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MANEJO DE LA HIPERGLUCEMIA EN EL PACIENTE HOSPITALIZADO
IMPORTANCIA DEL CONTROL GLUCÉMICO.
La prevalencia de la hiperglucemia en el paciente no crítico hospitalizado es del 38%,
mientras que en el paciente crítico es del 29-100%, en función de su definición. Se ha
demostrado que la hiperglucemia es un marcador de gravedad y que empeora el
pronóstico del paciente ingresado al incrementar la mortalidad, el riesgo de
infección y la estancia hospitalaria. Algunos estudios de intervención recientes han
demostrado que el mantenimiento estricto de la normoglucemia puede mejorar el
pronóstico del paciente crítico hospitalizado.
OBJETIVOS DE CONTROL.
En el paciente que tolere ingesta de alimentos realizar glucemias capilares antes de
las comidas principales y antes de acostarse (4 glucemias diarias). Alternativamente,
cada 6 horas. La frecuencia de glucemias será mayor en el caso de administración de
la insulina ev (ver después).
Pacientes en estado crítico:
• Conseguir y mantener la glucemia entre 80 y 110 mg/dl.
• Necesitarán habitualmente insulina endovenosa.
Pacientes no críticos:
• Se recomienda mantener la glucemia preprandial entre 90-130 mg/dl y la
glucemia postprandial < 180 mg/dl, aunque teniendo en cuenta la situación
clínica del paciente.
• Debe usarse insulina siempre que sea necesario para conseguir y mantener los
objetivos de control glucémico.
OPCIONES DE TRATAMIENTO.
1. ANTIDIABÉTICOS ORALES (ADOS):
- En general, no se deben utilizar ADOS en el paciente con diabetes o
hiperglucemia ingresado por patología aguda.
- Excepción: pacientes diabéticos tipo 2 previamente bien controlados con
ADOs, sin contraindicaciones, ingresados de forma programada y en los que no
exista una enfermedad que condicione estrés o alteraciones en la
alimentación que faciliten el deterioro del control.
2. INSULINA SUBCUTÁNEA (sc):
La pauta de insulina más correcta en caso de hiperglucemia hospitalaria es aquella
que utiliza insulina basal en combinación con insulina prandial. Las pautas de insulina
rápida cada 6 horas o antes de las comidas no son el tratamiento ideal, siendo muy
difícil alcanzar un control glucémico óptimo con ellas.
-
Cálculo de dosis:
•
Insulina basal:
- Dosis inicial:
- En el paciente sin tratamiento previo con insulina: 0,3 UI/kg/día.
- En paciente tratado previamente con insulina: mantener dosis de
insulina basal previa o alternativamente 0,5-0,6 UI/kg/día.
- Reajustar la dosis cada 24-48 horas en función de la glucemia
basal (con NPH o Levemir® también antes de la cena),
modificando ± 2 UI si las glucemias no cumplen los objetivos de
control.
- Debe administrarse aunque el paciente esté en ayunas,
asegurando siempre el aporte de glucosa ev.
- Tipo de insulina basal:
- Insulina NPH: 2 dosis (50% Desayuno-50% Cena) ó 3 dosis (40%
Desayuno-20% Comida-40%Cena).
- Insulina detemir: 2 dosis (50% Desayuno-50% Cena).
- Insulina glargina: 1 dosis (desayuno, comida o cena).
- La insulina glargina o detemir no se pueden mezclar con ninguna
insulina prandial.
•
Insulina prandial:
- Dosis inicial:
- 0,1-0,2 UI/kg por ingesta.
- No administrar en situación de ayuno.
- Reajuste de dosis: cada 24-48 horas en función de las glucemias
antes de la comida y de la cena, y eventualmente con las
glucemias postprandiales.
- En general, sumar la dosis correctora a la dosis programada.
- Si glucemia < 60 mg/dl, reducir en 2 UI la insulina pautada y
administrar después de la comida. Disminuir al día siguiente la
insulina prandial responsable.
- Tipo de insulina prandial:
- Insulina regular: antes de las comidas, idealmente hasta 30 min
antes de la ingesta.
- Insulina aspart, lispro o glulisina: antes de las comidas o
inmediatamente después si éstas son impredecibles (vómitos,
anorexia).
•
Insulina correctora:
- Añadir a la prandial pautada para corregir la hiperglucemia, según
la glucemia digital previa a las comidas.
- En caso de ayuno, la insulina rápida correctora se administrará
junto a la insulina basal.
- 2 escalas de ajuste según la cantidad total diaria de insulina
requerida por el paciente (tabla 1):
Tabla 1:
Glucemia
digital
150-199
200-249
250-299
Escala 1:
si < 60 UI/día
+1
+2
+3
Escala 2:
si > 60 UI/día
+1
+3
+5
300-349
>349
+4
+6
+7
+ 10
3. INSULINA ENDOVENOSA (ev):
•
Indicaciones:
1. Cetoacidosis diabética y coma hiperosmolar no cetósico (ver capítulo de
descompensaciones agudas de la diabetes)
2. Manejo perioperatorio en la cirugía mayor (ver capítulo de diabetes y
cirugía).
3. Parto en la paciente diabética (ver capítulo de diabetes y embarazo).
4. Enfermo crítico y otros procesos en los que el control glucémico se
considera importante para su evolución como en ingresados en UCI médica,
coronaria, reanimación, perioperatorio de cirugía cardiaca y síndrome
coronario agudo.
5. Hiperglucemia mal controlada por el tratamiento con altas dosis de
corticoides.
6. Nutrición parenteral con mal control glucémico.
•
Algoritmo de infusión ev de insulina:
Algoritmo 1
Algoritmo 2
Algoritmo 3
Algoritmo 4
Algoritmo 5
Glicemia
capilar
(mg/dl)
Ritmo de
infusión
(ml/h)
Ritmo de
infusión
(ml/h)
Ritmo de
infusión
(ml/h)
Ritmo de
infusión
(ml/h)
Ritmo de
infusión
(ml/h)
<60
Protocolo de
hipoglucemia
Protocolo de
hipoglucemia
Protocolo de
hipoglucemia
Protocolo de
hipoglucemia
Protocolo de
hipoglucemia
61-80
0
0
1
2
81-100
0
1
2
4
101-119
1
2
4
6
120-149
2
3
6
8
150-179
3
4
8
12
180-209
4
6
10
16
210-239
6
8
12
20
240-269
8
10
16
24
270-299
10
12
20
32
300-349
12
14
24
40
350-400
14
18
28
48
>401
16
24
32
56
1. Recomendaciones generales:
• Instaurar en todo paciente crítico con diabetes conocida o
hiperglucemia > 110 mg/dl.
• Objetivos de glucemias: 80-110 mg/dl
• Preparación infusión de insulina: 50 UI de insulina regular en 100 ml de
suero fisiológico Æ 0,5 UI/ml.
• Fluidos endovenosos: se debe aportar un mínimo de 150-200 g/día de
glucosa (suero glucosado 10% a 63-84 ml/h).
• Los requerimientos de insulina son variables en el tiempo: DISMINUYEN
cuando existe optimización del control glucémico y mejoría del
proceso de base y AUMENTAN en situaciones de infección-fiebre,
tratamiento con catecolaminas o corticoides y nutrición enteral o
parenteral.
2. Ajuste del ritmo de infusión:
• Algoritmo 1: comenzar con esta pauta en la mayoría de los pacientes.
• Algoritmo 2: pacientes con cirugía coronaria, altas dosis de
corticoterapia, paciente diabético con requerimientos previos de
insulina > 80 UI/día, nutrición parenteral y transplante de órgano.
Pacientes no controlados con algoritmo 1.
• Algoritmo 3: pacientes no controlados con algoritmo 2.
• Algoritmo 4: pacientes no controlados con algoritmo 3.
• Algoritmo 5: pacientes no controlados con algoritmos previos; avisar al
Servicio de Endocrinología para pautar protocolo individualizado.
3. Cambios de algoritmo:
• Subir de pauta: glucemia > 120 mg/dl en 2 horas ó descenso < de 50
mg/dl en una hora.
• Bajar de pauta: glucemia capilar < 80 mg/dl en 2 horas.
• Si ingesta oral: cambiar al algoritmo superior durante las 4 horas
postingesta.
4. Monitorización del paciente:
• Glucemias digitales horarias hasta alcanzar objetivos. Posteriormente
pasar a glucemias cada 2 horas.
5. Protocolo de hipoglucemia:
• Parar la infusión de insulina.
• Administrar Glucosmón 33%.
- Si glucemia 40-60 mg: 3 amp de 10 ml (10 g)
- Si glucemia < 40 mg: 6 amp de 10 ml (20 g)
• Repetir glucemia capilar cada 15 minutos y repetir la administración
de Glucosmón ev si procede.
• Reiniciar la infusión de insulina cuando la glucemia capilar sea > 80
mg/dl en dos ocasiones. Comenzar con un algoritmo inferior.
6. Avisar al médico si:
• Cambio de la glucemia > 100 mg/dl en una hora.
• 2 glucemias seguidas > 350 mg/dl.
•
Hipoglucemia no resuelta en 20 minutos con el protocolo anterior.
7. Transición de insulina ev a insulina sc:
• Cuando el paciente está clínicamente estable y los requerimientos de
insulina son estables.
• La dosis total de insulina sc será el 80% de la dosis diaria de insulina en
perfusión en las últimas 6-12 horas. Ejemplo: si la dosis media en las
últimas 6 horas ha sido de 1,5 UI/h, la dosis total 24 h es: 1,5 x 24 = 36
UI. La dosis total de subcutánea será del 80%, es decir, 36 x 0,8 = 29 UI.
• Distribución de la dosis:
a. Paciente en ayunas:
- Insulina basal: administrar el total de dosis calculada en
forma de insulina NPH en 3 dosis, detemir en 2 dosis o
insulina glargina en 1 dosis.
- Insulina prandial: NO
- Dosis de corrección: según tabla 1.
b. Paciente con ingesta oral:
- Insulina basal: 50% de la dosis calculada.
- Insulina prandial: 50% de la dosis. Insulina regular, lispro,
aspart o glulisina: 1/3 antes de cada comida.
- Dosis de corrección: según tabla 1.
• La perfusión de insulina iv se mantendrá hasta 2 horas después de
haber iniciado el tratamiento con insulina sc para mantener niveles de
insulina adecuados y evitar una posible descompensación.
BIBLIOGRAFÍA:
- American Diabetes Association. Standards of medical care in
diabetes. Diabetes Care 2007; 30: S4-41.
- Umpierrez G, Smiley D, Zisman A, Prieto LM, Palacio A, Ceron M et
al. Randomized study of basal-bolus insulin therapy in the inpatient
management of patients with type 2 diabetes. Diabetes Care 2007;
30:2181-6.
- Markovitz LJ, Wiechmann RJ, Harris N, Hayden V, Cooper J,
Johnson G et al. Description and evaluation of a glycemic
management protocol for patients with diabetes undergoing heart
surgery. Endocr Pract 2002; 8:10-8.