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Guía clínica diagnóstica del
TOC infanto - juvenil
Dr. Josep Cornellà i Canals
Dr. Àlex Llusent Guillamet
Girona
Guía clínica
versus
Protocolo
(y con riesgo de “pisar” lo que ya se ha dicho o se
dirá)
¿De qué hablamos?
• El TOC es un trastorno de origen
heterogéneo que se caracteriza por:
– pensamientos intrusivos,
– compulsiones o comportamientos
perturbadores,
– que ocupan tiempo
– o que causan un perjuicio en la vida del
individuo.
¿Solamente esto?
• En niños y adolescentes puede
acompañarse de un amplio rango de
comorbilidad que pueden coexistir:
– Ansiedad.
– trastornos del humor.
– problemas de atención.
– dificultades de aprendizaje.
– trastornos por tics.
¿Cómo se define?
• CRITERIOS DSM IV REQUIEREN:
– La presencia de las obsesiones o
compulsiones causantes de perjuicio en
términos de:
• malestar importante,
• tiempo empleado (más de una hora al día)
• o una interferencia significativa con la rutina diaria
o el funcionamiento académico o social.
Precisando….
• Obsesiones: pensamientos persistentes y
recurrentes, impulsos o imágenes que se
vivencían como intrusivas, inapropiadadas y
perturbadoras, que NO son simples
preocupaciones excesivas sobre problemas
reales.
• Compulsiones: comportamientos repetitivos o
actos mentales que una persona necesita
realizar de acuerdo a unos parámetros rígidos
para reducir la ansiedad o para prevenir
consecuencias negativas
¿Qué frecuencia se reconoce en
niños y adolescentes?
• En niños y adolescentes: 1.0 % a 3,6 %
• No se han objetivado diferencias raciales en USA
• DIFICULTADES: distinguir el TOC de los rituales
y obsesiones leves que pueden aparecer a lo
largo de toda la vida (desarrollo).
• ¿Cronicidad del trastorno?
• ¿Hablaremos de un espectro obsesivo?
¿Existen diferencias de
género?
• Los varones tienen inicios más tempranos en el
desarrollo del TOC si los comparamos con el
inicio en las mujeres.
• También los varones tienen peores resultados
clínicos que las mujeres.
• En mujeres, se observó que había más
antecedentes de abusos sexuales en la infancia,
y sus obsesiones podían variar y verse
alteradas por su ciclo menstrual.
» C Lochner et al. European Neuropsychopharmacology
2004;14(2)
¿Dónde está el límite?
• IMPORTANTE:
– Distinguir si existe realmente un TOC.
– O si son más raras, más cortas, más fácilmente
neutralizables, menos vívidas, menos
discofortantes.
– Valorar si provoca
• Actos compulsivos
• Efectos alienantes
• Esfuerzos de neutralización por parte del paciente.
– ¡Valorar frecuencia, intensidad y consecuencias!
¿Qué dificultades ocurren en
los niños?
• En el DSM-IV se incluye una subcategoría:
“TOC con escasa conciencia de enfermedad”
(“bajo insight”) que se daría en un 5 % de la
población adulta.
• PERO los niños tienden a NO reconocer sus
síntomas, y se muestran más resistentes a
manifestarlos.
• Los niños, con frecuencia, incluyen a los adultos
en sus obsesiones y compulsiones
Por ello...
• Valorar con cautela los niños que
presentan un fracaso en el rendimiento
escolar:
– Mientras pueden mantener en “secreto” otros
síntomas, se muestran indecisos en los
trabajos escolares, actuando con una mayor
lentitud.
¿Existe un TOC subclínico?
• En población adolescente no clínica:
–
–
–
–
Pulcritud extrema
Acciones repetitivas
Conductas ritualizadas
Orden meticuloso
72 %
27 %
34 %
49 %
– Solamente un 20 % reconoce que estos actos
carecen de sentido.
– Pero solamente son molestos para un 3,5 %
– Diagnóstico de TOC en el 2,3 %
» Apter et al, 1996. estudio sobre una muestra de 861
adolescentes israelíes de 16 años.
¿A qué edad comienza?
• Edad inicio alrededor de los 10 años.
• En adultos, entre un tercio y una mitad de
pacientes con TOC reconocen haber
presentado síntomas durante la
adolescencia.
• Inicio precoz: mas incidencia familiar.
• En varones, más comorbilidad con tics,
especialmente si el inicio del TOC es
prepuberal.
Insisto...
• En los niños son frecuentes los rituales de tipo
obesesivo, y absolutamente normales, hasta la
edad de 8 años.
• La edad de inicio de los síntomas de TOC se ha
situado a partir de los 7 años de edad.
• Entre los 7 y los 8 años: posible confusión.
• IMPORTANTE: observar si los rituales
interfieren la vida diaria del niño o causan
malestar.
¿Cómo se presenta?
• Los niños y adolescentes representan un grupo
heterogéneo: diversos tipos de manifestaciones,
que varían a lo largo del tiempo:
– dificultades en definir subtipos.
• No relación entre síntomas de TOC y edad.
• A lo largo de la vida, pueden darse diversas
manifestaciones que pueden coincidir en algún
momento.
¿Cuáles son los síntomas más
comunes?
– Miedos contaminantes obsesivos,
acompañados de lavado compulsivo y
evitación de “objetos contaminados”, llevando
a una constricción de actividades.
– Preocupaciones obsesivas sobre la seguridad
de los padres o de ellos mismos.
– Comprobaciones compulsivas repetitivas
(puertas cerradas, familiares en casa).
– Contar repetitivamente.
– Ordenar, organizar, arreglar.
– Agobio a los padres sobre dudas o presuntas
culpabilidades imaginarias, pensamientos
negativos, .... A veces matices religiosos
(escrupulosidad).
– Tocar objetos.
– Buscar la simetría en los objetos o repetir
acciones raras.
– Relectura o re-escritura de los deberes
escolares que interfieren rendimiento
académico.
– Repetición de oraciones.
Pero….
– Niegan las consecuencias negativas que sus
rituales intentan evitar.
– Las compulsiones simples (tocamientos
repetitivos) pueden ser de difícil distinción de
los tics complejos.
– Obsesiones puras, sin compulsiones: son
raras en niños. Pueden ser de contenido de
autolesión, sexuales, o agresivos.
– Enlentecimiento obsesivo: menos común pero
más incapacitante.
¿Podemos hablar de un
denominador común?
– Percepción exagerada del riesgo por parte
del niño que se disminuye por el ritual
compulsivo.
– A menudo, existe un desencadenante
externo. Por ejemplo, el contacto con algún
objeto contaminante.
IMPORTANTE:
VALORAR LA
COMORBILIDAD
¿Cuáles son los trastornos
comórbidos más frecuentes?
• TOC y TOC subclínico asociados a:
–
–
–
–
–
–
Ansiedad
Tics
Trastornos del humor
Problemas de atención
Dificultades cognitivas
Dificultades adaptativas.
• SIN OLVIDAR LAS OBSESIONES Y COMPULSIONES QUE
PUEDEN SER NORMALES EN EL PROCESO DE
DESARROLLO DEL NIÑO
Los familiares de los niños y adolescentes con TOC tienen
con más frecuencia estos trastornos comórbidos.
Ansiedad, depresión, tics
• Ansiedad: puede darse hasta en un 50 %
manifestándose como:
• ansiedad generalizada,
• ansiedad de separación.
• Depresión: prevalencia elevada.
• T de Gilles de la Tourette.
• Elevadas tasas de TOC en familias de niños con
T de Tourette (¿asociación genética?).
• Elevada incidencia de tics diversos en niños
con TOC (hasta un 60 % a lo largo de la vida).
• Inicio precoz de TOC: más probabilidad de
presentar tics.
Otros
• Dificultades temperamentales: niños
ansiosos y perfeccionistas, sin demasiado
esmero fuera del contexto de sus
síntomas.
• Trastorno disruptivos del comportamiento:
trastorno negativista desafiante, TDA.
• A veces, agresividad.
• TCA
• Tricotilomanía (?)
Trastornos médicos
• Trastornos neurológicos: intoxicación por
CO, encefalitis post-viral, corea, tumores,...
• S de Prader Willi.
• Efectos secundarios de medicaciones:
estimulantes a altas dosis.
• Procesos post-infecciosos: “PANDAS”,
afectación secundaria de ganglios basales.
¿Comorbidad o Diagnóstico
Diferencial?
• Aparte de los ya mencionados, considerar:
– trastornos del espectro autista.
– Trastorno dismorfofóbico: comprobaciones
excesivas ante el espejo, acicalamiento.
– Conductas extrañas, tenacidad, …
– Psicosis: asociación rara.
– Esquizofrenia. ¿Existe en niños el TOC con
alucinaciones?
¿QUÉ HAY QUE HACER
ANTE LA SOSPECHA DE UN
TOC?
Claves de la evaluación (I)
• Valoración de la historia clínica completa.
• Valoración de los síntomas.
• Valoración de otros motivos de consulta
(si no manifiesta con claridad los síntomas
de TOC):
– Rabietas, cambios de humor.
– Disminución rendimiento escolar
– Restricciones alimentarias
– Dermatitis
Claves de la evaluación (II)
• Además de anotar los síntomas
específicos, verificar:
– Contexto
– Frecuencia
– Grado de malestar asociado
– Perjuicio causado
– Esfuerzos para controlar.
– Éxito o fracaso de estos esfuerzos.
– Actitud del niño y grado de “insight”
Claves de la evaluación (III)
• Preguntar sobre la fenomenología de
síntomas, más que ir directamente a
interesarse por las obsesiones /compulsiones.
• En obsesiones, interesarse sobre la aparición
de conductas repetitivas para evitar
consecuencias temidas.
• Interesarse por el tiempo empleado por una
obsesión o compulsión, o el cómputo de tiempo
libre de síntomas.
• Comprender los términos de expresión de la
familia y del niño.
Claves de la evaluación (IV)
• Valorar el grado en que los padres se han visto
enmarañados en el trastorno del niño, como ha
influido en la vida familiar.
• Averiguar siempre la historia de tics motores o
fónicos.
• Distinguir hábitos compulsivos de los tics
complejos.
• Aun en presencia de tics, preguntar si los actos
compulsivos existen.
• Preguntar sobre conductas de tricotilomanía,
onicofagia, autolesiones,.... (valorar aquí un
posible trastorno dismorfofóbico).
Claves de la evaluación (V)
• Valorar el contexto amplio de la personalidad y
adaptación (familiar, escolar y social) del niño.
• Valorar historia del desarrollo para detectar
áreas concretas del mismo.
• Valorar depresión, perfeccionismo, irritabilidad,
impulsividad, ansiedad, agresividad,
preocupaciones con la comida, o síntomas
psicóticos.
• Valorar historia familiar de TOC o problemas
relacionados con la depresión y la ansiedad.
Claves de la evaluación (VI)
• Valorar informes escolares.
• Entrevista con el profesor. Solicitar
permiso a la familia.
• Valorar grado de integración escolar.
• Valorar posibles incidencias médicas
antes del debut del TOC. Frotis de faringe,
ASLO,
Resumiendo....
• Necesaria una evaluación cuidadosa. El niño
tiende a negar los síntomas.
• Necesidad de informes de profesores.
• Distinguir entre rituales, rutinas, preocupaciones
ansiosas, obsesiones comunes y normales en la
infancia y el auténtico TOC. Las 2/3 partes de
los niños preescolares presentan estas
características (rituales para ir a dormir,
superstición, ...), para controlar cierta ansiedad,
pero que no suponen un malestar importante.
• Valorar las presiones de los padres para el
control del desorden, la agresividad, ...
¿Y las escalas?
• Cuando ya se ha establecido el diagnóstico,
para cuantificar y registrar la severidad de los
síntomas.
• Proporcionan sumario útil y guía para las áreas
que hay que valorar.
• Escalas que han mostrado validez, fiabilidad y
sensibilidad.
– Children’s Yale Brown Obsessive Compulsive Scale
– Leyton Obsessional Inventory
• Otras escalas:
– CBCL
– SCID-KIDS
Las 5 preguntas clave
• ¿Limpias mucho o te lavas en demasía?
• ¿Necesitas comprobar las cosas varias
veces?
• ¿Tienes pensamientos que te molestan y de
los que te gustaría librarte, sin conseguirlo?
• ¿Te ocupan tus actividades diarias una gran
parte de tu tiempo?
• ¿Te preocupa el orden o la simetría
Y...
•
•
•
•
¡NO OLVIDAR EL CHASIS!
Exploración física y neurológica.
Estudios bioquímicos.
Estudios neuroendocrinológicos e
inmunológicos.
• Estudios a través de la neuroimagen.
• ….. Etc.
¿COMO SE PLANTEA EL
TRATAMIENTO DEL
TRASTORNO OBSESIVO
COMPULSIVO EN EL NIÑO Y
EN EL ADOLESCENTE?
¿Cuáles son las bases del
tratamiento?
• Antes de plantear el tratamiento, valorar:
– los síntomas
– la comorbidad
– los factores psicosociales.
• “Un problema se convierte en problema cuando
causa problemas”
» José Saramago.
• Tratamiento en dos direcciones:
– Terapia Cognitivo Conductual
– ISRS
“Los niños y adolescentes con TOC
deberían comenzar el tratamiento con la
combinación de la terapia cognitivo
conductual más un inhibidor selectivo de
la recaptación de la serotonina, o con la
terapia cognitivo conductual solamente”
» Pediatric OCD Treatment Study (POTS) Team.
JAMA 2004 oct; 292(16):1969-76
¿Cuales son las bases de la
terapia cognitivo conductual?
• Recabar información.
– Alianza terapéutica con el niño.
• Exposición y control de la respuesta
asistido por el terapeuta.
– Importancia de escoger aquellos estímulos
que causan ansiedad al paciente.
– Exposición gradual.
– Importancia de la relajación.
• Deberes para casa.
– Implicación de la familia
¿Siempre funciona?
• Factores de buen pronóstico:
– Paciente motivado y dispuesto
– Rituales y compulsiones manifiestas y
conocidas.
– Facilidad para percatarse de los síntomas y
capacidad para explicarlos al terapeuta.
– Ausencia de condiciones comórbidas que
compliquen el cuadro.
¿O, a veces, existen
resistencias?
• Factores de mal pronóstico:
– Comorbidad importante.
• Conducta disruptiva y/o internalizante.
– Conflictos familiares.
– Alteraciones en el desarrollo:
• Edad muy precoz.
• Retraso mental.
• Trastorno pervasivo del desarrollo.
– Menos efectiva cuando existen obsesiones
sin compulsiones.
¿Qué fármacos se han
mostrado eficaces?
• Clomipramina
– A partir de los 10 años de edad (FDA)
• Fluoxetina
• Fluvoxamina
– A partir de los 8 años de edad (FDA)
• Paroxetina
• Sertralina
– A partir de los 6 años de edad (FDA)
¿Cómo utilizar la Clomipramina?
• Se trata del psicofármaco más estudiado en el
tratamiento del TOC en niños y adolescentes.
• Eficaz en un 75 % de pacientes a las 5
semanas.
• Eficacia superior a otros tricíclicos.
• Dosis crecientes hasta 3 mg/kg/día en tres
meses. No sobrepasar los 5 mg/kg/día o los 250
mg/día para evitar toxicidad
• Efectos secundarios típicos de los tricíclicos.
Monitorizar el trazado EEG, con especial
atención al intervalo QT
¿Qué hay sobre los ISRS?
• Son seguros, efectivos y bien tolerados.
• Efectos secundarios como en adultos:
– Nauseas, cefaleas, temblores, molestias
gastrointestinales, somnolencia, acatisia, insomnio,
desinhibición, agitación, hipomanía.
• Las dosis altas pueden exacerbar o precipitar
cuadros de tics.
• ¿CUÁL ESCOGEMOS?:
– La decisión debe individualizarse para cada paciente
de acuerdo con los datos clínicos recogidos.
¿Qué dosis de ISRS
empleamos?
• Son necesarias entre 10 y 12 semanas
para valorar la respuesta al fármaco.
• No existen datos sobre dosis - respuesta
en niños y adolescentes. Nos basamos en
las dosis que se utilizan en adultos.
• A veces, durante los 10 primeros días,
puede aparecer un empeoramiento del
TOC, molestias o agitación. No se debe
interrumpir el tratamiento.
¿Qué hacer si no hay respuesta?
• La falta de respuesta a un ISRS no predice que
falte con otros.
• Si a las 12 semanas la mejora es parcial, se
puede aumentar la dosis.
• Si existe un trastorno comórbido por tics, se
puede asociar haloperidol.
• La asociación con risperidona (2,2 mg dosis
media) se ha mostrado eficaz en los pacientes
que presentan comórbidamente síntomas
depresivos y/o ansiosos.
• Se desconocen los predictores de respuesta a
los psicofármacos.
• Pero “la poca conciencia (insight) de
enfermedad se asocia con una mala
respuesta al tratamiento farmacológico”.
– V Ravi Kishore et al. European Psychiatry 2004; 19(4):
202-208
• ¿Hasta que punto los niños tienen
conciencia de enfermedad?
– Auto-pregunta
¿Hasta cuando se mantiene el
tratamiento?
• Se requiere un tratamiento de largo plazo
para evitar las recaídas: 12 – 18 meses.
• Retirar progresivamente el fármaco en
unas 12 semanas.
• La retirada brusca de los psicofármacos
produce alteraciones tales como
alteraciones gastrointestinales, cefalea,
insomnio, desazón, vértigos.
¿Cómo iniciar el tratamiento?
• Se recomienda empezar con Psicoterapia Cognitivo
Conductual sola o asociada a Psicofármacos.
• Existen evidencias de que se optimiza el tratamiento
con la combinación entre Psicoterapia Cognitivo
Conductual y Psicofármacos.
• En caso de comorbilidad (depresión, ansiedad,
conducta disruptiva), el empleo de psicofármacos es
necesario.
• Pueden ser necesarias otras intervenciones a nivel
familiar, escolar, así como otras intervenciones
psicoterapéuticas o psicofarmacológicas.
¿Cómo se realiza el
seguimiento?
• Monitorizar la respuesta al tratamiento:
– Frecuencia de síntomas
– Intensidad
– Alteración en la vida diaria.
» TANTO EN EL ÁMBITO FAMILIAR COMO EN EL
ESCOLAR
– Utilizar informes de los padres, los profesores
y autoinformes.
– La evaluación de seguimiento es necesaria
para evaluar el plan terapéutico e indicar la
necesidad de modificaciones.
¿Qué hacer en casos
especiales?
• No respuesta a la psicoterapia:
– Cambiar la técnica, la intensidad, la frecuencia, el
ambiente.
– Intervenciones a nivel familiar u otras intervenciones
psicoterapéuticas.
– Introduce un ISRS si no existe repuesta aceptable a
las 4 o 6 semanas.
• No respuesta a los psicofármacos:
– Añadir psicoterapia si no se había iniciado.
– Ensayar otros ISRS
– Añadir clonazepam o un neuroléptico a dosis bajas.
¿Cómo se retira la
medicación?
• Lentamente.
• Tras 12 – 18 meses de respuesta
satisfactoria, decrecer la dosis un 25 % y
observar durante dos meses.
• A partir de aquí, seguir con las
reducciones progresivas de medicación.
• Existen evidencias de que la psicoterapia
reduce la necesidad de mantener la
medicación durante un tiempo largo.
¿Cuál es el pronóstico?
• La edad prematura del inicio del TOC aumentó
la duración del trastorno y el estado del paciente
internado predijo una mayor persistencia frente
al no hospitalizado.
• La persistencia a largo plazo del TOC pediátrico
puede ser más baja de lo que se creía. Los
futuros estudios deberían incluir medidas más
amplias de resultados, incluyendo la
persistencia sintomática y el deterioro funcional
en múltiples dominios.
» SE Stewart et al. Acta Psychiatr Scand 2004;110(1):4-13
CONCLUSIONES (I)
• En estos últimos años se ha avanzado mucho
en el diagnóstico y tratamiento de los niños y
adolescentes que presentan TOC.
• Los instrumentos de evaluación clínica deben
ser completados con la entrevista psicológica.
• La Terapia Cognitivo Conductual asociada a la
medicación ISRS son básicos para reducir los
rituales compulsivos y la ansiedad obsesiva.
CONCLUSIONES (II)
• Se han abierto nuevas pistas para la
comprensión biológica del TOC:
neurofisiología y neuroimagen.
• Se ha incrementado el estudio genético
del TOC.
• Todo ello es esperanzador para
desarrollar mejores estrategias para un
mejor tratamiento y prevención del TOC.
CONCLUSIONES (III)
• Para ayudar al diagnóstico precoz de los
niños que presentan TOC se hace
indispensable:
– Educación sanitaria de los padres.
– Formación de los profesionales de AP
• Asimismo, es importante que los
profesionales de la salud mental conozcan
más y mejor las distintas modalidades de
tratamiento.
» JL Rapoport, S Swedo. “Obsessive-Compulsive
Disorder. En Child and Adolescent Psychiatry. M
Rutter & E Taylor (Ed). Fourth Edition, 2002.
Agradecimientos
• Al Profesor Ernesto Caffo.
• Al Profesor Josep Tomàs.
• A la Profesora Carmen Ballesteros.
• Al todo el público paciente y presente en
esta sala
Bibliografía básica
– Practice Parameters for Assessment and
Treatment of Children and Adolescents With
Obsessive-Compulsive Disorder.
» Journal of the American Academy of Child &
Adolescent Psychiatry: vol 37 (10S) Supplement
October 1998, pp 27S-45-S
– Obsessive-Compulsive disorder in children and
adolescent. Clinical guidelines.
» European Child & Adolescent Psychiatry 7:1-11 (1998)
¿Qué quiere el viento de enero
que baja por el barranco
y violenta las ventanas
mientras te visto de abrazos?
Derribarnos. Arrastrarnos.
Derribadas, arrastradas
las dos sangres se alejaron.
¿Qué sigue queriendo el viento
cada vez más enconado?
Separarnos.
Miguel Hernández