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Depresión después de una lesión traumática del
cerebro: consideraciones sobre el concepto y el
tratamiento
Tamara T. Ownsworth y Tian P.S. Oei
Escuela de Psicología. Universidad de Queensland. Brisbane. Australia.
No existe todavía un criterio claro que permita comprender y tratar la depresión que se desarrolla tras una lesión traumática del cerebro (LTC), y se cree que puede ser el resultado de una serie de factores interactivos complejos. Los investigadores
anteriores presentaron distintas vías para clasificar las principales variables en relación con la depresión de los pacientes dentro de unos dominios más amplios como podían ser:el estado general del cerebro antes de la lesión cerebral, la naturaleza y
severidad de la lesión del cerebro, y la reacción ante las dificultades. No obstante es imprescindible una conceptualización más
precisa del problema para conseguir controlar la importancia de la evaluación y el tratamiento en los pacientes con depresión
tras una lesión traumática del cerebro.El estudio que presentamos ofrece esta conceptualización mediante el postulado de seis
relaciones teóricas entre la depresión y la LTC. Se indica también el grado de bases empíricas que aparecen en los estudios
sobre este tipo de relaciones.Los resultados de las investigaciones sugieren que un individuo con LTC presenta una mayor susceptibilidad a la depresión cuando existe alguna de las condiciones siguientes: cuando se exacerba alguna perturbación psiquiátrica pre-existente;cuando la lesión sufrida se sitúa en la región anterior izquierda del cerebro; y cuando el individuo
presenta una percepción pobre de sus propias deficiencias y pretende asumir de nuevo sus funciones de antes de la lesión y
experimenta un fracaso considerable. Y cuando no se sigue el plan de tratamiento recomendado se puede predecir las consecuencias probables de cada una de esas relaciones. La conceptualización que se presenta seguidamente y las consideraciones
sobre el tratamiento supondrán un beneficio sustancial para los médicos que trabajan en esta área.
Introducción
Las repercusiones de una lesión traumática en el
cerebro (LTC) son sustanciales tanto para el paciente
como para los miembros de su familia y el conjunto de la
comunidad(1). Aunque la LTC aparece bien en lesiones
abiertas del cráneo bien, en lesiones internas, debido a tan
amplio espectro este presente estudio se enfocará hacia
este último. Está ampliamente documentado que estos
pacientes con LTC sufren característicamente cambios en
sus capacidades físicas, y en su funcionamiento social,
emocional y cognitivo(2). Los investigadores han estudiado la naturaleza de las discapacidades resultantes y las
intervenciones mediante tratamiento han ofrecido un
éxito relativamente considerable(3). Una de las enfermedades residuales que con mayor frecuencia y más angustia se presenta es la depresión, un problema que apenas se
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comprende y que requiere una dirección y unas pautas
más significativas. A diferencia de la depresión que aparece tras una LTC, el desarrollo teórico y el tratamiento de la
depresión en la pobación clínica está bien establecido(4, 5).
Los médicos han reconocido que la depresión después de
una LTC surge como consecuencia de una compleja interacción de variables que deben ser estudiadas desde múltiples perspectivas. Sin embargo ha habido una escasez de
teoría en la literatura médica al respecto. Por tanto lo que
pretende este estudio es proporcionar una conceptualización de las relaciones entre la depresión y las LTC, que se
fundamenten en los resultados de las investigaciones, con
una guía sobre la valoración apropiada y las condiciones
del tratamiento. Un especial hincapié se atribuirá a las
intervenciones psicológicas, así como ya aparecieron previamente las recomendaciones sobre el tratamiento far5
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macológico(6-8). Se subrayarán así mismo las cuestiones
fundamentales en cuanto al comienzo y el curso de la
depresión dentro del contexto de las consecuencias características de la LTC.
La predominancia y el impacto de la depresión
Una revisión de la literatura médica descubre que
los porcentajes que se mencionan sobre la depresión tras
una LTC muestran una amplia variabilidad entre los
diferentes estudios. Tal vez esta situación detectada
pueda atribuirse a los distintos métodos empleados para
evaluar el funcionamiento emocional (por ejemplo,
DSM IV, escalas de auto-evaluación) los tipos de procedimientos de muestreo utilizados, y el estado de recuperación en los que se recogieron las perturbaciones. En
una revisión, Silver et al, (9) descubrieron que en los estudios de muestreo de pacientes con una LTC suave, entre
el 6-39 % se quejaban de depresión según unos cuestionarios de auto-evaluación. Sin embargo los estudios de
muestreo de pacientes con una LTC grave revelaban que
entre el 10-77 % padecían de depresión según los informes facilitados por sus familiares. Como apuntaba
Federoff et al(10), una de las razones más verosímiles de
la variabilidad significativa entre los porcentajes de predominancia entre los distintos estudios es que los investigadores no habían conseguido utilizar unas entrevistas
psiquiátricas estructuradas ni unos criterios de diagnóstico definidos.
Muchos de los individuos con LTC experimentan
algún tipo de reacción emocional adversa como puede ser
la ansiedad, la depresión, el fracaso o una baja autoestima(11-13). Tal y como Kwon y Oci reconocieron(5) la naturaleza de la relación entre los acontecimientos estresantes de
la vida y los síntomas psicológicos tiende a depender en
función de la fase de la enfermedad en la que los pacientes son evaluados. Más concretamente, es necesario realizar un esfuerzo para identificar los mecanismos que
subyacen en el desarrollo, la persistencia, y la recuperación de la depresión que siguen una LTC.
La depresión que se presenta en los pacientes tras
una lesión traumática del cerebro (LTC)comprende
característicamente unos sentimientos de inutilidad, de
6
incapacidad, de culpabilidad, de falta de interés por el
trabajo y las actividades familiares y un sentido de pérdida catastrófica de sus propias capacidades(13). Los problemas psicológicos asociados de disminución del
contacto social y de baja motivación que normalmente
ocurren como producto de una LTC ofrecen unas mayores perspectivas de alcanzar el retorno de la entrada en
sociedad y de la rehabilitación(14, 15). Uno de las revelaciones de mayor consistencia es que la mayor proporción de
lesiones traumáticas del cerebro tiene lugar en individuos
varones con edades comprendidas entre los 19-25 años(2).
Es durante este período de la vida en particular cuando
los individuos comienzan a establecer su propia independencia, a entablar sus relaciones, a comprometerse en
actividades de ocio y a conseguir empleo. Con la disminución de los contactos con su entorno social y el alto
porcentaje de desempleo, se interrumpe todo el proceso
de los pacientes de conseguir un estatus social y económicamente independiente de sus familias, así como el
desarrollo de una auto-identificación(16-18). El riesgo de
suicidio aumenta según el periodo de tiempo transcurrido desde la lesión, y también aparecen asociados cambios de personalidad y trastornos de las relaciones
humanas y de las actividades ocupacionales (19).
Una cuestión importante propuesta por Moore y
Stambrook(20) es que pese a los grandes avances que ha
habido en la alta tecnología médica y en las operaciones
quirúrgicas para salvar y prolongar la vida, hay un vacío
en el desarrollo de técnicas que eleven la calidad de vida
resultante. El grave impacto de la depresión en el individuo, en su familia y en el total de la comunidad subraya
la necesidad de valorar si un paciente es o no vulnerable
a un trastorno de depresión, guiándose por una serie de
características relacionadas con la personalidad del individuo y su estilo de vida antes de la lesión, la prolongación de la lesión cerebral y/o su reacción ante sus
dificultades(18). Las altas tasas de depresión y la amplitud
de su impacto social refuerzan lo fundamental que resulta para los médicos el llevar a cabo un planteamiento sistemático de investigación para evaluar a los pacientes
con LTC con el fin de dirigir una intervención temprana
de la depresión.
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La conceptualización de la depresión después
de una LTC
La etiología de los síntomas depresivos que siguen a
una lesión traumática del cerebro (LTC) puede atribuirse a
una amplia serie de factores interactivos. Uno de los planteamientos comunes que aparece en la literatura médica ha
sido la clasificación de un gran número de variables asociadas a perturbaciones psiquiátricas en relación con la
LTC. Por ejemplo Rishman(21) catalogó 10 factores etiológicos potenciales, algunos de los cuales incluyen anormalidades neurológicas, influencias del medioambiente,
reacciones personales ante la lesión cerebral, y factores del
comportamiento anteriores a la lesión. Prigatono(13) ideó un
esquema para clasificar las perturbaciones de la personlidad después de una lesión cerebral y agrupó tales disfunciones en tres amplias categorías. La primera categoría
incluye los típicos problemas de reacción como pueden
ser la ansiedad, la depresión y la irritabilidad. La segunda
categoría son los típicos problemas de mediación neuropsicológica que pueden abarcar las responsabilidades emocionales, hipoexcitabilidad e inconsciencia ante los
déficits. La tercera categoría eran los estilos caracteristológicos tales como la congeniabilidad o disfrute de un
papel del que se depende. Pepping y Rouche(22) desarrollaron un modelo de tres factores de consecuencias psicosociales, sirviéndose de los dominios siguientes: la situación
Tabla 1. Proposición de relaciones entre la depresión y la LTC.
Factor primario
Factor secundario
Consideraciones
sobre el tratamiento
Resultados probables
sin tratamiento
¿Apoyo
empírico?
(A) Depresión y trastornos
emocional pre-existentes
Suceso de la LTC
En relación con la lesión
Sin relación con la lesión
Enfocar las inadaptaciones previas
a la lesión y el papel del paciente
en su lesión
Justificar las inadaptaciones previas
así como de los cambios posteriores
a la lesión
Agravamiento de la
depresión pre-existente
***
(B) Suceso de la LTC
Resistencia anterior a la lesión
Buena resistencia ante el estrés
Falta de resistencia ante el estrés
Poner énfasis en los valores de
resistencia anteriores a la lesión
(p. ej. apoyo social)
Enseñar estrategias de resistencia
efectivas mediante el entrenamiento
y la compensación
Depresión reaccionaria
(que se empeora con el
tiempo)
**
(C) Suceso de la LTC
Inicio temprano del estado depresivo
Tratar los cambios de humor con
otros de los cambios asociados a
la lesión (rehabilitación cognitiva y
control del comportamiento)
Aislamiento social,
aumento de las discapacidades de actuación (inicio del
trastorno depresivo)
**
(D) Suceso de la LTC
Lesión en la región anterior izquierda
Tratamiento farmacológico,
control del comportamiento y
reestructuración del ambiente
Trastorno orgánico depresivo
(inicio temprano)
***
(E) Suceso de la LTC
Recuperación cognitiva,
concienciación de los déficts
Psicoterapia, y terapia cognitiva
conductual para ayudar a la aceptación, la resistencia, el aguante y la
adaptación
Cambios de humor bioquímicos (p. ej. elevación
del serum cortisol) e inicio de
un trastorno depresivo
*
(F) Suceso de la LTC
Escaso nivel de percepción, expectaciones
irreales y negación de los déficits
Servirse de la actuación guiada
y de la educación
Rehabilitación de los cambios asociados
a la lesión, mediante la reeducación y
las estrategias compensatorias
Intentos de reemprender
el tipo de vida anterior a
la lesión, fracaso en la
experiencia y reacción
catastrófica inicio de un
trastorno depresivo
***
Apoyo empírico:
*poco o ningún apoyo ** algo de apoyo ***apoyo substancial
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del "debe y el haber" anterior a la lesión;la naturaleza y
gravedad de la LTC;y las reacciones ante la LTC.
Gianotti(18) es uno de los pocos autores que se ha centrado
específicamente en los factores que influyen en la depresión, y ha utilizado tres dominios:el neuropsicológico, el
psicológico y el psicosocial. No obstante, una conceptualización mejor requiere un buen entendimiento de cómo se
relacionan todas esas variables con la depresión para
intensificar el diagnóstico y la selección del tratamiento.
Tomando como referencia los factores de contribución que
se resaltan en la literatura médica, la tabla número 1 presenta seis relaciones existentes entre la LTC y la depresión. Tal y como allí aparece, se dan una variedad de
grados de apoyo a los vínculos propuestos, en la literatura
médica, así como también se ofrecerán en las próximas
secciones los resultados de la investigación.
En cada una de las relaciones las variables más significativas quedan enfocadas como si se tratara de una ilustración, a la vez que es bien sabido que los factores que
contribuyen a la depresión nunca pueden ser considerados
aisladamente. El factor primario comprende la situación
con mayores posibilidades para precipitar la última acometida de la depresión en un paciente determinado. Un
factor clave de las relaciones que aquí se presentan es la
intervención de tratamiento propuesta, cuya selección
depende del conocimiento de los factores primarios y
secundarios.
Conceptualización del estado personal previo a
la lesión
Perturbación psiquiátrica preexistente
Las investigaciones han demostrado que el desarrollo
de la depresión después de una LTC se asocia a menudo
con una historia personal de perturbación psiquiátrica -que
incluye abuso de alcohol y de otras sustancias(10, 23, 24)- anterior a la lesión cerebral. Esto se representa en la tabla 1, la
relación A, donde el factor primario incluye un trastorno
depresivo o una perturbación emocional. El factor secundario es el cómo ocurre la propia LTC, que puede ser: (a)
la lesión está relacionada con una perturbación emocional
(vinculada a comportamiento de alto riesgo o a un intento
de suicidio), o (b) la lesión no está relacionada con ningu8
na perturbación pre-existente (circunstancias irremediables). La investigación del papel que ha mantenido el individuo en su accidente proporciona a menudo una visión
interna de alguna de las fuerzas que continúan pesando en
los pacientes durante su estilo de vida posterior a la lesión,
y que de ese modo contribuye al arranque de la depresión(22, 25). En particular el consumo de alcohol o el comprender que aquella persona estaba ya emocionalmente
perturbada cuando se implicó en un comportamiento de
alto riesgo. Weddel et al.(17), investigaron las perturbaciones psiquiátricas pre-existentes y sus descubrimientos
hicieron patente que los pacientes con LTC representaban
un grupo de gente que ya presentaba desajustes previamente o que se exponían a situaciones con riesgo.
Alternativamente, también se confirma que para mucha
gente la LTC resulta de una serie de circunstancias inevitables que no dependen de ningún problema emocional
anterior a la lesión(22, 25). En lo que concierne a la relación
A, se recomienda un tratamiento de intervención con el fin
de centrarse en la perturbación emocional anterior a la
lesión y, si fuera necesario, en su papel en la lesión.
Paralelamente al deseo de solucionar estas cuestiones, es
necesario que el reajuste a las circunstancias posteriores a
la lesión se monitorice en conciencia desde el contexto de
un trastorno psiquiátrico pre-existente. Si no se interviene,
o si la intervención no tiene éxito, un resultado fácil de
predecir es que habrá un incremento de los niveles de
depresión pre-existentes.
Personalidad, factores cognitivos y apoyo familiar
Está bien reconocido que la personalidad, o los modelos de las emociones y los comportamientos que se desarrollan a lo largo del tiempo, influyen en la habilidad del
individuo para adaptarse a los cambios en sí mismo o en
su estilo de vida(13). En general se ha sugerido que la gente
que tiene dificultad en resistir el estrés antes de la lesión,
tienden a sufrir mayores problemas para adaptarse al suceso catastrófico de su lesión craneana (véase relación B,
tabla 1),(2). Los médicos han podido observar que los individuos que poseían una amplia gama de capacidades antes
de la lesión, tienen también muchas más posibilidades de
aumentar sus posibilidades de empleo, su autoestima, y las
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oportunidades de intercambio social con otras personas(22).
Los niveles de educación y cumplimiento del trabajo anteriores a la lesión han demostrado una importante influencia en la capacidad de los pacientes para comprometerse
con sus metas y sus responsabilidades y para mantener
una serie de habilidades y de intereses particulares(26-28).
Sin embargo Bond(23) descubrió que era difícil predecir el
funcionamiento psicosocial posterior a la lesión valiéndose de los informes de productividad laboral anteriores a la
misma. Un nuevo descubrimiento de Weinstein y Kahn
(citado en <18>) sugería que los pacientes que habían
mostrado previamente una gran necesidad de prestigio e
independencia, y que habían realizado esfuerzos considerables y puesto mucha energía en su trabajo, se encontraban de hecho en una posición de riesgo de perturbaciones
psicológicas mucho más elevada.
Parece ser que los investigadores no han sido capaces
de delinear una asociación coherente entre las influencias
de la personalidad anterior a la lesión y los cambios de
personalidad posteriores a la lesión, en relación con la
depresión tras una LTC. Una consideración importante es
que aunque la personalidad y el tipo de resistencia sean
relativamente fijos, pueden llegar a desarrollarse unos síndromes de mediación orgánica donde persisten los cambios en la personalidad y se asemeja a la depresión(29).
Después se discutirán algunos ejemplos de estos síndromes. La implicación principal de la relación B en la tabla
1 es que los individuos que resistían bien a la depresión
antes de su lesión tienen más factores a su favor, que se
pueden enfatizar bien para prevenir o para intensificar su
recuperación de la depresión. Los individuos con mecanismos de adaptación poco resistententes antes de la
lesión tienen mayor tendencia a necesitar unas técnicas
terapéuticas específicas para aumentar la resistencia y el
reajuste emocional al nivel de las circunstancias opresivas
y de los cambios de vida que supone una LTC.
La capacidad de la familia para apoyar y actuar interactivamente con el paciente influye decisivamente en el
reajuste psicosocial y en la propensión a la depresión(30).
Tras revisar la literatura médica destacan dos puntos principales que resumen las investigaciones relacionadas con las
dinámicas familiares. En primer lugar, una familia que preRET, Revista de Toxicomanías. Nº. 20 – 1999
sentaba algún trastorno previo a la lesión, o que tiene un
nivel de adaptación bajo o de poco compromiso ante el proceso de recuperación, tampoco será presumiblemente capaz
de promover el bienestar y el desarrollo emocional del individuo(21, 31). El segundo punto es que a menudo, pese a la participación sólida y consistente de la familia, los pacientes
con LTC pueden experimentar un reajuste psicosocial escaso que se hace evidente con unos síntomas de depresión
graves(2, 13, 32). Muchos estudios han considerado el impacto
de la LTC y el deterioro funcional resultante en la familia
del paciente. Alguna de las cargas que la familia debe de
soportar pueden ser los esfuerzos económicos que suponen
los costes médicos y la pérdida de ingresos, el divorcio, la
dependencia continua, las dificultades emocionales para
enfrentarse a los cambios con sus parientes y el aislamiento social(11, 33, 36). Puesto que la trama familiar constituye la
mayor fuente de apoyo al paciente, es necesario tener en
cuenta el reajuste psicosocial de sus miembros a los efectos
de la LTC(31). Una consecuencia de tales descubrimientos es
que la dirección de la depresión de un paciente debe conceptualizarse en el contexto de la familia, así como de otras
tramas relevantes en el plano social que pueden impedir o
favorecer la recuperación emocional.
Conceptualización de la depresión en el contexto de las secuelas de la LTC
La incidencia y gravedad de la depresión no se ha
puesto en relación con la duración del estado de inconsciencia o la duración de la amnesia post-traumática, que
son dos de los índices que se utilizan para medir la gravedad de la LTC(10, 19). Debido a la diversidad en la naturaleza, extensión y localización de las lesiones, en el total de
los pacientes existe una amplia heterogeneidad de lesiones. En particular, las áreas del lóbulo frontal y temporal
son áreas vulnerables dada su proximidad a las regiones
óseas de la calavera(37). Los estudios han hallado una relación entre las lesiones del lóbulo frontal y temporal y los
cambios en el control y regulación de los procesos emocionales(38). Sin embargo, es necesario distinguir un trastorno depresivo orgánico de un conjunto amplio de
cambios en la cognición, los estados físicos y el funcionamiento emocional(19).
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Tabla 2 Cambios en la cognición y la personalidad comparados con las manifestaciones de la depresión
Cambios cognitivos
1. Disminución de la atención y de la concentración
2. Problemas de memoria
3. Dificultades en la planificación, la organización, la iniciación y el seguimiento
4. Lentitud en el pensamiento y la actuación
5. Confusión
6. Problemas con la percepción de los déficits
7. Ideas paranoicas
Cambios de la personalidad
1. Falta de capacidad para mostrar empatía (F)
2. Aumento de la irritabilidad y la agresividad (T)
3. Falta de criterio social; comportamiento inadecuado (F)
4. Impulsividad (F)
5. Inseguridad emocional, cambios de humor (F, T)
6. Expresión emocional inadecuada (F)
7. Apatía, falta de interés (F)
8. Recelo y paranoia (P, T)
9. Desinhibición (F)
10. Reacciones catastróficas (T, F)
Manifestaciones de la depresión
Cambios de humor:
Llanto continuo, afecto escaso o exagerado, agresividad o irritabilidad.
Cambios en los modelos de pensamiento:
Sensación de irremediabilidad, desamparo, inutilidad; actitud negativa o pesimista, auto-crítica frecuente; auto-compasión;
pensamientos suicidas; preocupación sobre la salud; falta de motivación.
Cambios del comportamiento:
Atención reducida a la apariencia física y a la higiene; abandono social; dificultades para relacionarse; conducta suicida;
abuso de sustancias.
Síntomas físicos:
Exceso de sueño o trastornos del sueño; falta de apetito; pérdida de peso o aumento de peso; aumento de la presión sanguínea;
dolencias somáticas
Regiones del cerebro implicadas. (F) : lóbulo frontal. (T) : lóbulo temporal. (P) : lóbulo parietal.
Zbiginiew y Lapowsky(39) describieron un tipo de trastornos llamados "síndromes orgánicos cerebrales" que
abarcan constelaciones de síntomas psicopatológicos que
son el resultado directo de daños cerebrales. Esta categoría de diagnósticos ha tenido una gran aceptación en la
literatura médica(18, 19, 40). Como efectos directos de una LTC
han sido designados una serie de déficits cognitivos y unos
cambios de personalidad. En la tabla 2 se muestran algunos de estos cambios más citados en los estudios de trauma cerebral. Según la literatura médica, los trastornos de
mediación orgánica en la cognición y la personalidad son
a largo plazo y especialmente duraderos en pacientes con
una LTC grave(11, 36). Los cambios en la personalidad y el
10
comportamiento asociados a lesiones en los lóbulos frontales incluyen impropiedad, desinhibición, apatía, falta de
motivación y baja flexibilidad cognitiva(2). Blumer y
Benson(40) utilizaron el término de personalidad "pseudodeprimida" para referirse a la clase de comportamientos
característicos que los pacientes manifiestan que se asocian con lesiones frontaly dorsolaterales. Los pacientes
resultan característicamente afectados en áreas como el
habla, la emoción, la iniciación del comportamiento de
búsqueda de metas, la conducción y la auto-regulación(40).
Sin embargo, las lesiones en las regiones temporal/parietal
producen típicamente un aumento de la irritabilidad y perturbaciones en la percepción. También quedan afectadas
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particularmente las capacidades de interpretar los entornos, las expresiones faciales de otras personas, las intenciones y el comportamiento. Los pacientes con
perturbaciones en el sistema del lóbulo tempooral/límbico
son propensos a episodios de furia y rabia con una provocación mínima(29).
Tal y como se muestra en la tabla 2, los síndromes
orgánicos son muy similares a las manifestaciones de
depresión clínica(38, 40). En particular los pacientes depresivos y los de LTC presentan a menudo déficits en las áreas
nucleares del funcionamiento cognitivo que abarca falta
de atención/concentración, deterioro de la memoria y
disfunción del aprendizaje ejecutivo (por ej. falta de iniciativa, de comportamiento resuelto y auto-regulación) y
una velocidad de procesamiento de información más
baja(41). Motse y Montgomery(42) apuntaron que los cambios de humor tales como propensión al llanto, irritabilidad y depresión que se observan en pacientes con una LTC
leve son típicamente transitorios, variables y estrechamente relacionados con relaciones post-traumáticas agudas.
Además, también puede esperarse un conjunto de cambios
somáticos (p. ej. concernientes a cambios en el sueño, el
apetito, niveles de energía y de funcionamiento sexual)
con las primeras secuelas de la LTC(2). Parece ser que los
síntomas cognitivos, emocionales y somáticos tan sólo se
pueden conceptualizar como indicadores de una enfermedad depresiva cuando persisten o se empeoran a lo largo
del tiempo(42, 43). Y así también, durante una consulta, un
paciente deprimido con una percepción nueva sobre sus
circunstancias revelará a menudo unas preocupaciones y
pensamientos mórbidos y angustiosos, y se mostrará poco
interesado en la rehabilitación(30, 40).
Los comportamientos que proceden de los síndromes
orgánicos suelen ser desagradables para los demás y pueden traer consigo un aislamiento social(44). A no ser que
estas perturbaciones se alteren con tratamiento farmacológico, control del comportamiento, o reestructuración del
entorno social es muy probable que lleguen a desarrollarse una serie de problemas de tipo social, del comportamiento y emocionales, que son secundarios a los déficits
producidos por una lesión cerebral mayor(6, 45). Un estudio
posterior de Fordyce et al.(44) descubrió que cuando los
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trastornos de la personalidad no reciben un tratamiento
adecuado y con éxito, los trastornos emocionales tienden
a empeorar a lo largo del tiempo. Una conceptualización
clara de los cambios cognitivos residuales y de la personalidad es con frecuencia de una importancia primordial
puesto que tales consecuencias de la LTC afectan la habilidad de los pacientes para participar y beneficiarse de la
rehabilitación y jugar un papel importante en la mejora de
la adaptación al trabajo y la vida interpersonal(43). El poder
plantear una distinción clínica entre los síndromes orgánicos y un estado deprimido es significativo a la hora de
formular unas prioridades de tratamiento (ver Relación C,
tabla 4). En especial, el reconocer el comienzo de un estado de depresión permite a los médicos comprometer a los
pacientes en un programa en el que aprendan a controlar
sus reacciones emocionales. Las investigaciones han
demostrado que los pacientes pesimistas y desmotivados
tiene dificultades para incorporarse en la rehabilitación y
que la incapacidad de participar en tales programas contribuye a quedarse con unos resultados más pobres, en
términos del funcionamiento psicosocial(43, 46). Por tanto,
hay un soporte bastante razonable de la relación C, tabla
1, que representa de qué modo una intervención efectiva
con los pacientes que sufren un estado de depresión puede
impulsar una recuperación de la LTC y prevenir el
comienzo de un trastorno emocional depresivo.
Los mecanismos cerebrales relacionados con la
depresión
Los descubrimientos que han aparecido después de
varios estudios revelan que los trastornos afectivos durante el momento álgido de la recuperación después de una
LTC están ampliamente influenciados por el tipo y la
extensión de la lesión cerebral. Se ha podido establecer un
vínculo directo entre las lesiones estructurales del cerebro
y las perturbaciones emocionales y psicosociales que se
producen por una LTC(10, 38). En particular, la LTC tiende a
abarcar la estrctura axial del cerebro y las áreas mesiobasales de los lóbulos frontal y temporal. Tal y como se
muestra en la tabla 1, Relación D, los investigadores han
planteado la hipótesis de que la depresión resultante de
una lesiones cerebrales específicas pueden considerarse
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Tabla 3. Una guía sobre las etapas de la recuperación de la LTC y el inicio de la depresión
Etapa
Periodo de tiempo
Temprana
0-6 meses
Rasgos característicos
· Desorientación, amnesia, agitación, menor capacidad para
procesar la información, falta de percepción.
· Niveles bajos de respuesta emocional reaccionaria.
· Negación a la auto-evaluación, y auto-evaluación irreal.
Media
6 meses a 1 año
· Aumento de la capacidad de comprensión del medio.
· Descenso de la motivación y la conformidad: comienzo
de toma de conciencia de los cambios. Hay una mayor probabilidad de empiece una depresión y unos trastornos emocionales.
Tardía
Más de 1 año
· De manera extremadamente variable, los niveles de angustia
emocional pueden disminuir, si se someten a tratamiento, o
empeorar con el tiempo (según distintos factores mediadores).
· Residuos de déficits cognitivos que deterioran la adaptación
social y ocupacional.
una consecuencia directa de la lesión cerebral, más que
una reacción inespecífica a algún suceso amenazador de
sus vidas o discapacidades residuales(18, 47). Existe una cantidad de evidencias sustanciales que sugieren que la depresión principal después de una LTC se asocia con la
ubicación de la lesión, especialmente en las lesiones
izquierdo anteriores (izquierdo dorsolateral frontal y/o
lesiones de los ganglios izquierdo basales)(10, 38, 48). Sin
embargo, según señaló Finset(49), las características de la
depresión pueden variar dependiendo de la lateralidad de
la lesión y en relación a los déficits neuropsicosociales.
Más específicamente, la depresión que sigue a una lesión
izquierdo frontal es a menudo expresada abiertamente,
mientras que la depresión que sigue a las lesiones del
hemisferio derecho pueden quedar encubiertas por una
dificultad de expresar las emociones y por una escasez de
percepción. Parece ser que ésta última forma de depresión
puede pasar desapercibida o que los síntomas no pueden
monitorizarse con tanta precisión(49).
Las implicaciones de estas investigaciones sobre la
naturaleza de la LTC son que las distintas lesiones afectan
los substratos neuropsicológicos de la emoción, la personalidad y la cognitividad desde todos los puntos posibles.
Los factores que rodean la naturaleza y severidad de la
lesión cerebral deben por tanto ser consideradas desde la
evaluación de la depresión, y para proporcionar una intercvención clínica efectiva.
12
Los investigadores han propuesto varios mecanismos
que pueden desencadenar síntomas afectivos como los
siguientes:(1) la interrupción del metabolismo de catecolaminas y cloninergia en el cerebro;(2) perturbaciones neuroendocrinas asociadas a dificultades pituitarias;cortisol
serum elevado;y(4) interrupción del encendido relacionado
con el sistema de actvación reticular(6, 38, 48). Prigatano(50)
revisó un conjunto de estudios y sugirió que existía una
relación entre unos niveles elevados de secreción cortical
con una intensificación del estrés y un aumento de la percepción de los déficits. Prigantano también sugirió que los
cambios en la recuperación cognitiva pueden alterar la
química cerebral y resaltar la sintomatología de la depresión (ver tabla 1, Relación B). Sin embargo, dada la escasa investigación para conocer esta interesante hipótesis, la
relación E es casi totalmente teórica.
Conceptualización de las reacciones de los
pacientes ante sus dificultades
Godfrey et al. Descubrieron que el inicio de una disfunción emocional ocurría cuando los pacientes llegaban
a tener la percepción sobre el alcance de sus incapacidades
físicas, sociales y cognitivas. Los pacientes evaluados
durante los seis primeros meses de su lesión tienen una
percepción menor de sus problemas de comportamiento y
neuropsicológicos y sobreestiman su nivel de capacidades
sociales. No se dió una evidencia de aflicción emocional
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en estos pacientes determinados. Al contrario, los pacientes al 1º año de seguimiento, de un total de 2 o 3 años, tenían un nivel mayor de percepción de sus déficits, y su
auto-evaluación mostraba niveles elevados de depresión,
ansiedad, y de baja autoestima. Lezak(52) descubrió también que los pacientes con LTC mostraban el nivel más
alto de la escala de ansiedad y de depresión de 7 a 12
meses después de la lesión. Pasado este tiempo, la incidencia de la ansiedad de moderada a grave y la depresión
descendía significativamente. En la tabla 3, se muestra una
guía de los estados de recuperación de la LTC típicamente presentes y el comienzo de los síntomas depresivos.
Se cree que los mecanismos psicológicos contribuyen
a la perturbación de la percepción, de igual manera que el
retraso en el reconocimiento y la respuesta emocional a los
síntomas, y que se va ganando una percepción mayor con
el paso del tiempo posterior a la lesión. Una función posible de la perturbación de la percepción estaría relacionada
con la falta de incentivo de los pacientes para conocer el
significado de su deterioro psicológico, lo cual significaría una aceptación de una capacidad funcional menor en
las actividades vocacionales y recreativas(51). La relación F
de la tabla 1 puede utilizarse para ilustrar la relación entre
el desarrollo de la percepción y la depresión, que ya ha
sido muy estudiada en la investigación(13, 51, 53). El factor
principal de este escenario es el acontecimiento de la LTC.
En segundo lugar, el paciente desarrolla un nivel de percepción bajo de sus déficits con lo cual tiene expectaciones irreales respecto a su recuperación. Su falta de
conciencia sigue presente cuando el paciente abandona el
hospital. Sin una intervención bien realizada, una de las
consecuencias potenciales de los pacientes que niegan sus
déficits es intentar reanudar su estilo de vida anterior a la
lesión, queriendo conducir o volver al trabajo. Cuando
experimentan el fracaso de sus intenciones, es cuando
puede darse una reacción catastrófica como es el caso de
una depresión grave.
Godfrey y Smith(54) utilizaron el modelo de evaluación
del estrés de Lazarus y Folkman y copiaron el modelo para
explicar de qué modo la depresión es reaccionaria. Según
este modelo, la persona con LTC experimenta estrés cuando se da cuenta de que no es capaz de componérselas con
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sus necesidades y todo lo que las rodea, y esto trae consigo unas reacciones emocionales adversas. La depresión se
asocia característicamente con las pérdidas que surgen
después de la lesión, como la pérdida de empleo, de relaciones y de autoestima(16). También se cree que existen
ciertos factores que favorecen la permanencia de la depresión. Moore y Stambrook(20) sugirieron que cuanto más
cuenta se da el paciente de sus déficits, mayor riesgo
corría de desarrollar un sistema de creencia cognitiva, que
limitaba su capacidad de utilizar las estrategias para manejárselas él solo con efectividad y compensar así sus déficits. Se ha descubierto que algunos de los cambios
cognitivos y del comportamiento posteriores a la lesión
que están relacionados con la depresión suponen: unas
reflexiones negativas persistentes(13, 55), la incapacidad de
participar en actividades con las que anteriormente disfrutaba, bajos niveles de motivación y falta de fijación de
metas(2, 29). Moore y Stambrook(20) desarrollaron un modelo
en el que planteaban la hipótesis de que los efectos crónicos cognitivos del comportamiiento y emocionales
posteriores a la LTC producían una incapacidad aprendidanunos déficits en el propio manejo y una ubicación alterada del control de los pensamientos. Este modelo predice
que, a lo largo de los años, los pacientes desarrollarán unos
sistemas de creencias de autolimitación y generalizarán
exageradamente los efectos de la LTC en su vida diaria.
Sin embargo, la naturaleza a largo plazo de la depresión
reactiva depende de toda una serie de factores de mediación, como pueden ser la marcha de las estrategias de
automanejo del paciente y de los níveles de apoyo. El
suceso estresante que supone la propia LTC no explica la
diversidad de reacciones emocionales que se dan en los
pacientes, que incluso pueden ser reacciones de positivismo y de optimismo(54).
Aunque existen muchos factores que influencian el
resultado psicosocial de la LTC, podemos establecer algunas conclusiones generales respecto al desarrollo de la
depresión, según los estudios de investigación. La posibilidad de que un paciente padezca una depresión aumenta
bajo cualquiera de las siguientes circunstancias: que existiera un trastorno psiquiátrico anterior, que haya ocurrido
la lesión en la región izquierdo anterior del cerebro, y
13
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cuando la propia toma de conciencia del paciente está muy
disminuida, y el paciente pretende de un modo absolutamente nada realista reanudar sus papeles sociales anteriores y al no conseguirlo experimenta un gran fracaso.
Partiendo de la conceptualización de la historia de los
pacientes anterior a la lesión, de las características de la
lesión cerebral y de las reacciones ante sus dificultades, se
pueden proponer algunas recomendaciones para orientar
la evaluación y el tratamiento de la depresión después de
una LTC.
Consideraciones sobre la evaluación y el tratamiento
Evaluación global
El paciente deprimido con LTC requiere una evaluación profunda y continua, para proporcionarle una línea
base de tratamiento correcta. Tal y como hemos mencionado anteriormente, la evaluación de la historia del
paciente anterior a la lesión sirve de ayuda para los terapeutas, a la hora de desarrollar un programa de formulación y de curación con las metas que enfaticen los puntos
fuertes premórbidos(42). El proceso de cambio en el funcionamiento psicosocial puede evaluarse utilizando distintas
medidas. Uno de los métodos toma la "Katz Ajustment
Scale " (KAS) o escala de modificación de Katz(56), que
tanto el paciente como sus familiares pueden completar,
para describir las características anteriores a la lesión, y
los cambios posteriores a la lesión en intervalos regulares.
La entrevista del estado del paciente(57) proporciona toda
una gama de información útil, en la que también se incluyen unas áreas típicamente investigadas como:el antiguo
empleo, la vida familiar y la actividad social, los problemas preexistentes (p. ej. el uso de sustancias), los síntomas
post-traumáticos y los sentimientos, y las fuentes de ayuda
social(57). Otras de las medidas de cambio evaluables en el
funcionamiento psicosocial comprenden el Cuestionario
Colateral de Lesiones Cerebrales de Iowa(58), el Perfil del
Impacto de la Enfermedad(59) y el Inventario de
Adaptabilidad de Portland(41). La habilidad cognitiva premórbida puede calcularse desde unos tests psicométricos
estándar de pronunciación de palabras o de completar un
dibujo, mientras se da razón de la naturaleza de los déficits(47). El poder conseguir unos informes médicos y unos
14
resultados desde una evaluación neuropsicológica completa proporciona una información muy útil respecto a la
localización de la lesión o a la extensión del daño en el
cerebro, así como también el estado del funcionamiento
cognitivo del paciente(3). Tal como hemos comentado anteriormente, los síntomas de la depresión deben de considerarse en el contexto del conocimiento de las secuelas
características de las lesiones cerebrales.
La entrevista clínica y la medición de los síntomas
La entrevista clínica es vital en la valoración de la
depresión, con el fin de obtener los informes de los propios pacientes sobre los síntomas y los cambios que siguen
a la LTC(42). Teniendo presente las deficiencias de la
memoria de los pacientes y su escaso reconocimiento de
los cambios, es importante obtener información colateral
de algún pariente o amigo cercano(2, 41). Las entrevistas adicionales deben tener lugar en el ambiente de la casa del
paciente, para evaluar su interacción con los miembros de
la familia y su nivel de capacidad funcional. Las observaciones en el hogar muestran característicamente una información clave para ayudar a realizar un diagnóstico
diferencial de un humor depresivo, a un trastorno de
depresión reactivo, dentro del contexto de las secuelas de
la LTC y de los síndromes orgánicos del cerebro(42). Las
observaciones sistemáticas del comportamiento, los tests
de representación de papeles y el interrogatorio directo
son métodos efectivos para evaluar las habilidades comunicativas del paciente, sus cambios de humor, sus afectos,
sus modelos de pensamiento, su nivel de percepción y de
enjuiciamiento, su establecimiento de metas, su motivación y su comportamiento durante la entrevista(29, 42). La
evaluación de la percepción de los pacientes sobre sus propias incapacidades puede también identificar unos niveles
de angustia emocional. Godfry et al.(51) desarrollaron la
escala de comportamiento en la lesión craneana (HIBS),
que la rellena el propio paciente y sus más allegados, para
evaluar la percepciòn del paciente sobre la extensión y significación de sus déficits físicos, cognitivos y emocionales. La gravedad de la depresión puede evaluarse
utilizando escalas como la escala de porcentajes para la
depresiòn de Hamilton(60), que ha mostrado que puede
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hacer la diferenciación entre los pacientes con una depresión grave y los que no la tienen(10). No obstante, las escalas de porcentajes para la depresión deben de utilizarse
con cautela, puesto que las muestras pueden presentar una
sobrevaloración de la gravedad de la depresión. Con referencia al inventario de depresión de Beck(61), que es una de
las medidas más ampliamente utilizadas para los síntomas
depresivos, la puntuación sobre varias de las cuestiones (p.
ej. lentitud en el trabajo, fatigabilidad, insomnio y cambio
de la imagen corporal) suelen ser elevadas no tanto como
resultado de la depresión como por los efectos de la propia LTC. No hay duda, los cuestionarios estándar no son
substituyen las evaluaciones clínicas detalladas de la
depresión, mediante los criterios de diagnóstico DSM-IV
y los juicios clínicos consistentes. Tales criterios pueden
reafirmarse mediante la utilización de medidas específicas
de sintomatología depresiva, para monitorizar los cambios
a través del tiempo y la respuesta al tratamiento. Los síntomas como disforia, sentimientos de inutilidad, de inadecuación y de culpabilidad pueden medirse utilizando el
perfil de los estados de humor (POMS)(62). Garske y
Thomas(63) demostraron el uso de la escala de autoestima
de Rosenberg para medir la autoestima. Las listas a rellenar por los pacientes o sus familiares pueden utilizarse
para monitorizar las quejas somáticas, el nivel de participación en las actividades y otras variables que contribuyen
a la depresión(44). La evaluación de la sintomatología, los
factores que se precipitan, y los que se mantienen a lo
largo del tiempo proporcionan un análisis funcional de la
depresión que ayudará al desarrollo de una formulación
sobre el tratamiento efectivo.
Tratamiento
El control de los trastornos emocionales que siguen
una lesión traumática del cerebro se agrupa en las categorías de farmacoterapia, terapia cognitiva- comportamental
(que incluye el control del entorno) y la psicoterapia. La
relación entre los factores que contribuyen a la depresión
(que aparecen en la tabla 1) y la investigación sobre la eficacia del tratamiento ayudan a seleccionar la forma (o la
combinación) más efectiva del tratamiento para la depresión después de una LTC.
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Inicio temprano del estado depresivo
Morse y Montgomery(42) sugirieron que los pacientes
que desarrollaban tempranamente un estado depresivo
durante su recuperación necesitaban una intervención
estipulada en el contexto de otros síntomas, que pueden
ser bien característicos de la depresión, o bien causados
por los cambios comunes relacionados con las lesiones
cerebrales(p. ej. falta de motivación, anhedonia, falta de
iniciativa y abandono social)(64, 65). Las intervenciones cognitivo-conductuales efectivas instruyen típicamente a los
pacientes sobre su lesión cerebral y les facilitan la percepción de sus déficits por medio de una comprensión guiada(2). Tal y como ya se comentó anteriormente, es
fundamental para los pacientes que desarrollen una autoevaluación realista, pese a que esta experiencia suele producir a menudo una fuerte perturbación emocional(44).
Existe toda una serie de técnicas cognitivas que pueden
utilizarse para facilitar la concienciación, entre las que se
incluyen la filmación en vídeo de las reacciones, los juegos de rol, y auto-monitorización(66). Después de alcanzar
unos niveles de concienciación mayores y de disponibilidad para el cambio, los pacientes tienen muchas más posibilidades de comprometerse en la recuperación, donde van
a recibir técnicas de recapacitación, y a aprender estrategias compensatorias que favorecerán su adaptación a sus
circunstancias, y que a la larga, mejorará su funcionamienro emocional(2). Silver et al.(65) sugirieron que la utilización apropiada de la medicación para aliviar el estado
depresivo contribuye a menudo a favorecer la participación del paciente durante la rehabilitación. No obstante,
otros investigadores declaran que la medicación puede
interferir con la rehabilitación pues afecta el funcionamiento cognitivo(62). Un examen más comprehensivo de las
cuestiones relacionadas con el control de la farmacología
de la depresión está fuera del alcance de este estudio, y
pueden obtenerse en otras publicaciones(6-8, 64, 65, 69).
Síndrome orgánico depresivo
El control de la depresión relacionada con la interrupción de mecanismos estructurales en el cerebro se ha
conseguido mediante una combinación de enfoques. La
farmacología se asocia típicamente con la estabilización
del carácter depresivo, por su actuación sobre los desequi15
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librios de los neurotransmisores (64, 68, 69). En los pacientes
con trastornos orgánicos también se ha podido observar
una respuesta positiva a los accesos que se dirigen hacia el
sistema de control ejecutivo. En un estudio de investigación de Solberg et al.(70) se discutieron las propuestas de
intervención que apuntan hacia el descontrol ejecutivo ,
este estudio informa de qué manera las intervenciones
modifican con éxito los trastornos del comportamiento,
enseñan la rutina de tareas específicas, y favorecen las
relaciones sociales, el proceso de atención, el de solucionar problemas, el de auto-regulación y el de iniciación(70).
Se ha demostrado que las técnicas de modificación del
comportamiento resultan con éxito a la hora de conformar
comportamientos prudentes. Sin embargo, las críticas a
tales técnicas son que todos estos logros no suelen durar a
lo largo de los años, y que estos enfoques únicamente se
dirigen hacia los síntomas, en lugar de centrarse en las
causas(64). El control del medio se utiliza habitualmente
cuando los pacientes demuestran una falta de respuesta
continuada, que se asemeja a la depresión, un deterioro
cognitivo significativo y cuando son incapaces de llevar un
funcionamiento independiente(71).
Depresión reaccionaria con inicio posterior
Las investigaciones indican que es mejor tratar la
depresión reaccionaria mediante una combinación de técnicas psicoterapéuticas y cognitivo-conductuales. Se recomienda la psicoterapia para concentrarse en los
sentimientos de pérdida, de culpabilidad y de crítica propia, así como en el ciclo negativo que puede desarrollar el
paciente a la hora de explicar algunas de las consecuencias, tales como una falta de reajuste profesional(15, 20, 64). La
terapia cognitiva-conductual pretende delimitar los modelos de pensamiento maladaptados del paciente que pueden
predisponerle a padecer un trastorno depresivo, y a fijar el
trastorno una vez ya se haya desarrollado(5). La evaluación
del bias cognitivo del paciente y el tipo de explicación
pueden ajustar el punto de enfoque necesario para aliviar
la depresión. Más específicamente, el servirse de la remodelación y el cuestionamiento para que los pacientes puedan cambiar desde una tesitura que sostendría unas
auto-afirmaciones negativas a unas declaraciones positi16
vas, realistas y de auto-superación de los problemas que
atañen a sus circunstancias. No obstante, tal y como señalan los investigadores, la gravedad de los déficits cognitivos de algunos pacientes pueden imposibilitar la
utilización de la psicoterapia o de la remodelación cognitiva(28, 64). En tales casos las técnicas del comportamiento,
como pueden ser la organización de las actividades y el
entrenamiento en las relaciones sociales, proporcionan las
oportunidades para mejorar la respuesta emocional hasta
que se alcance la recuperación cognitiva(3). Ha quedado
demostrado que las intervenciones bien estructuradas en
grupo son un planteamiento efectivo para mejorar la participación social de los pacientes, para acrecentar la autoestima y aliviar la depresión(28, 29). Es necesario mantener una
evaluación clínica continua y exhaustiva, para separar las
reacciones de fracaso, de pena y de desmoralización de lo
que es un trastorno depresivo, a la vez que se proporciona
el modelo de intervención adecuado a lo largo de la recuperación de la lesión traumática cerebral. En conjunto,
existe una escasez en cuanto a la investigación de la eficacia relativa del control farmacológico, la terapia cognitivaconductual y la psicoterapia, para las distintas formas de
depresión que pueden aparecer después de una LTC. La
evaluación de los resultados de la terapia mediante una
investigación consistente es un área que vale la pena tener
en cuenta para el futuro.
Conclusión
La investigación presente ofrece una guía que muestra cómo los médicos pueden alcanzar una comprensión
más a fondo de la naturaleza de la depresión que sigue a
una LTC. Tomando como base una clara conceptualización del problema, pueden llevarse a cabo los procesos de
tratamiento efectivo. La revisión conjunta de la literatura
médica indica que hay un gran número de variables que
intervienen en la relación entre la LTC y la depresión. Los
tres factores de mayor amplitud que sirven para clasificar
estas variables en este estudio que presentamos incluyen:
estado personal previo a la lesión;naturaleza y gravedad e
la LTC; y las reacciones de los pacientes ante sus dificultades. Sin embargo, para desarrollar un entendimiento profundo de los factores que subrayan el inicio y el
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mantenimiento de la depresión se aconseja a los médicos
que consulten la relación propuesta entre la depresión y la
LTC (ver tabla1) que aparece en este mismo estudio. El
poder trabajar dentro de este marco puede propiciar una
formulación más clara y una intervención más temprana
para la gente que padece una LTC, que es una población
muy sensible a sufrir y caer en la depresión. A la hora de
considerar los efectos sociales y personales de la depresión, es imprescindible que los médicos determinen la
forma de tratamiento que resulte más efectiva para mejorar el bienestar emocional del individuo.
Este artículo se ha publicado en la “Brain Injury” en 1998.
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