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GuildNet Gold
HMO SNP
Resumen de beneficios 2016
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RESUMEN de BENEFICIOS Del 1 de enero de 2016 al 31 de diciembre de 2016 SECCIÓN I – INTRODUCCIÓN AL RESUMEN DE BENEFICIOS Este folleto describe brevemente los servicios que cubrimos y lo que usted debe pagar. No enumera cada uno de los servicios que cubrimos ni todas las limitaciones o exclusiones. Para obtener una lista completa de los servicios que cubrimos, llámenos y solicite la “Evidencia de cobertura”. Tiene dos opciones para obtener los beneficios de Medicare Una opción es obtener los beneficios de Medicare a través de Original Medicare (Medicare de pago por servicio). Original Medicare es administrado directamente por el gobierno federal. Otra opción es obtener los beneficios de Medicare mediante un plan de salud de Medicare (como por ejemplo, GuildNet Gold (HMO SNP)). Consejos para comparar las opciones de Medicare Este folleto del Resumen de beneficios describe brevemente los servicios que cubre GuildNet Gold (HMO SNP) y lo que usted debe pagar.  Si desea comparar nuestro plan con otros planes de salud de Medicare, pídales a los otros planes que le brinden el folleto sobre su Resumen de beneficios. O bien, utilice el buscador de planes de Medicare que está disponible en http://www.medicare.gov. 
Si desea obtener más información sobre la cobertura y los costos de Original Medicare, consulte el manual vigente “Medicare & You” (Medicare y usted). Puede consultarlo en línea en http://www.medicare.gov o solicitar una copia impresa llamando al 1‐800‐MEDICARE (1‐800‐633‐4227), durante las 24 horas, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1‐877‐486‐2048. 1 Secciones de este folleto Lo que debe saber sobre GuildNet Gold (HMO SNP) ................................................................................................... página 2 Prima mensual, deducible y límites en los montos que usted paga por los servicios cubiertos ..................................... página 4 Beneficios médicos y hospitalarios cubiertos .............................................................................................................. página 5 Beneficios de medicamentos con receta ..................................................................................................................... página 9 Este documento está disponible en otros formatos, como braille y en tamaño de letra grande. Puede estar disponible en otro idioma que no sea español. Para obtener más información, llámenos al 1‐800‐815‐0000, los usuarios de TTY deben llamar al 1‐800‐662‐1220. You can get this information for free in other languages. Call 1‐800‐815‐0000, TTY/TDD 1‐800‐662‐1220, Monday through Sunday, 8 a.m. to 8 p.m. The call is free. Lo que debe saber sobre GuildNet Gold (HMO SNP) Horario de atención: puede llamarnos los 7 días de la semana, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., hora del este. Números de teléfono y sitio web de GuildNet Gold (HMO SNP)  Si está inscrito en este plan, llámenos sin cargo al 1‐800‐815‐0000.  Si no está inscrito en este plan, llámenos sin cargo al 1‐800‐815‐0000.  Nuestro sitio web es: http://www.guildnetny.org ¿Quién puede inscribirse? Para inscribirse en GuildNet Gold (HMO SNP), debe tener derecho a la Parte A de Medicare, estar inscrito en la Parte B de Medicare y en el programa New York State Medicaid, y residir en nuestra área de servicio. Nuestra área de servicio incluye los siguientes condados del estado de Nueva York: Bronx, Kings, Nassau, New York, Queens, Richmond y Suffolk. 2
¿Qué médicos, hospitales y farmacias puedo usar? GuildNet Gold (HMO SNP) cuenta con una red de médicos, hospitales, farmacias y otros proveedores. Si consulta a proveedores que no pertenecen a nuestra red, es posible que el plan no cubra esos servicios. Como norma general, debe usar las farmacias de la red para obtener los medicamentos con receta cubiertos de la Parte D. Puede consultar el directorio de proveedores y farmacias del plan en nuestro sitio web (www.guildnetny.org). O bien, puede llamarnos y solicitarnos que le enviemos una copia de los directorios de proveedores y farmacias. ¿Qué cubrimos? Al igual que todos los planes de salud de Medicare, cubrimos todo lo que cubre Original Medicare, y más.  Los miembros de nuestro plan disfrutan de todos los beneficios cubiertos por Original Medicare. Es posible que para algunos de estos beneficios deba pagar más en nuestro plan de lo que pagaría en Original Medicare. Pero para otros, es posible que deba pagar menos.  Los miembros de nuestro plan también obtienen más de lo que cubre Original Medicare. En este folleto, se describen algunos de los beneficios adicionales. Cubrimos los medicamentos de la Parte D. Además, cubrimos los medicamentos de la Parte B, como los medicamentos para quimioterapia y algunos medicamentos administrados por su proveedor.  Puede consultar la lista completa de medicamentos del plan (lista de medicamentos con receta de la Parte D) y las restricciones en nuestro sitio web: www.guildnetny.org.  También puede llamarnos y le enviaremos una copia de la lista de medicamentos. ¿Cómo calculo el costo de los medicamentos? Nuestro plan agrupa los medicamentos en uno de cinco “niveles”. Deberá consultar la lista de medicamentos para conocer el nivel en el que se encuentra su medicamento y así determinar su costo. El monto que usted paga depende del nivel del medicamento y de la etapa de beneficios en la que usted se encuentra. Más adelante en este documento, analizaremos las etapas de beneficios que tienen lugar después de que usted paga el deducible: cobertura inicial, período sin cobertura y cobertura en situaciones catastróficas. 3 SECCIÓN II ‐ RESUMEN DE BENEFICIOS Del 1 de enero de 2016 al 31 de diciembre de 2016 PRIMA MENSUAL, DEDUCIBLE Y LÍMITES EN LOS MONTOS QUE USTED PAGA POR LOS SERVICIOS CUBIERTOS ¿Cuál es el costo de la prima mensual? $0 por mes. Este plan no tiene deducible. Este plan no tiene deducible para los medicamentos para quimioterapia y para otros medicamentos administrados en la oficina del médico (medicamentos de la Parte B). Este plan no tiene deducible para los medicamentos con receta de la Parte D. ¿Hay algún límite en cuanto al monto que Sí. Al igual que todos los planes de salud de Medicare, nuestro plan lo protege estableciendo límites anuales en los costos que paga de su bolsillo por la atención médica y hospitalaria que reciba. debo pagar por los servicios cubiertos? En este plan, es posible que no tenga que pagar por los servicios cubiertos de Medicare, según su nivel de elegibilidad de New York State Medicaid. Límite(s) anual(es) de este plan: $3,400 por los servicios que reciba de proveedores dentro de la red. Si alcanza el límite de costos que paga de su bolsillo, seguirá recibiendo los servicios médicos y hospitalarios cubiertos, y nosotros pagaremos el costo total el resto del año. Consulte el manual “Medicare & You” (Medicare y usted) para saber cuáles son los servicios cubiertos de Medicare. Para los servicios cubiertos de New York State Medicaid, consulte la sección Cobertura de Medicaid de este documento. Recuerde que debe seguir pagando las primas mensuales y los costos compartidos de los medicamentos con receta de la Parte D. ¿Cuál es el costo del deducible? PRIMA MENSUAL, DEDUCIBLE Y LÍMITES EN LOS MONTOS QUE USTED PAGA POR LOS SERVICIOS CUBIERTOS ¿Existe un límite para lo que pagará el plan? Nuestro plan tiene límites de cobertura anuales para ciertos beneficios dentro de la red. Póngase en contacto con nosotros para conocer los servicios que corresponden. 4
BENEFICIOS MÉDICOS Y HOSPITALARIOS CUBIERTOS NOTA: LOS SERVICIOS MARCADOS CON UN 1 PUEDEN REQUERIR UNA AUTORIZACIÓN PREVIA. LOS SERVICIOS MARCADOS CON UN 2 PUEDEN REQUERIR UNA REMISIÓN DE SU MÉDICO. SERVICIOS Y ATENCIÓN PARA PACIENTES EXTERNOS Acupuntura Para 18 consultas por año, como máximo: usted no paga nada. Ambulancia1 Usted no paga nada. Se requiere autorización previa para los servicios de ambulancia que no sean de emergencia. Manipulación de la columna vertebral para corregir una subluxación (cuando hay un desplazamiento de uno o más huesos de la columna): usted no paga nada. Se requiere la autorización previa después de la octava consulta. Atención quiropráctica1 Servicios odontológicos1 Suministros y servicios para la diabetes Servicios de radiología y laboratorio, radiografías y exámenes de diagnóstico1 Consultas en la oficina del médico Servicios odontológicos limitados (no incluyen servicios relacionados con la atención, el tratamiento, la colocación, la extracción o el reemplazo de dientes): usted no paga nada. El plan ofrece beneficios odontológicos integrales complementarios adicionales. Cada beneficio mejorado incluye tratamiento de conducto en molares, cirugía de restauración periodontal y puentes fijos. Suministros para el control de la diabetes: usted no paga nada. Capacitación para el autocontrol de la diabetes: usted no paga nada. Calzado terapéutico o plantillas: usted no paga nada. Servicios de radiología de diagnóstico (como MRI, CT): usted no paga nada. Procedimientos y exámenes de diagnóstico: usted no paga nada. Servicios de laboratorio: usted no paga nada. Radiografías para pacientes externos: usted no paga nada. Servicios de radiología terapéutica (como radioterapia contra el cáncer): usted no paga nada. Se requiere autorización previa para exámenes genéticos, MRI, MRA, CT y PET y estudios de imagen de medicina nuclear. Consulta al médico de atención primaria: usted no paga nada. Consulta a un especialista: usted no paga nada. 5 SERVICIOS Y ATENCIÓN PARA PACIENTES EXTERNOS (CONTINUACIÓN) Equipo médico duradero (sillas de rueda, oxígeno, etc.)1 Usted no paga nada. Atención de emergencia Usted no paga nada. Cobertura mundial. Cuidado para los pies (servicios de podiatría) Exámenes y tratamiento de los pies si tiene daños en el sistema nervioso u otras enfermedades a causa de la diabetes: usted no paga nada. Atención de rutina de los pies 4 veces por año. Servicios auditivos Exámenes para diagnosticar y tratar problemas auditivos y problemas relacionados con el equilibrio: usted no paga nada. Usted no paga nada. Atención médica a domicilio1 Atención psiquiátrica1 Rehabilitación para pacientes externos1 Atención para pacientes internados: La atención psiquiátrica para pacientes internados está cubierta hasta los 365 días del año. Excepto en casos de emergencia, usted debe informar al plan que ingresará al hospital. Usted no paga nada. Visita de terapia grupal para pacientes externos: usted no paga nada. Visita de terapia individual para pacientes externos: usted no paga nada. Se requiere autorización previa después de la primera consulta para las consultas 2 a 5; llame a Value Options al 1‐866‐318‐7595. Se necesita una autorización adicional de allí en adelante. Servicios de rehabilitación cardíaca (del corazón) (un máximo de 2 sesiones de una hora por día y un máximo de 36 sesiones durante 36 semanas): usted no paga nada. Consulta de terapia ocupacional: usted no paga nada. Consulta de fisioterapia y terapia del habla y del lenguaje: usted no paga nada. Se requiere autorización previa después de la sexta consulta de fisioterapia, terapia ocupacional y terapia del habla. 6 SERVICIOS Y ATENCIÓN PARA PACIENTES EXTERNOS (CONTINUACIÓN) Servicios por abuso de sustancias para pacientes externos1 Consulta de terapia grupal: usted no paga nada. Consulta de terapia individual: usted no paga nada. Se requiere autorización previa después de la primera consulta para las consultas 2 a 5; llame a Value Options al 1‐866‐318‐7595. Se necesita una autorización adicional de allí en adelante. Cirugía para pacientes externos1 Servicios en centro quirúrgico ambulatorio: usted no paga nada. Atención hospitalaria para pacientes externos: usted no paga nada. Visite nuestra página web para acceder a la lista de productos de venta libre cubiertos. Nuestro plan cubrirá hasta $90 por mes para medicamentos de venta libre y otros artículos aprobados por Medicare en tiendas minoristas participantes. Este beneficio no se traslada de un mes a otro. Dispositivos protésicos: usted no paga nada. Suministros médicos relacionados: usted no paga nada. Productos de venta libre Dispositivos protésicos1 (aparatos ortopédicos, extremidades artificiales, etc.) Diálisis renal Transporte Usted no paga nada. Sin cobertura. El transporte de rutina es un beneficio cubierto por Medicaid. Para obtener más información, consulte la página 16. Servicios de urgencia Servicios oftalmológicos Usted no paga nada. Exámenes para diagnosticar y tratar enfermedades y afecciones de la vista (incluida la prueba de detección anual de glaucoma): usted no paga nada. Examen de la vista de rutina (hasta 1 por año): usted no paga nada. Lentes de contacto (hasta 52 por año): usted no paga nada. Anteojos (lentes y monturas) (hasta 1 por año): usted no paga nada. Anteojos o lentes de contacto después de la cirugía de cataratas: usted no paga nada. Nuestro plan cubre hasta $275 por año para un segundo par de lentes de contacto y anteojos (lentes y monturas). Llame a Davis Vision al 1‐800‐999‐5431 7
SERVICIOS Y ATENCIÓN PARA PACIENTES EXTERNOS (CONTINUACIÓN) Atención preventiva Usted no paga nada. Nuestro plan cubre varios servicios preventivos, como los siguientes:  Prueba de detección de aneurisma aórtico abdominal  Asesoramiento por alcoholismo  Medición de la masa ósea  Prueba de detección de cáncer de mama (mamografía)  Enfermedad cardiovascular (terapia del comportamiento)  Pruebas de detección de enfermedades cardiovasculares  Prueba de detección de cáncer de cuello de útero y de vagina  Pruebas de detección de cáncer colorrectal (colonoscopia, análisis de sangre oculta en la materia fecal, sigmoidoscopia flexible)  Prueba de detección de depresión  Pruebas de detección de la diabetes  Prueba de detección de VIH  Servicios de terapia médica nutricional  Prueba de detección de obesidad y asesoramiento  Pruebas de detección de cáncer de próstata (PSA)  Prueba de detección de infecciones de transmisión sexual y asesoramiento  Asesoramiento para dejar de fumar (asesoramiento para personas que no presentan signos de enfermedades relacionadas con el tabaco)  Vacunas, incluidas vacunas contra la influenza, la hepatitis B y el neumococo  Consulta preventiva de “Bienvenida a Medicare” (una vez)  Consulta anual de “bienestar” Se cubrirá todo servicio de prevención adicional que Medicare apruebe durante el año contractual. Examen físico anual: usted no paga nada. Hospicio Usted no paga si recibe cuidado de hospicio certificado por Medicare. Es posible que tenga que pagar parte de los costos de los medicamentos y los cuidados paliativos. Mientras tenga Medicaid, no paga nada por los costos de los medicamentos y los cuidados paliativos. 8
ATENCIÓN PARA PACIENTES INTERNADOS EN UN HOSPITAL Atención para pacientes Cobertura durante 365 días por año. No se le cobrarán costos compartidos adicionales por servicios profesionales. internados1 Usted no paga nada. No se requiere autorización previa para admisiones de emergencia, pero su médico debe informar al plan que usted ingresará al hospital. Para la atención de la salud mental para pacientes internados, consulte la sección “Atención de la salud mental” de Atención de la salud este folleto. mental para pacientes 1
internados Cobertura durante 365 días por año. No se requiere hospitalización previa. Centro de atención de Usted no paga nada. enfermería especializada (SNF)1 BENEFICIOS DE MEDICAMENTOS CON RECETA ¿Cuánto debo pagar? Medicamentos de la Parte B, como medicamentos para quimioterapia1: usted no paga nada. Otros medicamentos de la Parte B1: usted no paga nada. 9 Cobertura inicial Usted paga lo siguiente: Puede obtener sus medicamentos en farmacias minoristas de la red y en las farmacias de pedido por correo. Costo compartido minorista estándar Nivel Nivel 1 (medicamentos genéricos preferidos) Suministro para un mes Para los medicamentos genéricos (incluidos los medicamentos de marca considerados genéricos): • Copago de $0. • Copago de $1.20. • Copago de $2.95. Para todos los demás medicamentos: • Copago de $0. • Copago de $3.60. • Copago de $7.40. Nivel 2 Para los medicamentos genéricos (medicamentos (incluidos los medicamentos de genéricos) marca considerados genéricos): • Copago de $0. • Copago de $1.20. • Copago de $2.95. Para todos los demás medicamentos: • Copago de $0. • Copago de $3.60. • Copago de $7.40. Suministro para dos meses Para los medicamentos genéricos (incluidos los medicamentos de marca considerados genéricos): • Copago de $0. • Copago de $1.20. • Copago de $2.95. Para todos los demás medicamentos: • Copago de $0. • Copago de $3.60. • Copago de $7.40. Para los medicamentos genéricos (incluidos los medicamentos de marca considerados genéricos): • Copago de $0. • Copago de $1.20. • Copago de $2.95. Para todos los demás medicamentos: • Copago de $0. • Copago de $3.60. • Copago de $7.40. Suministro para tres meses Para los medicamentos genéricos (incluidos los medicamentos de marca considerados genéricos): • Copago de $0. • Copago de $1.20. • Copago de $2.95. Para todos los demás medicamentos: • Copago de $0. • Copago de $3.60. • Copago de $7.40. Para los medicamentos genéricos (incluidos los medicamentos de marca considerados genéricos): • Copago de $0. • Copago de $1.20. • Copago de $2.95. Para todos los demás medicamentos: • Copago de $0. • Copago de $3.60. • Copago de $7.40. 10 Cobertura inicial (CONTINUACIÓN) Costo compartido minorista estándar (continuación) Nivel Nivel 3 (medicamentos de marca preferidos) Suministro para un mes Para los medicamentos genéricos (incluidos los medicamentos de marca considerados genéricos): • Copago de $0. • Copago de $1.20. • Copago de $2.95. Para todos los demás medicamentos: • Copago de $0. • Copago de $3.60. • Copago de $7.40. Nivel 4 Para los medicamentos genéricos (medicamentos (incluidos los medicamentos de de marca no marca considerados genéricos): preferidos) • Copago de $0. • Copago de $1.20. • Copago de $2.95. Para todos los demás medicamentos: • Copago de $0. • Copago de $3.60. • Copago de $7.40. Suministro para dos meses Suministro para tres meses Para los medicamentos genéricos (incluidos los medicamentos de marca considerados genéricos): • Copago de $0. • Copago de $1.20. • Copago de $2.95. Para todos los demás medicamentos: • Copago de $0. • Copago de $3.60. • Copago de $7.40. Para los medicamentos genéricos (incluidos los medicamentos de marca considerados genéricos): • Copago de $0. • Copago de $1.20. • Copago de $2.95. Para todos los demás medicamentos: • Copago de $0. • Copago de $3.60. • Copago de $7.40. Para los medicamentos genéricos (incluidos los medicamentos de marca considerados genéricos): • Copago de $0. • Copago de $1.20. • Copago de $2.95. Para todos los demás medicamentos: • Copago de $0. • Copago de $3.60. • Copago de $7.40. Para los medicamentos genéricos (incluidos los medicamentos de marca considerados genéricos): • Copago de $0. • Copago de $1.20. • Copago de $2.95. Para todos los demás medicamentos: • Copago de $0. • Copago de $3.60. • Copago de $7.40. 11 Cobertura inicial (CONTINUACIÓN) Costo compartido minorista estándar (continuación) Nivel Suministro para un mes Nivel 5 (nivel de Para los medicamentos genéricos medicamentos (incluidos los medicamentos de especializados) marca considerados genéricos): • Copago de $0. • Copago de $1.20. • Copago de $2.95. Para todos los demás medicamentos: • Copago de $0. • Copago de $3.60. • Copago de $7.40. Suministro para dos meses Suministro para tres meses Para los medicamentos genéricos (incluidos los medicamentos de marca considerados genéricos): • Copago de $0. • Copago de $1.20. • Copago de $2.95. Para todos los demás medicamentos: • Copago de $0. • Copago de $3.60. • Copago de $7.40. Para los medicamentos genéricos (incluidos los medicamentos de marca considerados genéricos): • Copago de $0. • Copago de $1.20. • Copago de $2.95. Para todos los demás medicamentos: • Copago de $0. • Copago de $3.60. • Copago de $7.40. Costo compartido estándar para pedido por correo Nivel Suministro para tres meses Nivel 1 Para los medicamentos genéricos (incluidos los medicamentos de marca (medicamentos genéricos preferidos) considerados genéricos): • Copago de $0. • Copago de $1.20. • Copago de $2.95. Para todos los demás medicamentos: • Copago de $0. • Copago de $3.60. • Copago de $7.40. 12 Cobertura inicial (CONTINUACIÓN) Costo compartido estándar para pedido por correo (continuación) Nivel Suministro para tres meses Nivel 2 (medicamentos genéricos) Para los medicamentos genéricos (incluidos los medicamentos de marca considerados genéricos): • Copago de $0. • Copago de $1.20. • Copago de $2.95. Para todos los demás medicamentos: • Copago de $0. • Copago de $3.60. • Copago de $7.40. Nivel 3 (medicamentos de marca preferidos) Para los medicamentos genéricos (incluidos los medicamentos de marca considerados genéricos): • Copago de $0. • Copago de $1.20. • Copago de $2.95. Para todos los demás medicamentos: • Copago de $0. • Copago de $3.60. • Copago de $7.40. 13 Cobertura inicial (CONTINUACIÓN) Costo compartido estándar para pedido por correo (continuación) Nivel Suministro para tres meses Nivel 4 (medicamentos de marca no preferidos) Para los medicamentos genéricos (incluidos los medicamentos de marca considerados genéricos): • Copago de $0. • Copago de $1.20. • Copago de $2.95. Para todos los demás medicamentos: • Copago de $0. • Copago de $3.60. • Copago de $7.40. Nivel 5 Para los medicamentos genéricos (incluidos los medicamentos de marca (nivel de medicamentos considerados genéricos): especializados) • Copago de $0. • Copago de $1.20. • Copago de $2.95. Para todos los demás medicamentos: • Copago de $0. • Copago de $3.60. • Copago de $7.40. Si reside en un centro de atención a largo plazo, paga lo mismo que pagaría en una farmacia minorista. Puede obtener los medicamentos en una farmacia fuera de la red al mismo costo que en una farmacia dentro de la red. Cobertura en situaciones catastróficas Usted no paga nada. 14 SECCIÓN III – Información adicional Servicios cubiertos por Medicare Servicios odontológicos mejorados1 Usted paga $0 por la cobertura odontológica mejorada. Los servicios odontológicos mejorados incluyen tratamientos de conducto en molares, puentes fijos y cirugía periodontal. Dispensadores de medicamentos1 Usted paga un copago de $0 por los dispensadores de medicamentos. Los miembros que reúnen los requisitos recibirán una casilla electrónica para medicamentos y llamadas del personal. Los miembros reúnen los requisitos para usar el dispositivo si tienen problemas para tomar sus medicamentos de manera regular, viven en un entorno donde el dispositivo puede colocarse de manera segura y tienen la capacidad de utilizarlo de manera segura. Usted recibe $90 por mes. El beneficio de venta libre (OTC) es mensual y si no se utiliza antes de que finalice el mes, el miembro pierde el dinero no gastado. Productos de venta libre Telemonitoreo1 Control del peso Los miembros que reúnen los requisitos pueden recibir el servicio de monitoreo electrónico de la enfermedad y recibir llamadas/recordatorios del personal. Los miembros reúnen los requisitos para participar en el programa de telemonitoreo si tienen múltiples hospitalizaciones, si fueron diagnosticados con diabetes no controlada, insuficiencia cardíaca o enfermedad pulmonar obstructiva crónica (COPD) y si pueden usar el equipo de manera segura. Se enviarán informes del monitoreo telefónico al PCP del miembro. GuildNet Gold cubrirá la tarifa inicial y hasta $20 de la tarifa mensual. 15 RESUMEN DE BENEFICIOS CUBIERTOS POR MEDICAID Para el contrato H6864, plan 001 Medicaid cubre los beneficios que se describen a continuación. Medicare cubre los beneficios que se describen en la sección “Beneficios médicos y hospitalarios cubiertos” del Resumen de beneficios. Para cada beneficio que se detalla a continuación, puede ver qué cubre nuestro plan y qué cubre New York State Medicaid. Lo que usted paga por los servicios cubiertos puede depender de su nivel de elegibilidad para Medicaid. Beneficio Original Medicaid GuildNet Gold (HMO SNP) Transporte (de rutina)1 Copago de $0 para transporte para recibir servicios médicamente necesarios a través de ambulette, camioneta para discapacitados, transporte público u otro medio apropiado. Copago de $0 para atención odontológica preventiva, profiláctica y de rutina de otro tipo, y suministros y prótesis para aliviar una afección médica grave y servicios de cirugía odontológica para pacientes externos o internados. Copago de $0 para los servicios de enfermería privada médicamente necesarios provistos por un auxiliar médico titulado o un enfermero diplomado cuando sea necesario según el plan de tratamiento por escrito. Copago de $0 para transporte dentro de la red que resulte esencial para obtener servicios y atención médica necesarios. La cobertura incluye ambulette, camioneta para discapacitados, taxi, servicio de alquiler de vehículos, transporte público, u otro medio apropiado. Copago de $0 para atención odontológica preventiva, profiláctica y de rutina de otro tipo, servicios y suministros, prótesis dentales para aliviar una afección médica grave y servicios de cirugía odontológica para pacientes externos o internados, si el servicio se obtiene dentro de la red. Copago de $0 para los servicios de enfermería privada médicamente necesarios provistos, dentro de la red, por un auxiliar médico titulado o un enfermero diplomado cuando sea necesario según el plan de tratamiento por escrito. Servicios odontológicos1 Atención de enfermería privada1 16 Nutrición1 Copago de $0 por la evaluación del estado/necesidades nutricionales, el desarrollo y la evaluación de planes de tratamiento, programas de educación sobre nutrición y programas de educación en el lugar, incluidos aspectos culturales. Copago de $0 por la evaluación del estado/necesidades nutricionales, el desarrollo y la evaluación de planes de tratamiento, programas de educación sobre nutrición y programas de educación en el lugar, incluidos aspectos culturales, si estos servicios se obtienen dentro de la red. Beneficio Original Medicaid GuildNet Gold (HMO SNP) Servicios de atención personal1 Copago de $0 por asistencia médicamente necesaria con actividades como la higiene personal, vestimenta y alimentación, y tareas funcionales de apoyo nutricional y ambiental. Copago de $0 por asistencia médicamente necesaria y obtenida dentro de la red con actividades como la higiene personal, vestimenta y alimentación, y tareas funcionales de apoyo nutricional y ambiental. Copago de $0 para la evaluación de la necesidad de obtener ayuda, así como la coordinación y prestación de dicha ayuda, en relación con problemas sociales relacionados con el mantenimiento de un paciente en el hogar. Apoyo social y ambiental1 Copago de $0 para servicios y artículos para dar apoyo a la necesidad médica del miembro. Puede incluir tareas de mantenimiento del hogar, servicios de empleada/tareas domésticas, mejora de la vivienda y cuidados paliativos. Entrega de comidas a Copago de $0 para comidas entregadas en el domicilio o comidas en hogar o servidas en un lugar de congregación lugares de congregación1 (por ejemplo, un centro para personas de edad avanzada) a personas que no pueden prepararse las comidas o hacer que se las preparen. Copago de $0 para servicios médicos, de Atención médica diurna para adultos1 enfermería, de alimentación y nutrición, servicios sociales, terapia de rehabilitación, actividades de ocio, odontológicos, farmacéuticos y otros servicios auxiliares. Servicios médicos y sociales1 Copago de $0 para la evaluación de la necesidad de obtener ayuda, así como la coordinación y prestación de dicha ayuda, en relación con problemas sociales relacionados con el mantenimiento de un paciente en el hogar, si el servicio se obtiene dentro de la red. Copago de $0 para servicios y artículos para dar apoyo a la necesidad médica del miembro, si se obtienen dentro de la red. Puede incluir tareas
de mantenimiento del hogar, servicios de empleada/tareas domésticas, mejora de la vivienda y cuidados paliativos. Copago de $0 para comidas entregadas en el hogar o servidas en un lugar de congregación (por ejemplo, un centro para personas de edad avanzada) a personas que no pueden prepararse las comidas o hacer que
se las preparen, si estos servicios se obtienen dentro de la red. Copago de $0 para servicios médicos, de enfermería, de alimentación y nutrición, servicios sociales, terapia de rehabilitación, actividades de ocio, odontológicos, farmacéuticos y otros servicios auxiliares, si estos servicios se obtienen dentro de la red. 17
Atención diurna social1 Copago de $0 por un programa integral y estructurado que brinda servicios de socialización, supervisión y control, atención personal y nutrición. Copago de $0 por un programa integral y estructurado que brinda servicios de socialización, supervisión y control, atención personal y nutrición en un entorno de protección, si el servicio se obtiene dentro de la red. Servicios personales de respuesta ante emergencias (PERS) 1 Copago de $0 para el dispositivo electrónico, que permite que las personas obtengan ayuda en caso de una emergencia física, emocional o ambiental. Copago de $0 para el dispositivo electrónico, obtenido dentro de la red, que permite que las personas obtengan ayuda en caso de una emergencia física, emocional o ambiental. Beneficio Original Medicaid GuildNet Gold (HMO SNP) Copago de $0 para los servicios y productos auditivos cuando son médicamente necesarios para aliviar una discapacidad causada por la pérdida o el deterioro de la audición (selección, adaptación, entrega y verificaciones de audífonos; reparaciones de audífonos, servicios de audiología, evaluaciones y recetas de audífonos; audífonos, moldes auriculares, accesorios especiales y piezas de repuesto. Copago de $0 para servicios de optometristas, oftalmólogos y ópticas que incluyen anteojos, lentes de contacto y lentes de policarbonato médicamente necesarios, ojos artificiales (común y corrientes o hechos a la medida), dispositivos de ayuda para visión escasa y servicios para la visión escasa. La cobertura incluye la reparación o sustitución de piezas. La cobertura también incluye exámenes para el diagnóstico y tratamiento de defectos visuales Copago de $0 para exámenes auditivos de diagnóstico y médicamente necesarios. Copago de $0 para audífonos. Copago de $0 para evaluaciones de colocación de audífonos Los servicios auditivos incluyen los audífonos y las baterías para los audífonos cuando sean médicamente necesarios para aliviar una discapacidad provocada por la pérdida o problemas de audición. 1
Servicios auditivos Servicios oftalmológicos1 Usted no paga nada por los servicios cubiertos por Medicare. Para obtener más información, consulte la Sección 2. El plan brinda todos los servicios oftalmológicos cubiertos por Medicaid por un copago de $0. Usted no paga nada por un examen de la vista de rutina por año. Usted no paga nada por un par de anteojos o un suministro de lentes de contacto por año. El plan cubre un segundo par de anteojos o suministro de lentes de contacto hasta $275 de proveedores de servicios oftalmológicos dentro de la red por año. 18
o enfermedades oculares. Los exámenes de refracción se limitan a uno cada dos (2) años, salvo que se justifique lo contrario por razones médicas. Los anteojos no necesitan cambiarse con más frecuencia que cada dos (2) años, a menos que sea médicamente necesario o que los lentes se hayan perdido, dañado o destruido. 19 Los siguientes servicios están cubiertos por el sistema de pago por servicio de Medicaid utilizando su tarjeta de New York State Medicaid. GuildNet Gold puede ayudarlo a coordinar estos servicios. Beneficio Original Medicaid GuildNet Gold (HMO SNP) Determinados servicios de salud mental Copago de $0 para los servicios cubiertos por Medicaid, incluso programas intensivos de tratamiento de rehabilitación psiquiátrica (IPRT), tratamiento diurno, tratamiento diurno continuo, manejo de casos de enfermedad mental grave y persistente (patrocinado por unidades estatales o locales de salud mental), hospitalización parcial que no cubre Medicare, tratamiento comunitario de reafirmación personal (ACT), servicios personalizados orientados a la recuperación (PROS). Copago de $0 para los servicios cubiertos por Medicaid, incluso Residencias comunitarias (CR) autorizadas de la Oficina de salud mental y tratamiento basado en la familia. Sin cobertura del plan. Utilice la tarjeta que emitió New York State Medicaid para obtener los servicios. Servicios de rehabilitación que se brindan a personas que viven en Residencias comunitarias y Programas de tratamiento basado en la familia autorizados por la Oficina de salud mental (OMH) Servicios de la Oficina para personas con discapacidades del desarrollo (OPWDD) Copago de $0 para los servicios cubiertos por Medicaid, incluso servicios brindados para la terapia a largo plazo, tratamiento diurno, coordinación de servicios de Medicaid. Administración completa de casos Copago de $0 para los servicios cubiertos por de Medicaid (CMCM) Medicaid, incluso servicios de remisión de asistencia social dirigidos a una población objetivo (adolescentes, enfermos mentales). Sin cobertura del plan. Utilice la tarjeta que emitió New York State Medicaid para obtener los servicios. Sin cobertura del plan. Utilice la tarjeta que emitió New York State Medicaid para obtener los servicios. Sin cobertura del plan. Utilice la tarjeta que emitió New York State Medicaid para obtener los servicios. 20 Beneficio Original Medicaid GuildNet Gold (HMO SNP) Tratamiento supervisado para tuberculosis Copago de $0 para los servicios cubiertos por Medicaid, incluso observación de ingesta oral directa de medicamentos para la tuberculosis (TB) para garantizar que el paciente cumpla con el régimen de medicamentos que el médico le recetó. Copago de $0 para los servicios cubiertos por Medicaid, incluso asistencia a las personas con VIH para vivir de una manera más independiente en la comunidad o eliminar la necesidad de servicios de atención médica residencial. Copago de $0 para los servicios cubiertos por Medicaid, incluida la administración intensiva de casos centrados en la familia y actividades de seguimiento comunitario por parte de administradores de casos, técnicos de administración de casos y trabajadores de seguimiento de la comunidad. Copago de $0 para los servicios cubiertos por Medicaid, incluso atención personal, tareas domésticas, supervisión, auxiliares de atención de la salud en el hogar, servicios personales de respuesta ante emergencias, enfermería, fisioterapia, terapia ocupacional, terapia del habla, suministros y equipos médicos, atención médica diurna para adultos, una gama de servicios de la salud en el hogar y los servicios de administración de casos de un enfermero profesional certificado. (Los servicios se brindan en el hogar de un adulto o en un entorno de vivienda asistida). Sin cobertura del plan. Utilice la tarjeta que emitió New York State Medicaid para obtener los servicios. Atención médica diurna para adultos con SIDA Administración de casos del programa COBRA para pacientes con VIH Programa de vivienda asistida Sin cobertura del plan. Utilice la tarjeta que emitió New York State Medicaid para obtener los servicios. Sin cobertura del plan. Utilice la tarjeta que emitió New York State Medicaid para obtener los servicios. Sin cobertura del plan. Utilice la tarjeta que emitió New York State Medicaid para obtener los servicios. 21 Programas de tratamiento de mantenimiento con metadona Copago de $0 para los servicios cubiertos por Medicaid, incluso desintoxicación de medicamentos, asesoramiento y servicios de rehabilitación para farmacodependencia. Sin cobertura del plan. Utilice la tarjeta que emitió New York State Medicaid para obtener los servicios. 22 15 West 65th Street
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