Download TRASTORNO OBSES EN LA INFANCIA Y L SIVO

MASTER EN PAIDOPS
SIQUIATRIA
BIENIO 2007-2009
TRASTORNO OBSESSIVO
SIVO‐‐COMPULSIVO EN
EN LA INFANCIA Y L
LA INFANCIA Y LLA ADOLESCENCIA
LA ADOLESCENCIA
JOSEP TOMASS I VILALTELLA 2007-2009
¿De qué h
¿De qué h
hablamos?
• El
El TOC es un trastorno d
TOC es un trastorno de origen heterogéneo que e origen heterogéneo que
se caracteriza por:
– pensamientos intrusivos, pensamientos intrusivos
– compulsiones o comportaamientos perturbadores, – que ocupan tiempo que ocupan tiempo
o en la vida del individuo.
– o que causan un perjuicio
2007-2009
¿Qué es el trasttorno obsesivo‐
compulsiv
l ivo (TOC)?
(TOC)?
• El trastorno obsesivo compulsivo (TOC) se clasifica en el DSM‐IV l ifi
l DSM IV como un trastorno de t t
d
ansiedad en el cual se manifiestan obsesiones y/o compulsiones que
/
l i
e causan un distrés di t é
significativo o una disffunción en las áreas sociales o personales.
i l
l
2007-2009
¿Qué es unaa obsesión?
¿Qué es una
a obsesión?
Las obsesiones so
on pensamientos que se caracteerizan por ser recurrentes, ideaas persistentes, imágenes, o impu
ulsos que son una
importante fuente de distrés, e interfieren en ell funcionamiento social o laboral
2007-2009
¿Q
¿Qué es una
a compulsión?
p
Las compulsiones sson comportamientos o actos mentaales repetitivos, p
,
determinados e intencionales y llevados a cabo como respuesta y llevados a cab
o como respuesta
a una obsesión o en relación a cierta
norma o form
ma estereotipada.
2007-2009
El TOC
El TOC...
• Los pensamientos o conductas causan distrés
• La persona intenta
a resistirse a ellos al a resistirse a ellos, al menos al principio
o
• No forman parte de una psicosis
• Se reconocen como
o irracionales
2007-2009
El TOC
El TOC...
• La ansiedad es la caaracterística central del TOC, los compo
del TOC, los compo
ortamientos repetitivos
ortamientos repetitivos o los actos mentaless son a menudo recursos para neutrralizar el distrés recursos para neutr
ralizar el distrés
asociado a las obsessiones
2007-2009
Características cclínicas del TOC
OBSESSIONES
•Los pensamientos e imp
•Los
pensamientos e imp
pulsos no son
pulsos no son simplemente excesivas preocupaciones acerca de problemas
•La persona intenta ignorrar o suprimir estos pensamientos o neutraliz
i t
t lizarlos
l
•Las persona reconoce qu
ue las obsesiones son producto de su propia meente
2007-2009
Características TOC
COMPUL
LSIONES
•Conductas repetitivas o a
•Conductas
repetitivas o actos mentales que se actos
a
mentales que se
llevan a cabo como respuesta a una obsesión o reglas rígidamente aplicaadas
reglas rígidamente aplica
•Las conductas son ideadas para neutralizar o prevenir el distrés o algún
prevenir el distrés o algún
n evento o situación
n evento o situación terrible pese a que no guaardan una conexión real con lo que ellos pretenden neutralizar
con lo que ellos pretende
n neutralizar
•Las personas reconocen que su comportamiento es excesivo o irracional (e
l (esto no es aplicable en l bl
niños)
2007-2009
Características TOC
Características TOC
• Las obsesiones y compulsiones provocan una ansiedad significativa, un consumo de tiempo (más de 1 hora/ día) ee interfieren de forma significativa en la ruti
i ifi ti
l
tina normal de la persona
ld l
• Si existe otro trastorn
no del Eje I, el contenido d l
de las obsesiones o co
b i
ompulsiones no está l i
tá
restringido a éste
• La perturbación no es
L
t b ió
s debida al efecto d bid l f t
fisiológico directo de u
una sustancia o condición médica general
médica general
2007-2009
¿Cuándo los hábitos diarios o peculiaridades se convierten en TOC
convierten en TOC
C o requieren tto?
C o requieren tto?
• Los hábitos, las peculiaridades y la nductas comunes en compulsividad son con
humanos
• Los pensamientos o co
p
onductas se vuelven desadaptativas o requ
uieren tto cuando son lo suficientemente estressantes o requieren tanto q
tiempo que interfieren
n el el funcionamiento social o laboral de la p
p
persona
2007-2009
¿Solamen
nte esto?
nte esto?
• En
En niños y adolescentes niños y adolescentes puede acompañarse de puede acompañarse de
morbilidad que pueden un amplio rango de com
coexistir: coexistir:
– Ansiedad.
– trastornos del humor. trastornos del humor
– problemas de atención. – dificultades de aprendiza
difi lt d d
di aje. j
– trastornos por tics.
2007-2009
¿Cómo see define?
¿Cómo se
e define?
• CRITERIOS
CRITERIOS DSM IV REQU
DSM IV REQU
UIEREN:
– La presencia de las obsesiones o compulsiones causantes de perjuicio
causantes de perjuicio
o en términos de:
o en términos de:
• malestar importantee, • tiempo empleado (m
más de una hora al día) • o una interferencia ssignificativa con la rutina g
diaria o el funcionam
miento académico o social.
2007-2009
¿Qué frecuencia se reconoce en niños y adolesc
d l centes?
• En niños y adolescentes:: 1.0 % a 3,6 %
• No se han objetivado dife
j
erencias raciales en USA
• DIFICULTADES: distingu
uir el TOC de los rituales y
uir el TOC de los rituales y obsesiones leves que pueeden aparecer a lo largo de
toda la vida (desarrollo).
toda la vida
• ¿Cronicidad del trastorno?
• ¿Hablaremos de un espectro obsesivo?
2007-2009
¿Existen diferenccias de género?
• Los varones tienen inicios m
más tempranos en el desarrollo del TOC si los com
desarrollo del TOC si los com
mparamos con el inicio en las
mparamos con el inicio en las mujeres.
• También los varones tienen También los varones tienen peores resultados clínicos peores resultados clínicos
que las mujeres.
• En mujeres, se observó que h
En mujeres se observó que había más antecedentes de había
h
más antecedentes de
abusos sexuales en la infancia, y sus obsesiones podían variar y verse alteradas por su ciclo menstrual.
»
C Lochner ett al. European Neuropsychophaarmacology 2004;14(2)
2007-2009
¿Dónde esttá el límite?
¿Dónde est
tá el límite?
IMPORTANTE:
– Distinguir si existe realmen
nte un TOC.
– O si son más raras, más corrtas, más fácilmente neutralizables, menos vívid
das, menos discofortantes.
– Valorar si provoca
• Actos compulsivos
• Efectos alienantes
• Esfuerzos de neutralización E f
d
t li ió por parte del paciente.
t d l
i t
– ¡Valorar frecuencia, intensidad y consecuencias!
2007-2009
¿A qué edad
¿A qué edad
d comienza?
d comienza?
• Edad
Edad inicio alrededor de
inicio alrededor dee los 10 años.
e los 10 años.
• En adultos, entre un terccio y una mitad de pacientes con TOC recon
pacientes con TOC recon
nocen haber presentado
nocen haber presentado síntomas durante la adollescencia.
• Inicio precoz: mas incid
Inicio precoz: mas incid
dencia familiar.
dencia familiar.
• En varones, más comorb
bilidad con tics, especialmente si el inicio
especialmente si el inicio
o del TOC es prepuberal.
o del TOC es prepuberal.
2007-2009
Insissto...
• En los niños son frecuentes los rituales de tipo obesesivo, p
,
y absolutamente normales, h
hasta la edad de 8 años.
• La edad de inicio de los sínto
omas de TOC se ha situado a partir de los 7 años de edad
d.
• Entre los 7 y los 8 años: posiible confusión.
• IMPORTANTE: observar si lo
os rituales interfieren la vida diaria del niño o causan mallestar
diaria del niño o causan mal
lestar.
2007-2009
¿Cómo se presenta?
¿Cómo se • Los niños y adolescentes rep
y
p
presentan un grupo g p
heterogéneo: diversos tipos de manifestaciones, que varían a lo largo del tiempo:: – dificultades en definir subtipo
difi l d
d fi i
b i os.
• No relación entre síntomas d
No relación entre síntomas de TOC y edad. de
d TOC y edad
• A
A lo largo de la vida, pueden
lo largo de la vida, pueden
n darse diversas
n darse diversas manifestaciones que pueden
n coincidir en algún momento.
2007-2009
¿Cuáles son los sínto
¿Cuáles son los sínto
omas más comunes?
omas más comunes?
– Miedos contaminantes ob
Miedos contaminantes ob
bsesivos, acompañados de
bsesivos, acompañados de lavado compulsivo y evitaación de “objetos contaminados”, llevando aa una constricción de actividades.
– Preocupaciones obsesivass sobre la seguridad de los padres o de ellos mismos.
– Comprobaciones compulssivas repetitivas (puertas cerradas, familiares en caasa).
– Contar repetitivamente.
– Ordenar, organizar, arregl
Od
i
lar.
2007-2009
– Agobio a los padres sobree dudas o presuntas culpabilidades imaginaria
l bilid d i
i ias, pensamientos negativos, .... i t
ti
A veces matices religiososs (escrupulosidad).
– Tocar objetos.
Tocar objetos
objetos o repetir acciones – Buscar la simetría en los o
raras.
– Relectura o re‐escritura d
de los deberes escolares que interfieren rendimiento académico.
– Repetición de oraciones.
2007-2009
Pero
o….
– Niegan las consecuencias
Niegan las consecuenciass negativas que sus rituales s negativas que sus rituales
intentan evitar.
– Las compulsiones simple
p
p s (tocamientos repetitivos) (
p
)
pueden ser de difícil distiinción de los tics complejos. – Obsesiones puras, sin com
p
,
mpulsiones: son raras en p
niños. Pueden ser de conttenido de autolesión, sexuales, o agresivos.
– Enlentecimiento obsesivo
o: menos común pero más incapacitante.
2007-2009
¿Podemos hablar d
de un denominador
com
mún?
ú
– Percepción exagerada d
del riesgo por parte del niño q
que se disminuye por el r
y p
ritual compulsivo.
p
– A menudo, existe un dese
A menudo, existe un dese
encadenante externo. Por
encadenante externo. Por ejemplo, el contacto con aalgún objeto contaminante.
2007-2009
¿Cuáles son las obsesio
ones y compulsiones más com
á
munes??
OBSESIONES
•Contaminación
•Agresión p
•Miedos corporales •Preocupaciones por la seguridad o el daño
g
•Necesidad de exactitud o simetría
2007-2009
COMPULSIONES
•Comprobaciones
•Lavado
•Reiteración
•Contar
Colección
•Colección
•Acumular
Obsessiones más comunes...
• L
Las compulsiones hab
l i
h bitualmente se asocian a bit
b
l
t
i
las obsesiones
• El cumplimiento de un
El
li i t d na compulsión alivia de l ió li i d
forma temporal la ansiedad generada por una obsesión
• Estos comportamiento
os pueden consumir mucho tiempo y pued
mucho tiempo, y pued
den tener un severo
den tener un severo impacto en el funcion
namiento del individuo y la familia
a a
a
2007-2009
Obsesiones más comunes...
siones más comunes
Por ejemplo:
… después
d
é d
de tocar el pomo de
d la
l puerta, una
persona con obsesión por
p la contaminación puede
necesitar lavarse las man
nos repetidamente hasta que
se sienta limpia y la an
nsiedad relacionada con la
obsesión disminuya, al
a menos temporalmente
2007-2009
¿Cuál es la caausa del TOC?
¿Cuál es la ca
ausa del TOC?
• Existen evidencias enttorno a una base neurobiológica
• Estudios familiares su
ugieren que al menos algunas formas de TOC
C tiene una predisposición familia
di
i ió f iliar
• Evaluaciones neuropsicológicas de grupos de pacientes con TOC dem
i t
TOC d muestran anormalidades t
lid d
en las pruebas
2007-2009
Causas...
Causas
• Estudios
Estudios de neuroima
de neuroimaagen estructurales y agen estructurales y
funcionales implican aa los ganglios basales, especialmente el estri
i l
t l t iiado
d
• También afirman una hiperactividad p
orbitofrontal en la fisiiopatología del TOC
2007-2009
Causas...
Causas
• Se
Se han hallado alteracion
han hallado alteracion
nes en el desarrollo
nes en el desarrollo cerebral – Aumento de la sustancia g
Aumento de la sustancia ggris y disminución de la gris y disminución de la
sustancia blanca en pacieentes con TOC comparados con controles normales
• El rol de las influencias aambientales en el desarrollo y expresión del TOC no está claro
desarrollo y expresión d
el TOC no está claro
2007-2009
¿Qué dificultades occurren en los niños?
¿Qué dificultades oc
curren en los niños?
• En el DSM‐IV se incluye una subcategoría: “TOC con escasa conciencia de enferm
medad” (“bajo insight”) que se daría en un 5 % de la pob
se daría en un 5 % de la pob
blación adulta
blación adulta.
• PERO los niños tienden a NO
O reconocer sus síntomas, y se muestran más resistentes a manifestarlos
muestran más resistentes a manifestarlos.
ncluyen a los adultos en sus • Los niños, con frecuencia, in
obsesiones y compulsiones
obsesiones y compulsiones
2007-2009
Por eello...
Por e
• Valorar con cautela los n
niños que presentan un fracaso en el rendimien
nto escolar:
– Mientras pueden mantener en “secreto” otros síntomas, se muestran ind
decisos en los trabajos j
escolares, actuando con u
una mayor lentitud.
2007-2009
¿Cómo evaluaamos el TOC?
¿Cómo evalua
amos el TOC?
• Los pacientes con frecu
uencia callan sus síntomas porque sienten vergüen
nza de sus obsesiones y compulsiones
• Consideran sus pensam
mientos y conductas molestos y se avergüenzan, y además son renuentes a divulgarlas
• El grado de vergüenza junto con el rechazo de los síntomas conlleva un m
mal diagnóstico o un infratratamiento
2007-2009
Evaluación...
• El primer paso es hacerr unas preguntas para el screening en cada evalu
g
uación inicial • Los pacientes pueden ttener síntomas de más de un trastorno, como T
,
TOC y tricolomanía, o y
,
dismorfofobia • No son conscientes de lla tratabilidad del trastorno
2007-2009
Preguntas para el screen
ning del TOC y trastornos relacio
l ionados
d
¿
¿Tienes
pensamientos,
p
, ideas o imágenes
g
mentales
que entran en tu mente y de las que no puedes
librarte?
¿Esos pensamientos te caausan problemas,
te hacen estar nervioso o te molestan?
Tu vida se ve negativamente afecttada por una necesidad
flexible de realizar cosas “simpleemente correctas”
de forma ritualizada, reiterativam
mente?
2007-2009
Screeningg
¿Notas
N t que ti
tiendes
d a coleccio
l ionar cosas excesivamente
i
t
o tienes problemas para tirar cosas y tu casa se
convierte en un desorden?
¿Te tocas o frotas partes de tuu cuerpo repetidamente?
¿A menudo te estiras del peloo?
2007-2009
Screening
¿Hay algún aspecto de tu aparriencia que
encuentras que es un problem
ma o te preocupa?
¿Tienes otros comportamienttos o acciones que lleves a
cabo o q
que veas inusuales o excesivas
e
ppara los demás
o ti mismo?
2007-2009
¿Con que frecuencia se asocia la psicosis con el TO
OC?
• Los pacientes suelen creer q
que se han vuelto “locos” como resultado de sus sínto
omas
• Las psicosis , las ilusiones y
y alucinaciones son relativamente poco comunees en pacientes con TOC
• Si la psicosis está presente, en general no se considera como parte del TOC y se deb
ben considerar otros diagnósticos o situaciones comórbidas
diagnósticos o situaciones 2007-2009
¿Existe un TO
¿Existe un TO
OC subclínico?
OC subclínico?
• En población adolescente no
p
o clínica:
–
–
–
–
Pulcritud extrema
Acciones repetitivas
Conductas ritualizadas
Orden meticuloso
72 %
27 %
34 %
49 %
– Solamente un 20 % reconoce que estos actos carecen de sentido.
– Pero solamente son molestos l
l
para un 3,5 %
5
– Diagnóstico de TOC en el 2,3 %
%
» Apter et al, 1996. estudio sobre una muestra de 861 adolescentes israelíes de 16 años.
2007-2009
IMPORTTANTE
TANTE:
VALORAR LA CO
OMORBILIDAD
2007-2009
¿C ál l
¿Cuál es la comor
rbilidad del TOC?
bilid d d l TOC?
• Los trastornos comó
órbidos más comunes son:
– Depresión mayor – Fobia social y simpl
Fobia social y simple – Trastornos alimentaarios
– Abuso de sustancias
Abuso de sustanciass – Trastorno de pánico
o – Síndrome de la Tour
Síndrome de la To rette
r
2007-2009
Comorbilidad...
Comorbilidad
• Trastornos comórbido
os del Eje I: – Deben tratarse primer
p
ro, de forma concomitante o después del tto del TOC, dependiendo de la severidad clínica de la situación comórbida
• Los Trastornos de perrsonalidad dependiente y por evitación son los m
más comunes en el TOC
2007-2009
Comorbilidad...
• Los
Los trastornos de personalid
trastornos de personalid
dad esquizotípica, borderline
dad esquizotípica, borderline y evitativa, afectan negativam
mente en la respuesta a la farmacoterapia
• Existen pacientes que parecen tener trastornos de personalidad mientras tieneen síntomas de TOC significativos pero no se enccuentran criterios para trastorno de personalidad u
una vez su TOC es tratado de forma efecti a
forma efectiva
2007-2009
¿Qué relación hay entrre el TOC y el Sdr. de la Toureette??
• Los síntomas del TOC y el sd
dr. de la Tourette se pueden solapar
• Los pacientes con sdr. de la Tourette frecuentemente tienen síntomas de TOC y lo
os tics son frecuentes en los pacientes con TOC
i t
TOC
• Estudios familiares y genétiicos y otras evidencias actuales sugieren fisiopatollogía común con diferente actuales sugieren fisiopatol
logía común con diferente
expresión fenotípica en algu
unas formas de sdr. de la Tourette y TOC
Tourette y TOC
2007-2009
TOC y Sdr. Tourette
y
• El tto para el TOC com
mórbido con sdr. de la Tourette generalmentte requiere Tourette generalment
te requiere
neurolépticos y un ISR
RS
• La Terapia conductuall no se muestra eficaz en los tics, siendo útil para los rituales en los tics, siendo útil para los rituales
compulsivos
2007-2009
¿Cuáles son los trastornos comórbidos más frecue
frecueentes?
TOC y TOC subclínico asociados a:
TOC y TOC subclínico asociad
os a:
–
–
–
–
–
–
Ansiedad
Tics
Trastornos del humor
Problemas de atención
Dificultades cognitivas
Dificultades adaptativas.
• SIN OLVIDAR LAS OBSESIONES Y
Y COMPULSIONES QUE PUEDEN SER NORMALES EN EL PROCESO DE D
DESARROLLO DEL NIÑO
Los familiares de los niños y adoleescentes con TOC tienen con más frecuencia estos trastornos com
mórbidos.
2007-2009
Ansiedad, deepresión, tics
p
• Ansiedad: puede darse hastta en un 50 % manifestándose como:
• ansiedad generalizada, • ansiedad de separación.
• Depresión: prevalencia elev
vada.
• T de Gilles de la Tourette. • Elevadas tasas de TOC en fam
Elevadas tasas de TOC en fam
milias de niños con T de
milias de niños con T de Tourette (¿asociación genétiica?).
• Elevada incidencia de tics diversos en niños con TOC (hasta un 60 % a lo largo dee la vida).
• Inicio precoz de TOC: más probabilidad de presentar tics.
2007-2009
Otrros
• Dificultades
Dificultades temperamen
temperamen
ntales: niños ansiosos y
ntales: niños ansiosos y perfeccionistas, sin demaasiado esmero fuera del contexto de sus síntomass.
• Trastorno disruptivos deel comportamiento: trastorno negativista des
g
safiante, TDA.
• A veces, agresividad.
• TCA
• Tricotilomanía (?)
2007-2009
Trastornoss médicos
s médicos
• Trastornos
Trastornos neurológicos
neurológicoss: intoxicación por CO, s: intoxicación por CO
encefalitis post‐viral, correa, tumores,...
• S de Prader Willi.
S de Prader Willi
• Efectos secundarios de m
medicaciones: estimulantes
a altas dosis.
l d
• Procesos post‐infeccioso
os: “PANDAS”, afectación secundaria de ganglios b
basales.
2007-2009
¿Comorbidad o Diagnóstico Difereencial?
• Aparte de los ya mencion
nados, considerar:
– trastornos del espectro au
utista.
– Trastorno dismorfofóbico
o: comprobaciones excesivas ante el espejo, acicalamiento.
– Conductas extrañas, tenaccidad, …
– Psicosis: asociación rara. – Esquizofrenia. ¿Existe en niños el TOC con alucinaciones?
2007-2009
¿D
¿De qué debemos d
éd b
dif
diferenciar el TOC?
d
i
l TOC?
• El TOC puede mal diaggnosticarse como un trastorno psicótico deepresión u otros trastorno psicótico, de
epresión u otros
trastornos de ansiedad
d
• El TOC se puede infrad
El TOC se puede infrad
diagnosticar cuando
diagnosticar cuando ocurre en personas co
on trastorno del desarrollo retraso meental, o síndrome de la desarrollo, retraso me
ental o síndrome de la
Tourette
2007-2009
D g
Diagnóstico Diferencial...
• El diagnóstico diferencial incluye esos t t
trastornos
• En algunos casos los n
neurolépticos se utilizan incorrectamente para el TOC – Cuando las obsesioness se han mal diagnosticado como síntomas psicóticos o esquizofrenia
2007-2009
¿Qué pruebas de neuroimagen utilizamos en el TO
OC?
• Aunque se han hallado alteraciones en los n en personas con TOC, estudios de neuroimagen
las pruebas de imagen ceerebral no están indicadas, salvo excepcio
ones
– La aparición de síntomas de TOC en pacientes mayores de 55 requiere u
una RNM o TAC cerebral para ayudar a hacer el diagnósstico diferencial y excluir otras patologías
2007-2009
Neuroimagen...
• En pacientes atípicos: pacientes con enfermedades autoinm
enfermedades autoinm
munes sistémicas
munes sistémicas, inflamatorias, vasculares o neoplasias en las cuales también pueden surgir lesiones cuales también puede
n surgir lesiones
cerebrales • Pacientes con dificulta
P i t
difi ltades cognitivas o d
iti
anormalidades neurollógicas focales
2007-2009
¿Cuánto du
¿Cuánto du
ura el TOC?
ura el TOC?
• El TOC tiende a ser un tra
El TOC tiende a ser un traastorno crónico
astorno crónico
– Puede ser episódico o conttinuo
• En
En algunos pacientes se d
algunos pacientes se da de forma aguda y puntual
da
d de forma aguda y puntual
• La duración del tto activo
o varia
• Algunos pacientes tienen
Algunos pacientes tienen
n síntomas de bajo nivel de
n síntomas de bajo nivel de forma crónica que no les afectan severamente, excepto en momentos de estrés o cuando padecen un excepto en momentos de estrés o cuando padecen un
trastorno concomitante d
del eje I (depresión)
2007-2009
Cronicidad...
• Este
Este tipo de pacientes se
tipo de pacientes see puede beneficiar del uso e puede beneficiar del uso
periódico de medicación
n o de sesiones de terapia conductual
• El desarrollo de habilidaades es importante en todos los pacientes con T
p
TOC – Para ayudarles a minimizzar los síntomas y las interferencias
2007-2009
Cronicidad...
• Algunos
Algunos pacientes requieren
pacientes requieren
n de la medicación sólo
n de la medicación sólo durante un corto periodo dee tiempo (6‐12 meses)
• Otros necesitan la medicació
ón durante un periodo p
extenso
q
• Estudios recientes están inteentando determinar que pacientes necesitan un tto d
durante un largo periodo
2007-2009
¿QUÉ
¿QUÉ HAY QUE HAY QUE HACER ANTE LA HACER ANTE LA
SOSPECHA D
DE UN TOC?
2007-2009
Resumieendo....
• Necesaria una evaluación cu
uidadosa. El niño tiende a negar los síntomas.
• Necesidad de informes de prrofesores.
• Distinguir entre rituales, ruttinas, preocupaciones ansiosas, obsesiones comun
nes y normales en la infancia y el auténtico TOC Las 2/3 paartes de los niños preescolares el auténtico TOC. Las 2/3 pa
artes de los niños preescolares
presentan estas característiccas (rituales para ir a dormir, superstición, ...), para contro
olar cierta ansiedad, pero que no suponen un malestar imp
portante.
• Valorar las presiones de los padres para el control del d
desorden, la agresividad, ...
d l
i id d
2007-2009
¿Y las escalas?
¿Y las e
e
• Cuando ya se ha establecido
o el diagnóstico, para cuantificar y registrar la sev
cuantificar y registrar la sev
veridad de los síntomas
veridad de los síntomas.
• Proporcionan sumario útil y
y guía para las áreas que hay que valorar.
que valorar.
• Escalas que han mostrado validez, fiabilidad y sensibilidad.
– Children’s Yale Brown Obsesssive Compulsive Scale
– Leyton Obsessional Inventory
y
• Otras escalas:
Ot
l
– CBCL
– SCID
SCID‐KIDS
KIDS
2007-2009
Las 5 pregu
Las 5 pregu
untas clave
untas clave
¿Limpias mucho o te lavas
¿Limpias
mucho o te lavass demasiado?
s demasiado?
¿Necesitas comprobar lass cosas varias veces?
¿Tienes pensamientos que te molestan y de los que l
d l
onseguirlo?
te gustaría librarte, sin co
¿Te ocupan tus actividadees diarias una gran parte de
tu tiempo? ¿Te preocupa el orden o laa simetría
2007-2009
Y...
¡NO OLVIDAR EL CHASIS!!
• Exploración física y neurrológica.
• Estudios bioquímicos.
d b
í
• Estudios neuroendocrino
ológicos e inmunológicos.
• Estudios a través de la neeuroimagen.
• ….. Etc.
Etc
2007-2009
¿COMO SE PLANTEA EL TRATAMIENTO DEL TRASTORNO OBSESIVO DEL TRASTOR
NO OBSESIVO
COMPULSIVO EN
N EL NIÑO Y EN EL ADOLESSCENTE?
2007-2009
¿C á d
¿Cuándo se debe inic
d b i iciar el tratamiento?
i
lt t i t ?
• Después de haber hecho el diagnóstico, se debe informar al paciente acerrca del trastorno
• Las decisiones acerca dell tto farmacológico o conductual típicos se haacen basándose en caso por caso
• La severidad y tipos de sííntomas así como los recursos y la motivación de paciente son factores recursos y la motivación de paciente son factores
importantes para planificcar el tto
2007-2009
¿En qué con
¿En qué con
nsiste el tto?
nsiste el tto?
• La experiencia clínica y la investigación apoya los dos modos de tto paara el TOC: psicoterapia conductual y farmacoló
d t l f
ló
ó i
ógico
• La mayoría de los pacientes informan una mejoría significativa en j í i ifi ti
l
los síntomas tras esos í t
t
tto’s
• No existe apoyo empíric
N
i t
í ico respecto al uso de la t l
d l
psicoterapia psicodinám
mica como tto para el TOC
• Los grupos de apoyo pu
L
d
ueden ser de ayuda en los d
d
d
l
pacientes con TOC y tam
mbién para sus familias
2007-2009
¿Cuáles son las basees del tratamiento?
¿Cuáles son las base
es del tratamiento?
• Antes de plantear el tratami
Antes de plantear el tratamiiento, valorar:
iento, valorar:
– los síntomas – la comorbidad – los factores psicosociales. • “Un problema se convierte een problema cuando causa problemas”
» José Saramago.
• Tratamiento en dos direccio
T t i t
d di
iones:
– Terapia Cognitivo Conductuall
– ISRS
2007-2009
¿Qué debe iniciarse antes la terrapia conductual o la medicación
¿D b i iciarse a la vez?
¿Deben inic
i
l
?
• Faltan
Faltan pautas absolutas de pautas absolutas de cuando debe iniciarse y con cuando debe iniciarse y con
qué tipo de tratamiento
• Algunos principios general
Algunos principios generalles pueden ayudarnos a les pueden ayudarnos a
guiarnos en la decisión quee debemos tomar
• En general, la medicación d
En general, la medicación d
debe evitarse:
debe evitarse: – Como tto de primera línea en
n niños o mujeres embarazadas
– Hasta que el paciente no hay
q
p
y
ya respondido a la terapia p
p
conductual – Hasta que la severidad de la enfermedad mande iniciar farmacoterapia
2007-2009
Tratamiento...
• Muchos
Muchos pacientes combi
pacientes combiinan medicación con inan medicación con
terapia conductual
• Los 2 tto se complement
Los 2 tto se complementtan el uno con el otro
tan el uno con el otro
• Algunos pacientes obtien
nen grandes éxitos con la medicación o la terapia c
d
ó
l
conductual sola
d
l l
2007-2009
Tratamiento...
Tratamiento
• Los pacientes:
– Con comorbilidad sign
nificativa del Eje I del DSM‐IV o del Eje II – Poca motivación o cum
mplimiento
– Situación social caóticca – O que presentan sólo o
obsesiones • Tienden
Tienden a obtener res
a obtener resspuestas pobres con la spuestas pobres con la
terapia conductual so
ola
2007-2009
Tratamiento...
Tratamiento
• La
La terapia conductual pa
terapia conductual paara los rituales ara los rituales
compulsivos produce meejorías en al menos 2/3 de los pacientes
los pacientes
– Con ganancias duraderas después de varios años de seguimiento
• El tto con ISRS solo, geneeralmente da mejorías moderadas
d d
2007-2009
¿Cuales son las bases d
de la terapia cognitivo condu
d ctual?
l
• Recabar información.
Recabar información.
– Alianza terapéutica con el niño.
• Exposición
Exposición y control de l
y control de la respuesta asistido por la
l respuesta asistido por
el terapeuta.
– Importancia de escoger a
Importancia de escoger aquellos estímulos que causan aquellos
a
estímulos que causan
ansiedad al paciente.
– Exposición gradual.
– Importancia de la relajaciión.
• Deberes para casa.
– Implicación de la familia
2007-2009
¿Có
¿Cómo es el tto con
l tt
nductual del TOC?
d t l d l TOC?
• La
La terapia conductual g
terapia conductual ggeneralmente es efectiva generalmente es efectiva
para controlar y elimin
nar los rituales
• Es focalizada y dirigida
Es focalizada y dirigidaa directamente a los a directamente a los
síntomas y puede llevarse a cabo tan sólo con 12 sesiones dependien
12 sesiones, dependien
ndo de la severidad de
ndo de la severidad de los síntomas
• La motivación y cumpli
L
ti ió
liimiento son factores i i t
f t
importantes para el éxiito
2007-2009
Tratamiento conductual
Tratamiento conductual...
• Los resultados varían, ,pero la mayoría de los p
y
pacientes mantienen ssus respuestas durante un periodo prolongado
p
p
g o
• A todos los pacientes ccon TOC se les debería ofrecer un curso de terrapia conductual
ofrecer un curso de ter
rapia conductual
• El tto se inicia con un aanálisis conductual, identificar las conducttas objetivo y las identificar las conduct
tas objetivo y las
cogniciones asociadas que sean problemáticas
2007-2009
Tratamiento conductual...
• Se identifica también eel contexto ambiental
– Se buscan los reforzzadores y mantenedores de
la conducta problem
ma
• El tto primario para lo
os rituales compulsivos consiste en la exposición y prevención de respuesta • Esta técnica incluye un
y na exposición progresiva al
p
p g
estímulo que induce an
nsiedad, con la prevención de la respuesta ritual a
p
asociada
2007-2009
Trataamiento conductual...
amiento conductual...
• La terapia conductual es menos efectiva para pacientes con obsesione
i
b i
s y sin rituales
i i l
• La parada de pensamien
nto muestra un éxito limitado
2007-2009
¿Siempre funciona?
¿Siempre
funciona? • Factores de buen pronó
Factores de buen pronó
óstico:
– Paciente motivado y dispu
uesto
– Rituales y compulsiones m
Rituales y compulsiones m
manifiestas y conocidas
manifiestas y conocidas.
– Facilidad para percatarsee de los síntomas y capacidad para explicarlos al terapeeuta
para explicarlos al terape
euta.
– Ausencia de condiciones comórbidas que compliquen el cuadro
el cuadro. 2007-2009
¿O, a veces, existten resistencias?
¿O, a veces, exist
ten resistencias?
• Factores de mal pronóst
Factores de mal pronósttico:
– Comorbidad importante.
• Conducta disruptiva y/o in
Conducta disruptiva y/o in
nternalizante.
nternalizante
– Conflictos familiares.
– Alteraciones en el desarro
Alteraciones en el desarro
ollo:
• Edad muy precoz.
• Retraso mental.
Retraso mental.
• Trastorno pervasivo del deesarrollo.
– Menos efectiva cuando exxisten obsesiones sin compulsiones.
2007-2009
¿Y el tto farm
macológico?
• Existe
Existe un amplio rango de m
un amplio rango de m
medicamentos que se
medicamentos que se muestran eficaces en el tto del TOC
p
y efectivos antidepresivos: p
• Todos son potentes ISRS y –
–
–
–
–
Clomipramina (Anafranil) Fluoxetina (Prozac)
Sertralina (Zoloft, Aremis, Seertralina)
Paroxetina (Paxil)
Fluvoxamina (Luvox)
• Aunque sean químicamentte diferentes, tienen eficacia similar en el tto de pacient
i il
l tt d
i tes con TOC
TOC
2007-2009
Tto farmacológico…
• La tolerancia y la respu
uesta de cada fármaco puede variar de un ind
dividuo a otro
• La medicación también
n difiere en farmacocinética, efecto
os secundarios e i t
interacciones
i
• Se cree que su efectos antiobsesivo es resultado, en parte, de
lt d
t d l bloqueo de la l bl
d l
recaptación de la serottonina
2007-2009
Tto farmacológico…
• No está todavía claro el fun
ncionamiento de la serotonina en la fisiopatología del TOC
p
g
C
• El primer fármaco de eleccción debe ser un ISRS, y si la primera elección fracasa o los efectos secundarios limitan
su uso, se deben escoger ottros, incluyendo la clomipramina
• Pacientes que no respondaan a una medicación se pueden beneficiar de otra de la missma familia
2007-2009
Tto farmacológico…
• La
La dosificación debe incre
dosificación debe increementarse de forma ementarse de forma
progresiva hasta la máxim
ma dosis recomendada si se tolera
• El tiempo de respuesta vaaría
– Pocos pacientes tienen una respuesta rápida, la máxima respuesta se da en unos cu
respuesta se da en unos cu
uantos meses
uantos meses
• La tolerancia y los efectoss secundarios son factores n del fármaco
importantes en la elecció
p
– Dado que la farmacoterapiia del TOC puede pautarse durante un largo tiempo en algunos pacientes
2007-2009
¿Qué fármacos sse han mostrado eficaces?
• Clomipramina
– A partir de los 10 años dee edad (FDA)
• Fluoxetina
Fl
ti
• Fluvoxamina
– A partir de los 8 años de eedad (FDA)
• Paroxetina
• Sertralina
– A partir de los 6 años de e
A partir de los 6 años de edad (FDA)
edad
e
(FDA)
2007-2009
¿Cómo utilizar laa Clomipramina?
¿Cómo utilizar la
a Clomipramina?
• Se trata del psicofármaco m
p
ás estudiado en el tratamiento del TOC en niño
os y adolescentes.
• Eficaz en un 75 % de pacien
ntes a las 5 semanas.
• Eficacia superior a otros tric
Eficacia superior a otros triccíclicos
cíclicos.
• Dosis crecientes hasta 3 mg//kg/día en tres meses. No sobrepasar los 5 mg/kg/día
p
g/ g/ a o los 250 mg/día para evitar g/
p
toxicidad
• Efectos secundarios típicos de los tricíclicos. Monitorizar el trazado EEG con especial atención al intervalo QT
el trazado EEG, con especial
atención al intervalo QT
2007-2009
¿Qué hay sob
¿Qué hay sob
bre los ISRS?
bre los ISRS?
• Son seguros, efectivos y bien
Son seguros, efectivos y bien
n tolerados.
n tolerados.
• Efectos secundarios como en
n adultos:
– Nauseas,
Nauseas, cefaleas, temblores, cefaleas, temblores, molestias gastrointestinales, molestias gastrointestinales,
nio, desinhibición, agitación, somnolencia, acatisia, insomn
hipomanía.
• Las dosis altas pueden exaceerbar o precipitar cuadros de tics.
• ¿CUÁL ESCOGEMOS?:
CUÁL ESCOGEMOS?
– La decisión debe individualizaarse para cada paciente de acuerdo con los datos clínicos recogido
con los datos clínicos recogido
os.
os
2007-2009
¿Qué dosis de ISSRS empleamos?
¿Qué dosis de IS
SRS empleamos?
• Son
Son necesarias entre 10 necesarias entre 10 y 12 semanas para y 12 semanas para
valorar la respuesta al fáármaco.
• No existen datos sobre d
No existen datos sobre dosis dosis
d
‐ respuesta en niños respuesta en niños
y adolescentes. Nos basaamos en las dosis que se utilizan en adultos.
• A veces, durante los 10 p
primeros días, puede aparecer un empeoramie
p
p
ento del TOC, molestias o agitación. No se debe intterrumpir el tratamiento.
2007-2009
¿Qué hacer si no
¿Qué hacer si no
o hay respuesta?
o hay respuesta?
• La falta de respuesta a un IS
p
RS no predice que falte con p
q
otros.
• Si a las 12 semanas la mejorra es parcial, se puede aumentar la dosis
aumentar la dosis.
• Si existe un trastorno comórrbido por tics, se puede asociar haloperidol.
• La asociación con risperidon
na (2,2 mg dosis media) se ha mostrado eficaz en los pacieentes que presentan co ó b da e te s to as depresivos y/o ansiosos.
comórbidamente síntomas d
dep
d es os y/o a s osos
• Se desconocen los predictorres de respuesta a los psicofármacos.
2007-2009
• Pero
Pero “la
la poca conciencia poca conciencia (insight) de enfermedad se (insight) de enfermedad se
puesta al tratamiento asocia con una mala resp
farmacológico .
farmacológico”
– V Ravi Kishore et al. Europeean Psychiatry 2004; 19(4): 202‐208
• ¿Hasta que punto los niñ
ños tienen conciencia de enfermedad?
– Auto‐pregunta
2007-2009
¿Hasta cuando se man
¿Hasta cuando se man
ntiene el tratamiento?
ntiene el tratamiento?
• Se
Se requiere un tratamien
requiere un tratamien
nto de largo plazo para
nto de largo plazo para evitar las recaídas: 12 – 18 meses.
1
• Retirar progresivamente
Retirar progresivamentee el fármaco en unas 12 e el fármaco en unas 12
semanas.
• La retirada brusca de los
L
d b
d l s psicofármacos produce fá
d
alteraciones tales como aalteraciones gastrointestinales, cefale
i
i l
f lea, insomnio, desazón, i
i d
ó
vértigos.
2007-2009
¿Cómo iniciar eel tratamiento?
¿Cómo iniciar e
el tratamiento?
Se recomienda empezar con P
Psicoterapia Cognitivo Conductual sola o asociada a P
Conductual sola o asociada a P
Psicofármacos.
Psicofármacos
Existen evidencias de que se o
optimiza el tratamiento con la combinación entre Psicoterap
pia Cognitivo Conductual y Psicofármacos. En caso de comorbilidad (deepresión, ansiedad, conducta di
disruptiva), el empleo de psic
ti ) l
l d
icofármacos es necesario.
fá
i
Pueden ser necesarias otras in
ntervenciones a nivel familiar, escolar así como otras interveenciones psicoterapéuticas o escolar, así como otras interve
enciones psicoterapéuticas o
psicofarmacológicas.
2007-2009
¿Có
¿Cómo sabemos si
b
i l tt
i el tto es eficaz?
fi ?
• La escala obsesivo comp
pulsiva de Yale‐Brown (YBOCS) es una escala ráápida y simple que nos proporciona una valoracción fiable de la severidad de los síntomas
• También es útil la valoraación clínica de la severidad y mejoría de lo
y
j
os síntomas
2007-2009
Eficacia...
• Se considera mala reespuesta al tto:
– Menos de 25% de dis
Menos de 25% de dissminución de los sminución de los
síntomas de TOC en lla YBOCS – O síntomas significat
O í t
i ifi tivos persistentes a ti
t
i t t
pesar del tratamiento adecuado tanto con psicofármacos como i fá
con psicoterapia
i t
i
2007-2009
Eficacia...
Eficacia
• La completa resolución d
de los síntomas es poco usual
• Pero la gran mayoría de los pacientes que son refractarios obtienen unaa mejoría considerable
• Las estrategias farmacoló
ógicas para aproximadamente el 20% de pacientes que sson refractarios al tto estándar se muestran a continuación
2007-2009
Estrategias farmaco
ológicas para el TOC refrac
f ctario
i
ISRS
DO
OSIS
DURACIÓN
Ó
Clomipramina
p
Hasta 250 mg/d
g/
>10 semanas
Fluoxetina
80 mg/d
>10 semanas
Fluvoxamina
300 mg/d
d
>10 semanas
S t li
Sertralina
200
200 mg/d
/d
d
>10
>10 semanas
Paroxetina
40 a 60 m
mg/d
g/
>10 semanas
2007-2009
TOC refractario
TOC refractario
AUMENTO
Clonazepam
Neurolépticos
Pimozida
Buspirona
2007-2009
DO
OSIS
Subir haasta 5
mg/d
Subir haasta 3 mg/d
Subir haasta 60 mg/d
DURACIÓN
>4 semanas
>4 semanas
>8 semanas
TOC refractario
TOC refractario
MONOTERAPIA ALTERNATIVA
Fenelzina
Tranilcipromina
((IMAO))
Buspirona
2007-2009
DOSIS
DURACIÓN
Subirr hasta 90 mg/d
d
Subirr hasta 60 mg/d
d
>10 semanas
Subirr hasta 60 mg/d
d
>6 semanas
>10 semanas
¿Qué rol tiene la neuro
ocirugía en el tto del TOC
C?
• Los síntomas del TOC sseveros, incapacitantes o refractarios al tto pued
den tratarse con éxito con varios procedimentos n
neuroquirúrgicos:
– Leucotomia frontal
– Leucotomia del sistemaa límbico
– Capsulotomía anterior
p
– Cingulotomía
2007-2009
Neurocirugía...
Estos procedimieentos se reservan para los pacientes l
i t que han fracasado h f
d
en los tratamientos conductuales o farmacológicos yy están literalmente incapacitados y tra
p
y astornados a causa de su
u TOC
2007-2009
Neurocirugía...
g
• Los
Los procesos neuroquir
procesos neuroquirrúrgicos tienen rúrgicos tienen
importantes riesgos asociados: – Infección, convulsión y Infección convulsión y perdida potencial del perdida potencial del
funcionamiento normall
La neurocirugía
í deberíía
í considerarse sólo
ó
después de que todo lo
o demás haya fallado
2007-2009
“Los
Los niños y adolescentes c
niños y adolescentes con TOC deberían con
c TOC deberían
comenzar el tratamiento
o con la combinación de la terapia cognitivo conducctual más un inhibidor terapia cognitivo conduc
ctual más un inhibidor
selectivo de la recaptació
ón de la serotonina, o con la terapia cognitivo cond
la terapia cognitivo cond
ductual solamente”
ductual solamente
» Pediatric OCD Treatment Study (POTS) Team. JAMA 2004 oct; 292(16) 1969 76
292(16):1969‐76
2007-2009
¿Cómo se realizaa el seguimiento?
¿Cómo se realiza
a el seguimiento?
• Monitorizar la respuesta
Monitorizar la respuestaa al tratamiento:
a al tratamiento:
– Frecuencia de síntomas
– Intensidad
– Alteracion en la vida diaria.
» TANTO EN EL ÁMBITO FAMILIAR COMO EN EL ESCOLAR
– Utilizar informes de los padres, los profesores y autoinformes.
– La evaluación de seguimi
L
l ió d
i iento es necesaria para t
i
evaluar el plan terapéuticco e indicar la necesidad de modificaciones.
2007-2009
¿Qué hacer en caasos especiales?
¿Qué hacer en ca
asos especiales?
• No respuesta a la psicoterap
p
p
p
pia:
– Cambiar la técnica, la intensid
dad, la frecuencia, el ambiente.
– Intervenciones a nivel familiaar u otras intevenciones psicoterapéuticas.
i t
é ti
– Introducie un ISRS si no existee repuesta aceptable a las 4 o 6 semanas.
• No respuesta a los psicofárm
macos:
– Añadir psicoterapia si no se h
habia iniciado.
– Ensayar otros ISRS
S S
– Añadir clonazepam o un neurroléptico a dosis bajas.
2007-2009
¿Cómo se retira la medicación?
¿Cómo se retira
la medicación?
• Lentamente.
Lentamente
• Tras 12 – 18 meses de reespuesta satisfactoria, decrecer la dosis un 25 % y observar durante dos decrecer la dosis un 25 %
% y observar durante dos
meses.
• A partir de aquí, seguir c
A
d
í
con las reducciones l
d
progresivas de medicació
ón.
• Existen evidencias de qu
ue la psicoterapia reduce la necesidad de manteneer la medicación durante un tiempo largo.
2007-2009
¿Cuál es el pronóstico?
¿Cuál es el p
p
• La
La edad prematura del inicio
edad prematura del inicio
o del TOC aumentó la
o del TOC aumentó la duración del trastorno y el eestado del paciente internado predijo una mayor persisten
ncia frente al no hospitalizado.
• La persistencia a largo plazo
o del TOC pediátrico puede ser más baja de lo que se creeía. Los futuros estudios deberían incluir medidas máás amplias de resultados, incluyendo la persistencia siintomática y el deterioro f ncional en múltiples domiinios
funcional en múltiples domi
inios.
» SE Stewart et al. Acta Psycchiatr Scand 2004;110(1):4‐13
2007-2009
CONCLUSSIONES (I)
SIONES (I)
• En
En estos últimos años se ha estos últimos años se ha avanzado mucho en el avanzado mucho en el
diagnóstico y tratamiento dee los niños y adolescentes que presentan TOC.
• Los instrumentos de evaluacción clínica deben ser completados con la entrevissta psicológica.
• La Terapia Cognitivo Conducctual asociada a la medicación ISRS son básicos para reducir los rituales compulsivos y la ansiedad obsesiva.
2007-2009
CONCLUSIONES (II)
IONES (II)
• Se
Se han abierto nuevas pi
han abierto nuevas pistas para la comprensión stas para la comprensión
biológica del TOC: neuro
ofisiolgia y neuroimagen.
• Se ha incrementado el es
Se ha incrementado el esstudio genético del TOC.
studio genético del TOC
• Todo ello es esperanzado
or para desarrollar mejores estrategias paraa un mejor tratamiento y prevención del TOC.
2007-2009
CONCLUSIIONES (III)
IONES (III)
• Para ayudar al diagnósticco precoz de los niños que presentan TOC se hace in
TOC h
indispensable:
di
bl
– Educación sanitaria de los padres.
– Formación de los profesio
F
ió d l
f ionales de AP
l d AP
• Asimismo, es importantee que los profesionales de l
la salud mental conozcan
l d
t l
n más y mejor las distintas á
j l di ti t
modalidades de tratamieento.
» JL
JL Rapoport, S Swedo. Rapoport S Swedo “Obsessive‐Compulsive
“Obsessive Compulsive Disorder. En Child Disorder En Child
and Adolescent Psychiaatry. M Rutter & E Taylor (Ed). Fourth Edition, 2002.
2007-2009