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UNIDAD 4 Enfoque racional de la terapéutica de la Hipertensión Arterial Objetivos Diagramas conceptuales y gráficos Sistemática para la resolución de los problemas de salud aplicada en el tratamiento de la Hipertensión Arterial Esencial (HTA) Práctica 1 - Práctica 2 Conclusiones Bibliografía Unidad 4: Información Complementaria OBJETIVOS DE LA UNIDAD 4 DIAGRAMAS CONCEPTUALES Y GRÁFICOS Se espera que al finalizar esta unidad los participantes hayan adquirido los conocimientos y habilidades suficientes para ser capaces de: Se presentan un diagrama conceptual y dos gráficos con el desarrollo completo del tema, por considerarlos instrumentos útiles para ser consultados: ❖ al comienzo de su estudio como esquemas anticipadores, ❖ durante su desarrollo como guías para la relación de conceptos, ❖ al finalizar como síntesis. ❖ Abordar con metodología científica la resolución de los problemas de salud y aplicarla en el tratamiento de la hipertensión arterial esencial. ❖ Definir el problema de salud y seleccionar los objetivos terapéuticos para el tratamiento de HTA. DIAGRAMA 1. EL PROCESO DE LA TERAPÉUTICA RAZONADA ❖ Esquematizar la fisiopatología de la situación de salud para identificar sitios de intervención terapéutica. ❖ Identificar grupos de fármacos que por su mecanismo de acción sean potencialmente útiles para revertir la situación fisiopatológica y que posean eficacia clínica documentada. ❖ Justificar la elección de las estrategias no farmacológicas. ❖ Comparar los distintos grupos farmacológicos disponibles para HTA según los criterios y seleccionar el/los grupos que posean la mejor relación beneficio/riesgo Grupo/s-Personal (Grupo/s –P). ❖ Identificar uno o más medicamentos-P (de los grupos-P anteriormente seleccionados) para hipertensión arterial, luego de comparar la información científica disponible. GRÁFICO N°1. ENFOQUE RACIONAL DE LA TERAPÉUTICA DE LA HTA ESENCIAL ESTÁNDAR ❖ Elaborar su propio Formulario-P, sintetizando la información necesaria para un uso racional de los medicamentos seleccionados. ❖ Verificar la conveniencia de los medicamentos seleccionados en el formulario-P, para el tratamiento de otros pacientes hipertensos que habitualmente llegan a su consulta. ❖ Reconocer y jerarquizar los componentes de una prescripción completa y correcta y desarrollar habilidad de comunicación con el paciente. ❖ Conocer la información necesaria para un tratamiento racional e implementar el monitoreo necesario del tratamiento instituido. 144 145 SISTEMÁTICA PARA LA RESOLUCIÓN DE LOS PROBLEMAS DE SALUD APLICADA EN EL TRATAMIENTO DE LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL ESENCIAL GRÁFICO N° 2. TRATAMIENTO DE LA HTA EN UN CASO CLÍNICO EN PARTICULAR UNIDAD 4 El tratamiento de enfermedades crónicas como la hipertensión arterial (HTA) constituye uno de los retos principales dentro de la actividad cotidiana de la práctica asistencial en atención primaria. La hipertensión arterial esencial es uno de los factores de riesgo cardiovascular más comunes en el adulto. Las enfermedades cardiovasculares son la primera causa de muerte y discapacidad en los países industrializados. A pesar de que las terapias modernas surgidas en las tres últimas décadas han conseguido reducir el número de muertes por estas enfermedades, siguen ocupando el liderazgo de mortalidad en la mayoría de países1. Desde el punto de vista epidemiológico se han podido identificar una serie de variables biológicas denominadas factores de riesgo de enfermedad cardiovascular, que aumentan la probabilidad de presentar accidentes cerebrovasculares (ACV), enfermedad coronaria, insuficiencia cardíaca (IC) o arteriopatía periférica. Los principales factores de riesgo detectados son la HTA, la dislipidemia, la intolerancia a los hidratos de carbono, el género, determinados estilos de vida y la predisposición hereditaria. La prevalencia de la HTA aumenta con la edad. Según datos del Third National Health and Nutrition Examination Survey, en EE UU la prevalencia entre las personas de 65 a 74 años es de 76% para los afroamericanos, 63% para los blancos y 55% para los hispanos1. En EEUU la prevalencia de HTA en personas de 35-45 años es del 26% en el hombre blanco y 17 % en la mujer blanca y 37% y 44% en mujer y hombre de raza negra respectivamente1. La HTA afecta aproximadamente a 1 billón de individuos en todo el mundo. Informes recientes muestran que la prevalencia de HTA se está incrementando y en 1999-2000 llegó al 28.7%; el 68.7% de los hipertensos sabe que lo es, el 58.4% es tratado y la HTA fue controlada en el 31% de los casos2. La prevalencia es mayor en mujeres, aumenta con la edad (más del 65% de los mayores de 60 años es hipertenso) y con el mayor índice de masa corporal (IMC). El aumento de la prevalencia de HTA en los EEUU coincide con el aumento de la prevalencia de obesidad y de la edad en la población y seguirá incrementándose, a menos que se implementen medidas preventivas eficaces. Recientes datos del Estudio Framinghan sugieren que los individuos normotensos mayores de 55 años tienen un 90 % de probabilidad de riesgo para desarrollar HTA. 146 147 En nuestro país, según el estudio Argentino de Prevalencia de Hipertensión arterial3, en una muestra de 10.461 adultos no institucionalizados en todo el país, la prevalencia de HTA fue del 26%. Su consecuencia, la enfermedad cardiovascular (ECV), es la primera causa de muerte en Argentina. En una segunda etapa elegirá medicamentos y tratamientos para casos clínicos concretos, utilizando toda la información que ha recogido. Primer Paso: Definir el problema de salud. Un amplio estudio realizado en España sobre el grado de conocimiento del proceso fisiopatológico reveló que el 44.5% de los pacientes sabe que es hipertenso, el 72% recibe tratamiento antihipertensivo y de éstos sólo el 16% está estrictamente controlado con cifras de presión arterial (PA) inferiores a 140/90 mmHg2. A continuación le proponemos aplicar la sistemática para la resolución de la HTA esencial. Se analizará la hipertensión arterial esencial, descartándose el análisis del manejo de la hipertensión secundaria, hipertensión relacionada con el embarazo, emergencias hipertensivas e hipertensión en niños. ☞ Para resolver las actividades prácticas puede utilizar la información presentada en el Anexo de Información Complementaria así como los conocimientos que ya posee sobre la HTA. También le resultará útil consultar la información provista en soporte electrónico y otras fuentes de información que considere pertinentes. PRIMERA ETAPA: Enfoque racional de la terapéutica de la HTA esencial estándar La hipertensión arterial (HTA) es una enfermedad crónica prevalente en nuestro país. Las opciones de tratamiento se han diversificado en las últimas tres décadas, aumentando así la posibilidad de una sustancial reducción en la morbilidad y mortalidad cardiovascular (CV). Pero no todos los medicamentos antihipertensivos disponibles han demostrado prevenir la aparición de complicaciones CV. Ud. deberá revisar los mecanismos que normalmente regulan la tensión arterial, definir HTA esencial y categorizar a los pacientes para su diagnóstico. La revisión breve de la fisiopatología y del curso natural de la enfermedad, le permitirá identificar los posibles sitios de intervención con diferentes estrategias terapéuticas. En esta primera etapa de la sistemática Ud. preparará una Lista de medidas no farmacológicas, una Lista de medicamentos-P y un Formulario-P destinados al tratamiento de la HTA esencial estándar. 148 Responda los siguientes interrogantes y lleve sus respuestas al encuentro presencial para discutirlas con sus colegas. ¿Cuál es la prevalencia de la enfermedad en nuestro país? .................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. ¿Cómo puede categorizar a los pacientes hipertensos, incluyendo datos relativos al riesgo CV? ¿En qué fuente de información se basó para ello? .................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. Describa el curso natural de esta enfermedad en el caso de que el paciente no reciba ningún tratamiento. .................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. Esquematice la fisiopatología e identifique los posibles sitios de intervención con grupos farmacológicos. Recuerde que en esta 1ª etapa no está analizando casos clínicos concretos sino la HTA en general. .................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. 149 Segundo Paso: Establecer objetivos terapéuticos Complete información para establecer objetivos terapéuticos. Compare luego sus datos con los que figuran en el Anexo de Información Complementaria y saque sus propias conclusiones. Debe plantear objetivos a corto y largo plazo. Tenga en cuenta variables clínicas subrogadas y variables duras. Ejemplo: 1. Disminuir las complicaciones a nivel cardiovascular, como el accidente cerebro vascular. 2……………………………………………….......................................................................... ...........................………………………………......................................................................... 3…………………………………………….............................................................................. .………………………………................................................................................................... Tercer Paso: Seleccionar estrategias terapéuticas disponibles para el tratamiento de la HTA. Todos los pacientes hipertensos tienen que conocer la importancia de modificar sus hábitos de vida haciéndolos más saludables. La buena comunicación con el médico y el tiempo que éste dispense a explicar la importancia de las medidas no farmacológicas podrán incidir en la adhesión al tratamiento de los pacientes. Un cambio en el estilo de vida es fundamental para la mayoría de las patologías crónicas prevalentes Conociendo la historia natural de la enfermedad,¿Qué consecuencias asociadas a la HTA se desean evitar? a. Estrategias no farmacológicas: Enuncie todas las estrategias no farmacológicas disponibles para el tratamiento de la HTA. Revise las evidencias que se adjuntan en el Anexo de Información Complementaria y la información aportada en el CD. .................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. ❖ Descríbalas con el detalle necesario para utilizarlas y dar explicación a los pacientes: A. Ejemplo: ¿Qué comprende el término cambios en el estilo de vida? B..............................................………………………………………………………… C........................……………………………….....................………………………… ¿Cuáles son los valores de PA que demostraron en estudios epidemiológicos reducir el riesgo de complicaciones? ¿Es igual en todo tipo de pacientes? .................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. ¿Cuáles son sus objetivos terapéuticos en relación al riesgo CV global? .................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. ❖ Mencione las evidencias científicas encontradas que avalan las estrategias terapéuticas seleccionadas:......................................................................................................... ........................................................................................................................................ ........................................................................................................................................ ........................................................................................................................................ b. Estrategias farmacológicas: Numerosos casos de hipertensión arterial esencial van a requerir el uso de medicamentos, especialmente porque las estrategias no farmacológicas no se cumplen adecuadamente. Cuarto Paso: Seleccionar grupos farmacológicos Para efectuar un análisis comparativo de los diferentes grupos, Ud. trabajará en la Tabla de Grupos-P y cuando haya comparado los grupos farmacológicos existentes y seleccionado algu- 150 151 no o algunos debido a que presentan la mejor relación beneficio/ riesgo/conveniencia/costo regresará con una Lista a esta hoja de trabajo para completar la planilla de multiatributo. Lleve su planilla completa al encuentro presencial para discutirla con sus colegas. Le mostramos la planilla de multiatributo resumida; revise en la Unidad 2 las instrucciones necesarias para utilizar esta tabla. ☞ Escriba en la primera columna de la planilla todos los grupos inventariados. Grupos Farmacológicos Perfil Farmacológico (Fd) Eficacia* Seguridad ** Efectos adversos Leves Graves Conveniencia (análisis general de contraindicaciones, interacciones y aspectos farmacocinéticos relevantes) Continúe detallando el mecanismo de acción de los otros grupos. ………………………………………….…..................................................................... ....................………………………………….…............................................................ ………………………………………….…..................................................................... ....................………………………………….…............................................................ ………………………………………….…..................................................................... Ha completado así la primera columna de la planilla de multiatributo. Continúe con la columna de eficacia. b) Información sobre eficacia Bloq.Beta * Cuantifique con signo + (1 a 4 ) ** Cuantifique con signo - (1 a 4 ) Grupos P seleccionados:………………………………………….…......................................... ………………………………………….…............................................................................... ………………………………………….…............................................................................... a. Farmacodinamia. Con cada grupo farmacológico, el primer paso consiste en analizar el mecanismo de acción, con la finalidad de confirmar su potencial utilidad para restaurar la fisiología normal (Busque información en el Anexo de Información Complementaria ). Por ejemplo: los bloqueantes-beta adrenérgicos al interactuar con los receptores-beta cardíacos impiden que actúen las catecolaminas y deprimen todas las propiedades cardíacas, disminuyendo la frecuencia y fuerza de la contracción, lo que produce un descenso de la PA. ¿Qué utilidad tiene el conocimiento de la farmacodinamia de los diferentes grupos? ………………………………………….…..................................................................... ..........………………………………………….…........................................................... ....................………………………………….…............................................................ ....................………………………………….…............................................................ ¿Cómo actúan los inhibidores de la enzima convertidora? ………………………………………….…..................................................................... ..........………………………………………….…........................................................... ....................………………………………….…............................................................ ....................………………………………….…............................................................ 152 Revise la información científica procedente de ensayos clínicos controlados, de estudios epidemiológicos, de revisiones sistemáticas y/o metaanálisis, que documenten eficacia clínica de cada uno de los grupos farmacológicos anteriormente inventariados para los objetivos terapéuticos planteados. Muchos fármacos tienen similares efectos antihipertensivos, pero sus efectos a largo plazo sobre morbilidad y mortalidad difieren sustancialmente. Recuerde que la HTA es una patología crónica y que los pacientes van a requerir tratamiento por mucho tiempo. Consulte la información que se encuentra en el Anexo de Información Complementaria y en el CD, Unidad 4. En el caso de la HTA esencial y teniendo en cuenta los objetivos terapéuticos definidos, ¿Qué datos buscaría en relación con la eficacia de los grupos farmacológicos? ¿Qué fuentes consultaría? ....................………………………………….…................................................... ......................................………………………………….…..................................................... ..........................………………………………….…............................................................ ....................………………………………….…....................................................................... ..........................………………………………….…................................................................. Si los grupos farmacológicos y/o medicamentos disponibles, elegidos por su perfil farmacológico, no tienen documentación sobre su eficacia para los objetivos terapéuticos buscados, termina el proceso de selección y usted descarta el grupo (o el medicamento). Por ejemplo, si la nimodipina no presenta estudios clínicos que documenten su eficacia para tratar la HTA esencial, descarte este medicamento de su arsenal para esta patología. 153 c) Información sobre seguridad ¿Cree necesario identificar todos los efectos adversos de los grupos farmacológicos seleccionados? ¿Cómo se pueden jerarquizar?..................................................................................... .................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. d) Información sobre conveniencia: tribuyendo a mejorar la calidad y la equidad de la atención de la salud (uso adecuado o racional de los recursos). Durante este proceso irá conociendo más acerca de los medicamentos que va a utilizar y recogerá en su Lista de medicamentos –P y Formulario –P toda la información para su uso. ☞ Complete la planilla de multiatributo con la información recabada hasta el momento sobre los grupos-P. Grupos Farmacológicos Este parámetro se relaciona con la posibilidad de que el grupo farmacológico seleccionado esté contraindicado en determinados pacientes. ¿Qué ocurre si el paciente bajo tratamiento está utilizando otros medicamentos con los cuales se estén produciendo interacciones? Las situaciones especiales, tales como embarazo, edad, insuficiencia hepática o renal nos llevarán a elegir o descartar a algunos grupos y/o medicamentos, por lo que deberá modificar su dosificación. ¿Dónde se puede buscar esta información? .................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. Mencione algunos ejemplos de situaciones de pacientes en los cuales haya que considerar información específica sobre la conveniencia de los grupos a elegir para el tratamiento de la HTA. - HTA+ embarazo:................................................................................................................ - HTA + atenolol + insuf. renal:………………………………………………………………... - HTA + EPOC:……………………………………………………………………………........... - HTA +AINES:............................................................................................................................ Perfil Farmacológico (Fd) Eficacia* Seguridad ** Efectos adversos Leves Graves Conveniencia (análisis general de contraindicaciones, interacciones y aspectos farmacocinéticos relevantes) Bloq.Beta * Cuantifique con signo + (1 a 4 ) ** Cuantifique con signo - (1 a 4 ) Grupos-P seleccionados……………………………………...................................................... .................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. Habiendo completado la tabla de multiatributo con la información más relevante, recuerde que procedemos a atribuirle un grado de cuantificación a través de (+) para eficacia y (-) para seguridad (1 a 4 ) en cada caso. Trabaje de esta manera la tabla de multiatributo donde está eligiendo los mejores grupos farmacológicos. .................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. e) Información sobre costo: Transcriba los grupos-P que seleccionó: En esta etapa de selección de grupos, este ítem tiene una importancia relativa ya que dentro de cada grupo puede haber variaciones importantes en el costo de los medicamentos, por este motivo se debe considerar en profundidad durante la selección de medicamentos. Teniendo en cuenta que existen alrededor de 1.700 principios activos diferentes en venta en el mercado farmacéutico de Argentina, el proceso de identificar y seleccionar los medicamentos más adecuados para tratar la HTA, simplificarán y optimizarán su práctica médica. Este proceso de comparación le permitirá tomar conciencia que el mejor medicamento no es el más caro, sino aquel que tiene la mejor relación beneficio/riesgo/costo. Además estará con154 .................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. 155 ☞ Quinto Paso: Seleccionar los medicamentos-P para la HTA: HTA más enfermedades concomitantes y/o circunstancias especiales: Situación 1: HTA en anciano Para cada uno de los Grupo/s-P seleccionado/s anteriormente enuncie los medicamentos disponibles y complete así la planilla de multiatributo titulada “Selección de medicamentos –P”. Grupos Farmacológicos Perfil Farmacológico (Fd) Eficacia* Seguridad ** Efectos adversos Leves Graves Conveniencia (análisis general de contraindicaciones, interacciones y aspectos farmacocinéticos relevantes) Bloq.Beta * Cuantifique con signo + (1 a 4 ) ** Cuantifique con signo - (1 a 4 ) Medicamento-P: Fármaco, forma farmacéutica:…................................................................... Pauta de dosificación estándar:…………………...................................................................... Duración estándar:………………………………............................................................…….. Vuelque en dicha planilla la información que encuentre para cada uno de los medicamentos de cada grupo-P elegido sobre eficacia, seguridad, conveniencia y costo del tratamiento. Realice un análisis comparativo. Recuerde llevar la planilla al encuentro presencial. Seleccione un medicamento (o más, si lo considera justificado) del grupo o los grupos que considere necesarios para tratar el cuadro de HTA (paciente estándar) con la mejor relación beneficio/riesgo/ conveniencia/costo y construya su propia “Lista de Medicamentos-P” para la HTA. Muchas veces la diferencia más importante entre los medicamentos es la existencia de diferencias farmacocinéticas: distintas vías de eliminación, metabolización, duración de acción, etc. Debe tener en cuenta estos datos cuando verifique la conveniencia. Ha terminado de preparar sus materiales para el tratamiento de la HTA esencial estándar. Ahora considerará también otros pacientes hipertensos que concurren con frecuencia a la consulta y que difieren del paciente “estándar”, ya sea por características especiales de su problema de salud (gravedad, cronicidad, etc.) o por presentar enfermedades concomitantes u otras circunstancias especiales (anciano, niño, embarazo, etc.) Situación 2: HTA en embarazada Situación 3: HTA asociada a CI Situación 4: HTA y diabetes Situación 5: HTA e insuficiencia renal Situación 6: HTA y asma bronquial Seleccione un conjunto de medicamentos-P para cada una de estas situaciones de salud. Justifique la elección del medicamento con la mejor relación beneficio/riesgo/costo y más conveniente en cada caso. .................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. Mencione las fuentes de información que utilizó para tomar sus decisiones terapéuticas. .................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. Prepare sus Listas-P y Formulario-P incluyendo lo necesario para esos pacientes. Revise en el CD de la Unidad 4 los consensos sobre el tratamiento de HTA para buscar información para esas situaciones especiales. 156 157 ☞ Sexto paso: Elaborar un Listado y Formulario-P Complete la lista de medicamentos-P seleccionados para HTA estándar. Medicamento Forma farmacéutica SEGUNDA ETAPA: Tratamiento de la HTA en un caso clínico en particular Existe una enorme gama de productos farmacéuticos entre los cuales podemos elegir la terapéutica farmacológica para los pacientes, pero esto no siempre se traduce en mejores indicadores generales de salud. En este sentido, lograr cambios en el estilo de vida es una meta bastante difícil de alcanzar y especialmente de sostener. Vía de administración Dosis estándar La adhesión al tratamiento por parte del paciente es un punto clave, para Dosis máxima diaria lo cual una buena comunicación médico-paciente es sumamente importante. Intervalo de Administración Duración estándar del tratamiento Continúe completando su propio Formulario-P, incorporando la información más relevante de los medicamentos que ha elegido, con la finalidad de optimizar su uso, monitoreo y brindar al paciente todas las instrucciones y advertencias necesarias. Medicamento 1: Indicaciones: Efectos adversos: Contraindicaciones: Interacciones: Consideraciones farmacocinéticas relevantes: Información para el paciente: Medicamento 2: Indicaciones: Para el tratamiento de casos clínicos concretos, la sistemática se inicia analizando el problema de salud que llega a la consulta, definiéndolo claramente y estableciendo los objetivos terapéuticos en la etapa previa a la toma de la decisión terapéutica. En ese momento tendrá que revisar conceptos anteriores y jerarquizar la información relacionada con las propiedades del fármaco y su acción sobre la hipertensión arterial, la existencia de evidencias científicas sobre su eficacia para los objetivos terapéuticos planteados y las características particulares de los pacientes a tratar: género, edad, índice de masa corporal, patologías asociadas, características socioeconómicas, genética, etc. El tratamiento del paciente individual con HTA es complejo y requiere juicio clínico. A la hora de decidirse por algún medicamento-P, es posible efectuar una elección razonable revisando Efectos adversos: Contraindicaciones: Interacciones: Consideraciones farmacocinéticas relevantes: Información para el paciente: Usted cumplió la etapa preparatoria y ya tiene el Formulario-P para la HTA estándar. Lo invitamos a continuar con la segunda etapa de la sistemática de resolución de los problemas de salud aplicada a la HTA. En esta segunda etapa trabajará en el enfoque racional de la terapéutica aplicada en el tratamiento de la hipertensión arterial esencial (HTA) en un caso clínico particular. Ahora podrá elegir medicamentos y tratamientos para casos clínicos concretos, utilizando toda la información que ha recogido. 158 Los estudios que analizan el impacto sanitario de las medidas no farmacológicas para obtener normalización de los lípidos en sangre no muestran resultados significativos, debido a que los planes alimentarios no se cumplen. Se enfatiza en la necesidad de fortalecer todas las estrategias no farmacológicas como elemento fundamental del tratamiento de los pacientes hipertensos, pero sabemos que en numerosos casos tenemos que acudir a los medicamentos. la historia clínica del paciente y su curso clínico. Es fundamental informar a los pacientes para lograr una mejor adhesión al tratamiento. En esta etapa se debe verificar cuidadosamente si el principio activo, la forma farmacéutica, la dosis y la vía de administración seleccionadas son las adecuadas para este paciente en particular. Recuerde la importancia de que su prescripción sea clara , completa y transmita al paciente todo lo que él necesita para que la terapéutica sea efectiva (adhesión al tratamiento). No olvide monitorear el cumplimiento del tratamiento por parte del paciente y evaluar los resultados en una próxima entrevista. 159 Luego de definir el problema de este paciente y establecer los objetivos terapéuticos Ud. continuará con el proceso de Terapéutica Razonada. Si en la etapa en la que tiene que elegir un fármaco y verificar su conveniencia para el caso particular no encuentra ninguno, tendrá que volver atrás en el proceso y comenzar de nuevo la selección de grupo- P y medicamento-P, teniendo en mente la situación de salud real que se le presentó. De esta manera estará reelaborando una nueva Lista de medicamentos-P para la HTA (ejemplo, si está en presencia de una mujer hipertensa embarazada y no ha seleccionado el grupo de agonistas alfa2 en su Lista de medicamentos-P). ☞ Analice los casos clínicos que se presentan a continuación y responda a las consignas. PRÁCTICA 1 J.R. de 38 años de edad, 1,72 m de altura y 75 Kg de peso, concurre a la consulta para un chequeo laboral. Se detectan valores de PA de: 165/100 mmHg (en 3 diferentes determinaciones). Fuma un atado de cigarrillos diario y no realiza actividad física. No presenta otros antecedentes particulares. Trabaje sobre la hipótesis diagnóstica de hipertensión arterial grado 2. Revise los consensos de HTA en el CD. Primer Paso: Definir el caso clínico .................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. …………………………………......…………………………………………………………… …………................................................................................................................................... Tercer paso: Elaborar el tratamiento-P para este paciente Una vez que ha especificado los objetivos terapéuticos tiene que seleccionar las estrategias necesarias para el paciente J.R. Las posibilidades son: ❖ medidas no farmacológicas, ❖ medidas farmacológicas, ❖ una combinación de ambas, ❖ derivación a otro ámbito sanitario específico o de mayor complejidad. Escriba las medidas no farmacológicas para el paciente J.R. .................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. …………………………………......…………………………………………………………… …………................................................................................................................................... Definir el caso clínico no es sólo el diagnóstico. Deberá considerar todos los elementos y condiciones especiales: otros síntomas, patologías asociadas, factores de riesgo, edad, función renal o hepática, otros tratamientos que el paciente recibe, estado socio-económico, etc. En este caso J.R. ya tiene el diagnóstico de HTA grado 2. Complete con los elementos adicionales la definición de este caso problema. Hipertensión arteria grado 2 y.................................................................................................. Si considera necesario utilizar fármacos para el tratamiento del Sr. J.R., seleccione uno del Formulario-P ya elaborado y verifique su conveniencia para este paciente. .................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. …………………………………......…………………………………………………………… la pauta de dosificación es mantener los niveles plasmáticos del medicamento dentro del Algunos pacientes tienen características que les confieren un riesgo elevado. Ej: embarazo, lactancia, infancia, edad avanzada, insuficiencia renal, insuficiencia hepática, historia de alergia a medicamentos, otras enfermedades, consumo de otros medicamentos. El objetivo de margen terapéutico. Recordemos que los medicamentos con estrecho margen de seguridad son algunos pocos como: anticoagulantes orales, anticonvulsivantes y digitálicos (ver tabla completa en Unidad 1). Segundo Paso: Especificar el/los objetivos terapéuticos para el paciente Revise los objetivos terapéuticos establecidos para la etapa 1 de la sistemática para la resolución de los problemas de salud aplicada al tratamiento de la HTA estándar y agregue otros que el Sr. J.R. requiera. 160 ¿El medicamento y su forma farmacéutica son adecuados? .................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. 161 ¿La pauta de dosificación estándar es adecuada? .................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. ¿ La duración estándar del tratamiento es adecuada? .................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. ¿Existen contraindicaciones? .................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. ¿Se pueden producir interacciones? Confeccione la receta con todos sus componentes: Nombre y dirección del prescriptor y del paciente, fecha, principio activo: concentración, forma farmacéutica, cantidad total, dosificación y duración del tratamiento; firma y número de matrícula. Rp/ .................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. ¿Cómo puede favorecer su adhesión al tratamiento? .................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. Defina la dosificación para el Sr. J.R (consulte las fuentes disponibles): .................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. Cuarto Paso: Realizar la prescripción En la receta se debe puntualizar, además del nombre del principio activo (Denominación Común Internacional: DCI), la forma farmacéutica, su concentración y la cantidad total que necesita el paciente para un período de tiempo dado, o hasta su próxima entrevista (por ej. 2-3 semanas de tratamiento). Recuerde que cuando prescribe por nombre genérico facilita la posibilidad de que el paciente acceda al tratamiento. Detalle la información sobre la enfermedad y las consecuencias que conllevaría la falta de cumplimiento del tratamiento. Este material lo utilizará en su entrevista con el paciente y se lo entregará a él. Este conocimiento le permitirá un mejor cuidado de su salud. .................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. 162 Escriba la información que le daría al paciente sobre las medidas farmacológicas con sus instrucciones y alertas sobre este tratamiento: -Efecto del medicamento (¿Qué, cuándo, durante cuanto tiempo?) ........................................................................................................................................ ............................................................................................................ -Efectos adversos (¿Qué, cuándo, durante cuánto tiempo, qué hacer?) ........................................................................................................................................ ........................................................................................................................................ -Instrucciones (administración/uso, dosificación, intervalos, durante cuánto tiempo, puntualizaciones importantes). ........................................................................................................................................ ........................................................................................................................................ -Advertencias (dosis máximas diaria, posibles interacciones). ........................................................................................................................................ ....................................................................................................................................... 163 Escriba la información que le daría al paciente sobre las medidas no farmacológicas con sus instrucciones y alertas sobre este tratamiento. .................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. ..........…………………………………………………………………………………………… PRÁCTICA 2 Mary de 68 años de edad, 1.65 m, y 59 kg, consulta a la guardia por presentar un dolor articular en rodilla derecha sin inflamación. Durante el examen físico su cifra de PA es de 180/95 mmHg, valor que manifiesta tener desde hace unos años y se confirma luego de 3 consultas en distintas semanas. No recibe medicación antihipertensiva. Trabaje sobre la hipótesis diagnóstica de hipertensión arterial grado 3. ¿Cómo se asegura de que el paciente ha comprendido sus explicaciones? ……………………………………………………………………………………….................. .................................................................................................................................................. Desarrolle la sistemática para resolverlo: Quinto Paso: Monitorear el tratamiento Este paso reviste gran importancia, tanto para el control del tratamiento instituido al paciente como para generar información sobre el uso de fármacos en nuestras poblaciones, lo que va a contribuir a construir el cuerpo de conocimientos de la farmacovigilancia. Debe fijar la fecha para la próxima cita con el paciente, con el fin de realizar el seguimiento de la enfermedad, del tratamiento seleccionado y tomar las medidas adecuadas de acuerdo a los resultados obtenidos. La fecha va a depender de cada caso en particular. ¿En qué circunstancias el paciente debe consultar con anterioridad a la cita preestablecida? ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………..................................................................................….. ¿Qué controles se deben realizar? ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………..................................................................................….. Recuerde que puede buscar información en las guías terapéuticas, consensos y otras fuentes que tiene a su disposición. Lleve sus notas al Encuentro Presencial. 164 Primer paso: Defina el problema de salud ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………..................................................................................….. Segundo paso: Establezca objetivos terapéuticos para la paciente ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………..................................................................................….. Tercer paso: Seleccione las estrategias terapéuticas - No farmacológicas: ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… - Farmacológicas (Medicamentos-P ya seleccionados): ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………..................................................................................….. ❖ Si considera necesario utilizar fármacos para el tratamiento de la Sra. Mary, seleccione uno del Formulario-P que ya ha elaborado y verifique su conveniencia para este paciente. ¿El medicamento y su forma farmacéutica son adecuados? ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………..................................................................................….. 165 ¿La pauta de dosificación estándar es adecuada? ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………..................................................................................….. ¿La duración estándar del tratamiento es adecuada? ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………..................................................................................….. ¿Existen contraindicaciones? ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………..................................................................................….. ¿Se pueden producir interacciones? Rp/ ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………..................................................................................….. ¿Cómo puede favorecer su adhesión al tratamiento? ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………..................................................................................….. Cuarto paso: Realice la prescripción Detalle la información sobre la enfermedad y las consecuencias que conllevan el no cumplimiento del tratamiento. ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………..................................................................................….. ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………..................................................................................….. Escriba la receta con sus componentes: Nombre y dirección del prescriptor y del paciente, fecha, principio activo: concentración, forma farmacéutica, cantidad total, dosificación y duración del tratamiento; firma y número de matrícula. Escriba la información que le daría al paciente sobre las medidas farmacológicas con sus instrucciones y alertas sobre este tratamiento. - Efecto del medicamento (¿Qué, cuándo, durante cuanto tiempo?) …………………………………………………………………………………………… ……………………………………………...................................................................... ............…..………………………………………………………………………………. - Efectos adversos (¿Qué, cuándo, durante cuánto tiempo, qué hacer?) …………………………………………………………………………………………… ……………………………………………...................................................................... ............…..………………………………………………………………………………. - Instrucciones (administración/uso, dosificación, intervalos, durante cuánto tiempo, puntualizaciones importantes). …………………………………………………………………………………………… ……………………………………………...................................................................... ............…..………………………………………………………………………………. 166 167 - Advertencias (dosis máxima diaria, posibles interacciones). …………………………………………………………………………………………… ……………………………………………...................................................................... ............…..………………………………………………………………………………. Escriba la información que le daría al paciente sobre las medidas no farmacológicas con sus instrucciones y alertas sobre este tratamiento. ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………..................................................................................….. ………………………………………………………………………….............................……. ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………..................................................................................….. ……………………………………………………………………….............................………. Quinto Paso: Monitoreo y nueva entrevista ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………..................................................................................….. ………………………………………………………………………….............................……. ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………..................................................................................….. CONCLUSIONES El objetivo último de la terapia antihipertensiva es la reducción de la morbilidad y mortalidad por enfermedades cardiovasculares. Para lograr la disminución de morbi-mortalidad por causas CV, no alcanza con reducir las cifras de presión arterial sistólica (PAS) y la presión arterial diastólica (PAD) a valores menores de 140/90 mmHg sino que es necesario reducir otros factores de riesgo. En hipertensos diabéticos las cifras de PA deseables son algo inferiores (< 130/80 mmHg) y en pacientes con insuficiencia renal con proteinuria > de 1 gr/día los valores aconsejables serán < 125-75 mmHg5,7. Conociendo que los hipertensos deberán ser tratados durante largo tiempo es necesario elegir los medicamentos que estén mejor evaluados y que hayan mostrado el mejor balance beneficio/riesgo a largo plazo. Muchos medicamentos presentan similares efectos antihipertensivos pero no todos han demostrado tener impacto sobre la morbilidad y mortalidad cardiovascular. En pacientes > de 55 años y con un solo factor de riesgo CV, las tiazidas en dosis bajas son mejores que los IECAs o los BCCa . Desde hace numerosos años está demostrado que los β bloqueantes no son medicamentos de primera línea en ancianos. Los bloqueantes de canales de calcio aumentan el riesgo de insuficiencia cardíaca. Recuerde llevar sus respuestas al encuentro presencial para discutirlas con sus colegas. Tratar la HTA, enfermedad que frecuentemente es asintomática y que suele requerir tratamiento prolongado, exige una terapéutica y seguimiento individualizado. Cuando se requiera asociar varios medicamentos para obtener un adecuado control de la PA no olvidar mantener las medidas no farmacológicas para poder utilizar menores dosis de los medicamentos a adicionar, minimizando así sus potenciales efectos adversos. Antes de agregar un 2° o 3º medicamento a un paciente que recibe sólo uno y logró buen control, verifique si el paciente mantiene los cambios en el plan alimentario propuesto o si está tomando medicamentos del grupo AINEs. Recuerde que los analgésicos antiinflamatorios contrarrestan el efecto hipotensor de numerosos antihipertensivos. 168 169 Sabemos que un paciente bien informado podrá adherir mejor al tratamiento y cumplirlo. Una vez que se ha seleccionado una estrategia terapéutica, el prescriptor debe generar una excelente comunicación con el paciente para explicarle cuál es su problema y consensuar con él cuáles son las estrategias para solucionarlo. BIBLIOGRAFÍA Información en soporte electrónico: a. Séptimo Informe del Joint National Comité en la prevención, detección, evaluación y tratamiento de la hiper- Es necesario poner tanto énfasis en explicar cómo usar correctamente un medicamento como en detallar en qué deben consistir los cambios de estilo de vida u otras estrategias no farmacológicas. tensión arterial 2003. JNC 7 Informe. Versión en castellano. b. Guidelines Committe. 2003 European Society of Hypertension - European Society of Cardiology guidelines for the management of arterial hypertension. J of Hypertension 2003; 21:1011-53 c. Resumen de la GUIA SIGN 2005. d. Bloqueantes de los canales de calcio novedades sobre su (in)eficacia e (in)seguridad. Botlletí groc 1998 Vol Recordar que cuando se prescribe un fármaco, es necesario comunicarse efectivamente con el dispensador y con el paciente, por lo que la receta debe ser clara y legible. 11 N 3 e. El mito de la nifedipina sublingual. Botlletí groc 1997 Vol 10 Nº 4. ∞ f. El riesgo de infarto agudo de miocardio asociado al uso de nifedipina. Botlletí groc 1996 Vol 9 N 1 El cumplimiento o adherencia del paciente al tratamiento prescripto puede mejorarse mediante tres mecanismos: 1) prescribiendo un tratamiento bien elegido, 2) creando una buena relación médico-paciente y 3) tomándose el tiempo necesario para dar información, instrucciones, advertencias y evaluando su comprensión por parte del paciente. g.The ALLHAT. The antihypertensive and lipid-lowering treatment to prevent heart attack trial. JAMA 2002; 283: 1967-75 ∞ h. Una recopilación de novedades terapéuticas. Butlletí Groc 2003 vol 16 N 2 i. Psaty BM, Lumley T, Furberg CD, et al. Revisión: las dosis bajas de diuréticos son la primera línea del tratamiento antihipertensivo más adecuada. Health outcomes associated with various antihypertensive therapies used as first-line agents: a network meta-analysis. JAMA 2003; 289: 2534-44. El monitoreo del tratamiento permitirá determinar si éste fue exitoso, si es necesario modificarlo y/o realizar acciones adicionales. Se debe evaluar el efecto del tratamiento sobre el curso de la enfermedad y al mismo tiempo la aparición de efectos adversos de los medicamentos utilizados. j. Kostis JB, Wilson AC, Freudenberger RS, et al. El tratamiento con diuréticos redujo la mortalidad cardiovascular en ancianos con hipertensión sistólica aislada y diabetes. Long-term effect of diuretic-based therapy on fatal outcomes in subjects with isolated systolic hypertension with and without diabetes. Am J Cardiol 2005;95:29-35. k. Los inhibidores de ECA redujeron los episodios cardiovasculares y la mortalidad por todas las causas en ancianos con hipertensión. Wing LM, Reid CM, Ryan P, et al. A comparison of outcomes with angiotensin-converting-enzyme inhibitors and diuretics for hypertension in the elderly. N Engl J Med 2003;348:583-92. l. Gabriel Waisman y Margarita Morales. Impacto clínico de los inhibidores de la enzima de conversión en la enfermedad cardiovascular. . 4to. Congreso Virtual de Cardiología - 4th. Virtual Congress of Cardiology. 2005 m.Tratamiento de la hipertensión arteria en situaciones especiales. CAPÍTULO IX. GUÍA ESPAÑOLA DE HIPERTENSIÓN ARTERIAL 2005. Hipertensión. 2005;22 Supl 2:58-69 n. Hooper L, Bartlett C, Dravey Smith G, et al.. La restricción de la ingesta de sal de la dieta disminuye la presión arterial pero no reduce la muerte ni la morbilidad cardiovascular Reduced dietary salt for prevention of cardiovascular disease. Cochrane Database Syst Rev 2003;(1):CD003656 (latest version 26 Feb 2003). o.Tratamiento farmacológico. CAPÍTULO VIII. GUÍA ESPAÑOLA DE HIPERTENSIÓN ARTERIAL 2005. Hipertensión. 2005;22 Supl 2:47-57 47 p. Fisiopatología 170 171 PALABRAS CLAVE Agonistas Bloqueantes Bloqueantes Cálcicos Bloqueantes de los receptores de angiotensina II Clasificación Conveniencia Criterios de selección de medicamentos Definición Diuréticos tiazídicos Epidemiología Fisiopatología Formulario personal Farmacodinamia Farmacocinética Grupos -P Hipertensión arterial Historia natural Información al paciente Inhibidores de IECA Medicamentos-P Monitoreo del tratamiento Objetivos terapéuticos Perfil Farmacológico Prescripción Receta Relación beneficio/riesgo Relación costo/efectividad Sistemática para resolver el problema de salud Situaciones de salud particulares Tratamiento-P Tratamiento no farmacológico UNIDAD 4 INFORMACIÓN COMPLEMENTARIA Aquí se presentan distintos recursos (resumen de una guía terapéutica, documentos elaborados, traducciones de actualizaciones y resúmenes de trabajos originales) que contienen información necesaria para completar las actividades del Módulo. Consideramos que ofrecer al médico de APS la posibilidad de que adquiera y/o fortalezca su capacidad de juicio crítico a través de la lectura y análisis de artículos originales (en el material impreso incluimos sólo resúmenes por problemas de espacio, pero en el CD se encuentran los artículos completos) contribuirá a revalorizar la calidad del profesional y consecuentemente de la atención de la salud en este nivel. Recordemos además que desarrollar y/o fortalecer actitud crítica en el médico de APS es uno de los objetivos esenciales de este curso. La lectura de materiales elaborados por especialistas que presentan la información previamente procesada sólo sirve para la actualización, no le ofrece herramientas al médico para la adquisición de destrezas que le permitan continuar con actividades de autoaprendizaje. PASO 1 Hipertensión Arterial Esencial. Definición. Clasificación. Factores de riesgo cardiovascular a) Definición. La hipertensión arterial esencial es una enfermedad en la que existe un aumento sostenido de la presión arterial de causas heterogéneas genéticas y ambientales. Nos referiremos en esta unidad al tratamiento de la hipertensión arterial esencial, descartando el análisis del manejo de la hipertensión secundaria, hipertensión relacionada con el embarazo, emergencias hipertensivas e hipertensión en niños. Constituye uno de los principales factores de riesgo cardiovascular, vinculándose en forma directa con el aumento de riesgo de accidentes cerebrovasculares, cardiopatía isquémica, insuficiencia cardíaca e insuficiencia renal. Es fundamental reconocer que el daño de la HTA se produce a largo plazo y que excepto las situaciones de urgencias y emergencias hipertensivas, el control de la presión arterial debe ser paulatino y sostenido. A pesar de los progresos en la comprensión de su etiología, sus causas específicas (genéticas y ambientales) son aún hoy comprendidas sólo parcialmente. b) La presión arterial como predictor de complicaciones CV. Tanto en estudios transversales como longitudinales, la presión arterial sistólica se incrementa con la edad hasta la octava década de vida. Por contraste, la presión diastólica se eleva sólo hasta los cincuenta años, 172 173 después de lo cual permanece constante o aún disminuye ligeramente1. En el estudio Framingham4 las presiones diastólica, sistólica y de pulso (presión sistólica menos diastólica) variaban como principal predictor de riesgo cardiovascular en función de la edad. Por debajo de los cincuenta años, la presión diastólica fue el predictor más fuerte. Entre los 50-59 años los tres índices de presión sanguínea fueron predictores similares y a partir de los 60 años, la presión diastólica estuvo relacionada en forma negativa con el riesgo de eventos coronarios, por lo cual la presión de pulso se consideró un predictor superior a la presión sistólica. Sin embargo, en el mayor meta-análisis de datos observacionales realizado sobre casi un millón de pacientes de 61 estudios2, ambos valores de presión sistólica y diastólica fueron predictores independientes de ACV y mortalidad coronaria. Aún en este meta-análisis, la contribución de la presión de pulso como predictor de riesgo cardiovascular se incrementaba luego de los 55 años. En la práctica, dado los numerosos ensayos clínicos que avalan el tratamiento de la hipertensión sistólica aislada5, y de la hipertensión diastólica aislada6 y la gran cantidad de datos observacionales que confirman que ambas tienen una relación independiente y continua con el riesgo de ACV y de eventos coronarios, la mayoría de los consensos continúan utilizando ambas como guías para definir los umbrales del tratamiento. c) Factores de riesgo CV. Teniendo en cuenta el desempeño del profesional de la salud en el primer nivel de atención, cuando definimos este problema de salud que es la HTA surge la necesidad de detectar en los pacientes que concurren a los CAPS los factores de riesgo cardiovascular (CV) ya que la primera función en APS es la de promover la salud y prevenir las enfermedades. Los factores de riesgo CV son: dislipemia, diabetes, obesidad (IMC > 30 ), hipertensión arterial, tabaquismo, sedentarismo, edad (hombres > 55 años; mujeres >65 años), antecedentes familiares de enfermedad CV prematura, microalbuminura, proteína C reactiva > 1 mg/l. Veremos en las próximas páginas la categorización de los pacientes según de 5.3% entre aquellos con PA óptima, 17.6% con PA normal y 37.3 % en la categoría de PA normal-alta.8 d) Importancia del rastreo de los pacientes y diagnóstico de HTA. Analizando la información provista por los Boletines del Programa Remediar, que nos permiten analizar los datos que se recogen de los Centros de Atención Primaria de la Salud (CAPS), se destaca una gran variabilidad en la frecuencia de diagnóstico de HTA. Este valor oscila entre un 5% a 19% en distintas provincias del país. Es útil recordar que se recomienda el registro de la PA en todas las personas mayores de 21 años que concurren por algún motivo a los CAPS y la necesidad de su nuevo control cada dos años. Los pacientes que se pueden categorizar como de alto riesgo, que son los mayores de 65 años, diabéticos, dislipémicos, fumadores o que padecen alguna enfermedad cardiovascular (CV) deben ser controlados cada seis meses. De la misma manera se deben rastrear los otros factores de riesgo. Por otra parte, los pacientes hipertensos serán objeto de exploración en búsqueda de identificar o descartar la presencia de daño en los órganos blanco: riñón, cerebro, retina, corazón, arterias periféricas. Se requiere de una actitud activa en el profesional de la salud de APS para realizar este rastreo y detección precoz y aplicar en cada paciente particular las estrategias necesarias. En el plan de categorizar a los pacientes con la finalidad de identificar el grupo de hipertensos y definir estrategias a llevar adelante con los que presentan valores de presión arterial normal alta y puedan presentar algún factor de riesgo CV, se revisan las clasificaciones presentadas por el 7º informe del Comité de Hipertensión de EE.UU.8 y los Consensos de la Guía Británica de Hipertensión Arterial y de las Sociedades Europea de Hipertensión y Cardiología9. los factores de riesgo CV (Tabla 2). La relación continua entre los niveles de presión sanguínea y el riesgo cardiovascular determina que cualquier definición y clasificación de hipertensión sean en último término arbitrarias. El estudio Framingham mostró que las personas con presión arterial normal – alta (tal como está definida en la Tabla 1: 130-139 /85-89 mmHg) presentaban un aumento del riesgo de enfermedad cardiovascular de 2.5 en mujeres y 1.6 en hombres.7 El porcentaje de pacientes que progresa a un estadío de hipertensión varía entre las distintas categorías de normotensos. Por debajo de los 65 años, la proporción de hipertensos a los cuatro años fue 174 El 7º Informe rotula como pre-hipertensos a los pacientes que presentan TA sistólica de 120-139 mmHg y diastólica de 80-89 mmHg. Los otros dos Consensos consideran a los pacientes en dos categorías: Tienen PA normal los que presentan valores de 120-129 mmHg de sistólica y de 80-84 mmHg de diastólica. Se categorizan como pacientes con presión normal- alta a los que poseen valores de 130-139 mmHg de sistólica y 85-89 mmHg de diastólica. 175 Glosario daño de órgano blanco: Las entidades definidas como daño de órgano blanco son: hipertrofia ventricular izquierda (HVI), enfermedad coronaria (EC), proteinuria o insuficiencia renal, enfermedad cerebrovascular y retinopatía hipertensiva. El inconveniente de utilizar la primera nomenclatura (la del 7º informe de EE.UU.) es su impacto negativo sobre la percepción de los pacientes que pasan a considerarse enfermos. Por otra parte, esto produce un descenso de los valores de PA que requieren tratamiento farmacológico y su consiguiente ampliación de la población a diagnosticar, controlar y tratar. Es importante remarcar la necesidad de abandonar el concepto de hipertensión nerviosa, ya que si se han registrado valores elevados en forma aislada, no se trata de HTA y si los valores elevados se reiteran se deben incluir en el diagnóstico de HTA. Es necesario jerarquizar en el enfoque de la terapéutica del paciente con HTA la importancia de no apoyar la estrategia únicamente en los valores de PA sino en el riesgo CV global que presenta cada paciente. e) Categorización de las personas según su PA y clasificación de HTA. La Tabla 1 presenta la categorización de las personas según sus valores de presión arterial y la clasificación de hipertensión propuesta en forma consensuada por la “Sociedad Europea de Hipertensión y la Sociedad Europea de Cardiología”.9 (ver CD, Unidad 4). TABLA 1: CATEGORIZACIÓN DE LAS PERSONAS SEGÚN SU PA Y CLASIFICACIÓN DE HTA. TABLA 2: ESTRATIFICACIÓN DEL RIESGO Y PRONÓSTICO Presión arterial (mm Hg) Normal PS 120-129 PD 80-84 Normal Alta PS 130-139 PD 85-89 Nivel 1 PS 140-159 PD 90-99 Nivel 2 PS 160-179 PD 100-109 Nivel 3 PS 180 PD 110 Sin otros factores de riesgo Riesgo promedio Riesgo promedio Bajo riesgo Moderado riesgo Alto riesgo 1 ó 2 factores de riesgo Bajo riesgo Bajo riesgo Moderado riesgo Moderado riesgo Muy alto riesgo 3 ó más factores de riesgo, daño Moderado de órgano blanco o diabetes riesgo Alto riesgo Alto riesgo Alto riesgo Muy alto riesgo Condiciones clínicas asociadas Muy alto riesgo Muy alto riesgo Muy alto riesgo Muy alto riesgo Alto riesgo PS=presión sistólica; PD= presión diastólica La Tabla 3 presenta los factores de riesgo, daño de órgano blanco y condiciones clínicas asociadas que son los elementos considerados para la estratificación de riesgo. TABLA 3: FACTORES DE RIESGO, DAÑO DE ÓRGANO BLANCO Y CONDICIONES CLÍNICAS ASOCIADAS Factores de riesgo o enfermedad Daño de órgano blanco Niveles de presión arterial (sistólica o diastólica) Hipertrofia ventricular izq Glucemia > 126 mg/dl en ayunas Evidencia por ultrasonido de engrosamiento pared Glucemia postprandial arterial o placa ateroscle- > 198 mg/dl rótica. Enfermedad cerebrovascular Incremento de creatinina sérica. Enfermedad vascular periférica Microalbuminuria (30300 mg/ 24 hs. Retinopatía avanzada Categoría P.A. sistólica (mm Hg) P.A. diastólica (mm Hg) Optima <120 <80 Normal 120-129 80-84 Normal-alta 130-139 85-89 Hipertensión grado 1 (leve) 140-159 90-99 Fumador Hipertensión grado 2 (moderada) 160-179 100-109 Hipertensión grado 3 (severa) >180 >110 Hipertensión sistólica aislada >140 <90 Dislipemia (colesterol total >250 mg/dl o LDL>155 mg/dl o HDL<40 mg/dl) La Tabla 2 muestra una clasificación basada en la estratificación del riesgo total cardiovascular. Los términos “bajo”, “moderado”, “alto” y “muy alto” indican el riesgo absoluto a los diez años de enfermedad cardiovascular. Los valores son: de <15%, 15-20%, 20-30% y >30% respectivamente, de acuerdo a los criterios de Framingham. ≥≥ Otros factores de riesgo o enfermedad Hombres > 55 años Mujeres > 65 años Diabetes mellitus Condiciones clínicas asociadas Enfermedad cardíaca Enfermedad renal Historia familiar de enf. cardiovasc. prematura (<55 hombres, < 65 mujeres) Obesidad abdominal>102cm hombres, >88 cm mujeres) Proteína-C-reactiva >1 mg/l 176 177 f) Esquema fisiopatológico: Cuando definimos un problema de salud con la finalidad de elegir el tratamiento más adecuado para cada paciente, revisamos la patología con sus normas de diagnóstico, su definición, su prevalencia y curso natural, con el objeto de poder identificar racionalmente posibles sitios de intervención que nos provean las claves para la identificación de grupos farmacológicos potencialmente útiles. Así, por ejemplo: si al revisar la fisiopatología de la hipertensión arterial esencial encontramos que la resistencia periférica, el gasto cardíaco, la liberación de renina pueden ser sitios a modular con fármacos y los identificamos en nuestro esquema fisiopatológico, buscaremos los grupos farmacológicos cuya acción sea: disminuir resistencia periférica por antagonizar la vasoconstricción o disminuir el gasto cardíaco deprimiendo las propiedades del miocardio, etc. GRÁFICO Nº4: SITIOS DE INTERVENCIÓN Una descripción más ampliada de la fisiopatología de HTA se encuentra en el CD del Módulo 1: en la carpeta llamada Unidad 4, archivo 11.20. GRÁFICO Nº3: FISIOPATOLOGÍA DE LA HTA PASO 2 Ver información en CD Unidad 4, Artículo 4.1 PASO 3 g) Tratamiento no farmacológico10-13 Introducción: El tratamiento de la Hipertensión Arterial Esencial (HTA), como el de toda patología crónica, requiere de cambios de comportamiento del paciente que le permitan alcanzar los objetivos terapéuticos que el médico le propone y que significarán para el paciente mejorar su calidad de vida. Es necesario enfatizar que las medidas no farmacológicas constituyen una estrategia terapéutica de gran importancia, ya sea como tratamiento único en algunos casos y en otros para permitir el uso de medicamentos a dosis menores, reduciendo su potencialidad de producir efectos adversos. Recordemos que los objetivos terapéuticos del tratamiento de la HTA son disminuir la morbimortalidad y reducir los factores de riesgo de enfermedad cardiovascular. 178 179 Cambios de estilo de vida: Los cambios de estilo de vida deben ser indicados en todos los pacientes con hipertensión arterial (PAS 140 mmHg y PAD 90 mmHg) incluyendo aquellos con presión normal-alta (PAS= 130-139 mmHg y PAD= 85-89 mmHg) o incluso presión normal con lesión de órgano blanco, asociado a diabetes u otras condiciones clínicas. Eficacia de las estrategias no farmacológicas: En estudios a largo plazo las medidas no farmacológicas no han demostrado todavía ser beneficiosas sobre variables clínicas duras, pero la reducción de sodio moderada en la dieta entre 4,7 – 5,8 g/día como cloruro de sodio, ha demostrado una reducción de la presión arterial en valores significativos y más aún en combinación con otras medidas dietéticas. Por lo tanto, la capacidad de los pacientes hipertensos de realizar los cambios dietéticos a largo plazo será indispensable para demostrar la eficacia de las medidas y su impacto sobre la morbimortalidad. La combinación de varios tratamientos no farmacológicos reduce aún más los valores de presión arterial, a la vez que disminuye la necesidad del uso de medicamentos antihipertensivos. Reducción del peso, ejercicio físico, dieta y consumo de sodio: El exceso de peso, expresado como IMC > 27 (índice de masa corporal, peso en kg/altura en m2) se ha correlacionado con el aumento de la presión arterial, dislipemia y diabetes. Varios ensayos clínicos han demostrado que la pérdida de peso y reducción de sodio en la dieta son efectivos en disminuir la presión arterial en personas de mediana edad y en mayores de 65 años. La reducción de peso y la disminución de la presión arterial son más acentuados con un programa de actividad física, moderación en el consumo de alcohol y reducción del consumo de sodio. La hipertensión arterial está asociada con el sedentarismo, de allí la recomendación de ejercicio físico aeróbico en forma regular: caminar, correr o nadar de 30 a 40 minutos, 3 a 4 veces por semana. El ejercicio moderado puede bajar la presión sistólica de 4-8 mmHg. Sin embargo el ejercicio isométrico fuerte, como levantar pesas puede tener un efecto presor y no debería recomendarse. Las modificaciones del estilo de vida para la prevención y control de la hipertensión arterial incluyen: 2.1. Reducir el peso (si existe sobrepeso) 2.2. Abandonar el tabaquismo 2.3. Limitar el consumo de alcohol 2.4. Reducir la ingesta de sodio 2.5. Reducir la ingesta de grasas saturadas y colesterol y aumentar el consumo de frutas y vegetales. 2.6. Incluir un plan alimentario adecuado en potasio, calcio y magnesio 2.7. Aumentar la actividad física aeróbica 180 Reducción de peso: El exceso de peso se relaciona directamente con el aumento de presión arterial. La acumulación de grasa en la parte superior del cuerpo (visceral o abdominal) con una circunferencia de cintura > a 88cm en la mujer y > 102 cm en el hombre se asocia a varios factores de riesgo: hipertensión arterial, dislipemia, diabetes y mortalidad por enfermedad cardiovascular. La reducción de peso debe ser gradual y debe alcanzar valores dentro de la normalidad en relación a la estructura física y sexo. Con una dieta de 30 kcal/día más el porcentaje correspondiente por actividad, se logra el mantenimiento del peso. Para disminuir 1/2 a 1 kg por semana se requiere disminuir la alimentación en 300-500 Kcalorías/día, en personas con IMC entre 25-30 (con sobrepeso) y entre 500-1000 Kcal/día en obesos (IMC >30). Hasta el momento no hay ensayos que relacionen disminución de peso con mortalidad. Una dieta baja en calorías induce inicialmente una pérdida de agua y sodio, con pérdida de peso y caída de la presión arterial. Posteriormente las cifras de presión arterial se mantienen bajas por dos razones: menor actividad simpática y mejor sensibilidad a la insulina, lo cual se asocia con una reducida sensibilidad al sodio. Abandono del tabaco: Es una estrategia no farmacológica importante a considerar en el cambio de estilo de vida, ya que previene enfermedades cardiovasculares y no cardiovasculares. El tabaco interfiere con la acción farmacológica de los betabloqueantes y obstaculiza los beneficios del descenso tensional de los medicamentos antihipertensivos. El hábito de fumar está correlacionado con un aumento en la incidencia de muerte por enfermedades cardiovasculares, afecciones obstructivas y cáncer de pulmón, y agravamiento de la resistencia a la insulina cuando ésta presente. La tasa de mortalidad de los fumadores es tres veces mayor que los no fumadores en todos los grupos etáreos. Consumo moderado de alcohol: El consumo diario de más de 30 ml. de alcohol etílico por día está asociado a aumento de la presión arterial. Esto es más evidente con valores superiores a 60 ml./día, donde se observa mayor riesgo de accidentes cerebrovasculares. El efecto presor del alcohol se manifiesta por un aumento de la actividad central simpática. Al mismo tiempo atenúa la acción de medicamentos antihipertensivos, efecto rápidamente reversible al disminuir o suprimir el alcohol. La concentración alcohólica en el vino es de aproximadamente del 10-12%, en la cerveza entre 5-8% y en el jerez y vermouth es del 20% y en el whisky es del 50%. Treinta mililitros de alcohol etílico equivalen a 700 ml de cerveza, 300 ml de vino o 3 medidas de whisky. La tasa de enfermedad coronaria es menor en los pacientes que ingieren menos de 30 ml/día. 181 Las mujeres son más sensibles a los efectos presores del alcohol y por lo tanto deben limitar el consumo a valores menores de 15 ml/día. El efecto beneficioso del consumo moderado de alcohol (hasta 30ml/día) se refleja en una mejoría del perfil lipídico y de la sensibilidad a la insulina. Dieta y consumo de sodio: El consumo de grasas saturadas, carnes rojas o alimentos ricos en colesterol y exceso de sodio, predispone a obesidad, dislipemia, hipertensión arterial y diabetes. La reducción de sodio a 80-100 mmoles/día (4,7 a 5,8 g) como sal común de cloruro de sodio ha demostrado ser beneficiosa. Como las dietas muy bajas en sodio son muy difíciles de cumplir se recomienda 2.4 g de sodio/dia (6 g de sal) (una cucharadita de té por día) reducirá la presión arterial 4-6 mmHg y aún más si se combina con una dieta baja en calorías, rica en frutas, verduras y en potasio. Se recomienda no agregar sal a las comidas y evitar chacinados y todos los productos de “comidas rápidas” y “snacks” que son ricos en sal. Además de poseer los efectos antes mencionados, tanto la dieta como la ingesta moderada de sal también se asocia a una disminución en el consumo de medicamentos antihipertensivos. Recordemos que el 70% del sodio de la dieta proviene de productos procesados, por lo tanto recomendar consumir productos con contenido bajo de sodio. Un trabajo más reciente demostró que la combinación de pérdida de peso, práctica de ejercicio, reducción de la ingesta de sal y una dieta saludable, reduce la presión arterial. En este estudio participaron 810 adultos con hipertensión arterial (62% mujeres) con una media de edad de 50 años, principalmente sedentarios y con sobrepeso, aquellos a los que se recomendó perder peso, practicar ejercicio y seguir una dieta baja en sodio, junto con las instrucciones dietéticas específicas, disminuyeron la presión sistólica en 6,4 mmHg a lo largo de un período de seis meses, la proporción de pacientes con hipertensión arterial no controlada disminuyó de un 37% a sólo un 12,5% y solo unos pocos participantes necesitaron tratamiento farmacológico. En un ensayo clínico 412 pacientes fueron asignados al azar a tratamiento con dos planes alimentarios diferentes y distintos contenidos de sodio. Los pacientes tenían valores de presión arterial con un rango de 120/80 a 159/95 mmHg y un 41% de los pacientes presentaban hipertiroidismo. Los grupos recibían alimentación típica de EE.UU (control) y dieta DASH. En ambos grupos los pacientes recibían durante 30 días planes alimentarios con contenido de sodio bajo (150 mg/d), intermedio (2400 mg/d) o alto (3300 mg/d). La dieta DASH se asoció con niveles de presión sistólica significativamente más bajos en todos los niveles de ingesta de sodio. La reducción de la ingesta de sodio adicionada a la dieta DASH produjo mayores efectos en descender la presión arterial. Otro de los estudios DASH incluyó 459 pacientes con PAS < 160 mmHg y PAD entre 80 y 95 mmHg, 27 % de los pacientes tenían HTA, eran 50% mujeres y 60% afroamericanos. Durante tres semanas los sujetos se alimentaron con una dieta baja en frutas, vegetales y productos lácteos con un contenido de grasa, acordes a una dieta promedio de consumo en la población de Estados Unidos (dieta control). Después del tiempo estipulado fueron distribuidos aleatoriamente para recibir durante 8 semanas uno de tres diferentes planes: 1º grupo control, 2º grupo dieta rica en frutas y vegetales y 3º grupo dieta rica en frutas, vegetales y reducida en ácidos grasos saturados (combinación). La ingesta de sodio y consumo calórico fueron iguales en los tres grupos y la disminución de la presión arterial se observó en los tres grupos, siendo más marcada cuando se compara con la dieta “combinación”. El descenso de la PA es mayor en los sujetos con PA alta, que recibieron dieta DASH con sodio bajo. El descenso del sodio en la dieta redujo la PA sistólica y diastólica en forma dosis – dependiente. Es importante destacar que un beneficio adicional de la dieta baja en sodio fue que disminuyó el número de pacientes que informaron cefalea (de 47% los que ingirieron control – alto sodio a 39% los de control bajo Na y 36% Dash – bajo en sodio). En conclusión, se puede obtener un descenso sustancial de la PA con una ingesta de sodio baja y aplicación de la dieta DASH. Plan alimentario: Se han desarrollado en personas normales e hipertensos estudios clínicos utilizando una dieta rica en vegetales, frutas, productos lácteos bajos en grasas, granos enteros, pollo, pescado y nueces con consumo limitado de carnes rojas y dulces [(Dietary approaches to stop hypertension (DASH diet)]. El ensayo DASH tiene como característica la provisión de todos los alimentos, incluyendo desayunos y comidas cocidas, asegurando el control de la calidad y cantidad del consumo. 182 Dieta adecuada en K+ y Ca++: Las dietas ricas en K+ pueden proteger contra el desarrollo de hipertensión. La ingesta adecuada de K+ sería de 90 mmol/día (ver cuadro en el 7º informe del JNC-EE.UU. en CD): Concentración de K+ en frutas y verduras. Durante el tratamiento con diuréticos es necesario suplementar con dietas ricas en K+. Por el contrario, ser cuidadosos en los pacientes con tratamiento con IECA o ARA II o pacientes susceptibles a la hiperkalemia. No es recomendable agregar calcio para bajar la presión arterial. El aumento de la volemia por ingesta alta de sodio se acompaña por un aumento de la excreción de sodio y aumento 183 concomitantemente la eliminación de calcio. Por lo tanto se recomienda disminuir la ingesta de Na+ más que aumentar la ingesta de calcio en los hipertensos Actividad física: La actividad física aeróbica regular y en niveles moderados puede contribuir a la reducción de peso y mejorar el funcionamiento cardiovascular. La realización de caminatas de 30-40 minutos a paso fuerte, casi todos los días (por lo menos 3-4 veces por semana) contribuye a mejoras sustanciales. Los pacientes que poseen otras patologías asociadas requieren previa evaluación médica a fin de programar ejercicios bajo supervisión. 184 Grupos Farmacológicos Perfil Farmaco- Eficacia lógico * (Fd) Riesgo ** Efectos adversos Leves Graves Conveniencia Contraindicaciones Interacciones Farmacocinética 185 Riesgo**Efectos adversos Perfil Grupos Farmaco- EficaFarmacoContrainlógico cia* lógicos Leves Graves dicacio(Fd) nes Conveniencia Interacciones Farmaco- Costos cinética h) Perfil farmacológico14: El conocimiento del mecanismo de acción de los grupos farmacológicos es el primer parámetro que consideramos en el momento en que hacemos la selección de grupos (ver tablas de multiatributo para selección de grupos farmacológicos). Este será el parámetro que nos permitirá identificar, en principio, grupos farmacológicos que actúen revirtiendo las alteraciones fisiopatológicas mencionadas en la sección anterior. Sistema renina-angiotensina: Posee importancia en la regulación de la presión arterial a corto y a largo plazo. El descenso del volumen sanguíneo efectivo (dieta con bajo sodio, diuréticos, pérdida de sangre, insuficiencia cardíaca congestiva, cirrosis hepática o síndrome nefrótico), o disminución de la resistencia periférica total (vasodilatadores) activan la liberación de renina. Cambios moderados de las concentraciones plasmáticas de angiotensina II incrementan de manera aguda la presión arterial. La angiotensina II es el más potente vasoconstrictor del organismo. En el siguiente esquema se resumen sus efectos farmacológicos más relevantes: Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA): Al inhibir la síntesis de angiotensina II se impiden todas las acciones conocidas de dicha sustancia resumidas en el esquema anterior. Como se eliminan especialmente por riñón, los pacientes con deterioro renal deben recibir una menor dosificación. Los pacientes con renina alta (con insuficiencia cardíaca o con baja ingesta de sal) requieren también dosis menores de IECAs ya que tienen aumentada su capacidad de respuesta a la hipotensión inducida por estos fármacos. Antagonistas de los receptores de angiotensina (ARA II): Grupo de fármacos que antagoniza la actividad de los receptores de Angiotensina II presentes en tejido muscular liso, 186 187 glándula adrenal y miocardio, inhibiendo su efecto vasopresor, liberador de aldosterona y todos los efectos biológicos anteriormente mencionados de la angiotensina II (incluidos: contracción del músculo liso de los vasos, respuestas presoras rápidas, respuestas presoras lentas, sed, liberación de vasopresina, secreción de aldosterona, liberación de catecolaminas, intensificación de la neurotransmisión noradrenérgica, aumento del tono simpático, cambios en la función renal, hipertrofia e hiperplasia de las células del mesangio glomerular y del músculo cardíaco). Diferencias entre los IECA y ARA II: Como los ARA II bloquean al receptor AT1, las acciones de la angiotensina II a través del receptor son inhibidas independientemente de la vía bioquímica que culmina en la formación de Angiotensina II. Otra diferencia es que los ARA II activan de manera indirecta los receptores AT2 al incrementar los niveles de Angiotensina II y por último los IECA aumentan los niveles de la bradikinina, sustancia que parece ser responsable de la aparición de tos como efecto adverso de los IECA. Diuréticos tiazídicos: Aumentan la excreción de Na+ Cl - inhibiendo su transporte en los túbulos contorneados distales. Tienen una eficacia moderada como diuréticos ya que el 90% de la carga filtrada de Na+ se reabsorbe antes de llegar al túbulo contorneado distal. Disminuyen también la excreción de Ca++ y aumentan la eliminación de magnesio (riesgo de hipomagnesemia especialmente en ancianos). A dosis bajas (menores a 25 mg/día) disminuyen la resistencia periférica en forma independiente de su efecto salurético. ectópicos, vuelven lenta la conducción en las aurículas y el nodo auriculoventricular (AV) e incrementan el período refractario funcional del nodo AV. El bloqueo de los receptores β2 puede producir broncoconstricción grave en los pacientes asmáticos y en los que padecen EPOC. El uso concomitante de bloqueantes beta e hipoglucemiantes en un paciente hipertenso y diabético, impide la respuesta compensadora glucogenolítica en situaciones de hipoglucemias importantes producidas por ayuno prolongado o por exceso de dosis de hipoglucemiante. Se enmascara además la taquicardia característica que aparece por la activación simpática que desencadena dicha hipoglucemia. Los β−bloq. pueden atenuar la descarga de ácidos grasos libres desde el tejido adiposo. En algunos pacientes los β-bloq. no selectivos aumentan de manera moderada las concentraciones plasmáticas de triglicéridos y disminuyen las de las llipoproteínas de densidad baja. Suprimen además el temblor inducido por las catecolaminas, por lo que están indicados para tratar pacientes con temblor esencial e hipertensión arterial esencial. Agonistas α2: Disminuyen la presión arterial (PA) por activación de los receptores α2 adrenérgicos en los centros de control cardiovascular del sistema nervioso central (SNC); dicha activación suprime la salida de actividad del sistema nervioso simpático desde el encéfalo. También disminuye la frecuencia cardíaca. Por otra parte, estimulan la emisión de impulsos parasimpáticos, lo que contribuye a disminuir la frecuencia cardíaca. Se suprime también la liberación de noradrenalina desde las terminaciones nerviosas periféricas disminuyendo las catecolaminas plasmáticas. La clonidina y alfa metil-dopa son ejemplos de este grupo. Beta bloqueantes (β-bloq): Este grupo está formado por diferentes fármacos que se pueden diferenciar, por ejemplo, por su mayor o menor liposolubilidad, por sus diferentes afinidades por los receptores β1 y β2, por la presencia o no de actividad simpaticomimética intrínseca, adición de actividad bloqueadora de los receptores-adrenérgicos. El propranolol es un antagonista competitivo de los receptores β1 y β2, (no selectivo) y es considerado el prototipo contra el cual se comparan los otros compuestos del grupo. Los compuestos como metoprolol y atenolol tienen cierta afinidad por los receptores β1 aunque la selectividad no es absoluta. Aumentando la dosis de ellos pueden actuar también sobre los receptores β2. Carvedilol y labetalol son ejemplos de medicamentos que bloquean a los receptores tanto β1 como β2. Las principales acciones farmacológicas son: disminución de la frecuencia cardíaca, de la contractilidad miocárdica y del gasto cardíaco. La resistencia periférica aumenta inicialmente a fin de conservar la PA pero con el uso a largo plazo, vuelve a valores iniciales o disminuye en pacientes con HTA. Ésta es responsable importante del efecto antihipertensivo Reducen además el ritmo sinusal, el ritmo espontáneo de despolarización de los marcapasos 188 Bloqueantes de los canales de calcio (BCCA): Disminuyen la resistencia periférica por relajación del músculo liso arteriolar. Esto desencadena una actividad simpática mediada por barorreceptores. En el caso de las dihidropiridinas, se produce una taquicardia leve a moderada por estímulo adrenérgico del nodo sinoauricular; la taquicardia es mínima con verapamilo y diltiazem debido a que poseen un efecto cronotrópico negativo directo. i) Tratamiento de la hipertensión arterial 8, 9, 15 ¿Cuál es el Procedimiento de medida de la presión arterial? • El paciente debe permanecer sentado en una habitación tranquila varios minutos antes de comenzar la medición. • Tomar al menos dos medidas espaciadas uno o dos minutos, y otra adicional si hay diferencias importantes entre las dos. 189 • Utilizar un manguito estándar (12-13 por 35 cm.), uno de obesos, o uno de pequeño tamaño según la circunferencia braquial. • El manguito debe estar a la altura del corazón, sea cual sea la posición del paciente. • La PAS y la PAD se corresponden con el inicio y desaparición de los ruidos de Korotkoff (fase I y fase V, respectivamente). • Medir la PA en ambos brazos en la primera visita, para detectar posibles diferencias por enfermedad vascular periférica. En tal caso, tomar el valor más alto como referencia si se utiliza el método auscultatorio. • En pacientes ancianos, diabéticos, o ante la sospecha de hipotensión ortostática, medir la PA uno y cinco minutos después de pasar del decúbito al ortostatismo. • La frecuencia cardíaca debe medirse por palpación del pulso (30 segundos) después de la segunda medida, con el paciente sentado. Guías para iniciar el tratamiento antihipertensivo. Las guías para iniciar el tratamiento antihipertensivo están basadas en dos criterios.8, 9 -El nivel total del riesgo cardiovascular. -Los niveles de presión arterial sistólica y diastólica Conceptos a tener en cuenta: • La principal indicación para la intervención farmacológica, es el nivel total de riesgo cardiovascular, si bien los valores de presión arterial deben ser tenidos en cuenta. • Como la evidencia existente hasta el momento sobre el beneficio de reducir la presión arterial en pacientes con PA normal-alta está limitada solamente a sujetos con alto riesgo (ictus: PROGRESS; enfermedad coronaria: HOPE y diabetes: ABCD), esta sería la única situación en la que estos pacientes requieren tratamiento farmacológico. • En pacientes con HTA grado 1 y 2, se debería evaluar periódicamente las cifras de • Transcurridos los 3 meses, si el paciente con riesgo moderado presenta valores de PAS >140 y PAD > 90 mmHg, deberíamos comenzar con el tratamiento farmacológico. Objetivos del tratamiento • El objetivo primario del tratamiento del paciente hipertenso es alcanzar el máximo de reducción en el riesgo a largo plazo de morbimortalidad cardiovascular. • Se requiere tratamiento de todos los factores de riesgo reversibles identificados, incluyendo tabaco, dislipemia o diabetes y el apropiado manejo de las condiciones clínicas asociadas. • Con la evidencia actual, se puede recomendar que la presión arterial, sistólica y diastólica, sea reducida intensamente al menos por debajo de 140/90 mmHg de forma definitiva, en todos los hipertensos, y por debajo de 130/80 mmHg en diabéticos, sin perder de vista además, que los valores sistólicos por debajo de 140 mmHg pueden ser difíciles de conseguir, particularmente en ancianos. Para iniciar el tratamiento comenzar con las medidas no farmacológicas: Cambios en el estilo de vida • Las medidas de estilo de vida deberían instaurarse en todos los pacientes, incluyendo aquellos con presión normal-alta y los que requieren tratamiento farmacológico. Es adecuado para el descenso de la presión arterial y el control de otros factores de riesgo y condiciones clínicas presentes. • Las medidas de estilo de vida ampliamente consensuadas para descender la PA o el riesgo cardiovascular y que deberían considerarse son: abandono del tabaco, reducción de peso, reducción de consumo excesivo de alcohol, ejercicio físico, reducción del consumo de sal, incremento en el consumo de frutas y verduras y descenso en el consumo de grasas totales saturadas. (Ver tratamiento no farmacológico) PA, iniciar cambios en el estilo de vida y estratificar el riesgo absoluto. • En pacientes con HTA grado 3, la estrategia farmacológica debería iniciarse inmediatamente y posteriormente implementar medidas de estratificación del riesgo absoluto y cambios en el estilo de vida. • En los pacientes hipertensos con riesgo alto o muy alto, el tratamiento farmacológico debe iniciarse inmediatamente. • En los pacientes hipertensos con riesgo moderado o bajo, se deben utilizar estrategias no farmacológicas conjuntamente con controles periódicos de la PA (por lo menos durante 3 meses). 190 Tratamiento de la hipertensión arterial esencial en el adulto. Situaciones especiales. Siendo la HTA un factor de riesgo cardiovascular muy común en el adulto, la mayoría de las guías terapéuticas disponibles realizan similares recomendaciones respecto al uso de estrategias no farmacológicas. Este tema se analizó en “Tratamiento no farmacológico”. -Existe un espectro amplio de medicamentos disponibles para este tratamiento y continuamente aparecen nuevos. En muchos casos son los “me too” o “yo también”, que son nue191 vos medicamentos iguales a los que ya existen en determinado grupo farmacológico y a los que en ocasiones se les introducen solo pequeñas diferencias farmacocinéticas que permiten modificar las pautas de dosificación. Lo importante es que no aportan mayor eficacia o seguridad que los que ya están en venta en el mercado farmacéutico y en general tienen un incremento en el precio. Ejemplo de esto son fosinopril, ramipril, lisinopril y toda la serie de “priles” respecto del enalapril. Un hecho que introduce incertidumbre es que los estudios clínicos destinados a evaluar la eficacia de los fármacos, financiados en general por la industria farmacéutica, utilizan distintos “me too” en los sucesivos estudios. Dentro de la amplia gama de medicamentos y grupos farmacológicos aprobados para su comercialización en Argentina, todos poseen eficacia como antihipertensivos pero presentan diferencias importantes en sus acciones a largo plazo, en términos de producir sustanciales reducciones en las tasas de morbilidad y mortalidad por causas cardiovasculares (CV). Además, los resultados disponibles son diferentes de acuerdo a las poblaciones y tipo de pacientes en los que cada uno de ellos ha sido estudiado. la evidencia por la que se incorpora clortalidona o hidroclorotiazida en el arsenal terapéutico para la HTA del diabético. Los efectos adversos metabólicos que impedían su uso anteriormente se atenúan o desaparecen usando dosis bajas (12.5 mg/d), eficaces para controlar los valores de PA. Al final del estudio clortalidona, amlodipina y lisinopril fueron similares para el riesgo de muerte por enfermedad coronaria y IAM no fatal. Las tiazidas fueron superiores al lisinopril (IECA), amlodipina (bloqueante cálcicos) y doxasozina (bloqueante alfa-1) en prevenir algunos resultados cardiovasculares adversos. • La amlodipina presentó un mayor riesgo de insuficiencia cardíaca (10.2 vs. 7.7 %, RR 1.38, 95% CI 1.25-1.52) • Lisinopril produjo mayores tasas de complicaciones cardiovasculares (CV) combinadas (33.3 vs 30.9%, RR 1.10), ACV (6.3 vs. 5.6%, RR 1.15) e IC (8.7 vs. 7.7%, RR 1.19). • Doxazosina, bloqueante alfa-1, provocó un aumento del riesgo de IC (8.1 vs. 4.5%, a cuatro años, RR 2.04) lo que llevó a terminar esa rama del estudio. Estos beneficios con los diuréticos tiazídicos son aplicables a un porcentaje amplio de pacientes con HTA, ya que estos hallazgos se observaron en forma consistente en casi todos los grupos. Pacientes adultos con hipertensión leve o moderada y hasta un factor de riesgo Los resultados importantes del ensayo ALLHAT16 han llevado a la conclusión de que los diuréticos tiazidicos en dosis bajas son los antihipertensivos de 1a elección. Han sido desplazados de esta primera línea los β bloqueantes. Dicho estudio es un ensayo clínico muy grande que incluyó 33.357 pacientes mayores de 55 años que tenían HTA leve ( más de 140/90 mm Hg) y por lo menos un factor de riesgo cardiovascular (antecedente de infarto de miocardio o de accidente cerebrovascular, signos de hipertrofia ventricular izquierda, dislipemia, tabaquismo o diabetes). Se comparó amlodipina (2.5 a 10 mg/día), lisinopril (10 a 40 mg/día) y clortalidona (12.5 a 25 mg/día) (diurético muy cercano a las tiazidas). Inicialmente se asignaron pacientes a una rama del estudio que recibió doxazocina, bloqueante alfa 1, rama que se suspendió porque los pacientes presentaron un aumento significativo del riesgo de insu- Pacientes con HTA y Diabetes Los resultados de los estudios LIFE17 y ALLHAT16 permitieron colocar en primera línea para el tratamiento de la HTA en diabéticos a los diuréticos tiazidicos en dosis bajas, IECA o losar- ficiencia cardíaca. tán. Para pacientes diabéticos hipertensos los bloqueantes beta pasaron a una 2ª o 3ª alter- Los resultados del ALLHAT pueden aplicarse a la hidroclorotiacida ya que ésta, en dosis de 12.5-25 mg/d sola o asociada a un ahorrador de potasio, ha demostrado prevenir las complicaciones cardiovasculares. Tras 4-9 años de estudio, los diuréticos en dosis bajas fueron equivalentes a los otros fármacos en numerosas variables clínicas CV pero fueron mejores para prevenir la insuficiencia cardíaca en todos los pacientes y muy especialmente en los pacientes diabéticos tipo 2. Esta es 192 Pacientes con alto riesgo CV En pacientes mayores de 80 años el tratamiento con antihipertensivos previene el ACV pero no está claro el efecto sobre mortalidad y eventos coronarios. Se recomienda usar dosis bajas y monitorear a los pacientes para evitar el riesgo de hipotensión postural. nativa después de los ya mencionados. Se demostró además que bajar la presión arterial diastólica por debajo de 80 mm Hg reduce más el riesgo CV que con valores más altos, pero la evidencia que apoya estos resultados es débil. Pacientes con HTA y Accidente cerebrovascular (ACV) Se ha estudiado indapamida, otro diurético del tipo de las tiazidas en pacientes hipertensos que habían presentado ACV con el objeto de prevenir nuevos cuadros de ACV. Se usó indapamida sola y asociada con un IECA: el perindopril. Se demostró que la indapamida, tanto 193 sola como asociada al IECA redujo el riesgo de un nuevo ACV . El perindopril solo no tuvo ese efecto.18 Estos datos no apoyan el uso de cualquier tiazida con este objetivo, pero es necesario tener en cuenta que la hidroclorotiazida ha mostrado efectos preventivos de ACV pero no en estudios comparativos con indapamida. Pacientes con HTA y Cardiopatía isquémica En los pacientes con cardiopatía isquémica, tanto normotensos como hipertensos, los IECA (captopril, enalapril, llisinopril , perindopril y ramipril) han mostrado un efecto protector sobre la morbilidad CV15, 16. En el estudio HOPE19 en pacientes > de 55 años con cardiopatía isquémica, normotensos e hipertensos, el ramipril redujo la mortalidad total y la incidencia de las variables combinadas: “IAM ó ACV ó muerte por causas CV”. Por otra parte en el estudio EUROPA, el perindopril redujo el riesgo de eventos CV graves en pacientes con CI (sin insuficiencia cardíaca) sin reducir la mortalidad total. Por lo tanto, en comparación, el ramipril es más favorable que el perindopril. No se ha demostrado claramente la eficacia de los beta bloqueantes en pacientes hipertensos con CI20 Sin embargo, está demostrado que varios beta bloqueantes reducen la mortalidad post IAM y mejoran los síntomas en los pacientes con angor. Los beta bloqueantes mejor evaluados en CI para su uso en profilaxis son el atenolol, metoprolol y propranolol. Pacientes con HTA e Insuficiencia cardíaca No hay ensayos clínicos evaluando tratamientos antihpertensivos en pacientes hipertensos con insuficiencia cardíaca (IC). Algunos medicamentos disminuyen los síntomas, el riesgo de deterioro o la disnea y la mortalidad. Tanto el captopril, como el enalapril y el ramipril poseen además documentación de mostrar efectos antihipertensivos15. Algunos beta bloqueantes como el bisoprolol,carvedilol y metoprolol reducen el riesgo de deterioro en pacientes con insuficiencia RECOMENDACIONES GENERALES: COMENZAR CON UN SOLO MEDICAMENTO 15 La mayoría de los ensayos clínicos grandes que documentan que los medicamentos antihipertensivos reducen la morbilidad y mortalidad evaluaron un único agente de 1ª línea. Se destacan en primer lugar las tiazidas y luego IECAs y Bloqueantes beta. 20 Algunas combinaciones pueden ayudar a prevenir eventos CV en pacientes con hipertensión : tiazidas + ahorrador de K+ ; y tres combinaciones de tiazidas : tiazida + beta bloqueante, tiazida + losartán e indapamida + perindopril. No se justifica usar combinaciones de medicamentos en primera línea. No existen evidencias de que sean mejores para reducir la morbilidad y mortalidad CV que los medicamentos utilizados como monofármacos. Hay que tener presente que se suman los efectos adversos y las posibilidades de interacciones con otros fármacos y entre los dos componentes de la asociación. Cuando varios medicamentos administrados solos y utilizados en forma secuencial fracasan en obtener los valores de PA deseados, recién se justifica usar una combinación. La experiencia del estudio ALLHAT mostró que recién después de 5 años, los pacientes requirieron en promedio 2 medicamentos para alcanzar los valores de PA debajo de 140/90 mm Hg.16 Para poder elegir y usar combinaciones de fármacos, se usará el mismo criterio que el usado para elegir un solo fármaco, es decir se buscará información de estudios a largo plazo que evalúen el efecto de las asociaciones sobre el riesgo CV. ¿Qué información destacamos en relación a los otros grupos farmacológicos antihipertensivos? ❖ No se recomienda usar en forma rutinaria α bloqueantes ya que existen muy pocas evaluaciones de su eficacia para prevenir complicaciones o disminuir la mortalidad. Por otra parte se conocen sus efectos adversos que los colocan en gran desven- cardíaca ,pero no se recomiendan a dosis bajas para tratar la hipertensión arterial.15 taja. Mencionamos que en el ALLHAT se tuvo que suspender la rama que usaba doxa- Pacientes con HTA e Insuficiencia renal Un metaanálisis que analiza 10 ensayos clínicos comparando IECA con otros antihipertensivos o con placebo21 demostró que los inhibidores de enzima convertidora (IECA) enlentecen zocina por aumento significativo del riesgo de insuficiencia cardíaca. 15 ❖ Alfa metildopa está indicada en la hipertensión de la embarazada por su carencia de efectos teratogénicos, pero faltan estudios de largo plazo que evalúen su eficacia para disminuir morbimortalidad en la madre. la progresión de la insuficiencia renal pero no tienen efecto sobre la mortalidad. Captopril y enalapril han sido evaluados en estas condiciones documentándose además sus efectos antihipertensivos.21 194 ❖ Amlodipina: elección de 4ta línea. Dentro de los bloqueantes de canales de calcio, la amlodipina presenta efectos similares a la clortalidona sobre la mortalidad y la incidencia de eventos coronarios fatales y no fatales pero aumenta significativamente el riesgo de insuficiencia cardíaca (Estudio ALLHAT). Amlodipina puede considerarse 195 un fármaco de 4ta línea como monoterapia después de un diurético, de un beta bloqueante y de un IECA15 Diltiazem y verapamilo poseen evidencias débiles para su uso.15 ❖ Con nisoldipina se observó mayor incidencia de enfermedad coronaria fatal y no fatal que en los pacientes que recibieron un IECA. ❖ El tratamiento de pacientes hipertensos con felodipina e isradipina comparados con los que recibieron un diurético, un IECA y un beta bloqueante fueron equivalentes en mortalidad pero los pacientes que tomaban BCCa tuvieron mayor incidencia de IAM e IC. ❖ Existen estudios alentadores respecto a la eficacia de los antagonistas de receptores de angiotensina II. Pero uno de los estudios clave, el LIFE comparó losartán con atenolol en ancianos hipertensos y con hipertrofia del ventrículo izquierdo (HVI). Más del 60% de los pacientes en ambos grupos reciberon hidroclorotiazida. Losartán fue ligeramente mejor que el atenolol para la prevención de ACV. Recordemos que el atenolol no es un fármaco de elección en ancianos. ❖ Valsartán vs. amlodipina mostraron equivalencia en mortalidad total, mortalidad CV y morbilidad CV pero los que recibieron Valsartán tuvieron mayor incidencia de IAM fatal y no fatal (11.4% vs 9.6%) y de angina de pecho (9.3% vs 6.4%) 22 EN RESUMEN Los datos actuales apoyan el uso de clortalidona o hidroclorotiazoda a bajas dosis más un ahorrador de potasio, para el tratamiento de la hipertensión arterial esencial en la mayoría de las situaciones clínicas, para mujeres de todas las edades, hombres y mujeres mayores de 65 y después de ACV. Sigue siendo válido el concepto de que las tiazidas en dosis bajas son los medicamentos mejor evaluados, con mejores resultados y que además son los más económicos. En caso de fracaso en el tratamiento o presencia de efectos adversos o en condiciones clínicas particulares de los pacientes la elección incluye los inhibidores de enzima convertidora y beta bloqueantes y luego están los antagonista de receptores de angiotensina II y los bloqueantes de canales de calcio. 196
