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LA PERSONA HUMANA ES
MÁS QUE SI MISMA
Más que su sentir, su dolor y
su muerte
LA PERSONA HUMANA ES MÁS QUE SI MISMA
Más que su sentir, su dolor y su muerte
© Ángel Rodríguez Guerro
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Ediloja
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Loja - Ecuador
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Diciembre 2012
LA PERSONA HUMANA ES MÁS QUE SI MISMA
Más que su sentir, su dolor y su muerte
“Mi carne me duele, mi espíritu sufre”
Ángel Rodríguez Guerro
PRÓLOGO..................................................................................................11
Introducción................................................................................................13
CAPÍTULO PRIMERO
LA PERSONA HUMANA: “Dimensión trascendental del hombre”
1. 2. 3. 4. 5.
6.
7.
Alguna nota histórica sobre el concepto dignidad ......................19
La dignidad es constitutiva hasta el final de nuestros días..........21
Dignidad del embrión humano.........................................................23
Dignidad de la familia y Derechos Humanos................................31
La dignidad desde la filosof ía y la fe................................................38
Algunas notas sobre la definición de la persona humana en la
historia del pensamiento occidental................................................42
Persona y valores.................................................................................56
CAPÍTULO SEGUNDO
HUMANIZACIÓN EN SALUD EN LA RELACIÓN
MEDICO-PACIENTE
1. Concepto e importancia de la relación médico-paciente y su
carácter humanizador......................................................................... 75
2. Fuentes históricas de la relación médico-paciente.......................80
3. El amor como modelo de la relación médico-paciente............... 97
4. Principialismo: teorías morales comunes en la relación médico
paciente norteamericana. .................................................................98
5. Fundamentación ontológica de la ética.......................................... 146
6. Tipología y evaluación de los modelos de relación médico paciente...................................................................................................147
7. Relación entre modelos y principios.................................................182
8. Humanización de la medicina............................................................187
9. Deshumanización de la medicina......................................................193
CAPÍTULO TERCERO
ENFERMEDAD, DOLOR Y SUFRIMIENTO
1. Dolor y sufrimiento humanos: Un desaf ío a Dios y un desaf ío
al hombre..............................................................................................205
CAPÍTULO CUARTO
LA MUERTE EN LA CULTURA CONTEMPORANEA
1. La Muerte digna...................................................................................227
2. Como acompañar en el sufrimiento................................................242
CAPÍTULO QUINTO
LA PERSONA HUMANA EN EDAD EMBRIONARIA
1. El embrión humano: uno de nosotros.............................................258
2. ¿Qué clase de fenómeno o acontecimiento es el embrión
humano?: La vida un proceso continuo................................................260
3. ¿Cuándo el embrión es considerado un ser humano?...................266
4. La anidación, un ser humano de 16 días de vida ...........................274
5. Totipontencialidad e individualidad humana.................................277
6. El cigoto como individuo humano y persona humana .................284
7. Algunas notas sintéticas .....................................................................289
8. Cigoto y persona humana desde una perspectiva metaf ísica .....291
9. Alguna conclusión ...............................................................................298
2El aborto en el Derecho de la Iglesia...............................................301
1. Algunas noticias históricas anteriores al CIC de 1917..................302
2. Código de Derecho Canónico de 1917.............................................309
3. Concepto de aborto en la doctrina post codicial de 1917............310
4. Magisterio de la Iglesia desde el CIC de 1917.................................311
5. Delito canónico de aborto en el CIC de 1983.................................312
6. El aborto en el Magisterio de la Iglesia Católica a partir del
Vati­cano II..............................................................................................325
7 Conclusiones...........................................................................................331
3. La Divina Presencia Constitutiva hace imposible la justificación
del aborto provocado.............................................................................. 333
1. Introducción......................................................................................... 333
2. En las Sagradas Escrituras................................................................. 336
3. Indicios en la historia del pensamiento occidental de la presencia
de Dios inhabitando al ser humano.......................................................337
4. Concepción de la divina presencia constitutiva en Fernando
Rielo.............................................................................................................340
5. Conclusiones..........................................................................................342
CAPÍTULO SEXTO
ENVEJECIMIENTO Y HUMANISMO
1. ¿Qué es la vejez?..................................................................................349
2. Cuidado del adulto mayor.................................................................360
3. La soledad en los mayores.................................................................384
CAPÍTULO SÉPTIMO
CUIDADOS PALIATIVOS
1. Cuidados paliativos: necesidades del enfermo terminal al fina
de su vida...............................................................................................397
PRÓLOGO
La medicina contemporánea ha tenido profundos logros, en la
misma medida del avance extraordinario de las ciencias experimentales,
particularmente las ciencias de la vida. Sin embargo el ser humano se
encuentra, hoy como siempre, enfrentado en la medicina a sus límites
formal y trascendental, manifestados en la paradoja del dolor, el
envejecimiento y la muerte, que nos recuerdan tres de las contradicciones
que aparecen en la leyenda de Buda, y que fueron origen de su búsqueda
espiritual. Hoy el mundo desarrollado trata de ocultar esos límites tras
una densa cortina de cientificismo, mientras que en los países en vías
de desarrollo la pobreza genera toda una serie de disfunciones sociales
impensables, muchas de las cuales están directa y dramáticamente
relacionadas con la salud.
Los estudios de humanización de la medicina, en universidades y
centros de investigación de todo el mundo, tratan de resolver todas estas
contradicciones situando la ciencia médica en su contexto sociocultural
más amplio. Pero pocas veces se logra descender a la raíz antropológica
y aun metaf ísica del problema. El autor científico y sacerdote, miembro
de la institución religiosa católica de los Misioneros Identes, se atreve
a conectar la cultura médica contemporánea a las más hondas raíces
humanas, de la mano del pensamiento original de Don Fernando
Rielo Pardal, Fundador de los Misioneros Identes, cuya inspiración ha
guiado sus vidas profesionales en el campo de la medicina y las ciencias
biomédicas, hasta el ideal religioso de sus vidas.
El pensamiento de Don Fernando Rielo, Doctor Honoris Causa
de nuestra universidad de Loja, que partiendo de la concepción genética
del principio de relación, a nivel metaf ísico, aboca a una antropología
deitática en el que el ser humano es definido por la divina presencia
constitutiva de Dios en su naturaleza y experienciales hayan su síntesis
enormemente fructífera en el campo de la medicina, donde el ser
humano doliente encuentra maravillosos destellos de grandeza, tantas
veces hurtados por una ciencia y un pensamiento a la deriva, en nuestra
cultura contemporánea. El autor rinde homenaje a este libro, no sólo
a los planteamientos antropológicos de su Fundador, sino a las tantas
orientaciones que de él ha recibido como maestro. Pensamiento, vida y
dolor, tantas veces paciente de hospitales, se funden en su magisterio,
como se funden y entreveran en las páginas de este libro excelente,
que servirá de inspiración trascendente a generaciones de profesores y
estudiantes de medicina de muchas universidades.
El Dr. Ángel Rodríguez Guerro es actualmente profesor principal
de la Titulación de Medicina de la Universidad Técnica Particular
de Loja, en la que desarrolla su labor en el Programa de Bioética y
Humanización de la Medicina.
Es un honor para nuestra universidad publicar la primera edición
de una obra de tanta riqueza, en el que las dimensiones más actuales de
la ciencia y del que hacer médico en toda su amplitud entran en sintonía
con un ser humano que reclama personal y socialmente horizontes
plenos de sentido. Es una oportunidad para nuestra Universidad,
abordar la ciencia médica desde la integralidad que necesita para ser
verdadera ciencia la ciencia de un ser humano que hunde sus raíces en
el cielo. La inspiración de Cristo mismo, médico de cuerpos y almas, es
perenne teoría de la medicina, el autor la desarrolla con sorprendente
riqueza, para provecho de todos. Muchas gracias.
Dr. Luis Miguel Romero
EX RECTOR
UNIVERSIDAD TÉCNICA PARTICULAR DE LOJA
(La Universidad Católica de Loja)
Ecuador, diciembre 2012
INTRODUCCIÓN
En esta obra, el primer capítulo va dirigido fundamentalmente
a esclarecer lo mejor posible la dignidad de la persona humana, la
concepción ontológica o mística del ser humano desde el punto de
vista del pensamiento cristiano y guiados de la mano del pensamiento
de Fernando Rielo, quien al parecer de muchos, tiene actualizadas,
por mística experiencia con Las Personas Divinas, las claves de
interpretación del sufrimiento, el dolor y la muerte.
Los capítulos del II al VII están dedicados a temas comola
humanización de la salud, el dolor, la muerte, el aborto, el envejecimiento
y a como éstos, sobre todo el dolor y la muerte, son vividos por los
enfermos en fin de vida. Con todas las connotaciones con los que estos
se nos presentan hoy.
La idea de fondo, palpitante en cada una de sus páginas es la de
pasar transversalmente, una vez aclarado en que consiste la definición
mística del hombre, con esta honda concepción de la persona humana,
a través del tejido más doloroso de nuestra carne, nuestra alma y
nuestro espíritu, con la pretensión de recuperar, para la Humanización
de la Salud, los valores y potencialidades espirituales que le están siendo
arrebatados.
En la mayoría de los temas se toma de nuevo la concepción
mística del hombre con la que hemos empezado en el primer capítulo
a efecto de facilitar al lector una comprensión más acabada de los
mismos. Esta concepción antropológica aplicada a cada tema, da
significado, dirección y sentido a dicho tema, poniéndolo en relación
con su fundamentación ontológica y su apertura metaf ísica al Modelo
Absoluto quien como verdadero axioma explique los postulados
tratados.
CAPÍTULO I
La Persona Humana
“Dimensión trascendental del hombre”
LA DIGNIDAD DE LA PERSONA HUMANA1
Desde la fecundación hasta su muerte
1.
Alguna nota histórica sobre el concepto
dignidad2
Lo que se entiende por dignidad ha tenido un cambio substancial
desde que este valor surgió en la sociedad de la antigua Roma hasta
que fue incorporado en la cultura cristiano-occidental: pasó de una
conquista individual a ser inherente a la condición humana.
En la sociedad romana preimperial, la dignidad respondía a
méritos en una forma de vida que estaba ligada, por una parte, a la
esfera política y por otra a una recta moral. En Roma, la condición
principal para adquirir dignidad es la acción política, la pertenencia al
Senado, junto a la integridad moral. El pertenecer a la nobleza romana,
el tener entre los antepasados héroes troyanos, reyes, o –como Cesaruna diosa confiere más brillos a esa dignidad. El romano defendía su
dignidad, luchaba por ella, la asentaba y la lucía. Esta no tenía un orden
rígido: podía aumentarse, rebajarse, perderse, restituirse. La dignidad
1
2
VIAL CORREA, J. DE DIOS y RODRÍGUEZ GUERRO, A. La dignidad de la
persona humana, desde su concepción hasta su muerte en Actas de Bioética de la OPS,
noviembre- diciembre 2008. Santiago de Chile
RODRÍGUEZ GUERRO A. Y BENEDICTO CHUAQUI, Notas sobre la evolución del
concepto de dignidad en “Ars Medica” Vol. 4, nº 6 PUC Santiago de Chile, 2002.
La persona humana es más que si misma Más que su sentir, su dolor y su muerte
era un logro personal que, por un lado, daba derecho a un poder y, por
otro, por el impulso interior a ser moralmente intachable, exigía un
deber. La dignidad obliga, y lo hace más cuanto más alto es su grado. A
esa forma de vida pertenecían la magnanimidad, disciplina, austeridad,
moderación, serenidad de mente. La dignidad era elitista, no todos los
ciudadanos gozaban de las condiciones para llevar esa forma de vida
portadora de dignidad y ésta, además, no se concebía sin libertad; era
por tanto incompatible con la condición de esclavo. Según Cicerón
autor, del concepto romano de vida con dignidad, ésta, ha de apoyarse
en el dominio sobre sí mismo, el abandono de toda liviandaz y del
actuar impulsivo.
Para el cristiano la dignidad del hombre tiene el triple
fundamento en su origen divino, en su calidad de imagen y semejanza
a Dios y en su finalidad en el Creador mismo. La dignidad queda así
definida, para todos los hombres por igual, en relación directa con
Dios, con independencia de toda otra condición: raza, nacionalidad,
sexo, edad, creencias, condición social. Esa dignidad dota al hombre de
ciertos derechos inalienables y de ella nacen las tareas de protección
y respeto.
La evolución de este concepto a través de la historia del
pensamiento occidental lleva a la conclusión de que la dignidad
humana no puede ser fruto de una conquista, pues serían muchos los
que conforme al parámetro establecido de dignidad no la alcanzarían.
La dignidad le es intrínseca a la persona humana en razón de lo que
es específico de su naturaleza: su ser espiritual3. Esta dignidad es más
que moral, más que ética, más que psicológica, esta dignidad le es al
ser humano constitutiva, su naturaleza es ontológica. Esta dignidad
ontológica no se la puede dar él a sí mismo, ni podemos hacerla depender
3
20
“El concepto que está más cerca de dignitas y que es una idea central también en la
cultura griega, es el honor (timé); también en latín honor y dignitas suelen competir.
Pero desde el punto de vista de la formación del vocablo, los conceptos derivados de
áxios (digno) son los que se acercan más a dignitas, como axía y axíoma en el sentido
de dignidad, valor, prestigio, aunque tampoco son comparables a dignitas en contenido,
brillo y frecuencia”. (B. CHUAQUI, ob. Cit pp 23,24.
La Persona Humana
de su vida moral, tampoco se la puede dar el Estado –como sucedía en
Roma- o la sociedad, aunque a éstos les corresponda reconocerla y
vigilar para que no haya violaciones.
2. La dignidad es constitutiva hasta el final de
nuestros días
En el lenguaje habitual, “dignidad” es un atributo o condición
propia del ser humano. Sólo las personas tienen “dignidad”. Forzando
la expresión, se podría preguntar si obras de arte, u obras del espíritu
en general, o asociaciones humanas determinadas no tienen también
“dignidad”. Es fácil ver que en cualquiera de esos casos, el término
“dignidad” se estaría aplicando como una derivación o extensión de
la dignidad que es atributo de los seres humanos que dieron origen a
la obra o a la asociación. Siempre se ve que son las personas las que
tienen dignidad, y no sus obras o sus asociaciones.
Si miramos las cualidades que poseen los hombres o las cosas,
nos encontramos con que ellas pueden hallarse en mayor o menor
grado. Así, por ejemplo, las magnitudes: hay cuerpos más grandes o
más pequeños, más livianos o más pesados, más veloces o más lentos.
Pero también nos parece que colores, olores o sabores pueden ser más
o menos intensos. En alguna forma toda la naturaleza sensible está
sujeta a medida, sus propiedades son cuantificables. En otro orden de
cosas, que no son propiamente medibles, también reconocemos una
suerte de magnitud: nos parece que el talento matemático, el talento
musical, el literario, etc., pueden ser mayores o menores, aun cuando
su estimación se parece muy poco a una simple medición. En el ámbito
de las cosas morales, también reconocemos gradación: hay personas
más o menos valerosas o verídicas. Incluso frente a un complejo
conjunto de cualidades morales, podemos decir que hay personas que
nos parecen más respetables que otras. A primera vista entonces, todo
parece susceptible de gradación, cualquier condición que conozcamos
se puede mostrar o poseer en grados diversos.
21
La persona humana es más que si misma Más que su sentir, su dolor y su muerte
Pero cuando hablamos de la “dignidad humana”, nos parece que
hay un elemento central que no puede ser sometido a comparación,
que no reconoce propiamente gradación. Esto es lo que expresaría la
intuición de Kant de que hay algo que es lo propio, lo íntimo de cada
hombre/mujer, y es que no puede ser utilizado como medio, como
instrumento, sino que es siempre un fin en sí. Hay algo que provoca una
profunda repulsión, en el intento de poseer integralmente a un hombre
como esclavo, a un niño como objeto de placer, o a un organismo
humano como dador de órganos. Todas las formas de relación humana
comprenden servicios, remuneraciones, organización, limitaciones
o especificaciones de la libertad de los individuos. Pero siempre – en
casos de duda - percibimos un límite que no es franqueable, en el que la
relación cuestionable se transforma en “usurpación”, en explotación del
otro. Ningún ser humano puede estar sometido a nuestro arbitrio. Hay
algo en mí y en cada uno de los hombres y mujeres, que le es propio,
y de lo cual nadie puede disponer. Nadie puede estar a disposición de
otro como lo está el instrumento a la del operario. Esa condición del ser
humano, es su dignidad. Todas las cosas pueden ser transables. Todas
las cosas tienen precio; pero el hombre tiene dignidad.
Esa dignidad propia del hombre no existe en grados diversos.
Sería absurdo decir que los hombres son más o menos explotables,
más o menos usables, como se pueden usar las cosas en general. Esa
dignidad “nuclear” o fundamental, se tiene o no se tiene. No puede
haber hombre que no la tenga. Ella se adquiere con la existencia y se
pierde con la muerte.
Ser persona no es algo agregado, no es una cualidad o
característica del ser humano: es la manera que tiene el ser humano de
existir, de ser. La dignidad no está pues ligada a las cualidades morales,
f ísicas o intelectuales del ser humano, sino simplemente a que este es,
al hecho de que como individuo de la especie humana tiene un lugar
absolutamente especial en la creación.
La condición de la persona humana de ser un organismo biológico
la sujeta a leyes de origen, desarrollo y decadencia. Durante todo este
22
La Persona Humana
trayecto es válido que ella no puede ser usada como instrumento, y
que es digna de acogida y de respeto. Desde el primer instante de su
existencia la persona es con otros, los otros son responsables ante ella,
deben acogerla, no pueden manipularla como si fuera un instrumento.
Es en sí misma un fin y demanda de todos la acogida, la protección.
Es el deber humano más elemental el de ayudar al hermano a
vivir la última llamada que recibe en esta tierra. Si la vocación personal
tiene un sentido central en nuestras vidas, ella lo tiene máximamente
en el tiempo en que la vida camina a apagarse. Allí cuando no quedan
casi los rasgos de las cualidades que le han dado relieve al individuo,
es donde resplandece más la pura dignidad. Allí donde se hace
enteramente pasivo, es donde resplandece el valor de la acogida como
condición fundamental del trato de las personas. Allí donde el hombre
se hace impotente para reivindicar su derecho, resplandece la fuerza
de nuestra responsabilidad hacia él. Acogida y responsabilidad son dos
pilares de la sociedad humana. La muerte de cada ser humano nos trae
una lección de esas virtudes.
3. Dignidad del embrión humano
Vamos a ordenar esta exposición de acuerdo a las siguientes
preguntas:
1.- ¿Qué cosa es un embrión humano? A lo que adelantamos la
respuesta que propondremos: es un organismo perteneciente a
la especie humana.
2.- ¿Qué trato corresponde darle a ese organismo? A lo que
responderemos: el que es debido a una persona humana.
3.- ¿Qué se puede inferir de una sociedad que le niega ese trato? A
lo que responderemos, que ella no alberga un respeto cabal a la
persona humana.
23
La persona humana es más que si misma Más que su sentir, su dolor y su muerte
3. 1.
¿Qué cosa es un embrión humano?
Queremos intentar una respuesta muy parcial, muy limitada,
pero que no recurra todavía a nociones filosóficas que hoy día son
compartidas sólo por algunos, y que se apegue (la respuesta) en este
apartado, más bien al lenguaje de las ciencias naturales. Creemos que
esta manera de proceder presenta algunas ventajas en cuanto ella busca
algún terreno en el cual el diálogo pueda ser más realizable.
La respuesta a la pregunta ¿qué es un embrión humano?, es casi
engañosamente simple. Es un organismo de la especie humana. Pero
para entender esta respuesta en sus implicaciones hay que clarificar los
términos.
¿Organismo animal? ¿Cuándo decimos que estamos frente a
un organismo? Pensemos en cualquier clase de organismo, desde un
protozoo a un verme (gusano), o a un mamífero (gato).
Un organismo es una unidad discreta, una entidad biológica que
se distingue claramente de su medio, del cual lo separa una capa más
o menos complicada de estructuras que vienen a constituir el límite o
borde del organismo. Para una ameba, serán la membrana celular y el
glicocalix, para un mamífero, el revestimiento de piel y de mucosas.
Todo organismo tiene un borde, y a través de este borde el organismo
intercambia con el medio materia y energía. El borde que delimita la
unidad discreta circunscribe un sistema termodinámico, que recibe
del medio materia y energía y se las entrega transformadas a él, o sea
delimita lo que se podría llamar un sistema dinámico f ísico químico
abierto y de composición muy compleja.
Lo que es fundamental tener en cuenta es que todos los organismos
se caracterizan por una trayectoria de desarrollo, de complicación,
de autoorganización, la cual sigue un curso que es perfectamente
previsible. Si observo un organismo de una especie determinada en
un momento dado de su vida, puedo prever cuál será su estado en un
instante posterior. Nos interesa destacar que este fenómeno universal
24
La Persona Humana
en los organismos animales de autoorganización ordenada y de curso
predictible deriva directamente de que sus componentes químicos
tienen formas y propiedades que están especificadas con alta precisión,
poseen entonces lo que se llama un “alto grado de información”, y
desenvuelven sus reacciones de interacción química dentro de los
límites establecidos por un borde. Todas estas propiedades son comunes
a los organismos desde el primer instante de su constitución hasta la
disolución del sistema termodinámico en la muerte.
Claramente este sistema empieza con la penetración del
espermatozoide en el oocito. Es en ese instante en el que se generan en
el espacio confinado por la membrana celular, las cadenas continuas
de reacciones químicas coordinadas entre los componentes paterno y
materno que caracterizan el desarrollo. Inmediatamente antes de ese
instante, hay dos células independientes, el espermatozoide y el óvulo,
que no están circunscritas por un borde común y que tienen destinos
o trayectorias propias, enteramente distintas de la que se hará presente
en el óvulo al ser fertilizado. Inmediatamente después tenemos un
organismo en evolución.
Pero además, e insistiendo un poco sobre el desarrollo del huevo
fecundado, él es claramente un organismo de la especie humana. El
más simple de los estudios de sus cromosomas así lo acredita, y más
todavía lo acredita su trayectoria normal de desarrollo que a través de
distintas etapas lo lleva a la adultez y la muerte.
Además, cada embrión es un sistema dinámico en el cual se
combinan de manera única por lo menos dos tipos de componentes: los
que constituyen sus genes, y los que forman el resto de los componentes
celulares, en el caso del zigoto, el citoplasma. Por razones que se
entienden bien desde el ángulo f ísicoquímico, estas peculiaridades
determinan trayectorias de desarrollo diferentes, aun en el caso de los
gemelos univitelinos. Por eso, en cualquier estado de su desarrollo el
embrión es un organismo humano único, distinto de todos los otros de
su especie que se hallen en estado comparable de evolución.
25
La persona humana es más que si misma Más que su sentir, su dolor y su muerte
Todo esto vale entonces desde el momento de la fecundación.
Desde luego que no hay ninguna razón sólida para pensar que un embrión
es menos un organismo humano antes de la implantación en el útero
que después de ella: los famosos catorce días del informe Warnock son
un plazo absolutamente convencional y dictado por razones más bien
interesadas, pero sin base conceptual que resista el análisis. Los eventos
de la fecundación son muy rápidos; a los pocos minutos de penetrado el
espermatozoide, se inicia un juego recíproco entre sus componentes y los
del óvulo para dar inicio a un proceso enteramente nuevo: así, el centriolo
del espermatozoide gobierna los movimientos de la primera división
del huevo, los productos del citoplasma ovular ayudan a descondensar
la cromatina del espermio, la síntesis de ADN y la transcripción de
genes aportados por el espermatozoide pueden comenzar antes de que
se fusionen los pronúcleos, etc. etc. Los componentes de las que fueron
dos células trabajan ahora armoniosamente como partes de una sola: se
ha iniciado la trayectoria (en el sentido de trayectoria en el espacio de
fases de un sistema f ísico-químico), propia de un organismo.
3.2 Nuestra segunda pregunta era: ¿qué trato merece un
organismo humano? Desde cuál momento merece el
trato debido a una persona?
Puesto de otro modo, ¿desde cuál momento tiene el mínimo
derecho, que es el derecho a la vida?
Pensemos por un momento en este concepto tan peculiar de
“derecho a la vida”... La propia existencia no es una cosa a la que uno
tenga un derecho que sea de la misma especie que todos los demás.
No tengo derecho a la vida en el mismo sentido en que tengo derecho
a ser propietario o a expresarme libremente. El “derecho a la vida” es
más bien el fundamento o condición de todos los posibles derechos
y bienes. Ahora bien, ciertamente que cuando morimos de muerte
natural, no está violado nuestro derecho a la vida, como en cambio lo
estaría si nos asesinaran. Por eso preferiríamos ahora hablar, más que
de mi derecho a vivir (que puede ser una expresión vacía de contenido),
del deber que tienen todos de respetar y aun de promover mi vida. Y
26
La Persona Humana
entonces la pregunta es: ¿Desde cuándo existe ese deber respecto del
embrión? Dicho de otro modo ¿desde cuándo hay que tratarlo como a
una persona?
Para responder, hay que cambiar de modo de aproximación.
Hemos presentado un esbozo o atisbo de definición o descripción f ísicoquímica de un organismo. Es obvio que no existe una definición f ísicoquímica, ni siquiera técnico-científica de la persona. Muy habitual es
que se recurra a una caracterización empírica basada en el desarrollo
de las funciones de relación, de la inteligencia, del habla, etc.. Pero ello
no es tan simple. Se ha argumentado - y por mucho que el argumento
suene horrible, no se le puede negar su coherencia - que las funciones
de relación de un feto de término, de un recién nacido, de un infante
mentalmente enfermo, son muy imperfectas y no pueden compararse
a las de una persona propiamente tal, que habla y se conecta con su
medio, y ni siquiera con las de muchos animales, de modo que estos
podrían tener incluso mayores derechos que aquellos.
Pero las funciones de relación humanas aparecen también
gradualmente, en trayectorias de desarrollo, y no está nada de claro por
qué - si el organismo es un sistema en desarrollo, (y eso lo es siempre) se habría de preferir algún momento especial de madurez funcional y no
por ejemplo el de algún fenómeno de determinación que sea irreversible.
Se ha hablado entonces del instante de la aparición de las primeras
neuronas, pero no queda claro qué cosa podría tener de especial este
último fenómeno para darle la preferencia sobre la aparición del primer
esbozo del sistema nervioso en el tubo neural el cual aparece como una
diferenciación en un organismo humano ya constituido y que se halla
irreversiblemente comprometido al desarrollo de un sistema nervioso
humano, y cuyo origen primero hay que buscarlo en último término
mucho más atrás en el mismo comienzo de la evolución del embrión.
Uno puede decir con perfecta propiedad que - desde el momento en que
existe un organismo humano - se hallan en alguna fase de su desarrollo
las funciones de relación que le son propias. Da la impresión de que
cualquier punto que se escoja para decir “aquí - en este momento – se
inicia el desarrollo de las funciones de relación” es completamente
27
La persona humana es más que si misma Más que su sentir, su dolor y su muerte
arbitrario, y refleja el deseo de encontrar un punto de discontinuidad
más bien que la existencia de la tal discontinuidad. Haciendo una
brevísima incursión en un terreno de filosof ía que hemos evitado hasta
ahora, diríamos que la persona humana existe en un cuerpo y que es
propio de ese cuerpo hallarse siempre en algún estado de desarrollo.
Entonces, reformulando la pregunta: ¿Cuál es el trato debido a
un organismo que tiene tantas probabilidades de ser efectivamente una
persona? Cuando hay algo muy grave que está en juego - como ser la vida
de alguien - la menor incerteza plantea un problema moral, y por eso
respondemos que ante cualquier mínimo grado de incertidumbre, se le
debe al embrión el respeto que se le debe a una persona. Yo puedo afirmar
claro está que el embrión es siempre un organismo humano y me parece
entonces que no hay ninguna evidencia científica que sea suficiente para
negarle la condición de persona. Y eso tiene una importancia práctica
decisiva para decidir sobre el trato que le debo dar.
Permítannos una comparación. Si estoy en la duda sobre si una
figura que se mueve en la penumbra es un ser humano o no lo es, y
sin embargo disparo un balazo en su dirección, lo que estoy poniendo
en evidencia es que desprecio la condición humana. Si la tuviera en
alta consideración, en la incerteza, yo estaría obligado a abstenerme
de hacer fuego. Eso es lo que afirma de modo rotundo la Encíclica
Evangelium Vitae: “Algunos intentan justificar el aborto sosteniendo
que el fruto de la concepción, al menos hasta un cierto número de
días, no puede todavía ser considerado una vida personal. Está en
juego algo tan importante que, desde el punto de vista de la obligación
moral, bastaría la sola probabilidad de encontrase ante una persona
para justificar la más rotunda prohibición de cualquier intervención
destinada a eliminar un embrión humano...” (Evangelium Vitae 60).
Pero la observación del mundo biomédico de hoy muestra un
creciente desarrollo de acciones destructivas contra embriones y fetos:
la manipulación embrionaria, el aborto, para no hablar del infanticidio,
muestran a las claras que estos organismos humanos son tratados como
cosas, y de ningún modo como personas. Si no hubiera otras pruebas, la
28
La Persona Humana
atroz injusticia legal de la destrucción reciente de tres mil organismos
humanos en Gran Bretaña, serviría para ilustrar cómo el desdén por las
personas se ha hecho parte de nuestras legislaciones.
3.3La tercera pregunta que nos hacíamos era ¿Qué
significado tiene que se le niegue al embrión el
derecho a vivir?
Contestamos: en el estado actual de nuestros conocimientos,
no significa tanto que se pueda estar seguro de que el organismo
embrionario no es una persona, cuanto que no existe un respeto
adecuado a la persona humana. No significa tanto que hayan dudas
sobre el “status” del embrión, como que hay desdén por el hombre.
La postura tolerante frente al aborto o a la experimentación o
manipulación de embriones, no sería pues posible sin un trasfondo de
menosprecio a la persona humana en general. Es paradójico que esa
postura sea muy dif ícil de conciliar con las principales corrientes en las
que se nutre la ética contemporánea.
Estas necesitan en realidad de la persona humana. Es el testimonio
involuntario que aportan sistemas éticos rígidamente racionalistas, y
aun ateos. En efecto, podemos mirar una ética radicalmente utilitarista
como la bioética que preconiza Singer, o bien la llamada “pragmática
trascendental” de K.O. Appel o el “velo de la justicia” de que habla Rawls
para no mencionar sino unos pocos. Todos ellos tienen como punto de
partida el carácter universalmente obligatorio de la ética, y - por lo tanto
- la condición única de la persona humana, capaz de formular principios
de comportamiento libre, que le sean universalmente obligatorios.
Así se responde en el fondo a la exigencia de Kant, pero ninguna de
estas posturas le da una respuesta satisfactoria a una cuestión que es
lógicamente previa que es la de por qué habría yo de sujetarme a normas
de racionalidad, por qué habría yo de considerar que la persona mía es
algo cualitativamente diferente de todo el resto de la realidad. Carecería
de sentido una ética racional que no le concediera a la persona humana
un sitio propio y previo a su formulación, pero en alguna forma ese
29
La persona humana es más que si misma Más que su sentir, su dolor y su muerte
sitio está necesitado de justificación. La ética no es un caso cualquiera
dentro de las ciencias del comportamiento. Su verdadero problema no
es el de determinar cuál sea la conducta más racional, sino establecer
por qué habría ella de ser seguida. Es un problema de sentido.
Esta perplejidad emerge en un mundo práctico, racional, inspirado
por el positivismo y las ciencias naturales, para el cual la realidad es
en cierto modo homogénea, y no presenta por supuesto elementos
dotados de una peculiar dignidad. En otra parte hemos señalado cómo
el propio conocimiento científico de la psique humana ha erosionado
la experiencia del “yo”, al subsumirla en el juego de las leyes naturales, y
ha contribuido a desplazar el yo “fuerte” del hombre para reemplazarlo
por un “yo” débil, del estilo postmoderno, el que ya no dice “yo pienso”
sino “se piensa”.
Sin embargo, esa visión no escapa al juicio implacable formulado
hace ya un siglo por Nietzsche. Esa realidad homogénea, manipulable
según las leyes que la razón descubre en ella, es en realidad un mundo
sometido a la voluntad de poder. No podemos vivir en un mundo en
el que nos neguemos a conferirles valor a las cosas que nos rodean. Si
esos valores no están arraigados en el ser mismo de las cosas sino que
son creaciones nuestras o que son evidenciadas a través de nosotros sin
referencia a la verdad, ellos pasan a ser simplemente la expresión de la
voluntad de poder, y cada hombre organiza el pedazo de mundo que le
corresponde, con arreglo a ella. En un mundo así, hasta los consensos
pierden toda significación trascendental de acuerdos entre seres libres,
y se transforman en una manera de convivencia que persigue evitar
peores conflictos. Por eso tenemos una especie de necesidad moral de
las personas. Se da hoy día una misteriosa nostalgia de la persona sentimos que sin ella no podemos vivir humanamente. Pero eso no es
suficiente.
“El origen y el fundamento del deber de respetar absolutamente
la vida humana están en la dignidad propia de la persona, y no
simplemente en el instinto natural de conservar la propia vida f ísica”
(Veritatis Splendor 50) dice el Papa en Veritatis Splendor. Y el Concilio
30
La Persona Humana
Vaticano II enseña que el fundamento de la dignidad de la persona
humana es la vocación de Dios (Gaudium et Spes). Estas palabras abren
una perspectiva grandiosa, porque, como enseña el mismo Concilio,
este misterio del hombre se aclara sólo en el misterio del Verbo
Encarnado (Gaudium et Spes). La Revelación nos enseña pues que es
en esta carne perecedera, en nuestra humilde y concreta vida temporal
donde se manifiesta la gloria de Dios. Es la enseñanza de San Pablo
cuando les recuerda a los cristianos de Corinto que “vuestros cuerpos
son miembros de Cristo”. Y el Verbo de Dios que se hizo carne y en
cuya luz existimos es también Aquel “por quien Dios hizo el mundo”
(Hebr.). Más allá de los horizontes accesibles a la pura razón, se nos
muestra que la más humilde de las personas humanas tiene - en Cristoun significado cósmico. Y toda persona humana es, existe, en y por un
organismo de la especie humana que se halla siempre en algún punto
de su trayectoria de desarrollo.
La relativización y la trivialización de la vida humana, la
reducción de la persona a la categoría de objeto entre los objetos, la
supresión de su carácter único e intangible, es en realidad la supresión
de la manifestación por excelencia de Dios a los hombres y por lo tanto,
una verdadera negación de Dios.
No es entonces de extrañar que ese llamado vehemente a una
conversión social que es la Encíclica Evangelium Vitae, se encuentre como
centrada en el mandamiento de “no matarás”. Este marca ciertamente la
cota mínima del amor cristiano. Pero allí donde se lo ignora y desprecia,
toda vida espiritual y social termina por corromperse.
4.
Dignidad de la familia y Derechos Humanos
La Declaración de los Derechos Humanos no respondió a
ninguna postura filosófica o religiosa determinada, sino que apareció
como provocada por los grandes horrores de la Segunda Guerra
Mundial. Como el articulado de la Declaración hace prescripciones
bastante precisas sobre régimen político, no sería tampoco lógico, si
31
La persona humana es más que si misma Más que su sentir, su dolor y su muerte
no se quiere caer en un raciocinio circular, buscar el fundamento de la
Declaración en el propio ideal político que ella propone. Sin embargo,
a pesar de esta forma de “neutralidad ideológica”, ya la primera mirada
al texto revela algunos supuestos del documento.
El primero de ellos es su pretensión de ser universalmente
vinculante. La Declaración es presentada como “ideal común por el
que todos los pueblos y naciones deben esforzarse” (proclamación).
Ella aspira entonces a darle una forma jurídica a un sentido moral de la
humanidad, sentido moral que no se entiende si es que no pretende a
la universalidad, lo cual se manifiesta explícitamente desde luego en el
propio título de “Declaración Universal” que encierra una propuesta de
mucha trascendencia.
A continuación, el escrito apunta hacia principios que se suponen
reconocidos por todos los seres humanos, hasta el punto de que no
requieren de mayor justificación. Así, empieza con la afirmación de
que “la libertad, la justicia y la paz en el mundo tienen como base el
reconocimiento de la dignidad intrínseca y de los derechos iguales e
inalienables de todos los miembros de la familia humana” (considerando
Nº 1) Y afirma además ( art. 1) que “todos los seres humanos nacen libres
e iguales en dignidad y derechos”, y luego que “toda persona humana
tiene todos los derechos y libertades proclamados en esta Declaración,
sin distinción alguna....”
Si se los mira de cerca, “dignidad” y “derechos” configuran una
condición especial y única, que es propia de las personas en las cuales
se aúnan la condición de sujetos con la apertura a una verdad que las
trasciende. La Declaración supone la noción del hombre como un ser
responsable, y sometido a exigencias morales objetivas, que se pueden
codificar. Aún más ella supone la universalidad de una ley que ha de
regir a muchos pueblos, de historias, costumbres y culturas diferentes
y que por lo tanto debe haber persistido a través de evoluciones
culturales divergentes. El hecho de que conserve una vigencia universal
manteniéndose siempre válida para todos, sugiere un fuerte grado
de inmutabilidad: los derechos humanos serían no sólo universales
32
La Persona Humana
sino también permanentes. En esta forma los derechos propuestos
configuran un conjunto de bienes objetivos que son importantes para
el hombre.
Es posible que prescripciones éticas o jurídicas de carácter
universal y perdurable reflejen alguna forma de experiencia ética básica
de la humanidad. Porque cuando el hombre aprueba, reprueba o regula
una conducta dada, ello acontece en primer término porque la siente
conforme o disconforme con lo que su propio modo de ser le impone.
La aprobación es una suerte de adhesión práctica al objeto propuesto
para la conducta, una verdadera con naturalidad entre el objeto propio
de la acción y su agente Se verifica un juicio de inclinación que se refiere
directamente a lo concreto de la situación propuesta y que debe ser
posterior mente ratificado por la razón.
El acuerdo que se exige y proclama en la Declaración no
pretende fundarse en ninguna concepción particular del hombre que
se halle explícitamente reconocida en ella. Sin embargo, es dif ícil eludir
la impresión de que la aceptación de la Declaración supone un grado
de acuerdo sobre lo que se ha llamado desde antiguo la “naturaleza
humana”. Tal vez por eso mismo ella fue aceptada como proyecto por
pensadores como Jacques Maritain, sostenedores de la noción de una
“naturaleza humana” de la cual fluyen derechos y obligaciones. En
cambio, filósofos como Croce, afectos a una interpretación historicista
de los humano relativizaban o cuestionaban su valor.
Creemos que este es el punto en que se articula la relación de
los problemas de la familia y bioética con la Declaración de Derechos
Humanos. Desde 1948 hasta hoy se ha ido produciendo una deriva
en la concepción misma del hombre la que viene a encontrarse con la
revolución en la biomedicina.
Si se miran los contenidos de la Declaración se observa que
disposiciones como las del derecho a la libertad del artículo 3, y
a las libertades sociales fundamentales (arts. 18 a 20), así como a la
seguridad social (22), al trabajo (23), se han interpretado en clave cada
33
La persona humana es más que si misma Más que su sentir, su dolor y su muerte
vez más individualista, como derechos que no tienen otro límite que
el ejercicio del derecho ajeno, mientras que la definición de la familia
como el elemento natural y fundamental de la sociedad con derecho a
protección por parte de la sociedad y del estado, se ha visto debilitada
por una concepción nuevamente individualista de los derechos de los
niños y su contraposición a los derechos de los padres. Recuérdese que
en la Declaración son los padres los que tienen derecho preferente a
elegir la forma de educación que recibirán sus hijos. Si se contrasta
este enunciado con el artículo 13 de la Declaración de los Derechos
del Niño, veinte años posterior, se percibe lo que ya anotábamos,
o sea una deriva hacia la interpretación de los derechos en clave de
autoafirmación individual.
Una de las derivaciones más espectaculares y socialmente más
relevantes ha sido la reivindicación de una llamada libertad reproductiva
y de una concepción torcida de libertad de la mujer para disponer de su
propio cuerpo que conduce en su curso lógico a la plena justificación
del aborto provocado La noción de libertad reproductiva ha sido
incluso exaltada por importantes juristas como Robertson, quien la
considera un derecho preeminente de la mujer. La lectura en clave
individualista de la realidad social se percibe aun en pronunciamientos
que buscan defender el orden natural en casos puntuales. Recordemos
el argumento del Presidente Clinton frente al anuncio de la de una
oveja: “muchos de nosotros se sentirían muy perturbados al pensar que
podrían ser clonados”.
Pero junto a una antropología creciente y desbordadamente
individualista, ha sobrevenido un desarrollo espectacular de tecnologías
médicas y biológicas que tocan directamente a la vida personal y social
de multitudes de seres humanos. Este impacto, que es en último término
lo que justifica traer a estos temas en conjunto con una Declaración
Universal de Derechos, se debe a que las intervenciones biomédicas
tienen por naturaleza una tendencia a multiplicar sus efectos y a
acarrear consecuencias múltiples y de rápida difusión.
34
La Persona Humana
Pensemos en el impacto que ellas han tenido sobre la familia. La
introducción de los contraceptivos hormonales no sólo ha determinado
graves crisis demográficas sino que por otro lado ha desencadenado
la revolución sexual al independizar en máxima medida el impulso
genético de las responsabilidades de la procreación. Pero por otro
lado, la familia afronta radicales cambios de concepto emanados de la
fertilización “in vitro”. Esta ha introducido la posibilidad de reemplazo
de la procreación por la fabricación de seres humanos. Ya se dan
autores que piensan como Silver quien sostiene que la fertilización “in
vitro” inaugura una nueva rama de la tecnología, la “reprogenética” que
permitirá a la larga regular todo lo concerniente a la procreación, por
medio de una combinación de técnicas de fertilización y de intervención
sobre el genoma. Los avances registrados este año en la clonación por
transferencia nuclear en Mamíferos pondrán luego en el tapete a esta
técnica aplicada al ser humano como sistema de intervención sobre las
células germinales.
¿Qué tiene este conjunto que ver con la familia? La sustitución de
la procreación por fabricación, la puesta en cuestión de todos los lazos
de parentesco, consanguinidad y filiación por el reemplazo de gametos,
y en forma más radical aún por la clonación, la intervención genética y
la selección de embriones, son acciones que llevan a la validación social
práctica y eventualmente a la aceptación legal de formas de cohabitación
y de procreación que niegan hasta los supuestos de la familia humana.
Piénsese por ejemplo que aunque no hubieran de tener otro efecto, los
anuncios sobre clonación han puesto en evidencia que la milenaria
superposición entre relación genética, lazos sociales y lazos afectivos,
debe ser revisada para los millares de individuos que cada año son
fabricados con gametos distintos de los de sus padres “sociales”. Por
supuesto que este complejo formado por las leyes de la descendencia,
por los afectos y por la sociabilidad humana cuya unidad es la familia,
es puesto en duro trance para mantenerse. La familia que es según la
Declaración “el elemento natural y fundamental de la sociedad” necesita
de redefinición, con lo cual se le está negando su condición de “elemento
natural y fundamental” En efecto ¿cómo podría redefinirse algo que
tiene esas características? Lo que significa que habría que reformular la
35
La persona humana es más que si misma Más que su sentir, su dolor y su muerte
Declaración, y se percibe que en aquellos países que tienen verdadera
influencia en las cosas internacionales, esta redefinición no podría
hacerse sin un sesgo enteramente individualista.
Pero además, cuando hay campañas de contracepción que
recurren hasta a las mutilaciones, cuando los embriones sobrantes de
fecundación in vitro son utilizados como objetos experimentales en
investigaciones orientadas a lo que se llama el bien de la humanidad, no
hay duda de que la “dignidad” del ser humano está siendo sacrificada
a la disposición de él como objeto de la técnica., y los objetos no son
sujetos de derechos como lo son las personas.
Existe una tendencia invasora de la técnica a tomarlo todo,
literalmente todo como objeto posible de su acción y a actuar
como si todo lo que le es posible fuera lícito. Y aquí se produce esa
peculiar contradicción de nuestro tiempo por la que el ser humano
autoafirmándose por el ejercicio de las armas poderosas de la técnica
se entrega a sí mismo como objeto de ellas. En la práctica esto significa
que la pregunta que fue eludida en la Declaración de ¿Qué es el
hombre? ¿De dónde emanan sus derechos?, viene a ser sustituida por
una pregunta más limitada y práctica ¿Quién es hombre? ¿Quién puede
invocar esos derechos?
Los que darán la respuesta serán los que por sus conocimientos,
sus riquezas, su posición estratégica puedan determinar quiénes son
efectivamente seres humanos en plenitud. No pretendemos hacer aquí
una exposición crítica del llamado orden mundial, sino restringirnos
sólo al campo de la bioética. Para el pensamiento establecido en muchas
partes del mundo no basta con ser un organismo individual de la especie
“homo sapiens”. Los tales son sacrificados por millones cada año en forma
de abortos o de experimentación embrionaria. Ellos están excluidos
de la “familia humana” de la que habla la Declaración, y hay bioéticos
connotados que excluyen también a los recién nacidos enfermos del
“cuidado y asistencia especiales” que se deben a la infancia (art. 25 N
22), al mismo tiempo que las prácticas eugenésicas, en otro tiempo
escándalos de la humanidad, se van introduciendo subrepticiamente en
36
La Persona Humana
nuestra escena médica. Como en el chiste de Orwell, “aquí somos todos
iguales, pero hay algunos más iguales que otros.”
Estas son sólo unas pinceladas para acentuar la urgencia de
ocuparse del conjunto ético y jurídico de los derechos humanos,
enfrentados a una manera nueva de concebir el hombre, demasiado
cargada a un aspecto tecnológico.
Cuando se formuló la Declaración, en 1948, estaban frescos en la
memoria crímenes atroces como el de Auschwitz, y existía conciencia
clara del horror del Gulag por ejemplo. Creemos sin embargo que nadie
se habría ocupado de hacer una Declaración como esta, si no hubiera
existido una convicción profunda de que en medio de tantos horrores,
el ser humano se sentía efectivamente llamado a actuar bien, y de que
era posible iluminar su camino y fortalecer su voluntad. Centenares de
millones de hombres eran pacíficos y aun en medio de terribles dolores
guardaban la esperanza y el respeto por lo humano. Hoy día, frente a
las plagas del aborto y la contracepción, frente a la minusvaloración
de lo humano en la persona y en la familia, no podemos olvidar ni
por un momento a los centenares de millones que anhelan una vida
verdaderamente humana, a los que se entregan en la vida familiar, en el
cuidado de los enfermos, en todas las actividades públicas y privadas,
con una esperanza al menos inmanente de que podrán desplegarse a la
plenitud de una vida humana.
Entre ellos actúa el “pueblo de la vida” del que habla el Papa Juan
Pablo II en Evangelium Vitae, que aporta el Evangelio de la Vida para
la ciudad de los hombres, cuyo núcleo es el anuncio de un Dios vivo y
cercano que nos llama a una profunda comunión con El. Aunque no
se pueda esperar que la plenitud de ese Evangelio sea universalmente
aceptada de un momento a otro, lo ocurrido con la Declaración de
Derechos Humanos sugiere que la edificación de los monumentos
fundamentales del Derecho no puede llevarse a cabo sin darle en ellos
espacio a lo más fundamental del ser humano. El intento del secularismo
contemporáneo de eliminar a Dios de la vida pública, ha conducido,
como no podía menos que hacerlo, a borrar también de ella al hombre
37
La persona humana es más que si misma Más que su sentir, su dolor y su muerte
concreto y reemplazarlo por una abstracción jurídica que se disuelve
ante el análisis y la crítica. Es bien dudoso que el ser humano pueda
darse un código que efectivamente proteja su vida y sus derechos, si
se echa al olvido lo más fundamental de esa vida, que es que ella es un
don, no un bien cualquiera disponible, y que el hombre no es amo del
universo sino ser contingente y creatura.
5.
La dignidad desde la filosof ía y la fe
El ser humano ha hecho un gigantesco esfuerzo intelectual, a
través de toda su historia, para encontrar una definición del hombre
que fuera capaz de dar sentido, dirección y significado a su dolor, su
sufrimiento y su muerte. Esta ha sido una constante histórica en toda
religión y en todo credo.
Muchas han sido las definiciones filosóficas del ser humano:
animal racional, político, social, de trabajo, lingüista, estructural,
proletario, técnico y algunas más. Lo cierto es que ni una sola ni todas
juntas dan todavía razón del ser humano, todas dejan fuera un inmenso
campo de valores sin definir.
Todas estas definiciones son aspectuales, esto es, recurren a un
aspecto del ser humano para definirlo y el ser humano no es que no
quiera entrar dentro de ninguna de estas definiciones es que para entrar
dentro, aunque fuera sólo de una, tendría que renunciar a su estatuto
trascendental, tendría que dejar de ser persona. Se produciría un
reduccionismo de tal naturaleza que el ser humano quedaría reducido
a uno de los aspectos que lo componen.
El ser humano, entonces, es más que todas estas definiciones.
Este (+) ha escapado a toda definición porque pertenece al carácter
trascendental de todo ser humano, es su esencia, su constitución. En
ninguna de estas definiciones mencionadas se contempla este hondo
carácter trascendental del mismo ser humano. Este ser más que su
biología, más que su psicología, más que sus facultades y por tanto más
que su razón y que su voluntad es el punto de apoyo de su dignidad.
38
La Persona Humana
Una mirada medianamente honesta intelectualmente hablando, nos
dice que este estatuto trascendental no puede dárselo el ser humano a
sí mismo. La inhabitación de este Alguien en el espíritu humano hace
al ser humano abierto, abierto al Absoluto por el mismo Absoluto y de
consecuencia abierto a los demás. Es esta divina presencia en el espíritu
de todo ser humano, lo que constituye la conciencia, el poder del ser
humano, la razón de ser de toda su dignidad.
Algo hay en la persona que es irreducible a ser manipulada por
leyes f ísicas y químicas: este “algo” es lo que hace a la persona “más que
materia.” El ser humano es incomparablemente muchísimo más que el
contenido de la información genética de sus 30.000 genes, estimados
por el proyecto del genoma. No existe el ser persona clausurada en sí
misma.
Es seguramente esta, la razón por la cual ninguna definición
aspectual del ser humano, en el orden que queramos, biológico,
psicológico, cualitativo o facultativo puede ser punto de apoyo para la
dignidad humana, por la sencilla razón de que todos estos estratos, parte
constitutiva del ser humano, son distintos e incluso antitéticos de unos
seres humanos a otros. La constitución biológica, sicológica, así como
las capacidades facultativas, varían de unos seres humanos a otros.
El estado de consciencia del ser humano, nos dice F. Rielo, no
acaece con el tiempo, ni con el desarrollo o madurez biológicas, ni con
el cúmulo de experiencias; antes bien, la persona humana es un ser
consciente, intelectivo, volitivo y libre desde el primer momento de su
concepción. Otra cosa es el ejercicio experiencial de la consciencia y
de la libertad con sus dos funciones de la inteligencia y de la voluntad
en su complejidad sicosomática sometida al desarrollo y madurez en el
tiempo biológico. El ser humano posee, no obstante, vivencia primordial
de su consciencia y de todo lo que le constituye como persona desde el
momento de su concepción, y es esta vivencia primordial, trascendente,
la que está presente en toda experiencia vivencial y experiencial en el
desarrollo integral durante su vida en este mundo.4
4
Cfr. RIELO, F. Mis meditaciones desde el modelo genético. Ob. cit. pp 134-135
39
La persona humana es más que si misma Más que su sentir, su dolor y su muerte
El “yo inhabitado por Dios”, nos sigue diciendo F. Rielo, contiene
en sí estos factores determinantes de unidad mucho antes de las primeras
experiencias fácticas que acuden a nuestro recuerdo, pues nuestro “yo
genetizado” es antes que nuestra efectiva capacidad del recuerdo, de
nuestra memoria, de nuestra imaginación, de nuestros sentimientos, de
nuestros afectos, y, cómo no, de nuestra cultura, de nuestra educación,
de nuestras formas de pensar y de actuar, de nuestros conocimientos
científicos5
Las funciones sicosomáticas, sus contenidos de experiencias
acumuladas, su objetivación en la historia y en la cultura, están
sometidas al proceso del conocimiento, cuya experiencia se obtiene a
la par que se da el desarrollo y madurez de su función biológica, de
su función sicológica, de su función social, en las que intervienen las
circunstancias educacionales y ambientales.
El “yo” no surge con la experiencia, ni con el razonamiento, ni
con el lenguaje, ni con la cultura; antes al contrario, es esto lo que, en el
proceso viador, surge de un yo sicosomatizado que, genetizado por la
divina presencia del Sujeto Absoluto, está capacitado para ello, dentro
de un límite formal abierto al límite trascendental.
El valor de la vida humana no deriva de aquello que un sujeto
hace o realiza, sino simplemente de su existencia con su ser constituido
en relación con Dios; la raíz del valor de la inviolabilidad de toda vida
humana está últimamente en Dios. En consecuencia, sea joven o adulto,
sano o enfermo, embrión o neonato, genio o idiota; el valor de todo ser
humano es totalmente independiente de la cualidad de sus prestaciones y
de su vida; lo que verdaderamente cuenta es su ser en relación con Dios6.
5
6
40
Cfr. RIELO, F. (Ibid)
FAGGIONI, M. La qualità della vita e la salute alla luce dell’antropologia cristiana en
“Qualità della vita ed etica della salute. PAV Ed. Librería Editrice Vaticana 2006, p. 28.
Ver también B. DE ANGELIS, La divinizzazione dell´uomo in Massimo il Confessore. En
“Divus Thomas” nº 42, 3/2005-Año 108º; La dignità della persona umana e l´ambiente
divino. Ed. Studio Domenicano. Bologna 2005, pp 65-80
La Persona Humana
Mientras que toda relación con el otro es reveladora de mi ser
persona, la relación con Dios es constitutiva de mi ser persona. Cada
uno de nosotros existe como persona porque su ser está en relación
con el misterio trascendente del Ser. Si bien es verdad que cada uno
de nosotros se humaniza en el momento en que viene acogido en una
red de relaciones interhumanas, es también verdad que la acogida por
parte del otro no constituye a la persona en su ser y en su valor. El
otro no me atribuye ser y valor, sino que lo reconoce, porque mi ser y
mi valor están constituidos por mi relación con la alteridad fundante,
con Dios7.
Cristo da del ser humano la más hermosa definición que jamás
se halla dado de la persona y su dignidad: Dioses sois (Jn 10,32) No
divinidades, Divinidad es Él, el ser humano es una deidad, debido a la
divina presencia del Sujeto Absoluto en el espíritu de todo ser humano,
de ahí su linaje, su dignidad: hijo de Dios y si hijo también heredero.
Todo hombre, entonces, es sagrado para todo hombre, pues todos, sin
excepción tienen la misma dignidad.
Aparece claro entonces, que la dignidad humana, desde lo
experimental, lo cuantificable, esto es, contemplada desde la ciencias
de la naturaleza no puede derivarse de ninguno de los órganos, tejidos,
miembros, cualidades o capacidades mayores o menores del cuerpo
humano, pero tampoco la podemos derivar, en el ámbito experiencial
o vivencial, de la mayor o menor inteligencia que pudiera llevar a un
ser humano a ejercer un rol más elevado en la pirámide del poder en
la sociedad, como, tampoco la podemos deducir de la riqueza o de
la pobreza en que viven los seres humanos. Más allá de ser hombre
o mujer, blanco o negro, rico o pobre, intelectual o ignorante, más
allá de cualquier otra cualidad o defecto los seres humanos tienen
todos, sin excepción, la misma dignidad. Esta dignidad les viene no de
aquellos aspectos biológicos, psicológicos o sociales que precisamente
diferencian unos seres humanos de otros, sino de aquello que les es
común y constitutivo, su filiación divina.
7
Cfr. FAGGIONI, M. La qualità della vita e la salute alla luce dell’antropologia cristiana
en “Qualità della vita ed etica della salute. PAV Ed. Librería Editrice Vaticana 2006, p. 28.
41
La persona humana es más que si misma Más que su sentir, su dolor y su muerte
6. Algunas notas sobre la definición de la persona
humana en la historia del pensamiento
occidental
a. Presupuestos greco-romanos del concepto de persona
El origen de este vocablo, persona, es discutido. Autores romanos
como Aulo, Gelio y Boecio, piensan que provenía del uso teatral, porque
la máscara servía para hacer resonar la voz, personare, pues tenía una
concavidad como los intrumentos musicales8. Esta es la palabra griega
que tiene el mismo significado de máscara teatral. Esta era obligatoria
para todos los personajes en la escena. Está compuesta de dos vocablos:
el rostro y lo que está delante del rostro, la máscara. Así lo afirma Boecio
(475/480-526), “Graeci has personas, prosopa vocant, ab eo quod
ponantur in facie atque ante oculos obtengan vultum”9 La máscara ha
sido un ingrediente de las fiestas de todos los pueblos primitivos. En
la máscara el hombre asume las diversas figuras, gratas o terribles, de
dioses, de animales, de espíritus y se los apropia para infundir en los
espectadores sentimientos diversos.
En el s. II a.C., Polibio designa ya por persona un individuo que
ejerce una función en un grupo, y finalmente una dignidad moral10. Son
los estoicos los que han dado un significado más concreto a la palabra,
que llega a significar el sujeto responsable de sus acciones, capaz de
dominio, con una interioridad, dignidad y autonomía, en la cual se
implica una participación en el logos, y por ello la inteligencia de la
realidad.
8
9
10
42
Cfr. BOECIO, S. Contra Eutychen, 3.
BOECIO, S. Liber de Persona, PL, 64, col. 1343 D.
NEDONCELLE, M. Prosopon et personne dans l’antiquité classique, en “Rev. des
sciences religieuses”, 22-23 (1948-1949) p. 281.
La Persona Humana
b. Hombre y alma en la filosof ía griega
Bastaría leer algunos versos del himno de Cleante di Asso, de la
Escuela de Zenón (331/30-231 a.C.) para entender como lo decisivo del
pensamiento griego es el logos, la confianza en la razón para conocer
la realidad.
¿Pero qué es el alma para los griegos? El concepto de alma deriva,
según los filólogos, o del griego anaigma (sin sangre) o de anemos (soplo,
viento). El término, universalmente, significa el principio primero de
la actividad de todos los seres vivientes, con particular referencia al
hombre.
Los problemas mayormente debatidos en la filosof ía griega en
torno al alma humana, han sido cuatro: su naturaleza, su origen, sus
relaciones con el cuerpo y su inmortalidad o sobrevivencia después de
la muerte del cuerpo.
En cuanto a su naturaleza, para Platón el alma es totalmente de
naturaleza espiritual, mientras que para Aristóteles es de naturaleza
espiritual solamente la función del intelecto agente. En cuanto a
la sobrevivencia después de la muerte, para Platón toda el alma es
inmortal y vuelve al mundo de las Ideas; sin embargo para Aristóteles
es divina e inmortal solamente la función del intelecto agente. En
cuanto a las relaciones con el cuerpo, según Platón el alma está unida
accidentalmente al cuerpo: el cuerpo es la cárcel del alma, lugar de
espiación de sus culpas. Para Aristóteles, por el contrario, el alma y el
cuerpo constituyen una única substancia y son por tanto indisolubles:
están unidos entre ellos substancialmente. En cuanto al origen, Platón
creee que el alma tiene origen fuera del cuerpo y antes que él; Aristóteles
piensa que el alma tiene origen junto con el cuerpo. Ésta viene inmersa
en el cuerpo cuando éste ha conseguido ya una estructuración suficiente,
esto es, 40 días después de ser concebido.
Platón es el primero, que purificando la idea del alma, de toda
la cultura antigua precedente, defendió en El Fedón, un dualismo
43
La persona humana es más que si misma Más que su sentir, su dolor y su muerte
casi radical del cuerpo y del alma; el alma era para él una realidad
esencialmente inmortal y “separable”. La aspiración del alma es la de
poderse separar del cuerpo para regresar a su origen divino. Esto es,
al mundo del olimpo, donde el Demiurgo las habría producido antes
de su encarnación en este mundo: vivir entre las ideas en el mundo
inteligible. Aun dentro del cuerpo el alma puede recordar las ideas
que había contemplado puramente en su vida anterior. La teoría del
alma pura, en Platón, es el fundamento de su teoría del conocimiento
verdadero y a la vez constituye una prueba de la existencia del alma
pura.
Aristóteles dice que el alma es en algún sentido el principio de la vida
animal, en cuanto vida que se mueve a sí misma espontáneamente. Las
teorías sobre el alma aristotélicas se hallan formuladas preferentemente
desde un punto de vista biológico u orgánico. El cuerpo es la materia
y el alma la forma. El sentido de la unidad del cuerpo y del alma es
la relación de una actualidad con una potencialidad. Para Aristóteles
el alma no es propiamente una substancia, como lo había concebido
Platón, sino como parte formal de aquella substancia que es el cuerpo
vivo: el acto (entelequia) primero, substancial de un cuerpo natural que
es capaz de las funciones de la vida. Precisa Aristóteles, que no es el
cuerpo el que contiene el alma, sino el alma la que contiene al cuerpo.
El cuerpo vive por el alma y el hombre ejerce todas sus funciones en la
corporeidad por el alma, que es principio de vida.
Con la llegada del cristianismo se produce una osmosis entre
las culturas griega y romana, se puede hablar de una helenización y
romanización del cristianismo y de una cristianización de estas dos
culturas. El cristianismo asume dos filosof ías foráneas, primero el
platonismo y mas tarde el aristotelismo. No obstante los beneficios
recibidos de estas dos corriente filosóficas, habría que preguntarse hoy
mirando con objetividad el camino recorrido si el idealismo platónico y
el naturalismo aristotélico convenían realmente al cristianismo.
44
La Persona Humana
c. Persona y cristianismo
Ha sido Tertuliano (160-220) el iniciador del uso del vocablo
persona en teología. Es el creador de un nuevo lenguaje cristiano, el
primero en emplear la palabra trinitas y en aplicar la palabra persona
al misterio trinitario. En su obra se hace frecuente el uso de la palabra
persona. Se cuentan más de 300 veces que la utiliza con el significado
ya corriente en el pueblo. En pos de Tertuliano el término persona en
teología fue aplicado por Novaciano, el primer teólogo romano.
En el Nuevo Testamento persona no significa máscara, sino
individuo humano (2 Cor, 1,11). La palabra prosopon ha sido evitada
en teología porque llevaba una cierta marca sabeliana. Por ello no tiene
un itinerario como persona entre los latinos. En vez de ese término se
recurrió al vocablo hypostasis, de mayor tradición filosófica. Hay que
esperar a los Concilios I de Constantinopla, 381; de Calcedonia, 451, II
de Constantinopla, 553, para que la fe de la Iglesia acepte la equivalencia
entre prosopon e hypostasis.
La palabra hypostasis recibe un significado especial en la
mentalidad cristiana. El primero en emplearlo en teología es Orígenes
(185-254). Para él los tres en la trinidad se pueden designar como
hypostaseis11. La iglesia de Roma y la de Constantinopla tenían la misma
fe, pero la expresaban en lenguas diversas. Los latinos han preferido la
palabra persona, los griegos han recurrido a la hypostasis.
El primer examen en profundidad del concepto de persona fue
hecho por San Agustín (354-430) en el De Trinitate. Su esfuerzo iba
dirigido, por un lado a encontrar un término que se pudiera aplicar
indistintamente a las tres personas divinas sin caer en el error de
convertirlas en tres dioses y, por otro lado, evitar aquél de la disolución
de su individualidad en cuanto tres personas distintas. San Agustín
hace ver aquí como los conceptos de “esencia” y “substancia” no poseen
esta doble virtud por cuanto que se refieren a aspectos comunes a los
11
ORIGENES, In Ioan. 2,10
45
La persona humana es más que si misma Más que su sentir, su dolor y su muerte
tres miembros de la Trinidad. Ésta, es competencia del término griego
“hypostasis” y su equivalente latino “persona”, la cual no significa una
especie sino algo singular e individual (Cfr. De Trinitate VII, q. 6, a. 11).
Con la definición de Boecio definitivamente entra el concepto
de persona humana en la historia. Tres de sus cinco opúsculos tratan
sobre la persona. En uno de estos opúsculos escribe: “La persona es una
substancia individual de naturaleza racional” (persona est rationalis
naturae in individua substantia)12. Boecio nos dice que la persona no
se obtiene uniendo la substancia, la natura y la individualidad, todavía
no tendríamos una persona, estos elementos son comunes a toda la
creación. Tenemos que añadir el elemento racional, que es, al parecer
de Boecio, lo que hace, por diferencia específica con los animales, que
el ser humano sea persona.
A partir de la definición de persona en Boecio, la escolástica del
Medioevo elaborará tres definiciones de persona que son como una
continuación. 1) Persona est intellectualis naturae incommunicabilis
existencia13. 2) Persona est existens per se solum, iuxta singularem
existentiae modum14. 3) Persona est hypostasis proprietate ad
dignitatem pertinente.15
Santo Tomás prefiere la definición de Boecio, entre todas las
que le ofrece la tradición, pero la somete a un riguroso examen: la
substancia a la que hace referencia la definición no es el sujeto de los
accidentes, sino la subsistencia o substancia primera que ya no tendría
que decirse individua. La palabra natura no puede aplicarse a physis, ni
a esencia, porque en estos casos no se puede decir de Dios. Y rationalis
hay que ampliarlo a las subsistencias espirituales.16 La subsistencia
excluye estar en otro sujeto y al mismo tiempo tener el ser en sí de
modo absoluto.
12
13
14
15
16
46
Cfr. BOECIO, S. Contra Eutychen, 3-4
RICARDO DE S. VICTOR, De Trinitate, 4,22
RICARDO DE S. VICTOR, De Trinitate, 4,22
ALEJANDRO DE HALES, Glossa, 1,23,9.
Cfr. LOBATO, A., Obr. cit. pag. 20
La Persona Humana
Para Santo Tomás, la palabra persona significa lo que hay de más
perfecto en toda naturaleza, es decir, lo subsistente en una naturaleza
racional. Ahora bien: como todo lo que sea perfección debe atribuirse
a Dios, puesto que su esencia contiene en sí toda perfección, es
conveniente adoptar esta palabra, hablando de Él, aunque no del mismo
modo que se aplica a las criaturas, sino de otro mucho más excelente.
(S. Th. De Trinitate, c. 29, a. 3.). Se sigue preguntando Santo Tomás,
¿si el nombre “persona” significa relación?. Santo Tomás responde
que la persona, atribuida al hombre significa: “substancia individual
de naturaleza racional” (Ibid. a.1), pero aplicada a la persona divina
significa una relación como subsistente.
d. De Descartes (1596-1650) a Kant (1724-1804)
El paso de la Edad Media a la Edad Moderna, renacimiento,
humanismo y revolución científica fue doloroso y lento. Teología,
filosof ía y ciencia con sus propias metodologías, toman caminos
distintos. La vía del ser dejó paso a la vía del conocer. Se observa mucha
prisa en los pensadores en olvidar la Edad Media que viene calificada de
teocentrista, se observa también una renuncia explícita a la metaf ísica.
Lo que interesa de Dios es aquello que hace referencia al hombre.
Estamos en el Humanismo con dirección hacia el antropologismo. Se
elige la subjetividad ahondando en la conciencia y en la libertad para
obtener una definición del ser humano. Para Descartes, el punto de
partida no será, como en la escolástica, el ser o la substancia sino el cogito:
Je pense, donc je suis. A Leibniz (1646-1716) le preocupa el dinamismo
propuesto por Descartes y busca la solución en la mónada: la identidad
en el cambio. En Locke el hombre se define por la conciencia y no por
la substancia que es inalcanzable: sin conciencia no hay persona. En su
obra sobre la teoría del conocimiento, queda claro que el ser humano es
un ser inteligente y pensante dotado de razón y reflexión con conciencia
de sí en diferentes tiempos y lugares. Para Hume, el yo o la persona
es un haz de percepciones en constante movimiento. Con Kant se da
el salto de la conciencia empírica a la conciencia trascendental, el a
priori de toda experiencia particular. En el racionalismo y empirismo
inglés se da la identificación de la conciencia con la persona, llegando
47
La persona humana es más que si misma Más que su sentir, su dolor y su muerte
al extremo de la exaltación. El hombre se encuentra a sí mismo como
un yo pensante.
e. Definición del hombre de Hegel a J. P. Sartre17
Hegel, como resultado de su dialéctica, identifica la idea
teológica con la idea antropológica y ésta con la idea de la historia y
de la cosmología. Desde esta perspectiva, este filósofo se convierte en
padre del existencialismo contemporáneo. Para Hegel el hombre es
finito y temporal, completa y solamente histórico en cuanto a que vive y
existe como libre individuo histórico, y esto en cuanto que vive y actúa
en el mundo. La identidad que Hegel hace entre Espíritu y Naturaleza
es absoluta. En este concepto no hay ningún lugar para Dios y el único
lugar para el hombre es el de su finitud temporal. Para Feuerbach hace
tiempo que la teología se ha convertido en antropología. De esta forma
la historia ha convertido en objeto de la conciencia lo que era en sí la
esencia de la teología.
Para Marx, por el contrario, no se trata de entender el proceso
histórico sino de transformarlo. En 1845, escribe en las “Glosas a
Feuerbach”: Hasta aquí los filósofos han interpretado el mundo, ahora
se trata de cambiarlo”. Para Marx, el ser humano es esencialmente un
animal de trabajo, la esencia del ser humano no está en lo que piensa
sino en lo que hace, en la praxis. Esta praxis lo pone en relación con la
naturaleza y con los demás y así deviene un animal social.
En Nietzsche18 Dios muere en el hombre, hace del hombre su
sepulcro. Los atributos de este Dios muerto, deben ser restituidos
al hombre, han sido siempre suyos: así aparece el concepto de
“superhombre”. Al provocar la muerte de Dios se provoca la muerte
de cuanto de divino hay en el hombre, el hombre ya no es imagen
17
18
48
RODRIGUEZ GUERRO, A. Dimensión natural y sobrenatural del humanismo en “Ars
Medica” vol. 1. nº 1 Pontificia Universidad Católica de Chile, Santiago. 1999.
Cfr. NIETZSCHE, F. El gay saber. Introd. trad. y notas de JIMENEZMORENO, L. col.
Austral, Madrid, Espasa Calpe, pag 125. y Umano Troppo umano. Introduc. di BERTIN,
G. María. Ed. Newton Roma, 1996. nº 40, pag. 56.
La Persona Humana
de Alguien, sino de sí mismo. El hombre de Nietzsche no es ya una
persona, sino sólo un “homínido”, un ser con una biología y una sicología
muy desarrollada, pero nada más. En consecuencia el antropologismo
absoluto o superhumanismo, tanto de Feuerbach como de Nietzsche,
el Absoluto realizado en el hombre mismo, que va contra su verdadera
naturaleza, es negación del hombre y de su verdadera esencia, porque se
realiza más allá del mismo hombre existente, en su no-ser. El humanismo
que niega a Dios, constituye la negación también del hombre, hace de
Dios un imposible y del hombre una bestia.
Para Heidegger19 la existencia humana es toda temporal y nada
más que temporal, con lo cual se produce una identificación de su ser
con la muerte y con la nada. La muerte es pues, el final y la finalidad
de lo existente, no es ruptura con el espacio o con el tiempo, es lo
constitutivo de la vida misma. Es decir, la muerte no viene desde afuera
a aniquilar la existencia de ese ser, existente ahí, arrojado en el mundo,
sino que coincide con el ser de la existencia misma.
Sartre, con su obra “El Ser y la Nada”, ratifica la posición de
Heidegger. El hombre es esencialmente un ser-para-el-otro, y el otro
es-para-si. El para-sí en la relación concreta con el para-el-otro, trata
de dominarlo, como objeto y como libertad, esto aparece evidente en el
amor sexual; típico, según Sartre, del amor como forma de posesión. El
amor es una prueba de fuerza: el uno quiere poseer y dominar al otro
en cuanto otro, y no sólo como cuerpo o por placer. El hombre quiere
devenir un en-sí-para-sí, el proyecto fundamental de la realidad humana
es que el hombre es el ser que intenta ser Dios... Ser hombre sería tender
a ser Dios o, si se prefiere, el hombre sería fundamentalmente deseo de
ser Dios. Para Sartre, esta es una pasión mal gastada: la idea de Dios
es contradictoria, el en-sí-para-sí es un absurdo y el hombre es una
pasión inútil. ¿Qué hacer entonces? Nada. No tomarse nada en serio,
no apoyarse en nada, esforzarse, pero no comprometerse.
19
Cfr. HEIDEGGER, M. Ser y Tiempo. Trad. Prol. y notas de RIVERA C., JORGE
EDUARDO. Colec. El Saber y La Cultura. Ed. Universitaria, Santiago de Chile 1997.
pag. 79-86.
49
La persona humana es más que si misma Más que su sentir, su dolor y su muerte
f. La persona en la concepción filosófica de Max Scheler
Max Scheler, considerado seguramente, el autor más importante de
la corriente del Personalismo del siglo XX y fundador de la Antropología
Filosófica moderna, en su obra: El puesto del hombre en el cosmos, hace un
profundo análisis acerca del hombre.
Scheler sostiene que la esencia del hombre y lo que podíamos llamar
su puesto singular, está muy por encima de lo que llamamos inteligencia
y facultad de elegir y no podrían ser alcanzados aunque imaginásemos
esas inteligencias y facultad es de elegir acrecentadas cuantitativamente
hasta el infinito. El nuevo principio que hace del hombre un hombre,
es ajeno a todo lo que podemos llamar vida, en el más amplio sentido,
ya en el psíquico interno o en el vital externo. A esta palabra Scheler la
llama espíritu: “Y llamaremos persona al centro activo en que el espíritu
se manifiesta dentro de las esferas del ser finito, a rigurosa diferencia de
todos los centros funcionales “de vida”, que considerados por dentro, se
llaman también “centros anímicos”. ¿Pero qué es este espíritu, este nuevo
principio tan decisivo? Notas esenciales de la naturaleza del espíritu son
la libertad, la objetividad, la conciencia de sí mismo. El espíritu hace al
hombre abierto. El espíritu, para Scheler, posee este acto de amor de
participación del núcleo esencial de la persona en el Sujeto Absoluto o
Esencia Originaria, el que hace que el filósofo se dirija a la esencia de
las cosas por el amor de participación en lo esencial en todas las cosas
posibles.20
Dos son los sistemas antropológicos contemporáneos que dan
razón de la persona en los términos indicados, el existencialismo y el
personalismo. El primero la hace consistir en la conciencia que se construye
al hilo de sus actos en diálogo permanente con el mundo y con los demás
hombres. Dota de sentido a las cosas y hace suyos los valores que descubre
en ellas. Conferir sentido y promover valores es su función específica. En
este sentido puede decirse que la persona es proyecto de sí misma; un ir a
más en la línea del ser. Unos, como Sartre, Merleau-Ponty, Jeanson, limitan
20
50
RODRIGUEZ GUERRO, Angel, Fenomenología y Gnoseología en Max Scheler, Roma,
1987, pag. 179.
La Persona Humana
su realización y plenitud al área de lo fáctico e instrahistórico. Otros, en
cambio, como Jaspers, Lavelle, Marcel e incluso Heidegger, la abren a
la trascendencia y la orientan a un valor supremo allende el tiempo y el
espacio. En cualquier caso es siempre un ser que tiene que llegar a ser con
otros en el mundo. El hombre no es se hace. El hombre deviene persona
por el libre ejercicio de dar norma y dirección a su vida21. Los textos que
citamos a continuación expresan convenientemente la idea expuesta:
“El hombre no es, otra cosa que lo que él se hace.... Es ante todo
un proyecto que se vive subjetivamente... Será ante todo lo que habrá
proyectado ser.... El destino del hombre está en él mismo”22.
“Pujamos por ir más allá, y nos hacemos crecientemente nosotros
mismos con la hondura de nuestra conciencia de Dios, mediante la cual
nos volvemos a la vez transparentes para nosotros mismos en cuanto ser
nada.... La divinidad viene hacia nosotros bajo su aspecto de ser personal,
a la vez que nosotros nos elevamos a la altura de un ser capaz de hablar con
este Dios... Ser hombre es llegar a ser hombre”23.
“La existencia personal es, pues, la conciencia que cobramos de
nuestra libertad en cuanto inserta en ciertas circunstancias en el seno de
las cuales está obligada a ejercerse... Es una posibilidad que a cada instante
le toca actualizar”24.
El personalismo, por su parte, ha acentuado el encuentro con el
otro viendo en esto una dimensión constitutiva de la persona. El hombre
Se hace persona en la relación vital del yo con el tú, porque sólo en ella
encuentra cumplida satisfacción a sus requerimientos específicos. “La
existencia del yo, escribe F. Ebner, no radica en su relación consigo mismo,
sino en su relación con el tú”25. Corroborando esta idea, M. Buber añade lo
siguiente: “Sólo el hombre con el hombre es la imagen cabal del hombre”, y
21Cf. Copleston, F., Filosof ía contemporánea, Barcelona 1959, 163-194.
22 Sartre, j. P., El existencialismo es un humanismo, Buenos Aires 1972, 18,31.
23 Jaspers, K., La filosof ía, México 1953, 54, 59-61.
24 Lavelle, L., Introducción a la ontología, México 1966, 101.
25 Citado por A. López Quintás, La antropología dialéctica de F. Ebner, en J. De S. Lucas
(ed), Antropologías del siglo XX, Salamanca 31983, 162.
51
La persona humana es más que si misma Más que su sentir, su dolor y su muerte
“cada hombre puede decir tú y es entonces yo”26. En términos semejantes se
expresaron G. Bachelard y M. Nédoncelle, para quienes “el yo se despierta
por la gracia del tú”, de forma que “el yo y el tú son uno para el otro, a la
vez, causa y efecto”27.
E. Mounier, representante del personalismo ofrece esta descripción
del hombre como persona: “Persona es un ser espiritual constituido como
tal por una forma de subsistencia y de independencia en su ser; mantiene
esta subsistencia con su adhesión a una jerarquía de valores libremente
adoptados, asimilados y vividos en un compromiso responsable y en
una constante conversión, unifica así toda su actividad en la libertad y
desarrollo por añadidura, a impulsos de actos creadores, la singularidad
de su vocación”28.
En esta concepción de la persona se advierte un cambio notable
respecto de otras concepciones. Se abandona la categoría objeto y se
asume la intersubjetividad como aspecto fundamental, a la vez que se
insiste vehementemente en la singularidad (“incomunicabilidad”) frente a
lo universal y genérico de los clásicos.
En una palabra, la persona es el hombre total en cuanto que supera
su fragmentariedad objetiva y no queda supeditado a nada ni a nadie.
Su autoposesión y dominio excluyen cualquier pretensión a pertenencia
ajena. Es propiedad suya, porque, como enseña Zubiri, es “suidad” que
se traduce en “mismidad”, “autopertenencia” e “insistencia”. El individuo
racional de Boecio, el supuesto “subsistente” de la escolástica, el sujeto
ético de Kant, el núcleo de espiritualidad de Scheler, lo mismo que el
centro de relaciones de Buber y Mounier apuntan indudablemente en esta
dirección.
g. La persona en el pensamiento de Fernando Rielo
Ya he tratado en apartados anteriores algunos aspectos del
26
27
28
52
Buber, M., ¿Qué es el hombre?, 150.
Nédoncelle, M., La reciprocité des consciences, París 1942, 320.
Mounier, E., Manifiesto al servicio del personalismo, en Obras completas I, Salamanca
1992, 625.
La Persona Humana
pensamiento filosófico y metaf ísico de F. Rielo; en el contexto de la
historia de la filosof ía en el que hemos avanzado con la definición
de persona humana considero muy valiosa su aportación mística y
metaf ísica de la misma, y mucho más, en un momento en el que la ciencia
trata de reducirla al contenido exclusivo de la información contenida en
alrededor de los 30.000 genes que componen su genoma.
1. Ruptura del principio de identidad
La novedosa visión del pensamiento de F. Rielo consiste
esencialmente, a mi parecer, en haber encontrado la razón del fracaso
de la metaf ísica histórica que por fuerza de cosas ha naufragado en un
existencialismo y antropologismo tan radicales que haciendo de Dios un
sentido, sumergen todo lo existente en un estado de desesperación, sin
dirección ni sentido. Esta depresión ontológica produce seres enfermos.
El “yo soy yo” imagen y semejanza del “ser es el ser” parmenídeo, nutrido
por el principio de identidad, encierra y clausura al ser humano de tal
manera que hace del amor un acto involutivo que nace y termina en el
mismo yo. La identidad ha inoculado su enfermedad a cada uno de los
sistemas filosóficos haciendo de la persona un servidor de la identidad.
En lo que se refiere a la definición de persona, en el pensamiento
de F. Rielo, nos dice J.M. López Sevillano: “La respuesta a “qué es
persona” es otra persona: una persona se define por otra persona...
No existe persona única en soledad absoluta: la metaf ísica del “quién”
es un “alguien” que da razón de otro alguien”. En el campo revelado
son tres seres personales”.29 Comenta el mismo Rielo este atestado
con estas palabras: “La inhabitación ontológica es de necesidad para
que la antropología y la ética sean dignas del hombre... La negación
de esta inhabitación genética frustra al hombre en tal grado que,
cerrado en sí mismo, se erige en degenerada identidad que la muerte se
encarga mentir”30. En palabras de E. Rivera de Ventosa, nos hallamos,
29
30
LOPEZ SEVILLANO, J. M., La nueva metaf ísica de F. Rielo, en aportaciones de
filósofos españoles contemporáneos. Colección de Filosof ía 3, Fundación Fernando
Rielo, Constantina (Sevilla) 1991. pag. 87.
RIELO, F. Hacia una nueva concepción metaf ísica del ser en ¿Existe una filosof ía
española?. Colección de Filosof ía, 1. Fundación Fernando Rielo (Sevilla 1988, pag 118.
53
La persona humana es más que si misma Más que su sentir, su dolor y su muerte
verdaderamente distanciados de la metaf ísica clásica de la persona,
ante esta otra visión de Rielo, que subraya, la inhabitación en la misma
del Sujeto Absoluto, que viene a ser su razón constitutiva.
2. Metaf ísica genética y concepción genética del principio de
relación
El término “genético” es, en F. Rielo, un concepto abierto
que significa “transmisión hereditaria de valores” se refiere “per
communicationem et non per analogiam”, no solo al ámbito biológico,
antes bien, al psicológico, moral, ontológico, metaf ísico.
El ámbito metaf ísico es el que recibe la definición suprema
de lo genético: transmisión de todo el carácter hereditario de [P1] a
[P2], de [P1 con P2] a [P3], de [P3] a [P1 con P2]. Los demás grados de
geneticidad, ontológico, moral, psicológico, biológico, son, supuesta la
creación, imagen y semejanza de la geneticidad metaf ísica.31
F. Rielo, por su parte, piensa que la congenitud, inserta
constitutivamente en el principio de relación, hace inútiles estos
razonamientos en torno al pseudoprincipio de identidad, al declarar
que el ser no es algo en sí, sino que se halla constitutivamente abierto
a otro ser. J.M. López Sevillano, expone con nitidez el pensamiento de
Rielo contra el principio de identidad en este texto: “La concepción
genética del principio de relación destruye por sí misma la posible
identidad... El enunciado rielano es “concepción genética del principio
de relación”. Dentro de esta concepción genética de la metaf ísica, la
relación lejos de ser categorial o extracategorial, es principio, y sólo
genéticamente puede ser formado como tal principio... El pensamiento
de F. Rielo representa el hallazgo de una teología pura estructurada
por una metaf ísica pura que sustituya la identidad absoluta por la
congenitud absoluta. La vaciedad relacional de la identidad comporta
la negación de todo rigor científico y se opone a una cultura auténtica.
31
54
RIELO PARDAL, F. Definición mística del hombre y el sentido del dolor humano. Roma
1996, pag. 3
La Persona Humana
La congenitud rieliana suple con mucha ventaja al vacío principio de
identidad, así como, a todos los inaceptables conceptos usados en la
metaf ísica histórica, como esencia, substancia, causalidad y otros.
Ni la persona humana ni las Personas Divinas de Rielo, aceptada la
congenitud, hallarán su constitutivo en la subsistencia tomista de la
que ya hemos hablado anteriormente y de la que tanto se sirven los
teólogos, sino en esta congenitud, en virtud de la cual dos personas se
definen genéticamente entre sí.
Hay, pues, para Rielo falsedad en la definición boeciana de
persona. La noción de persona se presenta a la razón definida por otra
persona, en ningún caso bajo la razón de “substancia”. Esta reflexión
filosófica rechaza la definición boeciana: persona est naturae rationalis
individua substantia. Si cada una de las personas {P1=P2}, a cuyo valor
absoluto se refiere Rielo, fueran definidas en términos boecianos, se
habría establecido, dentro del campo de la razón, dos substancias
absolutas. Estas dos substancias absolutas introducirían entre ellas una
distancia en tal grado que no se encontrarían nunca.32
A nivel absoluto o metaf ísico, la persona es la expresión suprema
del ser, por tanto no puede haber algo superior o inferior al concepto
de persona; en este sentido es en el que dice Rielo que una persona se
define por otra persona, por tanto la conclusión es que las personas
divinas se definen entre sí constituyendo única naturaleza absoluta.
A nivel ontológico o místico, supuesta la libre creación por Dios de
la naturaleza humana, la persona humana consiste en una naturaleza
inhabitada por la divina presencia constitutiva ad extra del Sujeto
Absoluto. La persona humana posee, pues, dos elementos: increado la
divina presencia constitutiva del Sujeto Absoluto; creado, la naturaleza
humana. ¿Qué añade la persona humana a su naturaleza?. La respuesta
es sencilla: la divina presencia constitutiva. Hay por tanto, distinción
entre “naturaleza” y “persona” como reza también en el Magisterio.
32
RIELO, F. Concepción genética de lo que no es el Sujeto Absoluto y Fundamento
Metaf ísico de la Ética en Raíces y Valores Históricos del Pensamiento Español Ed. FFR,
1990, pag. 114
55
La persona humana es más que si misma Más que su sentir, su dolor y su muerte
En conclusión: si las personas divinas se definen entre sí; la
persona humana se define por la presencia inhabitante (constitutiva o
santificante) de las personas divinas; por lo tanto permanece intacta
la definición, diríamos general, de que una persona se define por otra
persona: en Dios las personas divinas se definen entre sí; en el ser
humano se define por la presencia inhabitante de las personas divinas.
7. Persona y valores
1. ¿Qué son los valores?.
En la filosof ía griega, los primeros filósofos buscan una noción
suprema que sirva de principio, capaz de explicar toda la naturaleza que
observaban a su alrededor y en un primer momento eligen un principio
material, más tarde buscarán un principio que sea capaz de dar razón
de lo material y lo inmaterial que existe en el universo.
Además de la realidad material y de la realidad ideal, existe
también el mundo psíquico-espiritual. Es decir, además de los objetos
materiales, los animales vivos, los números y las relaciones, existen
también “mis propias vivencias”: mis afectos, emociones, dolores,
alegrías, mis percepciones, mis recuerdos, etc.
Según la analogía de Locke el espíritu se volcó primero hacia
fuera y, una vez maduro, se replegó sobre sí mismo. La filosof ía ha
desarrollado el tema de los valores de modo definitivo con Max Scheler,
en la primera mitad del siglo pasado; hasta ese momento todo lo que
era valor venía entendido como una cualidad del ser. Así, desde este
punto de vista, para muchos, toda la filosof ía era una axiología, y para
otros era simplemente el poner nombre nuevo a cualidades del ser ya
conocidas.
En un primer momento el intento fue reducir los valores a estados
psicológicos. El valor equivale para unos a lo que me agrada, para otros
a lo deseado, y para otros, el objeto de nuestro interés. El placer, el deseo
56
La Persona Humana
y el interés son estados vivenciales, estados psicológicos; el valor para
estos filósofos se reduce a meras vivencias.
Nicolai Hartmann, en su “Axiología de las costumbres”33 es del
parecer contrario, e identifica los valores con las esencias. La supuesta
intemporalidad del valor ha dado pie a una doctrina que incluye a los
valores entre los objetos ideales.
Por otro lado, los valores no existen por sí solos, sino que descansan
en algún depositario, no son etéreos, sino que están incorporados en
alguien o en algo. La necesidad de un depositario en quien descansar,
nos dice Risieri Frondizi, en su obra ¿Qué son los valores?34, da al valor un
carácter peculiar, le condena a una vida parasitaria, pero tal idiosincrasia
no puede confundir lo sostenido con el sostén.
Es conveniente no confundir valores con bienes en nuestro
trabajo. Una estatua, por ejemplo, terminada de esculpir por un escultor,
es un trozo de mármol con un peso, constitución química, dureza, etc.,
al que se le ha incorporado un bien, sin embargo, la estética, la belleza
de esa estatua es un valor no pesable. Los valores, entonces, no son ni
cosas ni vivencias, ni esencias: son valores.
Ahora bien, ¿qué son los valores? Si necesitan de alguien o de algo
como depositario en que descansar, entonces se nos aparecen como
cualidades de esos depositarios: la belleza de una mujer, la elegancia de
un traje etc. Estos valores tienen existencia real, no virtual. No hay que
confundir, pues, la belleza con la idea de belleza, la belleza es real, se
capta también por la vía emocional, mientras que la idea de belleza es
un objeto ideal y se capta intelectualmente.
Los valores están además ordenados jerárquicamente, esto es,
hay valores inferiores y superiores. Se dan en un orden jerárquico o
33
34
Hartmann, N., Axiología de las Costumbres. (A cura di Filippone Thaulero, vol. II)
Risieri Frondizi, ¿Qué son los valores? Ed. Fondo de Cultura Económica. Santiago
de Chile, 1995.
57
La persona humana es más que si misma Más que su sentir, su dolor y su muerte
tabla de valores. Al enfrentarse a dos valores, el hombre prefiere
comúnmente el superior, aunque a veces elija el inferior por situaciones
circunstanciales. No hay ninguna tabla fijada de una vez por todas.
Max Scheler en el cap. IV de su obra “El formalismo en la ética y la
ética material de los valores”35 expone una tabla que ha sido tomada por
algunos como un modelo que, sin embargo, está muy lejos de ofrecer
seguridad y consistencia.
1a. Los valores, ¿objetivos o subjetivos?
Con palabras de Risieri Frondizi, ¿tienen las cosas valor porque
las deseamos o las deseamos porque tienen valor? ¿Es el agrado, el
deseo, o el interés lo que confiere valor a una cosa, o por el contrario
sentimos tales preferencias debido a que dichos objetos poseen un valor
que es previo y ajeno a nuestras reacciones psicológicas u orgánicas?.
En síntesis, ¿los valores son objetivos o subjetivos? Aclaremos esta
terminología: El valor será objetivo si existe independientemente de un
sujeto o de una conciencia valorativa; a su vez, será subjetivo si debe su
existencia, su sentido o su validez a reacciones, ya sean fisiológicas o
psicológicas, del sujeto que valora.
Tomemos el ejemplo de la belleza: ¿Se aproximará a cualidades
como la extensión que no dependen del sujeto? ¿O será más bien como el
olor que para existir necesita de la presencia de un sujeto que lo perciba,
puesto que un olor que nadie puede percibir carece de sentido? En este
mismo ejemplo estoy seguro de que en algún momento nos hemos
inclinado por el subjetivismo, y en otro momento nos ha parecido que
los valores son realidades objetivas. ¿Cuántos seres humanos se rinden
ante la creación de un poema, o de un cuadro, simplemente porque no
logran plasmar en ellos la belleza qué contemplan?
Vamos a dar un paso más, ¿existen el valor subjetivo y el valor
objetivo puros con independencia el uno del otro? Max Scheler intentó,
35
58
ScheleR, M., El formalismo en la ética y la ética material de los valores. Trad. De A.
Lambertino. Parma.
La Persona Humana
aplicando el método fenomenológico, elaborar una tabla de valores
materiales u objetivos, esto es, sin nada de conciencia. Pero lo cierto
es que las cosas tienen valores y que los seres humanos tienen valores,
y que solo el ser humano es capaz de reconocerlos y servirse de ellos
para ir educando su sensibilidad o, si prefiere, su éxtasis. Son muchas
las situaciones en que el ser humano en la contemplación de un paisaje
o un cuadro, proyecta sobre ellos sus valores personales y los recoge
de nuevo más enriquecidos después de haberlos paseado por estos
objetos. El hombre que vive y se mueve dentro del valor, crece en el
valor y comunica valor. No existe, pues, un valor sin algo de conciencia.
Decir que los valores son objetivos o subjetivos es darles
fundamentación material o psicológica. Si definiéramos la psicología
como un complejo de funciones variables, casi todas, sujetas a la
necesidad de cambio, no se ve como una psicología, pueda servir de
soporte a los valores, que por su naturaleza son transcendentales.
Se observa, pues, la necesidad de una definición antropológica
del ser humano, más allá de lo subjetivo y lo objetivo que dé razón del
carácter trascendental de los valores y su fundamentación ontológica.
Fernando Rielo36 nos diría en su “Teorema maestro”: “Cuando dos
nociones son distintas e irreductibles entre sí necesitan de una tercera,
que, trascendental a las dos, verifique la síntesis”. Aquí nos parece que
se encuentra la solución a un constante fracaso de la antropología. La
filosof ía, a través de la historia, se ha visto constreñida a tener que
elegir la posibilidad psicológica y la objetiva para definir al hombre.
En muchos casos hemos caído en el mentalismo o racionalismo
y en otros, como en el presente siglo, en el materialismo, al que
contribuye la actitud de una parte de la ciencia con su pragmatismo o
inductivismo, cuando estos se usan con carácter absoluto. La razón de
lo que estamos afirmando es sencilla, el hombre es mas que su biología
y más que su psicología; este “más que”, no queda sujeto a la génesis de
estas otras dos formas. La biología y la psicología se pueden explicar
evolutivamente en el ser humano, sea en su parte hereditaria que en
36
RIELO, F., Concepción genética de lo que no es el Sujeto Absoluto. Madrid, 1985.
59
La persona humana es más que si misma Más que su sentir, su dolor y su muerte
la adquirida, pero “él más que” escapa a estos dos términos. Esto es lo
que Cristo llama filiación divina, hijo de Dios, imagen de las Personas
Divinas, es el espíritu del hombre, o presencia constitutiva del acto de
Dios en el hombre. O, como nos refiere el mismo Cristo, en San Juan,
10,32: “Dioses sois”. Esta filiación divina, ciertamente, no queda sujeta a
ningún tipo de experiencia inductiva.
Si escogiéramos como ejemplo el arte y la obra de arte, la primera
cosa que habría que hacer es distinguir entre estas dos nociones. La
función del arte es la obra de arte y la obra de arte es la realidad objetiva
de un sujeto. Ahora bien, ¿cuál sería la función específicamente estética
de la obra de arte? ¿Producir placer? Nuestra experiencia nos dicta que
una misma obra de arte puede producir sentimientos antitéticos según
el estado de ánimo, comportamiento ético, condiciones psíquicas o
intelectuales del observador. Será entonces ¿el arte por el arte? Esta sería
una noción abstracta que tiene larvado dentro un nihilismo teórico y
existencial, y nadie puede recibir eso. La obra de arte, por otro lado,
puede sugerir al observador las más variadas pasiones humanas. ¿A
qué conclusión queremos llegar? Primero, que la obra de arte se refiere
siempre a un sujeto, el artista, que por medio de la inspiración concibe
una obra de arte –su arte- y no una obra técnica o de ingeniería. Lo
segundo es que el arte hay que mirarlo con los ojos del espíritu no de la
carne ni de la psicología, que se muestra incapaz de captar los valores
genéticos que revela el objeto artístico y valora como feo, indiferente,
irreal, en cuanto no logre provocar su sensualidad, esa sensualidad que
corrompe la representación estética con las proyecciones instintivas.
Fernando Rielo concluye diciendo que “la legalidad o tendencia del
arte es obtener de una fisis su metafisis, que debe ser para el crítico la
aureola que esplende en la obra artística más que el análisis obsesivo
de aquellos elementos infraestructurales propios de la ciencia, cuya
misión es hallar definiciones y de la técnica cuya misión es operar y
producir objetos”37.
37
60
RIELO, F., Pasión y Muerte, Prólogo de José Maria Lopez Sevillano, Ed. Ornigraf,
Madrid 1979. Pag. 12-13.
La Persona Humana
1.b Los valores en el humanismo del siglo XX
Este siglo se ha caracterizado por un antropologismo absoluto
o psicologista, donde, cuanto hay de conciencia moral, naufraga en la
psicología del hombre y, desde el punto de vista de las neurociencias,
en el cerebro. Un humanismo que se confunde con el existencialismo
y viceversa.
Después de la proclamación de la muerte de Dios con Nietzche y
la consiguiente muerte de todo aquello que de valor trascendental hay en
el hombre, los valores han hecho, por fuerza, referencia solamente a lo
contingente existencial y estos, vistos a su vez desde un ángulo de visión
puramente psicologista. Los valores, en este siglo XX, para la mayor
parte del pensamiento filosófico y de los seres humanos en general,
se han convertido en bienes. En un humanismo o antropologismo
absoluto, como el nuestro, los valores que hay en las cosas se compran
no por lo que tienen de valores sino porque se consideran un bien en el
que hay que invertir pensando en el futuro. Es decir son valores porque
se quieren y no se quieren por ser valores.
2. Ámbito natural y sobrenatural de los valores.
¿Cuál es la diferencia entre un valor laico y un valor cristiano? En
otras palabras, aquellos que no tienen una fe, un credo. ¿son capaces del
valor, de valores como la honestidad, la sinceridad, la no-divisibilidad,
la no doblez, hombres íntegros que no se compran ni se venden? Estos
hombres ¿son capaces de virtudes morales y no solo sino también
teologales, como el amar, creer, y esperar?.
¿Si estas preguntas tienen respuesta positiva en todos nosotros,
entonces, cuál es la diferencia entre el valor vivido por uno de estos
hombres sin credo y el valor vivido por un católico? Para dar una
respuesta objetiva hay que aclarar antes algunos puntos. El primero es
que todos los seres humanos somos hijos de Dios. El segundo, que esta
filiación divina no es el producto de la evolución biológica ni histórica
ni tampoco social, sencillamente porque estos son los ingredientes
61
La persona humana es más que si misma Más que su sentir, su dolor y su muerte
de la psicología humana, una parte heredada y otra adquirida o
educacional. Es decir, todo esto es un complejo de funciones variables:
lo necesariamente sujeto a cambio. Frecuentemente es lo que a través
de la vida tenemos que cambiar y, por tanto, no puede ser la esencia del
ser humano. Por otro lado, el ser humano es más que su biología y que
su psicología. No agotamos la definición del hombre ni leyendo todos
sus genes ni definiéndolo como un ser en sí, consigo, para sí o para la
sociedad. El hombre no es solo ser: el hombre es “ser más”.
Todos los seres humanos tienen valores espirituales, en razón
de la presencia del espíritu de Dios en ellos y razón también por la
que incluso los ateos creen, aman y esperan aunque estas virtudes se
manifiesten en el orden natural o de la razón. Esto se explica porque,
independientemente de que profesen un credo y antes de que lo puedan
profesar, son hijos de Dios. El hombre, al ser imagen de Dios, o al poner
Dios su imagen, su presencia en el hombre, esta se convierte en el acto
más elevado, la esencia, la persona o el espíritu con el que el hombre
ejerce su poder sobre sí mismo y sobre todo lo creado. Es la estructura
esencial que hace del hombre lo que es: persona. Esta presencia
constitutiva de Dios en el hombre hace del hombre una deidad, capaz
no solo de los valores, sino también de la fe, la esperanza y el amor,
aunque estos encuentren su explicación en el ámbito natural o de la
razón, como decíamos anteriormente.
Hipócrates (460 o 450 – 377 a.C.), médico griego, que no conoció
a Jesucristo dice en su Juramento, que lo cumplirá con lo mejor de sus
fuerzas y de su inteligencia, y que esta misma fuerza e inteligencia la
aplicará a sus pacientes: “El sistema que adopto es para beneficiar a los
pacientes con todas mis fuerzas y con lo mejor de mi inteligencia, y no
para perjudicarles ni para ninguna finalidad injusta. No daré a ninguno
una droga mortal, aunque se me pida, ni mostraré el camino de tal
designio; asimismo no daré a ninguna mujer un pesario para provocar
el aborto”38
38
62
Hipócrates, Juramento, en Ouvres Completes: Ed. J.B. Gardell.París 1810.).
La Persona Humana
¿Cómo podemos interpretar estas frases del mismo Juramento
hipocrático, escrito cinco siglos antes de la venida de Cristo, donde se
nos habla no solo del valor, sino de lo excelso del valor?: “Mantendré mi
vida y mi arte con pureza y santidad. Cualquiera que sea la casa en que
entre, entraré para beneficiar al enfermo, absteniéndome de todo daño
y corrupción voluntario, especialmente de la seducción del varón o de la
mujer, siervo o libre. Cualesquiera de las cosas que vea u oiga referentes
a la vida de los hombres, en mi asistencia al enfermo, e incluso fuera
de ella, que no deben ser referidas en otras partes, “guardaré silencio,
considerándolas como secretos religiosos”39.
Veinte siglos más tarde, Paracelso (1493-1541), nos dice: “Solo
al médico le está reservado dar a conocer las obras de Dios, la nobleza
del mundo y la nobleza aún mayor del hombre, así como, demostrar
de qué modo procede uno del otro. Y os digo que nadie que ignore
estas cosas debe glorificarse con la Medicina”... “Resulta milagroso ver
cómo la verdadera ciencia forma, ordena, deduce y especula todo en el
hombre, pues, -y esto es algo sobre lo que deberíamos pensar con más
frecuencia- nada existe verdaderamente en el cielo ni en la tierra que
no esté en el hombre”40.
“De ahí resulta la mudez de las virtudes celestes. Y ello se explica
porque Dios, que está en el cielo, está a la vez en el hombre. ¿Dónde
está el cielo, sino en el hombre? Lo cierto es que la mejor manera que
podemos tener de servirnos del cielo es tener el cielo en nosotros
mismos. Gracias a ese cielo que tan íntimamente nos conoce, puede
Dios saber directamente nuestros deseos y llegar así más cerca de
nuestros corazones, de nuestros pensamientos y de nuestras palabras...
Con ello impregnará nuestro cielo con su cielo, haciéndolo según su
semejanza, más espacioso, agradable, noble y excelente; ya que no hay
duda de que Dios está en el cielo y por ende, en el hombre”41.
39Ibidem.
40 Paracelso Theophrastus Bombastus von Hohenheim. Obras
completas. Libro IV. Opus Paramirum. Ed. Kier. Trad. Estanislao Lluesma-Uranga.
Buenos Aires, 1945.
41Ibidem.
63
La persona humana es más que si misma Más que su sentir, su dolor y su muerte
“Él dijo que moriría en nosotros y entre nosotros y que nosotros
seríamos su propio templo. Roguémosle, pues, allí donde se encuentre,
es decir, en el cielo... y en el hombre... Pese y examine el médico con la
mayor atención lo que tiene en sus manos. Y sepa, que en su poder está
la más alta y noble de las causas”42.
2.a Filiación divina y cristianismo
¿Cuál sería la diferencia entre estos dos grandes hombres al
proyectar sobre el enfermo los valores de su propio humanismo?
El hecho de que Hipócrates, sin haber conocido a Cristo, nos hable
incluso de una vida de santidad nos está diciendo que en la estructura
antropológica de todo hombre y de toda época, está comprendido un
espíritu que hace del hombre un ser con un cielo dentro, una presencia
de Dios en el hombre que lo convierte en deidad. Una deidad herida
por una soberbia de la vida; herida que Cristo sana, como nos refiere
San Juan de la Cruz43 con “su presencia y su figura”. Hipócrates sabía por
experiencia íntima que en el amor de su prójimo encontraba la plenitud
del amor que encontraba en él mismo. No sabemos si tuvo conciencia
de su filiación divina pero vivió con coherencia aquello que la misma
filiación significaba. En este ámbito natural o de la razón, el amor al
prójimo tiene un modelo o un parámetro, esto es, el amor de sí mismo:
amar a los demás como a sí mismo. Cristo nos enseña que hay que amar
al otro más que a sí mismo.
Cristo revela al hombre y al cristiano en particular que es
hijo de Dios, y que la primera cosa es ser hijos adorables de nuestro
Padre Celestial. La primera cosa es vivir conforme con esa impresión
genética puesta por el Padre en el hombre. Esto es, primero hay que
ser hijos, para después, ser buenos cristianos. Cristo construye el
edificio del cristianismo sobre los cimientos de una filiación divina
maravillosamente vivida: sobre la base de los valores con los que llega
todo hombre a este mundo en cuanto hijo de Dios.
42Ibidem.
43 San Juan de la Cruz, Noche oscura, en Obras completas. Ed. Paulinas.
64
La Persona Humana
¿De qué serviría un cristiano deshonesto, o no íntegro, que se
compra o se vende al mejor oferente? ¿De qué serviría que el cristiano
llene la vida de sacramentos si los valores más elementales, como es por
ejemplo el de la buena educación, que es el primer escalón de la buena
caridad, no se viven? El cristiano no es él mismo el modelo del amor a
los demás, Cristo lo deja bien claro: “Amaos unos a otros como yo os
he amado”. Entonces, allí donde no hay amor a Cristo y unión real con
Él, no hay cristianismo, porque el cristiano está llamado a amar a los
demás con el amor divino y no ya con su pobre amor humano. Cristo
enseña al hombre que hay valores en él, que forman parte constitutiva
de su filiación divina y que sólo si estos están sanos se puede construir
encima el gran edificio del cristianismo o de la vida: un médico, un
ingeniero ect.
2.b. Cristo y los valores
Ahora bien, ¿cuál es el ámbito específico de la Iglesia Católica, cuál
es la dimensión o el estado al que Cristo llama a vivir a sus cristianos?
El ámbito específico de la Iglesia Católica es el ámbito sobrenatural.
Cristo quiere, con fundamento en su Persona, darle al hombre la gracia
santificante para que viva sobrenaturalmente, esto es, para que viva
sobre su propia naturaleza, sobre toda pasión, imperfección, pulsión
o disfunción. Este estado no es un conjunto de mandamientos éticos
pues estos ya existían en el Antiguo Testamento. Si fuera posible una
delimitación matemática, habría que decir que donde la filiación divina
bien vivida termina, allí empieza el cristianismo. Un amor nuevo, que
por tener su parámetro en Cristo mismo, hace del amor cristiano un
amor divino. Basta al hombre un poco de honestidad intelectual para
reconocer que su amor es enormemente imperfecto y necesita del amor
divino para su perfección.
Cristo, en su paso por este mundo, nos curó con inmenso amor
y ternura. Se puede decir que es el Amor que curaba, el Amor que
corregía. Frente a los muchos errores y desviaciones, por graves que
estas fueran, Cristo tuvo solo palabras de consuelo. Se podría hasta
decir que por la misericordia con que trató todos los casos que se
65
La persona humana es más que si misma Más que su sentir, su dolor y su muerte
le presentaron, que ante el error o la desviación de nuestra carne, la
trató como una inocente carne. Nunca, frente a su sabiduría, quedó
humillado su prójimo.
Desde esta perspectiva, el ser humano es un ser maravillosamente
abierto, abierto a los demás, abierto al infinito y abierto al Sujeto
Trascendental de su destino. Esa apertura es acto comunicante y
acto que lo constituye en lo que es como ser espiritual, hijo de Dios
o persona. Nada más lejos de un ser en el ser o por el ser, un ser en sí,
para sí o para la sociedad, sino de un ser para Alguien. El ser humano
no tiene capacidad para definirse a sí mismo, tiene necesidad de que
Alguien trascendental a él le dé razón de su destino. El hombre no es,
como afirmará Hobbes: “homo hominis lupus”, sino un “homo hominis
sacralitas”, como nos refiere F. Rielo.
Cristo lanzó su mensaje sobre las arterias de un Imperio, cuya
característica, muy marcada en sus soldados y habitantes, era el honor,
la dignidad. Con el mismo honor y dignidad que iban a morir en la
guerra por su Patria, fueron a morir al Circo por su fe. ¡Con cuánto
honor y dignidad vivió Cristo cada una de sus situaciones, en su paso
por este mundo!. F. Rielo dice lo siguiente del honor: “El honor es,
dentro del ámbito de las virtudes morales, la extática constante que, con
las virtudes teologales, constituye la voz inefable de la regia oración... el
honor es la esencialidad mística de la caridad. Hay que decir entonces
del honor una verdad hermosa. El honor es el esposo de la caridad. Este
honor de amor es auréola que circunda el corazón de los justos”. Cristo
da sentencia sobre el honor: “Yo honro a mi Padre” (Jn, 8-49)44.
“El honor es cualidad moral que inclina a quien lo posee a
ejercitar la virtud, exigida por el cumplimiento más severo del deber,
consigo mismo y con el prójimo: la severidad incluye el heroísmo. La
carencia del sentido del honor, explica, ciertamente que se pueda decir
de alguien: la causa de que no cumplas con tu deber está en que eres
un hombre sin dignidad. La persona sin honor oculta una perversa
44
66
Fernando Rielo, Formas vitales, Inédito. Madrid 1987.
La Persona Humana
inclinación que deshonra a su prójimo. La persona de honor viste con
su honor la desnudez ajena, con especial cuidado la del desvalido. La
sentencia de este amante de Dios, entonces, es clara: ¡el honor honra, el
deshonor deshonra!.”45
45Ibidem
67
CAPÍTULO II
Humanización de la salud
en la relación
Médico-Paciente
Humanización de la salud en la relación médico-paciente
Introducción
Este capítulo tiene cuatro apartados: el primero es el concepto e
importancia de la relación médico-paciente y su carácter humanizador,
dejando claro que esta es una relación entre personas de igual dignidad y
que ser persona no es algo agregado, no es una cualidad o característica
del ser humano: es la manera que tiene el ser humano de ser y de existir.
La dignidad no le deriva al ser humano de lo que hace o realiza, ni de
sus cualidades morales, f ísicas o intelectuales, sino simplemente de su
existir con su ser constituido en relación con Dios.
El segundo apartado analiza las fuentes históricas de la relación
médico paciente y el surgimiento de los distintos modelos de relación.
Se observa como las mentalidades médicas y su persistencia histórica
delinean mejor la historia de la relación médico-paciente que las
simples etapas cronológicas. Así se llega al concepto de amor cristiano
como el modelo central, que trata integralmente al paciente y protege la
identidad del médico, pues los dos están bajo el influjo del mismo amor
cristiano. A este modelo se acerca el modelo de alianza, así llamado
desde el punto de vista laico.
En este apartado se hace también un estudio sobre la influencia
que tanto la medicina española, en tiempos de la Colonia, como las
medicinas europeas y norteamericana han tenido y tienen en Chile
a efecto de centrar bien el origen de los modelos de los que nos
serviremos en la investigación y que están de acuerdo con el influjo que,
desde hace más de 30 años, ha tenido la medicina norteamericana en la
73
La persona humana es más que si misma Más que su sentir, su dolor y su muerte
medicina chilena y en particular en los campos clínicos y hospitales de
la Pontificia Universidad Católica de Chile.
Y finalmente se analizan en este apartado los principios aceptados
universalmente en bioética como fuente que da origen a los distintos
modelos de relación entre el médico y el paciente. Estos principios han
dado origen a una corriente llamada principalísimo que ya empieza a
tener sus críticas, también a nivel universal, en razón de los conflictos
frecuentes entre los mismos principios y también por el hecho de
que alguno de ellos, llevado al extremo ha dado origen a una serie de
modelos de relación médico-paciente que dejan fuera de la misma el
aspecto verdaderamente humano de la relación.
En el tercer apartado se analiza la tipología y evaluación de los
modelos de relación médico-paciente, aclarando, en primer lugar,
que cualquier tipo de relación entre personas tiene que hacer cuentas
con las características de las personas mismas, edad, sexo, contexto
cultural, grado de conocimiento, posición socio-económica y en general
aspectos afectivos, religiosos, estado de ánimo, dolor etc.
Lamentablemente estas tipologías o modelos no respetan
siempre el carácter humano de la relación, muchas de ellas atentan a la
función humanizadora de la misma.
Se analizan entonces cinco modelos, aquellos que tienen mayor
acuerdo o coincidencia en la revisión del estado del arte y que permiten
una caracterización más adecuada de la relación médico-paciente. Se
aborda cada modelo: Paternalista, Tecnológico, Legal o Contractual,
Comercial y de Alianza, haciendo alusión a la trayectoria filosóficohistórica y antropológica, sus virtudes y especialmente, según sea, sus
vicios.
Se analizan también otros modelos de relación médico-paciente,
como los modelos interpretativo y deliberativo; el modelo moral
de Carol Taylor; modelos desde una visión pastoral como los de J.C.
74
Humanización de la salud en la relación médico-paciente
Bermejo y A. Brusco; modelos desde una perspectiva ética como los
de S. Spinsanti y finalmente los modelos sociales de F. Lolas desde una
visión diagnóstica. Este segundo apartado termina con un análisis de la
relación entre principios y modelos.
El apartado cuarto se dedica al análisis de la humanización
versus deshumanización: polos de la relación médico-paciente, donde
se ve como, a la luz de lo desarrollado, la relación médico-paciente
puede verse reducida a cuestiones aspectuales no humanas, por el
desplazamiento de la persona humana –del médico y del paciente- a
los márgenes de la misma.
En el apartado quinto se analizan los antecedentes internacionales
y nacionales sobre la relación médico-paciente. Se recogen los
resultados de tres estudios hechos en Canadá, cuyo objetivo era ver
como perciben los médicos docentes la relación médico-paciente y
como se ven a sí mismos como modelos de aprendizaje de esta relación.
También se analizan dos investigaciones conjuntas entre Méjico y
los Estados Unidos dirigidas fundamentalmente al “consentimiento
informado” y al “principio de autonomía”, apareciendo la autonomía
del paciente, en estos estudios, como el derecho básico del individuo
de elegir por sí mismo su tratamiento médico. Y finalmente se recogen
los resultados de una investigación hecha en Chile sobre la relación
médico-paciente, desde una perspectiva sicológica en los que se llega
a la conclusión de que la tecnificación y especialización de la medicina
por una lado, la introducción de variables económicas en la profesión,
la judicialización de la medicina y finalmente los cambios sociales en
Chile por otro, han provocado una mutación fundamental y masiva en
el nivel de exigencia y expectativas del paciente.
1. Concepto e importancia de la relación médico-paciente y su
carácter humanizador
La relación médico-paciente es aquella que se establece entre dos
seres humanos: el médico que aporta sus conocimientos para ayudar al
enfermo y el enfermo que entrega su humanidad sufriente al médico
75
La persona humana es más que si misma Más que su sentir, su dolor y su muerte
para ser asistido. Parece que esta relación, entre el médico y el paciente,
que nace para generar salud, esté ella misma enferma. Si quisiéramos
hacer un diagnóstico de esta enfermedad encontraríamos que el ser
humano está enfermo en el amor, hay una falta de reconocimiento
generalizado de la sacralidad de todo ser humano para todo ser humano.
Si es así, entonces, toda relación humana está enferma, no sólo la
relación médico-paciente, también hay enfermedad en la relación entre
el alumno y el profesor, entre los padres y los hijos, entre el marido y la
mujer y me atrevería a decir, también la relación con Dios. El hombre
de hoy, en términos generales, está demasiado entretenido en dar
gusto a sus sentidos como para poder gozar de esa visión del espíritu
que le permita ver con claridad la dignidad y sacralidad intrínseca de
todo ser humano. El virus que lleva dentro esta visión tan reductiva
del hombre se ha inoculado también en la relación médico-paciente,
empobreciendo dicha relación y reduciéndola, en muchos casos, a
su aspecto más cuantificable o matematizable, aquello que en fin de
cuentas deja la huella más débil y balbuciente en el espíritu humano:
puro contrato comercial, o interés del médico sólo por la enfermedad y
no por el enfermo que la padece.
Lo anterior podría hacernos comprender el por qué en este
momento, como nunca, se ha hablado y escrito tanto sobre la dignidad
de la persona humana. Efectivamente, la dignidad de la persona humana
es el fundamento de cualquier tipo de relación entre personas, y sin
embargo, esta realidad es muy poco comprendida y sobre todo, muy
poco vivida. Debemos reconocer que hay algo en cada uno de los seres
humanos que le es propio y de lo cual nadie puede disponer.
Nadie puede estar a disposición de otro como lo está el
instrumento al servicio del obrero. Esa condición del ser humano, es
su dignidad. Todas las cosas pueden ser transables. Todas las cosas
tienen precio; pero el ser humano tiene dignidad. Esa dignidad propia
del hombre no existe en grados diversos. Sería absurdo decir que los
hombres son más o menos explotables, más o menos usables, como se
pueden usar las cosas en general. Esa dignidad “nuclear” o fundamental,
76
Humanización de la salud en la relación médico-paciente
se tiene o no se tiene. No puede haber hombre que no la tenga. Ella se
adquiere con la existencia y se pierde con la muerte. Ser persona no
es algo agregado, no es una cualidad o característica del ser humano:
es la manera que tiene el ser humano de existir, de ser. La dignidad
no está pues ligada a las cualidades morales f ísicas o intelectuales del
ser humano, sino simplemente a que este es, al hecho de que como
individuo de la especie humana tiene un lugar absolutamente especial
en la creación46
Si nos referimos al valor de la vida humana, tampoco ésta deriva
de lo que un sujeto hace o realiza; sino simplemente de su existencia
con su ser constituido en relación con Dios. De ahí que, la raíz del valor
de toda inviolabilidad de cualquier vida humana, está últimamente en
Dios. En consecuencia, sea joven o adulto, sano o enfermo, embrión
o neonato, genio o idiota, el valor de todo ser humano es totalmente
independiente de la cualidad de sus prestaciones y de su vida; lo que
verdaderamente cuenta es su ser en relación con Dios. Mientras que
toda relación con el otro es reveladora de mi ser persona, la relación
con Dios es constitutiva de mi ser persona47.
“Cada uno de nosotros existe como persona, porque su ser
está en relación con el misterio trascendente del Ser. Si bien es
verdad que cada uno de nosotros se humaniza en el momento en
el que viene acogido en una red de relaciones interhumanas, es
también verdad que la acogida por parte del otro no constituye a
la persona en su ser y su valor. El otro no me atribuye ser y valor,
sino que lo reconoce, porque mi ser y mi valor están constituidos
por mi relación con la alteridad fundante, con Dios”48.
46 J. DE DIOS VIAL CORREA y A. RODRÍGUEZ GUERRO. La dignidad de la persona
humana. Desde la fecundación hasta su muerte en ACTA BIOETHICA, Fundamentación de la
bioética. Organización Panamericana de la Salud, año XV, Nº 1, 2009. Santiago de Chile, p.
57.
47 Cfr. FAGGIONI, M. La qualità della vita e la salute alla luce dell’antropologia cristiana en
“Qualità della vita ed etica della salute. PAV Ed. Librería Editrice Vaticana 2006, p. 28. Ver
también B. DE ANGELIS, La divinizzazione dell´uomo in Massimo il Confessore. En “Divus
Thomas” nº 42, 3/2005-Año 108º; La dignità della persona umana e l´ambiente divino. Ed.
Studio Domenicano. Bologna 2005, pp. 65-80.
48 Ibid., p. 28.
77
La persona humana es más que si misma Más que su sentir, su dolor y su muerte
Desde esta fundamentación de toda relación humana y, por tanto
de la relación médico-paciente, podemos decir, que no se trata de una
relación dual, entre dos seres humanos para obtener algo, como serían
los beneficios de un negocio o un contrato, sino de una relación que se
fundamenta en otra de naturaleza más profunda, a nivel ontológico y
que existe en el ser humano con causa en la inhabitación o presencia
constitutiva del Sujeto Absoluto en el espíritu49 de todo ser humano.
Esta presencia del Sujeto Absoluto en el ser humano no solo es relación
ontológica sino que además –por ser constitutiva– dice al ser humano
el modo en que esta relación tiene que realizarse. Si el ser humano está
hecho a imagen y semejanza del Sujeto Absoluto –para los católicos
tres Personas Divinas–, también las relaciones humanas y el lenguaje
que estas conllevan tienen que ser a imagen y semejanza de la relación
y del lenguaje de dicho Sujeto Absoluto, esto es, de las Personas Divinas
entre sí. Cuando decimos que las relaciones humanas –entre ellas la
relación médico-paciente– están perdiendo valores, a causa de la
deshumanización de la medicina, lo que estamos diciendo es que se
está perdiendo la estimación del carácter sagrado de todo ser humano
para todo ser humano. Se está produciendo un estrabismo en la visión
de los demás.
Es así entonces que los contenidos del diagnóstico del médico no
pueden ser nunca el conocimiento de un objeto pasivo por una mente
activa, sino el resultado de una conjunción entre el espíritu activo del
médico y una realidad, de igual dignidad, la del enfermo, dotada de
libertad como la del médico.
En esta relación interpersonal, marcada por el respeto de la
dignidad por el que sufre, el primer acto diagnóstico de un médico no es
echar mano del fonendoscospio sino echar mano de una silla y sentarse
49 La definición del ser humano que se maneja aquí es la de “un ser místico” y la concepción de
su estructura antropológica también refleja la concepción de Teresa de Ávila, Juan de la Cruz
y Fernando Rielo en nuestros días, esto es, la de un cuerpo, una psicología y un espíritu, este
último infundido por Dios en el instante mismo de la fecundación e inhabitado por la divina
presencia constitutiva de Dios mismo. Esto es lo que realmente le hace al ser humano ser
imagen y semejanza de Él.
78
Humanización de la salud en la relación médico-paciente
al lado del paciente después de haberle dado la mano. El tratamiento así
iniciado no representa sólo el fiel cumplimiento por parte del paciente
de las indicaciones del médico, sino que los dos, como una única
empresa dedicada a curar el mal del enfermo establecen una relación
interpersonal. De la naturaleza de esta relación va a depender el buen
éxito del tratamiento.
El enfermo se presenta ante el médico con una historia y biograf ía
personal que reflejan su personalidad, desde su nivel cultural hasta el
posible orden o desorden afectivo que puedan padecer sus facultades.
El enfermo, como del resto sucede a todo ser humano, está sumergido
en una red de relaciones, familia, religión, grupos sociales, profesión y
amigos. Es bueno y correcto que en los hospitales se pregunte al enfermo
por su religión sin temor alguno, más de una vez hemos hecho morir
a un hebreo como católico por no preguntarle antes. El médico tiene
que ayudar al enfermo en fin de vida a morir como ha vivido siempre
su espiritualidad, lo contrario provoca mucha angustia en el paciente.
El tratamiento médico, teniendo que obedecer muchas veces a
los ordenamientos legales, en lo que se refiere a la prescripción de unos
medicamentos y no otros, así como al tiempo de consulta con cada
paciente, impuesto en muchos casos por el Estado, se convierte también
en un acto social y político, donde se mira más a la justicia distributiva,
al hecho de que a todos llegue algo y deja de lado la relación humana
entre estos dos actores.
El paciente pone afectivamente también su confianza en la
conciencia del médico, respondiendo este último afectivamente con su
ayuda técnica y con una cierta misericordia y compasión anteponiendo
este hecho a su posible apetito visible o secreto de lucro y prestigio.
De todo lo expuesto, se desprende que la esencia o naturaleza
de la relación médico-paciente no puede ser sino ética. Si aceptamos
que toda la ética tiene su fundamento en la ontología, esto es, descansa
en el espíritu humano, entonces dicha relación tendrá que hallarse
siempre, más o menos implícitamente, arraigada en el espíritu humano
79
La persona humana es más que si misma Más que su sentir, su dolor y su muerte
y su carácter religioso. Las virtudes que necesariamente tiene que
vivir el médico en la clínica le imponen una purificación religiosa de
aquellas disfuncionalidades y patologías presentes en su espíritu y que
son contrarias a las virtudes que tiene que ejercer en su profesión. Qué
duda cabe que la sociedad le exige al médico un comportamiento ético
que ninguna otra profesión le exige a sus especialistas.
Por tanto, así como se advierten modelos de relación médicopaciente poco o del todo deshumanizados que llaman a la preocupación
y reflexión más profunda para describir y explicar dichas situaciones,
también existen muchos modelos no sólo en la teoría, fruto de la
lectura atenta de los estudiosos de la bioética, sino también en la praxis
en centros de salud y/u hospitales, donde hay médicos y pacientes que
demuestran una forma de vinculación humana y humanizadora; donde
cada miembro de la relación actúa por encima de su “amor enfermo” y
restaura la esperanza.
De ahí que sea interesante la aproximación a la relación
médico-paciente, para describirla y caracterizarla, lo que habilite el
manejo de insumos y conocimientos rigurosos que puedan proveer de
herramientas para su mejora y actualización.
2. Fuentes históricas de la relación médico-paciente y el surgimiento
de los distintos Modelos de Relación
La relación médico-paciente es tan antigua cuanto el dolor del
hombre; el hombre nace con dolor y éste en un modo u otro lo acompaña
a través de la vida hasta la hora de su muerte. La enfermedad y el dolor
existen mucho antes de que el hombre apareciera sobre la tierra. Antes
del periodo glacial ya hay restos fósiles de grandes dinosaurios con
fracturas y contusiones, e incluso hay pruebas de que ya existían las
infecciones50. A ninguno falta su dolor; parafraseando a F. Rielo habría
que decir que al ser humano hay días que le duele todo, le duele hasta
50 Cfr. A. LAMA TORO, Historia de la medicina, hechos y personajes. Ed. Mediterráneo. Santiago
de Chile, 2004, p. 15.
80
Humanización de la salud en la relación médico-paciente
su propio dolor y hasta el amor es dif ícil de concebir sin una lágrima
dentro: amarse cuesta.
El dolor y el sufrimiento no llaman a la puerta del espíritu
humano, entran y antes de que puedas darte cuenta ya se han instalado.
Este hecho encuentra su afirmación en el Antiguo Testamento, en el
libro de Job, en el que se define muy bien la realidad del ser del hombre:
“nacido de mujer, corto de días y harto de tormentos”. El pueblo de
Israel en su lengua hebraica no tenía un concepto para definir el dolor
o el sufrimiento, para este pueblo todo era “bien” o “mal”, como Dios no
podía hacer el mal, entonces todo lo que provocaba dolor o sufrimiento
en el hombre había que interpretarlo como venido del diablo o producto
de los pecados de quien lo padecía.
Si el mal que le aquejaba, como es la ceguera desde su nacimiento,
entonces habían pecado sus padres, pero alguien tenía que haber
pecado. La pobreza, la invalidez, la esterilidad y la enfermedad en
general eran vistas como una maldición, mientras que la riqueza y la
buena salud eran signos de la benevolencia de Dios, eran una bendición.
Este modo de interpretar el dolor que queda desmentido por Cristo y
tiene su origen en el Antiguo
Testamento, va de la mano con el concepto de enfermedad en la
medicina mesopotámica.
“Para los mesopotámicos, la enfermedad era una maldición,
un castigo de los dioses que podía recaer en forma individual o
sobre toda una familia y sobre sus descendientes. Tenían ellos,
sin embargo, aunque en forma imprecisa, una idea de causa no
sobrenatural de la enfermedad y por eso se recomendaba a los
médicos que efectuaran algunos tratamientos”51.
51 Ibid., p. 17.
81
La persona humana es más que si misma Más que su sentir, su dolor y su muerte
Los métodos de tratamiento más destacados eran la adivinación
y los ritos. Los sanadores mesopotámicos usaban la adivinación para
descubrir los pecados cometidos por los enfermos y conocer el modo
de espiar lo que los dioses deseaban52. El método más importante de
la adivinación podríamos llamarlo hepatoscopía porque consistía en
un examen muy detallado del hígado y de otras vísceras de animales
sacrificados a los dioses. El por qué del hígado es porque consideraban
que era el centro de la vida pues de él procedía la sangre. Se han
encontrado varios hígados hechos en arcilla para instruir a los neófitos
en el arte de la adivinación.
El médico mesopotámico era un mago llamado a individuar
la presencia de los demonios que se encontraban en el origen de la
enfermedad. Existían dos tipos de adivinos, o magos, uno el ashipu
que ya hemos relatado y cuya misión era la de adivinar cuáles
pecados habían sido cometidos por el enfermo y el asu, médico o mago
que curaba a los pacientes con hierbas medicinales. Los dos se sostenían
mutuamente, porque por un lado la causa religiosa de la enfermedad era
insuficiente para la curación y, por otro, tampoco las hierbas medicinales eran
suficientes a la sanación de la misma. Evidentemente aquí jugaba un papel
importante el efecto placebo: al paciente le bastaba ir al médico para sentirse
psicológicamente bien, sentirse en un estado de sanación y bienestar53.
Hecho el diagnóstico, ahora se trataba de dar un tratamiento al
enfermo y éste consistía en una serie de técnicas dentro de las cuales
estaban las ceremonias, plegarias, ritos y salmodias a los dioses54 y de
52 Cfr. G. RUSSO. Il medico, identità e ruoli nella società di oggi. CIC Ediz. Internazionali. Roma,
2004, pp. 13-14.
53 Cfr. Ibid., pp. 13-14.
54 Cfr. A. LAMA TORO, Historia de la medicina, hechos y personajes. Ed. Mediterráneo. Santiago
de Chile, 2004, p 15. p 18. Los mesopotámicos tenían numerosos dioses y uno de ellos,
Ninib, era el dios de la salud. Marduk fue el dios de todos los deberes, incluido el médico; en
honor de él se erigió un templo en el que se creó una escuela de medicina. El dios sanador se
le representaba con una serpiente de doble cabeza como emblema, que sigue siendo utilizado
hasta hoy como símbolo médico. La serpiente como símbolo de la muerte que renace se
conservará más tarde en el famoso Caduceo –símbolo de la medicina– consistente en una vara
de olivo, rodeada por una o dos serpientes. Había también muchos demonios dañinos que
82
Humanización de la salud en la relación médico-paciente
una serie de infusiones de hierbas medicinales. Los dos terapeutas
estaban llamados al ejercicio ético y responsable de la práctica sanitaria.
2.1. Las mentalidades médicas y su persistencia histórica en la
obra de Pedro Laín Entralgo55
Seguiremos en este apartado las ideas de Laín Entralgo y
Armando Roa por la proximidad de pensamiento entre ellos en torno
a la concepción de las épocas, o más bien mentalidades, como ellos las
llaman, de la historia de la medicina.
La costumbre inveterada de preferir lo disímil en la historia hace
casi natural la división tajante de los tiempos en antiguos, medios,
modernos y contemporáneos, a la que se adhiere sin mayores problemas
la medicina entera.56
Sin embargo, parece interesante la idea de P. Laín Entralgo,
quien escapa a ese esquema fundado en supuestas divisiones
trazadas por ciertos avances científico- técnicos, pues no ve en esos
avances modos radicalmente diversos de percibir la realidad, sino
novedosas consecuencias de adelantos en tendencias de pensamiento
siempre similares venidas desde muy atrás y que forzosamente, si
llenaban el mundo sobrenatural de manera que cada uno causaba una enfermedad diferente:
Nergal, la fiebre; Tin, el dolor de cabeza y Namtaru, el dolor de garganta; especialmente
peligroso era el séptimo espíritu, por cuya causa los médicos no trataban a los enfermos en los
días divisibles por siete.
55 Publicado en las Segundas Jornadas de Historia de la Medicina. Academia de Medicina. Instituto de Chile. Ed. Universitaria 1989. Citadas por ARMANDO ROA, Ensayos sobre
historia de la Medicina. Medicina Universal y Medicina Chilena. Ed. Academia Chilena
de Medicina, Santiago, Chile 2001, pp. 151-162.
56 Marcaría a la Edad Antigua la transformación de la medicina desde mera empiria en técnica o
arte, o sea, en actividad preocupada de saber rigurosamente qué es la enfermedad, el porqué de
su origen y las causas de sus posibles líneas de término. Fiel a ese horizonte de trabajo, pasada
la Edad Media, la Edad Moderna se abre con el redescubrimiento del cuerpo anatómico por
Vesalio y de la circulación de la sangre por Harvey, y la Edad Contemporánea o modernidad
tardía vendrán con retraso tras la puesta a la vista del subconsciente, de la subjetividad y del
valor creativo de la palabra por Janet y Freud.
83
La persona humana es más que si misma Más que su sentir, su dolor y su muerte
eran trabajadas, debían conducir a eso. Se dan de hecho, según él,
dos grandes modos invariables de aprehensión de nuestra ciencia: el
personalístico propio de los pueblos semíticos y el cosmopatológico,
propio de griegos y occidentales. A estas dos vertientes separadas e
invariables, Laín las llama mentalidad57; hay la mentalidad semítica y
la mentalidad helénico-occidental.58 Son formas de hacer medicina que
han traspasado muchos siglos.
Para la primera: caldeos, asirios, hebreos, la enfermedad es
consecuencia del pecado y su curación exige un examen de conciencia
y una purificación. La segunda aparece en Grecia: para los griegos,
el hombre es la expresión máxima de armonía en la physis, o sea de
la armonía de los cuatro elementos: tierra, fuego, agua y aire con sus
respectivas cualidades: seco, húmedo, ácido, amargo, dulce, insípido;
la enfermedad sería aquí exceso o merma de alguno de ellos, por mala
dieta, climas desfavorables, reglas higiénicas mal llevadas. La salud
restablece la armonía.
Hay males curables e incurables, según lo dicta la ley de la
necesidad común a todos los seres; cuando el daño proviene no de la
mera desarmonía sino que de esa obscura ley, el médico debe abandonar
resignado toda lucha.59
Siempre citado por Laín en su obra El médico y el enfermo:
“Nada más significativo a este respecto que la definición de la tékhne
iatriké en el escrito hipocrático
57 P. LAÍN ENTRALGO, Enfermedad y Pecado. Ed. Toray, Barcelona, 1961, p. 103: refiriéndose
en este caso al siglo XX dice “Impera entonces sobre toda la medicina científica una
mentalidad que en otro lugar he llamado cosmopatológica, consistente en explicar –o
tratar de explicar– la enfermedad humana mediante los métodos y conceptos de la Ciencia
Natural” Respecto de las definiciones de “mentalidad anatomoclínica”; “mentalidad
fisiopatológica”; “mentalidad biopatológica”; “mentalidad antropopatológica” ver P.
LAÍN ENTRALGO, La Historia Clínica. Salvat Editores, 2ª Ed. Barcelona, 1961. Pp.
299-309; 364-371; 489-500; 589-625.
58 Se habla, por cierto, de las mentalidades médicas cercanas a nosotros no de las del Extremo
Oriente u otras partes del mundo.
59 Cfr. A. ROA, Ob. Cit., p. 152.
84
Humanización de la salud en la relación médico-paciente
De arte: ‘Pienso que la medicina tiene por objeto librar a los
enfermos de sus dolencias, aliviar los procesos graves de la enfermedad
y abstenerse de tratar aquellos enfermos que ya están dominados por la
enfermedad, puesto que, en tal caso, se sabe que el arte no es capaz de
nada” (L. VI. 4-6); agrega más adelante Laín Entralgo: “Regido por sus
tendencias acerca de la naturaleza, el hombre y el arte, el médico griego
entendió como un deber suyo abstenerse de tratar a los incurables, a
los desahuciados; mejor dicho, a los enfermos en que su discriminación
entre “enfermedad forzosa” (nosos kat´anánken) y “enfermedad por
azar” (nosos kata tykhen), hacía considerar incurables o desahuciados
por un inexorable mandato de la Divina Naturaleza”.60
El médico griego divisa en el hombre un trozo purificado de
la naturaleza, algo cosmológico, y su mentalidad será naturalística
cosmopatológica; Platón y Aristóteles, igual que Hipócrat es, sienten
esa naturaleza como divina, animada por un alma, y susceptible incluso
de ser influenciada a través de la palabra; en cuanto divina e influenciada
por la palabra alcanza también una realidad social:
“Todos los griegos pensaron que la particular physis del
individuo humano se relaciona con la materna physis universal,
tanto directamente (generación, alimentación, respiración, etc.)
como a través de la sociedad o koinomía en que, por naturaleza,
el hombre se halla inscrito; por tanto, a través de la polis”.61
Fernando Pascual nos da una visión parecida sobre la salud y
la medicina en Platón. Ve que en Platón la salud va siempre sometida
e incluso sumisa a valores superiores, es considerada un bien, pero
siempre de menor importancia que otros bienes62. En el Timeo Platón
habla de una salud integral, que no se limita ni a la salud corpórea ni
60P. LAÍN ENTRALGO El médico y el enfermo. Ed. Guadarrama, Madrid, 1969, p. 46; Ver
también A. ROA en Ob. Cit., pp. 152-153.
61 P. LAÍN ENTRALGO. Ob. cit., p. 40.
62 Cfr. F. PASCUAL, Modelli di bioetica. Ed. Ateneo Pontificio Regina Apostolorum.
Roma, 2005, p. 47.
85
La persona humana es más que si misma Más que su sentir, su dolor y su muerte
a la psicológico-espiritual. Siempre según Pascual, la salud en Platón
hay que verla como la armonía entre el alma y el cuerpo, de tal manera
que para obtenerla integralmente habría que “no poner en movimiento
el alma sin el cuerpo, ni el cuerpo sin el alma para que defendiéndose
mutuamente cada uno de ellos llegue a un estado de equilibrio y salud”63.
También en Los Diálogos se ve a la salud y a la fuerza f ísica como
el resultado del orden en el cuerpo humano64. Estas afirmaciones, sigue
diciendo F. Pascual, hay que verlas dentro de una visión dinámica,
donde la vida es un continuo movimiento que implica una constante
renovación del hombre sea en el cuerpo que en el alma65.
Según A. Roa, “para Laín Entralgo, la mentalidad cosmopatológica,
al igual que la personalística semítica, sería una constante no alterada
por el curso de los tiempos y bajo apariencias diversas, seguirá siendo
siempre la misma.
Hasta hoy se ha expresado de preferencia de tres maneras: la
fisiopatológica, la anatomopatológica y la etiopatológica, y trátese de
cualquiera, no abandonará la creencia de que el problema de la salud
y de la enfermedad reside exclusivamente en conocer las leyes de la
normalidad o anormalidad del soma; ahora, que se vea en el soma un
armonioso ritmo de los cuatro elementos, un juego de humores, un
conjunto de tejidos, células, genes o reacciones bioquímicas, de todos
modos serán cosas que, directa o indirectamente, caen bajo el poder
de lo susceptible de mirarse, mensurarse o reducirse a leyes científiconaturales.66
“La mentalidad médica pareciera ser entonces una especie de
“inmutable” sensibilidad peculiar de ciertos pueblos, en cuya virtud
sólo se manejan con original habilidad dentro de un área de fenómenos
63 Timeo 88b. Citado por F. PASCUAL, Ibid., p. 48.
64 Cfr. Gorgias 504bc y Repubblica 444d. Citados por F. PASCUAL, Ob. Cit., p. 48.
65 Cfr. Simposio 207de. y F. PASCUAL, Ibid.
66 Cfr. A. ROA, Ob. Cit., pp. 153-154.
86
Humanización de la salud en la relación médico-paciente
relativamente precisa, y que para griegos y occidentales, coincide con
el área de lo f ísico, lo concreto, lo visual”.67
La mentalidad sería, pues, algo similar a una fascinada
atracción por un cierto modo de aprehender la realidad y en el caso
de la medicina occidental lo sería por lo mensurable, objetivable,
transformable. Ello daría cuenta de la ceguera de los médicos para dar
su verdadera importancia a los aspectos sicológicos y morales, de cuyo
influjo en el enfermar se daban cuenta, pero que dejaban de lado en
el momento de tratar con lo morboso mismo. Una serie de grandes
figuras del siglo dieciocho y diecinueve declararon la importancia del
hombre moral para el hombre f ísico, pero desdiciéndose, a la hora de
enfrentar el mal, declaraban inútil en la terapia toda intromisión de
lo sicológico o lo ético. Por eso afirma Laín que la medicina ha sido
siempre psicosomática, pero la patología lo ha sido sólo en época muy
reciente, después de Freud.
2.2. Amor cristiano y amistad griega en la relación médicopaciente: Laín Entralgo y Armando Roa68
Seguramente en las notas que siguen, extraídas de varias obras de
A. Roa y Laín Entralgo, encontraremos un modelo integral de relación
médico-paciente que hace lo posible por no dejar fuera de dicha relación
absolutamente nada que sea esencial a la misma: un amor que ahonda
sus raíces en lo más constitutivo del ser humano, su proximidad a Dios,
y que se traduce en una verdadera amistad con el paciente.
La vía de accesibilidad a lo real a través del tipo de mentalidad
se limita, según Laín Entralgo, sólo a las investigaciones científicotécnicas de la salud y de la enfermedad, pues lo obtenido puede ser
utilizado de modo similar por la universalidad del género humano;
no ocurre lo mismo en el trato personal médico-enfermo; éste, por
67 Ibid., p. 154.
68 Cfr. ARMANDO ROA, p. 155-160, y P. LAÍN ENTRALGO, El médico y el
enfermo. Ed. Guadarrama, Madrid, 1969, pp. 54-106.
87
La persona humana es más que si misma Más que su sentir, su dolor y su muerte
ir dirigido a individuos o grupos precisos, debe especificarse en cada
caso y dependerá enormemente de lo que se crea de la naturaleza del
hombre y su poder y de la mayor o menor cercanía a Dios. Algo hay, sin
embargo, de común a toda la medicina: el ver en la original vinculación
médico- paciente, lo previo a toda prevención o tratamiento. Cuando la
vinculación no se establece en acuerdo a lo que el médico y el paciente
esperan de ella, viene el fracaso.69
Entre los griegos libres, la amistad médica era un fundamento
de partida; la amistad venía de la confianza del paciente en el arte del
médico y de la voluntad de éste por esmerarse en llevar todo el proceso
hacia una solución feliz. El amor en aquel pueblo se ha expresado en dos
formas primordiales: eros y philía; el eros como lo dijo Platón aspira a la
íntima comunión con el Bien y la Belleza.
La philía, la amistad en el sentido ordinario de la palabra, es un
deseo de darse al otro, de participarle lo que se tiene, con lo cual se
unen en el goce común del dar y del recibir recíproco.
“Al amor de amistad, a la philía, incorporaron la amistad médica,
forma helénica, entonces, de la relación médico-paciente”.70
Mientras el eros es la apetencia de seres donde se refleja más
vivamente la imagen de las ideas supremas, la philía o amistad es
más bien un amor entre iguales.Por lo mismo, no se da casi en la
relación entre el médico y el esclavo, que es una especie de subhombre
incapaz de recibir dones desajustados a su naturaleza. La curación
de esclavos se hace en silencio y sólo con remedios, después de un
breve examen. La curación de los libres exige exámenes prolongados
y largas conversaciones, en las cuales se crea la amistad y la confianza
a través de la explicación circunstanciada que hace el médico sobre la
naturaleza de la enfermedad, su origen y su pronóstico; el éxito de la
69 Cfr. A. ROA, Ensayos sobre historia de la Medicina. Medicina Universal y Medicina Chilena. Ed.
Academia Chilena de Medicina, Santiago, Chile 2001, pp. 155-156.
70 Ibid., p. 156.
88
Humanización de la salud en la relación médico-paciente
terapia depende de esta educación técnica y de su asimilación por parte
del paciente; son los bellos discursos tan eficaces como los fármacos
mismos, dice Platón. El enfermo mejora en cuanto sabe qué es su
mal y por qué lo tiene; en cierto modo, y mientras se mantiene bajo
tratamiento, es alumno del médico.
En la Edad Media, sigue diciendo A. Roa, el hombre es un ente
realísimo, pero su dignidad consiste en ser hecho a imagen y semejanza
de Dios, por lo cual ninguno es inferior a otro y todos son prójimos
igualmente necesitados de la misericordia y de la gracia. Surge el ágape,
que es amor fraterno, amistad. A esta concepción le viene al encuentro
Laín Entralgo quien nos dice que, “junto a la concepción griega del
amor (el amor como eros), surge ahora complementariamente una
concepción nueva (el amor como ágape). El eros es el universal impulso
ascendente de la naturaleza a su perfección. El ágape o caritas es la libre
y activa efusión de la persona hacia la realidad y el menester de las demás
personas, sean estos verdaderos amigos o simples prójimos; efusión
que será formalmente cristiana cuando el amante actúe personalmente
instalado en Dios; cuando se halle de algún modo “deificado”.71
Con esto se ha transformado radicalmente la relación médicopaciente; ya no se dirige hacia un amigo conseguido a través de la labor
técnica y la palabra persuasiva, sino hacia un prójimo dado de partida y
también hacia el amigo: todavía más, se trata de un prójimo necesitado,
y el amor de caridad al enfermo, al pobre, al miserable, es lo propio
del cristiano; la plegaria substituye al discurso griego pedagógico;
se conforta en todo instante, preocupa la salvación del cuerpo y del
alma. La división entre la atención a ricos y pobres procura eliminarse
–aunque en la práctica domine siempre–, y ya no cabe separar a los
enfermos en curables e incurables, abandonando a los últimos a su
suerte como en Grecia, pues el incurable es todavía más acreedor a
la conmiseración y al cuidado solícito; no es la ley de la necesidad, la
ananké, la determinante de la incurabilidad, sino la voluntad de Dios; la
muerte no es una desgracia cuyo porvenir sea el Hades, sino un llamado
solemne a comparecer.
71 P. LAÍN ENTRALGO, El médico y el enfermo. Ed. Cit., p. 54.
89
La persona humana es más que si misma Más que su sentir, su dolor y su muerte
En el enfermo se ve a Jesucristo según lo mostrado en la
Parábola del Buen Samaritano y en la del rico Epulón y Lázaro, y la
relación médico-paciente es entonces no sólo amor humano, sino amor
traspasado por la gracia donde también hay merecimiento, purgación
de pecados. Ese amor no se acompaña, generalmente, de interés por
el progreso médico, salvo en la Baja Edad Media, cuando aparecen la
Escuela de Salerno y otras escuelas médicas, y entre las figuras, Arnaldo
de Vilanova y algunos notables contemporáneos; sólo compensa
el olvido de la ciencia, el esfuerzo en abrir paso a tan novedosísima
manera de relación personal médico-paciente, como es la efectuada
entre prójimos considerados hermanos.
Esta aproximación entre dos poseedores de idéntica fe,
confundidos en igual esperanza, es tan estrecha que se podría hablar,
usando la feliz expresión de Laín Entralgo, de dos en uno, de una díada.
En cierto modo también fue díada la relación médico-paciente en
Grecia, cuando logró crearse una verdadera amistad.
La relación médico-paciente experimenta una nueva
transformación radical; ya no rige tanto el ágape cristiano medieval
como la ayuda recíproca en busca de un fin común, la salud, obra de una
acción puramente científico-técnica, que operará con toda su eficacia
haya o no amistad. La ayuda del enfermo es someterse rigurosamente
a las indicaciones médicas y las del médico, escuchar a la ciencia. Es,
como lo señala Laín, una relación de camaradería, un dúo y no una
díada; “dos marchando juntos es tal vez la más acabada definición de
camaradería.
En ella no se procura en bien del camarada por el camarada
mismo, sino tan sólo en cuanto éste es copartícipe en la conquista del
bien objetivo hacia el cual la cooperación camina.”72
El hombre-fábrica de esta modernidad cada vez más secularizada
se justifica únicamente por sus productos; en sí no es nada, o a lo más,
cosa para estudio biológico. Por eso, el cuerpo de un enfermo carente
de privilegios, rango, dinero, es objeto de tratamiento a fin de que
vuelva luego al trabajo, pero también algo anónimo, servidor de la
72 P. LAÍN ENTRALGO, El médico y el enfermo. Ed. Cit., p. 106.
90
Humanización de la salud en la relación médico-paciente
ciencia. Laín Entralgo hace hincapié en esa conversión del cuerpo en
cosa pública y así se desnuda al paciente ante médicos y alumnos, ante
auditorios enteros sin necesidad de excusa alguna. Espíritus generosos,
médicos, entre otros, harán llamados al amor al hombre –la filantropía
moderna–, y algo mejorará el cuidado de los enfermos; San Vicente
de Paul y grandes figuras religiosas lucharán por lo mismo con cierto
éxito, aunque aquello será insuficiente frente a la tendencia general a
despersonalizar al hombre, a alejar a Dios, a adorar la técnica.
Hemos pasado de la amistad griega y del amor al prójimo
medieval a la camaradería moderna, separando con ello tres épocas,
pues en cada una se ve al hombre de manera bien distinta, y esto –el
modo humano de figurarse su propia naturaleza y destino– en última
instancia induce a dividir la historia, sea la política o la científica. Tal
división, no lograda en la medicina por el desarrollo científico-técnico,
la obtiene el largo camino de la relación médico-paciente, o sea no
aquello venido de la sabiduría, sino del amor. Así logra A. Roa darle
todo su alcance a las teorías de Laín Entralgo sobre las mentalidades
médicas y las formas de vinculación concreta médico-paciente.
En resumen, de la dinámica de la nueva relación personal
médico-paciente surge un mundo subjetivo desconocido, obligando
a la medicina a incorporar, además de lo cosmopatológico, lo
antropológico; la relación médico- paciente será en lo sucesivo no
sólo el punto previo para la acción científica32 técnica curativa.
La cura abarca lo psicosomático y lo personal, aquello en virtud de lo
cual se es dueño de una libertad y un destino; así se marca otra escisión del
tiempo histórico y nace una nueva época de la historia médica. Lo que viene
por delante con la tecnologización acelerada de la medicina, la masificación,
la burocratización, y el grito desesperado del enfermo exigiendo su derecho
a ser tratado como alguien, es, usando el lenguaje de Laín Entralgo, algo
que los médicos, pese al descubrimiento de la subjetividad personal, aún no
acaban de resolver y, por lo tanto, no cae todavía bajo la mirada del estudio
de la historia.
91
La persona humana es más que si misma Más que su sentir, su dolor y su muerte
En suma, una de las ideas fundamentales en el conocimiento
de la historia de nuestra ciencia, según Laín Entralgo y A. Roa, es que
el progreso inmerso en el desarrollo científico-médico puede marcar
etapas, pero no épocas históricas, sí en cambio, las formas del amor del
médico, formas que han dividido para siempre al tiempo.
2.3. Influencia de la medicina española y europea (francesa y
alemana) y norteamericana en la medicina chilena
“Siempre nos ha parecido atractivo investigar en la influencia
de la medicina española en la medicina chilena y sobre todo investigar
en qué medida esa medicina ha contribuido a dar identidad a nuestro
ser chileno. La tarea, como se comprende, no es fácil y sólo queda
esbozada. Ya a simple vista la medicina chilena en los tiempos de la
República parece más influida por la francesa, la inglesa, la alemana
y desde la mitad de este siglo en adelante por la norteamericana. Sin
embargo, pese a todo, hay en el modo de pensar médico de Chile, algo
inconfundible que viene de la herencia hispánica y que se advierte
incluso en el modo de acoger lo venido de fuera como propiamente
nacional”.73
La historia de la medicina chilena se puede dividir, en forma algo
arbitraria, en los siguientes capítulos:
1.-Prehistoria o medicina indígena, especialmente araucana, al
sur, por cuanto la de los pueblos situados al norte se confunde
con la de los países altiplánicos.
2.-Medicina colonial, de los siglos XVI, XVII, XVIII,
prevalentemente española.
3.-Medicina de la República, la que se inicia en el siglo XIX y
adquiere una fisionomía propia con la creación de la Escuela de
73 ARMANDO ROA, Ensayos sobre historia de la Medicina. Medicina Universal y Medicina
Chilena. Ed. Academia Chilena de Medicina, Santiago de Chile 2001, p. 124.
92
Humanización de la salud en la relación médico-paciente
Medicina de la Universidad de Chile, si bien por la gran cantidad
de médicos venidos del extranjero, ingleses, franceses y alemanes,
dicha fisionomía está fuertemente teñida por el modo de hacer
medicina en Francia y en Europa en general, esta situación dura
hasta mediados del XX.
4.- La Medicina Contemporánea que inicia a partir de los años
60 se caracteriza por ser ya una medicina norteamericana, los
becados de las dos Universidades más prestigiosas la Chile y la
Católica empiezan a enviar sus médicos a hacer la especialización
prevalentemente a los Estados Unidos, aunque algunos, los
menos, se especialicen en Europa.74
El siglo XIX es para Chile el siglo de oro de la medicina, en éste
irrumpe la antisepsia con Lister, la bacterología con Pasteur y Koch y la
anestesia con Log, con lo que la cirugía, la cenicienta de la historia de la
medicina, irrumpe gloriosa en la escena. Con razón a este siglo se le ha
llamado “el siglo de los cirujanos”.
La historia de este siglo no gira en torno a uno u otro médico,
sino en torno a una pléyade que hace imposible el análisis individual,
ya que depende más bien de la consolidación de instituciones, como
la Escuela de Medicina de la Universidad de Chile, la fundación de
establecimientos, hospitales75, asilos, cementerios, construcciones y
sociedades.
Recordemos que en Chile la enseñanza de la medicina se inicia
en la Universidad de San Felipe en el mes de julio de 1756, fecha en que
abre sus puertas la primera escuela de su género en el país. El 17 de abril
de 1833 se inauguró con toda solemnidad la Escuela de Medicina de la
74 Cfr. S. DE TEZANOS-PINTO SCH., Breve historia de la medicina en Chile. ED. Universidad
de Valparaiso. Valparaiso, Chile, 1995, p. 49.
75 En la ciudad de Santiago: El Hospital San Francisco de Borja que, después de algunas vicisitudes
de Calos III con los jesuitas, (a quienes se les encomendó en un principio) se llamó hospital de
mujeres y se entregó a las Hermanas de la Caridad en 1844. El Hospital San Vicente de Paul, que
empezó a funcionar con enfermos en 1874, el Dr. Manuel Barros Borgoño, lo convertirá en
el hospital clínico de la Escuela de Medicina de la Universidad de Chile. Hospital El Salvador,
este hospital se fundó en la misma fecha que el de San Vicente de Paul y se administraron en
conjunto. Ver S. DE TEZANOS-PINTO SCH. Ed. Cit. pp. 214-217.
93
La persona humana es más que si misma Más que su sentir, su dolor y su muerte
Universidad de Chile. El patrono de la Universidad era el Presidente
de la República y el primer Decano fue el Dr. Lorenzo Sazié que fue
contratado en Francia para que se radicara en Chile por sus relevantes
méritos, y el primer director de la Escuela fue el médico inglés, nacido
en Irlanda y radicado en Chile, el Dr. Guillermo Blest. El Dr. Tomás
Armstrong, un médico escocés, titulado en la ciudad de Edimburgo
reemplazó a Blest en calidad de profesor de Prima de Medicina. Hombre
de gran cultura, dominaba el griego y el latín. Fue médico en la India,
Italia y Chile. –Se piense que en esta época, los médicos graduados en
Chile eran denominados “médicos indígenas” para diferenciarlos de los
“médicos latinos” graduados en Europa.
Podríamos seguir citando a doctores como Nataniel Miers Cox
nacido en Inglaterra y formado en la Universidad de Oxford, quien
formó parte del Consejo de la Facultad de Medicina de la Universidad
de Chile en 1843. El Dr. Rodulfo Armando Philippi, graduado en la
Universidad de Berlín y que siguió la senda de las ciencias naturales
bajo la tutela de Humboldt. Su muerte ocurrida en 1904, provocó
un duelo nacional. El Dr. José Joaquín Aguirre Campos es, quizás, el
primer chileno que se destacó en la mencionada Escuela de Medicina
con estatura comparable a los extranjeros que tanto colaboraron en ella.
Se sabe que se le rechazó como representante de Chile ante el gobierno
de los Estados Unidos por su tez morena. En su defensa se recitaban en
Chile los siguientes versos:
El ser negro no es afrenta
Ni es color que quita fama
Un zapato negro luce
En el pie de cualquier dama
El prestigio de todos estos médicos extranjeros, caballeros y con
el señorío del doctor francés Nevín y los ingleses Blest y Cox había
alejado aún más a los médicos nativos. El doctor Javier Tocornal, hijo
del presidente Prieto, junto con Mackenna y Ballester crearon la nueva
escuela con el propósito de mejorar la calidad social de los médicos
chilenos. Tocornal, como todos los compañeros de su promoción
94
Humanización de la salud en la relación médico-paciente
tardaron ocho años en recibirse. Pero luego tuvo que viajar a Europa
a especializarse y terminó en París, que en la época era el centro más
brillante.
El Dr. Raimundo Charlín que se formó en las clínicas europeas y
fundó la primera clínica privada de Santiago, fue el mago de la cirugía,
así se le llamaba en los ambientes médicos. Fue quien inauguró la
cirugía abdominal en Chile, falleció el 7 de marzo del 1903. El dr. Jorge
Hércules Petit, nació en las Antillas, colonia francesa, hizo sus estudios
en París y fue discípulo de Trouseau y Claude Bernard, a través del
cual, por amistad, filtró todas las novedades de la medicina francesa y
europea a la medicina chilena.
Dirigidos por estos grandes médicos extranjeros se fueron
formando las nuevas generaciones de médicos chilenos, como Puelma
Tupper quien se graduó de doctor en medicina en Berlín; el doctor
Aureliano Oyarzun que si bien se formó en la Escuela de Puerto
Montt, siguió para sus enseñanzas los textos de Trousseau, el gran
clínico francés y el texto de Pidoux, éste último menos seguido por los
estudiantes.
Esta escuela de medicina francesa se perpetuará todavía a
través de médicos chilenos como Barros Borgoño, quien se graduó de
médico en París y de otros como Thevenot a quien el gobierno contrató
en Europa en 1868. Los dos introdujeron la antisepsia en Chile.
Como resulta evidente de lo expuesto la inspiración de toda
la medicina chilena hasta mediados del siglo XX nació de las clínicas
francesas, alemanas e inglesas. Hay que decir todavía a favor de la
escuela alemana de medicina en Chile, que el Dr. Mauricio Brockmann,
al ocupar la cátedra de clínica médica, introdujo, como novedad, en la
organización docente y asistencial, las normas de la escuela alemana,
que terminaría por imponerse claramente a la francesa, que hasta ese
momento, era el modelo predominante en Chile. Brockmann falleció
en 1933.
95
La persona humana es más que si misma Más que su sentir, su dolor y su muerte
En las décadas de los 40 y de los 50 los vientos renovadores
empiezan a soplar fuertemente y se proponen grandes cambios en la
docencia. Era la Época de la II Guerra Mundial y el mundo tenía que
salir renovado de la gran catástrofe.
Se rumoreaba de muchos progresos que eran secretos de guerra,
entre ellos la penicilina. Era la medicina contemporánea que aparecía
como más brillante que la que terminaba su ciclo y que se denominó
la Edad de Oro de la Medicina Chilena. Era el traspaso de la medicina
de corte europeo, que sin perder nada de ella, abría las puertas a la
medicina norteamericana, que tantos avances tecnológicos había
conquistado.76
“En este periodo de grandes cambios no se alteraron los
fundamentos de lo que tiene que ser un médico integral por su
formación y su desempeño. No se destruyó la imagen del médico
tradicional que aún persiste en la mente de la sociedad. Se mantuvieron
con mucha fuerza el decoro, la honestidad y los principios éticos
que informan la profesión, desde los tiempos del postergado
juramento hipocrático: dignidad personal y de la profesión, hoy muy
deteriorados. Fueron las grandes figuras de la época las que lograron
este triunfo, por encima de lo que se obtiene hoy con cursos teóricos
sobre la materia, ya que ello se trasmite fundamentalmente con el
ejemplo, en una convivencia estrecha del maestro con sus discípulos,
y no con un desfile de especialistas muy técnicos, pero de paso”.77
Sigue diciendo en páginas posteriores Tezanos-Pinto que
“este desarrollo médico-científico que alcanzó tan elevado grado de
excelencia en Chile estuvo siempre unido a un respaldo humanístico
extraordinario, que esperamos que nunca se pierda de las aulas, pues
es el componente que constituye el verdadero arte de la medicina. Si se
76 Para este breve resumen de historia de la medicina de Chile en estos dos últimos
siglos, sobre todo en el siglo XIX, ver S. TEZANOS-PINTO SCH., Ob. Cit. de
pag. 205 a 348.
77 S. TEZANOS-PINTO SCH. Ob. Cit., p. 334.
96
Humanización de la salud en la relación médico-paciente
ha perdido, debemos luchar por recuperarlo, pues ello no significa un
retroceso científico-tecnológico, como algunos pretenden insinuar”78
3. El amor como modelo en la relación médico-paciente
El modelo del amor, tan exaltado por Laín Entralgo en páginas
anteriores, es, qué duda cabe, el modelo por excelencia en la relación
médico-paciente. En nuestra investigación está sustituido por el
modelo de alianza, que si bien no recoge toda la dimensión de este
modelo del amor de Laín Entralgo, recoge, desde una visión laica, las
notas esenciales e indispensables de dicha relación. Hay que añadir que
hemos usado el término “alianza” para seguir la corriente de una forma
de hacer medicina y bioética norteamericana, vigente en este momento
en Chile.
El concepto de “alianza” para definir el modelo integral e ideal de
la relación médcico-paciente lo usan los bioeticistas de la Georgetown
University, sobre todo E. Pellegrino. Nosotros siguiendo el modelo
norteamericano, debido a la fuerte influencia que tiene en la bioética
de Chile, lo hemos usado también en nuestra investigación, pero nos
parece que es un concepto que tiene usos más profundos y distintos
en teología. Juan Pablo II hablando de la relación médico-paciente dice
que es una confianza en una conciencia.
Creemos que el concepto de alianza, como modelo de la relación
médico-paciente, supere –por la significación histórica que este
concepto ha tenido sobre todo en teología– las necesidades reales
de la mencionada relación. En teología, este concepto ha tenido una
significación muy honda, por ejemplo: “Cristo modelo de la Nueva
Alianza”; “la alianza de Dios con su pueblo”; la alianza nupcial o
matrimonial”, etc. Haciendo el parangón con lo que tiene que ser la
relación del médico con el paciente, poniendo en los dos platos de la
balanza el peso de las significaciones de estos idénticos conceptos,
78
Ibid., p. 336.
97
La persona humana es más que si misma Más que su sentir, su dolor y su muerte
se observa cómo el plato sobre el cual hemos puesto la alianza con
significación teológica se inclina ciertamente más. En otras palabras,
a nuestro parecer, se está usando el concepto de “alianza” en modo
impropio para significar la relación del médico con su paciente.
Sería mejor en adelante usar el concepto de confianza en lugar
del modelo de alianza y se dejara este concepto para las significaciones
que ha tenido y tendrá a lo largo de toda la historia de la teología.
4. Principialismo: teorías morales comunes en la relación médico
paciente norteamericana
Una teoría moral común toma sus premisas básicas de la
moralidad compartida en común por los miembros de una sociedad:
sentido común, no filosófico y tradición. El principialismo enfatiza
el uso de los principios de obligación. Mientras que el utilitarismo
y la ética de Kant parten de un único principio, las teorías de moral
común son pluralistas, parten de varios principios. Los principios no
son absolutos, sino prima facie y son aceptados en la mayoría de las
teorías éticas, son universales. La idea de “principios intermedios”
(prima facie) viene del filósofo de Oxford W. D. Ross79 y fue aceptada
en diversas variantes por los escritos fundacionales del movimiento
bioético norteamericano. Prima facie se refiere a que se trata de
una guía normativa, a que los principios por sí mismos establecen
condiciones de permisividad y obligatoriedad, nos ayudan a discernir
si la acción es correcta o incorrecta. La ética moral común se basa en
creencias morales compartidas más que en la pura razón, un sentido
especial moral o ley natural. Existe un consenso social mayor acerca
79 W.D. ROSS, The Right and the Good, Oxford University Press, 1930, pp. 19 y ss. Algunas
advertencias valiosas sobre la interpretación del concepto de Ross de “deberes prima facie”
se encuentran en JOHN SEARLE, Prima Facie Obligations en Joseph Raz. Ed. Practical
Reasoning, Oxford, Oxford University Press, 1978, pp. 81-90; y también en JOHN ATWELL,
Ross and Prima Facie Duties, en Ethics, 88 (1978), pp. 240-249.
98
Humanización de la salud en la relación médico-paciente
de los principios y normas extraídos de la moral común que acerca de
teorías. Los principios de nivel intermedio son reducibles a normas de
conducta y éstas a casos y situaciones. Pero los principios no pueden
indicar cuándo ni cómo se aplican. No se encuentran entre las grandes
generalizaciones y las reglas de conducta, de modo que su interpretación
y aplicabilidad dependen de factores que no se encuentran en ellos
mismos. Se desarrolla a través de la especificación, interpretación,
ponderación de principios y coherencia.
Para Beauchamp y Childress, como iremos viendo, la
jerarquización de los principios cuando entran en conflicto, depende
del contexto; los principios son deberes primarios que hay que
ponderar en cada situación concreta. Para Diego gracia existe una
jerarquía entre los principios, hay dos niveles: el primero es el propio
de lo correcto, en el que están la no maleficencia y la justicia, estos
pertenecen al campo del derecho, de la universalización o ética del
deber; el segundo es el propio de lo bueno o lo malo, en el que están el
respeto a la autonomía y la beneficencia; estos pertenecen al campo de
la moral, de la particularización o ética de la felicidad. El principialismo
es deductivo. La teoría justifica los principios, los principios justifican
las normas morales y las normas justifican los juicios morales en casos
determinados.
Pero se acude a los principios porque, aunque no tengan un
carácter absoluto o metaf ísico, tienen un carácter básico en el que
suelen estar de acuerdo todos los grupos culturales y religiosos que
conviven en el mundo occidental y desde los que es posible llegar a
conclusiones prácticas moralmente aceptables para todos. Se trata de
principios básicos de moral civil.
Los principios para W.D. Ross son los siguientes: obligación de
superarse, justicia, beneficencia y no maleficencia; el principio de no
maleficencia tiene precedencia sobre el de beneficencia cuando entran
en conflicto. A diferencia de Ross, para Tom L. Beauchamp y James
99
La persona humana es más que si misma Más que su sentir, su dolor y su muerte
Childress los principios son: respeto de la autonomía, beneficencia, no
maleficencia y justicia. (Estos son los principios de uso más universal
en el diálogo bioético).80
El ejercicio de la medicina consiste en una continua toma
de decisiones, tanto diagnósticas como pronósticas, terapéuticas y
morales. La lógica interna de todos estos momentos decisorios es
siempre la misma, aunque los juicios en los que se exprese sean distintos.
El cuarto de los citados, el juicio moral, se enseña hoy en una asignatura
íntimamente unida a las citadas, que suele llevar el nombre de Ética
Clínica, Bioética o Ética Médica. El ejercicio de la medicina se realiza
en condiciones de incertidumbre o probabilidad más que de certeza. La
certidumbre no caracteriza adecuadamente las condiciones normales
de la actividad clínica, sino que debe ser considerada más bien como
una excepción, es decir, como un caso límite en el proceso lógico de
la toma de decisiones, que en sí es probabilístico. Pero los pacientes
no presentan sólo problemas biológicos sino también éticos; pocas
veces se presenta la enfermedad con problemas biológicos solamente.
La decisión de una joven de ser esterilizada, por medio de la ligadura
de las trompas; la decisión de retirar o no un respirador de un enfermo
terminal sometido a cuidados intensivos; la decisión de operar o no de
corazón a un anciano de 85 años a sabiendas de que sólo ésta le puede
salvar de una muerte inminente. Éstas son sólo algunas de las múltiples
situaciones en que el profesional tiene que hacer cuentas con el aspecto
ético del caso.
Por otro lado, también en estas cuestiones de carácter moral hay
que aprender a tomar decisiones en condiciones de incertidumbre. La
vieja idea de que estas cosas no necesitan ser aprendidas, que pertenecen
al sentido común y al buen hacer, para lo que basta un pequeña dosis de
prudencia, vemos hoy que carece de fundamento. El proceso de toma
de decisiones éticas en el ámbito sanitario es enormemente complejo
80 Cfr. A. RODRÍGUEZ GUERRO y E. RODRÍGUEZ YUNTA, Antropología y
cultura médica contemporánea, Ed. de la Universidad Técnica Particular de Loja
(Ecuador) Loja, 2004 pp. 431-432.
100
Humanización de la salud en la relación médico-paciente
y necesita de un entrenamiento específico. A esto hay que añadir que
las sociedades europeas y norteamericanas se caracterizan por ser
marcadamente seculares y pluralistas de corte democrático. Sociedades
donde conviven tanto católicos como protestantes, musulmanes, ateos,
agnósticos y últimamente, sobre todo en Italia, indúes y chinos. Los
Estados Unidos, más que en ninguna otra nación, son un ejemplo
paradigmático de esto. Cuando las personas que forman parte de un
mismo grupo social tienen creencias distintas, es muy dif ícil ponerlas
de acuerdo en temas morales, sobre todo si el acuerdo se quiere hacer
consistir en la aceptación de unos mismos criterios. Partiendo de las
distintas creencias, es muy dif ícil poner de acuerdo a los seres humanos
en, cuestiones morales.81
El intento de establecer unos principios que pudieran ser
aceptados por la mayoría a efecto de regular la conducta ética del
profesional sanitario, pero sobre todo que aconsejara al Congreso en
cómo proteger los derechos y bienestar de las personas incluidas en
ensayos clínicos y en experimentos biológicos y médicos, fue de la
National Commission for Protection of Human Subjects of Biomedical
and Behavioral Research creada por el Congreso de los Estados Unidos.
Estos principios fueron dados a conocer en el famoso “Informe
Belmont” (The Belmont Report: Ethical Principles and Guidelines for
the Protection of Human Subjects) publicado el año 1978. A partir de
entonces toda la bioética norteamericana se ha construido en torno a
ellos.
Autores norteamericanos, en especial Beauchamp y Childress,
y McCullough, basándose en el mencionado informe Belmont82 y
81 Cfr. TOM L. BEAUCHAMP y LAURENCE B. McCULLOUGH, Ética médica.
Las responsabilidades morales de los médicos. Ed. Labor Universitaria. Barcelona,
1987. Prólogo de D. GRACIA, pp. 7-12.
82 Cfr. The Belmont Report: Ethical Principles and Guidelines for the Human Subjects of
Research, Dhew Publication No. (OS) 78-0012, Wahington, 1978. Una traducción
del documento en italiano se puede encontrar en S. SPINSANTI, Bioetica e sanità,
101
La persona humana es más que si misma Más que su sentir, su dolor y su muerte
siguiendo a Kant y a W.D. Ross, han empezado por postular un cambio en
la relación médico-paciente, estableciendo un entramado fundamental,
que si no se respeta, transforma dicha relación en algo arcaico. Ese
entramado lo forman, según ellos, el principio de autonomía, el de
beneficencia, el de no maleficencia y el de justicia.
En nuestra investigación hemos seguido los conceptos de
“modelo” y “principio” que adopta la bioética norteamericana por
ser la concepción existente actualmente en Chile y sobre todo en los
hospitales de la Pontificia Universidad Católica, donde hemos hecho la
investigación. Desde hace unas décadas la medicina chilena sigue muy
de cerca a la medicina norteamericana en todas sus manifestaciones.
Queda de todas formas una reflexión abierta para futuros trabajos
sobre si no sean los principios los que están en función del modelo,
esto es, que sea el modelo el que dé forma, modele a los principios
que se encuentran activos dentro del mismo modelo. Los mismos
Beauchamp y McCullough, manifiestan una cierta confusión al usar en
muchos momentos en toda la obra indistintamente la palabra modelo
o principio83. Si escogiéramos los ejemplos puestos por Thomas Szasz
y Marc Hollender84 en su clásico artículo, o el modelo “biosicosocial”
propuesto por el Dr. Geroge Engel,85 tan de moda en este momento en
Chile, se percibe en el ámbito clínico como tenga mucha más fuerza el
modelo que los principios. En otras palabras, un modelo biosicosocial,
La Nuova Italia Scientifica, Roma 1993 pp 243-254. (Este documento ha sido
elaborado por la Comisión Nacional para la Protección del Sujeto Humano de la
Investigación y Comportamiento Biomédicos en Wahington, Estados Unidos en
1978).
83 TOM L. BEAUCHAMP y LAURENCE B. McCULLOUGH, Ob. cit. pp 29-30
84 THOMAS S. SZASZ y MARC H. HOLLENDER: “A Contribution to the
Philosophy of Medicine: The Basic Models of the Doctor-Patient Relationship”,
Archives of Internal Medicine, 97 (1956), 585-592.
85 GEORGE L. ENGEL. “The Need for a New Medical Model: A Challenge for
Biomedicine” en Science, 196 (1977), 129-136; “The Biopsychosocial Model and
the Education of Healt Professionals” en Annals ot the New York Academy of Sience,
310 (1978), 169-181; y “The Clinical Application of the Biopsychosocial model” en
American Journal of Psychiatry, 137 (1980), 535- 544.
102
Humanización de la salud en la relación médico-paciente
impuesto, aunque sea indirectamente, por el Gobierno en el ámbito
de las relaciones humanas presupone haber asumido ya un sistema
filosófico que lo alimenta y en el cual la definición del ser humano con
la que se están produciendo las relaciones no es integral, esa definición
de ser humano tiene el “handicap” de haber sido reducido a sólo alguno
de los aspectos de su constitutividad: un ser en sí, psicológico y al
límite para la sociedad, pero nunca un ser trascendente. Este modelo
biosicosocial en Chile viene alimentado, “detrás de las quintas”, por
un existencialismo de carácter socialista cuya tendencia es la de no
contemplar el carácter trascendente del ser humano y sus valores.
Hay que hacerle entonces la misma pregunta a los principios de
Beaucamp y Childress: ¿Desde qué modelo están siendo fundamentados
los así llamados cuatro principios de la bioética norteamericana? ¿En
cuál definición de ser humano se fundamentan? ¿Es una definición
integral o parcial, en la que el ser humano queda reducido o sometido
a uno de los aspectos que lo componen? ¿Es el modelo el que da
fundamento a los principios éticos o al contrario?
Si llegáramos a la conclusión de que los principios de Beauchamp
y Childres, para no caer en la tautología del “principialismo” en cuanto
“principialismo”, tuvieran necesidad de un modelo trascendente en el
que encontrar su fundamento, entonces los así llamados modelos de
relación médico-paciente quedarían restaurados por el Modelo, pues
dicho Modelo estaría presente en éstos con toda su fuerza. En otras
palabras, la fundamentación ontológica de los principios mejoraría
la calidad de los modelos de relación médico-paciente y haría que no
surgieran aquellos modelos que no contemplan la relación médicopaciente de forma integral y que no reflejan el hondo carácter
trascendente de los dos términos de la relación.
Seis años después del Informe Belmont, en 1984, Beauchamp
y McCullough, publicaron la obra Medical Ethics. The Moral
Responsabilities of Physicians, un estudio clínico aplicable a las
responsabilidades morales de los médicos. En este estudio aparecen
sólo dos modelos de responsabilidad moral en medicina, el modelo
103
La persona humana es más que si misma Más que su sentir, su dolor y su muerte
de beneficencia y el modelo de autonomía que en ocasiones llaman
principios y que en las obras posteriores aparecerán como tales. Hay que
añadir que si en la primera edición de Principles of Biomedical ethics,
hablan –esta vez Beauchamp y Childress– de los cuatro principios que
enunciábamos anteriormente, en las siguientes ediciones hablarán de
tres, beneficencia, autonomía y justicia.
Tom L. Beauchamp y James F. Childress con su obra Principles
of Biomedical Ethics (1.979), recogieron y desarrollaron los principios
formulados en el Informe Belmont, dándoles fundamentación filosófica.
El componente negativo del principio de beneficencia viene extraído
y convertido en un principio en sí, principio de no maleficencia que
viene colocado por estos autores en el segundo lugar después del de
autonomía. Lo que demuestra que el mismo Beauchamp le da un valor
secundario a este principio está en el hecho de que en las siguientes
ediciones propone tres principios y no cuatro, como ya hemos referido86
La obra de Beauchamp y Childress87 parece confirmar el
inesperado auge de estos principios, por lo menos en Occidente. Muy
valiosos en sí, el entusiasmo que ha provocado responde a que parece
como si bruscamente hubiese aparecido una luz que despeja un camino
pedregoso, como es la ética en la medicina contemporánea.
Tales principios, muy conocidos hoy, se repiten mecánicamente
y se mencionan en todas partes, como si fueran una varita mágica
que entrega soluciones claras a los múltiples problemas que plantean
la fecundación asistida, el aborto, la manipulación genética y tantos
otros. Investigadores más críticos, que no se han dejado seducir por
su apariencia de orden y claridad, los han motejado irónicamente “la
mantra de Georgetown”.
86 L. CICCONE, Bioetica, Storia, principi, questioni. Ed. Ares, Milano, 2003, pp. 3387
104
34.
Ver T. BEAUCHAMP y J. CHILDRESS, Principles of Biomedical ethics, Oxford
University Press, 4ª Ed. New York, 1994.
Humanización de la salud en la relación médico-paciente
Antes de entrar en la descripción de los cuatro principios
aceptados comúnmente en bioética queremos hacer una síntesis
esquemática con las limitaciones y fortalezas de estos.
a) Limitaciones
Falta una teoría sistematizadora de los principios.
Falta de fundamentación sobre la base de la realidad del ser
humano.
No existe un procedimiento de decisión para resolver conflictos
entre principios. Falta de jerarquía entre los principios.
La especificación de los principios puede ser o muy abstracta o
demasiado concreta. Se necesita interpretación para ser usados.
Dificultad de lograr coherencia.
Deja a un lado principios importantes.
Otros principios propuestos:
Sacralidad de la vida humana.
Dignidad.
Universabilidad (conformidad incondicional con todos los seres racionales).
Universalidad (un acto no es moral si no respeta a todos los seres
humanos).
Reciprocidad (el agente se pone en el lugar del sujeto).
b) Fortalezas
En la práctica de la moral común convergen las diferentes teorías
éticas.
La ventaja de usar principios es que uniforman las bases desde
las que partir en el análisis de los casos concretos.
Ayudan a formular los problemas.
Se pueden comunicar miembros de distintas comunidades
morales.
105
La persona humana es más que si misma Más que su sentir, su dolor y su muerte
Es el método más usado en el diálogo bioético y en los comités
de ética.
4.1. Descripción de los cuatro principios generalmente aceptados
en bioética
4.1.1. Beneficencia
La palabra beneficencia se usa mucho. Entre sus acepciones se
encuentran la caridad interna y externa, la amabilidad, la compasión,
la misericordia, en síntesis, la realización y la promoción del bien. Está
claro que el principio de beneficencia no está limitado en su aplicación,
dentro de la ética médica, a la relación médico-paciente: “La pregunta
fundamental sobre la beneficencia en el contexto de la relación
médico-paciente es: ¿qué quiere decir, para el médico, buscar el mayor
predominio del bien sobre el mal en la asistencia a los pacientes? El
modelo de beneficencia responde a esta pregunta desde lo que piensa
la medicina que son los mejores intereses del paciente”.88
La moralidad requiere también que contribuyamos al bienestar
del otro. La beneficencia consiste en la obligación de prevenir el
no infligir daño, remover el daño o promover el bien. La regla de
conducta es proteger y defender los derechos de otros, ayudar a los
discapacitados, colaborar en alejar los peligros que amenazan a otros.
Se trata de obligaciones positivas, de un máximo moral deseable. El
término connota misericordia, amabilidad y caridad. El principio de
beneficencia se refiere a la obligación moral de actuar para el beneficio
de otro (promover intereses legítimos e importantes); potencialmente
demanda más que el principio de no maleficencia ya que el agente debe
tomar acciones positivas para ayudar al otro, no meramente evitar
actos que dañen.
88 TOM L. BEAUCHAMP y LAURENCE B. McCULLOUGH, Ética médica. Las
responsabilidades morales de los médicos. Ed. Labor Universitaria. Barcelona, 1987,
pp. 30-31.
106
Humanización de la salud en la relación médico-paciente
Beneficencia positiva (requiere la provisión de los beneficios).
La benevolencia es virtud que dispone a actuar en beneficio de
otros. El acto puede ser obligatorio o ideal (altruismo). El paternalismo,
por el contrario, tan antiguo cuanto la medicina occidental, genera
conflictos entre la Beneficencia y la Autonomía.
Normas:
1. Proteger y defender los derechos de los otros.
2. Prevenir de daños que puedan ocurrir a otros.
3. Eliminar condiciones que puedan causar daños a otros.
4. Ayudar a personas con discapacidad.
5. Rescatar personas en peligro.
Las normas de beneficencia presentan requisitos positivos
de acción, no siempre necesitan ser obedecidas imparcialmente y
raramente proporcionan razones para castigo legal cuando uno no las
sigue.
La obligatoriedad depende de:
Riesgo de pérdida significativa o daño a la vida o salud de la
persona que se ayuda.
La acción de la persona que ayuda es necesaria para que no
ocurra daño.
La acción de la persona que ayuda tiene una alta probabilidad de
éxito.
La acción de la persona que ayuda no provocará riesgos, costos o
perjuicios significativos para sí misma.
El beneficio que se espera de la acción sobrepasa cualquier daño
que pueda causarse.
Utilidad: Requiere un balance de beneficios y perjuicios. La
obligación de proveer un beneficio médico se cancela cuando se trata
de un tratamiento considerado inútil. Un procedimiento es inútil
cuando:
107
La persona humana es más que si misma Más que su sentir, su dolor y su muerte
No puede ser llevado a cabo a causa de la condición biológica del
paciente.
No producirá el efecto fisiológico intencionado.
No puede producir el beneficio que se busca.
Generalmente la decisión de que un tratamiento sea considerado
inútil requiere consenso entre los médicos y una alta probabilidad de
inutilidad en casos previos. La utilidad o inutilidad también dependen
de las metas que se busquen.
La idea de que la beneficencia expresa la obligación primaria
en salud es antigua. Las obligaciones y virtudes de los profesionales
de la salud han sido interpretados como compromisos de beneficencia.
Tradicionalmente los médicos eran capaces de basarse casi
exclusivamente en sus propios juicios acerca de las necesidades de
tratamiento, información y consulta de los pacientes. Los modelos
de beneficencia incluyen el respeto a la autonomía del paciente como
parte del deber de beneficencia. Pero en los últimos treinta años esta
práctica se ha tenido que enfrentar con el reclamo de los pacientes a su
derecho de tomar decisiones independientemente, sobre la condición
médica (principio de autonomía). El problema del paternalismo es
que restringe benevolamente la libertad de decisión del sujeto. El
paternalismo en medicina significa que el profesional de la salud tiene
superior entrenamiento, conocimiento y visión y por tanto tiene la
posición autorizada de determinar el interés mejor para el paciente
en cuanto a evitarle daño o seguir un procedimiento de tratamiento.
El paternalismo envuelve alguna forma de interferencia o negativa a
conformarse con las preferencias de la otra persona con respecto a su
bien, limitando su capacidad de tomar decisiones. Un acto paternalista
típicamente significa formas de coerción o engaño, manipulación de la
información o el no proporcionar la información.
“En el Informe Belmont, este principio se expresa en dos reglas que
se complementan entre sí: no producir daños, maximizar los beneficios,
108
Humanización de la salud en la relación médico-paciente
las ventajas y minimizar los riesgos”89. El principio de beneficencia
atañe fundamentalmente al médico, que debe cuidarse de poseer una
preparación científico-técnica excelente y elevados principios con el fin
de proporcionar al enfermo la mejor atención posible, sin caer, por falta
de preparación clínica, en diagnósticos errados, petición de exámenes
innecesarios u omisión de los que fueran útiles, y sin caer tampoco en
actitudes arrogantes o cobardes, como sería no llamar en consulta a
otro médico cuando se es sobrepasado por el caso o no derivarlo hacia
profesionales más aptos para sanarlo.
“Los principios de beneficencia y autonomía, completamente
distintos, dan lugar a modelos que, a primera vista, podría parecer
que están en un enfrentamiento desesperado, obligando al médico
a elegir uno rechazando al otro. Si se estudia más detenidamente
esta conclusión se demuestra que no es justificable. Es mejor
considerar que cada modelo ofrece una perspectiva válida, pero
parcial de las responsabilidades de los médicos, al igual que una
teoría de la vida moral se vería empobrecida si solo contuviese un
principio como el de beneficencia o el de respeto a la autonomía,
también se empobrecería una teoría sobre las responsabilidades
morales de los médicos si un único modelo fuese aceptado como
autoridad exclusiva. Ambos potencian y dignifican a la medicina,
aunque como los principios morales, los dos modelos pueden
entrar en frustrantes conflictos”.90
Las fuentes históricas del modelo de beneficencia, como lo llama
Beauchamp, son dos y se encuentran en la ética médica desarrollada
en Occidente a lo largo de estos dos mil quinientos años comenzando,
la primera en la Grecia Antigua con los médicos hipocráticos que
representan la tradición de códigos y juramentos y la segunda en la
medicina contemporánea. La primera referencia a la beneficencia
89 C. VIAFORA, I principi Della bioetica, en “Bioetica e Cultura” II (1993) pp. 3 y 12.
90 TOM L. BEAUCHAMP y LAURENCE B. McCULLOUGH, Ética médica. Las
responsabilidades morales de los médicos. Ed. Labor Universitaria. Barcelona, 1987, p.
26.
109
La persona humana es más que si misma Más que su sentir, su dolor y su muerte
se encuentra en los influyentes escritos hipocráticos cuyos rasgos
distintivos son influyentes incluso en el momento actual, presentes sobre
todo en el modelo paternalista. El juramento hipocrático, por otro lado,
no dice nada de lo que hoy consideramos temas éticos fundamentales
en la relación médico-paciente, como por ejemplo “el decir la verdad
al paciente” o “el consentimiento informado”, que pertenecerían ya al
principio de autonomía, traído a la superficie en estas últimas décadas.
El Juramento Hipocrático por sí solo, analizado desde la
concepción de la medicina moderna hoy, aparece como el armazón
desnudo del modelo de beneficencia de responsabilidad moral, aporta
poca luz sobre los conceptos que definen lo que significa “el bien de los
enfermos”. Hay que ir a algún pasaje de otras obras como por ejemplo
Sobre el Arte donde se expresa lo siguiente: “Voy a definir lo que
considero que es la medicina: el apartar por completo los padecimientos
de los que están enfermos y mitigar los rigores de sus enfermedades, y
el no tratar a los ya dominados por las enfermedades, conscientes de
que en tales casos no tiene poder la medicina”.91
Los elementos del principio de beneficencia que proceden de la
antigua Grecia serían en síntesis los siguientes: a) El modelo construye
su esquema de responsabilidades morales de los médicos en términos
del objetivo o fin moral de la medicina: procurar los mejores intereses
del paciente tal y como los entiende la medicina. b) Aporta significados
a los conceptos clave del principio de beneficencia (el “bien” y el “mal”);
significados específicos de la medicina. c) Usa este principio para
demostrar que la obligación primaria, aunque prima facie, del médico
91 HIPÓCRATES, “The Art” en Hipócrates (trad. Jones), vol. II, 193 (Cfr. Tratados
hipocráticos Ed. Carlos García Gual, vol. 1, p. 111. También Cfr. Ippocrate, Aforismi
e Giuramento, (trad. di Marco T. Malato) Ed. Tascabili Economici Newton. Roma
1994, p. 84: “Quelle malattie che i medicamenti purgativi non curano , le cura il
ferro, quello che il ferro non cura, le cura il fuoco, quello che il fuoco non cura,
debono essere considerate incurábili”.
110
Humanización de la salud en la relación médico-paciente
es beneficiar al paciente, siendo la condición limitante la prevención
del mal innecesario.92
En cuanto a las fuentes modernas del principio de beneficencia,
observamos cómo las fuentes de la ética médica hipocrática, aunque
con carácter parcial, fueran religiosas. Esta influencia, según nos
resulta de la historia de la medicina examinada, ha durado hasta la era
moderna en que las influencias religiosas empezaron a substituirse por
influencias más bien filosóficas o laicas. Tanto en Europa como en los
Estados Unidos surgen en el siglo XIX y XX obras sobre ética médica,
escritas por médicos que bebieron en estas fuentes filosóficas.
Seguramente una de las primeras obras fue la del doctor inglés
John Gregory, profesor de práctica médica en Edimburgo y que tanto
ha inspirado a Beauchamp y McCullough en el establecimiento de los
principios de beneficencia y autonomía. Gregory comienza su tratado
de ética médica con la siguiente definición de medicina: “El arte de
conservar la salud, de prolongar la vida y de curar las enfermedades”93.
Sin duda que estas tres oraciones hacen referencia a los mejores
intereses del paciente, tal y como la medicina los entiende hoy. De
igual manera que los médicos hipocráticos, Gregory mantiene en la
medicina un fin moral intrínseco. Usa el concepto de “simpatía” para
establecer el puente entre
“los mejores intereses del paciente” y las “obligaciones y virtudes
concretas” del médico, como por ejemplo la veracidad en la información.
A propósito de ésta escribe en la obra mencionada:
92 Cfr. TOM L. BEAUCHAMP y LAURENCE B. McCULLOUGH, Ética médica.
Las
responsabilidades morales de los médicos. Ed. Labor Universitaria. Barcelona, 1987, p. 33.
93 JOHN GREGORY, Lectures on the Duties and Qualifications of a Physician,
Londres W. Strahan, 1772. (Trad. española: Discurso sobre los deberes, cualidades y
conocimientos del médico), Imprenta Real Madrid, 1803. La cita está tomada de la
edición de 1817 publicada por M. Carey & Son de Filadelfia, p. 4.
111
La persona humana es más que si misma Más que su sentir, su dolor y su muerte
“Con frecuencia un médico está desorientado al hablar con sus
pacientes de su situación real si ésta es peligrosa. En este caso desviarse
de la verdad es, a veces, tanto justificable como necesario. A menudo
sucede que una persona esté extremadamente enferma, pero aún pueda
recuperarse si no es informada de su peligro. A veces sucede, por otro
lado, que un hombre se ve atrapado por una enfermedad peligrosa y
no haya solucionado sus asuntos; e incluso que la futura felicidad de su
familia dependa de que él solucione dichos asuntos. En este caso y en
otros similares puede que la conducta adecua- da de un médico sea, de
la forma más prudente y atenta, darle una pista sobre su peligro real, e
incluso pedirle que cumpla con este deber necesario”.94
Aquí, como recuerdan Beauchamp y McCullough, el resultado de
aplicar el principio de beneficencia es que el médico tiene la obligación
prima facie de ser veraz con el paciente. En el texto citado, Gregory está
afirmando intrínsecamente que en todos los casos de conflicto entre los
intereses personales del médico y sus obligaciones con los pacientes,
la virtud requiere que se dé prioridad a las últimas.95 Todo médico
sabe que decir la verdad a un paciente, aun con la máxima delicadeza,
es siempre dif ícil, sobre todo si éstos son terminales, opinión fácil de
compartir e incluso Gregory la comparte, pero, no obstante, él mantiene
que la obligación moral de beneficiar a los pacientes supera la molestia
que supone para el médico la abnegación de tener que violentarse
íntimamente y decirle a un paciente que su muerte es inminente:
“Para los hombres con compasión y sentimientos, este deber [la
revelación honesta] es uno de los más desagradables de la profesión;
pero es indispensable. La forma de hacerlo requiere partes iguales
de prudencia y humanidad. Lo que debe ayudarles a cumplir más
fácilmente esta dolorosa función es pensar que si el paciente se
94 J. GREGORY, Ob. Cit. (Trad. españ. pp. 43-44).
95 Cfr. TOM L. BEAUCHAMP y LAURENCE B. McCULLOUGH, Ética médica.
Las responsabilidades morales de los médicos. Ed. Labor Universitaria. Barcelona,
1987, p. 36.
112
Humanización de la salud en la relación médico-paciente
recupera ello supondrá una sorpresa agradable para sus amigos y, si
muere, suavizará el impacto que dicha muerte les producirá”.96
En el caso de la veracidad, la virtud de la prudencia le es necesaria
al médico para evitar el mal que pueden producir revelaciones
inoportunas y la humanidad le recuerda al médico la importancia que
tiene el estilo con que se trasmitan al paciente las noticias desalentadoras
o trágicas. A la vez, el médico no debe ser excesivamente simpático con
el paciente, pues esto invitaría a la indecisión y al error en los juicios. En
su lista de virtudes no sólo están la paciencia, el buen temperamento, la
generosidad y la compasión, sino también la firmeza y el vigor.97
Este razonamiento es también aplicable a los conflictos entre los
profesionales de la salud cuando se apartan de la atención y el cuidado
de los pacientes:
“Con frecuencia hay tristes envidias y enemistades entre
miembros de la profesión, que pueden producir sufrimientos a sus
pacientes. [...] Los médicos [...] deben olvidarse de las nimiedades, y no
pensar en nada que no sea el cómo contribuir de la forma más eficaz
posible a aliviar a los que se encuentran bajo su asistencia”.98
En la historia de la medicina el médico ha desempeñado
fundamentalmente las funciones de asistencia y consuelo. En el siglo
XX la medicina con la llegada de la ciencia y de la técnica se ha hecho
más técnica y se podría pensar que este cambio ha transformado el
papel del médico despojándolo de su responsabilidad moral, dejando a
la medicina como una materia completamente técnica.
Sin embargo, esta hipótesis, para Beauchamp y McCullough, es
engañosa. La intervención benéfica sigue siendo, como siempre, la base
96 J. GREGORY, Ob. Cit. (Trad. españ. pp. 44-45).
97 Ibid., J. GREGORY, Ob. Cit. (Trad. españ. pp. 13-14).
98 Ibid., pp. 46-47.
113
La persona humana es más que si misma Más que su sentir, su dolor y su muerte
moral del papel del médico, papel que la ciencia y la tecnología médicas
han potenciado.99
4.1.2. No maleficencia
Es la obligación de no infligir daño de forma intencionada. Esto
lo encontramos en el Juramento Hipocrático. La regla es no matar, no
causar sufrimiento a otros, no ofender.
Las normas derivadas son:
- No causar dolor o sufrimiento a otros.
- No incapacitar a otros.
- No causar ofensa a otros.
- No privar a nadie de los bienes de la vida.
Las normas de no maleficencia son prohibiciones negativas de
no actuar; deben ser obedecidas imparcialmente y proveen razones
para prohibiciones legales de ciertas formas de conducta. En su forma
positiva la no maleficencia consiste en tratar la vida biológica de todo
ser humano con igual consideración y respeto.
Negligencia: Descuido del estándar de cuidado debido a otros,
fallo en proteger contra riesgos de daño a otros. El daño es causado por el
incumplimiento de un deber (mala práctica profesional). El profesional
tiene la responsabilidad de tener entrenamiento, capacidades y
diligencia adecuadas. Incluye imponer riesgos intencionados no
razonables y también imponer riesgos por descuido pero sin intención.
Distinción entre omisión y comisión: No hay diferencia moral
entre no iniciar y parar un tratamiento considerado como una carga
innecesaria para el paciente. No hay mayor responsabilidad por detener
99 Cfr. TOM L. BEAUCHAMP y LAURENCE B. McCULLOUGH, Ética médica.
Las responsabilidades morales de los médicos. Ed. Labor Universitaria. Barcelona,
1987, p. 38.
114
Humanización de la salud en la relación médico-paciente
el tratamiento como si se estuviera infligiendo la muerte. Los dos son
formas de permitir morir no de eutanasia. Sí habría responsabilidad
moral si el parar el tratamiento o el no iniciarlo fuera por omisión
negligente y había obligación médica de actuar. No hay obligación de
continuar un tratamiento si éste es inefectivo.
Distinción entre tratamiento obligatorio y opcional: Un
tratamiento es opcional si es moralmente neutral si lo provee o no el
médico o si lo autoriza o no un apoderado. También es opcional el hecho
de si aplicar el tratamiento pueda ser loable, por lo que el no hacerlo no
es moralmente inapropiado. También puede ser obligatorio no tratar
cuando se inflige dolor y restricciones f ísicas severas que sobrepasan
los beneficios anticipados, como por ejemplo: la breve prolongación
de la vida.
Condiciones que justifican decisiones de omitir un tratamiento:
1. Futilidad: El tratamiento no es obligatorio cuando no ofrece
beneficio al paciente porque es fútil (situaciones en que el
paciente irreversiblemente va a morir y cualquier tratamiento
no provee ningún beneficio, aunque intervenciones paliativas
puedan continuarse).
2. Perjuicios del tratamiento superan los beneficios.
3. Medida de la calidad de vida. Un tratamiento es opcional
cuando la calidad de vida es tan baja que una intervención
produciría más daños que beneficios para el paciente.
Distinción entre matar y dejar morir: Matar es causar
directamente la muerte de otro; puede tener lugar por comisión o por
omisión (requiere intención).
Dejar morir representa evitar intervenciones de forma que una
enfermedad o condición causa una muerte natural. No se mata o se
comete eutanasia cuando se remueve justificadamente un tratamiento
de sostenimiento vital o cuando justificadamente se omite un
115
La persona humana es más que si misma Más que su sentir, su dolor y su muerte
tratamiento. No debe imponerse a un médico sanción legal a menos
que tenga obligación de proveer o continuar un tratamiento.100
El principio de no maleficencia supone justamente no hacer daño
al enfermo, por respeto a la dignidad de la persona humana. Incluye
la preocupación por la relación costo-beneficio, teniendo en cuenta el
nuevo concepto bioético de la calidad de la vida y el interés vital por la
salud pública y por la prevención de enfermedades.
Este principio queda bien expresado dentro de los escritos
hipocráticos en los conceptos básicos que dan cuerpo al principio
de beneficencia en medicina y que son los siguientes: 1) el beneficio
positivo que el médico se ve obligado a buscar es la curación de la
enfermedad o de la lesión, si existen esperanzas razonables de curación.
2) los daños que deben ser evitados, prevenidos o alejados son el dolor
y el sufrimiento de las lesiones y de las enfermedades. Además también
se le prohíbe al médico hacer daño.
Esta consideración debe ser, asimismo incluida en el modelo de
beneficencia, pues las mismas intervenciones médicas pueden producir
daños y dolores innecesarios a los pacientes. Los textos hipocráticos
mantienen que el producir daño y sufrimiento es permisible en los
casos en que el médico esté intentando revertir una amenaza a la salud
(por ej. la administración de un emético tras la ingestión accidental de
un veneno). El dolor y el sufrimiento producido a un paciente con el fin
de eliminar una substancia mortal de su cuerpo está justificado porque,
en conjunto, se beneficia al paciente. Cuando el paciente no reciba más
beneficio de nuevas intervenciones, el daño y sufrimiento producidos
son innecesarios y tienen que ser evitados.101
100 Cfr. A. RODRÍGUEZ GUERRO y E. RODRÍGUEZ YUNTA, Antropología y
cultura médica contemporánea Ed. UTPL, Loja, Ecuador, 2004, pp. 440-442.
101 Cfr. TOM L. BEAUCHAMP y LAURENCE B. McCULLOUGH, Ética médica.
Las responsabilidades morales de los médicos. Ed. Labor Universitaria. Barcelona,
1987, p. 32.
116
Humanización de la salud en la relación médico-paciente
4.1.3. Autonomía
El concepto de autonomía proviene del griego autós (propio,
por uno mismo) y nomos (regla, gobierno, ley). Se usó primero para
referirse al gobierno propio de las ciudades-estado independientes
de Grecia. El concepto se ha extendido al individuo y ha adquirido
diversos significados: gobierno personal, derechos, privacidad, elección
individual, libertad de la voluntad, direccionar el comportamiento, ser
persona.102
El concepto de autonomía norteamericano tiene carácter más
bien empírico y es la capacidad de tomar decisiones con conocimiento
y sin coacción. Por el contrario, el concepto de autonomía europeo tiene
carácter más bien trascendental, esto es, autolegislador de la razón
humana. Está también el concepto –vamos a llamarlo– de autonomía
personal y que está significando gobierno personal de uno mismo libre
de interferencias por control de otros y de limitaciones personales que
impidan significativamente el poder elegir, como el entendimiento
inadecuado o la incapacidad de razonar. En la capacidad de tomar
decisiones informadas son esenciales tres condiciones: 1) libertad
(independencia de influencias controladoras o coacción); 2) agencia
(capacidad de acción intencional); 3) entendimiento. Se juzga el grado
de intencionalidad de los actos, la comprensión que de ellos tiene el
agente y la ausencia de coerciones o limitaciones.
No se opone el respeto a la autoridad ni a la obediencia a la
norma social.
Es inapropiado identificarlo con el individualismo. Hay que
distinguir entre: 1) personas que tienen la capacidad de independencia
y control y 2) las acciones que reflejan el ejercicio de esas capacidades.
102 DICCIONARIO MANUAL ILUSTRADO DE LA REAL ACADEMIA DE LA
LENGUA ESPAÑOLA (4ª edic.). Ed. Espasa Calpe, S. A. Madrid 1989, p. 166.
117
La persona humana es más que si misma Más que su sentir, su dolor y su muerte
El respeto de la autonomía consiste en: el reconocimiento del
derecho de la persona a mantener sus puntos de vista, a tomar decisiones,
a actuar basada en valores y creencias personales. Tratar a las personas
permitiéndoles actuar de forma autónoma. Las acciones autónomas no
deberían ser sujetadas a restricciones controladas por otros. Se deben
respetar los puntos de vista y derechos del individuo mientras no dañen
seriamente a otros. Kant argumentó que el respeto de la autonomía
fluye del reconocimiento del valor incondicional inherente a las
personas, cada una con la capacidad de determinar su propio destino.
Violar la autonomía de una persona es tratarla meramente como
medio: J. S. Mill argumentó que se debería permitir el desarrollo de las
personas de acuerdo a sus convicciones personales en la medida que
no dañen la libertad de los otros. “La única parte del comportamiento
de alguien por la que se es responsable ante la sociedad es aquella que
afecta a los demás. En la parte que le afecta sólo a él su independencia
es, de derecho, absoluta”.103 En esta afirmación de J. S. Mill, muy típica
de las filosof ías laicas del siglo pasado y del actual, se observa una
verdad lógica que desde una razón puramente psicosomática parece
tener su verdad y sin embargo carece de verdad ontológica. Esta última
exige una visión bien formada por un compromiso más hondo que lo
puramente psicosomático.
“A diferencia del modelo de beneficencia, el modelo de autonomía
considera los valores y creencias del paciente como la principal
consideración moral en la determinación de las responsabilidades
morales del médico en la asistencia a los pacientes: si los valores
del paciente se enfrentan directamente con los de la medicina, la
responsabilidad fundamental de los médicos estriba en respetar y
facilitar una autodeterminación del paciente en la toma de decisiones
sobre su destino médico. Las obligaciones y virtudes del médico brotan,
por tanto, del principio de respeto a la autonomía”.104
103 JOHN STUART MILL, On Liberty. Ed. Gertrude Himmelfarb, Nueva York;
Penguin Books, 1974, pp. 68-69 (Trad. españ.: Sobre la libertad, Ed. Alianza,
Madrid, 1981.
104 TOM L. BEAUCHAMP y LAURENCE B. McCULLOUGH, Ética médica. Las
118
Humanización de la salud en la relación médico-paciente
Sin embargo, el modelo de beneficencia igual que el modelo de
autonomía se originan en el imperativo moral de procurar los mejores
intereses del paciente.
La diferencia está sólo en la insistencia del modelo de autonomía
en la importancia que tiene el punto de vista de cada paciente concreto
sobre sus mejores intereses.
El modelo de autonomía insiste en el respeto a las decisiones del
paciente en cuestiones de asistencia.
La autonomía supone un derecho a determinación propia, a la
privacidad y a la confidencialidad. Esto supone competencia, esto es,
capacidad de tomar decisiones que es lo que hace que un individuo sea
autónomo y se puedan respetar sus decisiones. Cuando hay incapacidad
se debe buscar consentimiento informado de un apoderado o persona
próxima. El apropiado nivel de competencia requerido para una
decisión particular debe ajustarse a las consecuencias de la acción de
tal decisión, de acuerdo al riesgo que involucre.
Por incompetencia entendemos:
- Incapacidad de expresar o comunicar una preferencia o
elección.
- Incapacidad de entender la situación y sus consecuencias.
- Incapacidad de entender información relevante.
- Incapacidad de dar una razón.
- Incapacidad de razonar.
- Incapacidad de razonar diferencias entre riesgos y beneficios.
- Incapacidad de alcanzar una decisión razonable según estándares.
responsabilidades morales de los médicos. Ed. Labor Universitaria. Barcelona, 1987, p.
45.
119
La persona humana es más que si misma Más que su sentir, su dolor y su muerte
Normas derivadas del principio de respeto a la autonomía
(especificaciones):
- Decir la verdad.
- Respetar la privacidad.
- Proteger la confidencialidad.
- Obtener consentimiento informado (asegurar entendimiento y
voluntariedad de la decisión).
- Ayudar a otros a tomar decisiones importantes.
La fuente –nos dice Beauchamp en otro apartado de su obra–
de derechos y deberes apropiada para el modelo de autonomía es el
respeto del médico hacia los valores y creencias del paciente. Como el
principio de autonomía expresa la significación moral de respetar los
valores y las creencias de otras personas, llamamos a este el modelo de
autonomía de responsabilidad moral en medicina”.105
El principio de “autonomía” o de respeto de la persona humana:
substancialmente es la exigencia de asegurar el efectivo respeto de la
libertad de participar o no en investigaciones clínicas experimentales.
Así lo expresa Beauchamp: “El principio de respeto a la autonomía
requiere que consideremos que las demás personas se autogobiernan
correctamente (son autónomas) tanto en sus eleccionescomo en sus
actos, mientras que el de beneficencia requiere que proporcionemos
cosas beneficiosas y prevengamos o suprimamos las perjudiciales”.106
Así resumen Beauchamp y McCullough los elementos del
modelo de autonomía correctamente:
105 Cfr. TOM L. BEAUCHAMP y LAURENCE B. McCULLOUGH, Ética médica.
Las responsabilidades morales de los médicos. Ed. Labor Universitaria. Barcelona,
1987, p. 26.
106 TOM L. BEAUCHAMP y LAURENCE B. McCULLOUGH, Ibid., p. 14.
120
Humanización de la salud en la relación médico-paciente
1. “El fin moral de la medicina: El fin de la medicina es promover
los mejores intereses del paciente, tal y como vienen determinados
por las decisiones autónomas de cada uno de ellos.
2. Principio moral básico: El principio de respeto a la autonomía
es el único principio fundamental. Dispone que el médico respete
las decisiones y acciones autónomas del paciente concernientes a
la asistencia médica.
3. Obligaciones morales derivadas: Las obligaciones del
médico relacionadas con su papel derivan del principio de
respeto a la autonomía: revelación de la información médica,
confidencialidad, fidelidad”...
4. Virtudes morales derivadas: Las virtudes del médico
relacionadas con su papel derivan del principio de respeto a la
autonomía: veracidad, ecuanimidad, fidelidad...107
La autonomía está muy vinculada a la libertad, a la cual
todo ser humano tiene derecho a efecto de poder formar la propia
personalidad mediante el conocimiento y entendimiento apropiados,
sin ser controlado o interferido por otros contra su propia voluntad. La
libertad de poder elegir hace posible el ejercicio de la moral personal y
asumir la responsabilidad de los propios actos.
En el Informe Belmont, que tanto ha servido de referencia a estos
dos autores, vienen dadas las normas para obtener un consentimiento
informado.108 Se fundamenta en que el enfermo no es un simple ente,
sino una persona dotada de razón para entender y de voluntad para
decidir; cuando hay consentimiento informado, por su parte, debe ser
bastante explícito respecto del diagnóstico y las diversas posibilidades
de tratamiento y es obligatorio adecuarlo al grado de cultura de la
persona. Desde este punto de vista, la relación médico-paciente no
107 TOM L. BEAUCHAMP y LAURENCE B. McCULLOUGH, Ética médica. Las
responsabilidades morales de los médicos. Ed. Labor Universitaria. Barcelona, 1987, p.
53.
108 Cfr. T. L. BEAUCHAMP, Principles and “Principlism”, en E. SGRECCIA et al., Le
radici della bioetica, vol. I, Vita e Pensiero, Milano 1998, p. 48.
121
La persona humana es más que si misma Más que su sentir, su dolor y su muerte
es de autoridad docta frente a un lego, o de paternidad al modo de
la medicina hipocrática, sino de igualdad de derechos y deberes. La
aplicación más persistente del modelo de autonomía en medicina se ha
hecho en las normas que regulan el consentimiento informado.
“Autonomía del paciente para aceptar o rechazar lo propuesto
por el médico no significa, sin embargo, arbitrariedad en el sentido
de que pueda exigir conductas que violen la autonomía del médico,
como ocurrirá si el paciente solicita un aborto o una eutanasia franca o
disimulada, o si rechaza el único tratamiento capaz de salvarle la vida;
tales conductas podrían no concordar con la conciencia del médico, en
cuyo caso éste puede imponer su voluntad a través del llamado Comité
de Ética del hospital respectivo. En cambio no constituye eutanasia
disimulada el rechazo de un tratamiento que se debe a principios
superiores, como ofrendar la vida por amor a Dios o la salvación del
alma según las creencias de las personas como ocurre con los Testigos
de Jehová; ese rechazo debe darlo a conocer el paciente en forma
convincente y expresa. Si se trata de niños o de personas impedidas de
razonar, se respeta la autonomía consultando a la familia”.109
Dentro de la autonomía cabe el rechazo del enfermo a
tratamientos muy molestos y económicamente gravosos que le den
escasas seguridades de mejoría pues sólo él está en condiciones de
evaluar cuál es su verdadero bien al respecto.
La medicina anterior, nos recuerda Diego Gracia,110 situaba lo axial
de la relación médico-paciente y del tratamiento no en la autonomía,
sino en la idea griega del orden. La enfermedad era un desorden de las
estructuras y funciones y el papel del médico consistía en devolverlas a
un desempeño ordenado; orden equivalía a bien. El médico era quien
conocía el método para restablecer el orden y era su deber hacerlo sin
esperar la opinión del paciente. En suma se ha introducido un cambio
en la cosmovisión de lo patológico que substituye la idea de orden por
109 A. ROA, Ética y bioética, ob. cit. pp. 164-165.
110 Ver D. GRACIA, Fundamentos de bioética, Ediciones Eudema, Madrid 1989.
122
Humanización de la salud en la relación médico-paciente
la de autonomía como configuradora de la dinámica de la relación
médico-paciente; se sitúa el ejercicio de la autonomía en el centro de
la vida sana.
Sin embargo, toda enfermedad es una pérdida mayor o menor
de autonomía. Precisamente por eso muchos autores se muestran
renuentes a dotar de autonomía absoluta al enfermo ya cercenado
en su libertad y a ello se deben las nuevas investigaciones iniciadas,
entre otros, por los propios norteamericanos, para precisar qué se
entiende por autonomía en un enfermo y si es necesario complementar
dicho principio con otros. En todo caso se lo juzga insuficiente para
fundamentar la medicina actual, o por lo menos para proporcionar una
tranquilidad similar a la que exhibían los médicos anteriores por la vieja
idea de orden que rigió desde Hipócrates hasta no hace mucho tiempo.
a) Consentimiento informado
Médicos e investigadores deben obtener consentimiento
informado de pacientes y sujetos de investigación antes de efectuar
cualquier intervención sustancial. Para que haya consentimiento
informado se necesita buen entendimiento por el paciente o sujeto
de la materia en la que se tiene que tomar una decisión y ausencia de
coerción por otros. El paciente o sujeto intencionalmente autoriza
al profesional a ejercitar una acción determinada. En un segundo
sentido el consentimiento informado se analiza en términos de las
normas sociales de consentimiento en instituciones que deben obtener
consentimiento válido legal para pacientes o sujetos antes de iniciar una
intervención. En este sentido se le da primacía al dar la información.
El primer reconocimiento del derecho de determinación del
paciente y del deber del médico de proporcionar toda la información
relevante se dio en el caso Cobbs versus Grant, del que emergen los
siguientes elementos, justificaciones y excepciones:111
111 Estos esquemas se encuentra en mi obra, A RODRIGUEZ GUERRO y E. RODRÍ-
GUEZ YUNTA, Antropología y cultura médica contemporánea. Ed. Universidad
123
La persona humana es más que si misma Más que su sentir, su dolor y su muerte
Elementos:
1) Competencia.
2) Dar la información (exigencia: estándar del profesional,
estándar de la persona razonable, estándar subjetivo de la
persona individual).
3) Recomendación de un plan.
4) Comprender la información (naturaleza de la acción y
consecuencias).
5) Actuar de forma voluntaria (sin coerción o manipulación
externa o incentivo indebido).
6) Consentir: (decisión en favor de un plan y autorización).
Justificación:
-Minimizar el potencial de daño al paciente o sujeto.
-Reducción de riego, evitar injusticias y explotación.
-Protección de elección autónoma. Valor independiente de
la autodeterminación,, al menos con respecto a importantes
decisiones. Las personas desean el derecho o libertad de
tomar sus propias decisiones. Esto permite el desarrollo de su
creatividad única que genera nuevos valores.
-La presunción de que la persona es la que mejor juzga sus
propios intereses, que pueden depender de valores personales
conocidos sólo por ella misma.
Excepciones:
Privilegio terapéutico (evitar daño potencial por condiciones
anímicas del paciente).
Casos de emergencia.
Incompetencia.
Renuncia.
Técnica Particular de Loja, Loja, (Ecuador) 2004, p 436.
124
Humanización de la salud en la relación médico-paciente
El engaño puede ser permitido en la investigación sólo si es
necesario para obtener información vital: no significa un riesgo
sustancial para los sujetos, se informa a los sujetos de que el engaño es
parte del estudio y los sujetos consienten participar en estas condiciones.
b) Consentimiento informado por apoderados o tutores
El apoderado decide en lugar de un paciente o sujeto no autónomo
(incompetencia) o que esté en duda su autonomía. Estándares de
decisión: Mejor interés (maximizar beneficios, decidir de acuerdo a
lo que es considerado mejor en el momento de acuerdo a como es la
persona)
Juicio sustitutivo (tomar la decisión de la persona incompetente
como si hubiera sido competente).
Condiciones de la persona elegida como apoderada: habilidad
de razonar y tomar decisiones, tener adecuado conocimiento e
información, estabilidad emocional, compromiso en buscar el interés
del paciente.
Autonomía pura, respetar decisiones o preferencias autónomas
previas (directivas escritas u orales, testamentos vitales, poder notarial)
c) Las objeciones de los médicos paternalistas al consentimiento
informado:
1. Es una injerencia intolerable de la sociedad en la actividad
médica profesional.
2. Los pacientes no desean ni ser informados, ni participar en el
proceso de toma de decisiones.
3. Los pacientes no comprenden la información que es compleja
y técnica y que no pueden valorar.
4. Se genera ansiedad en el paciente.
5. Consume mucho tiempo.
125
La persona humana es más que si misma Más que su sentir, su dolor y su muerte
6. Puede llevar a que los pacientes rechacen tratamientos y
pongan en peligro su vida.
d) Respeto a la privacidad
El derecho a la privacidad protege la libertad para delinear un área
de la vida privada que por su naturaleza es protegida de la intrusión del
Estado (el primer caso de protección legal fue el uso de anticonceptivos).
Es un derecho de limitada inaccesibilidad f ísica e informacional.
Está justificado por el principio de respeto a la autonomía y es una
especificación del mismo. Un paciente en el hospital da consentimiento
explícito e implícito para pérdidas limitadas de privacidad, pero ello no
implica acceso ilimitado.
Ocurre conflicto con la privacidad en el caso de pruebas
mandatorias para detectar positividad de enfermedades transmisibles
(SIDA, tuberculosis). La justificación de hacer la prueba depende de las
circunstancias en cuanto al riesgo que se impone a otras personas. Se
discute si se puede forzar a alguien a la prueba o sólo persuadir.
e) Respeto a la confidencialidad
La norma de respetar la confidencialidad existe desde el tiempo
de Hipócrates. Se rompe la norma de confidencialidad cuando se
transmite información privada dada en confidencia por el paciente
al profesional sin el consentimiento de éste. Por la confidencialidad,
cuando el paciente da información al médico, sea por palabras o por un
examen o prueba, el médico que recibe la información se compromete
a no divulgarla a un tercero sin el permiso del confidente. Argumentos
que apoyan la norma de confidencialidad son:
126
1. Las consecuencias que ocurrirán por no haber confidencialidad.
Sería más dif ícil para el paciente tener confianza en dar datos
privados o autorizar exámenes médicos; esto llevaría a dificultar
el proceso de diagnóstico y pronóstico.
2. Derecho basado en el respeto de autonomía y privacidad.
Humanización de la salud en la relación médico-paciente
3. Fidelidad en la relación médico-paciente, especialmente la fidelidad a promesas implícitas o explícitas.
Excepciones: Los profesionales de la salud tienen el derecho
de dar información confidencial en circunstancias en que una persona
no tenga derecho a la confidencia como el caso de abuso de niños o
intento de asesinato. Existe la obligación de romper la confidencialidad
en casos de serio peligro para terceros.
A mayor probabilidad de daño, mayor es la obligación de
romper la confidencialidad. Generalmente el profesional está en la
obligación de buscar alternativas de prevenir el daño antes que romper
la confidencialidad.
f ) Veracidad
En los códigos médicos tradicionales existen incertidumbres
y ambigüedades significativas acerca de la naturaleza y normas a
implementar sobre decir la verdad. La obligación de veracidad se
entiende mejor como especificación de varios principios. No se trata
de un absoluto sino de un principio prima facie.
El no informar, el engaño o la mentira puede estar justificado
ocasionalmente cuando hay conflicto con otras obligaciones (por
ejemplo, el uso de placebo en la investigación). A veces hay conflicto
entre la obligación de confidencialidad o privacidad y la obligación de
decir la verdad.
Al discutir con el paciente su condición, el médico se da
cuenta de que hay algunas circunstancias en que no puede decirle
al paciente la verdad completa por su propio bien. Sin embargo, hay
otras circunstancias en que los amigos y parientes quieren que la
verdad completa no se diga al paciente, cuando es mucho mejor para el
paciente que el médico sea franco con él.
127
La persona humana es más que si misma Más que su sentir, su dolor y su muerte
Aunque la familia requiera que no se dé al paciente información
sobre un diagnóstico o pronóstico, ello no libera al médico de la
obligación de comunicarlo al paciente. El médico tiene la obligación
moral de reportar actos de mala práctica a la víctima o a la familia.
Se ha de comunicar la verdad al paciente en el momento oportuno
y en la forma adecuada al modo de ser de esa persona.112
g) Argumentos sobre la obligación de veracidad
1. Respeto a la autonomía del otro. Importancia del
consentimiento informado.
2. Obligación de fidelidad y de mantener promesas: no engañar.
3. Relación de confianza para que haya cooperación fructífera.
4. Engaño benevolente: cuando al dar la información viola la
obligación de beneficencia y no maleficencia ya que causaría
al paciente ansiedad, retardaría o impediría un resultado
terapéutico, llevaría a cometer suicidio. Una objeción a este
argumento se basa en la incertidumbre en predecir consecuencias
y en minar la relación fiduciaria con los médicos.
5. El profesional de la salud no puede saber la verdad completa y
aunque pudiese, muchos pacientes y sujetos no comprenderían
el alcance e implicaciones de la información. Lo que se requiere
no es dar la información completa sino un estándar realista y
apropiado.
6. Algunos pacientes no quieren saber la verdad de su condición.
Esto depende de contextos socioculturales. La persona tiene
derecho a no saber a menos que ponga en riesgo a otros.
En cuanto a las fuentes del principio de autonomía hay que decir
que son tanto legales, como filosóficas.
112 Cfr. PAOLO CATTORINI, Bioética. Metodo ed elementi di base per affrontare
problema clinici. (terza edizione aggiornata ed ampliata) Ed. Masson, Milano 2006,
pp. 35-37.
128
Humanización de la salud en la relación médico-paciente
La fuente de la autonomía antigua es un legado de la Grecia
antigua. Sin embargo no sucede con la autonomía como nos sucedió
con la beneficencia, que nos fue fácil encontrar sus raíces en la medicina
hipocrática. En efecto sus formulaciones más destacables y que han
influido más en la historia de la medicina son del siglo XVII y XVIII
con las filosof ías de J. Locke y E. Kant. A Locke le preocupaba el poder
del Estado y la protección de los derechos individuales. Hay para Locke,
en todo individuo, un conjunto de derechos básicos no interferibles,
previos a la formación del orden político: los derechos a la vida, la salud,
la libertad y la propiedad. Kant, por ejemplo, estaba más interesado
en las condiciones necesarias para establecer una comunidad moral
cuyo rasgo definitorio fuera el mutuo respeto. Para él es fundamental
el requisito de que consideremos a los demás libres para elegir. Hay, de
todas formas, en toda la historia de la filosof ía muchos rasgos de este
principio de autonomía.
Las fuentes de la autonomía moderna hay que encontrarlas en
el derecho, en los medios jurídicos. El principio de autodeterminación
alude a que se tiene soberanía sobre la propia vida; una soberanía que
protege la intimidad y también los derechos de controlar lo que le
sucede a cada persona y sus bienes. En el seno de la ley se encuentra
la valía intrínseca, constitutiva, del sujeto y ésta nace, precisamente
para limitar, poner un freno a la soberanía del Estado o de cualquier
otro sujeto: “La soberanía individual precisa protección por dos
motivos. Primero, existe el riesgo de un desequilibrio de poder entre
el individuo y el Estado (u otras partes) a favor de éste. Los derechos
individuales aportan un correctivo a este desequilibrio al asegurar que
los individuos, en cuanto tales, recibirán la consideración y el respeto
debidos. Segundo, aparecen conflictos entre el concepto que tiene un
individuo de sus mejores intereses y el que tienen otros. Los derechos
de soberanía individual protegen la libertad del individuo de elegir sus
mejores intereses. El principio legal del respeto a la autodeterminación
se aplica a los asuntos concernientes a la responsabilidad del médico
porque los pacientes y los médicos no son iguales en cuanto a su posesión
129
La persona humana es más que si misma Más que su sentir, su dolor y su muerte
de información ni a su capacidad de controlar las circunstancias en que
se encuentran”.113
También se encuentran conflictos entre lo que la medicina
entiende sean los mejores intereses para el paciente y lo que el paciente
entiende sean sus propios intereses; un ejemplo cada día más frecuente
es el caso de los Testigos de Jehová en materia de transfusión de sangre:
“Todo ser humano con edad adulta y mente clara tiene el derecho a
decidir qué se hará con su propio cuerpo; y un cirujano que realiza
una intervención sin el consentimiento de su paciente comete un
atropello”.114
La ley, ve la relación entre médicos y pacientes como un contrato,
la ve en términos contractuales y fiduciarios. Este será uno de los frutos
de la acentuación del principio de autonomía, el resurgimiento de un
modelo de carácter legal o jurídico que alejándose cada vez más del
principio de beneficencia dará a la luz un modelo de carácter puramente
comercial. Si el principio de autonomía se convierte en absoluto es fácil
desembocar en estos modelos, legal y comercial, desencarnados de la
beneficencia. Por otro lado, el médico no debe suponer sencillamente
que porque alguien esté a su cuidado es libre (como el fiduciario)
para perseguir los mejores objetivos del paciente tal y como podría
entenderlos la medicina.
h) Crítica al principio de autonomía
El imperativo categórico de Kant es un mandato que surge del
propio yo y se presenta intuitivamente y de inmediato como lo que
113 TOM L. BEAUCHAMP y LAURENCE B. McCULLOUGH, Ética médica. Las
responsabilidades morales de los médicos. Ed. Labor Universitaria. Barcelona, 1987,
pp. 45-46.
114 Schloendorff v. Society of New York Hospitals, 211 N. Y. 125-127; 105 N.E. 92
(1914). V. cap. 5, pp. 63-64. Citado por TOM L. BEAUCHAMP y LAURENCE
B. McCULLOUGH, Ética médica. Las responsabilidades morales de los médicos. Ed.
Labor Universitaria. Barcelona, 1987, p. 47.
130
Humanización de la salud en la relación médico-paciente
cualquiera desearía como un bien para sí. La autonomía de Beauchamp
y Childress, en cambio, es la capacidad del sujeto para deliberar
de acuerdo con la información empírica que le entrega el médico,
eligiendo el tratamiento que le parezca más conveniente según su
situación presente y futura, pero sin obtener nunca la certeza absoluta
de que lo que escoge es lo mejor. Por eso mismo se le puede convencer
para que cambie su elección si se le entrega, preferentemente por parte
del médico, nueva información u otras perspectivas referidas a su
conveniencia.
En suma a fuerza de abarcar tanto el principio de autonomía
resulta en la práctica poco iluminador o coincide con lo que el sentido
común pide a cualquier médico de hoy, esto es, antes que nada escuchar
y dar razones suficientes al paciente de lo que se le propone, para
que éste elija con plena intencionalidad, con conocimiento y ajeno a
control externo o interno, como sería cuando es víctima de obsesiones,
compulsiones o manipulaciones indebidas. Es lo que exige el amor al
enfermo.
Por otra parte los principios de no maleficencia y de beneficencia
de Beauchamp y Childress, de larga tradición en la medicina, podrían
ser utilitaristas pero también deontológicos, si se piensa que indican no
hacer a otro un mal que no se quisiera le hicieran a uno mismo; forman
parte de la ética hipocrática, caben en una ética de la virtud de tipo
aristotélico y de tipo cristiano y quizá en toda ética, en el sentido más
racional y ecuménico de la ética. Es dif ícil pensar que algún médico no
se haya atenido siempre a ellos.
La mayor crítica que hacer a tales principios es su carencia
de contenido frente a las situaciones médicas concretas que son
precisamente, las que hay que resolver. Son conceptos prescriptitos,
demasiado generales, sin una dirección determinada: una persona
puede tener el criterio de que será benéfico provocarle un aborto y en
consecuencia maléfico lo contrario; a otra puede resultarle benéfico
el suicidio asistido o la eutanasia ante situaciones aflictivas que, sin
embargo, no estiman suficientes ni siquiera los médicos que defienden
el derecho a tales prácticas.
131
La persona humana es más que si misma Más que su sentir, su dolor y su muerte
Con respecto al consentimiento informado ¿será capaz el
paciente apremiado de alcanzar una comprensión suficiente de las
ventajas de tal o cual conducta terapéutica y de elegir, cuando el propio
médico ha necesitado años de estudio y de experiencia para formarse
su opinión? En el fondo, frente a cada caso concreto la conducta del
médico dif ícilmente se verá iluminada por estos cuatro principios.
Con razón Ezekiel J. Emmanuel dice, comentando la cuarta
edición del libro de Beauchamp y Childress:
“Paradójicamente, una de las principales razones por las cuales
los análisis de Beauchamp y Childress son tan instructivos es porque
no se adhieren en forma rígida a los mismos principios que proponen.
Muchos eticistas médicos parecen ver una dislocación entre los análisis
de los casos en el libro (e incluso en los sutiles análisis presentados por
los autores en conferencias y reuniones), y la demasiado simplicista
metodología del principialismo articulada en los capítulos 1 y 2 de
las tres primeras ediciones115 […] la fuerza del trabajo de Beauchamp
y Childress radica en que en los casos reales no ponen en práctica lo
que predican. En realidad ellos sostienen que jamás propiciaron esta
aplicación deductiva simplicista de los principios a los casos, aunque
esa es claramente la forma en que el libro ha sido interpretado”.116
El consentimiento informado es el pilar del principio de
autonomía: establecidos con claridad los límites del consentimiento
informado quedan establecidos los límites del paternalismo. Giovanni
Russo habla de tres límites al principio de autonomía:
“1. Límites contextuales: situaciones de urgencia.
2. Límites existenciales: estos están unidos a la condición
subjetiva del paciente y a su patología [...] la enfermedad altera
profundamente la personalidad del paciente y por tanto su
misma autonomía.
115 T. BEAUCHAMP y J. CHILDRESS, Principios de Ética Médica,
Ed. Labor, Barcelona, 1987, 3ª Ed. (capítulos 1 y 2).
116 E.J. EMANUEL, The Beginning of the End of Principlism, Hastings
Center Report, 1995; 25 (4ª Edición), pp. 37-38.
132
Humanización de la salud en la relación médico-paciente
3. Límites conceptuales: el concepto de autonomía nace en un
contexto de reivindicación, de adversidad [...] nada que ver con
la práctica del cuidado de la salud”.117
Sigue diciendo G. Russo:
“El ejercicio ordinario de la medicina no es una reivindicación
del principio de autonomía. Al paciente generalmente no le interesa
una relación con el médico de tipo extrínseco y formal, que respete
los cánones jurídicos de la autonomía: eso no pertenece a la psicología
del enfermo… Un médico correcto y un paciente confiado no tienen
necesidad de la afirmación de una recíproca autonomía. La relación
terapéutica no es un ejercicio de tipo contractual o comercial sino un
encuentro entre personas. Por tanto, la afirmación de la autonomía
nace de la reivindicación de los derechos que presumiblemente han
sido violados”.118 [...] La profesión médica no puede ser un contrato
como si fuera una mera transacción comercial, porque está al servicio
de situaciones, que por su naturaleza están cargadas de elementos
humanos. De frente a varias tragedias humanas debidas a epidemias,
a situaciones de gran necesidad de salud, en el trabajo con pacientes
afectados por enfermedades raras, de las cuales nadie quisiera ocuparse,
hablar de contrato es un contrasentido. Ningún contrato podría cubrir
situaciones de este tipo”.119
Hay todavía alguna limitación más en el principio de autonomía.
(a) Hay varios argumentos que esgrimen los defensores de la
eutanasia, entre ellos el respeto a la autonomía del enfermo en
fin de vida. Lo que hace referencia al principio de autonomía,
por el que el paciente tiene derecho a decir la última palabra y a
decidir libremente, sin presiones, sobre qué hacer con su vida.
117 G. RUSSO, Il Medico, identità e ruoli nella società di oggi. CIC Ed. Internazionali,
Roma 2004, pp. 149-150. Lo destacado es mío.
118 Ibid. Pp. 148, 149.
119 Ibid., p. 173.
133
La persona humana es más que si misma Más que su sentir, su dolor y su muerte
134
(b) Lo anterior incluye naturalmente el proceso de la muerte y
la elección sobre su propio destino; de tal forma que se propone
el derecho para unos de no tener que soportar un sufrimiento
intolerable y, para otros, de no tener que pasar ni siquiera por
él. En definitiva, lo que está en juego –juego, a veces, éticamente
“sucio”– es el ejercicio de una libertad absoluta que le permita a
la persona tomar las decisiones que quiera respecto de su vida y
de su muerte.
(c) Cuando un principio como el de autonomía se convierte en
absoluto, todos los demás principios se convierten en relativos
y entonces se dan estas situaciones límite. Dos cosas llaman
nuestra atención al reflexionar sobre este principio: La primera
es que se supone al paciente con una autonomía tal capaz de
tomar decisiones libremente como la del propio suicidio, sea este
realizado por uno mismo o asistido por otro (suicidio asistido)
cuando la realidad nos dice que en esas condiciones un paciente
puede estar pidiendo la muerte por una deficiente atención
médica y paliativa en general. Es dif ícil tener una conciencia
clara en estas condiciones para tomar decisiones justas.
(d) La segunda, es que no existe en la realidad una autonomía
absoluta hasta el punto de no considerar la opinión de mis
seres más queridos, por ejemplo, como tampoco existe una
autonomía que me convierta en propietario comercial de mi
vida rechazando mi constitutividad espiritual por la que Dios
definiéndome se convierte en depositario último de mi destino.
Si este hecho no se diera, aunque fuera en forma elemental en
la conciencia humana, poco importaría el esfuerzo que estamos
haciendo, unos por promover la vida y otros por procurarse la
muerte.
(e) Tampoco puede el paciente terminal en razón de su supuesta
autonomía absoluta convertir en asesino a su médico tratante,
pues también este tiene una conciencia tan frágil como la del
paciente que tiene que ser respetada y que seguramente, de ceder
a las presiones y propuestas del paciente, le será muy dif ícil, por
no decir imposible, anestesiar su conciencia hasta tal punto de
no tener que hacer cuentas con el hecho real –ya irreversible– de
haber matado a su paciente.
Humanización de la salud en la relación médico-paciente
4.1.4. Justicia
Se trata de buscar equidad en el acceso al cuidado de la salud y
tratamiento apropiado en base a lo que es debido a las personas; que
cada uno reciba proporcionalmente lo que es, lo que merece, a lo que
tiene derecho. Una situación de justicia se presenta cuando se debe algo
a la persona por su particular propiedad o circunstancia. Alguien que
tiene una demanda válida basada en la justicia tiene un derecho. Una
injusticia, por tanto, involucra un acto equivocado u omisión que niega
beneficios a los que uno tiene derecho o no se distribuyen los perjuicios
de forma justa.
Reglas prácticas:
- Dar a cada persona según su necesidad.
- Dar a cada uno según se merece.
- Tratar a cada uno de la misma forma.
Desde un punto de vista deontológico, lo justo es lo que está de
acuerdo con la norma.
“Este tercer principio de justicia indica el criterio en base al
cual repartir riesgos y beneficios”120 con imparcialidad. El principio de
justicia involucra al médico y al paciente, pero sobre todo a la sociedad o
al Estado, cuya obligación es procurar los recursos suficientes para que
todos tengan acceso fácil a la salud, cualquiera sea su situación social
o económica o el lugar en que se encuentre. Este principio justifica la
necesidad de destinar dinero para adquirir tecnología de avanzada y
para facilitar la investigación científica médica.
Desde Aristóteles la justicia se ha dividido en cuatro:
Justicia general: Se refiere a la relación de los miembros de una
comunidad con la comunidad total.
120 C. VIAFORA, I principi Della bioetica, en “Bioetica e Cultura” II (1993) pp. 3 y 12.
135
La persona humana es más que si misma Más que su sentir, su dolor y su muerte
Justicia distributiva: Distribución ponderada, equilibrada y
apropiada de los bienes y cargas sociales basada en normas legítimas
que detallan el sentido y fin de la cooperación social. Se refiere a lo
que la comunidad debe a sus miembros de acuerdo a necesidad y
mérito. La justicia distributiva se refiere a la distribución de recursos de
forma apropiada y equitativa en la sociedad, determinado por normas
justificadas que estructuren los términos de la cooperación social.
Surgen problemas de justicia distributiva en condiciones de escasez de
recursos y por competición.
Justicia conmutativa: Se refiere a lo que los miembros de la
comunidad se deben el uno al otro en sus relaciones individuales.
Justicia rectificadora: Se refiere a lo que la comunidad debe a sus
miembros cuando las reglas de intercambio entre unos y otros no han
sido justas.121
Es dif ícil, de todas formas, equilibrar en la sociedad el acceso
equitativo, la libertad de elección y la eficiencia social.
Teorías de justicia:
Existe un debate al respecto entre las escuelas igualitarias, liberales
y utilitaristas, que son partidarias, respectivamente, de un acceso a la
salud socializado, liberal o mixto. No se discute como principio de
justicia el derecho a la salud, que es una conquista definitiva, sino cuál
es el mejor sistema para obtenerlo. Como se comprende, la demanda
de salud es cada vez mayor y los Estados se encuentran con frecuencia
en crisis respecto a esa demanda. Ello obliga a profundas reflexiones
teóricas sobre los sistemas sociales y sus alcances filosóficos y a la vez a
un análisis pragmático de la realidad en que se vive.
Se han desarrollado varias teorías sistemáticas para determinar
cómo distribuir los beneficios, cargas y servicios, incluyendo el cuidado
de la salud.
121 A. RODRÍGUEZ GUERRO y E. RODRÍGUEZ YUNTA, Ob. Cit., p. 446.
136
Humanización de la salud en la relación médico-paciente
Existe la dificultad de que toda teoría de justicia se ha de
justificar: utilitarista (maximizar la utilidad pública), liberal (derecho
a libertad social y económica), comunitarista (apropiación del pasado
común en una sociedad), igualitarista (distribución uniforme de bienes
y beneficios).122
Utilitarismo: Enfatiza una mezcla de criterios con el propósito
de maximizar la utilidad pública. Las obligaciones utilitarias de la
justicia son correlativas a los derechos de los individuos que deben ser
protegidos por la ley si es necesario.
Estos derechos dependen de la forma de organización social que
maximice la utilidad neta, social en la circunstancia actual. El principio
utilitario de justicia tiene un papel importante en la formación de
políticas de distribución de recursos, pero no protege suficientemente
el derecho individual al cuidado de la salud.
Teorías libertarias: Enfatizan los derechos a la libertad social
y económica, invocando procedimientos justos, más que la justa
distribución de recursos.
Parte del concepto de justicia como libertad contractual de John
Locke (siglo XVII): todos los hombres son iguales. Para que sea posible
respetar los derechos de cada uno es necesario contar con un contrato
social: una ley establecida, aceptada, conocida y firme que sirva por
común consenso de norma de lo justo y de lo injusto. Este pacto sólo
tiene por objeto proteger los derechos naturales de los individuos. El
Estado tiene como principal obligación velar porque estos derechos
sean respetados. La distribución de honores y riquezas se rige por
principios como la justa adquisición o la justa transferencia y termina
resultando injusta, ya que algunas personas pueden acabar sin derecho
a contar con asistencia.
122 Cfr. PAOLO CATTORINI, Bioetica. Metodo ed elementi di base per affrontare
problema clinici (terza edizione aggiornata ed ampliata). Ed. Masson, Milano 2006,
pp. 170-172.
137
La persona humana es más que si misma Más que su sentir, su dolor y su muerte
Se permite a las personas mejorar sus circunstancias por propia
iniciativa. Se acepta el mercado libre en la distribución de los servicios
de salud. El acceso depende de la capacidad de pagar por el servicio. El
cuidado de la salud no se considera un derecho y la privatización del
sistema de salud es un valor protegido.
El acceso a la salud depende de contratos realizados. Se protege el
derecho a la libertad y a la propiedad privada. Se protegen los derechos
individuales pero no la justa distribución social de recursos. Los
libertarios consideran que todos los derechos a bienes sociales basados
en forzar la beneficencia, violan el principio de respeto a la autonomía.
Teorías comunitarias: Enfatizan los principios y prácticas de la
justicia que provienen de tradiciones en la comunidad. El principio
de justicia es pluralista, deriva de diferentes concepciones de bien
dependiendo de cada comunidad moral. Se opone a la distribución de
la salud por contratos individuales.
Teorías equitativas: Es la postura del socialismo democrático. Al
mismo tiempo que se respetan los derechos naturales de los individuos,
se considera que la atención a la salud es un derecho positivo, colectivo
exigible al Estado,mque debe procurarlo. Enfatizan acceso equitativo a
los bienes en la vida que toda persona valora (criterio de la necesidad e
igualdad). Proponen que se provea una distribución igual de atención
a la salud pero evitan que el compartir todos los posibles beneficios
sociales sea un requisito de justicia. Sólo ciertas igualdades básicas son
requeridas, la salud entra dentro del criterio de necesidad. Se reconoce
la obligación social positiva de eliminar o reducir barreras que impiden
la igualdad de oportunidades, la obligación se extiende a programas que
corrijan o compensen por desventajas como puede ser la enfermedad y
la discapacidad. La alocación de recursos de atención a la salud debería
asegurar la distribución justa de igualdad de oportunidades. Todo
miembro de la sociedad independientemente de su status social, tendría
igual acceso a un adecuado, aunque no máximo, nivel de cuidado de la
salud. Mejores servicios podrían ser obtenidos mediante pago o seguro
privado. Se enfatiza la igual dignidad de las personas y la regla de la
justa oportunidad.
138
Humanización de la salud en la relación médico-paciente
Teorías igualitarias: Es la posición marxista. La propiedad
privada no debe existir: No es posible apelar a la justa adquisición ni
siquiera de honores o reconocimiento.
La atención a la salud debe ser otorgada por el Estado en forma
global y gratuita.
Regla de la justa oportunidad: No deberían otorgarse a ninguna
persona beneficios sociales sobre la base de propiedades ventajosas no
merecidas porque no son responsables de tenerlas y a ninguna persona
debería negársele beneficios sociales sobre la base de desventajas no
merecidas por no ser responsables de ellas. Propiedades sociales y
biológicas distribuidas en la lotería de la vida no pueden ser base
de discriminación entre personas. La regla de la justa oportunidad
requiere que a las personas se les dé una oportunidad justa en la vida
cuando sus desventajas no son de su responsabilidad. Esta regla dirige
nuestra atención al impacto de la discriminación potencial de normas
y prácticas que distribuyen el cuidado de la salud sobre la base del
género, la raza o la edad.
Derecho a un mínimo decente de atención de salud: Los seguros
privados con frecuencia usan cláusulas de exclusión para varios
tipos de tratamiento y excluyen el cubrir enfermedades específicas o
condiciones preexistentes, lo que puede resultar en discriminación.
El derecho a un mínimo decente de atención a la salud sugiere que el
Estado tiene la obligación de proveer el mínimo de servicios de salud.
Hay dos argumentos que apoyan el derecho a la atención en salud:
1) Protección social colectiva: la asistencia al cuidado esencial
de la salud en respuesta a desaf íos para la salud debería ser una
responsabilidad colectiva.
2) Regla de la justa oportunidad: Hay que ver los límites y el
alcance que son obligatorios para la sociedad.
Distribución de recursos para la atención en salud
a). Se necesita decidir sobre:
139
La persona humana es más que si misma Más que su sentir, su dolor y su muerte
1. ¿Qué servicios de atención de salud han de existir en una
sociedad?.
2. ¿Quién los recibirá y en qué base?
3. ¿Quién los llevará a cabo?
4. ¿Cómo se distribuirán los costos de financiación?
5. ¿Cómo se distribuirán el poder y el control de estos servicios?
b). Criterios de selección:
- Características de la persona (nacional, geográfica, capacidad para pagar).
- Progreso del conocimiento científico.
- Perspectivas de éxito.
- Utilidad médica
- Mecanismos impersonales como una lista de espera o por azar.
- Utilidad social, de acuerdo al valor social comparativo de las personas.
- Por elección (“triage”)123 de acuerdo a necesidades (utilidad médica) y perspectivas futuras.
c) Sistemas de salud:
1. Sistema unificado: Acceso universal para todos los ciudadanos
sin diferencias de edad, estado de salud, condición médica o tipo de
empleo.
Sólo el Gobierno puede proveer acceso universal y acomodar los
gastos en salud con el ingreso nacional.
2. Sistema pluralista: Permite diversos planes de salud públicos
y privados funcionando al mismo tiempo. Generalmente se basa en
123 Esto se observa sobre todo en los centros de diálisis y en las salas de UTI/UCI.
Para distribuir esos recursos escasos se usa la estrategia del triage, que divide a los
enfermos en graves, medianos y leves y se da preferencia a los medianos que son
quienes obtendrían los mayores beneficios, pues los muy graves tal vez no logren
nada o casi nada y los leves mejorarán solos.
140
Humanización de la salud en la relación médico-paciente
seguros provistos por empresarios para los trabajadores y alguna forma
de asistencia pública.
d) Crítica al principio de justicia
¿Qué es lo justo en la distribución de dinero destinado a la
salud, casi siempre insuficiente en relación con las necesidades?
¿Cuánto dedicar a medicina preventiva y a medicina curativa? ¿Se debe
privilegiar radicalmente la atención primaria sobre la secundaria y
terciaria, por ejemplo?
La atención terciaria con sus altos costos, ¿debe destinarse sólo a
los que pueden pagarla? ¿Es justo?
¿Con cuál definición de justicia estaremos de acuerdo?
El sentido común afirma, por ejemplo, que es justo que la medicina
preventiva esté a cargo del Estado y que éste dicte y haga aplicar normas
precisas para su cumplimiento, aunque restrinjan la libertad individual
y vayan en contra del principio de autonomía, pues por respetar este
principio propuesto no se puede tolerar que se extienda una epidemia
de cólera, de difteria, de tifus exantemático, influenza porcina; deben
tomarse y aceptarse todas las medidas que sugiera la medicina al
respecto para detener y erradicar dichas epidemias.
En la medicina curativa, las diversas escuelas éticas coinciden en
considerar justo que todo el mundo tenga acceso a cuidados médicos
mínimos; la discusión empieza con la intensidad de esta atención,
sobre todo cuando se trata de enfermedades largas, con tratamientos
caros y escasez de recursos por parte del Estado o de la persona. Esto
se observa sobre todo en los centros de diálisis y en las salas de UTI/
UCI. Para distribuir esos recursos escasos se usa la estrategia del
triade, ya mencionado. Otros medios de elección pueden ser la edad,
el estado civil, que haya o no una familia que dependa del paciente, su
categoría y eficiencia en el trabajo, el orden de inscripción o simple
azar, medios que pueden escogerse siguiendo criterios utilitaristas,
141
La persona humana es más que si misma Más que su sentir, su dolor y su muerte
pero que dudosamente cumplen con el principio de justicia, sobre todo
si se parte de que toda existencia humana, sana o enferma tiene un
valor sumo, y que los pronósticos son solo probabilísticos; un enfermo
muy grave suele mejorar y otro leve puede agravarse y morir.
Insistiendo en el principio de justicia es obvio que la persona tiene
derecho a que la sociedad se preocupe de mantener las condiciones
necesarias para que su salud sea cada vez mejor y para que de un modo
u otro le facilite las posibilidades de obtener mejoría o por lo menos
alivio cuando está enferma. El Estado y toda sociedad humana tienen
como mandato de justicia el velar por ello, porque es un bien básico, el
origen de los demás bienes. En pleno siglo XXI la salud y la educación
son el sustento de la posibilidad de existencia de cualquier grupo
humano.
“Es de justicia atender a un herido que se encuentra en el
camino, aunque sea un desconocido y no pueda pagar, porque, como
dijo San Agustín, “la justicia es el orden en el amor” y donde no hay
amor al prójimo dif ícilmente puede haber justicia. No es lo que
piensan Beauchamp y Childress (1994) quienes presentan una serie de
consideraciones restrictivas frente a situaciones como la descrita. Ello
muestra que en su obra, la justicia no es verdaderamente un principio,
aunque afirmen lo contrario, sino sólo un postulado, un anhelo. Un
principio haría evidente en ese caso la necesidad inmediata de socorrer
al herido pues de ello depende su posibilidad de vivir o morir. El
principio de justicia de estos autores no es tan nítido y hace pensar, por
ejemplo, que rige para el caso de un amigo o un conocido y no para un
enemigo”.124
4.2. Principialismo y personalismo en los Estados Unidos
Con ocasión del primer Congreso Internacional de Bioética
Personalista en la UCA, Buenos Aires, Bochatey 125 hace la siguiente
pregunta a Edmund Pellegrino:
124 A. ROA, Ética y bioética, Ob. Cit., pp. 171-172.
125 Alberto G. Bochatey era Director del Instituto de Bioética de la Pontificia
Universidad Católica de Argentina en el año 2004.
142
Humanización de la salud en la relación médico-paciente
“Durante varias décadas hemos tenido a la Bioética de los
principios como la única forma de pensar en Bioética, ahora en muchas
áreas del mundo, también en América Latina, surgen voces críticas y
propuestas de otras posibilidades para entender la Bioética. ¿Según su
punto de vista, cómo es la situación del principialismo en el mundo
actualmente?” y Pellegrino responde:
“El principialismo se ha extendido en todo el mundo. En
lo que se refiereal futuro yo pienso que está perdiendo alguno de
sus atractivos, en primer lugar, no tiene una base fuerte para esos
principios, se entienden a partir de la moralidad común, eso significa
que se construyen socialmente, que se pueden cambiar con el tiempo y
con la moral. Por lo tanto, el principialismo debería distinguirse del uso
de principios, porque los principios van a estar siempre con nosotros.
Por ejemplo, el principio de la autonomía, como todos sabemos ha
estado muy enfatizado y promocionado y actualmente hace falta
reevaluar y analizar las limitaciones de la autonomía. Por consiguiente
el principialismo está siendo muy analizado y yo creo que los principios
van a sobrevivir, pero no la teoría del principialismo, por las bases
metaf ísicas u ontológicas”.126
Al final de la entrevista le pregunta de nuevo Bochatey a
Pellegrino: “Cómo podemos construir un puente en el diálogo en
esta sociedad del postmodernismo especialmente entre la bioética
norteamericana y la bioética latinoamericana?
¿Tenemos algún punto en común? ¿Podemos compartir alguna
manera para construir algo para toda América?” y Pellegrino responde:
“Realmente no conozco cómo es la Bioética en América del Sur, yo
fui muy pocas veces por allí, por lo tanto no soy un experto, pero
creo que lo que nos une debería ser la tradición que tenemos y la
Iglesia Católica. La idea de persona, toda la Bioética se retrotrae
126 Alberto G. Bochatey era Director del Instituto de Bioética de la Pontificia
Universidad Católica de Argentina en el año 2004.
143
La persona humana es más que si misma Más que su sentir, su dolor y su muerte
a muchos años y esa tradición es el punto en común. Tenemos que
garantizar que todos entendemos cuáles son esos puntos en común
y entender cada vez más cuál es nuestra tradición, de dónde viene y
cómo ha evolucionado. En referencia al mundo contemporáneo y a la
biotecnología, creo que hay muchos debates sobre este tema, pero
lo más importante para mí y para todos los que comparten el mismo
punto de vista es que tenemos bases dentro de la Iglesia Católica y la
Tradición que el mundo contemporáneo tal vez no tiene, por ejemplo,
que todos los debates están sentados sobre la base de lo que dice la
moral.
Tenemos que aprender cómo tener un enfoque para poder
defender nuestras creencias, independientemente de lo que diga la
ciencia moderna”.127
Esta respuesta de Pellegrino es muy acertada, el principialismo
pasará porque tiene mucho de consensual, a los cuatro principios
les falta orden, jerarquía y fundamento, es muy fácil que entren en
conflicto al aplicarlos al caso concreto en clínica, pero la ética, la moral
y la ontología o mística son constitutivas del cristiano en el orden de la
gracia santificante y del ser humano en general en el orden ecuménico.
El Código de Ética del Colegio Médico de Chile A.G. define como
cuatro enfoques racionales de comportamiento ético a la deontología,
el consecuencialismo, el principialismo y la ética de las virtudes. El
consecuencialismo, por ejemplo, basa la toma de decisiones éticas en
un análisis de las consecuencias o resultados probables de las distintas
opciones y acciones. La acción correcta sería la que produce los mejores
resultados, lo que pasa es que no es fácil estar de acuerdo sobre lo que
se considera un buen resultado. Una de las formas más conocidas del
consecuencialismo es el utilitarismo que usa “la utilidad” como medida
y la define como “el mayor bien para la mayor cantidad”. Otras medidas
127 Ibid., p. 63.
144
Humanización de la salud en la relación médico-paciente
de resultado, utilizadas en la toma de decisiones en salud, incluyen la
rentabilidad y la calidad de vida que se miden en años de vida de calidad
y años de vida de discapacidad.
Por lo general los defensores del consecuencialismo no usan
mucho los principios porque son muy dif íciles de identificar, dar
prioridad y aplicar y en todo caso no consideran, lo que en su opinión
interesa realmente en la toma de decisiones morales: los resultados.128
El principialismo, como su nombre lo indica, utiliza principios
éticos como base para tomar decisiones morales. Aplica estos
principios a casos o situaciones particulares para determinar qué
es lo correcto, tomando en cuenta las reglas y las consecuencias.
El principialismo ha influido mucho en debates éticos recientes
en especial en los Estados Unidos. La elección de estos cuatro
principios, en especial la prioridad que tiene el respeto por la
autonomía sobre los otros, es una reflexión de la cultura liberal
occidental y no es necesariamente universal. Por otra parte,
estos cuatro principios entran en conflicto en situaciones
particulares haciendo necesarios ciertos criterios o procesos
para solucionarlos.129
La ética de las virtudes se centra menos en la toma de decisiones y
más en el carácter de los que las toman, como se refleja en su conducta.
Una virtud que es importante para el médico es la compasión. Otras
incluyen la honestidad, la prudencia y la dedicación. Es más probable
que el médico que posee estas virtudes tome buenas decisiones y las
implemente de buena manera. Sin embargo, sigue diciendo el Código,
las personas virtuosas frecuentemente no están seguras de cómo actuar
en situaciones particulares y pueden tomar decisiones equivocadas.130
128 Cfr. CÓDIGO DE ÉTICA 2007. Colegio Médico de Chile A.G., pp. 85-86.
129 Cfr. Ibid., p. 86.
130 Cfr. CÓDIGO DE ÉTICA 2007. Colegio Médico de Chile A.G., p. 87.
145
La persona humana es más que si misma Más que su sentir, su dolor y su muerte
Ninguno de estos enfoques ha logrado un consenso universal,
cada uno de ellos tiene sus fortalezas y sus debilidades, cada uno de
ellos deja fuera un campo de valores que son necesarios a una relación
integral entre el médico y el paciente y a la toma de decisiones.
5. Fundamentación ontológica de la ética
Nos dice F. Rielo que “las ciencias positivas parten de la sola
experiencia sensible o matematizable. La experiencia no cuantificacional
es sin embargo mucho más rica porque incluye los resultados de la
experiencia matematizable en la motivación que le ofrece el vasto
horizonte de la intimidad existencial. La forma de experiencia,
matematizable o no matematizable, determina, con sus métodos
propios, el umbral de las ciencias positivas y ciencias del espíritu.
Las dos formas tienen carácter inverso: reductivo o experimental, la
experiencia matematizable; potenciante o experiencial, la experiencia
no matematizable”.131 “La experiencia humana no se agota en lo sensible:
bastante más cúmulo de experiencia hay en lo no cuantificable, y es esta
la razón por la que lo no matematizable es más valioso y vital para el
ser humano. El influjo que deja en la conciencia lo matematizable es
espontáneo y pasajero”.132
Hay que tener en cuenta también “que el ser humano no puede
definirse por alguna de sus notas específicas: animal locuaz, político,
simbólico, científico… o por una supuesta facultad como la razón o la
capacidad de libre decisión…Tampoco puede definirse al ser humano por
lo que sería tan sólo una de sus dimensiones, porque este reduccionismo
habría excluido o solapado, atentando contra su unidad integral, los
demás componentes de su naturaleza: no puede circunscribirse toda
la riqueza del hombre a su dimensión social, con pretensión de la sola
adaptación al medio; ni a su dimensión psicológica, constreñida a la
psicoterapia o al psicoanálisis; ni a su dimensión ética que con su exceso
131 F. RIELO, Mis meditaciones desde el modelo genético. Ed. F.F.R. Madrid, 2001, pp.
123-124.
132 Ibid., p. 129.
146
Humanización de la salud en la relación médico-paciente
de norma puede cercenar los más altos valores espirituales y morales;
ni a su dimensión biológica o f ísica que se conforma con la cura del
cuerpo. Una definición “bien formada” del hombre debe contener,
por potenciación, en ningún caso por reducción, la información o
lectura genética que determine la integración y desarrollo adecuado
de todas las estructuras humanas sin exclusión de ninguna de ellas…
La persona humana es intimidad, que exigencialmente abierta al sujeto
absoluto y constituida genéticamente por la divina presencia de éste,
no es identificable con lo ético, con lo psíquico y con lo orgánico. Mi
concepción genética del espíritu humano, lejos del marceliano espíritu
encarnado, es más bien un espíritu sicosomatizado que se encuentra
en abierta tensión de dos límites: formal, la finitud del sicosoma;
trascendental, la infinitud del sujeto absoluto”.133
Otro hecho a tener en consideración y que atañe a la definición
de la ética es que ésta sin la psicología se manifiesta vacía y la psicología
sin la ética, ciega. La psicoética resultante de la imbricación de
estas dos ciencias descansa en la ontología, que, como hemos visto,
también necesita fundamentación trascendental. Si así no fuera toda
ética caería por fuerza de cosas en el consensualismo, sea éste social,
político o profesional. Éticas que estarían al servicio de alguno o varios
de los intereses de los mismos, perdiendo su fundamento y estatuto
trascendental.
6. Tipología y evaluación de los modelos de relación médico
paciente
Como se puede advertir, cualquier tipo de relación entre
personas ofrece diversidad de modalidades y tipos según la condición
y características de las personas mismas. Cuestiones de edad, sexo,
profesión, contexto, grado de conocimiento, dominio del lenguaje y
posibilidades expresivas, posición socioeconómica y sociocultural,
manejo de la toma de decisiones y el poder en general, aspectos
133 Cfr. F. RIELO, Mis meditaciones desde el modelo genético. Ed. F.F.R. Madrid, 2001,
pp. 125-126.
147
La persona humana es más que si misma Más que su sentir, su dolor y su muerte
afectivos y religiosos, estado anímico e impacto en el paciente del dolor
y sufrimiento que padece, entre otras, son factores que enmarcan –y a
veces determinan fuertemente una relación humana– la relación entre
personas.
En el caso de la relación médico-paciente, como relación
eminentemente humana –entre personas–, también se ve afectada o
condicionada por muchos de los factores enunciados anteriormente.
Y, de hecho, la predominancia de aquéllos, en conjunto o en parte, han
generado modelos o tipologías de la relación médico-paciente desde
los tiempos inmemoriales en que se ejerce la medicina como arte, oficio
o disciplina científica. Lamentablemente, no siempre estos modelos o
tipologías respetan el carácter humano de la relación e incluso muchos
de ellos atentan a su vez a la función humanizadora de toda relación
entre personas.
Para que un modelo de relación médico-paciente se acerque más
a una relación de equilibrio entre la confianza que el paciente otorga
al médico tratante y su capacidad de tomar decisiones tras haber sido
informado, ha de proveer las bases para que se establezca un diálogo
entre el médico y el paciente y una relación de mutua confianza,
desinteresada. En circunstancias ordinarias, el tomar decisiones es
tarea de ambos, médico y paciente, respetando siempre la integridad
de la persona. El médico toma decisiones por y con el paciente, no en
lugar del paciente.134
6.1. Cinco modelos de relación médico-paciente para nuestra
investigación
En esta sección presentaremos en profundidad cinco modelos
de relación médico- paciente que aparecen como aquellos que concitan
mayor acuerdo y/o coincidencia en la revisión del estado del arte y que
a mi juicio permiten una caracterización más adecuada de la relación
médico-paciente. En consecuencia, se aborda cada modelo de la
relación médico-paciente haciendo alusión a la trayectoria filosófico134 Cfr. E. RODRÍGUEZ YUNTA, Relación médico-paciente y práctica médica, en
Diálogo y cooperación en salud, diez años de bioética en la OPS. Ed. Andros,
Santiago, Chile, 2004, p. 65.
148
Humanización de la salud en la relación médico-paciente
histórica y antropológica, sus virtudes y especialmente, según sea el
caso, sus debilidades y vicios.
6.1.1. Modelo Paternalista o Hipocrático
¿Qué es el paternalismo?
“La sociedad moderna parece aceptar que el paternalismo lo
impregne todo.
En el ámbito de la medicina hay ejemplos como la asistencia a
los suicidas cuando éstos se resisten, la reanimación de pacientes que
han solicitado la no realización de dichas maniobras, el control de la
información, diversas técnicas de ocultamiento en la psicoterapia,
ordenar transfusiones de sangre a pacientes que se han negado a
recibirlas, la invasión forzosa del cuerpo mediante la cirugía y las
pequeñas mentiras o engaños destinados a animar a los pacientes.
Hay quien ha defendido que algunos de los mencionados ejemplos
desenmascaran el carácter básicamente paternalista de las interacciones
médico-paciente”.135
El aumento de la intensidad del dolor o de la gravedad de la
enfermedad y la ignorancia sobre las intervenciones médicas puede
potenciar la dependencia del paciente respecto de su médico. Esto ha
hecho pensar a algunos autores que los hospitales en general y toda la
profesión médica sean instituciones paternalistas.
Pero ¿qué es el paternalismo del que tanto se discute en este
momento en las aulas de bioética? La palabra paternalismo la usan
Beauchamp, Childress, McCullough, y en general la mantra de
Georgetown University, como se les ha llamado tradicionalmente, para
referirse a la práctica de tratar a las personas como un padre trata a sus
135 TOM L. BEAUCHAMP y LAURENCE B. McCULLOUGH, Ética médica. Las
responsabilidades morales de los médicos. Ed. Labor Universitaria. Barcelona, 1987, p.
96.
149
La persona humana es más que si misma Más que su sentir, su dolor y su muerte
hijos. En su aplicación a los médicos, esta analogía alude a dos rasgos
del papel paterno: 1) la beneficencia del padre (es decir, su actuación
en la defensa de los mejores intereses de sus hijos), y 2) la legítima
autoridad del padre (es decir, su posición en una actitud autoritaria que
le permite tomar ciertas decisiones en nombre de sus hijos, anulando
los deseos o decisiones de éstos).
Para Diego Gracia, por ejemplo, el paternalismo, que ejerce
una parte de la clase médica, se parece al modo que tiene un padre
de familia de tratar y gobernar a sus hijos menores y adolescentes.
Cuando el médico ejerce la profesión como monarca paterno, trata a
sus súbditos, los enfermos, como a seres pasivos a los que se les procura
el bien como si fueran niños; cuando el médico, sin renunciar a su rol
de monarca, olvidara el paradigma de padre, caería en la peor relación
que se pueda pensar: la del tirano.136
En filosof ía moral el término paternalismo se ha usado en modo
más restringido, refiriéndose a las prácticas que prohíben o restringen
la autonomía de algunas personas sin su consentimiento explícito.
Para Beauchamp y McCullough: “El paternalismo es: 1) la limitación
intencionada de la autonomía de una persona por parte de otra, 2)
cuando la persona que limita la autonomía apela exclusivamente
a motivos de beneficencia hacia la persona cuya autonomía está
limitada”.137 “La esencia del paternalismo, por lo tanto, es dejar de lado
el principio de respeto a la autonomía apoyándose en el principio de
beneficencia”.138
136 Cfr. D. GRACIA, Fondamenti di Bioetica. Sviluppo storico e metodo. San Paolo.
Torino, 1993, pp. 30, 127, 137.
137 Ibid., p. 98.
138 Este esquema es desarrollado sistemática y detalladamente, aplicándolo a la ética
médica, por TOM L. BEAUCHAMP y JAMES F. CHILDRESS, Principles of
Biomedical Ethics. Nueva York, Oxford University Press, 1979, cap. 5, y en ROBERT
M. VEATCH: A Theory of Medical Ethics, Nueva York, Ed. Basic Books, 1982, pp.
195 y ss. No todo el mundo está de acuerdo, sin embargo, con que el paternalismo
siempre implique una violación de autonomía. Véanse, por ejemplo, las condiciones
150
Humanización de la salud en la relación médico-paciente
Aplicando esta tesis a la medicina aparece el presupuesto de que
en muchos casos el médico tiene mayor capacidad para determinar
cuáles son los mejores intereses del paciente: puede limitarse la
autonomía del paciente con el fin de protegerle de consecuencias cuyo
significado completo él podría no poder apreciar.
En el caso del ciudadano anciano, por ejemplo, puede darse que
no siempre se dé cuenta de lo que constituye su propio interés, pero
de cualquier manera sólo él puede valorar desde dentro sus deseos,
miedos, necesidades y puntos de vista.
“El médico hipocrático era claramente paternalista al considerar
a los enfermos como incapacitados morales y por tanto como personas
que no pueden ni deben decidir sobre su propia enfermedad. Se
consideraba que el médico participaba de un cierto sacerdocio
gnoseológico y sociológico, estando en contacto con el mundo de los
dioses. Se caracteriza por tener tres actitudes: paternal (impidiendo que
el paciente decida sobre su propia enfermedad), maternal (haciendo lo
más grata posible la enfermedad al enfermo) y sacerdotal (actuando
como mediador con la divinidad y teniendo poder sobre la vida y la
muerte). Esto da lugar a una concepción del paternalismo médico como
una dominación señorial de carácter moral”.139
Hoy día, en general, se considera que un médico tiene actitud
paternalista cuando utiliza sus capacidades para determinar la
condición del paciente y su estado en el proceso de la enfermedad e
atenuantes en JAMES CHILDRESS: Who Should Decide?: Paternalism in Health
Care, Nueva York, Oxford University Press, 1982, pp. 13 y 237 ss., y de CHARLES
CULVER y BERNARD GERT: Philosophy in Medicine, Nueva York, Oxford
University Press, 1982, pp. 130-145.
139 A. RODRÍGUEZ GUERRO y E. RODRÍGUEZ YUNTA, Antropología y cultura
médica contemporánea, Ed. UTPL Loja, Ecuador, 2004, p. 453. Ver también A.
RODRÍGUEZ GUERRO, Modelos de la relación médico-paciente. Reflejo de la
deshumanización de la salud. En “Ars Medica” Nº 12, PUC, Santiago de Chile,
2006, pp. 101-102.
151
La persona humana es más que si misma Más que su sentir, su dolor y su muerte
identifica las pruebas y tratamiento que más probablemente restauren
la salud del paciente o disminuyan el dolor; presenta la información
seleccionada y exhorta al paciente a consentir en la intervención que él
considera mejor.
Al extremo, el médico simplemente informa al paciente de
cuando se iniciará la intervención. Se asume que hay criterios objetivos
compartidos para determinar lo que es mejor. Se acepta el mentir y
guardarse cierta información en beneficio del paciente. Desconsidera o
restringe los derechos o libertades de los individuos por su propio bien.
En este modelo, la participación del paciente es limitada. El
paciente debe estar agradecido aún cuando no esté de acuerdo en el
momento. El médico actúa como tutor del paciente. La obligación del
médico es poner los intereses del paciente por encima de los propios.
La autonomía del paciente consiste en su asentimiento. El paternalismo
es una mezcla de beneficencia y poder. Se asume que la salud y la
prolongación de la vida tiene prioridad sobre otros valores, ya que son
condiciones necesarias para la realización de cualquier otro valor.
Decirla verdad completa puede hacer más daño que bien en
algunas circunstancias, puede provocar el aceleramiento de la muerte,
deprimir al paciente o conducir a elegir el tratamiento equivocado. El
médico sabe más lo que le conviene al paciente de acuerdo a su rol. El
médico cuida las necesidades del paciente no sus preferencias.
“El modelo paternalista se basa en el principio de beneficencia
que ejerce el médico con el paciente y por el que el médico, buscando el
bien del paciente y considerando que éste no posee conocimientos para
juzgar lo que más le conviene, ni capacidad para hacer un diagnóstico
correcto de su enfermedad, prescinde de la opinión y participación del
paciente. Este modelo asume que el médico se encuentra en posesión de
criterios objetivos para hacer la mejor elección, que el paciente acepta
la propuesta (aunque no le agrada), y finalmente que en la relación
152
Humanización de la salud en la relación médico-paciente
entre autonomía y bienestar, elección y salud, la autonomía del paciente
queda colocada en un segundo plano”140.
El modelo paternalista tiene como foco central el esfuerzo que
hace el médico por determinar lo que es lo mejor para el paciente, su
salud y su bienestar prescindiendo del paciente mismo, esto es, sin
que éste intervenga en la decisión. El médico presuponiendo que es
quien más sabe sobre la enfermedad del paciente, entabla con él una
relación paternalista en la que implícitamente re tiene que lo mejor
para el paciente es que no intervenga en la toma de decisiones, debido
a su ignorancia sobre su caso. El médico, por otro lado, y aquí está el
carácter paternalista, determinará las mejores pruebas y tratamientos
que restaurarán la salud del paciente o aliviaran su dolor e incluso le
informará para que acepte pero prescindiendo de su consentimiento.
Asimismo, en este modelo de relación desaparece el principio
de autonomía del paciente. Al paciente se le trata como a alguien que
no tiene capacidad de autonomía en lo que se refiere al uso de su razón
para tomar decisiones. Se tiene en cuenta la vulnerabilidad del paciente
en sentido equivocado, en vez de ayudarle para que tome decisiones
se prescinde de él por creer que en medicina quien más sabe es el
médico y que la opinión del paciente es superflua. Sus opiniones no
cuentan y peor aún, no cuenta lo que está detrás de esas opiniones: sus
motivaciones, lo que es importante para él, sus temores y frustraciones.
Para Childress, el paternalismo no siempre usa la fuerza, es más
bien no querer aceptar o consentir deseos, elecciones o actos de otra
persona, por el bien de la persona misma141.
140 E. SGRECCIA, Manuale di Bioetica I. Fondamenti ed Etica biomedica. Vita e
Pensiero. Milano, 1999. p 212. Traducción hecha por mí del italiano.
141 Cfr. T.L.BEAUCHAMP Y J.F. CHILDRESS, Paternalism: Conflicts between
beneficence and autonomy In: Principles of Biomedical Ethics, Oxford University
Press 5 th Edition New York, 2001 pp. 176-191.
153
La persona humana es más que si misma Más que su sentir, su dolor y su muerte
Una visión también moderada es la de Cesare Rusconi, para
quien el objetivo del paternalismo ha sido asegurarse de que el
paciente recibiera las atenciones e intervenciones que según el médico,
promueven mejor su bienestar. Existen criterios condivididos para
determinar aquello que es considerado lo mejor para el paciente, pero
quien posee estos conocimientos, mejor que nadie, es el médico. El
médico, por tanto puede discernir cual sea el mejor interés del paciente,
a quien retiene no estar en grado de dar un consentimiento libre y
verdaderamente informado a causa de su condición psicológica y falta
de una adecuada cultura sobre el argumento. El paciente generalmente
reconoce la bondad de la elección hecha por el médico, aunque algunas
veces no la condivide142.
También la información que el médico suministra al enfermo,
o mejor dicho, la manera de entregarla puede variar notablemente
dependiendo del modelo de relación médico-paciente que se siga.
En el modelo paternalista, por ejemplo, la relación médico-paciente
es prácticamente unidireccional. El médico proporciona al enfermo
la información que él cree apropiada para conducirle a consentir la
opción terapéutica que considera óptima desde su posición de experto.
Es, por tanto, una información en la que no cabe tener en cuenta
los valores del enfermo. Se puede asumir que este modelo puede ser
válido en ciertos casos de urgencia en los que es de vital importancia
actuar sin dilación para evitar daños irreversibles en el paciente, pero
en general no es aplicable, por ejemplo, en casos de enfermedades
neurológicas crónicas, en las que la relación entre el médico y el
paciente se prevé prolongada en el tiempo.143
La idea de que la beneficencia expresa la obligación primaria
en salud es antigua. Las obligaciones y virtudes de los profesionales
142 Cfr. C. RUSCONI, Le nuove responsabilità del médico in: Etica, risorse economiche
e sanità, a cura di Carlo Bresciani. Giuffrè Editore, Milano 1998, p. 226.
143 Cfr. A. FRANK, La información en la relación médico-paciente, en Rev. de Neurología
(Suplem.) Vol. 4 Nº 2-3, Madrid 2005, p. 18.
154
Humanización de la salud en la relación médico-paciente
de la salud han sido interpretadas como compromisos de beneficencia.
Tradicionalmente los médicos eran capaces de basarse casi
exclusivamente en sus propios juicios acerca de las necesidades de
tratamiento, información y consulta de los pacientes. Los modelos
de beneficencia incluyen el respeto a la autonomía del paciente como
parte del deber de beneficencia. Pero en los últimos treinta años esta
práctica se ha tenido que enfrentar con el reclamo de los pacientes a su
derecho de tomar decisiones independientemente sobre la condición
médica (principio de autonomía).
El problema del paternalismo es que restringe benévolamente
la libertad de decisión del sujeto. El paternalismo en medicina
significa que el profesional de la salud tiene superior entrenamiento,
conocimiento y visión y por tanto tiene la posición autorizada de
determinar el interés mejor para e lpaciente en cuanto a evitarle
daño o seguir un procedimiento de tratamiento. El paternalismo
envuelve alguna forma de interferencia o negativa a conformarse con
las preferencias de la otra persona con respecto a su bien, limitando
su capacidad de tomar decisiones. Un acto paternalista típicamente
significa formas de coerción o engaño, manipulación de la información
o el no proporcionar la información.
Un paternalismo débil puede estar justificado en casos
de protección en contra de decisiones que envuelven daño por
incompetencia del sujeto (por ejemplo: hallarse con depresión que
impide razonar o bajo la influencia del alcohol). En el paternalismo
débil se puede y se debe actuar a fin de que una persona no se haga
daño a sí misma siempre que no sea (momentánea, temporal o
permanentemente) competente o capaz, o no posea la información
necesaria para tomar decisiones razonables.
El paternalismo justificado por consentimiento o beneficio se
justifica si:
155
La persona humana es más que si misma Más que su sentir, su dolor y su muerte
Los daños que se evitan o los beneficios que se producen
sobrepasan la pérdida de independencia y el sentido de invasión
causadas por la intervención.
La condición de la persona limita seriamente su habilidad de
tomar decisiones autónomas.
La intervención está universalmente justificada en circunstancias
similares.
El beneficiario de las acciones paternalistas ha consentido,
consentirá o consentiría en condiciones de autonomía.
Justificar intervenciones paternalistas por consentimiento
armoniza los principios de beneficencia y respeto de la autonomía.
Según incrementan los beneficios para la persona y disminuye el interés
en la autonomía, crece la justificación del paternalismo.
En algunas circunstancias se justifica una intervención de
paternalismo fuerte.
Las condiciones son:
El paciente se halla en riesgo de daño significativo que se puede
evitar.
La acción paternalista tiene alta probabilidad de evitar el daño.
Los beneficios de la acción paternalista proyectados para el
paciente sobrepasan los riesgos.
Se toma la alternativa que restrinja menos la autonomía, asegure
los beneficios y reduzca los riesgos.
La acción paternalista no reduzca sustancialmente la autonomía.
El paternalismo fuerte: Puede y debe evitar que las personas
adultas atenten contra sí mismas, aunque se sepa que poseen adecuada
información y suficiente capacidad o competencia.
156
Humanización de la salud en la relación médico-paciente
Cuadro comparativo
Argumentos de justificación y refutación al Paternalismo
JUSTIFICACIÓN
−El revelar la información
al
paciente
incrementa
la
posibilidad de producir depresión
y deterioro f ísico o resulta en elegir
el tratamiento médico menos
óptimo.
−
A veces la persona no
actúa de acuerdo a sus propios
valores y preferencias por miedo,
ignorancia,
por
motivación
irracional o por no sobrepesar bien
las probabilidades de riesgos.
−
Un paciente actúa de
acuerdo a sus valores sólo cuando
su decisión es calmada, sin presión
e informada.
−El revelar la información
es algunas veces perjudicial para
la salud del paciente, quizás
acelerando la muerte.
−Se asume que la salud y
la prolongación de la vida tienen
prioridad sobre preferencias del
paciente.
−El empeorar la salud o
acelerar la muerte se puede asumir
que es contrario al ordenamiento
de valores del paciente”.
REFUTACIÓN
−Los valores son relativos.
No es correcto asumir que la salud
o el prolongar la vida deben tener
absoluta prioridad.
−La autodeterminación o
libertad de elección es un valor
independiente. La autonomía
personal
sobre
importantes
decisiones de la vida es tan
importante que normalmente
ningún otro bien, placer o evitar
males tienen preferencia.
−El valor más fundamental
es el derecho a controlar el curso
de la vida propia ya que expresa la
dignidad e inviolabilidad del ser.
−
Sólo
es
válido
en
situaciones de emergencia, cuando
el tiempo que se tomaría en obtener
consentimiento informado dañaría
al paciente.
6.1.2. Modelo tecnológico
El llamado modelo tecnológico tiene mucho que ver con la
tecnificación del acto médico a través de los avances de herramientas
de apoyo informáticas, digitales y de diversa índole que en la actualidad
157
La persona humana es más que si misma Más que su sentir, su dolor y su muerte
facilitan tanto la diagnosis como las formas de curación y/o paliación
de las enfermedades de los pacientes.
Más allá de cualquier ponderación, es un hecho
objetivo: la técnica ha invadido fuertemente el clásico arte
médico, la medicina ha sido cada vez más, sustituida por la
técnica y por las demandas económicas que esto ocasiona.
“El enorme avance de la tecnología médica, trae consigo,
adaptándola, la tentación de reducir la interpretación del cuerpo
humano y de sus malestares al solo campo de las ciencias
naturales. El cuerpo humano viene a ser cada día más una
afirmación del individuo biológico, un ulterior elemento dentro
de la realidad descrita, de la tecnociencia: fundamentalmente una
máquina termodinámica abierta al intercambio de la materia y
la energía, dotada como tal de la capacidad de autoorganizarse”.
Ante la tendencia a resolver la relación médico-paciente en
términos de una intervención científica o reparatoria, se puede
entender el por qué siendo hoy las terapias en general tan eficaces, la
acción personal del médico y su relación con el enfermo sean cada vez
menos eficaces.
“La evolución de la medicina, cada vez más tecnificada y
especializada, los giros cada vez más rápidos en torno a los pies del
enfermo, la ojeada a la cartilla clínica, sustituyen cada vez más el tocar
con la mano y el entrar en relación con el enfermo. Según advierten
quienes escriben sobre la relación médico- paciente, mientras
toda la atención va a su hígado, a sus pulmones, a sus riñones, a su
corazón, se abandona a la persona en su totalidad. De este modo,
la relación médico-paciente definida como una relación pura de
persona a persona se ha transformado al interior de la evolución
de la medicina en un acto social organizado donde el médico se
caracteriza por ser quien da un servicio, hace una prestación,
expresando con estos términos un empobrecimiento de la relación”.
158
Humanización de la salud en la relación médico-paciente
Como se ha dicho, en este modelo se acentúa el carácter
“científico” del médico quien se interesa en el paciente en cuanto a un
“caso”, ignorando completamente los aspectos humanos de la relación
con el enfermo que tiene en cura. La interacción científica se ha hecho
prevalente desde que la medicina se ha transferido a los laboratorios.
Si esto se generaliza crea grandes frustraciones para el enfermo y
desnaturaliza el rostro de la medicina como empresa terapéutica al
servicio de todo hombre.
Entonces, hay otras dos interacciones: una de tipo reparador en la
que el médico toma en consideración solamente el órgano enfermo, un
cuadro agudo que requiere una intervención de cirugía, un tratamiento
farmacológico, una terapia de urgencia; y otra de tipo terapéutico en
la que el médico se acerca al paciente detrás de la pantalla y de las
distorsiones que provoca la enfermedad sin tratar de comprender lo
que está viviendo el enfermo (su seguridad, sus miedos, sus ansias) y
sus preocupaciones unidas a su propia historia particular y todo en la
unidad de su persona.
Podríamos concluir, de este modo, que el modelo analizado
surge del poder tecnológico de la biología y medicina moderna. Se ve al
paciente solo desde el punto de vista de su carne como si fuera solo un
conjunto de órganos, tejidos, huesos, nervios etc. y no una persona, un
ser espiritual. Se conf ía todo al poder de la técnica y se deja a un lado a la
persona. En este modelo, los médicos están más entrenados para hacer
preguntas, que para escuchar al paciente. El médico se enfoca más en la
enfermedad o psicopatología que en la persona que la tiene. Al médico
le resulta hasta irrelevante escuchar y recoger la historia personal del
paciente; mientras que los datos obtenidos por la tecnología médica le
resultan claros y objetivos.
Por su parte, el paciente llega a la consulta premunido de tantos
exámenes y documentos que vuelven casi innecesaria su presencia e
inútil la propia experiencia del mal que le aqueja. Existen también otros
factores que hacen que esto sea así: la poca habilidad comunicativa del
médico para hacer las preguntas oportunas, la falta de confianza del
159
La persona humana es más que si misma Más que su sentir, su dolor y su muerte
paciente en el médico para poder revelar problemas íntimos, tendencia
del médico a dejarse llevar por sus propias expectativas sin escuchar lo
suficiente al paciente.
Aquí se miran sólo los aspectos fisiológicos del problema y se
ignoran las personas con todos sus valores psicológicos y espirituales.
En este modelo se observa claramente la tiranía del médico, sólo que, a
diferencia del paternalismo clásico se busca sólo el bien de su carne no
el bien personal, con otras palabras, al médico le interesa la enfermedad,
pero no el enfermo.
6.1.3. Modelo Contractual
Este modelo se caracteriza, porque el médico y el paciente
firman un contrato legal de común acuerdo, que limita la naturaleza
de la relación. Este modelo tiene su origen en el carácter legalista de la
sociedad en que vivimos. Está sujeto a disputas sobre su cumplimiento.
Se pasa a una situación de contrato legal en la que el paciente puede
demandar al médico al interpretar que este no está siguiendo el
contrato. Cuando no hay confianza, la relación médico-paciente queda
circunscrita al campo de lo jurídico, cumplir un contrato y protegerse
de conflictos legales, dejando a un lado la relación de persona a persona.
En este modelo el médico debe presentar la información necesaria
con respecto a las opciones del tratamiento y el paciente toma sus
decisiones de acuerdo a sus valores sobre qué tratamiento a seguir. Se
determina por contrato la conducta que se espera por acuerdo común.
Al tratarse de un contrato legal se asume una igualdad de condiciones
entre los agentes que interactúan. Un contrato legal se basa en una
falta de confianza que requiere que las obligaciones sean expuestas en
detalle. Obliga al médico a cumplir sólo lo que está escrito. El médico
debe presentar información fáctica experta. El médico no pierde su
integridal moral y si no está de acuerdo en como toma decisiones el
paciente, puede renunciar a la relación.
160
Humanización de la salud en la relación médico-paciente
Se podría llegar a la situación absurda de no intervenir en una
situación de urgencia y gravedad por no tener conocimiento cierto de
la póliza de aseguración del paciente a efectos del contrato legal para
dicha intervención. La falta de confianza entre el médico y el paciente
es mutua. La pérdida de confianza en el médico y el distanciamiento de
éste para con el paciente constituyen la razón fundamental por la que
se habla hoy día de deshumanización de la medicina y de la relación
médico-paciente.
Objeciones al modelo de contrato: Se trata de una concepción
legalista e impersonal.
No fomenta la confianza.
6.1.4. Modelo comercial o consumista
En este modelo, el médico es un agente comercial, el paciente
es un consumista de la medicina cuya autonomía en esta relación es
absoluta, y la medicina, como consecuencia, queda sujeta a la economía
de mercado.
Este modelo es llamado también, informativo, científico
o consumista. Aquí el médico proporciona al paciente toda la
información relevante para que el paciente seleccione la intervención
médica que desee de acuerdo a sus valores y el médico la ejecuta.
El médico informa al paciente de su estado de salud, diagnóstico e
intervenciones terapéuticas, la probabilidad de riesgos y beneficios e
incertidumbres. La salud se ve como un servicio que debe ser pagado
en el mercado en términos de la decisión que tome el consumidor
sobre el tratamiento a tomar, sus costos, beneficios y riesgos. Se asume
una distinción entre hechos y valores. Los valores del paciente están
bien definidos y son conocidos por él mismo. De lo que el paciente
carece es de hechos. El médico proporciona los hechos y los valores
del paciente determinan la decisión. El papel del médico queda
reducido a informar. Se legitima el papel del médico primariamente
como hombre de negocios o empresario. Se asegura la competencia
161
La persona humana es más que si misma Más que su sentir, su dolor y su muerte
médica por miedo a posible demanda judicial. Los deberes del médico
entran en competencia con el interés económico. El mercado no se
mueve por la ética sino por fuerzas económicas.
El médico está sujeto a los deseos del paciente, no hay lugar
para sus valores ni para el entendimiento del médico de los valores
del paciente y su juicio sobre ellos. El médico es sólo un experto
técnico. Su obligación es proporcionar información veraz, mantener
competencia en su área de experto, consultar a otros médicos cuando
carece de conocimiento o capacidades. La concepción de la autonomía
del paciente es el control sobre la decisión médica.
Si en el modelo anterior el acento estaba puesto en el carácter
legal de la relación, en el modelo comercial el acento está puesto en
la absoluta autonomía del paciente a la hora de tomar decisiones
y consumir medicina. El médico es solo un asistente técnico que
proporciona todos los detalles posibles de las alternativas de
tratamiento, pero es el paciente el que con sus valores y sus juicios toma
las decisiones, sin que importe el juicio del médico. La competencia
del médico se asegura, porque se trata de un buen negocio. Una
medicina que se guía por la economía de mercado difícilmente se
sujeta a las reglas de la ética sino más bien a las fuerzas que regulan la
economía. Se asume que el paciente siempre sabe exactamente lo que
siente y lo que quiere, aun en circunstancias enormemente complejas
o que dejan al paciente en una situación de enorme vulnerabilidad
emocional. El sistema de salud se ve como un servicio que debe ser
pagado en el mercado en términos del consumidor, en términos de la
decisión que tome el paciente como consumidor sobre el tratamiento
a seguir, sus costos, beneficios y riesgos.
Objeciones al modelo contractual o consumista: Carece de
preocupación por el paciente y por el entendimiento de sus valores. El
médico es incapaz de dar recomendaciones. Acentúa el camino hacia
la especialización y hacer de la relación algo impersonal. Además
las personas generalmente no tienen valores fijos o no se conocen
lo suficiente. Puede no haber reflexión o deliberación suficiente por
parte del paciente.
162
Humanización de la salud en la relación médico-paciente
Estos tres modelos expuestos anteriormente, Tecnológico,
Contractual y Comercial, se apoyan en el principio de autonomía llevado
al extremo, hasta tal punto que introducen algunos elementos externos
a la relación médico-paciente que la dañan. Quién puede dudar de la
necesidad que tiene el médico de usar toda la tecnología a su alcance
para curar a su paciente e incluso de ganar el dinero suficiente en relación
con el tipo de trabajo que hace, o de tener una buena aseguración para
cubrirse de las posibles acusaciones de sus pacientes, pero cada una de
estas posiciones, llevadas al extremo y no dejándolas en su justo lugar
dentro de la relación médico-paciente, termina dañándola seriamente;
en el Tecnológico el paciente se convierte en objeto, en los otros dos es
el médico el objeto del paciente.
6.1.5. Modelo de Alianza
El Modelo de alianza es un paradigma tan antiguo como la
tradición hipocrática. Indica el tipo de relación que se instaura entre
el médico y el paciente, una relación de colaboración y de acuerdo
recíproco sobre cuestiones que respectan a la cura de la salud. La
alianza médico-paciente indica un pacto, un acuerdo sobre aspectos
de la medicina que son todo menos que extrínsecos respecto a las
dimensiones humanas. Es más una concordancia, una convergencia
de corazón necesaria que un pacto legal (y mucho menos un
contrato económico). Los aspectos legales o contractuales se exigen
por el hecho de que la relación médico-paciente está dentro de un
contexto de relaciones públicas, pero que no constituyen la base de
aquellas cosas que vienen antes y que se retienen más importantes.
El médico tiene en cuenta la vulnerabilidad en que se encuentra
el paciente. No se trata de una relación de igual a igual. La relación se
basa en el voto de confianza que el paciente le da al médico. El médico
actúa por beneficencia buscando el bien del paciente. El principio
arquitectónico de la medicina es el bien del paciente. El bien es una idea
compuesta consistente en el siguiente orden jerárquico: 1) Lo que es
médicamente bueno. 2) Lo que es definido como bueno por el paciente
en términos de lo que él percibe. 3) Lo que es bueno para los seres
humanos en general. 4) Lo que es bueno para los seres humanos como
seres espirituales.
163
La persona humana es más que si misma Más que su sentir, su dolor y su muerte
La beneficencia y el respeto por las personas, que es la fundación
moral de la autonomía, son congruentes, no antitéticos. El médico
tiene la obligación de proveer al paciente de la información sobre la
naturaleza de su condición y de los riesgos y beneficios de posibles
intervenciones y de asistir al paciente en la elucidación y articulación de
sus valores y en determinar la intervención médica que se adecue a esos
valores. La justicia es un deber porque debemos al paciente fidelidad a
la confianza depositada. La obligación primaria es la beneficencia
El médico actúa como consejero, el paciente es el que toma
la decisión. Se valúa la autonomía del paciente como un sujeto en
proceso de conocerse a sí mismo y capaz de tomar decisiones médicas
compartidas. Se necesita un médico capaz de interpretar valores, con
experiencia, con visión intuitiva de las necesidades del paciente y
sensibilidad espiritual.
El médico ha de desarrollar la sensibilidad que le haga capaz
de entrar en comunicación de espíritu a espíritu con el paciente y
de apreciar detalles íntimos de la vida del paciente y respetar sus
emociones. Se requiere el arte de la escucha, que envuelve todos
los sentidos, no solamente los oídos. El médico debe estar atento al
lenguaje del cuerpo no verbal, como el gesto que esté en contradicción
con lo que se está diciendo, o movimientos que hablen de un estado
interior de estrés o angustia.
Esquema de la Relación Médico-Paciente en el
Modelo de Alianza
ACTO
MÉDICO
MÉDICO PACIENTE
CONCIENCIA
Se hace cargo de su
necesidad
para,
asistirlo, curarlo y
sanarlo
CONFIANZA
Signado por
sufrimiento y
enfermedad
ALIANZA
164
el
la
Humanización de la salud en la relación médico-paciente
El médico no puede manipular, forzar o engañar al paciente en la
toma de decisiones. Hay que entender tanto el problema médico como
la persona que se halla detrás de los síntomas, con su carácter, su tipo
de educación y sus características familiares. Este método tiene aún
mayor relevancia cuando el paciente tiene deficiencias comunicativas
por cultura o por carácter. El paciente debe ser exhortado a tomar sus
propias decisiones, pero si este las deriva al médico, este no puede
negarse a ayudarle, y debe poner su esfuerzo en encontrar lo mejor para
el paciente de acuerdo con sus características personales.
Por otra parte, el médico se encuentra muchas veces con
pacientes que han de enfrentarse a pérdidas y sufrimientos que afectan
su valor existencial y esto puede comprometer al médico en su propia
vulnerabilidad. En ocasiones, la naturaleza del problema del paciente
requiere establecer un nivel de confianza en que el médico sea capaz de
soportar emociones fuertes para que sea efectivo y promueva la salud
en la comunicación. Se requiere que el médico dé de sí mismo, abierto
a lo que el paciente tenga que decir y a encontrarse con el sufrimiento
que el paciente esconde de su propia vida. Además el médico debe
evitar con su lenguaje herir al paciente o violar su integridad.
Cessare Rusconi, inspirándose en los criterios que Parmley,
escribió en 1995 las siguientes notas como las fundamentales de una
verdadera alianza terapéutica:
- Considerar al paciente como un amigo.
- Tener profundo respeto por la dignidad, libertad,
elección y autodeterminación del paciente.
- Poseer una elevada competencia,
una particularcomprensión y humanidad.
- Dedicar mucho tiempo al paciente.
- Realizar con él una plena comunicación.
- Adoptar comportamientos transparentes y
visiblemente correctos.
- Anteponer siempre los intereses del paciente.
- Mantener una actitud positiva.
165
La persona humana es más que si misma Más que su sentir, su dolor y su muerte
En conclusión, para Rusconi, la alianza médico-paciente implica
comprender más que prescribir, escuchar más que hablar, estar
presente más que hacer, sentir más que actuar. Son estas, en síntesis,
las condiciones que dan a la relación médico-paciente un real valor de
alianza con carácter terapéutico. Podríamos decir, entonces, que los
dos mejores instrumentos de un médico son un estetoscopio y una silla,
para con esta última dedicarle tiempo al paciente.
Deberes del médico en el modelo de alianza
Dar la información necesaria para tomar decisiones, decir la
verdad acerca de la condición del paciente, no hacer daño, mantener
promesas, ayudar al paciente a tomar una decisión que sea libre, ayudar
al paciente a discernir e identificar los valores en juego antes de tomar
una decisión que sea libre, ayudar al paciente a enfrentarse o a ajustarse
a la enfermedad.
Deberes del paciente en el modelo de alianza
“Ahora bien, en toda alianza terapéutica interviene también el
paciente. Y ser un buen paciente hoy requiere inteligencia, voluntad
y un cierto número de virtudes. Por eso, cuando se está enfermo, es
necesario recordar que:Un buen médico no existe sin un buen paciente.
El buen paciente no es aquel que soporta y calla. Hablar de la propia
enfermedad no es solamente un derecho sino un deber. No dejarse
intimidar por los aparatos diagnósticos y por las máquinas. Incluso
el médico más orientado en sentido tecnológico tiene necesidad de la
exposición del paciente para entender qué significa la enfermedad para
él.144
- Objeciones al modelo de alianza
A veces por beneficencia se actúa en contra de los valores del
paciente sin justificación. Fácilmente se pueden sustituir los valores del
médico por los del paciente.
144 S. SPINSANTI, Le ragioni della bioetica. Edizione CIDAS. Roma, 1999, p. 42.
166
Humanización de la salud en la relación médico-paciente
TECNOLÓGICO
Modelos impersonales y
extrinsecos
Modelos personales e
intrinsecos
Técnicas e
instrumentos
COMERCIAL
Oferental
consumidos
LEGAL
Contrato
PATERNALISTA
Sin el
consentimiento
del paciente
ALIANZA
MODELOS
Confianza
Médico / Paciente
En primera instancia, podemos afirmar que de los 5 modelos, hay
3 que plantean una relación médico-paciente impersonal y extrínseca
que son el tecnológico, comercial y el legal. Básicamente, porque
todos desplazan a la persona humana y ponen el acento en cuestiones
aspectuales de la relación (la tecnología, la oferta/demanda, el contrato).
Y 2 modelos que plantean una relación personal e intrínseca, ya que el
foco de la relación está puesto en la persona humana, aunque en el caso
del paternalista el parecer del paciente no está considerado.
Por eso, aparece en la figura, a la base de la pirámide, el modelo de
alianza, porque de los cinco es el que ofrece la más razonable, humana,
equilibrada y plena vinculación humanizadora entre el paciente y el
médico.
Otros modelos de relación médico-paciente
En esta segunda sección, se abordan otros modelos de relación
médicopaciente, alguno de ellos con menos protagonismo. Algunos de
estos modelos han quedado en la literatura y otros están funcionando
circunscritos en el área reducida de un grupo de hospitales o de una
institución. Pero hay otros como los que exponemos a continuación
que, aunque no han sido utilizados en nuestra investigación por no ser
vigentes en Chile, sí tienen una cierta vigencia en Norteamérica.
167
La persona humana es más que si misma Más que su sentir, su dolor y su muerte
6.2. Modelos Interpretativo y Deliberativo
Estos dos modelos, como decíamos, tienen una cierta vigencia
en la practica norteamericana y no han formado parte de nuestra
investigación por no tener vigencia en Chile y porque el modelo
deliberativo se acerca mucho en su carácter y naturaleza al modelo de
alianza. De todas formas exponemos de ellos las características más
esenciales.
6.1.1.- Modelo Interpretativo
Aquí la meta es elucidar los valores del paciente y lo que éste
quiere y ayudar al paciente a seleccionar la intervención médica de
acuerdo a sus valores.
Enfatiza la naturaleza problemática de descubrir los valores del
paciente y cuales son realmente sus preferencias. El médico proporciona
al paciente información sobre la naturaleza de la condición y los
riesgos y beneficios de posibles intervenciones. El médico actúa como
consejero y trabaja con el paciente en el esfuerzo de entender cuales son
realmente los valores del paciente y discernir la intervención médica
que mejor responda a esos valores. Los valores no necesariamente son
conocidos y fijos para el paciente. El médico no dicta al paciente.
El médico no juzga los valores del paciente sino que ayuda al
paciente a entenderlos en el contexto del problema médico. Se requiere
un esfuerzo compartido de elucidación además de informar. El paciente
tiene la decisión final sobre qué valores y curso de acción es mejor. La
autonomía del paciente consiste en conocerse a sí mismo y determinar
que opciones médicas congenian con su identidad.
Objeciones al modelo Interpretativo: La especialización técnica
milita en contra de que el médico adquiera la habilidad y talentos
necesarios. Hay poco tiempo también para dar al paciente. Puede
ocurrir que el médico termine imponiendo sus propios valores.
168
Humanización de la salud en la relación médico-paciente
6.1.2. Modelo Deliberativo145
La finalidad que tiene este modelo es ayudar al paciente a
determinar y elegir, entre aquellos valores que están vinculados con su
salud, aquéllos que sean los mejores, o sea, los que tengan una eficacia
más probada, los que tengan menos reacciones adversas, los que
tengan menos riesgos, etc. De este modo, el profesional le comunicará
sobre su situación clínica, lo que conlleva a notificarle qué patología
padece, como también sus posibles terapéuticas o intervenciones. Al
informarle sobre su tratamiento, el médico debe de persuadirle, no
imponerle, sobre cuál es la mejor opción, lo que supone comentar
qué podría hacer y qué decisión es la más adecuada. Para ello, se debe
establecer un diálogo entre ambos, decidiendo de manera conjunta,
concibiéndose bidireccionalmente aún en las pequeñas cosas.146
La meta de la relación, en este modelo, consiste en ayudar al
paciente a determinar y elegir los mejores valores relacionados a la
salud en una situación clínica determinada. El médico recomienda
que el paciente elija la mejor intervención. El médico debe delinear la
información clínica y ayudar a elucidar los tipos de valores incorporados
en las diferentes opciones. Entre los objetivos del médico está sugerir
por qué ciertos valores son más apropiados. El médico y el paciente
deliberan acerca de los valores que el paciente debería perseguir.
Sólo se discuten valores relacionados con la salud. El médico busca la
persuasión moral, evita la coerción. El papel del médico es de profesor y
amigo o guía moral que recomienda la mejor elección. El paciente debe
definir su vida y ordenar sus valores.
La concepción de autonomía del paciente consiste en su
desarrollo personal moral; el paciente tiene el potencial no sólo para
seguir preferencias o examinar valores sino para considerar, a través
145 Ver EMANUEL, E.J., y EMANUEL, L.L. Cuatro modelos de la relación médico-
paciente en Couceiro, A.,(ed.) Bioética para clínicos. Madrid. Triacastela, 1999.
146 Cfr. S. RAMOS POZÓN, El modelo deliberativo en psiquiatría, en Bioética y
Debates, Barcelona, 2008, p. 1.
169
La persona humana es más que si misma Más que su sentir, su dolor y su muerte
del diálogo, valores alternativos relativos a la salud, su valor y sus
implicaciones para el tratamiento. El ideal es que la decisión entre
el médico y el paciente sea compartida. La autonomía no consiste
simplemente en tener libertad y control sobre las decisiones médicas.
La autonomía requiere que el individuo evalúe críticamente sus propios
valores y preferencias, determine si son deseables, afirme después de
reflexionar los valores que justifican la acción a tomar y ser libre para
iniciar la acción que realice los valores. Un proceso de deliberación es
necesario. El ideal de un médico es el de alguien que se preocupa por el
paciente. El médico recomienda, tras de persuadir, no de imponer. Los
valores del médico son relevantes para el paciente, de hecho muchas
veces el paciente selecciona a un tipo de médico.
En este tipo de relación la información es bidireccional entre el
paciente y su médico. Aquí más que consejero el médico podría ser
considerado como amigo de su paciente y desde esa posición va a tratar
de ayudarle a elegir entre todos los aspectos relacionados con salud,
aquellos que mejor se ajusten a sus circunstancias. Posiblemente este
sea uno de los tipos más adecuado, cuando ambas partes, tanto médico
como paciente, están dispuestas a involucrarse de verdad en el proceso
terapéutico.147
Objeciones al modelo Deliberativo: Los médicos no poseen
privilegiado conocimiento de la prioridad de valores relativos a la salud.
El paciente generalmente va al médico para recibir atención de salud,
no para deliberar moralmente.
6.2. Paternalismo del Estado
El modelo paternalista estatal es un modelo muy actual, sobre
todo en Europa, que no ha sido introducido entre los modelos con
los que hemos hecho nuestra investigación por no tener vigencia, en
este momento, en los hospitales de la Pontificia Universidad Católica
de Chile. Dado el sistema de usufructo de la salud en Chile, esto es, a
147 A. FRANK, Ob. Cit., p. 19.
170
Humanización de la salud en la relación médico-paciente
través de las llamadas ISAPRES o aseguraciones (una estatal y las demás
privadas) todavía no ha adquirido raíces profundas el paternalismo del
Estado/providencia o Estado benefactor, aunque debido a la constante
mirada hacia Europa antes o después lo asumirá también.
La llamada era del paternalismo consistía en el interés principal
por la salud del paciente, individuado por el médico bajo su propia
responsabilidad. En la sucesiva era de la autonomía, dicho bien se ha
contrabalanceado dando relevancia en primer lugar a la libertad del
paciente y a su derecho de autodeterminación.
En la edad de la parsimonia o del paternalismo estatal el bien del
paciente está colocado en uno de los platos de la balanza y en el otro
plato hay bienes muy distintos, como son las necesidades del hospital,
las necesidades de aquellos que trabajan en él (incluidos obviamente
los médicos y las necesidades de la sociedad). El paternalismo médico
y la autonomía del paciente, en relación con las decisiones médicas,
terminan siendo substituidas por la eficiencia y la conveniencia de las
instituciones y la sociedad, basadas abundantemente en las valoraciones
de los costos, problema cada vez más central.
En el ambiente médico europeo, “el médico actúa como doble
agente, tiene dos contratos: uno con el Estado que lo asume y lo paga y
otro, con el paciente. El riesgo es que la relación de alianza, de confianza
y de asistencia que debe existir entre el médico y el paciente se convierta
en secundario. Las razones del Estado y las del enfermo parecen estar
en conflicto […] porque los médicos no serían ya los agentes de los
propios pacientes sino que serían dobles agentes que tendrían que
valorar si los beneficios de los tratamientos hacia sus pacientes están
en relación con los costos sociales”.148
“La situación for-profit de la sanidad ha convertido al médico
en un agente comercial, capaz de producir para la empresa para la que
148 E. SGRECCIA, Manuale di Bioetica II. Aspetti medico-sociali. Vita e Pensiero.
Milano, 1996, p. 503.
171
La persona humana es más que si misma Más que su sentir, su dolor y su muerte
trabaja. Tal distorsión de la profesión médica ha alterado y degradado
profundamente la relación médico-paciente que es el elemento central
de la estructura de la curación y de la salud”.149
Este modelo se sitúa por encima de la misma relación médicopaciente, imponiendo a los dos el principio de justicia distributiva. En
este modelo, tanto el médico como el paciente padecen la dictadura del
Estado. El principio de beneficencia que en el paternalismo clásico se
centraba en el paciente ha dado un giro de 180 grados y ahora se dirige
hacia el Estado. El médico teniéndose que preocupar por los intereses
del Estado está obligado a disminuir su atención a los intereses del
paciente. El paciente tiene que mostrarse agradecido porque le viene
suministrada gratuitamente la medicina y en parte los medicamentos
al costo de no saber nunca si al médico le interesa él como paciente o
sólo su enfermedad, ni poder participar nunca en la toma de decisiones
sobre su tratamiento.
6.4. Modelo de Ayuda en la Clínica de Carol Taylor
El modelo moral de Carol Taylor150 establece seis dimensiones:
afectivo, cognitivo, volitivo, imaginativo, motivacional y expresivo.
Cada uno de estos elementos corresponde a una acción necesaria y
positiva moralmente en la relación con el paciente:
a) Afectivo. Experimentar un sentimiento positivo hacia el
paciente tiene necesidad de virtudes como: el respeto, la
compasión, la atención terapéutica y de obligaciones morales
como: estar abierto a los sentimientos del paciente.
b) Cognitivo. Ser capaz de ver intelectualmente lo que es esencial
para el bienestar del paciente tiene necesidad de virtudes como:
la honestidad, la humildad intelectual, y la sabiduría práctica y
149 G. RUSSO, Il Medico, identità e ruoli nella società di oggi. CIC Ed. Internazionali,
Roma 2004, pp. 172-173.
150 Ver C. TAYLOR, C. LLILLIS, P. LEMONE, Fundamentals of Nursing: The Art &
Science of Nursing Care, Philadelphia: Lippincourt, 2001.
172
Humanización de la salud en la relación médico-paciente
de obligaciones morales como: la responsabilidad profesional,
buscar asistencia cuando la competencia personal no es
suficiente, criticar los avances científicos, evaluar los regímenes
de tratamiento y los sistemas de cuidado y política de salud,
siempre en la búsqueda del bienestar del paciente.
c) Volitivo. Comprometerse con todas las energías y capacidades
técnicas a asegurar el bienestar del paciente, requiere virtudes
como: ser digno de confianza, ser cumplidor y responsable y de
obligaciones morales como: buscar el bienestar y responder a las
necesidades del paciente.
d) Imaginativo. Ser capaz de relacionarse empáticamente con el
paciente.
Aquí puede aparecer un exceso cual es el sobre-identificarse con
el paciente y ser incapaz de mantener una postura reflexiva y
crítica. Necesita de virtudes y de obligaciones morales como la
caridad con el paciente.
e) Motivacional. Motivado a ayudar al paciente por el compromiso
de asegurar su bienestar, que el bienestar del paciente no
se encuentre comprometido por otras motivaciones del
profesional. Aquí puede aparecer un exceso, cual es, el quemarse
al asumir responsabilidades no realistas y desconsiderar otras
responsabilidades personales, como la responsabilidad familiar
o social. Requiere virtudes como el altruismo (subordinación
del interés personal al del paciente) y obligaciones morales
como hacer del bienestar del paciente la principal preocupación
profesional.
f ) Expresivo. La expresividad en la acción consiste en los
comportamientos verbales y no verbales usados para comunicar
la ayuda. Aquí se puede dar un exceso, que el paciente se sienta
sobreprotegido. Una virtud fundamental es el cuidado y la
obligación moral es la de relacionarse también con la familia del
paciente y con los colegas de una forma que se perciba como
respetuosa de la dignidad humana.
Este modelo, de carácter moral reclama, por un lado, un cierto
ambiente de salud para poderlo ejercer; y por otro, que tanto el médico
173
La persona humana es más que si misma Más que su sentir, su dolor y su muerte
como el agente de salud estén en posesión de una honda y cultivada
vida espiritual. Este modelo involucra todas las facultades humanas en
su función psicoespiritual y por tanto es patrimonio común a todo ser
humano y como tal puede y debe ser ejercido en cualquier ambiente de
salud, sin embargo, es compleja su universalización porque requiere,
sobre todo por parte del médico, una vida profundamente virtuosa.
6.5. Modelos desde una visión pastoral
Bajo esta denominación se agrupan básicamente dos propuestas:
una de J. C. Bermejo y la otra de A. Brusco. En el primer caso, se trata de
una que está orientada más bien por la pastoral católica en la relación
médico paciente: es la “Relación de Ayuda”. Hablando de la relación de
ayuda al enfermo, Rogers hace esta hipótesis general: “Si puedo crear
un cierto tipo de relación, la otra persona descubrirá en sí misma su
capacidad de utilizarla para su propia maduración y de esa manera se
producirán el cambio y el desarrollo individual”.151 Lo primero que
salta a la vista, nos dice Bermejo, es que “estamos ante una persona que
está viviendo una situación de necesidad y de inseguridad, que desea
ser comprendida antes que confrontada o iluminada para encontrar
alternativas a su problema”.152
Complementando lo señalado por Bermejo, Luciano Cian
señala que el enfermo necesitado de ayuda se encuentra en esta
dinámica:
a) Está viviendo una situación que le supone una dificultad
concreta.
b) El conflicto que está experimentando genera sufrimiento.
c) El sufrimiento se expresa en diferentes sentimientos:
inseguridad, miedo, ansiedad, culpabilidad, confusión…
151 C. R. ROGERS, El proceso de convertirse en persona, Barcelona, Ed. Paidós 1986, p.
40.
152 J.C. BERMEJO HIGUERA, Apuntes de relación de ayuda. Centro de Humanización
de la Salud, Madrid, 1996, p. 13.
174
Humanización de la salud en la relación médico-paciente
El enfermo que se encuentra en este estado de sufrimiento, según
Cian, está necesitando de este proceso que:
a) el ayudante comprenda ante todo los sentimientos que está
viviendo, que acepte su confusión, su incertidumbre y su miedo.
b)el ayudante-asesor participe de alguna manera del sufrimiento
que está experimentando, que se ponga en su lugar con actitud
empática y que vibre con él.
c) el ayudante que examine con él las dificultades y que busque el
sentido de su problema, sin juzgar.
d) el ayudante le ayude a buscar pistas vitales para salir de tal
situación, para tomar una decisión o para vivir de otra manera
aquello que no parezca tener solución.153
En la segunda perspectiva pastoral, Ángelo Brusco154 nos indica
que los estilos en la relación de ayuda al enfermo, con sus defectos
y virtudes, nacen de que la disposición del ayudante esté centrada
en el problema o centrada en la persona. De este hecho nacen los
siguientes estilos:
a) Estilo autoritario (Manager): Se da cuando el ayudante se
centra en el problema del ayudado y quiere ayudarle a resolverlo
de manera directiva.
Centrándose más en los propios recursos que en los del
interlocutor; tiende a establecer con él una relación de dominiosumisión. La persona ayudada es considerada como un simple ejecutor
de un proyecto que posee bien claro el ayudante: “Tú escúchame a
mí. Tómate una semana de descanso”. “Ya te había dicho yo que si no
cambias estilo de vida llegarías inevitablemente a este punto”.
153 Cfr. L. CIAN, La relación de ayuda, Madrid CCS, 1994, pp. 138-140. Cit. Por
BERMEJO HIGUERA, J.C. obra cit., p. 14.
154 Cfr. A. BRUSCO, Relazione pastorale di aiuto, Torino, Camilliane, 1993, pp. 129-
137.
175
La persona humana es más que si misma Más que su sentir, su dolor y su muerte
176
b) Estilo democrático-cooperativo: También el que usa este
estilo se centra en el problema del interlocutor. La actitud que
adopta, sin embargo, es facilitadora; es decir, tiende a implicar
a la persona encontrada en la solución del problema. En lugar
de imponerlas, el ayudante propone las soluciones: “Ante el
problema que estás viviendo, son diversas las soluciones que se
presentan; tú encuentra una. Sería oportuno ver si es la única.
¿Qué te parece?”, o bien, “Tu pregunta es dif ícil y yo no me siento
capaz de responderla. Me gustaría no obstante, trabajar contigo
para profundizar este tema de manera que tú puedas encontrar
la mejor solución para ti”.
c) Estilo paternalista: En este estilo, el ayudante se centra en la
persona del interlocutor, es decir, tiene en cuenta “cómo vive él
su problema”. Su modo de intervenir es directivo y tiene varias
formas de manifestarse. El paternalismo implica un acercamiento
al ayudado pero no conf ía en él, sino que se siente responsable
de realizar la salvación del otro: “Veo que estás viviendo un
momento dif ícil, tú conf ía en mí y verás que te haré salir de este
túnel” o bien: “Venga, hombre, no es para desanimarse tanto.
Conozco a muchos que viven situaciones dif íciles como la tuya y
han conseguido siempre liberarse de sus angustias”.
d) Estilo empático-participativo: El ayudante se centra en la
persona y sus intervenciones se inspiran en la actitud facilitadora.
Atento a la experiencia del interlocutor, se interesa de que éste
tome conciencia profundizando así el conocimiento de sí mismo,
de sus dificultades y de sus recursos.
e) Estilo centrado en la persona, consideración holística: Centrarse
en la persona para tener buenos resultados significa superar la
tentación de captar una sola de las dimensiones del hombre,
corporal, intelectual, emotiva, social o espiritual religiosa. Nunca
tanto como hoy se habla de la interrelación entre las diferentes
dimensiones de la persona. Por todos es sabido cómo influye la
dimensión emotiva en el sistema inmunitario, cómo influyen
los valores personales en el cuidado de la propia salud y de la
de los demás y en el modo de afrontar la crisis, cómo influye el
tejido de las relaciones sociales en la capacidad de resolver o vivir
sanamente las situaciones de dificultad.
Humanización de la salud en la relación médico-paciente
Para A. Brusco, en realidad todos los estilos pueden tener su
lugar en la relación de ayuda al que sufre, sabiéndolos usar con flexible
selectividad y teniendo en cuenta los distintos elementos de la situación
concreta, si bien considera que el estilo empático-participativo debiera
constituir el fondo del ser del ayudante. La tendencia empáticoparticipativa lo que hará será impedir que la respuesta de valoración
se transforme en una actitud moralizante, la interpretativa en
incomprensión, la de apoyo en minimización de la experiencia del
ayudado, la investigación en un interrogatorio exasperado, la respuesta
de solución inmediata en intervención mágica.
6.6. Modelos desde una perspectiva ética
He aquí algunos ejemplos de Sandro Spinsanti, bioético y médico
antropólogo, sintetizados por P. Magliozzi155.
Así como cambiando el modelo cultural, cambia la visión de la
salud y el estilo de cuidado de ella, del mismo modo se puede observar
una correspondencia entre los modelos éticos de referencia y las
maneras de ver la salud y de protegerla.
a) Modelo naturalista (del helenismo): physiophilia
La figura de referencia es la de Hipócrates. Existen límites a la
acción terapéutica establecida por la naturaleza (physis); la naturaleza
puede ser leída e interpretada por el médico que, en base a ésta, prevé
cómo ella actuará en el enfermo (pronóstico). En su acción de médico
no se opondrá a ella, ni la engañará, sino la respetará y la seguirá
(physiophilia).
Es una medicina paliativa que acepta el límite del moribundo,
del frágil, del anciano; es la medicina preventiva que enseña a vivir una
vida sana.
155 Cfr. P. MAGLIOZZI, De la salud biológica a la salud biográfica. Ed. PUC. Santiago
de Chile, 2006, pp 68-69 y S. SPINSANTI, Curare e prendersi cura, Ed. Cidas,
Roma 2000, pp. 53-83.
177
La persona humana es más que si misma Más que su sentir, su dolor y su muerte
En esta Bioética premoderna, al centro está el principio de
beneficencia, el sujeto del sistema es el médico, mientras que, el
paciente ideal es aquél que le obedece, y el fin es prevenir la enfermedad
y la muerte precoz.
b) Modelo mesiánico (del cristianismo): filantropía divina
Figura de referencia es aquella del Christus medicus. Al médico
se le pideejercitar su profesión con desinterés y espíritu de servicio.
La deontología médica del mundo clásico, que excluía del tratamiento
al incurable, los esclavos, los enfermos pobres y desamparados, no
puede ser aceptada por el cristianismo; el cuidado de los enfermos más
abandonados es por esto un signo característico de la carita cristiana
y de la misión de la Iglesia. Tal modelo se caracteriza por el alto nivel
afectivo y espiritual del cuidado.
En esta Bioética personalista, al centro está el respeto de la
sacralidad de la vida humana, el sujeto del sistema es el hombre como
persona, sea el enfermo, sea el agente sanitario (imagen de Dios) y
el fin es ofrecer salud como mensaje de salvación y sanación como
percepción del reino de Dios.
c) Modelo del liberalismo: individual (capacitación del sujeto)
Según el movimiento liberal, desarrollado en Europa en los siglos
XVIIIXIX, el individuo es el único artífice de su propio destino; tiene
que serle garantizada por tanto su libertad especialmente en el ámbito
político y cultural.
El liberalismo se enfrenta al Estado en actitud de desconfianza y
cualquiera sea su intervención, aunque sea para el beneficio del sujeto,
es considerada una injerencia. En tal sistema el instrumento más
eficaz para la distribución de los bienes es el sistema económico del
libre mercado, así como la libertad de investigación es básica para el
progreso médico-científico y para una buena organización del sector
socio-sanitario. Tal modelo ético ha desarrollado una medicina de alta
178
Humanización de la salud en la relación médico-paciente
tecnología y con altos costos y ha desarrollado el sistema sanitario
como empresa.
En esta Bioética moderna, al centro está la autonomía. El sujeto
del sistema es el paciente, con poder económico que participa en el
procedimiento del cuidado (con el consentimiento informado) y el fin
es el control de la propia salud.
d) Modelo del Estado de bienestar social: Welfare state
Según el modelo ético del “Estado de bienestar social”, la respuesta
a las diversas formas de fragilidad viene confiada a la intervención activa
de la administración pública. En lo referente a la salud, esto ha llevado
a un modelo de tutela universal. Pero hoy el modelo de un Estado que
responda a todas las necesidades de los ciudadanos está en crisis. Ésta
es la interrogante: ¿Necesita responder a las necesidades de salud de
todos? ¿De algunos? ¿A las necesidades prioritarias, verificando los
gastos y la calidad de las prestaciones? Se impone la necesidad de tomar
decisiones.
En esta Bioética postmoderna, al centro está la justicia, la
igualdad en el derecho a la salud, el sujeto es la salud global a través
de una adecuada distribución de los recursos y el fin es promover una
sociedad saludable en la que el paciente esté satisfecho y los gastos sean
prudentes.
Esta descripción cronológico-histórica de los distintos modelos
de relación médico-paciente que hace Spinsanti es del todo exacta. Estos
modelos nacen en relación directa con el ambiente cultural y social de
la época, fundamentados por los principio de beneficencia, autonomía
y justicia respectivamente. Estas últimas décadas, por ejemplo, se han
caracterizado por una acentuación de los derechos humanos, vistos a
la luz de estos tres principios naturales, acentuándose sobre todo la
libertad y con ella la autonomía y la justicia distributiva que han dado
origen a los modelos liberales, contractuales, legales etc.
179
La persona humana es más que si misma Más que su sentir, su dolor y su muerte
¿Qué ha sucedido con el principio de beneficencia que tanto ha
profesado el paternalismo? En América Latina todavía está vigente,
en Europa, como ya hemos mencionado, se ha transformado en la
beneficencia del Estado, pasando los dos, médico y paciente a depender
del paternalismo estatal.
6.7. Fernando Lolas: Cinco Modelos sociales de relación médicopaciente desde una visión diagnóstica.
Fernando Lolas, presenta cinco modelos que nacen de la relación
de la medicina con la sociedad, desde una visión diagnóstica. Desde
Hipócrates, médico y enfermo se asocian y forman una alianza para
combatir al enemigo común: la enfermedad. En esta situación el médico
es el experto y sabe más del enfermo que este mismo. Sin embargo a lo
largo de la historia, la díada médico-paciente ha cambiado de apariencia.
Se han formulado distintos modelos y en ellos se ha destacado al menos
un rasgo por sobre los demás: que el individuo no es una “isla”, sino que
se encuentra en una malla de relaciones e influencias múltiples, que
implican la exigencia de un diálogo y el respeto a las racionalidades
diferentes.
Lo cierto es que hoy más que nunca el acto médico está imbuido
de actos sociales, sea el médico que el paciente. La relación entre el
médico y el paciente está especialmente cualificada por lo que está
alrededor, que provee el contexto de interpretación de los actos. Una
circunstancia, por ejemplo, es la enfermedad: puede distinguirse la
de todos los días, la aguda, la crónica, la que amenaza la vida. Otra
circunstancia es la relación económica entre los interlocutores. El
médico y el paciente son papeles sociales (roles), cada uno con su guión
predeterminada.
La diferencia entre la etiqueta diagnóstica y otras es estar basada
en unconocimiento extenso y profundo, a través del cual se atisba una
realidad que trasciende a la persona misma y apunta a la enfermedad.
Desde esta angulacióndiagnóstica, esto es, centrada en la enfermedad
180
Humanización de la salud en la relación médico-paciente
más que en el enfermo, F. Lolas156 establece cinco modelos en la
relación médico-paciente: contractual, amical, magisterial-pastoral,
tecnocrático, taumatúrgico.
Cada uno de estos modelos condensa una faceta o aspecto del
encuentro entre el médico y el paciente, por definición asimétrico entre
un profesional que sabe y un profano que ignora. Esta verticalidad de
los discursos técnicos, clave de la modernidad, ha sido recientemente
“horizontalizada” gracias a la influencia de las formas dialógicas de
ética, especialmente la bioética. Así el modelo contractual destaca
la dimensión del acuerdo o del contrato, el amical, la benevolencia y
beneficencia que siempre se predica del oficio médico, el magisterial
y el pastoral la expectativa de que los doctores enseñen y prediquen
sobre la salud y el bienestar, el tecnocrático la pureza de la intervención
ajustada a reglas precisas y el taumatúrgico la esperanza en situaciones
de riesgo y desesperación de que los médicos obren milagros.
Si algo justifica la existencia de la medicina como práctica social,
es su esperado impacto sobre el bienestar y la vida de las personas. La
eficacia y la eficiencia se han convertido en sus atributos más preciados.
Durante la mayor parte de su historia registrada, la medicina ha sido
terapéuticamente ineficaz. Prácticas que hoy consideraríamos nocivas
eran usadas con certidumbre. Prácticas inútiles constituyeron poco más
que rituales de sanación. La paradoja más notable de la medicina es que
nunca puede ser por completo exitosa. De serlo se aniquilaría como
práctica socialmente apreciada. Si todas las personas estuvieran sanas
como consecuencia de la acción médica esta sería innecesaria.157
Aunque los nombres son distintos, estos modelos de Lolas
hacen referencia de una manera u otra a los modelos que ya hemos
analizado, llama la atención que no haga mención ni al principio de
justicia ni al modelo paternalista estatal. Por otro lado, estos modelos
156 Cfr. F. LOLAS, Aspectos Bioéticos de la decisión terapéutica, en Boletín Científico.
Año 3, nº 5-6 2001, pp. 41 43.
157 Cfr. Ibid., p. 45.
181
La persona humana es más que si misma Más que su sentir, su dolor y su muerte
son vistos desde un sincretismo (horizontalismo de la medicina actual)
cuyo resultado es un modelo liberal que da origen a otros submodelos,
pero donde todos ponen el énfasis en la enfermedad y no en la persona
enferma.
7. Relación entre modelos y principios
De todo lo expuesto, se deduce que los modelos paternalista,
liberal y burocrático han adoptado un principio cada uno: el
paternalista ha adoptado el principio de beneficencia, el liberal el
principio de autonomía y el burocrático, el principio de justicia. El
principio de no maleficencia se encontraría en el centro del triángulo
de estos tres principios anteriores, haciendo imposible que ninguno
de ellos busque hacer el mal al paciente, sin por eso conseguir que le
hagan todo el bien que es posible y necesario hacerle. Hay que decir
que ninguno de estos principios se encuentra en estado puro dentro
de cada respectivo modelo; de ser así, tendríamos un paternalismo
absoluto que haría imposible la relación con el paciente y, de la misma
manera, un liberalismo absoluto haría imposible la relación del
paciente con el médico o un paternalismo estatal que hiciera absoluta
su preocupación por la distribución económica convertiría la relación
en fría y deshumana, la desencarnaría de su humanismo.
Habría que preguntarse si existe realmente una conflictualidad
entre estos principios o más bien una precariedad, pues todos están,
lo quieran o no, en principio de complementariedad, no pudiendo ser
ninguno de ellos fundamento de los otros. Estos modelos reclaman,
por un lado, la dignidad del médico como persona, que se resiste a
ser manipulado por la pretendida autonomía del paciente; por otro,
la dignidad del paciente que como persona se resiste al paternalismo
del médico, y finalmente el Estado quien prescinde de los conceptos de
persona y dignidad y se preocupa solamente de que los recursos lleguen
allí donde hay una enfermedad. Hay límites reales a la absolutización
del paternalismo como a la de la autonomía y, mucho más, al frío
paternalismo estatal.
182
Humanización de la salud en la relación médico-paciente
G. Russo se hace las siguientes preguntas respecto del conflicto
entre autonomía y paternalismo:
“¿La autonomía del paciente libera o coarta la acción del
médico?, ¿es sólo una cuestión de respeto por la privacy del paciente?,
¿qué tipo de relación confiada puede existir cuando las reivindicaciones
de la autonomía parecen poner en discusión las buenas intenciones del
médico hasta tal punto de no poder tutelar los verdaderos intereses del
paciente?, ¿por qué hablar de autonomía en un ámbito de relación entre
personas?”.158
“Las limitaciones de la autonomía del paciente no deben ser
un pretexto para el paternalismo. La autonomía absolutizada en un
paciente gravemente probado desde el punto de vista emotivo o de la
conciencia, constituirá una especie de abandono moral. El paciente
sería abandonado en manos de sus propias elecciones y consignado al
destino que en esas condiciones ha querido.
El médico, no sin la desestabilización de su rol, se quitaría de
encima la incomodidad del paciente”.159
Para D. Gracia, la ética moderna difiere de la ética clásica no
porque se basa en la autonomía en vez de en la beneficencia, sino
porque el médico no puede, no debe ni quiere ejercitar tal beneficencia
en sentido paternalista y absoluto.
No se le pide al médico que renuncie a su criterio moral de hacer
el bien, sino que lo interprete como un principio moral que tiene que ser
articulado con los principios propios de las otras partes de la relación
médico-paciente: la autonomía del paciente y el criterio de justicia de
la sociedad.160
158 G. RUSSO, Il Medico, identità e ruoli nella società di oggi. CIC Ed. Internazionali,
Roma 2004, pp. 147-148.
159 G. RUSSO, Il Medico, identità e ruoli nella società di oggi. CIC Ed. Internazionali,
Roma2004, p. 150.
160 Cfr. D. GRACIA, Fondamenti di Bioetica. Sviluppo storico e metodo. San Paolo.
Torino, 1993, pp. 127-137.
183
La persona humana es más que si misma Más que su sentir, su dolor y su muerte
“El viejo principio de beneficencia médica (ayudar o al menos
no hacer daño) no ha desaparecido ni puede desaparecer pero sí,
tiene que asumir nuevas connotaciones para poderse expresar en
términos no paternalísticos. Una beneficencia no paternalística
es aquella que busca hacer el bien o ayudar al paciente en sus
necesidades, siempre que dicha ayuda sea pedida o aceptada.
Cuando el consentimiento informado es imposible, entonces el
imperativo moral de beneficencia tiene que llevar al médico a buscar
siempre el mayor bien para el paciente”161
Para D. Callahan, si queremos que exista una buena relación
entre el médico y el paciente, no podemos reducir esta relación
exclusivamente a términos de derecho en particular a los derechos
del paciente, porque una de las consecuencias sería poner en riesgo
el rol del médico como agente moral. El desaf ío consiste en reconocer
que cuando los doctores y los pacientes entran en relación crean una
especie de comunidad o almenos una relación profunda, que el lenguaje
de los derechos no describe de manera adecuada. Es necesario pues, un
lenguaje mucho más rico que aquel que está encerrado en el lenguaje de
la autonomía y de los derechos162.
Cuál puede ser la conclusión de este apartado, sino que cada
uno de estos modelos, en relación con los principios que los sustentan,
tienen su verdad, pero no esa verdad satisfactoria que necesita una
relación hondamente humana entre una confianza dolorida y una
conciencia que se hace cargo de ella.
Cada uno de estos principios nutriendo a sus propios modelos
deja fuera de la relación un inmenso campo de valores. Tampoco la
suma de ellos nos arroja todavía una verdad satisfactoria, todos en
161 Ibid. p. 30
162 Cfr. D.CALLAHAN, Beyond Individualism. Second Opinion: Health, Faith and
Ethics, 9, 1988, p. 60. Y CHARLESWORTH, Max. L`etica della vita. I dilemi della
bioetica in una società liberale. Donzelli Editore, Roma, 1996, p. 85.
184
Humanización de la salud en la relación médico-paciente
cuanto aspectos éticos de la persona humana, tienen necesidad de
fundamentación ontológica.
Es verdad que uno de los aspectos de la naturaleza humana es
la relación, pero todos entendemos que no podemos relacionarnos de
cualquier manera, que relacionarme con el otro prescindiendo de su
aporte en esa relación es un comportamiento dictador que humilla
al más débil y sufriente, lo elimina de la relación para no tener que
enfrentarse con la biograf ía, la historia y los valores del otro. Puede
haber circunstancias en que pueda ser un verdadero fastidio estar
atento a los valores y la biograf ía del otro pero lo peor del paternalismo,
por ejemplo, es que este fastidio es “a priori”, es ya norma de conducta.
Los modelos liberales apoyados en el principio de autonomía,
llevan la relación al otro extremo, se destruye la confianza que es
valor indispensable a la relación. Es el mismo paciente quien exime al
médico de actuar por beneficencia. El paciente sin darse cuenta hace
que su dolor sea objeto de comercio y de contrato legal, ahora bien,
como sucede en toda relación comercial hay una oferta y una demanda
y si esto se extiende a modo de conducta a nivel nacional se puede
dar el absurdo de que una persona se enferme en la calle y nadie lo
cure, porque no está en condiciones de responder al hecho de si tiene
una aseguración que pueda pagar su dolor. Y sin embargo en estas
situaciones, más que en ninguna otra, tenemos imperiosa necesidad de
la bondad de los demás.
La relación médico-paciente es una relación, antes que nada,
entre personas y por tanto, la solución de sus problemas está en
el ámbito antropológico y metaf ísico. Mejorar la relación implica
mejorar a las personas, mejorar la calidad de la vida interior, adquirir
las virtudes y los valores que concurren en dicha relación tales como
la humildad, la buena educación y el buen gusto, el respeto, la escucha
activa, la comunicación empática y tantos otros. Parafraseando a F.
Rielo, se requiere mucho amor para posarse en las almas con la misma
ternura que el pajarillo se posa en la rama y mucho más si esa alma está
acorralada por su dolor y su sufrimiento.
185
La persona humana es más que si misma Más que su sentir, su dolor y su muerte
Humanización versus Deshumanización: Polos de la relación
médico-paciente
De lo anteriormente expuesto, queda zanjado que una relación
médico-paciente es ante todo una relación entre personas. Sin embargo,
esta condición de los participantes no necesariamente asegura el
carácter humano y la función humanizadora de la misma. Como hemos
visto, existen diversas causas o factores que pueden deshumanizar
la relación médico-paciente e incluso hay varios modelos descritos
con diferentes nombres y según varios autores que lamentablemente
perpetúan esta negativa tendencia.
Por ello, se presentará una discusión teórico-empírica sobre estos
dos polos donde suele darse la relación médico-paciente, humanización
y deshumanización, y su vinculación con los modelos desarrollados,
que corresponden a los estudiados en la investigación que dio origen
a esta tesis.
A la luz de lo que se ha desarrollado, se tiene la firme presunción
de que la relación médico-paciente se puede ver reducida a cuestiones
aspectuales no humanas, precisamente por el efecto del desplazamiento
de la persona humana –del médico y del paciente– a los márgenes
de la misma. De ahí que podrían cobrar mayor preponderancia lo
tecnológico, lo contractual, lo comercial en la relación médico-paciente
por encima del paternalismo o del modelo de alianza.
Aunque no pueda establecerse una vinculación causal absoluta
de la deshumanización y los modelos recién aludidos, sí resulta muy
oportuno reflexionar sobre sus primeras manifestaciones o síntomas,
no sin antes hacernos cargo del interrogante capital que viene
acompañando esta exposición, ¿qué significa humanización en la
relación médico-paciente?
186
Humanización de la salud en la relación médico-paciente
8. Humanización de la medicina
El término “humanización” de la medicina lo define J. C. Bermejo
como “hacer la realidad sanitaria más digna del ser humano mejorando
la calidad humana de la relación con el enfermo”.163
Considerando que la “persona” humana es la realidad más
elevada de toda la creación hay que situar cualquier realidad a la altura
de la persona. Todo lo que en la relación médico-paciente aleje a uno
del otro (intereses económicos, asistencia parcializada, indiferencia,
incomunicación, interés sólo por la enfermedad o por el órgano
enfermo, etc.), es una falta de respeto a la dignidad humana a la cual
todo ser humano tiene derecho. “Cualquier elemento que tienda a
agrandar esta distancia, creando una situación de insuficiente dignidad
y valor dado a la persona (enferma o que trabaja con enfermos), actúa
deshumanizando.
Humanizar es por lo tanto un camino que lleva al hombre-sujeto
hacia una realidad de alta dignidad y valor”.164
J. de D. Vial Correa nos ofrece una definición que mira a la más
profunda relación ontológica:
“Humanización significa, por lo menos, el acto de compenetrarse,
de que los seres humanos ocupamos un sitio especial en este universo y
de que somos las únicas criaturas terrestres capaces de entenderlo. Una
mirada sobre la persona humana me dice que ella es de una condición
distinta de los objetos: es un sujeto que me enfrenta”.165
163 Cfr. J.C. BERMEJO, Humanizar la salud, Ed. San Pablo, Madrid 1997, p. 30.
164 P. MAGLIOZZI, De la salud biológica a la salud biográfica: humanización en
salud. Ed. Univ. Católica de Chile. Santiago de Chile, 2006, p. 29.
165 J. de D. VIAL CORREA, Conocimiento, especialización y humanización en salud
en Palabras, Ed. Pontificia Universidad Católica de Chile. Santiago de Chile, 2003,
p. 245.
187
La persona humana es más que si misma Más que su sentir, su dolor y su muerte
Del mismo parecer es F. Rielo cuando dice que la esencia del
ser humano es la transverberación.166 Para Rielo, la persona humana
es alguien con conciencia de Alguien. El ser humano es definido
por ese Alguien que lo constituye y lo hace abierto y compenetrante
con los demás y con el mismo Sujeto Absoluto.Esta divina presencia
constitutiva se convierte en el verdadero y ontológico estatuto
estructural y operacional del ser humano.167
En este mismo sentido M. Faggioni dice que la relación del
hombre con Dios “es absolutamente única, porque es una relación
constitutiva y exclusiva, una relación personal que hace del hombre una
persona, una realidad abierta a la Alteridad en un modo dinámico que
lo conduce siempre a una mayor actuación y completitud definitiva”.168
Considerando que lo verdaderamente humano es este vivir
trascendental, esto es, lo sobrenaturalmente humano, habría que
preguntarse si la razón de la deshumanización de la relación médicopaciente no se encuentre en el hecho de que la humanidad vive y presta
más atención a lo infrahumano169 –lo cuantificable, lo matematizable–170
166 El término “transverberación” lo usó por primera vez el biógrafo de Santa Teresa
de Avila para explicar la compenetración a nivel de esencia entre Dios y ella, hecho
que sucedió en la visión que tuvo en el Monasterio de La Encarnación, en Ávila, en
la que un serafín le lanzó una flecha desde la cruz y la traspasó el corazón. El mismo
Bernini representó este hecho en un conjunto escultural que se conserva en Roma
en la Iglesia de Santa María de la Victoria. Ver también F. RIELO, Mis meditaciones
desde el modelo genético. Ed. Fund. F. Rielo, Madrid, 2001, pp. 172- 176.
167 Cfr. F. RIELO, Mis meditaciones desde el modelo genético. Ed. Fund. F. Rielo, Madrid,
2001, pp. 135 136.
168 M. FAGGIONI, La qualità della vita e la salute alla luce dell’antropologia cristiana
en “Qualità della vita ed etica della salute. PAV Ed. Libreria Editrice Vaticana 2006,
p. 28. Esta cita es ampliada en el siguiente apartado.
169 Ver A. RODRÍGUEZ GUERRO, Ámbito natural y sobrenatural del humanismo en
“Ars Medica”, Vol. 1 nº 1, 2ª edición, Ed. Color Impresores, 2001, PUC. Santiago
de Chile, pp. 47-57.
170 “¿Hasta dónde es posible que algo pueda ser cuantificado? ¿Qué clase de validez
corresponde a lo que no es matematizable? La experiencia humana no se agota en lo
sensible: bastante más cúmulo de experiencia hay en lo no cuantificable, y es esta la
188
Humanización de la salud en la relación médico-paciente
que a lo verdaderamente experiencial, vivencial y específicamente
humano.
Basta analizar algunas afirmaciones del Juramento Hipocrático:
un modo de vida dedicado a la beneficencia y no maleficencia, evitar
el aborto y la eutanasia, protección de la confidencialidad, la promesa
de no aprovecharse sexualmente de la vulnerabilidad de pacientes y
familias, así como la invocación a los dioses por su poder de curación,
para darse cuenta que desde sus inicios al médico se le ha pedido un
profundo respeto por la dignidad de la persona humana, así como,
un fuerte compromiso ético por el cuidado del enfermo. La relación
médico-paciente es relación entre dos personas con la misma dignidad
ontológica, donde una, enferma, deposita su confianza en la conciencia
de la otra, el médico. El deterioro de este acto en cualquiera de los dos
degenera en deshumanización
Con la venida de Cristo, aparece una honda misericordia por el
que sufre, nadie es curado parcialmente. El dolor del hombre le duele
tanto a Cristo, que no pudiéndolo quitar del mundo lo crucifica en su
carne, elevándolo al orden sobrenatural y dándole valor de redención,
desde ese instante todo el dolor humano grande o pequeño que sea
tiene valor de redención. Parece como si Cristo, a través de la historia,
haya ido trasvasando a manos del hombre el poder taumatúrgico con
el que Él curaba, con la condición de que nos ocupemos del dolor de
nuestro prójimo.
Es desde este ángulo de visión que nos surge la pregunta: ¿influye
la concepción que tenga del ser humano el agente sanitario y sobre
razón por la que lo no matematizable es más valioso y vital para el ser humano. El
influjo que deja en la conciencia lo matematizable es espontáneo y pasajero. La mayor
parte de las vivencias, el origen de las diversificadas formas de comportamiento…,
exceden al método matemático, porque pertenecen a la “complejidad siconeumática”
de la experiencia sensible… La experiencia cuantificacional se refiere, no obstante,
a aquel momento de la sique que Rielo denomina “complejidad sicosomática” o
sicobiológica; en ningún caso a su “complejidad siconeumática” o sicoespiritual”. Cfr.
F. RIELO, Filosofía sicoética en “Mis meditaciones desde el modelo genético”. Ed.
Fundación F. Rielo, Madrid, 2001, pp. 128-129.
189
La persona humana es más que si misma Más que su sentir, su dolor y su muerte
todo el médico, si lo que queremos es humanizar? Si consideramos la
deshumanización de la relación médico-paciente, como una pérdida
de valores necesarios para esa relación, entonces el problema es de
carácter eminentemente antropológico. ¿Qué tipo de esperanza puede
dar al enfermo aquél médico o aquél agente de salud cuya vivencia
se fundamente en un sistema filosófico puramente existencial, en un
modelo biosicosocial - tan de moda hoy en Chile- o en último análisis, en
una visión reductiva, biologista y matematizable de la vida? El enfermo,
y principalmente el enfermo terminal, tiene verdadera necesidad
intrínseca de fe y de esperanza, pero no todas las concepciones
antropológicas o filosóficas del ser humano, imperantes hoy en nuestro
mundo, poseen esa capacidad.
La presunción y la desesperanza son como los dos límites
dentro de los cuales se encuentra la esperanza. La presunción nos lleva
a desestimar los impedimentos que existen para obtener el bien que
deseamos. La esperanza nos lleva a usar cualquier medio que Dios
nos ha puesto a disposición para alcanzar nuestro propósito. Ante la
adversidad, la esperanza motiva la sanación. Por eso engendrar poca
esperanza induce al paciente a la desesperanza, o engendrar demasiada,
induce al paciente a falsas expectaciones. De ahí que, por la esperanza
trascendental, se puede aceptar la injusticia de la enfermedad, el
sufrimiento y la muerte, aunque esta esperanza trascendental, por la
experiencia que exige de Dios mismo, resulta más dif ícil de proyectar
sobre el paciente, por el profesional de la salud.
Muchas enfermedades solo pueden ser entendidas y resueltas en
el contexto de una estable y adecuada relación médico-paciente. No
basta que el médico conozca de la persona sólo su enfermedad: tanto
el médico como el paciente deben saber lo que está ocurriendo. La
relación se basa en el voto de confianza que el paciente le da al médico.
Por otra parte, una de las tareas del médico es establecer un puente entre
la medicina como ciencia objetiva y el paciente como individuo único
y sujeto a vulnerabilidad. El paciente deposita su fe en las capacidades
del médico de actuar de la mejor forma en la recuperación de la salud
y de consecuencia el médico debe actuar con beneficencia buscando el
bien del paciente.
190
Humanización de la salud en la relación médico-paciente
La naturaleza de la enfermedad, el carácter social del
conocimiento médico y la fidelidad a las necesidades del paciente;
generan un fuerte lazo moral y una responsabilidad. El médico tiene la
obligación moral de dirigir el proceso para alcanzar una decisión sobre
el tratamiento más adecuado, de forma que las capacidades que tenga el
paciente para tomar una decisión, sean aumentadas en el grado que la
enfermedad lo permita. Debe preocuparse, entre otras cosas, de dar la
información necesaria para tomar esta decisión, decir la verdad acerca
de la condición del paciente, no hacer daño, mantener promesas,
ayudar al paciente a tomar una decisión que sea libre, no manipulada
y auténticamente suya. Se hace muy necesario evaluar la autonomía
del paciente como un ser espiritual capaz de establecer una alianza en
términos de un voto de confianza.
Cada paciente es diferente y el médico debe discernir la manera
de dar la información que mejor se adapte, actuando en el mejor interés
y de acuerdo como lo defina el paciente. Hay pacientes que prefieren
encarar el problema gradualmente y otros que prefieren saberlo todo
de una vez. Para aquel que crea en un milagro, hay que esperar con
él, pero presentar la realidad gentilmente, reconociendo que la bondad
y solicitud de Dios existen independientemente de la concesión del
milagro. Cuando la salud no se puede restaurar, la esperanza lleva
a aceptar la muerte y el proceso de la misma. O sea, aquí se sana la
psicología y el espíritu, ya que el cuerpo no puede sanar: Así el paciente
se libera de la angustia que generalmente provocan las enfermedades
incurables.
La Carta a los Operadores Sanitarios precisa cuál sea la naturaleza
sobre la que se funda la relación interpersonal en la actividad sanitaria:
“Se trata de un encuentro entre una confianza y una conciencia.
La confianza de un hombre signado por el sufrimiento y la enfermedad
y por tanto necesitado, quien se conf ía a la conciencia de otro hombre
que puede hacerse cargo de su necesidad que le viene a su encuentro
para asistirlo, curarlo y sanarlo”. 171
171 CARTA DEGLI OPERATORI SANITARI, Città del Vaticano 1994, p. 9.
191
La persona humana es más que si misma Más que su sentir, su dolor y su muerte
La relación médico-paciente encierra toda la complejidad
del acto médico. Es resultado al mismo tiempo del encuentro entre
personas, confrontación entre la naturaleza sufriente y el arte de la
medicina en lucha contra la enfermedad y, sobre todo, manifestación
privilegiada de la humanidad del hombre.
Hay una ética de la responsabilidad, porque la salud es también
un deber, además de un derecho, por cuanto que se refiere al valor de
la persona.
“Por tanto la salud moral resulta ser el primero y mejor remedio
para la promoción de la salud pública. El tipo de relación que se tenga
con el paciente, la enfermedad, la prevención y la terapia dependen del
cuadro de valores en los cuales se inspiran los diversos protagonistas de
la salud y por tanto es inevitable la referencia a la dimensión ética”.172
Entonces, al considerar la medicina desde el punto de vista de la
asistencia y de la organización sanitaria, el factor ético se hace todavía
más relevante y la integración entre saber científico y norma ética de
comportamiento resulta todavía más evidente. “La incidencia del factor
personal, psicológico y espiritual en todo el ámbito de la existencia es
el elemento decisivo, no solamente en la valoración del bienestar del
enfermo, sino también en la valoración del agente de salud”.173
Otro elemento que ha incidido, ha sido la contraposición
entre la calidad de vida y la sacralidad de la misma. Hoy el concepto
de sacralidad de la vida ha sido ideológicamente contrapuesto al de
calidad de vida, pasando de un concepto ético a un concepto médico
social.174 El concepto de calidad de vida tampoco es ya un concepto
unívoco sino más bien equívoco. Si contraponemos los dos conceptos
172 E. SGRECCIA, y A.G. SPAGNOLO, Giustificazione dell´etica nel mondo della
salute, en Bioetica: Manuale per i Diplomi Universitari della Sanità. Ed. Vita e
Pensiero, Milano 1999, pp. 3-7.
173 Ibid., p. 12.
174 Cfr. Ibid., pp. 12-13.
192
Humanización de la salud en la relación médico-paciente
observamos cómo se subordina la sacralidad de la vida a la calidad
de la misma. Se habla de calidad de vida a propósito del diagnóstico
prenatal, finalizado a dar, con la prevención, una mejor calidad de vida
al nascituro. Pero hacer prevención con diagnóstico prenatal significa
usarlo frecuentemente en sentido selectivo. Impedir el nacimiento de
seres humanos, reconocidos como portadores de una patología que
podría ser signo de una mala calidad de vida. El juicio en términos de
calidad de vida tiene un cierto significado cuando se trata de valorar el
justo abandono de intervenciones desproporcionadas que configuran
un inaceptable encarnizamiento terapéutico. Otro ejemplo puede ser
extraído de las técnicas de reproducción asistida. Una vez abatida la
barrera de la concepción humana, entendida como una relación de
amor entre dos personas, se han abierto todas las posibilidades técnicas
de las cuales todos los días tenemos noticias a través de los medios de
comunicación.175
9. Deshumanización de la medicina
Por deshumanización entendemos cualquier forma de menoscabo
a la dignidad humana de la persona del médico y del paciente. De esta
manera, se podría sostener que la causa mayor de la deshumanización
de la salud parece encontrarse en la no buena relación entre el médico
y el paciente.
La persona del médico y del paciente, como cualquiera de
nosotros, son “hijos de nuestro tiempo” y, en consecuencia, la relación
que establecen se ve afectada por muchas presiones externas a la
relación misma de carácter psicológico, social, cultural, económico y,
más que nada, la fuerte globalización a la que estamos asistiendo; de tal
manera que hace necesario lo innecesario y siembra sueños virtuales
en el espíritu humano imposibles de realizar. Qué duda cabe: en este
sentido, también la medicina es “hija de su tiempo”.
175 Cfr. Ibid., pp. 13-15.
193
La persona humana es más que si misma Más que su sentir, su dolor y su muerte
Es demasiado evidente el inmenso bien que la ciencia y la
tecnología puestas al servicio de la medicina han hecho al ser humano.
Es justo reconocer, entonces, que el siglo pasado ha desarrollado y
ofrecido medios excepcionales, casinprodigiosos, al servicio de la vida
humana, que han dado nuevas oportunidades a la humanidad entera.
Baste pensar en dos hechos: el progreso de las ciencias biomédicas y, en
forma más general, el progreso tecnológico. El progreso de la medicina
experimental, por ejemplo, nos permite hoy, entre otras cosas, alargar
la vida alrededor de 25 años.
La medicina actual ha abreviado y hecho más soportables
numerosas enfermedades y ha abierto una consoladora esperanza
que abarca lo somático y lo psíquico, aún cuando en este aspecto
es imposible soslayar algunas perspectivas sombrías abiertas por
la civilización. La incomunicación cada vez mayor entre los seres
humanos, el aprecio excesivo de lo útil y lo placentero, la disminución
de la capacidad de sufrir por beneficios más altos; el vivir en el aquí
y ahora, la competitividad despiadada, el rechazo de la condición de
mortal; la pérdida progresiva de la interioridad y del sentido real de la
vida hacen olvidar el verdadero alcance del estar en este mundo, con
su secuela de enervamiento, de desagrado, de disconformidad consigo
mismo. A menudo se llega a un estado límite de desencanto, subdepresión o depresión para el cual se busca muchas veces, refugio en
el placer sexual desenfrenado, el alcohol, las drogas o la delincuencia
enmascarada.
En casi toda la historia de la medicina –incluidas las magias
primitivas - se ha postulado que la enfermedad la causa algo externo
al hombre, que puede hallarse en el espacio, en la sucesión temporal o
en la herencia; alimentación, clima, traumatismos, microorganismos,
la idiosincrasia, la herencia genética. En años recientes se ha postulado
una especie de evolución inacabada o de complejidad inédita debida al
reemplazo en el hombre de los instintos por pulsiones, de la existencia
natural por la cultura, lo que por su misma originalidad en la casi
infinita variedad de la vida no habría alcanzado todavía la armonía
psicosomática y originaria, en consecuencia una vulnerabilidad
especial.
194
Humanización de la salud en la relación médico-paciente
La gran dificultad de la relación médico-paciente no reside sólo
en la fascinación de unos y otros por la técnica y su supuesta o real
precisión diagnóstica – en virtud de la cual es dif ícil visualizar el cuerpo
del enfermo tras los aparatos-, sino más allá en el respeto absoluto, casi
exclusivo, por lo objetivo y el menosprecio y descrédito de lo subjetivo
en el mundo occidental postmoderno. Esta actitud es algo así como
un constitutivo de nuestra cultura. Una postura que es legítima e
indispensable en el ámbito de las ciencias naturales se ha extendido
difusamente a toda la realidad, como si lo subjetivo, lo experimentado
como absolutamente íntimo y personal no fuera real, y sólo lo fuese lo
analizable, mensurable y verificable por cualquiera.
Estamos de acuerdo con A. Roa en que el problema es
antropológico, va más allá, no son las ciencias naturales las causantes
directas de esta desubjetivización o despersonalización del hombre,
sino más bien el reemplazo del hombre-persona por el hombre masa,
de Ortega y Gasset176. Para el hombre masa, nos sigue diciendo A.
Roa, “no cuenta la realidad íntima, sino coincidir con los demás en
opiniones, juicios, diversiones y modas, y ello se mide en tener y hacer
lo mismo que los otros, o sea en lo objetivable y placentero que pueda
proporcionar el ámbito en que se vive. Esto ha destronado al sujeto
que, por definición, no es un observador imparcial de lo que sucede,
una máquina de registro o un simple imitador, sino más allá de eso un
ser subjetivo, una persona, alguien que reflexiona, desea, ama, cavila,
decide, sufre, goza y solidariza con los goces y sufrimientos de los otros.
El sujeto es el ser íntimo que le otorga sentido crítico a la realidad,
tanto a la objetiva como a la subjetiva, suya y de los demás”.177 Hay una
diferencia substancial, entonces, entre el sujeto y el hombre-masa. El
hombre masa, a diferencia de la persona, se ha hecho puramente exterior
–vive más que en lo auténticamente humano, en lo infrahumano– y en
consecuencia sólo es sensible a cuanto es exterior.
176 Ver J. ORTEGA Y GASSET, La rebelión de las masas. ED. De Thomas Mermall,
1998. 1º ED. 1937 y ED. Electrónica 2004.
177 A. ROA, Ética y bioética. Ed. Andrés Bello. Santiago de Chile, 1998, pp. 145-146.
195
La persona humana es más que si misma Más que su sentir, su dolor y su muerte
Esta despersonalización del hombre no depende sólo de la
técnica, como se cree, sino de los distintos sistemas filosóficos que se
encuentran larvados en el interior de los distintos modelos políticos
que dan origen a tantos otros modelos de vida. Aquí, tanto la medicina
como la educación, las modas y en general la conformación de las
sociedades están sujetas a los diversos sistemas filosóficos. De esta
despersonalización del hombre contemporáneo no sólo es responsable
la técnica, lo son, sobre todo, las corrientes de pensamiento como por
ejemplo el estructuralismo, que ahonda sus raíces en el existencialismo
y que ven en el hombre la simple realización de una especie de
organización lingüística completamente objetivable y que se concreta
a diversos niveles, siendo lo demás algo como un simple epifenómeno.
Lo ilustramos con dos fragmentos de dos representantes del
estructuralismo, Claude Lévi-Strauss y Michel Foucault, trozos que por
sí mismos revelan la tendencia a la demolición de toda interioridad.
Dice Lévi-Strauss, escribiendo sobre el existencialismo de Sastre:
“En el vocabulario de Sartre, nosotros nos definimos, pues,
como materialistas trascendentales y como estetas. Materialistas
trascendentes puesto que la razón dialéctica no es para nosotros
otra cosa que la razón analítica: la condición requerida para
que se atreva a emprender la resolución de lo humano en lo
humano. Estetas, puesto que Sartre aplica este término a quienes
pretenden estudiar a los hombres como si fuesen hormigas. Pero
aparte de que esta actitud nos parece ser la de todo hombre de
ciencia en cuanto es agnóstico, casi no es comprometedora, pues
las hormigas con sus cultivos de hongos, su vida social y sus
mensajes químicos ofrecen ya una resistencia suficientemente
coriácea a las empresas de la razón analítica […] Por tanto,
aceptamos el calificativo de estetas, por cuanto creemos que el
fin último de las ciencias humanas no es constituir al hombre
sino disolverlo”.178
178 LÉVI-STRAUSS, C., El pensamiento salvaje. Traducción de Francisco González
Aramburu, México, Buenos Aires, Ed. Fondo de Cultura Económica, 1964, p. 357.
196
Humanización de la salud en la relación médico-paciente
Foucault, por su parte, dice:
“En todo caso, una cosa es cierta: que el hombre no es el problema
más antiguo ni el más constante que se haya planteado el saber
humano. Al tomar una cronología relativamente breve y un corte
geográfico restringido –la cultura a partir del siglo XV– puede
estarse seguro de que el hombre es una invención reciente […]
el hombre es una invención cuya fecha reciente muestra con
toda facilidad la arqueología de nuestro pensamiento. Y quizás
también su próximo fin”.179 […] En nuestros días –y Nietzsche
señala aquí también el punto de inflexión–, lo que se afirma no es
tanto la ausencia o la muerte de Dios sino el fin del hombre (este
desplazamiento mínimo, imperceptible, este retroceso hacia
la forma de identidad que hacen que la finitud del hombre se
haya convertido en su fin); se descubre entonces que la muerte
de Dios y el último hombre han partido unidos; ¿acaso no es el
último pensamiento, su risa en el espacio del Dios ya muerto,
pero dándose también como aquel que ha matado a Dios y cuya
existencia implica la libertad y la decisión de este asesinato? Así,
el último es a la vez más viejo y más joven que la muerte de Dios;
dado que ha matado a Dios, es él mismo quien debe responder
de su propia finitud; pero dado que habla, piensa y existe en la
muerte de Dios, su asesino está abocado él mismo a morir; dioses
nuevos, los mismos, hinchan ya el océano futuro; el hombre va
a desaparecer.180
Estas corrientes de pensamiento llevan larvada consigo la
muerte de Dios y con ésta cuanto de Dios hay en el hombre; el hombre
se convierte en el sepulcro de Dios. Se comprende que si el ser humano,
la persona, ha abdicado del carácter trascendental de su esencia, que
consiste en estar dotado de un espíritu psicosomatizado, inhabitado
179 FOUCAULT, M., Las palabras y las cosas. Una arqueología de las ciencias humanas.
Trad. de Elsa Cecilia Frost, México, Argentina, España. Ed. Siglo XXI, 1968, p.
375.
180 Ibid., p. 373.
197
La persona humana es más que si misma Más que su sentir, su dolor y su muerte
por la divina presencia constitutiva que le otorga una intimidad, un
mundo interior afectivo, racional, libre e individualísimo es dif ícil darle
vida a la relación médico-paciente y por esa vía eliminar no sólo la
enfermedad del momento sino restablecer la unidad psíquica interior
para evitar la aparición de otras enfermedades. Estas concepciones
filosóficas dejan, por su naturaleza, un inmenso campo de valores sin
atención, en la relación médico paciente. Desde la angulación que
prospecta el estructuralismo, por ejemplo, es imposible el tratamiento
y la cura integral del paciente, algo del paciente, se queda fuera de esa
relación.
Para establecer una verdadera y eficaz relación médico-paciente,
que dé sentido a la enfermedad y además la ahuyente debemos
transformar –junto con la ciencia– la cultura, restituyendo al hombre
el carácter de persona única e irrepetible. Eso supone darle paso al
humanismo, en cuanto estudio del hombre no sólo como ser natural
–por supuesto indispensable– sino también y sobre todo como ser
psicoespiritual, esto es, en su totalidad de ser cultural trascendente.
El verdadero humanismo es aquel que no sólo tiende a conocer sino a
comprender al hombre en su realidad más íntima.
Dice Armando Roa: “El humanismo supone una conciencia ética
predominante en cada tiempo, pues el hombre es humano por ser
cultural y sin ética no habría cultura, puesto que la ética es el último
asiento de lo humano”.181A esta afirmación habría que añadir que el
hombre integral del que venimos hablando, es más que animal cultural
y más que animal ético, es animal místico u ontológico, como ya hemos
dicho anteriormente, un ser inhabitado por el Sujeto Absoluto que
hace de éste mística deidad, divina presencia constitutiva en el espíritu
humano.
Por otro lado, la medicina no ha aceptado ninguna disciplina que
desde fuera de ella misma le impusiera alguna metodología con la que
181 ARMANDO ROA, Ética y bioética. Ed. Cit. p. 149.
198
Humanización de la salud en la relación médico-paciente
contemplar al paciente desde el ámbito experiencial o vivencial en el
que, sin duda, se mueve la vida entera de todo ser humano médico o
paciente que sea.
Ahora bien, una vez contestada la interrogante sobre qué es la
deshumanización, nos formulamos otra que es consecuencia de aquélla.
¿Por qué nos llama tanto la atención el hecho de la deshumanización de
la medicina?
Porque la Medicina, como ya se ha intentado exponer en las
secciones anteriores de este capítulo, por constitución está llamada
a ser humana. Ciertamente, la medicina le exige al médico lo que
ninguna otra disciplina le exige al profesional que la ejerce. Y la razón
es sencilla: la conciencia ética universal no acepta que el sufrimiento
y dolor humanos, objetivo fundamental del trabajo del médico, sean
objeto de comercio, en las distintas formas en que este se pueda ver. Por
tanto, la más elemental conciencia, no enferma, aceptaría que todo ser
humano tiene derecho a que su dolor sea curado, sea este rico o pobre,
de uno u otro color, sea éste un genio o un idiota, e incluso aquél que
pudiera no ser un buen ejemplo de vida ética para la sociedad.
En todo lo expuesto, hay un hecho innegable que ha ido
produciendo una progresiva deshumanización en la relación médicopaciente: el reduccionismo, entre otros, al que la medicina, prestando
fe sólo a su método experimental, ha sometido poco a poco al paciente
que cuida. La medicina se ha dedicado a curar el dolor de los tejidos,
huesos, nervios y órganos del ser humano y ha olvidado frecuentemente
el sufrimiento del espíritu o persona que los sostiene. El método
experimental concede sólo a los primeros, derecho de ciudadanía;
dejando fuera a la persona.
El reductivismo al que la ciencia ha ido sometiendo cada vez más
al ser humano, la falta de una definición filosófica capaz de dar razón
del mismo integralmente, la libertad política y social tan exaltada por
las democracias que ha llevado al ser humano, como consecuencia, a
un individualismo que hace muy compleja la convivencia humana en
199
La persona humana es más que si misma Más que su sentir, su dolor y su muerte
todos los sectores de la relación, han sido un intento de negar el espíritu
humano, -la dimensión trascendente del hombre- siendo este el único
elemento que puede dar dignidad a la persona humana, hacer que la
tenga en sí y no que se la dé el Estado, cuando decide que alguien es
persona a los 7 o 14 de días después de la concepción. En el ámbito de
la ciencia y en particular de la medicina, se ha acentuado la lejanía entre
el ámbito experimental y el ámbito experiencial, con la consiguiente
idolatrización de la ciencia en general y de la medicina en particular.
Este ambiente, ha influenciado a la medicina, dando como
resultado, que la relación médico-paciente sea cada vez más
“instrumental y objetiva”, es decir, mediada por instrumentos y
dirigida a un objeto de estudio. La enfermedad se ha convertido en un
“problema” que se puede conocer por datos técnicos y cuantitativos, con
la razón. El diagnóstico y tratamiento se han transformado en acciones
tecnológicas. El enfermo no es visto como una persona, sino como un
caso clínico y el médico actúa más de manera técnica, pasando de cama
en cama, para descubrir donde está la avería y repararla. “Cuando con
tal método analítico, llevado al extremo, el hombre es considerado un
“trozo de naturaleza” se opera una mutilación antropológica, la que en
términos éticos es llamada deshumanización de la medicina”.182
En palabras de H. Giannini, suena así lo que hemos ido
exponiendo:
“La relación médico-enfermo se ha vuelto endeble, superficial,
mediatizada. Nosotros los enfermos llegamos al médico después
de recorrer largos pasillos por los pisos de ostentosos edificios,
símbolos de poder y de impersonalidad. Llegamos premunidos
de exámenes y documentos que vuelven casi innecesaria nuestra
presencia, inútil nuestra propia experiencia del mal que nos
aqueja. En la especialización salvaje hay algo tan feo como la
pornograf ía: se exhiben unos trozos de nuestra humanidad y
182 P. MAGLIOZZI, De la salud biológica a la salud biográfica: humanización en salud.
Ed. Univ. Católica de Chile. Santiago de Chile, 2006, p. 35.
200
Humanización de la salud en la relación médico-paciente
sólo a ellos parece volverse la mirada interesada del especialista.
Y ya nos hemos acostumbrado a esta suerte de lejanía, de ser los
ausentes en la consulta en la que estamos”. 183
No obstante estas afirmaciones de H. Giannini –que son verdad
en una parte de la medicina chilena– en los hospitales de la UC existe
todavía un modo verdaderamente humano de hacer medicina, según
arroja nuestra investigación.1.
183 A. GOIC GOIC, Grandes médicos humanistas. Ed. El Saber y la Cultura, Santiago
de Chile. 2004. Prefacio de Humberto Giannini, pp. 9-10.
201
Capítulo III
Enfermedad, Dolor y
Sufrimiento
1. Dolor y sufrimiento humanos: Un desaf ío a
Dios y un desaf ío al hombre
1. Sufrimiento dolor y enfermedad
Si hay algo que no tiene necesidad de ser probado, es el sufrimiento,
ni siquiera hay que ir a buscarlo, es él quien puntualmente en uno u otro
ángulo de la vida, viene a nuestro encuentro, y frecuentemente, antes
de que podamos tomar conciencia de él, se instala en nuestra casa sin
que podamos hacer nada para echarlo fuera o quitárnoslo de encima.
Este dolor puede ser acogido o rechazado, los frutos serán ciertamente
muy distintos, pero de cualquier manera condiciona la vida humana
y a veces la imposibilita. Es por esto que el hombre de todo tiempo y
lugar lo ha convertido en una meta principal y a veces en una conquista
desesperada, en una carrera contra reloj con la pretensión de que ni él
ni los seres que ama sufran, y sobre todo, que no se le mueran nunca.
El sufrimiento es una de las realidades más conflictivas de la
experiencia humana ya que desaf ía nuestro sentido de búsqueda de paz
y felicidad. Su impacto es tan grande que sólo cobra significado en lo
más profundo del ser humano, el espíritu, el cual queda desvelado y al
descubierto al encontrarse la persona en situación límite.
Al hablar de sufrimiento hay que distinguirlo del dolor, el
sufrimiento contiene una dimensión psicológica y espiritual que
se añade al dolor f ísico. El dolor ha sido definido por la Asociación
Internacional para el Estudio del Dolor (IASP) como “una sensación
La persona humana es más que si misma Más que su sentir, su dolor y su muerte
desagradable y una experiencia emocional asociados con una lesión
tisular, actual o potencial o descrita en términos de dicha lesión”184
Si bien el dolor tiene origen f ísico, el sufrimiento atraviesa toda la
estructura antropológica del ser humano, con causa en la interrelación
psicof ísica y psicoespiritual existente en la dimensión integral del ser
humano185.
Después de la última guerra mundial, escenario del dolor por
antonomasia, el hombre ha empleado todas sus energías, tanto en el
ámbito de la ciencia de la salud como de la técnica, para eliminar la mayor
cantidad de dolor posible alcanzando vetas muy altas. Estas mismas
conquistas han puesto un exceso de luz en las pupilas humanas, lo cual
más bien ha cegado que iluminado al hombre, y ha creado, en el proceso
de sus mismas conquistas, desórdenes que son nuevas y peligrosas
fuentes de dolor. La ciencia ha ganado importantísimas batallas contra
el dolor y el sufrimiento en general, pero de ahí a su eliminación total,
no sólo queda mucho camino por delante, sino que parece haber un
trecho imposible de recorrer; y aunque esto un día fuera posible, nos
quedaría siempre la muerte, que es la principal fuente de sufrimiento,
porque ante ella el hombre se encuentra completamente impotente.
Por otro lado el dolor humano se presenta con una infinidad de
formas de martirio, existe un dolor f ísico, el dolor de nuestra carne,
que posiblemente un día, no muy lejano, podamos eliminar, o por lo
menos controlar; pero existe también el dolor moral, un dolor que ya no
depende tanto de nuestra carne, aunque ésta pudiera estar implicada,
cuanto de nuestra libertad, de una libertad no formada por el amor y
en El Amor. Es ese dolor intencional el que todos los días unos seres
humanos infligimos a otros, ignorando, la mayoría de las veces, por qué
lo hacemos. ¿Cómo eliminar este dolor de este mundo, si para poder
hacerlo, tenemos sólo dos opciones, que se nos quite la libertad, con
184 REICH, W.T. Encyclopedia of Bioethics. ed. Simon & Schuster MacMillan, New
York1995, pag. 1897 y ss.
185 Cfr. RODRIGUEZYUNTA, E. Espiritualidad del sufrimiento del enfermo de cáncer,
pag. 1. P.U.C
206
Enfermedad, Dolor y Sufrimiento
lo cual ya no seríamos personas; o que ejercitemos una misericordia
sin medida unos con otros, hasta el punto de que enjuguemos todas
las lágrimas provocadas en el ojo de nuestro prójimo? De cualquier
manera se advierte la necesidad de vivir en un estado de tal naturaleza,
que nos permita, no ya enjugar la lágrima del ojo de mi prójimo, sino de
no hacérsela verter. Aquí la pregunta no se hace esperar: ¿Cuántos seres
humanos están dispuestos a vivir de tal manera que el dolor intencional,
culpable o no, infligido al prójimo sea mínimo? ¿Y el dolor que infligen
los demás, que serían la mayoría, que no tienen ningún interés en
modificar sus malas conductas, cómo lo quitamos del mundo? ¿Cómo
lo puede quitar Dios del mundo sin provocarnos un daño peor aun:
quitándonos la libertad?
Pero todavía hay dolores de naturaleza muy distinta, como por
ejemplo el dolor metaf ísico, el dolor de la ausencia de Dios, el dolor del
amor y hasta el dolor del propio dolor. Al ser humano le duele todo,
le duele su cuerpo, le duele su alma, y le duele su espíritu, le duele su
pueblo y le duele su prójimo, le duele la vida y le duele la muerte, le
duele el amor y hasta le duele Dios. El dolor impregna de tal manera el
tejido de la vida humana, que nos hace pensar que pertenece a la vida
humana. Este dolor parece como si hubiera configurado en uno u otro
modo el devenir de los pueblos.186 De una u otra forma, el sufrimiento
parece ser, y lo es, casi inseparable de la existencia terrena del hombre.
La vida humana aparece impensable sin el sufrimiento. “El sufrimiento
parece pertenecer a la trascendencia del hombre; es uno de esos punto
en los que el hombre, está en cierto sentido “destinado” a superarse a sí
mismo, y de manera misteriosa es llamado a hacerlo”.187
Cabe preguntarse entonces, si, en la hipótesis de que quitáramos
el dolor f ísico del mundo esta misma noche, seríamos mejores mañana,
o por el contrario, la soberbia humana subiría de grado y magnitud
en tal modo, que terminaríamos devorándonos unos a otros. ¿Si este
dolor y el sufrimiento que lo acompaña, que tanto nos humilla, no
186 RIELO, F. Definición mística del hombre y sentido el dolor humano. Roma, 1997.
187 JUANPABLOII, Salvíci Doloris, Introd. 2, pag. 2.
207
La persona humana es más que si misma Más que su sentir, su dolor y su muerte
nos cambia, qué sería de nuestra convivencia si no estuviera presente?
Es probable que de no existir el que ahora tenemos, tendríamos otro
mucho mayor, aunque fuera sólo en el ámbito de la malicia intencional.
Esta ansia moderna y narcotizante de una vida sin dolor, que es
lo que a la mayoría de los seres humanos les preocupa, no sólo hace
al hombre sordo y ciego ante todo aquello que no sea autoplacer, sino
que además le cierra la vía que tendría que llevarle a una más plena y
completa realización. Este hecho, si en otros momentos de la historia
ha tenido su gravedad, en el nuestro, en esta lucha casi desesperada
por obtener una vida sin dolor, está produciendo sociedades formadas
por hombres cuya característica es el individualismo, cada vez mas
egoístas y menos solidarios. Este tipo de hombre, al convertir la vida en
el axioma de su existencia, ésta se le convierte en tautológica: la vida en
cuanto vida. Para este tipo de hombre de la postmodernidad, el dolor
y la muerte se le convierten en un dolor por el dolor y una muerte por
la muerte, esto es, en una tragedia, que por no poderse desconectar en
ningún momento de la vida, termina en drama.
El hombre sufre de modos diversos, no siempre considerados
por la medicina, ni siquiera en sus más avanzadas ramificaciones. El
sufrimiento es mucho más amplio que la enfermedad, más complejo y
aun más profundamente enraizado en la humanidad misma. La Sagrada
Escritura es un gran libro sobre el sufrimiento.188 Al hombre se le
presenta el sufrimiento y la muerte como un misterio que la mayoría no
quiere tocar, ni siquiera con el intelecto: mientras sigue siendo misterio,
no ahoga mi esperanza. El problema que se le pone al hombre al entrar
en este enmarañado misterio de su dolor y su muerte, es que al entrar
frecuentemente solo, no sepa salir, añadiendo un nuevo sufrimiento: el
del sentimiento de la ausencia o el silencio de Dios frente a su misterio.
188 JUAN PABLO II, Salvifici Doloris, art. II, 5. pag. 3.
208
Enfermedad, Dolor y Sufrimiento
El concepto de dolor como distinto del sufrimiento, si bien pueden
usarse como sinónimos y muchas veces van juntos, el sufrimiento
f ísico se da cuando de alguna manera duele el cuerpo, mientras que el
sufrimiento moral es dolor del alma. Se trata en efecto del dolor de tipo
espiritual, y no sólo de la dimensión psíquica del dolor que acompaña
tanto el dolor moral como el f ísico.189
Juan Pablo II, hablando de la relación del paciente con el médico
dice: “Ella es un encuentro entre una confianza y una conciencia”190. La
confianza de un hombre marcado por el sufrimiento y la enfermedad,
y por tanto necesitado, el cual se conf ía a la conciencia de otro hombre
que puede hacerse cargo de su necesidad y que lo va a encontrar para
asistirlo, cuidarlo y sanarlo: “Tratáis con la misteriosa y grande realidad
de la vida de un ser humano con su sufrimiento y su esperanza”.191
La pregunta del “¿por qué? y del ¿para qué? del sufrimiento y
del dolor es tan dif ícil de responder como la pregunta del ¿por qué
del mal en el mundo?. Es dif ícil de responder cuando el hombre se la
hace al hombre pero lo es también cuando es el hombre quien se la
hace a Dios. “Es bien sabido que en la línea de esta pregunta se llega
no solo a múltiples frustraciones y conflictos en la relación del hombre
con Dios, sino que sucede incluso que se llega a la negación misma de
Dios. En efecto si la existencia del mundo abre casi la mirada del alma
humana a la existencia de Dios, a su sabiduría, poder y magnificencia,
el mal y el sufrimiento parecen ofuscar esta imagen, a veces de modo
radical, tanto más en el drama diario de tantos sufrimientos sin culpa y
de tantas culpas sin una adecuada pena”192: hay un grito del hombre y
un silencio de Dios y un grito de Dios y un silencio del hombre.
189
190
191
192
Cfr. Ibid.
JUAN PABLO II, Carta del Pontificio Consejo de la Pastoral para los agentes sanitarios, pag. 9
JUAN PABLO II, A los participantes de un Congreso de Cirugía, 19 de febrero 1987.
JUAN PABLO II, Salvifici Doloris, art. 3, 9
209
La persona humana es más que si misma Más que su sentir, su dolor y su muerte
2. Dolor y sufrimiento en el Antiguo Testamento
La concepción hebrea del hombre no es dicotómica, cuerpo y
alma, sino como un conjunto psicof ísico que une frecuentemente los
dolores f ísicos a los dolores morales. Efectivamente, hoy nos resulta
cada vez más clara la interrelación que existe entre algunos dolores
morales y su incidencia en la biología humana, y viceversa. De todas
formas estos dos tipos de dolores pueden tener explicaciones separadas
y no por fuerza explicarse uno como causa del otro.
La enfermedad y el sufrimiento nos aparecen como los dos brazos
de una misma cruz, donde uno puede ser la continuación del otro.
Hay enfermedades biológicas que generan enfermedades de carácter
psicológico y viceversa, hay pues, una interrelación psicof ísica entre el
dolor biológico y el dolor psicológico. Un análisis bien hecho nos dice
que: “enfermedad y sufrimiento son fenómenos que escrutados a fondo,
plantean siempre interrogantes que van más allá de la misma medicina
para tocar la esencia de la condición humana en este mundo”.193
El vocabulario del A.T. no poseía un término para definir
el sufrimiento, por ello, definía como mal, todo aquello que era
sufrimiento. La relación entre sufrimiento y mal se pone en evidencia
como identidad. El mal era inseparable del tema del sufrimiento.
El dolor y la muerte entran en el mundo como consecuencia de una
desobediencia consistente en que nuestros primeros progenitores
comieron del árbol de la ciencia del bien y del mal.
En el pueblo hebreo no hay creencia en la resurrección de
los muertos. Se habla de este tema por primera vez en el libro de La
Sabiduría y en el libro de Los Macabeos. Esto es, después del exilio en
Babilonia, entre 180 y 150 años antes de la venida de Jesucristo. Todo,
absolutamente todo, tenía que quedar explicado en esta vida, y Dios
no podía haber creado el mal ni querer el mal. “Y Dios vio que cuanto
193 JUAN PABLO II, Motu Proprio, en Dolentium Hominum, 11 de febrero 1985.
210
Enfermedad, Dolor y Sufrimiento
había creado era bueno”194. Es decir, los seres humanos sufrían por
causa de sus pecados (el caso del paralítico en el Evangelio) o de los
pecados de sus padres (el caso del ciego de nacimiento, a quien Cristo
da la vista), o simplemente porque eran malos (el caso de la Torre de
Siloé, que cayó sobre aquellos catorce y los mató).
Con mucha precisión se encuentra explicado este hecho en el
libro de Job. El sufrimiento para los tres amigos de Job puede tener
sentido exclusivamente como pena por el pecado y por tanto, solo
en el campo de la justicia de Dios, que paga bien con bien y mal con
mal. Otros libros del Antiguo Testamento nos muestran también el
sufrimiento como una pena infligida por el Legislador y Juez, en una
medida tal que ninguna autoridad temporal puede hacerlo. Al mal
moral del pecado corresponde el castigo, que garantiza el orden moral
en el mismo sentido trascendente.195 Esta opinión de los amigos de
Job, está todavía muy arraigada en la mentalidad de muchas gentes:
en lo que se refiere a ley del talión, baste mirar a la justicia en la
sociedad Norteamericana respecto a la pena de muerte, así como en las
sociedades islámicas y todavía mucho más extendida es la creencia de
que las cosas nos suceden porque algo lo estamos haciendo mal. Hay
algunos casos en los que hay una relación directa entre lo que hacemos
y el mal que más tarde padecemos, pero la misericordia de Dios, la que
Cristo como Dios tuvo pasando por el sufrimiento y dolor humano, nos
hacen entender que para el cristiano esto tiene otra explicación.
Esta concepción del sufrimiento como un mal, así como la pena
del talión, expresada en “el ojo por ojo”, nos hacen pensar que la religión
hebrea se mueve en el ámbito natural, el ámbito de la razón. Desde
luego, si hay algo que no merece la pena tratar desde el punto de vista
de la razón, es el tema del dolor humano, tratando de justificar al mismo
tiempo la misericordia divina: Dios sale siempre mal parado.
194 Cfr. Gen, 1,3
195Cfr. Salvifici Doloris art. 3, 10
211
La persona humana es más que si misma Más que su sentir, su dolor y su muerte
Job sin embargo, contesta esta concepción de sus amigos, en la
que identificaban el sufrimiento con el castigo por el pecado. Dicho
de otra manera, a Job le acaecían todos estos males, según sus amigos,
porque él era una pecador. Job era consciente de no haber hecho nada
malo en su vida y por tanto de no merecer ningún castigo, más aún,
expone todo el bien que ha hecho a lo largo de toda su vida. Al final es
Dios quien defiende a Job y reprocha a sus amigos las acusaciones que
le hacían. Como veremos más adelante, el libro de Job no es la última
palabra de la Revelación sobre este tema, pero es, en cierto modo, un
anuncio de la Pasión de Cristo.
Entonces en el mundo hebreo: ¿Quién o cuál es la causa del
mal en el mundo y en la vida del hombre?. ¿Es posible eliminarlo
completamente? ¿Tiene en sí una finalidad positiva que justifique su
existencia? ¿Por qué no eliminas el mal del mundo o, por lo menos, de
tus fieles servidores? Si no eres capaz de librar ni siquiera a los tuyos
del sufrimiento; para qué sirve la religión, si ni siquiera puedo esperar
en una vida eterna? ¿Si es cierto que nos amas, por qué nos abandonas
en manos del dolor? ¿Vale la pena ser tu amigo, si no extraigo ningún
provecho de esta amistad contigo? Estas y otras muchas, son las
preguntas que la razón le ha puesto a Dios en todo tiempo.
El problema del pueblo hebreo era cómo hacer compatible
la existencia de un Dios omnipotente, misericordioso y activo en el
mundo, con la presencia del mal y del sufrimiento en la vida de los
hombres. En el libro de Job se observa como el creyente bíblico tenía la
impresión de que a Dios no le interesan los sufrimientos del hombre y
de que no venía en su ayuda a darle ninguna solución. No obstante, el
israelita no duda de la misericordia y de la bondad de Dios, y esto es lo
que hace que no se plantee ni siquiera el problema de cómo soportar el
dolor, o cómo pueda sacar algún provecho de él; lo único que le interesa
es justificar a Dios y hacer ver cómo el sufrimiento no procede de El ni
es algo creado por El. El responsable de su dolor es siempre el hombre
mismo. El mal, el sufrimiento no forman parte de lo creado por Dios, el
mal entra en el mundo por causa del pecado del hombre.
212
Enfermedad, Dolor y Sufrimiento
La causa por la cual el hombre es pobre, leproso, ciego, paralítico
etc. es debido al pecado original, origen de todo pecado, pero nunca
de Dios. Este dolor se encuentra tan arraigado en el hombre, es tan
universal, que el pueblo hebreo pensó que debía ser tan antiguo como
la creación misma. Es tan sólida la fe que manifiesta este Pueblo, que
no le permite dudar ante ningún acontecimiento, por muy grave que
sea, como por ejemplo los terremotos, los diluvios, los cataclismos,
las guerras, los exilios etc. Estos podían producirle incertidumbres
y oscuridades en la comprensión del mundo, pero todo tenía que
explicarse salvando la bondad, misericordia y omnipotencia de Dios,
esto es, a la luz de le fe en El. Dios, cuanto ha creado, es bueno, y el
hombre no tiene ningún motivo para lamentarse de él.
3. ¿Dolor y pecado?
Según el Génesis, la obra de Dios era impecable. Dios puso al
hombre en el paraíso y le dio una compañera para que viviera feliz.
Cada tarde bajaba a dialogar con ellos, era un verdadero estado de
amistad. Esta amistad era para ellos la garantía de su seguridad, al lado
de El no tenían nada que temer. El era la fuente de todos sus bienes y la
garantía de que, si seguían junto a él, no habrían perdido ninguno. El
mal entonces, no viene de Dios, sino de fuera de El, del diablo.
Aquí aparece ya la raíz del mal, el diablo proyectó sobre ellos el
mismo pecado que él había cometido, puso una ilusión, un espejismo
en sus mentes: ser como Dios. En este punto son muchos los teólogos
que no dudarían en identificar este acto de rebelión o de soberbia con lo
que la Biblia llama pecado original. Todos los indicios lo hacen pensar,
pues a ninguno falta su soberbia original, ¿pero habría sido suficiente
un pecado moral para que Dios condenara a la humanidad entera a
padecer tan atrozmente el sufrimiento y la muerte, dado que ésta entra
en el mundo por causa del pecado original? Si nos atenemos a lo que
dice el Génesis “Hagamos al hombre a nuestra imagen y semejanza” y a
lo que dice el Salmo 82,6: “Yo he dicho: vosotros sois dioses, sois todos
hijos del Altísimo”, cita recogida por Cristo y referida en el Evangelio
213
La persona humana es más que si misma Más que su sentir, su dolor y su muerte
de San Juan en el capitulo 10,34, pudo ser un enfrentamiento entre esta
deidad que es el hombre, y la divinidad de Dios, porque, habría que
preguntarse, si era suficiente un pecado psicológico o moral, por muy
grave que fuera, para que Dios interrumpiera el diálogo con el hombre
y esto le produjera la muerte. Cristo, perdonó todo a su paso por este
mundo, incluso las blasfemias. La gravedad, pues, del pecado original,
habría que verla en la deidad humana, de la que Cristo nos habla y que
por ser presencia constitutiva del Acto de Dios en el hombre, lo que nos
constituye como personas, estaría, más que en el hecho antropológico
de una voluntad de desobedecer, en el enfrentamiento entre esta deidad
humana y la Divinidad de Dios.
4. Dimensión fenomenológica y ontológica del
pecado
Fernando Rielo en un texto, todavía inédito: Formas Vitales196
hace un estudio sobre esta doble dimensión del pecado humano y cuya
síntesis exponemos a continuación. No se puede perder de vista lo que
ya nos ha dicho en anteriores trabajos sobre la estructura antropológica
del ser humano, esto es, un tejido en el cual encontramos tres estratos:
uno biológico, uno psicológico y otro espiritual. El hombre es, pues,
sujeto de dos tipos de actos, espiritual y psíquico porque es un complejo
con dos realidades: espíritu y alma. La duplicidad de estos actos posee
la unidad propia de un único sujeto: la persona.
El pecado fenomenológico no es de naturaleza espiritual, sino
psicológica: el patrimonio espiritual lo es de las virtudes, el pecado, de
las pasiones, y cuyo instrumento es el alma. El carácter de este pecado,
no obstante ser fenomenológico, hay que atribuirlo a la persona. Es ésta
la que utiliza el alma, en virtud de su unidad ándrica, para cometerlo.
El pecado fenomenológico es: en ontología contra la gracia actual, en
moral contra un precepto. El valor relativo de este pecado común es
debido al hecho de que aparece instrumentalizado por las coaciones
196 RIELO, F. Formas Vitales, Madrid, 1986
214
Enfermedad, Dolor y Sufrimiento
apetitivas del alma. El pecado fenomenológico es, pues, un vulgar, que
Cristo perdona por medio de su nombre: “A quien hablara contra el
Hijo del Hombre le será perdonado “ (Mt 2,32).
Según lo que Cristo mismo nos revela, existe un pecado con valor
absoluto. El pecado, que, ontológico, hace de Dios su objeto absoluto.
Este pecado no tiene causa en la instrumentalización coactiva del alma:
“Pero el que blasfeme contra el Espíritu Santo, no tendrá perdón nunca,
antes bien, será reo de pecado eterno”(Mc. 3,29). Este pecado consiste
en la absoluta oposición irreversible del pecador al autor de la gracia.
En los dos tipos de pecado hay una “adversio”, sólo que mientras
en el pecado fenomenológico ésta es negativa porque hace referencia al
proceso penitencial que Dios exige para recibir la gracia perdida, siendo
redimible, en el pecado ontológico esta adversión a Dios es positiva y
no es redimible, porque siendo un atentado al autor de la gracia ya no
se puede recibir ninguna gracia. Esto nos lleva a hacer la distinción
entre pecador e inicuo; son distintos, el pecador no es su pecado, el
inicuo es su inicuidad. La diferencia reside en el hecho de que el pecador
es estado fenomenológico, el inicuo es estado ontológico. Si el pecador
y su pecado no son rechazados por Dios, el inicuo es, contrariamente,
rechazado por su inicuidad. Efectivamente, Cristo muere por el pecador
y su pecado, revelando al mismo tiempo que el hombre no ve con
claridad el pecado en aquello que hace: “Padre, perdónalos, porque no
saben lo que hacen” (Lc. 23,34).
5. Cristo, el dolor y la muerte
a) Cristo: dolor y sufrimiento asumidos por el amor
Dentro del sufrimiento, la enfermedad juega un papel
importante, sobre todo en aquellos casos en que ésta lleva al ser
humano irremediablemente a la muerte. La enfermedad, como la
define Bermejo, J.C., en su obra “El Cristiano y la enfermedad”, es un
huésped incómodo que provoca toda una serie de reacciones en la
215
La persona humana es más que si misma Más que su sentir, su dolor y su muerte
persona enferma y frecuentemente también, en aquellos familiares
más cercanos: La rebeldía en la enfermedad: “A Dios no le interesa la
enfermedad de mi hija, la ha introducido en este mundo y después la
ha abandonado”. La tristeza: “Me has alejado de mí a mis conocidos,
me has hecho para ellos un horror, cerrado estoy y sin salida, mi ojo
se consume por la pena “(Salmo 88, 8a). El rechazo de Dios: “Me
resulta imposible creer en un Dios infinitamente misericordioso que
no escucha mi grito de dolor y el de tantísimos seres humanos, sobre
todo el de tantos niños inocentes”. El fatalismo: “Te lo dije, que antes o
después te pasaría”. “Todos los males me tocan a mí”. “¿Qué he hecho
para que todo me toque a mí ?” El comercio con Dios: “Si me concedes
la salud y salgo bien de ésta, te prometo no fumar más en toda mi vida
e iré a misa todos los domingos”. Otros, por el contrario, ven una gracia
en la desgracia: “Desde que tengo todo este dolor, mi vida cambió
positivamente, para mí y para los míos; esta enfermedad ha sido una
bendición de Dios, a todos nos ha hecho madurar, en casa reina la paz”.
Ni qué decir hay que la vida da a todos una infinidad de formas de
martirio, y frecuentemente la gran protagonista es la enfermedad, en
su pluralidad de formas y facetas.
“La enfermedad -y la muerte que ésta anuncia- es un huésped
incómodo, que nos revela, como un signo inequívoco, la radical
pobreza: somos vulnerables...la enfermedad viene a recordarnos que
estamos hechos de barro, que necesitamos de los demás, que somos
limitados y finitos”197
En un intento de explicar todo este dolor y sufrimiento, hemos
visto como en el Antiguo Testamento aparece una fórmula “El hombre
sufre porque es pecador, tiene que pagar por sus pecados”. Es decir, en
la intención de Dios nunca estuvo el crear un hombre sufriente, pero
los primeros padres pecaron y este pecado originante del dolor y de la
muerte se ha trasmitido a todos los seres humanos; es decir, los hijos
pagan por lo que cometieron los padres, cosa que Cristo desmiente:
“Ni él ni sus padres pecaron, esto es así para que se manifiesten en él las
obras de Dios “(Jn 9,2).
197 Cfr. BERMEJO, J.C. El cristiano y la enfermedad, pag. 7).
216
Enfermedad, Dolor y Sufrimiento
Que el hombre sea culpable de algunos dolores que padece
debido a sus malos hábitos y costumbres, es comprobable. También
es comprobable que sufre dolor moral por la gran cantidad de
pensamientos inútiles que deja entrar en su mente cada día, y que
por ser inútiles producen un sufrimiento también inútil. Cristo da al
hombre una metodología, para librarse de lo inútil, consistente en un
estado orante –diálogo de amor- que por la naturaleza misma del amor
impone una conducta, un modo de estar, en las facultades: en la mente
y en la imaginación el recogimiento, y en la voluntad la paz. Este estado
orante requiere fidelidad y constancia, así como una buena dosis de
silencio. Este silencio no es un “silencio por el silencio”, tendencia de
las religiones orientales, sino más bien un silencio a todo pensamiento
inútil, obsesivo, inoportuno, perverso y en general, un silencio interior
que nos permita oír con mayor nitidez la voz de Dios y con ella ir
poniendo orden al desorden mental y afectivo que padece nuestra alma.
Pero hay mucho dolor que nace de enfermedades que nada tienen
que ver con sus malos hábitos; hay mucho dolor que nace sencillamente
de sus limitaciones, a veces por el solo hecho de que yo sea blanco y el
otro negro; hay mucho dolor que nace de la mala intención de unos para
con otros, por causa del desorden mencionado que padecen nuestras
facultades con origen en nuestras pasiones. Estas pasiones desvirtúan
la libertad, del ser humano. Por causa de estas pasiones y defectos que
le dominan, actúa frente al prójimo con una libertad deformada o mal
formada, produciéndole sufrimiento.
Y la pregunta que nos surge es: ¿Puede el ser humano ser culpable
ante Dios de todo este mal, a veces intencional, otras producto de las
propias limitaciones, si una buena parte de este patrimonio ha sido
heredado, otra, adquirido, otra, impuesto por la familia, la sociedad y a
veces hasta la propia religión? ¿Hasta qué punto fue libre el ser humano
de escoger el espermatozoo o el óvulo del que nacer, la familia en la que
nacer y vivir, la sociedad en que crecer, la religión que abrazar? ¿Y no
es verdad que todas ellas han forjado de un modo u otro mi psicología,
en cuanto formante un complejo de funciones, todas variables, donde
muchas de ellas limitan el ejercicio a mi persona y por tanto de mi
libertad?
217
La persona humana es más que si misma Más que su sentir, su dolor y su muerte
b. Valor del dolor humano redimido por Cristo
¿Qué es lo que hizo Cristo con los enfermos?. Él mismo se
declara médico: “He venido por los enfermos no por los sanos” (Mt
9,13) y a sus discípulos les recomienda, entre otras cosas: “sanad a
los enfermos, gratis habéis recibido gratis dad”. Pero nunca descuida
la recomendación final: tu fe te ha salvado y también, tú crees que yo
puedo hacer lo que me pides. Cristo busca la curación integral del ser
humano. Al paralítico que llevaba 38 años esperando en la piscina le
dice: “Hijo, tus pecados te son perdonados... pues para que veáis que el
Hijo del Hombre tiene poder para perdonar los pecados: ¡álzate, coge
tu camilla y vete a tu casa!” (Mt 9, 6-7)
La afirmación que Cristo hace de su divinidad, desde el punto de
vista teórico, podría considerarse todavía la de un Dios infinitamente
misericordioso, pero desde el punto de vista vital, en la vida concreta,
esta afirmación se llena de todo el dolor humano. De aquí que Cristo
recogiera todo el dolor humano, y de un modo muy vital y concreto
pasara por él. Cristo sabía que no era posible quitar el dolor de este
mundo, hay una imposibilidad real para ello, pero hizo algo mucho más
grande: darle valor de redención, elevarlo al orden sobrenatural. No
pudo hacerse con nuestro amor, pero se hizo con nuestro dolor. Esta
redención es universal, pues, desde el punto de vista del dolor, todos los
seres humanos son cristianos.
¿Qué valor posee entonces el dolor del ser humano? Cristo da
al sufrimiento y dolor humanos valor universal elevándolos al orden
sobrenatural. F. Rielo, en una de sus obras inéditas:198, lo expresa así: El
dolor humano puede tener dos valores: 1) Ex opere operato: el dolor
que por el hecho de ser tal tiene ya valor sobrenatural porque es Dios
mismo el que le da este valor. Aquí no tiene importancia la disposición
o indisposición de los hombres en tanto que todos son iguales frente
al dolor, por el hecho mismo de que todos han sido redimidos por
Cristo. Es esta dimensión del dolor la que hace que en ella todos los
198Cfr. RIELO, F. El humanismo de Cristo, Madrid 1974
218
Enfermedad, Dolor y Sufrimiento
seres humanos sean cristianos, porque todos, sin exclusión alguna,
participan de la redención de Cristo. Es, pues, un valor que Cristo
concede independientemente de la persona y sus méritos. 2) Ex
opere operantis: es el valor que el hombre da al dolor con su propia
respuesta. Aquella abnegación con la cual el hombre se pone frente a
su dolor, es la ofrenda que el hombre hace de su dolor a Cristo, movido
por el amor a El y a su obra redentora. Movido por este amor y por
ninguna otra razón que nos llevara lejos de este acto corredentor, con
el cual el amante quiere completar en su carne aquello que falta a la
redención del Amado, como nos refiere San Pablo: “Ahora me alegro
de mis padecimientos por vosotros y suplo en mi carne lo que falta a
las tribulaciones de Cristo por su cuerpo, que es la Iglesia”.199 Este amor
amante puede llevarnos a decirle a Cristo: Señor, que tu muerte no sea
la última, también yo tengo derecho a morir por Ti, como Tú lo has
hecho por mí, déjame también a mí morir por amor a nuestro Padre,
pues Tú me enseñas con tu pasión y tu muerte, que el amor vale más
que la vida. Algunos han desarrollado más que otros este valor, son los
santos aquellos que se llevaron consigo el gran mérito del dolor que
habían sufrido.
Todo el dolor que se ha producido desde el inicio del mundo
hasta hoy, ha sido elevado por Cristo al orden sobrenatural. La única
objeción que se le puede hacer a Cristo, en cuanto Dios, es que en
vez de librarnos del dolor para demostrarnos su misericordia y su
omnipotencia, nos revela la forma sobrenatural de su misericordia
elevando el dolor a un orden sobrenatural completamente nuevo. Es
como si Cristo nos estuviera diciendo: no puedo quitaros el dolor,
porque, en último análisis, es la única cosa que es vuestra, es la única
que podéis ofrecerme, y es muy importante para vuestra eternidad.
¡Qué triste sería si el hombre no sintiera dolor por las ofensas que
hace a los demás y a Dios mismo! Ese dolor es acto legítimo que, como
lágrima surcando el alma, va lavando al hombre de su misma impiedad
y lo va predisponiendo para que cada vez haga verter menos lágrimas
a su prójimo.
199 Col 1,24
219
La persona humana es más que si misma Más que su sentir, su dolor y su muerte
Esto puede aparecer piadoso a la razón humana, pero, nos diría
Cristo, si yo elevo vuestro dolor al ámbito sobrenatural, éste entra
a formar parte de vuestra vida eterna.” ¿No es ésta misericordia?. Si
Cristo se hubiera librado del dolor, su mensaje habría sido ambiguo, sin
embargo Él ha querido sumergirse plenamente en el dolor del hombre,
hasta el punto de rechazar cualquier tipo de anestesia en el momento
de su muerte en la Cruz.
El dolor y el sufrimiento nos van educando a morir. Aquellos que
pasaron con dignidad por el dolor, no obstante, terminen con el alma
hecha jirones, han adquirido esa madurez que les permite ir muriendo
a la muerte, porque han tenido la gran oportunidad de ir muriendo
progresivamente a sí mismos, y, no hay resurrección allí donde antes
no se ha producido la muerte moral en todo aquello que nos aleja del
amor divino. Cristo nos dice que no hay amor mayor del de aquel que
da la vida. En nuestro caso se está refiriendo a la cantidad de vida que
somos capaces de ir dejando en el camino por amor a los demás y sobre
todo por amor a El. Muy significativas son estas palabras de Cristo en
la resurrección de Lázaro: “Yo soy la resurrección y la vida. El que cree
en mí, aunque muera, vivirá, y todo el que vive y cree en mí no morirá
jamas.” (Jn 12,25-26).
En el Cantar de los Cantares encontramos este verso: “Fuerte
como la muerte es el amor.” F. Rielo en su obra Transfiguraciones nos dice:
“el amor no cura las heridas, pero vence a la muerte” y también : “sólo el
amor sobrepasa las fronteras del llanto. “En el Evangelio encontramos
estas frases de Cristo: “Jesús andaba por todas las ciudades y poblados,
enseñando en sinagogas, predicando el Evangelio del Reino y curando
todo dolor y enfermedad” (Mt 9,10) y también: “Curad a los enfermos,
resucitad a los muertos, sanad a los leprosos, expulsad a los demonios.
Gratuitamente habéis recibido, gratuitamente dad “(Mt 10, 7). Cristo
cura, y muchas veces en sábado, con el escándalo de los doctores de la
Ley. Este comportamiento nos hace entender que la ley no pone freno
al amor, sino que lo empuja a actuar. Llama la atención el modo especial
que Cristo tiene de curar a los leprosos. El los toca para romper su
marginación social, liberándolos de la sospecha muy generalizada de
220
Enfermedad, Dolor y Sufrimiento
que estuvieran, así, castigados por Dios, por causa de sus pecados; y
así, también, empezará diciéndole al paralítico: “Tus pecados te son
perdonados”, y después le curará. No todos los enfermos, ni siquiera
aquellos que conf ían ciegamente en El, obtendrán la curación; pero
todos aquellos que se donan a Dios en la fe, tienen una participación en
la victoria de Cristo sobre el reino del mal.
La tendencia del cristiano, entonces, tiene que ser la misma de
Cristo: hacer con cada ser humano, enfermo o sufriente, lo mismo que
Cristo hubiera hecho con él: “Cuanto habéis hecho a uno de estos mis
hermanos más pequeños, a mí lo habéis hecho”. (Mt ).
221
CAPÍTULO IV
“La Muerte en la Cultura
Contemporánea”
1. La muerte digna200
Como hemos mencionado ya anteriormente, la dignidad
intrínseca e inmutable de las personas no depende del estado del ciclo
vital en el que se encuentran, ni de las características morfológicas y
funcionales que pueden adquirir o perder durante este ciclo. Desde una
perspectiva cristiana el morir con dignidad no significa otra cosa que el
reconocimiento que toda persona merece vivir con dignidad hasta que
su vida concluye. Por lo tanto, ayudar a morir dignamente no es otra
cosa que “respetar la dignidad de una persona que se encuentra en el
proceso de morir”201.
Es necesario también, mencionar aquí, la influencia negativa que
sobre una muerte digna suele tener la decisión del médico de renunciar
a su papel de tratante cuando la ciencia no tiene más terapias específicas
que ofrecer al enfermo. Esta es una deformación profesional muy
frecuente, producto de una enseñanza médica centrada fuertemente
en paradigmas científico-naturalistas. La actitud mencionada priva al
médico de la posibilidad, igualmente importante, de asumir un papel
“asistencial”, en el sentido más genuino y solidario del término.
Asistir a un enfermo “terminal” consistiría entonces en
acompañarlo en lo que solía llamarse “bien morir” y que hoy
denominamos “medicina paliativa”. Se trata de aportar al enfermo
cuidados médicos básicos, como el alivio del dolor u otras molestias
200 RODRÍGUEZ GUERRO, A. “Antropología y Cultura Médica Contemporánea” Ed. UTPL,
Loja (Ecuador) 2004, pag. 155
201 ROSSO ROSSO, P., Morir en forma digna, en “Ars Médica” nº 2, pag. 21
La persona humana es más que si misma Más que su sentir, su dolor y su muerte
específicas; cuidados habituales de enfermería y un acompañamiento
solícito y empático.
A lo puramente paliativo y empático se puede agregar un intento
de “sanación”, mediante el apoyo psicológico o religioso que le permitan
al enfermo descubrir en su situación oportunidades de crecimiento
espiritual.
Esto último implica aportar los medios para que el enfermo
encuentre en sí mismo los recursos que le permitan recuperar la
autonomía espiritual perdida y usar ese espacio íntimo para un ejercicio
final de auténtica libertad, para muchos en profunda comunión con
Dios. Esto significa la posibilidad de morir en paz, esperanzado y
amando, en oposición al morir angustiado, desesperado y odiando. Es
decir, la diferencia entre morir con plena dignidad o exhalando el grito
silencioso común a toda criatura acorralada y moribunda”.202
La conciencia del hombre se acrecienta al reconocer este su
prestancia. Dice Cicerón: Quien se reconoce a sí mismo sentirá que
posee algo divino, y siempre hará y sentirá algo que es digno de tan
gran regalo de los dioses (De leg. 1,59). Reconocimiento de sí mismo
es reconocimiento de lo divino en nosotros (Aristóteles: to théion en
hemín). Las dignidad del hombre, para los cristianos, se fundamenta en
su semejanza a Dios.
El concepto moderno de dignidad humana, nos sigue diciendo
B. Chuaqui, se encuentra por primera vez en Kant, a saber, en las
Observaciones sobre el Sentimiento de lo Bello y Sublime, en que
al principio fundamental de la moral denomina sentimiento de la
belleza y dignidad de la naturaleza humana. En la Metaf ísica de las
costumbres la dignidad de la naturaleza humana es deducida de la
autodeterminación moral del hombre. Pero el hombre no aparece
aquí dentro de un gran orden cósmico ni tampoco en una comunidad
nacional ni social, sino que cada uno lucha por su dignidad interior,
202 ROSSO ROSSO, Pedro, Morir en forma digna, en “Ars Médica” nº 2, pag. 21
228
La Muerte en la Cultura Contemporánea
y el hombre f ísico se somete al moral. “Con respecto a la posibilidad
de adquirir dignidad interior, según Kant y la idea cristiana todos los
hombres son iguales”203.
Así, para la filosof ía del absurdo de A. Camus, por ejemplo,
la realidad de la muerte presenta uno de los principales polos en la
insolubre contradicción inherente a la vida humana. Tenemos ansias
de inmortalidad y, sin embargo, sabemos que inevitablemente vamos
a morir. Nuestra naturaleza racional se resiste frente a esta certeza. En
un mundo en el estamos destinados a morir, la dignidad humana se nos
presenta como algo muy frágil o incluso como un absurdo.
Por el contrario el acto de morir es considerado como un “acto
humano”, es decir, como un acto libre y meritorio: podemos morir bien o
mal, en sentido moral. Y como la moral cristiana postula que existe una
estrecha relación entre el obrar moral y la vida eterna, se comprende la
importancia capital que tiene para los cristianos el vivir y morir “bien”.
De ahí la tradicional práctica piadosa de rezar por una “buena muerte”.
Pero ¿qué es para un cristiano una buena muerte? La respuesta
no puede venir sino de la contemplación del único modelo válido para
el cristiano: la Persona de Cristo. Debemos fijarnos, entonces, en la
muerte de Cristo para aprender cuál ha de ser nuestra actitud ante la
muerte inminente. La estructura de las siete palabras de Cristo en la
Cruz nos revelan lo que es la buena muerte cristiana (Lc. 23,33 - 46;
Jn. 19,25-30). Las tres primeras describen la necesidad de Cristo de
morir derramando luz en torno a sí. En ellas pide perdón para los que
le crucifican, abre las puertas de la Salvación a uno de los crucificados
con El y entrega a los hombres el regalo de su Madre. Con su muerte
confirma y da testimonio personal de lo que ha sido su forma de vida y
su doctrina: olvido de sí y entrega a hacer el bien a los demás, incluso a
los que se presentan a sí mismos como sus enemigos. A esas palabras
203 CHUAQUI JAHIATT, Benedicto. El concepto de dignidad en la Antigua Roma, en “Ars
Medica” nº 2, pags, 23 a 25 y 27 a 29.
229
La persona humana es más que si misma Más que su sentir, su dolor y su muerte
siguen otras dos que describen sus sufrimientos en esa hora: el vestigio
moral de su desgarradora soledad y el sufrimiento de la sed. Finalmente,
las dos últimas palabras, que preceden inmediatamente a su muerte y
describen la total paz que le habita. Después de haber experimentado
la soledad más radical, puede, por fin, volver al diálogo con su Padre,
diálogo que fue siempre el centro absoluto de su vida.
Si la capacidad de trascendencia es una característica esencial de
la persona humana, Cristo nos da ejemplo de que la muerte puede ser
vivida como el más sublime acto de entrega de sí mismo, es decir, como
la máxima manifestación de trascendencia, que es el amor. Pero solo
puede entregarse algo que se posee.
Como ha dicho, entre otros, Laín Entralgo, la muerte no es
primariamente un evento médico o científico, sino un evento personal,
cultural y religioso. Las convicciones morales y religiosas determinan lo
que se considere el comportamiento adecuado frente a la muerte, tanto
para el que está muriendo, como para los que lo atienden.
La expresión “derecho a morir con dignidad” -como dice
Marciano Vidal204 - “no ha de entenderse como una formulación de
un derecho, en el sentido preciso del ordenamiento jurídico; más bien,
tiene una referencia al universo ético, es decir, expresa una exigencia
ética. Por otra parte, la expresión no se refiere directamente al “morir”
sino a la “forma de morir”. Así en la situación del ser humnano muriente,
el alcance de la expresión “morir con dignidad” supone una serie de
exigencias por parte de la sociedad.
Blanco señala las siguientes como las más decisivas:205
a. “Atención al moribundo con todos los medios que posee
actualmente la ciencia médica: para aliviar su dolor y prolongar
su vida humana;
204 VIDAL, M. Bioética. Estudios de bioética racional. Ed. Tecnos, Madrid, 1999, pag. 76
205 BLANCO, L. G. Muerte digna. Consideraciones bioético - jurídicas. Ad Hoc. Buenos
Aires, 1997 pag. 51.
230
La Muerte en la Cultura Contemporánea
b. No privar al moribundo del morir en cuanto “acción personal”:
morir es la suprema acción del hombre;
c. Liberar a la muerte del “ocultamiento” a que es sometida en
la sociedad actual: la muerte es encerrada actualmente en la
clandestinidad;
d. Organizar un servicio hospitalario adecuado a fin de que la
muerte sea un acontecimiento asumido conscientemente por el
hombre y vivido en clave comunitaria;
e
Favorecer la vivencia del misterio humano-religioso de la muerte;
la asistencia religiosa cobra en tales circunstancias un relieve
especial.
Para ello es necesario tener presentes aquellos principios éticos
que resguardan la dignidad de las personas, incluso en condiciones de
extrema debilidad, como suele ser la etapa final de la vida, y que pueden
resumirse en dos actitudes fundamentales: respeto por la dignidad de
la persona y aceptación de la finitud de la condición humana. Pienso
que estas actitudes son hoy necesarias para transformar nuestros
estándares de atención médica”206.
El gesto de solidaridad que se pide a las personas que acompañan
al enfermo es liberarlo de presiones extras, ya tiene suficiente con la
enfermedad. Ayudar a descubrir, a través del sufrimiento, el significado
de la vida en su condición presente, puede liberar al enfermo del
sentimiento de abandono y desesperación que significa encarar la
muerte. Para que un enfermo se sienta tratado con dignidad, debe tener
confianza en que las personas que lo acompañan van a estar con él hasta
el final y proteger su derecho a la vida.
El hombre de hoy tiene muy poca tolerancia ante el dolor, más
bien lo teme. Este temor se debe a poner una excesiva preocupación en
206TABOADA RODRIGUEZ, P. Dimensión ética del morir, en “Ars Medica”, nº 2, pags.
39,40.
231
La persona humana es más que si misma Más que su sentir, su dolor y su muerte
el cuerpo, olvidándose del ser espiritual, a poner como meta placeres
momentáneos de la vida, y al progreso de la técnica en que gracias
al tratamiento del dolor por analgésicos y por el uso de la anestesia,
el hombre hoy está mucho menos familiarizado con el dolor que sus
antecesores y, por lo tanto, le teme más. Ha llegado a rechazarse tanto
el dolor, que se acepta más la muerte que el dolor o el sufrimiento. El
proceso contemporáneo de no aceptación del sufrimiento está dando
como resultado la aceptación social de la eutanasia. “El sufrimiento,
sin embargo, da lugar a una experiencia espiritual y se puede encontrar
significado a la vida que queda cuando uno se enfrenta a una enfermedad
que no tiene curación. La espiritualidad fortifica a la persona que sufre y
la capacita para aceptar la condición en que se encuentra. El dar sentido
al sufrimiento da sentido a una vida sufriente que tiene poca capacidad
para relacionarse”207.
El enfermo que se muere no es tan solo un organismo en crisis,
próximo al desenlace. O, por lo general, no cree serlo. Él piensa,
sabe o cree que es más que eso. Próximo a la muerte oye la voz de
su conciencia, voz que tal vez lo intranquiliza; renace en él la voz
acallada pero persistente de la fe que tuvo de niño y que tal vez se
fue apagando a lo largo de la vida; se aferra a una esperanza tal vez
dormida, que lo ayude a desprenderse de todo aquello que, lo quiera o
no lo quiera, está a punto de dejar para siempre. Y puede ser también
un hombre de fe inalterada que quiere morir tal como ha vivido, fiel
a sus creencias. En Chile se vive un cambio cultural acelerado. En los
últimos años existe una contradicción entre nuevos modos de vida
(y de muerte) y antiguas tradiciones. Poco a poco se le encarga a la
medicina correr un tupido y púdico velo sobre la muerte y sustituirse
a los ritos funerarios. La disimulación de la muerte podría ser ligada
a una creciente imposibilidad de asumir lo “inobservable”, un rechazo
de lo que parece cada vez más intolerable, incomprensible, porque
invisible e inasequible. La muerte ya no es más que un fracaso de la
ciencia médica. Sin embargo permanecen en Chile redes de solidaridad
familiar que asumen el acompañamiento de los pacientes hasta el último
207 RODRÍGUEZ YUNTA, E. La eutanasia y sus argumentos, en “Ars Medica” nº 2, pags.
55,56.
232
La Muerte en la Cultura Contemporánea
momento de su vida. Ritos como el velatorio expresan la presencia de la
comunidad en el proceso de duelo.208
No obstante, cualquiera sea el contexto cultural, la única
experiencia de la muerte que podemos hacer es la de la muerte del otro,
experiencia que nos afecta en lo más profundo de nuestra identidad,
provocando lo que Emmanuel Lévinas llama la “fisión del Yo” por la
ruptura de la relación con el otro. Esta experiencia es también la colusión
del presente con el “no presente”, la irrupción de una “desmedida” más
allá de toda comprensión. La muerte del otro se encuentra mucho
más allá del ver y del saber, y es seguramente esto lo que se ha hecho
insoportable para el hombre moderno, un sentimiento que Emmanuel
Lévinas llama “la inquietud en lo desconocido”, desposeída de toda
intencionalidad: La muerte - escribe Emmanuel Lévinas- no es más
que un punto en el horizonte, irreductible al poder de nuestro dominio,
inaccesible a la ambición conquistadora de nuestra curiosidad”209.
Nuestra experiencia de la muerte del otro nos enseña que la muerte
es frontera, porque su realidad no se agota en lo que experimentamos
de ella y nos exige pasar por alto la prohibición del tabú moderno de la
muerte, nos invita a dar un sentido a este punto de interrogación puesto
en el horizonte de la vida.
En la última etapa de la vida, la necesidad de intercambiar
con otros aumenta el poderoso movimiento. Mientras el cuerpo
debe abandonarse a otras manos, la energía psíquica busca cómo y
dónde invertirse: últimas palabras, últimos intercambios, últimos
pensamientos, últimas sensaciones hacen de este tiempo un “paso” con
particular densidad. Tiempo de intercambio y reconciliación, en el cual
se elabora el duelo, se tejen los recuerdos compartidos por el paciente y
sus seres queridos, se hace memoria y se abre la posibilidad de perdón.
208 PIÑERA CARVALLO, B. El médico y la muerte, en “Ars Medica”, nº 2, pags. 59 a 62
209 BOUËSSEAU, M. CH. G. La muerte como frontera de sentido en “Ars Medica”, No. 2 pag.
67-72. P.U.C. Chile, 2a. Ed. 2003
233
La persona humana es más que si misma Más que su sentir, su dolor y su muerte
La compasión (cum passio) es, entonces, la capacidad del ser
humano de escapar a su narcisismo para acoger algo inasequible,
imposible de dominar y ni siquiera de comprender: el sufrimiento del
otro. Tiene aplicaciones importantes en la relación con el paciente
terminal: puedo tener dificultad para entender su agresividad o su
depresión; el sufrimiento siempre es suyo y lo percibo solo a través
de mediaciones que constituyen como un velo entre él y yo; sin
embargo, puedo manifestar mi deseo de acompañarlo, un deseo nunca
plenamente satisfecho. La compasión abre a un conocimiento distinto
del conocimiento del dominio representado por la tecnociencia.
La compasión reconoce la dignidad de la persona en su máxima
vulnerabilidad y no solo es su fuerza.
La muerte como frontera de sentido es el lugar de paso entre
el conocimiento “conquistador” y el conocimiento “sin dominio”. El
primero puede llevar a decisiones radicales como son la eutanasia o el
suicidio asistido, puede explicar actitudes de ensañamiento terapéutico
tratando de afirmar el dominio de la voluntad humana y el poder
científico. “El conocimiento orientado a la creación de sentido y por lo
tanto a la afirmación de la dignidad humana como principio absoluto se
fundamenta en la primacía de la alteridad, base de la identidad, base de
la identidad humana y expresión máxima de una libertad responsable.
La muerte puede ser entonces un espacio en el cual se revela la
trascendencia del otro en su entonces espacio en el cual se revela la
trascendencia del otro en su vulnerabilidad y en cual se convoca nuestra
responsabilidad humana”210.
Allí donde el individuo dispone de su vida, muy pronto surge la
tentación de que la familia asimismo disponga en su representación
y cuando no hay familia o esta no se interesa en el caso, el Estado
rápidamente asume el mando de las decisiones, arrogándose el más
absoluto derecho de determinar lo que el individuo hubiese querido o
el tipo de vida que hubiese estado dispuesto a tolerar.
210 BOUESSËAU, Marie - Charlotte G. La muerte como frontera de sentido, en “Ars Medica”
nº 2, pags 67,68, 70-72.
234
La Muerte en la Cultura Contemporánea
De esta forma, va tomando cuerpo esa curiosa alquimia jurídica,
que se inicia con las pócimas de la libertad, la autonomía y la ética
individual, y que termina transformando al individuo de la especie
humana en una cosa, disponible primero por él y luego por otros, en
una criatura que se transforma en indigna si su calidad de vida no es
buena - como si de lo externo al ser humano dependiera su dignidad
intrínseca -, en una no persona cuando pierde contacto con los demás,
queda postrada o su salud empeora, en un objeto sobre el cual los
demás hacen valer los derechos de los que ella - en tiempos mejoresfue titular”211.
Durante la V Asamblea General de la Pontificia Academia por
la Vida, Mons. Elio Sgreccia, afirmó que: “alrededor de un moribundo
se juzga una civilización, se juzga el valor de la familia, se enriquece el
contenido humano de las relaciones entre los vivientes.
En realidad, nuestra civilización se está dando a conocer y
quitar la máscara de su hipócrita y prepotente autosuficiencia en la
deshumanización con la que acompaña este supremo y dramático
momento humano. Nuestra civilización, esencialmente dominada por
la técnica, lo único que puede ofrecer frente a la muerte es, a menudo,
una invasión tecnológica que humilla la dignidad del moribundo o, a
lo máximo, una ‘ética utilitarista” que regula nuestras sociedades sobre
la base del criterio de producción, eficiencia y bienestar. Esta cultura
dominante advierte la muerte como un sin sentido y lo enfrenta o
borrando la dramaticidad de la pregunta o provocando su anticipación
sin dolor.
Sin embargo, por debajo de cualquier transformación ligada
al proceso de civilización, las dificultades fundamentales que se
contraponen a una muerte con calidad humana se reducen a dos polos:
la miseria de morir en soledad y la miseria de no tener espacio de
soledad necesario para morir.
211 VIVANCO MARTÍNEZ, Angela, 0 en “Ars Medica”, pag. 97
235
La persona humana es más que si misma Más que su sentir, su dolor y su muerte
En la propuesta de una nueva cultura del morir, el P. Baldo Santi
con su equipo de la Fundación “Pro dignitate hominis” abrió el camino a
la creación de un verdadero “santuario del dolor”. La Clínica Familia ha
nacido como un espacio donde, juntamente con los necesarios cuidados
médicos, se garanticen, sin ahogarlas, las necesidades emocionales del
enfermo212, la participación activa de sus familiares en la gestión de la
última parte de su vida, la presencia enriquecedora de las relaciones
sociales del voluntariado y la permanente ayuda espiritual.
La Clínica Familia, única en su género en América Latina,
privilegia una participación amplia y capaz de verificar que el proyecto
de “humanización de la Medicina” no abarca solo la relación médico paciente, sino la de paciente -médico-familia-iglesia-sociedad. “Cuando
todos estamos conscientes que frente al hombre que sufre nadie escapa
al deber de una específica e insustituible presencia, ese es el momento
extraordinario en el cual todos los que rodean al enfermo se vuelven
expresión de una pastoral de la salud”213.
Hay una tendencia generalizada a ver en el progreso científico,
tecnológico, económico etc. un enemigo que ha deshumanizado al
hombre. La noción de progreso está escrita en el espíritu de hombre
con tal fuerza que es la que generalmente preside todos sus actos, todo
ser humano quiere ser más, tener más, aspirar al más y nunca al menos.
Esta noción de la perfección, de aspirar a lo más perfecto, forma parte
esencial de la conducta del espíritu humano. Así oímos decir a Cristo:
“Sed perfectos como vuestro Padre Celestial es perfecto” (Mt 5,48).
¿El progreso humano, entonces, es bueno o es malo, está en
principio de complementariedad con el humanismo o es antitético al
mismo?
212 Se tiene la impresión de que la vida interior, espiritual del ser humano esté medida por
la presión y depresión sicológica o así llamada “emocional”. Lo emocional se inscribe en
la psicología, lo espiritual se inscribe en el espíritu.
213 PETRILLO SPAGONE, F., Acompañamiento espiritual a los portadores del virus HIV y
enfermos terminales del SIDA, en “Ars Medica” nº 2, pags. 99 y 106.
236
La Muerte en la Cultura Contemporánea
El progreso económico no puede que ser bueno, lo malo, lo
vano, lo vacío de sentido, es convertir un medio en un fin. Digo lo vano
porque, al convertir el dinero en fin, desplazo cualquier otro valor
convirtiéndolo en el ídolo o en el dios que tiene que librarme del dolor y
empujarme la muerte lo más lejos posible, esto es, elevo en mi corazón
a absoluto este bien, convirtiéndose Dios mismo en relativo.
No hay entonces, carreras universitarias áridas, hay hombres
áridos y mujeres áridas. El problema de la humanización de la que
tanto se habla hoy, sea esta en su dimensión natural o sobrenatural, es
siempre de carácter antropológico y tiene que ver con la concepción
antropológica que tengamos y vivamos del ser humano.
¿Cómo negar que el progreso tecnológico y científico han
ayudado a quitar el dolor y a aligerar el sufrimiento humano?
“Nunca la filosof ía ha tratado esta postrimería tan profusamente
como las concepciones existencialistas del siglo XX214. Desde Jaspers, que
214 En este siglo encontramos definiciones sobre la muerte como la de Wittgenstein, L.
Tractatus Philosophicus, 6. 43,11:”La muerte no es un acontecimiento de la vida. No
se vive la muerte”.Karl Rahner en “Sentido teológico de la muerte”, pag. 24 dice: “El
homo viator termina, con la muerte, su carácter de ser itinerante. Si en mi proyecto
vital no está incluida la muerte, ese proyecto es falso, inauténtico”. C. Geffrè en La
morte comme necessitè et comme libertè dice “el valor de una antropología se verifica
en el modo con que da cuenta de esa situación límite que es la muerte. J. Gevaert en
El problema del hombre, pag. 310 refiere lo siguiente: “No es solamente en cuerpo que
muere, es el hombre que muere. Todo el hombre, cuerpo y alma, inteligencia y libertad,
compromiso y amor, se ve arrastrado y llevado por la muerte”. “El morir permite el final
ejercicio de la libertad. Podemos morir en paz, esperanzados, amando o angustiados,
desesperados y odiando. En gran medida lo anterior depende de que la muerte tenga
o no un sentido. Ortega y Gasset dice: Yo no he podido sentir nunca hacia los mártires
admiración sino envidia. Es más fácil lleno de fe morir que esento de lla arrastrarse por
la vida “. Pascal en (“Pensèe) dice: “No habiendo podido encontrar remedio a la muerte,
a la miseria, a la ignorancia, los hombres, para ser felices, han tomado la decisión de no
pensar en ello”.
Estamos genética y culturalmente programados para morir, y al mismo tiempo
mantenernos y querer estar vivos.- Neruda define a la muerte de esta manera: “Es
como ahogarnos en el corazón. Como irnos cayendo desde la piel al alma”. G. Marcel en
(“Presence et inmortalitè”) escribe: Lo que importa no es mi muerte ni la suya, sino la
muerte de las personas que amamos”. Si me refiero a la Muerte Digna es ayudar al que
muere, es decir, ayudarle a vivir mientras se muere. Ese cuidado incluye: alivio del dolor,
compañía y ayuda espiritual. De este parecer es también D. Gracia.
237
La persona humana es más que si misma Más que su sentir, su dolor y su muerte
plantea la muerte como “situación límite”, situación decisiva e inherente
a nuestra naturaleza, hasta Heidegger, que desarrolla la concepción
del ser humano como “ser -para-la-muerte”. ¿Qué pensador no aspira
a dar significación más honda a un hecho, la muerte, que no quiere
quedarse reducida al simple fenómeno biológico del fallecimiento?
Si la muerte consistiera en cesación de la vida como algo puramente
f ísico, el ser humano seguramente no se preocuparía ni se angustiaría
por ello, como acontece en los seres irracionales. Solo una concepción
superficial o sesgada de la muerte procuraría enmascarar o evadirse de
esta angustia atribuyéndosela a otros orígenes de carácter sicológico o
sociológico. Debemos desprendernos del temor de la muerte - dirían
unos- porque mientras se vive no se tiene sensación de la muerte y,
cuando se está muerto, no se tiene sensación alguna; esta es la sof ística
de Epicuro cuando, nos dice: “mientras existimos nosotros, no existe la
muerte; y cuando existe la muerte, ya no existimos nosotros“215.
“Debemos aprender a aceptar la muerte - dirán otros- porque
es un hecho natural que entra dentro de una racionalidad capaz de
combatir las fuerzas pasionales que nos producen la angustia; esta que
la sof ística de un estoicismo dispuesto a abrir los ojos ante la muerte
antes de que esta los cierre. La actitud de Wittgenstein, por el contrario,
sería la de cerrar los ojos con uno de sus seductores sofismas: “la muerte
no es un acontecimiento de la vida, pues no vivimos la muerte”. Es cierto
que no existe un universal abstracto llamado muerte, y la sof ística
juega con abstractos. Y es que, ante un abstracto, todos pasamos
olímpicamente indiferentes. No. La muerte no es una abstracción. ¿No
asistimos acaso, con aquella especie de temor y temblor que sacude
nuestro ánimo, a la muerte singular de este o de aquel ser humano? No
podemos negar, si permanecemos en nuestro sano juicio, la existencia
de la muerte, a no ser que queramos evadirnos de la realidad. ¿No
asistimos cada día en nuestro mundo a miles de defunciones que nos
tocan de cerca o de lejos? ¿Quién es capaz de admitir que la muerte no
es un acontecimiento de la vida cuando, más próxima o más lejana, la
estamos viviendo a nuestro alrededor? Y es que ninguna concepción,
inclusive los diversos materialismos, puede negar nuestra propia
215 LOPEZ SEVILLANO, J. M. El tema de la muerte en la poesía de Fernando Rielo. en “Ars
Medica“ No. 2 pag. 111
238
La Muerte en la Cultura Contemporánea
muerte como existencia o como acontecimiento, puesto que, si no
existe o no es un acontecimiento para ti o para mí - al no tener tiempo
de vivirla cuando esta llegue -, existirá de todos modos, y será vivida,
en mayor o en menor grado, por los que son mis allegados. La muerte,
ciertamente, mal que le pese a Epicuro o a Wittgenstein, existe y es
un acontecimiento de la vida. Otro es el asunto de la definición, de la
pregunta esencial por la muerte, que intentará afrontar, sobre todo, el
lenguaje estético”216.
“La muerte asumida por la persona humana, viene a coronar las
distintas opciones de nuestra existencia. Es situación límite que ilumina
el sentido de la vida: desde la intramundanidad, como quiere el ideario
agnóstico y ateo (Heidegger, Sartre); o desde la transmundanidad, como
confiesa el ideario cristiano (Marcel Lavelle). Lo que sí es cierto es que
el hombre contemporáneo es muy sensible a cualquier referencia que
se haga de la muerte; posiblemente, exhiba una sensibilidad que, por
defecto o por exceso, raya a veces en lo enfermizo. La desmesurada
locuacidad o verborrea de la filosof ía, la literatura y la religión, que han
convertido el tema en una especie de thanatolatría, ha hecho que una
parte notable de la conciencia moderna haya preferido olvidar la muerte
como problema, o elegido, en su lugar, una concepción intramundana
capaz de dar respuesta al sentido de la vida haciendo posible cualquier
referencia al más allá. Una visión materialista y pragmática del vivir
humano reduce la preocupación por la muerte al estado de una
sicología débil que puede desembocar en dos actitudes enfermizas:
moral, la desesperación; psiquiátrica, la depresión. Los que definen
esta postura agradecen a Epicuro haberles enseñado a desprenderse del
temor a la muerte como uno de los obstáculos que impiden la felicidad
del individuo y de la sociedad”217.
“Para Fernando Rielo, “la muerte no tiene nombre: solo palabra”.
No es un nombre que deba absolutizarse o divinizarse: no existe el dios
o la diosa muerte. Pero la palabra “muerte” denota más que un simple
hecho natural: demasiado es el peso espiritual, sicológico, emocional
216 Ibidem pag. 112
217 Ibidem.
239
La persona humana es más que si misma Más que su sentir, su dolor y su muerte
con el que vivimos la muerte para quedarnos en torpes superficialidades.
No. La muerte del ser humano y su dolor - viene a decir Rielo- son
asumidos a tal grado por la muerte y el dolor de Cristo que la enorme
carga negativa que portan estos conceptos cambia por completo de
signo. La muerte y el dolor, el dolor y la muerte, quedan, de este modo,
abiertos por la victoria del dolor y la muerte de Cristo al más allá, a lo
sobrenatural, transformados, definitivamente, en acontecimientos de
amor, de gloria, de resurrección”218.
“Esta significación rieliana de la muerte incluye aquella santa
simplicitas de Bernanos y Chantal adobada con la ansiosa espera de San
Juan de la Cruz y Santa Teresa por una total liberación coronada por
la visión beatífica: “la muerte en sí misma - señala Rielo- es liberación,
disfrute, éxtasis, ascensión. Es, en definitiva, ver cara a cara al Padre, al
Hijo, al Espíritu Santo y a todos los bienaventurados que moran en esa
peana ingrávida que es el cielo”. De aquí que nuestro poeta exclame en
el poema que abre su obra, Los hijos del encuentro: “¡Dichosa muerte
la vuestra con la mía!”219.
“La muerte es, sin duda el signo de una negatividad que puede
ser elocuente: es el lugar existencial donde se ha debatido el siempre
pendiente problema del alma, es el acontecimiento que, evocado por el
propio transcurrir de la vida, genera la reflexión que causa la angustia,
la inseguridad, la duda, el sufrimiento provocados por la “sucesión de
muertes con que se borda la vida”220.
“Tengámoslo en cuenta. El poeta místico da una dimensión
mucho más amplia a la muerte que el resto de los poetas. La muerte
viene a significar, entre otras cosas, la síntesis de la abnegación, del
sufrimiento, del peso del tiempo y de todo aquello que condiciona o
impide la consumación total de su unión de amor con lo divino, y lo
que es más, del temor a perder, por la posibilidad de pecar en esta vida,
218 Ibidem pag. 113
219 Ibidem pag. 113
220 Ibidem pag. 113
240
La Muerte en la Cultura Contemporánea
la unión mística ya conquistada. Así lo poetizan Santa Teresa de Jesús y
San Juan de la Cruz en una estrofa de la copla “Vivo sin vivir en mí”221.
“También Fernando Rielo nos lleva por estos derroteros de
la “muerte mística” en todos sus poemarios en consonancia con su
concepción genética del principio de relación. Para él, la muerte es un
concepto abierto que, rota la identidad “muerte es muerte”, o muerte
simpliciter, se llena de nuevos simbolismos con sus místicos sentires.
Por eso, Rielo huye siempre de reduccionismos: no restringe la muerte
al solo hecho del fenecer biológico en el universo, ni siquiera al hecho
moral de una transgresión más o menos grave de la Ley de Dios, tampoco
la restringe a esquemas éticos o ascéticos de abnegación y renuncia, ni
a otras instancias o formas de cesación. Va mucho más allá. La muerte
es episodio diario que, llenándose de toda suerte de significaciones que
integran el universo semántico generado por la existencia de unión con
lo divino, dignifica en la más profundo al ser humano”222.
“Pocos conceptos como el de la muerte sirven tanto al poeta de
acicate que, sacándole de sí, le incite a adentrarse otra vez en sí, en
continuo suceder de idas y venidas, con el objeto de poner en claro
ante sí mismo y ante el otro su visión estética de Dios, del hombre y del
mundo. En la poesía rieliana, contrariamente, no asoma el pesimismo,
no aparece la angustia, no cabe la incertidumbre. Es cierto que está
presente el dolor con sus ansiadas muertes, pero a estas se le une la vida
y la resurrección”. La fe cristiana atribuye la muerte al pecado, pero este,
junto con la muerte, ha sido vencido por Cristo; por tanto, en su victoria
sobre la muerte va unida la universalidad de nuestra resurrección: una
resurrección que ya acontece, de alguna manera, en esta vida porque
“Cristo siembra, con su cuerpo resucitado, en nuestro cuerpo y sangre
la semilla de su resurrección”. Es la “resurrección mística”. A cada muerte
mística, corresponde, asimismo, una resurrección mística, como nos
deja entrever Rielo en el poema “Resurrecciones pequeñas” de su obra
“Pasión y muerte:”223
221 Ibidem pags. 116-117
222 Ibidem pag. 118
223 LÓPEZ SEVILLANO, José María. El Tema de la muerte en la Poesía de Fernando Rielo.
241
La persona humana es más que si misma Más que su sentir, su dolor y su muerte
Déjame, Señor, morir un rato.
Lo que tarda mi reloj
en dar “y cuarto”.
Que una resurrección pequeña
vale ya más...
que haber vivido siempre”.
2. Como acompañar en el sufrimiento
El problema más importante que se plantea el hombre durante
el curso de su existencia, es la búsqueda del sentido de su vida. Esta
búsqueda puede transformarse en el motor que impulsa nuestro
actuar y nuestro querer vivir. Nuestra sociedad ha confundido el
sentido trascendente que se esconde en el origen de la felicidad,
remplazándolo con la búsqueda incesante del placer como respuesta a
todos los problemas y como evasión a todo tipo de cuestionamientos
existenciales. Para conseguir esto ha intentado negar el dolor y el
sufrimiento, ocultándolos o disfrazándolos. Es así como evitamos
hablar de experiencias dolorosas e incluso tratamos de evitar al que
sufre. Entonces, como “nadie ve lo que no conoce”, y hemos crecido en
un ambiente que nos ha ocultado lo que significa el sufrimiento; cuando
inevitablemente nos abraza, no sabemos cómo reaccionar, y cuando
debemos acompañar y consolar al que sufre, no sólo no sabemos cómo
hacerlo sino que lo evitamos224.
Una de las quejas más frecuentes de los pacientes que tienen
una enfermedad incurable o que ven la muerte como una realidad
inminente, es que son abandonados por sus médicos que no son capaces
de colmar sus expectativas. Un atenuante a este accionar es el que si
es dif ícil acompañar a un enfermo que sufre transitoriamente por una
enfermedad curable, lo es aún más hacerlo cuando ya hemos agotado
en “Ars Medica” nº 2, pag. 132.
224 NERVI, B. Como acompañar en el sufrimiento, en Ars Medica n. 6. Pontificia Universidad
Catòlica de Chile. Santiago. pags. 233-241.
242
La Muerte en la Cultura Contemporánea
todas las alternativas terapéuticas y “sólo” nos queda acompañarlo
en su proceso de muerte. Como médicos somos entrenados en una
medicina exitista que ve la muerte como una derrota, y es por esto
que menosprecia la importancia de prepararse para ser profesionales
efectivos en mejorar la “calidad de muerte” de nuestros pacientes.
Aprendemos a minimizar las señales del sufrimiento ajeno porque
nos lleva inevitablemente a exponernos y a admitir nuestros propios
temores. Es inaceptable en nuestro rol de omnipotencia el no poder
curar, el demostrar comprensión o tristeza. Probablemente para el
paciente que enfrenta su propia muerte y para su familia, estos últimos
momentos serán cuando más necesiten y demanden nuestra compañía
y nuestro saber actuar.
1. Como acompañar a la familia del paciente que enfrenta su
muerte
La familia está confundida, quiere ocultar información al
paciente para que no sufra y hacer como si no ha pasado nada y todo
va a continuar igual. Teme que si sabe se desmoralice y no quiera
luchar. A la familia también le asusta estar con alguien que sufre, no
sabe cómo enfrentarlo. Si caemos en este juego de mentira lo único
que causaremos es postergar que el paciente entienda lo que pasa, cosa
que inevitablemente pasa al avanzar la enfermedad; aumentaremos la
ansiedad generada por sentirse mal y no saber por qué, y lo peor de
todo, que el paciente no sólo no se prepare sino que pierda la confianza
en su médico y en su familia. Nunca se repara esta pérdida de confianza.
Es parte de nuestro rol el acompañar a la familia cercana en
el duelo que significa el perder de a poco a un ser querido. Hay que
dedicar tiempo a anticipar los problemas, a asegurar que estaremos
presentes en los momentos dif íciles, que “quedan muchas cosas por
hacer” en lugar de lo que se acostumbra decir, que “ya no hay nada que
hacer”. Hay que reforzar el gran rol que tiene la familia en todo este
tiempo y ayudarlos a reconocer los logros en mejorar la calidad de vida
del paciente. Cuando hemos hecho un “buen trabajo “ con la familia es
importante hacerlo explícito. Siempre está el temor de los cercanos de
243
La persona humana es más que si misma Más que su sentir, su dolor y su muerte
no haber hecho lo suficiente, o sentimientos de culpa infundados que
pueden a veces ser liberados disminuyendo el dolor del duelo.
Es importante acompañar al paciente y la familia en el proceso
de compartir las experiencias de dolor y de pérdida. Es común que
el paciente que ya conoce la noticia finja que todo está bien para no
angustiar a la familia, y que ésta haga lo mismo. Esta situación sólo
consigue aislar más al paciente en su angustia y aumenta la carga de
“mentira colectiva” en torno al paciente, que cada vez se va haciendo
más dif ícil de reparar.
Otra gran preocupación de la familia es cuánto dolor o sufrimiento
va a tener su ser querido, qué va a ir pasando, cómo va a ser su muerte.
Si bien es cierto que una respuesta sensata es que no lo sabemos, en la
práctica esto es eludir un tema doloroso. Es importante reforzar que
habitualmente podemos mitigar el dolor y la disnea si existiera, explicar
que si en algún momento esto es intolerable utilizaremos la sedación.
Es bueno anticipar complicaciones si son probables de acuerdo al caso
particular de cada paciente, sobre todo con relación a hemoptisis,
cambios conductuales y otras complicaciones que desfigurarán la
imagen que se tiene del familiar.
2. Apoyo espiritual y religioso
Muchas veces tememos abrir temas de conversación que
consideramos privados del paciente, como por ejemplo cómo está
viviendo la posibilidad de su muerte, si tiene cosas pendientes por
realizar, si necesita apoyo religioso del culto que practique.
Si pensamos por un momento en la posibilidad de nuestra propia
muerte, tal vez querríamos haberle dicho a algunos de nuestros seres
cercanos que los quisimos mucho, haberle pedido perdón a otros. Si
creemos en Dios nos gustaría morir arrepentidos de nuestros errores.
Tal vez querríamos la compañía de un sacerdote, pastor, rabino o
guía espiritual. Hay ritos, símbolos o signos que rodean la muerte
244
La Muerte en la Cultura Contemporánea
que son muy importantes para algunos credos. Incluso respetar que
nadie interrumpa en la habitación durante una sesión de raqui o de
“operación” por brujos brasileños.
Nuestro objetivo es mejorar la calidad de la muerte particular
de nuestro paciente y no que muera bajo las condiciones que a mí me
gustarían.
Nos sigue diciendo el Dr. Bruno Nervi: Acostumbro preguntar
a todos mis pacientes que enfrentan una enfermedad tan agobiante
como el cáncer, sobre todo si enfrentan su muerte próxima, si son
religiosos. Nunca se ha molestado alguno, siempre el paciente
agradece la oportunidad de reflexionar con su tratante en torno a la
trascendencia, y muchas veces es el primer paso de una conversión
o de un fortalecimiento de su propia experiencia religiosa. Todo
esto, además de ser muy importante en términos religiosos para los
creyentes, es de gran ayuda en términos psicológicos para disminuir
la vivencia de sufrimiento. Trae consuelo, alivio y paz. Por supuesto es
imprescindible ser tremendamente respetuosos de la propia vivencia
religiosa del paciente”225.
Para la familia también es de gran alivio el ayudarlos a descubrir
o reforzar la importancia de la oración, si es que han manifestado ser
creyentes. Lo entienden como otra forma de poder ayudar y acompañar
a su familiar enfermo.
En resumen, la peor actitud en este tema, aunque fuéramos
agnósticos, es no explorar el aspecto religioso que va a ser de gran
importancia y ayuda para muchos de nuestros pacientes, independiente
de su credo. También aparece como lógico que en la medida que
desarrollo mi propia espiritualidad y religiosidad puedo ser capaz de
ser más efectivo en manejar el sufrimiento de mi paciente desde este
aspecto.
225 144 Ibidem
245
La persona humana es más que si misma Más que su sentir, su dolor y su muerte
La primera pregunta que tenemos que hacernos antes de
acompañar a un paciente que enfrenta su muerte es si queremos
hacerlo. Esto que puede parecer obvio me parece que es crucial, sobre
todo si la frecuencia con la que enfrentaremos el problema va a ser alta
según nuestra especialidad.
El primer paso entonces es estar seguros que queremos hacerlo.
Sobre las motivaciones para esto, me parece que sólo pueden darse en
el marco de una vocación particular. De no existir ésta, probablemente
la magnitud del sufrimiento que podría significar esta experiencia sería
insostenible. Esta vocación no nace del querer estar junto al que sufre,
sino por el contrario, de saber que con nuestra intervención médica
podemos mejorar su calidad de vida y de muerte. Esta experiencia puede
ser tan satisfactoria en cuanto a la propia realización personal, que es
en sí misma el motor que ayuda a salvar los momentos personales más
dif íciles.
Hay que conocer cómo vamos a reaccionar nosotros mismos ante
el dolor y ante distintas situaciones de conflicto. Tengo que resolver
cómo veo mi propia vida y cómo enfrento mi propia muerte antes de
poder acompañar efectivamente a otro.
Luego hay que tener claro dónde comienza y dónde termina
nuestro rol. Hay que desarrollar una actitud empática con el paciente
de tal manera que inevitablemente se forman lazos humanos intensos,
pero hay que tener claro también que si nos hundimos con el paciente
no le servimos de nada. De nosotros se espera la objetividad para poder
tomar decisiones, y no que nos sentemos a llorar junto al paciente. Yo
lo llamaría un “compromiso controlado”, donde el paciente sabe de
nuestra cercanía permanente y que no lo abandonaremos, pero sin
permitir que nos dañe a nosotros al punto de impedirnos ser un sostén,
la experiencia del dolor ajeno.
Hay que conocer las situaciones que nos hacen daño y debemos
evitar llegar a ellas. Si pensamos en nuestra presencia en un funeral de
246
La Muerte en la Cultura Contemporánea
alguien no tan cercano, puede que descubramos momentos en que nos
quebramos y sentimos angustia. Si lo analizamos bien, muchas veces
se debe a que habíamos proyectado en nuestra propia persona lo que
sufriríamos si hubiéramos perdido a ese ser cercano, o hubiéramos
dejado sus hijos, etc. Esta preocupación puede ayudarnos a controlar
nuestros sentimientos y a protegernos de sufrimientos inútiles.
Es fundamental respetar los espacios personales fuera de la vida
hospitalaria. El hogar se transforma en un refugio sagrado donde no
debemos llevar nuestra experiencia médica.
Hay que preocuparse, como vimos, de nuestro crecimiento
espiritual.
Hay que desarrollar una conciencia de equipo en nuestro
grupo multidisciplinario, donde cada rol es irremplazable, desde el
portero que los recibe, las secretarias, las auxiliares, las enfermeras,
los kinesiólogos, los compañeros de trabajo. Además de que cada
uno tiene su rol en acoger al paciente, el equipo es el que bajo ciertas
condiciones de estrés podría marginar de la atención de un paciente al
que se ha comprometido emocionalmente más de lo adecuado. Se nota
la diferencia de un equipo consolidado en el manejo del dolor, angustia
y otros problemas del paciente. Hay que reconocer juntos los “triunfos”
de una buena compañía, y meditar sobre los errores que cometimos en
cada rol.
Hay que evitar quedarse con problemas no resueltos que tienden
a acumularse y a aumentar ese sufrimiento innecesario. Si luego
de la muerte de un paciente tenemos la duda de si la familia no está
satisfecha con nuestra acción, es bueno no desperdiciar los momentos
de encuentro con ellos, ya que la mayoría de las veces están lejos del
agradecimiento de las familias cuando hemos hecho todo lo posible.
247
CAPÍTULO V
La Persona Humana en
edad embrionaria
La Persona Humana en Edad Embrionaria
“La genética moderna se resume en un credo elemental que es este: en el principio hay un mensaje,
este mensaje está en la vida y este mensaje es la
vida” (Jerôme Lejeune).
Introducción
El 3 de febrero del 2003, salía a la luz pública en Italia una
declaración hecha por 12 docentes de varias universidades del
territorio italiano, sobre “El embrión como paciente”, que se desarrolló
en la Universidad de la Sapienza de Roma. Esta declaración dará
origen a no pocas polémicas en Italia; entre otras en un Congreso que
realizó el 14 de octubre del 2004 sobre el “Feto come paciente”. La nota
que más interesa a nuestro estudio es la siguiente: “La formación del
embrión desde la fecundación hasta el nacimiento y en todo el proceso
de crecimiento y desarrollo sucesivo, es un proyecto finalizado. Su ciclo
vital y su desarrollo están caracterizados por tres propiedades biológicas
bien conocidas: la coordinación, la continuidad y la graduación:
La coordinación es un proceso donde existe una secuencia e
interacción coordinada de actividades moleculares y celulares bajo
el control de un nuevo genoma, que está modulado por una cascada
ininterrumpida de señales, trasmitidos de célula a célula y desde el
ambiente al interno y externo de la célula.
La persona humana es más que si misma Más que su sentir, su dolor y su muerte
La continuidad permite al nuevo ciclo vital de proceder por
acontecimientos sucesivos , el uno al otro se sigue sin interrupción.
La graduación es una propiedad que implica y exige una
regulación que tiene que ser intrínseca a cada embrión singular y
permite alcanzar, gradualmente la forma final”226
Efectivamente, cuando se trata el tema del embrión como
paciente se tiene la impresión de que tenga que ser tratado aparte,
fuera del tema de la relación médico-paciente. Y la razón se encuentra
en que, en esta “relación”, en muchos casos no tiene un médico sino
simplemente un técnico de laboratorio. Aparte que respecto del otro
miembro de la “relación”, se tiene más bien la concepción de que no es
una persona humana.
El hecho que el embrión no sea tenido en esta relación como
persona encuentra sustento en que se le exige, ya desde sus primeros
estadios de vida, un estado de perfección f ísica de tal naturaleza que
dif ícilmente se encontraría esa perfección f ísica en la persona ya nacida
y crecida. Habría que decir, en todo caso, que aún encontrándole
toda esa perfección, desde que ve la luz en este mundo nadie puede
garantizarle que la conservará hasta su muerte.
Es precisamente en esta especie de búsqueda de una salud
“absoluta” que el embrión se convierte en un paciente del todo particular,
“alguien” a quien si se le encuentra por medio del diagnóstico prenatal,
no digo ya alguna enfermedad congénita, si no algún gen que en su
desarrollo futuro pudiera dar lugar a alguna enfermedad grave o menos
grave, este “paciente-embrión” será eliminado, cosa que no sucede con
una persona adulta, pues sería penalizado por la ley.
En la mayoría de los casos, viene tratado no como un paciente
a quien haya que ayudar y curar sino como un objeto, un cúmulo
226 DICHIARAZIONE DEI DOCENTI DELLE
5 FACOLTÀ DI MEDICINA E
CHIRURGIA, DELLE UNIVERSITÀ DI ROMA: L´embrione come paziente. in Ateneo
Pontificio Regina Apostolorum. Facoltá di Bioetica, Febbraio 2002
254
La Persona Humana en la Edad Embrionaria
de células que en sus primeros estadios de desarrollo manifiestan
su carácter totipotencial e indiferenciado y pueden servir para la
reproducción de órganos o para las distintas formas de reproducción
artificial. Lamentablemente no se le reconoce el carácter de persona y,
por tanto, tampoco goza de dignidad alguna. Frecuentemente, es sólo
materia que sirve para el capricho del investigador en el laboratorio.
Por ejemplo, a un niño apenas nacido sus padres lo llevan al
pediatra; en cambio, el embrión a veces no tiene ni siquiera un padre
que lo reconozca y, cuando ya se lo reconoce, muchas veces es hijo del
deseo o del capricho de alguien. De este modo el hijo cuando se lo deja
nacer no es un don, sino un deseo al cual –yo adulto- tengo derecho.
¿Existirá, me pregunto, un solo adulto en el mundo que no haya sido
alguna vez una sola y única célula de la especie humana?
La congelación de los embriones para que sirvan como materia
de estudio lleva a la consideración del embrión como “cavia di
laboratorio”. La ley 40 en Italia ha tenido el mérito de parar el masacro
silencioso de tantos embriones que no pueden gritar “¡quiero vivir!”. Se
vuelve a la esclavitud, a considerar a los embriones como esclavos. Aquí
el problema está más allá de si la vida inicia o no en el acto mismo de la
concepción, sino si esa vida humana sea una persona. Esto trae consigo
aceptar que existe un tipo de vida humana que no es persona y como tal
puede ser sacrificada.
Este elemento discriminatorio, curiosamente, se encuentra en
todas aquellas culturas que han considerado la esclavitud como práctica
corriente del todo lícita. Es un ser humano, pero no es una persona.
Esta es una actitud racista extremadamente peligrosa.227
En el tiempo presente, estamos asistiendo a una revolución en
el campo de la biología que ha llevado a un mayor conocimiento de
cómo ocurren los procesos biológicos sobre todo en la primera edad
227 VESCOVI, A. y MARRONE, T. Le regole non bloccano la ricerca in 30 GIORNI,
Maggio, 2005 Italia
255
La persona humana es más que si misma Más que su sentir, su dolor y su muerte
embrionaria lo que abre las puertas a un gran campo de investigación
para beneficio del embrión humano; pero también posibilita toda una
serie de manipulaciones que afectan a la protección de su vida, que
especialmente se haya amenazada ya desde su inicio; esta situación
demanda una reflexión ética.
Los recientes avances tecnológicos como la secuenciación
del genoma, la clonación de mamíferos usando células adultas
como donantes de núcleos y el establecimiento de líneas celulares
embrionarias han llegado tan rápidamente; que no se ha reflexionado
suficientemente sobre los aspectos éticos, sociológicos y morales
que entrañan. Particularmente, usar embriones humanos para la
investigación y para uso terapéutico en adultos plantea una serie de
dilemas éticos que parten del supuesto de cuál estatuto antropológico
ha de darse al embrión. La manipulación afecta también a la selección de
embriones en los procesos de fecundación in vitro con la consiguiente
eliminación de los embriones no elegidos, y también a la práctica del
aborto en estados posteriores del desarrollo.
Las relaciones ambiguas que se han instaurado entre ciencia
y poder, a partir del Renacimiento, encuentran hoy un momento
de particular densidad crítica ante las nuevas posibilidades de
manipulación de la vida humana mediante las biotecnologías. El
señorío sobre la vida puede llegar a ser un instrumento radical de
dominio sobre los hombres. De esta manera el problema ético tendrá
que ver también con la dimensión biopolítica228.
El así llamado dato científico no nos llega nunca neutro, sino
siempre injertado en el interior de un proyecto que se acredita a sí
mismo y que adquiere una notoriedad implícitamente normativa.
Incluso, se habla a propósito de imperativo tecnológico: todo aquello
que es posible experimentar desde el punto de vista técnico-científico
228 MEDINA, L. Questioni epistemologiche relative allo statuto dell’embrione umano in
Identità e statuto dell’embrione umano. Pontificia Academia pro Vita. Librería Editrice
Vaticana, 1998, p 85
256
La Persona Humana en la Edad Embrionaria
hay que realizarlo para no frenar el progreso de la humanidad que tiene
su motor principal en la ciencia229.
El resultado de este método reductivo de la ciencia, aplicado al
embrión humano, tampoco nos llega neutro. En estos temas referentes
a la vida, la ciencia abandona frecuentemente su método y da un salto
que podríamos llamar ilegítimo, definiendo su objeto desde el ámbito
y metodología experiencial que no es el propio. La vida es mucho más
que los componentes f ísico-químicos que la componen; se escapa, por
tanto, a lo cuantificable objeto específico del método experimental.
Se puede decir con razón que el método experiemental, aplicado a la
vida de un embrión, por ejemplo, es enormemente reductivo; además,
está obligado a la consideración solamente de algunos aspectos de
la realidad de ese embrión, dejando fuera otros, -sin duda los más
importantes-. Y para los que no está autorizado a hablar, tendría que
dar un salto ilegítimo a las ciencias del espíritu. Razón por la cual la
biología no puede reducirse a una matematización del mundo de la
vida. La vida humana no pertenece solamente al saber de la biología230.
Este reductivismo, por otro lado, sumerge al ser humano desde
su concepción hasta su muerte en un materialismo de tal naturaleza que
hace imposible cualquier definición de valor, cosa que queda desmentida
por el hecho comprobado de que toda persona es + que todo objeto, +
que todo método y + que toda ciencia. No la ciencia y sí el ser humano
que la produce, es quien ejerce el señorío sobre lo cuantificable, sobre
la naturaleza. Se hace necesario, pues, desprenderse del prejuicio tan
generalizado de aquello que no es probado científicamente no es
considerado verdad universal.
Por lo tanto, en el reductivismo del método experimental,
hay un materialismo implícito, por cuanto que para él sólo existe lo
229 Cfr. Ibid p 85. Ver también GOTTIER G., Critères de jugement ethique sur la tecnologie
in Nova et vetera, 1, 1998 pp 22-43
230 SERRA, A. Y COLOMBO, R. Identità e statuto del’embrione umano: il contributo della
biología in Identitá e statuto dll’embrione umano ob cit p 109
257
La persona humana es más que si misma Más que su sentir, su dolor y su muerte
“cuantificable”, “la cantidad medible”, existe sólo la materia231. La
naturaleza ya no es mater, más bien sólo materia con la cual el ingenio
humano tratará de multiplicar indefinidamente sus invenciones232.
Todo viene concebido como contingente, casual para que pueda ser
libremente manipulable.
1. El embrión humanos: uno de nosotros
1.1 Algunas notas históricas sobre el embrión y feto
humanos
Algunas notas históricas referidas por Carrasco de Paula.233. Está
probado históricamente que en el mundo clásico, especialmente en la
Roma Imperial, el recién nacido no gozaba de gran consideración. La
actitud en relación con el infanticidio y el aborto era muy permisiva234.
Se destruía el feto o se asesinaba a una criatura apenas nacida por
diversas razones: para encubrir relaciones sexuales ilegítimas, para
eliminar una complicación o para salvaguardar la belleza del cuerpo.
No obstante, el sentimiento de que el apenas nacido mereciese
un mínimo de respeto era bastante común, en especial entre la gente
sencilla. Ni siquiera en los momentos de mayor relajación moral, la
muerte del niño, antes o después del nacimiento fue considerado una
práctica banal o indiferente. Ovidio refiere un comentario espontáneo
del pueblo durante los funerales de una mujer que murió por causa de
un aborto voluntario: ¡Se lo ha merecido!
231 MEDINA, L. ob cit p 86
232 Cfr. JONAS, H. Dalla fede antica all’uomo tecnologico. Ed. Il Mulino, Bologna, 1991, pp
262-263 en Identitá e statuto dell’embrione umano, ob cit p 86
233 Cfr. CARRASCO de PAULA, I, Il rispetto dovuto all¨embrione umano: prospectiva
stórico-dottrinale en Identitá e Statuto dell¨embrione umano. Librería Editrice
Vaticana, Citta del Vaticano, 1998, pp 9-13
234 Ver E. NARDI, Procurato aborto nel mondo greco-romano, Giuffrè, Milano 1971
258
La Persona Humana en la Edad Embrionaria
Platón (427-347 a.C.), por ejemplo sostenía que en una república
ideal, los hombres y las mujeres que hubieran superado respectivamente
los 55 y 40 años podían tener relaciones sexuales libres con la condición
de que no procrearan hijos. Por lo tanto si hubiera sido necesario
tendrían que recurrir al aborto e incluso al infanticidio.235
El mismo Aristóteles (384-322 a C.) no era contrario a la
eliminación de los apenas nacidos minusválidos. Admitía también el
aborto con la única limitación de que fuera practicado antes de que el
feto tuviera sensibilidad.236
La tesis de Ulpiano había sido propuesta en el siglo V a.C. por
Empédocles. Este autor retenía que el embrión recibía el aliento vital
en el momento del nacimiento. La tesis no fue acogida en los medios
médicos, donde por la evidencia de los datos embriológicos, entonces
conocidos, dominaba la doctrina de Hipócrates, según la cual el feto se
desarrollaba en cuatro etapas morfológicamente diferenciadas.
Aristóteles elaboró una teoría comúnmente aceptada por muchos
siglos, sobre la base a un esquema con tres niveles de vida: un alma
vegetativa, un alma sensitiva y, finalmente, un alma racional, propia
del ser humano. La infusión del espíritu en los hombres ocurría a los
40 días de la concepción mientras que en las mujeres era más tarde,
alrededor de los 90 días.
Con el advenimiento del cristianismo, se aceptó la tesis de
Empédocles. Según esta opinión, el feto está en el útero como el fruto
en la planta; mientras está unido a la planta, no tiene una existencia
propia; igualmente el feto, antes de nacer, no debería ser considerado
un sujeto moralmente significativo.
235 Cfr La República 4 460-1
236 Cfr Politica, 7. ; Hipócrates en el Juramento dice: Nunca sugeriré a una mujer
prescripciones que puedan hacerla abortar”. En “Documenti di deontología ed etica
medica” SPINSANTI, S., ed. Paoline, Milano 1985, pag. 19. y RODRIGUEZ GUERRO,
A. , La persona humana frente al dolo, la vejez y la muerte ob cit pp 75-76
259
La persona humana es más que si misma Más que su sentir, su dolor y su muerte
En la sociedad greco-romana no había medida alguna penal que
protegiera al apenas nacido. Pero cuando en el siglo III, se debilitó la
autoridad paterna, aparecieron algunas medidas penales. Se trataba de
leyes que imponían penas severas tanto a mujeres casadas y divorciadas
que abortaban contra la voluntad del marido. Estas leyes no miraban
a la protección del feto, sino más bien a tutelar los derechos del padre
sobre la prole y a salvaguardar la incolumidad f ísica de la madre.
Precisamente, en la Didaché encontramos “no matarás al niño
con el aborto y no lo suprimirás apenas nacido”. Ésta introduce un
argumento importante: los hijos son obra de Dios, por tanto tienen
un dignidad particular y no pueden ser considerados propiedad de los
padres.
1.2.¿Qué clase de fenómeno o acontecimiento es el
embrión humano?: la vida un proceso continuo
En el contexto intelectual y académico chileno, es Juan de Dios
Vial Correa237 quien se hace esta pregunta sobre un tema que se ha
hecho polémico, y en el que para calificar al embrión se recurre a
términos muy diferentes, según el gusto o la convicción de la persona
que los emplea. Se dice que es un “ser”, una “vida”, un “individuo”, hasta
una “persona”. Y cada uno de estos términos puede ser justificado
dentro de algún contexto. Pero, en la práctica, ocurre que “persona”,
“individuo”, “vida” o “ser” son palabras que tienen significados distintos
para distintos hablantes, según la posición filosófica que ellos tengan.
Para darnos una respuesta preliminar, parte del contexto,
reconózcase con toda honestidad que nuestros conocimientos sobre
237 VIAL CORREA, J.de D. El embrión humano en “Ars Medica” vol. 4 nº 6 ob. cit. 2002
Santiago de Chile (Ex Presidente de la Pontificia Academia para la Vida). “Presentación
hecha también en el panel sobre anticoncepción de emergencia. Pontificia Universidad
Católica de Chile, junio 27, 2001.”
260
La Persona Humana en la Edad Embrionaria
el embrión se obtienen por métodos científicos. Con esta mirada,
podemos llegar muy lejos antes del momento en que tengamos que
recurrir a disciplinas distintas de la Biología.
De ahí que todas las reflexiones sobre este interrogante, hacen
referencia al hecho de que el embrión humano es un organismo
perteneciente a la especie humana. Una afirmación así, está diciendo
que el embrión es uno de nosotros, se parece a cualquiera de nosotros,
en el hecho de que ambos somos organismos pertenecientes a la
especie humana.
Lo primero es explicar por qué un cigoto238 es un organismo. Para
eso se detiene en dos rasgos fundamentales de cualquier organismo:
Todo organismo sigue un camino de desarrollo “robusto” y prescrito
por la especie: o sea su estado en cualquier instante de su vida puede
ser predicho con razonable exactitud, y el trayecto es regulado contra
perturbaciones externas. (Trayectoria de desarrollo no es pues un
término vago, ni extra-científico).
La evolución de estos caminos de desarrollo tiene lugar dentro
de un espacio delimitado f ísicamente.
Comentando el requisito de un camino de desarrollo predictible
recuerda que éste se relaciona con el hecho de que los organismos
son reactores químicos que operan en puntos distantes del equilibrio
termodinámico y en los cuales son prominentes los procesos de
238 El cigoto está formado por una célula única provista de una copia maestra de genes, los
cuales además de su capacidad de replicación son capaces de controlar, en interacción
con moléculas reguladoras presentes en el citoplasma del cigoto, la formación del
cuerpo a través de la generación de proteínas, las cuales no solamente forman parte
de la estructura del cuerpo sino que además controlan el cómo y el dónde ocurren
los procesos químicos dentro de las células del organismo. Sin embargo, hay que
tener en cuenta que la fecundación es un proceso, no un instante, que dura de 18 a 24
horas. Después de la unión del espermatozoide y el ovocito se genera el cigoto con la
formación de los pro-núcleos masculino y femenino, que poseen los complementos
cromosómicos respectivos que juntos restauran el número diploide de cromosomas
que hace del cigoto una célula con toda la información para ser un ser humano.
261
La persona humana es más que si misma Más que su sentir, su dolor y su muerte
autocatálisis. Sistemas químicos con esas características tienden a la
autoorganización. Pero en sistemas f ísico-químicos “inanimados” que
tengan esas características, no encontramos nada de la estabilidad y
autorregulación que son prominentes en los sistemas vivos. Interesa
entonces mostrar que estas propiedades se relacionan estrechamente
con las bases de la Bioquímica.
“Saunders ha resumido estas últimas características de un modo
bastante adecuado al decir: “Una de las características más llamativas
del proceso de desarrollo es que es estable... Lo que es estable no es el
estado del embrión en un momento dado sino su camino de desarrollo”.
(…) Ahora bien, parece razonable pensar que una trayectoria estable
de desarrollo corresponde a una dinámica f ísico-química que sea
ordenada-no caótica. Y al pensar en las condiciones necesarias para
generar una dinámica de ese tipo, uno se encuentra con algunas que
dan una luz interesante. Es relativamente fácil simular la evolución de
redes muy complejas de reacciones químicas con tal que cada una de
estas reacciones tenga una alta especificidad o sea que cada una de las
especies químicas pueda reaccionar sólo con un número limitado de las
otras que están presentes en el sistema. Kaufmann lo expresa señalando
la necesidad de redes de baja conectividad, o lo que es lo mismo de
reacciones de alta especificidad en las que intervienen moléculas de
alto contenido informacional.”239
Lo anterior sugiere que -al menos en parte- la presencia de
trayectorias de desarrollo homeorréticas, robustas y predecibles es
una expresión de que el sistema es un sistema dinámico complejo
formado por moléculas de alto contenido informacional -respecto de
las reacciones en las que participan. Un testimonio “experimental” de la
robustez de las trayectorias es la FIV. Comentando el requisito de unidad
discreta o sistema f ísicamente circunscrito, habría que decir que él se
establece en un momento preciso, cuando de dos células, se hace una sola,
al fusionarse las membranas del espermio y el óvulo en la fecundación.
Allí se establece un sistema de macromoléculas de composición
239 VIAL CORREA, J. De D. Ibid. p 16
262
La Persona Humana en la Edad Embrionaria
enteramente nueva: el proteoma del zigoto es obviamente distinto
del de los gametos, aunque se lo considera (hipótesis perfectamente
legítima como una suma de ellos). Este proteoma es el punto de inicio
de la trayectoria de desarrollo de un nuevo organismo. “La vida es un
fenómeno altamente dinámico que puede ser descrito e interpretado a
través del estudio de los procesos vitales y de sus interacciones”240. Para
Polanyi, sin embargo un organismo viviente es igual que una máquina,
es un sistema f ísico controlado por dos principios generales distintos.
Uno superior: la estructura biológica en todos sus niveles y uno inferior,
esto es, los procesos f ísico-químicos mediante los cuales el organismo
cumple sus funciones metabólicas y fisiológicas241
El segundo punto de la caracterización que hace Vial Correa
es: organismo de la especie humana. El sello de la pertenencia a
la especie es de nuevo la trayectoria previsible del zigoto, la cual se
puede corroborar con estudios cromosómicos. Conviene hacer una
breve descripción del comportamiento del proteoma del zigoto en las
horas que siguen a su constitución por la penetración del espermio.
Recuérdese que en la génesis de estos cambios, participan elementos
de origen tanto paterno como materno los que ahora entran al diseño
de una trayectoria conjunta.
La penetración del espermio trae eventos inmediatos que
bloquean la polispermía, reforzando así la condición de “unidad
discreta” que tiene el zigoto. Son ellos, los cambios electroquímicos
en la membrana. Los componentes de la cabeza espermática sufren
cambios importantes: la envoltura nuclear se desintegra; se observa un
decondensación de la cromatina cuyos correlatos bioquímicos son la
reducción de los grupos disulfuro de las protaminas, y el reemplazo de
éstas -proteínas características del espermio- por histonas de origen
ovular. (Mientras esto ocurre, la cromatina materna pasa a interfase).
Luego se desarrolla la envoltura nuclear en torno a la cromatina de
240 SERRA, A. Y COLOMBO, R. Identità e statuto del’embrione umano: il contributo della
biología in Identitá e statuto dll’embrione umano ob cit p 119
241 POLANYI, A., life’s irreducible structure, Science 1968, 160: 1308-1312
263
La persona humana es más que si misma Más que su sentir, su dolor y su muerte
origen espermático. La síntesis de ADN empieza entre 8 y 14 horas
después de constituidos los pronúcleos, obviamente con participación
de especies químicas de ambas procedencias.242
Tenemos así por ejemplo, que en el llamado “pronúcleo
masculino” la mayor parte de sus componentes (con la fundamental
excepcion de la mitad del ADN) son de origen ovular. El proceso hasta
aquí es una línea de desarrollo en la que intervienen cooperativamente
biomoléculas de origen espermático y de origen ovular. Los pronúcleos
se ubican luego en el centro del zigoto y los centríolos provenientes del
centríolo del espermio únicamente se ubican hacia los polos, con lo cual
se puede iniciar la fase “M” de la primera división de segmentación. De
este modo, todos los procesos que llevan a ella requieren de la acción
cooperativa de biomoléculas paternas y maternas entrelazadas en una
única línea de desarrollo. Hasta la etapa de cuatro blastómeros, el
desarrollo del embrión se opera en un proteoma peculiar, frente a un
genoma silencioso. Lo único que se puede colegir es que hay una etapa
de la vida individual en la cual la trayectoria de desarrollo se prosigue sin
intervención del genoma y por la interacción de otras biomoléculas.243
Vale la pena recordar aquí dos cosas: a) veíamos que la mantención
de una dinámica ordenada requiere el desarrollo de reacciones altamente
específicas entre moléculas de alto contenido informacional: no está
entre los requisitos que entre ellas deban figurar ininterrumpidamente
los ácidos nucleicos; y b) hay hipótesis sobre biogénesis que postulan
la mantención prolongada de fenómenos vitales sin presencia necesaria
de ácidos nucleicos.
Cuando se habla aquí de “trayectoria”, se está aludiendo a un
proceso que es continuo. Lo que significa que cualquier evento visible
o detectable, se inicia realmente con antelación. Por ejemplo con la
síntesis de las especies químicas que participarán en él: es evidente,
tanto en las ciencias experimentales como en las experienciales que
242 VIAL CORREA, J. DE D. ob cit p 17
243 Ibid.
264
La Persona Humana en la Edad Embrionaria
toda variable, en un proceso de desarrollo, se apoya necesariamente en
una constante que la da dirección y sentido, sin la constante la variable
sería verdaderamente caótica. En otras palabras, el individuo humano
se constituye por la interrelación integrada de todo lo que él es y no sólo
por su DNA. En la actualidad, sabemos que los genes son los elementos
que definen la herencia. Sin embargo, como hemos visto recién,
existen muchos elementos celulares citoplasmáticos que contienen
las informaciones que dirigen, reprograman e incluso interpretan la
información contenida en los genes. No heredamos solamente genes,
sino una amplia gama de flujos moleculares que modulan y dirigen
la información genética. Estos flujos son capaces de hacer que un
núcleo de célula somática con cierta diferenciación terminal pueda
direccionarse a otro estado. Más aún, nos dice Rodrigo Guerra: “Existen
elementos maternos que influyen en la determinación de los fenotipos.
De ahí que exista en la actualidad la opinión generalizada respecto a lo
que no son sólo las informaciones del cigoto las que lo “constituyen”,
sino que durante un cierto tiempo se despliega un proceso en el que
los elementos, provenientes de la madre colaboran a la constitución de
lo que eventualmente será propiamente el programa de desarrollo. Un
ejemplo a este respecto es la función de la hormona T4. Esta hormona
regula la expresión de los genes del embrión que son esencialmente
para el desarrollo del sistema nervioso. Sin ella, por más que se tenga
un código genético completo, éste no se expresa de la manera adecuada
y por ende no cumple su función plena de programa de desarrollo244 En
otras palabras, el DNA del embrión no transporta toda la información
programática necesaria para el desarrollo. La información está
contenida en una red compleja de interacciones del conjunto celular
que incluyen al genoma pero que no están limitadas por él.
Así por ejemplo, la llamativa “compactación” (en la etapa de 8-16
blastómeros del ratón) está marcada por la aparición de “tight junctions”
244 GUERRA LOPEZ, R. Hacia una ontología del embrión humano. En Biofilosof ía,
Biología del desarrollo e Individuación humana, versión 2. Congreso Internacional en
Ciudad del Mexico, 2005. Art. publicado por La Asociación Española del Personalismo,
pp 3.
265
La persona humana es más que si misma Más que su sentir, su dolor y su muerte
y “gap junctions” algunos de cuyos componentes (conexinas 43 y 201)
se están expresando desde el estado 4; lo que no es sorprendente.
Pero si se lo mira desde el punto de vista de la trayectoria, significa
que los eventos de cualquier instante que se tome son parte de la
realización de algún evento posterior. Y esto no es ninguna forma
de “teleologismo”, sino la expresión del hecho de que la trayectoria
con sus diversas fases está inscrita en las características de la especie
animal de que se trate245.
Cada uno de nosotros pasó por ahí en un momento de su vida,
porque cada uno de nosotros es un organismo de la especie humana,
tal como lo fue desde la fecundación. La trayectoria que conduce hasta
nosotros es perfectamente continua. No ha tenido interrupciones.
Si se quiere se pueden introducir etapas para su estudio o análisis,
pero en todas esas etapas estamos hablando de un organismo de la
especie humana En especial, nunca fuimos una “célula” -a secas como
cualquiera- porque no hay ninguna célula a secas que tenga una
trayectoria predictible en la que haya de devenir un organismo adulto.
En cuanto a verdaderas discontinuidades en la trayectoria no hay más
que dos: la iniciación del nuevo sistema dinámico con la fertilización, y
su término con la muerte.246
1.3. ¿Cuándo el embrión es considerado un ser humano?
Hay, como veremos, quien argumenta que el embrión no se es
ser humano integralmente hasta que no se posee las características de
autoconciencia, intuición, pensamiento, memoria e imaginación y, por
tanto, en las etapas iniciales del desarrollo no hay un deber de protección
de esa vida. Ante ésta argumentación, hay que decir que aunque tales
características no están todavía desarrolladas en el cigoto, están
245 Ibid p 18. Ver SERRA, A. Y COLOMBO, R., en ob. cit. pp 127-133. Ver también,
SERRA, A., Per un’analisi integrata dello “satatus” dell’embrione umano. En Ed. Biolo,
S, Nascita e morte dell’uomo, Marietti, Genova 1993, pp 76-78.
246 Ibd p 18
266
La Persona Humana en la Edad Embrionaria
presentes los genes para su desarrollo en interacción con el ambiente.
Desde un punto de vista biológico el principio generativo se encuentra
en los genes de tal forma que el programa fisiológico y psicológico del
cigoto está ya predeterminado por su constitución genética desde la
fecundación, aunque en la determinación definitiva intervengan factores
ambientales.247
Uno de los primeros interrogantes: ¿Cuándo se inicia la vida
humana? O más precisamente ¿cuándo empieza a existir un ser humano?
Parece una respuesta descontada a primera vista: la vida del ser humano
empieza biogenéticamente en el momento de la concepción, de la
fecundación (o como se prefiere en el lenguaje científico: la fertilización).
Científicamente, se habla de “fertilización” para indicar la unión de los
gametos, el masculino y el femenino. El término “concepción” se usa a
veces para indicar la implantación del embrión en el útero. Por otro
lado, el término “concepción” tiene una fuerte connotación teológica
poniendo mayor atención en la “animación”248.
Investigar sobre el inicio biológico o genético de la vida del ser
humano significa individuar el momento preciso en el cual los gametos
humanos (el óvulo y el espermatozoide) son un embrión humano. Antes
de ir adelante hay que hacer esta aclaración y precisión: las células
germinales humanas son “vida humana” si bien no todavía vida de un
nuevo ser humano. Terminada esta aclaración volvamos a la pregunta
¿Cuándo los dos gametos son un ser humano? en otras palabras. ¿
Cuándo los gametos cambian su naturaleza? O también: ¿cuándo se
constituye biológicamente y genéticamente el ser humano? La respuesta:
“en el momento de la fertilización es fuertemente rechazada” a la luz
de las nuevas concepciones científicas. Particularmente, a la luz de
los últimos descubrimientos demuestran que la fecundación no es un
247 Ver RODRIGUEZ GUERRO, A. Y RODRÍGUEZ YUNTA, E. Antropología y cultura
médica contemporanea. “El estatuto del preembrión en perspectiva biológica” Ob. Cit
pp 251-282
248 Cfr. PALAZZANI, L. Il concetto di persona tra bioética e diritto Ed. G. Giappichelli,
Torino, 1996. pp 41
267
La persona humana es más que si misma Más que su sentir, su dolor y su muerte
acontecimiento simple, instantáneo o estático, sino un proceso dinámico
y complejo que se desarrolla en el tiempo (alrededor de 24 horas), desde
el momento de la penetración del espermatozoide en el óvulo hasta
cuando alcanza el estadio de “singamia” (o sea, el momento de la fusión
completa de todos los cromosomas de las células germinales).249
Las preguntas que se nos hacen son ¿la célula en “presingamia”
es ya un ser humano genéticamente y biológicamente? ¿la fertilización
coincide con la penetración del espermatozoide en el óvulo o con
la singamia (es decir, con el inicio y el final de ese proceso)? Es una
cuestión relevante en bioética porque se trata de valorar la importancia
ético-jurídica de la fertilización. Dos son las tesis contrastantes: 1) La
tesis de quien sostiene que el ser humano sea ya bio-genéticamente
constituido desde el momento de la penetración del gameto masculino
en el gameto femenino y la tesis opuesta. 2) Quien argumenta la
presencia del ser humano solo desde el momento de la singamia. Esta
última tesis representa ya un intento de postergación del inicio de la
vida del ser humano respecto el momento inicial de la vida humana, o
sea el momento del inicio del proceso de la fertilización.250
Los principales argumentos a favor de la tesis que sostiene el
inicio del ser humano en el momento de la penetración del gameto
masculino en el gameto femenino se pueden resumir en las siguientes
consideraciones:
- La pérdida de la identidad separada del espermatozoide en el
momento en que es incorporado en el óvulo constituyendo una
única célula singular unificada (en el momento de la penetración
las membranas de las respectivas células se abren y ponen en
249 Ibid. Pag. 43. :“Va dicho que en la literatura en general (y también en la literatura
científica) no hay acuerdo sobre el modo de entender la singamia: para algunos esta
coincide con la alineación de los cromosomas, para otros cuando inicia y termina la
fusión del material genético y para otros cuando tiene inicio la división mitótica”.
250 Cfr. Ibi. Pag. 44. Ver también RODRIGUEZ YUNTA, E. El estatuto del preembrión
humano en “Ars Medica”, vol. 1 nº 1 PUC Chile, pp 98-108.
268
La Persona Humana en la Edad Embrionaria
común el material genético, iniciando una intensa actividad de
mezcla y de interacción).
-
La observación científica del inicio de la constitución y de la
determinación de la identidad genética.
-
Y finalmente, la adquisición por parte de la célula huevo
fertilizada, de la “nueva capacidad” de organizar todas las fases
del desarrollo sucesivo de la vida humana251.
En este sentido, la singamia no constituiría nada nuevo (por lo
que se refiere a la estructuración genética). Sería sólo un momento más
del proceso ya iniciado anteriormente.
Sabemos con certeza, nos dice Jerôme Lejeune, que toda la
información que definirá a un individuo, que le dictará no sólo su
desarrollo, sino también su conducta ulterior; de ahí que sabemos
que todas esas características están escritas en la primera célula. Y
lo sabemos con una certeza que va más allá de toda duda razonable,
porque si esta información no estuviera ya completa desde el principio,
no podría tener lugar. Efectivamente, ningún tipo de información
entra en un huevo después de su fecundación (...) Esa pequeña “mora”
que anida en la pared del útero, es ya diferente de la madre, ya tiene su
propia individualidad y, lo que es dif ícil de aceptar, ya es capaz de dar
órdenes al organismo de la madre. Este minúsculo emnbrión, al sexto
o septimo día, con tan sólo un milímetro y medio de tamaño, toma
inmediatamente el mando de las operaciones. Es él y solo él, quien
detiene la menstruación de la madre, produciendo una nueva sustancia
que obliga al cuerpo amarillo del ovario a ponerse en marcha, fuerza
a su madre a conservar su protección. Ya hace de ella lo que quiere ¡y
Dios sabe que no se privará de ello en los años siguientes!252
251 L. PALAZZANI. Ob. cit pp 44-45.
252 C. LEJEUNE y J. LEJEUNE, El amor a la vida. Ed. Palabra, Madrid 1999, pp. 47-48
269
La persona humana es más que si misma Más que su sentir, su dolor y su muerte
En contra de esta posición hay algunas objeciones teóricas y
prácticas por parte de G.R. Dunstan253, S. Buckle, K. Dawson y P. Singer254
que ponen en duda la identidad genética y biológica del ser humano
en la primera fase de la formación del zigoto. Las argumentaciones se
pueden sintetizar de la siguiente manera:
Del proceso del fenómeno se deduce la no identificabilidad de la
existencia de un individuo (o de una identidad humana).
De la posibilidad de distinguir el material genético del
espermatozoide en el óvulo (aunque la cola y la membrana del
espermatozoide son absorbidos), se infiere la negación de la unidad
de la célula en pre-singamia255. Esto es, se trata del fenómeno del zigoto
(en esa fase) con 69 cromosomas, en vez de 46 cromosomas (número
característico de la especie humana) cuando son dos los espermatozoos
que fecundan el óvulo y es posible un rechazo por parte del material
genético.
La capacidad de desarrollar características humanas, como
pensar, querer, amar etc. (en el texto se añade “llegar a ser un ser
humano consciente” o “una persona”) no significa ser ya aquello para
lo que se está capacitado llegar a ser: la posesión de una capacidad no
coincide con el ejercicio actual.
A la luz de cuanto se ha dicho, muchos más autores han avanzado
la tesis de que la célula en presingamia no posee una identidad genética
253 G.R. DUNSTAN, The ethical dilemmas, en COMMONWEALTH OF AUSTRALIA,
Senate selec Committee on the Human Embryo Experimentation Bill 1985 (official
Hansard Report), Commonwealth Government Printer, Camberra 1986, pag. 635. Las
palabras de Dunstan son las siguientes: “if conception is a process, not an event (…)
then one cannot assume the existence of an individual, a human identity, at this stage”.
Citado por PALAZZANI L. Ob. Cit. pp 44-45.
254 S. BUCKLE, K. DAWSON, P. SINGER, The syngamy debate: when precisely does a
human life begin?, en P. SINGER (Edic.), Embryo experimentation. Ethical, legal and
social issues, Cambridge University Press, Cambridge 1990, pp 213-225. Citado por
PALAZZANI, L. Ibd pp 45
255 Ibid. pp 218-219.
270
La Persona Humana en la Edad Embrionaria
ya que los constituyentes genéticos no están todavía unificados y
determinados. No obstante, el que exista un proceso no significa la
negación de la presencia de un individuo y de un sujeto con su propia
identidad. Por ejemplo, la infancia es también un proceso y todo el ser
humano hasta su muerte es un proceso, basta mirar las fotograf ías de
la propia historia.
Las siguientes características fundamentan el hecho de que desde
la fecundación existe un individuo de la especie humana:
1) Novedad biológica, al unirse la información de las dos
células germinales para dar lugar al cigoto como ser
biológicamente único e irrepetible (hay que decir a este
respecto que incluso los gemelos no son exactamente
iguales biológicamente).
2) Unidad, ya que el genoma actúa como centro organizador
del desarrollo del nuevo ser.
3) Continuidad, siendo el proceso de desarrollo un continuo
desde la fecundación a la muerte.
4) Especificidad, ya que el genoma del cigoto pertenece a la
especie homo sapiens.
5) Autonomía, ya que el genoma del embrión actúa de forma
autónoma para dirigir el desarrollo (se entiende que la
autonomía no es absoluta, hay interacción con el útero de la
madre).
6) Capacidad de relacionarse y unirse, que varía con el
desarrollo: interacción con el útero, comunicación,
sexualidad.
En este sentido se ha creado, socialmente, una gran confusión
sobre el estatuto del embrión. Para distanciar conceptualmente el
271
La persona humana es más que si misma Más que su sentir, su dolor y su muerte
aborto y la selección con la eliminación de embriones respecto de la
muerte de un ser humano; se ha introducido la idea de que el embrión
no es un individuo humano y además se ha realizado una clasificación
entre embrión y preembrión para justificar la manipulación de los
primeros días del desarrollo, cuando en realidad se trata del mismo
ser, con la única diferencia de su estado de desarrollo. Se cuestiona
particularmente la unidad (ser uno solo) y unicidad del embrión
(ser único e irrepetible). El argumento que niega que el preembrión
(los primeros 14 días del desarrollo) sea ser humano está basado en
los siguientes hechos biológicos: 1) La dificultad del proceso de
implantación, crítico para el desarrollo; la división celular del cigoto
no siempre resulta en un embrión viable, hay un alto porcentaje que no
se desarrolla por causa de fallos en el proceso de implantación. 2) El
preembrión se encuentra en estado de dependencia genética, necesita
de información externa para poder desarrollarse. 3) Las células del
preembrión poseen plena capacidad de desarrollo debido a que no
están diferenciadas y son capaces de desarrollarse tanto como células
fetales como extraembrionales, dependiendo de información externa,
de tal manera que no todas las células se convierten en el embrión. Se
plantea a su vez la cuestión de si las células totipotentes del embrión
pueden ser manipuladas, ya que puede ocurrir que no tengan aun
definido su destino en cuanto a ser precursoras del embrioblasto que
formarán las células de la masa interna o del trofoblasto (placenta); así
mismo, las células de la masa interna, unas dan lugar al epiblasto y éstas
al disco embrionario o embrión propio y otras originan el hipoblasto
que producirá las estructuras extraembriónicas (saco vitelino, etc). 4)
La posibilidad de formación de gemelos antes de la implantación
o de quimeras postcigóticas por unión de embriones, lo que pone en
cuestión la individualidad del preembrión; de esta manera se trata de
decir que no es un ser humano individual256.
Cabe señalar, respecto de estos cuestionamientos, que el proceso
de desarrollo de toda vida humana, se dan con la misma necesidad
256 Ver BEDATE, C.A. Y CEFALO, R.C., “The Zygote: To Be or not Be a Person,” Journal
of Medicine and Philosophy, nº 14, 1989 pp 641-645.
272
La Persona Humana en la Edad Embrionaria
una constante y una variable, esto es un canon y un régimen de vida.
La constante está definida por el hecho de que la persona es siempre la
misma, no tiene muchos “yos” a lo largo de toda su vida, existe un único
“yo” o persona, no obstante las inclemencias a las que el tiempo somete
a la carne humana. La variable lo constituye el proceso de desarrollo
biológico que desde que inicia camina hacia su muerte, por lo tanto, no
hay nada más que dos interrupciones en dicho proceso, la fecundación
en cuanto inicio y la muerte en cuanto fin.
En palabras de la Palazzani: “el proceso no anula la individualidad
ni la identidad del ente que forma parte del proceso: el proceso indica la
sucesión secuencial de estados de desarrollo en el tiempo…”257
De este modo y contra el argumento que niega la unificación de la
célula zigótica, es suficiente la observación factual de la intensidad de la
actividad de interacción entre los cromosomas de las células germinales,
inmediatamente después de la penetración del espermatozoide.258 Es un
dato de hecho que los dos gametos, cogidos singularmente, no tienen
las mismas capacidades que el ovulo fertilizado, esto es, no pueden
empezar ni organizar un proceso de desarrollo si no interviene una
causa externa que los haga encontrar.259
El conocimiento científico nos lleva a la consideración de
que la “fertilización” no es “un evento”, o sea, un suceso “estático” e
“instantáneo” en un determinado espacio y un preciso momento sino
más bien “un proceso”260
257 PALAZZANI, L. Ob. Cit. p. 45
258 SERRA, A. Per un´analisi integrata dello “status” dell´embrione umano en BIOLO, S.
pags. 59 y ss y.“Va resaltado que la expresión, frecuentemente presente en la literatura,
“fusión” genética de los pronúcleos es referida impropiamente a la “fertilización”. Desde
el punto de vista científico es más correcto decir “puesta en común” del respectivo
material genético de los gametos humanso, de “alineación” y “distribución” del
patrimonio genético, o también de “mescolanza”. Y A. SERRA Quando é iniziata la vita
umana?, La Civiltà Cattolica, 4, 1989 pp 575-585.
259 PALAZZANI, L. ob. cit. p 48
260 Hay que precisar que la tesis del inicio del ser humano en el momento de la singamia
es aceptada incluso por autores para los cuales el ser humano coincide con la persona y
273
La persona humana es más que si misma Más que su sentir, su dolor y su muerte
1.4. La anidación, un ser humano de 16 días de vida
Si la discusión sobre el proceso de fertilización, como hemos
visto, es una discusión sobre todo científica que involucra solo
marginalmente la reflexión filosófica, el debate sobre las fases
sucesivas de desarrollo del embrión debiera involucrar, además de las
argumentaciones biológicas, la reflexión antropológica, ética y jurídica.
En cuanto al problema de la implantación, se sabe que una tercera
parte de los embriones no llegan a implantarse naturalmente261. La alta
frecuencia de fallos en la implantación se debe a la dificultad fisiológica
del proceso o a que el embrión es anormal en algunos casos, pero no
indica un cambio de estatuto. No hay ningún nexo lógico que permita
decir que el embrión es menos ser humano que el embrión, porque
haya un alto riesgo de eliminación.
Un primer “conf ín postzigótico” del ser humano y de la persona ha
sido individuado por algunos autores en el momento de la implantación
del embrión en la pared uterina (para algunos individuado entre el 5º y
7º día desde la fertilización, momento en el cual tiene inicio la primera
fase de la implantación, dicho también anidación del blastocisto, para
otros el 14º día, momento del completamiento de la implantación.
La razón principal, sea biológica que filosófica, que dan estos
autores está estrechamente unida a la observación factual del inicio de
la estrecha comunicación intercelular entre el embrión y el organismo
materno. F. Abel262 afirma que la identidad genética del embrión, si
sin embargo aceptan que este inicia con el completamiento del proceso de fertilización.
Este es un punto de discusión incluso en el interior de la perspectiva personalista.
PALAZZANI, L. ob. cit. p. 50
261 Ver WILCOX, A.J., “Incidence of Early Loss of Pregnancy,” en New England Journal of
Medicine,nº 319, 1988 pp 189-194. Ver también RODRIGUEZ YUNTA, E. El cigoto,
inicio de la vida humana desde una perspectiva biológica y metaf ísica en “Ars Medica”,
vol. 4, nº 6, 2002, pp 35
262 ABEL, F. Nascita e morte dell´uomo: prospective della biología e della medicina en S.
BIOLO pp 37-53
274
La Persona Humana en la Edad Embrionaria
bien necesaria, no sería suficiente para dirigir todo el desarrollo. Para
la sobrevivencia del embrión humano sería necesaria también la
información extraembrinaria proveniente de la madre. En conclusión:
la condición sine qua non de la existencia de un ser humano personal
sería la dotación genética conjunta de la aportación materna.263 “Antes
de la implantación del embrión humano es un programa genético
humano con sólo el potencial teórico y estadístico de llegar a ser un
miembro de la comunidad humana (solo uno de tres embriones se
implanta)”264 Sobre tales bases, este autor retiene que la implantación
constituya el “salto cualitativo” de la vida humana a la vida del ser
humano o de la persona. El autor presupone la coincidencia entre ser
humano y persona y que ésta presupone el valor ético y jurídico del ser
humano. Antes de esta fase –la implantación- habría solo vida humana.
Antes de la anidación, el embrión no sería persona por cuanto
que no sería subsistente en sí y por sí, no teniendo “autonomía
operativa”, entendida en el sentido de la capacidad de establecer una
relación con alteridad265. Comparte también esta opinión P. Prini
“solamente a partir de la anidación en el endometrio el organismo
de la mujer es informado sobre la presencia del embrión y como
consecuencia responde, desprogramando el ciclo menstrual y
programando el ciclo gestacional”266, Bedate y Cefalo proponen,
por otra parte, que el preembrión se encuentra en un estado de
dependencia genética a causa de que necesita material genético extra
aparte de la información cromosómica, tal como el ADN mitocondrial
materno o factores celulares maternos o paternos en la forma del ARN
mensajero o proteínas.267. Para Diego Gracia, el preembrión pertenece
263 Cfr. PALAZZANI, L. Ibid. p 54
264 ABEL, F. Ibid p 42. Cit por PALAZZANI L.
265 J.F. MALHERBE L´embryon est-il une personne humaine? “Lumière et Vie”, 172 (34),
1985, p 8
266 P. PRINI, Le ragioni della bioética en BIOLO S. PP 19-35
267 RODRIGUEZ GUERRO A. Y RODRÍGUEZ YUNTA, E. Antropología y cultura médica
contemporanea Ob cit pp 253; BEDATE , C.A. Y CEFALO, R.C. Ob cit pp 641-645. “Las células
del embrión humano tienen el potencial de desarrollarse para formar los diferentes tejidos del
cuerpo, como ocurre con otros organismos. A este fenómeno se le denomina “pluripotencialidad”.
En 1998 se comenzó una nueva etapa en la investigación de las llamadas “células madre”
275
La persona humana es más que si misma Más que su sentir, su dolor y su muerte
aún a la sustantividad de la madre ya que es la que con su sistema
neuroendocrino formaliza el nuevo ser vivo268
¿Qué podemos comentar respecto de este debate? El embrión
humano tiene en sí el principio constitutivo del propio ser, dependiendo,
no obstante, extrínsecamente del ambiente externo: la relación con la
madre es una relación necesaria para el desarrollo, pero extrínseca en
humanas, también llamadas troncales o progenitoras (stem cells) al conseguirse por primera vez
que células humanas derivadas de blastocistos producidos por fecundación in vitro y donados
para la investigación, fueran cultivadas con la habilidad de diferenciarse en todos los tejidos del
cuerpo. Al mismo tiempo se consiguió cultivar líneas celulares derivadas de células primordiales
germinales de fetos abortados. La preparación de células madre embrionarias requiere: 1. La
producción de embriones humanos y/o la utilización de embriones sobrantes por los procesos
de fecundación in vitro. 2. Su desarrollo hasta la fase de blastocisto (5 días). 3) La extracción de
la masa celular interna que implica la destrucción del embrión como ser humano, ya que se le
priva de su estructura de soporte; de ser embrión pasa a ser un conjunto de células desprovistas
de la conexión interna que las unifica como individuo. 4. El cultivo de dichas células en un estrato
de fibroblastos de ratón irradiado (feeder) para que se multipliquen y formen colonias llamadas
embrioides (embryoid bodies) y de estas formar líneas celulares capaces de multiplicarse
indefinidamente conservando las características de células madre durante meses y hasta años.
Se les denomina células madre porque son capaces de generar distintas estirpes celulares. El
caso es que no solamente hay células madre embrionarias, también las hay en el adulto. Estas
son capaces de generar distintas estirpes celulares de su propio tejido y también células de otros
tejidos, pero no de todos los tejidos del cuerpo. Se está investigando el reactivar el programa
genético de éstas células para que sean capaces de originar todos los linajes celulares posibles.
Las células del embrión humano tienen el potencial de desarrollarse para formar los diferentes
tejidos del cuerpo, como ocurre con otros organismos. A este fenómeno se le denomina
“pluripotencialidad”. En 1998 se comenzó una nueva etapa en la investigación de las llamadas
“células madre” humanas”. llamadas troncales o progenitoras (stem cells) al conseguirse por
primera vez que células humanas derivadas de blastocistos producidos por fecundación in vitro
y donados para la investigación, fueran cultivadas con la habilidad de diferenciarse en todos los
tejidos del cuerpo. Al mismo tiempo se consiguió cultivar líneas celulares derivadas de células
primordiales germinales de fetos abortados. La preparación de células madre embrionarias
requiere: 1. La producción de embriones humanos y/o la utilización de embriones sobrantes
por los procesos de fecundación in vitro. 2. Su desarrollo hasta la fase de blastocisto (5 días).
3) La extracción de la masa celular interna que implica la destrucción del embrión como ser
humano, ya que se le priva de su estructura de soporte; de ser embrión pasa a ser un conjunto de
células desprovistas de la conexión interna que las unifica como individuo. 4. El cultivo de dichas
células en un estrato de fibroblastos de ratón irradiado (feeder) para que se multipliquen y formen
colonias llamadas embrioides (embryoid bodies) y de estas formar líneas celulares capaces de
multiplicarse indefinidamente conservando las características de células madre durante meses
y hasta años. Se les denomina células madre porque son capaces de generar distintas estirpes
celulares. El caso es que no solamente hay células madre embrionarias, también las hay en el
adulto. Estas son capaces de generar distintas estirpes celulares de su propio tejido y también
células de otros tejidos, pero no de todos los tejidos del cuerpo. Se está investigando el reactivar
el programa genético de éstas células para que sean capaces de originar todos los linajes celulares
posibles.
268 D.GRACIA, Ética de los confines de la vida. Ed. El Buho LTDA, 1996, pp 116
276
La Persona Humana en la Edad Embrionaria
cuanto que no constituye ontológicamente al embrión, sino más bien
garantiza las condiciones externas del desarrollo (igual que en las otras
fases posteriores del desarrollo y de la formación)
Queriendo mantener la categoría de la relacionalidad, se podría
decir que es la relación entre los gametos (o mejor, su encuentro en
el momento de la fecundación) que constituye ontológicamente al ser
humano no la relación fisiológica con la madre. Hay que añadir, como
ha sido ya observado científicamente, que ya antes de la implantación
se instaura una relación bioquímica entre el embrión y la madre: ya el
zigote está en contacto con una secreción de proteinas del organismo
materno y es precisamente el mensaje materno el que induce a la
implantación269. Este tema lo desarrollaré más adelante.
1.5.Totipontencialidad e individualidad humana270
La delimitación del “conf ín” de relevancia ético-jurídica en el
ámbito de la vida humana inicial al 14º día de la fecundación, momento
de la aparición de la “stria primitiva”, es quizás el más notorio en
la literatura bioética y ciertamente uno de los más discutidos. La
notoriedad es debida al caso Relación Warnock271. En el documento,
la elección de tal fecha como “conf ín” es el “resultado exclusivamente
de una decisión tomada a la luz de principios morales. Después de
haber reconocido la continuidad del proceso biológico de desarrollo
del embrión humano, en el documento se toma en consideración la
imposibilidad de encontrar un “conf ín” factual en la naturaleza y, por
lo tanto, de fijar un “limite convencional” que consienta, por un lado,
de continuar el progreso de la ciencia y de la técnica y, por otro, el de
resolver cuestiones angustiantes emergentes de la praxis. Es una clara
y explícita renuncia a enfrentar filosóficamente el problema complejo
y controvertido sobre qué cosa sea la persona. La cuestión ontológica
es metida entre paréntesis en cuanto considerada escépticamente
269 A. SERRA, Per un´analisi integrata dello “status” dell´embrione umano…, ob. Cit. p 84
270 L. PALAZZANI . ob. cit. pp 61-88.
271 WARNOCK REPORT, Report of the Committee of Inquirí into Human Fertilisation and
Embryology, Departament of Healt and Social Security, London, 1984. Pp 66
277
La persona humana es más que si misma Más que su sentir, su dolor y su muerte
insoluble y sustituida por la cuestión práctica. Lo que realmente cuenta
es la “absoluta necesidad de fijar los límites bien precisos, en términos
de número de días (14) a efecto de que no surjan disputas, para resolver
problemas prácticos”272.
Uno de los autores más importantes que ha tomado esta
posición de Warnock es N.M. Ford. No obstante, hecho curioso, los
fundamentos filosóficos de Ford le llevan a definir a la persona humana
con la definición de S. Boecio: “sustancia individual de naturaleza
racional”. Hay que analizar entonces cuales son las razones que le han
llevado a reconocer empíricamente la presencia de la persona humana
(identificada conceptualmente con el ser humano) 14 días después de
la fecundación de los gametos (momento, antes del cual, no es posible
o cuanto menos improbable y no plausible, identificar el estatuto
personal)273.
El punto crucial de la identificación empírica de la persona o ser
humano es al parecer del autor la verificación factual de la existencia de
la individualidad. Ford insiste sobre la coincidencia entre persona y ser
humano “individuado” o “individuo” viviente con naturaleza humana.
La conexión inseparable entre persona y ser humano o “naturaleza
humana” se actuaría sólo a través de la mediación de la “individuación”.
La individuación sería el “criterio base” para la identificación de la
persona humana.
La objeción de Ford, a la tesis que identifica el inicio de la
persona con el momento de la fecundación, gira en torno al concepto
de individuo humano. Ford muestra con una serie de argumentaciones
empíricas y teóricas que no se puede reconocer la presencia de un
individuo humano (de una persona) al menos hasta el 14º día de la
fecundación. Señala que el embrión es una masa de células u organismos
celulares en simple contacto encerradas en la zona pelúcida; además,
sostiene que las células no están diferenciadas todavía, no siendo
272 M. WARNOCK, A questione of life, cit. p 90 y en la Introducción pag. XV
273 FORD, N.M., , When Did I Begin?. Conception of the Human Individual in History,
Philosophy and Science, Cambridge University Press, Cambridge, 1.988, pp 72-85 y
139-145.
278
La Persona Humana en la Edad Embrionaria
posible distinguir cuáles de esas formarán las membranas externas y
cuáles la masa interna (que constituirá el verdadero embrión). Otro
hecho importante para Ford es que hasta el 14º día desde la fecundación
es posible la “gemelación homocigótica” y la fusión quimérica.
Ford añade: la individualidad bio-genética y ontológica en el
cigote y en las células hijas “no es suficiente” para constituir el individuo
en sentido filosófico. El individuo biogenéticamente y ontológicamente
humano antes de la formación de la “stria primitiva” es individuo en
sentido filosófico solo potencialmente. Esto es debido al hecho de
que el embrión en las dos primeras semanas de vida es totipotente; o
sea, posee una natural potencia activa a dividirse, llegando a ser uno
o más individuos humanos. El 14º día signa un “conf ín de ruptura de
la continuidad ontológica en sentido filosófico” (no de la continuidad
genética). Ford expone su interpretación como una interpretación
correcta sin explicar por qué o como sea empíricamente verificable, sino
simplemente por que es lógica y adherente al sentido común. Este autor
ignora que el verdadero filósofo lleva el pensamiento al límite, esfuerzo
común a todo el pensamiento filosófico, dentro del cual ha nacido la
ciencia. Si realmente llevara el pensamiento al límite, encontraría
que no hay razones suficientes para no aceptar que la vida humana
empieza 14 días antes no después. Es probable que lo que le sucede
a Ford es que no quiere llevar el pensamiento al límite por intereses
creados, sirviéndose de un “pensiero debole”, tan clásico en nuestros
días. Esta actitud nada tiene de científico y menos de filosófico; más
bien, es la clásica opinión que reclama votos del auditorio aunque sea
engañándole al mismo.
M. J. Coughlan adhiriendo a la posición del australiano Ford,
formula dos tesis: 1. No todos los seres humanos son personas (por
ejemplo los embriones); 2. No todos los seres humanos van tratados
como personas (esta segunda tesis va introducida en respuesta a quien
pretende tratar a los embriones humanos como si fueran personas 274.
274 Cfr. M.J. COUGHLAN, The Vatican, The Embryo and the Law (Iowa City: University
of Iowa Press, 1990, pp 58-77; y Bioethics, 2, 1988, pp 294-316. Ver RODRÍGUEZ
GUERRO, A. Y RODRIGUEZ YUNTA, E. Depèndencia genética en Antrpología y
cultura médica contemporánea. Ob cit pp 252-253.
279
La persona humana es más que si misma Más que su sentir, su dolor y su muerte
Con respecto a la objeción de la totipotencialidad de las células
del embrión (poseen la potencialidad de formar todos los tejidos
del cuerpo y formar un individuo completo), hay que decir que la
posibilidad de formación de gemelos no niega la individualidad del
cigoto. Las células individuales del embrión no pueden ser consideradas
totipotentes en acto mientras estén integradas en el embrión; por sí
mismas, no constituyen una forma independiente de vida. Para que
se den gemelos, una célula debe ser separada del resto y, por lo tanto,
una nueva entidad es formada. Esto puede ser considerado una forma
inusual de reproducción asexual. El término individuo no es sinónimo
de indivisible. O sea, el embrión constituye un individuo formado
por células totipotentes porque constituye una unidad integrada en
estructura y función. Si una de las células se separa, ésta también
constituye una unidad integral en sí misma y por tanto es un nuevo
individuo. Lo mismo habría que decir de la formación de quimeras,
la individualidad significa que hay un único centro organizador,
aunque previamente hubiesen dos individuos; estos se unen debido
a la capacidad unificadora que tienen los embriones. Esta capacidad
está presente en todo el desarrollo aunque solo es total en el estado
embrionario. De este modo, al formarse una quimera habría un solo
individuo con un solo centro organizador. El centro organizador varía
con el desarrollo: en el cigoto es el genoma, en el feto y el adulto pasa a
ser el sistema nervioso. Durante las primeras divisiones, la información
para dirigir el desarrollo completo está presente en cada célula así como
en el embrión entero. Biológicamente, la totipotencialidad se pierde a
causa de un proceso de metilación que silencia ciertos genes en cada
célula que se diferencia. Este proceso de metilación está controlado por
genes que ya están presentes en el cigoto275. Más aún, se ha demostrado
que la formación de gemelos puede ocurrir también más tarde durante
el desarrollo, dos o tres meses después de la fecundación, así que
algunas células del embrión son todavía totipotentes en este estado276.
275 Ver EMERY A. E. H, Elements of Medical Genetics (New York: Churchill Livingstone,
1983 p. 103.
276 Ver K. DAWSON, Embryo Experimentation (New York: Cambridge University Press,
1990): p. 58; y K. L. MOORE, The Developing Human (Philadelphia: W. B. SUNDERS
280
La Persona Humana en la Edad Embrionaria
Para Rodríguez Yunta, no hay razón para considerar al cigoto
como una entidad diferente del embrión. Es un hecho que se forma
una vida humana con una única constitución genética en el proceso
de la fecundación. El huevo fecundado es un individuo humano único
con 46 cromosomas diferentes en conjunto de los que se encuentran
en el padre y en la madre y con el suficiente suplemento de moléculas
morfogenéticas para controlar el comienzo del desarrollo. Ningún otro
hecho biológico del desarrollo se puede decir que sea el momento del
comienzo de un nuevo ser. La singularidad de la fecundación reside
en el hecho de que requiere la unión de dos entidades, las células
germinales, que pertenecen a dos seres diferentes, el padre y la madre,
las cuales por sí mismas no tienen el poder de dirigir el crecimiento y
la diferenciación, pero sí cuando están unidas. La implantación señala
solamente la suficiente estabilidad como para garantizar el desarrollo.
No debe olvidarse que toda vida de cualquier ser viviente parte de
una célula. La célula es la unidad de la vida; ¿cómo no habría de ser
así también en el ser humano? Cualquier especie entre los seres vivos
está definida por su constitución genética o genoma; también, el ser
humano, cuyo genoma completo se haya presente en el cigoto.277
1.5.a. La individualidad asociada a la presencia del sistema
nervioso central
Hay teorías que aceptan plenamente la identificación entre
persona y ser humano, pero niegan que el ser humano se inicie en el
momento en que tiene origen la vida humana (esto es, el momento de
la penetración del espermatozoide en el óvulo, retrasando el inicio o al
momento en el que se completa el proceso de fertilización o al momento
de instauración de la relación f ísica con la madre o al momento en el
cual es imposible la gemelación o la hibridación.
Co., 1982), p. 133.
277 RODRIGUEZ YUNTA, E. El estatuto del preembrión, una perspectiva biológica Ob cit
pp 100-101
281
La persona humana es más que si misma Más que su sentir, su dolor y su muerte
P. Singer278, adhiere explícitamente a la concepción ética del
utilitarismo, en la versión del utilitarismo de la preferencia o utilitarismo
de los intereses. El autor retiene que “la característica universal de la
ética” ofrece argumentos convincentes, si bien no definitivos, a favor
de una posición utilitarista en sentido pleno279. El utilitarismo, si bien
no es deducible de la universalidad de la ética, es, sin embargo, un
primer escalón que se logra universalizando los procesos de decisión
autointeresados280. De esta forma, Singer precisa que los intereses se
refieren al deseo de evitar el dolor, desarrollar las propias capacidades,
satisfacer las necesidades primarias, gozar de relaciones amistosas y ser
libres de realizar los propios proyectos.281
Por lo tanto ¿Quiénes son para Singer, los sujetos en grado
de tener intereses? Todos los sujetos sensientes o sensibles; todos los
sujetos en grado neurofisiológicamente de sentir; en otras palabras,
todos los capaces de percibir, en el sentido de probar placer o dolor:
esta es la condición mínima de posibilidad, el prerrequisito para tener
intereses o preferencias, o sea para desear el placer y evitar el dolor,
para preferir el placer al dolor. Así, cae toda distinción entre humano
y animal, y, en consecuencia, el principio de igualdad se extiende
biocéntricamente más allá de la especie humana hasta comprender los
animales no humanos. El límite de la sensibilidad es el único conf ín
defendible para tener cuenta de los intereses de los demás.
Continuando con este análisis, debe reconocerse que la distinción
entre el nivel de sensibilidad o conciencia y el nivel de autoconciencia
tiene una gran importancia en la teoría ética y jurídica de Singer. Los
seres sensientes son los dotados de conciencia, entendida ésta como
facultad perceptiva del placer y del dolor. La distinción entre el nivel
de sensibilidad o conciencia y de autoconciencia está a la base de
la distinción entre “ser humano” y “persona”. Singer distingue dos
significados de ser humano sobrepuestos pero no coincidentes: “ser
278 SINGER, P. Etica prattica, Ed. Liguori, Napoli 1989
279 Ibid. p 23 (cfr. Id., Practical ethics, pag. 12)
280 Ibid. p. 24 y (cfr. Ibid. p. 14)
281 Ibid. p 31
282
La Persona Humana en la Edad Embrionaria
humano en sentido biológico”, o sea el organismo viviente perteneciente
biogenéticamente a la especie “homo sapiens” y “ser humano” en el
sentido, se podría decir, metabiológico, el organismo viviente que
posee ciertas cualidades (o sea la autoconciencia y la racionalidad)
en un cierto grado. Sólo en el segundo sentido el ser humano sería
“persona”. Para Singer los dos términos, persona y ser humano no son
equivalentes.282
Al ente sólo consciente, le es negado el estatuto personal. Es
evidente la neta escisión entre “persona” y “ser humano” (o natura
humana: no todos los seres humanos (en sentido biogenético) son
personas (“podría haber también miembros de nuestra especie que
no son personas, precisamente los niños hasta un cierto estadio de
desarrollo, los no nacidos, los fetos, los embriones, como también los
retardados y paradójicamente no todas las personas son seres humanos
(podría haber una persona que no es miembro de nuestra especie, por
ejemplo algunos animales superiores, como los monos, las ballenas, los
delfines etc.).
Siguiendo esta racionalidad, las condiciones lícitas para la
supresión de la vida consciente son aplicables indistintamente al
animal y al hombre (no personas) esto es, al feto (al menos después
del 28º día o preferiblemente la 18ª o 26ª semana desde la fertilización,
periodo en el cual se forma el sistema nervioso central, antes de tal
fecha el embrión, siendo no sensiente, no goza de alguna forma de
tutela), al no nacido, al niño en los primeros años de vida, al sujeto en
coma irreversible, al anciano283. De todo esto se sigue la licitud de la
experimentación con embriones humanos no sensientes, la licitud del
aborto(si el feto viene mal formado, si se verifica con técnicas indoloras)
la licitud del infanticidio, al menos en los primeros meses de vida, sobre
todo si es previsible que conducirá una vida infeliz.
282 PALAZZINI, L. Ibid. p 95
283 Ibid. pp 100-101. E. LECALDANO, siguiendo la línea de Singer excluye de la tutela,
además, a todos los sujetos “privados de reacciones cerebrales”. E. LECALDANO,
Questioni étiche sui confini della vita in DI MEO A., MANCINA c. (a cura di), Bioética
pp 19-39. cit. por PALAZZANI.
283
La persona humana es más que si misma Más que su sentir, su dolor y su muerte
Por lo que respecta a los seres autoconscientes o personas, Singer
piensa que a éstos les es debido un nivel mayor de protección.
De frente a esta crisis que representa el pensamiento de Singer,
el personalismo afirma la trascendencia de la persona humana, como
valor intangible que resume ontológicamente todos los valores del
cosmos y es centro de la sociedad y de la historia. Usamos aquí el
término “trascendente” no en el sentido absoluto como se usa para el
Creador que quedando infinitamente distinto y diverso del mundo lo
pone en estado de ser causativamente distinto de sí y ontológicamente
dependiente de su acto creador. Dios trasciende también infinitamente
a la persona humana, aún siendo esta creada, según lo confirma la
Revelación cristiana a Su imagen y semejanza. Entonces, la persona es
trascendente desde el punto de vista ontológico y axiológico: la persona
en cuanto capacidad de autoconciencia y autodeterminación, supera
por novedad, nivel ontológico y valor al mundo material.284
1.6.El cigoto como individuo humano y persona humana
Para aquellos que quieran argumentar que el no nacido,
particularmente durante el primer trimestre de gestación, no es un
ser humano integralmente porque no posee las características de
autoconciencia, intuición, pensamiento, memoria, imaginación,
y por tanto no merece de los derechos y protecciones que se dan al
nacido; hay que decir que aunque tales características no están todavía
desarrolladas en el cigoto, sí están presentes los genes para el desarrollo
del cerebro, donde estas capacidades se encuentran. Desde un punto
de vista biológico, el principio generativo se encuentra en los genes
de tal forma que el programa fisiológico y sicológico del cigoto está
ya determinado en interacción con el ambiente por su constitución
genética desde la fecundación. Más aún, después de la fecundación no
hay experimento científico que pueda desarrollarse con la intención
284 SGRECCIA, E. Manuale di Bioética, vol. I: Fondamenti ed ética biomedica, Ed. Vita e
Pensiero. Milano 2006 p 123
284
La Persona Humana en la Edad Embrionaria
de determinar cuando el no nacido sería humano; cualquier momento
que se usará como línea divisoria para señalar el comienzo de una
“humanidad integral” -tanto si es cuando las células del embrión dejan
de ser totipotentes, o en el momento de la activación cerebral, o cuando
se dan los primeros movimientos o en el momento en que el feto es
viable- representa un momento arbitrario sujeto a discusión285.
Efectivamente, existe un gran interés en no definir al embrión
como ser humano porque está en juego toda la posibilidad de
manipulación en los procesos de fecundación in vitro. El argumento
que se está usando para negar que el embrión sea ser humano está
basado en los siguientes hechos biológicos: 1) La dificultad del proceso
de implantación, crítico para el desarrollo; la división celular del
cigoto no siempre resulta en un embrión, hay un alto porcentaje que
no se desarrolla por causa de fallos en el proceso de implantación.
2) El embrión se encuentra en estado de dependencia genética,
necesita de información externa para poder desarrollarse; las células
del embrión poseen plena capacidad de desarrollo debido a que no
están diferenciadas y son capaces de desarrollarse tanto como células
fetales como extraembrionales, dependiendo de información externa,
de forma que no todas las células se convierten en el embrión. 3) La
posibilidad de formación de gemelos antes de la implantación, lo que
niega la individualidad del embrión; de esta manera se habla de que no
se trata de un ser humano individual286.
En cuanto al problema de la implantación, se sabe que al menos
el 30% de las concepciones se pierden antes de la implantación de
forma natural287. La alta frecuencia de fallos en la implantación se debe
a la dificultad fisiológica del proceso o a que el embrión es anormal en
285 Cfr.CAHILL, L. “The Embryo and the Fetus: New Moral Contexts,” Theological Studies
Vol. 54 no.1, 1993, pp. 127-134.
286 Ibid.
287 Ver A. J. WILCOX, “Incidence of Early Loss of Pregnancy,” New England Journal of
Medicine, 319 (1988): 189-194.
285
La persona humana es más que si misma Más que su sentir, su dolor y su muerte
algunos casos, pero no indica, necesariamente, un cambio de estatuto.
Se han identificado numerosas causas responsables de fallos en la
implantación: factores endocrinos, desordenes genéticos, infecciones,
factores sicológicos, factores inmunológicos288. En consecuencia, no
hay ningún nexo lógico que permita decir que el embrión es menos ser
humano que el embrión porque haya un alto riesgo de eliminación. En
el pasado los recién nacidos tenían un alto riesgo de probabilidad de
muerte y no por ello eran considerados menos seres humanos.
En cuanto a la dependencia genética, es cierto que hay una
dependencia para el desarrollo del embrión respecto de la madre, pero
ésta no es genética, ningún gen de la madre es añadido a los que ya tiene
el embrión en formación. La incapacidad para crecer y desarrollarse
indica que hay algunos factores que deben ser suministrados por el
tejido maternal para que el embrión continúe el desarrollo. El embrión
no puede desarrollarse sin la formación de la placenta, dado que ésta
establece conexiones funcionales que son críticas para que el embrión
sobreviva. Hay que añadir, además, que la influencia que tiene lugar
entre el útero y el embrión es recíproca. El proceso requiere la sincronía
de actividades tanto del útero como del blastocisto (estado del embrión
en el momento de la implantación). Antes de la implantación el útero
sufre cambios controlados por hormonas enviadas por los ovarios y
en respuesta a factores suministrados por el embrión, para facilitar la
implantación y hacerlo receptivo al embrión; a su vez el blastocisto
desarrolla moléculas adhesivas para unirse al útero y proteinasas
para invadir la pared del útero controlado por su propio programa de
desarrollo289. Rodríguez Yunta nos refiere los descubrimientos sobre
288
Ver S. R. CHOUDHURY, L. A KNAPP, “Human Reproductive Failure II: Immunogenetic
and Interacting Factors”, Human Reproduction Update 7 (2001): 135-160;C. Bulletti,
C. Flamigni, E. Giacomucci, “Reproductive Failure due to Spontaneous Abortion
and Recurrent Miscarriage”, Human Reproduction Update 2 (1996): 118-136; HORI,
S, NAKANO, Y, FURUKAWA, T. A., OGASAWARA, M., KATANO, K., AOKI, K.,
KITAMURA, T., “Psychosocial Factors Regulating Natural-Killer Activity in Recurrent
Spontaneous Abortions” American Journal Reproductive Immunology 44 (2000): 299-302.
289 Ver S. TABIBZADEH, A. BABAKNIA “The Signals and Molecular Pathways Involved
in Implantation, a Symbiotic Interaction between Blastocyst and Endometrium Involving
Adhesion and Tissue Invasion”, Human Reproduction 10 (1995): 1579-1602; J. C. Cross,
Z. Werb, and S. J. Fisher, “Implantation and the Placenta: Key Pieces of the Development
Puzzle,” Science, 266 (1994): 1508-1518, p. 1510-1513; B. A. Lessey, “The Role of the
286
La Persona Humana en la Edad Embrionaria
numerosas moléculas relacionadas con la adhesión tanto a la superficie
del embrión como a la superficie del epitelio del útero290. De aquí en
adelante la placenta redirige funciones immunológicas, endocrinas y
metabólicas maternales que dirigen los cambios necesarios en el útero
para continuar la gestación y establecer una vasculatura híbrida en que
los trofoblastos (células especializadas de la placenta) se encuentran
en contacto directo con la sangre maternal para proveer nutrientes y
gases291. Antes de la implantación el embrión ya ha comenzado a expresar
su información genética con la formación de transcritos sin necesidad
de ninguna influencia materna. Así existe evidencia de la expresión
de genes que codifican receptores de factores de crecimiento292,
factores de transcripción293 o productos que son específicos de tejidos
determinados294, incluso hay evidencia de genes que ya se expresan en
el cigoto, como es el caso de los genes SRY y ZFY ligados al cromosoma
Y relacionados con la determinación sexual295.
290
291
292
293
294
295
Endometrium During Embryo Implantation”, Human Reproduction Suppl. 6 (2000): 3950.
Ver S. J. KIMBER, “Molecular Interactions at the Maternal-Embryonic Interface During
the Early Phase of Implantation”, Seminars Reproductive Medicine 18 (2000): 91-96;
M. Thie, R. Rospel, W. Dettmann, M. Benoit, M. Ludwig, H. E. Gaub, H. W. Denker,
“Interactions between Trophoblast and Uterine Epithelium: Monitoring of Adhesive
Forces”, Human Reproduction 13 (1998): 3211-3219.
Ver J. C. CROSS, Z. WERB, and S. J. FISHER, “Implantation and the Placenta: Key
Pieces of the Development Puzzle,” Science, 266 (1994): 1508-1518, p. 1514-1516.
Ver A. M. SHARKEY, K. DELLOW, M. BLAYNEY, M. MACNAMEE, S. CHARNOCKJONES, S. K. SMITH, “Stage-Specific Expression of Cytokine and Receptor Messenger
Ribonucleic Acids in Human Preimplantation Embryos”, Biological Reproduction 53
(1995): 974-981.
Ver C. HANSIS J. A. GRIFO, L. C. KREY, “Oct-4 Expression in Inner Cell Mass and
Trophoectoderm of Human Blastocysts”, Molecular Human Reproduction 6 (2000): 9991004.
Ver J. ADJAYE, R. DANIELS, M. MONK, “The Construction of cDNA Libraries from
Human Single Preimplantation Embryos and their Use in the Study of Gene Expression
during Development”, Journal of Assisted Reproduction Genetics 15 (1998): 344-348;
R. DANIELS, S. LOWELL V. BOLTON, M. MONK, “Transcription of Tissue-Specific
Genes in Human Preimplantation Embryos”, Human Reproduction 12 (1997): 22512256.
Ver A. AO, R. P. ERICKSON, R. M. WINSTON, A. H. HANDYSIDE, “Transcription
of Paternal Y-Linked Genes in the Human Zygote as Early as the Pronucleate Stage”,
Zygote 2 (1994): 281-287.
287
La persona humana es más que si misma Más que su sentir, su dolor y su muerte
En definitiva, lo que esta evidencia científica refleja es la realidad
del carácter relacional de la vida en que una entidad nunca puede
estar completamente aislada por sí misma. La relación fisiológica tan
próxima que existe durante el desarrollo embriológico y fetal con la
madre tiene paralelo con la relación que existe durante el período
de lactación y a través de la comunicación en la niñez. La naturaleza
de la dependencia varía a través del desarrollo, pero no hay vida sin
interacción con otros seres. El hecho de que el embrión intervenga en
la formación de la placenta indica que se trata de un ser con su propia
información capaz de ejercer cambios en la madre.
Por ejemplo, a los quince días del primer retraso de la regla, es
decir, a la edad real de un mes, ya que la fecundación tuvo lugar 15 días
antes, el ser humano mide cuatro milímetros y medio. Su minúsculo
corazón late desde hace ya una semana, sus brazos, sus piernas, su
cabeza, su cerebro, ya están formándose. A los sesenta días, es decir a
la edad de dos meses, cuando el retraso de la regla es de mes y medio,
mide, desde la cabeza hasta el trasero, unos tres centímetros. Entraría
recogido sobre sí mismo en una cáscara de nuez y está casi terminado:
manos, pies, cabeza órganos, cerebro...todo está en su sitio y no hará
sino crecer. Además, ya se pueden leer las líneas de la palma de la
mano y descifrar sus huellas digitales, pero algunos dirán que hasta los
cinco o seis meses su cerebro no está del todo terminado. ¡Pero no,
no!, en realidad, el cerebro sólo estará completamente en su sitio en
el momento del nacimiento; y sus innumerables conexiones no estarán
completamente establecidas hasta que no cumpla los seis o siete años;
y su maquinaria química y eléctrica no estará completamente rodada
hasta los catorce o quince. A los cuatro meses se mueve tanto que su
madre percibe sus movimientos . Gracias a la casi total ingravidez de
su cápsula cosmonauta, da muchas volteretas, actividad para la que
necesitará años antes de volver a realizarla al aire libre. Entonces ¿por
qué cuestionarse si estos hombrecitos existen de verdad? ¿Por qué
racionalizar y fingir creer que el sistema nervioso no existe antes de
los cinco meses? Cada día la ciencia nos descubre un poco más de las
maravillas de la vida oculta, de ese mundo bullicioso de la vida de los
hombres minúsculos, aún más asombroso que los cuentos para niños.
288
La Persona Humana en la Edad Embrionaria
Porque los cuentos se inventaron partiendo de una historia verdadera;
y si las aventuras de Pulgarcito han encantado a la infancia, es porque
todos los niños, todos los adultos que somos ahora, fuimos un día un
Pulgarcito en el seno de nuestras madres296
1.7.Algunas notas sintéticas
Los datos científicos, bien sopesados y depurados muestran
claramente que el embrión –desde la fertilización- es un “organismo
de la especie humana”, claramente individualizable como producto de
la unión de dos progenitores determinados. (esto se hace obvio si se
piensa en la fecundación “in vitro” y el recurso a la “madre sustituta”) .
La condición del embrión humano no difiere bajo este punto de vista,
de la de cualquier mamífero.
Hasta aquí la argumentación es comparable a cualquier
argumentación de tipo científico-natural. Pero la simple observación de
un “organismo de la especie humana” en su estado de pleno desarrollo
descubre características que son únicas en el mundo natural y que
contradicen la estructura normal del discurso científico.
El gran aporte de las ciencias naturales a la consideración
filosófica del hombre radica en que la continuidad del desarrollo
justifica plenamente la propuesta de una unidad del ser humano
durante toda su vida (del embrión a la vejez). No hay muchos “yo” sino
un único “yo” que no puede empezar sino en el instante mismo de la
concepción o fertilización y termina con la muerte del ser humano. La
observación del desarrollo de este “yo” nos dice que el ser humano
es heredero de valores que nada tienen que ver con la carne o con la
sangre, tanto es así, que muchos de ellos se imponen a la voluptuosidad
de la carne. Aceptado esto, nos quedaría por decir que, entonces, la
primera experiencia en absoluto del ser humano en el instante mismo
de su concepción no es la experiencia sensitiva sino la de la presencia
296 C. LEJEUNE y J. LEJEUNE, ob. cit. pp. 48-50.
289
La persona humana es más que si misma Más que su sentir, su dolor y su muerte
de Alguien que infundiendo su gene, esta vez no biológico, hace del
ser humano alguien con conciencia de Alguien que constituyéndolo
estructuralmente con su acto lo deja abierto a los demás, abierto al
infinito, abierto al Absoluto por el mismo Absoluto: experiencia que le
acompañará y presidirá toda su vida.
La ciencia en sí no puede habérselas con objetos que se escapen
a sus principios y postulados básicos. Por eso es que procurará siempre
encontrar, en virtud de estos, una explicación para todo lo que parece
salirse de su marco, y se negará siempre a aceptar que existan objetos
naturales que le son radicalmente inaccesibles. Esto significa que el
cultor “consecuente” de la ciencia debe resignarse a una descripción
empobrecida de la realidad humana.
Pero esta posición no es una consecuencia necesaria, desde el
momento en que hay que convenir en que la ciencia es sólo una de las
producciones con las que el hombre se entiende con la realidad, y no la
única, y seguramente no completa y consistente.
Es así como la manera propia de acercarse al ser humano puede
ser radicalmente distinta de la de las ciencias naturales, e incluso caer
en el ámbito de lo que tradicionalmente se ha llamado la metaf ísica.
Cualquiera que sea esta aproximación, ella debe poder ser articulada con
1) la experiencia “”vulgar” de lo humano;2) los datos científicos sobre
lo mismo;3) las concepciones filosóficas o teológicas que correspondan
sobre la realidad.
El ente (ser humano) así entrevisto se asemeja a Dios (…a su
imagen y semejanza lo creó…”) y en la medida en que “el modelo
absoluto” sea una manera de designar al mismo Dios, él constituiría la
dimensión fundamental, constitutiva, de lo humano.
Me parece, de todos modos importante, poner el énfasis en
que la “persona humana” es espiritual, y que sus rasgos fundamentales
exceden los del ente biológico. Su reducción a este distorsiona
irremediablemente una comprensión razonable del ser humano.
290
La Persona Humana en la Edad Embrionaria
El punto de partida de la consideración del hombre no puede ser el
científico natural.
1.8. Cigoto y persona humana desde una perspectiva
metaf ísica297
Quisiera dar algunas respuestas a estas grandes cuestiones
mencionadas en los apartados anteriores. No es suficiente la definición,
desde las ciencias experimentales, del zigoto, preembrión o embrión
antes o después de la anidación en el endometrio o mucho más tarde
con la aparición del sistema nervioso o, incluso, cuando se llega al
uso de razón como dicen otros. Se hace necesario abordar el estatuto
ontológico del embrión humano.
La aparente claridad de las consecuencias de la investigación
biológica para entender la naturaleza humana y para aplicar sus
resultados en la sociedad, depende en el fondo de una extensión
del método científico experimental hacia dimensiones que no le
corresponden y de una determinada concepción a priori del ser humano
que, actuando como un cuerpo de presuposiciones epistemológicas
no manifiestas, incurre en una serie de contradicciones teóricas
y existenciales. Un abordaje epistemológico, en el contexto de los
actuales planteamientos de la filosof ía de la ciencia, y unas referencias
a dimensiones antropológicas y metaf ísicas más profundas, nos
pueden aportar una cierta luz crítica e iluminar las orientaciones de la
investigación biológica y sus consecuencias éticas y antropológicas.
Resulta evidente, a nuestra observación natural o culta del
mundo que nos rodea que la noción de persona es la más elevada de
toda la creación, de consecuencia toda la creación está ordenada a la
persona. Todo lo cuantificable o matematizable, objeto del método
experimental o de las ciencias de la naturaleza está ordenado a la
persona y es ésta quien le pone nombre y definición. Esto es: existe un
297 RODRIGUEZ GUERRO, A. Y RODRÍGUEZ YUNTA, E., ob. cit. pp 274-282
291
La persona humana es más que si misma Más que su sentir, su dolor y su muerte
método experimental para las ciencias de la naturaleza y un método
experiencial o vivencial para las ciencias del espíritu, pero de lo expuesto
se deduce que la persona humana es más que todo método y más que
toda ciencia, sea ésta experiencial o experimental.
El hombre es incuestionablemente el originador o productor de
las ciencias, lo que hace muy dudoso que él pueda “ser definido” a partir
de ellas. A continuación toda la acción humana se mueve en virtud de
“causas finales”, que no tienen ningún valor en el ámbito de las ciencias
naturales. Hay experiencias que son fundamentales (fundantes) en
la vida humana, como la de la responsabilidad, por ejemplo, y que
no tienen paralelo con el resto de la naturaleza. Para no alargar más
la enumeración, recordar sólo que la comunicación entre los seres
humanos es de inmensa riqueza, pero que ella se realiza siempre en
la impenetrable lejanía del interlocutor. Toda acción humana brota de
una intimidad inaccesible.
Saliendo entonces del marco estrecho de la ciencia natural, hay
que partir de la unidad del embrión (hombre), por toda la vida natural.
Esa unidad aparece como la de un ente abierto al mundo (conocimiento
y praxis); abierto a los otros (relación) y abierto al Absoluto. “Abrirse”
significa en cierto modo asemejarse. Esta apertura al absoluto tiene
muchas formas de expresión, para Gregorio de Nisa la perfección de la
naturaleza humana es aspirar siempre a un bien más alto: “la naturaleza
del bien atrae hacia sí hacia los que levantan los ojos hacia ella”298.
Para Rielo, “la creación del ser humano, su organismo biológico,
supuesta la creación y la evolución de la materia y de la vida, tuvo que
llegar a tal grado de complejidad estructural que fuera capaz de poder
recibir la creación del espíritu. Este hecho no puede acontecer sino en
el mismo momento en que aparece la vida de un nuevo ser humano: en
el instante de la concepción, en que, dándose las condiciones biológicas
adecuadas, es activada la información genética que constituye el inicio,
298 GREGORIO DE NISA, Sobre la vida de Moisés Ed. Ciudad Nueva, Madrid, 1993, pg.
202
292
La Persona Humana en la Edad Embrionaria
desarrollo y madurez biológicos de la persona humana, al mismo tiempo
que, en virtud de la divina presencia constitutiva del modelo absoluto,
se le otorga la activación de la información genética trascendental, que
constituye el inicio, desarrollo y madurez de su vivencia y experiencia
ontológica o mística.
Su estado de consciencia no acaece con el tiempo, ni con el
desarrollo o madurez biológicas, ni con el cúmulo de experiencias;
antes bien, la persona humana es un ser consciente, intelectivo,
volitivo y libre desde el primer momento de su concepción. Otra cosa
es el ejercicio experiencial de la consciencia y de la libertad con sus
dos funciones de la inteligencia y de la voluntad en su complejidad
sicosomática sometida al desarrollo y madurez en el tiempo biológico.
El ser humano posee, no obstante, vivencia primordial de su
consciencia y de todo lo que le constituye como persona desde el
momento de su concepción, y es esta vivencia primordial, trascendente,
la que está presente en toda experiencia vivencial y experiencial en el
desarrollo integral durante toda su vida en este mundo”.299
“El ser humano está llamado por Dios a ejercer, con el mismo
Dios, un “condominio” místico sobre la creación y la evolución300.
Debido a que el ser humano dispone de libertad, a imagen y semejanza
de Dios, aquél puede convertirse en observador; es decir, en alguien
que puede poseer visión del mundo, visión de la realidad, visión de sí
mismo, en virtud de la presencia divina constitutiva en su espíritu del
Absoluto que, con su visión absoluta, está constitutivamente presente
en la persona humana, dándole el ser, el conocer y el actuar a su imagen
y semejanza”.301 La persona humana es intimidad que, exigencialmente
abierta al sujeto absoluto y constituida genéticamente por la divina
presencia de éste no es identificable con lo ético, con lo síquico y con
299 Ver F. RIELO, Mis meditaciones desde el modelo genético. Ob. Cit. p 134
300 Para F. RIELO, no existen una evolución o una creación absolutas, antes bien una
evolución en la creación y una creación en la evolución.
301 Ver F. RIELO, Ibid. pp 48-51
293
La persona humana es más que si misma Más que su sentir, su dolor y su muerte
lo orgánico. El espíritu es, más que un espíritu encarnado, un espíritu
sicosomatizado que se encuentra en abierta tensión de dos límites:
formal la finitud del sicosoma; trascendental, la infinitud del sujeto
absoluto”.302
Nuestro espíritu sicosomatizado, definido por la divina presencia
constitutiva del modelo absoluto, es el mismo desde el momento de la
concepción hasta la muerte biológica del cuerpo. El “yo” de nuestro
espíritu con su consciencia potestativa, encierra en sí los factores
determinantes de la unidad de experiencia vivencial durante toda
nuestra vida, en tal grado que no puede haber más que un “yo”303, ni
puede haber sustitución de este “yo” por otro “yo” diferente. El “yo”
contiene en sí estos factores determinantes de unidad mucho antes de
las primeras experiencias fácticas que acuden a nuestro recuerdo, pues
nuestro “yo genetizado”304 es antes que nuestra efectiva capacidad del
recuerdo, de nuestra memoria, de nuestra imaginación, de nuestros
sentimientos, de nuestros afectos, y, cómo no, de nuestra cultura,
de nuestra educación, de nuestras formas de pensar y de actuar, de
nuestros conocimientos científicos.305
302 Cfr. F. RIELO, Ibid. p 126
303 Para Rielo, no existe, por ejemplo, el “yo” y el “ego” como entes distintos y contrapuestos:
el “yo” relativo al espíritu y el “ego” relativo al alma o sique. El alma o sique no posee
forma propia con su acto ontológico propio, pues éstos han quedado reducidos
a cero ontológico por la forma y el acto ontológico del espíritu, en tal grado que la
complejidad anímica, con su específico y funciones, al quedar reducida a cero la forma
y acto ontológico, es asumida por la forma del espíritu con su acto ontológico para
sujetar el específico y actuar con sus complejas funciones. El “ego” no es otra cosa que
la egotización del “yo”; es decir, la inmersión del yo en el sicosoma, adaptándose, con
algún grado de consciencia, a la estimulidad e instintualidad del complejo anímico. El
ego es, por tanto, la inversión del yo, careciendo, por ello, su actuación de dirección y
sentido conscienciales y potestativos. Si tenemos en cuenta el ámbito moral, existen
muchas formas y grados de egotización, en tal grado que el “ego” está, de algún modo,
presente en todo ser humano durante su periodo viador. El Magisterio de la Iglesia
Católica excluye de esta presencia del ego, además de la naturaleza humana de Cristo, a
la Santísima Virgen María.
304 El carácter genético le viene a nuestro espíritu de la presencia divina, que lo constituye
en lo que es: persona humana a imagen y semejanza de las Personas Divinas. Si en
el orden biológico tenemos 30.000 genes aproximadamente en el orden ontológico o
espiritual tenemos solo uno que otorga al ser humano toda la herencia de valores y lo
estructura: formalmente asumiendo el psicosoma, trascendentalmente abriéndolo al
Absoluto y a los demás seres humanos.
305 Ver RIELO, F. Mis meditaciones desde el modelo genético ob. cit. p 100
294
La Persona Humana en la Edad Embrionaria
Las funciones sicosomáticas, nos sigue diciendo F. Rielo, sus
contenidos de experiencias acumuladas, su objetivación en la historia
y en la cultura, están sometidas al proceso del conocimiento, cuya
experiencia se obtiene a la par que se da el desarrollo y madurez de
su función biológica, de su función sicológica, de su función social,
en las que intervienen las circunstancias educacionales y ambientales.
Si redujéramos a este proceso y desarrollo nuestra consciencia
potestativa306 y, con ello, nuestras facultades, nuestra libertad con su
inteligencia y voluntad, y todo lo que de vivencia de esta consciencia se
proyecta en nuestra integridad sicobiológica, habríamos incurrido en el
absurdo de un materialismo que no puede demostrarse por las ciencias
experimentales ni definirse por ninguna forma de experienciación.
No todo lo que es y lo que hace el ser humano es aprendido
experiencialmente. Antes de aprender, la persona humana es alguien
capaz de aprender, de tener experiencias, de dirigir y dar dirección
y sentido a su aprendizaje y a sus experiencias. El yo no surge con la
experiencia, ni con el razonamiento, ni con el lenguaje, ni con la cultura;
antes al contrario, es esto lo que, en el proceso viador, surge de un yo
sicosomatizado que, genetizado por la divina presencia constitutiva del
modelo absoluto, está capacitado, dentro de un límite formal abierto
al límite transcendental, para ello. La persona tiene en su conciencia,
estado en que queda su espíritu inhabitado por la divina presencia
constitutiva, la potestad organizadora y rectora de sus impulsos, de
las fuerzas sicosomáticas y exteriores. La conciencia es para Rielo un
concepto relacional.
306 “La consciencia potestativa genetiza transcendentalmente la percepción comunicativa
de nuestra potencia de unión, hasta tal extremo que capacita a ésta para una “unidad de
vivencia” consistente en la relación de un definiens, acción agente de la divina presencia
constitutiva del modelo absoluto, en un definiendum o acción receptiva de la potencia
de unión de nuestro espíritu transcendentalmente genetizado. La unidad de vivencia
no se mide, de este modo, por la cantidad de experiencia, ni de conocimiento, ni de
sentimiento, ni de deseo, ni de afecto, ni de intención, ni de pasión; no se mide por la
relación del ser humano consigo mismo, ni siquiera por la relación con los demás seres
humanos, ni menos por la relación con la naturaleza o con otra cosa que no sea la mejor
forma de relación con el modelo absoluto. Esta mejor forma de relación es, no la que se
puede medir, sino la que puede ser definida y, a su vez, definir consistentemente todas
las demás relaciones que puede establecer el ser humano.” RIELO, F. Ibid.
295
La persona humana es más que si misma Más que su sentir, su dolor y su muerte
El ser humano es un ser libre creado, concebido, engendrado,
espirado e inspirado por el modelo absoluto a imagen y semejanza de
la libertad divina. El modelo absoluto crea, para ello, un espíritu que
infunde en el sicosoma de una célula o zigoto en el que, activándose
la genética información biológica, se activa además, con el espíritu
sicosomatizado, la genética información ontológica.307
Para Rielo, metaf ísicamente hablando308, es claro que si hemos
de definir a la persona, no podemos hacerlo recurriendo a la persona en
sí misma o a algún aspecto de la misma. Si elegimos lo primero, tenemos
una definición tautológica que carece de información. Si aceptamos lo
segundo, hemos reducido a la persona sólo a una de sus propiedades
o capacidades. Estas dimanan de algo más profundo que constituye
esencialmente la persona. Y es que el ser humano es más que sí mismo.
¿De dónde, si no, le viene la capacidad de superarse, de avanzar, de
crecer, sino de ese “más que sí mismo”? Algo hay en la persona que
es irreductible a ser manipulada por leyes f ísicas y químicas: este
“algo” es lo que hace a la persona “más que materia.” El ser humano es
incomparablemente muchísimo más que el contenido de la información
genética de sus 30.000 genes, estimados por el proyecto del genoma.
¿Qué es, en definitiva, este “ser más que” materia, psicología, moral,
sí mismo? Quizás la respuesta esté en la afirmación de que la persona
es un “espíritu psicosomatizado”. Pero ¿en qué consiste la noción de
espíritu? ¿Cuál es su constitutivo? ¿Cómo evitar que sea una noción
tautológica y quede, por tanto, “bien formada”? ¿Cómo defenderse del
materialismo reduccionista, en que si no decimos algo más, el espíritu
sería resultado de la evolución de la materia al igual que cualquier otro
307 RIELO, F. Ibid. ob. cit. p 107
308 Ver F. RIELO, Ibid, p 125 (Rielo distingue metaf ísica de ontología: con el concepto de
metaf ísica se significa la realidad absoluta ad-intra de las personas divinas en las propias
personas divinas y por las propias personas divinas; con el concepto de ontología,
la realidad ad-extra de las personas divinas en la persona humana por las propias
personas divinas. Para un estudio de la metaf ísica y de la estructura antropológica del
ser humano según F. RIELO ver “Hacia una Nueva Concepción Metaf ísica del Ser” y
“Concepción Genética de lo que no es el Sujeto Absoluto” publicadas en ¿Existe una
Filosof ía Española? y en Raíces y Valores Históricos del Pensamiento Español, (E.F.R.,
Constantina, Sevilla, 1988 y 1990 respectivamente). Y F. Rielo, Tratamiento Sicoético en
la Educación, (E.F.R., Nueva York, 1996).)
296
La Persona Humana en la Edad Embrionaria
aspecto del ser humano, todo surgido de la programación del cigoto al
unirse el óvulo y espermatozoide? El ser + es la estructura abierta que
caracteriza a la persona humana. No existe el ser persona clausurado
en sí mismo.”309
La ‘personificación’ del ser humano significa de esta forma la
presencia del sujeto absoluto, supuesto el acto de la creación, en un ser
constituido de dos elementos: uno creado, la naturaleza humana; y otro
increado, la divina presencia constitutiva en esta naturaleza creada,
haciéndola, de este modo, “persona,” esto es rostro divino, deitático. Si
esta apertura de la persona humana al sujeto absoluto es negada, el ser
humano caería, cerrado en sí mismo, dentro del absurdo identitático de
una persona en cuanto persona. Esto es lo mismo que decir que el ser
humano se reduciría a un inmanentismo, pseudorelacionado consigo
mismo como un ser para sí mismo, en sí mismo y por sí mismo, en vez
de un ser para Dios, en Dios y por Dios. Es un hecho de la experiencia
el que el ser humano en todas las culturas se abre a un sujeto absoluto.
La persona humana no podría estar abierta al Absoluto si el Absoluto
no estuviera ya en ella constituyéndola.
Dado que la divina presencia constitutiva del sujeto absoluto
en el espíritu de la persona humana invalida cualquier concepción
identitática de persona, no hay razón ontológica para mantener que la
divina presencia constitutiva ocurra arbitrariamente en cualquier otro
momento posterior a la fecundación o fertilización. De esta forma, la
ciencia y la ontología (así como el Magisterio310) concuerdan en que
es en la fecundación que el ser humano es constituido como persona.
Esta constitución ontológica-filial hace a la persona humana abierta
y ontológicamente coloquial con Dios, quién se establece, además,
como el único modelo antropológico, epistemológico y ético del ser
humano311.
309 RIELO, F. definición mística del hombre y sentido del dolor humano en “Mis
meditaciones desde el modelo genético” ob. cit. pp 179
310 Ver . Papa PÍO XII, Encíclica Humani Generis: AAS 42 (1950) 575. Papa JUAN XXIII,
Encíclica Mater et Magistra, III: AAA 53, (1961), 447Papa PABLO VI, Encíclica Professio
Fidei: AAS 60 (1968) 436.
311 RIELO, F., “Hacia una nueva concepción metaf ísica del ser”, p. 132; para la cuestión
297
La persona humana es más que si misma Más que su sentir, su dolor y su muerte
1.9.Alguna conclusión
La noción de divina presencia constitutiva provee una nueva
óptica genuina para considerar la naturaleza de persona. Desde este
punto de vista, las nociones tradicionales de persona: autoconciencia,
racionalidad, autonomía, habilidad lingüística comunicativa,
capacidad moral, entre otras; representan propiedades pertenecientes
a la naturaleza creada de persona humana que, formada por la divina
presencia constitutiva del sujeto absoluto, y aparte de impedimentos
naturales, se manifiestan en los diferentes estados del desarrollo. Es
precisamente, esta divina presencia constitutiva en el cigoto desde
que la fecundación ha tenido lugar -y no las propiedades lingüísticascognitivas-volicionales- que la persona se constituye ontológicamente312.
Este hecho hace al ser humano persona abierta a la vida, a la nueva
vida que adviene y con la cual le liga una relación estrecha: paternidad/
maternidad-filiación. Si el hombre y la mujer se definen por su apertura
ontológica, el acto por el cual se verifica la generación tiene que estar
genéticamente abierto a la vida. Su imposibilitación o interrupción
constituyen un desorden genético. Desde esta perspectiva, todos
los argumentos presentados en favor del aborto -a consecuencia
de violación o incesto, o del deseo de evitar el nacimiento de un ser
deformado o impedido, o de consideraciones personales debido a
cargas f ísicas, emocionales o económicas generadas a causa de llevar
a termino el proceso de gestación o por ser el embrión o feto portador
de enfermedades genéticas- no tienen justificación moral. Debido a
que la única forma de separar el feto del vientre de la madre antes de
su viabilidad es destruyéndolo, el derecho del no nacido a su propia
vida debe ser considerado por encima del derecho de la madre a su
epistemológica ver ibid., p. 132-36; para la cuestión ética ver “Concepción genética de lo
que no es el sujeto absoluto,” pp. 130-134.
312 Esto es en contra de aquellos que, como Mary Anne WARREN consideran que la
ausencia de tales criterios justifica el aborto; ver WARREN, “The Moral and Legal
Status of Abortion,” The Monist, vol. 57, no.1 (January 1973); y Michael TOOLEY, quién,
además, considera el infanticidio justificable; ver TOOLEY, “In Defense of Abortion and
Infanticide,” en The Problem of Abortion, ed. Joel Feinberg (Belmont, CA: Wadsworth
Publishing Co., 1984).
298
La Persona Humana en la Edad Embrionaria
propio cuerpo313. El no nacido debería -independientemente de su
estado de desarrollo- ser sujeto de derechos al igual que lo es el recién
nacido o el adulto- y debería proporcionársele mayor protección dada
su mayor debilidad y vulnerabilidad. La magnitud del daño que es
provocado al abortar un feto es mayor que cualquier otro daño que
pudiera infligirse en el adulto dado que el valor de la vida es mayor en
el no nacido por ser privado de su futuro, que incluye su experiencia,
proyectos, actividades314, y dado que es completamente indefenso. De
la misma forma que hay leyes que protegen al recién nacido, debería
de haber leyes que protegiesen al no nacido315. El amor es el imperativo
moral de la conducta humana y por tanto de las relaciones entre seres
humanos316. El egoísmo, identidad práctica, es agenético.
La esencia de la persona humana, como ser en relación con Dios,
y por lo tanto con otros seres humanos y con la naturaleza entera,
prohíbe cualquier acción que comprometa de alguna forma la propia
realización de esta relación. Dado que el aborto compromete la persona
del no nacido, no es moralmente permitido su práctica. A este respecto,
es sorprendente que el aborto sea típicamente presentado como un
tema perteneciente sólo a la mujer; esto constituye una desviación de
la realidad, ya que además de Dios, como sujeto absoluto del origen y
destino del ser humano, al menos hay tres personas en juego: el padre,
la madre, y el no nacido.
Teniendo en cuenta la constitución biológica y metaf ísica desde
la fecundación, el cigoto, como persona formada por la presencia
constitutiva divina, es una forma sagrada de la vida que debería ser
313 Ver BRODY Baruch “The Morality of Abortion,” en Abortion and the Sanctity of Human
Life: A Philosophical View (Cambridge, MA: MIT Press, 1975). en este artículo BRODY
da una detallada respuesta a la defensa de Judith Jarvis Thomas del derecho de la mujer
embarazada a su cuerpo que cancela cualquier posible derecho que el feto pudiera
tener; ver su “A Defense of Abortion,” Philosophy and Public Affairs, vol. 1 (1971): 47-66.
314 Ver MARQUIS, Don, “Why abortion is Inmoral,” The Journal of Philosophy, vol. 86, no.
4 (Abril 1989).
315 MARTYN, Ken “Technological Advances and Roe v. Wade: The Need to Rethink
Abortion Law,” en UCLA Law Review 29, 5-6 (Junio-Agosto 1982): 1194-1215.
316 Cfr. RIELO, F., “Concepción genética de lo que no es el sujeto absoluto,” Ibid pp. 130-134.
299
La persona humana es más que si misma Más que su sentir, su dolor y su muerte
respetada de acuerdo a la dignidad de su carácter ontológico317. “Se
tiene que distinguir , sobre todo, la cualidad esencial que distingue a
toda criatura humana por el hecho de ser creada a imagen y semejanza
del creador mismo. Como dice la Constitución Gaudium et Spes (n. 14)
el ser humano está llamado a un diálogo personal con el Creador. Por
tanto, él posee una dignidad superior, por esencia, a las otras criaturas
visibles, vivientes y no vivientes… Todas las dimensiones de la persona,
dimensión corpórea, psicológica, espiritual y moral van concebidas en
armonía. De esta forma, la dignidad ontológica de la persona humana
es efectivamente superior: trasciende los mismos comportamientos
errados y culpables del sujeto”318
Para la bioética católica, “la vida humana es sagrada porque desde
su inicio comporta la acción creadora de Dios y queda para siempre en
una relación especial con su Creador”319. “Esta creaturidad del hombre
es un dato fundamental de la antropología cristiana, el hombre es una
criatura y por tanto, como toda criatura es pensable sólo en relación con
Dios, pero la relación de la criatura humana con Dios es absolutamente
única, porque es una relación constitutiva y exclusiva, una relación
personal que hace del hombre una persona, una realidad abierta a la
Alteridad en un modo dinámico que lo conduce siempre a una mayor
actuación y completitud definitiva. El valor de la vida humana no
deriva de aquello que un sujeto hace o realiza, sino simplemente de su
existencia con su ser constituido en relación con Dios; la raíz del valor
de la inviolabilidad de toda vida humana está últimamente en Dios. En
consecuencia, sea joven o adulto, sano o enfermo, embrión o neonato,
317 El Magisterio ha condenado repetidamente al aborto: Santo Oficio 1889 y 1895,
Denz 3719 y 3721; Pío XII, Humani Generis: AAS 42 (1950): 575, y su Discourse to the
Obstreticians (29 de Octubre, 1951); Pablo VI, Professio Fidei: AAS 60 (1968): 436, y
en Humane Vitae (1971); y varias declaraciones de las conferencias episcopales. Ver
también la Declaración sobre el aborto del Vaticano en 1974.
Ver RODRIGUEZ GUERRO, A. La persona humana frente al dolor, la vejez y la muerte.
Humanización en salud Ed. UTPL, Loja, Ecuador, 2006, pp 161-203
318 JUAN PABLO II, Discurso a la XI Asamblea General de la PAV (Ciudad del Vaticano,
21-23 Febrero 2005) en Qualitá della Vita ed Etica della Salute Librería Editrice
Vaticana, pp 8-9
319 CONGREGAZIONE PER LA DOTRINA DELLA FEDE, Donum Vitae, Introducción,
n. 5
300
La Persona Humana en la Edad Embrionaria
genio o idiota; el valor de todo ser humano es totalmente independiente
de la cualidad de sus prestaciones y de su vida; lo que verdaderamente
cuenta es su ser en relación con Dios”320.
Mientras que toda relación con el otro es reveladora de mi ser
persona, la relación con Dios es constitutiva de mi ser persona. Cada
uno de nosotros existe como persona porque su ser está en relación
con el misterio trascendente del Ser. Si bien es verdad que cada uno de
nosotros se humaniza en el momento en que viene acogido en una red
de relaciones interhumanas, es también verdad que la acogida por parte
del otro no constituye a la persona en su ser y en su valor. El otro no me
atribuye ser y valor, sino que lo reconoce, porque mi ser y mi valor están
constituidos por mi relación con la alteridad
2. El aborto en el Derecho de la Iglesia Católica: desde
los primeros siglos del cristianismo hasta el Código del
1983 y su desarrollo321
Introducción
El Derecho Canónico es la herramienta jurídica con la que la
Iglesia Católica Apostólica Romana regula su estructura y la vida de los
fieles en su dimensión de justicia.
Este derecho, para la Iglesia Latina, se encuentra actualmente
codificado en el Código de Derecho Canónico de 1983, el cual trata,
entre otras materias, de las sanciones en la Iglesia322. En dichos cánones
320 FAGGIONI, M. La qualità della vita e la slute alla luce dell’antropologia cristiana en
“Qualità della vita ed etica della salute. PAV Ed. Librería Editrice Vaticana 2006, pp28.
321 Tesis de PEREZ DE ARCE MOLINA, R. síntetizada y corregida por RODRIGUEZ
GUERRO , A. y publicada en Antropología y Cultura Médica Contemporánea, Ed.
UTPL, Loja - Ecuador, pags. 82-118.
322 2. Se trata del Libro VIde los siete en que está dividio el CICy lleva por título “ De las
sanciones en la Iglesia”. Comprende los cánones 1311 a 1399.
301
La persona humana es más que si misma Más que su sentir, su dolor y su muerte
se establecen delitos y las penas para cada uno de ellos. Uno de los delitos
al que se le imputa la pena más grave dentro del Derecho Canónico esto
es, excomunión, latae sententiae323, es el delito de aborto.
Así el canon 1398 del Código de Derecho Canónico preceptúa:
“Quien procura el aborto, si este se produce, incurre en excomunión
latae sententiae”324.
Nos proponemos, en las páginas siguientes, estudiar este delito
en el Derecho Canónico hasta su regulación en el Código de Derecho
Canónico de 1983.
Nos referiremos en estas páginas solamente al aspecto jurídico
canónico del problema, sin tocar el aspecto moral y teológico cuyo
estudio corresponde a otros apartados de este texto.
1. Algunas noticias históricas anteriores al Código de 1917
El problema del aborto estuvo desde muy antiguo presente en el
Derecho y en la moral tanto pre-cristiana como cristiana, pasando de
un pueblo a otro y de una época a otra por distintos criterios que van
desde la indiferencia hasta la condena más absoluta.
En Israel era fundamental la promesa hecha por Yahvé a Abraham
en la que prometía que su descendencia sería como las estrellas del cielo
y como las arenas de la playa325, así como la orden dada por el Creador
de crecer y multiplicaos, por esto, la procreación era un importante
323 La excomunión, la sanción más grave dentro de la Iglesia, es aquella por la cual se
impide al sancionado la recepción de los sacramentos y el ejercicio de ciertos actos
eclesiásticos, quedando su absolución reservada, excepto en caso de peligro de muerte,
al Papa, el Obispo del lugar o a sacerdotes autorizados por ellos. Las penas de carácter
de latae sententiae son aquellas en las que incurre ipso facto aquel que comete delito,
cuando la ley o precepto respectivos lo establecen así expresamente, sin necesidad de
declaración judicial a otra autoridad.
324El texto en latín es el siguiente: 1398 Qui abortum procurat, effectu secuto, in
excommunicationem latae sententiae incurrit.
325 Gn. 22, 17.
302
La Persona Humana en la Edad Embrionaria
imperativo para la tradición judía326, lo cual resulta incompatible con
el aborto que impedía un mayor crecimiento de la población. Por esta
razón, el delito de aborto fue duramente castigado en Israel327
En el Derecho Romano, ni durante la Monarquía ni durante
la República el aborto se consideró delito, ya sea porque se creía que
el feto no tenía vida propia como también se entendía que el padre
tenía derecho sobre la vida y la muerte de sus hijos. Sólo en la época
de Septimio Severo (193-211) y de Caracalla (211-217) se comenzó a
castigar el aborto como un crimen, pero el bien jurídico que se protegía
no era la vida sino el derecho del padre a tener descendencia328.
En la obra de los primeros autores cristianos, y de los Santos
Padres, podemos encontrar referencias al tema del aborto que si bien
no tienen carácter de norma jurídica, fueron tomados por el Derecho
Canónico para configurar el delito. Entre estos autores podemos
encontrar la obra de Orígenes (c.185-253), quien considera lógico
aplicar una pena retributiva a quien mata a un feto formado; Clemente
de Alejandría (c.150-215), Tertuliano (160-2490), Hipólito (+235) y San
Cipriano quienes también consideraron estas acciones329.
326 Misná, Tratado Yebamot 6,6: Ningún hombre se abstendrá del crecer y multiplicaos , a
no ser que ya tenga hijos (...). Si uno se ha casado con una mujer y habitó con ella diez
años sin haber tenido hijos, no le está permitido abstenerse. Si se ha divorciado de ella,
(la mujer divorciada) no puede casarse con otro y el segundo marido puede permanecer
con ella diez años. Si aquélla abortó, se cuenta desde el momento del aborto.
327 Pedro Badanelli, El Derecho Penal en la Biblia, (Buenos Aires, 1959) 87.
En otros textos bíblicos también es posible apreciar que el concepto de aborto es
utilizado para graficar una situación del todo indeseable. Sea un ejemplo de esto el
siguiente texto del Eclesiastés: “Si alguno que tiene cien hijos y vive muchos años, y
muchos que sean sus años, no sacia su alma de felicidad y ni siquiera halla sepultura,
entonces yo digo: Más feliz es un aborto,...” Qo. 6,3. Otro ejemplo lo podemos encontrar
en Nm. 12,11-12. También es muy determinante la forma en que es relatada la vocación
de algunos profetas, en las que se destaca que el llamado de Dios estaba hecho ya en
el vientre materno, por lo que la misión profética se inicia en los momentos en que
estas personas se encuentran en estado embrionario y, por lo tanto, gozando de una
vida completamente humana: Is. 49, 1-5; Jr. 1, 4-5. En el mismo sentido encontramos
algunos salmos como por ejemplo: Sal 71 (70); 139 (138).
328 Digesto 47.11.4: <Septimio> Severo, de consagrada memoria, juntamente con Antonio
<Caracalla> dieron un rescripto diciendo que la que provocó el aborto deliberadamente
debe ser desterrada temporalmente por orden del gobernador, pues puede parecer
indignante que haya defraudado impunemente en los hijos a su marido (marcian 1 reg.).
329 Javier Gafo, El aborto y el comienzo de la vida humana, (Santander, 1979) 72,74.
303
La persona humana es más que si misma Más que su sentir, su dolor y su muerte
En los escritos de San Agustín, se puede encontrar también una
condena a toda forma de aborto que se basa en el énfasis que el concepto
agustiniano del matrimonio pone en la función de procreación330. Estos
textos agustinianos serán posteriormente recogidos por importantes
canonistas tales como Ivo de Chartres en su Decretum y Graciano en
Concordia Discordiantiem Canonum.
Dentro de la actividad normativa canónica propiamente tal,
aparecen los primeros cánones que penalizan el aborto hacia el año
305 en el Concilio de Elvira. En los cánones 63 y 68 aparece una pena
sumamente alta para la mujer que aborta, restringiéndose el delito a los
casos ocurridos por causa de un adulterio. He aquí los textos:
Concilio de Elvira Canon LXIII: De las esposas que den muerte
a sus hijos adulterinos. Si alguna mujer, ausente su marido, concibiere
adúlteramente y diere muerte al fruto de su crimen, tenemos por bien
no se le dé la comunión, ni aun en la hora de la muerte, por haber
incurrido en una doble maldad331.
Concilio de Elvira Canon LXVIII: De la catecúmena adúltera,
que mata a su hijo. La catecúmena que concibiera adúlteramente , y
ahogare al feto, tenemos por bien no sea bautizada, ni aun en la hora
de la muerte332.
330 San Agustín, Sermones de Scripturis, explicado por Javier Gafo, Ibid 76.
331 Concilio de Elvira, c. LXIII; Vives, J. Concilios Visigóticos e Hispano-Romanos,
(Barcelona-Madrid, 1963) 12. El texto en latín es el siguiente: LXIIIDe uxoribus quae
filios ex adulterio necant. Si qua per adulterium absente marito suo conceperit, idque post
facinus occiderit, placuit nec in finem dandam esse communionem eo quod geminaverit
scelus.
La naturaleza de este canon ha sido cuestionada por E. Nardi, quien estima que podría
referirse más al infanticidio que al aborto. Para resolver este problema se deberá establecer
qué se entendía por “fruto de su crimen”. E. Nardi, L’ereditá del mono antico in tema
d’aborto, Medicina e morale, (1974), n.2, p 141-165. Cit. por Javier Gafo (n.10) 82.
332 Concilio de Elviracanon LXVIII; Vives (n.12) 13. el texto e latín es el siguiente: LXVIII
De catechumina adultera quae filium necat. Catechumina si per adulterium conceperit
et praefocaverit, placuit cam in finem babtizari...
304
La Persona Humana en la Edad Embrionaria
No podemos sin embargo afirmar que lo que castiga en estos
cánones es el adulterio ya que ese delito se encuentra tipificado en
forma independiente en otros cánones del concilio333.
Otro importante concilio en el que se trata el aborto es el Concilio
de Ancira de 314, que en su canon 21 establece una penitencia de 10
años a las mujeres que abortan después de haber cometido adulterio.
Sobre esta materia se menciona cierta práctica anterior en la que se
admitía a estas mujeres a la comunión sólo al final de su vida. En opinión
de J. Gafo, esta práctica podría situarse en los tiempos del Papa Calixto
(217-222) y de Cipriano de Cartago (249-257), con lo que también es
posible afirmar que ya existían normas sobre el delito de aborto en una
época entre los años 217 y 251334.
Siguiendo con la línea de los anteriores concilios, encontramos
el Concilio de Lérida (546), que en su canon 2, castiga el aborto con
una pena de privación de la comunión por siete años, rebajando los
diez establecidos por el Concilio de Ancira. Se agregan además algunas
prohibiciones de tipo litúrgico para los que cometen este delito. He
aquí el texto del canon:
Concilio de Lérida Canon II: De aquellos que procuran el aborto
o dan muerte a sus hijos. Aquellos que procuran la muerte de sus hijos
concebidos del pecado y nacidos del adulterio, o trataren de darles muerte
en el seno materno por medio de algún medicamento abortivo, a tales
adúlteros de uno y otro sexo, déseles la comunión solamente pasados
333 Por ejemplo. el canon LXIX De los casados que cometen después adulterio. Si algún
hombre casado cometiere alguna vez adulterio, tenemos por bien haga penitencia
durante cinco años y será reconciliado, a no ser que una enfermedad obligue a darle la
comunión antes de este plazo. Lo mismo se ha de obrservar acerca de las mujeres.
334 Gafo (n.10), 82. El año 217 se nombra Papa a Calixto, y en el año 251, Cipriano
escribe condenando el aborto. El texto en latín del canon ancirano es el siguiente:
XXIDe mulieribus, quae fornicatae, & fetus in utero perimunt, & fetuum necatoris
medicamentis facvendis dant operam, prior quidem definitio usque ad vitae exitum
prohibeat, & ei quidam assentiuntur sed humanitate tamen utendes, decrenimus, ut
decennium per gradus preaefinitor impleant
305
La persona humana es más que si misma Más que su sentir, su dolor y su muerte
siete años, a condición de que toda su vida insistan especialmente en
la humildad y en las lágrimas de contrición; pero los tales no podrán
volver a ayudar al altar, aunque podrá volver a admitírseles en el coro a
partir del día en fueron nuevamente reintegrados a la comunión. A los
envenenadores, solamente se les dará la comunión al fin de la vida y eso
si durante todos los días de su vida han llorado los crímenes pasados335.
Como un antecedente más inmediato a los textos clásicos,
citaremos el Decretum de Ivo de Chartres336, que trata el problema
del aborto en la sección correspondiente al homicidio, dándole por
consiguiente esa calificación. En sus cánones se intenta precisar cuál es
la acción abortiva que debe tenerse por homicida, haciéndose parte en
la discusión que por esa época se desarrollaba acerca del momento en
el que el alma era infundida al cuerpo. Ivo cita varios a San Agustín y a
San Jerónimo en apoyo de su tesis de que el alma era infundida varios
días después de la concepción, por lo que el homicidio se producía sólo
en el aborto posterior a la animación del feto337.
335 Concilio de Lérida canon II; Vives (n.9) 56. El texto en latín es el siguiente: II:
De his qui aborsum faciunt vel natos suos extingunt. Hii vero qui male conceptos ex
adulterio factos vel editos necare studuerint, vel in uteri matrum potionibus aliquibus
conliserint, in utroque sexu adulteris post septem annorum curricula communio
tribuatur, ita tamen ut omni tempore vitae suae fletibus et humiliati insistant, officium
eis ministrandi recuperare non liceat; adtamen in choro posollentium a tempore
recepta(e) communionis intersint. Ipsis veneficis in exitu tantum, fascinora sua omni
tempore viare suae defeverint, conmunio tribuatur.
336 Esta colección canónica escrita entre 1094 y 1116, es una de las tres compuestas por el
Obispo de Ivo Chartres (1091-1116), junto a con Tripartita y Panormia. Experimentó
una gran difusión sobretodo en Alemania y Francia. Representa a un sector de la Iglesia
que, a partir del Concordato de Worms (1122), entiende la reforma gregoriana en un
sentido más moderado. García y García (n.7) 318-320.
337Ivo de Chartres, Decretum, Pars X “De homicidiis, etc.”; PL 161, 707. El texto de los
cánones en que se cita las autoridades de San Agustín y de San Jerónimo es el siguiente:
Cap. 57 Quod anima formato corpori infundatur. August. Lib. Quaestionum de Veteri et
Novo Testamento c.23. (32, q.2,c. Moyses) Moyses traditit: si quis percusserit mulierum
in utero habentum, at aborterit: Si formatum fuerit, det animam pro anima; si autem
informatum fuerit, multitur pecunia (Exod.XXI), ut probaret non esse animam ante
formam. Itaque si jam formato corpori datur, non in conceptu corporis nascitur cum
semine derivata. Nam si cum semine et anima existit ex anima, multae animae quotidie
pereunt, cum semen flexu quodam non proficit nativitati. Sed si prius (proprius,
orig.) respiciamus, videbimus quod sequi debeamus. Contemplemur facturam Adae:
306
La Persona Humana en la Edad Embrionaria
En la obra de Graciano Concordia Discordiantium Canonum
(1140) también conocida como Decreto de Graciano se aborda el
tema del aborto a partir de los textos de San Jerónimo y San Agustín
citados por Ivo de Chartres, adhiriendo de este modo a la tesis de
la animación retardada. Estableció este cuerpo jurídico que debía
considerarse a quien realiza un aborto como homicida, pero hizo la
diferenciación entre auqellos que realizaban esta acción antes que el
alma fuera infundida al cuerpo y aquellos que lo hacían después, siendo
estos últimos los homicidas. Así lo señala el encabezado del respectivo
canon, según el cual no es homicida quien procura el aborto antes que
el alma se infunda en el cuerpo338.
En el año 1211, el Papa Inocencio III (1198-1216), al ser consultado
acerca de si es que un monje cartujo había incurrido en irregularidad al
participar involuntariamente en el aborto de su amante, responde por
medio de una decretal que el monje no incurría en irregularidad si el
feto todavía no estaba animado. De lo contrario, debía abstenerse de los
oficios del altar339.
In Adam enim exemplum datum est, ut ex co intelligatur, quia jam formatum corpus
accepit animam. Nam poturat animam limo terrae admiscere et sic formare corpus, sed
ratione informabatur, quia primum oportebat donum compaginari, et sic habitatorem
induci. Anima certe quia spiritus est. in sicco habitare non potes, ideo in sanguine fetur.
Cum ergo lineamiento (corporis, orig.) compacta non fuerint, ubierit. Anima?
Cap 58 De informato corpore. Hyeronimus ad algasiam quaestione 4 (t. IV, ep.
cujus initium est: Filius menus Apodemius). (32, q.2, c. Sicuti Semina) Sicuti semina
paulatinum formatur in utero, et tandiu non reputatur homicidium (homo, orig. Et.
Gr.), donec elementa confecta suas imagines membraque suscipiant, ita sensus ratione
conceptus, nisi in opera prorupuerit, adhuc ventre retinetur, et cita abortio (ab hoste
Grat.) perit. (Exod. XXI)
338 El texto del canon es el siguiente: Decreto, 32.2.8: non est homicida qui abortum
procurat ante quam anima corpori sit infusa. Quod vero non formatum puerperium
noluit ad homicidium pertinere, profecto non homine deputanit, quod tale in utero
geritur. Hic anima quaestio solet agitari, utrum quod formatum non est nec animatum
quidem possit intelligi, et ideo non sit homicidium, quia nec examinatum dici potest,
si adhuc animam non habeat. Item # 1. Si ergo illud informe puerperium jam quidem
fuerit, sed adhuc quadammodo informiter animatum (quoniam magna de anima
quaestio non est praecipitanda indiscussa temeritate sententiae), ideo lex noluit ad
homicidium pertinere, quia nondum dici potes anima viva in eo corpore, quod sensu
coret.
339 AznarGil, F. El Delito Canónico del Aborto. Comentario a una respuesta de la CPI,
307
La persona humana es más que si misma Más que su sentir, su dolor y su muerte
El texto más importante del Derecho Canónico hasta el CIC
de 1917 es la obra de San Raymundo de Penyafort conocida como
Decretales de Gregorio IX compuesta en el año 1234. En esta obra se
recoge la decretal de Inocencio III340 anteriormente referida y además
se incluye un canon por el cual se establece que se tendrá por homicida
a aquel que procure un aborto y al que hace o administre sortilegios o
venenos de esterilidad.
Posteriormente Gregorio XIV (1590-1591) establece en Sedes
Apostólicas la pena de excomunión para el aborto de un feto animado341.
Hasta el año de 1869, la legislación que rigió fue establecida
por Gregorio XIV y Sixto V. En este año el Papa Pío IX (1846-1878)
modifica la legislación con la dictación de la Constitución Apostilicae
Sedis en la que termina con la distinción entre el feto animado y el
inanimado castigando el aborto en todo momento del desarrollo del
nasciturus desde la concepción misma. Existía un especial interés del
Papa en castigar toda forma de aborto aún aquel que se realiza para
salvar la vida de la madre, admitiendo únicamente la posibilidad del
aborto indirecto. Según el texto de la Constitución, quedaban incursos
en excomunión latae sententiae, reservadas a los obispos u ordinarios,
quienes procuraban el aborto effectu sequuto, es decir, cuando este se
producía efectivamente342.
en Revista española de Derecho Canónico 47 (1900) 226. En este texto se observa la
distinción que en la época se hacía acerca del momento de la animación del feto.
340 X.5.12.12. Ad audientiam apostolatus nostri pervenit, quod cum quidam. Presbyter
volens corrigere quendam de familia sua, cingulo, quo cingi solebat, ipsum verberare
tentosset: contiguit, quod cuetellus de vagina, quaei cingulo adhaerebat, elapus eum in
dorso aliquantulum vulnerauit. Postmodum vero cu ille vulneratus aliquandiu vixisset
& conualuisset à vulnere: al a grauiori (ut dicitur) infirmitate percussus, viaest universae
carnis ingressus. Quia vero ultrum ocasione vulneris decessisset, dubium habetur:
vestrae discretioni duximus respondendum, quod cum in dubiis femitam debeamus
eligere tutiorem, vos convenit iniungere Presbytero memorato, ut in sacris ordinibus
non ministret: iniuncta tanem poenitentia congruent, sibi poteritis concedere, ut
minoribus ordinibus sit contentus. Si vero ille ex alia infirmitate obierit, aterit cut erat
solitus divina officia ministrare. Inocentius III Episcopo Lingon.
341 Aznar Gil, F. (n.29) 2226. También se recoge aquí la tesis de la animación retardada.
342 Aznar Gil, F. (n.29) 226. He aquí el texto: Apostolicae Sedis NIII. Excomunicationi
latae sententiae Episcopis sive Ordinariis reservatae subiacere declaramus: 2.
308
La Persona Humana en la Edad Embrionaria
2. Código de Derecho Canónico de 1917
El canon referido a continuación se ubica en el Libro V, Parte III
De las penas contra cada uno de los delitos, Título XIV De los delitos
contra la vida, la libertad, la buena fama y las buenas costumbre. Su
texto es el siguiente:
Can. 2350, 1 Los que procuran el aborto, incluso la madre,
incurren, si el aborto se verifica, en excomunión Latae Sententiae
reservada al Ordinario, y si son clérigos, deben además ser depuestos343.
También se refiere al delito de aborto el canon 985 estableciendo
lo siguiente:
delito:
Can. 985 son irregulares (para recibir las sagradas órdenes) por
Los que cometieron homicidio voluntario o procuraron el aborto
de un feto humano, si se realizó el aborto, y todos los cooperadores.
En la norma del canon 2350 #1 se penalizó el delito de Aborto,
pero no se hizo una definición legal de él, quedando esta tarea a la
doctrina, aunque de todas maneras no se dudó acerca de su carácter de
atentado contra la vida.
Procurantes abortum, effectu squuto. Constitutio Apostilicae Sedis, 12 octoberis 1869
III.2; . Pietro Gasparri, Codicis Iuris Canonici Fontes, volumen III(Tipis Poliglotis
Vaticanis, 1933) 28.
343 El texto latín del parágrafo es el siguiente: 2350, #1 Procurantes abortum, matre non
excepta, incurrunt, effectu secuto, in excommunicationem latae sententiae Ordinario
reservatam; et si sint clerici, praetera deponatur. Este canon continúa del siguiente
modo: #2, Los que atentaren contra su vida, si de hecho se ha seguido la muerte, deben
ser privados de sepultura eclesiástica a tenor del canon 1450 #1, número 3º y si no se
ha seguido la muerte, deben apartárseles de los actos legítimos eclesiásticos y, si son
clérigos, debe suspendérseles por el tiempo que determine el ordinario y removérseles
de los beneficios u oficios que tienen aneja cura de almas en el fuero interno y externo.
309
La persona humana es más que si misma Más que su sentir, su dolor y su muerte
Según Miguelez, Alonso y Cabreros344, para establecer la
ocurrencia del delito es necesario que concurran los siguientes
presupuestos:
1. Que se realice una acción capaz de producir el aborto. No es
castigable aquella acción realizada, cualquiera sea su finalidad, si
esta no conduce razonablemente al resultado penalizado.
2. 3. Que esa acción se realice con el fin directo de hacer abortar.
Que de hecho se produzca el aborto. No se castiga el delito en
sola tentativa.
Existen tres consecuencias jurídicas par el aborto en este código:
1. 2. 3. Excomunión latae sententiae para todos los que procuran el
aborto, incluso la madre (can. 2350, #1);
Deposición para los clérigos, (can. 2350,#1);
Irregularidad procedente ex delito para aquellos que deseaban
recibir las sagradas órdenes, (can. 985, n.4).
El CIC del 1917, establecía expresamente que la excomunión
impuesta estaba reservada al Ordinario.
3. Concepto de aborto en la doctrina post codicial de 1917
Según la generalidad de la doctrina canónica y moral del aborto
podía ser definido como: la expulsión violenta del vientre materno de
un feto humano vivo, pero que, por su insuficiente desarrollo, no podía
subsistir separado de su madre.
Para estos efectos se debe precisar cual es el momento en que
comienza la vida. Sobre este tema, casi la totalidad de la doctrina
católica consideraba ya para los comienzos del siglo XX que el alma
344 Alonso Cabreros, M. Código de Derecho Canónico bilingüe y comentado, (Madrid
1948) en el comentario al canon 2350.
310
La Persona Humana en la Edad Embrionaria
estaba unida al nasciturus desde la misma concepción, y por lo tanto,
debe considerarse que el ser humano comienza en ese momento y no
después.169345.
Por otra parte se señalaba que el aborto sólo podía cometerse
hasta 180 días de transcurridos desde la concepción, por lo que tampoco
se consideraba aborto la aceleración del parto de un feto viable346.
En atención a la acción misma no se consideraba aborto la
acción destinada a expulsar un feto que se encontrara muerto desde
antes de la intervención humana, la expulsión de algo que no fuera un
verdadero feto ni el aborto preterintencional o el indirecto. Para que
existiera aborto, se requería que el feto viviera al ser expuslado, que
fuera inviable, y que la acción fuera directa347.
En todo caso la primacía dentro de la doctrina siempre estuvo
del lado de aquellos que sostenían que el exterminio del feto dentro del
vientre materno era homicidio y no aborto, basándose en el canon 19
del Código que preceptuaba que la ley que establece una pena debe ser
objeto de interpretación estricta348.
Otro punto establecido por la doctrina era el de la naturaleza de
la acción. Era sostenido por la generalidad que la acción abortiva debía
ser directa, es decir, perseguir principalmente el aborto. No podría ser
castigada una acción que busca una finalidad distinta del aborto pero
que indirectamente lo causa, aunque este efecto sea inevitable.
4. Magisterio de la Iglesia desde el CIC de 1917.
345 Aznar Gil, F. (n.29) 227.
346 Alonso Cabreros, M. (n.31) ad can. 2350.
347Ibid.
348 En este sentido se encuentran las opiniones de autores como C. Augustine, A
commentary on the new code of cannon Iaw, 3 (St. Louis 1922) 398-399; F. M. Cappello,
Summa Iuris Canonici, 3 (Roma, 1940) 540-541; A. Vermeersch-J. Creusen, Epitome
Iuris Canonici 3 (Bruselas 1946); T. García Barberena, Comentarios al Código de
Derecho Canónico, 4 (Madrid 1964) 510-511. Todos aludidos por Sanchís (n.33) 665.
311
La persona humana es más que si misma Más que su sentir, su dolor y su muerte
La Iglesia en su magisterio posterior al CIC 1917 continúa
haciéndose cargo de determinar la gravedad del delito de aborto, y
la protección que es necesaria para las personas que viven en el
seno materno. Se intenta reforzar la protección del valor protegido
penalmente a través de la enseñanza y concretización de los valores
cristianos. A este respecto se pueden encontrar algunos textos
específicos:
Pío XI (1922-1939) en la Encíclica Casti Connubi349 de 31 de
diciembre de 1930, se refiere al aborto en los siguientes términos:
“crimen gravísimo, con el que se atenta contra la vida de la prole cuando
aun está encerrada en el seno materno”. También hace una expresa
condena a todo tipo de aborto excluyendo las llamadas indicaciones
médicas dentro de las que se encuentra la terapéutica.
Pío XII (1939-1958) en su Discurso a la Federación Italiana
de Matronas de 29 de octubre de 1951 dice que “todo ser humano
, aunque sea el niño en el seno materno, recibe el derecho a la vida
inmediatamente de Dios y no de sus padres (...) La vida de un inocente
es intangible y cualquier atentado contra ella es violación de una de las
leyes fundamentales, sin las que no es posible una segura convivencia
humana”350.
En su discurso al Frente de Familia y a la Asociación de Familias
Numerosas en el 26 de noviembre de 1951 expresa que “la vida humana
inocente, en cualquier condición en que se encuentre, está sustraída
desde el primer instante de su existencia a cualquier agresión”351
5. El delito canónico de aborto en el Código de Derecho Canónico
de 1983
349 AAS 22 (1930) 562-564.
350 Pío XII, Discurso a la Federación Italiana de Matronas, 29 de octubre de 1951, AAS, 43
(1951) 855-860.
351 Pío XII, Discurso al Frente de la Familia y a la Asociación de Familias Numerosas, 26 de
noviembre de 1951, en AAS, 43 (1951) 855-860.
312
La Persona Humana en la Edad Embrionaria
5.1. Cánones referidos al aborto
Concepto. El Código de Derecho Canónico de 1983 contiene la
mención general al delito de aborto en su canon 1398 que se encuentra
en el libro VI De las Sanciones en La Iglesia, Parte II De las penas para
cada uno de los delitos, Título VI De los delitos contra la vida y la
libertad del hombre.
El texto del canon 1398 es el siguiente: “Quien procura el aborto,
si éste se produce, incurre en excomunión latae sententiae”.352Se puede
apreciar que la redacción del canon es la misma propuesta en la Relatio,
ignorando las tendencias doctrinales que apuntaban al cambio de
sanción y manteniendo una estructura parecida a la del canon 2350
del CIC de 1917. La primera diferencia que notamos en la redacción de
ambos cánones es que el canon de 1917 hace referencia al sujeto activo
del delito en forma plural: “Los que procuran el aborto...”, mientras
que el actual dice: “Quien procura el aborto...”. Esto no comporta
ningún cambio en el precepto ya que, como veremos más adelante, la
participación está regulada en el canon 1329.
Irregularidades para las órdenes. Otro canon que se refiere
al delito de aborto es el 1041 que establece la consecuencia de
irregularidad para recibir órdenes. Su texto es el siguiente: Son
irregulares para recibir órdenes: “4° quien haya cometido homicidio
voluntario o procurado el aborto habiéndose verificado éste, así
como todos aquellos que hubieran cooperado positivamente...” Este
canon establece una consecuencia a la que quedan sujetos todos los
que puedan recibir órdenes. El símil de este canon que existía en el
CIC de 1917 era el canon 985 que preceptuaba: “Son irregulares por
delito...”.353 Para incurrir en irregularidad es necesario que el aborto
se haya verificado, al igual que en el canon 1398. La irregularidad se
352 El texto latino es el siguiente: “Qui abortum procurat, effectu secuto, in
excommunicationem latae sententiae incurrit.”
353 Ver texto del canon 985 en p. 19.
313
La persona humana es más que si misma Más que su sentir, su dolor y su muerte
encuentra tratada en el canon 1040 y consiste en excluir a una persona
de la recepción de las órdenes, siendo irregularidad aquel impedimento
que es perpetuo. Es necesario advertir que tanto este canon como los
demás que establecen la irregularidad no son estrictamente penales ya
que “ésta no tiene el carácter de pena ni se establece para castigar una
culpa, sino que mira a la reverencia debida a los sagrados ministerios.
La irregularidad afecta a la licitud, no a la validez de la ordenación”354.
Una pena especial adicional está establecida para los miembros
de institutos religiosos en el canon 695 parágrafo primero: “695 Debe
ser expulsado el miembro que cometa uno de los delitos de los que se
tratan los cánones 1397, 1398, y 1395...” Para la aplicación de la pena
de expulsión se establece un procedimiento ante el Superior general
del instituto en el que se garantiza el derecho a defensa del acusado
incluyéndose diligencias probatorias. En los monasterios autónomos
la decisión corresponde al Obispo diocesano. El decreto de expulsión
debe ser confirmado por la Santa Sede. Todo esto se señala en los
cánones 698, 699 y 700.
5.2. Análisis del canon 1398 y su tratamiento doctrinario
a. Acción.
La acción que se castiga es la de ‘procurar el aborto’ por lo que
resulta que el único aborto importante para el Derecho Penal Canónico
es el provocado. En el aborto espontáneo no existe acción por lo que no
hay nada que castigar. Además es exigido por el canon un requisito sin
el que no se incurre en la pena: que el aborto se verifique. Este requisito
está señalado específicamente en el canon 1398 al decir “Quien procura
el aborto, si este se produce...”. No hay dudas entonces de que es necesario
que la acción abortiva esté consumada. No se castiga el delito en estado
de tentativa ni tampoco si éste es frustrado.
354 Manzanares, J. Código de Derecho Canónico, edición bilingue y comentada, (Madrid
1995) en el comentario al canon 1040.
314
La Persona Humana en la Edad Embrionaria
b. Quién incurre en la pena.
Del texto del canon 1398 se desprende que la persona que incurre
en la pena de excomunión latae sententiae es aquella que procura el
aborto (si este se produce), es decir, aquel que tiene la intención y
realiza las acciones tendientes a provocar tal resultado. Pero existen
múltiples factores que se deben considerar al momento de determinar
exactamente cuál es la persona sobre la que pesa la excomunión. Se
debe calificar no sólo su voluntad sino también las circunstancias que
puedan constituir excusantes de la pena.
c. El problema del aborto indirecto.
En primer lugar se debe atender al problema sobre cuál es la
finalidad de la acción realizada por el sujeto activo. Es claro que quien
teniendo como finalidad una acción tendiente a producir el aborto, de
hecho lo produce, incurre en excomunión. El canon no hace ninguna
distinción sobre el motivo del aborto, por lo que se debe entender
incluido el aborto terapéutico, el eugenésico, por violación, y cualquier
otro. Sin embargo hay autores que sostienen que quien causa un aborto
como consecuencia de una acción que tiene una finalidad distinta y legítima
no incurre en la pena, este es el llamado aborto indirecto.
El tema ha sido tratado por Federico Aznar Gil. Comentando
este cánon 1398 dice: “en opinión de la doctrina más común, éste
debe ser buscado directamente, en consecuencia no hay delito si la
acción puede producir dos efectos, uno de ellos el aborto, y éste no
se busca directamente”355y por Velasio de Paolis: “Las personas que
cometen el aborto son todas aquellas que según el c. 1329, concurren
f ísica o moralmente, aunque necesariamente, en el aborto. No hay, en
cambio, delito de aborto cuando sólo exista una voluntad indirecta,
es decir, cuando el aborto según los principios de la teología moral,
355 Aznar Gil, F. Código de Derecho Canónico, edición bilingüe y comentada, en el
comentario al canon 1398.
315
La persona humana es más que si misma Más que su sentir, su dolor y su muerte
no constituye ni siquiera pecado”356. Este requisito para la punibilidad
que sostienen los autores de la doctrina canónica tiene fundamento
en el propio Catecismo de la Iglesia Católica que señala que “el aborto
directo, es decir, buscado como un fin o como un medio, es una práctica
infame...”357. De este modo, autores de textos de moral dan la misma
opinión, así vemos como Piero Barberi opina lo siguiente: “existe
otro comportamiento que implica el aborto, pero que también es
moralmente lícito: el aborto indirecto”358. Para éste autor la diferencia
entre el aborto directo y el indirecto se encuentra en que “ `querer´ la
muerte del concebido es ilícito; `tolerar´ la muerte del concebido, por
gravísimos y proporcionados motivos es lícito”359. Debemos precisar
que aquí no se está ante un caso de aborto terapéutico ya que en él la
muerte del concebido es el objetivo principal de la intervención, lo que
es manifiestamente ilícito.
d. Problema de la imputabilidad.
Otro elemento de importancia para incurrir en excomunión es
que la acción pueda ser imputable por dolo o culpa. El delito consiste
en procurar el aborto, es decir, que la intención sea la de abortar y
no otra. El cano 1321 se refiere a la imputabilidad: “Nadie puede ser
castigado, a no ser que la violación externa de una ley o precepto que
ha cometido le sea gravemente imputable por dolo o culpa”. Queda
sujeto a la pena establecida por una ley o precepto quien los infringió
deliberadamente; quien lo hizo por omisión de la debida diligencia, no
debe ser castigado, a no ser que la ley o el precepto dispongan otra cosa.
Cometida la infracción externa, se presume la imputabilidad, a no ser
que conste lo contrario.”
e. Respecto de esta materia recogemos la opinión de dos autores:
1. Federico Aznar Gil: “El segundo elemento o elemento subjetivo,
356 de Paolis, V. (n. 58) s. v. aborto.
357 Catecismo de la Iglesia Católica, número 2322.
358 Barberi, P. (n. 16) 12.
359Ibid.13.
316
La Persona Humana en la Edad Embrionaria
consiste en que la violación debe ser gravemente imputable o atribuible
a su autor, no sólo en el orden de la causalidad f ísica, sino también en
el de la causalidad moral. Continúa este comentario diciendo que la
imputabilidad procede de dos fuentes: el dolo y la culpa. Sin embargo,[...]
el castigo sólo se establece de forma general para los delitos que sean
imputables por dolo: para castigar las acciones derivadas de la culpa se
requiere que la misma ley o precepto lo establezca expresamente”360.
Liborio Restrepo, señala que son necesarios los siguientes requisitos
subjetivos:
-
-
-
Que el acto le sea imputable al delincuente por haberlo cometido
con conocimiento y con voluntad deliberada.
Que le sea imputable gravemente, puesto que por un acto leve no
se puede castigar a una persona con una pena eclesiástica, que
siempre reviste el carácter de gravedad; no habría proporción
entre el acto y el castigo, lo que haría injusta la pena y en
consecuencia no obligaría, pues es admitido universalmente el
principio de que “la ley injusta no es ley” y, por ende, no obliga
en conciencia.
Debe ser imputable por dolo o culpa. Dolo, en el idioma
de Cervantes, equivale a engaño, fraude, simulación; por
consiguiente el dolo es la violación deliberada de una ley o
precepto penal. El delito es culposo, cuando hay la omisión de la
debida diligencia o cuando la violación de la ley o del precepto
proviene de una ignorancia culpable”361.
f. Eximentes.
Existen ciertas circunstancias que de concurrir sobre un sujeto
que ha cometido un delito, le excusan de la pena. No es un caso en el
que se elimine la capacidad de delinquir sino que en atención a ellas no
360 Aznar Gil, F. Código... (n. 62) al canon 1321.
361 Restrepo Uribe, L. El aborto en el nuevo Código de Derecho Canónico, en
Universitas Canonica 9 (1984) 12-13.
317
La persona humana es más que si misma Más que su sentir, su dolor y su muerte
se puede imponer la pena establecida en el respectivo canon. Esto no
impide que se pueda imponer otra medida correctiva.
Las eximentes se encuentran en el canon 1323. Se enuncian de
la siguiente forma: “No queda sujeto a ninguna pena quien, cuando
infringió una ley o precepto: 1° aún no había cumplido dieciséis años;” Sobre esta circunstancia Liborio Restrepo opina que: “El menor de 16
años, jurídicamente es incapaz de delito, pues no quiere la iglesia que
antes de esta edad se le impute, aún cuando sea plenamente capaz de
cometer un pecado grave”362. “2° ignoraba sin culpa que estaba infringiendo
una ley o precepto; y a la ignorancia se equiparan la inadvertencia y el
error”. En este número se encuentran tres conceptos. En primer lugar
está la ignorancia que es la falta de conocimiento que, según L. Restrepo,
no importa se tenga conciencia de estar haciendo algo malo.363 Luego
está la inadvertencia que es la falta de atención en el hecho de que se
va a infringir una ley o un precepto. Finalmente está el error que es el
falso juicio. Estas tres circunstancias deben ser inculpables. Según F.
Aznar Gil, no sería circunstancia eximente el hecho de que conociendo
la existencia de una ley, haya habido desconocimiento de la pena
establecida, siendo este caso una mera circunstancia atenuante.“3° obró
por violencia, o por caso fortuito que no pudo prever o que, una vez previsto,
no pudo evitar.” En este numeral se consignan dos circunstancias. La
primera de ellas es la violencia, caso en el cual la voluntad del acto no
reside en el forzado sino en quien aplica la fuerza f ísica sobre el otro.
Este sería por ejemplo el caso de la mujer que es sometida a un aborto
por medios violentos. La otra de las circunstancias es el caso fortuito, en
el que no existe imputabilidad moral sobre el sujeto, ya que su actividad
intelectual no tiene absolutamente ninguna incidencia con el resultado.
“4° actuó coaccionado por miedo grave, aunque lo fuera sólo relativamente,
o por necesidad o para evitar un grave perjuicio, a no ser que el acto sea
intrínsecamente malo o redundase en daño de las almas;” En el cuarto
número encontramos en primer lugar el miedo grave tanto absoluto
como relativo. El miedo es el “temor que coacciona moralmente el
362 Ibid. 18.
363Ibid.
318
La Persona Humana en la Edad Embrionaria
espíritu, menoscabando su libertad”364. Este debe ser grave, pues de lo
contrario existiría en el sujeto activo un residuo de voluntad y sólo sería
una atenuante. La otra circunstancia de este numeral es la necesidad o
el grave perjuicio.
g. Atenuantes.
Continuando con el camino de búsqueda de aplicación de la pena,
es importante tener en cuenta las atenuantes establecidas por el canon
1324, ya que en su parágrafo tercero establece que: En las circunstancias
que se enumeran en el &1, el reo no queda obligado por las penas
latae sententiae. Se debe entonces atender a estas circunstancias para
saber si el que ha procurado el aborto, si éste se produce, se encuentra
excomulgado o no: “1024 El infractor no queda eximido de la pena,
pero se debe atenuar la pena establecida en la ley o en el precepto, o
emplear una penitencia en su lugar, cuando el delito se ha cometido:
1° por quien tenía sólo uso imperfecto de razón; 2° por quien carecía de
uso de razón a causa de embriaguez u otra perturbación semejante de la
mente, de la que fuera culpable;” Este es el caso de la perdida de razón
voluntaria pero no premeditada. El caso de aquel que pierde la razón
en forma deliberada para cometer el delito se trata en el canon 1025;
“3° por impulso grave de pasión, pero que no precedió, impidiéndolos,
a cualquier deliberación de la mente y consentimiento de la voluntad,
siempre que la pasión no hubiera sido voluntariamente provocada o
fomentada”. En este caso existe una atenuación de la imputabilidad
ya que la actitud pasional es sólo parcialmente libre; “4° por un menor
de edad que haya cumplido 16 años;” “5° por quien actuó coaccionado
por miedo grave, aun que lo fuera sólo relativamente, o por necesidad o
para evitar un perjuicio grave, si el delito es intrínsecamente malo o
redunda en el daño de las almas.” Como se dijo anteriormente, el aborto
es siempre intrínsecamente malo y redunda en el daño de las almas. “6°
por quien actuó en legítima defensa contra un injusto agresor de si mismo o
de otro, pero sin guardar la debida moderación;”
364 Aznar Gil, F. Código... (n. 62) en el comentario al canon 1323.
319
La persona humana es más que si misma Más que su sentir, su dolor y su muerte
No se aplica. “7° contra el que lo provoca grave e injustamente;”
tampoco se aplica el “8° por quien errónea pero culpablemente juzgó
que concurría alguna de las circunstancias indicadas en al canon 1323,
números 4 ó 5;” “9° por quien, sin culpa, ignoraba que la ley o el precepto
llevaban aneja una pena;” La imputabilidad también es parcial en este
caso ya que se actúa con un conocimiento incompleto. La eximente
análoga a esta exige el desconocimiento de la ley en su totalidad, en
cambio en la atenuante, la ley debe ser conocida pero se ignoraba la
existencia de una pena aneja a esa ley. “10° por quien obró sin plena
imputabilidad, con tal de que ésta siga siendo grave. ”En este numeral
se consigna un caso genérico en el que se comprenden los numerales
anteriores. Liborio Restrepo estima que “la Iglesia no quiere considerar
hoy como delincuentes merecedores de la pena de excomunión, a
quienes no se les puede acusar de una plena imputabilidad, una clara
prueba más de la nueva mentalidad de la Iglesia en materia de sanciones
y de la aplicación del sentido neta y claramente pastoral y de equidad
con que ha querido proceder en la reforma y, ya vigente el Código, en
su aplicación”365.
Para concluir, es importante señalar que el Código regula
específicamente la situación de la ignorancia y de la pérdida momentánea
de la razón en el canon 1325: “Al aplicar las prescripciones de los cánones
1323 y 1324, nunca puede tenerse en cuenta la ignorancia crasa, supina
o afectada; ni tampoco la embriaguez u otras perturbaciones mentales
que se hayan provocado intencionadamente para cometer el delito o
como circunstancia excusante; e igualmente la pasión, si se ha excitado
o fomentado voluntariamente”366.
h. Problema de la participación
El Canon 1398 se refiere al autor como “Quien procura el aborto...”.
365 Restrepo uribe, l. (n. 68) 20.
366 En el comentario del CIC que hemos citado, bajo el canon 1325 se indica que la
ignorancia crasa o supina es aquella que supone que no se ha hecho nada por enterarse
de la ley ni de su contenido, y la ignorancia afectada es aquella que se busca de propósito
para cometer más fácilmente el delito.
320
La Persona Humana en la Edad Embrionaria
No se especifica a ninguna persona, por lo que nadie que ha participado
suficientemente del hecho está excluido de ser autor.
Puede ser el autor individual o en cooperación necesaria. El
primero es el caso en que sólo una persona interviene en el hecho,
pudiendo ser la madre u otra persona que causa el aborto a una mujer
sin culpa de ésta como por ejemplo sería quien lo hace con violencia o
en un momento de inconsciencia de la mujer. El autor es en cooperación
necesaria si es “de aquellos sin cuya cooperación directa no se hubiera
podido realizar el delito”367. Este tipo de participación criminal se regula
en el canon 1329 parágrafo 2: “Los cómplices no citados en la ley o en
el precepto incurren en la pena latae sententiae correspondiente a un
delito, siempre que éste no se hubiera cometido sin su ayuda y la pena
sea de tal naturaleza, que también a ellos les pueda afectar; en caso
contrario, pueden ser castigados con penas ferendae sententiae.”
El problema del concurso de autores se produce cuando varias
personas f ísicas intervienen en un mismo hecho. En opinión de Federico
Aznar Gil, “dos condiciones se requieren para que haya concurso en
sentido jurídico: que el delito sea objetivamente único, bastando que
las distintas actividades confluyan al mismo resultado antijurídico, y
subjetivamente múltiple, es decir: una voluntad concorde en todos
los codelincuentes de lograr el citado propósito, y, en consecuencia,
la posibilidad de su imputabilidad a varios. Por ello se requiere la
cooperación formal, no bastando la meramente material.”368 Podemos
decir entonces que incurren en la pena todos aquellos que han actuado
en la realización del aborto siempre que éste no se hubiera cometido
sin su ayuda.
i. Pena de excomunión latae sententiae
La excomunión latae sententiae es la mayor sanción que puede
imponer la Iglesia ya que equivale a una expulsión. La severidad de la
367 Aznar Gil, f. Código... (n. 62) en el comentario al canon 1398.
368Ibidem Código... (n. 62) en el comentario al canon 1329.
321
La persona humana es más que si misma Más que su sentir, su dolor y su muerte
pena se debe a la importancia y gravedad del delito ya que importa no
sólo la muerte de una persona, sino que además, esta persona morirá
en casi todos los casos sin ser bautizada.
Piero Barberi: “La injusticia del aborto se ve agravada, de una
parte, por el hecho que la criatura concebida es un inocente sin ninguna
posibilidad de defenderse, y de otra, debido a que viene a ser suprimido
por quienes lo han llamado a la existencia y por aquellos que deberían
custodiar o defender la vida como son los médicos y personal de
sanidad”369.
Dante Moretti: “No sería buena madre la que, para el hijo que
comete una falta muy grave y perjudicial, no tuviera un castigo especial:
un castigo que busque la corrección del hijo extraviado y que sea
ejemplar para los demás hijos”370.
j. Excomunión
El Catecismo de la Iglesia Católica enseña que: “Ciertos pecados
particularmente graves están sancionados con la excomunión, la pena
eclesiástica más severa, que impide la recepción de los sacramentos
y el ejercicio de ciertos actos eclesiásticos, y cuya absolución, por
consiguiente, sólo puede ser concedida, según el derecho de la Iglesia,
por el Papa, por el Obispo del lugar, o por sacerdotes autorizados por
ellos. En caso de peligro de muerte, todo sacerdote, incluso privado de
la facultad de oír confesiones, puede absolver de cualquier pecado y de
toda excomunión”371.
El significado de la expresión latae sententiae está dada por el
propio legislador canónico. El texto del canon 1314 lo establece: “La
pena es generalmente ferendae sententiae, de manera que sólo obliga
al reo desde que le ha sido impuesta; pero es latae sententiae, de modo
369 Barberi, p. (n. 16) 15.
370 Moretti, D. Si a la vida no al aborto, (Bogotá s. f.) 19.
371 Catecismo de laIglesia Católica, número 1463.
322
La Persona Humana en la Edad Embrionaria
que incurre ipso facto en ella quien comete el delito, cuando la ley o el
precepto lo establecen así expresamente.”
Observamos que el hecho de que la pena del aborto sea latae
sententiae, refuerza el carácter de gravedad y severidad de la sanción.
Finalmente, también puede absolver: “508 El canónigo
penitenciario, tanto de la iglesia catedral como de una colegiata, tiene,
en virtud del oficio, la facultad ordinaria, no delegable, de absolver en
el fuero sacramental de las censuras latae sententiae no declaradas ni
reservadas a la Santa Sede, incluso respecto de quienes se encuentren
en la diócesis sin pertenecer a ella y respecto a los diocesanos, aún fuera
del territorio de la misma.”
El delito de aborto por sus características es habitualmente oculto
y permanece en el fuero interno, pero bien puede darse la circunstancia
de que este adquiera notoriedad sea por que el asunto se ha ventilado
judicialmente o por que se ha cometido el delito de forma que no pueda
evitarse su divulgación. “Una vez que el aborto delictual ha pasado al
fuero externo, la remisión de la pena debe hacerse en este fuero, pues
de lo contrario habría escándalo”372.
Existe el problema de establecer el límite entre los medios de
eficacia contraceptiva y los medios abortivos. También se plantea
el problema de saber si se equipara al aborto la supresión de un ser
humano fecundado in vitro. Según Marzoa, “probablemente sí, pero
lo probable no es suficiente para imputar un delito. La respuesta de la
PC no sólo no resuelve la posible duda en el sentido deseable, sino que
literalmente alienta la interpretación contraria”. Se entiende del texto de
la respuesta que por “concepción” se entiende “en el seno materno”, ya
que se utiliza en la segunda parte de la redacción de la duda planteada
el término latino eiusdem que remite a la primera parte del texto en el
que se habla de “expulsión”, la que lógicamente debe ser expulsión del
seno materno.
372 Restrepo uribe, l. (n. 68) 15.
323
La persona humana es más que si misma Más que su sentir, su dolor y su muerte
Sobre la segunda interrogante, “el límite último también plantea
serios problemas (repitámoslo una vez más: estamos ante una pena
automática): ¿dónde situar el límite exacto entre la madurez e inmadurez
del feto? ¿Cuándo, por consiguiente, en esa frontera, será de aplicación
el c. 1398, o cuando habrá que aplicar el 1397 (homicidio)?”373.
F. J. Herrera Jaramillo: “La frontera entre el aborto y el parto
prematuro se encuentra en que la muerte del feto se produzca o no a
causa de su estado de desarrollo, es decir, en la no viabilidad del feto.
En el parto prematuro el feto es capaz de subsistir independientemente
de la madre”.
Ya no existe aborto sino infanticidio cuando se mata al feto que
ya es viable, tanto dentro como fuera del útero materno.374
Josemaría Sanchis: Respecto de los embriones concebidos in
vitro sostiene que la destrucción de éstos implica la supresión de un
feto humano, que es a lo que se refiere el texto de la respuesta. Sin
embargo, pese a que el magisterio de la Iglesia considera estas muertes
como inmorales y gravemente ilícitas, estas no pueden ser calificadas
de aborto, pues, a la luz de la legislación, no es concebible una noción
de aborto que no se refiera al embarazo.375
Velasio De Paolis: Postula que la respuesta no resuelve todas las
interrogantes. Es importante que se esclarezca totalmente hasta donde
llega la aplicación del delito de aborto y donde empieza el homicidio.
Según el tenor de la duda planteada a la CPI, siempre se hace referencia
a un feto inmaduro, por lo que se podría fijar el límite en la viabilidad
del feto, siendo aborto la supresión hecha antes de que sea capaz
de subsistir por sus propios medios. El texto de la CPI sólo resuelve
cuestiones de forma (medios utilizados), pero se apoya en el concepto
de la viabilidad del feto dejándolo una vez más a la doctrina.376
373
374
375
376
324
Marzoa, a. (n. 87) 583-584.
Herrera Jaramillo, F. J. (n. 105) 273-276.
Sanchis, J. m. (n. 35) 668.
de Paolis, v. Responsa Commissionis iuri canonico authenticae interpretando , in
Periodica 78 (1989) 281-282. Cit por Aznar Gil, El delito... (n. 33) 230, y por Marzoa (n.
87) 582.
La Persona Humana en la Edad Embrionaria
Respecto de los embriones fecundados in vitro, Aznar sostiene
que no se dice nada en la respuesta acerca de la eliminación o muerte de
embriones humanos. Personalmente creo que estos casos se equiparan
al aborto según la instrucción Donum Vitae: “terminológicamente al
‘cigoto, al pre-embrión, al embrión y al feto’, aunque biológicamente
son conceptos diferentes, se les atribuye la misma consideración ética
para significar el fruto de la generación humana, capaz o no de vida
autónoma, desde el primer momento de su vida hasta el nacimiento”377.
Podemos concluir diciendo que la evolución doctrinaria respecto
de todos los elementos del delito canónico de aborto, si bien es cierto
que hoy en día existen varias polémicas sobre algunos puntos, esta
ha ido tendiendo a concordar sobre las cuestiones principales, sobre
todo después de la interpretación autentica que se ha hecho. No se
puede desconocer el enorme valor de la respuesta de la CPI, ya que
viene a aclarar una de las principales contradicciones de la doctrina
canónica sobre este delito, que durante siglos se discutió: la aplicación
del concepto de aborto a las intervenciones occisivas del feto dentro del
vientre materno.
6. El aborto en el Magisterio de la Iglesia a partir del
Vaticano II
De los documentos que el Concilio Vaticano II entrega como
resultado, el que se refiere directamente al asunto del aborto es la
Constitución Pastoral Gaudium et Spes sobre la Iglesia en el mundo
actual. En esta se hace primero una fuerte defensa de la vida humana en
toda su dimensión de vitalidad y de espiritualidad, y luego se refiere a
las formas en que esta puede ser apagada, mencionando expresamente
al aborto y condenándolo como una terrible acción.
Nos recuerda esta constitución que el hombre ha sido creado “a
imagen de Dios, capaz de conocer y amar a su creador, constituido por
Él como señor sobre todas las criaturas para que las gobernase e hiciera
uso de ellas, dando gloria a Dios”378.
377 Aznar Gil, F. El delito... (n. 33) 237- 239.
378 Constitución Pastoral Gaudium et Spes N° 12.
325
La persona humana es más que si misma Más que su sentir, su dolor y su muerte
Al referirse al respeto a la persona humana, en el número 27,
realiza las reflexiones básicas sobre la forma en que debe valorarse al
prójimo. “El concilio, bajando ya a las consecuencias prácticas más
urgentes, inculca el respeto hacia el hombre, de modo que cada uno
considere al prójimo sin exceptuar a nadie como otro yo, teniendo
siempre en cuenta principalmente, sus necesidades vitales y los medios
conducentes para una vida digna”379.
Posteriormente se refiere directamente al aborto: “... todos los
delitos que se oponen a la misma vida, como son los homicidios de
cualquier género, el genocidio, el aborto, la eutanasia o el mismo suicidio
voluntario; todo lo que viola la dignidad de la persona humana, como
la mutilación, las torturas corporales o mentales, incluso los intentos
de coacción espiritual; todo lo que ofende la dignidad humana, como
ciertas condiciones infrahumanas de vida, las detenciones arbitrarias,
la deportación, la esclavitud, la prostitución, la trata de blancas y la
corrupción de menores; incluso ciertas condiciones ignominiosas de
trabajo, en las que el obrero es tratado como un mero instrumento
de ganancia y no como persona libre y responsable ... todo esto y
otras plagas análogas son, ciertamente, lacras que mientras afean la
civilización humana, en realidad rebajan más a los que así se comportan
que a los que sufren la injusticia. Y ciertamente están en contradicción
con el honor debido al Creador”380.
En este texto, se señalan las más graves situaciones que afectan a
la persona en cualquiera de sus aspectos, y entre los más indeseables, es
decir, los que afectan a la vida, ha sido ubicado el aborto. Sin embargo se
realiza una condena directa y se le califica expresamente en el número
51 que trata sobre el respeto a la vida humana.
En este número se expone en primer lugar la comprensión que
tiene el concilio en cuanto a la dificultad que para los esposos puede
existir en ciertas ocasiones para aumentar el número de hijos: “El
379 Ibid. N° 27.
380 Ibid. N° 27.
326
La Persona Humana en la Edad Embrionaria
concilio sabe muy bien que los esposos, al ordenar armónicamente su
vida conyugal, se ven muchas veces impedidos por ciertas condiciones
de la vida moderna y metidos en circunstancias tales que no es posible,
al menos por un determinado tiempo, aumentar el número de los
hijos, y entonces, ni el desarrollo del amor leal ni la total comunidad
de vida se pueden conservar sin dificultad. Por otro lado cuando se
interrumpe esta intimidad de la vida conyugal, no raramente puede
sufrir menoscabo el bien de la fidelidad, como también corre su riesgo
el bien de la prole; en esos casos, la educación de los hijos y la fortaleza
que hace falta para seguir recibiendo el aumento de la familia se hallan
en peligro”381.
Luego de esta exposición, se señala decididamente que el aborto,
lejos de ser una solución a estos problemas, es un horrible crimen:
“Hay quienes ante estos problemas se adelantan a presentar soluciones
deshonrosas e incluso no les repugna matar a la prole; pero la Iglesia no
se cansa de recordar que no puede haber una verdadera contradicción
entre las leyes divinas de la transmisión de la vida y los procedimientos
para conservar el auténtico amor conyugal.
En realidad, Dios, Señor de la vida, confió al hombre el
excepcional ministerio de perpetuarla, con tal de que lo cumpla de
una manera digna del hombre. La vida, por consiguiente, desde su
misma concepción, se ha de proteger con sumo cuidado; el aborto y
el infanticidio son crímenes nefandos. Por otro lado la índole sexual
del hombre y su facultad de engendrar superan maravillosamente lo
que hay en los niveles inferiores de la vida; por consiguiente, los actos
propios de la vida conyugal, cuando son ordenados según la auténtica
dignidad humana, se han de mirar con gran respeto”382.
El Concilio no sólo reafirma la idea de que el aborto no puede
practicarse bajo ninguna circunstancia sino que además advierte que
en el mundo actual se produce una aberrante valoración de ciertas
381 Ibid. N° 51.
382 Ibid. N° 51.
327
La persona humana es más que si misma Más que su sentir, su dolor y su muerte
Situaciones que han inducido a algunos a considerar que la sexualidad
es más importante que la vida humana misma. El Concilio Vaticano II ha
hecho una exposición general de esta idea, la que será posteriormente
desarrollada en documentos sobre materias específicas.
a. Textos doctrinales
En los años posteriores al Concilio Vaticano II, la Iglesia ha
dado a los fieles cristianos diversos textos en los cuales se contiene
la enseñanza magisterial. Entre estos se encuentran exhortaciones,
como la Familiaris Consortio, encíclicas, como La Humanae Vitae y La
Evangelium Vitae, documentos de conferencias episcopales, discursos
de los Sumos Pontífices, instrucciones y el Catecismo. De entre estos,
citaremos aquellos que son principales en la labor de comunicar el
magisterio de la Iglesia en este ámbito.
b. Encíclicas y declaraciones
En la Instrucción Sobre el respeto de la vida humana naciente y
la dignidad de la procreación (Donum Vitae) de la Congregación para
la Doctrina de la Fe, del 28 de febrero de 1987, trata sobre la relación
entre la moral y los avances de la ciencia en la investigación sobre
los embriones, la fecundación artificial y los medios de fecundación
asistida. El interés que esto tiene para el tema del aborto es fundamental
ya que existen ciertas técnicas de fecundación artificial en las que
existe exterminio deliberado de embriones humanos que, según la
propia Congregación para la Doctrina de la Fe, equivalen moralmente
al aborto. La enunciación de los principios generales se plantean de la
siguiente forma: “El ser humano ha de ser respetado -como personadesde el primer instante de su existencia”383.
“Por tanto, el fruto de la generación humana desde el primer
momento de su existencia, es decir, desde la constitución del cigoto,
383 Congregación para la Doctrina de la Fe, Instrucción sobre el respeto de la vida humana
naciente y la dignidad de la procreación. •(Donum Vitae), IN° 1.
328
La Persona Humana en la Edad Embrionaria
existe el respeto incondicionado que es moralmente debido al ser
humano en su totalidad corporal y espiritual. El ser humano debe ser
respetado y tratado como persona desde el instante de su concepción
y, por eso, a partir de ese mismo momento se le deben reconocer los
derechos de la persona, principalmente el derecho inviolable de todo
ser humano a la vida”384.
Enseguida, trata la instrucción sobre la licitud del diagnóstico
prenatal. Ante la consulta de si éste es lícito, la Congregación responde:
“Si el diagnóstico prenatal respeta la vida e integridad del embrión y
del feto humano y si se orienta hacia su custodia o hacia su curación, la
respuesta es afirmativa”385.
“Pero se opondrá gravemente a la ley moral cuando contempla la
posibilidad, en dependencia de sus resultados, de provocar un aborto:
un diagnóstico que atestigua la existencia de una malformación o de
una enfermedad hereditaria no debe equivaler a una sentencia de
muerte. Por consiguiente, la mujer que solicitase un diagnóstico con la
decidida intención de proceder al aborto en el caso de que se confirmase
la existencia de una malformación o anomalía, cometería una acción
gravemente ilícita. Igualmente obraría de modo contrario a la moral
el cónyuge, los parientes o cualquier otra persona que aconsejase
o impusiese el diagnóstico a la gestante con el mismo propósito de
llegar en su caso al aborto. También será responsable de cooperación
ilícita el especialista que, al hacer el diagnóstico o al comunicar sus
resultados, contribuyese voluntariamente a establecer o a favorecer la
concatenación entre diagnóstico prenatal y aborto”.
Por último, se debe condenar como violación del derecho a la vida
de quien ha de nacer y como transgresión de los prioritarios derechos y
deberes de los cónyuges, una directriz o un programa de las autoridades
civiles y sanitarias, o de organizaciones científicas, que favoreciese de
cualquier modo la conexión entre diagnóstico prenatal y aborto, o que
384 Ibid. I N° 1.
385 Ibid. I N° 2.
329
La persona humana es más que si misma Más que su sentir, su dolor y su muerte
incluso indujese a las mujeres gestantes a someterse al diagnóstico
prenatal planificado, con objeto de eliminar los fetos afectados o
portadores de malformaciones o enfermedades hereditarias”386.
Avanzando en la línea de la medicación prenatal, la Instrucción
aborda el tema de las intervenciones terapéuticas sobre el embrión
humano. La Congregación afirma que “son lícitas las intervenciones
sobre el embrión humano siempre que no lo expongan a riesgos
desproporcionados, que tengan como fin su curación, la mejora de sus
condiciones de salud o su supervivencia individual”387.
Otro asunto de importancia es la investigación científica
realizada sobre embriones humanos. La Instrucción explica que la
única investigación lícita es aquella que se realiza sin peligro de dañar al
embrión ni a la madre, y con el consentimiento de los padres. Cualquier
otra investigación no directamente terapéutica o que no respete la vida
o la integridad f ísica del embrión es ilícita.
En vista de que los embriones y fetos humanos son personas con
la misma dignidad que los ya nacidos, los cadáveres de éstos deben
recibir el mismo tratamiento de cualquier otro cadáver humano: “Los
cadáveres de embriones o fetos humanos, voluntariamente abortados
o no, deben ser respetados como los restos mortales de los demás seres
humanos”388.
Respecto a la fecundación artificial, se plantea la ilicitud de
ciertos medios, pero en relación directa con el aborto encontramos
que se prohibe la técnica de fecundación in vitro con transferencia de
embrión o FIVET. En esta técnica se procede a la fecundación de varios,
siendo los restantes destruidos. Independientemente de la calificación
moral que se de a la FIVET en relación a la distorsión de la paternidad y
la maternidad que se produce, esta técnica es esencialmente inmoral ya
386 Ibid. I N° 2
387 Ibid. I N° 3
388 Ibid. I N° 4
330
La Persona Humana en la Edad Embrionaria
que implica la muerte de varios inocentes en sacrificio de uno de ellos
que vivirá, correspondiendo esta elección a un hombre, el médico, y no
a Dios que es quien dona la vida.
La relación que toda esta actividad tiene con el aborto, es
expresada en la misma instrucción: “En la práctica habitual de la
fecundación in vitro no se transfieren todos los embriones al cuerpo
de la mujer; algunos son destruidos. La Iglesia, del mismo modo en que
condena el aborto provocado, prohibe también atentar contra la vida
de estos seres humanos”389.
Entonces no cabe duda de que al menos moralmente, la
destrucción de estos embriones es equivalente al aborto, y como hemos
visto, esta Instrucción involucra a muchas personas dentro de la acción
abortiva entre las cuales ha nombrado a médicos, autoridades públicas,
padres, parientes y demás personas que aconsejen. Respecto de las
implicancias jurídico-canónicas que esta acción pueda tener, podría
perfectamente configurarse el delito de aborto. Existe al respecto
alguna polémica doctrinaria.390
7. Conclusiones
El Derecho Canónico ha de ser constantemente alimentado
por la caridad y asimismo debe constituir una regulación justa y una
enseñanza para los fieles. En lo que se refiere al aborto, hemos podido
ver como existe una constante preocupación de la Iglesia por no dejar
de lado ninguno de los aspectos antes mencionados. En efecto:
1. Si bien es cierto que sólo en los tiempos recientes ha existido
claridad acerca del concepto de aborto, en ningún momento de
la Iglesia hubo duda acerca de castigar este delito con severas
sanciones, lo cual se manifiesta ya desde cánones conciliares del
siglo IV.
389 Ibid. I N° 5.
390 Ver discusión expuesta en p. 65.
331
La persona humana es más que si misma Más que su sentir, su dolor y su muerte
2. 3. 4. 5. 332
El contenido del actual canon, en cuanto a la sanción, es de una
formación bastante temprana, ya que vemos que la pena de
excomunión a la madre que aborta aparece ya en el año 305 en
el Concilio de Elvira y la extensión de la pena a todos los que
procuran el delito aparece recogida ya en el siglo VI por San
Martín de Braga. El requisito de que se produzca el resultado es
de aparición posterior, lo que vemos en 1869 con el Papa Pío IX.
Lo anterior nos muestra que la Iglesia no ha vacilado en la pena
para el delito de aborto, constituyendo esto un claro mensaje a
los fieles y a todo el mundo.
Si bien es cierto que la sanción ha sido la misma desde
los inicios del primer milenio, no es menos verdad que la
modalidad con que esta se aplica ha ido cambiando a través de
los siglos, conjuntamente con lo que la Iglesia en cada época ha
reflexionado acerca del tratamiento que deben tener aquellos
que han cometido alguna falta. Así podemos comparar el canon
del Concilio de Elvira del 305 que fija la pena de por vida a la
madre o el de Ancira del 314 que le asigna una duración de diez
años, con el Código de Derecho Canónico del 1917 y el actual
de 1983 en los que no se fija tiempo de duración de la pena, lo
que implica ciertamente que esta puede ser levantada, luego del
arrepentimiento de los que han delinquido.
Es importante hacer notar que la norma no va dirigida a la pena
sino a salvar la vida y a salvar a los posibles autores del delito
de aborto, del peso moral, que después de cometido el delito, se
deposita en la frágil conciencia humana ante el hecho de haber
suprimido una vida inocente.
Existen y han existido para el delito de aborto las más drásticas
penas, como forma de reflejar el mal producido, y de evitar
que este se expanda. Sin embargo podemos ver que a través
del tiempo ha ido cobrando cada vez más importancia en el
Derecho Penal Canónico un elemento esencial en toda actividad
cristiana: la misericordia y la redención. Es así como hoy en día
el delito de aborto continúa siendo duramente castigado, pero
La Persona Humana en la Edad Embrionaria
existe una completa estructura de cánones destinada a que la
pena de excomunión latae sententiae sea aplicada realmente a
quien es imputable de tal acción, y por otro lado, la pena puede
ser remitida una vez que el delincuente manifieste un verdadero
arrepentimiento por el pecado cometido.
Es evidente el cambio de dirección que todo el Derecho Penal
Canónico ha tenido a partir del Concilio Vaticano II, en el que se pone
de relieve la necesidad de que en este tenga una función pastoral y
que logre la salvación de las almas más que la condena implacable y el
estigma social.
La importancia que este tema tiene en la actualidad es vital, ya
que en el mundo de hoy se vive una constante pugna entre el valor
de la vida y otros valores en los que prima el beneficio personal por
sobre cualquier otra cosa, llegándose incluso a plantear la conveniencia
del aborto por algunas personas. Vemos día a día la contradicción que
existe en el hecho de que el personal sanitario que es el encargado de
custodiar la vida participe en acciones abortivas, que los padres den
muerte a sus hijos para no arriesgar una situación económica o social, o
que haya quienes se declaran contrarios al aborto pero que contribuyen
a crear un ambiente de presión social al condenar en forma desmedida
a una madre soltera o discriminar a un hijo nacido de una unión
ilegítima. Por esto es importante la luz que da la Iglesia tanto a sus fieles
como a los hombres de buena voluntad.
3. La divina presencia constitutiva hace imposible la
justificación del aborto provocado.
1. Introducción
Me propongo ver en este tema a la persona humana no sólo
desde el punto de vista de los derechos humanos sino desde el Derecho
Divino, por la sencilla razón de que la noción de persona está por
encima del ser hombre o mujer.
333
La persona humana es más que si misma Más que su sentir, su dolor y su muerte
De las Personas Divinas, por ejemplo, no decimos que sean
hombres o mujeres sino personas. Es precisamente esta noción de
persona la que hace posible hablar de igualdad de derechos entre
hombres y mujeres, estas dos nociones, hombre y mujer, están en
principio de complementariedad, pero no se pueden reducir una a la
otra, encuentran su síntesis en una noción más trascendental a los dos
y es la noción de persona. Aquí se cumple el teorema maestro, todavía
inédito de Fernando Rielo, cuando dice: “Cuando dos nociones son
distintas e irreductibles entre sí tienen necesidad de una tercera que
trascendental a las dos verifique la síntesis”.
Para entender algo de lo que voy a decir sería necesario aclarar
que hay dos ámbitos dentro de los cuales se mueve el ser humano, lo
experimental y lo experiencial o vivencial. En los dos ámbitos se da lo
científico si más allá de la observación natural e incluso de la observación
culta logramos el control del dato. Tanto el ámbito experimental con
su matematización, como método, como ámbito experiencial con su
potenciación metaf ísica, también como método, le son indispensables
al ser humano en su búsqueda de una definición integral.
Como ya hemos expresado en el capítulo I, han sido muchas las
definiciones históricas del ser humano. Se ha llegado a este momento
con una cierta depresión filosófica motivada por falta de una definición
integral del hombre nunca encontrada. Todas estas definiciones
mencionadas son aspectuales, se fijan en algún aspecto del hombre,
dejando todas fuera un inmenso campo de valores sin definir. Ni todas
juntas ni una sola dan todavía razón de él.
El hombre entonces, como nos dice Rielo, F. es más que su razón,
es más que lo que hace, es más que su dolor y su muerte, más que su
filosof ía y que su ciencia, es más que todo objeto y que todo método.
¿Pero ese más qué es?. Este “+” destruye cualquier intento de costringir
al hombre a una definición puramente existencial: ni ser para la muerte,
ni un ser en sí, para sí, consigo o para la sociedad. El ser humano es
alguien con conciencia de Alguien. El ser humano no puede definirse a
334
La Persona Humana en la Edad Embrionaria
sí mismo, tiene necesidad de Alguien que trascendental a él dé razón de
su destino. No conocemos un concepto más elevado que el de persona
en toda la creación.
Cristo, en la extraordinaria sublimidad de su pensamiento nos
presenta un lenguaje propio solo de un Dios o de un loco, si estaba loco
hay que demostrarlo. Lo cierto es que ninguno de los presentes puede
salir a la calle proclamando que él es el camino la verdad y la vida o
que es el pan vivo bajado del cielo, porque lo más probable es que sin
preguntarle le metan en la ambulancia y lo lleven al manicomio. Pues
bien, es desde este metalenguaje de Cristo, que nos dice: “por qué os
resulta extraño que yo me llame Hijo de Dios si vosotros sois dioses,
eso lo dice la Escritura y esta no puede mentir” (Jn 10, 32). No dice
que seamos divinidades pero sí deidades, dioses con minúscula, esto
responde también a lo mencionado en el Génesis: “Hagamos al hombre
a nuestra imagen y semejanza” (Gn, 1, 26-27). Este hecho, que da razón
de la verdadera naturaleza del hombre no puede ser sometido a ningún
tipo de experimento dentro del ámbito experimental, pertenece al
ámbito experiencial o vivencial del ser humano, un ámbito mucho más
amplio y más rico dentro del cual se desarrolla toda la vida humana.
Hay que afirmar que lo experimental en el hombre queda ordenado,
abierto a lo experiencial en función de ser la noción de persona la más
elevada. Nunca podrá ser al revés.
En ningún caso podremos explicar toda la dimensión natural y
trascendental de la libertad humana partiendo del mecanismo o de la
biología significada en la evolución y desarrollo de un óvulo fertilizado.
La biología no produce libertad, cuando esta se hace libre lo que
produce es la muerte del organismo, pero nunca libertad. Ahí tienen
como ejemplo el tumor.
La idea de que Dios está presente en el ser humano tiene una
larga tradición y no es exclusiva del cristianismo. Presencia se opone a
ausencia, está caracterizada por el “aquí y ahora”; ese aquí y ese ahora
335
La persona humana es más que si misma Más que su sentir, su dolor y su muerte
ocurre en la misma naturaleza del ser humano, en el mismo instante
de su concepción. La presencia de Dios en el ser humano se considera
base de la vida espiritual y tiene una gran importancia para el diálogo
entre religiones y para fundamentar la dignidad que se atribuye al ser
humano como distinto a otros seres vivos. Hay que decir que el hecho
de que Dios está presente en el ser humano tiene una gran importancia
en el campo social, de la ética y del derecho; la dignidad del ser humano
se fundamenta en la presencia de Dios en él, sin relación con Dios
sería simplemente un animal muy evolucionado, un homínido, pero
nada más, sin capacidad de transcendencia. No habría un fundamento
ontológico para la ética humana.
2. En las Sagradas Escrituras: Presencia Constitutiva de
Dios en el hombre
En el relato del Génesis, Dios le da al ser humano algo que no
tienen los animales, le infunde su propio espíritu (Gen 2, 7), que le
hace ser imagen y semejanza de Dios (Gen 1, 26-27). El mismo Dios,
“sopla en sus narices” el aliento de vida (nishmát hayím, espíritu). Lo
específicamente humano acaece cuando el espíritu de Dios inhabita en
el nuevo ser creado, por tanto se hace presente en la aparición del ser
humano.
San Pablo, nos recuerda: “¿No sabéis que sois santuario de Dios
y que el Espíritu de Dios habita en vosotros?” (1 Cor 3, 16). En ningún
momento San Pablo dice que el Espíritu de Dios habita exclusivamente
en los cristianos. Para San Pablo, lo más íntimo del ser humano es
el espíritu y en él habita el Espíritu de Dios: “¿Qué hombre conoce
lo íntimo del hombre sino el espíritu del hombre que está en él? Del
mismo modo, nadie conoce lo íntimo de Dios, sino el Espíritu de Dios”
(1 Cor 2, 11); “Los que se dejan conducir por el Espíritu de Dios, ésos
son hijos de Dios” (Rom 8, 14).
336
La Persona Humana en la Edad Embrionaria
Cristo nombra la palabra “Padre” en el Evangelio más de 220
veces, como queriendo imprimirla a fuego en el espíritu del hombre.
Se la está dando a un pueblo, hebreo, romano, pagano en general que
todavía no era cristiano ni católico, pues todavía no había nacido la
Iglesia y no hay padre sin hijos. Cristo está presuponiendo que en
todos los seres humanos hay una habitación, un lugar ontológico, un
santuario íntimo, un “Sancta Sanctorum” donde El Padre está presente.
Sería entonces esta presencia, la que constituye al ser humano en lo que
es, persona. La persona humana ya no sería el resultado de la identidad
de un yo en el yo sino de un yo “hijo” en relación genética con su “Padre”,
pues lo que genéticamente lo constituye a nivel ontológico es la divina
presencia de su Padre, es decir, el ser humano tiene en su espíritu, en
función de dicha presencia divina constitutiva los genes del Padre. Esto
respondería a la afirmación del Génesis de ser imagen, esto es, réplica
de las Personas Divinas y también, a las palabras de Cristo: Felipe desde
hace tanto tiempo que estoy con vosotros y todavía no me conoces ¿No
crees que el Padre está en mí y yo en el Padre?, quien me ha visto a mí
ha visto al Padre. También la Eucaristía produce en los cristianos la
inhabitación de Cristo: “El que come mi carne y bebe mi sangre vive en
mí y yo en él” (Juan 6, 56).
3. Indicios en la historia del pensamiento occidental de
la presencia de Dios, inhabitando al ser humano.
San Ignacio de Antioquía En sus cartas se llama a sí mismo y
también así llama a los fieles Teóforos391, es decir “portador de Dios”.
Dios se halla presente en el interior del ser humano. San Agustín buscó
a Dios en las criaturas, pero donde lo encontró fue en sí mismo: “Tú
estabas dentro de mí, más interior a mí que lo más íntimo mío”392. El
encuentro con Dios se da en nosotros mismos, en la experiencia íntima
de Dios. San Agustín habla de Acies cordis para expresar el lugar en el ser
humano donde se produce la relación con Dios: “El está donde se gusta
391 Efesios 15, 3.
392 Confesiones III, 6, 11.
337
La persona humana es más que si misma Más que su sentir, su dolor y su muerte
la verdad, en lo más íntimo del corazón”393. La gracia ayuda a visualizar
la presencia de Dios en nosotros. El ser deidad en San Agustín es por
la gracia: “Dios se hizo hombre para que el hombre se hiciese Dios”394.
Santo Tomás dice: “El especial modo de la presencia divina propio del
alma humana consiste precisamente en que Dios está en ella como lo
conocido está en aquel que lo conoce y como lo amado en el amante”395.
“Puesto que la criatura humana, conociendo y amando, alcanza por su
operación hasta al mismo Dios, según este modo especial, no solamente
se dice que Dios está en la criatura racional, sino también que habita en
ella como en su templo”396. El modo de ser presente de Dios al alma no
se limita al de principio causal que deja una simple marca o vestigio
de sí, sino que es aquel permanente de “imagen” como impronta de sí
mismo397.
San Juan de la Cruz nos habla de una unión sustancial del ser
humano con Dios que está siempre presente, incluso en ausencia
de la gracia santificante; ésta tiene la función de conservar el ser, en
consonancia con Santo Tomás:
“Para entender, pues, cuál sea esta unión de que vamos tratando,
es de saber que Dios, en cualquiera alma, aunque sea la del mayor
pecador del mundo, mora y asiste sustancialmente. Y esta manera de
unión siempre está hecha entre Dios y las criaturas todas, en la cual les
está conservando el ser que tienen; de manera que sí de ésta faltase,
luego se aniquilarían y dejarían de ser. Y así, cuando hablamos de unión
del alma con Dios, no hablamos de esta sustancial, que siempre está
hecha, sino de la unión y transformación del alma con Dios, que no
está siempre hecha, sino sólo cuando viene a haber semejanza de amor.
Y, por tanto, ésta se llamará unión de semejanza, así como aquélla,
unión esencial o sustancial; aquélla, natural; ésta, sobrenatural; la cual
es cuando las dos voluntades, conviene a saber, la del alma y la de Dios,
393
394
395
396
397
338
Confesiones IV, 12, 18.
Sermón 128.1.
Summa Theologica I, 43, 3.
Summa Theologica I, 43, 3 in c.
Cfr. Summa Theologica I, q. 93, a. 1.
La Persona Humana en la Edad Embrionaria
están en uno conformes, no habiendo en la una cosa que repugne a la
otra”398.
Para Santa Teresa de Avila, Dios está presente en el centro muy
interior del alma, en lo hondo: “Y cada día se espanta más esta alma,
porque nunca más le parece se fueron de con ella, sino que notoriamente
ve, de la manera que queda dicho, que está en lo interior de su alma,
en lo muy interior, en una cosa muy honda, que no sabe decir como es,
porque no tiene letras, siente en sí esta divina compañía”399. La unión
con Dios se da en este centro del alma donde está Dios. La experiencia es
interior, no viene de fuera, no se podría llegar a ella si Dios no estuviese
presente en el interior del ser humano400; está por encima de los sentidos
y potencias. Los sentidos son ventanas hacia fuera y por tanto, no se
necesitan. Esta presencia teresiana se haya en consonancia con la idea
de que la presencia divina es inherente al ser humano. En alguno de sus
escritos se identifica el espíritu con el centro del alma, por lo que podría
decirse que la presencia de Dios tiene lugar en el espíritu: “Este centro
del alma, o este espíritu, es una cosa tan dificultosa de decir y aun de
creer, que pienso, hermanas, por no me saber dar a entender, no os dé
alguna tentación de no creer lo que digo”401.
Fuera del contexto de la teología, también aparece el concepto
de que Dios se halla en el interior del ser humano; un ejemplo es el
médico Paracelso. Para este autor el cielo con la presencia de Dios
está en nosotros: “De ahí resulta la mudez de las virtudes celestes.
Y ello se explica porque Dios, que está en el cielo, está a la vez en el
hombre. ¿Dónde está el cielo, sino en el hombre? Lo cierto es que la
mejor manera que podemos tener de servirnos del cielo es tener el
cielo en nosotros mismos. Gracias a ese cielo que tan íntimamente nos
conoce, puede Dios saber directamente nuestros deseos y llegar así más
cerca de nuestros corazones, de nuestros pensamientos y de nuestras
palabras”402.
398 Subida al Monte Carmelo, libro 2, capitulo 5, 3.
399 Castillo Interior, Séptima Morada, Capítulo 1, 11.
400 Cfr. Castillo Interior, Séptima Morada, Capítulo 2, 3.
401 Castillo Interior, Séptima Morada, Capítulo 2, 10.
402 Theophrastrus Bombastus von Hohenheim. Obras Completas Libro IV. Opus
339
La persona humana es más que si misma Más que su sentir, su dolor y su muerte
4. Concepción de la Divina Presencia Constitutiva en el
pensamiento de Fernando Rielo.
Para Fernando Rielo, la persona humana es constituida
inmediatamente desde su concepción por las Personas Divinas
(Sujeto Absoluto filosóficamente hablando) por la divina presencia
constitutiva403. Sin presencia constitutiva no puede haber persona
humana. El concepto de “inmediatamente” aduce a que la relación
con el Sujeto Absoluto, que define a la persona humana, ocurre desde
el primer instante de su concepción. La naturaleza humana queda
conformada con la primera célula (el cigoto) que contiene todo el
material genético que desencadenará todo su desarrollo vital. Es en el
primer momento de la formación de esa célula (cuando ha penetrado el
espermatozoide con toda su información en el óvulo) que el acto divino
actúa concomitantemente. La unión del espermatozoide y del óvulo
para formar el cigoto constituye la condición, el supuesto para que se dé
el acto divino, pero no su causa. Hay que decir que para Dios no existe
el tiempo, el concepto de instante o de momento es solo experimentado
por el ser humano. Rota la identidad404, no existe el cigoto en cuanto
cigoto, sino que entra ya en relación con la divinidad. Habría que decir
que existe una alianza entre el ser humano y Dios, de forma que siempre
que hay ser humano, se da el acto divino.
Para Rielo, la naturaleza humana es la de un espíritu
sicosomatizado, es decir, el ser humano está formado por la unidad de
tres entes, espíritu, psique y cuerpo, en que el espíritu es el principio
rector y se halla inhabitado por la divina presencia constitutiva405. Para
Rielo, las facultades (inteligencia, voluntad y unitiva) están al servicio
del espíritu. Lo potestativo es el espíritu, quien asume el cuerpo y el
Paramirum. Ed. Kier. Trad. Estanislao Luesma-Uranga. Buenos Aires. 1945.
403 Cfr. Rielo Pardal, F., “La Persona no es Ser para sí ni para el Mundo”, en Hacía una
Pedagogía Prospectiva (1991), p. 101.
404 Rielo efectúa la ruptura del pseudoprincio de identidad como principio metaf ísico,
mientras que conserva su sentido convencional. Ver López Sevillano, “Pure Metaphysics
in Fernando Rielo”, en Poet and Philosopher 9, p. 205.
405 Cfr. Rielo Pardal, F., “Definición Mística del Hombre y Sentido del Dolor Humano”, en
Mis Meditaciones desde El Modelo Genético, F. F. R. (2001), p. 180.
340
La Persona Humana en la Edad Embrionaria
alma o psique. La naturaleza mística del ser humano consiste en la
divina presencia constitutiva en el espíritu; esta presencia es increada
porque Dios no puede crear su propia presencia406.
No puede haber espíritu humano sin presencia constitutiva. Lo
que somos es función inmediata de nuestra relación con las Personas
Divinas, somos seres intrínsecamente relacionales con el Absoluto y
su acto. A causa de la divina presencia constitutiva todo en nosotros
está impregnado de Dios: nuestra esencia, nuestra sustancia, nuestra
existencia. No habría acto ontológico si Dios no estuviese presente.
Si lo que existiese fuera un Dios en cuanto Dios y un ser humano en
cuanto ser humano, los dos asistidos por el principio de identidad,
no habría posibilidad de transcendencia. El monoteísmo absoluto no
da posibilidad de ciencia ni de cultura. Es imposible el Ser Absoluto
sin la relación. Cristo aportó el dato revelado de que el Absoluto son
tres seres en relación. Hay que entender la unión con Dios en sentido
relacional. El concepto de amor es relacional, no estático, sino dinámico.
Somos personas en función de nuestra relación con Dios, todo lo que
se produce en la vida mística es por ésta relación. El amor que nos
tengamos entre nosotros tiene que estar dentro de esa relación porque
es su naturaleza.
Hay que decir también, que la divina presencia constitutiva
es única ya que excluye cualquier otro tipo de presencia que pudiera
haber. Es indivisible porque todos los seres humanos la reciben de
forma plena. La individuación consiste en la actuación de la divina
presencia constitutiva del Sujeto Absoluto en el espíritu humano con
el espíritu humano407. La singularidad se da en la forma de actuación
de la divinidad en cada espíritu; cada ser humano responde de forma
diferente. La singularidad nos hace diferentes, lo cual hace que podamos
complementarnos; esto posibilita el sentido comunitario.
406 Cfr. Rielo Pardal, F., “Definición Mística del Hombre y Sentido del Dolor Humano”, en
Mis Meditaciones desde El Modelo Genético, F. F. R. (2001), p. 179.
407 Cfr. Rielo, F., Introducción a mi Pensamiento, Metodología, E. F. R. (2001), p. 40.
341
La persona humana es más que si misma Más que su sentir, su dolor y su muerte
5. Conclusiones
Que Dios está presente en el ser humano está atestiguado
numerosas veces a lo largo de la tradición y en las Sagradas Escrituras.
Que la presencia de Dios sea constitutiva, como afirma Rielo, explica
la estructura del ser humano. La filiación divina, lo mismo que nuestra
semejanza con Dios, se explica más claramente por el hecho de que la
presencia divina en el ser humano es constitutiva, es inherente al ser
humano desde su concepción
Todo niño, entonces, desde el primer instante de su concepción
es un ser humano indubitable. Es persona en función, no sin la carne y
la sangre, de la presencia constitutiva del Sujeto Absoluto en el espíritu
creado del ser humano. Este hecho y no otro es el que daría razón de
que el ser humano sea trascendente, abierto a Dios, al infinito y a los
demás seres. Esto lo certifica el dato revelado, como hemos visto.408
Todo niño, entonces, desde el primer instante de su concepción,
aparece predestinado para alcanzar la vida eterna, y si además es
maltratado por la naturaleza o por la mano del hombre, entonces es
santo y mártir, su bautismo es el bautismo de la sangre.
La aceptación del aborto por parte del cristiano y del católico
en particular, y la negación de este bautismo de sangre, degradaría por
lo menos, dos hechos fundamentales de la fe católica: la imposibilidad
de la Inmaculada Concepción de María409 y la negación del carácter
universal de la Redención de Cristo. Aceptada la filiación divina
408 “hagamos al hombre a nuestra imagen y semejanza” (Gn 1,26) y también “Por qué os
resulta extraño que yo me llame Hijo de Dios si vosotros sois dioses, eso lo afirma la
Escritura y la Escritura no puede mentir” (Jn 10,32).
409 Si el ser humano no es persona desde el mismo instante de su concepción sino más
tarde, ¿cómo podríamos defender la Inmaculada Concepción de María, si cómo
afirman algunos somos seres humanos sólo a los 16 días de la concepción? María pudo
ser Madre de Cristo, por que ya era Madre de la plenitud de la gracia, de la plenitud
del Acto del Espíritu Santo esto es Madre de Dios. Este hecho encuentra su apoyo en
la revelación, en las palabras del ángel “llena de gracia”. Habría sucedido entonces, que
por dieciséis días la plenitud del acto del Espíritu Santo no habría estado en María con
la consecuencia final de no poder afirmar que fue liberada del Pecado original desde su
concepción con lo que también Cristo habría tenido que heredar por fuerza el pecado
original.
342
La Persona Humana en la Edad Embrionaria
desde el instante mismo de la concepción, ésta no alcanzaría los niños
abortados en todas y cada una de las distintas formas de aborto.
Hay entonces algo de solemne en este hecho trágico. Pensemos
por un momento lo que significa que una criatura entre en el Reino
de los Cielos en un despertar instantáneo sin haber visto la luz de este
mundo, que no se lleva al Reino de los Cielos mingún recuerdo, ninguna
evocación. Este mártír no-nacido no es susceptible de juicio alguno ni
de pregunta alguna, ni de especial revelación alguna. Este no-nacido es
la imagen más expresiva de la inocencia pura. En este sentido es un ser
afortunado.410
410 RIELO, F. Inédita
343
CAPÍTULO VI
Envejecimiento y Humanismo
1. ¿Qué es la vejez?411
La vejez no es una enfermedad. El envejecimiento no es
competencia exclusiva de la medicina, antes bien lo es de todas aquellas
disciplinas del ámbito experiencial que hombre en la última etapa de su
vida. Envejecer es un hecho personal, familiar, social, cultural y sobre
todo espiritual.
El sentido que dan los demás a una vida contrasta a veces
agudamente con el significado que a sí mismas se dan las personas. El
sentido social, por ejemplo, está asociado a una ética del trabajo. Hacer
es considerado más importante que ser y es la base de la categorización
usual entre adultos. Constituye la primera pregunta después del nombre
y el estado civil. El significado personal, en cambio, es una construcción
individual de identidad. Y así como hay una discrepancia entre el
cuerpo percibido por las propias personas y el mismo cuerpo percibido
por otros, así también la imagen interna difiere al ser construída por el
sujeto o por el grupo al cual pertenece. Aquí sentido y significado de la
vejez raramente coinciden.
La vejez va asociada a una pérdida de aprecio, que es como decir
una pérdida de precio de los servicios de los ancianos. Esa pérdida de
precio se transforma insensiblemente en pérdida de valor. Mueren
socialmente personas que siguen biológicamente vivas: los leprosos,
los sidosos, los estigmatizados sociales. Aunque reclamen derechos,
411 RODRÍGUEZ GUERRO, A. “Envejecimiento y humanismo” en “Ars Medica” Nº8 Santiago
de Chile 2003. y Antropología y Cultura Médica Contemporánea, Ed. UTPL, Loja Ecuador, 2004, pag 313 y siguientes.
La persona humana es más que si misma Más que su sentir, su dolor y su muerte
aunque deseen continuar en la vida y contribuir a la sociedad, ésta los
declara excluidos.
La proximidad e inminencia de la muerte cualifica en forma
especial a la vejez. Siempre está presente en la vida, pero en la vejez
con mayor nitidez y proximidad. El deseo de morir aparece con cierta
frecuencia. Sin embargo, como en esta etapa de la vida los procesos
depresivos son frecuentes, puede confundirse el deseo de morir como
elección libre con síntomas de un estado patológico. Distinguir ambos
estados no siempre es sencillo.
Veamos algunas formas tan distintas de ver la vejez. Carlos
T. Maturana recoge este texto, el más antiguo se cree escrito sobre
la vejez. Se trata de un escriba egipcio, Ptah-Hotep, visir del faraón
Tzezi de la dinastía V, por tanto redactado hacia el año 2450 a.C. Dice:
¡Qué penoso es el fin de un viejo! Se va debilitando cada día; su vista
disminuye, sus oídos se vuelven sordos; su fuerza declina, su corazón
ya no descansa; su boca se vuelve silenciosa y no habla. Sus facultades
intelectuales disminuyen y le resulta imposible acordarse hoy de lo que
sucedió ayer. Todos los huesos están doloridos. Las ocupaciones a las
que se abandonaba no las hace con mucho placer, sólo las realiza con
dificultad, y el sentido del gusto desaparece. La vejez es la peor de las
desgracias que puede afligir a un hombre412.
Juan Pablo II en su Carta a Los Ancianos se hace la pregunta
¿qué es la vejez? Y responde: A veces se habla de ella como el otoño de
la vida –como ya decía Cicerón-, por analogía con las estaciones del
año y la sucesión de los ciclos de la naturaleza. Hay una gran semejanza
entre los biorritmos del hombre y los ciclos de la naturaleza. Al mismo
tiempo el hombre es persona y por tanto imagen y semejanza de Dios,
es un sujeto consciente y responsable. La vejez tiene sus ventajas porque
–como observa San Jerónimo-, atenuando el ímpetu de las pasiones,
“acrecienta la sabiduría, da consejos más maduros”. En cierto sentido
es, la época privilegiada de aquella sabiduría que generalmente es fruto
de la experiencia, porque el tiempo es un gran maestro: “Enseñamos a
412 DEBRAY, R. El Estado seductor. Ed. Manantial, Buenos Aires, 1995.
350
Envejecimiento y Humanismo
calcular nuestros años, para que adquiramos un corazójn sensato” (Sal
90 [89], 12)
Cuando Cicerón413 escribe su obra “De senectute” cuenta sesenta
y dos años. No sabe que morirá pronto, a manos de enemigos políticos
mendaces, de los que su mordacidad y afilada retórica le granjeó
muchos enemigos en su vida de hombre público, político, polemista y
escritor. Hoy día sería considerado un libro de autoayuda414.
Catón415 es una excepción en su época, pues se le representa de
ochenta y cuatro años. Los jóvenes se admiran de la intensa actividad
desplegada por el octogenario, y éste da sus famosas razones para no
renegar de la vejez y aceptarla como una etapa más de vida, rica en
dones y placeres. Que tales dones y placeres son distintos de los que se
goza en otras edades es evidente de suyo y a ello se dirigen las reflexiones
del libro que es, auténticamente, un tratado de “gerogogía”416, como
debería llamarse al arte de aprender a envejecer. Catón confiesa a sus
jóvenes oyentes que algunos placeres ya no se pueden obtener, pero la
naturaleza sabiamente quita el deseo de tenerlos. La culpa de que la
vejez sea ingrata no está en ella misma sino en las costumbres.
El tema central de la obra – o, más bien, uno de los temas
centrales – consiste en una refutación ordenada de cuatro motivos por
los que la vejez puede parecer miserable:
El primer argumento es que la vejez aparta de las actividades.
Catón (Cicerón, a través de Catón) se pregunta de cuáles. Las cosas
grandes no se hacen con las fuerzas, la rapidez o la agilidad del cuerpo
sino mediante el consejo, la autoridad y la opinión, cosas todas de las
413 Marco Tulio, Cicerón, nació y vivió en Arpino, Italia, el 106 a.C. y murió en
Formia el 42 a.C.
414 LOLAS STEPKE, F. Marco Tulio Cicerón: De Senectute en Acta de Bioética año VII nº1
Santiago de Chile, 2001
415 Cfr. MARCO TULIO CICERÓN. “De officiis.- Cato maior, de senectute.- Laelius, de
amicitia”. Trad. (“Los oficios o los deberes”. “De la vejez”.- “De la amistad”.) Ed. Porrúa
Mexico 1990.
416 Gerogogía: arte de aprender a envejecer.
351
La persona humana es más que si misma Más que su sentir, su dolor y su muerte
que la vejez, lejos de estar huérfana, prodiga en abundancia. Aunque
es verdad que la memoria disminuye, hay ejemplos notables de viejos
capaces de recitar pasajes enteros de obras literarias, como Sófocles,
cuando convenció a los jueces declamando Edipo en Coloma. Sócrates,
por ejemplo, empezó a estudiar la lira y el propio Catón la lengua griega
en la ancianidad.
La segunda razón para deplorar la vejez es la pérdida de la
fuerza f ísica. “Es preciso llevar un control de la salud, hay que practicar
ejercicios moderados, hay que tomar la cantidad de comida y bebida
conveniente para reposar las fuerzas, no para ahogarlas. Y no sólo hay
que ayudar al cuerpo, sino mucho más a la mente y al espíritu. Pues
también estos se extinguen con la vejez a menos que les vayas echando
aceite como a una lamparilla”. Estos pasajes son recomendaciones
dietéticas, fueron escritos cuarenta años antes de la era cristiana. Estas
observaciones, podría argüirse, con ser muy atinadas, no se aplican a
muchos viejos que padecen la tortura de la dependencia y la pobreza.
Hay una razón, la tercera, para lamentar volverse viejo, que es
tal vez una de las más frecuentemente citadas: la edad proyectada hace
perder placeres. En esta parte, el viejo Catón lanza una diatriba contra
los placeres, La pasión, alega, nos arrastra a acciones vergonzosas y
criminales. Es una suerte que la edad aleje a nosotros lo que es lo más
permicioso de la juventud. “...nada hay tan detestable como el placer, si
es verdad que éste, cuando es demasiado grande y prolongado, extingue
toda la luz del espíritu”. No sólo no hay que reprochar a la vejez que
sepa prescindir de los placeres, hay que felicitarla por ello. Una vida
virtuosa es garantía de bienestar.
La argumentación es bastante diáfana cuando se trata de los
placeres de la mesa, toda vez que la privarse de excesos, de comilonas y
libaciones, la vida es más grata. Pero con respecto al amor y al sexo, tema
entonces muy debatido y asunto de perenne importancia, la discusión
es algo más difusa. El anciano observa que disminuye el deseo y por lo
tanto hay menos necesidad de obtener satisfacciones en ese ámbito.
Sobre todo, dice, “para los que están satisfechos y ahítos es mucho más
agradable la carencia que el disfrute”. ¿Quién puede estar satisfecho y
352
Envejecimiento y Humanismo
ahíto de placeres si ha llevado una vida virtuosa privándose de ellos?.
Resultaría que la carencia es buena para el que ya está harto.
“La vejez, dice, disfruta de ellos (los placeres) lo suficiente aunque
los vea de lejos”. No tan de lejos los ha de haber visto el autor Cicerón,
quien, a los sesenta años se ha divorciado de Terencia tras veintinueve
años de matrimonio para casarse con su joven pupila Publilia. Hay que
reconocer, sin embargo, que toda la dulzura de la vida puede verse
empañada por la avaricia y la pesadez de ancianos que desean más de lo
que los jóvenes desean concederles. Pobres de ellos, “pobre de la vejez
que tiene que defenderse con palabras”. Porque, dice, “ni las canas ni
las arengas pueden porporcionar autoridad de repente, sino que es la
vida anterior vivida honestamente la que recoge los últimos frutos de
la autoridad”. Placer que, no precisa decirse, deriva de la vida previa, es
fruto del esfuerzo de antes.
La última razón para deplorar la vejez, la proximidad de la muerte,
es analizada en De Senectute en un registro que ya se ha convertido
en tópico. “Si no vamos a ser inmortales, es deseable, por lo menos,
que el hombre deje de existir a su debido tiempo. Pues la naturaleza
tiene un límite para la vida, como para todas las demás cosas”. Una
vida terminada “a su debido tiempo” supone una reflexión filosófica
profunda. Es a esa reflexión a la que aluda Daniel Gallahan cuando en su
libro “Setting Limits” trata de precisar qué es una vida adecuadamente
vivida y cuándo es razonable que termine. La vejez, como la vida misma,
siempre aceptará miradas múltiples y contradictorias.
1.1. ¿La vejez es solo competencia de la medicina?
El envejecimiento en nuestra sociedad actual y aún más en la
futura y la atención geriátrica, entonces, constituyen y constituirán los
dos aspectos (colectivo e individual) de una misma realidad cultural,
social y espiritual, que deberían transformar la práctica de la medicina
haciéndola más consciente de sus propios límites y finalidad, capaz
de convencer a la socieadad para que admita el envejecimiento. Una
sociedad, que con mucha facilidad, se desprende y encarga a la medicina,
353
La persona humana es más que si misma Más que su sentir, su dolor y su muerte
tareas sociales y políticas que no son de competencia médica.417. En el
medio hospitalario es dif ícil considerar el envejecimiento como si no se
tratara de una enfermedad, puesto que la sociedad conf ía a la medicina
la misión de prolongar la vida.
¿El médico en general, ve la vejez como un fracaso profesional?
¿La muerte, el bien morir no forma parte de al medicina? Para intentar
comprender la noción de “fracaso” en el ámbito geriátrico es posible
identificar factores psicológicos individuales, factores estructurales y
factores de dependencia. Los factores psicológicos derivan, a menudo,
del miedo a la muerte, lo que provoca reacciones de fuga o de negación.
El envejecimiento con su irreversible proceso hacia la muerte frustra la
ambición del médico y de una medicina, frecuentemente elitista, nacida
exclusivamente para la vida.
La sociedad conf ía a la medicina la misión de prolongar la vida
pero no la muerte. La deontología médica estipula que “el médico
debe siempre elaborar su diagnóstico apoyándose, en la medida de lo
posible, en los medios científicos mejor adaptados” y que este mismo
médico debe “evitar toda obstinación irrazonable en las investigaciones
o en la terapia”. Parece seguro que “buscar sólo el objetivo de prolongar
la vida, mientras que el deterioro progresivo y crítico de los principales
sistemas funcionales parece conducir a una muerte inevitable, no es un
objetivo independiente y primordial de la medicina”.
Abstenerse de utilizar medios desproporcionados o inútiles en
ciertas situaciones resulta simplemente de una medicina adaptada al
estado y a las necesidades del paciente, a fin de respetar su muerte cuando
no se puede más respetar la vida. La muerte no es acto médico ni de
la medicina, es acto personal, familiar, social, pero no específicamente
médico.
417 Cfr. BOETTE, Pierre “Envejecimiento y calidad de vida” en Actas de Bioética Año VII nº 1
Santiago de Chile, 2001.
354
Envejecimiento y Humanismo
1.2. La ausencia de consentimiento y el rechazo de cuidados
¿Cómo se puede comprender la situación de la ausencia de
consentimiento? Dos razones coexisten. Primeramente, “toma tiempo
informar a un enfermo anciano, asegurarse de su buena comprensión,
escuchar su respuesta, tomar en cuenta sus reservas o miedos, negociar
con él. Es necesario también tener mucha paciencia cuando la persona
es sorda o lenta para integrar las informaciones”. Si no he respetado su
vida, tampoco respetaré su muerte.
En cuanto al rechazo de cuidados, es a menudo percibido de
manera negativa por los equipos médicos. Efectivamente, puede sentirse
como profundamente perturbador ver ir hacia la muerte a un paciente
que, por ejemplo, habría rechazado entrar en reanimación. Aquí ha
habido realmente un fracaso en la comunicación con este paciente
anciano y por tanto fracaso en la negociación mantenida con él.
¿Qué hacer ante este fracaso? ¿En nombre de qué valores sería
posible actuar por el bien del paciente, pero en contra de su voluntad?
En caso de fracaso de este diálogo el equipo debería ser capaz de aceptar
sus propios límites y renunciar a una voluntad de dominio sobre una
vida que no le pertenece. Pero ignorar este rechazo es equivalente
a rechazar el derecho al consentimiento del paciente. ¿Dónde se
encuentra la frontera entre una práctica eventualmente justificable y
el maltrato al cual hacíamos referencia? ¿Hasta dónde curar, sin caer
en un encarnizamiento terapéutico? Por otra parte el paciente tiene
derecho a morir, no a que le maten. Prolongar la vida no es lo mismo
que prolongar la muerte.
Este dualismo, muerte-vida, en el que nos sumerge el problema
de hasta donde hay vida y por tanto muerte, nociones por otro lado
irreductibles una a la otra, necesitan más que nunca, de una tercera
noción que trascendental a las dos verifique la síntesis. Una sana
pedagogía del amor nos diría que tenemos que buscar el bien natural y
sobrenatural integral del paciente. Si en esa búsqueda se nos muere, se
nos habría muerto en la cuna de la dignidad, tanto la del paciente como
la de los médicos.
355
La persona humana es más que si misma Más que su sentir, su dolor y su muerte
La medicina, aunque lo quisiera, no puede jugar sola el papel
de autorregulación de la sociedad en materia de envejecimiento. La
geriatría los cuidados paliativos, la medicina del dolor, y las prácticas
de acompañamiento del final de la vida muestran, por otra parte, que
este trabajo se encuentra en curso y que si bien la tarea es dura, ya se
encuentra en marcha.
La geriatría, hoy día, mucho más que otras áreas de la medicina,
está llamada a perseguir objetivos múltiples e intrínsecamente
complementarios, desde curar una patología, tratar una deficiencia,
restablecer una función, compensar la perdida, aliviar los síntomas
hasta acompañar en el sufrimiento o en el proceso de morir. No puede
no tener en cuenta la espiritualidad de un sufrimiento, indispensable
a esclarecer el horizonte de la vida, así como, aquella esperanza cierta
capaz de dar razón de toda una vida de sacrificio, entrega, lucha, dolor
y sufrimiento. Tiene que dar razón del amor que como eje transversal
fue la causa primera de toda entrega y donación. En el frecuente
enmarañado bosque de la conciencia de un anciano se hace necesaria
no solo una orientación psicológica sino también espiritual. Nada peor
que acercarse a un anciano con una filosof ía existencialista. No nos
dejemos engañar, aun en el caso de que hubiera vivido toda su vida
predicando que la existencia precede a la esencia, es probable que, como
le sucedió a Jean Paul Sartre, suplique una esperanza en el momento
final, pues, es de cualquier manera la única que puede dar razón de la
existencia, en cualquier modo ésta haya sido vivida....
La geriatría se caracteriza por una “gran capacidad de adaptación
de los profesionales”, por la diversidad y la gran heterogeneidad de
los distintos segmentos de edad avanzada, por la diversidad de las
patologías. Con todo, es sabido que la geriatría sigue siendo el pariente
pobre de la medicina interna, a lo menos en Francia y que pocos
medios son consagrados a la formación y a la investigación en geriatría
(por ejemplo, para la menopausia, la osteoporosis, la hipertensión, la
diabetes, el funcionamiento cerebral). “Sin duda que es necesario ver
en esta negligencia hacia la geriatría una confirmación del diagnóstico
propuesto sobre la marginalización de la vejez en nuestra sociedad. De
356
Envejecimiento y Humanismo
hecho, los viejos se cuentan entre los menos aptos para manifestar y
presionar en las calles a los poderes.”418
1.3. Acogida del anciano en atención en salud
No es la primera vez que presentando a los alumnos de medicina,
en una clase de geriatría, algunos síntomas, de un niño de 6 meses,
pensando que fueran de un anciano, han empezado a desesperar de la
medicina. La pregunta es por qué, qué provoca esta reacción contra el
anciano y no contra el niño en nuestra cultura, porque en otras culturas,
como veremos, la reacción sería contraria. ¿Nos habla de fragilidad, de
ocaso de la vida, de pérdida de su libertad y por tanto de la nuestra?
Una enfermedad puede hacer que un paciente, por razón de la
naturaleza de la misma, vea a un médico una sola vez en la vida. Con
la persona anciana, precisamente porque se presenta siempre con la
doble vertiente de su enfermedad y su vejez hay que hacer un camino.
Al mismo tiempo que se cura su dolor hay que curar también su
sufrimiento. Orientar u ordenar psicológica y moralmente la confusión
o el desorden mental y afectivo que padece un anciano no es cuestión
de un encuentro ni dos ni tres, hay que hacer un camino con él. El
profesional tiene que interrogarse muchas veces para comprender en
el contexto global de lo manifestado por el anciano, esa pregunta dif ícil
que por sí mismo no puede responderse.
1.4. Cambios sociodemográficos y consideraciones éticas419
Hay tres notas importantes a tener en cuenta: La primera es
que en todos los países del mundo, tanto en cifras absolutas como
relativas, los adultos mayores han aumentado en las últimas décadas.
Se espera que las mejores condiciones de vida permitan a la población
418 Ibid. Pag. 22
419 CEPAL, Equidad, desarrollo y ciudadanía. Vigésimo periodo de sesiones. México, D.F.
3 al 7 abril del 2000 y CEPAL Panorama Social de América Latina. Santiago de Chile
2001. CEPAL: “Crecimiento y estructura de la Población de América Latina”.
357
La persona humana es más que si misma Más que su sentir, su dolor y su muerte
de muchas naciones aumentar sus años de vida, hasta alcanzar límites
de longevidad mayores, si bien aún inciertos. La segunda, de naturaleza
social, nos mostrará una convivencia intergeneracional de un tipo hasta
ahora inédito. Los muy jóvenes convivirán con los muy ancianos; adultos
de edad media se relacionarán con adultos mayores en condiciones de
una creciente igualdad f ísica y mental que los obligará, en particular al
interior de la familia, a recrear las formas de convivencia y de solidaridad.
La tercera, y ligado a lo anterior, la longividad se aocmpañará de una
demanda de servicios en las edades finales de la vida de proporciones
nuevas, pues serán generaciones longevas más cultas que las existentes
en este momento. Algunas cifras:
Brasil: cuenta con una estructura por edades más joven: 51% de
su población tiene menos de 25 años y menos del 5% más de 65 años.
Chile: su estructura etaria es algo más envejecida que la de Brasil
y más joven que la del resto de los países que esán en esta situación:
47% de su población tiene menos de 25 años y 7% de su población tiene
más de 65 años.
Argentina y Cuba: estos países presentan un porcentaje mayor
de personas que tienen más de 65 años (9%). La proporción de menores
de 25 años es mayor en Argentina que en Cuba (47% contra 40%
respectivamente).
Uruguay: es el país con la estructura por edades más envejecida
de América Latina y el Caribe: 12% de su población tiene más de 65
años. Además, 41% de su población es menor de 25 años.
La esperanza de vida a partir de los 60 años es de alrededor de
20 años en prácticamente todos los países de la Región. Cabe destacar
que la sobrevida a partir de los 60 años ha mostrado sólo un leve
incremento en las últimas décadas. La esperanza de vida ha aumentado
20 años en la segunda mitad del siglo XX, fundamentalmente producto
del mejoramiento de las condiciones de vida globales de la población.
Actualmente nos enfrentamos a un hecho inédito en la historia
humana cual es la coexistencia de tres y hasta cuatro generaciones, en
358
Envejecimiento y Humanismo
buenas condiciones f ísicas y mentales. Los adultos mayores de hoy son
los jóvenes de la década de los sesenta, años de alta fecundidad que
repercutió en el fuerte aumento de población mayor de hoy en día. Los
adultos mayores en el 2025 serán mucho más educados que los actuales.
Las demandas socioculturales serán más diversas y exigentes. Respecto
de la pobreza, es común señalar que la población adulta mayor está en
peores condiciones de pobreza que la población en su conjunto.
1.5. Aumento de la población anciana mundial
El aumento de los adultos mayores en las últimas décadas y la
mayor longevidad de las personas traerá consigo como ya se dijo una
alta demanda de servicios en las etapas finales de la vida. Existe una
estrecha asociación entre envejecimiento, como proceso que cruza lo
biológico, lo social y lo biográfico, y la muerte, que resulta en la práctica
consubstancial a la cultura.
La vejez es una etapa de menoscabo y pérdida. Tanto en el plano
de lo visible como en el de los rendimientos. El cuerpo biológico deja de
ser lo que era. Junto al ámbito biológico y el biográfico, también existe
un tercero, el ámbito de los valores.
La ética de la calidad de vida en la vejez debe fundarse y
fundamentarse sobre expectativas sobrias, modestas y realizables. El
diálogo es la herramienta más importante que el discurso bioético ha
venido a aportar a las sociedades modernas.
1.6. Envejecer: algunas consecuencias personales y sociales420
El proceso de envejecer es valóricamente ponderado en cada
sociedad humana, positiva y negativamente. En los países occidentales,
la retórica habitual consiste en ensalzar la vejez, pero en la práctica es
esta una etapa de soledad, abandono y pérdida.
420 Una buena síntesis de alternativas para la toma de decisiones éticas, en GraciaD.
Procedimientos de decisión en ética clínica. Ed. Eudema Universidad, Madrid, 1991.
359
La persona humana es más que si misma Más que su sentir, su dolor y su muerte
La mayor parte de las tensiones éticas en las decisiones agudas
suelen poderse reducir a un contraste entre lo que es individualmente
apropiado y lo que es grupalmente justo. Es el caso de las familias
que arrancan a los ancianos de los lugares donde nacieron y vivieron
llevándoselos a los lugares donde viven los hijos pensando, que será un
beneficio para el anciano, por la mayor cercanía privándolo así de las
pocas relaciones y amistades que le quedan, así como, la desorientación
a la que se le somete, pues nada está en el lugar de siempre. A parte de
la soledad la desorientación habitacional son para el anciano una gran
pérdida de tiempo, pues casi nunca encuentra nada de lo que busca.
2. Cuidado del adulto mayor421
2.1. Cuidado óptimo
El cuidado al final de la vida para el adulto mayor requiere una
aproximación a la salud activa, compasiva, que conforta y apoya al adulto
mayor que vive o está en el proceso del morir de una condición grave
progresiva o crónica. Tal cuidado es sensible a los valores personales,
culturales y espirituales, las creencias y practicas y se extiende en el
apoyo a la familia y amigos incluyendo el período de luto.
Cuidados Paliativos: Clase especial del cuidado de la salud para
individuos que padecen una enfermedad grave en estado avanzado y
su familia. La meta en el cuidado paliativo es confortar la dignidad de
la persona enferma, así como proveer la mejor calidad de vida posible
para esta persona y su familia. La familia es quienquiera que el enfermo
diga en su familia; puede incluir parientes, compañeros y amigos. Un
objetivo importante del cuidado paliativo es aminorar el dolor y otros
síntomas. El cuidado paliativo no solo cubre necesidades f ísicas sino
también sicológicas, sociales, culturales, emocionales y espirituales.
421 Congreso Mundial de Canadá 2001. y RODRIGUEZ GUERRO, A. Hacia la humanización
de la salud. En “Ars Medica” nº 8 PUC Santiago de Chile, 2003.
360
Envejecimiento y Humanismo
El cuidado paliativo puede ser el mayor foco del cuidado cuando ya
no es posible curar la enfermedad. Los servicios del cuidado paliativo
ayudan a las personas a vivir lo que les queda de vida con dignidad
y lo más confortablemente posible. Una característica importante del
cuidado paliativo es reconocer que la muerte es inminente e inevitable.
El propósito del cuidado paliativo no es ni apresurar ni posponer la
muerte.
Cuidado Geriátrico: Cuidado de las personas mayores de 65
años. El cuidado geriátrico cubre un amplio rango de tratamientos
que va del cuidado intensivo al paliativo. Puede colaborar junto con
el cuidado paliativo en cubrir las necesidades específicas del adulto
mayor. Cuando la persona se encuentra en el proceso del morir son
apropiados: el control de síntomas, la continuidad del cuidado en
centros especializados, flexibilidad y trabajo multidisciplinario.
Mitos y misconcepciones del morir al final de la vida:
1. 2. 3. 4. 5. El adulto mayor no necesita de cuidados al final de la vida ya que
va a morir de todas formas.
La mayor parte de los adultos mayores mueren en centros
especializados y por lo tanto reciben cuidados.
El adulto mayor está preparado completamente para la muerte.
El adulto mayor muere por su edad.
No hay nada que se pueda hacer por un adulto mayor que se está
muriendo.
Existen problemas en las siguientes áreas: abuso del cuidado
(tratamientos y hospitalizaciones innecesarias y no deseadas, pruebas
diagnósticas innecesarias) y carencia de cuidado (no paliar el dolor,
llevarlo tarde al tratamiento, sacarlo del hospital prematuramente) Para
mejorar el cuidado al final de la vida hace falta: aliviar (controlar el dolor
y otros síntomas), tomar decisiones sobre el uso o no de tratamientos
de sostenimiento de la vida, poder elegir el cuidado que recibirá y apoyo
(social, espiritual, sicológico, emocional).
361
La persona humana es más que si misma Más que su sentir, su dolor y su muerte
2.2. Vivir y morir bien al final de la vida
a. Principios del cuidado:
1. 2. 3. 4. Proyección: poder discernir decisiones con el adulto mayor antes
de que sea demasiado tarde.
Apertura: capacidad de afrontar asuntos dif íciles.
Honestidad: facilitar todos los detalles conocidos acerca de la
enfermedad y su prognósis.
Autonomía: animar y ayudar al dulto mayor a su familia a tomar
decisiones y actuar independientemente.
b. Morir bien
La habilidad del adulto mayor de morir bien depende en parte
de la experiencia vivida anteriormente. Una consideración primaria es
ver si el adulto mayor muere de la forma que prefiere. Las preferencias
dependen de la personalidad, el género, la cultura, la clase social, el
grupo étnico, las creencias espirituales.
Una buena muerte puede incluir: estar libre de dolor, haber
resuelto conflictos pasados, satisfacer deseos finales, ser asistido por
seres queridos, poder funcionar lo mejor posible.
c. Soporte social:
-
-
-
-
-
362
Es un importante factor determinante de la salud a través
de la vida.
Influye en la manera de ver el final de la vida.
Ayuda a encontrar formas de despedirse.
Proporciona una conexión con el pasado y puede ayudar a
las personas a encontrar significado a su vida.
Para mejorar el soporte social hay que: animar a la familia
y amigos en su función de apoyo reforzando el valor
Envejecimiento y Humanismo
que tienen para el enfermo; facilitar oportunidades de
socialización si es deseado; averiguar por qué se retiran
miembros de la familia o amigos (miedos, ansiedades).
d. Desaf íos relacionados con el morir bien:
1. Aislamiento
-
Puede resultar de la pérdida del papel que se ocupaba en la
sociedad o en la familia, o por frecuentes hospitalizaciones
y restricciones debido a la enfermedad.
-
El aislamiento ocurre por: falta de apoyo de la familia en la
casa; miedo de producir ansiedad en los demás si habla; la
pérdida de esperanza puede crear aislamiento emocional
no informar al adulto mayor de su condición impide que
pueda tomar sus propias decisiones; morir en el hospital u
hospicio.
-
Para reducir el aislamiento se puede: dar información
al paciente; facilitar recursos comunitarios; reforzar la
importancia que tiene para la familia y la comunidad;
facilitar el compartir con la familia experiencias, esperanzas
y miedos.
2. Marginalización
-
Cuando un adulto mayor se está muriendo pero no ha sido
referido a un programa de cuidados paliativos, puede no
recibir servicios apropiados. Esto puede suceder porque
la persona puede tener múltiples problemas de salud y
mientras podría morir de cualquiera de ellos en cualquier
momento, puede que no haya ninguna enfermedad
específica que ponga en riesgo su vida.
3. Miedos y preocupaciones
-
Los miedos y preocupaciones están influenciados por la
cultura, el grado de soporte social, el conocimiento de la
enfermedad y la experiencia pasada.
-
El adulto mayor tiende a pensar más acerca de la muerte
363
La persona humana es más que si misma Más que su sentir, su dolor y su muerte
4. 364
y a aceptarla que el joven debido a las múltiples pérdidas
por las que ha pasado.
-
Miedos y preocupaciones comunes del adulto mayor son:
pérdida de la independencia, ser una carga, perder control
por deterioro f ísico o mental (sofocarse, ahogarse, pérdida
de los sentidos, parálisis, incapacidad de comunicarse),
no poderse librar del dolor, perder la consciencia por
sedación, ser olvidado fácilmente, sufrir indignamente,
la muerte y separación, de morir solo o sin nadie que lo
quiera.
-
Parte de los miedos y preocupaciones se pueden animorar
escribiendo testamentos o directrices sobre decisiones
con respecto a tratamientos.
-
Para reducir miedos y preocupaciones se puede: educar e
informar sobre la enfermedad, el tratamiento y el proceso
del morir; distraer; meditar u orar; proporcionar una
atmósfera reconfortante; prestar atención a las necesidades
sicológicas del adulto mayor para previr la soledad, el
miedo, la desesperación; ayudar a afrontar los miedos
comunicándose; respetando los miedos y preocupaciones;
animar a que manifiesten lo que es importante para ellos
con respecto a decisiones sobre la salud; prestar atención
a las formas de afrontar los miedos del adulto mayor y
apoyarlo; respetar la individualidad del adulto mayor y
asegurar su estima personal; asegurar al adulto mayor que
no será abandonado por el personal de salud y servicio
social.
Encontrar significado y crecimiento personal
-
Cuando la persona siente que su vida tiene significado o
importancia para otros se afronta la muerte con mayor
calma y se puede evitar la depresión. El sentido de la
muerte es experimentado de muchas maneras
- El morir ofrece importantes oportunidades para el
crecimiento personal y relacional, la intimidad, la
reconcialición. Los inevitables cambios en el papel y la
responsabilidad dentro de las relaciones pueden tener un
gran significado para el adulto mayor.
Envejecimiento y Humanismo
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5. El soporte y guía espiritual puede ser esencial cuando la
persona afronta crisis que desaf ían su deseo de vivir y sus
creencias espirituales. La expresión de la espiritualidad
puede variar dependiendo de la raza, género, clase social,
experiencia personal y comunitaria.
La mayor parte de los adultos mayores reflexionan sobre
su sentido moral y experimentan un sentido de ser finitos,
se identifican más on el pasado que con el futuro, aceptan
la muerte y valoran el poder ejercer control sobre el final
de su vida.
La revisión de la vida lleva a afrontar el significado que
ha tenido para uno mismo y en relación con otros. Puede
llevar a resolver conflictos y a perdonar.
El recordar puede llevar a transmitir lecciones aprendidas
por experiencia.
Para ayudar al adulto mayor a encontrar sentido a su vida y
a crecer personalmente uno puede: facilitar oportunidades
de revision, miedos, esperanzas, deseos y expectaciones;
escuchar al adulto mayor cuando expresa una necesidad
de encontrar sentido a una experiencia y responder a
preocupaciones de la forma que se siente más confortable;
animar al adulto mayor a ser autores de sus propias vidas,
ayudarles a hacer buenas sus metas.
Pérdida de control
- En un tiempo en que ocurren muchos cambios
incontrolables, es impotante para el adulto mayor
el mantener control sobre áreas que son todavía
manejables.
-
Un adulto mayor competente puede mantener control
sobre decisiones sobre el tratamiento a seguir, calidad
de vida y sobre ser sometido o no a sostenimiento vital,
siempre que sea adecuadamente informado.
-
La forma en que llevemos a cabo las cosas puede contribuir
o no a que el adulto mayor mantenga un cierto control.
-
Es impotante entender los valores del adulto mayor y
animarle a tomar parte en las decisiones. Un adulto mayor
365
La persona humana es más que si misma Más que su sentir, su dolor y su muerte
-
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puede estar acostumbrado a obedecer al médico y no hacer
preguntas.
Normas culturales pueden afectar al proceso de toma de
decisiones. Algunas culturales no promueve la autonomía
y el adulto mayor puede dejar las decisiones en manos de
otros.
Es importante tener en cuenta que el adulto mayor puede
estar tomando decisiones no en su interés propio sino para
evitar ser una carga emocional o financiera a la familia.
Para ayudar al adulto mayor a mantener control se debe:
siempre pedir permiso antes de hacer algo, respetar
decisiones, animar a tomarlas, respetar los valores del
paciente, animar al diálogo, facilitar la discusión entre los
miembros de la familia.
6. Financiamiento
-
Las preocupaciones financieras constituyen un elemento
adicional de sufrimiento para el paciente y la familia.
- Las dificultades financieras pueden afectar las
oportunidades posibles de cuidado.
-
Se debe informar de recursos que tengan un costo mínimo
y de los programas asistenciales disponibles.
7. Vulnerabilidad al abuso y negligencia
-
La salud precaria, la dependencia, el aislamiento y la carga
sobre el cuidador son factores que pueden llevar a un
incremento en la vulnerabilidad al abuso y negligencia en
las manos del que cuida.
-
Si el familiar da el cuidado por obligación o coerción, la
relación queda negativamente afectada. Puede fomentar
resentimiento en ambos el cuidador y el adulto mayor.
-
El resentimiento puede también ocurrir si el cuidador
experimenta pérdida de empleo o disminución de salario
debido a sus responsabilidades.
- Muchos cuidadores son también adultos mayores y
frágiles, lo cual aumenta la carga.
366
Envejecimiento y Humanismo
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-
8. La falta de habilidades puede llevar a un cuidado pobre o
abusivo.
El principal factor situacional relacionado con el abuso es
el aislamiento.
El adulto mayor de minorías o grupos de inmigrantes puede
ser particularmente vulnerable al abuso por problemas de
cultura.
Muchas instituciones no tienen adecuados recursos para
proveer un cuidado efectivo al final de la vida.
Algunas políticas y practicas de las instituciones pueden
llevar a situaciones de abuso.
Mecanismos efectivos de cuidado
-
Las necesidades del adulto mayor que se está muriendo
son complejas y requieren un equipo interdisciplinario
con la colaboración de servicios sociales, comunitarios,
voluntarios, familias y amigos.
-
Importantes elementos para un cuidado efectivo: equipo
interdisciplinario con habilidades en cuidados paliativos
y geriatría; coordinación de servicios; continuidad del
cuidado; cuidados en tiempos y lugares adecuados;
cuidado integral incluyendo aspectos f ísicos, sicológicos,
sociales, culturales, religiosos, espirituales; preocupación
por la calidad de vida incluyendo el control de síntomas
y la paliación del dolor; buscar la normalidad; consejería
para el luto; oportunidades para actividades significativas
y conexión con la familia; organización del voluntariado;
regular evaluación de programas y servicios; educación
continua y red de apoyo para los agentes; normas no
restrictivas y de apoyo; espacio f ísico, recursos y equipo
adecuado para un cuidado efectivo.
9.Voluntarios:
-
Los voluntarios entrenados son una parte esencial de los
programas de cuidados paliativos porque complementan
y mejoran el cuidado profesional.
367
La persona humana es más que si misma Más que su sentir, su dolor y su muerte
-
-
-
Ellos prestan una valiosa ayuda al responder a las
necesidades emocionales y sociales del adulto mayor.
Proveen servicios como el acompañamiento, la descarga
del cuidador, el transporte, el soporte en el luto.
Proveen un vínculo entre el cuidado de la salud y el servicio
social y pueden ayudar a la familia.
2.3. Mantenimiento del bienestar
1. Manejo de síntomas
-
Un síntoma es un fenómeno f ísico o mental originado por
una circunstancia o cambio con base a una enfermedad o
desorden. El síntoma tiene un componente subjetivo.
- Ya que el síntoma es subjetivo el primer origen de
información debe darlo el paciente. Sin embargo, a muchos
adultos mayores les cuesta relatar los síntomas para no ser
vistos como personas que se quejan, o tienen miedo de
lo que el síntoma represente o de los medicamentos que
habría de tomar para tratar el síntoma. El adulto mayor
puede que describa el síntoma de forma indirecta y hay
que estar atentos para reconocerlo.
-
Al identificar el síntoma hay que reconocer: la causa,
la intensidad, distinguir los diferentes aspectos: f ísico,
sicológico, cultural, espiritual.
-
Síntomas comunes: dolor, anorexia, nauseas, dificultad
en respirar, depresión, ansiedad, confusión, llagas,
estreñimiento, diarrea, delirio, deshidratación, rotura o
irritación de la piel, dolor de garganta.
2. Ansiedad
- La ansiedad se asocia generalmente con problemas
sicológicos como la falta de apoyo familiar, el miedo
a morir, el miedo a ser una carga para los demás,
preocupaciones financieras. Físicamente se asocia con
problemas respiratorios y cardiovasculares, dolor, delirio,
demencia y depresión. La ansiedad también puede ser
provocada por la medicación.
368
Envejecimiento y Humanismo
3. Depresión
-
Se caracteriza por al menos dos semanas de sentirse
deprimido o de perder interés.
-
El duelo por la muerte de un ser querido puede producir
síntomas parecidos pero normalmente no se considera
depresión al menos que los síntomas duren más de dos
meses después de la pérdida.
-
Pueden ocurrir síntomas afectivos y de comportamiento,
carencia de diversión y alejamiento de lo social. Se
pueden presentar sentimientos de tristeza, desesperanza,
aislamiento, culpabilidad e indignidad. Físicamente se
puede producir agitación, nerviosismo, pérdida de peso
y de apetito, pérdida de energía, insomnio, soñolencia,
torpeza, confusión.
-
A menudo se asocia con el dolor crónico, la debilidad
producida por la enfermedad, la demencia y los efectos
que causan los medicamentos.
-
Se puede ayudar al paciente escuchándolo, ofreciendo
soporte socológico, asegurándole cuidado, respetándolo,
dándole medicación antidepresiva.
4. Dolor
- Se trata de una experiencia desagradable sensorial o
emocional que se deriva de estímulos sensoriales y
es modificada por la memoria, las expectativas y las
emociones.
-
El adulto mayor le puede costar hablar de su dolor o puede
describirlo con otras palabras. El dolor no tratado puede
llevar a la depresión, a marginarse socialmente, a disminuir
la movilidad y habilidades funcionales y a tener problemas
con el sueño.
-
Se puede detectar el dolor por gestos como la agitación,
la expresión de la cara, el llorar, cambios en la habilidad
funcional.
- El dolor puede ser somático (localizado, constante
o intermitente), visceral (no localizado, constante,
penetrante), neuropático (agudo, quema).
369
La persona humana es más que si misma Más que su sentir, su dolor y su muerte
2.4. Aspectos éticos
1. Ética de los cuatro principios:
Autonomía: Aceptar el derecho del adulto mayor a tomar
decisiones y tratarlo con respeto y dignidad.
No-maleficencia: Cuando el adulto mayor está en el proceso
de morir este principio puede requerir el no llevar a cabo dolorosas
pruebas médicas, ya que no habría beneficio para el paciente.
Beneficencia: El tratamiento que se elija debe tener potencial
de ayuda al paciente, y los agentes de salud y el servicio social están
moralmente obligados a proveer tal cuidado.
Justicia: Los profesionales de la salud deben tratar al adulto
mayor igualitariamente y bien. No es aceptable recibir escasos recursos
de acuerdo a características como el género o la raza.
-
En algunas ocasiones puede haber conflicto entre los principios y
es dif ícil decidir cual principio debe prevalecer sobre el otro. Por
ejemplo, qué decidir cuando el adulto mayor y la familia difieren
en sus preferencias o cuando el adulto mayor quiere que se haga
de todo con él irracionalmente.
-
Algunas preocupaciones con respecto a la ética basada
en principio son: está basado en una rigidez de reglas y
principios; puede presuponer un comienzo equivocado
de reflexión ética; no toma en consideración suficiente las
circunstancias de la vida diaria; tiene una base cultural y
por lo tanto no es universal.
- Algunos moralistas favorecen una aproximación
casuística, que mantiene que los juicios morales están
basados en el entendimiento de situaciones específicas;
los principios deben surgir de los casos o situaciones que
ocurren. Casos similares se usan como guía para ayudar a
resolver problemas actuales.
370
Envejecimiento y Humanismo
-
Otra aproximación sugiera que el análisis ético debe
hacerse en el mundo real más que basarse en principios
abstractos; hay que ver el contexto, que cada individuo es
único, que miembros de diferentes clases sociales, raciales
y el género razonan de diferente manera.
2. Decir la verdad
-
Hasta hace poco se consideraba que era un deber de no
maleficencia el no dar malas noticias al paciente. Sin
embargo, este punto de vista ha cambiado.
-
El conocimiento permite al adulto mayor participar en
decisiones terapéuticas y también ayuda a planear lo que
debe hacer en los últimos momentos de la vida.
-
El adulto mayor tiene derecho a: recibir información
adecuada con respecto al diagnóstico, pronóstico y
tratamiento; alternativas de tratamientos, riesgos y
beneficios y entender las implicaciones de cada uno;
a recibir la información de forma compasiva y no
abruptamente; a recibir información aunque no la haya
pedido.
-
Existe una excepción al criterio de decir la verdad que es el
“privilegio terapéutico”, cuando se considera que se puede
causar un daño sustancial al paciente.
-
Algunas veces la familia pide que no se le informe al adulto
mayor, pero esto hay que analizarlo porque frecuentemente
son temores infundados.
3. Consentimiento informado
-
El consentimiento informado requiere que el adulto mayor
reciba la información suficiente para entender lo que está
envuelto en cada decisión, que entienda la información
y tome la decisión libremente, basada en sus valores
personales y deseos.
-
El adulto mayor debe ser capaz de tomar decisiones
-
Se le debe suministrar información sobre: la naturaleza del
371
La persona humana es más que si misma Más que su sentir, su dolor y su muerte
tratamiento, los beneficios esperados, los riesgos y efectos
secundarios, alternativas y las consecuencias de no seguir
tratamiento.
Se requiere dar tiempo al adulto mayor, animarlo a que haga
preguntas, proveer de soporte emocional, respetarlo.
4. Decisión sustitutiva
-
Hay casos en que el adulto mayor no es capaz de tomar
decisiones. En este caso es necesario llamar un sustituto
para tomar decisiones.
-
Para que una persona sea capaz de tomar decisiones debe
ser capaz de entender la información y lsa consecuencias
de su decisión.
-
El sustituto debe tomar decisiones de acuerdo a los deseos
del adulto mayor si los conoce, para ello debe haber
tenido conversaciones con él o que el adulto mayor haya
expresado sus deseos sobre salud en un documento legal.
-
Si no se pueden conocer los deseos del adulto mayor se
debe actuar en lo que puede ser considerado su mejor
interés.
5. Confidencialidad: Protección de la ficha médica del adulto mayor
-
El agente de salud y los proveedores de servicios social
tienen el deber de no revelar información a terceros que el
adulto mayor no lo desee, incluido la familia.
-
Mantener la confidencialidad es una forma de respetar la
autonomía del adulto mayor y de promover la confianza y
comunicación.
-
Se requiere un lugar privado para discutir temas sensibles
y la información debe mantenerse en lugar seguro.
-
En algunas ocasiones es permisible e incluso obligatorio
romper la confidencialidad: enfermedad transmisibles,
enfermedad mental que puede causar daño a otros,
situación de abuso.
372
Envejecimiento y Humanismo
6. Decisiones sobre tratamiento
-
El adulto mayor tiene el derecho de negarse a tratamientos
de sostenimiento vital si no son curativos.
-
La resucitación cardiopulmonar no es beneficiosa cuando
el paciente es terminal o posee problemas médicos
múltiples.
-
En algunos casos la carga de hidratar artificialmente o de
aportar nutrientes artificialmente puede ser mayor que los
beneficios en el caso de pacientes terminales.
7. Aspectos éticos en el control del dolor
-
Es éticamente aceptable e incluso obligatorio paliar el
dolor del paciente aun cuando pueda acortar la vida.
-
Es importante reconocer que algunos adultos mayores
pueden elegir aceptar un cierto nivel del dolor para evitar
ser sedados.
8. Comités de ética
-
El papel de los comités de ética consiste en : asistir en la
definición y clarificación de los dilemas éticos; identificar
opciones; hacer recomendaciones o sugerencias sobre
como resolver los dilemas.
-
En la mayoría de las organizaciones las recomendaciones
de los comités de ética no son obligatorias; la decisión
depende en último caso de las personas implicadas.
2.5. El cuidado al final de la vida
El reconocimiento de la necesidad de vínculos fuerten entre
los cuidados geriátricos y los paliativos no ha sido hasta ahora
completamente llevados a cabo. Se necesita una mayor integración.
Unir los conceptos del cuidado al final de la vida con los principios y
prácticas de los cuidados paliativos y con la ayuda de servicios sociales
puede ofrecer al adulto mayor y su familia un espectro completo de
oportunidades y opciones de tratamiento, apoyo y cuidado de la salud,
que se extienda al período del duelo. El resultado final puede ser una
373
La persona humana es más que si misma Más que su sentir, su dolor y su muerte
mejor calidad de vida para el paciente y los cuidadores, libres de dolor
innecesario, sufrimiento y discontinuidad en el cuidado.
El cuidado al final de la vida requiere una aproximación de
compasión activa que trata, conforta y apoya a individuos mayores que
vivien o se hallan en el proceso de morir de condiciones progresivas
o crónicas. Tal cuidado es sensible a los valores personales, culturales
y espirituales, creencias y practicas e incluye el apoyo a la familia y
amigos hasta el periodo del duelo.
El cuidado paliativo busca liberar del sufrimiento y mejorar la
calidad de vida de las personas que se hallan cercanas a la muerte,
incluyendo el duelo.
2.6 El cuidado de los cuidadores
Cuidar al adulto mayor alfinal de la vida puede causar estrés, pero
algunas veces es una experiencia que reconforta. Ofrece oportunidades
para demostrar amor y afecto, para potenciar la unidad y mejorar
relaciones en la familia, para reflexionar sobre el significado de la vida;
para el crecimiento personal; para el autoconocimiento.
1. La carga del cuidado
- La mayor parte del cansancio del cuidador proviene
de factores como la falta de tiempo personal, el tener
que trabajar adicionalmente y los problemas de
comportamiento que se producen en el paciente.
-
Los cuidadores necesitan mejor apoyo del que normalmente
reciben. Es importante reconocer que hay una diferencia
entre el cuidador familiar y el profesional.
2. El duelo
Pérdida: La separación de una parte de la vida a la que uno estaba
emocionalmente apegado.
Duelo: Reacción compleja emocional, cognitiva y perceptiva
que acompaña la pérdida. Envuelve la separación dolorosa de alguien
374
Envejecimiento y Humanismo
o algo que hemos amado mucho y duele profundamente. El duelo
puede ocurrir antes y después de la muerte. La preparación sicológica
y social previa a la muerte puede disminuir el impacto de la muerte y
sus consecuencias.
Recuperación: El componente final de sobrevivir la muerte de una
persona amada y encontrar significado y propósito en la vida después
de la muerte. Mientras que el tiempo puede ayudar a sanar las heridas,
en la recuperación lo que realmente cuenta son las circunstancias que
los supervivientes deben encarar: la naturaleza de las pérdidas que uno
ha experimentado, los recursos sociales y económicos con que uno
cuenta y la habilidad de reestructurar la vida propia.
Diferencias de género: En la viudez la mujer sufre más de
depresión y visita más al médico, pueden expresar mejor sus emociones,
le resulta más fácil buscar el apoyo social. El hombre corre mayores
riesgos de problemas de saud: suicidio, enfermedades cardiovasculares,
accidentes, alcoholismo; evita confrontar sus sentimientos, no hablan
de sus pérdidas ni busca apoyo social; a menudo su esposa ha sido su
principal y única confidente; generalmente se aíslan.
Factores asociados con la depresión en el duelo:
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-
3. Sentido de culpabilidad
Pensar que estaría mejor muerto o debería haber muerto
con la persona fallecida
Sentirse indigno
Retardo sicomotor marcado
Experiencias alucinatorias de ver transitoriamente la
imagen de la persona fallecida
Características de los agentes de salud y proveedores de servicio
social en el cuidado al final de la vida
Los agentes de salud y los proveedores de servicios social
experimentan estrés emocional diariamente como resultado de
375
La persona humana es más que si misma Más que su sentir, su dolor y su muerte
confrontar la muerte del adulto mayor o su enfermedad, por trabajar
con adultos mayores que tienen problemas mentales y sufren de
soledad. Se puede obtener, sin embargo, satisfacción por el trabajo en
los cuidados paliativos de:
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Valorar a cada individuo, experimentar la reciprocidad
de dar y recibir en las relaciones, tener un sentido de
interconectarse y de ayudarse mutuamente, sentirse
próximo al adulto mayor y compartir puarde de lo que uno
es; la oportunidad de hacer diferencia en la vida de otro.
Ayudar al adulto mayor a lograr la salud óptima
capacitándolo a hacer todo lo que son capaces; ser capaz
de dar opciones al paciente, reconociendo que ellos
dirigen sus propias decisiones; ser capaz de personalizar el
ambiente del hospital de forma que los pacientes puedan
sentirse mas en casa.
Asistir a los pacientes y familias a aprender a enfrentarse y
a ajustarse a cuidar a un familiar que se está muriendo en
casa, aprendiendo de los pacientes y familias.
Recibir respuestas positivas de pacientes y familia y tener
buena comunicación con ellos.
Ser testigo de un despedirse de la vida en paz y no de forma
abrupta.
Ser capaz de proveer a las familias de buenos recuerdos en
medio de tiempos dif íciles.
Ayudar al paciente a encontrar significado al sufrimiento.
Oportunidad de aprender habilidades y a desarrollarse
como persona.
Tener buenas relaciones y el apoyo de los colegas.
Evaluar la propia mortalidad y examinar el significado de
la vida propia.
2.7. Espiritualidad
-
376
La espiritualidad significa algo diferente para cada persona. Al
final de la vida, la espiritualidad puede ofrecer sentido y propósito
a algo que de otro modo lo desaf ía. No solamente puede ayudar al
Envejecimiento y Humanismo
adulto mayor, también es importante para el cuidador, la familia,
el profesional y el voluntario, para ayudarlos a entender mejor la
enfermedad y el significado del sufrimiento. En el contexto de la
espiritualidad, uno reconoce el miedo a morir y la realidad del
decaimiento f ísico.
1. Definiciones de espiritualidad: La capacidad del ser humano de
transcendencia. Una conexión con Dios o energía universal, con
el otro, con uno mismo y con la naturaleza. Todas las personas
experimentan necesidades espirituales, aunque no pertenezcan a
una organización religiosa formal.
La espiritualidad puede ofrecer propósito a:
-
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2. Ayudar a encontrar lo que es permanente en un mundo
que siempre cambia.
A ser capaz de perdonar.
A ser capaz de expresar ansiedad acerca de lo que uno
desea pero no ha podido vivir y acerca de los aspectos de
la muerte que son temidos.
A encontrar alegría en las relaciones con la familia y
amigos del pasado y del presente.
A experimentar satisfacción por lo conseguido.
A tener esperanza en el Absoluto.
Características de Dios o del Absoluto:
-
Tiene la capacidad de amar incondicionalmente y por tanto
de capacitar al individuo a amarse incondicionalmente
también.
-
La aceptación de uno mismo y del otro resulta del amor
del Absoluto.
-
El Absoluto es capaz de perdonar y amar sin juicios o
imposición de castigo y por lo tanto, el individuo es
también capaz de perdonar toda transgresión impuesta a
otro o experimentada personalmente.
- La fuerza del Absoluto capacita al adulto mayor a
377
La persona humana es más que si misma Más que su sentir, su dolor y su muerte
experimentar sanación y a resolver preocupaciones
personales y de relación; el adulto mayor experimenta una
mayor conexión con el otro y encuentra un más profundo
significado en las relaciones.
3. La religión consiste en:
-
Un sistema particular de fe y adoración.
- El reconocimiento de un poder sobrenatural y
especialmente de un Dios personal o dioses al que se
debe obedecer y adorar; esto cambia la conducta y actitud
mental.
-
Practicas comunitarias y creencias por las que las personas
cumplen sus necesidades espirituales.
44. Tanto la religión como la espiritualidad reconocen y valoran:
-
Fe en la existencia de un poder espiritual y sobrenatural.
-
Fe en la dimensión espiritual de la existencia humana.
-
Una forma de interpretar la experiencia humana y obtener
significado y coherencia en la vida.
-
El potencial interior humano de transcender el pasado y
las circunstancias presentes.
-
La capacidad humana de conocer y comunicarse con
Dios.
-
La búsqueda de sentido como motivación primaria innata
al ser humano.
-
Lo que es sagrado, verdadero y bueno.
-
Una conciencia interior y experiencia subjetiva de la
realidad espiritual.
- Encuentros personales con la realidad mística,
sobrenatural.
-
Recurso interno a la esperanza, coraje, inspiración y el
sentirse bien.
- Afirmación y celebración de la vida y experiencias
humanas.
-
Sentimiento de transcendencia y adoración.
378
Envejecimiento y Humanismo
5. El desarrollo espiritual y el envejecimiento
-
El desarrollo espiritual debe entenderse en el contexto
del desarrollo integral, en el desarrollo de la personalidad
a través de la vida, en el crecimiento más que en el
decaimiento.
-
Un envejecimiento saludable incluye resolver el conflicto
entre la integridad y la desesperanza, contribuir al
desarrollo de la fortaleza de la sabiduría. La sabiduría
mantiene y aprende a lograr la integridad en la vida, a
pesar del declinar de las funciones corporales y mentales.
Resolverlo es importante tanto para el crecimiento
espiritual como sicológico.
-
También es importante reflexionar sobre los valores que
uno mantiene desde la infancia.
-
Nuestros sistemas de referencia y puntos de vida, que están
hechos de creencias, actitudes, opiniones, sentimiento
y juicios, afectan como damos sentido a la experiencia
para guiar nuestras acciones. Se requiere un proceso
de transformación del individuo y la sociedad para
desarrollar y promover un modelo integrado y saludable
del envejecimiento que incorpore el bienestar f ísico,
social, sicológico y espiritual. Con respecto a trabajar
con el adulto mayor al final de la vida, este proceso de
transformación puede comenzar en enfocarse en aspectos
positivos de la vejez, viendo las fortalezas del adulto mayor
y como se enfrentan con sus situaciones, enfocándose en
lo que el adulto mayor puede hacer en su estado presente
y apreciar la sabiduría que muestran al final de la vida.
6. Avenidas de experiencia espiritual para el adulto mayor al final
de la vida
- Desde el nacimiento las personas reciben influencias
de otros que informan de lo que se espera de uno. El
individuo debe elegir lo que quiere llegar a ser. Encontrar
el verdadero ser es un proceso mas que una meta, nunca
379
La persona humana es más que si misma Más que su sentir, su dolor y su muerte
-
-
-
-
380
está completo ya que siempre se necesitan sanaciones. Se
necesita reflexionar y revisar la vida.
Estereotipos negativos y actitudes en contra de la vejez
puede limitar las opciones y oportunidades para un papel
significativo del adulto mayor. Es posible mantener una
visión positiva de la edad cuando se aprecia como un
tiempo de crecimiento más que de decaimiento. Esta
visión positiva se enfoca en el crecimiento sicológico y
espiritual en conocimiento, entendimiento y sabiduría, al
mismo tiempo que se desarrolla su ser actual.
El crecimiento sicológico y espiritual puede mejorarse
con la ayuda de un consejero espiritual. Este estabece
una relación de confianza de forma que uno es capaz de
explorar respuestas a preguntas de quienes somos, nuestra
fe o perspectiva filosófica, nuestros valores, nuestra
relación con nosotros mismos, con los demás y con el
absoluto. Esta persona suspende el juicio para escuchar
nuestra historia, guiarla y dirigirla según sea apropiado
en el proceso de maduración espiritual. Esta persona
puede recomendar lecturas espirituales, instrucciones o
meditaciones o silencio contemplativo, animar a formar
una comunidad con otros que vivien una vida espiritual, a
observar la naturaleza y a hablar con verdad.
Escribir una autobiograf ía puede ser una herramienta
valiosa para el enfermo terminal, enfocándose en la
experiencia del individuo y la interpretación que la persona
hace de los hechos. Es un enmarcar la vida como uno la ha
vivido. Un adulto mayor puede escribir sobre hechos de
la vida diaria, experiencias y observaciones como eventos
que cambian la vida, relaciones con la familia y amigos, el
trabajo, el tiempo libre y otros.
Revisar el pasado ayuda al individuo a sentir que su
vida ha tenido significado y propósito. Además, ayuda a
resolver conflictos, reconciliar contradicciones internas,
afrontar sentimientos complicados o relaciones con los
seres amados. Las autobiograf ías se convierten en una
Envejecimiento y Humanismo
-
-
-
-
apreciada memoria para las generaciones jóvenes.
La revisión de vida puede ayudar a: lograr una integridad
como persona; tomar resoluciones, obtener paz y
sabiduría; enfocarse en la integración personal en
términos del mundo del trabajo, proyectos de vida, metas y
planificación; fortalecerse a través de la reflexión personal;
capacitar para desarrollar y colaborar a un mayor sentido
de comunidad.
Es valioso compartir la historia personal con otros en
grupos, ya que: refuerza y sostiene la motivación de
revisar la vida; permite experimentar partes de uno mismo
al escuchar la historia de otro; proporciona un contexto
para el desarrollo de nuevas amistades; puede traer a la
conciencia experiencias pasadas, especialmente conflictos
no resueltos; puede llevar a encontrar un nuevo significado
a la vida; reafirmar el valor del pasado y lo conseguido;
preparar al adulto mayor para la muerte y mitigar el
miedo y la ansiedad. Es importante para el facilitador de
las reuniones tener habilidades de comunicación como:
escuchar, suspender el juicio, observar la comunicación no
verbal, ser empático y crear una atmósfera de seguridad.
A través de la meditación el adulto mayor puede
concienciarse de su interior, de su ser y verdad, de sus
dificultades y obstáculos.
Los sueños nos informan sobre nuestra naturaleza y
hábitos; hay que darles significado y respetarlos pero
nunca considerarlos como un significado final.
7Funerales:
-
Incrementan el sentido de la realidad de la muerte.
-
Proveen una ocasión pública legítima para expresar y
validar el duelo.
-
Proporcionan evidencia del valor del adulto mayor que falleció
-
Proporcionan apoyo social para los supervivientes.
-
Presentan una oportunidad para reflexionar sobre nuestra
propia mortalidad.
-
Reafirman la identidad étnica o religiosa.
381
La persona humana es más que si misma Más que su sentir, su dolor y su muerte
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Enfatizan la cohesión de la familia.
Recuerdan a los sobrevivientes que la vida continúa.
Reafirman el orden social.
Ayudan a los niños a aprender acerca de la muerte y acerca
del amor y apoyo que los seres humanos pueden darse
entre sí en tiempos de crisis.
Son imagen de los valores y expectativas de una sociedad.
Proveen una oportunidad para examinar la naturaleza de
la vida dentro de un grupo cultural.
Aspectos del duelo: reconocer la realidad de la muerte,
expresar la tristeza, recordar a la persona que murió,
desarrollar un nuevo sentido de identidad, recibir apoyo
de otros.
2.8. El contexto cultural en el cuidado del adulto mayor
-
1. 382
La aproximación de la muerte lleva consigo valores y
prácticas de origen cultural importantes a considerar, por
ello en el cuidado del adulto mayor se debe: fomentar una
atmósfera donde la expresión de la cultura es favorecida y
celebrada; prevenir que ocurran situaciones que perturban
al adulto mayor y familia; ayudar a asegurar el cuidado
óptimo centrado en la persona.
Filosof ía del cuidado paliativo: influencia cultural
-
La filosof ía del cuidado paliativo esta basada en la creencia
de que los individuos son personas únicas, valoradas en
sí mismas hasta el momento de su muerte. Los deseos y
necesidades de las personas deben ser respetadas.
- Ciertos componentes importantes de la filosof ía del
cuidado paliativo pueden estar influenciados por la cultura
en términos de creencias, expectativas y familiaridad.
Estas incluyen: el concepto de adulto mayor y familia
como unidad de cuidado, aspectos f ísicos del cuidado
incluyendo el control de síntomas, apoyo sicológico,
dimensión ética y valórica, toma de decisiones y metas
Envejecimiento y Humanismo
del cuidado, procesos del cuidado, expresiones de duelo y
rituales.
2. Influencia de la herencia cultural en la práctica del cuidado
Control del dolor: La cultura puede infuenciar en: la aceptabilidad
de la expresión del dolor f ísico, la manera de expresar el dolor, el
significado que se le da al dolor f ísico y al sufrimiento. En muchas
ocasiones hay prejuicios contra el uso de analgésicos de tipo opioide
por miedo a que altere la mente, cree dependencia o sea mal visto.
Toque f ísico: Es importante considerar quién puede tocar a quién
y en qué contexto (en algunas culturas el hombre no puede tocar a la
mujer), qué mano se usa (algunas culturas usan la mano derecha y la
izquierda con diferentes funciones), si se puede tocar para proporcionar
apoyo emocional, si ha de estar presente un familiar.
Privacidad: La privacidad f ísica puede ser muy importante para
el adulto mayor en ciertas culturas.
Orientación: Para los musulmanes es importante poder encarar
la Meca.
Nutrición: Es importante considerar los tipos de comida que
pueden ser servidas, quién puede preparar y servir la comida y de que
forma, las prácticas habituales en el proceso de comer.
Prácticas del cuidado personal: Formas de baño, higiene y
limpieza.
Terapias completas y alternativas: plantas, masajes, rituales,
oraciones, cantos, otros.
3. Comunicación:
-
La variabilidad en el valor cultural que se da en decir
la verdad al adultor mayor acerca de una enfermedad
383
La persona humana es más que si misma Más que su sentir, su dolor y su muerte
-
-
-
-
incurable puede ser una de las áreas más problemáticas
del cuidado. Para algunas culturas no se debería decir
la verdad al adulto mayor ya que sólo serviría para
molestarlo y hacerlo perder esperanza También depende
de cada familia.
Un obstáculo grande ser da cuando no se comparte la
misma lengua.
No todas las culturas hablan y comparten las emociones
de la misma manera. También hay diferencias en las
comunicaciones no verbales.
La familia y los amigos pueden tener diferentes papeles
en la diferentes culturas. Puede variar: quién tiene la
autoridad, lo que se espera del género, quién toma
las decisiones, quién puede participar en encuentros
familiares.
Las culturas tienen diferentes expectativas sobre la calidad
del cuidado de los agentes de salud y los proveedores de
servicio social.
3. La soledad en los mayores422
1. Introducción
La soledad de las personas mayores es una de esas situaciones de
vulnerabilidad y marginación.
Los mayores que se sienten solos no provocan una crisis social
significativa como podrían provocarla otros grupos que no tienen ni
siquiera las suficientes fuerzas como para exigir sus derechos.
El fin de la vida laboral, que constituye también el origen
de las principales relaciones sociales, supone un sentimiento de
desvalorización y de dependencia. La experiencia de autonomía e
422 Cfr. BERMEJO, C. “La soledad en el adulto mayor” en Camilianum 5, Roma 2002
384
Envejecimiento y Humanismo
interdependencia vivida con relación al trabajo y a sus frutos da paso a
una experiencia de dependencia que no es un estado desvalorizado, sino
una función que varía a lo largo de nuestra vida y da lugar a reajustes en
la vida de cada individuo.
Más que la jubilación, es la defunción del cónyuge; es el suceso
más decisivo que incide en el padecimiento de la soledad. La viudez,
para quien había contraído matrimonio o vivía en pareja, suele ser,
efectivamente, el principal desencadenante del sentimiento de soledad
en las edades avanzadas.
Puede llegar a darse una importante desilución por la propia
vida.423
2 Tres crisis asociadas al envejecimiento.
-
-
-
La crisis de identidad.
De autonomía.
De pertenencia.
La crisis de identidad viene dada especialmente por el conjunto
de pérdidas que se van experimentando de manera acumulativa y que
pueden deteriorar la propia auto estima, porque aumentan la distancia
que el anciano percibe entre su yo ideal y su yo real.
La crisis de autonomía viene dada especialmente por el deterioro
del organismo y de las posibilidades de desenvolverse de manera libre
en el desarrollo de las actividades normales de la vida diaria.
La crisis de pertenencia se experimenta particularmente por
la pérdida de roles y de grupos a los que la vida profesional y las
capacidades f ísicas y de otra índole permitían adoptar en el tejido
423 Iglesia De Ussel, J. La soledad en las personas mayores: Influencias personales, familiares
y sociales. Análisis cualitativo, Imserso, Madrid 2001, p.14.
385
La persona humana es más que si misma Más que su sentir, su dolor y su muerte
social. La toma de conciencia de esta triple crisis424 que tiene lugar en
el proceso de envejecimiento, puede permitirnos hacernos cargo de
la envergadura de la experiencia de la soledad que, a veces, puede ser
vivida como una verdadera muerte social, una muerte del significado
de la presencia en el mundo dada por el cuestionamiento de la propia
identidad, de la propia autonomía y del propio ser en el mundo.
Quien se siente solo puede tener la sensación de ser el único en
todo el universo que, por su ajenidad, le desborda y le angustia425
3. Prejuicios que contribuyen a la soledad en los mayores
-
-
-
-
-
-
La relación entre ser anciano y ser niño.
No tener vida productiva.
No tener experiencias ni necesidades sexuales.
Ser inútil, trasnochado y dependiente.
También la soledad constituye un posible prejuicio: “todos los
ancianos se sienten solos y están aislados”426.
Sin embargo, si es cierto que el anciano suele ser más lento en los
procesos de adaptación, también es cierto que la experiencia la
capacidad de relativizar las cosas, el saber juzgar objetivamente,
la sabiduría procedentes de la experiencia, etc., podrían permitir
a las personas mayores mantener un rol social con todas las de la
ley427.
La soledad se refiere también a una persona que vive en medio
de otras muchas, pero que carece de la suficiente importancia para ella,
siéndole indiferente que exista o no exista.
Estudios recientes realizados en España, con el rigor propio de
424 Laforest, J. Introducción a la gerontología. El arte de envejecer, Herder, Barcelona
1991, pp. 79-173.
425 Hunter, E. Soledad y angustia, Noguer y Caralt, Barcelona 1986.
426 Berger, L., Mailloux-Poirier, D., Personnes Agées. Une approche globale, Ëtudes
Viventes, Montreal 1989, p. 64-65.
427 Sandrín, L. Aspetti Psicologici Della persona anziana, Camillianum Roma 1994, p.9
386
Envejecimiento y Humanismo
la investigación científica, muestran que la mayoría de las personas
ancianas no se sienten solas, sino que la soledad la acusa sólo un 8% del
total de personas mayores.
Aunque la soledad no produce síntomas externos graves, quienes
la padecen afirman que se trata de una experiencia desagradable y
estresante. Asociada con un importante impacto emocional, sensaciones
de nerviosismo y angustia, sentimientos de tristeza, irritabilidad, mal
humor, marginación social, creencias de ser rechazado.
La experiencia de los mayores es, cada vez más, objeto de interés
y atención por parte de la sociedad en general. Quizás no sólo porque
por razones demográficas éstos sean cada vez más numerosos, sino
también por una creciente sensibilidad ante las situaciones sociales que
presentan una cierta vulnerabilidad y requieren lo mejor de la condición
humana para salir al paso de las necesidades que presentan.
El ser humano es un ser social por naturaleza, desde que nace
hasta que muere. Necesita de los demás para vivir. Su condición de
fragilidad le hace solidario a la vez y le pone en comunicación con los
otros. Si esto no se logra, surge la vivencia de estar incompleto y la
desazón devida de ello.
En la soledad, el ser humano añora la fusión con otras personas
y desea la comunicación para la subsistencia o para lograr la intimidad.
Por eso, la soledad se nutre de una sensación de vacío y de la experiencia
de una “falta de algo” que se necesita o aparece cuando el sujeto no halla
un “otro” af ín con el que podría complementarse.
Soledad es, pues, la constatación de que no se tienen las
oportunidades y las satisfacciones de las que los demás participan428.
428 Madoz, V., Soledad, en “10 palabras clave sobre los miedos del hombre moderno”,
Verbo Divino , Estrella 1998, pp.283-284 y en “Ars Medica” nº8 PUC Santiago de Chile,
2003
387
La persona humana es más que si misma Más que su sentir, su dolor y su muerte
4. ¿Qué es la soledad?
No existe un único concepto de soledad, por ello conviene aclarar
el término. En principio, la soledad es una condición de malestar
emocional que surge cuando una persona se siente incomprendida o
rechazada por otros o carece la compañía para las actividades deseadas,
tanto f ísicas como intelectuales o para lograr intimidad emocional.
La experiencia de soledad, en el fondo, es la sensación de
no tener el afecto necesario deseado, lo cual produce sufrimiento,
desolación, insatisfacción, angustia, etc., si bien se puede distinguir
entre aislamiento y desolación, insatisfacción, angustia, etc., entre la
situación de encontrarse sin compañía y la conciencia de deseo de la
misma.
En efecto, no es lo mismo estar solo que sentirse solo. Estar solo
no es siempre un problema. Todos pasamos tiempo solos y nos viene
bien para conseguir ciertos objetivos. A veces deseamos estar solos
porque ciertas cosas no pueden hacerse si no es así. Evidentemente,
la soledad deseada y conseguida no constituye un problema para las
personas, incluidas las personas mayores.
Sentirse solo, en cambio, es algo más complejo y paradójico, ya
que puede ocurrir incluso que lo experimentemos estando en compañía.
En este sentido, la soledad es una experiencia subjetiva que se produce
cuando no estamos satisfechos o cuando nuestras relaciones no son
suficientes o no son como esperaríamos que fueran.
Lo peor de la soledad es el aislamiento. Es como el oír y escuchar.
Se puede oír y no escuchar. Pues lo mismo: se puede estar acompañado
y no hacerse acompañamiento uno a otro; entonces se está aislado.
Por ejemplo, cuando mi mujer está a mi lado, yo siento que me está
acompañando, no sólo que estoy acompañado. Pero otros están juntos y
se sienten solos. Hay matrimonios que son dos soledades en compañía,
que no se entienden y viven acompañados, pero solo en el fondo.
388
Envejecimiento y Humanismo
5. Soledad subjetiva y objetiva
La soledad subjetiva, por otra parte, la padecen las personas que
se sienten solas. Es un sentimiento doloroso y temido por el 22% de las
personas mayores. Nunca es una situación buscada429.
La soledad objetiva hace referencia a la falta de compañía, donde
están el 14% de las personas mayores que residen en sus domicilios y
que no siempre implica una vivencia desagradable sino que puede ser
una experiencia buscada y enriquecedora, aunque la mayoría de estas
personas se han visto obligadas a ello.
Juan José López, citado por Bermejo430, indica los tres tipos de
aislamiento y soledad más conocidos:
- la soledad f ísica o habitacional,
- la soledad moral
- y el aislamiento social.
Según el autor, al aislamiento se llega por diferentes factores que
dependen de las siguientes variables:
- de los mayores, que pueden preferirlo a pagar el precio de la
relación o como de las familias, que pueden delegar el cuidado a los
Servicios Sociales;
- por factores sociales, que llevan al aislamiento por la imagen
de la vejez como etapa improductiva y desvalorizada;
-
por
factores
espaciales,
siendo
un
fenómeno
preponderantemente urbano431;
- por factores psicológicos, especialmente por el “Síndrome de
429 Cfr. Boletín sobre el envejecimiento, La soledad de las personas mayores, Observatorio
de Personas Mayores, IMSERSO, diciembre 2000.
430 BERMEJO, J. C. La soledad en los mayores en “Ars Médica” No. 8 P.V.C. Santiago, Cjile,
2003, pag. 141.
431 Cfr. Rubio, R., Aleixandre, M. Prevención del aislamiento social en personas mayores,
en “Rev Esp. Geriatría y Gerontología”, 1997 (32), p.57.
389
La persona humana es más que si misma Más que su sentir, su dolor y su muerte
Diógenes” o actitud de algunas personas mayores que les lleva a aislarse
voluntariamente y abandonarse en los autocuidados;
-
y por factores de salud, que generan dependencia,
discapacidades y miedo a salir del domicilio432.
Otros autores añaden factores sensoriomotores, tales como
el estado visual, auditivo y locomotor, que, si constituyen carencias,
dificultan claramente las relaciones sociales433.
No del comportamiento, tanto falta tampoco quien habla entre
soledad buena y aislamiento; la soledad buena está hecha de relaciones
porque no se niega a la capacidad de relacionarse, mientras que el
aislamiento está hecho de la negación de relaciones.434
Ni quien habla de “Síndrome de la Soledad” definiéndolo como
un estado psicológico que sucede a consecuencia de pérdidas en el
sistema de soporte individual, disminución de la participación de las
actividades dentro de la sociedad a la que pertenece y sensación de
fracaso en su vida.435
Pero existe también esa otra soledad elegida para el desarrollo
de una vida interior que es vivida de manera positiva, como puede ser
el caso de algunos científicos y escritores que sienten que la necesitan
para desarrollar su ingenio y creatividad, aunque no siempre que es
buscada produce valores positivos436. Laín Entralgo, a propósito de
432 López, J. J. Aislamiento y soledad en las personas mayores, en “Razón y Fe”, 1994, pp.33-36.
433 Cfr. Sánchez, J.L. Brazo P., Aislamiento social y factores f ísicosensoriales en la depresión
geriátrica, en “Rev. Esp. Geriatría y Gerontología”, 1992 (27), p.30.
434 Cfr. Roig, J. La soledad, Eides, Barcelona 1988, p.3.
435 Alvarez, E. A. La amistad en la edad avanzada, en “Geriátrika”, 1996 (12/6), p.51.
436 Escribe David Hume: “El celibato, el ayuno, la penitencia, la mortificación, la negación
de sí mismo, la humildad, el silencio, la soledad y todoo el conjunto de virtudes
monásticas, ¿por qué razón son rechazadas en todas partes por los hombres sensatos,
sino porque no sirven para nada; ni aumentan la fortuna de un hombre en el mundo,.
Ni le convierten en un miembro más valioso de la sociedad, ni le cualifican para el solaz
de la compañía, ni incrementan su poder de disfrutar consigo mismo? Observamos, a
la inversa, que van en contra de todos estos fines deseables, embotan el entendimiento
y endurecen el corazón; oscurecen la fantasía y agrian el temperamento. Por lo tanto,
las transferimos con justicia a la columna opuesta y las colocamos en el católogo de los
390
Envejecimiento y Humanismo
esta soledad elegida dice: “Sin esa experiencia, uno es y sigue siendo
persona, pero no sabe lo que es”.
Por tanto, la soledad sería también una condición esencial y
necesariamente del ser humano: “El que aún no haya sentido nada de la
soledad probará sólo con ello que no ha penetrado ni alcanza mucho en
la profundidad propia del corazón humano”437.
vacios y ninguna superstición tiene la fuerza suficiente entre los hombres de mundo
para pervertir completamente estos sentimientos naturales” (Hume D. Investigación
sobre los principios de la moral, sec.9, Espasa Calpe, Madrid 1991, p.143)
437 Cfr. Lotz, J. B. De la soledad del hombre, Ariel, Barcelona 1961, p.12.
391
CAPÍTULO VII
Cuidados Paliativos
1. Cuidados paliativos: Necesidades del enfermo
terminal al final de su vida438
Introducción
Un enfermo en la fase terminal tiene necesidades comunes a la
mayor parte de las personas (de tipo f ísico, psicológico, espiritual y
social) y otras que le son propias del estado de especial vulnerabilidad
que le ocasiona su padecimiento. Es necesario conocerlas bien, detectar
sus prioridades y respetando su voluntad, intervenir en todos los
síntomas concretos tanto de carácter orgánico o psicosocial que sean
motivo de preocupación para él.
1. ¿Cómo conocer las necesidades de los enfermos terminales?:
El desarrollo de una buena comunicación es el elemento clave
para la detectación de las necesidades del enfermo en fase terminal
y orientar el trabajo que se realice para mantener su calidad de vida.
Pero ¿cómo se hace concretamente eso?, Doyle, D. nos responderia:
Existe solo una regla para comunicarse con los enfermos que consiste
en: “Responder con afecto y respeto, claridad y dignidad al contacto f ísico y
al acompañamiento humano, como nos gustaría que otras personas lo
hicieran con nosotros”439.
438 Este apartado se inspira en mi experiencia diaria con los enfermos en fin de vida en
el Hospital de la Universidad Católica de Chile. Para la elevación a lenguaje de estas
experiencias me he servido de la guía de Wilson Astudillo y Carmen Mendinneta en
su obra “Cuidados del enfermo en fase terminal y atención a su familia” Ed. Eunsa,
Pamplona, 2002, pags. 55-91
439 DOYLE, D. “Domiciliary Terminal Care” Churchill Livingstone. Edinburgh, 1987, pags.
La persona humana es más que si misma Más que su sentir, su dolor y su muerte
Muchas de las revelaciones que el enfermo hará a su medico
tratante es probable que no las sepan ni sus seres más queridos. El tiene
que sentir que la honestidad del médico va a ser capaz de tener bajo
sigilo sus confidencias. Por otro lado, nos dice W. Astudillo: “Muchos
de sus motivos de preocupación solo serán revelados a sus interlocutores si
estos se muestran sensibles y atentos para comprender lo que subyace detrás
de sus comentarios y en las dudas y temores no expresados”.440
Los enfermos desean sobre todo que se tenga tiempo para
escucharles. La prisa es un defecto, la diligencia una virtud. La caridad
cristiana es amar al otro más que a sí mismo. La caridad y el buen
gusto tienen que estar siempre presentes en la relación con el enfermo.
El tiempo dedicado al enfermo es también una relación que necesita
de longuitud pero sobre todo de profundidad. Todos respondemos al
amor y al respeto, a la honradez y dignidad, al contacto f ísico y a la
compañía y los moribundos sienten probablemente más estas cosas que
nosotros.
La escucha activa, la capacidad de empatizar y la aceptación son
tres de las muchas notas o valores de la caridad humana, herramientas
muy eficaces en la comunicación, requieren esfuerzo ascético por parte
del profesional pero se pueden aprender y finalmente poseer. En este
proceso de escucha activa, la comunicación no verbal transmite al otro
nuestro estado receptivo, relajado y acogedor. La empatía nos permite
sentirnos próximos al otro en lo que son sus necesidades. La aceptación
la demostraremos por el interés por lo que nos dice sin juzgarle.441
2. Necesidades f ísicas
El enfermo terminal necesita una atención médica y de
enfermería minuciosas con relación a todos sus aspectos biológicos:
69-80
440 ASTUDILLO, W. “Necesidades de los enfermos en el final de la vida” en “Ars Médica” No. 11
P.V.C. Santiago, Chile, 2005. pag. 137.
441 Ibidem pag. 138
398
Cuidados Paliativos
ritmo circadiano (sueño, alimentación, hidratacion, etc.) excretas
(orina, deposición), higiene, síntomas de la enfermedad y el cuidado de
su apariencia externa. Es importante proteger su intimidad y conseguir
que la familia participe en los cuidados, bien activamente o bien
indicando cuales son las preferencias del enfermo.
La incontinencia, gran debilidad, estados confusionales y
somnolencia necesitan un cuidado generalmente reservado para los
niños. La limpieza básica, el baño o vestirle no son fáciles de hacer sin
su ayuda. Al mismo tiempo, para muchos enfermos la dependencia de
otras personas no es fácil de llevar, les genera frustración y depresión.
La regresión puede conducir a una desmoralización mayor a través de
la pérdida de la dignidad y el autorespeto.
Ayuda en la dependencia
“Conforme progresa la dependencia es importante: a. Enfocar
la atención en las funciones que todavía puede hacer no en las que
ha perdido. b. Darle mensajes congruentes de comprensión y ayuda.
c. Permitirle que exprese libremente sus emociones y que simpatice
con ellas. d. Proporcionarle en todo momento cuanta información sea
posible sobre su mal, si él la desea”442.
3. Necesidades psicológicas
La enfermedad provoca una convulsión interna y tiende a dejar al
descubierto las raíces de las personas y les produce con frecuencia una
sensación de amenaza y indefensión ante algo que no pueden controlar.
El paciente, por lo general, tiene dificultades para comunicarse bien
por su propia enfermedad, por la medicación etc. Se vuelve ansioso o
depresivo y tiende a introvertirse, lo que a su vez impide que reciba la
ayuda que requiere su caso.
442 Ibidem pag. 139
399
La persona humana es más que si misma Más que su sentir, su dolor y su muerte
3.1. Necesidades psicológicas del paciente con cáncer avanzado
Según Informe de la OMS, serían las siguientes: a. Seguridad:
Sentirse bien cuidado. b. Sensacion de pertenencia: Sentir que es necesario
y no una carga para los demás. c. Afecto: contacto humano, tacto.
d.Comprension: Explicarle los síntomas y la naturaleza de la enfermedad.
e.Aceptacion: No ser rechazado por su estado de ánimo, su sociabilidad
y su aspecto .f. Confianza: Comunicación sincera con la familia y con los
encargados de su atención443.
A estas habría que añadir las siguientes: Poder elegir dónde y
cómo desea pasar sus últimos días. Continuar o no con el tratamiento
activo o paliativo. Pero para poder elegir debe conocer bien: a.
La extensión y pronóstico de su enfermedad. b. Si se utiliza la
quimioterapia o la radioterapia para alivio sintomático únicamente y
no para prolongar la vida. Es necesario hacerles partícipes en el proceso
de toma de decisiones con relación a sus tratamientos y situaciones
familiares aunque sean aspectos que no tengan aparentemente gran
importancia, porque la experiencia de no ser tomados en cuenta en estos
casos , les produce la sensacion de estar muertos en vida y es causa frecuente
de enfados y de ansiedad444
3.2. La verdad soportable
En cuanto a la informacion al paciente sobre su enfermedad,
el médico procurará proporcionar la verdad soportable a través de
un proceso paulatino en el que se procura enterar de lo que sabe el
enfermo y lo que desea saber para que lo que diga no resulte brusco ni
perjudicial.
3.3. En cuanto a la informacion
443 Informe de un Comité de expertos de la OMS, Serie de Informes Técnicos, 804, 2000,
pag. 45-72.
444 Astudillo, W. “Ars Medica n° 12
400
Cuidados Paliativos
El art. 105 de la Ley General de Salud Española dice: “El enfermo
tiene derecho a que se le dé la información en términos comprensibles,
a él o a sus allegados una informacion completa y continuada, verbal
y escrita sobre su proceso, incluyendo diagnóstico, pronóstico y
alternativas de tratamiento”. El médico deberá darla en la medida
justa y oportuna para causar el menor daño posible, sin apagar toda la
esperanza a la que el paciente se aferre.
Solo la caridad humana con sus hechos concretos, piedad
integral por el que sufre, puede convertir a los profesionales de la salud
en testigos y dar fuerza en sentido pleno a la esperanza. La esperanza,
si se explica solamente desde el punto de vista natural o de la razon
puede convertirse en quimera y en desesperacion cuando el Sujeto
trascendental de dicha esperanza aparece oscuro y a veces sin identidad
real. Forma parte también de esta caridad, alejar el sufrimiento y
respetar su experiencia sin imponerle nuestras ideas.
El acto médico no consiste solo en mejorar el funcionamiento
fisico o evitar la muerte, incluye también alejar en la medida de
lo posible el sufrimiento de sus vidas. Tenemos que recordar que la
persona a la que acompañamos sabe, mejor que nadie lo que siente
y que debemos respetar su experiencia sin imponerle nuestras ideas
o juicios preconcebidos. Los enfermos tienen a menudo numerosos
temores, reales o imaginarios que les impiden conciliar el sueño,
descansar, padecer al final dolor severo, shock o asfixia, incontinencia,
pérdidad del lenguaje, paralisis, desolacion, morir solos, ser enterrados
vivos, dejar las cosas incompletas445
3.4. El tacto con el cuerpo y con las palabras
En la fase final de la vida el paciente quiere estar siempre en compañía
de sus seres queridos. Expresiones, como una caricia, cogerle la mano,
un beso o un abrazo, parecen ser muy apreciados por el enfermo grave
445 Ibidem, pags. 140-141
401
La persona humana es más que si misma Más que su sentir, su dolor y su muerte
o en fin de vida. El tacto, actúa en estos momentos como un antídoto
contra el temor y la ansiedad, le confiere seguridad. El tacto lo ejercemos también con las palabras. Mientras muchos pacientes lo agradecen
, otros pueden retenerlo una intromisión. Este hecho no es aceptado
igualmente en la sociedad anglosajona, en los paises del Mediterráneo
o en los países latinoamericanos.
3.5. Función del tiempo en el sufrimiento
San Agustín en la experiencia del sufrimiento defendía que para
las personas existen dos maneras de percibir el tiempo: A. El tiempo
objetivo (una hora). B. El tiempo subjetivo (la vivencia de una hora).
Cuando se sufre, una hora de sufrimiento es eterna. Quien no tiene
dolor no mira a los relojes. Son los relojes los que miran al que sufre.
En el 4° Congreso de Cuidados Palitivos en Barcelona, Bayés y
colaboradores presentaron un estudio realizado con 371 enfermos en
situacion terminal (314 de cancer y 57 de SIDA) en los que se encontró
que el 83,5% de los enfermos que decían que el tiempo se les hacía largo
o muy largo, afirmaba encontrarse regular, mal o muy mal, al contrario
del 76,6% de aquellos que decían que el tiempo se les hacía corto o muy
corto en el momento de hacerles la pregunta, por encontarse bien o
muy bien.
3.6. Actitud verdadera del profesional de cuidados paliativos
Por estos motivos, el profesional de cuidados paliativos tiene que
esforzarse para singularizar su acción y adaptarse a la temporalidad
del enfermo, comprenderla y a la vez que procura reducir el tiempo
real que puede estar prolongando su espera, debe intentar identificar
la depresión y la ansiedad que contribuyen a hacer más largo el
sufrimiento.
En este esfuerzo viene bien recordar las palabras de Gregorio
Marañón de que “5 minutos sentado a su lado, equivalen a una hora en
posición de pies”, porque cuando un profesional sanitario se sienta al lado
402
Cuidados Paliativos
del enfermo o en el borde de su cama, en el fondo lo que está haciendo
es sincronizar su tiempo subjetivo con el tiempo subjetivo del enfermo
y adaptar el ritmo de su vida profesional al suyo446.
4. Necesidades espirituales
4.1. La esperanza
La situación de los enfermos tiende a ser más soportable si éstos
poseen un motivo por el que vivir para no entrar en desesperanza y
depresión, por lo que es de interés ayudarles a desarrollar unas pocas
metas realizables, cambiables según evoluciona su enfermedad. La
esperanza es un hecho a resaltar en la enfermedad porque mientras
exista un atisbo de esperanza e ilusión hay vida. La pérdida de la ilusión
por vivir es el síntoma más claro de desvitalización e indica que el motor
de la vida del enfermo está fallando en lo más esencial.
4.2. Nuestro cuerpo nos duele, nuestro espiritu sufre.
En el enfermo en fin de vida, el sufrimiento es frecuentemente
mucho más devastador que el dolor f ísico, hay más medicinas para este
último. El sufrimiento en este instante de la vida tiene causas diversas y
múltiples. El análisis de una vida que no fue éticamente conforme a lo
que se vio debía haber sido. Los conflictos que deja en familia el desorden
ético en que vivió. La necesidad de ser perdonado por los demás y por
Dios. La necesidad de pedir perdón por todas las omisiones, faltas de
caridad y de cariño. Por el mal intencional que hice habiéndolo podido
evitar. Las injusticias que cometí en mi trabajo profesional, porque no
me la jugué por la verdad. En esta hora todo esto y mucho más se puede
agolpar al corazón del enfermo terminal.
Aquí la vida espiritual recobra su primer plano. Es necesario
que el director espiritual sea capaz de hacer ver, con convencimiento
446 MENDINUETA, C. Necesidades de Los enfermos terminales. En Ars Medica N° 12 PUC
Chile, pag. 144
403
La persona humana es más que si misma Más que su sentir, su dolor y su muerte
y experiencia íntima, todos los atenuentes que están presentes en los
errores de su vida. Hacer ver la misericordia con que Cristo trató todos
esos mismos errores a su paso por este mundo y que la misericordia
de Dios triunfe sobre el error o la falta cometida. Que sienta en su
espíritu ser el Hijo Pródigo, abrazado, besado y celebrado por su Padre.
Si la palabra “Padre” tiene un inmenso poder inmunizante para la
persona rebosante de salud, mucho más poder tiene para el enfermo
que está por dejar este mundo. El sufrimiento espiritual contribuye en
buena parte al malestar que acompaña a la sensación de amenaza a su
integridad que vive el enfermo cuando persiste y se agrava la intensidad
de sus síntomas. Su detección es esencial para ofrecerle una ayuda que
complemente las intervenciones farmacológicas y psicológicas para el
alivio de otros síntomas.
Se ha encontrado que la paz espiritual eleva el umbral del dolor,
influye en la reducción del consumo de analgésicos y tranquilizantes y
que cuando el sufrimiento espiritual cede, la muerte tiende a producirse
de forma más apacible. Si se sospecha que hay sufrimiento espiritual
seria oportuno, en un encuentro amistoso, formularle estas preguntas:
¿Se siente Ud., en paz con los cambios que su vida ha experimentado
a causa de la enfermedad? ¿Existe alguna actividad religiosa o práctica
que Ud., haya interrumpido a causa de su enfermedad?. ¿Tiene ya o
necesita un director espiritual con quien hablar de sus necesidades
espirituales e incertidumbres teológicas?447
En los Cuidados Paliativos es elemental el respeto a las creencias
de los pacientes sean las que sean. Se debe averiguar si Dios y lo religioso
son significativos o lo han sido para él. Si éste es el caso, es verdad que
la fe en un Dios bueno y comprensivo ayuda y ha ayudado a millones
a través de los siglos a superar angustias de culpa, de falta de sentido,
de soledad, es decir a bien morir, a morir en paz448. En un estudio
canadiense hecho en Manitoba, el 61 % de los pacientes con cáncer
447 Cfr. Mendinueta, C., Ibid. pag. 145-146.
448 Tamayo, A. Necesidades espirituales en la terminalidad. San Sebastiàn 2001. Pag. 335 y
sigs.
404
Cuidados Paliativos
utilizaron la oración como una forma de afrontar la enfermedad449. El
apoyo espiritual pasa por las mismas fases de escucha activa, empatía,
aceptación, participación del paciente en las decisiones, el trabajo con su
familia y la intervención de otros miembros del equipo. El cuidado integral
óptimo de los moribundos requiere una actitud alerta y positiva hacia
la espiritualidad como la parte más esencial y trascendental de la vida.
El paciente suele desear despedirse y hacer la paz con aquellos que tuvo
diferencias, hechos éstos que toman su tiempo, por lo que se deberá
procurar con anticipación y tratar con la familia sobre la posibilidad
de ayudarle a hacer realidad este deseo de reconciliación, dado que el
paciente en esta etapa puede sufrir un deterioro brusco de su conciencia
que lo impida más tarde.
449 Vachon. M. L. S. Emotional issues in Palliative Medicine…Third Ed. 2005. Oxford.
405
Bibliograf ía
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9- 10- 11- 12- 13- 14- 15- 16- Federico Aznar Gil, El delito Canónico de Aborto. Comentario a
una respuesta de la CPI, en Revista Española de Derecho Canónico
47(1990) 225-239.
Pedro Badanelli, El Derecho Penal en la Biblia, (Buenos Aires,
1959).
Piero Barberi, El aborto: El punto de vista cristiano (s. l. 1991).
Velasio de Paolis y otros autores, Diccionario de Derecho Canónico,
(Madrid, 1989).
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Javier Gafo, El aborto y el comienzo de la vida humana, (Santander
1979).
Zacarías Herrero, El aborto: los Obispos se pronuncian, (Valladolid
1986).
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Joseph Ratzinger, Michel Schooyans, El don de la vida, (Madrid
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comentada, (Madrid 1995).
Varios autores, Código de Derecho Canónico “EUNSA”, (Pamplona
1983).
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La persona humana es más que si misma Más que su sentir, su dolor y su muerte
Fuentes
1- 2- 3- 4- 5- 6- 7- 8- 9- 10- 11- Biblia de Jerusalen.
Carta encíclica Evangelium Vitae.
Carta encíclica Familiaris Consortio.
Carta encíclica Humanae Vitae.
Catecismo de la Iglesia Católica.
Código de Cánones de las Iglesias Orientales.
Código de Derecho Canónico de 1917.
Código de Derecho Canónico de 1983.
Constitución Gaudium et Spes.
Corpus Iuris Canonici.
Declaratio Quaestio de abortu procurato, 19 de Noviembre de 1974
(AAS 66(1974)).
12- Instrucción Donum Vitae, 22 de Febrero de 1987 (AAS 80(1988)).
SIGLAS
1.- 2.- 3.- 4.- 5.- 418
AAS.......... Acta Apostolicae Sedis.
CCEO....... Código de Cánones de las Iglesias Orientales.
CIC........... Código de Derecho Canónico.
CPI............ Comisión Pontificia para la Interpretación Auténtica
del Código de Derecho Canónico.
FIVET...... Fecundación in vitro con transferencia de embrión.