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Cass County Dental Clinic…………………………A Program of the Cass County Health Department Imprima Por Favor Fecha: ______________ Doctor Primario:____________________________________(nombre y ciudad) Nombre: ___________________________________Nombre de Soltero/a-Otro nombre utilizado: _______________ (Apellido) (Primer) (Segundo) Dirección: _______________________________________ Edad: _____ Fecha De Nacimiento___________ (Calle) (Ciudad) (Estado) (Código Postal) Teléfono (Casa): __________________ Celular:___________________Trabajo/Otro: __________________ ¿Tiene seguro médico? Medicaid Kidcare Medicare Segura Medio Privado Ningún Seguro Medico (por favor un circulé todas las que correspondan) Número de Seguro Social:_____________ Sexo: M o F Dirección del correo electrónico:__________________ Contacto de Emergencia: Contacto de emergencia debe aparecer en caso Nombre: _______________________Teléfono:_______________ de emergencia. Dirección: _____________________________________________ Haremos lo posible para ponerse Relación: _____________________________________ en contacto con usted primera. Por favor, marque una Étnico: ◊ No Hispano/Latino ◊ Hispano/Latino Por favor, marque una Raza: ◊Blanco ◊Africano Americano ◊ Indio Americano/Nativo de Alaska ◊ Hawaiano ◊ Otro Isleño del pacifico ◊ Más de una raza ◊ Asiático ¿Es usted un veterano que ha completado los servicios en los Servicios Uniformados de los Estados Unidos? ◊ Si Usted necesita intérprete? ◊ Si ◊ No ◊ No Por favor circulo uno: Español Francés Lenguaje de signos Para nuestros propósitos de subvención, por favor indique: El número de personas que viven en su casa:________ El total de los ingresa familiar annual:__________ Negarse a Reportar:__________ Todos los clientes tienen derecho a un tratamiento por Cass Condado Clínica Dental sin discriminación de edad, raza, color, religión, sexo, orientación sexual, u origen nacional. Acepto la plena responsabilidad por mi cuidado y tratamiento y la liberación La Clínica Dental del condado Cass el personal de cualquier y toda responsabilidad por cualquier resultado adverso que pueden ocurrir debido a yo negarme a seguir el plan de tratamiento recomendado. Autorizo La Clínica Dental del Candado Cass para prestar servicios y dar a conocer la información necesaria para facturar, procesar y recibir el pago de las prestaciones médicas (seguros privados, Medicare o Medicaid, etc) para los servicios médicos y los servicios profesionales prestados. Acepto la responsabilidad de los servicios médicos no cubiertos por mi seguro. También autorizo a La Clínica Dental del Condado Cass de revisar mi historial de medicamentos recetados. Entiendo que estoy animado, pero no debe estar presente para las citas. CLIENTE / FIRMA DEL PADRE: _______________________________________Fecha: _____________ Nombre del Padre/Guardián Legal:______________________________________Fecha De Nacimiento:___________ Fecha:_______________ Nombre de Paciente:________________________________________________________________________ Apellido Primer Segundo Fecha de nacimiento:________________ Razón por su visita hoy:_______________________________________________________________ Ha tenido el niño o niña problemas serios/difíciles asociado con trabajo dental previo? ◊ Si ◊ No Si (SI) explique brevemente: __________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________ El niño o niña se sepilla sus dientes diariamente? ◊ Si ◊ No El niño o niña usa hilo dental diariamente? ◊ Yes ◊ No Tiene el niño o niña cualquier de los hábitos siguientes? Marque todas las que correspondan: ◊Morder unas ◊Chupar/morder labio ◊Chupar los dedos/pulgar ◊Hábitos de mamila Este el niño o niña al día con sus vacunas? CONSENTIMIENTO PARA TRATAMIENTO DENTAL SELLADORES: Las muelas tienen ranuras profundas donde lo podrido generalmente comienza. El dentista o el higienista “sellaran” las ranuras con una capa de plástico para ayudar a prevenir que empieza a picarse. Ningún anestésico es necesario. RELLENOS DENTALES: si un diente picado no es tratado, puede llegar a ser infectado y puede causar dolor. El dentista quitara la parte picada del diente y lo reemplaza con una aleación de plata o diente color material para reforzar el diente. Anestésico local se puede utilizar eso “entumecerá” el área que se está tratando por una o dos horas. EL TRATAMIENTO DEL NERVIO O LA PULPA: Cuando la deterioración o infección progresa al tejido dentro del diente es infectado, el tejido infectado debe de ser quitado y un relleno especial será colocado para prevenir que la infección se desparrame a otras parte del cuerpo. El tratamiento generalmente se toma por lo menos dos visitas, durante un anestésico será utilizado. Dolor o hinchazón después de esto es raro y usualmente menor. Los antibióticos pueden ser utilizados para contralar la posibilidad de infección después del tratamiento, un relleno o una corona ser colocado para ayudar a reforzar el diente y para prevenir que se rompa. EXTRACCIONES: Si la infección ha extendido profundo en el diente, es usualmente mejor quitar el diente para prevenir que la infección se desparrame. Después de “entumecerle” el área con anestésico, el diente seré quitado y el área será empacada con un gas para controlar el sangrado. Dolor o hinchazón después de esto es raro y usualmente menor. *el dentista puede utilizar óxido nitroso u otra medicina para relajar al niño o niña, que puede causar que el niño o niña este soñoliento/a después de la cita* Yo, ________________________________________actuando a favor del niño o niña – nombrado en la parte Firma del Padre o Guardián Legal presente autorizo y doy consentimiento que mi niño/a participe en el programa dental. He sido informado completamente por el personal de los riesgos implicados para el tratamiento listo arriba. Yo no tengo ninguna pregunta que no ha sido contestado a me satisfacción. En consideración para que mi nono o niña tome parte en el programa dental, yo libero y sus oficiales, empleados, y los agentes de cualquier y todos reclamos, negaciones, obligaciones, y las causas de acción que puede surgir como resultado de recibir dicho tratamiento. Formulario de Inscripción Centro de Salud en la Escuela Imprima Por Favor Información del Padre/Guardián Legal: Nombre:_________________________________________ Relación:_____________________________ Fecha De Nacimiento:__________ Direccion:_________________________________________________________________________________ Teléfono (Casa):_________________ Celular:____________________ Trabajo/Otro:___________________ Información de escuela: Grado:_________ ◊A-C Elementary ◊A-C Junior High ◊A-C High School ◊Beardstown Grand ◊Beardstown Brick ◊Beardstown Gard ◊Beardstown Jr. High ◊Beardstown High School ◊Virginia Elementary ◊Otra___________________ ◊Virginia Jr. High ◊Virginia High School ◊Beardstown Christian Academy ◊Escuela Alternativa (Nombre)___________________________ ◊Pre-School (Nombre)_________________________________ ¿Tiene el paciente los hermanos que asistan una escuela en el Condado de Cass? ◊Si ◊No Servicios disponibles por El Centro Escuela de Salud pueden incluir pero no están limitados a: Padres y / o el estudiante podrá rechazar cualquiera de estos servicios. Exámenes Dental y tratamientos Diagnósticos y Administración de Enfermedades Crónicas Diagnósticos y Administración de Enfermedad Aguda/Lesiones Exámenes Ginecológicos-Papanicolaou Educación de Salud y Promoción VIH/SIDA Educación, Consejería, Exámenes, y Tratamientos Vacunas Análisis Laboratorios – Prueba de Estreptococo, Análisis de Sangre, etc. Exámenes Físicos y Evaluación de Salud Prescripción incluyendo Anticonceptivos Apoyo Psicológica y Intervención Terapéutica Referencias a Otras Agencias/Proveedores Investigación para Problemas de Salud Exámenes para ETS, Tratamientos and Educación Promoción Bienestar-Para Dejar de Fumar Manejamiento de Peso, Prevención de Droga/Alcohol Doy mi consentimiento para los servicios ofrecidos por la Clínica Dental del Condado de Cass (CCDC) para ser proporcionado al estudiante llamado. Entiendo que el alcance de los servicios que se pueden ofrecer. Para los servicios que no han sido designados como confidencial, entiendo que voy a estar informado/a del tratamiento de mi hijo y se le pedirá que autorice los tratamientos, que no sean médicos o sobre los tratamientos contrarios. Entiendo, además, que la ley de Illinois establece a un menor de 12 años, tiene la misma capacidad que un adulto para consentir a ciertos servicios de salud sin permiso de los padres o de la notificación. Entiendo que estoy animado, pero no requerido a estar presente para las citas. ______________________________ _____________________________ ___________________ Firma del Padre /Nombre del Guardián Legal Imprima Por Favor Firma del Padre /Guardián Legal Fecha Historia Médica Fecha:____________ Nombre del paciente:____________________________________Fecha De Nacimiento:__________________ Aunque el personal dental trate principalmente el área y alrededor de la boca, tu boca es una parte de su cuerpo entero. Los problemas de salud que usted pueda tener, o los medicamentos que esté tomando, podrían tener una interrelación importante con la odontología que usted recibirá. Gracias por responder a las siguientes preguntas. Esta al cuidado de un doctor ahorita? ◊ Si ◊ No Si contesto si, por favor explique:__________________ Ha estado hospitalizado o ha tenido una operación mayor? ◊ Si ◊ No Si contesto si, por favor explique:__________________ Ha tenido una lesión grave en la cabeza o cuello? ◊ Si ◊ No Si contesto si, por favor explique:__________________ Está tomando medicamentos, pastillas, o drogas? ◊ Si ◊ No En caso afirmativo, por favor indique: __________ ____________________________________________________________________________________________________________ Toma usted, o ha tomado, Phen-Fen, Redux? ◊ Si ◊ No Está tomando o ha tomado Fosamax, Boniva, Actonel, o otros medicamentos conteniendo bifosfonatos? ◊ Si ◊ No Esta usted en una dieta especial? ◊ Si ◊ No Usa usted tabaco? ◊ Si ◊ No Utiliza usted sustancias controladas? ◊ Si ◊ No Mujer está usted: Embarazada/Tratando de salir embarazada◊ Si ◊ No Tomando anticonceptivos orales◊ Si ◊ No Amantando ◊ Si ◊ No Es usted alérgico o, a tenido reacción a?: ◊Aspirina ◊Penicilina ◊Codeína ◊Acrílico ◊Metal es ◊Látex ◊Anestésicos locales ◊Otro, por favor liste:__________________________________________________________________ ◊ Yo no he sabido alergias Ha tenido alguna de las siguientes enfermedades? Infección del SIDA o VIH ◊ Si La enfermedad de Alzheimer ◊ Si Anafilaxia ◊ Si Anemia ◊ Si Angina ◊ Si Artritis/Gota ◊ Si Válvula artificial en el corazón ◊ Si Artificial articulación ◊ Si Asthma ◊ Si Enfermedad en la sangre ◊ Si Transfusión de sangre ◊ Si Problema respiratorio ◊ Si Moretea fácilmente ◊ Si Cáncer ◊ Si Quimioterapia ◊ Si Dolor de Pecho ◊ Si Fuegos/Ampollas de fiebre ◊ Si Congénita de corazón ◊ Si Convulsiones ◊ Si La enfermedad de paratiroides ◊ Si Medicina de cortisona Diabetes Adicción de drogas Falta de aire Enfisema Epilepsia o Ataques Sangrar excesivo Sed excesivo Desmayo, Mareo Tos frequente Diarrea frequente Dolor de cabeza frequente Herpes genital Glaucoma Fiebre de heno Ataque al corazón Murmullo del corazón Marcapasos de corazón Enfermedad del corazón Cuidado psiquiátrica Enfermedad venérea ◊ Si ◊ Si ◊ Si ◊ Si ◊ Si ◊ Si ◊ Si ◊ Si ◊ Si ◊ Si ◊ Si ◊ Si ◊ Si ◊ Si ◊ Si ◊ Si ◊ Si ◊ Si ◊ Si ◊ Si ◊ Si Hemofilia ◊ Si Hepatitis A ◊ Si Hepatitis B o C ◊ Si Herpes ◊ Si Presión arterial alta ◊ Si High Colesterol ◊ Si Ronchas, Salpullido ◊ Si Hipoglicemia ◊ Si Latido irregular del corazón ◊ Si Problemas del riñón ◊ Si Leucemia ◊ Si Enfermedad del hígado ◊ Si Presión arterial baja ◊ Si Enfermedad del pulmón ◊ Si Prolapso del lavavula mitral ◊ Si Osteoporosis ◊ Si Mandíbula dolorosa ◊ Si Tratamientos de radiación Pérdida de peso reciente Diálisis renal Fiebre reumática Reumatismo Fiebre escarlatina Culebrilla, herpes zoster Enfermedad de células falciformes Problemas de sinusitis Espina bífida Enfermedad estomago o intestinal Derrame cerebral Hinchazón de las extremidades Enfermedad de la tiroides Amigdalitis Tuberculosis Tumores o crecimientos Ulcera Piel amarillenta ◊ Si ◊ Si ◊ Si ◊ Si ◊ Si ◊ Si ◊ Si ◊ Si ◊ Si ◊ Si ◊ Si ◊ Si ◊ Si ◊ Si ◊ Si ◊ Si ◊ Si ◊ Si ◊ Si ¿Ha tenido alguna enfermedad grave no mencionado anteriormente? ◊ Si c ◊ No Comentarios: ________________________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________ Al mejor de mi conocimiento, las preguntas de este formulario han sido respondidas con precisión. Entiendo que proporcionar información incorrecta puede ser peligroso para mí (o del paciente) para la salud. Es mi responsabilidad informar a la oficina dental de cualquier cambio en el estado médico. Firma del paciente, padre o tutor ___________________________________________Fecha:____________________ Cass County Health Clinic and Cass County Dental Clinic Política de Paciente Que No Se Presentó y Terminación (Efectiva Enero, 2009) Propósito: Para proveer un mecanismo que anime a los pacientes a mantener sus citas programadas y para notificar a los pacientes de una posible terminación de servicio para aquellos que constantemente faltan a sus citas sin dar el aviso adecuado. Procedimientos: 1. Los pacientes son considerados No Presentes si ellos: a. No cancelan sus citas un día antes de su cita programad o días antes, b. No mantienen su cita o c. Llegan más de 10 minutos tarde a su cita. 2. Los que no se presenten serán anotados en un sistema de manejo por la recepcionista para el seguimiento de sus faltas. 3. Tres faltas dentro de un periodo de un (1) ano empezando desde la primera vez que falto, dará causa razonable para terminar su servicio de la Clínica de Salud del Condado Cass/Clínica Dental del Condado Cass. Una carta será enviada a los pacientes después de su segunda falta. La carta incluirá las fechas de las dos faltas. Incluida en esa carta ira una copia firmada de la póliza de No Se Presentó. La carta señalara las consecuencias si el paciente falta a tres citas en un periodo de un (1) ano. 4. Si el paciente falta a una tercera cita en un periodo de un (1) ano, se les mandara una carta de terminación, informando al paciente o a su guardián que han sido terminados como pacientes. La carta también informara al paciente que procedimientos tomar para ser reinstituido como paciente en esta clínica. La carta de terminación será firmada por el gerente de la clínica. El paciente continuara siendo atendido en CSCC/CDCC pro treinta días a partir del día en la carta de terminación. La carta de terminación ser enviada por dos maneras, por el correo regular y por correo certificado. Inclusive, una forma de petición de records/archivo se le mandara al paciente o a su guardián si el paciente decide cambiarse a otro proveedor. 5. Se es terminado, será requerido del paciente/guardián que escriba una carta formalmente al Director de la Clínica si es que decean regresar como pacientes de la clínica. La carta deberá incluir los rezones por las que no se presentó. La carta será repasada y la decisión del regreso del paciente a los servicios será tomada por el director de la clínica. La terminación seguirá en pie hasta que una carta sea mandada al Director de la Clínica y una decisión se haya tomado. La terminación se llevara a cabo dentro de los 30 días después del paciente haber recibido la carta. Cualquier o todas las citas que ya estén programadas en la Clínica de Salud del Condado Cass o en las Clínica Dental del Condado Cass serán canceladas mientras esté pendiente la decisión. 6. Si el Director de la Clínica elige que el paciente se reintegre, es responsabilidad del paciente llamar y reprogramar cualquier cita que se cancelaron a consecuesia de la terminación. 7. Cualquier paciente que no se presenta a su cita después de aver sido reingresado como paciente nuevo, no podrá programar otra cita por los próximos tres (3) meses. La primera cita perdida contara como No Se Presento. 8. Tras el restablecimiento de continuar No Presente cita resultará en la terminación permanente. __________________________________________________________________________________________________ Firma del Paciente, Padre o Guardián Fecha CASS COUNTY HEALTH DEPARTMENT ACKNOWLEDGEMENT OF RECEIPT OF NOTICE OF PRIVACY PRACTICES RECONOCIMIENTO DE RECIBO DEL AVISO DE PRÁCTICAS DE LA CONFIDENCIALIDAD ACCUSÉ DE RÉCEPTION DE L'AVIS DE CONFIDENTIALITÉ I acknowledge that I have been provided the CASS COUNTY HEALTH DEPARTMENT (CCHD) Notice of Privacy Practices (“Notice”): It tells me how CCHD will use my health information for the purposes of my treatment, payment for my treatment, and CCHD health care operations. The Notice explains in more detail how CCHD may use and share my health information for other than treatment, payment, and health care operations. CCHD will also use and share my health information as required/permitted by law. CCHD may also exchange my health information for treatment purposes when participating in Health Information Exchange (HIE). Yo reconozco que he recibido el Aviso de Practicas Confidenciales del CASS COUNTY HEALTH DEPARTMENT (CCHD) El aviso me deja saber cómo el CCHD usara la información de mi salud para el propósito de tratamiento, pagos de los tratamientos, y el manejo del cuidado de salud en el CCHD El aviso explica detalladamente como el CCHD puede usar y compartir la información de salud aparte de tratamientos, pagos, y el manejo del cuidado de salud. El CCHD usara y compartirá la información de salud como sea requerida/permitida por la ley. El CCHD puede intercambiar mi información de salud para el propósito de tratamiento cuando participen en (HIE) Intercambio de Información de Salud. Je reconnais que j'ai reçu l'avis des pratiques de confidentialité du CASS COUNTY HEALTH DEPARTMENT (CCHD) (l’«avis»): Me dit comment le CCHD peut utiliser les renseignements sur ma santé pour fins de traitement, de paiement, pour mon traitement et les activités de soins de santé de CCHD. Il explique plus en détail comment le CCHD peut utiliser et partager mes informations de santé pour traitement, paiement et activités de soins de santé. CCHD pourra également utiliser et partager mes informations sur la santé comme requis/permis par la Loi. CCHD peut également échanger mes informations de santé pour fins de traitement lorsqu'ils participent en santé Information Exchange (HIE). I consent to CCHD using and disclosing my treatment records maintained by CCHD for the purposes detailed in CCHD Notice of Privacy Practices. Yo doy consentimiento al CCHD para usar y para revelar los archivos de mis tratamientos mantenidos por el CCHD para el propósito detallado en el aviso de prácticas privadas del CCHD. Je consens à ce que le CCHD, utilise et/ou divulgue mes dossiers de traitement maintenus par CCHD aux fins mentionnées dans l'avis de confidentialité de CCHD. Patient’s Complete Legal Name: Nombre Completo del Paciente: Nom légal complet du patient : Patient Date Of Birth: Fecha de Nacimiento del Paciente: Date de naissance du patient : Please Print / Por favor imprima / En lettres moulées Signature / Firma / Signature Date / Fecha de Firma Patient or *Legal Representative *May be requested to show proof of representative status Del Paciente o * Representante Legal Patient ou * représentant légal Puede ser requerido para enseñar prueba del crédito *representado * Peut être invité à présenter une preuve du statut d'organisation représentative Office use only / Uso de oficina solamente / Usage du Bureau seulement I attempted to obtain the patient’s signature on this acknowledgement, but was unable to do so as documented below: Date attempted: Name: Revised 09/2013 - NPP ACKNOWLEDGEMENT RECEIPT SEPT 2013.docx Reason: Page 1 of 1