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DOCUMENTO DE APOYO GUÍA DE ATENCIÓN MEDICA Dislipidemias Responsable: Médico Tratante MACROPROCESO: Atención del paciente. Versión: Estado del documento: 1. V. Elaboró: Dr. Rodrigo Botero López PROCESO: Hospitalización. Fecha de aprobación: Octubre 14 de 2003 Código: DA0401-050 Aprobó: Dr. Marco Antonio González Agudelo. Cargo: Médico Internista Revisó: Dr. Rodrigo Botero López Cargo: Médico Internista Firma Firma: Firma Cargo: Director Médico ¿Cuándo diagnosticar una hiperlipidemia? Dislipemia es cualquier alteración en los niveles normales de lípidos plasmáticos (fundamentalmente colesterol y triglicéridos). La búsqueda activa de pacientes con hipercolesterolemia está justificada por su gran importancia como factor de riesgo cardiovascular (FRCV); en cambio la detección de hipertrigliceridemia solo se recomienda en determinados casos. Detección de dislipemias Prevención primaria Prevención secundaria A cualquier edad si: Diabetes o intolerancia a la glucosa*, HTA*, tabaquismo, xantomas, xantelasmas, así como si existen antecedentes Detección de familiares de cardiopatía isquémica prematura* o hiperlipidemia*. Hipercolesterolemia En población general una determinación antes de los 35 años (varones) y 45 años (mujeres). Posteriormente cada 5 años hasta los 75 años, por encima de este edad una sola vez, sin no se había hecho antes. Todos los pacientes Detección de Diabetes o intolerancia a la glucosa, HTA, obesidad abdominal, hipertriglice- insuficiencia renal crónica, pancreatitis, hipercolesterolemia, xantomas, ridemia xantelasmas. Todos los pacientes (*) En estos casos además de colesterol total, debe solicitarse cHDL y triglicéricos para calcular el cLD Clasificación simplificada de las hiperlipidemias por sus implicaciones terapéuticas: • • • • Hipercolesterolemia límite: colesterol total 200-249 mg/dl (5.17-6.45 mmol/l) y triglicéridos < 200 mg/dl (2.26 mmol/l) Hipercolesterolemia definida: colesterol total > 250 mg/dl (6.45 mmol/l) y triglicéridos < 200 mg/dl (2.26 mmol/l). En prevención secundaria y en pacientes diabéticos hablamos de hipercolesterolemia definida para valores de colesterol > 200 mg/dl (5.17 mmol/l). Hipertrigliceridemia: colesterol total < 200 mg/dl (5.17 mmol/l) y triglicéridos > 200 mg/dl (2.26 mmol/l). En prevención secundaria y en pacientes diabéticos hablamos de hipertrigliceridemia para valores > 150 mg/dl (1.69 mmol/l). Hiperlipidemia mixta: colesterol total > 200 mg/dl (5.17 mmol/l) y triglicéridos > 200 mg/dl (2.26 mmol/l) La mayoría de los pacientes con cardiopatía isquémica presentan cifras de colesterol total entre 200 y 250 mg/dl (5.17-6.45 mmol/l), por lo que el límite de 250 mg/dl (6.45 mmol/l), aplicado para hablar de hipercolesterolemia definida en prevención primaria, se justifica en razones de coste / efectividad, ya que, al ser la arteriosclerosis un proceso de origen DA0401-050 Versión 1 Página 1 de 9 multifactorial en cuyo origen se implican múltiples FRCV, el riesgo que confiere cualquier nivel sanguíneo de colesterol va a depender también de la coexistencia de aquellos. Esta es una de las razones por las que debemos valorar globalmente el riesgo coronario del paciente, considerando los siguientes FRCV mayores: 1. Edad y sexo 2. Historia familiar, en parientes de primer grado, de cardiopatía isquémica prematura: menos de 55 años en el varón, menos de 65 años en la mujer 3. Consumo de tabaco 4. Hipertensión arterial 5. Elevación de colesterol total (o cLDL) 6. Descenso de cHDL 7. Diabetes mellitus Cualquier alteración en los niveles de colesterol o triglicéridos debe confirmarse, al menos una vez, con otra determinación en un periodo de 2 a 8 semanas; en caso de que la diferencia sea superior al 25% para el colesterol o 65% para los triglicéridos se harán sucesivas determinaciones hasta obtener dos consecutivas con diferencia inferior a la citada, utilizando entonces la media para decidir. La determinación de colesterol LDL (cLDL) no suele hacerse de manera directa, se calcula mediante la fórmula de Friedewald (siempre que los triglicéridos no superen los 400 mg/dl- 4.45 mmol/l): cLDL = colesterol total – cHDL – triglicéridos / 5 (en mg/l) o triglicéridos/2.1 (en mmol/l) ¿Qué estudios haremos en un paciente con hiperlipidemia? Haremos una cuidadosa historia de los antecedentes familiares, personales, costumbres dietéticas, de la actividad física y de consumo de alcohol, además de una exploración que incluya toma de TA, cálculo del IMC, auscultación cardiaca y de soplos vasculares, exploración de pulsos, determinación del incide tobillo/brazo (en mayores de 50 años), búsqueda de xantomas y xantelasmas, así como los siguientes estudios complementarios: 1. 2. 3. 4. 5. Hemograma Perfil lipídico (colesterol total, cHDL, cLDL y triglicéridos) Glucemia, Creatinina, Ácido úrico, transaminasas y GGT Sistemático de orina TSH: se solicitará en diabéticos, cuando haya sospecha clínica de hipotiroidismo o disbetalipoproteinemia, en pacientes con colesterol superiores a 300 mg/dl (7.77 mmol/l), aparición de hipercolesterolemia "de novo" por encima de los 50 años, desarrollo de miopatía con estatinas y en los casos con mala respuesta al tratamiento (especialmente estatinas). 6. ECG De esta manera podemos clasificar el tipo de hiperlipidemia, valorar si es primaria o secundaria, así como calcular el riesgo cardiovascular del paciente antes de decidir el tratamiento. ¿Cómo calcular el riesgo cardiovascular del paciente? El método recomendado es la tabla de predicción del riesgo coronario del estudio de Framingham, en su versión de 1998, también llamada por categorías. Esta tabla calcula la probabilidad de desarrollar, en un plazo de 10 años, angina inestable, infarto agudo de miocardio o muerte de origen coronario (riesgo coronario "duro"). Este dintel del 20% a los 10 años viene a equivaler, para un riesgo coronario global que incluya también las anginas estables, a un 25%, en varones, y 27%, en mujeres. DA0401-050 Versión 1 Página 2 de 9 PASO 1 EDAD Puntuación Hombr Muje e r -1 -9 30-34 PASO 5 COLESTEROL HDL Puntuación 35-39 40-44 45-49 0 1 2 -4 0 3 <35 35-44 45-49 50-54 55-59 60-64 65-69 70-74 3 4 5 6 7 6 7 8 8 8 50-59 >60 PASO 2 DIABETES Puntuación Hombr Muje e r 0 0 2 4 NO SI PASO 3 FUMADOR Puntuación Hombr Muje e r 0 0 2 2 NO SI PASO 4 COLESTEROL TOTAL Puntuación Hombr Muje e r <160 160-199 200-239 240-279 >280 -3 0 1 2 3 Hombr Muj e er 2 5 1 2 0 1 0 -2 Tabla para la cuantificación del Riesgo en función de la puntuación Riesgo ECV* (10 años) Puntos Hombr Mujeres es 0 -3 PASO 6 PRESION ARTERIAL HOMBRES Sistólic Diastólic a a <80 80- 85-89 90-99 >100 84 <120 0 120-129 0 130-139 140-159 >160 1 2 3 PRES. ARTERIAL MUJERES Sistólic Diastólic a a <80 80- 85-89 90-99 >100 84 <120 -3 120-129 0 0 130-139 140-159 >160 0 1 2 3 2% 2% 3% 4% 1% 1% 2% 2% 4 5 5% 6% 2% 2% 6 7% 2% 7 8 9% 13% 3% 3% 9 10 11 12 13 16% 20% 25% 30% 45% 3% 4% 7% 8% 11% 14 > 45% 13% 15 > 45% 15% 16 > 45% 18% >17 > 45% 20% * Eventos Duros: angina inestable, infarto de miocardio o muerte de origen coronario 2 3 Cuando las presiones arterial sistólica y diastólica aportan distinta puntuación se utiliza el mayor de los valores -2 0 1 1 3 DA0401-050 Versión 1 ECV= Enfermedad cardiovascular Página 3 de 9 Modificado de Grundy Scott M, Pasternak R, Greenland P, Smith S, Fuster V. Assessment of Cardiovascular Risk by Use of Multiple-Risk-Factor Assessment Equations. Circulation 1999; 100: 1481- 1492.] En caso de que existan antecedentes familiares de cardiopatía isquémica precoz o formas severas de alguno de los FRCV (Ej.: colesterol total > 300 mg/dl – 7.75 mmol/; PA > 180/100 mm de Hg; tabaquismo > 20 cigarrillos/día), el riesgo calculado es inferior al real por lo que lo multiplicaremos por 1.5 como factor de corrección. Igualmente en presencia de hipertrigliceridemia el RC es superior al calculado. los pacientes asintomático con índice tobillo-brazo < 0.9 deben considerarse, al menos, en la categoría de riesgo superior a la calculada. Estas tablas no son aplicables en los siguientes casos: • • • Pacientes en prevención secundaria Pacientes diabéticos con hiperlipidemia y afectación renal Pacientes en prevención primaria: Hiperlipidemias primarias con elevado riesgo aterogénico o Hipercolesterolemia familiar monogénica o Hiperlipidemia familiar combinada o Disbetalipoproteinemia Hiperlipidemias primarias con elevado riesgo aterogénico Hipercolesterolemia Familiar Recomendado emplear los criterios MedPed (OMS) y utiliza la Fundación Hipercolesterolemia Familiar Hiperlpidemia Familiar Combinada Suele aparecer después de los 20 años, cursando con elevaciones variables de Colesterol Total (250-350 mg/dl; 6.5-9 mmol/l) y triglicéridos (< 400 mg/dl – 4.55 mmol/l); fenotipo cambiante en el tiempo tanto en el paciente como en los familiares de primer grado (50% afectados); con frecuencia se asocian sobrepeso, hiperglucemia, hiperuricemia y cHDL bajo; los xantomas, xantelasmas y arco corneal son raros. Es típica la elevación de la ApoB (por encima de 130 mg/dl) aunque no está universalmente aceptado este punto de corte para el diagnóstico. Disbetalipoproteinemia Gran variabilidad analítica con la dieta.. Elevaciones paralelas de CT y TG con relación cVLDL/TG aumentada (> 0.28 mg/dl o 0.65 mmol/l). Suele aparecer después de los 20 años sin que haya historia familiar. Para su expresión se precisa la coexistencia de otra enfermedad (diabetes, hipotiroidismo, obesidad, alcoholismo, u otra dislipemia). Son frecuentes los xantomas (patognomónicos los palmares estriados) y xantelasma. La clasificación de los pacientes en orden descendente de riesgo coronario es la siguiente: • • • Prevención Secundaria Pacientes diabéticos con hiperlipidemia y microalbuminuria Prevención Primaria: o Riesgo alto: 20% en 10 años, hiperlipidemias familiares con elevado riesgo aterogénico. o Riesgo moderado: 10-19% en 10 años o Riesgo bajo: < 10% en 10 años ¿Cuándo y cómo tratar? DA0401-050 Versión 1 Página 4 de 9 El primer paso en cualquier plan terapéutico de un paciente con hiperlipidemia es la modificación del estilo de vida, que incluye un cambio de los hábitos dietéticos y la práctica de ejercicio físico tratando el alcanzar el peso ideal, así como el abandono de hábitos tóxicos como el consumo de tabaco y alcohol. Esto debe intentarse, de manera aislada, entre 3 y 6 meses; como excepción, en los pacientes en prevención secundaria debe iniciarse tratamiento simultáneamente con fármacos y dieta si ya se conocía la hipercolesterolemia o si el cLDL supera inicialmente los 130 mg/dl (3.4 mmol/l) y nunca esperar más de 3 meses. • La dieta recomendada para la prevención y tratamiento de la arteriosclerosis, y sus manifestaciones, es la dieta tipo DA0401-050 Versión 1 Página 5 de 9 • • mediterráneo. Un consejo dietético estructurado debe comenzar con la realización de una encuesta alimentaria al paciente, para, posteriormente, explorar qué factores favorecen o dificultan el cambio de hábitos, y hacer un esfuerzo para adaptar la dieta a cada paciente de manera personalizada. Puede esperarse una reducción de un 510% en la colesterolemia y hasta un 50% para la hipertrigliceridemia con la dieta. Ejercicio físico: o Prevención primaria, debemos recomendar la realización de ejercicio aeróbico como correr, andar deprisa, montar en bicicleta, nadar, saltar a la comba, patinar o esquiar más de 30 minutos y 3 o más días por semana, con una intensidad capaz de mantener las pulsaciones entre el 60 y el 85% de la frecuencia cardiaca máxima teórica (220 menos la edad). o A los pacientes que hayan padecido cardiopatía isquémica debe aconsejárseles el ejercicio en función de su capacidad funcional (imprescindible realizar previamente una prueba de esfuerzo). Fármacos hipolipidemiantes: o Hipercolesterolemias: son de elección las estatinas, tanto en prevención primaria como secundaria. La elección de la estatina se hará en función del porcentaje de cLDL a reducir. Como alternativa, en las hipercolesterolemias, podemos usar resinas. o Hipertrigliceridemias: la mayoría son secundarias a obesidad, sedentarismo, diabetes, fármacos o alcohol, por lo que el tratamiento etiológico, junto con la modificación dietética, hace pocas veces necesario usar fármacos, siendo de elección los fibratos, en casos graves, generalmente síndromes de hiperquilomicronemia, pueden intentarse ácidos grasos omega tres, aunque su tolerancia a dosis altas no es buena. o Dislipemias mixtas: se tratan en función de la elevación del colesterol o Cuando no se alcanzan, con un solo fármaco, los objetivos del tratamiento se pueden asociar fármacos con diferente mecanismo de acción, buscando un efecto sinérgico, incluso a dosis menores de las habituales. La combinación más recomendable es la de resinas con estatinas. Tratamiento farmacológico de las hiperlipidemias Tipo de hiperlipidemia Fármaco de elección Fármaco alternativo Fármacos en combinación Aumento cLDL TG < 200 mg/dl (2.26 mmol/l) Estatinas Resinas Resinas + Estatinas Aumento cLDL Aumento TG (200 – 400 mg/dl- 2.26-4.52 mmol/l)) y/o Disminución cHDL Estatinas Fibratos Fibratos + Resinas * Aumento cLDL Aumento TG (> 400 mg/dl- 4.52 mmol/l) y/o Disminución cHDL Fibratos Aumento TG Fibratos Estatinas + Fibratos ** Estatinas Estatinas +Fibratos ** Estatinas + Ácidos Grasos Omega-3 Ácidos Grasos Omega-3 (síndromes de hiperquilomicronemia) * Asociación permisible si los triglicéridos son menores de 200 mg/dl (2.3 mg/dl) y persiste un cLDL elevado ** Los efectos secundarios aumentan, por lo que debe extremarse la vigilancia sobre la toxicidad hepática y muscular Comparación de las estatinas en función de su potencia Estatina Dosis (mg/dl) cLDL DA0401-050 Versión 1 cHDL Triglicéridos Página 6 de 9 Lovastatina Simvastatina Pravastatina Fluvastatina Atorvastatina 20 25 8 10 40 32 7 14 80 40 10 19 10 29 7 13 20 34 6 15 40 41 8 20 80 47 7 23 10 19 10 8 20 25 6 11 40 30 5 11 20 20 5 10 40 23 2 5 80 27 8 15 10 39 6 19 20 43 9 26 40 50 6 29 80 55 5 37 ¿Cuáles son los objetivos del tratamiento? Los objetivos son diferentes según el riesgo coronario, así como el nivel de cLDL a partir del cual debemos utilizar fármacos. Cifras de cLDL como objetivo terapéutico1 Riesgo cardiovascular Objetivo terapéutico Dieta Fármacos Riesgo Alto3 ( 20 % en 10 años) < 130 mg/dl < 3.36 mmol/l Si 160 Si 130 mg/dl mg/dl Si 3.36 Si 4.13 mmol/l mmol/l Riesgo Moderado4 (10-20% en 10 años) < 160 mg/dl < 4.13 mmol/l Si 190 Si 160 mg/dl mg/dl Si 4.13 Si 4.9 mmol/l mmol/l Prevención Primaria2 Prevención Secundaria 5-6 Si cLDL < 100 mg/dl (2.58 mmol/l) Si cLDL 100-130 mg/dl (2.6-3.36 mmol/l) < 100 mg/dl (2.58 mmol/l) Si cLDL >130 mg/dl (2.6-3.36 mmol/l) 100 mg/dl (2.58 mmol/l) Sí No Sí Sí7 Sí Sí7 1 En pacientes con hiperlipidemia mixta el cálculo del cLDL pierde exactitud, por lo que puede usarse, como objetivo terapéutico, el colesterol no HDL (colesterol total – cHDL) que será 30 mg/dl – 0.78 mmol/l superior al DA0401-050 Versión 1 Página 7 de 9 correspondiente de cLDL para cada tramo de la tabla. A los pacientes diabéticos con micro o macroalbuminuria o RC alto se les aplica el mismo objetivo de cLDL que en prevención secundaria. 3 En mayores de 65 años valoraremos más la calidad y expectativa que la edad cronológica. 4 El uso de fármacos es coste/efectivo en pacientes con riesgo alto. En los pacientes con riesgo moderado se debe intentar modificar el estilo de vida y controlar otros FRCV; algunas guías recomiendan usar fármacos si el cLDL persiste por encima de 190 mg/dl (4.9 mmol/l). 5 Además debe intentarse alcanzar un colesterol total < 190 mg/dl – 4.9 mmol/l, triglicéridos < 150 mg/dl – 1.69 mmol/l y un cHDL > 40 mg/dl – 1.04 mmol/l en varones y 50 mg/dl – 1.29 mmol/l en mujeres. 6 En caso de enfermedad grave coexistente terminal o insuficiencia cardiaca severa podremos abstenernos ante la escasa posibilidad de obtener beneficio con el tratamiento. 7 En pacientes con cLDL por encima de 130 mg/dl – 3.36 mmol/l puede iniciarse simultáneamente el tratamiento con fármacos y dieta; en pacientes con cLDL 100-130 mg/dl (2.58-3.36 mmol/l) debe intentarse, antes de dar fármacos, optimizar la dieta hasta 3 meses. 2 ¿Cuál es el seguimiento del paciente con hiperlipidemia? ¿Cuándo derivar al segundo nivel? • Hiperlipidemias genéticas severas, que requieren para su diagnóstico determinaciones analíticas especializadas o colesterol total > 400 mg/dl-10.34 mmol/l, DA0401-050 Versión 1 Página 8 de 9 o o o o • cLDL > 260 mg/dl-6.71 mmol/l, cHDL < 25 mg/dl-0.65 mmol/l, triglicéridos > 1000 mg/dl-11.28 mmol/l, o dislipemias mixtas severas Hiperlipidemias de difícil control: o No se alcanza el objetivo terapéutico con dos fármacos a dosis adecuadas Intolerancia farmacológica Bibliografía Alonso R, Mata P. 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