Download Reflexiones-y-conclusiones

CONTROL GLUCEMICO EN EL
PACIENTE HOSPITALIZADO
REFLEXIONES Y CONCLUSIONES
Octubre 2011
Punta del Este, Uruguay
Control glucémico en el paciente hospitalizado
Octubre 2011
Grupo Ixchel está integrado por profesionales médicos especializados en diabetes, que
conjugan condiciones académicas y responsabilidades asistenciales.
Su misión es:





Analizar y realizar actualizaciones de temas de interés en diabetología.
Realizar consensos o formular pautas en temas seleccionados.
Replicar la información a otros médicos especialistas y médicos generales, colaborando
con su educación médica continua.
Difundir los resultados a las Sociedades Científicas y autoridades de la Salud, bregando
por su aplicación.
Mejorar, a través de estos medios, la prevención, el tratamiento, y la calidad de vida
de las personas con diabetes.
Grupo Ixchel está integrado por los siguientes especialistas:
Coordinador: Dr. Roberto Estrade
Secretaria: Dra. Isabel Alves
Dra. Nancy Antreassián
Dra. Cristina Belzarena
Dra. Graciela Beriao
Dra. Liliana Díaz
Dra. Rita Ferrero
Dr. Juan Jose Fraschini
Dra. Rosana Gambogi
Dra. Silvia García
Virginia García
Dra. Rosario Grignola
Dra. Nilsa Iriondo
Dr. Ernesto Irrazábal
Dr. Gerardo Javiel
Dra. Ana Jorge
Dra. Lilia Martin
Dra. Beatriz Mendoza
Dra. Victoria Moreira
Dra. Andrea Peloche
Dr. Enzo Pereyra
Dr. Raúl Pisabarro
Dra. Carmen Pisciottano
Dra. Pilar Serra
Dra. Raquel Traverso
Dra. Graciela Vitarella
Este documento refleja la opinión de los integrantes del Grupo Ixchel. Este material puede ser
reproducido libremente con fines educativos, sin ser modificado y conservando la fuente de origen. No
se permite otros usos ni su reproducción con otros fines sin la expresa autorización de Grupo Ixchel.
2
Control glucémico en el paciente hospitalizado
Octubre 2011
CONTROL GLUCEMICO EN EL PACIENTE HOSPITALIZADO
INTRODUCCION
El 12 a 25 % de los pacientes hospitalizados presentan trastornos en el metabolismo
hidrocarbonado (pueden ser subestimados hasta en un 40 %).
De estos pacientes casi 1/3 no tienen historia de diabetes. El 29 % son pacientes de
cirugía cardíaca.
Los pacientes diabéticos e hiperglucémicos tienen 1 a 3 días más de hospitalización
que los no diabéticos.
Las hospitalizaciones representan la mayor parte (alrededor de 50 %) de los costos
directos de la atención en diabetes. En 2007 en EE.UU, el costo de la atención
hospitalaria fue de más de U$S 58.000.000.
La hiperglucemia en el paciente crítico se asocia con mal pronóstico, aumentando la
mortalidad.
La hiperglucemia en el paciente internado pude corresponder a:
 diabetes conocida ( tipo 1 – tipo 2 )
 diabetes no conocida ( diagnóstico de diabetes al ingreso )
 hiperglucemia en paciente de riesgo (estrés, corticoides, etc.)
3
Control glucémico en el paciente hospitalizado
Octubre 2011
CONTROL GLUCÉMICO EN EL PACIENTE CRÍTICO
La hiperglucemia en los pacientes críticos está asociada con mal pronóstico: mayor
mortalidad, mayor número de hipoglucemias, internación más prolongada. Debe ser
corregida y en lo posible prevenida.
METAS DE CONTROL GLUCEMICO
140 – 180 mg/dl
 mantener nivel de glucemia óptimo de 140 – 180 mg/dl
 minimizar la variabilidad glucémica
 evitar hipoglucemias
Existen situaciones en que serían beneficiosos objetivos más estrictos: cirugía cardíaca,
nutrición parenteral.
RECOMENDACIONES (ADA-AACE)




límite inferior para iniciar tratamiento no > 180 mg/dl
con insulina I/V mantener 140 – 180 mg/dl
en paciente seleccionados puede ser apropiado el objetivo 110 – 140 mg/dl
objetivos < 110 mg/dl o > 180 mg/dl no se recomiendan
TRATAMIENTO INSULINICO
Los pacientes críticos tienen indicación de insulinoterapia I/V, mientras que en los
pacientes no críticos lo más utilizado es la insulinoterapia s/c.
La ventaja de la vía I/V es el rápido comienzo de acción y la posibilidad de variar dosis
rápidamente para corrección de las glucemias y de abortar precozmente el riesgo de
hipoglucemias.
 Insulinas a utilizar :
 Insulina regular ( cristalina )
 Análogos de insulina de acción rápida ( lispro, aspártica, glulisina ):
pueden ser utilizadas por vía I/V, pero por esta vía no tienen diferencia
en tiempos de acción con la insulina regular.
La vida media de la insulina rápida I/V es de 4 – 5 minutos, su acción biológica,
alrededor de 20 minutos, y a los 30 – 60 minutos los niveles son indetectables.
 Diluciones
 Ideal: 100 unidades en 100 ml de solución salina al 0.9 %
 Relación: 1 ml/1 unidad
 Duración de la actividad biológica de la dilución: 6 – 8 hs
4
Control glucémico en el paciente hospitalizado
Octubre 2011
 Inicio del tratamiento
 aporte de hidratos de carbono 5 – 10 g/h
 insulina se inicia con glucemia > 180 mg/dl
 Dosis de inicio (fórmulas para el cálculo)
 0.02 unidades/kg/hora
 0.2 – 0.4 unidades/kg/día
 glucemia inicial ÷ 100/hora
 en diabéticos tratados con insulina : 50 % de dosis total diaria/24/hora
 no se aconseja bolo inicial ni régimen fijo de G-I-K
 Ajuste de dosis y seguimiento
Se ajustará ritmo de infusión con esquema predeterminado de acuerdo a
los valores de glucemia diaria.
Los esquemas más utilizados en la clínica son:


Esquema A
Aumentar 1 unidad/hora por cada 50 mg/dl por encima de 150 mg/dl
Esquema B
Algoritmos de infusión I/V de insulina
Algoritmo 1: mayoría de los pacientes
Algoritmo 2: pacientes con requerimientos elevados de insulina,
tratamiento con corticoides, enfermedad grave.
5
Control glucémico en el paciente hospitalizado
Octubre 2011
MONITOREO GLUCEMICO



inicialmente cada hora hasta conseguir el objetivo durante 4 hs
consecutivas.
cada 2 hs una vez conseguido el objetivo, durante las siguientes 8 hs.
cada 4 hs una vez mantenido el objetivo.
Control de glucemia en el paciente crítico
Muestra de sangre:
- Catéter vascular ( riesgo de contaminación con fluidos I/V )
- Punción de dedo ( inadecuada en edemas, anemia, catecolaminas )
Medida:
-
Glucómetro (validado por laboratorio), rápido, menos adecuado
por causas de error: Hb alta o baja, hipoperfusión, sustancias
que interfieren.
- Analizador de gases, rápido, adecuado
- Análisis de laboratorio, lento, lo más adecuado
- Utilización de CGMS
SUSPENSION DEL TRATAMIENTO ENDOVENOSO
Cuando el paciente está estable y recupera la vía oral, se comenzará la administración
de insulina s/c, preferentemente por la mañana.
La dosis inicial será 70 – 80 % de la dosis total I/V de las últimas 24 hs, dividiéndola en
insulina basal (50 – 80 %) e insulina prandial.
Si el esquema de insulina s/c se inicia con:
 Insulina NPH y/o regular ( cristalina ) continuar con aporte
I/V entre 60 y 90 minutos
 Glargina o detemir, continuar infusión al menos 2 a 3 hs
 Análogos ultrarrápidos, el tiempo de espera se reduce a
15 a 20 minutos
6
Control glucémico en el paciente hospitalizado
Octubre 2011
CONTROL GLUCEMICO EN PACIENTE DIABETICO TIPO 1
NO CRITICO HOSPITALIZADO
METAS DE CONTROL GLUCEMICO
 Glucemia preprandial
< 140 mg/dl
 Glucemia 2 horas postprandial
< 180 mg/dl
 Glucemia ocasional
< 180 mg/dl
 Evitar hipoglucemias
Los objetivos de control deben ser individualizados.
Las metas pueden ser más estrictas en los pacientes estables con buen control
metabólico previo.
Los objetivos menos estrictos pueden ser apropiados para pacientes añosos o con
comorbilidades severas.
TRATAMIENTO INSULINICO
Los diabéticos tipo 1 necesitan SIEMPRE INSULINA, aún con vía oral suspendida, para
evitar cetosis.
La insulina por vía subcutánea (s/c) con componente basal, prandial y de corrección
(PLAN BASAL-BOLOS) es el método preferido para lograr y mantener el control
glucémico en el paciente no crítico hospitalizado.
INSULINA BASAL: se administra con la finalidad de lograr una acción insulínica basal
que controle la gluconeogénesis y la cetogénesis.
Se utiliza:
Insulina NPH s/c en 2 o más dosis
ó
Análogos lentos de insulina s/c: (detemir 1 o 2 dosis/día o glargina 1 dosis/día)
Dosis:
Si al momento de la internación, el paciente conserva la vía oral y su control previo es
adecuado, se mantiene la dosis habitual que estaba recibiendo con ajustes de acuerdo
a la respuesta glucémica y a la patología.
Si la vía oral está disminuida se hará 50-80 % de la dosis ambulatoria con ajuste según
monitoreo glucémico.
Si se prescribe dieta absoluta, se prefiere infusión I/V continua de insulina
asegurando aporte permanente de glucosa.
7
Control glucémico en el paciente hospitalizado
Octubre 2011
INSULINA PRANDIAL (o nutricional):
Es la insulina que se aplica para contrarrestar el impacto glucémico de la ingesta.
Controla la hiperglucemia postprandial.
Se utiliza:
Insulina regular (cristalina) s/c
ó
Análogos rápidos de insulina s/c: lispro, aspártica, glulisina
Dosis:
Variará de acuerdo al consumo de hidratos de carbono de cada ingesta.
Se mantendrá la relación insulina/carbohidratos que el paciente utilizaba antes del
ingreso.
Si el paciente recibía bolo fijo preprandial o no utilizaba insulina prandial, la dosis se
adecuará a la ingesta indicada, estimando que 1 unidad de insulina metaboliza 10-15 g
de hidratos de carbono.
Es importante respetar la estrategia alimentaria que el paciente utilizaba previo a la
internación (conteo de hidratos de carbono).
En situación de ingesta no regular son de elección los análogos rápidos, que pueden
ser administrados hasta 20 o 30 minutos luego de la comida, de acuerdo a la ingesta
real realizada.
INSULINA CORRECTIVA (de ajuste):
Es la insulina que se utiliza para corregir las hiperglucemias al realizar el monitoreo
glucémico previo a las comidas que se les practica a los pacientes internados. Se
administra junto con la insulina prandial.
Se utiliza:
 Insulina regular ( cristalina) s/c
O
 Análogos rápidos de insulina s/c: lispro, aspártica, glulisina
Dosis:
En general se estima que 1 unidad de insulina desciende 50 mg/dl de glucosa, puede
utilizarse regla 1800-1500 (documento IXCHEL Abril 2011) y se corrige de acuerdo a las
metas definidas anteriormente.
Ejemplo: si el objetivo definido es 140 mg/dl
De 140 a 200: 1 unidad
201 a 250: 2 unidades
251 a 300: 3 unidades
301 a 350: 4 unidades
8
Control glucémico en el paciente hospitalizado
Octubre 2011
DOSIS DE INSULINA SEGÚN ESCALA VARIABLE
(PAUTAS MOVILES – SLIDING SCALES)
En los casos que no se realizan conteo de hidratos de carbono, el ajuste se hará según
la glucemia capilar preprandial de acuerdo a la siguiente escala:
De 140 a 200: 2 unidades
201 a 250: 3 unidades
251 a 300: 4 unidades
301 a 350: 5 unidades
Este plan no debe ser utilizado nunca como único tratamiento en el diabético tipo 1
(siempre se requiere insulina basal, NPH 2 o 3 dosis según tratamiento previo del
paciente)) porque trata la hiperglucemia cuando ya ha ocurrido en vez de prevenirla,
ocasiona altibajos en los niveles de glucemia, resultando este plan ineficaz como
monoterapia para controlar la hiperglucemia en la mayoría de las ocasiones.
MONITOREO GLUCEMICO
El monitoreo glucémico debe realizarse previo a las comidas principales para el manejo
de la insulina de ajuste o correctiva.
Considerar realizar en otros horarios en situaciones especiales, de acuerdo a criterio
médico (ideal: glucemias pre y postprandiales y en la madrugada, mínimo 3 veces
diarias).
Se debe hacer cetonemia y/o cetonuria cuando las glucemias están permanentemente
elevadas.
Se debe hacer Hb A1c al ingreso, si el paciente no la ha realizado en el último período
previo a la internación.
AUTOMANEJO
Los pacientes bien entrenados pueden realizarse el automonitoreo glucémico y
administrarse insulina durante la internación, con la autorización del médico tratante y
la supervisión de enfermería.
9
Control glucémico en el paciente hospitalizado
Octubre 2011
TRATAMIENTO AL ALTA HOSPITALARIA
El tratamiento se ajustará de acuerdo al control metabólico previo del paciente (para
lo cual es especialmente útil la determinación de Hb A1c al ingreso) y la evolución
durante la internación.
Algún integrante del equipo de la Unidad de Diabetes deberá tomar contacto con el
paciente antes del alta, para realizar o reforzar educación diabetológica.
PACIENTES UTILIZANDO BOMBA DE INFUSION CONTINUA S/C DE INSULINA
La bomba de infusión puede continuar siendo utilizada durante la internación pero se
requiere que el hospital disponga de personal con experiencia en este tratamiento. De
lo contrario es preferible transferirlos al plan basal-bolos recomendado para la
internación.
Estos pacientes son buenos candidatos para el automanejo, bajo supervisión de
enfermería, siempre que su enfermedad no altere su capacidad mental y/o física para
hacerlo.
10
Control glucémico en el paciente hospitalizado
Octubre 2011
CONTROL GLUCEMICO DEL PACIENTE DIABETICO TIPO 2
NO CRITICO HOSPITALIZADO
Pueden presentarse distintas situaciones:
 Diabéticos conocidos
- no tratados
- tratados con : - Dieta
- Dieta y antidiabéticos orales (ADO)
- ADO e insulina
- Insulina
 Diabéticos no diagnosticados
A la hora de valorar el tratamiento del paciente se deberá tener en cuenta:
- motivo de ingreso
- edad
- tiempo de diagnóstico de DM2
- educación diabetológica previa
- repercusiones
- tratamiento previo
- control metabólico
- medicación hiperglucemiante asociada (corticoides)
METAS DE CONTROL GLUCEMICO




Glucemia preprandial
< 140 mg/dl
Glucemia 2 horas postprandial
< 180 mg/dl
Glucemia ocasional
< 180 mg/dl
Evitar hipoglucemias
Estas metas se adecuarán a la situación de cada paciente.
MONITOREO GLUCEMICO
La frecuencia del monitoreo glucémico variará según la situación clínica y el
tratamiento indicado (ver más adelante). Se adecuará de acuerdo a la evolución de las
glucemias.
En los pacientes con vía oral conservada se harán glucemias preprandiales y ocasional
en la madrugada.
En los pacientes con vía oral suspendida o muy descontrolados del punto de vista
metabólico, cada 4 – 6 hs.
Se debe hacer Hb A1c durante la internación para evaluar el control anterior, si el
paciente no la realizó en el período previo a la internación.
11
Control glucémico en el paciente hospitalizado
Octubre 2011
TRATAMIENTO FARMACOLOGICO

ANTIDIABETICOS ORALES (ADO):
No son útiles en situaciones clínicas en las que las necesidades de
insulina y el aporte de glucosa varían rápidamente o con alteraciones
digestivas que impiden su uso.

INSULINA:
Es el fármaco más eficaz, seguro y de elección para el tratamiento de la
hiperglucemia en el paciente hospitalizado.
Antidiabéticos orales (ADO)
Pueden ser utilizados en algunas situaciones:
- con hiperglucemias moderadas
- ingreso programado
- enfermedad que no provoque descontrol metabólico
- evaluando contraindicaciones y efectos secundarios
- asociados o no a insulina
Metformina: existen limitaciones para su uso durante la internación, por riesgo de:
- acidosis láctica
- insuficiencia renal
- hipoxias
- hipoperfusión tisular
- patología digestiva
- planificación de estudios contrastados
- cirugía mayor
Sulfonilureas: no son aconsejadas por el riesgo de hipoglucemias, que son severas,
prolongadas y aumentan cuando existe insuficiencia renal.
Tiazolidinadionas: no deben iniciarse en la internación, dado que su comienzo de
acción es tardío.
Si el paciente las recibía y está bien controlado pueden mantenerse.
Producen retención de líquidos y pueden ser causas de edemas y agravar una
insuficiencia cardíaca existente.
Inhibidores de DPP 4: poca experiencia, por el momento no se recomiendan en el
paciente hospitalizado.
12
Control glucémico en el paciente hospitalizado
Octubre 2011
Insulina
Es el fármaco de elección en el paciente internado con hiperglucemias. Permite una
rápida estabilización de los valores de glucemia y alcanzar los objetivos de control
metabólico.
Vías de administración:
La vía s/c es de elección.
Si se prescribe dieta absoluta y existe hiperglucemia, se prefiere infusión I/V continua
de insulina, asegurando aporte permanente de glucosa.
Planes de Administración:
-
El plan basal-bolos es el método preferido para lograr y mantener el control
glucémico en el paciente no crítico hospitalizado (ver capítulo anterior).
-
El plan de insulina según escala variable (pautas móviles) en base a insulina
regular (cristalina) o análogos rápidos de insulina s/c, según el valor de la
glucemia capilar, no es aconsejable para tratamiento exclusivo. Debe utilizarse
para tratamiento en la urgencia, en las primeras horas del ingreso, porque
tiene mayor riesgo de hipoglucemia y mayor variabilidad de la glucemia.
Dosis de insulina
1 – Pacientes tratados sólo con dieta y glucemias al ingreso mayores de 150 mg/dl
 monitoreo de glucemias postprandiales, o, cada 4 – 6 hs si está en
ayunas
 inicio de insulina con pauta móvil utilizando insulina rápida o análogos
rápidos s/c 1 a 4 unidades según insulino sensibilidad por cada 50 mg
por encima de 150 mg/dl
 se ajusta dosis según evolución de las glucemias posteriores
 eventual pase a esquema basal-bolos
2 – Pacientes tratados con dieta y ADO
 En diabéticos bien controlados, sin gran estrés y con v/o conservada:
- monitoreo de glucemias preprandiales.
- eventual disminución de dosis de ADO
- insulinoterapia si es necesario (pauta móvil igual que caso anterior)
 En diabéticos descontrolados:
- suspender ADO
- iniciar tratamiento insulínico con régimen basal más pauta correctiva
prandial o cada 4 – 6 hs cuando está en ayunas
- insulina basal: NPH o análogos lentos de insulina se recomienda 0.2 –
0.5 unidades/kg día
Alta sensibilidad: 0.15 a 0.30
13
Control glucémico en el paciente hospitalizado
Octubre 2011
Alta resistencia: 0.6 a 1.0
- insulina prandial y correctiva: igual capítulo anterior
3 – Pacientes con DM tipo 2 insulinorrequirente:
Mantener igual pauta o disminuirle según la situación clínica y programar dosis
correctora preprandial
PLANIFICACION AL ALTA HOSPITALARIA
-
será diferente de acuerdo a cada situación
insistir en educación diabetológica SIEMPRE
repasar pautas nutricionales e importancia del ejercicio físico
establecer o repasar las metas de control
jerarquizar la importancia de la Hb A1c y el automonitoreo
vínculo con el equipo de diabetes
1 – DIABETICO CONOCIDO CON ADO
-
buen control previo y en hospitalización : igual tratamiento en caso de
no existir contraindicaciones
mal control previo y durante internación : intensificar tratamiento
farmacológico y asociar insulina
buen control previo y mal control en la internación : pauta transitoria
con insulina evaluando reinstalación de ADO
mal control previo y bueno en internación : valor insulina bala-bolos
2 – DIABETICO CONOCIDO CON INSULINA
-
buen control previo y en hospitalización : igual indicación
mal control previo y durante internación : optimizar tratamiento
buen control previo y mal control en la internación : cambio transitorio
de pauta
mal control previo y bueno en internación : optimizar tratamiento al
alta
3 – DIABETICO NO CONOCIDO
Hiperglucemia leve a moderada no cetócica
- educación diabetológica derivar a atención primaria al equipo de
diabetes, valorar dieta e indicación de ADO
Hiperglucemia severa no cetósica o cetósica leve o moderada
- educación y tratamiento insulínico.
14
Control glucémico en el paciente hospitalizado
Octubre 2011
CONTROL GLUCEMICO EN
SITUACIONES CLINICAS ESPECIALES
HIPERGLUCEMIA EN PACIENTE HOSPITALIZADO SIN DIAGNOSTICO PREV IO DE DIABETES
CAUSAS:
-
Hiperglucemia por estrés
Medicamentos: corticoides, tiazidas, agonistas beta adrenérgicos, interferón, etc.
Infecciones
Enfermedades pancreáticas difusas
Endocrinopatías
En el paciente con hiperglucemia casual que no se conoce diabético se debe intentar
llegar a un diagnóstico repitiendo la glucemia en ayunas y solicitando Hb A1c.
Se debe iniciar monitoreo glucémico para determinar la necesidad de tratamiento.
TRATAMIENTO:
- La hiperglucemia debe tratarse aunque no se logre llegar al diagnóstico de diabetes,
mientras persista la causa desencadenante.
- Se iniciará plan de alimentación
- La insulina es el fármaco más eficaz, seguro y de elección para tratar la
hiperglucemia en el paciente hospitalizado
- El paciente debe ser reevaluado cuando la noxa desencadenante se supere.
El tratamiento insulínico inicial se plantea según pauta móvil o de escala variable con
insulina regular (cristalina) s/c de acuerdo al resultado del monitoreo glucémico que se
realizará antes de las comidas o cada 6 u 8 horas según el caso:
140 a 200: 2 unidades
201 a 250: 4 unidades
251 a 300: 6 unidades
301 a 350: 8 unidades
En caso de persistir hiperglucemias en rangos fuera de las metas, en el plazo de 48 a 72
horas, se considerará el inicio de insulina NPH en 1 o 2 dosis o análogos lentos de
insulina.
Algún integrante del equipo de Unidad de Diabetes deberá tomar contacto con el
paciente antes del alta, para realizar educación y asegurar su seguimiento.
15
Control glucémico en el paciente hospitalizado
Octubre 2011
NUTRICION ENTERAL
La nutrición enteral es más fisiológica que la nutrición parenteral porque respeta el eje
entero-insular. Sin embargo, la hiperglucemia es un efecto colateral frecuente, dado el
alto contenido de hidratos de carbono que contienen la mayoría de las presentaciones.
Los regímenes utilizados son: intermitente (en bolos) o continua.
Para controlar la hiperglucemia en la alimentación enteral en bolos se utiliza insulina
s/c según plan basal-bolos, con insulina NPH o análogos lentos como basal más insulina
regular (cristalina) o análogos rápidos como bolos.
La mayoría de los trabajos muestran que se requiere insulina basal para lograr un
control aceptable.
Los pacientes que reciben nutrición enteral continua pueden controlarse con insulina
endovenosa continua (ideal), o con insulina intermedia o análogo lento, si la vía s/c lo
permite.
NUTRICION PARENTERAL
Provoca generalmente hiperglucemia, debido al alto contenido de hidratos de carbono
en las bolsas de alimentación y al bypass del eje entero-insular.
La insulina I/V en paralelo es el tratamiento ideal.
No se aconseja colocar insulina en la bolsa, dado que en caso de hipoglucemia la bolsa
tendría que ser desechada.
HIPOGLUCEMIAS EN EL PACIENTE DIABETICO
Definición: glucemia anormalmente baja con o sin síntomas
NIVEL < 70 mg/dl
Los episodios pueden presentarse en pacientes tratados con insulina o con
secretagogos.
Episodios reiterados generan importantes alteraciones de la contra-regulación
favoreciendo la aparición de nuevos eventos.
Clasificación de hipoglucemia (ADA 2005)
-
Hipoglucemia severa: requiere auxilio de otra persona
Hipoglucemia sintomática documentada: síntomas + glucemia ≤ 70 mg
Hipoglucemia asintomática : no síntomas + glucemia ≤ 70 mg
Probable hipoglucemia sintomática : síntomas no certificados x glucemia
Hipoglucemia relativa : síntomas con glucemia > de 70 mg
16
Control glucémico en el paciente hospitalizado
Octubre 2011
En el diabético tipo 1 la hipoglucemia está habitualmente relacionada a tratamiento
intensificado. La frecuencia es de 1 a 2 episodios sintomáticos semanales y 1 episodio
inhabilitante anual.
En el diabético tipo 2 las hipoglucemias son menos frecuentes pero pueden pasar
inadvertidas especialmente en los pacientes tratados con secretagogos.
Los factores predisponentes más importantes de hipoglucemias en el tipo 2 son: uso
de secretagogos, insuficiencia renal, insuficiencia hepática, ingesta de alcohol,
pacientes añosos, fármacos (IECA, ARA II, β bloqueantes????).
Hipoglucemia nocturna: representan el 60 % del total de las hipoglucemias, 2/3
ocurren en la fase tardía del sueño donde es menor la respuesta contra-reguladora y
mayor la sensibilidad a la insulina.
Son menos frecuentes con los análogos rápidos y lentos que con las insulinas regular y
NPH.
Tratamiento:
Si el paciente tiene vía oral conservada
- Administrar 15 a 20 g de hidratos de carbono simples, de rápida
absorción seguidos de hidratos de carbono de lenta absorción
- No utilizar alimentos con grasas pues retrasan el vaciamiento
gástrico enlenteciendo la absorción de la glucosa
Si el paciente no puede ingerir por vía oral
- Suero glucosado al 10 % en vía venosa periférica : bolo de
20 a 25 g de glucosa, manteniendo infusión contínua de glucosa
hasta que el paciente recupere lucidez
- Glucagon s/c o i/m, 1 mg. Puede ser administrado I/V
- Frotar miel en encías (se debe entrenar al familiar)
El control posterior al episodio hipoglucémico debe hacerse con monitoreo glucémico
para adecuar el tratamiento que recibió el paciente.
17
Control glucémico en el paciente hospitalizado
Octubre 2011
____________________________________
Los integrantes del Grupo Ixchel que participaron en el presente trabajo fueron:
Dra. Isabel Alves
Dra. Nancy Antreassián
Dra. Cristina Belzarena
Dra. Graciela Beriao
Dra. Liliana Díaz
Dr. Roberto Estrade
Dr. Juan José Fraschini
Dra. Virginia García
Dra. Rosario Grignola
Dra. Nilsa Iriondo
Dr. Ernesto Irrazábal
Dra. Ana María Jorge
Dra. Lilia Martín
Dra. Beatriz Mendoza
Dra. Andrea Peloche
Dra. Carmen Pisciottano
______________________________________________
BIBLIOGRAFIA
Guías clínicas:
American Association of Clinical Endocrinologists And American Diabetes Association CONSENSUS STATEMENT ON
INPATIENT GLYCEMIC CONTROL.
Disponible en: https://www.aace.com/sites/default/files/InpatientGlycemicControlConsensusStatement.pdf
Standards of Medical Care in Diabetes—2011.
Disponible en:
http://cisco.qu.edu.qa/pharmacy/professional_development/documents/ADA_2011_DM_guidelines.pdf
Global Guideline for Type 2 Diabetes - INTERNATIONAL DIABETES FEDERATION, 2005 Clinical Guidelines Task Force
Chapter 19: In-patient care.
Disponible en: http://www.idf.org/webdata/docs/IDF%20GGT2D.pdf
Position Statement - Improving Inpatient Diabetes Care – what care adults with diabetes should expect when in
hospital, Updated June 2009
Disponible en: http://www.diabetes.org.uk/About_us/Our_Views/Position_statements/Improving-inpatientdiabetes-care--what-care-adults-with-diabetes-should-expect-when-in-hospital/
Clinical practice guidelines for the inpatient management of diabetes/hypergylcemia in adults.
Disponible en: http://www.dediabetescoalition.org/pdf/InpatientDiabetes.pdf
Metanálisis:
Anastassios G. Pittas, MD; Richard D. Siegel, MD; Joseph Lau, MD; Insulin therapy for critically ill hospitalized
patients. Arch Intern Med. 2004 Oct 11;164(18):2005-11. PMID: 15477435 [PubMed - indexed for MEDLINE]
Revisiones:
Clement S, Braithwaite SS, Magee MF, Ahmann A, Smith EP, Schafer RG, Hirsch IB; American Diabetes Association
Diabetes in Hospitals Writing Committee. Management of diabetes and hyperglycemia in hospitals. Diabetes
Care. 2004 Feb;27(2):553-91. PMID: 14747243 [PubMed - indexed for MEDLINE]
18
Control glucémico en el paciente hospitalizado
Octubre 2011
Sheehy AM, Gabbay RA. An overview of preoperative glucose evaluation, management, and perioperative impact.
J Diabetes Sci Technol. 2009 Nov 1;3(6):1261-9. PMID: 20144379 [PubMed - indexed for MEDLINE] PMCID:
PMC2787025
Tratamiento de la hiperglucemia en el paciente hospitalizado. Disponible en:
http://www.dep19.san.gva.es/intranet/servicios/Enfermeria/ficheros/protocolo%20farmacia/hiperglucemiaHGUA.
pdf?u=
Bloomgarden ZT. Inpatient diabetes control: rationale. Diabetes Care. 2004 Aug;27(8):2074-80. PMID: 15277444
[PubMed - indexed for MEDLINE]
Bloomgarden ZT. Inpatient diabetes control: approaches to treatment. Diabetes Care. 2004 Sep;27(9):2272-7.
PMID:15333501 [PubMed - indexed for MEDLINE]
Inpatient Diabetes Management. Michael J. Fowler, MD
Disponible en: http://www.hapmd.com/home/hapmdcom/public_html/wpcontent/uploads/2009/03/interna/juevesterapeutica/20100504_hyperglycemic_crises_in_adult_patients_20091.pdf
Reider J, Donihi A, Korytkowski MT. Practical implications of the revised guidelines for inpatient glycemic control.
Pol Arch Med Wewn. 2009 Dec;119(12):801-9. PMID: 20010466 [PubMed - indexed for MEDLINE]
19