Document related concepts
no text concepts found
Transcript
Registración del Paciente Apellido del paciente:............................................................... Nombre: ............................................ M.I.: ................. Día de Nacimiento: ............/............/.......... Dirección: ............................................................................. Ciudad: ..................... Estado: ........... Código Postal: ........................ Email: ......................................................................... Tel: ........... -...............-................. Trabajo: ........... -...............-................. Estado civil: ...................... Raza: .................................... Etnicidad: .................................... Nombre del Dr. Primario: ............................................................ Tel: .......... -...............-................. Número de emergencia: ............................................................ Tel: .......... -...............-................. Farmacia: ....................................................Tel: .......... -...............-................. Dirección: .................................................... _________________________________________________________________________________________________ Plan de seguro: ** Por favor ponga la lista de su seguro Primario y Secundario. Seguro Primario: Nombre del Plan: ............................................................................... ID#: ..................................................... Group#: ....................................... Dirección de Reclamaciones: ................................................................................................. Tel. del Seguro: ........... -...............-................ Asegurado: Si mismo ........ Esposo/a(complete abajo) ........ Padre/Madre........... Nombre del Esposo/a: ............................................................................................................................................................................................ Empleador: .................................................................................................................Fecha de Nac. del Esposo/a: ............/............/............. Seguro Secundario: Nombre del Plan: ............................................................................... ID#: .................................................... Group#: ....................................... Dirección de Reclamaciones: ................................................................................................. Tel. del Seguro: ........... -...............-................ CESIÓN Y LIBERACIÓN: Yo, el abajo firmante, certifico que la información anterior es correcta y asigno todos los pagos realizados en mi nombre por mi portadora (es) de seguros directamente a Miami Global OB GYN LLC, y sus médicos / profesionales de la salud aliados. Por la presente autorizo la liberación de cualquier y toda la información necesaria para obtener el pago de las prestaciones por servicios prestados a mí. Entiendo que soy responsable por cualquier y todos los cargos no cubiertos por mi compañía de seguros debido a la falta de este tipo de beneficios dentro de mi plan o debido a mi falta de cobertura por cualquier motivo. Entiendo que también soy responsable por cualquier co-seguro, deducibles y copagos. ** También reconozco la recepción de la Notificación de prácticas de privacidad de HIPAA para esta práctica. ..................................................... ..................................................................... ............/............/.......... Patient Signature Relationship to Patient, if not Patient Date Miami Global OB/GYN LLC | Patient Registration Form | 1
