicamento-P elegido anteriormente
Realizar la prescripción
Dar instrucciones al paciente
Monitorear el tratamiento
GRÁFICO Nº 3 - CRITERIOS DE SELECCIÓN DE GRUPOS FARMACOLÓGICOS
¿Qué es?
84
PROBLEMAS DE SALUD
¿Cuáles son las
fuentes de información?
Perfil farmacológico
Mecanismo de acción útil para revertir Textos de Farmacología
la fisiopatología
Eficacia
Capacidad de un fármaco para modi- Ensayo clínico controlado aleatorio
ficar favorablemente el pronóstico o el
curso de una enfermedad o síntoma
Efectividad
Efecto del fármaco en
la práctica médica
Estudios pragmáticos
Seguridad
Efectos adversos
Fármacos de riesgo
Subpoblaciones de riesgo
Casos controles
Estudios de cohortes
Farmacovigilancia
ECC – Meta análisis
Conveniencia
Contraindicaciones
Interacciones
Farmacocinética
Cumplimiento
Libros de texto
Publicaciones periódicas
Historia clínica
Costo
Costo del tratamiento
Estudios de costo/efectividad
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INFORMACION / PALABRAS CLAVE
GRÁFICO Nº 4 – DIFERENCIAS ENTRE EFICACIA Y EFECTIVIDAD
1. Información disponible en soporte electrónico:
a) Mordujovich de Buschiazzo, P y Buschiazzo HO. Enfoque racional de la terapéutica Revista
Medicamentos y Salud.
b) Heidenreich P, et al. Meta-analysis of trials comparing beta-blockers, calcium antagonists,
and nitrates for stable angina. JAMA 1999;281:1927-36.
c) T.P.G.M. de Vries, R.H. Henning, H.V. Hogerzeil and D.A. Fresle. Guía de la buena prescripción. Organización Mundial de la salud (OMS). Programa de acción sobre medicamentos
Esenciales. 1998
d) Formulario Modelo de la OMS 2004.
e) Formulario Terapéutico Nacional (FTN) COMRA 2005.
f) Scottish Intercollegiarte Guidelines Network. Management of stable angina. N° 51, April
2001
2. Palabras clave
Calidad
Estrategias no farmacológicas
Conveniencia
Estrategias terapeuticas
Costo
Metodología de abordaje
Criterios de selección
Objetivos terapéuticos
Definición de problema de salud
Patologías prevalentes
Problemas de salud
Eficacia
Efectividad
Seguridad
Estrategias farmacológicas
86
87
CLAVE PARA LA AUTOEVALUACIÓN / UNIDAD 2
La práctica 1 en sus puntos a ,b ,c y d no posee corrector debido a que es completado en
forma personal según la experiencia de cada participante. Será llevado a discusión en los
talleres presenciales y/o en la tutoría.
Gráfico c
Paso 1 Gráficos a, b, c y d
Gráfico a
Gráfico d
Gráfico b
Paso 2: Objetivos Terapéuticos para angina de pecho estable:
❖ Prevenir el infarto agudo de miocardio.
❖ Prolongar la vida.
❖ Reducir los síntomas de isquemia en número y duración.
❖ Reducir los factores de riesgo: HTA
Dislipemia
Tabaquismo
Obesidad
Diabetes
Sedentarismo
88
89
Paso 3: Estrategias terapéuticas no farmacológicas para CI en general:
❖ Abandono del hábito de fumar.
❖ Plan alimentario adecuado.
❖ Actividad física programada.
❖ Controlar los factores de riesgo.
4.b
Paso 4: Selección de grupos-P
Indicación:
Fecha:
Planilla de análisis de utilidad multi-atributo:
Grupos
Farmacológicos
Perfil
Farmacológico
(Fd)
* Cuantificar con signo + (1 a 4 cruces)
** Cuantificar con signo - (1 a 4 cruces)
4.a
Eficacia*
Conveniencia (análisis
general de contraindicaciones, interacciones y
farmacocinétiGraves aspectos
cos relevantes)
Seguridad **
Efectos adversos
Leves
Costos
Referencias:
ACV: accidente cerebrovascular
IAM: infarto agudo de miocárdio
PIC: presión intracraneana
HDA: hemorragia digestiva alta
DHP: dihidropiridinas
TA: tensión arterial
Paso 5: Selección de medicamento – P
Indicación:
Fecha:
Planilla de análisis de utilidad multi-atributo:
Fármaco
Eficacia*
Seguridad **
Efectos adversos
Leves
* Cuantificar con signo + (1 a 4 cruces)
** Cuantificar con signo - (1 a 4 cruces)
90
Graves
Conveniencia (análisis general de contraindicaciones, interacciones y aspectos farmacocinéticos relevantes)
Costos
Conclusión:
Fármaco, forma farmacéutica:
Pauta de dosificación estándar:
Duración estándar:
91
5.a
5.c
5.b
5.d
¡FELICITACIONES! USTED HA
COMPLETADO LA UNIDAD N° 2.
¡¡¡Lo invitamos a continuar con
sus aprendizajes!!!
92
93