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Prescribir con excelencia en el Servicio de
Urgencias. Un gran reto
Dr. Jorge Luís González Pérez
Esp. Medicina Interna
Fármaco epidemiólogo
CIMEQ 2007
ALGUNAS RAZONES PARA ESTE MODELO
• La enseñanza de la Farmacología ha centrado sus esfuerzos en el
fármaco y no en la prescripción.
• Como prescribir??- Enseñanza de la Farmacología y desarrollo de
capacidades diagnósticas.
• Tendencia a copiar tratamientos.
• La justificación de porque utilizar un medicamento es banal en la
mayoría de los textos.
• Las aptitudes prescriptivas no mejoran mucho después de
graduados. “Malos hábitos” son el origen de tratamientos inefectivos
e inseguros y costosos.
• Vulnerabilidad del prescriptor a influencias que pueden causar una
prescripción irracional “ presiones del paciente” o de los
laboratorios.
• La guía de la buena prescripción se basa en los grupos de
medicamentos utilizados e incluídos en BNF y la lista modelo de
medicamentos esenciales de la OMS.
Estudio en Inglaterra médicos recién graduados
Tratamiento dudoso e inadecuado en la mitad
de los casos.
Tratamiento de manera incorrecta en 1/3 de los
enfermos.
Tratamiento carente de información en 2/3 de
los enfermos.
Prueba de campo de la GBP. Estudio controlado
(Groningen, Katmandú, Lagos, Newcastle, Nueva Delhi, San Francisco, Yogyakarta)
219 estudiantes de Medicina
(Tratamiento farmacológico del dolor)
3 exámenes
antes
Inmediatamente después
6 meses
Modelo empleado: Prescripción razonada
Efecto de retención: Los estudiantes fueron
capaces de resolver un problema clínico
conocido.
Efecto de transferencia: Con los conocimientos
adquiridos resolvieron problemas nuevos.
“Prescribir no es un acto reflejo, una receta
de cocina o respuesta a las presiones
comerciales”
“No se trata de andar por el mar como lo
haría un marino sin carta de navegación o
un caminante con los ojos vendados”
Identificación del problema
(Un síntoma puede ser expresión de problemas clínicos diferentes)
Objetivos específicos
Comprobar si el tratamiento (P) es adecuado
 Informar, instruir, aconsejar
Tratamiento farmacológico. Medicamento P(ersonal).
Especialista
Supervisar: detener??
El principio del medicamento P tiene valor universal, aunque varían de
un país a otro ( disponibilidad, costo)
Como no elegir nuestro medicamento P(ersonal)??
•
Copiando esquemas de nuestros profesores, formularios,
recomendaciones terapéuticas.
1.
La responsabilidad sobre el bienestar de los pacientes es en
último término nuestro.
A medida que prepara su listado de medicamentos (P) irá
aprendiendo a utilizar los conceptos y datos farmacológicos, nos
ayudará a evaluar información contradictoria de fuentes
diferentes.
Aprenderemos a utilizar alternativas de tratamiento.
Listado de medicamentos (P) puede ampliarse con información
sobre nuevos medicamentos.
2.
3.
4.
Como elegir el medicamento P(ersonal)??
Definir diagnóstico
Especificar objetivo terapéutico
Inventario de los grupos de fármacos efectivos
Elegir grupo efectivo según criterios preestablecidos
Elegir medicamento P
Eficacia, seguridad, conveniencia, costo
En relación con el diagnóstico


Cuando se elige un medicamento P se elige para una enfermedad común, no para un paciente en particular.
Tener en cuenta la fisiopatología de la enfermedad.
HTA = FCX RPT
En relación con especificar objetivo terapéutico
En algunos casos que vamos a prescribir??, en otros como dejar de prescribir??
En cuanto al inventario de grupos de Fármacos efectivos
Existen decenas de miles de fármacos, tan solo unos 70 grupos farmacológicos. Dado que lo medicamentos
pertenecientes a un mismo grupo tienen el mismo mecanismos de acción, sus efectos indeseados,
contraindicaciones e interacciones son parecidas.
Como seleccionarlos??.
 .Consultando Formularios y recomendaciones terapéuticas nacionales, recomendaciones de la OMS,
listado de medicamentos esenciales de la OMS.
 Repasando el índice de un buen manual de Farmacología y determinar los grupos farmacológicos útiles para
tratar la enfermedad diagnosticada.
Elegir un grupo efectivo según criterios preestablecidos
Perfil farmacológico, eficacia, seguridad, conveniencia y coste. Este criterio es aplicable para los fármacos
alternativos.
Selección del medicamento P Es adecuado para el paciente X ??
Perfil farmacológico ( Forma farmacéutica ( niños y ancianos), pauta de administración ( intervalo de dosisfrecuencia), duración del tratamiento), eficacia, seguridad, conveniencia, costo
Si existen dos fármacos del mismo grupo farmacológico se elegirá el que más tiempo haya estado en el mercado,
si son de grupos diferentes pueden utilizarse ambos.
Criterio de Selección de medicamentos esenciales de la OMS
 Prioridad a los fármacos con eficacia y seguridad demostrada.
 Evitar la duplicidad de fármacos y formas farmacéuticas.
 Seleccionar los fármacos con sobrada información científica procedente de
ensayos clínicos controlados y epidemiológicos.
 Los nuevos fármacos deben ser utilizados si tienen características probadas
de eficacia “el medicamento más nuevo y caro no es el mejor”
 Estabilidad en las condiciones de almacenamiento y empleo.
 Debe ser utilizada la denominación común internacional (DCI) o nombre
genérico. La OMS tiene la misión de asignar la DCI en inglés, francés, latín,
ruso y español.
 Costo-beneficio importante criterio de selección.
 Deben ser administrados en forma de monofármacos, aunque las
combinaciones a dosis fijas pueden ser administradas.
1.Definir el problema( Angina de Pecho)
2.Especificar objetivo terapéutico ( Prevenimos??- tratamos??)
Desequilibrio entre aporte y demanda de Oxigeno.
Disminuir Precarga.
Contractilidad
Frecuencia
Postcarga
3. Inventario de los grupos de fármacos efectivos ( Buscar perfil
farmacológico adecuado ). Nitratos, Betabloqueadores, Anticálcicos. ( Acción rápida)






Formularios
Recomendaciones terapéuticas del Hospital.
Directrices internacionales.
Lista de medicamentos esenciales de la OMS.Repasar Indice de Manual de Farmacología.
Revistas médicas.
Compendios.
4. Elegir grupo efectivo según criterios preestablecidos.( perfil
farmacológico, eficacia, seguridad, conveniencia y costo )
Grupo farmacológico
Nitratos.
Vasodilatación.
1er paso hepático.
Absorción digestiva
variable, excepto
Mononitratos.
Eficacia
Demostrada, se
discute eficacia
en el dolor
crónico por
tolerancia.
Seguridad
Cefalea, taquicardia
refleja.
Conveniencia
Hipotensión arterial
Insuficiencia cardiaca
Aumenta PIC
Volátil
B bloqueadores
Disminuye
Contractilidad y
frecuencia cardiaca
La lipofilia aumenta
Demostrada
tratamiento
crónico.
Hipotensión
Bradicardia
Bloqueo AV
Impotencia
Somnolencia
Lentitud
Hipotensión
ICC
Bradicardia
Asma
Disfunción hepática.
Anticálcicos
Vasodilatación
coronaria y periférica
Disminuye
contractilidad y
aumenta frecuencia.
Costo
Tto completo
Costo por país
Tto completo
Costo por país
Tto completo
Costo por país
Demostrada en el
ataque agudo
según ensayos
clínicos
controlados
Taquicardia,
Hipotensión, ICC,
Bradicardia sinusal,
Bloqueo AV
Hipotensión, ICC,
Bloqueo AV, Sínd.
Nodo sinusal enfermo.
5. Elegir medicamento P
( Fármaco y forma de presentación)
 Nitroglicerina.
 Mononitrato de Isosorbide.
 Dinitrato de Isosorbide.
 Aerosoles ( Más caros que los comprimidos)
No existen pruebas de eficacia y seguridad entre ellos, apenas
existen diferencias en cuanto a contraindicaciones e
interacciones.
La selección final depende del costo.
ESCRIBIR LA PRESCRIPCIÓN
ATRIBUTOS







Debe ser clara, legible y precisa. (Reino Unido)
Nombre y apellidos del prescriptor, puede incluir el teléfono.
Fecha de la prescripción.
Nombre y presentación del medicamento.
Forma farmacéutica y cantidad total exacta.
Nombre y apellidos del paciente.
Nombre y firma del prescriptor.
PASIVA
SUPERVISAR
¿Y DETENER?
Depende del paciente (efectividad,
reacciones adversas, incomodidad)
ACTIVA
Conciliar una cita, al inicio frecuente en
las enf. Crónicas no más de 3 meses
EFECTIVIDAD DEL TRATAMIENTO
EFECTIVO
NO EFECTIVO
DIAGNÓSTICO
SUSPENDER
PRESCRIPCIÓN
INSTRUIDO
METODO SUPERVISION
Como lograr una buena adhesión al tratamiento?
 Prescribir un tratamiento bien seleccionado( número mínimo de
medicamentos, formas de presentación, pautas de tto, duración
aceptable).
 Buena relación médico paciente.
 Dedicando tiempo de información, instrucciones, advertencias.
EFECTOS DEL MEDICAMENTO
Por que es necesario??
Que síntomas desaparecerán y cuales no??
Inicio del efecto terapéutico.
Que puede suceder si el medicamento se toma de
manera incorrecta??
EFECTOS INDESEADOS
INFORMACIÓN
Cuales??, Como reconocerlos??, Duración, Gravedad
Que hacer??
INSTRUCCIONES
Como y cuando se debe tomar?, duración del tto,
como se debe guardar? y que hacer con el
sobrante?
ADVERTENCIAS
Cuando no tomarlo ( alcohol, manejar), dosis máxima
PROXIMA CITA
Cuando volver o no, o volver lo antes previsto,
información que debe traer en la próxima
consulta.
ESTÁ TODO CLARO?
Lo ha entendido todo?
Repetir la información más importante
Alguna duda?
automedicación
Falsos criterios preventivos
Malos hábitos
complacencia
desinformación
Política de renovación de fármacos
Tto farmacológico
PRESCRIPCION
Presión asistencial
Factores socioculturales
recursos
Técnica de comunicación
EUM
fármacovigilancia
MANTENERSE AL DÍA
NUEVOS FÁRMACOS
EXP. CON LOS ANTERIORES SE AMPLÍA
(Perfil farmacológico, Eficacia, seguridad,
( conveniencia, costo)
Hacer un inventario de los tipos de información y elegir su (s) propia (s) fuente (s) de información.
( Solo las publicaciones revisadas cada 2 a 5 años pueden dar información puesta al día)
•
Manuales de referencia. Bases farmacológicas de terapéutica de Goodman y Gilman, Farmacología clínica de Bennett y Laurence, The
extra Pharmacopoeia) de Martindale. (Información detallada sobre la mayoría de los medicamentos), este no distingue entre fármacos no
esenciales y esenciales, no contiene información terapéutica comparativa.
Drug treatment de Avery: muy especializado.
Meylers side effects of drugs ( Muy caro).
•
Compendios y catálogos comerciales. No todos los medicamentos incluidos están disponibles, compara medicamentos análogos.
Revisados con frecuencia. United States Pharmacopoeia Dispensing Information. British National Formulary ( BNF).
Lista de medicamentos esenciales. Medicamentos seleccionados para cada nivel de atención y para enfermedades y problemas
frecuentes.
Revistas médicas: The Lancet, The New England Journal of Medicine, British medical Journal. Son generales, publican artículos de
revisión sobre cuestiones de terapéutica, están sometidas a “revisión por pares”. Las revistas de prestigio están incluídas en el Index
Medicus.
Formularios. Aprobados por el CFT a nivel de país, región, Institución. No compara, no tiene en cuenta los costos.
Boletines. Promueven uso razonado de los medicamentos, aparecen a intervalos frecuentes. Drug and therapeutics Bulletin ( Reino
Unido), Medical letter ( EEUU), Australian Prescriber ( Australia). Son traducidos al castellano por la OPS.
Información oral. Especialistas, colegas, Farmacéuticos, Farmacólogos, cursos, Post grados.
Información electrónica. El prescriptor puede introducir su formulario y actualizarlo periodicamente.
Ensayos clínicos. Solo los ensayos clínicos con distribución aleatoria dan información válida sobre efectividad de un tratamiento. Tener
en cuenta criterios de inclusión y exclusión, características de la variable a examinar. Pueden existir contradicciones entre los resultados
del ensayo clínico y efectividad clínica en la práctica clínica habitual.
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Necesitamos que nuestros médicos y nuestras
enfermeras, además de ciencia prodiguen su bondad. Al
llegar a estas líneas me doy cuenta que he perdido
contacto con la realidad. Pero pienso que el hombre
que logre dar vida a la reforma, podrá morir en paz.
Ignacio Chávez------1938