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Capítulo
28
Causas parietales de dolor
abdominal agudo
Berta Cuartero Cuenca, María Teresa Guevara López
Servicio de Urgencias. Hospital San Jorge. Huesca.
Unidad Docente. Hospital San Jorge. Huesca.
INTRODUCCIÓN
Entre las causas de dolor abdominal no pueden olvidarse aquellas cuyo origen
se sitúa en la propia pared abdominal (“dolor abdominal de origen parietal”).
Aunque son pocos los escenarios en que la patología de la pared abdominal
comporta un riesgo vital (por ejemplo: hemorragia masiva por hematoma de
los rectos abdominales, isquemia focal por incarceración y estrangulación de
una hernia), su identificación temprana es de importancia crucial para evitar
un desenlace no deseado.
En otras ocasiones se trata de procesos que, si bien no conducen a situaciones
amenazantes para la vida, a menudo son motivo de frecuentes consultas, tanto
en el ámbito de atención primaria, como en las consultas de gastroenterología
(hasta un 10% de los pacientes que consulta por dolor abdominal) y, por supuesto, en las salas de emergencias de los hospitales, donde a menudo abocan
estos pacientes, movidos por la persistencia de sus síntomas y la ansiedad que
suscita la incertidumbre de su origen y de su pronóstico.
Ciértamente, el dolor abdominal de origen parietal (DPA) sólo puede considerarse cuando la patología intraabdominal ha sido razonablemente descartada.
Con mucha frecuencia pasa inadvertida y no se diagnostica. La tabla 1 muestra
un listado de causas de dolor de origen abdominal. Muchas de ellas tienen un
origen neurógeno y a menudo son de carácter autolimitado.
El test de Carnett tan sencillo como poco conocido, es una prueba simple, pero
de gran validez clínica, que nos ayuda a situar el origen de dolor, cuando es
positivo, en la pared abdominal. Antes de catalogar a un paciente como de
dolor abdominal no filiado podemos hacer un bloqueo nervioso con anestésico
local y/o corticoide, esto puede constituir una prueba terapéutica crucial en el
manejo de estos pacientes, con resultados altamente gratificantes.
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Manual de Emergencias en Gastroenterología y Hepatología
diagnósticoALGORITMO 1
1. La historia clínica y el examen físico proporcionan claves importantes para
diferenciar el origen parietal o visceral de un dolor abdominal.
Características que apoyan el DAP son:
A. Dolor agudo.
B. Hiperalgesia localizada (“one-finger pain”1).
C. Dolor que se circunscribe a un área<de 2,5 cm.
D. Ausencia de relación con la ingesta o con el ritmo deposicional.
E. Empeora con los cambios de postura, con las maniobras de vasalva o con
la tos.
F. Existe contractura de la musculatura abdominal.
G. Ausencia de otros síntomas sugestivos de afectación visceral: diarrea o estreñimiento, náuseas o vómitos, pérdida de peso, fiebre o anemia.
2. La leucocitosis y/o la elevación de VSG, PCR, así como las alteraciones del
perfil hepático, deben sugerir una causa intraabdominal (dolor de origen visceral).
3. La TC detecta algunas de las causas de DAP y sus complicaciones, especialmente en obesos, a la vez que permite excluir causas intraabdominales. Es
importante informar al radiólogo de la sospecha, dado que algunas de las causas
de DAP pueden pasar desapercibidas en un examen convencional. La ecografía
del abdomen permite la detección de abscesos y hematomas de pared.
4. Algunas de las causas de DAP de intensidad relevante incluyen: 1) el he-
matoma de la vaina de los rectos (debido a la rotura súbita de los vasos epigástricos), favorecido por el aumento de la presión intraabdominal (tos, embarazo) y
la anticoagulación oral. En tales casos, el paciente presenta una masa abdominal
superficial dolorosa a la palpación, habitualmente en hemiabdomen inferior; 2)
la incarceración del omento de hernias abdominales (sin oclusión intestinal);
3) el atrapamiento del nervio cutáneo anterior por edema e isquemia, favorecido
por anticonceptivos orales; 4) la radiculopatía sensorial por compresión (neuralgia abdominal parietal) y 5) La neuralgia postherpética. Otras causas de DAP
incluyen el síndrome de la costilla deslizante (Slipping rib syndrome), los síndromes miofasciales (fibromialgia o fibrocitis) y la neuropatía diabética. Probablemente la causa más común de DAP es la cirugía previa (incisiones quirúrgicas).
Si el dolor es intenso puede extenderse de forma difusa.
2
Maniobra de Carnett: tras localizar el área dolorosa, se invita al paciente a contraer los músculos
abdominales levantando la cabeza de la camilla. Una vez que los músculos se han tensado, el área
dolorosa es nuevamente presionada, si es de origen visceral, los músculos en tensión protegen las
vísceras y por lo tanto el dolor disminuye. Si la causa del dolor es parietal el dolor no cambia o empeora
(sensibilidad: 78-85%, especificidad: 88-97%). Esta maniobra se puede realizar de igual manera cuando el
paciente, estando en decúbito supino, le hacemos levantar las piernas.
1
262
28 - Causas parietales de dolor abdominal agudo
Diagnóstico del dolor abdominal de origen parietal (DAP)
1
3
2
Historia y examen
físico
Datos de laboratorio
Ausencia de relación con la
ingesta y el ritmo intestinal
Ausencia de
marcadores
biológicos de
inflamación
Aumenta con cambios
posturales
Maniobra de Carnett positiva
Ecografía-TC
abdominal
Descartar
procesos
intraabdominales
4b
4c
Hematoma de
la vaina de
los rectos
abdominales
Protusión de las
vísceras a través de
los planos fasciales
(hernias)
Atrapamiento
del nervio cutáneo
anterior
Espontáneos
o inducidos por
aumento de la
presión intraabdominal (tos, embarazo),
especialmente
en pacientes
anticoagulados
Especialmente en
eventraciones
postoperatorias
debido a la
incarceración
del omento, sin
oclusión intestinal
y/o por tracción del
nervio asociado
4a
Se atribuye al aumento
de estrógenos y
progesterona que ocurren
durante el embarazo
o la toma de
anovulatorios
Favorecido por el
edema tisular y la
isquemia consiguiente
del nervio a lo largo de
todo su trayecto
4e
4d
Herpes Zóster (neuralgia
postherpética)
> probabilidad
en > 60 años
Radiculopatía sensorial
compresiva (neuralgia
abdominal parietal)
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Manual de Emergencias en Gastroenterología y Hepatología
TRATAMIENTO ALGORITMO 2
1. El tratamiento del dolor abdominal de origen parietal depende de la etio-
logía y gravedad de los síntomas. Especial atención requieren aquellos casos que
pueden poner en riesgo la vida, incluyendo el hematoma incoercible de la vaina
de los rectos (mayor riesgo en pacientes sometidos a anticoagulación) y la hernia
incarcerada con estrangulación.
2. La mayoría de los pacientes con hematoma en la vaina de los rectos puede
ser tratado de forma conservadora. Sólo un pequeño grupo precisa embolización
o cirugía.
3. Las hernias (incluyendo las eventraciones) deben ser reducidas y si ello no
es posible solicitar la colaboración del cirujano.
4. El dolor abdominal de origen parietal tiene su origen en una radiculopatía
sensorial compresiva y puede requerir diferentes modalidades de tratamiento:
A.Terapias rehabilitadoras dirigidas tanto a corregir cualquier anomalía en la
estática de la columna (escoliosis) o de lesiones estructurales (discopatía
degenerativa, prolapso discal, osteoartritis), como al alivio de la contractura
asociada en los músculos paravertebrales (masajes, TENS, calor local).
B.Terapias dirigidas al control del dolor durante la fase aguda, incluyendo la
infiltración del área de hiperalgesia con anestésicos locales y/o corticoides
que consiguen un alivio del dolor en el 60-90% de los casos. En este apartado se incluyen otras modalidades, como la acupuntura, AINE, miorelajantes
y antidepresivos.
5. En los síndromes de atrapamiento neural puede plantearse la liberación
quirúrgica o la sección del nervio atrapado.
6. En los síndromes miofasciales la infiltración con toxina botulínica en el
vientre del músculo afecto puede ser efectivo si fracasa la infiltración por anestésicos.
7. El Herpes Zoster requerirá tratamiento con antivirales y gabapentina o
pregabalina, para el manejo del dolor.
8. El síndrome de la costilla deslizante (irritación del nervio intercostal debi-
do a la luxación de la 8ª y 10ª costilla) puede ser tratada anestesiando el nervio
intercostal correspondiente con anestesia local. En ocasiones se debe recurrir a
la resección.
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28 - Causas parietales de dolor abdominal agudo
1
Tratamiento del dolor abdominal de origen parietal
3
2
Hematoma de
la vaina de los
rectos abdominales
Tratamiento conservador
Embolización
Cirugía
4
Hernia incarcerada
Reducción
Cirugía
Radiculopatía
sensorial compresiva
(neuralgia abdominal
parietal)
4a
Rehabilitación de la
columna
4b
6
Síndromes
miofasciales
7
5
Herpes Zoster
8
Síndrome
de la costilla
deslizante
Tratamiento del
dolor (infiltración
con anestésicos
o corticoides)
Atrapamiento del
nervio cutáneo
anterior
Liberación quirúrgica
o sección del nervio
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Manual de Emergencias en Gastroenterología y Hepatología
Figura. Maniobra de Carnett: al contraer la prensa abdominal, bien incorporando el tronco
sin apoyarse con las manos, o levantando las piernas hallándose el paciente en posición
de decúbito supino, el dolor referido por el paciente se incrementa notablemente en
intensidad. Lo mismo ocurre al pellizcar suavemente la piel del segmento anatómico
afectado por el dolor.
Errores comunes en la práctica clínica
1.
Con frecuencia un paciente es referido a la consulta del gastroenterólogo por
un cuadro de dolor crónico y recurrente en el hipocondrio derecho, pensando en un
origen hepatobiliar, sin antes haber considerado la semiología del dolor. Un dolor
abdominal que no guarda relación alguna con la ingesta o el hábito intestinal, con
frecuencia no tiene un origen digestivo. A menudo se trata de mujeres con patología
de la columna y/o sobrepeso que favorece la irritación crónica de las raíces dorsales por compresión generando problemas de neuralgia abdominal parietal. En tales
casos, el dolor se ve influído por cambios de postura.
2.
El desconocimiento de la maniobra de Carnett puede propiciar la indicación
de pruebas complementarias superfluas, dirigidas a evaluar un dolor de posible origen visceral, cuando en realidad nos hallamos ante un dolor de origen parietal.
3.
A menudo se subestima la importancia de la anticoagulación oral en los antecedentes de un paciente que consulta por un dolor abdominal de comienzo súbito
en circunstancias que aumentan la presión del abdomen (tos, embarazo). En tales
casos puede producirse la rotura de los vasos epigástricos y al hallarse el paciente
descoagulado, aparecer rápidamente un hematoma de la vaina de los rectos abdominales.
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28 - Causas parietales de dolor abdominal agudo
Tabla 1. Etiología de dolor de pared abdominal
Traumatismos
• Hematomas
• Desgarros musculares
• Fracturas
• Cuerpos extraños
Hematomas espontáneos
Abscesos
Tumores:
• Lipoma
• Tumores desmoides
• Hemangiomas
• Malformaciones linfáticas
• Metástasis
Tumores primarios de pared abdominal
Mononeuritis
• Linfoma
• Melanoma
• Histiocitoma (adultos)
• Sarcoma (niños)
Infección por Herpes Zoster
Hernias abdominales:
Neuroma de pared abdominal
Síndromes miofasciales
Radiculopatía sensorial compresiva
Atrapamiento del nervio cutáneo anterior
Radiculopatía diabética
•
•
•
•
•
•
•
Inguinal (directa e indirecta)
Umbilical
Línea media
Femoral
Escrotal
Spiegel
Incisional
Endometriosis
Intervenciones quirúrgicas:
• Suturas transfasciales
• Atrapamiento nervioso en la
cicatriz
Neuroborreliosis
Triquinosis
BibLiografía
1. Bellolio FM. Conditions presenting wit abdominal wall pain. En: Cline D, Stead L (eds)
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