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Unidad de Atención Integral VIH/Sida
Clínica de Enfermedades Infecciosas
Revista Científica
Volumen 7 Número 3 / Julio – Septiembre 2015
CLINICA DE ENFERMEDADES INFECCIOSAS
HOSPITAL ROOSEVELT
REVISTA CIENTIFICA
JULIO – SEPTIEMBRE 2015
Guatemala, Septiembre 2015
CLINICA DE ENFERMEDADES INFECCIOSAS
REVISTA CIENTIFICA NÚMERO 7 VOLUMEN 3 JULIO-SEPTIEMBRE 2015
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EDITOR DE LA REVISTA
Dr. Carlos Mejía Villatoro
Jefe de la Clínica de Enfermedades Infecciosas
Hospital Roosevelt
CONTRIBUCIONES
Autores:
Dra. Amanda Guzmán, Médico General
Lic. Julio Carrión, Químico Farmacéutico
Dra. Janeth Paredes, Medico y Cirujano/Residente de Pediatría
Licda. Samara Castro, Trabajadora Social
Co-autores:
Dr. Carlos Mejía, Infectólogo
Dr. Julio Juárez, Médico, pediatra/Infectología
Dra. Johanna Meléndez, Infectóloga
Licda. Mircea Romero, Química Farmacéutica
Dra. Azucena de Zimmerman, Dermatóloga
Dr. Guillermo Villatoro, Epidemiólogo
Algoritmos:
Licda. Leticia García, Enfermera Profesional
Licda. Claudia Rodríguez, Química Farmacéutica
Licda. Sabrina Navas, Química Bióloga
Licda. Ingrid Escobar, Química Bióloga
Licda. Sandra Terraza, Química Bióloga
Lic. Ricardo Mendizábal, Químico Biólogo
Lic. André Chocó, Químico Farmacéutico
DIAGRAMACIÓN Y DISEÑO
Srita. Nátaly García
CLINICA DE ENFERMEDADES INFECCIOSAS
REVISTA CIENTIFICA NÚMERO 7 VOLUMEN 3 JULIO-SEPTIEMBRE 2015
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INDICE
Editorial .............................................................................................................. 4
Prevalencia de Dermatitis Seborreica en Pacientes con VIH, Clínica de
Enfermedades Infecciosas, Hospital Roosevelt, Julio 2015, Dra. Amanda
Guzmán, Dra. Azucena de Zimmerman, Dr. Guillermo Villatoro, Dr. Carlos
Mejía .................................................................................................................. 5
Monitoreo de efectos adversos asociados al Tratamiento Antirretroviral
(TAR) de tercera línea en pacientes VIH Positivos de la Clínica de
Enfermedades Infecciosas del Hospital Roosevelt, Lic. Julio Carrión, Licda.
Mircea Romero, Dr. Carlos Mejía ..................................................................... 15
Síndrome de Lipodistrofia e Hiperlipidemia en pacientes pediátricos que
reciben Terapia Antiretroviral de Gran Actividad, Dra. Janeth Paredes, Dr.
Julio Juárez ...................................................................................................... 25
Proceso de formación extracurricular de equipos multidisciplinarios en la
atención integral del VIH/Sida, Licda. Samara Castro, Dra. Johanna
Meléndez .......................................................................................................... 35
Algoritmos de diagnóstico, Licda. Leticia García, Licda. Claudia Rodríguez,
Licda. Sabrina Navas, Licda. Ingrid Escobar, Lic. Ricardo Méndizabal, Licda.
Sandra Terraza, Lic. André Chocó, Dr. Carlos Mejía ...................................... 45
Cápsula de Investigación, Lic. André Chocó ................................................. 54
Cápsula Cultural, Dra. Johanna Meléndez ..................................................... 60
Normas de Publicación .................................................................................. 63
CLINICA DE ENFERMEDADES INFECCIOSAS
REVISTA CIENTIFICA NÚMERO 7 VOLUMEN 3 JULIO-SEPTIEMBRE 2015
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EDITORIAL
En el presente número presentamos varios trabajos interesantes relacionados con el
manejo clínico de pacientes con VIH, así como una actualización de los algoritmos de
diagnóstico, más frecuentemente utilizados en la Clínica de Enfermedades Infecciosas del
Hospital Roosevelt de la Ciudad de Guatemala.
El primer artículo nos muestra que la dermatitis seborreica es una causa frecuente de
morbilidad en las personas que viven con VIH con una mayor tendencia a ser de mayor
severidad, cuando los conteos de Linfocitos CD4 son menores a 200. Llama la Atención
que se trata de una morbilidad no frecuentemente observada por el clínico, principalmente
cuando es leve, y dado que no compromete la vida del paciente, no es motivo de
decisiones correctivas en la práctica diaria inclusive, aunque la molestia para el paciente
puede ser importante, por los problemas de adaptación social que pueden verse
afectados.
Como segundo tema se presenta el análisis de los eventos adversos observados en los
pacientes que han requerido terapia antirretroviral (TAR) de tercera línea. Éste nos
muestra que 10/14 (71.4%), presentan carga viral menor de 400 copias a los 12 meses de
tratamiento, pero un 28.6% muestran falta de respuesta virológica, lo cual los deja sin
ninguna opción de tratamiento, y refuerza la recomendación de vigilar estrechamente la
adherencia desde la terapia de primera línea, menos costosa, menos compleja y con
menos eventos adversos.
El trabajo de lipodistrofia y dislipidemias en población pediátrica, nos pone en alerta sobre
el manejo y cambios que podrían requerirse en la población pediátrica en TAR, para
prevenir el impacto negativo de las enfermedades crónicas no trasmisibles, que por ahora
se desconoce que tan tempranamente puedan presentarse en esa población conllevar a
un riesgo cardiovascular que los comprometa con riesgo de enfermedad coronaria y
cerebrovascular tan temprano como en la tercera década de la vida, principalmente en los
niños que han recibido TAR desde el nacimiento o el primer año de vida.
La opinión de egresados de los diplomados de atención integral, nos muestra la
importancia de continuar con la formación de recurso humano en atención integral clínica y
de manera presencial, que busca generar un grado mayor de compromiso, generando
redes de profesionales de la salud a lo largo en el país, y que sean capaces de generar
respuesta de atención adecuada y de manejo correcto del TAR en los servicios de salud.
La contribución del Lic. André Chocó, con el tema del poder estadístico y tamaño del
efecto en los trabajos de investigación es un nuevo aporte para encontrar de manera clara
y resumida, un tema de gran complejidad y trascendencia en la investigación en las
ciencias de la salud. La contribución de la Dra. Johanna Meléndez en el área de la cultura,
nos recuerda que somos seres humanos integrales.
Por último compartimos de nuevo una actualización de los algoritmos diagnósticos de
Infección por VIH, Hepatitis virales, Sífilis y Enfermedad de Chagas que son muy útiles
para la práctica médica y de laboratorio en el día a día.
El Editor
Guatemala, septiembre del 2015
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Prevalencia de Dermatitis Seborreica en Pacientes con VIH
Clínica de Enfermedades Infecciosas, Hospital Roosevelt, Julio 2015
Dra. Amanda Guzmán, Médico General
Dra. Azucena de Zimmerman, Dermatóloga
Dr. Guillermo Villatoro, Epidemiólogo
Dr. Carlos Mejía Villatoro, Infectologo
Resumen
La dermatitis seborreica se define como una dermatosis eritematoescamosa. Presenta
evolución crónica y puede ser recurrente, afectando a niños y adultos con predominio
del sexo masculino, en pacientes con VIH afecta 20-40% de los infectados y en el 4080 % de enfermos con SIDA. Objetivo: Determinar la prevalencia de Dermatitis
seborreica en pacientes con VIH y establecer la relación de la presencia de
enfermedad con el recuento de CD4 de cada paciente. Diseño metodológico: Se
realizó un estudio descriptivo transversal, en pacientes con VIH evaluados en la
Clínica de Enfermedades Infecciosas y pacientes hospitalizados en los servicios de
Medicina C del Hospital Roosevelt, que presentaron manifestaciones cutáneas
compatibles con clínica de dermatitis seborreica. Los datos recolectados en boleta
específica se tabularon en paquete de datos Excel 2013 y se utilizó el software EPI
INFO versión 7.0 para el análisis, construyendo tablas, tasas y porcentajes, se obtuvo
la estadística descriptiva con riesgo relativo y Chi cuadrado. Resultados: Se trabajó
con una muestra de 1255 pacientes con una prevalencia de enfermedad del 24% (298)
y niveles de CD4 <200 que son factor de riesgo para presentar Dermatitis Seborreica
con un rr de 1.4, IC 1.1-1.8, p (0.001) y un Chi² de 9.8 similar a lo observado con
cargas virales > 50,000 o 100,000 copias(RR: .4-2.02 p < 0.01-0.02, Chi² 3.8-5.9)
Conclusiones: La prevalencia de Dermatitis seborreica en la muestra estudiada es de
24%.Los niveles de CD4 inferiores a 200 mm³ y cargas virales mayores de 50,000100,000 fueron factores de riesgo para presentar Dermatitis Seborreica. Palabras
clave: Dermatitis Seborreica, VIH, CD4, Carga viral, Terapia Antirretroviral, Estadio
VIH.
Background: The seborrheic dermatitis is defined as aerythematodermatosis. It
presents chronic evolution and can be recurrent, affecting children and adults with
predominance of males, in patients with HIV affects 20-40% of infected and in 40-80%
of patients with AIDS. (4) Objectives: To determine the prevalence of seborrheic
dermatitis in patients with HIV and establish the relationship of the presence of disease
with CD4 counts of each patient. Methodological design: An observational, crosssectional descriptive study in HIV patients evaluated at the Clinic for Infectious and
inpatient services Medicine C, Roosevelt Hospital, presenting clinically compatible
cutaneous manifestations of Seborrheic Dermatitis Diseases. Data were collected
using a slip. It was tabulated in Excel 2013 data package and EPI INFO software
version 7.0, tables, rates and percentages were built, descriptive statistics were
obtained with Chi square and relative risk. Results: We worked with a sample of 1255
patients with a disease prevalence of 24% (298) CD4 count <200 are risk factor for
presenting s Seborrheic Dermatiti with a RR: 1.4 (ICterval of 1.1-1.8, p<(0.001) and a
chi² 9.8, and viral load > 50,000-100,00, (RR 1.4-2.02 p < 0.01-0.02, Chi² 3.8-5.9).
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Conclusions: The prevalence and seborrheic dermatitis in the sample is 24%. CD4
<200 mm³ and viral load > 50,000-100,000 are a risk factors for Seborrheic Dermatitis.
Keywords: Seborrheic Dermatitis, HIV, CD4, viral load, antiretroviral therapy, HIV
Stadium
Introducción
La dermatitis seborreica se define
según Roberto Arenas, como una
dermatosis eritematoescamosa de
evolución crónica y recurrente. Se
localiza en la piel cabelluda, la cara, las
regionesesternal e interescapular y
pliegues. Se desconoce la causa; es
posible que haya factores genéticos,
infecciosos, hormonales, dietéticos,
ambientales y emocionales. (1)
El Virus de la Inmunodeficiencia
humana según el Programa Conjunto
de Las Naciones Unidas sobre el Sida
(ONUSIDA), se define como un
retrovirus que infecta a las células del
sistema inmunitario (principalmente las
células CD4 positivas y los macrófagos,
componentes
clave
del
sistema
inmunitario celular y destruye o daña su
funcionamiento. (2)
La dermatitis seborreica es la erupción
cutánea más frecuente en la infección
por VIH, según los autores Mathes BM,
Douglas MC. Ésta aparece en 20-40%
de los infectados y en el 40-80 % de
enfermos con SIDA. Aunque es una
dermatosis frecuente en la población
general, cuando aparece en relación
con el VIH lo hace de manera más
severa y crónica. (4)
El presente estudio pretende investigar
la prevalencia de dermatitis seborreica
en pacientes con VIH y la relación de la
aparición de enfermedad y el recuento
de CD4.
Métodos
La técnica utilizada fue el llenado de
fichas clínicas previamente validadas
(Anexo1), la cual se llenaba en el
momento de la consulta, se realizaba
examen físico de las regiones
posiblemente afectadas y se realizaban
preguntas acerca de patologías de piel
y tratamiento recibido. Posteriormente
se revisó el expediente clínico para
determinar los valores de CD4 basales,
carga viral y tratamiento antirretroviral.
Previo a inicio del llenado de las fichas
se explicó el estudio, sus objetivos y se
dio la libertad de participación en el
estudio.
Secuencia
 Llamar a los pacientes citados
para cada día.
 Se les explica es estudio, sus
objetivos.
 Inicia el llenado de la boleta la
cual consta de 3 fases:
o Datos
generales
(Registro,
edad,
procedencia)
o Historia de VIH (primera
manifestación,
tratamiento, CD4 basal y
actual y carga viral)
o Manifestaciones clínicas
de la enfermedad (En
gráficos señala áreas
afectadas y grados de
afección)
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 Si la enfermedad se encontrará
detectada se da explicación de
enfermedad,
factores
predisponentes,
etiología,
regiones afectadas y medidas
generales para el cuidado de la
piel.
 Brindar plan educacional.
Resultados
El objetivo del estudio fue determinar la
prevalencia de dermatitis seborreica en
pacientes con VIH. El análisis
estadístico
es
principalmente
descriptivo, en el que se utilizó
estadística inferencial para buscar la
relación entre la presencia de
Dermatitis Seborreica y Recuento de
CD4. Se construyeron tablas dinámicas
con las variables determinadas tanto
para
caracterizar
la
muestra,
comenzando
por
determinar
la
población afectada según lugar de
origen y proporción afectada por cada
departamento (Grafico 1); así como
para establecer la relación entre las
mismas. Para ello, se calcularon tasas
y porcentajes según correspondía.
Se realizó la elación de las variables de
recuento de CD4 y presencia de la
enfermedad para lo cual se utilizó una
tabla de 2x2 y se realizó Chi cuadrado.
Con el software EPI INFO versión 6.04
se construyeron los indicadores y se
obtuvo la estadística descriptiva y
resultados con Chi cuadrado.
En los resultados
únicamente
los
estadísticamente
(P<0.05).
se presentan
que
fueron
significativos
En personas que viven con el virus de
la inmunodeficiencia humana el hecho
de tener >500 CD4 puede prevenir
enfermedades infecciosas. Por lo que
se establecieron en el estudio los
rangos y categorías, tomado del CDC
1993.
Categoría 1 >500, Categoría 2 (200499) y Categoría 3 (<200). Pacientes
ubicados en la categoría 3 se
determinan
que
tiene
mayor
probabilidad
de
presentar
enfermedades infectocontagiosas y
oportunistas (tabla 1). 208 pacientes
fueron
encontrados
con
rangos
menores a 200 CD4 lo que representa
el 16% de toda la población. En estos
mismos pacientes se calculó una tasa
de 32.2/100 pacientes. Los pacientes
que presentan >500 CD4 (ubicados en
la categoría 1) representan el 42.1% de
los participantes del estudio dentro de
los cuales la tasa de prevalencia
calculada es de 20.6/100 lo que
representa 11.6 puntos menos que la
categoría 3.
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Tabla 1
Prevalencia de Dermatitis Seborreica en Pacientes con VIH,
Clínica de Enfermedades Infecciosas, Hospital Roosevelt, Guatemala, Julio 2015.
Tasa, Riesgo Relativo y pruebas de significancia estadística
CD4
Si
No
Total
Tasa rr
IC
P
Chi
3 (<200)
67 141
208 32.2
1.4 1.1 a 1.8
0.001
9.8
2 (200-499)
122 397
519 23.5
0.9 0.8 a 1.20
0.43
0.002
1 (>500)
109 419
528 20.6
0.8 0.6 a 0.9
0.01
4.8
Total
298 957
1255
Fuente: Boletas de Recolección de datos
Tabla 2
Prevalencia de Dermatitis Seborreica en Pacientes con VIH, Clínica de
Enfermedades Infecciosas, Hospital Roosevelt, Guatemala, Julio 2015. Porcentaje,
Riesgo Relativo y pruebas de significancia estadística para Carga Viral
Carga Viral
Si
No Total Tasa rr
IC
p
Chi
<1000
228 802 1030 22.1
0.7 0.5 a 0.8
0.002
8.2
1,000 - 10,000
8
46
54 14.8
0.6 0.3 a 1.17
0.05 2.48
10,000 - 50,000
26
43
69 37.7
1.6 1.19 a 2.26
0.003
7.8
50,000 - 100,000
9
10
19 47.4 2.02 1.2 a 3.2
0.01
5.9
>100,000
27
56
83 32.5
1.4 1.01 a 1.95
0.02
3.8
Total
298 957 1255
Fuente: Boletas de Recolección de datos
Al evaluar el riesgo relativo en los
pacientes con <200 mm CD4 tienen un
factor de riesgo de 1.4 más veces para
presentar la enfermedad con un
intervalo de confianza de 1.1 a 1.8, con
una p (0.001) y un Chi de 9.8.
Los pacientes que se encuentran en la
categoría 3 de >500 mm CD4, tienen
un riesgo relativo protector de
presentar la enfermedad de 0.8, con un
intervalo de confianza que no
sobrepasa la unidad, teniendo una p de
0.01 y una Chi de 4.8.
En relación a la carga viral (CV) (Tabla
2). La tabla se divide por rangos de
niveles descarga viral de acuerdo al
nivel encontrado en los pacientes. Al
evaluar el riesgo relativo en los
pacientes con <1000 de carga viral
tienen un factor protector de 0.7 más
veces para no presentar la enfermedad
con un intervalo de confianza de 0.05 a
0.8, con una p (0.002) y un Chi de 8.2.
Los pacientes que se encuentran con
CV en el rango de 1000 -10,000 tienen
un riesgo relativo de presentar la
enfermedad de 0.6, con un intervalo de
confianza de 0.3-1.17, teniendo una p
de 2.48 y una Chi de 2.48.
En los pacientes con CV entre 10,000 a
50,000, tienen un riesgo relativo de 1.6
de presentar la enfermedad con un
intervalo de confianza que va de 1.19 a
2.26, teniendo una p de 0.003 y una
Chi de 7.8.
En el rango de 50,000 a 100,000 de
carga viral tienen un riesgo relativo de
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presentar la enfermedad de 2.02, con
un intervalo de confianza amplio 1.2 a
3.2, teniendo una p de 0.01 y una Chi
de 5.9
Tabla 3
Prevalencia de Dermatitis Seborreica en Pacientes con VIH,
Clínica de Enfermedades Infecciosas, Hospital Roosevelt, Guatemala,
Julio 2015.
Distribución de enfermedad según Estadio de enfermedad
Estadio de
Si
No
Total Tasa rr
IC
p
Chi
Enfermedad
0.6 a
A
122 469
591
21
0.7
0.007 5.9
0.9
0.9 a
B
143 420
563
25
1.13
0.1
1.54
1.3
1.1 a
C
33
68
101
33
1.4
0.01
4.8
1.9
Total
298 957
1255
Fuente: Boletas de Recolección de datos
Los pacientes que presentan >100,000
copias del virus, tienen un riesgo
relativo de presentar la enfermedad de
1.4 con un intervalo de confianza1.05 a
1.95 con una p de 0.02 y una Chi de
3.8.
Según el estadio de la enfermedad
(Tabla 3) determinado por las
enfermedades
concomitantes
al
momento del diagnóstico, tomando de
referencia que estadio C se presenta
en la etapa final de la enfermedad. El
47% de la población estudiada se
encuentran es un estadio A de la
enfermedad y el 8% en un estadio C.
Los pacientes que se encuentran en el
estadio A de la enfermedad tienen un
factor protector con un riesgo relativo
de 0.7 con un intervalo de confianza
que no sobrepasa la unidad con una p
de 0.007 y una Chi de 5.9.Los
pacientes en el estadio B de la
enfermedad tienen un riesgo relativo de
1.13 con un intervalo de confianza de
0.9 a 1.3 con una p de 0.1 y una Chi de
1.54. En el estadio C de la enfermedad
se encuentra un factor de riesgo de
presentar la enfermedad de 1.4 en un
intervalo de confianza que va de 1.1 a
1.9 con una p de 0.01 y una chi de 4.8.
Discusión de resultados
La prevalencia de Dermatitis seborreica
en pacientes con VIH que asisten a la
consulta externa de la Clínica de
enfermedades Infecciosas y/o se
encuentran en el servicio de Medicina
C con Diagnóstico de VIH es en
general del 24% (1255) en el mes de
julio. Este hallazgo se compara con la
literatura que muestra que la dermatitis
seborreica es la erupción cutánea más
frecuente en la infección por el VIH,
según el autor Mathes BM, Douglas
MC. Aparece en 20-40% de los
infectados y en el 40-80% de enfermos
con SIDA. Aunque es una dermatosis
frecuente en la población general,
cuando aparece en relación con el VIH
lo hace de manera más severa y
crónica. El cual se evidencia en un
23% leve, seguido de un 1% moderado
y severo en 2 pacientes cuyos niveles
de CD4 se encuentran <200. (4) En la
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población evaluada se cuenta con la
presencia de la enfermedad del 26% en
hombres y del 20% en mujeres, la
enfermedad es mayor predominio en
hombres. En Fitzpatrick se mencionan
que los hombres se encuentran más
afectados por la enfermedad no
importando el grupo de edad en que se
encuentren.
(4)
La
dermatitis
seborreica afecta del 1 al 5% de la
población en general con mayor
prevalencia en hombres. (21,6). En la
población con VIH estos porcentajes
aumentan en forma significativa.
Es importante mencionar que la
aparición de la enfermedad es más
frecuente en los grupos de 25-45 años.
La literatura encontrada muestra que la
dermatitis seborreica tiene 2 picos de
aparición, el primero se encuentra en
los primeros 3 meses de vida y el
segundo se encuentra de la segunda a
sexta década de la vida. (12,6 ,21). En
el estudio se encuentra además que las
tasas más altas de presencia de la
enfermedad están en los extremos de
la vida, las cuales son dos edades
importantes con mayor estrés, que
puede desencadenar un episodio de
dermatitis seborreica.
En relación al tratamiento con
antirretrovirales
un 12.3%
(154)
pacientes se encuentran en periodo de
rescate y 24 pacientes con abandono
teniendo un porcentaje de 1.7% con
esta información se puede observar
que pacientes que están en abandono
y rescate medicamentoso están más
propensos a un descenso de niveles de
células CD4 y al evaluar la tasa se
encuentra que 2.8 de cada 10
pacientes que se encuentran en
rescate presentan la enfermedad de
dermatitis seborreica. Y los que se
encuentran en abandono la tasa es de
2.4 por cada 10 pacientes. Si se
observa en cifras absolutas pacientes
que
llevan
tratamiento
con
antirretrovirales de forma adecuada es
mayor el número que no presentan la
enfermedad. Blanes et al en su estudio
de Prevalencia y características de las
dermatosis
relacionadas
con
la
infección por VIH, menciona en su
estudio a Calista et al quienes
examinaron de forma retrospectiva las
historias de los pacientes de dos
hospitales de Italia en 1996 (preTAR) y
en 1999 (post-TAR). En el periodo preTAR, el 72% de los pacientes
presentaron
problemas
cutáneos,
porcentaje que se redujo al 39% tras la
introducción del TAR, con una media
de dermatosis de 2,1 y 1,6
respectivamente. Las dermatosis más
frecuentes en el primer periodo del
estudio fueron las micosis cutáneas, la
candidiasis oral, la leucoplasia vellosa
oral y la dermatitis seborreica. Almagro
et al observaron una prevalencia de
enfermedad cutánea del 97,6% en el
periodo de tiempo comprendido entre
1997 y 1999 que coincidió con la
introducción del TAR en España. Las
dermatosis más frecuentes fueron:
dermatitis seborreica y onicomicosis.
Aunque los estudios que se mencionan
son diferentes en cuanto a metodología
y objetivos en la investigación se afirma
que los pacientes con un tratamiento
antirretroviral adecuado tienen menos
probabilidad
de
presentar
la
enfermedad que aquellos que no lo
tienen. Pero esto no significa que a
partir del uso de terapia antirretroviral
lleve consigo la probabilidad de tener
efectos cutáneos secundarios propios
de cada medicamento. (22, 7)
El estadio de la enfermedad lo
determinan
las
enfermedades
concomitantes
al
momento
del
diagnóstico, tomando de referencia que
el estadio C es el estadio avanzado de
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la enfermedad donde encontramos
enfermedades
oportunistas
y
potencialmente mortales. El 47% de la
población estudiada se encuentran es
un estadio A de la enfermedad con un
factor protector que previene la
aparición de la enfermedad siendo los
valores encontrados estadísticamente
significativos. En los pacientes que se
encuentran en estadio B 1 de cada 4
pueden presentar la enfermedad, sin
embargo no existe suficiente evidencia
estadística para establecer una relación
entre el estadio B y la presencia de la
enfermedad. El 8% restante de
pacientes que se encuentran en el
estadio C el cual representa un factor
de riesgo de 1.4 para presentar la
enfermedad ya que los que los valores
son estadísticamente significativos. La
literatura menciona que la mayoría de
casos
de
Dermatitis
seborreica
aumentan según el estadio avanzado
de VIH y que se encuentra
inversamente relacionado al recuento
de CD4, lo que significa que a mayor
recuento de CD4 menos es la
presencia de dicha enfermedad. En un
estudio realizado por la Universidad
Pontifica Bolivariana se muestra que se
diagnosticaron
291
enfermedades
dermatológicas entre ellas dermatitis
seborreica en 60 (17,1%) en dichos
pacientes se tenía un promedio de
células CD4 fue de 274/mL, estadio B.
(7,8) Comparación a otro estudio
realizado en España con una población
de 303 presentaron una mediana de
426 CD4 lo que se consideró una buen
estado inmunológico de los pacientes
presentando 94 (31%) Dermatitis
seborreica. (7) Los pacientes pueden
presentar más manifestaciones de la
enfermedad en estadio de SIDA en un
80% en comparación con 30% con VIH
y un 3% con la población en General.
(4, 21)
El recuento de CD4 y las pruebas
estadísticas realizadas nos ayudan a
determinar que cuando los pacientes
tengan recuentos de CD4 más bajos
(<200), tienen un mayor riesgo de
presentar la enfermedad. En el caso de
los pacientes entre el rango de 200-499
el hallazgo no fue estadísticamente
significativo
y no
muestra las
suficientes evidencias para demostrar
que
dicho
recuento
de
CD4
predisponen a presentar con mayor
frecuencia la enfermedad. Finalmente
el tener un recuento de CD4 >500 CD4
nos confiere un factor protector que
para prevenir la aparición de la
enfermedad.
El Virus de inmunodeficiencia humana
se replica de manera exponencial en
ausencia de la respuesta inmune
adaptativa, alcanzando niveles por
arriba de los 100 millones de copias de
ARN del virus esto ocurre durante la
replicación inicial del viral. Al principio
de la infección, los niveles muy altos
del virus son de corta duración lo que
indica que el huésped es capaz de
generar una respuesta inmune que
puede controlar la replicación viral y
llegar un punto de ajuste viral. Este
punto de ajuste de la resolución de la
infección aguda es una fuerte predictor
de las tasas de progresión de la
enfermedad a largo plazo, Mellors
1995, 2007(13). Por lo cual la carga
viral es un fuerte predictor del
comportamiento de la enfermedad que
ayuda a determinar la evolución del
paciente con Terapia antirretroviral.
Cuando
se
decide
la
terapia
antirretroviral para cada paciente
siempre se debe de tener una segunda
línea en consideración si en caso el
paciente presentara falla virológica. La
OMS describe los siguientes tipos de
fracaso:
CLINICA DE ENFERMEDADES INFECCIOSAS
REVISTA CIENTIFICA NÚMERO 7 VOLUMEN 3 JULIO-SEPTIEMBRE 2015
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 Fracaso
Clínico:
Existe
progresión de la infección.
Aparición enfermedades de la
clasificación
definitorias
de
SIDA a pesar de recibir TARV.
(14)
 Fracaso
Virológico:
CV
persistente mayor de 1000
copias luego de 6 meses de
TARV o en casos de presentar
CV indetectable presente un
incremento en este valor
comprobado en dos controles
consecutivos no mayores de 1
mes de diferencia.(14)
 Fracaso Inmunológico: caída
progresiva del CD4 al nivel
basal o inferior a pesar del
tratamiento antirretroviral; o
valores persistentes de CD4
inferiores a 100 células/mm3 o
bien; caída de CD4 a > del 50%
del conteo previo.(14)
La carga viral se identificó en los
pacientes y se establecieron rangos.
No se clasificó a los pacientes en algún
tipo de fracaso, sin embargo si se
determinó
la
presencia
de
la
enfermedad de acuerdo a la carga viral
de cada paciente. Los valores
obtenidos en los pacientes que
presenten <1000 copias de ARN son
estadísticamente significativos por lo
que son un factor protector para no
presentar la enfermedad. Con los
pacientes que presentan carga viral de
1000 -10,000 no existen resultados
estadísticamente significativos ya que
el intervalo de confianza sobrepasa la
unidad y no existe evidencia absoluta
que la carga viral en dicho grupo
predisponga para la presencia de la
enfermedad.
Los
pacientes que
presenten un recuento de carga viral de
10,000 a 50,000 y de 50,000 a 100,00
presentan mayor riesgo para presentar
la enfermedad, sin embargo la muestra
en ambos rangos se encuentra
dispersa y no se puede asegurar si
dicho factor predisponga a presentar la
enfermedad.
Los
pacientes que
presentan >100,000 copias del virus
tienen
mayor
predisposición
a
presentar la enfermedad.
La pruebas estadísticas confiere valor a
la investigación, ya que en los casos
que la información no sea significativa
se deben analizar los hallazgos
encontrados y determinar que cada
paciente debe de ser tomando de
forma individual para evaluar el
comportamiento de la carga viral en el
transcurso de la enfermedad y de esta
forma clasificarlo en algún grupo de
fracaso si llegara a presentarlo y poder
tener una mejor relación de presencia
de la enfermedad según grupo de
fracaso.
En conclusión podemos afirmar que los
marcadores de enfermedad avanzada,
tales como conteos de CD4 menores
de 200 cel/ul y carga viral mayor de
50,000 o 100,000 copias, son
marcadores de riesgo para la presencia
de la Dermatitis seborreica, y que la
detección temprana de la infección por
VIH, tendrá un efecto protector para
evitar la presencia de la misma.
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VIH
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acuden
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CLINICA DE ENFERMEDADES INFECCIOSAS
REVISTA CIENTIFICA NÚMERO 7 VOLUMEN 3 JULIO-SEPTIEMBRE 2015
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Monitoreo de efectos adversos asociados al Tratamiento Antirretroviral
(TAR) de tercera línea en pacientes VIH Positivos de la Clínica de
Enfermedades Infecciosas del Hospital Roosevelt
Lic. Julio Carrión, Químico Farmacéutico
Licda. Mircea Romero, Química Farmacéutica
Dr. Carlos Mejía, Infectólogo
Resumen:
Se estudiaron y analizaron 14 expedientes de pacientes VIH positivo que asisten a la
Clínica de Enfermedades Infecciosas del Hospital Roosevelt, y que cuentan con un
esquema antirretroviral de tercera línea, con el objetivo de evaluar el estado inmunológico
y virológico, así como la resistencia en los anteriores esquemas antirretrovirales que
llevaron a la indicación del cambio a un esquema de tercera línea. Se observó un
promedio de recuento de CD4 de 155 células/mm3 como valor basal, y un valor a los 12
meses de tratamiento de 206 células/mm3; respecto al estado virológico de los pacientes,
estos presentaron un valor promedio basal de 233,451 copias/mm3 disminuyendo a
34,610 copias/mm3 a los 12 meses de tratamiento. Se evaluó en base a la fecha de inicio
de tratamiento los principales efectos adversos que reportaron tanto el médico como
durante la atención farmacéutica. De los 14 expedientes revisados, no se reportaron
efectos adversos graves, sin embargo, la dislipidemia asociada a los inhibidores de
proteasa se encontraron en 13 de los 14 pacientes que contaban con estos fármacos
como parte de su esquema. Los medicamentos darunavir, lopinavir y ritonavir se
atribuyeron a la hipertrigliceridemia e hipercolesterolemia
que presentaron los pacientes. Otros efectos adversos registrados con TAR de 3ª línea
fueron cefaleas, mialgias, artralgias, meteorismo, náuseas y dolor abdominal. Los
fármacos maraviroc y raltegravir, no presentaron efectos adversos que ameritaran su
suspensión o que fueran graves para los pacientes.
Palabras Clave: Terapia antirretroviral (TAR), VIH, farmacovigilancia, efecto adverso.
Abstract:
A total of 14 clinical files of HIV patients attending to the Clinic of Infectious Diseases in
Roosevelt Hospital were reviewed, that are prescribed with an antiretroviral regimen of
third line, with the goal of evaluating the immunological and virological state and the
resistance that lead to the change of the two previous regimens. The basal average CD4
lymphocyte count was of 155 cells/mm3, and after 12 months of treatment the average
CD4 count was of 206 cells mm3. Regarding virological state, the average value of basal
viral load was 233,451 copies/mm3, and after 12 months a significant decrease was
observed with levels of 34,610 copies/mm3.Based on the date of beginning treatment,
there were evaluated the side effects that were reported during medical consultation and
also during pharmaceutical care sessions, and these were compared with the ones
reported on literature. From the 14 files that were reviewed, there were no severe adverse
effects reported, even though in 13 of the patients there was dyslipidemia associated to
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protease inhibitors reported, because of having at least two of these drugs on the regimen.
Darunavir, lopinavir and ritonavir were associated with hypertrygliceridemia and
hypercholesterolemia that patients reported. Other side effects reported by the patients
with the third line regimen were headache, myalgia, arthralgia, meteorism, nausea and
abdominal pain. Other drugs, such as maraviroc and raltegravir, didn’t report side effects
that forced to change the regimen or effects that were life-threatening for the patient.
Key Words: Antiretroviral therapy (ART), HIV, pharmacovigilance, adverse effect.
Introducción:
Desde la introducción de la zidovudina
en el año de 1985 como el primer
fármaco antirretroviral, el desarrollo de
estos medicamentos se ha visto apegado
a la evolución del virus del VIH en la
población y a las resistencias que este
ha adquirido a los primeros fármacos
desarrollados. La intervención del
profesional farmacéutico en factores
relacionados a los fármacos es de vital
importancia, para así mantener una
buena
adherencia
al
tratamiento
antirretroviral y evitar la aparición de
mutaciones y futuras resistencias.
En Guatemala, el Ministerio de Salud
Pública y Asistencia Social es el
responsable de proveer los esquemas de
tratamiento antirretroviral, existiendo en
la actualidad tres opciones de esquemas
de tratamiento: primera, segunda y
tercera línea. La utilización de un
esquema de tercera línea se restringe,
según
la
Guía
de
Tratamiento
Antirretroviral en Guatemala, a pacientes
que han presentado fallo a los dos
esquemas anteriores y presentan un
genotipo que demuestre la resistencia a
los mismos, y evaluado por los médicos
clínicos a cargo de la atención de los
pacientes.
A través de la siguiente investigación se
pretende identificar los principales
efectos adversos relacionados con el
tratamiento de tercera línea, así como su
gravedad, determinar la evolución
inmunológica y virológica de estos
pacientes y las resistencias más
frecuentes que obligaron al cambio a
tercera línea. Se analizaron expedientes
de 14pacientes que cuentan en la
actualidad con esquema de tratamiento
antirretroviral de tercera línea, con lo que
se observaron los principales efectos
adversos relacionados al tratamiento y la
evolución de los mismos
Materiales y Métodos:
Universo de Trabajo: Pacientes VIH
positivo con terapia antirretroviral de
tercera línea que asisten a la Clínica de
Enfermedades Infecciosas del Hospital
Roosevelt.
Muestreo: Pacientes VIH positivo que
iniciaron tratamiento antirretroviral de
tercera línea entre enero 2013 y
diciembre 2014 en la Clínica de
Enfermedades Infecciosas.
Metodología: Se realizó una revisión
bibliográfica relacionada con el tema,
posteriormente se revisó la base de
datos y se eligió a aquellos pacientes
que iniciaron terapia antirretroviral de
tercera línea entre enero de 2013 y
diciembre
2014,
los
cuales
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correspondían a 14 pacientes de los 21
pacientes que cuentan actualmente con
tratamiento de tercera línea. Se revisaron
los expedientes y se completó la ficha de
recolección de datos completando datos
generales (código, grupo, sexo, edad,
fecha de diagnóstico), datos clínicos
(recuento de CD4 y carga viral basal y
actual,
genotipo)
y
tratamiento
antirretroviral
y
efectos
adversos
reportados por los pacientes durante la
consulta médica y farmacéutica. Se
tabularon y analizaron los datos
extraídos mediante un estudio descriptivo
– revisión de casos.
Resultados:
Tabla 1
Datos Generales de Pacientes con TARV de Tercera Línea
Número
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
Iniciales Edad Sexo
Fecha de Diagnóstico
LMAG
30
F
26/11/2007
EMM
23
F
28/01/2010
GEOJ
47
M
10/5/2007
JEAT
41
M
11/10/2011
WBMC
23
F
15/11/2004
FDTP
59
M
06/06/2005
ERC
37
M
9/10/2012
MERQ
35
M
02/03/2009
MDV
61
M
20/11/2009
SAMH
36
M
19/05/2004
DRMC
35
F
12/07/2007
EFRS
45
M
14/04/2005
MDLA
57
F
26/08/2000
CAM
42
M
19/09/2005
TOTAL
41
Fuente: Archivo y registros clínicos, Clínica de Enfermedades Infecciosas,
Hospital Roosevelt, 2015.
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Tabla 2
Recuento de CD4 y Carga Viral
CD4
CARGA VIRAL
BASAL
6 MESES
12 MESES
BASAL
6 MESES
12 MESES
1
98
125
210
191,000
7,985
<20
2
258
120
237
883,799
121,966
60,943
3
177
110
19
154,581
136,002
111,202
4
209
198
291
1,412
78
<20
5
81
54
1
471,270
456,850
297,205
6
112
110
106
26,996
1,556
200
7
198
206
399
22,448
1,870
<20
8
163
225
310
58,386
899
21
9
3
76
137
822,997
126,550
24
10
195
201
220
1,369
556
153
11
27
69
172
397,847
1,441
103
12
121
135
171
211,005
2,550
359
13
338
405
541
1,184
696
<20
14
194
151
75
24,014
19,804
14,340
X
155
156
206
233,451
62,771
34,610
Fuente: Archivo y registros clínicos, Clínica de Enfermedades Infecciosas, Hospital
Roosevelt, 2015.
Tabla 3
Clasificación de Pacientes según recuento de CD4 y Carga Viral
CD4
Basal
12 meses CARGA VIRAL
Basal
12 meses
>500
>1000
0%
7%
100%
28%
3
células/mm
copias/mm3
200 – 499
<1000
21%
43%
0%
44%
células/mm3
copias/mm3
< 200
<20
79%
57%
0%
28%
3
células/mm
copias/mm3
Fuente: Archivo y registros clínicos, Clínica de Enfermedades Infecciosas, Hospital
Roosevelt, 2015.
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Tabla 4
Resistencia en Pacientes con TARV de Tercera Línea
9
8
10
7
7
8
DLV
ETR
ATV
X
NVP
X
X
X
X
EFV
X
X
X
X
X
IDV
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
SQV/RT
X
X
X
X
X
X
X
X
X
NFV
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
D4T
X
DDI
X
X
X
X
FTC
X
X
X
X
AZT
TDF
16/12/2013
05/09/2014
04/12/2013
03/08/2013
30/04/2013
21/03/2014
07/09/2012
25/11/2013
22/11/2012
27/02/2014
04/12/2013
07/02/2014
TOTAL
3TC
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
Genotipo
Fecha
ABC
Número
RESISTENCIA
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
4
4
4
4
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
7
7
7
4
X
2
Fuente: Archivo y registros clínicos Clínica de Enfermedades Infecciosas, Hospital Roosevelt, 2015.
Tabla 5
Frecuencia de resistencia en Pacientes con TARV de Tercera Línea
FÁRMACOS
Resistencia(% de Pacientes)
Abacavir
Lamivudina
Tenofovir
Zidovudina
Emtricitabina
Didanosia
Efavirenz
Nevirapina
Etravirina
Delavirdina
Nelfinavir
Saquinavir
Indinavir
Atazanavir
64%
57%
71%
50%
50%
57%
50%
50%
28%
14%
28%
28%
28%
28%
Fuente: Archivo y registros clínicos Clínica de Enfermedades Infecciosas,
Hospital Roosevelt, 2015
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No.
1
2
3
4
5
Tabla 6
Resistencia en Pacientes con TARV de Tercera Línea
Tratamiento
Efectos Secundarios
Anemia, hipertrigliceridemia, diarrea,
RAL + ETV + LPV/RTV
meteorismo
Anemia ferropénica,
TDF + RAL + LPV/RTV
hipertrigliceridemia,
hipercolesterolemia
Cefalea, fiebre, mialgia, artralgia,
RAL + ETV + LPV/RTV
dislipidemia
Gripe, tos, pérdida de memoria a
TDF + RAL + DRV/RTV
corto plazo y de atención, diarrea,
hipercolesterolemia
Diarrea, inflamación de papilas,
TDF + AZT + RAL
cambios de color en orina
6
TDF + LPV/RTV + MVC
Inquietud, agresividad
7
DRV/RTV + RAL + AZT
Hipertrigliceridemia
8
3TC + RAL + ETR
Hipertrigliceridemia,
hipercolesterolemia
9
TDF + DRV + RTV + RAL
Hipertrigliceridemia,
hipercolesterolemia, hiperglucemia
10
ETR + RAL + DRV
Hipertrigliceridemia, diarrera,
náuseas
11
RAL + ETR + LPV/RTV
No reportó efectos
12
RAL + ETR + LPV/RTV
Tos seca, prurito, infección
respiratoria
13
RAL + ETR + LPV/RTV
Hipertrigliceridemia
Hipertrigliceridemia, aumentos de
transaminasas
Fuente: Archivo y registros clínicos Clínica de Enfermedades Infecciosas, Hospital
Roosevelt, 2015.
14
RAL + ETR + LPV/RTV
Discusión de Resultados:
Se revisaron y estudiaron 14 expedientes
clínicos correspondientes a pacientes que
iniciaron terapia antirretroviral de tercera
línea entre enero de 2013 y diciembre de
2014. En la Tabla 1 se muestran los datos
generales
de
los
pacientes
con
tratamiento antirretroviral de tercera línea,
el cual corresponde a un total de 5
CLINICA DE ENFERMEDADES INFECCIOSAS
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pacientes de sexo femenino y 9 pacientes
de sexo masculino. El promedio de edad
de los pacientes con tratamiento
antirretroviral de tercera línea es de 41
años, siendo la paciente más joven de 23
años de edad y el de mayor edad de 61
años. Este dato tiene gran relevancia,
debido al fallo múltiple que han tenido los
pacientes a esquemas previos de
tratamiento antirretroviral a una edad tan
joven, lo que implica menos opciones de
tratamiento en el país, debido a la
ausencia
de
medicamentos
antirretrovirales que sean capaces de
controlar la replicación viral.
La tabla 2 muestra los recuentos de CD4 y
carga viral basales, a los 6 y a los 12
meses
de
iniciado
tratamiento
antirretroviral, según se observa, el
promedio de CD4 basal fue de
155células/mm3 entre los pacientes con
tratamiento
de
tercera
línea,
observándose un leve aumento a los 12
meses de tratamiento con un valor
promedio de 206células/mm3.
La
clasificación de los pacientes según su
recuento de CD4 y carga viral se
presentan en la tabla 3. En esta se puede
observar el cambio en los pacientes a los
12 meses de tratamiento, observándose
en los recuentos de CD4 que ningún
paciente contaba con recuentos de CD4
por arriba de 500 células/mm3. Una
mayoría de los pacientes, el 79%,
presentaban recuentos de CD4 por debajo
de 200células/mm3, lo que indicaba un
estado inmunológico débil y propenso a
una gran cantidad de enfermedades
oportunistas. Luego de 12 meses, solo el
7% de los pacientes (1 caso de 14)
presenta un valor >500 células/mm3, lo
que se clasifica como un estado
inmunológico
regular,
según
la
clasificación del CDC. Mientras tanto, un
57% de los pacientes, presenta niveles
bajos de CD4 <200 células/mm3, lo cual
indica un claro deterioro inmunológico de
los pacientes con tratamiento de tercera
línea, pero una mejoría a comparación del
valor basal de CD4.
Respecto a la carga viral de los pacientes,
se observa en la Tabla 2 un valor
promedio basal en los pacientes de
233,451 disminuyendo a los 6 meses de
tratamiento a 62,771 y a los 12 meses de
tratamiento a 34,610. En la Tabla 3 se
clasifica a los pacientes según su carga
viral, donde se observa que el 100% de
los pacientes presentaban una carga viral
elevada, superior a 1000 copias/cc. Esto
puede deberse a factores relacionados
con un fallo virológico a la terapia
antirretroviral previa, lo que obligó al
cambio al esquema de tercera línea. A los
12 meses de tratamiento, se observa que
solo el 28% de los pacientes presentaban
carga viral por arriba de 1000 copias. El
resto de pacientes se encontraban con
valores de carga viral por debajo de 100
copias a los 12 meses, lo que es un buen
pronóstico del tratamiento, el cual está
disminuyendo la replicación viral.
A partir de las pruebas de genotipo que
presentaban 12 de los 14 pacientes, en la
Tabla 4 se muestran los antirretrovirales a
los cuales presentó resistencia cada
paciente, en la Tabla 5se muestra los
antirretrovirales que han generado mayor
resistencia en el virus en el total de
pacientes. En la mayoría de los casos,
como se mencionó anteriormente, la
elección de un esquema de tercera línea
se basó en las resistencias obtenidas a
través del examen de genotipo, así como
lo establece el Protocolo Nacional de VIH.
CLINICA DE ENFERMEDADES INFECCIOSAS
REVISTA CIENTIFICA NÚMERO 7 VOLUMEN 3 JULIO-SEPTIEMBRE 2015
| 21
La existencia de pacientes con múltiple
resistencia a los diferentes fármacos
antirretrovirales, como es el caso de los
pacientes no. 4 y no. 9 demuestran que
pacientes con un esquema de tercera
línea de tratamiento, presentan genotipos
de múltiples resistencias, esto dificulta la
combinación de fármacos que aseguren la
adherencia mediante el menor número de
tabletas, que sean seguros y eficaces, que
sean accesibles y de bajo costo, y que
finalmente mantengan la replicación viral
controlada.
La Tabla 4 muestra los diferentes
esquemas de tratamiento antirretroviral
que poseen los pacientes, así como la
fecha en que inició el esquema y los
diferentes efectos secundarios que han
reportado los pacientes desde que inició el
esquema hasta la última cita que se
encontraba en los expedientes según la
revisión realizada. El efecto adverso más
frecuente que se presentó fue la
hipertrigliceridemia, en 8 de los 14
pacientes,
así
como
la
hipercolesterolemia, que se presentó en 4
de los 14 casos. La hipetrigliceridemia e
hipercolesterolemia se relaciona con todos
los pacientes que cuentan en su esquema
antirretroviral fármacos antirretrovirales
inhibidores de proteasa, ya sea la
combinación a dosis fija lopinavir/ritonavir
o darunavir + ritonavir. Los cambios en los
niveles de LDL y HDL se encuentran
relacionados con todos los inhibidores de
proteasa, por lo que este efecto adverso
es necesario monitorearlo en todos los
pacientes que presentan un IP dentro de
su esquema.
Dos pacientes presentaron anemia luego
del inicio del tratamiento antirretroviral de
tercera línea. Los esquemas que
presentaban estos pacientes (no. 1 y no.
2) eran: RAL + ETV + LPV/RTV y TDF +
RAL + LPV/RTV. Ninguno de estos
fármacos han sido relacionados según la
literatura y los estudios con alteraciones
hematológicas.
Con
raltegravir,
un
inhibidor de integrasa, que es el fármaco
común a ambos esquemas, se han
descrito efectos adversos como cefalea,
náuseas, fiebre y diarrea. Un estudio
describió, respecto al perfil de seguridad,
los efectos adversos con una diferencia
mayor de 2% con respecto al placebo,
fueron: fatiga, nasofaringitis, herpes zóster
y erupción cutánea, los cuales fueron
leves y no obligaron a la suspensión del
tratamiento (Guevara, et al., 2010). Sin
embargo, en ninguno de los pacientes se
describieron estos efectos, presentándose
el raltegravir (RAL) como parte del
esquema antirretroviral en 13 de los 14
pacientes estudiados.
El fármaco perteneciente a los inhibidores
no nucleósidos de la transcriptasa
reversa, etravirina se presenta en 8 de los
14 pacientes con esquema antirretroviral
de tercera línea. Según la Agencia
Europea de Medicamentos (EMA, por sus
siglas en inglés), las reacciones adversas
reportadas por el uso del fármaco se
encuentran: reacciones cutáneas y de
hipersensisbilidad graves, en casos
graves se ha notificado casos de
síndrome de Stevens-Johnson y eritema
multiforme. Sin embargo, un efecto
adverso conocido y observado en los
pacientes
con
este
fármaco
en
combinación con inhibidores de proteasa
es la redistribución de la grasa corporal
(lipodistrofia). El mecanismo propuesto es
una posible conexión entre la lipomatosis
visceral y los inhibidores de la proteasa y
CLINICA DE ENFERMEDADES INFECCIOSAS
REVISTA CIENTIFICA NÚMERO 7 VOLUMEN 3 JULIO-SEPTIEMBRE 2015
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entre la lipoatrofia y los inhibidores de
transcriptasa
inversa
análogos
de
nucleósidos. Todos los pacientes con el
antirretroviral
etravirina
presentan
alteraciones
metabólicas
como
hipercolesterolemia e hipertrigliceridemia,
sin embargo, en ninguno de estos
esquemas se encuentra el fármaco sin
combinar con un IP, por lo que su
asociación directa con las alteraciones en
las grasas no se puede afirmar.
Reacciones adversas aisladas a casos
singulares, como el paciente 3, donde se
presentaron cefalea, fiebre, mialgia y
artralgia, no son capaces de definir como
consecuencia de los antirretrovirales, ya
que se carece de información en la
historia clínica sobre si los pacientes
tenían antecedentes médicos que llevaran
a estas reacciones. En el paciente 4
donde se presenta pérdida de memoria a
corto y largo plazo como efectos luego de
iniciado el esquema de tercera línea no es
contundente, también debido a que notas
de psicología en el expediente indicaban
la presencia de estos signos previos al
tratamiento antirretroviral de tercera línea.
En solo 1 paciente de los 14 estudiados
no se presentaron efectos adversos
reportados por él mismo, ni se observaron
alteraciones relevantes en la química
sanguínea ni hematología. Sin embargo,
el inicio reciente del esquema de tercera
línea (noviembre de 2014), nos indica que
se le debe de dar un seguimiento a este
paciente para observar si se presenta
algún efecto no deseado.
Agradecimiento
Un agradecimiento a todo el personal de
la Clínica de Enfermedades Infecciosas,
que permitió la realización de este estudio,
colaborando con la extracción y uso de los
datos de los pacientes, así como a la
Licda. Mircea Romero y Dr. Carlos Mejía,
quienes colaboraron con la revisión de la
investigación.
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CLINICA DE ENFERMEDADES INFECCIOSAS
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Síndrome de Lipodistrofia e Hiperlipidemia en pacientes pediátricos que
reciben Terapia Antiretroviral de Gran Actividad
Dra. Janeth Paredes, Medico y cirujano/Residente de pediatría
Dr. Julio Juárez, Médico pediatra/Infectología
Resumen
Estudio clínico, analítico observacional
donde se estudiaron 88 pacientes que
acudieron al Hospital Roosevelt que
tenían más de 6 meses de recibir TAR.
A cada paciente se le realizó mediciones
antropométricas, toma de perfil lipídico y
se llenó un cuestionario para la obtención
de los datos necesarios. El objetivo del
estudio fue analizar los factores de riesgo
para el desarrollo de lipodistrofia y
dislipidemia en pacientes pediátricos que
reciben terapia antirretroviral de gran
actividad (TAR).
Abstract
Observational, analytical, clinical study of
88 patients who went to Roosevelt
Hospital with more than 6 months of
HAART was studied. Each patient
underwent
anthropometric
measurements; making lipid profile and a
questionnaire to obtain the necessary
data are filled. The aim of the study was
to analyze the risk factors for the
development of lipodystrophy and
dyslipidemia
in
pediatric
patients
receiving highly active antiretroviral
therapy.
Se encontró como resultado que de 88
pacientes estudiados el 10% de ellos
presentaron lipodistrofia, de los cuales un
60% de ellos han recibido TAR por más
de 36 meses. No se encontró diferencia
significativa en el tipo de TAR utilizado; el
sexo más afectado fue el masculino con
un 88% de los casos. Los factores de
riesgo para el desarrollo de lipodistrofia
en pacientes que utilizan TAR fueron la
edad (p=0.004), el tiempo de uso de la
terapia (p=0.002), el sexo (p=0.001) y la
clasificación clínico inmunológica C3 (RR
2.2). No se encontró relación entre los
diversos esquemas de terapia.
They met as results of 88 patients
studied, 10% of them had lipodystrophy,
of which 60% of them had received
HAART for more than 36 months, no
significant difference was found in the
type of HAART used, the most affected
sex it’s the male with 88% of cases. Risk
factors
for
the
development
of
lipodystrophy in patients using HAART
are age (p = 0.004), time of use of
therapy (p = 0.002), sex (p = 0.001)
immune clinical classification C3 (RR
2.2), no relationship between the various
found therapy schemes.
Palabras clave: Terapia antirretroviral,
lipodistrofia, VIH, dislipidemia.
Keywords: antiretroviral therapy,
lipodystrophy, HIV, dyslipidemia.
CLINICA DE ENFERMEDADES INFECCIOSAS
REVISTA CIENTIFICA NÚMERO 7 VOLUMEN 3 JULIO-SEPTIEMBRE 2015
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Introducción
El VIH/SIDA es una enfermedad que
representa un problema de salud pública
que en las últimas décadas se ha
considerado una epidemia mundial, la
cual es responsable directamente de
miles de muertes en América Latina. La
terapia antirretroviral ha cambiado
notablemente la vida de los pacientes
infectados por el VIH, tanto adultos como
niños. La sobrevida ha mejorado, se
requieren menos hospitalizaciones, y la
incidencia de infecciones oportunistas ha
disminuido a través de la utilización de
planes terapéuticos combinados que
disminuyen la carga viral o la llevan a
niveles indetectables.
Asociado a estos avances, han cobrado
mayor importancia los efectos adversos
del uso de terapia antirretroviral a largo
plazo. Las alteraciones metabólicas y la
redistribución de la grasa corporal se
describen entre los más frecuentes en la
población pediátrica.
El síndrome de lipodistrofia está
constituido por alteraciones en la
distribución de la grasa corporal y
dislipidemias, fue descrito al inicio en
adultos infectados por VIH en tratamiento
con terapia antirretroviral de gran
actividad
(TAR)
durante
periodos
prolongados,
la
epidemiología,
características clínicas y patogénesis han
sido
ampliamente
estudiados
en
pacientes adultos, sin embargo ya que la
introducción a edades más tempranas
está cobrando auge, se hace necesario
caracterizar y analizar este problema en
la población pediátrica.
El tratamiento antirretroviral de gran
actividad
(TAR) consiste en
la
combinación de un mínimo de tres
fármacos ARV de al menos, dos clases
diferentes. El objetivo del TAR es
disminuir la replicación viral por debajo
de los límites de detección, con el fin de
evitar la afectación del sistema
inmunológico, permitiendo así mejorar su
función y evitar la progresión clínica de
la infección. El tratamiento combinado
resulta también fundamental para evitar
la selección de cepas de virus con
mutaciones asociadas a resistencias a
los fármacos ARV.
En la siguiente investigación se analizan
los factores de riesgo asociados a
lipodistrofia y dislipidemia en pacientes
que utilizan TAR según el tiempo y tipo
de terapia que reciban los pacientes, así
mismo se caracterizan los grupos más
vulnerables, tomando como sujetos de
estudio al total de pacientes que asisten
a la clínica de infecciosas del Hospital
Roosevelt y se encuentran tratados con
TAR.
Métodos
Estudio clínico –observacional, analítico.
Realizado en ppacientes infectados por
VIH que asistieron a la consulta externa
de Infectología Pediátrica del Hospital
Roosevelt bajo tratamiento antirretroviral
de gran actividad.
La población estudiada son todos los
pacientes de 1 a 17 años de edad, de
ambos sexos con diagnóstico de
infección por VIH que asisten a la
consulta
externa
de
Infectología
Pediátrica del Hospital Roosevelt que
reciben tratamiento antirretroviral de gran
actividad durante el periodo de enero a
diciembre 2013.
CLINICA DE ENFERMEDADES INFECCIOSAS
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Los criterios de inclusión fueron: Edad
entre
1 a 17 años, pacientes con
diagnóstico de infección por VIH que
reciben terapia antirretroviral de gran
actividad durante un periodo mayor de 6
meses.
Los criterios de exclusión: Pacientes con
trastornos
metabólicos
asociados
(Hepatopatía aguda o crónica activa,
diabetes mellitus, síndrome nefrótico,
hipotiroidismo), fallecidos durante el
transcurso del trabajo de campo,
pacientes que no presenten apego al
tratamiento, pacientes irregulares a las
citas de seguimiento y uso de esteroides
o hipolipemiantes, estimulantes del
apetito, inmunomoduladores o esteroides
anabólicos.
Las variables fueron: edad, sexo, TAR,
tiempo de uso de TAR, peso, talla, IMC,
pliegue tricipital, pliegue subescapular,
trigliceridemia, colesterolemia total, LDL,
HDL,
lipoatrofia,
lipohipertrofia,
lipodistrofia mixta, clasificación clínico
inmunológica, carga viral basal
y
recuento y % de CD 4+ basal.
Los datos obtenidos se tabularon en
Excel, se realización cuadros y graficas
de frecuencia y porcentajes, además por
medio de EpiInfo se aplicó el test de chi
cuadrado para determinar las variables
que representaban riesgo de padecer
lipodistrofia; de estos se realizó el riesgo
relativo y el odss ratio para encontrar los
rangos y grupos de mayor riesgo.
Resultados
De 88 pacientes estudiados el 10% de
ellos presentó lipodistrofia, de los cuales
un 60% de ellos han recibido TAR por
más de 36 meses, no se encontró
diferencia significativa en el tipo de TAR
utilizada, el sexo más afectado es el
masculino con un 88% de los casos. Los
factores de riesgo para el desarrollo de
lipodistrofia en pacientes que utilizan
TAR fueron la edad (p=0.004), el tiempo
de uso de terapia (p=0.002), el sexo
(p=0.001)
la
clasificación
clínico
inmunológica C3 (RR 2.2), no se
encontró relación entre los diversos
esquemas de terapia.
A cada paciente se le realizó mediciones
antropométricas, talla, peso, pliegue
subescapular y pliegue braquial. Se tomó
además perfil lipídico con triglicéridos,
colesterol HDL y LDL. Y se almacenó la
información en el expediente clínico de
cada paciente. Luego se revisó cada una
de las papeletas con el fin de recolectar
los datos, los cuales fueron clasificados
según las variables, clasificaciones y
rangos establecidos. Se compararon los
porcentajes con los valores normales
para la edad y sexo del paciente y se
colocó a cada paciente en un grupo
según sus características.
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Grafica No.1
Distribución de lipodistrofia por sexo
LIPODISTROFÍA
FEMENINO
MASCULINO
1%
NO
9%
90%
FUENTE: Boleta de recolección de datos
De los 88 pacientes evaluados 8 pacientes de sexo masculino y 2 de sexo femenino
presentaron lipodistrofia.
Gráfica No.2
Prevalencia de lipoatrofia en pacientes con lipodistrofias
LIPOATROFÍA
100%
FUENTE: Boleta de recolección de datos.
*El 100% de los pacientes presentaron lipoatrofia, no se encontró lipohipertofia en
ningún sujeto.
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Gráfica No.3
HIPERCOLESTEROLEMIA
SI
10%
NO
90%
FUENTE: Boleta de recolección de datos
Gráfica No.4
HIPERTRIGLICERIDEMIA
SI
6%
NO
94%
FUENTE: Boleta de recolección de datos
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Tabla 1
Factores de riesgo para lipodistrofia
Lipodistrofia
Factores de riesgo
Total (n=88)
Si
No
Sexo (p=0.001)*
Masculino
Femenino
9(17.3%)
1(2.77%)
43 (82.7%)
35 (97.23%)
52
36
Edad (p <0.003)*
1 a 5 años
6 a 10 años
10 a 15 años
15 a 18 años
2 (8%)
3 (10.3%)
2 (8.6%)
3 (27.3%)
23 (92%)
26 (89.7%)
21 (91.3%)
8 (72.7%)
25
29
23
11
2(10.52%)
2(14.3%)
17(89.48%)
12(85.7%)
19
14
1(6.25%)
3(13.2%)
2(12.5%)
15(93.75%)
20(86.9%)
14(87.5%)
16
23
16
Tipo de Terapia (p=0.16)*
1. AZT+3TC+lopinavir+ ritonavir
2. AZT+3TC+lopinavir+
efavirenz
3. Abacavir+ 3TC + efavirenz
4. D4T+3TC+lopinavir +
ritonavir
5. D4T+3TC+efavirenz
Tiempo de terapia (p=0.019)*
A. 0 a 12 meses
0(0%)
13 (100%)
B. 12 a 24 meses
2(10.52%)
17 (89.47%)
C. 24-36 meses
2(15.38%)
12(84.62%)
D. 36 a 48 meses
2 (16.67%)
11 (83.33%)
E. Más de 48 meses
4 (12.9%)
27 (87.1%)
Clasificación clínico
inmunológica (p=0.028)*
N1
0(0%)
0(100%)
N2
0 (0%)
0 (100%)
N3
0 (0%)
0 (100%)
A1
0(0%)
3(100%)
A2
0 (0%)
9 (100%)
A3
0(0%)
6(100%)
B1
1(7.7%)
12(92.3%)
B2
3 (50%)
3 (50%)
B3
1(7.1%)
13(92.9%)
C1
2(13.3%)
13(86.7%)
C2
2(11.8%)
15(88.2%)
C3
1(20%)
4(80%)
*Análisis de Ji cuadrado (es significativo si valor de p ≤0.05)
Fuente: Boleta de recolección de datos.
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REVISTA CIENTIFICA NÚMERO 7 VOLUMEN 3 JULIO-SEPTIEMBRE 2015
13
19
13
12
31
0
0
0
3
9
6
13
6
14
15
17
5
| 30
Discusión
Aunque la patogénesis de la infección
por VIH y los principios generales
virológicos e inmunológicos del uso de
terapia antirretroviral son similares para
todas las personas infectadas, hay
consideraciones únicas necesarias en
el tratamiento en niños ya que
sabemos que el virus puede causar
alteraciones metabólicas por sí solo,
aunado a una terapia de gran actividad
es un riesgo que debe asumirse y
tratarse debidamente para evitar
complicaciones en el adulto joven.
Las alteraciones metabólicas y la
redistribución de la grasa corporal se
describen entre los más frecuentes en
la población pediátrica. En este estudio
se encontró que la prevalencia de
lipodistrofias es de 10%, encontrando
como factores de riesgo ser de sexo
masculino (p=0.001), la edad es un
factor de riesgo importante ya que se
encuentra estrechamente asociado al
tiempo de uso de TAR en donde
observamos que a mayor tiempo de su
uso aumenta el riesgo de lipodistrofia.
Según los resultados más de 36 meses
de uso de TAR tiene un RR= 1.44, y
en mayores de 15 años RR=4.1,
encontrando coincidencia con otros
estudios realizados en Uruguay y
México en los cuales se indican como
factores
predisponentes
para
el
desarrollo de lipodistrofia la edad del
paciente.
indicaría
una
etapa
tardía
de
lipohipertrofia,
además
pudiera
relacionarse la alta incidencia de
lipoatroafia a la alimentación de nuestra
población en la cual prevalece la
desnutrición.
Se ha descrito también que el uso de
inhibidores de proteasa y el inhibidor de
transcriptasa inversa análogo de
nucleósidos: Estavudina, incrementan
el riesgo de presentar alteraciones en
la distribución de la grasa corporal, en
este estudio no se encontró como
factor predisponente un tipo distinto de
terapia, más bien se asocia mas al
tiempo del uso de la misma.
En los niños incluidos en nuestro
estudio la lipodistrofia fue más
frecuente en pacientes con carga viral
detectable; sin diferencias significativas
respecto a edad, sexo, estadio de la
enfermedad y duración del tratamiento
antirretroviral en niños con y sin
lipodistrofia. Son necesarios estudios
posteriores para identificar posibles
factores de riesgo que expliquen la
mayor prevalencia de lipodistrofia
respecto a otras poblaciones en
nuestros pacientes.
Aunque la dislipidemia y la lipodistrofia
son alteraciones asociadas, no todos
los
pacientes
con
lipodistrofia
presentan dislipidemia. Es difícil
precisar en qué medida la inflamación
crónica debida al propio VIH, el
tratamiento antirretroviral o los clásicos
factores de riesgo cardiovascular
contribuyen
a
las
alteraciones
metabólicas.
En este estudio se encontró diferencia
ya que no se encontraron pacientes
con
lipohipertrofia,
únicamente
lipoatrofia en el 100% de la muestra.
Esto podría deberse al método de
evaluación de lipohipertrofia, que en
sus primeros estadios se encuentra
Respecto a las dislipidemias en este
grasa alrededor de las vísceras en
estudio se puede apreciar que el 9% de
RMN abdominal, la cual no se realizó
los pacientes presentan dislipidemias,
en el estudio, y el método clínico nos
en las cuales el 10% presenta
CLINICA DE ENFERMEDADES INFECCIOSAS
REVISTA CIENTIFICA NÚMERO 7 VOLUMEN 3 JULIO-SEPTIEMBRE 2015
| 31
hipercolesterolemia,
6%
hipertrigliceridemia y un 5% presenta
dislipidemia mixta, los factores de
riesgo encontrados son clasificación
inmunológica B2 (RR= 4.7), esto se
asocia a pacientes que han iniciado el
TAR de manera tardía, han presentado
recaídas
o
bien
han
recibido
tratamiento durante periodos muy
prolongados, en pacientes que han
recibido terapia más de 48 meses el
riesgo es mayor(RR= 2.6), asociándose
a mayor riesgo cardiovascular en
adultos jóvenes.
Los resultados muestran que la
dislipidemia y lipodistrofia en niños con
infección VIH que reciben TAR
constituyen ya un problema de
importancia
en
nuestro
medio,
considerando que esta terapia se ha
instituido hace pocos años. Se
necesitan investigaciones posteriores
que ayuden a dilucidar el valor
pronóstico de los signos de lipodistrofia
y de las alteraciones en el metabolismo
lipídico
para
poder
establecer
estrategias óptimas de manejo en estos
pacientes.
AGRADECIMIENTOS
Agradecimiento al personal de la
consulta externa de Infectología
pediátrica del Hospital Roosevelt por su
colaboración y disponibilidad para la
realización
de
la
investigación,
especialmente al área de nutrición
quienes brindaron apoyo en el trabajo
de campo y con dedicación dieron
seguimiento a los pacientes del
estudio.
FINANCIAMIENTO
El presente estudio no recibió
financiamiento externo, por lo que no
existen conflictos de interés.
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CLINICA DE ENFERMEDADES INFECCIOSAS
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Proceso de formación extracurricular de equipos multidisciplinarios en la
atención integral del VIH/Sida
Licda. Samara Castro, Trabajadora Social
Dra. Johana Meléndez, Infectóloga
Clínica de Enfermedades Infecciosas Hospital Roosevelt
Resumen:
Introducción: La investigación sobre la Atención Integral del VIH/Sida se realiza bajo un
enfoque pedagógico, el cual fundamenta la formación educativa de profesionales de la
salud de ciencias biológicas y sociales, para la capacitación de recurso humano que
facilite el desarrollo humano integral y social. Los modelos pedagógicos son
implementados con el objetivo de dar respuesta a una problemática social que afecta a la
población en general a través de procesos educativos de enseñanza aprendizaje. El
diseño de la investigación es descriptivo, teniendo como finalidad establecer el impacto de
la atención integral de VIH/Sida a través de la formación pedagógica del Diplomado de
Atención Integral de VIH/Sida. Metodología: Estudio de diseño descriptivo, que tiene
como objetivo la recolección informativa del proceso didáctico de formación profesional
académica a equipos multidisciplinario del Diplomado de Atención Integral de VIH/Sida a
través de los métodos de enseñanza del mismo y de la capacidad del egresado de ser
ente multiplicador. Resultados: El 100% de la población está de acuerdo con que todos
los profesionales de salud se capaciten en la atención integral del VIH/Sida, esto refleja la
importancia de especializarse en la temática de VIH, a pesar de no laborar o brindar
atención directa a la población, afirman que se debe realizar la capacitación para contar
con el recurso humano necesario para brindar una respuesta a la problemática.
Conclusión: Los profesionales capacitados que actualmente cuenta con la formación
extracurricular en atención integral de VIH/sida han podido replicar los conocimientos
adquiridos en el diplomado de atención integral de VIH/Sida, con educación personalizada
al paciente infectado y a sus familiares con el objetivo de brindarle una mejor calidad de
vida y un entorno libre de estigma y discriminación.
Palabras Claves: VIH/Sida, atención integral, formación extracurricular, equipos
multidisciplinario.
CLINICA DE ENFERMEDADES INFECCIOSAS
REVISTA CIENTIFICA NÚMERO 7 VOLUMEN 3 JULIO-SEPTIEMBRE 2015
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Introducción
El VIH/Sida ha sido considerado desde
sus inicios una problemática de carácter
social y constituido como una pandemia
a nivel mundial; afectando directamente
a personas sin distinción de etnia, edad y
género;
esta situación convierte
a
cualquier persona, en un ser vulnerable
a su padecimiento, limitando aspectos de
su vida social, laboral, cultural y hasta
espiritual.
problemáticas
prevalencia.
La atención de las personas afectadas
con
el
VIH
es
de
carácter
multidisciplinaria, a partir del siglo XXI el
tratamiento y la atención de las personas
afectadas ha ido mejorando, sin embargo
aún existe estigma y discriminación
dentro de los profesionales de la salud
sobre la atención necesaria y merecida a
este grupo de personas; a través de las
diferentes capacitaciones se ha creado
sensibilización y mayor conocimiento
sobre la atención multidisciplinaria
necesaria para los diferentes casos.
Metodología:
 Recolección de datos a través de
una boleta, elaborada por medio
de encuesta electrónica realizada
con formularios de Google drive
enviada
a
profesionales
egresados del Diplomado de VIH
de los años 2011-2014.
 Población estimada 270.
 Método de estimación de una
proporción con un nivel de
confianza del 95%.
Es por ello que el objetivo del presente
trabajo de investigación es determinar la
opinión de un grupo de profesionales de
ciencias médicas, biológicas y sociales
posterior a su experiencia en la
formación de la atención integral de
personas
que
viven
con
VIH.
Considerando que el trabajo social es
una profesión social humanista, con
diferentes campos de acción, siendo la
salud uno de los campos de mayor
impacto; es importante reconocer la
opinión
y
las
actividades
de
autoformación de las y los profesionales
de trabajo social en el campo de la salud
en la atención integral de VIH, para
facilitar respuestas a una de las
sociales
de
mayor
Materiales y Métodos:
Tipo de Estudio:
Desarrollo y análisis descriptivo, del
proceso de formación extracurricular de
egresados del Diplomado de Atención
Integral de VIH/sida multidisciplinario de
los años 2011 al 2014.
Unidad de análisis:
Profesionales médicos, trabajadores
sociales, químicos biólogos, químicos
farmacéuticos, nutricionistas, psicólogos,
administradores,
comunicadores
sociales,
enfermeras
profesionales
egresados del diplomado de VIH de los
años 2011-2014, quienes se capacitaron
en la formación extracurricular de
atención integral de VIH.
Resultados:
A través de las entrevistas electrónicas
realizadas a profesionales de la salud
incluyendo al profesional en trabajo
social, en base a su experiencia en la
formación extracurricular de atención
integral de VIH/Sida, en el Hospital
Roosevelt, se obtuvo la participación de
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100 profesionales. En relación al género
de
profesionales
participantes
68
profesionales
corresponde al género
femenino, y 32 profesionales al género
masculino, reflejando un mayor interés
en
la
población
femenina
de
especializarse en el tema de VIH/Sida.
Tabla 1
Profesionales participantes por año de Diplomado
Datos para muestra
Frecuencia
Profesionales que
Años de participación
Porcentajes
acumulada
han tomado el
Diplomado,
2011 2011
%
2012 2013 2014 Total
%
Muestra
periodo 2011-2014
I
II
acumulado
Médicos
45
8
25
29
17
124
0,46
0,46
45
Químicos Biólogos
5
14
8
11
12
50
0,19
0,64
18
Enfermeras
2
3
12
5
22
0,08
0,73
8
Profesionales
Químicos
3
6
2
7
3
21
0,08
0,80
8
Farmacéuticos
Nutricionistas
7
4
1
4
16
0,06
0,86
6
Trabajo Social
2
4
3
6
15
0,06
0,92
5
Psicología
2
0
4
3
9
0,03
0,95
3
Administración
8
8
0,03
0,98
3
Odontología
1
1
2
0,01
0,99
1
Pedagogía
2
2
0,01
1,00
1
Comunicación
1
1
0,00
1,00
0
Social
Total de
participantes por 53
49
46
71
51
270
año
Fuente: Base de datos diplomado de atención integral de VIH/Sida Clínica de
Enfermedades Infecciosas Hospital Roosevelt años 2011-2014.
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Gráfica 1: Los profesionales encuestados
determinaron que su participación en la
formación extracurricular en atención
integral se realizó con el objetivo de
mejorar currículum.
Previo a su participación en el
Diplomado de VIH, ¿su situación
laboral era?
8%
7%
Requisito
Laboral
No trabajaba
en VIH
40%
45%
Gráfica 3: La mayoría de los
profesionales tuvo la oportunidad de
multiplicar sus conocimientos con la
población afectada por el VIH. Lo que
refleja la importancia de la capacitación
en la atención integral, permitiendo un
mejor abordaje.
¿En qué medida considera usted
que ha sido ente multiplicador de
la información adquirida en el
diplomado de VIH con pacientes?
6%
Ninguno
23%
Mejora
curricular
15%
Regular
Bueno
56%
Excelente
laboraba en
VIH
Fuente: Encuesta electrónica realizada con
formularios de Google drive, marzo 2015.
Fuente: Encuesta electrónica realizada con
formularios de Google drive, marzo 2015.
Gráfica 2: el total de la población tuvo
oportunidad de capacitarse y adquirir
conocimiento sobre la atención integral
de VIH/Sida, tomando en cuenta que un
94% de la población lo realizó de manera
voluntaria.
¿Su participación en el Diplomado
fue?
6%
Obligatoria
94%
Gráfica 4: Los resultados obtenidos,
reflejan que existe aún estigma y falta de
oportunidad de brindar conocimiento
sobre VIH, las creencias religiosas son
un factor que limita el conocimiento del
ser humano en el tema del VIH, la
mayoría de la población tiene la
oportunidad de ser ente multiplicador de
la información en el ámbito social y
familiar, y es un resultado significativo,
considerando que cada persona a quien
se capacitó sobre VIH pueda ser ente
multiplicador de la información y los
medios de prevención.
Voluntaria
Fuente: Encuesta electrónica realizada con
formularios de Google drive, marzo 2015.
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| 38
¿En que área de su ámbito social ha
sido usted ente multiplicador de la
información adquirida en el
diplomado de VIH?
2%
Ámbito Social
17% 29%
Ámbito Familiar
3%
44%
4%
1%
Ámbito Religioso
Ninguno
factor determinante en la atención de
calidad a la población afectada.
¿Considera que el conocimiento
adquirido desde el ámbito social
sobre estigma y discriminación del
paciente VIH es suficiente para el
manejo actual de pacientes VIH?
3%
13%
Excelente
Familiar
Religioso
Social Familiar
33%
Bueno
Regular
51%
Social Familiar
Religioso
Social Religioso
Fuente: Encuesta electrónica realizada con
formularios de Google drive, marzo 2015.
Gráfica 5: Un número significativo de
profesionales afirma que su participación
en el Diplomado generó el cambio que se
busca en la atención a pacientes que
tienen un diagnóstico positivo para VIH, y
asimismo
la
importancia
de
la
capacitación en atención integral de VIH.
¿Su participación en el diplomado
generó un cambio en la
atenciónque brinda a los pacientes
de consulta o pacientes de
seguimiento por la infección?
6%
Ninguno
Fuente: Encuesta electrónica realizada con
formularios de Google drive, marzo 2015.
Gráfica 7: De acuerdo a la metodología y
la
importancia
de
facilitar
los
conocimientos sobre la atención integral
de VIH/Sida los profesionales afirman
que son excelentes los medios por los
que se les capacitó.
Considera que los medios utilizados
para la enseñanza de los temas en
el diplomado son:
12% 2%
Excelente
24%
Bueno
Regular
62%
Malo
Excelente
49%
45%
Bueno
Regular
Fuente: Encuesta electrónica realizada con
formularios de Google drive, marzo 2015.
Fuente: Encuesta electrónica realizada con
formularios de Google drive, marzo 2015.
Gráfica 6: A través de la capacitación en
el Diplomado de VIH, se ha sensibilizado
a la población sobre las barreras de
estigma y discriminación, que son un
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REVISTA CIENTIFICA NÚMERO 7 VOLUMEN 3 JULIO-SEPTIEMBRE 2015
| 39
Discusión de Resultados:
Articular una respuesta eficaz al VIH es
el reto más apremiante que afronta la
salud pública mundial. Esta enfermedad,
desconocida hasta hace un cuarto de
siglo, es ahora la responsable del
aumento de la mortalidad, la disminución
de la esperanza de vida al nacer y de la
perdida de años de vida de productividad
entre los adultos.
El VIH/Sida a nivel mundial ha sido
caracterizado como una emergencia de
Estado, sin embargo no es solo un
problema de salud individual, dentro de
la sociedad provoca un fuerte rechazo y
discriminación de las personas que viven
con la infección, radicando en la violación
de los derechos humanos de estas
personas. Dentro del contexto de las
sociedades que filtran estereotipos se
crea una presión hacia las personas con
un diagnóstico positivo para ocultar su
condición de salud, provocando
el
rechazo a acceder a los servicios de
atención de la epidemia, permitiendo así
la propagación el virus.
La respuesta a esta emergencia mundial
ha constituido la formación en los
diferentes países de los Programas
Nacionales de Control y Prevención del
VIH/Sida basados en la Constitución
Política de cada país.
La atención a las personas que viven con
VIH debe de ser de carácter
multidisciplinaria, ir más allá de la
atención médica, abordando aspectos
sociales, culturales, psicológicos entre
otros.
La Organización Panamericana de la
Salud define la atención integral a
personas que viven con VIH como:
“Combinación de servicios dirigidos a
prevenir la transmisión del VIH y
aminorar las consecuencias físicas y
emocionales de la infección, prevenir la
rápida progresión de la enfermedad y el
deterioro de las condiciones físicas y/o
emocionales de la persona infectada,
proveer atención destinada a mejorar las
condiciones generales y la calidad de
vida y a proporcionar acceso al
tratamiento”.
De acuerdo al total de la población, el
tamaño mínimo de la muestra para el
estudio es el equivalente a 97
profesionales de la salud, en donde se
obtuvo un total de 100 respuestas.
Relacionado al género de profesionales
participantes el 68.68% corresponde al
género femenino, y 32.32% al género
masculino, reflejando un mayor interés
en
la
población
femenina
de
especializarse en el tema de VIH/Sida.
Considerando que el VIH ha sido una
enfermedad
caracterizada
como
problemática social que se encuentra
sujeta a una serie de estereotipos
sociales, culturales y espirituales, que
limitan el conocimiento de la población, la
gráfica 1 muestra que el grupo de
profesionales encuestados determinan
que su participación en la formación
extracurricular en atención integral se
realizó con el objetivo de mejorar su
currículo con un total de 45% de la
población, una población del 8%
respondió que no trabaja en VIH, pero su
interés era adquirir conocimiento sobre
VIH, un 7% de la población lo realizó
como requisito laboral y 40% de la
población ya laboraba en VIH y
CLINICA DE ENFERMEDADES INFECCIOSAS
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| 40
necesitaba ampliar sus conocimientos
sobre
el
mismo.
Sin
embargo
independiente a las respuestas obtenidas
se puede concluir que el total de la
población tuvo la oportunidad de
capacitarse y adquirir conocimiento sobre
la atención integral de VIH/Sida tomando
en cuenta que un 94% de la población lo
realizó de manera voluntaria y un 6% lo
realizó de manera obligatoria, reflejando
la iniciativa de los profesionales.
En la gráfica 3 a la población estudio se
le consulto ¿En qué medida considera
usted que ha sido ente multiplicador de la
información adquirida en el diplomado de
VIH con pacientes? El 56% de la
población afirma que ha sido ente
multiplicar de la información con
pacientes desde un concepto bueno de
socialización, el 23% afirma que sus
conocimientos se han multiplicado de
manera excelente, 15% de manera
regular y un 6% no ha tenido la
oportunidad de ser ente multiplicador de
la información adquirida durante su
formación. El resultado refleja que en su
mayoría la población tuvo la oportunidad
de multiplicar sus conocimientos con la
población afectada por el VIH.
Los aspectos sociales en donde se
exteriorice la información sobre el VIH,
permiten erradicar el concepto del mismo
y dar a conocer los medios de
prevención. En la gráfica 4 a la población
estudio se le preguntó: ¿En qué área de
su ámbito social ha sido usted ente
multiplicador de la información adquirida
en el diplomado de VIH? El 44% de la
población afirma que el ámbito
social/familiar, es en donde de mejor
manera
ha podido socializar
la
información; 17% de la población lo ha
realizado
en
el
ámbito
social/familiar/religioso; el 29% de la
población solo lo ha realizado en el
ámbito social; el 3% de la población lo ha
realizado en el ámbito familiar; en el
ámbito religioso de manera individual 0%
de la población, en el ámbito
familiar/religioso el 1%; en el ámbito
social/religioso el 2% y el 4% de la
población no ha podido ser ente
multiplicador en ninguno de los aspectos.
En los resultados obtenidos, reflejan que
existe aún estigma y falta de oportunidad
de dar a conocer el tema del VIH, las
creencias religiosas son un factor que
limita el conocimiento del ser humano,
los resultados reflejan que en su mayoría
que la población tiene la oportunidad de
ser ente multiplicar de la información con
una población del 44% en el ámbito
social y familiar, y es un resultado bueno,
considerando que cada persona a quien
se le habló sobre VIH pueda ser ente
multiplicador de igual forma sobre el VIH
y los medios de prevención.
En las diferentes profesiones se ha
tenido la oportunidad de replicar
conocimientos en los diversos contextos
de la población afectada.
Gráfica 5, en las diversas capacitaciones
el objetivo principal es generar un nuevo
conocimiento al grupo de participantes,
con la finalidad de que realicen un
cambio en su entorno social; al grupo de
profesionales encuestados se les
consultó sobre si, su participación en la
formación extracurricular en atención
integral de VIH, generó un cambio en la
atención que brinda a los pacientes de
consulta o pacientes de seguimiento por
la infección: el 49% de la población
respondió que de manera excelente su
CLINICA DE ENFERMEDADES INFECCIOSAS
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participación generó un cambio en la
atención integral, el 45% respondió que
su cambio fue de buena calidad y el 6%
de manera regular. Los resultados
reflejan una cantidad significativa para el
cambio que se busca en la capacitación
en atención integral de VIH.
La Atención Integral en VIH/Sida brinda
una respuesta eficaz para erradicar el
VIH, el 100% de la población está de
acuerdo con que todos los profesionales
de salud se capaciten en la atención
integral del VIH/Sida, esto refleja la
importancia de especializarse en la
temática de VIH aunque no se labore o
brinda atención directa a la población, y
que se debe realizar para contar con el
recurso humano necesario para brindar
una respuesta a la problemática.
Gráfica
6
¿Considera
que
el
conocimiento adquirido desde el ámbito
social sobre estigma y discriminación del
paciente VIH es suficiente para el manejo
actual de pacientes VIH? El 33% de la
población
respondió
que
sus
conocimientos sociales son excelentes,
51% que son buenos, 13% que son
regulares y 3% que no tiene suficientes
conocimientos para el manejo desde
ámbito social del paciente VIH positivo.
Un factor importante para brindar
retroalimentación a los profesionales que
organizan la capacitación en Atención
Integral, es comprobar si la metodología
utilizada es la adecuada, se le preguntó a
los profesionales: 24% de la población
afirma que son excelentes, 62% que son
buenos, 12% que son regulares, 2% que
son malos.
atención integral de VIH/sida para
profesionales que laboran en salud con
el objetivo de brindar una mejor atención
a la población que se encuentra con
diagnóstico positivo para la infección.
Se determinó que los profesionales
especialistas en la atención integral de
VIH/Sida han podido utilizar los
conocimientos
adquiridos
en
su
formación extracurricular; conocimientos
adquiridos a través de equipos
multidisciplinarios que les permitieron
adquirir un conocimiento amplio sobre:
diagnóstico
de
la
infección,
medicamentos
antirretrovirales,
enfermedades oportunistas, atención
psicológica a pacientes y familiares, y
atención al pacientes desde el ámbito
social, para erradicar el estigma y
discriminación a esta población.
Los profesionales de trabajo social
realizan una labor importante en la
atención integral de la población VIH
positiva, en donde su campo de acción
es diverso; desde el marco legal del VIH,
los problemas sociales que se presentan,
la igualdad y equidad de género, apoyo
para la erradicación del estigma y
discriminación, y brindar apoyo para el
inicio de una nueva vida. La investigación
refleja un número significativo de
profesionales que se han capacitado en
atención integral de VIH/Sida.
La investigación realizada evidenció la
importancia de la capacitación de
CLINICA DE ENFERMEDADES INFECCIOSAS
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CLINICA DE ENFERMEDADES INFECCIOSAS
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ALGORITMOS
CLINICA DE ENFERMEDADES INFECCIOSAS
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Elaborado por: Licda. Leticia García, Enfermera Profesional / Licda. Claudia Rodríguez,
Química Farmacéutica.
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Elaborado por: Licda. Leticia García, Enfermera Profesional / Licda. Claudia Rodríguez,
Química Farmacéutica.
CLINICA DE ENFERMEDADES INFECCIOSAS
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Algoritmos de Diagnóstico
Clínica de Enfermedades Infecciosas del Hospital Roosevelt
Algoritmo Diagnóstico de VIH
PRUEBA RAPIDA
NEGATIVA
POSITIVA
2da. Prueba (PR, EQL, EIA)
POSITIIVO
NEGATIVO
RESULTADO POSITIVO
RESULTADO NEGATIVO
ZONA GRIS
3era. Prueba / WESTERN BLOT
NEGATIVO
RESULTADO NEGATIVO
POSITIVO
RESULTADO POSITIVO
INDETERMINADO
REPETIR EN 6 SEMANAS
Elaborado por: Licda. Sandra Terraza, Química Biológica / Licda. Ingrid Escobar, Química Biológica.
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En los casos en los cuales no
se cuenta con Western Blot,
se realiza carga viral.
Algoritmo diagnóstico de Hepatitis C
.
Test de tamizaje
Positivo
Negativo
Segunda prueba
Negativa
Positiva
Riesgos+
Riesgos -
Dx positivo
Prueba
confirmatoria
Negativa
Dx
negativo
Positiva
Seguimiento c/
3-6 meses
durante un año
Carga
Viral
Negativa
Riesgos
+
Repetir c/ 36 meses
durante un
año
Positiva
Dx
negativo
Seguimiento
clínico
Riesgos -
Individualizar
1.
2.
3.
4.
5.
Riesgos positivos
Antecedentes de transfusiones
Personal de salud
Pacientes en hemodiálisis
Usuarios de drogas IV
Personas que viven con VIH
Elaborado por: Dr. Carlos Mejía, Infectólogo / Licda. Sabrina Navas, Química Biológica.
La prueba confirmatoria según las guías, puede ser Western Blot o carga viral. La última
con la ventaja de dar un resultado cuantificado que puede tomarse además como carga
viral basal.
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Algoritmo diagnóstico de Hepatitis B
1
HBsAg (+)
Prueba rápida
2
2ª prueba (+)
Anti HBc total (-)
HBc IgM (-)
Falso positivo
2ª prueba (-)
Anti HBc total (+)
HBc IgM (+)
Anti HBc total (-)
HBc IgM (-)
Fin del diagnóstico:
Falso positivo
Infección aguda repetir
pruebas 3-6 meses
HBeAg (+)
HBeAg (-)
Informe negativo
Repetir en 3-6
meses
Carga viral
detectable
Carga viral
indetectable
Carga viral
elevada
Portador
crónico
asintomático
Posible pre
core
mutante
1
Determine
Electroquimioluminiscencia
3
Correlación entre HBeAg, carga viral y
transaminasas
2
VHB crónica
evaluar 3criterios
para tratamiento
Elaborado por: Dr. Carlos Mejía, Infectólogo / Licda. Sabrina Navas, Química Biológica.
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Antígeno de Superficie Negativo y Core Total Positivo
Anti HBc (+)
HBsAg (-)
Anti HBs
>10 UI/L
<10 UI/L
Inmune
Carga viral
Elevada
Investigar hepatitis B
crónica
Negativa
Fin del seguimiento:
Enfermedad pasada
(+/-) 5% de los casos
Elaborado por: Dr. Carlos Mejía, Infectólogo / Licda. Sabrina Navas, Química Biológica.
Pruebas de Sífilis y su Interpretación
1. POSIBLES RESULTADOS Y SU INTERPRETACIÓN:
VDRL + o RPR + diluciones < 1:8 y MHATP Negativo: NO SIFILIS.
FALSO POSITIVO.
NO TRATAMIENTO.
VDRL + o RPR + diluciones > 1:8 y MHATP Positivo:
SIFILIS
SI TRATAMIENTO.
VDRL + o RPR + diluciones < 1:8 y MHATP Positivo:




Infección pasada.
Paciente ya tratado.
NO TRATAR.
Requiere seguimiento de paciente y pareja.
Algunas veces infección reciente, si hay historia o hallazgo úlcera genital.
Seguimiento de Paciente en embarazo: VDRL o RPR cada 4-6 semanas y luego
de resuelto el embarazo: VDRL o RPR cada 3-6 meses hasta 18 meses.
Si en diluciones realizadas en controles de seguimiento, aumenta 4 veces:
TRATAR.
4. VDRL + o RPR + diluciones > 1:8 y MHATP Negativo: Posible Sífilis o
Enfermedad Auto inmune
TRATAR en embarazo.
2. OPCIONES DE TRATAMIENTO:
 En personas no alergicas: Penicilina benzatínica: 2,400,000 UI IM cada semana x 3
semanas (Total 3 dosis).
 En Alérgicas: Eritromicina: 500 mg PO cada 6 horas x 14-28 dias
Azitromicina: 1 gramo PO cada 24 horas x 7-10 dias.:
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Enfermedad de Chagas Algoritmo Diagnóstico de
Laboratorio, Población General.
Teléfonos de Contacto
LNS: 6644-0599
LAMIR-USAC:
Clínica de Infecciosas:, H.R.
2497-7300
Paciente a
Tamizaje
Paciente referido
con resultado +
Realizar prueba
rápida*
POSITIVO
POSITIVO
Resultados en
una semana
Realizar prueba
rápida*
NEGATIVO
Informar
negativo
Realizar EIA
NEGATIVO
Informar positivo
Elaborado por: Q.B. Ricardo Mendizábal
Revisado por: Licda. Sandra Terraza
Vo.Bo. Dr. Carlos Mejía
Referencias:
Instituto de Salud Pública. Manual de Procedimientos de
Laboratorio para el Diagnóstico de la Trypanosomiasis Americana.
Perú. 2005.DocTec.
Ministerio de Salud de Chile. Guías Clínicas de la Enfermedad de
Chagas. Chile. 2006. Doc Tec
WORLD HEALTH ORGANIZATION.Control of Chagasdisease.Report
of a WHO Expert Committee. Technical Report Series 905,
Geneva,2002
Referir para
confirmación
POSITIVO
NEGATIVO
Realizar EIA
Realizar ELISA
POSITIVO
NEGATIVO
Informar positivo
Referir para
confirmación
Seguimiento en
Clínica de
*Prueba rápida: Inmunocromatográfica o látex
Infecciosas
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Referir a LNS o
LAMIR-USAC
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POSITIVO
Referir para
confirmación
NEGATIVO
Informar
negativo
Chagas: Algoritmo Diagnóstico
Laboratorio Sintomático
Teléfonos de Contacto
LNS: 6644-0599
LAMIR-USAC:
Clínica de Infecciosas:, H.R. 2497-7300
Referencias:
Instituto de Salud Pública. Manual de
Procedimientos de Laboratorio para el
Diagnóstico de la Trypanosomiasis Americana.
Perú. 2005.DocTec.
Ministerio de Salud de Chile. Guías Clínicas de la
Enfermedad de Chagas. Chile. 2006. Doc Tec
WORLD HEALTH ORGANIZATION. Control of
Chagas disease. Report of a WHO Expert
Committee. Technical Report Series 905, Geneva,
2002
Paciente con
sintomatología o
sospecha clínica
Realizar prueba
rápida*
POSITIVO
NEGATIVO
Realizar EIA
Realizar EIA
POSITIVO
Informar positivo
Seguimiento en
Clínica de
Infecciosas
NEGATIVO
Referir para
confirmación
serológica
Referir a LNS o
LAMIR-USAC
Realizar prueba
parasitológica
Referir a LNS o
UVG para PCR
POSITIVO
NEGATIVO
Referir para
confirmación
Referir para prueba
parasitológica (LNS o
UVG)
Referir a LNS o
LAMIR-USAC
Positivo
Informar positivo
*Prueba rápida: Inmunocromatográfica o látex
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Seguimiento en
Clínica de
Infecciosas
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Negativo
Descartar
infección
Elaborado por: Q.B. Ricardo Mendizábal
Revisado por: Licda. Sandra Terraza
Vo.Bo. Dr. Carlos Mejía
Cápsula de
Investigación
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Importancia del poder estadístico y el tamaño del efecto
Lic. André Chocó, Químico Farmacéutico
Clínica de Enfermedades Infecciosas, Hospital Roosevelt
La investigación en ciencias de la salud tradicionalmente ha basado sus procedimientos
de análisis de datos en las pruebas de hipótesis que arrojan valores de probabilidad para
evaluar si alguna o algunas variables respuesta de interés, ya sea métricas o no, varían
significativamente según los grupos de comparación o categorías de variables
independientes. Por ejemplo, cuando se compara la cantidad de enfermos que se
recuperan de una infección luego de recibir dos tipos de tratamientos, de manera que se
divida a los enfermos en dos grupos: uno que recibe un tratamiento "A" y otro que recibe
un tratamiento "B" si luego de realizar el experimento se concluye que uno es mejor que el
otro porque se recuperan más personas por ejemplo los que toman el tratamiento B, como
se concluiría con un valor de probabilidad menor que el nivel de significancia; sin embargo
no será suficiente reportar un valor de probabilidad significativo para creer que uno de los
tratamientos es superior al otro, pues esto resuelve parcialmente el problema planteado:
habrá que indicar cuál es la sensibilidad con la que se calculó este valor p, en otras
palabras indicar que tan confiable podría ser esta valor de probabilidad reportado. En
este artículo se discutirá acerca del tamaño del efecto y la potencia estadística y otros
procedimientos estadísticos y su papel fundamental de la interpretación de las pruebas de
hipótesis.
La convención consiste en reunir suficiente evidencia para probar que alguna diferencia o
efecto no son causadas únicamente por azar, es decir, si la hipótesis nula es correcta o
no. La hipótesis nula se rechaza si la probabilidad (valor p) es equivalente o menor que el
nivel de significancia, alfa: un valor p se traduce como la probabilidad de equivocarse al
rechazar una hipótesis nula verdadera, esta probabilidad es baja si es igual o menor al
nivel de significancia. Este proceso, sin embargo, posee dos potenciales errores: el error
tipo I, falso positivo, que ocurre cuando una hipótesis nula es rechazada incorrectamente;
y el error tipo II, falso negativo, que ocurre cuando una hipótesis nula es aceptada (Glantz,
2006; Prajapati, Dunne, & Armstrong, 2010).
Tanto el nivel de alfa como de beta, pueden ser elegidos para proteger la investigación de
ambos errores. Así como el nivel de confianza se relaciona con el error alfa, la potencia,
se relaciona con el error beta, y esta última puede ser definida como la probabilidad de
rechazar una hipótesis nula cuando esta es realmente falsa, es decir la capacidad de las
pruebas para detectar diferencias entre grupos, cuando estas están realmente
presentes(Cárdenas & Arancibia, 2014). El poder de un experimento, es la probabilidad
que los resultados permitan descartar una hipótesis nula si la variable independiente tiene
un efecto real (Pagano, 2013). Finalmente se llamará sensibilidad de una prueba a su
capacidad para detectar diferencias o efectos cuando estos están presentes (Cárdenas &
Arancibia, 2014).
CLINICA DE ENFERMEDADES INFECCIOSAS
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| 55
Además es importante definir otro concepto, el tamaño del efecto, que se define como la
magnitud de la diferencia de la variable respuesta entre grupos de comparación;
regresando al ejemplo de ambos tratamientos, el tamaño del efecto será el grado de
generalización que posee esa superioridad de B sobre A en la población de la que se
extrajo la muestra (Ledesma, Macbeth, & Cortada, 2008). Prajapati define el tamaño de
muestra como la diferencia más pequeña que el investigador está dispuesto a aceptar
como clínicamente relevante (Prajapati et al., 2010), y nos indica cuánto de la variable
dependiente se puede explicar, predecir o controlar por la variable independiente
(Ledesma et al., 2008).
Omitir la estimación del tamaño del efecto podría llevar a tomar decisiones fundadas en el
desconocimiento de la magnitud de los efectos encontrados; de igual manera si
desconocemos el poder de la prueba, se carecerá del conocimiento de la probabilidad de
conocer errores tipo beta, que constituyen la prueba de mayor relevancia acerca de la
validez del diseño de un estudio, ya que una diferencia estadísticamente significativa no
es precisamente una diferencia grande o importante, para ello habrá que cuantificar la
magnitud de dicha diferencia significativa (Cárdenas & Arancibia, 2014). De aquí en
adelante se considerará necesario, saber hasta dónde se pueden generalizar los
hallazgos cuando se tienen en cuenta las limitaciones del experimento, el máximo riesgo
que se acepta correr en la generalización y los errores de medición de la variable
respuesta, la dirección y magnitud del efecto, y la relevancia de la misma(Ledesma et al.,
2008; McGough & Faraone, 2009).
No obstante, el reporte de la potencia y el tamaño del efecto en los estudios de
investigación no es una práctica habitual entre investigadores, a pesar que desde hace ya
más de diez años, algunas revistas y asociaciones científica han insistido en incluir estos
estadísticos en la presentación de resultados, por ejemplo la American Psychological
Association (APA) ha recomendado incluir el tamaño del efecto y la potencia junto a los
valores p, para la apreciación de la magnitud o importancia de los hallazgos del estudio.
De hecho, APA recomienda el uso de intervalos de confianza, exposición de los valores
de las medias y desviaciones estándar de cada grupo, el reporte de los valores exactos
de probabilidad, la potencia y el tamaño del efecto (Cárdenas & Arancibia, 2014; Ledesma
et al., 2008; Levy, 2006). Ledesma y colaboradores atribuyen el desuso de la potencia y
el tamaño del efecto a que los software estadísticos más populares no siempre incluyen la
estimación del tamaño del efecto entre sus opciones de análisis (Ledesma et al., 2008).
Por otro lado, Prajapati y colaboradores subraya que la potencia y la estimación del
tamaño de muestra (hasta ahora mencionado), es importante porque no resultaría
éticamente aceptable conducir un estudio que no tuviese la suficiente capacidad para
detectar un efecto real debido a la pérdida de poder estadístico, ni tampoco resultaría
éticamente aceptable conducir un estudio reclutando más participantes de los que fuesen
necesarios para detectar una diferencia real (Prajapati et al., 2010).
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| 56
La potencia estadística se calcula sobre el conocimiento del tamaño de muestra, el nivel
de error alfa y el tamaño del efecto. La potencia aumenta si el tamaño de muestra y el
tamaño del efecto son mayores, y disminuye se el error alfa disminuye (Cárdenas &
Arancibia, 2014), es por ello que en un estudio analítico no es conveniente tomar más
muestras de las que se calcularon, pues se corre el riesgo de aumentar la probabilidad de
error alfa.
En relación a la interpretación de los estadísticos del tamaño del efecto, a pesar que
dependerán del contexto del estudio, del área concreta de la investigación y de reglas a
veces muy complejas, existe una conversión a la forma de un coeficiente de correlación,
entendiendo el tamaño del efecto como una correlación biserial entre una variable binaria
“X” y una variable dependiente con una escala de intervalo o de razón, y que toma
siempre un valor entre 0 y 1, donde los valores que se acercan a cero indican menor
efecto y los valores que se acercan a uno indican mayor efecto (Ledesma et al., 2008;
Levy, 2006). Estimadores de tamaño de efecto que pueden utilizarse de esta forma son el
coeficiente de contingencia y la V de Cramer para variables nominales y otros estadísticos
para variables ordinales(Barton & Peat, 2014; Frías, Pascual, & José, 2000). Se pueden
mencionar entre estos estadísticos del tamaño del efecto la D de Cohen para las medias
poblacionales de dos grupos independientes, el índice w para pruebas de asociación de
Chi cuadrado, el índice f para análisis de varianza de un factor, entre muchos otros
(Cárdenas & Arancibia, 2014).
Otros estadísticos de tamaño del efecto que son utilizados en la investigación clínicoepidemiológica son el OR (para estudios de casos y controles y estudios transversales, el
riesgo relativo (para estudios de cohortes), las razones de prevalencia (para estudios
transversales) el número de individuos a tratar (ensayos clínicos) y el área bajo la curva
para diversas técnicas como las curvas ROC (Argimon Pallas & Jiménez Villa, 2000;
McGough & Faraone, 2009).
Para ejemplificar el uso de la potencia y el tamaño del efecto se presentan los resultados
parciales de una investigación cuyo objetivo principal era determinar la relación entre el
índice de masa corporal y la calidad de la alimentación. La calidad de la alimentación se
midió por un índice de alimentación saludable y aquí se presentan los resultados de la
categorización de las puntuaciones del índice:
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Tabla 1
Comparación del IMC entre categorías del IAS y evaluación de la distribución de
probabilidad del IMC (n = 199)
Percentiles IMC
Clasificación
IAS
Saludable
Necesita
mejorar
Poco saludable
ShapiroWilk
25
22.00
50
23.50
75
25.00
21.00
24.00
27.00
0.000
23.00
26.00
29.50
0.057
El IMC mayor se presentó en las personas con índice de alimentación poco saludable.
Esta variable se distribuyó de forma no paramétrica en la categoría de IAS de “necesita
mejorar”. Por tanto los métodos para evaluar diferencias serán no paramétricos, y lo que
se comparará a continuación es la mediana del IMC entre las categorías del índice de
alimentación saludable.
Tabla 2
Comparación del IMC entre categorías del IAS (n = 197)
Mann Whitney
Valor p (bilateral)
Tamaño del efecto
Potencia
Hipótesis
nula:
las
medianas
poblacionales del IMC no varían entre las
personas
con
alimentación
poco
saludable
y
las
personas
con
alimentación que necesita mejorar; y la
hipótesis
alterna:
las
medianas
poblacionales del IMC varían entre las
personas
con
alimentación
poco
saludable
y
las
personas
con
alimentación que necesita mejorar.
Según el valor p observado, se rechaza
la hipótesis nula, y se concluye que en la
población de la que se extrajo la muestra
el IMC varía entre las categorías de IAS.
Es necesario hacer notar que no se
incluyeron en el análisis las personas con
alimentación
saludable
pues
la
submuestra era muy pequeña (n = 2) y
eso le restaría potencia al estudio. La
potencia de la inferencia presentada es
IMC
0.011
0.430
0.860
mayor al 80%, por tanto la conclusión
tiene una probabilidad alta de ser válida.
Finalmente el tamaño del efecto
corresponde a un efecto de moderado a
grande, es decir la asociación entre IMC
y alimentación saludable, además de ser
significativa presenta un efecto entre
moderado a grande, es decir la relación
entre el índice de masa corporal y la
alimentación saludable es del 43% o un
43% del efecto del aumento del IMC
puede explicarse a través de la
alimentación saludable.
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Referencias
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Kingdom: BMJ Books.
3. Cárdenas, M., & Arancibia, H.
(2014). Potencia Estadística y
Cálculo de Tamaño de Efecto en
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4. Frías, M., Pascual, J., & José, G.
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5. Glantz, S. (2006). Bioestadística
(6th ed.). México, D.F.: Mc Graw
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6. Ledesma, R., Macbeth, G., &
Cortada, N. (2008). Tamaño del
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7. Levy, G. (2006). Gill Levy writes...
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8. McGough, J. J., & Faraone, S. V.
(2009). Estimating the size of
treatment effects: moving beyond p
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9. Pagano, R. (2013). Understanding
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Wadsworth CENGACE Learning.
10. Prajapati, B., Dunne, M., &
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9.
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Cápsula
Cultural
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LE TABLEU DE L’OPERATION DE LA TAILLE
Elaborado por: Dra. Johanna Meléndez
La época barroca se caracterizó por la refinación y la excesiva ornamentación en la
cultura, occidental. Plagado de una depresión económica en Europa, se pierde la fe ciega
y se le da paso a la razón y la armonía, contribuyendo a grandes descubrimientos e
investigaciones científicas.
Dentro de la música, el estilo barroco toma posesión de la misma, introduciendo la
monodia y el bajo contínuo. Si bien es cierto, el compositor más reconocido y admirado
del período barroco es sin duda alguna Johann Sebastian Bach (Alemania), muchos otros
músicos fueron destacados componentes de la música en la época barroca en distintos
países de Europa. Francia contó con dos grandes músicos: Jean-Baptiste Lully (italiano
naturalizado francés) y MarinMarais. Este último es considerado uno de los mejores
compositores y ejecutores de la viola de gamba, y fue el creador de más de seiscientas
piezas musicales, distribuidas en cinco libros. Marais vivió bajo el apoyo y beneplácito de
los reyes Luis XIV y Luis XV, y fue en la corte que encontró el apoyo hacia su música y su
vida personal.
¿Qué sucedía en la medicina en la época barroca?....
William Harvey describe por
primera vez la circulación sanguínea y las propiedades de la sangre. En general, toda la
descripción anatómica humana fue tomando forma. La fabricación del microscopio por
Anthon Van Leeuwenhoek, y las subsiguientes descripciones microscópicas de él mismo,
Marcelo Malphigi, quien describió las fibras del corazón, la red capilar y fue el fundador de
la Histología y Embriología. Thomas Sydhenham, quien se dedicó a la descripción de los
síntomas de los pacientes (medicina clínica). El desarrollo de la cirugía estaba en
competición con los conocidos “barberos”, quienes hacían aún muchos de los
procedimientos quirúrgicos. Fue con el cirujano Charles Francois Félix, quien, al operar
una fístula anal del rey Luis XIV en Francia, fue abriendo espacio los cirujanos e
impulsando la búsqueda de las escuelas de medicina para la adquisición de
conocimientos quirúrgicos, cayendo en el olvido el trabajo de los barberos.
MarinMarais, al ser parte de la corte de Luis XV, tiene acceso a los cuidados de los
médicos de la corte, probablemente del mismo Charles Francois Félix. Sin embargo, al
crepúsculo de su vida, tiene que ser sometido a una litotomía vesical. Se desconoce
quién le practica dicha cirugía, pues puede ser Charles Francois, o el célebre Jacques
Beaulieu (conocido posteriormente como Frère Jacques, de la canción infantil francesa),
pero lo cierto es que es sometido a dicho procedimiento. Y decide inmortalizar dicha
cirugía en una suite escrita para clavecín y viola de gamba llamada Le tableu de
l’operation de la taille. El texto que le acompaña a dicha pieza reza así:
"El aspecto del aparato..... temblores al verlo.... resolución para poder subirse a él.... llegar
hasta arriba.... bajar del citado aparato.... reflexiones serias.... aseguramiento mediante
entrelazado de cuerdas de seda por los brazos y las piernas .... ahora se hace la
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incisión.... introducción de las pinzas.... ahora se extrae la piedra.... aquí se pierde casi la
voz.... derramamiento de sangre.... ahora se le quitan las cuerdas de seda..... ahora se le
transporta a la cama.... ".
La pieza, que inicia en Mi menor, da muestra de la sensación de miedo, de tensión y de
aprehensión al inicio, llegando a transportarnos al momento de dolor máximo del paciente
con una serie de agudas notas tocadas rápidamente, para luego, hacernos entrar en el
reposo de la recuperación. Dura aproximadamente tres minutos y medio, pero son
suficientes para hacernos sentir el dolor y el miedo de dicho procedimiento, debido a las
técnicas iniciales y sin anestesia de aquel entonces.
La música y la medicina se unen, a través de este compositor, para permitirnos revivir,
rememorar y entender el contexto en el que se movían los seres humanos en el siglo
XVII.
Referencia
HektoenInternational.A journal
Chicago.Summer 2012.
of
medical
humanities.Franklin,
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James,
MD.University
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of
Normas de publicación
La revista de la clínica de Enfermedades Infecciosas del Hospital Roosevelt es el órgano
oficial de divulgación de la clínica, una Unidad especializada del Departamento de
Medicina interna del Hospital Roosevelt, de Guatemala y tiene como principal objetivo
establecer un eje de comunicación e integración entre los profesionales de Guatemala, en
el tema de la Infección por VIH y enfermedades relacionadas, así como de las
enfermedades Infecciosas crónicas, que requieren un enfoque multidisciplinario integral
para su tratamiento y seguimiento. La publicación es trimestral y es distribuida por vía
electrónica y a través de las redes sociales, facultades de ciencias de la salud, clínicas,
instituciones educadoras y de investigación, así como por vía electrónica y colocada en la
página electrónica de la Clínica. Nuestros principales lectores son profesionales de las
ciencias de la salud de Guatemala y el extranjero. El contenido de la revista puede ser
consultado vía internet, en el sitio web: www.infecciosashr.org y en las direcciones de
Facebook: Facebook/clinicainfecciosas.hospitalroosevelt o Twiter: @infecciosashr
La revista recibe trabajos en español, con resumen en ingles, y está constituida por
secciones de editorial, artículos originales, artículos de revisión (actualización), notas
previas/cartas al editor, derecho a respuesta (una sola), fotos clínicas, casos interesantes,
capsulas culturales e históricas, noticias de avances de las ciencias de la salud.
Asimismo, la revista ofrece cobertura e información sobre los principales eventos
científicos relacionados a la especialidad. Los artículos de revisión (actualización) serán
planificados y solicitados por el comité editorial.
Los manuscritos en triplicado serán dirigidos por vía electrónica a la Dirección Editorial de
la clínica de Enfermedades Infecciosas y/o recibidos en la sede de la Clínica de
Enfermedades Infecciosas, en el Hospital Roosevelt de la ciudad de Guatemala. Se
puede remitir el texto por vía electrónica a la dirección [email protected] o
[email protected] en formato Word utilizando letra Arial 12 a doble espacio
en una solo columna. Los trabajos serán evaluados por el comité editorial y por dos
especialistas anónimos elegidos entre los miembros comité Editorial y profesional de la
Clínica de Enfermedades Infecciosas u otros especialistas que se considere adecuado por
parte del Comité editorial. El comité Editorial tiene la facultad de rechazar aquellos
trabajos que no juzgue apropiados, así como de proponer modificaciones cuando lo
considere necesario. La correspondencia con los autores será realizada, siempre que sea
posible, por correo electrónico. Los trabajos deben de seguir la siguiente estructura:
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1. Carta de presentación
Los trabajos deberán ser precedidos de una carta de presentación dirigida al
coordinador del comité editorial, en la que se incluya el título del trabajo, un párrafo
destacando la importancia del artículo y la sección en la que se solicita la publicación.
Los autores deben explicitar que el trabajo no ha sido publicado con anterioridad ni ha
sido enviado simultáneamente a otra revista. Asimismo, se indicará que todos los
autores están de acuerdo con el contenido del trabajo, que ceden los derechos de
publicación a la Revista Medicina interna de Guatemala y que no existen conflicto de
intereses.
El formato general para las diversas secciones de la Revista se presenta de la siguiente
manera:
Sección
Palabras *
Referencias
Tablas, figuras
Editoriales
1000
Hasta 5, si los
ninguno
hay
Artículos de investigación originales
3500
Hasta 35
Hasta 5
Comentarios
3500
Hasta 50
Hasta 5
Informes especiales
3500
Hasta 35
Hasta 5
Comunicaciones cortas
2500
Hasta 10
1-2
Opinión y análisis
2500
Hasta 20
1-2
Temas actuales
2000
Hasta 20
1-2
Presentación de casos.
2500
Hasta 10
2-4 Fotos
Sección Cultural.
1000
Hasta 5
1-2
Fotos
Imágenes.
Imagen clínica.
1000
Hasta 5
2-4 Fotos
Electrocardiograma interesante.
500
Hasta 5
2-4 imágenes.
Sección Historia de la Medicina.
1000
Hasta 5
1-2 imágenes.
Cartas al editor
1500
Hasta 5,
ninguno
* Excluyendo resumen, cuadros, figuras y referencias.
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o
Las excepciones a estas normas serán analizadas en una base de caso por caso.
(Referencia: Normas de publicación de la Revista de Salud Púbica de la Organización
Panamericana de la Salud).
2. Primera pagina
La primera página del trabajo incluirá obligatoriamente los siguientes puntos:
 Título del trabajo conciso, completo y explicativo sobre el asunto al que se
refiere.
 Nombre completo de los autores, sin abreviaciones. Los autores deberán
indicar la forma en que deseen ser citados.
 Título académico completo de los autores, con el nombre y la dirección de la
institución de trabajo a la que están afiliados.
 Especificación de la unidad o departamento de la institución donde el trabajo
fue realizado.
 Nombre, dirección, e-mail y número de teléfono/fax del autor designado para
recibir la correspondencia.
3. Resumen
El resumen debe presentar los siguientes puntos:
 Ser enviado en el idioma original (español o inglés). En los casos de artículos
en inglés, se deben enviar el resumen en español e inglés.
 Extensión máxima de 300 palabras para los artículos originales y revisiones, y
de 250 palabras para las notas previas y relatos de casos.
 Ser informativos y no indicativos, explicando de forma clara los objetivos,
métodos, resultados, conclusiones y palabras clave derivadas del estudio.
 En los descriptores deben incluirse por lo menos 3 y hasta un máximo de 10
palabras-clave, en el idioma original y en inglés, empleadas en el DeCS
Descriptores en Ciencias de la Salud, publicación de la BIREME (Centro
Latino-Americano y del Caribe de información en ciencias de la Salud),
disponible en http://decs.bvs.br o en el índex Medicus (Medical Subject
Headings), disponible en http://www.ncbi.nlm.gov/entrez/meshbrower.cgi
4. Cuerpo del texto
El trabajo debe de ser dividido en las siguientes partes:
Introducción: debe de ser sucinta, proporcionando únicamente la información
necesaria para comprender el trabajo que será presentado posteriormente. No se
deben incluir datos ni conclusiones. El último párrafo deberá exponer de forma clara
los objetivos del trabajo.
Materiales (o Pacientes) y Métodos: debe explicar la metodología utilizada, los
criterios de selección empleado información sobre la población, estudiada, datos sobre
los análisis estadísticos e información concerniente a los aspectos éticos del estudio.
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Aspectos Éticos: los artículos sobre investigaciones con seres humanos deben
presentar la autorización previa del Comité de Ética de la institución en la que se
realizó el estudio, así como mencionar la obtención de consentimiento por escrito,
después que el paciente, sus familiares o su representante legal (en el caso de
menores o discapacitados) hayan sido informados sobre los procedimientos o estudios
a ser realizados. Los artículos sobre ensayos con modelos biológicos deben presentar
la aprobación de los protocolos obtenidos.
Los nombres comerciales de los medicamentos deben ser acompañados del nombre
genérico correspondiente, esclareciendo siempre las dosis y la vías de administración.
Resultados: deben de exponerse exclusivamente la descripción y no la interpretación
de los datos obtenidos con la metodología utilizada en el trabajo. Deben de resumir las
observaciones más importantes con cuidado de no repetir las informaciones
mostradas en tablas, figuras o gráficos. En caso que se requiera presentar un volumen
grande de datos, deberá preferirse los gráficos en lugar de las tablas.
Discusión: deben de resaltarse las conclusiones y los aspectos más importantes del
trabajo. Deberá evitarse repetir las informaciones ya presentadas. Se resaltaran las
inferencias de los resultados, las deducciones elaboradas y también las limitaciones
del estudio. Deberá de comparase los resultados con los de otros estudios y
confrontar las observaciones finales con los objetivos del trabajo.
Agradecimientos: deben ser limitados a los individuos e instituciones que
efectivamente contribuyeron para la realización del estudio.
Financiamientos: información detallada sobre la fuente de financiamiento. Si no
existe ayuda financiera, los autores deberán declarar que no existe conflicto de
intereses.
5. Material ilustrativo
Cualquier material utilizado para ilustrar el trabajo (tablas, figuras o fotografías) debe
ser presentado en hojas aparte, al final del texto, cada una en una página diferente.
Tablas: deben ser numeradas conforme el orden de parecimiento en el texto,
utilizando número arábigos y deben ser auto explicativas. El título debe ser claro e
informativo. Las observaciones necesarias para esclarecer abreviaturas u otros serán
colocadas al pie de la tabla. El formato de la misma debe de utilizar los comandos de
tabulación (tab) y nueva línea (enter).
Figuras: Deben de ser numeradas conforme orden de aparecimiento en el texto, en
números arábigos. Todas las explicaciones deben de ser presentadas en las leyendas.
Los gráficos y figuras deben de ser enviados en “powerpoint”. En el caso de figuras y
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fotografías, se deberá colocar en el dorso una etiqueta adhesiva en la que se indique
el nombre del primer autor y una flecha señalando el margen superior. Las fotografías
digitales deben de ser enviadas con buena definición (mínimo 300DPI). De ser
necesario, utilizar siempre imágenes producidas por impresoras de alta resolución y
en blanco y negro.
6. Referencias bibliográficas
Las referencias deben ser numeradas consecutivamente en el orden en que fueron
mencionadas en el texto, debiendo ser identificadas en números arábigos colocados
como exponentes. Los nombres de las revistas deben ser abreviados de acuerdo con
el “Índex Medicus”, disponible en: http://www.ncbi.nlm.gv/jrbrowser.cgi.
Las citas deberán comprobarse sobre los artículos originales y se ordenaran según las
normas de Vancouver (1997, edición revisada de Octubre de 2001), disponible en:
http://www.icmje.org. Todos los autores deben ser incluidos independientemente de
su número, y deberá evitarse la expresión: et al. No se emplearan frases como
“comunicaciones personales”. Los trabajos aceptados y no publicados en el momento
de ser vitados pueden ser incluidos en las referencias, especificando el nombre de la
revista, seguido de la expresión “en prensa” entre paréntesis. A continuación se citan
algunos ejemplos de los principales tipos de referencias utilizadas.
a) Artículo de revista:
1. Bryan CS, Reynolds Kl. Bacteremic nosocomial pneumonia. Am Respir Dis
1984;129:668-671.
2. Carratala J, Guidol R, Pallares R, Dorca J, Verdaguer R, Ariza J, et al. Risk
factors for nosocomial Legionella pneumophilapneumonia.Am Rev Respir
1994; 149:625-629.
b) Trabajo publicado por una institución o corporación:
Ministerio de Sanidad y consumo. Liga Española para la Lucha Contra la
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Disponible en www.who.org.
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en www.pasca.org
c) Volumen con suplemento:
Vogel F. Sequential Therapy in the hospital management of lower respiratory
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d) Libros, tesis y monográficas:
1. Hawe P, Degeling D, Hall J. evaluación en promoción de la salud. Guía
para trabajadores de la salud. 1st ed. Barcelona: Masson;1993.
2. World Health Organization. International drug monitoring the role of national
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3. Kaplan SJ. Post-hospital home health care: the elderly`s access and
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4. Nuñes L. Aspectos clínicos, hematológicos e inmunológicos en la
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e) Capítulo de libro:
Rawlins MD, Thompson JW. Mechanisms of adverse drugs reaction.
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University Press; 1991 p 18-45.
f) Resumen de congreso:
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acidentesloxoscelicos no Municipio de Curitiba, no period de 1998 a 2001.
XXXIX Congresso da Socieda de Brasileira de Medicina Tropical. 008 TL.
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