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Resumen de beneficios de FeelWell (HMO SNP)
(una Organización para el mantenimiento de la salud
[Health Maintenance Organization, HMO] de Medicare Advantage)
H4922_003_AWNY0011S File and Use 11092014
FeelWell (HMO SNP)
(una Organización para el mantenimiento de la salud [Health Maintenance
Organization, HMO] de Medicare Advantage ofrecida por AGEWELL NEW YORK, LLC
con un contrato con Medicare)
Resumen de beneficios
Del 1.º de enero del 2015 al 31 de diciembre de 2015
Este libro le ofrece un resumen de lo que cubrimos y lo que usted paga. No enumera
todos los servicios que cubrimos ni todas las limitaciones o exclusiones. Para obtener
una lista completa de los servicios que cubrimos, llámenos y solicite la “Evidencia de
cobertura”.
Descargo de responsabilidad: AgeWell New York fue aprobado por el Comité nacional de garantía de calidad (National
Committee for Quality Assurance, NCQA) para que opere como un plan de necesidades especiales (Special Needs Plan,
SNP) hasta el 31 de diciembre de 2017, según una revisión del Modelo de atención de AgeWell New York.
H4922_003_AWNY0011S File and Use 11092014
FeelWell (HMO SNP) de AgeWell New York Resumen de beneficios 2015
Usted tiene opciones en cuanto a cómo obtener sus beneficios de Medicare
•
Una opción es recibir sus beneficios de Medicare a través de Original Medicare (plan de cargo por servicio de
Medicare). Original Medicare es operado directamente por el gobierno federal.
•
Otra opción para recibir sus beneficios de Medicare es inscribirse en un plan de salud de Medicare (como FeelWell
[HMO SNP]).
Consejos para comparar sus opciones de Medicare
Este libro de Resumen de beneficios le ofrece un resumen de lo que cubre FeelWell (HMO SNP) y lo que usted paga.
•
Si desea comparar nuestro plan con otros planes de salud de Medicare, solicite a los otros planes sus libros de
Resumen de beneficios. O bien, puede usar el buscador de planes de Medicare en http://www.medicare.gov.
•
Si desea obtener más información sobre la cobertura y los costos de Original Medicare, consulte su manual
“Medicare y Usted” actual. Puede consultarlo en línea en http://www.medicare.gov o solicitar una copia llamando
al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben
llamar al 1-877-486-2048.
Secciones de este libro
• Datos a saber sobre FeelWell (HMO SNP)
• Prima mensual, deducible y límites en lo que paga por los servicios cubiertos
• Beneficios médicos y hospitalarios cubiertos
• Beneficios de medicamentos recetados
Este documento está disponible en otros formatos, como Braille y letra grande. Este documento puede estar disponible en
un idioma que no sea el inglés. Para obtener información adicional, llámenos al (866)586-8044 y al (800)662-1220.
Datos a saber sobre FeelWell (HMO SNP)
Horario de atención
•
Del 1.º de octubre al 14 de febrero puede llamarnos los 7 días de la semana de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., hora del Este.
•
Del 15 de febrero al 30 de septiembre, puede llamarnos de lunes a viernes, de 8.00 a. m. a 8.00 p. m. hora del Este.
Números telefónicos y sitio web de FeelWell (HMO SNP)
•
Si es miembro de este plan, llame a las líneas gratuitas (866)586-8044 y (800)662-1220.
•
Si no es miembro de este plan, llame a las líneas gratuitas (866)586-8044 y (800)662-1220.
•
Nuestro sitio web: http://www.agewellnewyork.com
¿Quién puede inscribirse?
Para inscribirse en FeelWell (HMO SNP), debe tener derecho a la Parte A de Medicare, estar inscrito en la Parte B de
Medicare y Medicaid del estado de Nueva York, y vivir en nuestra área de servicio. Nuestra área de servicio incluye los
siguientes condados en Nueva York: Bronx, Kings, Nassau, New York, Queens, Suffolk y Westchester.
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FeelWell (HMO SNP) de AgeWell New York Resumen de beneficios 2015
¿Qué médicos, hospitales y farmacias puedo usar?
FeelWell (HMO SNP) tiene una red de médicos, hospitales, farmacias y otros proveedores. Si usa proveedores que no se
encuentran en nuestra red, es posible que el plan no pague esos servicios.
Por lo general, usted debe utilizar las farmacias de la red para abastecer sus recetas para los medicamentos cubiertos
de la Parte D.
Puede consultar el directorio de proveedores de nuestro plan en nuestro sitio web
(http://www.agewellnewyork.com/provider-list/).
Puede consultar el directorio de farmacias de nuestro plan en nuestro sitio web (http://www.agewellnewyork.com/).
O puede llamarnos, y le enviaremos una copia de los directorios de proveedores y farmacias.
¿Qué cubrimos?
Al igual que todos los planes de Medicare, nuestro plan ofrece cobertura para todo lo que Original Medicare cubre, y más.
•
Los miembros de nuestro plan reciben todos los beneficios cubiertos por Original Medicare. Para algunos de estos
beneficios, usted paga más en nuestro plan que lo que pagaría en Original Medicare. Para otros, es posible que pague
menos.
•
Los miembros de nuestro plan también reciben más de lo que cubre Original Medicare.
Algunos de los beneficios adicionales se describen en este libro.
Cubrimos los medicamentos de la Parte D. Además, cubrimos medicamentos de la Parte B como quimioterapia y algunos
medicamentos administrados por su proveedor.
•
Puede ver el formulario completo del plan (lista de medicamentos recetados de la Parte D) y las restricciones en
nuestro sitio web, http://www.agewellnewyork.com/.
•
O puede llamarnos, y le enviaremos una copia del formulario.
¿Cómo determino los costos de mis medicamentos?
El monto que paga por los medicamentos depende del medicamento que toma y de qué etapa del beneficio ha alcanzado.
Más adelante en este documento analizaremos las etapas de beneficios que se producen después de que alcanza su
deducible: cobertura inicial, período sin cobertura y cobertura en situación catastrófica.
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FeelWell (HMO SNP) de AgeWell New York Resumen de beneficios 2015
Prima mensual, deducible y límites en lo que paga por
los servicios cubiertos
¿Cuánto cuesta la prima mensual?
$36.90 por mes. Además, debe continuar pagando su
prima de la Parte B de Medicare.
¿Cuánto cuesta el deducible?
$0 o $66 a $320 por año para medicamentos recetados
de la Parte D*.
¿Hay algún límite en lo que voy a pagar por mis
servicios cubiertos?
Sí. Al igual que todos los planes de salud de Medicare,
nuestro plan lo protege al tener límites anuales en sus
costos de bolsillo para la atención médica y hospitalaria.
En este plan, podría no tener que pagar nada por los
servicios cubiertos por Medicare, según su nivel de
elegibilidad del estado de Nueva York.
Consulte el manual “Medicare y Usted” para conocer
los servicios cubiertos por Medicare. Para los servicios
cubiertos por Medicaid del estado de Nueva York, consulte
la sección “Cobertura de Medicaid” en este documento.
Su límite anual en este plan es el siguiente:
• $3,400 por los servicios que recibe de proveedores de
la red.
Si alcanza el límite en los costos de bolsillo, usted sigue
recibiendo los servicios médicos y hospitalarios cubiertos,
y nosotros pagaremos el costo total para el resto del año.
Tenga en cuenta que aún deberá pagar sus primas
mensuales y los costos compartidos para sus
medicamentos recetados de la Parte D.
¿Hay algún límite en lo que va a pagar el plan?
Nuestro plan tiene un límite de cobertura por año para
ciertos beneficios dentro de la red. Comuníquese con
nosotros para conocer los servicios que se aplican.
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FeelWell (HMO SNP) de AgeWell New York Resumen de beneficios 2015
Beneficios médicos y hospitalarios cubiertos
Nota:
•
Los servicios marcados con un 1 pueden requerir autorización previa.
•
Los servicios marcados con un 2 pueden requerir una derivación de su médico.
• *Las primas, los copagos, los coseguros y los deducibles pueden variar según el nivel de Ayuda Adicional que usted
reciba. Comuníquese con el plan para obtener más información.
Atención y servicios para pacientes ambulatorios
Acupuntura y otras terapias alternativas
No está cubierto
Ambulancia1
0 % o 20 % del costo*
Si es admitido en el hospital, no tiene que pagar los
servicios de ambulancia.
Atención quiropráctica
Manipulación de la columna para corregir una subluxación
(cuando 1 o más de los huesos de la columna se salen de
su posición): 0 % o 20 % del costo hasta $20*.
Servicios dentales
Servicios dentales limitados (no incluye los servicios
relacionados con la atención, el tratamiento, el relleno, la
extracción o el reemplazo de dientes): usted no paga nada
Copago de $0 para los siguientes servicios dentales
integrales:
Servicios y suministros para la diabetes1
•
Servicios restauradores
•
Endodoncia/Periodoncia/Extracciones
•
Cirugía maxilofacial/oral
Suministros para el control de la diabetes: 0 % o 20 % del
costo*
Capacitación de autocontrol de la diabetes: 0 % o 20 %
del costo*
Calzado terapéutico o plantillas: 0 % o 20 % del costo*
Pruebas, servicios de laboratorio y servicios
radiológicos de diagnóstico, y radiografías1
Servicios radiológicos de diagnóstico (como resonancias
magnéticas [magnetic resonance imaging, MRI],
tomografías computarizadas [computerized tomography,
CT]): 0 % o 20 % del costo*
Pruebas y procedimientos de diagnóstico: 0 % o 20 % del
costo*
Servicios de laboratorio: 0 % o 20 % del costo*
Radiografías para pacientes ambulatorios: usted no paga nada
Servicios radiológicos terapéuticos (como tratamiento con
radiación para tratar el cáncer): 0 % o 20 % del costo*
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FeelWell (HMO SNP) de AgeWell New York Resumen de beneficios 2015
Visitas al consultorio médico
Visita al médico de atención primaria: 0 % o 20 % del
costo*
Visita a especialistas: 0 % o 20 % del costo*
Equipo médico duradero (sillas de ruedas, oxígeno,
etc.)1
0 % o 20 % del costo*
Atención de emergencia
0 % o 20 % del costo hasta $65*
Si se lo admite en el hospital dentro de las 24 horas, no
tiene que pagar su parte del costo para la atención de
emergencia.
Consulte la sección “Atención hospitalaria para pacientes
internados” de este libro para ver otros costos.
Cuidado de los pies (servicios de podología)1
Exámenes y tratamientos de pies si tiene lesión nerviosa
relacionada con la diabetes y/o reúne ciertas condiciones:
0 % o 20 % del costo*
Servicios auditivos1
Examen para diagnosticar y tratar problemas de equilibrio
y de audición: 0 % o 20 % del costo*
Audífonos: usted no paga nada
El plan paga hasta $500 para audífonos cada dos años.
Atención médica en el hogar
1
Usted no paga nada
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FeelWell (HMO SNP) de AgeWell New York Resumen de beneficios 2015
Atención de salud mental1
Visita para pacientes internados:
Nuestro plan cubre hasta 190 días de por vida para la
atención de salud mental para pacientes internados en
un hospital psiquiátrico. El límite de atención hospitalaria
para pacientes internados se aplica a los servicios de salud
mental brindados a pacientes internados en un hospital
general.
Los copagos para los beneficios de hospital y centros de
enfermería especializada (skilled nursing facility, SNF)
se basan en los períodos de beneficios. Un período de
beneficios comienza el día en el que usted es admitido
como paciente internado y finaliza cuando no ha recibido
atención para paciente internado (o atención especializada
en un SNF) durante 60 días consecutivos. Si ingresa en un
hospital o un SNF después de que finalizó un período de
beneficios, se inicia un nuevo período de beneficios. Debe
pagar el deducible hospitalario para pacientes internados
para cada período de beneficios. La cantidad de períodos
de beneficios es ilimitada.
Nuestro plan cubre una hospitalización de 90 días.
Nuestro plan también cubre 60 “días de reserva vitalicia”.
Estos son días “adicionales” que cubrimos. Si su estadía
en el hospital supera los 90 días, puede utilizar estos
días adicionales. Sin embargo, una vez que haya agotado
estos 60 días adicionales, su cobertura hospitalaria para
pacientes internados se limitará a 90 días.
En 2014, los montos para cada período de beneficios
fueron de $0 o:
•
$1,216 de deducible para los días 1 a 60
•
$304 de copago por día para los días 61 a 90
•
$608 de copago por día para 60 días de reserva
de por vida
•
Estos montos pueden modificarse para 2015.
Visita de terapia grupal para pacientes ambulatorios: 0 % o
20 % del costo hasta $40*
Visita de terapia individual para pacientes ambulatorios:
0 % o 20 % del costo hasta $40*
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FeelWell (HMO SNP) de AgeWell New York Resumen de beneficios 2015
Rehabilitación para pacientes ambulatorios1
Servicios de rehabilitación cardíaca (corazón) (por un
máximo de 2 sesiones de una hora por día para hasta
36 sesiones hasta 36 semanas): 0 % o 20 % del costo*
Visita de terapia ocupacional: 0 % o 20 % del costo
hasta $40*
Visita de fisioterapia y terapia del habla y del lenguaje: 0 %
o 20 % del costo hasta $40*
Abuso de sustancias para pacientes ambulatorios1
Visita de terapia grupal: 0 % o 20 % del costo*
Visita de terapia individual: 0 % o 20 % del costo*
Cirugía para pacientes ambulatorios1
Centro de cirugía ambulatoria: 0 % o 20 % del costo*
Hospital para pacientes ambulatorios: 0 % o 20 % del
costo*
Artículos de venta libre
Visite nuestro sitio web para acceder a nuestra lista de
artículos de venta libre cubiertos.
El plan ofrece un crédito mensual de $75.
Los artículos de venta libre (over the counter, OTC) pueden
comprarse solo para el afiliado.
Comuníquese con el plan para obtener instrucciones
específicas sobre cómo usar este beneficio.
Dispositivos protésicos (aparatos ortopédicos,
prótesis ortopédicas, etc.)1
Dispositivos protésicos: 0 % o 20 % del costo*
Diálisis renal1
0 % o 20 % del costo
Transporte1
Usted no paga nada
Suministros médicos relacionados: 0 % o 20 % del costo*
10 viajes de ida y vuelta cubiertos por año.
Comuníquese con el plan para obtener instrucciones
específicas sobre cómo usar este beneficio.
Atención de urgencia
0 % o 20 % del costo hasta $65*
Servicios de la visión1
Examen para diagnosticar y tratar enfermedades y
afecciones oculares (incluido examen anual de detección
de glaucoma): usted no paga nada
Lentes de contacto: usted no paga nada
Anteojos (marcos y lentes): usted no paga nada
Marcos de anteojos: usted no paga nada
Lentes de anteojos: usted no paga nada
Anteojos o lentes de contacto después de una operación
de cataratas: usted no paga nada
Nuestro plan paga hasta $100 para anteojos por año.
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FeelWell (HMO SNP) de AgeWell New York Resumen de beneficios 2015
Atención preventiva
Usted no paga nada
Nuestro plan cubre muchos servicios preventivos, entre ellos:
• Examen de detección de aneurisma aórtico abdominal
• Asesoramiento para el abuso de alcohol
• Medición de masa ósea
• Examen de detección de cáncer de mama (mamografía)
• Enfermedad cardiovascular (terapia del comportamiento)
• Exámenes de detección cardiovascular
• Examen de detección de cáncer vaginal y cervical
• Colonoscopia
• Exámenes de detección de cáncer colorrectal
• Examen de detección de depresión
• Exámenes de detección de diabetes
• Prueba de detección de sangre en materia fecal
• Sigmoidoscopia flexible
• Examen de detección del VIH
• Servicios de terapia de nutrición médica
• Examen de detección y asesoramiento de la obesidad
• Exámenes de detección de cáncer de próstata (PSA)
• Examen de detección de infecciones de transmisión
sexual y asesoramiento
• Asesoramiento para dejar de fumar (asesoramiento
para personas sin señales de enfermedad relacionada
con el tabaco)
• Vacunas, incluidas vacunas contra la gripe, la
Hepatitis B y el neumococo
• Visita preventiva de “Bienvenida a Medicare” (una sola vez)
• Visita anual de “Bienestar”
Se cubrirá cualquier servicio preventivo adicional aprobado
por Medicare durante el año del contrato.
Examen físico anual: usted no paga nada
Centro de cuidados paliativos
Usted no paga nada por la atención en un centro de
cuidados paliativos certificado por Medicare. Es posible
que tenga que pagar parte del costo de los medicamentos
y la atención de relevo.
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FeelWell (HMO SNP) de AgeWell New York Resumen de beneficios 2015
Atención para pacientes internados
Atención hospitalaria para pacientes internados1
Los copagos para los beneficios de hospital y centros de
enfermería especializada (skilled nursing facility, SNF)
se basan en los períodos de beneficios. Un período de
beneficios comienza el día en el que usted es admitido
como paciente internado y finaliza cuando no ha recibido
atención para paciente internado (o atención especializada
en un SNF) durante 60 días consecutivos. Si ingresa en un
hospital o un SNF después de que finalizó un período de
beneficios, se inicia un nuevo período de beneficios. Debe
pagar el deducible hospitalario para pacientes internados
para cada período de beneficios. La cantidad de períodos
de beneficios es ilimitada.
Nuestro plan cubre una hospitalización de 90 días.
Nuestro plan también cubre 60 “días de reserva vitalicia”.
Estos son días “adicionales” que cubrimos. Si su estadía
en el hospital supera los 90 días, puede utilizar estos
días adicionales. Sin embargo, una vez que haya agotado
estos 60 días adicionales, su cobertura hospitalaria para
pacientes internados se limitará a 90 días.
En 2014, los montos para cada período de beneficios
fueron de $0 o:
• $1,216 de deducible para los días 1 a 60
• $304 de copago por día para los días 61 a 90
• $608 de copago por día para 60 días de reserva
de por vida
Estos montos pueden modificarse para 2015.
Atención de salud mental para pacientes internados
Para la atención de salud mental para pacientes
internados, consulte la sección “Atención de salud mental”
de este libro.
Centro de enfermería especializada (Skilled Nursing
Facility, SNF)1
Nuestro plan cubre hasta 100 días en un SNF.
En 2014, los montos para cada período de beneficios
fueron de $0 o:
• Usted no paga nada para los días 1 a 20
• $152 de copago por día para los días 21 a 100
Estos montos pueden modificarse para 2015.
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FeelWell (HMO SNP) de AgeWell New York Resumen de beneficios 2015
Beneficios de medicamentos recetados
¿Cuánto debo pagar?
Para medicamentos de la Parte B como medicamentos de quimioterapia: 0 %
o 20 % del costo
Otros medicamentos de la Parte B: 0 % o 20 % del costo*
Cobertura inicial
El deducible del plan de la Parte D es de $0 o $66 a $320, según el nivel de
“Ayuda Adicional” que usted reciba.
Coseguro del 0 % al 25 %, según el nivel de Medicaid para el que pueda ser
elegible para los copagos subsidiados que se enumeran a continuación:
Para medicamentos genéricos (incluidos los medicamentos de marca
tratados como genéricos) usted paga:
un copago de $0; o
un copago de $1.20; o
un copago de $2.65.
Para todos los demás medicamentos:
un copago de $0; o
un copago de $3.60; o
un copago de $6.60.
Puede obtener sus medicamentos en farmacias minoristas de la red.
Si reside en un centro de atención a largo plazo, paga lo mismo que en una
farmacia minorista.
Puede obtener medicamentos de una farmacia fuera de la red al mismo costo
que en una farmacia de la red.
Cobertura en situación catastrófica
Después de que sus costos de bolsillo anuales de medicamentos (incluidos
medicamentos comprados a través de su farmacia minorista y a través de
pedido por correo) alcanzan los $4,700, usted no paga nada por ningún
medicamento.
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FeelWell (HMO SNP) de AgeWell New York Resumen de beneficios 2015
Sección III: Beneficios adicionales
Los miembros del plan FeelWell (HMO SNP) de AgeWell tienen acceso a los siguientes
beneficios:
Beneficio para artículos de venta libre (OTC) de AgeWell
Los costos de medicamentos de venta libre (OTC) pueden acumularse rápidamente. Por eso, AgeWell ofrece a los
miembros de este plan un crédito de hasta $75 por mes para que todos los miembros elegibles aprovechen nuestra
tarjeta de débito para OTC. Este crédito no se acumula de un mes a otro. La tarjeta de débito para OTC de AgeWell
permite a nuestros miembros comprar determinados artículos de farmacia de uso diario que no están cubiertos por
sus beneficios de cobertura para medicamentos recetados de la Parte B o la Parte D de Medicare. Los artículos que
se pueden comprar con la tarjeta de débito para OTC de AgeWell incluyen remedios para la tos y el resfrío, artículos de
primeros auxilios, vitaminas y muchos otros artículos disponibles que puede elegir. Ciertos artículos no son elegibles
para la compra con la tarjeta de débito para OTC de AgeWell. Si tiene preguntas, comuníquese con Servicios a
los Miembros al (866)586-8044 (TTY [800]662-1220, para personas con problemas de audición), de 8:00 a. m.
a 8:00 p. m., los 7 días de la semana. Si tiene Medicaid, algunos productos de salud pueden estar disponibles
para usted a través de Medicaid utilizando su tarjeta de identificación de beneficios de Medicaid.
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FeelWell (HMO SNP) de AgeWell New York Resumen de beneficios 2015
Sección IV: Información adicional para
personas con Medicare y Medicaid
Declaración integral por escrito para personas con Medicare y Medicaid
El plan FeelWell (HMO SNP) de AgeWell New York es un plan para las personas que califican para Medicare y Medicaid,
conocidas como personas con elegibilidad doble. Con la elegibilidad doble, usted es elegible para recibir beneficios
según el programa federal de Medicare y el programa Medicaid ofrecido por el estado. Los beneficios complementarios
y de Original Medicare que usted recibe como miembro de este plan se enumeran en la Sección II. El tipo de beneficios
de Medicaid que recibe está determinado por su estado y puede variar según sus ingresos y recursos. Con la asistencia
de Medicaid, algunas personas con elegibilidad doble no tienen que pagar ciertos costos de Medicare. El cuadro a
continuación refleja los servicios y la cobertura aplicable a través del plan de cargo por servicio (Fee for Service, FFS)
de Medicaid, que está disponible conforme a Medicaid para las personas que califican para recibir Medicaid completo.
AgeWell New York tiene un acuerdo de coordinación de beneficios con el Departamento de Salud del Estado de Nueva
York (New York State Department of Health, NYSDOH). Según este acuerdo, el plan FeelWell de AgeWell New York
coordina todos los beneficios de Medicare y Medicaid en su nombre.
A continuación se enumeran las categorías de beneficios de Medicaid y el tipo de asistencia brindada por nuestro plan:
• Elegibilidad doble de beneficios completos (Full Benefit Dual Eligible, FBDE): pago de sus primas de la Parte B de
Medicare, en algunos casos las primas de la Parte A de Medicare y beneficios completos de Medicaid.
• Personas que trabajan y discapacitados que califican (Qualified Disabled and Working Individual, QDWI): pago de sus
primas de la Parte A de Medicare.
• Persona que reúne los requisitos (Qualifying Individual, QI): pago de sus primas de la Parte B de Medicare.
• Beneficiario específico de ingreso bajo de Medicare (Specified Low Income Medicare Beneficiary, SLMB): pago de
sus primas de la Parte B de Medicare.
• SLMB-Plus: pago de sus primas de la Parte B de Medicare y beneficios completos de Medicaid.
• Beneficiario calificado de Medicare (Qualified Medicare Beneficiary, QMB): pago de sus primas de la Parte A y la
Parte B de Medicare, deducibles y costos compartidos (excluidos los copagos de la Parte D).
• QMB-Plus: pago de sus primas de la Parte A y la Parte B de Medicare, deducibles, costos compartidos (excluidos los
copagos de la Parte D) y beneficios completos de Medicaid.
Debe entender que los beneficios de Medicaid pueden variar según el nivel de ingresos y otros estándares y que
sus beneficios de Medicaid pueden cambiar durante el año. Es posible que no califique para todos los beneficios de
Medicaid, según su nivel de Medicaid. Sin embargo, mientras sea miembro de nuestro plan, puede tener acceso a los
beneficios del plan independientemente de su condición en Medicaid. Puede comunicarse con la Administración de
Recursos Humanos de la Ciudad de Nueva York al 718-557-1399 para obtener la información más actualizada y precisa
con respecto a su elegibilidad y sus beneficios.
Para poder calificar para la inscripción en el plan FeelWell (HMO SNP) de AgeWell, debe participar en el programa
Medicaid del estado de Nueva York. Los beneficios y las protecciones de costos compartidos de Medicare Advantage
que recibe como miembro de este plan se enumeran en las dos secciones anteriores llamadas “Introducción al Resumen
del informe de beneficios” e “Información importante”. El cuadro a continuación describe los beneficios de Medicaid
a los que puede tener derecho según su nivel de Medicaid en el programa Medicaid del estado de Nueva York. Si
tiene alguna pregunta con respecto a los beneficios a los que tiene derecho según el programa Medicaid, llame a la
Administración de Recursos Humanos del personal de Medicaid de la Ciudad de Nueva York al 718-557-1399 para los
condados de Bronx, Nueva York, Kings y Queens. Para todos los otros condados, comuníquese con el Departamento de
Servicios Sociales del Condado de Suffolk (Suffolk County Department of Social Services, SDSS) al 631-854-0555
(631-852-3570 East Suffolk, 631-852-3571 East Suffolk), el Departamento de Servicios Sociales del Condado de
Nassau (Nassau County Department of Social Services, NDSS) al (516) 227-8519, o el Departamento de Servicios
Sociales del Condado de Westchester (Westchester County Department of Social Services, WDSS) al 914-813-6204.
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FeelWell (HMO SNP) de AgeWell New York Resumen de beneficios 2015
Categoría de beneficio
Cargo por servicio de Medicaid
Atención hospitalaria para pacientes internados, que
incluye servicios de rehabilitación y de atención por
abuso de sustancias
Medicaid cubre deducibles, copagos y coseguros de
Medicare. Hasta 365 días por año (366 días por año
bisiesto).
Centro de enfermería especializada (Skilled Nursing
Facility, SNF)
Medicaid cubre deducibles, copagos y coseguros de
Medicare.
Medicaid cubre días adicionales, además del límite de
100 días de Medicare.
Visitas al consultorio médico
Medicaid cubre deducibles, copagos y coseguros de
Medicare.
Servicios de podología
Medicaid cubre deducibles, copagos y coseguros de
Medicare (OMB y OMB-Plus únicamente).
Servicios quiroprácticos
Medicaid cubre deducibles, copagos y coseguros de
Medicare (OMB y OMB-Plus únicamente).
Atención por abuso de sustancias para pacientes
ambulatorios
Medicaid cubre deducibles, copagos y coseguros de
Medicare.
Salud mental para pacientes ambulatorios
Medicaid cubre deducibles, copagos y coseguros de
Medicare.
Cirugía/servicios para pacientes ambulatorios
Medicaid cubre deducibles, copagos y coseguros de
Medicare.
Servicios de ambulancia
Medicaid cubre deducibles, copagos y coseguros de
Medicare.
Atención de emergencia
Medicaid cubre deducibles, copagos y coseguros de
Medicare.
Atención de urgencia necesaria
Medicaid cubre deducibles, copagos y coseguros de
Medicare.
Servicios de rehabilitación de pacientes ambulatorios Medicaid cubre deducibles, copagos y coseguros de
Medicare.
La terapia ocupacional, física o del habla se limita a
veinte (20) visitas por terapia por año, excepto para
niños menores de 21 años, si la Oficina para Personas
con Discapacidades del Desarrollo (Office for People
with Developmental Disabilities) ha determinado que
tiene discapacidades del desarrollo, o si tiene una lesión
cerebral traumática.
Dispositivos protésicos
Medicaid cubre deducibles, copagos y coseguros de
Medicare.
Prótesis, dispositivos ortóticos y calzado ortopédico
cubierto por Medicaid.
Suministros, terapia nutricional y capacitación de
autocontrol para la diabetes
Medicaid cubre deducibles, copagos y coseguros de
Medicare.
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FeelWell (HMO SNP) de AgeWell New York Resumen de beneficios 2015
Categoría de beneficio
Cargo por servicio de Medicaid
Pruebas, radiografías, servicios de laboratorio y
servicios radiológicos de diagnóstico
Medicaid cubre deducibles, copagos y coseguros de
Medicare.
Medición de masa ósea
Medicaid cubre deducibles, copagos y coseguros de
Medicare.
Categoría de beneficio
Cargo por servicio de Medicaid
Exámenes de detección colorrectal
Medicaid cubre deducibles, copagos y coseguros de
Medicare.
Vacunas
Medicaid cubre deducibles, copagos y coseguros de
Medicare.
Mamografías
Medicaid cubre deducibles, copagos y coseguros de
Medicare.
Pruebas de Papanicolaou y exámenes pélvicos
Medicaid cubre deducibles, copagos y coseguros de
Medicare.
Exámenes de detección de cáncer de próstata
Medicaid cubre deducibles, copagos y coseguros de
Medicare.
Enfermedad renal en etapa terminal
Medicaid cubre deducibles, copagos y coseguros de
Medicare.
Medicamentos recetados
Medicaid no cubre medicamentos recetados o copagos de
la Parte D. Beneficios de farmacia de Medicaid permitidos
por la ley estatal (categorías de medicamentos selectos
excluidos del beneficio de la Parte D de Medicare). Ciertos
suministros médicos y fórmula enteral cuando no están
cubiertos por Medicare.
Medicamentos de venta libre
Se cubren ciertos medicamentos de venta libre.
Dental
Medicaid cubre deducibles, copagos y coseguros de
Medicare. Servicios dentales cubiertos por Medicaid
que incluyen atención, servicios y suministros dentales
preventivos, profilácticos, de rutina y prótesis dental
necesarios para aliviar una afección de salud grave.
Servicios dentales quirúrgicos para pacientes internados o
ambulatorios sujetos a autorización previa.
El plan FeelWell (HMO SNP) de AgeWell New York ofrece
atención dental a través de un contrato con Healthplex,
un experto en la prestación de servicios dentales de
alta calidad. Los servicios cubiertos incluyen servicios
dentales regulares y de rutina como exámenes dentales
preventivos, limpiezas, radiografías, rellenos y otros
servicios para revisar si hay cambios o anormalidades que
puedan requerir tratamiento y/o atención de seguimiento
para usted.
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FeelWell (HMO SNP) de AgeWell New York Resumen de beneficios 2015
Categoría de beneficio
Cargo por servicio de Medicaid
Transporte (de rutina)
Incluye camioneta o coche para personas con
discapacidades, taxi, vehículo de alquiler, transporte
público u otros medios apropiados para la afección
médica del afiliado.
Los miembros de FeelWell de AgeWell New York reciben
cobertura adicional para transporte, 10 viajes de ida y
vuelta por año.
Servicios de salud mental para pacientes internados
(además del límite de 190 días de por vida)
Deducibles, copagos y coseguros de Medicare cubiertos
por Medicaid
Todos los servicios de salud mental para pacientes
internados, incluidas admisiones voluntarias o
involuntarias para servicios de salud mental, además del
límite de Medicare de 190 días de por vida.
Servicios médicos domiciliarios cubiertos que no
sean de Medicare
Deducibles, copagos y coseguros de Medicare cubiertos
por Medicaid. Atención de enfermería especializada
intermitente y médicamente necesaria, servicios de
asistencia de salud domiciliaria y servicios de rehabilitación.
También incluye servicios de atención domiciliaria
cubiertos que no sean de Medicare (p. ej., servicios
de asistencia de salud domiciliaria con supervisión de
enfermería para personas médicamente inestables)
Equipo médico duradero cubierto que no sea de
Medicare
Medicaid cubre deducibles, copagos y coseguros de Medicare.
Equipo médico duradero cubierto por Medicaid, incluidos
dispositivos y equipos que no sean suministros médicos/
quirúrgicos, fórmula enteral y prótesis o artefactos
ortóticos que tengan las siguientes características:
puedan soportar el uso repetido por un tiempo
prolongado; se usen de manera principal y personalizada
para fines médicos; generalmente no sean útiles para
una persona en ausencia de una enfermedad o lesión y
generalmente sean aptos, diseñados o creados para el
uso de una persona en particular. Deben ser solicitados por un
médico. No es un requisito previo que esté confinado al hogar
e incluye equipo médico duradero (durable medical equipment,
DME) que no sea de Medicare cubierto por Medicaid (p. ej.,
taburete para bañera; barra de apoyo)
Servicios de enfermería privada
Se cubren los servicios de enfermería privada cuando
el médico determina que son médicamente necesarios.
Los servicios de enfermería pueden proporcionarse a
través de una agencia de salud domiciliaria certificada y
aprobada, una agencia de atención domiciliaria autorizada
o un médico privado. Los servicios de enfermería pueden
ser intermitentes, de tiempo parcial o continuo, y deben
ser prestados en el domicilio de un afiliado de acuerdo
con el plan de tratamiento por escrito del médico
solicitante, asistente del médico registrado o enfermero
practicante certificado.
Medicaid cubre deducibles, copagos y coseguros de Medicare.
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FeelWell (HMO SNP) de AgeWell New York Resumen de beneficios 2015
Categoría de beneficio
Cargo por servicio de Medicaid
Servicios auditivos cubiertos que no sean de
Medicare
Servicios y productos auditivos cuando sean médicamente
necesarios para aliviar una discapacidad causada por la
pérdida o por problemas de audición. Los servicios incluyen
exámenes auditivos y selección, ajuste y administración,
revisión de audífonos después de la administración,
evaluaciones de conformidad y reparaciones de audífonos;
servicios de audiología, incluidos exámenes y pruebas,
evaluaciones y recetas de audífonos; y productos para
la audición, como audífonos, moldes para oídos, ajustes
especiales y piezas de repuesto.
Medicaid cubre deducibles, copagos y coseguros de Medicare.
Los miembros del plan FeelWell (HMO SNP) de AgeWell
New York reciben beneficios auditivos adicionales, además
de los cubiertos por Medicare o Medicaid, incluida una
asignación para audífonos de hasta $500 cada dos años.
Servicios de la visión cubiertos que no sean de
Medicare
Servicios de optometristas, oftalmólogos y administradores
oftálmicos que incluyen anteojos, lentes de contacto
médicamente necesarios y lentes de policarbonato, prótesis
oculares (los que haya o los hechos a medida), ayudas y
servicios para problemas de la visión. La cobertura también
incluye la reparación o el reemplazo de piezas. La cobertura
también incluye exámenes para el diagnóstico y el tratamiento
de defectos visuales y/o enfermedad ocular. Los exámenes de
refracción se limitan a uno cada dos (2) años a menos que se
justifiquen de otro modo como médicamente necesarios. Los
anteojos no requieren un cambio más frecuente que cada dos
(2) años a menos que sea médicamente necesario o que se
pierdan, se dañen o se destruyan.
Además, los miembros del plan FeelWell (HMO SNP)
de AgeWell New York reciben beneficios de visión
adicionales, además de los cubiertos por Medicare
o Medicaid, incluido un (1) examen ocular de rutina,
exámenes anuales de detección de glaucoma y un (1)
par de anteojos o lentes de contacto por año con una
asignación de hasta $100.
Centro de cuidados paliativos
Deducibles, copagos y coseguros de Medicare cubiertos
por Medicaid.
Exámenes físicos
Deducibles, copagos y coseguros de Medicare cubiertos
por Medicaid.
Educación para la salud/el bienestar
Sin cobertura
Servicios de planificación familiar fuera de la red
proporcionados según las disposiciones de acceso
directo de la exención
Se proporciona cobertura de Medicaid
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FeelWell (HMO SNP) de AgeWell New York Resumen de beneficios 2015
Categoría de beneficio
Cargo por servicio de Medicaid
Servicios de cuidado personal
Se proporciona cobertura de Medicaid
Ofrece asistencia parcial o total con actividades como
higiene personal, vestirse, alimentarse y tareas de función
de apoyo nutricional y ambiental. Los servicios deben ser
médicamente necesarios y solicitados por el médico del
afiliado y provistos por una persona calificada.
Ciertos servicios de salud mental
La cobertura de Medicaid de ciertos servicios de salud
mental incluye lo siguiente:
•
Programas intensivos para el tratamiento de
rehabilitación psiquiátrica
•
Tratamiento diurno
•
Continuación del tratamiento diurno
• G
. estión de casos para enfermos mentales graves y
persistentes (patrocinado por las unidades de salud
mental estatal o local)
Programas para el tratamiento del mantenimiento
de la metadona (Methadone Maintenance Treatment
Programs, MMTP)
•
Hospitalizaciones parciales
•
Tratamiento comunitario asertivo (Assertive
Community Treatment, ACT)
•
Servicios orientados a la recuperación personalizada
(Personalized Recovery Oriented Services, PROS)
Se proporciona cobertura de Medicaid
Servicios de rehabilitación ofrecidos a residentes de Se proporciona cobertura de Medicaid
residencias comunitarias (Community Residence, CR)
y programas de tratamiento para familias autorizados
por Salud Mental para Pacientes Ambulatorios
(Outpatient Mental Health, OMH)
Servicios de la Oficina para Personas con
Se proporciona cobertura de Medicaid
Discapacidades del Desarrollo (Office for People with
Developmental Disabilities, OPWDD)
Administración integral de casos de Medicaid
Se proporciona cobertura de Medicaid
Terapia con observación directa para la tuberculosis
(TB)
Se proporciona cobertura de Medicaid
Categoría de beneficio
Cargo por servicio de Medicaid
Atención médica diurna del SIDA para adultos
Se proporciona cobertura de Medicaid
Administración de casos de COBRA para VIH
Se proporciona cobertura de Medicaid
Programa de vivienda asistida
Se proporciona cobertura de Medicaid
Atención médica diurna para adultos
Se proporciona cobertura de Medicaid
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FeelWell (HMO SNP) de AgeWell New York Resumen de beneficios 2015
Categoría de beneficio
Cargo por servicio de Medicaid
Servicios de respuesta de emergencia personal
(Personal Emergency Response Services, PERS)
Se proporciona cobertura de Medicaid.
Un dispositivo electrónico que permite a ciertos
pacientes de alto riesgo recibir ayuda en caso de una
emergencia física, emocional o ambiental. Existe una
variedad de sistemas de alerta electrónica que utilizan
distintos dispositivos de señalización. Dichos sistemas
generalmente se conectan al teléfono de un paciente y
alertan a un centro de respuesta cuando se activa un
botón de “ayuda”. En caso de una emergencia, se recibe
la señal y un centro de respuesta actúa de manera
apropiada.
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Siéntase bien, viva bien con AgeWell New York
Número gratuito : 1-866-586-8044
TTY/TDD : 1-800-662-1220
[email protected]
www.agewellnewyork.com
AgeWell New York LLC es un plan de HMO con un contrato con Medicare y con el programa estatal Medicaid de Nueva York. La
inscripción en AgeWell New York LLC depende de la renovación del contrato. La información sobre los beneficios brindada es
un breve resumen, no una descripción completa de los beneficios. Para obtener más información comuníquese con el plan. Se
pueden aplicar algunas limitaciones, copagos y restricciones. Los beneficios, los formularios, las redes de farmacia, las primas y/o
los copagos/coseguros pueden cambiar a partir del 1.º de enero de cada año. Debe continuar pagando su prima de la Parte B de
Medicare a menos que sea pagada por el programa estatal de asistencia médica. Esta información está disponible de forma gratuita
en otros idiomas. Comuníquese con nuestro Servicio al Cliente al número (866)586-8044. Los usuarios de TTY deben llamar al
1-800-662-1220, los 7 días de la semana, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., hora del Este. Este plan está disponible para cualquier
persona que reciba asistencia médica del estado y de Medicare. Las primas, los copagos, los coseguros y los deducibles pueden
variar según el nivel de Ayuda Adicional que usted reciba. Comuníquese con el plan para obtener más información.