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Trastornos obsesivocompulsivos
Dr. J. Tomas
Prof. Titular de Psiquiatría.
Paidopsiquiatría UAB
¿Qué es el trastorno obsesivocompulsivo (TOC)?
• El trastorno obsesivo compulsivo
(TOC) se clasifica (DSM-IV-TR) como:
– un trastorno de ansiedad con
– obsesiones y/o compulsiones que
– causan un distrés significativo o
– una disfunción en las áreas
sociales o personales.
¿Qué es una obsesión?
Las obsesiones son pensamientos
que se caracterizan por ser:
recurrentes, persistentes,
en imágenes, o impulsos
Constituyen una importante
una fuente de distrés, e interfieren
en el funcionamiento social o laboral
¿Qué es una compulsión?
Las compulsiones son
comportamientos o actos mentales
repetitivos, determinados e intencionales
y llevados a cabo
como respuesta a una obsesión o
en relación a cierta norma o
forma estereotipada.
En el TOC...
• Los pensamientos o conductas
causan distrés
–La persona intenta resistirse
a ellos, al menos al principio
–No forman parte de una
psicosis
–Se reconocen como
irracionales
En el TOC...
• La ansiedad
–es la característica central del
TOC,
–los comportamientos
repetitivos o los actos
mentales
–son recursos para neutralizar
el malestar asociado a las
obsesiones
¿Qué es el trastorno de personalidad
obsesivo-compulsivo?
• El trastorno de personalidad obsesivocompulsiva (TPOC) puede confundirse
con el TOC
• El TPOC suele ser una condición
crónica, que incluye varios rasgos:
– Atención obsesiva a detalles
– Inflexibilidad y perfeccionismo
El TPOC...
• Estas características, pese a diferir
pueden confundirse con los rituales
encontrados en el TOC
• El TPOC se distingue del TOC porque
carece de obsesiones, compulsiones
, rituales, y severa ansiedad que son
comunes en el TOC
El TPOC...
• Las cogniciones y conductas típicas del
TOC son muy molestas para el paciente
(egodistónicas), mientras que los
rasgos de personalidad obsesivocompulsiva generalmente no lo son
• Los síntomas de TOC frecuentemente
aumentan y disminuyen su intensidad
• Los rasgos del TPOC perduran en el
tiempo
Clínica del TOC
OBSESIONES
• Ideas recurrentes, persistentes o pensamientos ,
• Impulsos o imágenes
• Que son experimentadas como intrusas y sin sentido
• Y que causan una ansiedad significativa
Los pensamientos e impulsos son algo mas
que preocupaciones excesivas
Se procura ignorar o suprimirlos o
neutralizarlos
Se reconoce que son producto de su propia
mente
Características TOC
COMPULSIONES
• Conductas repetitivas o actos mentales que se llevan a
cabo
• como respuesta a una obsesión o
• por reglas rígidamente aplicadas
• Las conductas pretenden neutralizar o prevenir
• el malestar o
• algún evento o situación terrible
• A pesar de que no guardan ninguna conexión real con lo
que pretenden neutralizar
•Las personas reconocen
• que su comportamiento es excesivo o irracional
• (esto no es aplicable en niños)
Características TOC
• Las obsesiones y compulsiones provocan
– una ansiedad significativa,
– un consumo de tiempo (más de 1 hora/ día) e
– interfieren de forma significativa en la rutina
normal de la persona
• Si existe otro trastorno del Eje I,
– el contenido de las obsesiones o
compulsiones no está restringido a éste
• La perturbación no es debida
– al efecto fisiológico directo de una sustancia o
– condición médica general
Características clínicas del
TPOC
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS
•Un patrón permanente de perfeccionismo e
inflexibilidad, de inicio en la edad adulta, presente
en varios contextos.
•Al menos 4 de las siguientes:
– Preocupación con detalles, reglas, listas, orden,
organización y horarios.
– Perfeccionismo que interfiere en la realización de
tareas.
– Excesiva devoción por el trabajo y la productividad
con exclusión en las actividades de tiempo libre y
amistades.
Características TPOC
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS
– Superconcienzudo, escrupuloso e inflexible
acerca de los temas de moralidad, ética o
valores
–Incapaz de desechar los objetos estropeados
o sin valor incluso cuando estos no tienen
valor sentimental
–Irracional insistencia para someter a otros a
su manera de hacer las cosas
–Estilo tacaño hacia él y los otros, el dinero es
visto como algo para ser acumulado
–Rigidez y terquedad
¿Cuál es el tratamiento para
el TPOC?
• Hay que diferenciar el TOC del TPOC ya
que los tratamientos difieren
• Solo hay pequeñas evidencias de que el
tratamiento conductual o farmacológico,
– que son efectivos para el TOC,
– sean beneficiosos para el TPOC
Tratamiento TPOC
• La psicoterapia psicodinámica
tradicional es a menudo el
tratamiento de elección
– para el TPOC y puede ser útil a largo
plazo,
– De hecho se carece de información
suficiente sobre un tratamiento efectivo
del TPOC
¿Cuándo los hábitos diarios o peculiaridades
se convierten en TOC o requieren tto?
• Los hábitos, ciertas peculiaridades (“manías”) y cierta
compulsividad son conductas comunes en las personas
• Los pensamientos o conductas se vuelven
desadaptativas o requieren tto
• cuando son lo suficientemente
estresantes o
• requieren tanto tiempo
• que interfieren el funcionamiento
social o laboral de la persona
¿Cuál es la prevalencia del
TOC?
• Afecta al 1-3% de la población general
• La edad de inicio se sitúa en la madurez
temprana
– También puede iniciarse en la niñez
• ¿Hay diferencias de género?:
– En la infancia son más comunes en chicos
que en chicas (V>H)
– En adultos es más común en mujeres
(H>V)
Prevalencia...
• La presencia clínica en niños y en
ancianos
– es similar a la de los adultos pero requiere más
perspicacia diagnóstica
– Un niño que aprende lentamente porque tiene que
releer una frase (como forma de comprobación)
• puede erróneamente considerarse como un
problema de aprendizaje en vez de como TOC
– En pacientes más mayores,
• Las preocupaciones ansiosas por síntomas
físicos,
• A veces se malinterpretan como rumiaciones,
• Y pueden ser realmente obsesiones
¿Cuándo y cómo se inicia el
TOC?
• Los comportamientos obsesivoscompulsivos pueden estar presentes durante
muchos años
– antes de que acudan a la atención profesional
– (se calcula un retraso medio de 4 años para el
diagnostico)
• El inicio es generalmente gradual
– Todo y que puede iniciarse de forma aguda
• La edad de inicio se sitúa entorno a los 22
años
– Se han descrito casos de 4 y 5 años
Inicio...
• El TOC inicia
– con pensamientos intrusos, sentidos
como extraños o espantosos,
– al igual que como imágenes violentas
• Esas imágenes
– son dolorosas
– (intentan resistirse a ellas),
• al menos inicialmente
• Los pensamientos no son voluntarios,
– Sino que irrumpen en la conciencia
Inicio...
• El TOC también inicia
– con comportamientos repetitivos
– ritualizados
– que requieren realizarse de la misma
manera, uno tras otro
• Frecuentemente presentan
– más de una obsesión o compulsión, y
– estas pueden cambiar a lo largo del tiempo
¿Cuáles son las obsesiones y
compulsiones más comunes?
OBSESIONES
•Contaminación
•Agresión
•Miedos corporales
•Preocupaciones por
la seguridad o el
daño
•Necesidad de
exactitud o simetría
COMPULSIONES
•Lavado
•Reiteración
•Contar
•Colección
•Acumular
•Comprobaciones
Obsesiones más comunes...
• Las compulsiones
– habitualmente se asocian a las
obsesiones
• El cumplimiento de una compulsión
– alivia de forma temporal la ansiedad
generada por una obsesión
• Estos comportamientos
– pueden consumir mucho tiempo, y
– pueden tener un severo impacto en el
funcionamiento del individuo y de la
familia
Obsesiones más comunes...
Por ejemplo:
después de tocar el pomo de la puerta ,
una persona con obsesión por la
contaminación
puede necesitar lavarse las manos
repetidamente hasta que se sienta
limpia y
la ansiedad relacionada con la
obsesión disminuya,
al menos temporalmente
¿Cuál es la causa del TOC?
• Hay evidencia de base neurobiológica
• Estudios familiares sugieren que al
menos
– En algunas formas de TOC hay una
predisposición familiar
• Evaluaciones neuropsicológicas del
TOC
– Muestran anormalidades en las pruebas
Causas...
• Los estudios de neuroimagen
estructurales y funcionales
– muestran alteraciones en ganglios
basales, (especialmente el estriado)
• También se afirma
– una hiperactividad orbito-frontal en la
fisiopatología del TOC
Causas...
• Se han hallado alteraciones en el
desarrollo cerebral
– Comparados con controles normales
– Aumento de la sustancia gris y
disminución de la sustancia blanca en
pacientes con TOC
–el rol de la influencia ambiental en el
desarrollo y expresión del TOC
–no está claro
¿Cuál es la comorbilidad del TOC?
TRASTORNOS COMÓRBIDOS CON EL TOC
Tricotilomanía (tirarse del pelo compulsivo y
repetitivamente)
Dismorfofobia
Síndrome de la Tourette
Globo histérico (episodios de miedo a ahogarse e
incapacidad para respirar, a menudo con sensación de un
nudo en la garganta)
Episodios compulsivos de picor en la piel o de morderse
las uñas
Obsesiones intestinales o de la vejiga
Síndrome de referencias olfatorias (creer que un emite un
olor desagradable)
¿Cómo evaluamos el TOC?
• A menudo callan sus síntomas por
vergüenza de sus ideas obsesivas y
compulsiones
• Consideran sus pensamientos y
conductas molestos y se avergüenzan, y
además son renuentes a divulgarlas
• El grado de vergüenza junto con el
rechazo de los síntomas conlleva un mal
diagnóstico o un infratratamiento
Evaluación...
• El primer paso es hacer unas preguntas
para el screening en cada evaluación
inicial
• Los pacientes pueden tener síntomas
de más de un trastorno, como TOC y
tricolomanía, o dismorfofobia
• No son conscientes de la tratabilidad
del trastorno
Preguntas para el screening del TOC
y trastornos relacionados
¿Tienes pensamientos, ideas o imágenes mentales
que entran en tu mente y de las que no puedes
librarte?
¿Esos pensamientos te causan problemas,
te hacen estar nervioso o te molestan?
¿Tu vida se ve negativamente afectada por una necesidad
inflexible de realizar cosas “simplemente correctas”
o de forma ritualizada, reiterativamente?
Screening
¿Notas que tiendes a coleccionar cosas excesivamente
o tienes problemas para tirar cosas y tu casa se
convierte en un desorden?
¿Te tocas o frotas partes de tu cuerpo repetidamente?
¿A menudo te estiras del pelo?
Screening
¿Hay algún aspecto de tu apariencia que
encuentras que es un problema o te preocupa?
¿Tienes otros comportamientos o acciones que lleves a
cabo o que veas inusuales o excesivas para los demás
o ti mismo?
¿Con que frecuencia se asocia la
psicosis con el TOC?
• Los pacientes suelen creer que se han vuelto
“locos” como resultado de sus síntomas
• Las psicosis , las ilusiones y alucinaciones son
relativamente poco comunes en pacientes con
TOC
• Si la psicosis es presente, en general no se
considera como parte del TOC y se deben
considerar otros diagnósticos o situaciones
comórbidas
¿De qué debemos diferenciar
el TOC?
• El TOC puede mal diagnosticarse como
un trastorno psicótico, depresión u otros
trastornos de ansiedad
• El TOC se puede infradiagnosticar
cuando ocurre en personas con
trastorno del desarrollo, retraso mental,
o síndrome de la Tourette
Diagnóstico Diferencial...
• El diagnóstico diferencial incluye esos
trastornos
• En algunos casos los neurolépticos se
utilizan incorrectamente para el TOC
– Cuando las obsesiones se han mal
diagnosticado como síntomas psicóticos o
esquizofrenia
¿Qué pruebas de neuroimagen
utilizamos en el TOC?
• Aunque se han hallado alteraciones en
los estudios de neuroimagen en personas
con TOC, las pruebas de imagen cerebral
no están indicadas, salvo excepciones
– La aparición de síntomas de TOC en
pacientes mayores de 55 requiere una RNM
o TAC cerebral para ayudar a hacer el
diagnóstico diferencial y excluir otras
patologías
Neuroimagen...
• En pacientes atípicos: pacientes con
enfermedades autoinmunes sistémicas,
inflamatorias, vasculares o neoplasias
en las cuales también pueden surgir
lesiones cerebrales
• Pacientes con dificultades cognitivas o
anormalidades neurológicas focales
¿Cuándo se debe iniciar el
tratamiento?
• Después de haber hecho el diagnóstico, se
debe informar al paciente acerca del
trastorno
• Las decisiones acerca del tto farmacológico o
conductual típicos se hacen basándose en
caso por caso
• La severidad y tipos de síntomas así como
los recursos y la motivación de paciente son
factores importantes para planificar el tto
¿En qué consiste el tto?
• La experiencia clínica y la investigación apoya
los dos modos de tto para el TOC: psicoterapia
conductual y farmacológico
• La mayoría de los pacientes informan una
mejoría significativa en los síntomas tras esos
tto’s
• No existe apoyo empírico respecto al uso de la
psicoterapia psicodinámica como tto para el
TOC
• Los grupos de apoyo pueden ser de ayuda en
los pacientes con TOC y también para sus
familias
¿Cómo es el tto conductual
del TOC?
• La terapia conductual generalmente es
efectiva para controlar y eliminar los rituales
• Es focalizada y dirigida directamente a los
síntomas y puede llevarse a cabo tan sólo
con 12 sesiones, dependiendo de la
severidad de los síntomas
• La motivación y cumplimiento son factores
importantes para el éxito
Tratamiento conductual...
• Los resultados varían, pero la mayoría de los
pacientes mantienen sus respuestas durante
un periodo prolongado
• A todos los pacientes con TOC se les debería
ofrecer un curso de terapia conductual
• El tto se inicia con un análisis conductual,
identificar las conductas objetivo y las
cogniciones asociadas que sean
problemáticas
Tratamiento conductual...
• Se identifica también el contexto ambiental
– Se buscan los reforzadores y mantenedores
de la conducta problema
• El tto primario para los rituales compulsivos
consiste en la exposición y prevención de
respuesta
• Esta técnica incluye una exposición progresiva
al estímulo que induce ansiedad, con la
prevención de la respuesta ritual asociada
Tratamiento conductual...
• La terapia conductual es menos efectiva
para pacientes con obsesiones y sin
rituales
• La parada de pensamiento muestra un
éxito limitado
¿Y el tto farmacológico?
• Existe un amplio rango de medicamentos que
se muestran eficaces en el tto del TOC
• Todos son potentes ISRS y efectivos
antidepresivos:
–
–
–
–
–
Clomipramina (Anafranil)
Fluoxetina (Prozac)
Cetrarina (Colote)
Paroxítona (Pasil)
Fluvoxamina (Luvox)
• Aunque sean químicamente diferentes, tienen
eficacia similar en el tto de pacientes con TOC
• La tolerancia y la respuesta de cada
fármaco puede variar de un individuo a
otro
• La medicación también difiere en
farmacocinética, efectos secundarios e
interacciones
• Se cree que su efectos antiobsesivo es
resultado, en parte, del bloqueo de la
recaptación de la serotonina
• No está todavía claro el funcionamiento de la
serotonina en la fisiopatología del TOC
• El primer fármaco de elección debe ser un ISRS,
y si la primera elección fracasa o los efectos
secundarios limitan su uso, se deben escoger
otros, incluyendo la clomipramina
• Pacientes que no respondan a una medicación se
pueden beneficiar de otra de la misma familia
• La dosificación debe incrementarse de forma
progresiva hasta la máxima dosis
recomendada si se tolera
• El tiempo de respuesta varía
– Pocos pacientes tienen una respuesta rápida, la
máxima respuesta se da en unos cuantos meses
• La tolerancia y los efectos secundarios son
factores importantes en la elección del
fármaco
– Dado que la farmacoterapia del TOC puede
pautarse durante un largo tiempo en algunos
pacientes
¿Qué debe iniciarse antes la terapia conductual o
la medicación? ¿Deben iniciarse a la vez?
• Faltan pautas absolutas de cuando debe
iniciarse y con qué tipo de tratamiento
• Algunos principios generales pueden ayudarnos
a guiarnos en la decisión que debemos tomar
• En general, la medicación debe evitarse:
– Como tto de primera línea en niños o mujeres
embarazadas
– Hasta que el paciente no haya respondido a la
terapia conductual
– Hasta que la severidad de la enfermedad mande
iniciar farmacoterapia
Tratamiento...
• Muchos pacientes combinan medicación
con terapia conductual
• Los 2 tto se complementan el uno con el
otro
• Algunos pacientes obtienen grandes
éxitos con la medicación o la terapia
conductual sola
Tratamiento...
• Los pacientes:
– Con comorbilidad significativa del Eje I del
DSM-IV o del Eje II
– Poca motivación o cumplimiento
– Situación social caótica
– O que presentan sólo obsesiones
• Tienden a obtener respuestas pobres
con la terapia conductual sola
Tratamiento...
• La terapia conductual para los rituales
compulsivos produce mejorías en al
menos un 2/3 de los pacientes
– Con ganancias duraderas después de varios
años de seguimiento
• El tto con ISRS solo, generalmente da
mejorías moderadas
¿Cómo sabemos si el tto es
eficaz?
• La escala obsesivo compulsiva de YaleBrown (YBOCS) es una escala rápida y
simple que nos proporciona una
valoración fiable de la severidad de los
síntomas
• También es útil la valoración clínica de la
severidad y mejoría de los síntomas
Eficacia...
• Se considera mala respuesta al tto:
– Menos de 25% de disminución de los
síntomas de TOC en la YBOCS
– O síntomas significativos persistentes
a pesar del tratamiento adecuado
tanto con psicofármacos como con
psicoterapia
Eficacia...
• La completa resolución de los síntomas es
poco usual
• Pero la gran mayoría de los pacientes que
son refractarios obtienen una mejoría
considerable
• Las estrategias farmacológicas para
aproximadamente el 20% de pacientes que
son refractarios al tto estándar se muestran a
continuación
Estrategias farmacológicas para el
TOC refractario
ISRS
DOSIS
DURACIÓN
Clomipramina
Hasta 250 mg/d >10 semanas
Fluoxetina
80 mg/d
>10 semanas
Fluvoxamine
300 mg/d
>10 semanas
Sertralina
200 mg/d
>10 semanas
Paroxetina
40 a 60 mg/d
>10 semanas
TOC refractario
AUMENTO
Clonazepam
DOSIS
Subir hasta 5
mg/d
DURACIÓN
>4 semanas
Neurolépticos
Pimozide
Buspirona
Subir hasta 3
mg/d
Subir hasta 60
mg/d
>4 semanas
>8 semanas
TOC refractario
MONOTERAPIA
DOSIS
ALTERNATIVA
Clonazepam
Subir hasta 5
mg/d
Phenelzine
Subir hasta
90 mg/d
Tranylcypromine Subir hasta
60 mg/d
Buspirona
Subir hasta
60 mg/d
DURACIÓN
>4 semanas
>10 semanas
>10 semanas
>6 semanas
¿Cuál es la comorbilidad del
TOC?
• Los trastornos comórbidos más
comunes son:
– Depresión mayor
– Fobia social y simple
– Trastornos alimentarios
– Abuso de sustancias
– Trastorno de pánico
– Síndrome de la Tourette
Comorbilidad...
• Trastornos comórbidos del Eje I:
– Deben tratarse primero, de forma
concomitante o después del tto del TOC,
dependiendo de la severidad clínica de la
situación comórbida
• Los Trastornos de personalidad
dependiente y por evitación son los más
comunes en el TOC
Comorbilidad...
• Los trastornos de personalidad esquizotípica,
borderline y evitativa, afectan negativamente en
la respuesta a la farmacoterapia
• Existen pacientes que parecen tener trastornos
de personalidad mientras tienen síntomas de
TOC significativos pero no se encuentran
criterios para trastorno de personalidad una vez
su TOC es tratado de forma efectiva
¿Qué relación hay entre el TOC y el
Sdr. de la Tourette?
• Los síntomas del TOC y el sdr. de la Tourette
se pueden solapar
• Los pacientes con sdr. de la Tourette
frecuentemente tienen síntomas de TOC y los
tics son frecuentes en los pacientes con TOC
• Estudios familiares y genéticos y otras
evidencias actuales sugieren fisiopatología
común con diferente expresión fenotípica en
algunas formas de sdr. de la Tourette y TOC
TOC y Sdr. Tourette
• El tto para el TOC comórbido con sdr.
de la Tourette generalmente requiere
neurolépticos y un ISRS
• La Terapia conductual no se muestra
eficaz en los tics, siendo ser útil para
los rituales compulsivos
¿Qué rol tiene la neurocirugía
en el tto del TOC?
• Los síntomas del TOC severos,
incapacitantes o refractarios al tto
pueden tratarse con éxito con varios
procedimentos neuroquirúrgicos:
– Leucotomía frontal
– Leucotomía del sistema límbico
– Capsulotomía anterior
– Cingulotomía
Neurocirugía...
Estos procedimientos se reservan
para los pacientes que han fracasado
en los tratamientos conductuales
o farmacológicos y están literalmente
incapacitados y trastornados a causa
de su TOC
Neurocirugía...
• Los procesos neuroquirúrgicos tienen
importantes riesgos asociados:
– Infección, convulsión y pérdida potencial
del funcionamiento normal
La neurocirugía debería considerarse sólo
después de que todo lo demás haya fallado
¿Cuánto dura el TOC?
• El TOC tiende a ser un trastorno crónico
– Puede ser episódico o continuo
• En algunos pacientes se da de forma aguda
y puntual
• La duración del tto activo varia
• Algunos pacientes tienen síntomas de bajo
nivel de forma crónica que no les afectan
severamente, excepto en momentos de
estrés o cuando padecen un trastorno
concomitante del eje I (depresión)
Cronicidad...
• Este tipo de pacientes se puede beneficiar
del uso periódico de medicación o de
sesiones de terapia conductual
• El desarrollo de habilidades es importante
en todos los pacientes con TOC
– Para ayudarles a minimizar los síntomas y las
interferencias
Cronicidad...
• Algunos pacientes requieren de la medicación
sólo durante un corto periodo de tiempo (6-12
meses)
• Otros necesitan la medicación durante un
periodo extenso
• Estudios recientes están intentando determinar
que pacientes necesitan un tto durante un largo
periodo