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Guías de Manejo Normas de manejo médico en diabetes Nota del Editor: Medicina & Laboratorio ha recibido autorización de la Asociación Americana de Diabetes para reproducir, en su totalidad, «Normas de manejo médico en diabetes», como una excelente herramienta de mejoramiento continuo en el manejo de la diabetes, de vital importancia para la comunidad médica. Asociación Americana de Diabetes. Normas de manejo médico en diabetes. Medicina & Laboratorio 2005; 11: 411-478. Módulo 28 (Guías de manejo), número 4. Editora Médica Colombiana S.A., 2005. Tabla de contenido I . Clasificación y diagnóstico ............. 414 Recomendaciones .............................. 424 A. Clasificación ............................................. 414 B. Diagnóstico ............................................... 414 Recomendaciones .............................. 425 2. Metas de la glicemia .......................... 425 Recomendaciones .............................. 415 Recomendaciones .............................. 427 I I . Tamizaje de diabetes .......................... 415 D. Terapia nutricional médica ........................... 427 Diabetes tipo 1 ................................................ 415 Diabetes tipo 2 ................................................ 415 Recomendaciones .............................. 430 E. Actividad física ......................................... 430 Recomendaciones .............................. 417 Recomendaciones .............................. 431 I I I . Detección y diagnóstico de la diabetes mellitus gestacional ........... 417 F. Cuidado y valoración psicosocial .............. 431 Recomendaciones .............................. 432 Recomendaciones .............................. 418 G. Remisión para el manejo de la diabetes .... 432 H. Enfermedades concomitantes ..................... 432 I. Inmunización .............................................. 432 I VV.. Prevención y retraso de la diabetes tipo 2 .................................................... 418 Recomendaciones .............................. 433 Modificación del estilo de vida ........................ 420 Intervenciones farmacológicas ......................... 420 ¿Estilo de vida o medicamentos? ..................... 421 V I . Prevención y manejo de las complicaciones de la diabetes ........ 433 Recomendaciones .............................. 421 A. Enfermedad cardiovascular ........................ 433 1. Control de la presión arterial .............. 434 V. Cuidado de la diabetes ...................... 422 Recomendaciones .............................. 435 A. Evaluación inicial ...................................... 422 B. Manejo ...................................................... 422 C. Control de la glicemia ............................... 422 1. Valoración del control de la glicemia .. 422 Tamizaje y diagnóstico ..................................... 435 Metas ............................................................... 435 Tratamiento ...................................................... 436 Copyright © 2005 American Diabetes Association. From Diabetes Care, Vol. 28, Supplement 1, 2005; S5-S36. Reprinted with permission from The American Diabetes Association. Medicina & Laboratorio, Volumen 11, números 9-10, 2005 411 Normas de manejo médico en diabetes 2. Manejo de la dislipidemia y los lípidos ....................................... 437 Recomendaciones .............................. 453 Recomendaciones .............................. 438 Recomendaciones .............................. 455 B. Cuidados de preconcepción ....................... 454 Tamizaje ........................................................... 438 Recomendaciones del tratamiento y metas ...... 439 3. Medicamentos antiplaquetarios .......... 439 C. Individuos mayores .................................... 456 VIII. Cuidados de la diabetes en situaciones específicas ..................... 457 Recomendaciones .............................. 440 A. Cuidado de la diabetes en el hospital ........ 457 1. Metas de glucosa en sangre ............... 458 Opciones de tratamiento .................................. 459 4. Cese del tabaquismo .......................... 440 Recomendaciones .............................. 441 5. Tamizaje y tratamiento de la enfermedad cardiaca coronaria ........... 441 Recomendaciones .............................. 463 Recomendaciones .............................. 442 B. Cuidado de la diabetes en la escuela o en el lugar de cuidado diurno .................. 464 B. Tamizaje y tratamiento de la nefropatía ..... 442 Recomendaciones .............................. 465 Recomendaciones .............................. 444 C. Cuidado de la diabetes en campamentos para diabéticos .......................................... 465 Recomendaciones generales ............................ Tamizaje ........................................................... Tratamiento ...................................................... C. Tamizaje y tratamiento de la retinopatía .... 444 444 445 445 Recomendaciones .............................. 466 Recomendaciones .............................. 447 Recomendaciones .............................. 467 Recomendaciones generales ............................ Tamizaje ........................................................... Tratamiento ...................................................... D. Cuidado de los pies .................................. D. Cuidado de la diabetes en instituciones correccionales ........................................... 466 447 447 448 448 I X . La hipoglicemia, el trabajo y las licencias ..................................... 468 Recomendación .................................. 468 Recomendaciones .............................. 449 VII. Cuidado de la diabetes en poblaciones específicas .................... 450 X . Reembolso de la tercera parte por los cuidados de la diabetes, educación sobre el automanejo y suministros ...................................... 468 A. Niños y adolescentes ................................ 450 i. Nefropatía ................................................. 451 Recomendaciones .............................. 451 ii. Hipertensión .............................................. 452 Recomendaciones .............................. 469 Recomendaciones .............................. 452 X I . Estrategias para mejorar los cuidados de la diabetes ...................................... 469 iii. Dislipidemia .............................................. 452 Recomendaciones .............................. 452 Agradecimiento ................................... 472 Tamizaje ........................................................... 452 Tratamiento ...................................................... 453 iv. Retinopatía ................................................ 453 Bibliografía .......................................... 472 Medicina & Laboratorio, Volumen 11, números 9-10, 2005 412 Asociación Americana de Diabetes L más deseables para los pacientes. Estas normas no tienen la intención de excluir un manejo y una evaluación más amplia del paciente por otros especialistas, sino que sean evaluados en la medida en que se requieran. Para una información más detallada remítase a Bode (Ed): Manejo Médico de la Diabetes Tipo 1 [1], Burant (Ed): Manejo Médico de la Diabetes Tipo 2 [2], y Klingensmith (Ed): Manejo Intensivo de la Diabetes [3]. a diabetes es una enfermedad crónica que requiere de un cuidado médico continuo y de una educación para el autocuidado del paciente con el fin de prevenir complicaciones agudas y reducir el riesgo de complicaciones a largo plazo. El cuidado de la diabetes es complejo y requiere de la coordinación de muchos aspectos que van más allá del control de la glicemia. Existe un gran compendio de evidencias que apoya un amplio rango de intervenciones para mejorar los resultados de la diabetes. Las recomendaciones incluidas son acciones terapéuticas y de diagnóstico conocidas o que se cree afectan favorablemente los resultados en la salud del paciente con diabetes. Para clarificar y codificar la evidencia que forma la base de dichas recomendaciones se utilizó un sistema de calificación (tabla 1), desarrollado por la Asociación Americana de Diabetes (ADA) y modelado por los métodos existentes. El nivel de evidencia que apoya cada recomendación está listado después de cada una de ellas usando las letras A, B, C, o E. Estas normas de cuidado están diseñadas para hacer que los médicos, pacientes, investigadores, patrocinadores y otros individuos se interesen en los componentes del cuidado de la diabetes, las metas del tratamiento y las herramientas para evaluar la calidad de los cuidados. Mientras las preferencias individuales, las comorbilidades y otros factores propios del paciente requieren de una modificación de las metas, se van suministrando los puntos de objetivos que son Tabla 1. Sistema de clasificación de la evidencia de la Asociación Americana de Diabetes para recomendaciones en la práctica clínica. Nivel de evidencia A Descripción Evidencia clara de ensayos bien diseñados, generalmente aleatorizados y controlados; éstos incluyen: • Evidencia de ensayos multicéntricos bien diseñados • Evidencia de un metaanálisis que incorporó rangos de calidad en el análisis • Agrupación de evidencia no experimental, como por ejemplo la norma de «todos o nada» desarrollada por el Centro para la Medicina Basada en la Evidencia de Oxford Evidencia respaldada por ensayos aleatorizados y controlados bien diseñados, que incluyen: • Evidencia de ensayos bien diseñados en una o más instituciones • Evidencia de un metaanálisis que incorpora rangos de calidad en el análisis B Evidencia respaldada por estudios de cohorte bien diseñados • Evidencia de un estudio de cohorte prospectivo o registro • Evidencia de un metaanálisis bien diseñado sobre estudios de cohorte Evidencia respaldada por control de casos bien diseñados C Evidencia respaldada por estudios pobremente controlados o no controlados • Evidencia de pruebas clínicas aleatorias con fallas metodológicas que puedan llegar a invalidar los resultados • Pruebas de estudios de observación con alto potencial de tendencias (como series de casos en comparación con controles históricos) • Evidencia de serie de casos o reporte de casos Evidencia contradictoria a la evidencia que apoya la recomendación E Consenso de expertos o experiencia clínica Medicina & Laboratorio, Volumen 11, números 9-10, 2005 413 Normas de manejo médico en diabetes I. Clasificación y diagnóstico B. Diagnóstico Los criterios para el diagnóstico de la diabetes en adultos fuera del embarazo se muestran en la tabla 2. Hay tres formas disponibles para diagnosticar la diabetes, y cada una debe ser confirmada en días subsecuentes, a no ser que se presenten síntomas inequívocos de hiperglicemia. Aunque la prueba de tolerancia oral a la glucosa con 75 gramos de carga es más sensible y un poco más específica que la glucosa plasmática en ayunas para diagnosticar la diabetes, es díficl de reproducir y se ejecuta muy rara vez en la práctica clínica. Debido a la facilidad de uso, la aceptación de los pacientes, y el bajo costo, la glicemia plasmática en ayunas es la prueba diagnóstica preferida. Se debería anotar que la vasta mayoría de las personas que cumple los criterios de diagnóstico de diabetes por la prueba oral de tolerancia a la glucosa, pero no por medio de la glicemia plasmática en ayunas, tendrán un valor de hemoglobina glicosilada (A1c) < 7,0%. El uso de la A1c para el diagnóstico de la diabetes no está recomendado en estos momentos. A. Clasificación En 1997 la ADA emitió nuevos criterios de diagnóstico y clasificación [4]; en 2003 se hicieron modificaciones con respecto al diagnóstico de la alteración de la glicemia en ayunas [5]. La clasificación de la diabetes incluye cuatro categorías clínicas: La diabetes tipo 1 (resulta de la destrucción de las células beta, que usualmente conllevan a una deficiencia absoluta de la insulina). La diabetes tipo 2 (resulta de un defecto progresivo en la secreción de la insulina sobre un fondo de resistencia a la insulina). Otros tipos específicos de diabetes (éstas se deben a otras causas, por ejemplo, defectos genéticos en la función de las células beta, defectos genéticos en la acción de la insulina, enfermedades del páncreas exocrino, y la inducida por drogas o químicos) Diabetes mellitus gestacional (diagnosticada durante el embarazo). ver anexo 1. La hiperglicemia que no es suficiente como para cumplir con los criterios de diagnóstico de la diabetes, se categoriza ya sea como glicemia en ayunas alterada Tabla 2. Criterios para el diagnóstico de diabetes 1. Síntomas de diabetes y una glucosa plasmática ocasional ≥ 200 mg/dL (11,1 mmol/L). Ocasional es definido como cualquier momento del día sin tener en cuenta el tiempo desde la última ingesta. Los síntomas clásicos de diabetes incluyen: poliuria, polidipsia y pérdida inexplicada de peso. O 2. Una glucosa plasmática en ayunas ≥ 126 mg/dL (7,0 mmol/L). Se define ayuno, como una última ingesta de por lo menos 8 horas. O 3. Una glucosa plasmática 2 horas postcarga ≥ 200 mg/dL (11,1 mmol/L) durante una prueba oral de tolerancia a la glucosa (OGTT). La prueba debería ser realizada como la describe la Organización Mundial de la Salud, usando una carga de glucosa que contiene el equivalente de 75 gramos de glucosa anhidra disuelta en agua. En ausencia de hiperglicemia inequívoca, estos criterios se deberían confirmar con una prueba repetida en un día diferente. No se recomienda la prueba oral de tolerancia a la glucosa para el uso clínico rutinario, pero puede requerirse en la evaluación de pacientes con glucosa alterada en ayunas; (ver el texto) o cuando la diabetes todavía es sospechada a pesar de una glucosa plasmática en ayunas normal como en la evaluación posparto de mujeres con diabetes gestacional. Medicina & Laboratorio, Volumen 11, números 9-10, 2005 414 Asociación Americana de Diabetes o como alteración de la tolerancia a la glucosa, dependiendo de lo que se haya identificado mediante la glicemia plasmática en ayunas o la prueba oral de tolerancia a la glucosa: pruebas de tamizaje hayan sido positivas para establecer un diagnóstico definitivo según lo descrito anteriormente. Glicemia en ayunas alterada = glucosa plasmática en ayunas de 100 mg/dL (5,6 mmol) a 125 mg/dL (6,9 mmol/L) Tolerancia a la glucosa alterada = glucosa plasmática 2 horas postcarga de 140 mg/dL (7,8 mmol) a 199 mg/dL (11,0 mmol/L) Generalmente, las personas con diabetes tipo 1 presentan síntomas agudos de diabetes y unos niveles de glucosa bastante elevados en la sangre. Debido al inicio agudo de los síntomas, la mayoría de los casos de diabetes tipo 1 se detectan inmediatamente después de que se desarrollan. Las pruebas clínicas amplias de los pacientes asintomáticos para la presencia de autoanticuerpos relacionados con la diabetes tipo 1 no pueden ser recomendadas en este momento como medio para identificar a los individuos en riesgo. Las razones para esto incluyen las siguientes: 1) los valores de corte para algunas de las pruebas de inmunidad no se han establecido completamente dentro de los parámetros clínicos; 2) no hay consenso sobre que acción debería tomarse cuando se obtiene el resultado de una prueba de autoanticuerpos positiva; y 3) como la incidencia de la diabetes tipo 1 es baja, la evaluación de los niños sanos identificaría solamente un pequeño número (< 0,5%), quienes hasta el momento sólo podrían ser «prediabéticos». Se están realizando estudios clínicos para evaluar diferentes métodos de prevención de la diabetes tipo 1 en individuos de alto riesgo (por ejemplo, parientes de pacientes con diabetes tipo 1). Estos estudios pueden descubrir un medio efectivo para prevenir la diabetes tipo 1, en cuyo caso el tamizaje enfocado podría ser apropiado en el futuro. Diabetes tipo 1 Recientemente, la alteración de la glicemia en ayunas y la alteración de la tolerancia a la glucosa han sido denominadas oficialmente «prediabetes». Ambas categorías, la glicemia en ayunas alterada y la alteración de la tolerancia a la glucosa, son factores de riesgo para diabetes en el futuro y para enfermedad cardiovascular. Recomendaciones La glicemia plasmática en ayunas es la prueba preferida para el diagnóstico de la diabetes en los niños y adultos no diabéticos. (E) El uso de la hemoglobina glicosilada (A1c) para el diagnóstico de la diabetes no se recomienda actualmente. (E) II. Tamizaje de diabetes Hay una gran diferencia entre pruebas diagnósticas y pruebas de tamizaje. Cuando un individuo exhibe los síntomas o signos de la enfermedad se ejecutan las pruebas de diagnóstico, y dichas pruebas no representan un tamizaje. El propósito del tamizaje es identificar a individuos asintomáticos que pudieran llegar a tener diabetes. Se requieren pruebas de diagnóstico separadas usando los criterios estándar, después de que las Diabetes tipo 2 La diabetes tipo 2 con frecuencia no se diagnostica hasta que aparecen las complicaciones, y aproximadamente una tercera parte de las personas con diabetes no han sido diagnosticadas. Los indivi- Medicina & Laboratorio, Volumen 11, números 9-10, 2005 415 Normas de manejo médico en diabetes recomendada para los adultos no diabéticos es la glicemia plasmática en ayunas. duos de alto riesgo deben ser tamizados tanto para la diabetes como para la prediabetes. Los criterios para la evaluación de la diabetes en adultos asintomáticos no diagnosticados están listados en la tabla 3. La efectividad del diagnóstico temprano mediante el tamizaje de individuos asintomáticos no se ha determinado [6]. La incidencia de la diabetes tipo 2 en los niños y en los adolescentes se ha incrementado dramáticamente en la última década. Consistente con las recomendaciones de tamizaje para los adultos, solamente los niños y los jóvenes que están en alto riesgo para la presencia o desarrollo de diabetes tipo 2, deben ser evaluados [8] (tabla 4). El tamizaje debe llevarse a cabo en los programas de promoción y prevención. Ya sea la prueba de glicemia plasmática en ayunas o la prueba oral de tolerancia a la glucosa (con75 gramos de carga) ambas son apropiadas. La prueba oral de tolerancia a la glucosa identifica las personas con una alteración de la tolerancia a la glucosa y por lo tanto a los que tienen un alto riesgo para el desarrollo de diabetes y de enfermedades cardiovasculares. Se debe tener en cuenta que las dos pruebas no necesariamente detectan los mismos individuos [7]. La glicemia plasmática en ayunas es más conveniente para los pacientes, es más fácil de reproducir, es menos costosa, y más fácil de administrar que la prueba oral de tolerancia a la glucosa [4, 5]. Por lo tanto, la prueba de tamizaje inicial La efectividad del tamizaje también puede depender de los parámetros en que se ejecute. En general, el tamizaje comunitario, fuera de un centro de cuidados en salud, puede ser menos efectivo debido a la falta de seguimiento y cuidados adecuados en personas con prueba de tamizaje positivo, o para asegurarse de la repetición de las pruebas necesarias a los individuos con tamizaje negativo. Es decir, el tamizaje fuera de los establecimientos clínicos puede llevar a pruebas anormales que nunca se discuten con quienes suministran los cuidados primarios, al cumplimiento leve de las recomendaciones del tratamiento, y al impacto incierto sobre la salud a largo plazo. El ta- Tabla 3. Criterios de exámenes para la diabetes en adultos asintomáticos 1. Los exámenes para la diabetes deberían ser considerados en todos los individuos mayores de 45 años, en particular en aquellos con un índice de masa corporal (IMC) ≥25 kg/m2* y, de ser normal, deberían ser repetidos a intervalos de 3 años. 2. Los exámenes deben ser considerados en una edad más joven o ser realizados con mayor frecuencia en los individuos que están en sobrepeso (IMC ≥25 kg/m2*) y tienen factores de riesgo adicionales, así: • Sedentarios • Tienen un familiar en primer grado con diabetes • Son miembros de una población étnica de alto riesgo (por ejemplo, afroamericanos, latinos, americanos nativos, américoasiáticos, isleños del Pacífico) • Han tenido partos de más de 9 libras o el diagnóstico de diabetes mellitus gestacional • Son hipertensos (≥140/90 mmHg) • Tienen un colesterol HDL < 35 mg/dL o triglicéridos > 250 mg/dL • Tienen síndrome de ovario poliquístico • En una prueba clínica previa tenían intolerancia oral a la glucosa o glucosa alterada en ayunas • Tienen otra condición clínica asociada con la resistencia a la insulina (acanthosis nigricans) • Tienen historia de enfermedad vascular * Puede no ser correcto para todos los grupos étnicos Medicina & Laboratorio, Volumen 11, números 9-10, 2005 416 Asociación Americana de Diabetes Tabla 4. Pruebas para diabetes tipo 2 en niños Criterios: Sobrepeso (IMC por encima del percentil 85 para la edad y el sexo, peso según talla por encima del percentil 85, o peso >120% para la altura ideal) Más Dos de los siguientes factores de riesgo: • Historia familiar de diabetes tipo 2 en primero o segundo grado de consanguinidad • Raza o grupo étnico (nativo americano, afroamericano, latino, américoasiáticos, isleño del Pacífico) • Signos de resistencia a la insulina o condiciones asociadas con ella (acanthosis nigricans, hipertensión, dislipidemia o síndrome de ovario poliquístico) Edad de inicio: a los 10 años o al inicio de la pubertad, si ésta ocurre a edad más temprana Frecuencia: cada 2 años Prueba: se prefiere la glucosa plasmática en ayunas El juicio clínico se debe utilizar para solicitar exámenes de diabetes en los pacientes de alto riesgo que no presenten estos criterios. mizaje comunitario también puede ser mal enfocado, por ejemplo, puede dejar de alcanzar a los grupos de mayor riesgo o evaluar inadecuadamente a los de bajo riesgo (el punto de preocupación) o aún a aquellos que ya han sido diagnosticados [9, 10]. Recomendaciones El tamizaje para detectar la prediabetes (glicemia en ayunas alterada o tolerancia a la glucosa alterada) también podría ser tenido en cuenta para las personas de más de 45 años de edad particularmente en aquellas personas con un índice de masa corporal ≥25 kg/m2. El tamizaje también deberá tenerse en cuenta para las personas de menos de 45 años de edad y que estén con sobrepeso si es que no tienen otros factores de riesgo para la diabetes (tabla 3). La repetición de las pruebas deberá hacerse a intervalos de tres años. (E) Tanto la glicemia plasmática en ayunas como la prueba oral de tolerancia a la glucosa (con 75 gramos de carga) son apropiadas. (B) La prueba de glicemia plasmática en ayunas es la preferida para monitorear la prediabetes y la diabetes. La prueba oral de tolerancia a la glucosa también puede usarse para monitorear la prediabetes y la diabetes en adultos de alto riesgo. (E) III. Detección y diagnóstico de la diabetes mellitus gestacional La valoración de riesgos para la diabetes mellitus gestacional debería asumirse desde la primera consulta prenatal. Las mujeres con características clínicas consistentes con un alto riesgo de diabetes mellitus gestacional (obesidad marcada, historia personal de diabetes mellitus gestacional, glicosuria, o historial familiar fuerte de diabetes) deberían hacerse la prueba de la glicemia lo más pronto posible [11]. Una glicemia plasmática en ayunas > 126 mg/dL o una glucosa plasmática ocasional > 200 mg/dL cumplen con los límites del diagnóstico de la diabetes y necesitan ser confirmadas en otro día a no ser que se presenten síntomas de hiperglicemia inequívocos. Las muje- El tamizaje para la prediabetes y la diabetes en adultos de alto riesgo, asintomáticos y no diagnosticados, y en los niños, deberá hacerse como parte de los programas de promoción y prevención. (E) Medicina & Laboratorio, Volumen 11, números 9-10, 2005 417 Normas de manejo médico en diabetes res de alto riesgo a las que no se les encontró diabetes mellitus gestacional en el tamizaje inicial y las mujeres de riesgo medio deberán ser evaluadas entre las 24 y 28 semanas de gestación. La evaluación deberá seguir uno de estos dos acercamientos: tolerancia a la glucosa con 100 gramos de carga. El estatus de bajo riesgo no requiere de la prueba de glucosa, pero esta categoría está limitada a las mujeres que cumplan las siguientes características: Evaluación de un paso: ejecutar un diagnóstico con una prueba de tolerancia oral a la glucosa con 100 gramos de carga. Evaluación de dos pasos: ejecutar un tamizaje inicial midiendo la concentración de glucosa en el suero o en el plasma 1 hora después de una carga de glucosa por vía oral de 50 gramos (prueba de reto de la glucosa) y ejecutar un diagnóstico con la prueba oral de tolerancia a la glucosa con 100 gramos de carga en el subgrupo de mujeres que exceden los valores límites de la prueba del reto de la glucosa (o prueba de O´Sullivan). Cuando se use la evaluación de dos pasos, un valor de glicemia >140 mg/ dL identifica aproximadamente el 80% de las mujeres con diabetes mellitus gestacional, y el resultado se puede incrementar hasta el 90% usando un punto de corte de > 130 mg/dL. Edad < 25 años. Peso normal antes del embarazo. Miembro de un grupo étnico con baja prevalencia de diabetes mellitus gestacional. Diabetes no conocida en parientes de primer grado. Sin historial de tolerancia anormal a la glucosa. Sin historial de malos resultados obstétricos. Recomendaciones Los criterios de diagnóstico para la prueba oral de tolerancia a la glucosa con 100 gramos de carga son los siguientes: >95 mg/dL en ayunas, > 180 mg/dL una hora después, > 155 mg/dL a las dos horas, y > 140 mg/dL a las tres horas. Se deberán encontrar dos o más valores alterados de la glucosa en el plasma para hacer un diagnóstico positivo. La prueba debe hacerse en la mañana después de un ayuno entre 8 y 14 horas. El diagnóstico también puede hacerse usando una carga de glucosa de 75 gramos, pero esta prueba no está tan bien validada para la detección de niños o madres en riesgo como la prueba oral de Tamizaje para la diabetes durante el embarazo usando el análisis de factores de riesgo y, si se considera apropiado, usar una prueba oral de tolerancia a la glucosa. (C) Las mujeres con diabetes gestacional deben ser tamizadas a las 6 semanas posteriores al parto y deben tener un seguimiento de monitoreos continuos para el desarrollo de diabetes o prediabetes. (E) IV. Prevención y retraso de la diabetes tipo 2 Durante la última década se han iniciado estudios para determinar las posibilidades y el beneficio de las diferentes estrategias para prevenir o retrasar el inicio de la diabetes tipo 2. Se han reportado cinco pruebas aleatorias controladas bien diseñadas [12 - 16]. Las estrategias demostraron ser efectivas en la prevención de la diabetes basada en las modifi- Medicina & Laboratorio, Volumen 11, números 9-10, 2005 418 Asociación Americana de Diabetes caciones del estilo de vida o en el consumo de medicamentos que disminuyen la glucosa y han sido aprobados para el tratamiento de la diabetes. po de estilo de vida lograron una meta de reducción de peso de > 7%, y el 74% mantuvieron por lo menos 150 minutos por semana de actividad con intensidad moderada. En el estudio finlandés [12] los sujetos obesos de mediana edad con una alteración de la tolerancia a la glucosa fueron categorizados de forma aleatoria para recibir ya sea consejería breve sobre dieta y ejercicios (grupo de control) o una instrucción intensiva e individualizada para la reducción del peso, toma de alimentos y guías para el incremento de la actividad física (grupo de intervención). Después de un seguimiento en promedio de 3,2 años, hubo un 58% de reducción relativa en la incidencia de la diabetes dentro del grupo de intervención comparada con la de los sujetos en el grupo de control. En el Estudio Da Qing [16], hombres y mujeres de las clínicas de cuidados en salud de la ciudad de Da Qing en China fueron tamizados con la prueba oral de tolerancia a la glucosa. Los que tenían una alteración de la tolerancia a la glucosa fueron ubicados aleatoriamente por clínica en un grupo de control o en uno de los tres grupos de tratamiento activo: sólo dieta, sólo ejercicio, o dieta más ejercicio. Los sujetos se volvieron a examinar cada dos años, y después de un promedio de seis años de seguimiento, los grupos de dieta, ejercicio y dieta más ejercicio se asociaron con reducciones de 31, 46 y 42% de reducción en el riesgo de desarrollar la diabetes tipo 2, respectivamente. En el Programa de Prevención de Diabetes [13], los sujetos involucrados eran algo más jóvenes y más obesos, pero tenían una intolerancia a la glucosa casi idéntica comparada con la de los sujetos del estudio finlandés. Más o menos el 45% de los participantes eran de grupos minoritarios (afro-americanos, hispanos), y 20% tenían 60 o más años de edad. Los sujetos se categorizaron aleatoriamente en cada uno de los tres grupos de intervención, que incluían consejería intensiva sobre nutrición y ejercicios de grupo («estilo de vida») o en cualquiera de los otros dos grupos en tratamiento con medicamentos: el grupo de la metformina, biguanidas o el grupo del placebo. Las últimas intervenciones fueron combinadas con recomendaciones de dieta y ejercicio. Después de un seguimiento promedio de 2,8 años, se observó una reducción relativa del 58% en la progresión de la diabetes en el grupo del estilo de vida, y del 31% en la progresión de la diabetes en el grupo de la metformina comparada con los del grupo control. En promedio, el 50% de los del gru- Dos estudios más, que usaron diferentes tipos de medicamentos reductores de la glucosa, han demostrado una reducción en la progresión de la diabetes sólo con la intervención farmacológica. En el Estudio con Troglitazona para la Prevención de la Diabetes (TRIPOD) [14] unas mujeres hispanas con diabetes mellitus gestacional fueron ubicadas aleatoriamente para recibir ya sea un placebo o la troglitazona (una droga retirada ahora de la venta comercial en Estados Unidos pero que pertenece a la clase de las tiazolidinediona). Después de un seguimiento en promedio de 30 meses, el tratamiento con troglitozona se asoció con una reducción del 56% en la progresión de la diabetes. En el estudio STOP-NIDDM [15] los participantes con una alteración de la tolerancia a la glucosa fueron ubicados aleatoriamente en modo de doble ciego para recibir ya sea el inhibidor alfaglucosidasa; acarbosa o un placebo. Después de un seguimiento en promedio de Medicina & Laboratorio, Volumen 11, números 9-10, 2005 419 Normas de manejo médico en diabetes 3,3 años, hubo una reducción relativa del 25% en el riesgo de progresión de la diabetes, basados en una prueba oral de tolerancia a la glucosa, se hicieron observaciones en el grupo tratado con acarbosa y se compararon con el grupo placebo. Si este diagnóstico era confirmado con una segunda prueba oral de tolerancia a la glucosa, se observaba una reducción del riesgo relativo del 36% en el grupo de la acarbosa al compararlo con el del placebo. En el Programa de Prevención de Diabetes [13], el grupo de cambios en el estilo de vida perdió aproximadamente 12 libras a los dos años y 9 libras a los tres años (el promedio de pérdida de peso para la duración del estudio fue de aproximadamente 12 libras o el 6% del peso corporal inicial). En ambos estudios la mayoría de los participantes eran obesos (índice de masa corporal > 30 kg/m2). Se recomendó un consumo bajo en grasa (<25% de grasa); si el reducir la grasa no producía pérdida de peso hacia la meta, se recomendaba también la restricción de calorías. A los participantes que pesaban entre 120 y 174 libras (54 y 78 kilogramos) se les daba instrucciones para que siguieran una dieta base de 1200 kcal/día (33 gramos de grasa); a los participantes que pesaban entre 175 y 219 libras(79 y 99 kilogramos) se les instruía para que siguieran una dieta de 1500 kcal/día (42 gramos de grasa); a los que pesaban de 220 y 249 libras, se les instruía para que siguieran una dieta de 1800 kcal/día (50 gramos de grasa); y a los de más de 250 libras (114 kg) se les instruía para que siguieran una dieta de 2000 kcal/día (55 gramos de grasa). Nuestro conocimiento de las etapas tempranas de la hiperglicemia que conforman el diagnóstico de la diabetes, y los éxitos recientes de las principales pruebas de intervención, claramente muestran que los individuos de alto riesgo pueden ser identificados y se puede retardar el inicio de la diabetes, si es que no se puede prevenir. El costo-beneficio de las estrategias de intervención permanece incierto, pero el gran impacto que resulta de las complicaciones de la diabetes y los beneficios de algunas de las intervenciones sugieren que vale la pena hacer el esfuerzo por prevenirla. Modificación del estilo de vida En estudios bien controlados que incluyen una rama de intervención en el estilo de vida, fueron necesarios esfuerzos substanciales para obtener sólo algunos modestos cambios en el peso y los ejercicios, pero estos cambios fueron suficientes como para obtener una reducción importante en la incidencia de la diabetes. En el Estudio Finlandés para la Prevención de la Diabetes, la pérdida de peso se promedió en 9,2 libras al año, 7,7 libras después de dos años y 4,5 libras después de los cinco años [12]; por lo que sugirió un «ejercicio moderado» como el salir a caminar por 30 minutos al día. En el estudio finlandés hubo una relación directa entre la adhesión a la intervención en el estilo de vida y la incidencia en la reducción de la diabetes. Intervenciones farmacológicas En tres ensayos de prevención de diabetes se utilizó terapia farmacológica, y todos han reportado una disminución significativa en la incidencia de diabetes. La biguanida metformina, redujo el riesgo de diabetes en un 31% en el Programa de Prevención de Diabetes [13], el inhibidor de la alfa-glucosidasa acarbosa, redujo el riesgo en un 32% en el estudio STOPNIDDM [15] y la tiazolidinediona troglitazona, redujo el riesgo en un 56% en el estudio TRIPOD [14]. En el Programa de Prevención de la Diabetes, la metformina fue la mitad de efectiva comparada con la dieta y el ejercicio Medicina & Laboratorio, Volumen 11, números 9-10, 2005 420 Asociación Americana de Diabetes para retardar el inicio de la diabetes, pero fue casi inefectiva para los individuos ancianos (> 60 años de edad) o en aquellos que no tenían sobrepeso (índice de masa corporal < 30 kg/m2). Por el contrario, la metformina fue tan efectiva como la modificación del estilo de vida en los individuos con edades entre 24 y 44 años o en los que tenían un índice de masa corporal >35 kg/m2. Por lo tanto, la población de personas en la que el tratamiento con metformina ha sido igualmente benéfica a la intervención en el estilo de vida es solamente un pequeño subconjunto de aquellos que parecían tener prediabetes (glicemia en ayunas alterada o tolerancia a la glucosa alterada). ciones deberán hacerse en todas las oportunidades. También hay datos que sugieren que el bloqueo del sistema renina-angiotensina [17] puede disminuir el riesgo del desarrollo de diabetes, pero se necesitan más estudios antes de que estas drogas puedan ser recomendadas para la prevención de la diabetes. Recomendaciones Los individuos con alto riesgo de desarrollar diabetes necesitan estar conscientes de los beneficios de la pérdida de peso y participar de una actividad física regular. (A) ¿Estilo de vida o medicamentos? A los pacientes con una alteración de la tolerancia a la glucosa deberían aconsejárseles sobre la pérdida de peso y darles las instrucciones para incrementar la actividad física. (A) A los pacientes con glicemia alterada en ayunas deberían aconsejárseles sobre la pérdida de peso y darles las instrucciones para incrementar la actividad física. (E) El seguimiento en la consejería parece ser importante para el éxito. (B) El monitoreo para el desarrollo de la diabetes, se debería realizar cada uno a dos años. (E) Debería ponerse atención, y darse un tratamiento adecuado, a otros factores de riesgo de enfermedades cardiovasculares (como el uso del cigarrillo, la hipertensión y la dislipidemia). (A) Cuando se consideran todos los factores, no hay suficiente evidencia para apoyar el uso de la terapia con drogas como un substituto o como una adición rutinaria a la modificación del estilo de vida para prevenir la diabetes. Los mensajes de salud pública, los profesionales al cuidado de la salud y los sistemas de cuidado de la salud deberían estimular los cambios de comportamiento para lograr un estilo de vida saludable. Además se requiere de una investigación para entender mejor cómo facilitar programas efectivos y eficientes para la prevención primaria de la diabetes tipo 2. El Programa de Prevención de la Diabetes es el único estudio en el cual se hace una comparación de los dos, y la modificación del estilo de vida es casi dos veces más efectiva para prevenir la diabetes (58 vs 31% de reducciones relativas respectivamente). El mayor beneficio de la pérdida de peso y la actividad física sugiere fuertemente que la modificación del estilo de vida debería ser la primera elección para prevenir o retardar la diabetes. Una pérdida modesta del peso (5-10% del peso corporal) y una actividad física modesta (30 minutos diarios) son las metas recomendadas. Como esta intervención no sólo ha demostrado prevenir o retardar la diabetes, sino que también tiene una gran variedad de beneficios, los médicos deberían estimular a los individuos con sobrepeso o sedentarios a adoptar estos cambios, y dichas recomenda- Medicina & Laboratorio, Volumen 11, números 9-10, 2005 421 Normas de manejo médico en diabetes Cualquier plan debería reconocer la educación para el automanejo de la diabetes como un componente integral de los cuidados. Al desarrollar el plan se debe considerar la edad del paciente, el horario y las condiciones de estudio o trabajo, la actividad física, los patrones de alimentación, la situación social y personalidad, los factores culturales y la presencia de complicaciones de la diabetes u otras condiciones médicas. Se debe usar una gran variedad de estrategias y técnicas para proveer una educación adecuada y desarrollar habilidades para resolver problemas en los diferentes aspectos del manejo de la diabetes. La implementación del plan de manejo requiere que cada aspecto sea entendido y acordado por el paciente y las personas a cargo de su atención y que las metas y el plan de tratamiento sean razonables. La farmacoterapia no debe usarse de forma rutinaria para prevenir la diabetes hasta que se conozca más información sobre su costo beneficio. (E) V. Cuidado de la diabetes A. Evaluación inicial Se debe hacer una evaluación médica completa para clasificar al paciente, detectar la presencia o la ausencia de las complicaciones de la diabetes, dar asistencia en la formulación de un plan de manejo, y suministrar las bases para un cuidado continuo. Si ya se ha hecho un diagnóstico de diabetes, en la evaluación se deberán revisar el tratamiento anterior y los valores pasados y presentes del control de la glicemia. Se deberán hacer las pruebas de laboratorio adecuadas para la evaluación del estado general de cada paciente. Un enfoque sobre los componentes del cuidado total (tabla 5) servirá de apoyo al equipo de atención en salud para asegurar un manejo óptimo de un paciente con diabetes. C. Control de la glicemia 1. Valoración del control de la glicemia Hay técnicas disponibles para el personal de atención en salud y los pacientes que permiten valorar la efectividad del plan de manejo en el control de la glicemia. B. Manejo a. Auto monitoreo de glucosa en sangre. La declaración del consenso de la Asociación Americana de Diabetes sobre el automonitoreo de la glicemia suministra una revisión amplia del tema [18, 19]. La mayoría de las pruebas clínicas que valoran el impacto del control de la glicemia sobre las complicaciones de la diabetes han incluido el automonitoreo de la glicemia como parte de las intervenciones multifactoriales y sugieren que el automonitoreo de la glicemia es un componente de terapia efectiva. El automonitoreo de la glicemia permite que los pacientes evalúen su respuesta individual a la terapia y valoren si las metas de la glicemia se están logrando. Los resultados del automonitoreo de la glicemia pueden ser Las personas con diabetes deben recibir cuidados médicos por parte de un grupo coordinado por médicos. Dicho equipo debe incluir, pero no limitarse a, médicos, enfermeras, practicantes, asistentes médicos, dietistas, farmaceutas y profesionales de la salud mental con experiencia y especial interés en la diabetes. Es esencial en este acercamiento colaborativo e integrado que los individuos con diabetes asuman un papel activo en su cuidado. El plan de manejo debería ser formulado como una alianza terapéutica individualizada entre el paciente y la familia, el médico y otros miembros del equipo de atención en salud. Medicina & Laboratorio, Volumen 11, números 9-10, 2005 422 Asociación Americana de Diabetes Tabla 5. Componentes de la evaluación completa de la diabetes. Historia médica • Síntomas, resultados de pruebas de laboratorio y resultados de exámenes especiales relacionados con el diagnóstico de diabetes • Resultados anteriores de hemoglobina glicosilada (A1c) • Patrones de alimentación, estado nutricional e historia del peso; crecimiento y desarrollo en niños y adolescentes • Detalles de programas de tratamiento previos, incluyendo educación nutricional y autocuidado, actitudes y creencias acerca de la salud • Tratamiento actual de la diabetes, que incluya medicamentos, plan de alimentación y resultados del monitoreo del la glucosa del paciente • Historia de la práctica de ejercicio • Complicaciones agudas; su frecuencia, severidad y causa de la cetoacidosis y de la hipoglicemia • Infecciones actuales o anteriores, en especial de piel, pie, dentales y genitourinarias • Síntomas y tratamiento de complicaciones crónicas en ojo, riñón, nervios, genitourinario (incluye aparato reproductor), vejiga, función gastrointestinal (incluye síntomas de enfermedad celiaca en diabetes tipo 1), corazón, vasos periféricos, pies y cerebrovascular • Otros medicamentos que alteren los niveles de glucosa en sangre • Factores de riesgo para arteriosclerosis: cigarrillo, hipertensión, obesidad e historia familiar • Historia y tratamiento de otras condiciones que incluyen las endocrinas y trastornos de la alimentación • Evaluar trastornos del ánimo • Historia familiar de diabetes u otros trastornos endocrinos • Factores del estilo de vida, culturales, psicosociales y económicos que pudieran influenciar el maneja de la diabetes • Tabaco, alcohol o el uso de sustancias controladas • Historia sexual, reproductiva y anticonceptiva (o contraceptiva) Examen físico • Medir talla y peso (compararlas a las tablas en niños y adolescentes) • Etapas de maduración sexual (durante el periodo puberal) • Medición de la presión arterial, incluyendo medición ortostática cuando se indique, y compararlas a las tablas por edad • Fondo de ojo • Examen de la boca • Palpación de la tiroides • Examen cardiaco • Examen abdominal (por ejemplo para hepatomegalia) • Evaluación de pulsos por palpación y auscultación • Evaluación de dedos de la mano • Examen de los pies • Examen de la piel (para acanthosis nigricans y sitios de inyección de insulina) • Examen neurológico • Signos de enfermedad que pueden causar diabetes secundaria (por ejemplo, hemocromatosis, enfermedad pancreática) Exámenes de laboratorio • Hemoglobina glicosilada (A1c) • Perfil lipídico en ayunas, que incuya colesterol total, colesterol HDL, triglicéridos y colesterol LDL • Pruebas para microalbuminuria en pacientes que lleven al menos cinco años con diabetes tipo 1 y en todos los que tengan diabetes tipo 2; algunos aconsejan iniciar las pruebas de tamizaje en niños prepúberes antes de que lleven cinco años con diabetes • Creatinina sérica en adultos (en niños si hay proteinuria) • TSH en todos los pacientes con diabetes tipo 1 y en tipo 2 si está clínicamente indicada • Electrocardiograma en adultos si hay indicación clínica • Uroanálisis para cetonas, proteínas y sedimento Remisiones • Examen ocular, si está indicado • Planificación familiar en mujeres en edad reproductiva • Terapia nutricional médica, si está indicada • Educador en diabetes, si no es proporcionado por el médico o el personal de práctica • Especialista del comportamiento, según esté indicado • Especialista del pie, según esté indicado • Otras especialidades y servicios cuando sea apropiado Medicina & Laboratorio, Volumen 11, números 9-10, 2005 423 Normas de manejo médico en diabetes útiles para prevenir la hipoglicemia y ajustar los medicamentos, la terapia nutricional médica y la actividad física. evaluar a intervalos regulares la habilidad del paciente para usar los datos del automonitoreo de la glicemia como una guía de su tratamiento. La frecuencia y el tiempo del automonitoreo de la glicemia debería darse según las necesidades particulares y las metas de los pacientes. El automonitoreo de la glicemia diario es especialmente importante en los pacientes tratados con insulina para monitorear y prevenir la hipoglicemia asintomática y la hiperglicemia. Para la mayoría de los pacientes con diabetes tipo 1 y para las mujeres embarazadas que se aplican insulina, el automonitoreo de la glicemia es recomendado tres o más veces al día. La frecuencia y el tiempo óptimo del automonitoreo de la glicemia para los pacientes con diabetes tipo 2 en tratamiento con medicamentos orales no se conoce pero debería ser suficiente para lograr las metas de glicemia. Los pacientes con diabetes tipo 2 tratados con insulina necesitan ejecutar el automonitoreo de la glicemia con más frecuencia que los que no usan la insulina. Cuando se agregan a la terapia o se modifica la misma, los pacientes con diabetes tipo 1 o tipo 2 deben ser evaluados con mucha más frecuencia. El papel del automonitoreo de la glicemia en pacientes tratados con dieta estable y con diabetes tipo 2 no se conoce. Recomendaciones Como la exactitud del automonitoreo de la glicemia depende tanto de los instrumentos como del usuario [20], es importante para el proveedor de salud evaluar las técnicas de monitoreo de cada paciente, tanto al principio como a intervalos regulares de forma continua. Además, el uso óptimo del automonitoreo de la glicemia requiere de una interpretación adecuada de los datos. A los pacientes se les debe enseñar a usar los datos para ajustar el consumo de comidas, el ejercicio, o la terapia farmacológica y así lograr las metas específicas de la glicemia. Los profesionales de la salud deberían Las pruebas clínicas en las que se usa la insulina han demostrado el valor del control estricto de la glicemia cuando se ha usado el automonitoreo de la glicemia como parte integral de la estrategia de manejo. (A) El automonitoreo de la glicemia debería llevarse a cabo tres o más veces al día en los pacientes que usan varias inyecciones de insulina. (A) Para los pacientes que usan inyecciones de insulina con menos frecuencia o agentes orales o terapia de nutrición médica, el automonitoreo de la glicemia es útil para lograr las metas de glicemia. (E) Para lograr las metas de glicemia posprandial, el automonitoreo de la glicemia posprandial debe estar en rangos adecuados. (E) Instruir al paciente sobre el automonitoreo de la glicemia y evaluar rutinariamente las técnicas del paciente y su habilidad para usar los datos con el fin de ajustar la terapia. (E) b.Hemoglobina glicosilada (A1c). Al ejecutar una prueba de A1c el personal de atención en salud pueden aludar el promedio de glicemia de un paciente de los dos a tres meses precedentes [20] y, por lo tanto, valorar la eficacia del tratamiento. La prueba A1c debería aplicarse de forma rutinaria en todos los pacientes con diabetes, primero para documentarse del grado de control de la glicemia en una valoración inicial y luego como parte de la continuidad de los cuidados. Como la prueba de A1c refleja el promedio de glicemia para los dos a tres meses precedentes, se requiere de una medición Medicina & Laboratorio, Volumen 11, números 9-10, 2005 424 Asociación Americana de Diabetes monitoreo de la glicemia. La tabla 7 contiene la correlación entre los niveles de la A1c y el promedio de los niveles de glucosa en el plasma basados en los datos del Ensayo sobre el Control y Complicaciones de la Diabetes (DCCT) [21]. más o menos de cada tres meses para determinar si el control metabólico del paciente se ha alcanzado y se ha mantenido dentro del rango de las metas. Por lo tanto, la ejecución regular de la prueba de A1c permite la detección de desviaciones de las metas propuestas (tabla 6) con respecto al tiempo. Para cualquier paciente individual, la frecuencia de la prueba de A1c depende de la situación clínica, del régimen de tratamiento usado y del criterio médico. Recomendaciones El control de la glicemia se juzga mejor por medio de la combinación de los resultados de las pruebas del automonitoreo de la glicemia en el paciente (según se ejecuten) y los resultados actuales de la A1c. La A1c no debería usarse sólo para valorar el control del paciente durante los siguientes dos a tres meses, sino también como una revisión de la exactitud de las mediciones (o los resultados que reporte el mismo paciente) y la adecuación de los horarios de la prueba de auto- Ejecutar la prueba de A1c por lo menos dos veces al año en pacientes que están cumpliendo metas de tratamiento (y que tienen un control de glicemia estable). (E) Ejecutar la prueba de A1c trimestralmente en pacientes cuya terapia ha cambiado o que no han cumplido con sus metas de glicemia. (E) 2. Metas de la glicemia El control de la glicemia es fundamental para el manejo de la diabetes. Los ensayos clínicos prospectivos aleatorios tales como los del Ensayo sobre el Control Tabla 6. Resumen de recomendaciones para adultos diabéticos Control glicémico • Hemoglobina glicosilada (A1c) < 7, 0%* • Glucosa plasmática capilar preprandial 90 – 130 mg/dL (5,0-7,2 mmol/L) • Pico de glucosa plasmática capilar postprandial† < 180 mg/dL (<10 mmol/L) Presión arterial < 130/80 mmHg Lípidos‡ • L DL < 100 mg/dL (<2,6 mmol/L) • Triglicéridos < 150 mg/dL (<1,7 mmol/L) • HDL > 40 mg/dL§ (>1,1 mmol/L) Conceptos claves para fijar las metas de la glicemia: • La hemoglobina glicosilada (A1c) es el objetivo primario para el control glicémico • Las metas son individualizados • Cierto tipo de poblaciones (niños, mujeres embarazadas y ancianos) requieren consideraciones especiales • Metas glicémicas menos estrictas pueden estar indicadas en pacientes con hipoglicemia severa o frecuente • Las metas glicémicas más rigurosas (es decir una hemoglobina glicosilada < 6%) pueden reducir las complicaciones, con el costo de incrementar el riesgo de hipoglicemia (particularmente en los pacientes con diabetes tipo 1) • La glucosa postprandial puede ser utilizada si las metas de hemoglobina glicosilada no se alcanzan a pesar de lograr las metas preprandiales de ésta *Referenciado a un rango no-diabético de 4,0% a 6,0% usando análisis basados en el ensayo para el control y complicaciones en diabetes. †Las mediciones de glicemias postprandial debería ser hechas 1 a 2 horas luego haber comido, generalmente el pico máximo en pacientes con diabetes. ‡Las guías actuales de la NCEP/ATP III sugieren que si los pacientes tienen triglicéridos ≥ 200 mg/dL, el colesterol no-HDL (colesterol total menos el colesterol HDL) es el que debe ser usado. La meta es ≤ 130 mg/dL [31]. §Para las mujeres se ha sugerido que la meta del HDL se aumente unos 10 mg/dL. Medicina & Laboratorio, Volumen 11, números 9-10, 2005 425 Normas de manejo médico en diabetes (por ejemplo, las intervenciones educativas, las metas de la glicemia, los cambios en el estilo de vida, y los agentes farmacológicos) contribuyen a la reducción de las complicaciones. No hay datos de ensayos clínicos disponibles para conocer los efectos del control de la glicemia en pacientes con complicaciones avanzadas, en ancianos (65 o más años de edad), y en niños (menos de 13 años de edad). Unas metas de tratamiento menos estrictas pueden ser apropiadas para pacientes con limitada expectativa de vida, para pacientes muy jóvenes o para adultos mayores y en individuos con condiciones comórbidas. La hipoglicemia severa o frecuente es una indicación para la modificación de los regímenes de tratamiento incluyendo la necesidad de fijar metas de glicemia más altas. Tabla 7. Correlación entre los niveles de A1c y el promedio de glucosa plasmática en pruebas realizadas cada 2 – 3 meses [21]. A1c (%) Promedio de glucosa plasmática 6 135 mg/dL 7 170 mg/dL 8 205 mg/dL 9 240 mg/dL 10 275 mg/dL 11 310 mg/dL 12 345 mg/dL Para convertir a mmol/L, multiplique mg/dL por 0,055 y Complicaciones de la Diabetes (DCCT) [22] y el Estudio Prospectivo de Diabetes del Reino Unido [23, 24], han demostrado que el mejorar el control glicémico está asociado con una disminución sustancial de las tasas de retinopatía, nefropatía y neuropatía [25]. En estos ensayos, los regímenes de tratamiento que redujeron el promedio de la A1c a ~7% (~1% por encima de los límites superiores de lo normal) estuvieron asociados con muy pocas complicaciones microvasculares a largo plazo; sin embargo, se encontró que el control exhaustivo incrementa el riesgo de hipoglicemia aguda y el aumento de peso [26, 27]. La capacidad del control exhaustico de la glicemia para reducir las enfermedades cardiovasculares se apoya por algunos estudios epidemiológicos [22-27] y en un metaanálisis reciente [28], pero este beneficio potencial sobre los eventos cardiovasculares todavía no ha sido demostrado en ensayos clínicos aleatorizados. Metas más estrictas (por ejemplo una A1c normal <6%) pueden considerarse en pacientes individuales, con base en los análisis epidemiológicos que sugieren que no hay un límite inferior de la A1c en el que las disminuciones adicionales no reduzcan el riesgo de las complicaciones, cuando hay riesgo de que se incremente la hipoglicemia (particularmente en pacientes con diabetes tipo 1). Sin embargo, los riesgos absolutos y los beneficios de las metas bajas son desconocidos. Los riesgos y los beneficios de una meta de A1c <6% han sido recientemente evaluados en un estudio prolongado, el ACCORD [Acción para el Control del Riesgo Cardiovascular en Diabetes], en la diabetes tipo 2. Las metas de glicemia para los adultos con diabetes se muestran en la tabla 6. Una gran limitación de los datos disponibles es que estos no identifican el nivel óptimo de control para los pacientes en particular, puesto que hay diferencias individuales en los riesgos de hipoglicemia, ganancia de peso, y otros efectos adversos. Además, con respecto a intervenciones multifactoriales, no está muy claro cómo los diferentes componentes Los valores elevados de la glucosa post carga (prueba oral de tolerancia a la glucosa de 2 horas) se han asociado en algunos estudios epidemiológicos con un incremento en el riesgo cardiovascular independiente del valor de la glicemia plasmática en ayunas. Los niveles de la glicemia posprandial >140 mg/dL son poco usuales en los individuos no dia- Medicina & Laboratorio, Volumen 11, números 9-10, 2005 426 Asociación Americana de Diabetes béticos, aunque comidas abundantes en la noche pueden llevar a unos valores de glucosa en el plasma de hasta 180 mg/ dL. Ahora existen agentes farmacológicos que modifican principalmente la glicemia posprandial y por lo tanto reducen la A1c a la par. Por esta razón en los individuos que tienen los valores de glucosa en ayunas dentro de los objetivos, pero que no están cumpliendo con los objetivos de A1c, se debe considerar el monitoreo de la glicemia posprandial una a dos horas después del inicio de cada comida y el tratamiento debe apuntar a reducir los valores de glicemia posprandial a menos de 180 mg/dL, para que se disminuya la A1c. Sin embargo, se debe tener en cuenta que el efecto de estos planteamientos en las metas sobre las complicaciones micro o macrovasculares no ha sido todavía estudiado [29]. Desarrollar o ajustar el plan de manejo para obtener una glicemia normal o cerca de lo normal con una meta de A1c <7%. (B) Metas más estrictas (por ejemplo una A1c normal <6%) pueden ser consideradas en pacientes individuales y durante el embarazo. (B) Un manejo agresivo de la glicemia con insulina puede reducir la morbilidad en los pacientes con una enfermedad aguda y severa, en los perioperatorios, después de infarto del miocardio y en embarazo. (B) Metas de tratamiento menos estrictas pueden ser adecuadas para pacientes con un historial de hipoglicemia aguda, pacientes con expectativas de vida limitadas, niños, adultos mayores y otros individuos con condiciones comórbidas. (E) La terapia de nutrición médica es un componente integral del manejo de la diabetes y del programa de prevención de la diabetes. Una revisión de la evidencia y una información detallada se pueden encontrar en la revisión técnica y la Declaración de posición de la ADA sobre este tema [32, 33]. Las personas con diabetes deberían recibir una terapia de nutrición médica individualizada en la medida en la que se necesite cumplir con las metas del tratamiento, preferiblemente suministrado por un dietista registrado que está familiarizado con los componentes de la terapia de nutrición médica en diabetes. Las metas de la terapia de nutrición médica que se aplican a todos los individuos con diabetes son las siguientes: Recomendaciones La disminución de la A1c se ha asociado con la reducción de las complicaciones microvasculares y neuropáticas de la diabetes. (A) Una A1c menor se asocia con un riesgo más bajo de infarto de miocardio y de muerte cardiovascular. (B) D. Terapia nutricional médica Para mayor información sobre el control de la glicemia en mujeres con diabetes mellitus gestacional remítase a la declaración de posición de la ADA sobre «Diabetes mellitus gestacional» [11]. Para información sobre el control de glicemia durante el embarazo en mujeres con diabetes preexistente, remítase a Manejo Médico del Embarazo Complicado por la Diabetes (3ª. Ed.) [30]. Lograr y mantener los resultados metabólicos, incluyendo los niveles de glicemia y A1c, colesterol LDL, colesterol HDL, triglicéridos, presión sanguínea y peso corporal (tabla 6). Prevenir y tratar las complicaciones crónicas y las comorbilidades de la diabetes. Modificar el consumo de nutrientes y el estilo de vida según Medicina & Laboratorio, Volumen 11, números 9-10, 2005 427 Normas de manejo médico en diabetes el automanejo del tratamiento (y prevención), de la hipoglicemia, las enfermedades agudas, y los problemas de glucosa en sangre relacionados con el ejercicio. se considere apropiado para la prevención y tratamiento de la obesidad, la dislipidemia, las enfermedades cardiovasculares, la hipertensión y las neuropatías. Mejorar la salud mediante la elección de alimentos sanos y la actividad física. Dirigir las necesidades nutricionales del individuo teniendo en consideración las preferencias personales, culturales y el estilo de vida para poder respetar los deseos del individuo dentro de su voluntad de cambio. Para individuos en riesgo de diabetes, disminuirlo estimulando la actividad física y promoviendo la elección de alimentos que faciliten una pérdida moderada de peso o que al menos eviten la ganancia de peso. El logro de las metas de nutrición requiere de un esfuerzo coordinado de equipo que incluya a las personas con diabetes. Debido a la complejidad de los factores de nutrición, se recomienda que un dietista registrado, con conocimientos y habilidades para incrementar terapias de nutrición dentro del manejo y la educación de diabetes, sea el miembro del equipo que provea la terapia de nutrición médica. Sin embargo, es esencial que todos los miembros, tengan conocimiento sobre la terapia nutricional y que apoyen a las personas con diabetes que requieren cambios en el estilo de vida. Las metas de la terapia de nutrición médica para ser aplicadas a situaciones específicas incluyen lo siguiente: Para los jóvenes con diabetes tipo 1 [34], suministrar la energía adecuada para asegurar el crecimiento y desarrollo normal es integrar los regímenes de insulina a los hábitos usuales de comida y de actividad física. Para los jóvenes con diabetes tipo 2, que suelen estar en sobrepeso/obesidad, facilitar los cambios apropiados en los hábitos de alimentación y de actividad física. Para las mujeres embarazadas y lactantes, suministrar la energía y nutrientes adecuados, necesarios para obtener resultados óptimos. En el embarazo, el conteo y el registro de la ingesta de carbohidratos contribuye a un control óptimo de la glicemia. Para adultos mayores, suministrar las necesidades nutricionales y fisiológicas necesarias de un adulto mayor. La terapia de nutrición médica involucra una valoración nutricional para evaluar el consumo de alimentos del paciente, el status metabólico, el estilo de vida y la facilidad para hacer cambios, el trazado de metas, la instrucción dietética y la evaluación. Para facilitar la adherencia, el plan debe ser individualizado y se deben tener en cuenta los aspectos culturales, del estilo de vida y económicos. El monitoreo de la glucosa, la A1c, los lípidos, la presión sanguínea y el estado renal es esencial para valorar los resultados que tienen que ver con la nutrición. Si las metas no se cumplen (tabla 6), se deberán realizar cambios generales en el plan de cuidado del manejo de la diabetes. Para los individuos tratados con insulina o secretagogos de insulina, suministrar la debida educación para Los carbohidratos en la dieta [35]. La regulación de glucosa en sangre para obtener niveles cercanos a lo normal es el Medicina & Laboratorio, Volumen 11, números 9-10, 2005 428 Asociación Americana de Diabetes objetivo primario en el manejo de la diabetes; por lo tanto, las técnicas de dieta que limitan la hiperglicemia después de una comida son importantes para limitar las complicaciones de la diabetes. Tanto la cantidad (gramos) como el tipo de carbohidrato existente en una comida, influyen en el nivel de glucosa en sangre. La cantidad de carbohidratos consumida en una comida es un predictor de la respuesta de la glicemia, y por lo tanto, el monitoreo total de gramos de carbohidrato, ya sea por el uso del intercambio o por conteo de carbohidratos, sigue siendo una estrategia clave para obtener un buen control glicémico. Un análisis reciente de ensayos aleatorios controlados ha examinado la eficacia del índice glicémico (una medida del efecto del tipo de carbohidrato) sobre el control de la glicemia en sangre total, indica que el uso de esta técnica puede suministrar un beneficio adicional en relación con el que se observa cuando se considera el total de los carbohidratos solos. te para la hipertensión y la dislipidemia lo mismo que para las enfermedades cardiovasculares, que es la principal causa de muerte en personas con diabetes. Una pérdida de peso moderada mejora el control de la glicemia, reduce el riesgo de enfermedades cardiovasculares y puede prevenir el desarrollo de la diabetes tipo 2 en personas con prediabetes. Por lo tanto, la pérdida de peso es una estrategia terapéutica importante en todos los individuos que tienen diabetes tipo 2 o que están en riesgo de desarrollarla. El primer acercamiento para obtener esta pérdida de peso, en la mayoría de los casos, es el cambio en el estilo de vida, el cual incluye una reducción en el consumo de energía y un incremento de la actividad física. Una disminución moderada en el balance calórico (500-1000 kcal/ día) dará como resultado una pérdida de peso lenta pero progresiva (1-2 libras/ semana). Para la mayoría de los pacientes, las dietas para perder peso deben tener como mínimo de 1000 a 1200 kcal/ día para las mujeres y de 1200 a 1600 kcal/día para los hombres. Las dietas bajas en carbohidratos no se recomiendan para el manejo de la diabetes. Aunque los carbohidratos de las dietas son los mayores contribuyentes a la concentración de glucosa postprandial, son una fuente importante de energía, vitaminas y minerales hidrosolubles y fibra. Por lo tanto, de acuerdo con la Academia Nacional de Ciencias Alimentarias y la Junta de Nutrición, el rango recomendado en el consumo de carbohidratos es del 45 al 65% del total de las calorías. Además, como el cerebro y el sistema nervioso central tienen como fuente de energía sólo la glucosa; el restringir el total de los carbohidratos a menos de 130 gramos/día no se recomienda. La actividad física es un componente importante de un programa de manejo del peso. La actividad física de intensidad moderada o constante prolonga el mantenimiento del peso a largo plazo. La actividad regular también mejora la sensibilidad a la insulina, el control de la glicemia, y los factores de riesgo selectivos para las enfermedades cardiovasculares (como la hipertensión y la dislipedmia), y el incremento en el ejercicio aeróbico disminuye el riesgo de enfermedad cardíaca coronaria. Las recomendaciones iniciales de actividad física deben ser modestas, basadas en los deseos y las capacidades del paciente; la duración y la frecuencia de la actividad física moderada se debe aumentar progresivamente a 30-45 minutos, de tres a cinco días por semana, cuando sea posible. Niveles de Manejo del peso [36]. El sobrepeso y la obesidad están fuertemente ligados al desarrollo de la diabetes tipo 2 y pueden complicar su manejo. La obesidad es también un factor de riesgo independien- Medicina & Laboratorio, Volumen 11, números 9-10, 2005 429 Normas de manejo médico en diabetes la actividad física. Una disminución moderada en el balance de las calorías (500 a 1,000 kcal/día) dará como resultado una pérdida progresiva de peso (1-2 libras/semana). Para la mayoría de los pacientes, las dietas para la pérdida de peso deberían suministrar como mínimo de 1,000 a 1,200 kcal/día para las mujeres y de 1.200 a 1.600 kcal/día para los hombres. (E) actividad mayores, de por lo menos una hora diaria de actividad moderada (caminar) o 30 minutos diarios de trote, pueden ser necesarios para obtener una pérdida de peso exitosa a largo plazo. Recomendaciones Las personas con diabetes debe recibir una terapia de nutrición médica individualizada de la forma en que se necesite para lograr las metas de su tratamiento, preferiblemente suministrada por un dietista familiarizado con los componentes de la terapia de nutrición médica en diabetes. (B) Tanto la cantidad (gramos) de carbohidratos, como el tipo de carbohidratos de un alimento, influyen en el nivel de glucosa en sangre. El monitoreo total de los gramos de carbohidratos, ya sea por el uso de conteo o por intercambios de carbohidratos, sigue siendo la estrategia clave para lograr el control de la glicemia. El uso del índice glicémico/carga glicémica puede suministrar beneficios adicionales que el observado cuando solo son considerados los carbohidratos. (B) La dietas bajas en carbohidratos (restringiendo el total de carbohidratos a menos de 130 g/día) no se recomienda para el manejo de la diabetes. (E) Se recomienda ordenar la pérdida de peso para todos los adultos con sobrepeso (IMC 25,0 a 29,9 kg/m2) o para los obesos (IMC >30,0 kg/m2), que tienen o que están en riesgo de desarrollar diabetes tipo 2. (E) Las recomendaciones de actividad física inicial, deben ser modestas, basadas en la habilidad y el deseo del paciente, se deben incrementar gradualmente en duración y frecuencia de 30 a 45 minutos de actividad aeróbica moderada, 3 a 5 días/semana en cuanto sea posible. Niveles de actividad mayores, de por lo menos una hora al día de caminata moderada o 30 minutos al día de actividad vigorosa (trote) pueden ser necesarios para lograr una pérdida de peso exitosa a largo plazo. (E) E. Actividad física La revisión técnica de la Asociación Americana de Diabetes sobre el ejercicio de pacientes con diabetes, ha resumido el valor del ejercicio en el plan de manejo de la diabetes [37, 38]. El ejercicio regular ha demostrado que mejora el control de la glucosa en sangre, reduce los factores de riesgo cardiovascular, contribuye a la pérdida de peso, y mejora el bienestar. Además, el ejercicio regular puede evitar la diabetes tipo 2 en los individuos de alto riesgo [12, 13, 16]. Antes de iniciar un programa de actividad física, el paciente con diabetes deberá tener una evaluación médica detallada con estudios diagnósticos apropiados. Estos exámenes deben monitorear la presencia de complicaciones macro y micro vasculares que se puedan empeorar con el programa de actividad física (ver en la El principal acercamiento para lograr la pérdida de peso son los cambios en el estilo de vida, los cuales incluyen una reducción en el consumo de energía y/o un incremento de Medicina & Laboratorio, Volumen 11, números 9-10, 2005 430 Asociación Americana de Diabetes próxima sección sobre el monitoreo de enfermedad cardíaca coronaria). La identificación de las áreas de interés nos permite diseñar un plan de actividad física individualizado que puede minimizar los riesgos en el paciente. trol de la glucosa, la calidad de vida, o la fidelidad al programa [47]. Los pacientes tienden a exhibir vulnerabilidad psicológica en el momento del diagnóstico y cuando cambia su estado médico: al final de un periodo de luna de miel, cuando la necesidad de un tratamiento intensificado es evidente y cuando se descubren complicaciones [42, 44]. Todos los niveles de actividad física, incluyendo las actividades de ocio, los deportes recreativos y la actuación profesional competitiva, pueden ser realizados por los pacientes con diabetes que no tengan complicaciones y que tengan un buen control de la glicemia. La capacidad para ajustar el régimen terapéutico (terapia de insulina y terapia de nutrición médica) que permita una participación segura, es una estrategia de manejo muy importante. El tamizaje psicosocial debería incluir, pero no limitarse a: actitudes acerca de la enfermedad, expectativas de manejos y resultados médicos, afecto/ánimo, calidad de vida en general y en relación con la diabetes, recursos (financieros, sociales y emocionales), [43] e historia psiquiátrica [44, 47, 48]. Se necesita poner especial atención al no cumplimiento total del régimen médico (debido a sí mismo o a los demás) [39, 48], la depresión con la posibilidad de autodaño [40, 41], los indicios de desórdenes en las comidas [49] o de un problema que parezca ser de origen orgánico, o del funcionamiento cognitivo pueda alterar el juicio de manera significativa [41]. En estos casos, debería hacerse la remisión inmediata para una evaluación adicional por un especialista en salud mental familiarizado con la diabetes. También se recomienda una valoración del comportamiento en las habilidades de manejo. Recomendaciones Se recomenda un programa de actividad física regular, adaptado a la presencia de las complicaciones para todos los pacientes con diabetes que puedan participar de él. (B) F. Cuidado y valoración psicosocial El estado psicológico y social puede afectar la capacidad del paciente para llevar a cabo las tareas de cuidado de la diabetes [39-44]. Como resultado, el estado de salud puede comprometerse. El conflicto familiar alrededor de las labores del cuidado de la diabetes también es común y puede llegar a interferir con los resultados del tratamiento [45]. Hay oportunidades para que el médico valore el estado psicológico de una manera temprana y eficiente con el fin de hacer remisión del paciente a los servicios adecuados [46]. Es preferible incorporar el tratamiento psicológico como parte de los cuidados de rutina en lugar de esperar identificar problemas específicos o deterioros en el estado psicológico [46]. Las herramientas de tamizaje pueden facilitar esta meta, y aunque el médico puede llegar a no sentirse calificado para tratar problemas psicológicos, usando la relación médicopaciente como una base para un tratamiento adicional, puede incrementar el deseo de que el paciente acepte la remisión a otros servicios. Es importante establecer el que el bienestar emocional sea parte del manejo de la diabetes [47]. Las oportunidades claves para el tamizaje del estado psicológico ocurren durante el diagnóstico, durante las visitas en horarios regulares, durante las hospitalizaciones, al descubrir las complicaciones, o a discreción del médico cuando se identifiquen problemas en el con- Medicina & Laboratorio, Volumen 11, números 9-10, 2005 431 Normas de manejo médico en diabetes Recomendaciones La valoración preliminar del estado psicosocial debe incluirse como parte del manejo médico de la diabetes. (E) El tamizaje psicosocial debe incluir pero no limitarse a: actitudes acerca de la enfermedad, expectativas de manejo, y los resultados médicos, afecto/ánimo, calidad de vida en general y relacionada con la diabetes, recursos (financieros, sociales y emocionales) e historial psiquiátrico. (E) El tamizaje de problemas psicosociales tales como la depresión, los desórdenes alimentarios, y la alteración cognoscitiva, son necesarios cuando la adhesión al régimen médico es deficiente. (E) Es preferible incorporar el tratamiento psicológico a los cuidados de rutina que esperar la identificación de problemas específicos o el deterioro del estado psicosocial. (E). tar la cetoacidosis diabética o el estado hiperosmolar no cetósico. Cualquier condición que lleve al deterioro en el control de la glicemia necesita de un monitoreo más frecuente de la glucosa en sangre y orina o de las cetonas sanguíneas. El vomito acompañado de cetosis puede indicar una cetoacidosis diabética, una condición que amenaza la vida y que requiere de cuidados médicos inmediatos para evitar complicaciones y la muerte; la posibilidad de cetoacidosis diabética siempre se debe tener en cuenta [50]. Una hiperglicemia marcada requiere de un ajuste temporal del programa de tratamiento, y si está acompañada de cetosis, de una interacción frecuente con el equipo de cuidados de diabetes. El paciente tratado con hipoglicemiantes orales o terapia de nutrición médica puede requerir temporalmente insulina. Se debe asegurar el consumo adecuado de líquidos y calorías. Los pacientes con diabetes que estén deshidratados o tengan una infección pueden requerir hospitalización. El paciente hospitalizado debe ser tratado por un médico que tenga experiencia en el manejo de diabetes, y recientes estudios sugieren que el cumplir con un control de glicemia estricto puede reducir la mortalidad en el período inmediato postinfarto del miocardio [51]. Un manejo agresivo de la glicemia con insulina puede reducir la morbilidad en los pacientes con enfermedad aguda o severa [52]. G. Remisión para el manejo de la diabetes Por una gran variedad de razones, algunas personas con diabetes y los encargados de los cuidados de la salud, no logran las metas de tratamiento deseadas (tabla 6). Se sugiere la intensificación del régimen de tratamiento que incluya la identificación (o valoración) de las barreras a la fidelidad, del mejoramiento del programa de prevención de la diabetes y que sea culturalmente apropiado, del manejo en combinación con un equipo de diabetes, del cambio de la terapia farmacológica, la iniciación o el incremento del automonitoreo de la glicemia, de un contacto más frecuente con el paciente y la remisión a un endocrinólogo. Para información sobre el manejo de pacientes hospitalizados con cetoacidosis diabética o estado hiperosmolar no cetósico, remítase a la declaración de posición de la Asociación Americaca de Diabetes, titulada «Crisis Hiperglicémicas en Diabetes» [50]. H. Enfermedades concomitantes I. Inmunización El estrés de la enfermedad, el trauma y las cirugías agravan frecuentemente el control de la glicemia y pueden precipi- La influenza y la neumonía son enfermedades infecciosas comunes y prevenibles asociadas con una alta mortalidad y Medicina & Laboratorio, Volumen 11, números 9-10, 2005 432 Asociación Americana de Diabetes tes diabéticos de seis meses de edad en adelante. (C) morbilidad en los ancianos y en los pacientes con enfermedades crónicas. Hay estudios limitados que reportan la morbilidad y la mortalidad de la influenza y de la neumonía por neumococo, especialmente en personas con diabetes. Los estudios observacionales de pacientes con una variedad de enfermedades crónicas, incluyendo la diabetes, muestran que estas condiciones están asociadas con un incremento de las hospitalizaciones por influenza y sus complicaciones. Basados en una serie de casos y controles, la vacuna para la influenza ha demostrado que reduce la admisión hospitalaria en pacientes con diabetes hasta en el 79% durante las epidemias de gripa [53]. Las personas con diabetes pueden tener un riesgo aumentado por la forma bacterémica por infección por neumococo y han reportado tener un alto riesgo de bacteremia nosocomial, que tiene un promedio de mortalidad mayor al 50%. VI. Prevención y manejo de las complicaciones de la diabetes A. Enfermedad cardiovascular La enfermedad cardiovascular es la principal causa de mortalidad en las personas con diabetes. También es el mayor contribuyente a la morbilidad y a los costos directos e indirectos de la diabetes. La diabetes tipo 2 es un factor de riesgo independiente para enfermedades macrovasculares, y sus condiciones coexistentes comunes (como la hipertensión y la dislipidemia) son también factores de riesgo. Se dispone de vacunas seguras y efectivas a disposición, que reducen grandemente el riesgo de complicaciones serias de estas enfermedades [54, 55]. Hay suficiente evidencia para sustentar que las personas con diabetes tienen respuestas serológicas y clínicas apropiadas a esas vacunas. Los centros para el Comité de Consejería para el Control de Enfermedades sobre las Prácticas de Inmunización, recomienda las vacunas para la influenza y el neumococo para todos los individuos mayores de 65 años, lo mismo que para los individuos de cualquier edad que tengan diabetes. Los estudios han demostrado la eficacia de la reducción de los factores de riesgo cardiovasculares para prevenir o disminuir las enfermedades cardiovasculares. La evidencia se resume en las siguientes secciones y se repasa en detalle en las revisiones técnicas de la ADA sobre hipertensión [58], dislipidemia [59], tratamiento con aspirina [60], la suspención de fumar [61] y la declaración de consenso sobre enfermedad cardíaca coronaria en personas con diabetes [62]. Se debe hacer énfasis en la reducción de los factores de riesgo cardiovascular, en cuanto sea posible, y los médicos deben estar alerta de los signos y síntomas de la arteroesclerosis. Para una discusión completa sobre la prevención de la influenza y neumococo en personas con diabetes, consulte la revisión técnica y la declaración de posición sobre este tema [56, 57]. Recomendaciones Suministre por lo menos una vacuna contra el neumococo una vez en la vida a adultos con diabetes. Se recomienda una revacunación a los individuos mayores de 64 años previamente inmunizados si la vacuna fue administrada hace ya más de cinco años. Otras indicaciones para repetir la vacuna incluyen el síndrome nefrótico, las enfermedades renales crónicas y otros estados con compromiso inmunológico, como los transplantados. (C) Anualmente suministre una vacuna para la influenza a todos los pacien- Medicina & Laboratorio, Volumen 11, números 9-10, 2005 433 Normas de manejo médico en diabetes 1. Control de la presión arterial cuales han demostrado ser efectivos en la reducción de la presión sanguínea para las personas no diabéticas [69]. Estas estrategias no farmacológicas también pueden afectar positivamente los controles de glicemia y lípidos. Sus efectos sobre los eventos cardiovasculares no han sido bien valorados. La hipertensión, (presión sanguínea > 140/90 mmHg) es una comorbilidad frecuente en la diabetes, que afecta a la gran mayoría de las personas con esta enfermedad, dependiendo del tipo de diabetes, la edad, la obesidad y el grupo étnico. La hipertensión es también uno de los mayores factores de riesgo para las enfermedades cardiovasculares y las complicaciones microvasculares tales como la retinopatía y la nefropatía. En la diabetes tipo 1, la hipertensión suele ser el resultado de una nefropatía de base. En diabetes tipo 2, la hipertensión puede estar presente como parte del síndrome metabólico (por ejemplo, obesidad, hiperglicemia y dislipidemia) que está acompañado de altas tasas de enfermedades cardiovasculares. La disminución de la presión sanguínea con regímenes basados en medicamentos antihipertensivos, que incluyen los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECAS), los bloqueadores de receptores de angiotensina, los betabloqueadores, los diuréticos, y los bloqueadores del canal de calcio, han demostrado ser efectivos en la disminución de los eventos cardiovasculares. Varios estudios sugieren que los IECAS pueden ser superiores a los bloqueadores de canales de calcio dihidropiridínicos para disminuir los eventos cardiovasculares [70, 71]. Adicionalmente, en las personas con nefropatía diabética, los bloqueadores de receptores de angiotensina son superiores a los bloqueadores de canales de calcio dihidropiridínicos para disminuir los eventos cardiovasculares [72]. Por el contrario, en el Estudio Internacional sobre el Verapamilo (INVEST), recientemente terminado, de más de 22.000 personas con enfermedad de arterias coronarias e hipertensión, los bloqueadores de canales de calcio no dihidropiridínicos y el verapamilo, demostraron una reducción similar en la mortalidad cardiovascular a la del betabloqueador. Además, la relación sigue siendo cierta en el subgrupo de diabéticos [73]. Ensayos clínicos aleatorizados, han demostrado el beneficio (reducción de los eventos de enfermedad cardíaca coronaria, apoplejía y nefropatías) de la disminución de la presión sanguínea a menos de 130 mmHg la sistólica y a menos de 80 mmHg la diastólica en individuos con diabetes [63-66]. Los análisis epidemiológicos muestran que la presión sanguínea mayor de 115/75 mmHg está asociada con el incremento de la tasa de eventos cardiovasculares y la mortalidad en las personas con diabetes [63, 67, 68]. Por lo tanto, la meta de presión sanguínea de 130/80 mmHg es razonable si se puede conseguir con seguridad. Aunque no hay estudios bien controlados sobre dieta y ejercicio en el tratamiento de la hipertensión en las personas con diabetes, se sugiere reducir el consumo de sodio y el peso corporal (cuando esté indicado), incrementar el consumo de frutas, verduras y productos lácteos bajos en grasa, evitar el consumo excesivo de alcohol, e incrementar los niveles de actividad física, los Los IECAS, han demostrado mejorar los resultados cardiovasculares en pacientes de alto riesgo cardiovascular con o sin hipertensión [74, 75]; en pacientes con falla cardiaca congestiva, los IECAS están asociados con mejores resultados, si se comparan con los bloqueadores de re- Medicina & Laboratorio, Volumen 11, números 9-10, 2005 434 Asociación Americana de Diabetes ceptor de angiotensina. En un estudio un bloqueador del receptor de angiotensina fue superior a un betabloqueador como terapia, para mejorar los resultados cardiovasculares en un subconjunto de pacientes diabéticos con hipertensión e hipertrofia ventricular izquierda [76]. El efecto conjunto de los IECAS o de los bloqueadores de receptor de angiotensina, en los pacientes con albuminuria o insuficiencia renal suministra una razón adicional para el uso de estos agentes (ver la sección VI B, más adelante). mia, deberían ser cuidadosamente evaluados y tratados. Muchos pacientes pueden requerir de tres a más drogas para alcanzar las metas propuestas. Durante el embarazo, en las mujeres diabéticas con hipertensión crónica, las metas de presión sanguínea sistólica son de 110-129 mmHg y las de presión diastólica de 65-79 mmHg puesto que pueden contribuir a la salud de la madre a largo plazo. Los niveles más bajos de presión sanguínea pueden estar asociados con un deterioro del crecimiento fetal. Durante el embarazo el tratamiento con IECAS y con bloqueadores del receptor de angiotensina está contraindicado, ya que tienden a causar daño fetal. Se sabe que los medicamentos antihipertensivos que son efectivos y seguros en el embarazo incluyen la metildopa, el labetalol, el diltiazem, la clonidina y la prazocina. El uso crónico de los diuréticos durante el embarazo se ha asociado con la restricción del volumen de plasma en la madre, lo cual podría reducir la perfusión útero-placentaria. El ALLHAT (Ensayo de tratamiento antihipertensivo e hipolipemiante para prevenir los ataques del corazón), un amplio ensayo aleatorizado, de diferentes terapias farmacológicas para la presión sanguínea no encontró diferencias mayores entre la terapia inicial con clortalidona, amlodipina, y lisinopropil. Los diuréticos parecían ser más efectivos que los otros agentes, particularmente en la reducción de la falla cardíaca [77]. La rama del alfa bloqueador del ALLHAT, que se terminó después del análisis interino, demostró que la doxazocina era substancialmente menos efectiva para la reducción de la falla cardiaca congestiva que la terapia con diuréticos [78]. Recomendaciones Tamizaje y diagnóstico Antes de iniciar el tratamiento, a los pacientes con presiones sanguíneas elevadas se les debería reexaminar en un mes para confirmar la presencia de hipertensión. Sin embargo, una presión sanguínea sistólica >160 mmHg o presión diastólica > 100 mmHg, ordena que se debe iniciar una terapia farmacológica inmediata. Los pacientes con hipertensión deben ser evaluados tan frecuentemente como sea necesario hasta alcanzar los objetivos y luego se evaluarán según la necesidad [63]. En estos pacientes, otros factores de riesgo cardiovascular, incluyendo la obesidad, la hiperlipidemia, el tabaquismo, la presencia de microalbuminuria (valorada antes de la iniciación del tratamiento) y el control de la glice- La presión sanguínea debería medirse en cada visita rutinaria de diabetes; a los pacientes que se les encuentren presiones sanguíneas mayores o iguales a 130/80 mmHg se les debe evaluar la presión sanguínea otro día. (C) Metas Los pacientes con diabetes deberían ser tratados hasta obtener una presión sanguínea sistólica menor de 130 mmHg. (C) Los pacientes con diabetes deberían ser tratados hasta obtener una presión sanguínea diastólica menor de 80 mmHg. (B). Medicina & Laboratorio, Volumen 11, números 9-10, 2005 435 Normas de manejo médico en diabetes Tratamiento Los pacientes con hipertensión (presión sanguínea sistólica mayor o igual a 140 mmHg o presión sanguínea diastólica mayor o igual a 90 mmHg) deberían recibir terapia farmacológica adicional a la del estilo de vida y a la del comportamiento. (A) Si se utilizan los IECAS, los bloqueadores del receptor de angiotensina, o los diuréticos, se deben monitorear la función renal y los niveles de potasio en el suero. (E) Mientras no existan comparaciones cabeza a cabeza adecuadas para los IECAS y los bloqueadores del receptor de angiotensina, hay ensayos clínicos que apoyan cada una de las siguientes declaraciones: La terapia con múltiples medicamentos (dos o más en dosis apropiadas) se requiere generalmente para obtener las metas de presión sanguínea. (B) • En pacientes con diabetes tipo 1, con hipertensión y cualquier grado de albuminuria, se ha demostrado que los IECAS retardan el progreso de la nefropatía. (A) Los pacientes con una presión sanguínea sistólica de 130-139 mmHg o una presión sanguínea diastólica de 80-89 mmHg deberían recibir terapia sobre cambios en el estilo de vida y comportamiento por un máximo de tres meses, y luego, si las metas no se logran, deberían ser tratados adicionalmente con agentes farmacológicos que bloquen el sistema renina-angiotensina. (E) • En pacientes con diabetes tipo 2, hipertensión y microalbuminuria, los IECAS y los bloqueadores del receptor de angiotensina han demostrado que retardan la progresión a la macroalbuminuria. (A) • En aquellos con diabetes tipo 2, hipertensión, macroalbuminuria, e insuficiencia renal los bloqueadores del receptor de angiotensina han demostrado que retardan el progreso de las nefropatías. (A) La terapia inicial con medicamentos debería hacerse con un tipo de medicamento que haya demostrado reducir los eventos cardiovasculares en los pacientes con diabetes (IECAS, bloqueadores del receptor de angiotensina, betabloqueadores, diuréticos y bloqueadores del canal de calcio). (A) Todos los pacientes con diabetes e hipertensión deberían ser tratados con un régimen que incluya ya sea un inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina o un bloqueador del receptor de angiotensina. Si una clase no es tolerada, debería substituirse por la otra. Si se necesita obtener metas de presión sanguínea se debería agregar un diurético del tipo tiazida. (E) En mujeres embarazadas con diabetes e hipertensión crónica las metas de presión sanguínea de 110-129/6579 mmHg se sugieren por el interés de la salud de la madre a largo plazo y para minimizar el deterioro del crecimiento fetal; los IECAS y los bloqueadores del receptor de angiotensina están contraindicados durante el embarazo. (E) En pacientes ancianos con hipertensión la presión sanguínea deberá disminuirse gradualmente para evitar complicaciones. (E) Medicina & Laboratorio, Volumen 11, números 9-10, 2005 436 Asociación Americana de Diabetes Los pacientes que no logren las metas de presión sanguínea a pesar de la terapia con múltiples medicamentos deberán ser remitidos a un médico experimentado en el cuidado de pacientes con hipertensión. (E) La medición ortostática de la presión sanguínea debe ejecutarse en las personas con diabetes e hipertensión cuando haya indicación clínica. (E) rol, y el en el consumo de grasas transdesaturadas. El control de la glicemia también puede modificar benéficamente los niveles de lípidos en el plasma. Particularmente, en los pacientes con triglicéridos muy altos y controles de glicemia deficientes, los reductores de glucosa podrían ser necesarios para controlar la hipertrigliceridemia. El tratamiento farmacológico se puede ordenar si no hay una respuesta adecuada a las modificaciones del estilo de vida y al mejoramiento del control de la glucosa. Sin embargo, en los pacientes con enfermedades cardiovasculares y LDL >100 mg/dL, el tratamiento farmacológico debe iniciarse al mismo tiempo que se inicia la intervención en el estilo de vida. En los pacientes menores de 40 años con diabetes se debe tener una consideración similar a la terapia reductora del LDL si están en alto riesgo cardiovascular (como factores de riesgo cardiovascular adicionales o diabetes de larga duración). Existen muy pocos datos de ensayos clínicos sobre los pacientes en este grupo de edad. 2. Manejo de la dislipidemia y los lípidos Los pacientes con diabetes tipo 2 tienen una prevalencia incrementada de anormalidades lipídicas que contribuye a altas tasas de enfermedades cardiovasculares. El manejo de los lípidos orientado a disminuir el colesterol LDL, elevar el colesterol HDL y disminuir los triglicéridos, ha demostrado que reduce la enfermedad macrovascular y la mortalidad en pacientes con diabetes tipo 2, particularmente los que han tenido eventos cardiovasculares previos. En estudios que usan el HMG (hidroximetilglutaril) y los inhibidores de reductasa CoA (estatinas), los pacientes lograron reducciones significativas en los eventos coronarios y cerebrovasculares [79-82]. En dos estudios que utilizaron el derivado del ácido fíbrico, gemfibrozil, también se lograron las reducciones en los objetivos cardiovasculares [83, 84]. La primera prioridad del tratamiento farmacológico es disminuir el colesterol LDL a una meta de menos 100 mg/dL (2,60 mmol/L) o que la terapia obtenga una reducción en el LDL del 30-40%. Para la reducción del LDL las estatinas son los medicamentos de elección. Otras drogas que disminuyen el LDL incluyen el ácido nicotínico, el ezetimbe, los secuestradores del ácido biliar y el fenofibrato [31,85]. Los niveles de las metas de lípidos se muestran en la tabla 6. La intervención en el estilo de vida que incluye la terapia de nutrición médica, el incremento en la actividad física, la pérdida de peso y la suspensión del tabaquismo, ayuda a estos pacientes a alcanzar estas metas en los lípidos. La intervención en la nutrición debería ser diseñada de acuerdo a la edad de cada paciente, el tipo de diabetes, el tratamiento farmacológico, los niveles de lípidos y otras condiciones médicas, y debería enfocarse en la reducción de las grasas saturadas, el coleste- El Estudio de Protección Cardiaca [82] demostró que en personas diabéticas mayores de 40 años y con un colesterol total mayor de 135 mg/dL, la reducción del LDL de aproximadamente el 30% del valor de base con la estatina simvastatina estuvo asociado con una reducción alrededor del 25% en la tasa del primer evento para los eventos coronarios mayores independientemente del valor de Medicina & Laboratorio, Volumen 11, números 9-10, 2005 437 Normas de manejo médico en diabetes base del LDL, de enfermedades vasculares preexistentes, del tipo o duración de la diabetes, o de un control de glicemia adecuado. De forma similar, en el Estudio Colaborativo de La Diabetes Atorvastatina (CARDS) [86] a los pacientes con diabetes tipo 2 se les suministraron 10 mg/día de atorvastatina de forma aleatoria y tuvieron una reducción significativa en los eventos cardiovasculares, incluidos los accidentes cerebrovasculares. usar un derivado del ácido fíbrico o niacina. La niacina es la droga más efectiva para elevar el HDL, pero puede incrementar la glucosa sanguínea a altas dosis. Estudios más recientes demuestran que en modestas dosis (750-2000 mg/día), hay beneficios significativos con respecto al LDL, al HDL, y a los niveles de triglicéridos, acompañados solamente por leves cambios en la glucosa que son generalmente fáciles de ajustar con la terapia diabética [90, 91]. Recientes ensayos clínicos, en pacientes de alto riesgo como los de síndromes coronarios agudos o eventos cardiovasculares previos [87-89], han demostrado que una terapia más agresiva con altas dosis de estatinas para lograr un LDL de menos de 70 mg/dL llevan una reducción significativa de eventos adicionales. El riesgo de los efectos adversos con altas dosis de estatinas es ampliamente sopesado por los beneficios de dicha terapia en estos pacientes de alto riesgo. Por lo tanto, la reducción del LDL a la meta de menos de 70 mg/dL es la opción en pacientes de muy alto riesgo con evidente enfermedad cardiovascular [85]. La terapia combinada, con una estatina y un fibrato o estatina y niacina, puede ser eficaz para los pacientes que necesiten tratamiento de todas las tres fracciones de lípidos, pero esta combinación se asocia con un riesgo aumentado de transaminasas anormales, miositis o rabdomiolisis. El riesgo de la rabdomiolisis parece ser más bajo cuando las estatinas se combinan con el fenofibrato que con el gemfibrozil. También hay riesgo de que se eleve la creatinina plasmática, particularmente con el fenofibrato. Es importante tener en cuenta que los ensayos clínicos con fibratos y niacina han demostrado beneficios en pacientes que no están en tratamiento con estatinas y que no hay datos disponibles sobre la reducción de los eventos con dichas combinaciones. Los riesgos pueden ser mayores en pacientes que sean tratados con combinaciones de estas drogas y altas dosis de estatinas. Hay relativamente pocos datos disponibles sobre la terapia de disminución de lípidos en sujetos con diabetes tipo 1. En el Estudio de Protección Cardiaca aproximadamente 600 pacientes con diabetes tipo 1 tuvieron una reducción del riesgo proporcionalmente similar, pero no estadísticamente significativa, que los pacientes con diabetes tipo 2. Aunque los datos no son definitivos, se debería tener en cuenta una terapia de reducción de lípidos similar tanto para los pacientes con diabetes tipo 1 como tipo 2, particularmente si tienen otros factores de riesgo cardiovascular o características del síndrome metabólico. Recomendaciones Tamizaje Si el HDL es menor de 40 mg/dL y el LDL está entre 100 y 129 mg/dL, se puede En pacientes adultos, la pruebas para los trastornos lipídicos deben ser como mínimo anualmente o con más frecuencia si se necesitan alcanzar los objetivos. En adultos con valores de lípidos de bajo riesgo (LDL menor de 100mg/dL, HDL mayor de 50 mg/dL, y triglicéridos menor a 150 mg/dL), las valoraciones de los Medicina & Laboratorio, Volumen 11, números 9-10, 2005 438 Asociación Americana de Diabetes lípidos pueden repetirse cada dos años. (E). Triglicéridos inferiores a 150 mg/dL (1,7 mmol/L) y colesterol HDL superiores a 40 mg/dL (1,15 mmol/L). En las mujeres debe tenerse en cuenta una meta de HDL 10 mg/dL más alta (>50 mg/dL). (C) La disminución de los triglicéridos y el incremento del HDL con un fibrato se asocia con la reducción de los eventos cardiovasculares en los pacientes con enfermedades cardiovasculares, HDL bajo, y niveles de LDL cercanos a lo normal. (A) La terapia combinada, empleando estatinas y fibratos o niacina puede ser necesaria para lograr los objetivos lipídicos, pero no ha sido evaluada en estudios de resultados para la reducción de los eventos cardiovasculares. (E) La terapia con estatina está contraindica durante el embarazo. (E) Recomendaciones del tratamiento y metas La modificación del estilo de vida enfocado en la reducción de la grasa saturada y el consumo de colesterol, la pérdida de peso (si se requiere) y el incremento en la actividad física, han demostrado que mejoran el perfil lipídico en los pacientes con diabetes. (A) En individuos diabéticos mayores de 40 años con un colesterol total mayor o igual a 135 mg/dL, sin enfermedad cardiovascular evidente se recomienda la terapia con estatina para obtener una reducción del LDL de 30-40% sin tener en cuenta los niveles de base del LDL. El objetivo primario es un LDL menor de 100 mg/ dL (2,6mmol/L). (A) Para los individuos diabéticos menores de 40 años sin enfermedad cardiovascular evidente, pero con un incremento del riesgo (debido a otros factores de riesgo cardiovascular o a una larga duración de la diabetes), que no logran las metas de los lípidos solamente con las modificaciones del estilo de vida, está indicada la adición de la terapia farmacológica y el objetivo primario es un colesterol LDL menor de 100 mg/dL (2,6 mmol/L). (C) Las personas con diabetes y evidente enfermedad cardiovascular están en muy alto riesgo de eventos adicionales y deberían ser tratados con estatinas. (A) Una meta de colesterol LDL menor de 70 mg/dL (1,8 mmol/dL), usando una alta dosis de estatina, es la opción para pacientes de alto riesgo con diabetes y evidente enfermedad cardiovascular. (B) 3. Medicamentos antiplaquetarios El uso de la aspirina en diabetes está revisado en detalle en la revisión técnica de la ADA [60] y en la declaración de posición [92] sobre la terapia con aspirina. La aspirina ha sido recomendada como terapia principal y secundaria [93, 94] para prevenir eventos cardiovasculares tanto en individuos diabéticos como no diabéticos. Un gran metaanálisis y varios ensayos clínicos demuestran la eficacia del uso de la aspirina como medida preventiva para los eventos cardiovasculares, incluyendo los accidentes cerebrovasculares y el infarto de miocardio. Muchos estudios han demostrado una disminución de aproximadamente el 30% en los infartos del miocardio y del 20% en los accidentes cerebrovasculares en un amplio rango de pacientes, incluyendo pacientes jóvenes y de edad media, pacientes con y sin historia de enfermedad cardiovascular, hombres y mujeres, y pacientes con hipertensión. Medicina & Laboratorio, Volumen 11, números 9-10, 2005 439 Normas de manejo médico en diabetes res de riesgo adicionales (historia familiar de enfermedad cardiovascular, hipertensión, tabaquismo, dislipidemia o albuminuria). (C) Las dosis usadas en la mayoría de los estudios clínicos van de un rango de 75 a 325 mg/día. No hay evidencia que apoye una dosis específica, pero el uso de una dosis lo más baja posible puede ayudar a reducir los efectos adversos. No hay evidencia de una edad específica a la cual iniciar la aspirina, pero en edades inferiores a 30 años, no se ha estudiado su uso. Se ha demostrado que el clopidogrel reduce las tasas de enfermedad cardiovascular en los individuos diabéticos [95]. Entonces se debe tener en cuenta como una terapia adjunta en pacientes de muy alto riesgo o una terapia alternativa para los pacientes que no toleran la aspirina. Recomendaciones El uso del tratamiento con aspirina (75-162 mg/día) se recomienda como una estrategia de prevención secundaria en personas diabéticas con un historial de infarto del miocardio, procedimientos de puentes vasculares, isquemia cerebral o isquemia cerebral transitoria, enfermedad vascular periférica, claudicación o angina. (A) El uso de la terapia con aspirina (75162 mg/día) se recomienda como estrategia de prevención primaria en aquellas personas con diabetes tipo 2 con riesgo cardiovascular incrementado, incluyendo los mayores de 40 años de edad o que tienen factores de riesgo adicionales (historia familiar de enfermedad cardiovascular, hipertensión, tabaquismo, dislipidemia, o albuminuria. (A) El uso de la terapia con aspirina (75162 mg/día) se recomienda como estrategia de prevención primaria en aquellas personas con diabetes tipo 1 con un riesgo cardiovascular incrementado incluyendo los mayores de 40 años de edad o que tienen facto- Las personas con alergia a la aspirina, tendencia al sangrado, que reciben tratamiento anticoagulante, con sangrado gastrointestinal reciente y con enfermedades hepáticas clínicamente activas, no son candidatas para el tratamiento con aspirina. Otros agentes antiplaquetarios pueden ser una alternativa razonable para los pacientes con alto riesgo. (E) El tratamiento con aspirina no se recomienda para pacientes con menos de 21 años de edad debido a que se incrementa el riesgo del síndrome de Reye, asociado con el uso de la aspirina en esta población. Las personas menores de 30 años no han sido estudiadas. (E) 4. Cese del tabaquismo Artículos sobre el tabaquismo en diabetes han sido revisados en detalle en la revisión técnica de la ADA [61] y en la declaración de Posición [96] sobre cese del tabaquismo. Una gran evidencia de estudios epidemiológicos, casos y controles y de cohorte, suministran documentación convincente sobre el vínculo causal entre el fumar cigarrillo y los riesgos de la salud. Fumar cigarrillo contribuye a una de cada cinco muertes en Estados Unidos y es la causa más importante modificable de muerte prematura. La mayor parte del trabajo que documenta el impacto del tabaquismo sobre la salud, no discute por separado los resultados en los subgrupos de los individuos con diabetes, y sugiere que los riesgos identificados son por lo menos equivalentes a los encontrados en una población general. Otros estudios de individuos con diabetes encontraron en forma consistente riesgos elevados de morbilidad y muer- Medicina & Laboratorio, Volumen 11, números 9-10, 2005 440 Asociación Americana de Diabetes go, en la evaluación diagnóstica inicial y en el seguimiento posterior. Un estudio reciente concluyó que con el uso de las guías actuales se dejó de detectar un porcentaje significativo de los pacientes con isquemia silente [99]. te prematura asociados con el desarrollo de complicaciones macrovasculares entre los fumadores. El tabaquismo también está relacionado con el desarrollo de las complicaciones microvasculares de la diabetes y puede tener un papel en el desarrollo de la diabetes tipo 2. Se deben valorar, por lo menos cada año, los factores de riesgo cardiovascular. Estos factores de riesgo incluyen la dislipidemia, la hipertensión, el fumar, una historia familiar positiva de enfermedad coronaria prematura, y la presencia de micro o macroalbuminuria. Los factores de riesgo anormales deben ser tratados según lo descrito en otra parte de estas guías. A los pacientes con riesgo elevado de enfermedad cardiaca coronaria se les debe dar aspirina y garantizar un inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina. Muchos ensayos clínicos aleatorizados han demostrado la eficacia y la relación costo/beneficio de la consejería para cambiar el hábito de fumar. Dichos estudios, combinados con otros específicos para los individuos con diabetes, sugieren que esta consejería es efectiva para reducir el uso del tabaco [97-98]. La valoración rutinaria y minuciosa del uso del tabaco es importante como medio para prevenir el tabaquismo o estimular el cese. Consideraciones especiales deben incluir la valoración del grado de dependencia a la nicotina, que está asociado con la dificultad para dejarlo o con las recaídas. Los candidatos a una prueba diagnóstica de estrés cardiaco incluyen aquellos con 1) síntomas cardiacos típicos y atípicos y 2) electrocardiograma anormal en reposo. Los candidatos a una prueba de tamizaje de estrés cardiaco deben incluir los que tienen 1) una historia de enfermedad oclusiva periférica o carotídea; 2) estilo de vida sedentario con edad mayor de 35 años y planean iniciar un programa de ejercicio vigoroso, y 3) dos o más factores de riesgo de los anotados anteriormente. Recomendaciones Aconsejar a todos los pacientes que no fumen. (A) Incluir la consejería sobre el cese del hábito de fumar y otras formas de tratamiento como un componente de rutina en el cuidado de la diabetes. (B) La evidencia actual sugiere que las pruebas no invasivas pueden mejorar la valoración de los futuros riesgos de enfermedad cardíaca coronaria. Sin embargo, no hay evidencia actual de que dichas pruebas en los pacientes asintomáticos con factores de riesgo mejoren los resultados o lleven a una mejor utilización de los tratamientos [100]. 5. Tamizaje y tratamiento de la enfermedad cardiaca coronaria El tamizaje y el tratamiento de la enfermedad cardiaca coronaria está revisado con detalle en la declaración de la Asociación Americana de Diabetes sobre la enfermedad cardiaca coronaria en las personas con diabetes [62]. Para identificar la presencia de enfermedad cardiaca coronaria en los pacientes diabéticos sin síntomas claros o sugestivos de enfermedad arterial coronaria, se recomienda un acercamiento basado en el factor de ries- Los pacientes con electrocardiograma de ejercicio anormal y los pacientes que no pueden ejecutar un electrocardiograma de ejercicio, requieren de pruebas adicionales o alternativas. Actualmente, la perfu- Medicina & Laboratorio, Volumen 11, números 9-10, 2005 441 Normas de manejo médico en diabetes traindica el uso de la metformina. Las thiazolidinedionas están asociadas con la retención de líquidos, y su uso puede complicarse por el desarrollo de una falla cardiaca congestiva. Se debe tener cuidado en prescribir thiazolidinedionas en el contexto de una falla cardiaca congestiva conocida o de otras enfermedades cardiacas, lo mismo que en pacientes con edema preexistiente o terapia de insulina simultánea. (C) sión nuclear con estrés y la ecocardiografía de estrés, son procedimientos diagnósticos valiosos. Se recomienda la consulta con un cardiólogo con respecto a pruebas adicionales. Recomendaciones En los pacientes mayores de 55 años de edad, con o sin hipertensión pero con otros factores de riesgo cardiovascular (historia de enfermedad cardiovascular, dislipidemia, microalbuminuria, o el hábito de fumar), se debería considerar un inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina (sino está contraindicado) para la reducción del riesgo de eventos cardiovasculares. (A) En los pacientes con infarto del miocardio previo o en aquellos que van a tener una cirugía mayor, se deben considerar los betabloqueadores para reducir la mortalidad. (A) Remita a los pacientes con signos o síntomas de enfermedad cardiovascular o con una prueba positiva no invasiva de enfermedad arterial coronaria a un cardiólogo para evaluaciones adicionales. (E) En pacientes asintomáticos considerar la evaluación de los factores de riesgo para estratificar a los pacientes por riesgos a diez años y tratar los factores de riesgo en orden de prioridades. (B) En los pacientes asintomáticos considerar el tamizaje para enfermedad arterial coronaria, con base en los criterios descritos anteriormente. Dicho tamizaje debe incluir electrocardiograma de estrés, ecocardiografía de estrés o imágenes de perfusión. (E) En los pacientes con tratamiento para falla cardiaca congestiva, se con- B. Tamizaje y tratamiento de la nefropatía La nefropatía diabética ocurre en el 2040% de los pacientes con diabetes y es la principal causa que lleva a la enfermedad renal de estadio final. La albuminuria persistente en el rango de 30 a 299 mg/24 horas (microalbuminuria) ha demostrado ser la primera etapa de nefropatía diabética en la diabetes tipo 1 y un marcador para el desarrollo de nefropatía en la diabetes tipo 2. La microalbuminuria es también un marcador bien conocido en el incremento del riesgo de enfermedad cardiovascular [101, 102]. Los pacientes con microalbuminuria que progresa a macroalbuminuria (> 300 mg/ 24h) tienden a progresar a enfermedad renal en estadio terminal en un periodo de algunos años [103, 104]. Durante los últimos años, se ha demostrado que algunas intervenciones reducen el riesgo y disminuyen la progresión de las enfermedades renales. El manejo intensivo de la diabetes con la meta de lograr una glicemia normal ha demostrado, en estudios grandes prospectivos y aleatorizados, que retarda el inicio de la microalbuminuria y la progresión de la micro a macroalbuminuria en los pacientes con diabetes tipo 1 [105, 106] y en los pacientes con diabetes tipo 2 [23, 24]. EL Estudio Prospectivo de Diabetes del Reino Unido, suministra Medicina & Laboratorio, Volumen 11, números 9-10, 2005 442 Asociación Americana de Diabetes fuerte evidencia de que el control de la presión sanguínea puede reducir el desarrollo de las nefropatías [64]. Además, los grandes estudios prospectivos y aleatorizados en pacientes con diabetes tipo 1 han demostrado que el logro de niveles bajos de presión sanguínea sistólica (<140 mg Hg) con el tratamiento que utiliza IECAS, suministra un beneficio selectivo sobre otros tipos de medicamentos antihipertensivos para retardar la progresión de micro a macroalbuminuria y pueden retardar la declinación de la tasa de filtración glomerular en pacientes con macroalbuminuria [64, 107-109]. no dihidropiridínicos, betabloqueadores, o diuréticos para el manejo de la presión sanguínea [73, 113]. Un metaanálisis de varios estudios pequeños ha demostrado que la restricción de las proteínas puede ser benéfica en algunos pacientes cuya nefropatía parece estar progresando a pesar de un óptimo control de la glucosa y de la presión sanguínea [114]. El tamizaje de la micoalbuminuria puede ejecutarse por tres métodos: 1) medición de la relación albúmina-creatinina en una muestra ocasional (método preferido); 2) recolección de 24 horas con creatinina, lo que permite las mediciones simultáneas de la depuración de creatinina y 3) recolección de 4 horas o durante la noche. Además, se ha demostrado que los IECAS reducen las enfermedades cardiovasculares agudas (como el infarto del miocardio, los accidentes cerebrovasculares y la muerte); por lo tanto, se apoya más el uso de estos agentes en los pacientes con microalbuminuria [74]. También se ha demostrado que los bloqueadores del receptor de angiotensina reducen la tasa de progresión de la micro a la macroalbuminuria lo mismo que la enfermedad renal en estadio terminal en los pacientes con diabetes tipo 2 [110-112]. Alguna evidencia sugiere que los bloqueadores del receptor de angiotensina tienen una magnitud menor en la elevación del potasio comparada con la de los IECAS en las personas con nefropatía [73]. Con respecto a la disminución de la progresión de la nefropatía, el uso de los bloqueadores de los canales de calcio dihidropiridínicos, como terapia inicial, no es más efectivo que el placebo. Su uso en las nefropatías debe ser restringido como terapia adicional para disminuir la presión sanguínea en pacientes ya tratados con IECAS o con bloqueadores del receptor de angiotensina [72]. En el contexto de la albuminuria o de la nefropatía, en los pacientes que no pueden tolerar los IECAS o los bloqueadores del receptor de angiotensina hay que considerar el uso de bloqueadores de los canales de calcio El análisis de una muestra ocasional para la relación albúmina-creatinina es recomendado enfáticamente por la mayoría de especialistas [115, 116]. Las otras dos alternativas (recolección a las 24 horas y una muestra de 4 horas) raramente son necesarias. La medición de una muestra de orina sólo para albúmina, ya sea por inmunoensayo o usando una tirilla para microalbúmina, sin medir simultáneamente la creatinina urinaria, es menos costosa que los métodos recomendados, pero es susceptible a determinaciones falsos negativos y falsos positivos, como resultado de la variación en la concentración de la orina debido a la hidratación y a otros factores. Por lo menos dos o tres pruebas realizadas durante un periodo de seis meses deberían mostrar niveles elevados antes de decir que un paciente tiene microalbuminuria. Las anormalidades de la excreción de albúmina están definidas en la tabla 8. El tamizaje de la microalbuminuria está indicado en los embarazos compli- Medicina & Laboratorio, Volumen 11, números 9-10, 2005 443 Normas de manejo médico en diabetes la terapia como la progresión de la enfermedad. Algunos expertos sugieren que reducir la microalbuminuria a un rango normal o cercano al normal, si es posible, puede mejorar el pronóstico renal y cardiovascular. Este acercamiento no ha sido evaluado formalmente en ensayos prospectivos. Tabla 8. Definición de las anormalidades en la excreción de albúmina. Muestra ocasional Categoría (µg/mg de creatinina) Normal < 30 Microalbuminuria 30 – 299 ≥ 300 Macroalbuminuria Debido a la variabilidad en la excreción urinaria de albúmina, dos de tres muestras recogidas en un periodo de 3 a 6 meses deben ser anormales antes de considerar que un paciente ha c ruzado uno de e st os umbral e s di agnóst i c os. El e j e rc i c i o dentro de las últimas 24 horas, la infección, la fiebre, la falla c ardi ac a c onge st i va, l a hi pe rgl i c e mi a marc ada y l a hipertensión no controlada pueden elevar la excreción urinaria de albúmina sobre los valores normales. Considere la remisión a un médico experimentado en el cuidado de enfermedades renales diabéticas cuando la tasa de filtración glomerular haya caído a menos de 60 ml * min-1 * 1,73 m-2 o si ocurren dificultades en el manejo de la hipertensión o la hipercalemia. Se sugiere una consulta con el nefrólogo cuando la tasa de filtración glomerular sea menor de 30 ml * min-1 * 1,73 m-2. Se ha encontrado que la remisión temprana de dichos pacientes reduce los costos y mejora la calidad de los cuidados y mantiene a las personas fuera de diálisis por más tiempo [118]. Para una discusión completa sobre el tratamiento de las nefropatías, vea la declaración de posición de la ADA «Nefropatía Diabética» [119]. cados por la diabetes, ya que la microalbuminuria, en ausencia de infecciones en el tracto urinario, es un fuerte predictor de la preeclampsia superpuesta. En presencia de la macroalbuminuria o de proteinuria en tirilla, está indicada la estimación de la tasa de filtración glomerular por la creatinina sérica o depuración de creatinina en orina de 24 horas para estratificar la enfermedad renal del paciente y se hacen necesarias otras pruebas para diagnosticar la preeclampsia. Recomendaciones Los médicos pueden usar la fórmula modificada de Levey sobre la ecuación de Cockroft y Gault para calcular la tasa de filtración glomerular estimada en la creatinina del suero y valorar la enfermedad renal del paciente [117]. La tasa de filtración glomerular estimada se puede calcular fácilmente accediendo a http: www.kidney.org/kls/professionals/ gfr_calculator.cfm. Recomendaciones generales Reducir el riesgo o retardar la progresión de las nefropatías, optimizando el control de la glucosa. (A) Reducir el riesgo o retardar la progresión de las nefropatías, optimizando el control de la presión sanguínea. (A) Tamizaje El papel de la valoración anual de la microalbuminuria es menos claro después del diagnóstico de la microalbuminuria y el inicio de los IECAS o la terapia con bloqueadores del receptor de angiotensina y el control de la presión sanguínea. La mayoría de los expertos, sin embargo, recomiendan una vigilancia continua para valorar tanto la respuesta a Ejecutar una prueba anual para la presencia de microalbuminuria en pacientes con diabetes tipo 1 cuya duración de la diabetes sea mayor o igual a cinco años y a todo tipo de pacientes con diabetes tipo 2, empezando desde el diagnóstico y durante el embarazo. (E) Medicina & Laboratorio, Volumen 11, números 9-10, 2005 444 Asociación Americana de Diabetes Tratamiento En el tratamiento tanto de la micro como de la macroalbuminuria, deberían usarse ya sea los IECAS como los bloqueadores del receptor de angiotensina, excepto durante el embarazo. (A) Mientras no haya comparaciones cabeza a cabeza adecuadas de los IECAS y de los bloqueadores del receptor de angiotensina, habrá respaldo de ensayos clínicos para las siguientes afirmaciones: Con respecto a la disminución de la progresión de la nefropatía, el uso de bloqueadores de los canales de calcio dihidropiridínicos desde la terapia inicial no es más efectivo que el placebo. Su uso en la nefropatía debería restringirse a la terapia adicional para disminuir más la presión sanguínea en los pacientes que ya han sido tratados con IECAS o con bloqueadores del receptor de angiotensina. (B) En el contexto de la albuminuria o de la nefropatía, en pacientes que no pueden tolerar los IECAS o los bloqueadores del receptor de angiotensina, considerar el uso de bloqueadores de los canales de calcio no dihidropiridínicos, betabloqueadores, o diuréticos para el manejo de la presión sanguínea. El uso de los bloqueadores de los canales de calcio no dihidropiridínicos puede reducir la albuminuria en los pacientes diabéticos, incluyendo las mujeres embarazadas. (E) Si se usan los IECAS, los bloqueadores del receptor de angiotensina y los diuréticos, monitoree los niveles de potasio en el suero para el desarrollo de la hipercalemia. (B) Considere la remisión a un médico experimentado en el cuidado de las enfermedades renales de los diabéticos cuando la tasa de filtración glomerular estimada haya caído a menos de 60 ml * min-1 * 1,73 m-2 o si ocurren dificultades en el manejo de la hipertensión o de la hipercalemia. (B) • En los pacientes con diabetes tipo 1, con hipertensión y con cualquier grado de albuminuria, se ha demostrado que los IECAS retardan la progresión de la nefropatía. (A) • En pacientes con diabetes tipo 2, hipertensión y microalbuminuria se ha demostrado que los IECAS y los bloqueadores del receptor de angiotensina retardan la progresión a macroalbuminuria. (A) • En los acientes con diabetes tipo 2, hipertensión, macroalbuminuria e insuficiencia renal (creatinina en el suero mayor de 1,5 mg/ dL), se ha demostrado que los bloqueadores del receptor de angiotensina retardan la progresión de la nefropatía. (A) Si una clase no es tolerada, se debe sustituir por otra. (E) En presencia de nefropatía, iniciar la restricción de proteínas a <0,8 g * kg-1 peso corporal-1 * día-1 (~10% de las calorías diarias), lo permitido en la dieta recomendada actualmente para los adultos con respecto a las proteínas. Una restricción mayor puede ser útil para retardar la disminución de la tasa de filtración glomerular en pacientes seleccionados. (B) C. Tamizaje y tratamiento de la retinopatía La retinopatía diabética es una complicación vascular específica tanto de la diabetes tipo1 como de la tipo 2. La preva- Medicina & Laboratorio, Volumen 11, números 9-10, 2005 445 Normas de manejo médico en diabetes lencia de la retinopatía está muy relacionada con la duración de la diabetes. Se estima que la retinopatía diabética es la causa más frecuente de nuevos casos de ceguera en los adultos de 24 a 74 años. la presencia de retinopatía diabética y que sea consciente de su manejo. Evaluaciones menos frecuentes (cada dos a tres años), puede tenerse en cuenta con el consejo de un profesional en el cuidado de los ojos si el examen ocular fue normal [121-123]. Las evaluaciones serán más continuas si se evidencia progresión de la retinopatía. El manejo estricto de la diabetes con metas de obtener una glicemia cerca a lo normal, ha demostrado en grandes estudios prospectivos aleatorizados que previene o retarda el inicio de la retinopatía diabética [22-24]. Además del control de la glicemia, algunos otros factores parecen incrementar el riesgo de la retinopatía. La presencia de nefropatía se asocia con la retinopatía. La presión alta es un factor de riesgo establecido para el desarrollo de edema macular y está asociado con la presencia de retinopatía diabética proliferativa. La disminución de la presión sanguínea, según lo demostrado por el Estudio Prospectivo de Diabetes del Reino Unido, muestra que disminuye la progresión de ésta. Algunas series de casos y estudios prospectivos controlados sugieren que el embarazo en pacientes con diabetes tipo 1, puede agravar la retinopatía [119a]. Durante el embarazo y un año después del parto, la retinopatía puede agravarse transitoriamente; la cirugía láser con fotocoagulación puede minimizar este riesgo [120]. Uno de los principales motivos para monitorear la retinopatía diabética es el de establecer la eficacia de la cirugía láser con fotocoagulación para prevenir la pérdida visual. El Estudio de Retinopatía Diabética y el Estudio del Tratamiento Temprano de la Retinopatía Diabética, pratocinados por los Institutos Nacionales de Salud dieron el mayor respaldo al beneficio terapéutico de la cirugía con fotocoagulación. El Estudio de Retinopatía Diabética evaluó si la cirugía con fotocoagulación periférica (panretinal) pudo reducir el riesgo de la pérdida de la visión por la retinopatía diabética proliferativa. La pérdida severa de la visión (por ejemplo, agudeza visual de 5/200 o peor) se vio en un 15,9% en los ojos no tratados, contra un 6,4% en los ojos tratados. El beneficio fue mayor entre los pacientes cuya evaluación básica revelaba características de alto riesgo (principalmente neovascularización discal o hemorragia vítrea con alguna neovascularización retinal). De los ojos control con características de alto riesgo, el 26% progresaron a una pérdida visual severa contra el 11% en los ojos tratados. Dado el riesgo de una pérdida modesta de la agudeza visual y de la disminución del campo visual a partir de la cirugía láser panretinal, dicha terapia ha sido recomendada principalmente para los ojos que se aproximan o se acercan a las características de alto riesgo. Los pacientes con diabetes tipo 1, deberían someterse a un examen inicial exhaustivo con dilatación del ojo por parte de un oftalmólogo u optómetra en los primeros cinco años después del inicio de la diabetes. Los pacientes con diabetes tipo 2 someterse a un examen inicial exhaustivo con diliatación del ojo por parte de un oftalmólogo u optómetra poco después del diagnóstico de la diabetes. Las evaluaciones posteriores, tanto para los pacientes con diabetes tipo 1 como tipo 2, deberían ser cada año por un oftalmólogo que tenga conocimiento y experiencia para diagnosticar El Estudio para el Tratamiento Temprano de la Retinopatía Diabética estableció el beneficio de la cirugía láser con foto- Medicina & Laboratorio, Volumen 11, números 9-10, 2005 446 Asociación Americana de Diabetes Recomendaciones coagulación focal en los ojos con edema macular, particularmente los que éstos eran clínicamente significativo. En los pacientes con edema macular clínicamente significativo después de los dos años, el 20% de los ojos no tratados había duplicado el ángulo visual (por ejemplo, de 20/50 a 20/100) en comparación con el 8% en los ojos tratados. Otros resultados del Estudio para el Tratamiento Temprano de la Retinopatía Diabética indican que, si se puede mantener un seguimiento cuidadoso, la cirugía con fotocoagulación periférica no está recomendada para los ojos con retinopatía diabética no proliferativa leve o moderada. Cuando la retinopatía es más severa se debe considerar la cirugía con fotocoagulación periférica, y no debe retardarse si el ojo ha alcanzado una etapa de proliferación de alto riesgo. En pacientes antiguos con retinopatía diabética no proliferativa severa o menor que la retinopatía diabética proliferativa de alto riesgo, el riesgo de la pérdida visual y de la vitrectomía se reduce aproximadamente un 50% por medio de la cirugía con fotocoagulación en estas primeras etapas. Recomendaciones generales El control óptimo de la glicemia puede reducir substancialmente el riesgo y progresión de la retinopatía diabética. (A) Un control óptimo de la presión sanguínea puede reducir el riesgo de la retinopatía diabética. (A) El tratamiento con aspirina no previene la retinopatía ni incrementa los riesgos de hemorragias. (A) Tamizaje La cirugía láser con fotocoagulación, tanto en el Estudio de Retinopatía Diabética como en el Estudio para el Tratamiento Temprano de la Retinopatía Diabética, fue benéfica para reducir el riesgo de pérdida visual adicional; pero en general, no fue útil para reversar la agudeza ya disminuida. El efecto preventivo y el hecho de que los pacientes con retinopatía diabética proliferativa o edema macular puedan ser asintomáticos, suministra una fuerte evidencia para un programa de tamizaje que detecte la retinopatía diabética. Para una revisión detallada de la evidencia y discusiones adicionales, ver la revisión técnica de la Asociación Americana de Diabetes y la declaración de posición sobre este tema [119a, 124, 125]. Los adultos con diabetes tipo 1 deben someterse a un examen ocular exhaustivo inicial con dilatación por parte de un oftalmólogo u optómetra cada cinco años después del inicio de la diabetes. (B) Los pacientes con diabetes tipo 2 deben someterse a un examen ocular exhaustivo inicial con dilatación por parte de un oftalmólogo u optómetra poco después del diagnóstico de la diabetes. (B) Las evaluaciones posteriores, tanto para los pacientes con diabetes tipo 1 como para los tipo 2, se deben repetir cada año por parte de un oftalmólogo u optómetra que tenga conocimiento y experiencia para diagnosticar la presencia de la retinopatía diabética y que sea consciente de su manejo. Se pueden considerar exámenes menos frecuentes (cada dos a tres años) con el consentimiento de un profesional en el cuidado de los ojos en el contexto de un examen oftalmológico normal. Se puede requerir de exámenes más frecuentes si la retinopatía progresa. (B) En la planeación de un embarazo, las mujeres con diabetes preexistente deben hacerse un examen completo Medicina & Laboratorio, Volumen 11, números 9-10, 2005 447 Normas de manejo médico en diabetes de ojos y deben requerir consejería sobre el riesgo de desarrollo o progreso de la retinopatía diabética. Las mujeres con diabetes que quedan en embarazo deben hacerse el examen de ojos durante el primer trimestre y un seguimiento continuo durante el embarazo y hasta un año después del parto. Estos parámetros no se aplican para las mujeres que desarrollan diabetes mellitus gestacional porque ellas no están en riesgo aumentado de retinopatía diabética. (B) Tratamiento La terapia láser puede reducir el riesgo de pérdida de la visión en pacientes con características de alto riesgo. (A) Remita inmediatamente a los pacientes con cualquier nivel de edema macular, retinopatía diabética no proliferativa severa o cualquier retinopatía diabética proliferativa a un oftalmólogo que tenga conocimiento y experiencia en el manejo y tratamiento de la retinopatía diabética. (A) Neuropatía periférica con pérdida de la sensación de protección. Biomecánica alterada (en presencia de una neuropatía). Evidencia de aumento de presión (eritema, hemorragia debajo de un callo). Deformidad ósea. Enfermedad vascular periférica (pulso pedio disminuido o ausente). Historia de úlceras o amputaciones. Enfermedad severa de las uñas. Todos las personas con diabetes deben recibir un examen anual de los pies para identificar las condiciones de alto riesgo. Este examen debe incluir la valoración de la sensación de protección, la estructura y la biomecánica del pie, el estado vascular y la integridad de la piel. Las personas con una o más condiciones de alto riesgo deben ser evaluadas con más frecuencia para establecer si se han desarrollado factores de riesgo adicionales. Las personas con neuropatías deben tener una inspección visual de sus pies en cada consulta con un profesional de la salud. La evaluación del estado neurológico en los pies de bajo riesgo debe incluir una prueba cuantitativa de umbrales somatotensora, mediante el monofilamento Semmes-Weinstein 5,07 (10 g). Se debe valorar la integridad de la piel, especialmente entre los dedos y bajo las cabezas metatarsales. La presencia de eritema, calor o formación de callos puede indicar áreas de daños tisulares con su correspondiente ruptura. También deben valorarse las deformidades óseas, la limitación del movimiento de las articulaciones y los problemas con la marcha y el balance. D. Cuidado de los pies La amputación y la ulceración son las consecuencias más comunes de la neuropatía diabética y las mayores causas de morbilidad e incapacidad para las personas con diabetes. El reconocimiento temprano y el manejo de los factores de riesgos independientes, pueden prevenir o retardar resultados adversos. El riesgo de úlceras o amputaciones está aumentado en las personas que han tenido diabetes por más de diez años, en hombres, quienes tienen un control deficiente de la glucosa, o tienen complicaciones cardiovasculares, retinales, o renales. Las siguientes condiciones de riesgo relacionadas con los pies están asociadas a un alto riesgo de amputación: Las personas con neuropatías o evidencia del aumento de la presión plantar se pueden manejar adecuadamente con unos zapatos bien cómodos o con zapa- Medicina & Laboratorio, Volumen 11, números 9-10, 2005 448 Asociación Americana de Diabetes estos aspectos y tenga la habilidad física para ejecutar la vigilancia adecuada de sus pies. Los pacientes con dificultades visuales, impedimentos físicos que evitan el movimiento, o problemas cognoscitivos que afectan su capacidad para valorar el estado de los pies y establecer las respuestas adecuadas, necesitan de otras personas, tales como los miembros de la familia, que les colaboren en sus cuidados. Los pacientes en bajo riesgo pueden beneficiarse de la educación en el cuidado de los pies y el calzado. tos deportivos. Se debe educar a los pacientes sobre las implicaciones de la pérdida de sensibilidad y las formas de sustituir otras habilidades sensoras (palpación manual, inspección visual) para la vigilancia de los problemas tempranos. Las personas con evidencia de presión plantar aumentada (eritema, calor, callos o medición de la presión) deberían usar calzado con plantillas que amortigüen y que redistribuyan la presión. Los callos se pueden desbridar con escalpelo por parte de un especialista en cuidados de los pies u otro profesional con experiencia y entrenamiento en cuidados de los pies. Las personas con deformidades óseas (juanetes, cabezas metatarsales prominentes y dedos en martillo) pueden requerir de zapatos extra grandes o muy amplios. Las personas con deformidades óseas extremas (por ejemplo, pie de Charcot) que no puedan acomodarse al calzado terapéutico comercial pueden requerir calzado hecho a la medida. Para una información detallada de la evidencia y una discusión adicional, vea la revisión técnica de la ADA y la declaración de posición sobre este tema [127, 128]. Los problemas que involucran los pies, especialmente las úlceras y el cuidado de las heridas, pueden requerir del cuidado de un podiatra, cirujano ortopedista, o especialista en rehabilitación experimentado en el manejo de individuos con diabetes. Para una discusión completa sobre el cuidado de las heridas, vea la declaración de consenso de la ADA sobre el cuidado de las heridas en los pies de los diabéticos [129]. El tamizaje inicial de las enfermedades arteriales periféricas debe incluir una historia de claudicación y una valoración de los pulsos pedios. Considere la medición del índice tobillo-brazo, ya que la mayoría de los pacientes con enfermedad arterial periférica son asintomáticos. Remita a los pacientes con un índice tobillo-brazo significativo o positivo para una valoración vascular adicional y considere el ejercicio, los medicamentos y las opciones quirúrgicas [126]. Recomendaciones Los pacientes con diabetes y condiciones de alto riesgo para los pies deben ser educados con respecto a los factores de riesgo y su manejo apropiado. Los pacientes en riesgo deben entender las implicaciones de la pérdida de la sensación protectora, la importancia de la vigilancia diaria de los pies, el cuidado apropiado de los pies, incluyendo las uñas y de la piel, y la selección de un calzado adecuado. Se debe valorar el que el paciente entienda Se recomienda un acercamiento multidisciplinario para las personas con úlceras en los pies y alto riesgo en los mismos, especialmente a aquellos con antecedentes de úlceras y amputaciones. (A) El examen de los pies debe realizarse en la evaluación inicial y debe incluir el uso del monofilamento Semmes-Weinstein, un diapasón, la palpación y un examen visual. (B) Educar a todos los pacientes, especialmente a los de factores de alto riesgo, incluyendo los del tabaquismo, o los de complicaciones previas de las extremidades inferiores, so- Medicina & Laboratorio, Volumen 11, números 9-10, 2005 449 Normas de manejo médico en diabetes de los adultos en muchos aspectos, que incluyen la sensibilidad a la insulina relacionada con la madurez sexual, el crecimiento físico, la habilidad para brindarse sus propios cuidados, y la vulnerabilidad neurológica a la hipoglicemia. Prestar atención a aspectos tales como la dinámica familiar, las etapas de desarrollo y las diferencias fisiológicas relacionadas con la madurez sexual, es esencial para el desarrollo e implementación de un régimen óptimo para la diabetes. Aunque las recomendaciones actuales para los niños y adolescentes tienden a basarse menos en la evidencia derivada de la investigación rigurosa, debido a las restricciones actuales e históricas para la realización de investigaciones en niños, la opinión experta y la revisión de los datos experimentales disponibles y relevantes se recopilan en una Declaración reciente de la ADA «Cuidado de los Niños y Adolescentes con Diabetes Tipo1» [34]. Lo que sigue representa un resumen de las recomendaciones y pautas concernientes específicamente al cuidado y manejo de los niños y adolescentes que se incluyeron en ese documento. bre el riesgo y prevención de los problemas en los pies y reforzar el comportamiento del autocuidado. (B) Remita a los pacientes de alto riesgo a especialistas en el cuidado de los pies para que se les practique un cuidado preventivo y una vigilancia a largo plazo. (C) El tamizaje inicial de la enfermedad arterial periférica debe incluir una historia para claudicación y una valoración de los pulsos pedios. Considere la obtención del índice tobillo-brazo, ya que muchos pacientes con enfermedad arterial periférica son asintomáticos. (C) Remita a los pacientes con una claudicación significativa o un índice tobillo-brazo positivo para una valoración vascular adicional y considere las opciones de ejercicios, medicamentos y cirugía. (C) Realice un examen cuidadoso de los pies, cada año a los pacientes con diabetes, para identificar los factores de riesgo de úlceras y amputaciones. Ejecute una inspección visual de los pies del paciente en cada consulta de rutina. (E) Lo ideal sería que el cuidado de un niño o un adolescente con diabetes tipo 1 deba ser suministrado por un equipo multidisciplinario de especialistas entrenados en el cuidado de niños con diabetes pediátrica, aunque esto no es siempre posible. Como último recurso, la educación del niño y de la familia debe ser dada por proveedores de cuidados de la salud entrenados y con experiencia en diabetes infantil y sensible a los cambios expuestos por la diabetes en grupos de esta edad. Al momento del diagnóstico inicial, es esencial que se suministre educación sobre diabetes de forma oportuna, con la expectativa de que el balance entre la supervisión del adulto y el autocuidado se pueda definir y haya una evolución acorde con la madurez física, psicológica y emocional. La terapia de nutrición mé- VII. Cuidado de la diabetes en poblaciones específicas A. Niños y adolescentes 1. Diabetes tipo 1. Aunque aproximadamente tres cuartas partes de los casos de diabetes tipo 1 son diagnosticados en individuos menores de 18 años de edad, históricamente, las recomendaciones de la ADA para el manejo de la diabetes tipo 1 se han relacionado más directamente con los adultos que sufren este tipo de diabetes. Como los niños no son simplemente «adultos pequeños», es necesario considerar los aspectos únicos del cuidado y manejo de los niños con diabetes tipo 1. Los niños con diabetes difieren Medicina & Laboratorio, Volumen 11, números 9-10, 2005 450 Asociación Americana de Diabetes dica debe darse al momento del diagnóstico, y por lo menos de forma anual por una persona con experiencia en las necesidades nutricionales y de crecimiento de los niños y los aspectos de comportamiento que tengan impacto en las dietas de los adolescentes. obtener en niños y adolescentes después del periodo de luna de miel (remisión). El nivel de A1c obtenido en la cohorte de adolescentes «intensiva» del grupo DCCT (Estudio de Control de la Diabetes y sus Complicaciones) fue del 1% más alto que el que se obtuvo en pacientes mayores y en las recomendaciones actuales de la ADA para los pacientes en general [130]. a. Control de la glicemia. Mientras las normas actuales para el manejo de la diabetes reflejan la necesidad de mantener un control de la glucosa tan cercano a lo normal como sea posible y seguro, se debe dar una consideración especial a los riesgos únicos de la hipoglicemia en los niños. Las metas de glicemia que requieran modificación deben tener en cuenta el hecho de que los niños menores de seis o siete años de edad tienen una forma de «hipoglicemia asintomática», en la cual los mecanismos contrarreguladores son inmaduros, y los niños carecen de la capacidad cognoscitiva para reconocer y responder a los síntomas de la hipoglicemia, con lo que ponen en un riesgo mayor de hipoglicemia y sus secuelas. Además, la evidencia extensa indica que la normalización de los niveles de glucosa en sangre raramente se puede Al seleccionar las metas de glicemia, los beneficios de obtener una A1c menor deben ser sopesados contra los riesgos únicos de la hipoglicemia y las desventajas de fijar unas metas más altas; aunque más fáciles de obtener, puede que no promuevan resultados óptimos a largo plazo. La glicemia específica para cada edad y las metas de la A1c se presentan en la tabla 9. b. Tamizaje y manejo de las complicaciones crónicas en niños y adolescentes con diabetes tipo 1. i. Nefropatía Recomendaciones El tamizaje anual de la microalbuminuria debe iniciarse una vez que Tabla 9. Glucosa plasmática y metas de A1c para diabetes tipo 1 por grupo de edad. Valores por edad (años) Niños y preescolares (<6) Escolares (6 – 12) Rangos de objetivos para glucosa plasmática (mg/dL) Antes de las Al acostarse/durante comidas la noche A1c (%) 100 – 180 110 – 200 ≤ 8,5 (pero ≥ 7,5 %) 90 – 180 100 – 180 <8% Razonar • Riesgo alto y vulnerabilidad a la hipoglicemia • Riesgos de hipoglicemia y riesgo relativamente bajo de complicaciones antes de la pubertad • Riesgo de hipoglicemia • Desarrollo y conductas sicológicas Adolescentes y adultos jóvenes 90 – 130 90 – 150 < 7,5%* (13 – 19) Conceptos claves en los objetivos de la glicemia: • Las metas deben ser individualizadas y bajar las metas puede ser razonable con base en la evaluación riesgo-beneficio • Las metas de glicemia deberían ser más altas que las citadas arriba en los niños con hipoglicemias frecuentes o asintomáticas • Los valores de glicemia postprandial deben ser medidos cuando haya disparidad entre los valores de glicemia preprandial y los niveles de A1c *Una meta más baja (<7,0%) es razonable si ésta se logra sin una hipoglicemia excesiva. Medicina & Laboratorio, Volumen 11, números 9-10, 2005 451 Normas de manejo médico en diabetes el niño llega a los diez años de edad y que haya tenido diabetes por más de cinco años. El tamizaje puede hacerse con una muestra de orina aleatoria analizada para la relación microalbúmina-creatinina. (E) ii. Los niveles de microalbúmina elevados y confirmados persistentemente deben tratarse con un inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina, tratando de normalizar la excreción de la microalbúmina (de ser posible). (E) El tratamiento farmacológico para la hipertensión (presión sistólica o diastólica persistentemente por encima del percentil 90 para el sexo, la edad y la talla, o persistentemente mayor de 130/80, si es que el 95% excede ese valor) debe iniciarse tan pronto como se confirme el diagnóstico. (E) Se deben considerar los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina para el tratamiento inicial de la hipertensión. (E) Hipertensión iii. Dislipidemia Recomendaciones La hipertensión en la infancia está definida como un promedio de la presión sanguínea sistólica y diastólica mayor del percentil 95 para el sexo, la edad y la talla, medida por lo menos tres días separados. Una presión sanguínea «normal alta» se define como un promedio de la presión sanguínea sistólica o diastólica mayor o igual al percentil 90 pero menor del percentil 95 para el sexo, la edad y la talla medidos por lo menos en tres días separados. Los niveles normales de presión sanguínea para el sexo, la edad y la talla y los métodos adecuados para las determinaciones están disponibles en línea en: www.nhlbi.nih.gov/health/ prof/ heart/hbp_ped.pdf. Tamizaje Niños en prepubertad: se debe realizar un perfil lipídico en ayunas en todos los niños mayores de dos años al momento del diagnóstico (después de haber establecido el control de la glucosa) si hay historia familiar de hipercolesterolemia (colesterol total mayor de 240 mg/dL) o de eventos cardiovasculares antes de los 55 años, o se desconoce la historia familiar. Si la historia familiar no es importante, entonces el primer examen de lípidos se deberá realizar en la pubertad (después de los 12 años de edad). Si los valores están dentro de los niveles de riesgo aceptados (LDL menor de 100 mg/dL; 2,6 mmol/L), el perfil lipídico se repetirá cada cinco años. (E) Niños en pubertad (mayores de 12 años de edad): se debe realizar un perfil lipídico en ayunas al momento del diagnóstico (después de haber establecido el control de la glucosa). Si los valores están dentro de los niveles de riesgo aceptados (LDL menor de 100 mg/dL; 2,6 mmol/L), el perfil lipídico deberá repetirse cada cinco años. (E) Recomendaciones El tratamiento de la presión sanguínea normal alta (presión sistólica o diastólica persistentemente por encima del percentil 90 para el sexo, la edad y la talla) debe incluir la intervención de la dieta, el ejercicio y animar al control de peso e incrementar la actividad física, si se considera apropiado. Si la meta de presión sanguínea no se logra en los tres a seis meses de la intervención en el estilo de vida, se debe iniciar un tratamiento farmacológico. (E) Medicina & Laboratorio, Volumen 11, números 9-10, 2005 452 Asociación Americana de Diabetes Recomendaciones Si los lípidos son anormales, se recomienda un monitoreo anual en ambos grupos de edad. (E). El primer examen oftalmológico se debe realizar una vez que el niño tenga diez años de edad o más y cuando haya tenido diabetes por tres a cinco años. (E) Después del examen inicial se recomienda el seguimiento anual de rutina. Se pueden aceptar exámenes menos frecuente con el consentimiento de un profesional en el cuidado de los ojos. (E) Tratamiento El tratamiento debe basarse en los niveles de lípidos en ayunas (principalmente el LDL) obtenidos después de establecer el control de la glucosa. (E) La terapia inicial debe componerse de la optimización del control de la glucosa y la terapia de nutrición médica enfocada a la disminución de la cantidad de grasa saturada en la dieta. (E) iv. Retinopatía c. Otros aspectos. Otro aspecto principal, que da énfasis a este grupo de edad es el de la «adherencia». Sin importar cómo sea el régimen médico, éste sólo puede ser tan bueno como la habilidad de la familia o el individuo lo pongan en práctica. Involucrar a la familia en la diabetes sigue siendo un componente importante en el manejo óptimo de la misma durante la infancia y la adolescencia. Los proveedores de cuidados de la salud en niños y adolescentes deberán ser capaces de evaluar los factores de comportamiento, emocionales, y psicosociales que interfieran con la ejecución, y luego deben trabajar con el individuo y la familia para resolver los problemas que ocurran o modificar las metas de manera apropiada. Aunque la retinopatía ocurre con más frecuencia después de la llegada de la pubertad y después de cinco a diez años de duración de la diabetes, se ha reportado en niños prepubertales con diabetes de duración entre uno a dos años. Se deben remitir a los profesionales en el cuidado de los ojos, con experiencia en retinopatía diabética y compresión del riesgo de la retinopatía en la población pediátrica, lo mismo que con experiencia en la consejería del paciente pediátrico y de la familia sobre la importancia de la prevención y la intervención temprana. Como el niño pasa la mayor parte del día en la escuela, es esencial que haya una comunicación cercana con el personal de la misma o quien lo cuida para tener un mejor manejo de la diabetes. Se debe dar información al personal de la escuela, para que estén conscientes del diagnóstico de diabetes en el estudiante y de los signos, síntomas y tratamiento de la hipoglicemia. En la mayoría de los casos es imperativo que la prueba de glucosa en sangre se realice en la escuela o donde se le administran los cuidados diarios antes del almuerzo y cuando los signos de los niveles anormales de glucosa Se recomienda la adición de agentes farmacológicos para LDL mayor de 160 mg/dL (4,1 mmol/L); también se recomienda en los pacientes con LDL entre 130 y 159 mg/dL (3,4 y 4,1 mmol/L) con base en los riesgos de enfermedad cardiovascular del paciente, después de tener fallas en la terapia de nutrición médica y en los cambios del estilo de vida. (E) La meta del tratamiento es un valor de LDL menor de 100 mg/dL (2,6 mmol/L). (E) Medicina & Laboratorio, Volumen 11, números 9-10, 2005 453 Normas de manejo médico en diabetes incrementa de forma continua con el aumento de la glicemia de la madre durante los primeros seia a ocho meses de gestación, como lo definen las concentraciones de A1c para el primer trimestre. No hay límite para los valores de A1c por encima de los cuales se inicie el riesgo o por debajo de los cuales desaparezca. Sin embargo, los promedios de malformaciones por encima del 1 a 2% vistos en los embarazos no diabéticos, parecen limitarse a los embarazos en los cuales la A1c estuvo en concentraciones por encima del rango normal. se presenten. Muchos niños pueden requerir de apoyo para la administración de insulina ya sea por inyección o de forma subcutánea continua antes del almuerzo (y también puede ser antes del desayuno) en la escuela o en el lugar de cuidado. Para una discusión adicional, vea la declaración de posición de la ADA «Cuidado de los Niños con Diabetes en la Escuela y en el Sitio de Cuidados Diarios» [131] y la publicación del Programa Nacional de Educación sobre la Diabetes (NDEP) «Ayudando al Estudiante con Diabetes a Triunfar: Una Guía para el Personal de Colegios» (Programa Nacional de Educación en Diabetes, 2003, www.ndep.nih.gov). El cuidado de preconcepción de la diabetes parece reducir el riesgo de malformaciones congénitas. Cinco estudios no aleatorizados han comparado las tasas de malformaciones mayores en los infantes, entre las mujeres que participaron del programa de cuidados de diabetes en la preconcepción y las mujeres que iniciaron un manejo estricto de la diabetes después de haber quedado embarazadas. Los programas de cuidados en preconcepción eran multidisciplinarios y estaban diseñados para entrenar a las pacientes en el automanejo con dieta, terapia intensiva con insulina y automonitoreo de la glicemia. Se establecían metas para lograr las concentraciones normales de glucosa en sangre y más del 80% de los sujetos obtenían concentraciones normales de A1c antes de quedar en embarazo [134-138]. En todos los cinco estudios, la incidencia de malformaciones congénitas mayores entre las mujeres que participaron de los cuidados de preconcepción (promedio 1,0-1,7% de los infantes) fue mucho más baja que la incidencia entre las mujeres que no participaron (promedio 1,4-10,9% de infantes). Una limitación de estos estudios es que la participación en los cuidados de preconcepción la eligieron las pacientes en lugar de ser aleatoria. Por lo tanto, es imposible estar seguros de que las tasas de malformación más bajas resulta- 2. Diabetes tipo 2. Finalmente, la incidencia de la diabetes tipo 2 en los niños y adolescentes se ha venido incrementando, especialmente en las poblaciones de minoría étnica [132, 133]. La distinción entre la diabetes tipo 1 y tipo 2 en los niños, puede ser difícil, ya que los autoantígenos y la cetosis pueden estar presentes en un número substancial de pacientes con signos directos de diabetes tipo 2 (incluyendo la obesidad y la acantosis nigricans). Dicha distinción al momento del diagnóstico es difícil, ya que los esquemas de tratamiento, los acercamientos educativos y la consejería dietaria van a diferir marcadamente entre los dos diagnósticos. La declaración de consenso de la ADA «Diabetes Tipo 2 en Niños y Adolescentes» [8] provee una guía para la prevención, tamizaje y tratamiento de la diabetes tipo 2, lo mismo que sus comorbilidades en las personas jóvenes. B. Cuidados de preconcepción Las malformaciones congénitas mayores siguen siendo las principales causas de mortalidad y morbilidad seria en los infantes de madres con diabetes tipo 1 y tipo 2. Los estudios observacionales indican que el riesgo de malformaciones se Medicina & Laboratorio, Volumen 11, números 9-10, 2005 454 Asociación Americana de Diabetes ban totalmente de la mejora en los cuidados de la diabetes. Sin embargo, laabrumadora evidencia apoya el concepto de que las malformaciones pueden reducirse o prevenirse con un manejo cuidadoso de la diabetes antes del embarazo. Para una discusión adicional, vea la revisión técnica de la ADA y la declaración de posición sobre este tema [139, 140]. Los embarazos planeados facilitan los cuidados de preconcepción en diabetes. Desafortunadamente las dos terceras partes de los embarazos en las mujeres con diabetes no son planeados, lo que lleva a un exceso persistente de malformaciones en los niños de madres diabéticas. Para minimizar la ocurrencia de estas malformaciones devastadoras, los cuidados normales para todas las mujeres con diabetes deben incluir 1) educación acerca de los riesgos de las malformaciones asociadas con los embarazos no planeados y el deficiente control metabólico y 2) el uso efectivo de anticonceptivos en todo momento, a no ser que la paciente esté en buen control metabólico e intente concebir. Los niveles de A1c deben ser normales o acercarse lo más posible a lo normal (menos del 1% por encima de los límites superiores de lo normal) en una paciente antes de intentar la concepción. (B) Todas las mujeres con diabetes y en potencial de embarazo deben ser educadas sobre la necesidad de un buen control de la glucosa antes del embarazo. Deberían participar de la planificación familiar. (E) Las mujeres con diabetes que están contemplando el embarazo, deben ser evaluadas y, si está indicado, tratarlas para retinopatía diabética, nefropatía, neuropatía y enfermedades cardiovasculares. (E) Entre las drogas comúnmente usadas para el tratamiento de los pacientes con diabetes, las estatinas son de categoría X para el embarazo y deben descontinuarse antes de la concepción, si es posible. Los IECAS y los bloqueadores del receptor de angitensina son de categoría C en el primer trimestre (el beneficio materno puede causar riesgos fetales en ciertas situaciones) pero de categoría D en el resto del embarazo y deben descontinuarse, en general, antes del embarazo. Entre los medicamentos antidiabéticos orales, la metformina y la acarbosa están clasificadas como categoría B y todas las demás como de categoría C; los riesgos potenciales y los beneficios de los agentes antidiabéticos orales en el periodo de la preconcepción deben ser cuidadosamente sopesados, re- Recomendaciones Las mujeres que contemplan el embarazo necesitan evaluación frecuente por un equipo multidisciplinario experimentado en el manejo de la diabetes antes y durante el embarazo. Los equipos pueden variar, pero deben incluir un diabetólogo, un internista o el médico de familia, un obstetra, un educador en diabetes, un dietista, un trabajador social y otros especialistas que se consideren necesarios. Las metas de los cuidados en la preconcepción deben ser 1) integrar a la paciente en el manejo de su diabetes, 2) lograr que los resultados de A1c sean los más bajos posibles, sin que haya excesiva hipoglicemia, 3) asegurar una anticoncepción efectiva hasta que se obtenga una glicemia estable y aceptable, y 4) identificar, evaluar y tratar las complicaciones diabéticas a largo plazo tales como la retinopatía, la nefropatía, la neuropatía, la hipertensión y la enfermedad arterial coronaria. Medicina & Laboratorio, Volumen 11, números 9-10, 2005 455 Normas de manejo médico en diabetes conociendo que no se dispone de datos suficientes para establecer la seguridad de estos medicamentos durante el embarazo. Generalmente se deben descontinuar en el embarazo. (E) morbilidad; otros que son recientemente diagnosticados pueden haber tenido años sin que se les diagnostiquen comorbilidades o algunas complicaciones de la enfermedad. Algunos adultos mayores con diabetes son frágiles y tienen otras condiciones crónicas subyacentes, comorbilidades relacionada con la diabetes, o funcionamiento físico o cognoscitivo limitado, pero otros ancianos con diabetes tienen poca comorbilidad y son activos. Las expectativas de vida de los ancianos con diabetes son también altamente variables. Los médicos que los atienden deben tomar en consideración esta heterogeneidad cuando establezcan y den prioridades a las metas de tratamiento. C. Individuos mayores La diabetes es una condición de salud importante para las poblaciones de edad; por lo menos el 20% de los pacientes de más de 65 años tienen diabetes. Se puede esperar que el número de ancianos con diabetes crezca rápidamente durante las próximas décadas. Una publicación reciente, «Parámetros para la Mejora del Cuidado de la Persona Anciana con Diabetes», [141] contiene guías basadas en la evidencia realizadas en conjunto con la Sociedad Geriátrica Americana. Este documento contiene una discusión excelente del tema y guías específicas que se incorporan a continuación. Desafortunadamente, no hay estudios a largo plazo en individuos mayores de 65 años de edad que demuestren los beneficios de un control estricto de la glicemia, la presión sanguínea y los lípidos. Los ancianos con diabetes tienen promedios más altos de muerte prematura, discapacidad funcional, y enfermedades comórbidas tales como la hipertensión, la enfermedad cardíaca coronaria y la enfermedad cerebrovascular en comparación con los que no sufren diabetes. Los adultos mayores con diabetes también están en un riesgo mayor que el de otros ancianos para los síndromes geriátricos comunes, tales como la polifarmacia, la depresión, el deterioro cognoscitivo, la incontinencia urinaria, las caídas que causen heridas y los dolores persistentes. Después de haber dicho todo esto, hay pacientes que esperan vivir lo suficiente como para obtener los beneficios a largo plazo del manejo de la diabetes (~10 años) por eso a los que están activos, cognoscitivamente intactos y desean retomar la responsabilidad del automanejo, se les debe animar a hacerlo y deben ser tratados usando las metas establecidas para los adultos más jóvenes con diabetes. Hay buena evidencia entre las personas de edad media y los adultos mayores que sugieren que las intervenciones multidisciplinarias que proveen educación sobre el uso de los medicamentos, el monitoreo y el reconocimiento de la hipo e hiperglicemia pueden mejorar de forma significativa el control glicémico. Aunque el control de la hiperglicemia es importante en los ancianos con diabetes, grandes reducciones en la morbilidad y la mortalidad pueden resultar del control de todos los factores de riesgo cardiovascular más que del estricto control de la glicemia por sí solo. Hay evidencia fuerte de estudios clínicos sobre el valor del tratamiento de la hipertensión en los ancianos. Existe menos evidencia de la disminución de los lípidos y de la terapia con El cuidado de los adultos mayores con diabetes es complicado, debido a su heterogeneidad clínica y funcional. Algunos ancianos desarrollaron diabetes a una edad media y enfrentan años de co- Medicina & Laboratorio, Volumen 11, números 9-10, 2005 456 Asociación Americana de Diabetes VIII. Cuidados de la diabetes en situaciones específicas aspirina, aunque como pacientes diabéticos con elevado riesgo de enfermedades cardiovasculares, el manejo agresivo de los lípidos y el uso de la aspirina son intervenciones razonables si no están contraindicadas. A. Cuidado de la diabetes en el hospital El manejo de la diabetes en el hospital es revisado extensamente en la revisión técnica de la Asociación Americana de Diabetes «Manejo de la Diabetes y la Hiperglicemia en los Hospitales», por Clement et al. [142]. Este artículo forma la base para estas guías. Además, la Asociación Americana de Endocrinólogos Clínicos realizó una conferencia sobre este tema [143] cuyas recomendaciones de esta reunión [144] fueron revisadas y discutidas cuidadosamente en la formulación de las siguientes guías. El manejo de la diabetes en el hospital es considerado generalmente como secundario en importancia si se compara con la condición que indujo a la admisión. Como se anotó anteriormente, para los pacientes con complicaciones diabéticas avanzadas, enfermedades comórbidas limitantes de la vida, o con deterioro cognoscitivo o funcional, es razonable establecer metas de glicemia menos estrictas. Estos pacientes tienden a beneficiarse menos de la reducción de los riesgos de las complicaciones microvasculares y tienden más a sufrir los efectos serios y adversos de la hipoglicemia. Los pacientes con una diabetes pobremente controlada pueden estar sujetos a complicaciones agudas, incluyendo el coma hiperosmolar hiperglicémico. Los pacientes más viejos pueden ser tratados con los mismos regímenes de droga que los pacientes más jóvenes, pero se requiere de un cuidado especial en la prescripción y en el seguimiento de la terapia. La metformina suele ser contraindicada en la insuficiencia renal y la falla cardiaca. Las sulfonilureas y otros secretagogos de insulina pueden causar hipoglicemia. La insulina también puede causar hipoglicemia, además de que se requiere de buenas habilidades visuales, motrices y cognoscitivas del paciente o de la persona que le brinda los cuidados. Las thiazolidinedionas no deben usarse en pacientes con falla cardiaca congestiva (Asociación Neoyorkina del Corazón [NYHA] Clase III y IV). Los medicamentos deben iniciarse con la menor dosis posible e incrementarse gradualmente hasta que se logren las metas o se desarrollen los efectos adversos. También en lo que se refiere a la presión sanguínea y al manejo de los lípidos, los beneficios potenciales deben ser sopesados contra los riesgos potenciales. Los pacientes con hiperglicemia caben en tres categorías: Historia médica de diabetes: la diabetes ha sido previamente diagnosticada y reconocida por el médico tratante del paciente. Diabetes no reconocida: la hiperglicemia (glicemia en ayunas 126 mg/ dL o glicemia ocasional 200 mg/dL) ocurre durante la hospitalización y se confirma como diabetes después de la hospitalización por medio de los criterios normales de diagnóstico, pero no fue reconocida como diabetes por parte del médico tratante durante la hospitalización. Hiperglicemia relacionada a la hospitalización: la hiperglicemia (glicemia en ayunas 126 mg/dL o glicemia ocasional 200 mg/dL) ocurre durante la hospitalización y se revierte a lo normal después de salir del hospital. Medicina & Laboratorio, Volumen 11, números 9-10, 2005 457 Normas de manejo médico en diabetes reconocida. Además, la estadía en el hospital fue mayor para los del nuevo grupo de hiperglicemia, y ambos grupos estuvieron propensos a requerir unidad de cuidados intensivos (ICU) y de cuidados de enfermeria en casa. Se demostraron mejores resultados en los pacientes admitidos con glucosa en ayunas y glicemia inferior a 126 mg/dL (7 mmol/L) y todos los niveles de glicemia ocasional inferiores a 200 mg/dL (11,1 mmol/L) [146]. La prevalencia de la diabetes en los pacientes adultos hospitalizados no es bien conocida. En el año 2000, el 12,4% de los egresos de hospitales de Estados Unidos incluyeron la diabetes como un diagnóstico. La prevalencia de la diabetes en los adultos hospitalizados se estima de manera conservadora en 12 a 25%, dependiendo de los procesos usados para identificarla en los pacientes. Los pacientes que se presentan en los hospitales pueden tener una diabetes no reconocida o una hiperglicemia relacionada con la hospitalización. El uso de la prueba de la A1c puede ser una herramienta valiosa para identificar la diabetes en los pacientes hospitalizados. b. Enfermedades cardiovasculares y cuidados críticos. Se ha reportado que existe relación entre los niveles de glucosa en sangre y la mortalidad en el curso de un infarto agudo del miocardio. Un metaanálisis hace poco publicó 15 estudios, que comparan la mortalidad hospitalaria y la falla cardiaca congestiva; en ambos, se evaluaron tanto los pacientes con hiperglicemia como los de niveles normales, con o sin diabetes. En los sujetos sin diabetes conocida cuya glucosa sanguínea al momento de la admisión fue 109,8 mg/dL (6,1 mmol/L), el riesgo relativo de mortalidad en el hospital se incrementó significativamente. Cuando había presencia de diabetes y la glucosa al momento de la admisión era de 180 mg/ dL (10 mmol/L) el riesgo de muerte se incrementó moderadamente comparado con el de los pacientes que tenían diabetes pero no hiperglicemia al momento de la admisión [147]. En otro estudio [148], los valores de la glucosa sanguínea al momento de la admisión fueron analizados en varios pacientes con infarto del miocardio. El análisis reveló una asociación independiente de la glucosa sanguínea al momento de la admisión con la mortalidad. El promedio de mortalidad a un año fue significativamente menor en los sujetos con glucosa en el plasma al momento de la admisión de menos de 100,8 mg/dL (5,6 mmol/L) que en aquellos con glucosa plasmática de 199,8 mg/ dL (11 mmol/L). Finalmente, en el primer estudio de infusión de insulina-glu- Cada día crece más la literatura que respalda el control de las metas de glucosa en el hospital con potencial para mejorar la mortalidad, la morbilidad y los resultados económicos del cuidado de la salud. La hiperglicemia en el hospital puede resultar por estrés, descompensación de la diabetes tipo 1 o tipo 2, o de otras formas de diabetes, o puede ser iatrogénica debido a la administración o retención de agentes farmacológicos, incluyendo los glucocorticoides, los vasopresores, etc. La diferenciación entre una diabetes descompensada y una hiperglicemia por estrés no suele hacerse. 1. Metas de glucosa en sangre a. Medicina general y cirugía. Los estudios observacionales sugieren una asociación entre la hiperglicemia y el incremento de la mortalidad. Los pacientes de medicina general y cirugía con valores de glicemia mayores de 220 mg/dL (12,2 mmol/L) tienen mayores tasas de infección [145]. Cuando se estudiaron las admisiones en medicina general y cirugía, los pacientes con una nueva hiperglicemia tuvieron mayor incremento de la mortalidad hospitalaria que los pacientes con diabetes Medicina & Laboratorio, Volumen 11, números 9-10, 2005 458 Asociación Americana de Diabetes cosa en infarto agudo del miocardio, (DIGAMI) [51, 149] se examinó la infusión de insulina-glucosa seguida por el tratamiento de insulina subcutánea en pacientes diabéticos con infarto agudo del miocardio. El tratamiento intensivo de insulina subcutánea durante tres o más meses mejoró la supervivencia a largo plazo [51]. El promedio de glucosa sanguínea en la rama de intervención intensiva de la insulina fue de 172,8 mg/dL (9,6 mmol/L) versus 210,6 mg/dL (11,7 mmol/L) en el grupo «convencional». El alto promedio de niveles de glucosa en sangre dentro de cada rama del estudio limitó la posibilidad de definir unas metas de glucosa sanguínea específicas. mentaba. La supervivencia en el hospital y en la UCI estaban asociadas de forma lineal con los niveles de glucosa en la UCI, y los promedios más altos de supervivencia ocurren en los pacientes que obtienen un promedio de glucosa sanguínea menor de 110 mg/dL (6,1 mmol/L). e. Desórdenes neurológicos agudos. La hiperglicemia está asociada con pobres resultados en los pacientes con enfermedad cerebrovascular aguda y trauma craneoencefálico, como lo evidenció un gran número de estudios observacionales en la literatura [154-156]. Un metaanálisis identificó una glucosa sanguínea en la admisión mayor de 110 mg/dL (6,1 mmol/L) con un incremento de la mortalidad para los eventos cerebrovasculares agudos [157]. c. Cirugía cardiaca. La obtención de una meta en el control de la glucosa en la preparación de una cirugía cardiaca, está asociada con la reducción de la mortalidad y el riesgo de las infecciones profundas en las heridas del esternón de los pacientes diabéticos con cirugía cardiaca [150, 151] y apoya el concepto de que la hiperglicemia perioperatoria es un predictor independiente de la infección en los pacientes con diabetes [152], con la mortalidad más baja en pacientes con una glucosa sanguínea de menor de 150 mg/ dL (8,3 mmol/L) al momento de la admisión [150, 153]. Opciones de tratamiento a. Medicamentos orales de la diabetes. Estudios no muy grandes han investigado los papeles potenciales de los diferentes medicamentos orales sobre las respuestas en los pacientes hospitalizados con diabetes. Mientras se usan diferentes clases de medicamentos orales de forma común en pacientes ambulatorios con una buena respuesta, su uso en pacientes hospitalizados presenta algunas características específicas. d. Cuidados críticos. Un grupo mixto de pacientes con y sin diabetes admitidos a la UCI quirúrgica, fueron ubicados aleatoriamente para recibir terapia intensiva de insulina (meta de glucosa sanguínea 80-110 mg/dL [4,4. mmol/L]). El promedio de glucosa sanguínea de 103 mg/dL (5,7 mmol/L) había reducido la mortalidad durante la estadía en la UCI y disminuyó en forma general la mortalidad en el hospital [52]. Los análisis siguientes, demostraron que por cada 20 mg/dL (1,1 mmol/L), la glucosa se elevaba a más de 100 mg/dL (5,5.mmol/L), y el riesgo de muerte en la UCI se incre- Sulfonilureas y meglitinidas – La larga acción y la predisposición a la hipoglicemia en pacientes que no consumen la dieta normalmente, sirve como una contraindicación relativa al uso rutinario de las sulfonilureas en el hospital [158]. Las sulfonilureas generalmente no permiten un ajuste rápido de las dosis para que se ajusten a las necesidades cambiantes del paciente hospitalizado. Las sulfonilureas también varían en duración de acción entre los individuos y tienden a variar la frecuencia en que inducen a la hipoglicemia. Medicina & Laboratorio, Volumen 11, números 9-10, 2005 459 Normas de manejo médico en diabetes En resumen, cada una de las principales clases de agentes orales tiene limitaciones significativas de uso en los pacientes hospitalizados. Adicionalmente, proporcionan poca flexibilidad u oportunidad de titulación en un lugar en el que los cambios agudos demandan estas características. Por lo tanto, la insulina, cuando se usa apropiadamente, puede tener muchas ventajas en el ambiente hospitalario [161]. Mientras que las dos meglitinidas disponibles, la repaglinida y la neteglinida, teóricamente producen menos hipoglicemia que las sulfonilureas, la falta de datos de ensayos clínicos disponibles para estos agentes, hace exscluir su uso. Metformina – La mayor limitación al uso de la metformina en el hospital, es el número de contraindicaciones específicas para su uso, muchas de las cuales ocurren en el hospital. Todas estas contraindicaciones se relacionan con la acidosis láctica, una complicación fatal de la terapia con metformina. Los factores de riesgo más comunes para la acidosis láctica en los pacientes tratados con metformina son la enfermedad cardiaca, incluyendo la falla cardiaca congestiva, la hipoperfusión, la insuficiencia renal, la edad avanzada y la enfermedad pulmonar crónica [159]. Evidencia reciente indica que la acidosis láctica es una complicación rara, a pesar de la relativa frecuencia de los factores de riesgo [160]. Sin embargo, en el hospital, donde el riesgo de hipoxia, hipoperfusión, e insuficiencia renal es mucho más alto, parece todavía prudente evitar el uso de la metformina en la mayoría de los pacientes. b. Insulina. El esquema de insulina en el paciente hospitalizado debe adecuarse a las circunstancias individuales del paciente. Un metanálisis reciente concluyó que el tratamiento con insulina en pacientes críticamente enfermos tiene un efecto benéfico en la mortalidad a corto plazo en diferentes contextos clínicos [161]. Thiazolidinedionas – Las thiazolidinedionas no son adecuadas para iniciar en el hospital debido al comienzo retardado de sus efectos. Además, incrementan el volumen intravascular, un problema particular en los que están predispuestos a falla cardiaca congestiva y; potencialmente, un problema para los pacientes con cambios hemodinámicos relacionados con el diagnóstico de ingreso (por ejemplo, isquemia coronaria aguda) o las intervenciones comunes en los pacientes hospitalizados. Terapia con insulina subcutánea – La terapia con insulina subcutánea, puede utilizarse para lograr un control de la glucosa en la mayoría de los pacientes hospitalizados con diabetes. Los componentes de la dosis de insulina requerida diariamente pueden ser logrados por una variedad de tipos de insulina, dependiendo de la causa de la hospitalización. La terapia con insulina subcutánea está subdividida en insulina programada o bajo horario y dosis de insulina complementaria o de corrección. La terapia con insulina con dosis de corrección es una ayuda importante a la insulina programada; ambas, como estrategia para buscar la dosis y como complemento, son adecuadas cuando hay exigencias de cambios rápidos en la insulina que lleven a la hiperglicemia. Si se requieren frecuentes dosis de corrección, se recomienda que las dosis programadas de insulina se incrementen al día siguiente [162] para que se acomoden a las necesidades de incremento de la insulina. No hay estu- Medicina & Laboratorio, Volumen 11, números 9-10, 2005 460 Asociación Americana de Diabetes te se exacerbó durante una terapia de dosis altas de glucocorticoides; los pacientes en ayuno; enfermedades de cuidado crítico; y como una estrategia de dosis, como anticipación a la iniciación o reiniciación de la terapia de insulina subcutánea en los casos de diabetes tipo 1 y tipo 2. Muchas instituciones usan algoritmos de la infusión de insulina que pueden ser implementados por el personal de enfermería. Los algoritmos deben incorporar el concepto de que los requisitos de mantenimiento difieren entre los pacientes y cambian con el transcurso del tratamiento. Aunque se han publicado numerosos algoritmos, no ha habido comparaciones cabeza a cabeza, y por lo tanto ningún algoritmo por sí solo puede ser recomendado para un individuo en el hospital. Idealmente, los algoritmos de insulina intravenosa deben considerar tanto los niveles de glucosa como su promedio de cambios. Para todos los algoritmos se requieren las pruebas adicionales y frecuentes de la glucosa pero se desconoce la frecuencia ideal. dios que comparen la insulina regular humana con sus análogos de acción rápida para su uso en la dosis de corrección de la insulina. Sin embargo, debido a la larga duración de la insulina regular humana, hay un gran riesgo de «acumulación de insulina» cuando se realiza la siguiente medición de la glucosa cuatro a seis horas más tarde. El esquema tradicional móvil de insulina, que usualmente consiste en insulina regular sin insulina intermedia o de acción prolongada, ha demostrado no ser efectivo [162-164]. Los problemas citados con el esquema móvil de insulina, son que el esquema prescrito al ingreso es el que probablemente se usará durante la estadía en el hospital sin modificación [162]; en segundo lugar, el esquema móvil con insulina trata la hiperglicemia después que ya ha ocurrido, en lugar de prevenirla. Este acercamiento «reactivo» puede llevar a cambios rápidos en los niveles de glucosa sanguínea que exacerban tanto la hiperglicemia como la hipoglicemia. Infusión de insulina intravenosa – El único método de entrega de insulina específicamente desarrollado para su uso en el hospital, es la infusión intravenosa continua, con insulina cristalina regular. No hay ventajas con el uso de la insulina lispro o aspart en la infusión intravenosa. La literatura médica apoya el uso de la infusión de insulina intravenosa en vez de la administración subcutánea para varias indicaciones clínicas en pacientes adultos fuera del embarazo, incluyen, la cetoacidosis diabética y el estado hiperosmolar no cetósico; en cuidados preoperatorio, intraoperatorio, y postoperatorio; el periodo postoperatorio que sigue a la cirugía cardiaca, transplante de órgano o choque cardiogénico y la hiperglicemia cuyo inicio posiblemen- Transición de la terapia de insulina intravenosa a la subcutánea – No hay estudios clínicos específicos que evaluén cómo hacer mejor la transición de insulina intravenosa a subcutánea o que los pacientes con diabetes tipo 2 puedan hacer la transición a los agentes orales. Para aquellos que requieren de insulina subcutánea, es necesario administrar insulina de corta o rápida acción por vía subcutánea una o dos horas antes de descontinuar la infusión intravenosa. Una insulina de acción intermedia o prolongada debe ser inyectada de dos a tres horas antes de descontinuar la infusión. En la transición de la insulina intravenosa a la terapia subcutánea, quien cuida al paciente pue- Medicina & Laboratorio, Volumen 11, números 9-10, 2005 461 Normas de manejo médico en diabetes de ordenar la insulina subcutánea con la duración apropiada de acción, para ser administrada como dosis única o repetida y mantener el efecto basal hasta el momento del día en que se escoja la insulina o su análogo para que su efecto basal sea provisto. mia iatrogénica incluyen la reducción repentina de la dosis de coricosteroides, la incapacidad del paciente para reportar los síntomas, una reducción de la ingesta, el vómito, el ayuno, la reducción del promedio de administración intravenosa de dextrosa y una interrupción inesperada de la alimentación o de la nutrición parenteral. La consciencia alterada por la anestesia también puede alterar los síntomas típicos de la hipoglicemia. 3. Automanejo en el hospital. El automanejo hospitalario puede ser apropiado para los pacientes adultos que tienen un nivel de consciencia estable, requerimientos razonablemente estables de insulina diaria, realizan exitosamente el automanejo de la diabetes en casa, tienen las habilidades físicas para autoadministrarse la insulina y ejecutar el automonitoreo de la glicemia, y que realizan una ingesta adecuada. Los pacientes apropiados son los que son diestros en el conteo de los carbohidratos, usan múltiples inyecciones de insulina o la terapia de bombeo de insulina, y en el manejo de la enfermedad durante el día. El paciente y el médico en consulta con el personal de enfermería, deben acordar si el automanejo del paciente es adecuado bajo las condiciones de hospitalización. A pesar de la naturaleza de muchos episodios de la hipoglicemia en el paciente hospitalizado, las instituciones tienden más a tener protocolos de enfermería para el tratamiento de la hipoglicemia que para su prevención. 5. Proveedores de cuidados para la diabetes. El manejo de la diabetes puede ser ofrecido efectivamente por médicos de atención primarias o los de hospital, pero involucrar especialistas entrenados o equipos especializados puede reducir el tiempo de permanencia, mejorar el control de la glicemia, y mejorar los resultados [168-171]. En el cuidado de la diabetes, la implementación de órdenes fijas estandarizadas para las dosis de insulina horaria y de corrección, puede reducir la seguridad de la escala móvil. Se requiere de un acercamiento de equipo para establecer las rutas hospitalarias. Para implementar la infusión intravenosa en la mayoría de los pacientes en ayuno, los hospitales necesitan un grupo multidisciplinario para usar la terapia de infusión de insulina fuera de las unidades de cuidados críticos. 4. Prevención de la hipoglicemia. La hipoglicemia, especialmente en los pacientes tratados con insulina, es el principal factor limitante del manejo de la glicemia en las diabetes tipo 1 y tipo 2 [165]. En el hospital se presentan múltiples factores adicionales de riesgo para la hipoglicemia, aún entre los pacientes que no son ni «débil» ni fuertemente controlados. Los pacientes que no tienen diabetes pueden experimentar hipoglicemia en el hospital, asociada con factores tales como un estado nutricional alterado, fallas cardiacas, enfermedades renales o hepáticas, malignidad, infección o sepsis [166]. Los pacientes que tienen diabetes pueden desarrollar hipoglicemia asociada con las mismas condiciones [167]. Los eventos adicionales que apuntan a la hipoglice- 6. Educación para el automanejo de la diabetes. El enseñar el automanejo de la diabetes a los pacientes en los hospitales es una tarea difícil y retadora. Los pacientes están hospitalizados por su enfermedad, bajo un incremento del estrés relacionado con su hospitalización y diagnóstico, y en un ambiente que no es adecuado para el aprendizaje. Idealmente, las Medicina & Laboratorio, Volumen 11, números 9-10, 2005 462 Asociación Americana de Diabetes personas con diabetes debe ser instruidas en un momento y lugar propicios para el aprendizaje: como un programa de clases sobre diabetes para pacientes ambulatorios que sea reconocido a nivel nacional. determinar un plan realista de la terapia de nutrición [172]. 8. Monitoreo de glicemia en la cabecera. Al implementar la terapia intensiva de la diabetes en el contexto hospitalario, se requiere de datos frecuentes y concisos de la glucosa sanguínea. Esta medición es análoga a «los signos vitales» de los pacientes hospitalizados con diabetes. El monitoreo de glicemia con sangre capilar tiene ventajas sobre la prueba de glucosa venosa en el laboratorio porque los resultados se pueden obtener rápidamente «en el punto de la atención», donde se toman las decisiones terapéuticas. Por esta razón los términos monitoreo de glucosa de cabecera y al momento de la atención se usan de forma intercambiable. Para los pacientes que están comiendo, las evaluaciones que más se recomiendan son antes de las comidas y al momento de acostarse. Para los pacientes que no comen evaluar cada cuatro a seis horas es usualmente suficiente para determinar la corrección de las dosis de insulina. Los pacientes controlados con insulina intravenosa continua requieren típicamente de una evaluación de la glucosa sanguínea cada hora hasta que los niveles de glucosa estén estables, y luego cada dos horas. Para el paciente hospitalizado, la educación sobre las «habilidades de supervivencia» en la diabetes, se considera como un enfoque posible. A los pacientes se les da la suficiente información para capacitarlos a ir a casa de una forma segura. A los que se les acaba de diagnosticar la diabetes o que son nuevos en el control de la glucosa sanguínea con insulina, se les debe instruir antes de darles alta, para garantizarles un cuidado seguro al regresar a casa. Aquellos pacientes que se hospitalizan por una crisis relacionada con el manejo de la diabetes o un cuidado deficiente en casa, necesitan educación para prevenir con optimismo los episodios siguientes a la hospitalización. 7. Terapia nutricional médica. Aunque las dietas hospitalarias se siguen ordenando por niveles de calorías según la «Dieta de la ADA», se ha recomendado que el término «Dieta de la ADA» no se use más172]. Desde 1994, la ADA no ha respaldado ni un solo plan de porcentajes específicos de macronutrientes. Las recomendaciones de nutrición actual se basan en las metas del tratamiento, los parámetros fisiológicos y el uso de los medicamentos. La evaluación de la glucosa sanguínea en la cabecera se suele ejecutar con dispositivos de glucosa portátiles que son idénticos o similares a los del automonitoreo de la glicemia para el hogar. Debido a la complejidad en los aspectos nutricionales, se recomienda que un dietista registrado, con conocimientos y habilidades en terapia de nutrición médica, sirva como miembro del equipo que suministra la terapia de nutrición médica. El dietista es el responsable de integrar la información sobre la condición clínica del paciente, la alimentación y los hábitos del estilo de vida y de establecer las metas de tratamiento, con el fin de Recomendaciones Todos los pacientes con diabetes admitidos en el hospital deben ser identificados en los registros médicos como diabéticos. (E) Todos los pacientes con diabetes deben tener una orden para el monitoreo de la glucosa sanguínea con resultados disponibles para todos Medicina & Laboratorio, Volumen 11, números 9-10, 2005 463 Normas de manejo médico en diabetes los miembros del equipo de cuidados. (E) Metas para los niveles de glicemia: • Pacientes críticamente enfermos: los niveles de glicemia deben mantenerse lo más cerca posible a 110 mg/dL (6,1 mmol/L) y generalmente por debajo de 180 mg/dL (10,0 mmol/L). Estos pacientes usualmente requieren de insulina intravenosa. (B) B. Cuidado de la diabetes en la escuela o en el lugar de cuidado diurno [131] Hay más o menos 260.000 individuos menores de 20 años de edad con diabetes en Estados Unidos, la mayoría de los cuales asisten a la escuela o a un centro de cuidados diurnos y requieren de personal con conocimientos que les suministre un ambiente seguro. Además de las protecciones legales, los niños en las escuelas y en los sitios de cuidados diurnos, todavía enfrentan discriminaciones. Los padres y el equipo de cuidados de la salud deben suministrar a las escuelas y a estos centros la información necesaria desarrollando un «Plan de Manejo Médico de la Diabetes» individualizado que incluya la información necesaria para que los niños con diabetes participen total y seguramente en la experiencia de cuidados cotidianos en la escuela. El cuidado apropiado en estos sitios es necesario para la seguridad diaria del niño, el bienestar a largo plazo y el desenvolvimiento académico óptimo. • Pacientes enfermos no-críticos: la glicemia antes de las comidas se debe mantener lo más cerca posible a 90-130 mg/dL (5,0-7,2 mmol/L) (punto medio del rango: 110 mg/dL) según la situación clínica y el nivel postprandial de glicemia por debajo de 180 mg/ dL. Utilizar insulina cuando se considere necesario. (E) Las dosis programadas de insulina prandial deben darse en relación con las comidas y deben ajustarse de acuerdo al nivel de glucosa establecido al momento de la atención. Los esquemas de insulina de la tradicional escala móvil no son efectivos y no se recomiendan. (C) Se debe establecer un plan de tratamiento de la hipoglicemia para cada paciente. Se debe hacer un seguimiento de los episodios de hipoglicemia en el hospital. (E) Todos los pacientes con diabetes admitidos en el hospital, deberán tener una A1c para la planeación de su salida si el resultado de las pruebas en los dos o tres meses anteriores no está disponible. (E) Para cada paciente se debe desarrollar un plan de educación sobre la diabetes que incluya «educación en habilidades de supervivencia» y seguimiento. (E) Los pacientes con hiperglicemia en el hospital, que no tienen un diagnóstico de diabetes, deben tener planes apropiados de seguimiento, evaluación y cuidados bien documentados al momento del alta. (E) Un número adecuado de personas de la escuela debe recibir entrenamiento sobre los procedimientos de la diabetes (por ejemplo, el monitoreo de la glucosa y la administración de insulina y glucagón) y la respuesta apropiada a los niveles altos o bajos de glucosa sanguínea. Esto asegurará que por lo menos un adulto esté presente para ejecutar estos procedimientos de manera oportuna mientras que el estudiante está en la escuela, en viajes de campo y durante las actividades extracurriculares u otros eventos escolares. Estas personas de la escuela no necesitan ser profesionales de la salud. Medicina & Laboratorio, Volumen 11, números 9-10, 2005 464 Asociación Americana de Diabetes C. Cuidado de la diabetes en campamentos para diabéticos [173] El estudiante con diabetes debe tener un acceso inmediato a los implementos para diabéticos en cualquier momento, bajo supervisión si es necesario. Un estudiante con diabetes debe poder obtener un nivel de glicemia y responder a los resultados lo más rápido y convenientemente posible, minimizando la necesidad de faltar a las instrucciones en el salón de clase. De la misma manera, a un estudiante que sea capaz de hacerlo, se le debe permitir monitorear el nivel de glicemia y tomar las acciones adecuadas para tratar la hipoglicemia en el salón de clase o donde quiera que esté en relación con las actividades escolares. El deseo de privacidad del estudiante durante la prueba también debe tenerse en cuenta. El concepto de residencias especializadas o dia de campamentos para los niños con diabetes se ha extendido mucho en Estados Unidos y en muchas otras partes del mundo. La misión de los campamentos especializados para niños y jóvenes con diabetes es la de permitir una experiencia de campamento en un ambiente seguro. Una meta igualmente importante es capacitar a los niños con diabetes para que se reunán y compartan sus experiencias con otros, mientras aprenden a ser más responsables con su enfermedad. Para que esto ocurra, personal médico y de campamento capacitado, debe estar disponible para garantizar una seguridad óptima y una experiencia de campamento/educativa integrada. Recomendaciones Se debe desarrollar un Plan Individualizado de Manejo Médico de la Diabetes, por parte de los padres/ acudientes y el equipo de cuidados de la salud del estudiante con diabetes. (E) La experiencia del campamento de diabetes es corta y está más que todo asociada con el incremento de la actividad física en comparación con las que se experimenta cuando se está en casa. Por lo tanto, las metas del control de la glicemia se relacionan más con la prevención de extremos en los niveles de glicemia que con la optimización del control glicémico mientras se está en el campamento. Se debe entrenar un número adecuado de personas de la escuela en los procesos necesarios para el mejor manejo de la diabetes y en la respuesta apropiada a los niveles altos o bajos de la glucosa sanguínea. Este personal de la escuela no necesita ser profesional de la salud. (E) El estudiante con diabetes debe tener acceso inmediato a los implementos para diabéticos, en todo momento con la supervisión necesaria. (E) Al estudiante se le debe permitir monitorearse el nivel de glucosa sanguínea y tomar la acción adecuada para tratar la hipoglicemia en el salón de clase o en cualquier lugar que se encuentre dentro de las actividades de la escuela, como se indica en el Plan de Manejo Médico para la Diabetes del estudiante. (E) Cada campista debe tener un formato médico estandarizado llenado por su familia y el médico que le controla la diabetes, en el que se detalle la historia médica, los registros de inmunización y el régimen de diabetes. Debe estar ordenada la dosis de insulina en casa incluyendo el número y tiempo para las inyecciones o la dosis basal y de bolo dadas por inyección de insulina subcutánea continua y por el tipo(s) de insulina usada. Durante el campamento se debe hacer un registro diario del progreso del campista. Se deben registrar todos los niveles de glicemia y las dosis de insulina . Para garantizar la seguridad y un óptimo manejo Medicina & Laboratorio, Volumen 11, números 9-10, 2005 465 Normas de manejo médico en diabetes de la diabetes se deben hacer múltiples determinaciones de la glucosa sanguínea durante cada periodo de 24 horas: antes de las comidas, al momento de acostarse, después o durante una actividad prolongada o extenuante, y en medio de la noche según lo indique la última hipoglicemia. Si aparecen alteraciones mayores en el régimen de un campista, es importante discutirlo con él y con la familia, y además con el médico local del niño. El registro de lo ocurrido durante el campamento también debe discutirse con la familia cuando vengan a recogerlo. D. Cuidado de la diabetes en instituciones correccionales [174] En un momento dado, más de dos millones de personas están encarceladas en prisiones y comisarías en Estados Unidos. Se estima que unas 80000 tienen diabetes. Además, muchas más personas con diabetes pasan por el sistema correccional durante el año. Se debe establecer una relación formal con un centro médico cercano al campamento, para que el personal médico del campamento pueda remitir allí los casos que requieran un tratamiento médico de urgencia. Es imperativo que el personal médico esté dirigido por alguien que tenga experiencia en el manejo de diabetes tipo 1 o tipo 2. El personal de enfermería debe incluir educadores en diabetes y enfermeras especializadas en diabetes clínica. Los dietistas registrados deben tener experiencia en diabetes, para poder diseñar el menú y el programa de educación. Todo el personal del campamento incluyendo los médicos, enfermeras, nutricionistas y voluntarios, deberá saber realizar las pruebas, para asegurar un trabajo apropiado con los niños. Los diabéticos en los centros correccionales deben recibir cuidados que cumplan con las normas nacionales. Las instituciones correccionales tienen circunstancias únicas que deben ser consideradas para que las normas de cuidado se puedan poner en práctica. Estas instituciones deben tener políticas y procedimientos para el manejo de la diabetes y para el entrenamiento del personal médico y de corrección sobre las prácticas de cuidados en diabetes. El tamizaje de ingreso debe enfatizarse en la seguridad del paciente. En particular es esencial la identificación rápida de todos los individuos diabéticos tratados con insulina, con el fin de identificar aquéllos que están en más riesgo de hipo e hiperglicemia y de cetoacidosis diabética. A todos los pacientes tratados con insulina se les debe determinar la glicemia capilar una a dos horas después de su ingreso. Los pacientes con diagnóstico de diabetes deben tener un historial médico completo y un examen físico por parte de una persona encargada de los cuidados de salud con autoridad para prescribir de forma oportuna. Es esencial que los medicamentos y la terapia de nutrición médica se continúen sin interrupción desde la entrada al sistema correccional, ya Recomendaciones Cada campista debe tener un formato médico estandarizado llenado por su familia y el médico tratante. (E) Es necesario que el personal médico esté dirigido por alguien que tenga experiencia en el manejo de diabetes tipo1 y tipo 2, un personal de enfermería (que incluya educadores en diabetes y enfermeras especializadas en diabetes clínica), y dietistas registrados con experiencia en diabetes. (E) Todo el personal del campamento, incluyendo los médicos, las enfermeras, los nutricionistas y los voluntarios, debe saber realizar las pruebas para asegurar un trabajo apropiado con los niños. (E) Medicina & Laboratorio, Volumen 11, números 9-10, 2005 466 Asociación Americana de Diabetes Recomendaciones que una suspensión de los medicamentos y nutrición adecuados puede provocar hipo o hiperglicemia severas. Todos los pacientes deben tener acceso a un tratamiento inmediato de la hipo e hiperglicemia. El personal de la correccional debe estar entrenado en el reconocimiento y tratamiento de la hipo e hiperglicemia, y debe haber personal apropiado y adisetrado en administrar el glucagón. Las instituciones, deben implementar una política para reportar al médico todos los resultados de la glicemia capilar que esten por fuera del rango especificado, según lo determine el médico tratante. Las instituciones correccionales deben tener en el lugar sistemas que aseguren que la administración de insulina y las comidas estén coordinadas para prevenir la hipo e hiperglicemia y tomar en consideración el transporte de los pacientes fuera del sitio y la posibilidad de cambios de horarios por emergencias. El monitoreo de la glicemia capilar, es una estrategia que permite a los encargados del cuidado y a las personas con diabetes, evaluar los esquemas de manejo de la misma. La frecuencia del monitoreo puede variar según el control glicémico y los esquemas de manejo de la diabetes. Se deben implementar políticas y procedimientos que aseguren que el personal de cuidados de la salud tenga los conocimientos y habilidades necesarios para dirigir el manejo y la educación de los individuos con diabetes. Los pacientes de las cárceles deben ser alojados de forma apropiada durante un corto período de tiempo antes de su traslado o liberación, y no es raro que los pacientes presos sean transferidos varias veces dentro del sistema durante su encarcelamiento. La transferencia de un paciente con diabetes de un lugar correccional a otro requiere de un esfuerzo coordinado parecido al de la liberación. Los pacientes con diabetes deben tener un historial médico completo y recibir un examen físico por un profesional de la salud con licencia, de manera oportuna. (E) Los pacientes tratados con insulina se les debe evaluar la glicemia capilar una a dos horas después de su llegada. (E) Los medicamentos y la terapia de nutrición médica deben continuarse sin interrupción desde la entrada al ambiente correccional. (E) El personal correccional debe estar entrenado en el reconocimiento, tratamiento y remisión adecuada en casos de hipo e hiperglicemia. (E) Entrenar al personal para que reconozca los signos y síntomas de la descompensación metabólica y poder remitir al paciente inmediatamente para un cuidado médico adecuado. (E) Las instituciones deben incrementar una política que exiga al personal que notifique al médico todos los resultados de la glicemia capilar que esten por fuera del rango especificado, según lo determine el médico tratante. (E) Identificar los pacientes con diabetes tipo 1 que están en alto riesgo de cetoacidosis diabética. (E) En los lugares correccionales, se debe desarrollar políticas y procedimientos para permitir que el monitoreo de la glicemia capilar ocurra en la frecuencia requerida por el control glicémico del paciente y el esquema de la diabetes. (E) Incluir la diabetes en los programas de capacitación del personal de la correccional. (E) Medicina & Laboratorio, Volumen 11, números 9-10, 2005 467 Normas de manejo médico en diabetes Para todas las transferencias interinstitucionales, llenar un resumen de transferencia médica que sea enviado junto con el paciente. (E) Los suministros y medicamentos para la diabetes deberán acompañar al paciente durante la transferencia. (E) decisión incluyen la condición médica del individuo, el esquema de tratamiento (terapia de nutrición médica, agente hipoglicemiante o insulina), y el historial médico, particularmente en lo que se refiere a la ocurrencia de incapacidades por los episodios hipoglicémicos. Recomendación Iniciar la planeación de la salida con tiempo suficiente, para asegurar la continuación de los cuidados y facilitar la entrada a una comunidad de cuidados para la diabetes. (E). IX. La hipoglicemia, el trabajo y las licencias [175] Las personas con diabetes deben ser consideradas en forma individual para los empleos en base a los requisitos del trabajo específico, la condición médica del individuo, el esquema de tratamiento y el historial médico. (E) X. Reembolso de la tercera parte por los cuidados de la diabetes, educación sobre el automanejo y suministros [176] Cualquier persona con diabetes, ya sea tratada con insulina o no, debe ser elegible para cualquier empleo para el que se encuentre calificada. A pesar de los avances médicos y tecnológicos significativos en el manejo de la diabetes, todavía sigue ocurriendo la discriminación en el trabajo y en las licencias para las personas con diabetes. Esta discriminación se suele basar en la aprensión de que la persona con diabetes presenta un riesgo de seguridad para el empleador o para el público, un miedo que a veces se basa en la desinformación o la falta de conocimiento actualizado sobre la diabetes. De todas maneras; el mayor interé es que la hipoglicemia causa incapacidades repentinas e inesperadas. Sin embargo, la mayoría de las personas con diabetes puede manejar su condición de forma tal que el riesgo de incapacidad por la hipoglicemia sea mínimo. Para lograr un control óptimo sobre la glucosa, las personas con diabetes deben tener acceso a un equipo de atención en salud que tenga experiencia en el campo de la diabetes. Los tratamientos y las terapias que mejoran el control de la glicemia y que reducen las complicaciones de la diabetes también reducen significativamente los costos de los cuidados de la salud. El acceso a los componentes integrales del cuidado de la diabetes, tales como las visitas al personal encargado de la atención en salud, suministros y medicamentos para la diabetes, y la educación para el automanejo, son esenciales. Todos los medicamentos y suministros, tales como jeringas, tirillas y medidores, relacionados con el cuidado diario de la diabetes deben tener un reembolso de la tercera parte a quienes los paguen. Como los efectos de la diabetes son únicos para cada individuo, es inadecuado considerar a todos los diabéticos como iguales. Las personas con diabetes deben ser consideradas individualmente para los empleos, con base en los requisitos específicos para el trabajo. Los factores que deben ser sopesados en esta Se reconoce que el uso de formularios, autorizaciones previas y provisiones relacionadas, tales como la licitación competitiva, pueden orientar las prácticas del Medicina & Laboratorio, Volumen 11, números 9-10, 2005 468 Asociación Americana de Diabetes provedor y los costos para el beneficio potencial de los cotizantes y los pacientes. Sin embargo, cualquier control debe asegurar que todas las clases de agentes antidiabéticos con mecanismos únicos de acción y todas las clases de equipos y suministros diseñados para el uso de tales equipos estén disponibles para facilitar la obtención de las metas de glicemia y reducir el riesgo de complicaciones. Para alcanzar las metas del tratamiento de la diabetes los practicantes deben tener acceso a todas las clases de medicamentos antidiabéticos, equipos y suministros sin restricciones. Sin las seguridades apropiadas, estos controles podrían constituir una obstrucción del cuidado efectivo. de medicamentos antidiabéticos, equipos y suministros sin restricciones. (E) XI. Estrategias para mejorar los cuidados de la diabetes La implementación de normas de cuidado para la diabetes no ha sido la mejor en la mayoría de clínicas. Un reporte reciente [177] indicaba que solamente el 37% de los adultos con diabetes diagnosticada obtenían una A1c de menos de 7%, solamente el 36% tenía una presión sanguínea menor de 130/80 y solo el 48% tenía un nivel de colesterol inferior a 200 mg/dL. Lo más frustrante es que solamente el 7,3% de los sujetos con diabetes lograron todas las tres metas de tratamiento. Las Cajas de Compensación (Medicare) y otras entidades que subsidian la tercera parte, cubren el programa de prevención de la diabetes y la terapia de nutrición médica. El beneficiario calificado que cumple con los criterios de diagnóstico y las necesidades médicas, puede recibir un beneficio inicial de diez horas del programa de prevención de la diabetes y tres horas de terapia de nutrición médica, con un total de 13 horas de educación inicial, siempre y cuando los servicios no se suministran en la misma fecha. Sin embargo, no todos los beneficiarios de las cajas de compensación con un diagnóstico de diabetes califican para los beneficios de la terapia de nutrición médica y del programa de prevención de la diabetes. Para mayor información sobre las políticas de las cajas de compensación (Medicare) incluyendo los beneficios de seguimiento, vaya al siguiente vínculo: http: //www.diabetes.org/for-healthprofessionals-and-scientists/ recognition/ dsmt-mntfaqs.jsp. Mientras se implementan numerosas intervenciones para mejorar la adherencia a las normas recomendadas, el reto de suministrar unos cuidados de diabetes uniformemente efectivos está lejos de ser una solución simple. El principal contribuyente a este cuidado subóptimo es un sistema de ejecución que suele ser muy fragmentado, carece de capacidades de información clínica, suele duplicar los servicios, y está pobremente diseñado para los cuidados crónicos. El Instituto de Medicina (IOM) ha solicitado cambios para que esos sistemas de atención suministren cuidados que se basen en la evidencia, se centren en el paciente y en sistemas orientados y que tomen ventaja de las tecnologías de información que promuevan una mejora continua de la calidad. Los equipos de colaboración multidisciplinaria deben estar mejor conformados para proveer dichos cuidados a las personas con enfermedades crónicas como la diabe- Recomendaciones La terapia de nutrición médica y el programa de prevención de la diabetes deben ser cubiertos por los seguros y por otros subsidios. (E) Los pacientes y los practicantes deben tener acceso a todas las clases Medicina & Laboratorio, Volumen 11, números 9-10, 2005 469 Normas de manejo médico en diabetes diante programas de educación formal e informal. tes, para impulsar a los pacientes a ejecutar un automanejo apropiado. Las alteraciones en los reembolsos que recompensan la provisión de los cuidados de calidad según lo definido por los logros de las medidas de calidad desarrolladas por actividades como el Programa de Reconocimiento del Proveedor de la Diabetes de la ADA/NCQUA al que también se le solicita cumplir con las metas de los resultados deseados. El Programa de Educación Nacional de Diabetes (NDEP), lanzó recientemente un nuevo recurso en línea para ayudar a los profesionales del cuidado de la salud a organizar mejor los cuidados de la diabetes. El sitio web; www.betterdiabetescare.nih.gov puede ayudar a los usuarios a organizar y poner en práctica unos sistemas de entrega de cuidados de salud más efectivos para las personas con diabetes. En años recientes, numerosas organizaciones para el cuidado de la salud, que se extienden desde grandes sistemas tales como la Administración de Veteranos de Estados Unidos, hasta practicantes privados pequeños, han implementado estrategias para mejorar los cuidados de la diabetes. Los programas exitosos han publicado resultados que muestran una mejoría importantes de resultados, tales como la medición de la A1c, las determinaciones de los lípidos y la presión sanguínea, lo mismo que en el proceso de medidas tales como la provisión del examen ocular. Las intervenciones exitosas se han enfocado en los profesionales al cuidado de la salud, los sistemas de ejecución y los pacientes. Las características de los programas exitosos reportados en la literatura incluyen: Mejorar la educación profesional sobre los cuidados en la salud, con respecto a las normas de cuidado me- La ejecución del programa de prevención de la diabetes, que ha demostrado incrementar la adherencia a las normas de cuidado. Adopción de guías prácticas, con la participación de profesionales al cuidado de la salud en el proceso. Las guías deben ser de fácil acceso en los puntos de atención, tales como las fichas de los pacientes, los cuartos de examen, las tarjetas de bolsillo de cada paciente, los PDAs o los sistemas de computación de las oficinas. Las guías, deben empezar con un resumen de las recomendaciones mayores con instrucciones para los profesionales de la salud sobre lo que deben hacer y cómo lo deben hacer. Uso de listas de verificación que demuestren que las guías modelo han sido exitosas en la mejora de la adherencia a las normas de cuidado. Cambios de sistema, tales como la provisión de recordatorios automatizados a los profesionales de la salud y a los pacientes, para que reporten los procesos, resultados y datos a los encargados en el cuidado de la salud, y, especialmente, la identificación de los pacientes en riesgo por dejar de lograr los valores de las metas fijadas o por la falta de valores reportados. Los programas de mejora de la calidad que combinan una mejora continua de la calidad u otros ciclos de análisis e intervención con los datos de ejecución del proveedor. Los cambios de prácticas, tales como la agrupación de las visitas dedicadas a la diabetes en momentos específicos dentro de una práctica de Medicina & Laboratorio, Volumen 11, números 9-10, 2005 470 Asociación Americana de Diabetes registro de pacientes han sido útiles para incrementar la adherencia a las normas de cuidados por la identificación prospectiva de aquellas valoraciones que requieren modificacio- atención primaria o las visitas a múltiples profesionales de la salud en un solo día o por grupos. Sistemas de rastreo ya sea con una historia clínica electrónica o con un Anexo 1. Clasificación etiológica de la diabetes. I. Diabetes tipo 1 (destrucción de las células beta, usualmente lleva a una deficiencia absoluta de insulina) A. Mediada por mecanismos inmunes B. Idiopática II. Diabetes tipo 2 (puede ir de un estado donde predomine la resistencia a la insulina con deficiencia de insulina relativa a uno donde predomine un defecto en la secreción con resistencia a la insulina) III. Otros tipos específicos E. Inducido por drogas o químicos A. Defectos genéticos en la función de las células beta 1. Vacor 1. Cromosoma 12, HNF-1 α (MODY3) 2. Pentamidina 2. Cromosoma 7, glucocinasa (MODY2) 3. Ácido nicotínico 3. Cromosoma 20, HNF-4 α (MODY1) 4. Glucocorticoides 4. Cromosoma 13, factor promotor de insulina-1α 5. Hormona tiroidea (IPF-1; MODY4) 5. Cromosoma 17, HNF-1β (MODY5) 6. Diazóxido 6. Cromosoma 2, NeuroD1 (MODY6) 7. Agonistas β-adrenérgicos 7. DNA mitocondrial 8. Otros B. Defectos genéticos en la acción de la insulina 1. Resistencia a la insulina tipo A 2. Leprechaunismo 3. Síndrome de Rabson-Mendenhall 4. Diabetes lipoatrófica 5. Otros C. Enfermedades del páncreas exocrino 1. Pancreatitis 2. Trauma/pancreatectomía 3. Neoplasia 4. Fibrosis quística 5. Hemocromatosis 6. Pancreatopatía fibrocalculosa 7. Otros D. Endocrinopatías 1. Acromegalia 2. Síndrome de Cushing 3. Glucagonoma 4. Feocromocitoma 8. Tiazidas 9. Dilantin 10. Interferón-α 11. Otros F. Infecciones 1. Rubéola congénita 2. Citomegalovirus 3. Otros G. Formas infrecuentes de diabetes mediada por mecanismos inmunes 1. Síndrome de «Stiff-man» 2. Anticuerpos contra el receptor anti-insulina 3. Otros H. Otros sindromes genéticos algunas veces asociados con diabetes 1. Síndrome de Down 2. Síndrome de Klinefelter 3. Síndrome de Turner 4. Síndrome de Wolfram 5. Ataxia de Friedreich 6. Corea de Huntington 7. Síndrome de Laurence-Moon-Biedl 8. Distrofia miotónica 5. Hipertiroidismo 9. Porfiria 6. Somatostatinoma 10. Síndrome de Prader-Willi 7. Aldosteronoma 11. Otros 8. Otros IV. Diabetes mellitus gestacional (GDM) Los pacientes con cualquier forma de diabetes pueden requerir tratamiento con insulina en alguna etapa de la enfermedad. El uso de la insulina no clasifica al paciente. Medicina & Laboratorio, Volumen 11, números 9-10, 2005 471 Normas de manejo médico en diabetes Agradecimiento nes en el tratamiento. Estas son de mayor eficacia si sugieren intervenciones terapéuticas específicas para un paciente en particular en un momento (Diabetes Care 26: 942-943, 2003). La traducción y publicación de estas recomendaciones en idioma español fue autorizada por la Asociación Americana de Diabetes (www.diabetescare.org) A los doctores César González López de Mesa y Juan David Ramírez Barrera por la adaptación del texto al español. Una gran variedad de sistemas no automatizados, como los recordatorios de correo para los pacientes, los autoadhesivos para las cartas, y las hojas de flujos, que son útiles tanto para los equipos de atención como para los pacientes. Bibliografía 1. Medical Management of Type 1 Diabetes. Bode BW, Ed. Alexandria VA, American Diabetes Association, 2004. La disponibilidad de servicios de manejo de cuidados, preferiblemente por casos, usualmente por parte de las enfermeras. Las enfermeras, farmaceutas y otros profesionales de la salud no médicos que usan algoritmos detallados para trabajar bajo la supervisión de médicos y las convocatorias de educación hechas por las enfermeras, también son útiles. De la misma manera, se ha demostrado que los dietistas que usan las guías de terapia de nutrición médica mejoran el control glicémico. 2. Medical Management of Type 2 Diabetes. Berant CF, Ed. Alexandria VA, American Diabetes Association, 2004. 3. Intensive Diabetes Management. Klingensmith GJ, Ed. Alexandria VA, AmericanDiabetes Association, 2003. 4. Expert Committee on the Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus: Report of the Expert Committee on the Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus. Diabetes Care 20: 1183-1197, 1997. 5. 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Por lo tanto, es difícil valorar la contribución de cada componente; sin embargo, es claro que el manejo óptimo de la diabetes requiere de un acercamiento sistemático organizado y de involucrar un equipo coordinado de profesionales del cuidado de la salud. Originalmente aprobado en 1988. Revisión más reciente / revisión de Octubre de 2004. Medicina & Laboratorio, Volumen 11, números 9-10, 2005 472 Asociación Americana de Diabetes 2 diabetes with lifestyle intervention or metformin. N Engl J Med 346: 393-403, 2002. 14. mia with macrovascular and microvascular complications of type 2 diabetes (UKPDS 35): prospective observational study. BMJ 321: 405-412, 2000. Buchanan TA, Xiang AH, Peters RK, Kjos SL, Marroquin A, Goico J, Ochoa C, Tan S, Berkowitz K, Hodis HN, Azen SP: Preservation of pancreatic _-cell function and prevention of type 2 diabetes by pharmacological treatment of insulin resistance in high-risk hispanic women. Diabetes 51: 2796-2803, 2002. 15. 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