Download Medicare SOB Spanish Dual Eligible PPO

RESUMEN DE
BENEFICIOS
EmblemHealth Dual Eligible (PPO SNP) 2016
Bronx, Kings, New York, Queens,
Richmond, Nassau, Suffolk y Westchester
1 de enero de 2016 - 31 de diciembre de 2016
H5528_125909s Aceptado 09/23/2015
Resumen de beneficios
SECCIÓN I: INTRODUCCIÓN AL RESUMEN DE BENEFICIOS
Este folleto le ofrece un resumen de lo que cubrimos y
de lo que a usted le corresponde pagar por los servicios
cubiertos. No muestra todos los servicios cubiertos, ni
todas las limitaciones o exclusiones. Para obtener una
lista completa de los servicios que cubrimos, llámenos
y solicite la “Evidencia de Cobertura”.
Usted tiene opciones sobre cómo recibir
sus beneficios de Medicare
Una opción es recibir sus beneficios de Medicare
a través del plan Medicare Original (Medicare con
cargo por servicio). El plan Medicare Original es
administrado directamente por el gobierno federal.
Otra opción es recibir sus beneficios de Medicare
inscribiéndose en un plan de salud de Medicare (como
EmblemHealth Dual Eligible (PPO SNP)).
Consejos para comparar sus opciones de
Medicare
Este folleto le ofrece un resumen de lo que cubren los
planes EmblemHealth Dual Eligible (PPO SNP) y
de lo que a usted le corresponde pagar por los servicios
cubiertos.
Si desea comparar nuestro plan con otros planes
de salud de Medicare, solicite los folletos llamados
Resúmenes de beneficios a los otros planes. O bien,
utilice el Buscador de planes de Medicare en
http://www.medicare.gov.
Si desea saber más sobre la cobertura y los costos de
Medicare Original, consulte su manual actual de
“Medicare y Usted”. Véalo por Internet en
http://www.medicare.gov u obtenga una copia
llamando al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227),
las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los
usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.
Secciones en este folleto
• Lo que debe saber sobre EmblemHealth Dual
Eligible (PPO SNP)
• Prima mensual, deducible y límites en el monto
que usted debe pagar por los servicios cubiertos
• Beneficios médicos y hospitalarios cubiertos
• Beneficios de medicamentos de receta
Este documento está disponible en otros formatos,
como Braille y tamaño de letra grande.
Este documento puede estar disponible en un idioma
que no sea el inglés. Para obtener información
adicional, llámenos al 1-866-557-7300.
Lo que debe saber sobre EmblemHealth
Dual Eligible (PPO SNP)
Horario de atención
Puede llamarnos los 7 días de la semana, de 8:00 a.m.
a 8:00 p. m., hora del este.
Números de teléfono y sitio web de EmblemHealth
Dual Eligible (PPO SNP)
Si es miembro de este plan, llame al número gratuito
1-866-557-7300.
Si no es miembro de este plan, llame al número
gratuito 1-800-447-5496.
Nuestro sitio web: http://www.emblemhealth.com/
our-plans/medicare.
¿Quiénes pueden inscribirse?
Para inscribirse en EmblemHealth Dual Eligible
(PPO SNP) debe calificar para adherirse a Medicare
Parte A, estar inscrito en Medicare Parte B, en
Medicaid del estado de New York y vivir en nuestra
área de servicio.
Nuestra área de servicio abarca los siguientes condados
de New York: Bronx, Kings, New York, Queens,
Richmond, Nassau, Suffolk y Westchester.
¿Qué médicos, hospitales y farmacias puedo usar?
EmblemHealth Dual Eligible (PPO SNP) tiene
una red de médicos, hospitales, farmacias, y otros
proveedores. Si utiliza los proveedores de nuestra red,
podrá pagar menos por los servicios cubiertos. Pero
si lo desea, también puede usar proveedores que no
pertenecen a nuestra red.
Para surtir sus recetas de medicamentos cubiertos por la
Parte D, por lo general, deberá usar farmacias de la red.
1
Puede consultar el directorio de proveedores de nuestro
plan en nuestro sitio web: http://www.emblemhealth.
com/our-plans/medicare.
Puede consultar el directorio de farmacias de nuestro
plan en nuestro sitio web: http://www.emblemhealth.
com/our-plans/medicare.
O bien, llámenos y le enviaremos una copia del
directorio de farmacias y proveedores.
¿Qué cubrimos?
Al igual que todos los planes de salud de Medicare,
cubrimos todo lo que cubre el plan Medicare Original,
y más.
Los miembros de nuestro plan reciben todos los
beneficios cubiertos por Medicare Original.
Los miembros de nuestro plan también reciben
más de lo que está cubierto por Medicare Original.
En este folleto, se describen algunos de los beneficios
adicionales.
Cubrimos los medicamentos recetados de la Parte D.
Además, cubrimos los medicamentos de la Parte B,
como los de quimioterapia y algunos medicamentos
2
administrados por su proveedor.
Puede ver la farmacopea completa del plan (lista de
medicamentos recetados de la Parte D) y todas las
restricciones en nuestro sitio web:
http://www.emblemhealth.com/our-plans/medicare.
O bien, llámenos y le enviaremos una copia de la
farmacopea.
¿Cómo determinaré mis costos de
medicamentos?
Nuestro plan agrupa cada medicamento en uno de
cinco “niveles”. Tendrá que usar la farmacopea para
saber en qué nivel se encuentra su medicamento y
determinar cuánto le costará. El monto que pague
dependerá del nivel del medicamento y de la etapa de
beneficio que haya alcanzado. Más adelante en este
documento, se describen las etapas de beneficios que
tienen lugar luego de alcanzar su deducible: Cobertura
inicial, Interrupción de cobertura y Cobertura en
situación catastrófica.
Resumen de Beneficios
Si desea hacer alguna pregunta sobre los beneficios o costos de este plan, comuníquese con EmblemHealth
Medicare PPO para obtener más detalles.
PRIMA MENSUAL, DEDUCIBLE Y LÍMITES EN EL
MONTO QUE USTED DEBE PAGAR POR LOS SERVICIOS CUBIERTOS
LOS CONDADOS DE BRONX, KINGS, NEW YORK, QUEENS, RICHMOND, NASSAU, SUFFOLK Y WESTCHESTER
Beneficio
EmblemHealth Dual Eligible (PPO SNP)
¿Cuánto cuesta la prima mensual? $0-$39.70 por mes. Además, deberá seguir pagando su prima de Medicare
Parte B.
¿Cuánto es el deducible?
$0-$74 por año por medicamentos recetados de la parte D.
¿Hay algún límite en el monto
que pagaré por mis servicios
cubiertos?
Sí. Al igual que todos los planes de salud de Medicare, nuestro plan lo
protege fijando límites anuales sobre sus costos de bolsillo para atención
médica y hospitalaria.
En este plan, puede que usted no pague nada por los servicios cubiertos por
Medicare, según su nivel de elegibilidad para Medicaid del estado de Nueva York.
Su(s) límite(s) anual(es) en este plan:
$6,700 para servicios que reciba de cualquier proveedor dentro de la red.
$10,000 para servicios que reciba de cualquier proveedor.
Su límite para servicios recibidos de proveedores dentro de la red contará
para este límite.
Si alcanza el límite de los costos de bolsillo, seguirá recibiendo los servicios
médicos y hospitalarios cubiertos y nosotros pagaremos el costo total durante
el resto del año.
Consulte su manual de “Medicare y Usted” para conocer los servicios cubiertos
por Medicare. Para los servicios cubiertos de Medicaid del estado de Nueva York,
consulte la sección de Cobertura de Medicaid de este documento.
Observe que tendrá que seguir pagando sus primas mensuales y la
participación en los costos por sus medicamentos recetados de la Parte D.
¿Hay algún límite en el monto que Nuestro plan tiene un límite de cobertura anual para ciertos beneficios.
Comuníquese con nosotros para saber qué servicios se aplican.
pagará el plan?
Group Health Incorporated (GHI) es un plan PPO que tiene un contrato con
Medicare. La inscripción en GHI depende de la renovación del contrato. GHI
es una compañía EmblemHealth.
Nota:Los servicios con un 1 pueden requerir autorización previa.
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Resumen de Beneficios
Si desea hacer alguna pregunta sobre los beneficios o costos de este plan, comuníquese con EmblemHealth
Medicare PPO para obtener más detalles.
BENEFICIOS MÉDICOS Y HOSPITALARIOS CUBIERTOS
LOS CONDADOS DE BRONX, KINGS, NEW YORK, QUEENS, RICHMOND, NASSAU, SUFFOLK Y WESTCHESTER
Beneficio
EmblemHealth Dual Eligible (PPO SNP)
SERVICIOS Y CUIDADO DE
PACIENTES AMBULATORIOS
Acupuntura
Ambulancia1
Sin cobertura
Dentro de la red: 0% o 20% del costo
Fuera de la red: 20% del costo
Atención quiropráctica1
Manipulación de la columna vertebral para corregir una subluxación (cuando
1 o más huesos de la columna están fuera de lugar):
Dentro de la red: Copago de $0 o $20
Fuera de la red: 50% del costo
Servicios dentales
Servicios dentales limitados (esto no incluye servicios relacionados con el
cuidado, el tratamiento, el empaste, la extracción ni el reemplazo de dientes):
Dentro de la red: copago de $0
Fuera de la red: 50% del costo
Servicios dentales preventivos:
Limpieza (para un máximo de 1 por año):
Dentro de la red: copago de $0
Fuera de la red: 50% del costo
Examen bucal (para un máximo de 1 por año):
Dentro de la red: copago de $0
Fuera de la red: 50% del costo
Servicios y suministros para la
diabetes
Suministros para el control de la diabetes:
Dentro de la red: usted no paga nada
Fuera de la red: 50% del costo
Nota:Los servicios con un 1 pueden requerir autorización previa.
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Resumen de Beneficios
Si desea hacer alguna pregunta sobre los beneficios o costos de este plan, comuníquese con EmblemHealth
Medicare PPO para obtener más detalles.
BENEFICIOS MÉDICOS Y HOSPITALARIOS CUBIERTOS
LOS CONDADOS DE BRONX, KINGS, NEW YORK, QUEENS, RICHMOND, NASSAU, SUFFOLK Y WESTCHESTER
Beneficio
EmblemHealth Dual Eligible (PPO SNP)
Servicios y suministros para la
diabetes (Continuación)
Capacitación para el autocontrol de la diabetes:
Dentro de la red: usted no paga nada
Fuera de la red: 50% del costo
Plantillas o zapatos terapéuticos:
Dentro de la red: usted no paga nada
Fuera de la red: 50% del costo
Pruebas de diagnóstico, servicios Servicios de radiología de diagnóstico (como resonancias magnéticas,
tomografías computarizadas):
de laboratorio y de radiología, y
radiografías
Dentro de la red: 0% o 20% del costo
(el costo de estos servicios puede
Fuera de la red: 50% del costo
ser diferente si son recibidos en
capacidad de cirugía de paciente Pruebas de diagnóstico y procedimientos:
ambulatorio)1
Dentro de la red: usted no paga nada
Fuera de la red: 50% del costo
Servicios de laboratorio:
Dentro de la red: usted no paga nada
Fuera de la red: 50% del costo
Radiografías para pacientes ambulatorios:
Dentro de la red: 0% o 20% del costo
Fuera de la red: 50% del costo
Servicios de radiología terapéutica (como tratamientos de radiación para el cáncer):
Dentro de la red: 0% o 20% del costo
Fuera de la red: 50% del costo
Nota:Los servicios con un 1 pueden requerir autorización previa.
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Resumen de Beneficios
Si desea hacer alguna pregunta sobre los beneficios o costos de este plan, comuníquese con EmblemHealth
Medicare PPO para obtener más detalles.
BENEFICIOS MÉDICOS Y HOSPITALARIOS CUBIERTOS
LOS CONDADOS DE BRONX, KINGS, NEW YORK, QUEENS, RICHMOND, NASSAU, SUFFOLK Y WESTCHESTER
Beneficio
EmblemHealth Dual Eligible (PPO SNP)
Visitas al consultorio médico
Visita a médico de atención primaria:
Dentro de la red: usted no paga nada
Fuera de la red: 50% del costo
Visita a especialista:
Dentro de la red: usted no paga nada
Fuera de la red: 50% del costo
Equipos médicos duraderos (sillas
de ruedas, oxígeno, etc.)1
Dentro de la red: 0% o 20% del costo
Fuera de la red: 50% del costo
Atención de emergencia
Copago de $0 o $75
Si usted ingresa en el hospital en un plazo de 1 día, no tiene que pagar su
participación en el costo por la atención de emergencia. Vea los demás costos
en la sección “Cuidado de hospital de paciente ingresado” de este folleto.
Cuidado de los pies (servicios de
podología)
Exámenes de pies y tratamiento si tiene daño nervioso relacionado con la
diabetes y/o reúne ciertas condiciones:
Dentro de la red: usted no paga nada
Fuera de la red: 50% del costo
Cuidado de rutina de los pies (para un máximo de 4 visitas por año):
Dentro de la red: usted no paga nada
Fuera de la red: 50% del costo
El cuidado de los pies incluye la extirpación de callos y el corte de uñas.
Nota:Los servicios con un 1 pueden requerir autorización previa.
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Resumen de Beneficios
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BENEFICIOS MÉDICOS Y HOSPITALARIOS CUBIERTOS
LOS CONDADOS DE BRONX, KINGS, NEW YORK, QUEENS, RICHMOND, NASSAU, SUFFOLK Y WESTCHESTER
Beneficio
EmblemHealth Dual Eligible (PPO SNP)
Servicios de audición
Examen para diagnosticar y tratar problemas de audición y equilibrio:
Dentro de la red: copago de $0
Fuera de la red: 50% del costo
Cuidado de la salud en el hogar1
Dentro de la red: usted no paga nada
Fuera de la red: usted no paga nada
Cuidado de la salud mental1
Visita de paciente ingresado:
Nuestro plan cubre hasta 190 días de por vida para cuidado de la salud
mental de paciente ingresado en un hospital psiquiátrico. El límite para
cuidado de hospital de paciente ingresado no se aplica a los servicios
mentales de pacientes ingresados que se brindan en un hospital general.
Nuestro plan cubre 90 días para estadías hospitalarias de pacientes ingresados.
Nuestro plan también cubre 60 “días de reserva de por vida”. Estos son días
“adicionales” que cubrimos. Si su estadía en el hospital es de más de 90 días,
puede usar estos días adicionales. Pero una vez que use los 60 días adicionales,
su cobertura de hospital para paciente ingresado se limitará a 90 días.
Dentro de la red:
Copago de $0 o $300 por día del día 1 al 5
Usted no paga nada por día del día 6 al día 90
Fuera de la red:
50% del costo de cada estadía
Visita de terapia grupal para pacientes ambulatorios:
Dentro de la red: 0% o 20% del costo
Fuera de la red: 50% del costo
Visita de terapia individual para pacientes ambulatorios:
Dentro de la red: 0% o 20% del costo
Fuera de la red: 50% del costo
Nota:Los servicios con un 1 pueden requerir autorización previa.
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Resumen de Beneficios
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BENEFICIOS MÉDICOS Y HOSPITALARIOS CUBIERTOS
LOS CONDADOS DE BRONX, KINGS, NEW YORK, QUEENS, RICHMOND, NASSAU, SUFFOLK Y WESTCHESTER
Beneficio
EmblemHealth Dual Eligible (PPO SNP)
Rehabilitación de pacientes
ambulatorios1
Servicios de rehabilitación cardíaca (del corazón) (para un máximo de 2 sesiones
de una hora por día y hasta 36 sesiones en un máximo de 36 semanas):
Dentro de la red: 0% o 20% del costo
Fuera de la red: 50% del costo
Visita de terapia ocupacional:
Dentro de la red: Copago de $0 o $40
Fuera de la red: 50% del costo
Visita de fisioterapia y terapia del habla y del lenguaje:
Dentro de la red: Copago de $0 o $40
Fuera de la red: 50% del costo
Abuso de sustancias de pacientes Visita de terapia grupal:
ambulatorios1
Dentro de la red: 0% o 20% del costo
Fuera de la red: 50% del costo
Visita de terapia individual:
Dentro de la red: 0% o 20% del costo
Fuera de la red: 50% del costo
Cirugía de pacientes
ambulatorios
Centro quirúrgico ambulatorio:
Dentro de la red: 0% o 20% del costo
Fuera de la red: 50% del costo
Hospital de pacientes ambulatorios:
Dentro de la red: 0-20% del costo según el servicio
Fuera de la red: 50% del costo
Nota:Los servicios con un 1 pueden requerir autorización previa.
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Resumen de Beneficios
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Medicare PPO para obtener más detalles.
BENEFICIOS MÉDICOS Y HOSPITALARIOS CUBIERTOS
LOS CONDADOS DE BRONX, KINGS, NEW YORK, QUEENS, RICHMOND, NASSAU, SUFFOLK Y WESTCHESTER
Beneficio
EmblemHealth Dual Eligible (PPO SNP)
Artículos de venta libre
Visite nuestro sitio web para ver la lista de artículos de venta libre cubiertos.
Aparatos protésicos (aparatos
ortopédicos, extremidades
artificiales, etc.)1
Aparatos protésicos:
Dentro de la red: 0% o 20% del costo
Fuera de la red: 50% del costo
Suministros médicos relacionados:
Dentro de la red: 0% o 20% del costo
Fuera de la red: 50% del costo
Diálisis renal
Dentro de la red: 0% o 20% del costo
Fuera de la red: 50% del costo
Transporte
Sin cobertura
Servicios necesarios de urgencia
Copago de $0 o $65
Servicios de la visión
Examen para diagnosticar y tratar enfermedades y afecciones del ojo
(incluyendo el control anual de glaucoma):
Dentro de la red: copago de $0
Fuera de la red: 50% del costo
Examen ocular de rutina (para un máximo de 1 por año):
Dentro de la red: copago de $0
Fuera de la red: 50% del costo
Lentes de contacto (para un máximo de 1 par por año):
Dentro de la red: copago de $0
Fuera de la red: 50% del costo
Nota:Los servicios con un 1 pueden requerir autorización previa.
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Resumen de Beneficios
Si desea hacer alguna pregunta sobre los beneficios o costos de este plan, comuníquese con EmblemHealth
Medicare PPO para obtener más detalles.
BENEFICIOS MÉDICOS Y HOSPITALARIOS CUBIERTOS
LOS CONDADOS DE BRONX, KINGS, NEW YORK, QUEENS, RICHMOND, NASSAU, SUFFOLK Y WESTCHESTER
Beneficio
EmblemHealth Dual Eligible (PPO SNP)
Servicios de la visión
(continuación)
Anteojos (lentes y marcos) (para un máximo de 1 par por año):
Dentro de la red: copago de $0
Fuera de la red: 50% del costo
Anteojos o lentes de contacto después de cirugía de cataratas:
Dentro de la red: copago de $0
Fuera de la red: 50% del costo
Los anteojos o lentes de contacto están sujetos a una selección limitada de
Davis Vision.
Asistencia preventiva
Dentro de la red: usted no paga nada
Fuera de la red: 50% del costo
Nuestro plan cubre muchos servicios preventivos, incluyendo los siguientes:
•Examen de detección de aneurisma aórtico abdominal
•Asesoramiento por abuso de alcohol
•Prueba de densidad ósea
•Examen de detección de cáncer de mama (mamografía)
•Enfermedades cardiovasculares (terapia conductual)
•Examen de chequeo cardiovascular
•Examen de detección de cáncer vaginal y de cuello uterino
•Examen de deteccíon de cáncer colorrectal (colonoscopia, prueba de
sangre oculta en las heces, sigmoidoscopia flexible)
•Examen de detección de depresión
•Examen de detección de diabetes
•Examen de detección de VIH
•Servicios médicos de la terapia de la nutrición
•Examen de detección y asesoramiento para la obesidad
•Examen de detección de cáncer de próstata (antígeno prostático
específico [Prostate Specific Antigen, PSA])
•Examen de detección y asesoramiento de enfermedades de transmisión sexual
Nota:Los servicios con un 1 pueden requerir autorización previa.
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Resumen de Beneficios
Si desea hacer alguna pregunta sobre los beneficios o costos de este plan, comuníquese con EmblemHealth
Medicare PPO para obtener más detalles.
BENEFICIOS MÉDICOS Y HOSPITALARIOS CUBIERTOS
LOS CONDADOS DE BRONX, KINGS, NEW YORK, QUEENS, RICHMOND, NASSAU, SUFFOLK Y WESTCHESTER
Beneficio
Atención preventiva
(continuación)
EmblemHealth Dual Eligible (PPO SNP)
•Asesoramiento para abandono del tabaquismo (para personas sin signos
de enfermedades relacionadas con el tabaco)
•Vacunas incluidas: las vacunas contra la gripe, la hepatitis B y las
vacunas antineumocócicas
•Visita preventiva de “Bienvenida a Medicare” (una sola vez)
•Visita de “bienestar” anual
Todos los servicios preventivos adicionales aprobados por Medicare durante
el contrato tendrán cobertura.
Examen físico anual:
Dentro de la red: usted no paga nada
Hospicio
Usted no paga nada por atención de hospicio en un hospicio certificado
por Medicare. Es posible que usted tendrá que pagar parte del costo de los
medicamentos y cuidado de relevo. Atención de hospicio está cubierta fuera de
nuestro plan. Por favor comuníquese con nosotros para obtener más detalles.
ATENCIÓN DE PACIENTE
INGRESADO
Cuidado de hospital de paciente
ingresado1
Nuestro plan cubre una cantidad ilimitada de días para estadías hospitalarias
de pacientes ingresados.
Dentro de la red:
Copago de $0 o $350 por día del día 1 al 5
Usted no paga nada por día del día 6 al día 90
Usted no paga nada por día a partir del día 91
Fuera de la red:
50% del costo de cada estadía
Cuidado de la salud mental de
paciente ingresado
Para el cuidado de la salud mental de paciente ingresado, consulte la sección
“Cuidado de la Salud Mental” de este folleto.
Nota:Los servicios con un 1 pueden requerir autorización previa.
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Resumen de Beneficios
Si desea hacer alguna pregunta sobre los beneficios o costos de este plan, comuníquese con EmblemHealth
Medicare PPO para obtener más detalles.
BENEFICIOS MÉDICOS Y HOSPITALARIOS CUBIERTOS
LOS CONDADOS DE BRONX, KINGS, NEW YORK, QUEENS, RICHMOND, NASSAU, SUFFOLK Y WESTCHESTER
Beneficio
EmblemHealth Dual Eligible (PPO SNP)
Servicio de enfermería
especializado (Skilled Nursing
Facility, SNF)1
Nuestro plan cubre hasta 100 días en un SNF.
Dentro de la red:
Usted no paga nada por día del día 1 al día 20
Copago de $0 o $160 por día del día 21 al 100
Fuera de la red:
50% del costo de cada estadía
Nota:Los servicios con un 1 pueden requerir autorización previa.
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BENEFICIOS DE MEDICAMENTOS DE RECETA
¿Cuánto tengo que pagar?
Para medicamentos de la Parte B, como los de quimioterapia1:
• Dentro de la red: $0 o 20% del costo
• Fuera de la red: 50% del costo
Otros medicamentos de la Parte B1:
• Dentro de la red: $0 o 20% del costo
• Fuera de la red: 50% del costo
Cobertura inicial
Usted paga lo siguiente: Puede adquirir sus medicamentos en farmacias minoristas de la red o en farmacias para
pedidos por correo pertenecientes a la red.
Participación en los costos minoristas estándar
Nivel
Suministro para un mes
Para medicamentos
Nivel 1 (medicamentos
genéricos (incluyendo los
genéricos preferidos)
medicamentos de marca
Nivel 2 (medicamentos
tratados como genéricos),
genéricos)
puede ser:
Nivel 3 (medicamentos
• un copago de $0; o
de marca preferidos)
• un copago de $1.20; o
• un copago de $2.95
Nivel 4 (medicamentos
de marca no preferidos) Para todos los demás
Nivel 5 (medicamentos
medicamentos, puede ser:
del nivel de especialidad) • un copago de $0; o
• un copago de $3.60; o
• un copago de $7.40
Suministro para dos meses
Para medicamentos
genéricos (incluyendo los
medicamentos de marca
tratados como genéricos),
puede ser:
• un copago de $0; o
• un copago de $1.20; o
• un copago de $2.95
Para todos los demás
medicamentos, puede ser:
• un copago de $0; o
• un copago de $3.60; o
• un copago de $7.40
Suministro para tres meses
Para medicamentos genéricos
(incluyendo los medicamentos
de marca tratados como
genéricos), puede ser:
• un copago de $0; o
• un copago de $1.20; o
• un copago de $2.95
Para todos los demás
medicamentos, puede ser:
• un copago de $0; o
• un copago de $3.60; o
• un copago de $7.40
Participación en los costos de pedidos por correo estándar
Nivel
Suministro para un mes Suministro para dos meses Suministro para tres meses
Para medicamentos genéricos Para medicamentos genéricos
Nivel 1 (medicamentos Para medicamentos
genéricos (incluyendo los
(incluyendo los medicamentos (incluyendo los medicamentos
genéricos preferidos)
medicamentos
de
marca
de marca tratados como
de marca tratados como
Nivel 2 (medicamentos
tratados
como
genéricos),
genéricos),
puede
ser:
genéricos), puede ser:
genéricos)
puede ser:
• un copago de $0; o
• un copago de $0; o
Nivel 3 (medicamentos • un copago de $0; o
• un copago de $1.20; o
• un copago de $1.20; o
de marca preferidos)
• un copago de $1.20; o
• un copago de $2.95
• un copago de $2.95
•
un
copago
de
$2.95
Nivel 4 (medicamentos
Para todos los demás
Para todos los demás
de marca no preferidos) Para todos los demás
medicamentos, puede ser:
medicamentos, puede ser:
Nivel 5 (medicamentos medicamentos, puede ser: • un copago de $0; o
• un copago de $0; o
del nivel de especialidad) • un copago de $0; o
• un copago de $3.60; o
• un copago de $3.60; o
• un copago de $3.60; o
• un copago de $7.40
• un copago de $7.40
• un copago de $7.40
Si reside en un centro de atención de largo plazo, paga lo mismo que en una farmacia minorista.
Puede adquirir medicamentos en una farmacia fuera de la red, pero es posible que tendrá que pagar más que en
una farmacia dentro de la red.
Cobertura en situación catastrófica
Cuando sus costos anuales de bolsillo para medicamentos (incluyendo los comprados en su farmacia minorista y
los pedidos por correo) alcancen $4,850, usted no paga nada por ningún medicamento.
Nota:Los servicios con un 1 pueden requerir autorización previa.
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EMBLEMHEALTH DUAL ELIGIBLE (PPO SNP)
Entendemos que comprender su cobertura
puede ser confuso. Es por ello que hemos
creado esta sección de “Características
especiales” para simplificar las cosas. Esta
sección cubre muchos de los beneficios
que son específicos a nuestro plan
EmblemHealth Dual Eligible (PPO SNP) a
los que solamente se les hizo referencia
en la sección anterior de los cuadros del
Resumen de Beneficios. Comencemos.
Beneficios especiales para sus
necesidades
Medicaid cubre los deducibles, copagos y coseguro de
Medicare para miembros de Beneficiario Calificado
para Medicare (QMB) y QMB-Plus (con beneficios
adicionales). Usted debe presentar su tarjeta de
afiliacíon y su tarjeta de identifición de Beneficios
de Medicaid, cuando tenga sus servicios médicos en
orden, para tener $0 de costo compartido.
• Primas del plan de $0 a $39.701 para los beneficios
de Medicare Original y mucho más.
• Copago de $0 para las visitas al consultorio de
médicos de atención primaria (primary care
physician, PCP) y de especialistas.
• Copago de $0 o $3502 por día, del día 1 al 5 para
cuidado de hospital de paciente ingresado.
• Copago de $0 por día, del día 6 al 90 para cuidado
de hospital de paciente ingresado.
• Beneficio de $180 para medicamentos de venta libre.
Medicamentos de venta libre
Con el plan EmblemHealth Dual Eligible (PPO SNP),
usted recibe $180 para medicamentos de venta libre
($15 por mes), solo para medicamentos contra la el
1
2
14
resfrío y la tos, inhibidores de la bomba de protones,
analgésicos y antiácidos. Si cuenta con la cobertura
de Medicaid, puede tener a su disposición algunos
productos para la salud a través de Medicaid con su
tarjeta de identificación de beneficios de Medicaid.
Beneficios para medicamentos de receta:
Obtenga cobertura cuando la necesita
Como miembro del plan EmblemHealth Dual Eligible
(PPO SNP), usted está inscrito automáticamente
en Medicare Parte D. Debido a su elegibilidad para
Medicaid y Medicare, debe recibir ayuda adicional
para pagar su cobertura de medicamentos de receta.
Esto significa que recibirá ayuda para pagar su prima
mensual de Medicare Parte D, el deducible anual y
los copagos de los medicamentos de receta, según
corresponda.
La farmacopea de EmblemHealth está organizada en
cinco niveles de cobertura:
Nivel 1 Medicamentos de farmacopea genéricos
preferidos
Nivel 2 Medicamentos de farmacopea genéricos
Nivel 3 Medicamentos de farmacopea de marca
preferidos
Nivel 4 Medicamentos de farmacopea de marca no
preferidos
Nivel 5 Medicamentos de farmacopea especiales
Según la determinación de la Administración del
Seguro Social (Social Security Administration, SSA),
puede ser elegible para los ahorros adicionales de
la Parte D a través del Subsidio por Bajos Ingresos
(LIS). En este plan, según su nivel de elegibilidad
para obtener ayuda adicional, es posible que deba
pagar hasta $74 de deducible anual y algunos copagos
o coseguros mínimos al surtir sus recetas en una
farmacia participante. Cuando sus costos anuales
de bolsillo para medicamentos lleguen a $4,850 (ya
sea pagados por usted o por otras personas en su
nombre, incluyendo toda ayuda adicional que reciba
de Medicare), no pagará nada, o bien, pagará copagos
mínimos cuando surta sus recetas.
Para obtener más información y una solicitud
de Subsidio por Bajos Ingresos (Low Income
Subsidy, LIS), comuníquese con el Seguro Social al
1-800-772-1213, lunes a viernes, de 7 am a 7 pm. Los
usuarios de TDD deben llamar al 1-800-325-0778 o
visitar www.ssa.gov.
La prima se basa en el nivel de Subsidio por Bajos Ingresos (Low Income Subsidy, LIS).
Los copagos se basan en su nivel de Medicaid.
BENEFICIOS DE MEDICAMENTOS DE RECETA
Su categoría de LIS le da derecho a lo siguiente:
Costos de medicamentos de receta por categoría LIS:
Categoría LIS
(Nivel del subsidio)
Costos de bolsillo a través de la
interrupción de cobertura
Genéricos/De marca
Copago de
medicamentos de
nivel catastrófico
Costo
de la
prima
Genéricos/De marca
Categoría 0
No es elegible para obtener el
subsidio por bajos ingresos; importes
mencionados en el resumen de
beneficios.
El monto mayor de
$2.95/$7.40 o 5%.
$39.70
Categoría 1 (100%)
$2.95/$7.40
$0
$0
Categoría 2 (100%)
$1.20/$3.60
$0
$0
Categoría 3 (100%)
$0 (institucional)
$0
$0
Categoría 4 (100%)
Deducible de $74 y coseguro de 15%
$2.95/$7.40
$0
Categoría 4 (75%)
Deducible de $74 y coseguro de 15%
$2.95/$7.40
$9.90
Categoría 4 (50%)
Deducible de $74 y coseguro de 15%
$2.95/$7.40
$19.90
Categoría 4 (25%)
Deducible de $74 y coseguro de 15%
$2.95/$7.40
$29.80
Lea la sección “Medicamentos de Receta” en su Resumen de Beneficios para obtener una descripción de la
cobertura que ofrece su plan. Su “Evidencia de Cobertura” incluirá detalles completos sobre las limitaciones y las
exclusiones relacionadas con su plan de cobertura de medicamentos de receta.
La Administración de Medicamentos y Alimentos de
Farmacopea de medicamentos de
los Estados Unidos (FDA) exige que los medicamentos
EmblemHealth
genéricos que se encuentran en existencia en la
La farmacopea de medicamentos de EmblemHealth
farmacia contengan el mismo ingrediente activo
es una lista de medicamentos de marca y genéricos
cubiertos por EmblemHealth. Los medicamentos que no que la versión de marca. Por ejemplo, la versión
genérica (como simvastatina) debe cumplir con los
están incluidos en la farmacopea de EmblemHealth no
mismos estándares de calidad que el medicamento
están cubiertos. Los miembros que usan medicamentos
de receta del Nivel 1 y Nivel 2 obtienen el mejor precio y de marca equivalente (como Zocor). La farmacopea
de EmblemHealth solamente incluye medicamentos
el costo más bajo disponible según el plan.
genéricos que han cumplido con los estándares más
EmblemHealth se especializa en brindarle tratamiento altos de la FDA.
seguro y eficaz, al costo más razonable y a su alcance.
Para consultar la farmacopea de EmblemHealth de
El tratamiento con medicamentos genéricos es una
Medicare, visite nuestro sitio web
forma de ahorrar dinero en la farmacia y de continuar
http://www.emblemhealth.com/our-plans/
manteniendo la salud.
medicare y seleccione Search for Medications (Buscar
medicamentos) o comuníquese con Servicio al cliente.
15
Servicios necesarios de urgencia
En caso que necesite atención médica inmediata
debido a lesiones y enfermedades leves, y su médico
de atención primaria no se encuentre disponible,
EmblemHealth le brindará cobertura.
Puede visitar uno de los centros participantes de
atención urgente de EmblemHealth sin tener una cita.
Es posible que su plan exija un copago para este tipo
de visita.
Atención de emergencia
Si necesita acudir a la sala de emergencias, tenga en
cuenta que es posible que su plan exija un copago. Si lo
admiten en el hospital quedará eximido del copago.
Beneficios para atención quiropráctica
Si necesita usar los servicios de quiropráctico, no
necesita obtener una remisión para una consulta inicial
con un quiropráctico participante de EmblemHealth.
Los beneficios para los servicios de quiropráctico
de EmblemHealth son provistos por Palladian
Muscular Skeletal Health. Para obtener una lista
de los proveedores quiroprácticos participantes de
EmblemHealth, comuníquese con el Servicio al cliente
de EmblemHealth, o llame directamente al centro
Palladian al 1-877-774-7693.
Beneficio de la visión
Es importante que se asegure de cuidarse la vista para
el futuro. Como miembro de EmblemHealth, además
de la cobertura de la visión, usted tiene derecho a
participar en programas de descuento. Para obtener una
lista completa de los proveedores ópticos e información
sobre nuestros planes de descuento, comuníquese con el
Servicio al cliente.
16
Beneficios dentales
EmblemHealth le ayudará a mantener su sonrisa
saludable mediante nuestro acuerdo con proveedores
líderes según su plan. Los beneficios de los miembros
de EmblemHealth Dual Eligible (PPO SNP) han sido
concertados a través de PPO Dental. Para obtener más
información, puede llamar al Servicio al cliente de
EmblemHealth. Debe usar los servicios de los dentistas
participantes para toda la atención que reciba conforme
a este beneficio.
RESUMEN DE BENEFICIOS DE COBERTURA DE MEDICAID PARA EL CONTRATO
H5528, PLAN 018
BENEFICIOS ADICIONALES PARA LOS
MIEMBROS DE DUAL ELIGIBLE (PPO SNP)
Mediante un acuerdo con el Departamento de Salud
del estado de Nueva York, el plan EmblemHealth Dual
Eligible (PPO SNP) cubre beneficios adicionales de
atención médica de Medicaid y servicios para satisfacer
sus necesidades.
El tipo de beneficios de Medicaid que usted reciba
será determinado por su estado y puede variar según
sus ingresos y recursos. Además, sus beneficios de
Medicaid pueden cambiar a lo largo del año. Con
la ayuda de Medicaid, algunos miembros del plan
Dual Eligible no tienen que pagar ciertos costos de
Medicare. Las categorías de beneficios de Medicaid y el
tipo de asistencia prestada por nuestro plan se detallan
a continuación:
• Beneficio completo de Dual Eligible (FBDE):
Pago de sus primas de Medicare Parte B y, en
algunos casos, de las primas de Medicare Parte A, y
beneficios completos de Medicaid.
• Persona Discapacitada Calificada con Actividad
Laboral (QDWI): Pago de sus primas de Medicare
Parte A.
• Persona Calificada (QI): Pago de sus primas de
Medicare Parte B.
• Beneficiario Específico de Medicare de Bajos
Ingresos (SLMB): Pago de sus primas de Medicare
Parte B.
• SLMB-Plus (con beneficios adicionales): Pago de
sus primas de Medicare Parte B y los beneficios
completos de Medicaid.
• Beneficiario Calificado para Medicare (únicamente
QMB): Pago de sus primas de Medicare Parte A o
Parte B, deducibles y montos de la participación en
los costos (con excepción de los copagos de la Parte
D).
• QMB-Plus (con beneficios adicionales): Pago
de sus primas de Medicare Parte A y Parte B,
deducibles, montos de la participación en los
costos (con excepción de los copagos de la Parte D)
y beneficios completos de Medicaid.
Si usted pertenece a la categoría QMB o QMB-Plus
(con beneficios adicionales), paga $0 por los servicios
cubiertos por Medicare, como se muestra en la Sección
II, con excepción de los copagos para medicamentos
de receta de la Parte D.
Si usted no pertenece a la categoría QMB o QMB-Plus
(con beneficios adicionales) es posible que deba realizar
algún copago, pagar un coseguro y deducibles, según
los beneficios de Medicaid que usted tenga.
A continuación se describen los beneficios cubiertos
por Medicaid. Los beneficios que se describen en la
sección Beneficios médicos y hospitalarios cubiertos
del Resumen de beneficios están cubiertos por
Medicare. Puede ver lo que Medicaid del estado de
Nueva York cubre y lo que nuestro plan cubre de cada
uno de los beneficios de la lista a continuación. Lo que
usted pague por los servicios cubiertos puede depender
de su nivel de elegibilidad de Medicaid.
La cobertura de los beneficios que se describen a
continuación depende de su nivel de elegibilidad de
Medicaid. No importa cuál sea su nivel de elegibilidad
de Medicaid, EmblemHealth Dual Eligible (PPO
SNP) cubrirá los beneficios que se describen en la
sección Beneficios médicos y hospitalarios cubiertos
del Resumen de beneficios. Si tiene preguntas
sobre su elegibilidad de Medicaid y sobre los
beneficios que usted tiene derecho a recibir, llame al:
1-718-557-1399. Las personas que residen fuera de
la ciudad de Nueva York deben comunicarse con su
Departamento Local de Servicios Sociales para obtener
esta información.
Todos los servicios de atención médica que recibía
conforme a Medicaid están cubiertos por el plan
EmblemHealth Dual Eligible (PPO SNP) o el cargo
por servicio de Medicaid.
El proveedor puede llamar a EmblemHealth Dual
Eligible (PPO SNP) al 1-866-447-9717, de lunes a
viernes, de 8 am a 8 pm, para verificar su cobertura
conforme a este plan.
17
Descripción del beneficio
18
Beneficios del cargo
por servicio de Medicaid
EmblemHealth Dual Eligible (PPO
SNP) –
Beneficios de Medicare del
cargo por servicio de Medicaid
Servicios de ambulancia
Servicios de ambulancia médicamente
necesarios
Medicaid cubre los
deducibles, los copagos y el
coseguro de Medicare. Solo
para QMB y QMB-Plus (con
beneficios adicionales).
0% o 20% del costo
Medición de la masa ósea
Una vez cada 24 meses
Medicaid cubre los
deducibles, los copagos y el
coseguro de Medicare. Solo
para QMB y QMB-Plus (con
beneficios adicionales).
Dentro de la red: Copago de $0
Fuera de la red: 50% del costo
Servicios de quiropráctico
Medicaid cubre los
deducibles de Medicare,
los copagos y el coseguro
solamente para QMB y
QMB-Plus (con beneficios
adicionales).
Dentro de la red: Copago de $0 o $20
Fuera de la red: 50% del costo
Exámenes de chequeo colorrectales
Medicaid cubre los
deducibles, los copagos y el
coseguro de Medicare. Solo
para QMB y QMB-Plus (con
beneficios adicionales).
Dentro de la red: Copago de $0
Fuera de la red: 50% del costo
Medias de soporte y compresión
Limitadas al tratamiento de úlceras por
insuficiencia venosa o durante embarazo.
Cubierto
Cubierto por el cargo por servicio
de Medicaid
Servicios dentales
Los servicios dentales cubiertos por
Medicaid incluyen, entre otros, la
atención preventiva, profiláctica y demás
cuidados dentales, servicios, suministros,
exámenes de rutina, profilaxis, cirugía
oral (cuando no está cubierta por
Medicare) y aparatos dentales protésicos
y ortopédicos necesarios para aliviar
afecciones graves incluyendo aquellas
que afectan la capacidad para trabajar.
Cubierto
Servicios dentales preventivos:
Limpieza (para un máximo de uno cada
año)
Dentro de la red: Copago de $0
Fuera de la red: 50% del costo
Examen bucal (para un máximo de uno
por año)
Dentro de la red: Copago de $0
Fuera de la red: 50% del costo
Todos los demás servicios usan la tarjeta
de beneficios de Medicaid cubierta por
el cargo por servicio de Medicaid solo
para los condados de Nueva York.
Descripción del beneficio
Beneficios del cargo
por servicio de Medicaid
EmblemHealth Dual Eligible (PPO
SNP) –
Beneficios de Medicare del
cargo por servicio de Medicaid
Instrucción para la autovigilancia de
la diabetes, terapia de la nutrición y
suministros
Medicaid cubre los
deducibles, los copagos y el
coseguro de Medicare. Solo
para QMB y QMB-Plus (con
beneficios adicionales).
Dentro de la red
Copago de $0 para la capacitación para
el autocontrol de la diabetes
Copago de $0 para los suministros para
el control de la diabetes
Copago de $0 para plantillas o zapatos
terapéuticos
Fuera de la red
50% del costo para la capacitación para
el autocontrol de la diabetes
50% del costo para los suministros para
el control de la diabetes
50% del costo para plantillas o zapatos
terapéuticos
Pruebas de diagnóstico y servicios
de laboratorio
Medicaid cubre los
deducibles, los copagos y el
coseguro de Medicare. Solo
para QMB y QMB-Plus (con
beneficios adicionales).
Dentro de la red: Copago de $0
Fuera de la red: 50% del costo
Visitas al consultorio médico
Medicaid cubre los
deducibles, los copagos y el
coseguro de Medicare. Solo
para QMB y QMB-Plus (con
beneficios adicionales).
Dentro de la red: Copago de $0
Fuera de la red: 50% del costo
Equipos médicos duraderos
Equipos médicos duraderos cubiertos
por Medicaid, incluyendo los aparatos
y equipos que no sean suministros
quirúrgicos/médicos, fórmula enteral y
aparatos protésicos y ortopédicos con
las siguientes características: capacidad
para soportar un uso repetido por un
período prolongado; principalmente de
uso médico habitual; generalmente no
útil para una persona sana o sin lesiones
ni enfermedades; y generalmente
diseñado y adaptado al uso de una
persona en particular.
Cubierto
Artículos que no pertenecen a Medicare
cubiertos por el cargo por servicio de
Medicaid
Atención de emergencia
Medicaid cubre los
deducibles, los copagos y
el coseguro de Medicare.
Solo para QMB y QMBPlus (con beneficios
adicionales).
Copago de $0 o $75
19
Descripción del beneficio
20
Beneficios del cargo
por servicio de Medicaid
EmblemHealth Dual Eligible (PPO
SNP) –
Beneficios de Medicare del
cargo por servicio de Medicaid
Enfermedad renal en etapa terminal
Medicaid cubre los
deducibles, los copagos y el
coseguro de Medicare. Solo
para QMB y QMB-Plus (con
beneficios adicionales).
Dentro de la red: 0% o 20% del costo
Fuera de la red: 50% del costo
Servicios de la audición
Servicios y productos auditivos, cuando
sean médicamente necesarios, para
aliviar una discapacidad causada por
la pérdida o deficiencia de la audición.
Los servicios incluyen selección,
adaptación y entrega de audífonos;
controles de audífonos después de la
entrega, evaluaciones de conformidad
y reparaciones de audífonos; servicios
de audiología que incluyen exámenes
y pruebas, evaluaciones de audífonos y
recetas de audífonos; y productos para
los problemas de audición, incluyendo
audífonos, moldes para oído, accesorios
especiales y repuestos.
Cubierto
Cubierto por el cargo por servicio de
Medicaid
Cuidado de la salud en el hogar
Los servicios de salud en el hogar
cubiertos por Medicaid incluyen servicios
especializados no cubiertos por Medicare
(por ej., fisioterapeutas para supervisar
el programa de mantenimiento para
pacientes que hayan alcanzado su
potencial máximo de recuperación o
enfermeros para el llenado previo de
jeringas para enfermos de diabetes
discapacitados) y/o servicios de asistente
de salud a domicilio según lo exige un
plan médico aprobado.
Cubierto
Cubierto por el cargo por servicio
de Medicaid
Vacunas
- Vacuna contra la gripe
- Vacuna contra la hepatitis B, para
personas con Medicare que están en
riesgo
Medicaid cubre los
deducibles, los copagos y el
coseguro de Medicare. Solo
para QMB y QMB-Plus (con
beneficios adicionales).
Dentro de la red: Copago de $0
Fuera de la red: 50% del costo
Cuidado de hospital de paciente
internado, incluyendo los servicios
de abuso de sustancias
y rehabilitación
Cobertura de hasta 365 días por año (366
días en caso de año bisiesto).
Medicaid cubre los
deducibles de Medicare,
los copagos y el coseguro
solamente para QMB y
QMB-Plus (con beneficios
adicionales).
Dentro de la red: Copago de $0 o $350
por día del día 1 al 5
Fuera de la red: 50% del costo de cada
estadía
Descripción del beneficio
Beneficios del cargo
por servicio de Medicaid
EmblemHealth Dual Eligible (PPO
SNP) –
Beneficios de Medicare del
cargo por servicio de Medicaid
Cuidado de la salud mental de
paciente ingresado
Todos los servicios para el cuidado de la
salud mental de los pacientes internados,
incluyendo las admisiones voluntarias
e involuntarias para servicios de salud
mental durante el límite de 190 días de
por vida que ofrece Medicare.
Cubierto
Cubierto por el cargo por servicio
de Medicaid
Mamografías
Una vez cada 12 meses para todas las
mujeres de 40 años o más que tengan
Medicare
Medicaid cubre los
deducibles, los copagos y el
coseguro de Medicare. Solo
para QMB y QMB-Plus (con
beneficios adicionales).
Dentro de la red: Copago de $0
Fuera de la red: 50% del costo
Cuidado de la salud mental de
paciente ambulatorio
Visitas de terapia individual y grupal.
Medicaid cubre los
deducibles de Medicare,
los copagos y el coseguro
solamente para QMB y
QMB-Plus (con beneficios
adicionales).
Dentro de la red: 0% o 20% del costo
Fuera de la red: 50% del costo
Servicios de rehabilitación de
paciente ambulatorio
Terapeutas ocupacionales, del habla,
fisioterapeutas y especialistas del oído.
Medicaid cubre los
deducibles, los copagos y el
coseguro de Medicare. Se
limita a veinte (20) visitas
de Medicaid por terapia por
año, excepto para menores
de 21 años, personas
con discapacidades
del desarrollo según
la determinación de la
Oficina para Personas
con Discapacidades del
Desarrollo o personas
con lesiones cerebrales
traumáticas.
Dentro de la red: Copago de $0 o $40
Fuera de la red: 50% del costo
Servicios/Cirugía de paciente
ambulatorio
Medicaid cubre los
deducibles, los copagos y el
coseguro de Medicare. Solo
para QMB y QMB-Plus (con
beneficios adicionales).
Centro quirúrgico:
Dentro de la red: 0% o 20% del costo
Fuera de la red: 50% del costo
Hospital de pacientes ambulatorios:
Dentro de la red: 0% o 20% del costo
Fuera de la red: 50% del costo
21
Descripción del beneficio
22
Beneficios del cargo
por servicio de Medicaid
EmblemHealth Dual Eligible (PPO
SNP) –
Beneficios de Medicare del
cargo por servicio de Medicaid
Cuidado de abuso de sustancias de
paciente ambulatorio
Visitas de terapia individual y grupal.
Medicaid cubre los
deducibles de Medicare,
los copagos y el coseguro
solamente para QMB y
QMB-Plus (con beneficios
adicionales).
Dentro de la red: Copago de 0% o 20%
Fuera de la red: 50% del costo
Pruebas de Papanicolaou y
exámenes pélvicos
Una vez cada dos años se cubre una
prueba por año para las mujeres con alto
riesgo que tengan Medicare
Medicaid cubre los
deducibles, los copagos y el
coseguro de Medicare. Solo
para QMB y QMB-Plus (con
beneficios adicionales).
Dentro de la red: Copago de $0
Fuera de la red: 50% del costo
Farmacia
Beneficios de farmacia de Medicaid
permitidos por la ley estatal (selectas
categorías de medicamentos son
excluidas del beneficio de Medicare
Parte D).
Cubierto
Cubierto por el cargo por servicio
de Medicaid
Exámenes físicos
Visita de bienestar anual cada 12 meses
Medicaid cubre los
deducibles, los copagos y el
coseguro de Medicare. Solo
para QMB y QMB-Plus (con
beneficios adicionales).
Copago de $0
Servicios de podología
Atención de podología médicamente
necesaria, incluyendo la atención de
afecciones médicas que afecten las
extremidades inferiores. Hasta cuatro
visitas para el cuidado de rutina de los
pies por año, no sujetas a copago.
Medicaid cubre los
deducibles de Medicare,
los copagos y el coseguro
solamente para QMB y
QMB-Plus (con beneficios
adicionales).
Dentro de la red: $0
Fuera de la red: 50% del costo
Servicios de enfermería privada
Los servicios de enfermería privada
médicamente necesarios pueden ser
proporcionados por agencias de servicio
de salud en el hogar aprobadas y
certificadas, una agencia de servicios de
salud autorizada o un médico privado.
Los servicios de enfermería pueden
ser intermitentes, a tiempo parcial o
permanentes, y deben proveerse de
acuerdo con el plan de tratamiento
escrito del médico solicitante, el
asistente médico registrado o el médico
enfermero certificado.
Cubierto
Cubierto por el cargo por servicio
de Medicaid
EmblemHealth Dual Eligible (PPO
SNP) –
Beneficios de Medicare del
cargo por servicio de Medicaid
Descripción del beneficio
Beneficios del cargo
por servicio de Medicaid
Exámenes de chequeo de cáncer de
próstata
(únicamente Prueba del Antígeno
Prostático Específico [Prostate Specific
Antigen, PSA])
Medicaid cubre los
deducibles, los copagos y el
coseguro de Medicare. Solo
para QMB y QMB-Plus (con
beneficios adicionales).
Aparatos protésicos
Prótesis, aparatos ortopédicos y
calzado ortopédico cubiertos por
Medicaid. La cobertura del calzado
de receta está limitada al tratamiento
de la diabetes o a los casos en los
que un zapato es parte de un aparato
ortopédico para la pierna, o a aquellos
casos en los que las personas menores
de 21 años tienen complicaciones en
los pies.
Medicaid cubre los
deducibles de Medicare,
los copagos y el coseguro
solamente para QMB y
QMB-Plus (con beneficios
adicionales).
Servicio de enfermería
especializado (Skilled Nursing
Facility, SNF)
Días tras la superación del límite de 100
días de Medicare.
Medicaid cubre los
deducibles, los copagos y el
coseguro de Medicare. Solo
para QMB y QMB-Plus (con
beneficios adicionales).
Medicaid cubre los
días adicionales tras la
superación del límite de
Medicare.
Cubierto por el cargo por servicio de
Medicaid.
Transporte (que no sea de
emergencia)
Transporte básico para una persona
inscrita a fin de obtener atención y
servicios médicos necesarios que están
cubiertos por el programa de Medicaid.
Los servicios de transporte incluyen
traslado en ambulancia, transporte
para discapacitados, transporte en
avión o avión de ala fija, vehículo
para discapacitados, taxi, transporte
de alquiler, transporte público u otros
medios adecuados para la afección
médica de la persona inscrita y un
acompañante para la persona, si es
necesario.
Cubierto
Cubierto por Medicaid.
Dentro de la red: Copago de $0
Fuera de la red: 50% del costo
Cubierto por el cargo por servicio
de Medicaid
23
Descripción del beneficio
24
Beneficios del cargo
por servicio de Medicaid
EmblemHealth Dual Eligible (PPO
SNP) –
Beneficios de Medicare del
cargo por servicio de Medicaid
Atención urgente y necesaria
Medicaid cubre los
deducibles, los copagos y el
coseguro de Medicare. Solo
para QMB y QMB-Plus (con
beneficios adicionales).
Copago de $0 o $65
Servicios de la visión
Servicios de optometristas, oftalmólogos
y ópticas, incluyendo los anteojos, lentes
de contacto y lentes de policarbonato
médicamente necesarios, ojos
artificiales (estándar o a la medida),
accesorios y servicios para corregir la
visión deficiente. La cobertura también
incluye reparación o repuestos. La
cobertura también incluye exámenes de
diagnóstico y tratamiento para defectos
de la visión o enfermedades oculares.
Los exámenes de refracción se deben
realizar cada dos (2) años, a menos
que su realización se justifique como
médicamente necesaria. Los anteojos
se pueden cambiar cada dos (2) años, a
menos que sea médicamente necesario o
que se pierdan, dañen o destruyan.
Cubierto
Cubierto por el cargo por servicio
de Medicaid
Servicios de radiología y
radiografías
Medicaid cubre los
deducibles, los copagos y el
coseguro de Medicare. Solo
para QMB y QMB-Plus (con
beneficios adicionales).
Dentro de la red: 0% o 20% del costo
total
Fuera de la red: 50% del costo total
Servicios de Medicaid no cubiertos por nuestro plan
Hay algunos servicios cubiertos por Medicaid que EmblemHealth no presta. Puede recibir estos servicios de
cualquier proveedor que acepte Medicaid utilizando su tarjeta de beneficios de Medicaid. Llame a EmblemHealth al
1-866-557-7300 si tiene preguntas acerca de si un beneficio está cubierto por EmblemHealth o Medicaid. Algunos
de los servicios cubiertos por Medicaid mediante su tarjeta de beneficios de Medicaid son:
• Servicios de farmacia: Medicaid regular cubrirá determinados medicamentos no cubiertos por EmblemHealth
ni Medicare, como barbitúricos, benzodiazepinas, algunas vitaminas de receta y algunos medicamentos de venta
libre. Es posible que Medicaid también cubra los medicamentos que nosotros denegamos.
• Servicios de planificación familiar fuera de la red provistos según las disposiciones de acceso directo de la
cláusula.
• Días en servicio de enfermería especializado (SNF) no cubiertos por Medicare.
• Servicios de atención personal.
• Programas de tratamiento de mantenimiento con metadona.
• Determinados servicios de salud mental, incluyendo:
- Programas de tratamiento intensivo de
rehabilitación psiquiátrica
- Tratamiento diurno
- Tratamiento diurno continuado
- Administración de casos para pacientes con enfermedades mentales graves y persistentes (patrocinado por las
unidades de salud mental locales o estatales)
- Hospitalizaciones parciales
- Tratamiento Comunitario Asertivo (ACT)
- Servicios Personalizados Orientados a la Recuperación (PROS)
• Servicios de rehabilitación provistos a los residentes de Residencias de la Comunidad autorizadas (CR) por
OMH y Programas de tratamientos familiares.
• Servicios de la Oficina para Personas con Discapacidades del Desarrollo (Office for People with Developmental
Disabilities, OPWDD).
• Administración de casos integral de Medicaid.
• Terapia de observación directa para la tuberculosis.
• Atención médica diurna para adultos con SIDA.
• Administración de casos de VIH en virtud de la Ley Ómnibus Consolidada de Conciliación Presupuestaria
(Consolidated Omnibus Budget Reconciliation Act, COBRA).
• Atención médica diurna para adultos.
• Servicios de Respuesta a Emergencias Personales (PERS).
• Transporte que no sea de emergencia.
25
Servicios de intérpretes de varios idiomas
Inglés: We have free interpreter services to answer any questions you may have about our health or drug plan. To
get an interpreter, just call us at 1-866-557-7300. Someone who speaks English can help you. This is a free service.
Español: Tenemos servicios de intérprete sin costo alguno para responder cualquier pregunta que pueda tener sobre
nuestro plan de salud o medicamentos. Para hablar con un intérprete, llame al 1-866-557-7300. Alguien que hable
español le podrá ayudar. Este es un servicio gratuito.
Chino mandarín: 我们提供免费的翻译服务，帮助您解答关于健康或药物保险的任何疑问。 如果您需
要此翻译服务，请致电 1-866-557-7300。我们的中文工作人员很乐意帮助您。 这是一项免费服务。
Chino cantonés: 您對我們的健康或藥物保險可能存有疑問，為此我們提供免費的翻譯服務。 如需翻
譯服務，請致電 1-866-557-7300。我們講中文的人員將樂意為您提供幫助。 這是一項免費服務。
Tagalogo: Mayroon kaming libreng serbisyo sa pagsasaling-wika upang masagot ang anumang mga katanungan ninyo
hinggil sa aming planong pangkalusugan o panggamot. Upang makakuha ng tagasaling-wika, tawagan lamang kami sa
1-866-557-7300. Maaari kayong tulungan ng isang nakakapagsalita ng Tagalog. Ito ay libreng serbisyo.
Francés: Nous proposons des services gratuits d’interprétation pour répondre à toutes vos questions relatives à notre
régime de santé ou d’assurance-médicaments. Pour accéder au service d’interprétation, il vous suffit de nous appeler
au 1-866-557-7300. Un interlocuteur parlant Français pourra vous aider. Ce service est gratuit.
Vietnamita: Chúng tôi có dịch vụ thông dịch miễn phí để trả lời các câu hỏi về chương sức khỏe và chương
trình thuốc men. Nếu quí vị cần thông dịch viên xin gọi 1-866-557-7300 sẽ có nhân viên nói tiếng Việt giúp
đỡ quí vị. Đây là dịch vụ miễn phí.
Alemán: Unser kostenloser Dolmetscherservice beantwortet Ihren Fragen zu unserem Gesundheits- und
Arzneimittelplan. Unsere Dolmetscher erreichen Sie unter 1-866-557-7300. Man wird Ihnen dort auf Deutsch
weiterhelfen. Dieser Service ist kostenlos.
Coreano: 당사는 의료 보험 또는 약품 보험에 관한 질문에 답해 드리고자 무료 통역 서비스를
제공하고 있습니다. 통역 서비스를 이용하려면 전화 1-866-557-7300 번으로 문의해 주십시오.
한국어를 하는 담당자가 도와 드릴 것입니다. 이 서비스는 무료로 운영됩니다.
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воспользоваться нашими бесплатными услугами переводчиков. Чтобы воспользоваться услугами
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говорит по-pусски. Данная услуга бесплатная.
Árabe: ‫انيدل ةيودألا لودج وأ ةحصلاب قلعتت ةلئسأ يأ نع ةباجإلل ةيناجملا يروفلا مجرتملا تامدخ مدقن اننإ‬.
‫يروف مجرتم ىلع لوصحلل‬، ‫ ىلع انب لاصتالا ىوس كيلع سيل‬1-866-557-7300. ‫ةيبرعلا ثدحتي ام صخش موقيس‬
‫كتدعاسمب‬. ‫ةيناجم ةمدخ هذه‬.
Italiano: È disponibile un servizio di interpretariato gratuito per rispondere a eventuali domande sul nostro piano
sanitario e farmaceutico. Per un interprete, contattare il numero 1-866-557-7300. Un nostro incaricato che parla
Italianovi fornirà l’assistenza necessaria. È un servizio gratuito.
Portugués: Dispomos de serviços de interpretação gratuitos para responder a qualquer questão que tenha
acerca do nosso plano de saúde ou de medicação. Para obter um intérprete, contacte-nos através do número
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NOTAS
NOTAS
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55 Water Street, New York, New York 10041-8190 | emblemhealth.com
El plan descrito se ofrece por intermedio de Group Health Incorporated/EmblemHealth
Medicare PPO, una organización de Medicare Advantage que posee un contrato que se
renueva cada año con Medicare. No se garantiza la disponibilidad de cobertura más allá
del año de contrato actual (2016).
La información sobre beneficios provista es un resumen breve, no una descripción
completa de los beneficios. Para obtener más detalles, comuníquese con el plan.
Pueden aplicarse limitaciones, copagos y restricciones. Los beneficios, primas y/o
copagos/coseguro pueden cambiar el 1˚ de enero de cada año. La farmacopea, red de
farmacias y/o red de proveedores pueden cambiar a cualquier tiempo. Usted recibirá
notificación cuando sea necesario. Prima, copagos, coseguro y deducibles pueden
variar según el nivel de Ayuda Adicional que usted recibe. Por favor comuníquese con
el plan para obtener más detalles.
Cualquier persona con Medicare Parte A o Parte B que resida en los condados de
Bronx, Kings, Nassau, New York, Queens, Richmond, Suffolk y Westchester puede
solicitar los planes EmblemHealth Medicare (PPO) con cobertura de medicamentos.
Los beneficiarios deben seguir pagando la prima de Medicare Parte B (y de la Parte
A, si corresponde), si Medicaid u otro tercero no paga dicha prima. Es posible que
se requiera la autorización previa para determinados servicios dentro de la red.
Consulte su Evidencia de Cobertura para obtener todos los detalles sobre las redes de
proveedores participantes y la forma de obtener las autorizaciones previas. El beneficio
de medicamentos de receta de Medicare sólo está disponible para los miembros del
plan Medicare Advantage-Prescription Drug (MA-PD). Si un beneficiario ya está inscrito
en un plan MA-PD, la persona inscrita debe recibir el beneficio de Medicare Prescription
Drug a través de ese plan. Este plan estará disponible para aquellas personas que
tengan asistencia médica del estado y de Medicare.
La persona que analice las opciones de planes con usted es un empleado de
EmblemHealth Medicare PPO o ha firmado un contrato con EmblemHealth Medicare
PPO. La persona puede recibir una compensación basada en su inscripción en un plan.
Group Health Incorporated (GHI) es un plan PPO que tiene un contrato con Medicare.
La inscripción en GHI depende de la renovación del contrato. GHI es una compañía
EmblemHealth.
H5528_125909s Aceptado 09/23/2015
86-6561-16 9/15