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FIEBRE POR MORDEDURA DE RATA. CASO
522
Paciente varón de 6 años de edad que acude por el servicio de guardia pediátrica de nuestro hospital con
un cuadro de fiebre, vómitos e intolerancia oral de 48 horas de evolución, habiendo sido previamente
atendido en su hospital de zona. En la primera consulta se le aplicó un antiemético y se le dio el alta. No
obstante, el cuadro febril persistió, con dolor abdominal leve en fosa ilíaca derecha y se reanudaron los
vómitos. Regresa a nuestra institución y se decide su ingreso para diagnóstico y tratamiento.
No refiere antecedentes patológicos salvo una mordedura de rata en un dedo de la mano 10 días antes.
En la exploración clínica presenta regular estado general, temperatura axilar de 38,2°C, abdomen
blando, depresible, con dolor a la palpación profunda en fosa ilíaca derecha. Refiere dolor leve en la
región inguinal derecha. Además, presenta cefalea frontal.
Se le practican análisis de laboratorio en el ingreso, en los que se destacan los siguientes resultados:
3
3
hematocrito 33%, leucocitos 8.900/mm (15% cayados, 60% segmentados), plaquetas 120.000/mm , VSG
48 mm/h, urea 61 mg/dL, creatinina 0,9 mg/dL, GPT 43 UI/L y GOT 64 UI/L. Se recogen hemocultivos
(técnica manual) para su procesamiento en el Servicio de Microbiología. Se realizan subcultivos a ciegas
de los frascos a las 24 y 48 h. A los 2 días de incubación de los subcultivos se observan colonias pequeñas
en medio de agar sangre incubado en atmósfera de CO2. En medio líquido de tioglicolato presenta un
crecimiento con aspecto esférico similar a un hongo. En la tinción de Gram se distinguen bacilos
gramnegativos pleomórficos, fusiformes, redondeados y en cadenas. El informe preliminar con
identificación presuntiva de Streptobacillus moniliformis fue posible mediante las características
observadas en la tinción de Gram, tipo de crecimiento, antecedentes epidemiológicos y cuadro clínico
compatible.
Se trató al paciente con ampicilina/sulbactam intravenoso (dosis diaria: 150 mg/kg/día). En el segundo
día de ingreso presentó regular estado general y comienzo súbito de dolor en miembro inferior derecho e
impotencia funcional marcada. Al tercer día es derivado a un centro de alta complejidad donde se
continuó con el mismo tratamiento. El paciente se recuperó totalmente al cabo de unas semanas.
Figura 1. Tinción de Gram donde se aprecia la morfología pleomórfica del bacilo gramnegativo
Streptobacillus moniliformis.
Figura 2. Detalle de la misma foto con más aumento.
¿Cuáles son las características clínicas principales de esta
enfermedad? ¿Cuáles son los posibles diagnósticos diferenciales?
S. moniliformis provoca en el ser humano una enfermedad denominada fiebre por mordedura de rata o,
cuando se adquiere por ingestión, fiebre de Haverhill. El segundo de estos nombres deriva de Haverhill,
Massachusetts, en donde se aisló el microorganismo en hemocultivos de varios pacientes durante una
epidemia. A los 7-10 días de la mordedura de la rata o la ingestión de agua o alimentos contaminados con
excrementos de rata, se observa un cuadro de fiebre elevada, escalofríos, cefalea, dolores musculares,
vómitos y otros síntomas sistémicos. Algunos días después se detecta un exantema en las extremidades
(incluidas las palmas de las manos y las plantas de los pies) y algunos pacientes padecen artralgias
severas o artritis franca. La enfermedad puede remitir en forma espontánea sin síntomas residuales o
evolucionar a una condición crónica con fiebre periódica. Durante la enfermedad pueden aparecer
diversas complicaciones como endocarditis, pericarditis, neumonía, derrame pleural, septicemia, absceso
cerebral, amnionitis, prostatitis, pancreatitis y abscesos. Los síntomas artríticos pueden persistir durante
años después de la remisión o tratamiento de la enfermedad.
En ausencia de indicios etiológicos, la fiebre por mordedura de rata o fiebre de Haverhill puede
asemejarse a una infección viral, sepsis por Streptococcus pyogenes o Staphylococcus aureus, sífilis,
leptospirosis, gonococia diseminada, meningococemia, enfermedades asociadas a Streptococcus
pyogenes (escarlatina, fiebre reumática, artritis reactiva), fiebre tifoidea o fiebre exantemática de las
Montañas Rocosas.
Por otra parte, la infección por mordedura de rata en Asia, llamada sodoku, está causada principalmente
por Spirillum minus (bacteria no cultivable).
¿Cómo se realiza el aislamiento e identificación preliminar del
agente causal de la fiebre por mordedura de rata? ¿Qué
precauciones deben tenerse en cuenta?
El diagnóstico de esta enfermedad se establece por el aislamiento de S. moniliformis en hemocultivos u
otra muestra adecuada. Dado que el microorganismo es inhibido por el anticoagulante polianetol
sulfonato sódico (SPS), la sangre debe ser anticoagulada con citrato de sodio antes del procesamiento.
Los eritrocitos citratados se sedimentan por centrifugación y las bacterias aglomeradas se inoculan en
medio de agar base sangre o agar infusión cerebro corazón con un 10-20 % de suero equino estéril
descomplementado y extracto de levadura al 0,5%. El medio de cultivo se incuba a 35ºC en atmosfera de
CO2. En un medio líquido el microorganismo se desarrolla con el aspecto de hongos de forma esférica
cerca del fondo del tubo. En medios con agar, puede desarrollar en 2-3 días o puede tardar una semana o
más. La identificación depende de la observación de bacilos gramnegativos filamentosos que con una
incubación prolongada puede dar lugar a la aparición de tumefacciones bulbosas a lo largo del filamento
con un aspecto similar a un collar de cuentas. Las colonias son pequeñas, blancas, lisas y de consistencia
similar a la manteca.
¿Cómo se realiza la identificación definitiva del aislamiento?
¿Cuáles son los métodos utilizados?
La identificación de S. moniliformis depende de la observación de bacilos gramnegativos filamentosos
típicos en los frotis con tinción de Gram y mediante pruebas bioquímicas en medio suplementado con
suero. Las pruebas de utilización de hidratos de carbono pueden realizarse en caldo nutritivo con
carbohidratos al 1% y suero equino estéril al 0,5% esterilizados por filtración. Deben interpretarse por lo
menos después de una semana de incubación. S. moniliformis presenta las siguientes pruebas
bioquímicas negativas: oxidasa, catalasa, reducción de nitratos, indol, ureasa y gas a partir de la glucosa.
La hidrólisis de la esculina, la producción de H2S y la fosfatasa alcalina son positivas, así como la
producción de ácido a partir de los siguientes carbohidratos: glucosa, maltosa, fructosa y manosa.
La identificación rápida del microorganismo también puede llevarse a cabo mediante el análisis del perfil
de ácidos grasos por cromatografía gaseosa-líquida o mediante la detección de la actividad enzimática
para diversas aminopeptidasas y glucosidasas utilizando las tiras API-ZYM. Finalmente, a través de
métodos moleculares, puede obtenerse la identificación definitiva mediante amplificación por PCR y
secuenciación de un fragmento del ARNr 16S.
¿Qué antibióticos se deben utilizar en los casos de mordedura de
rata?
Los datos de sensibilidad antimicrobiana in vitro indican que S. moniliformis es sensible a penicilina,
ampicilina, cefalosporinas, eritromicina, clindamicina, tetraciclina, rifampicina, imipenem y vancomicina.
Muestra sensibilidad intermedia a aminoglucósidos, cloranfenicol y ciprofloxacino. En general es
resistente a ácido nalidíxico, colistina y trimetoprim-sulfametoxazol. La penicilina es el antibiótico de
elección para tratar infecciones por S. moniliformis, aunque la cefalotina y la tetraciclina se asocian con
eficacia clínica.
Bibliografía
Elliot SP. Rat bite fever and Streptobacillus moniliformis. Clin Microbiol Rev 2007; 20: 13-22.
Caso descrito y discutido por:
Fernando Traverso
Laboratorio de Microbiología
Nueva Clínica Chacabuco
Tandil, Buenos Aires. Argentina
Correo electrónico: [email protected]
Palabras Clave: Fiebre mordedura rata, Streptobacillus moniliformis.