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Bienvenido(a) a Larwin Square Dentistry Registro de Paciente, Historial Médico y Dental Por favor escriba claramente Fecha de Hoy: Teléfono de la Casa Teléfono Celular Nombre del Paciente: Apellido Nombre Inicial Dirección: Ciudad: Estado: Sexo: F Código Postal: e-mail: M Edad _____ Fecha de Nacimiento ___ / ___ / ___ Soltero(a) Casado(s) Viudo(a) Separado(a) Divorciado(a) Lugar de Empleo: Ocupación: Seguro Social del Paciente: Teléfono del Lugar de Empleo: Nombre de Esposo(a): Seguro Social del Esposo(a): Lugar de Empleo del Esposo(a): Ocupación del Esposo(a): En caso de emergencia a quien contactamos? Teléfono: Quien le recomendó con nosotros? Teléfono: Historial Médico Nombre de su Doctor: Teléfono: Fecha de su último chequeo físico: Fax: Padece de alguna alergia o ha tenido alguna reacción negativa con algún medicamento o anestecia? Si es así, a que es alérgico(a)? Alergia a: Penicilina Codeine Sulfa Latex Otro: Ha respondido negativamente a algún tratamiento médico? Esta tomando algún actualmente? No Si Esta bajo el cuidado de su doctor actualmente? Si es así, cual? No Si A que se debe? Si el paciente es menor de edad, cuanto pesa? (Mujeres) Esta embarazada? No Si Esta dando de pecho? No Si Continua a la vuelta No Si Bienvenido(a) a Larwin Square Dentistry Registro de Paciente, Historia Médica y Dental Alguna vez a padecido de alguno de estos padecimientos? (Cheque las que apliquen) Soplo de corazón Prolapso válvula mitral Enfermedad cardiaca Alta presión sanguínea Baja presión sanguínea Marcapasos cardiaco Válvula artificial cardiaca Embolio Coyuntura artificial Artritis, Reumatismo Sangrado Anormal Anemia Terapia de Aspirina/Blood Thinner Tuberculosis Hemofilia Enfermedad Respiratoria Perdida de peso reciente Problemas de la espalda Subió de peso recientemente Dolores de cabeza Hepatitis, Ictericia o enfermedad del hígado Glándulas del cuello inflamadas Cáncer Tratamiento de radiación Quimoterapia Problemas de la glándula tiroides Diarrea frecuente Diabetes Adicción a una(s) droga(s) Herpes genital Enfermedad del riñón Enfermedad del hígado Enfermedad de la sangre Epilepsia Fiebre reumática Reparación de Hernia Sinusitis Cuidado psiquiátrico Nerviosidad Asma SIDA H.I.V. Positivo Ulcera Enfermedad Venérea Desorden Inmunosupresivo Desorden cardiaco congenital Hay algo más que debamos saber acerca de su historia médica? Historia Dental Razón principal por esta cita dental: Nombre de su dentista anterior: Teléfono: Fecha de su ultimo tratamiento dental: Fecha de su última radiografía de boca completa: Cheque si ha padecido de cualquiera de lo siguiente: Mal aliento Sangrado de encías Molestia de la coyuntura mandibular La comida se atora entre los dientes Se chupa usted el dedo Historia de cáncer de la boca en su familia Boca reseca Rechina los dientes Dientes flojos Relleno de los dientes quebrados Ronca cuando duerme Llagas o tumores en la boca Fuma o mastica tabaco _____ años Llagas en los labios Sensibilidad a lo caliente Sensibilidad a lo frío Sensibilidad a lo dulce Sensibilidad cuando mastica Fiebre reumática Desearía usted tener Dientes más blancos y una mejor sonrisa? Bienvenido(a) a Larwin Square Dentistry Registro de Paciente, Historia Médica y Dental ABANDONO DE ASIGNACIÓN Y ACUERDO FINANCIERO Yo, el firmante, tengo aseguranza con: Nombre(s) de la(s) compañía(s) aseguradora(s) Yo asigno directamente a el Dr. Nilesh Patel, y/o Larwin Square Dentistry, todos los beneficios, si hay alguno, de otra forma pagaderos a mi, por los servicios prestados. Entiendo que soy responsable de todos los cargos, aún los que no sean pagados por mi aseguranza. Por la presente autorizo al doctor a usar toda la información necesaria para asegurar el pago de beneficios. Autorizo el uso de firma en todos los documentos de aseguranza submitidos ya sea de forma manual o electrónica. Quien es el responsable de ésta cuenta? Parentesco con el paciente: Número de Seguro Social de la persona responsable: Número de licencia de conducir: Reconozco que el pago se vence al momento del tratamiento al menos que se haya acordado de otra forma previamente. Estoy de acuerdo que los padres/guardianes son los responsables de todos los cargos y servicios prestados para el tratamiento de un menor/niño. Acepto la responsabilidad financiera total por todos los cargos que no sean cubiertos por la aseguranza. La información anterior es correcta y completa a lo mejor de mi conocimiento y solo se usará en mi tratamiento, cobro y el procesamiento de mi aseguranza para los beneficios a los cuales tengo derecho. No culparé a mi dentista o a nadie en el consultorio por cualquier error u omisión que pude haber hecho cuando llene esta forma. Actualizaré mi historia médica si surgen cambios en el futuro. Nos reservamos el derecho a cobrar $30 por citas canceladas o perdidas sin aviso previo de 24 horas. Fecha Firma SI EL PACIENTE ES UN MENOR/NIÑO Yo, siendo el padre o guardián de por la presente solicito Nombre del menor/niño Yo autorizo al personal dental a realizar los servicios dentales necesarios para mi niño(a), incluyendo pero no limitados a rayos X, y administración de anestesia, que el doctor considere recomendable, así este yo presente o no en la cita cuando el tratamiento se suministre. Fecha Firma Por favor voltee Bienvenido(a) a Larwin Square Dentistry Registro de Paciente, Historia Médica y Dental Notas: Para ser completada en una visita posterior: Ha habido algún cambio en la salud del paciente desde la visita anterior? Si No Si No Si así lo es, por favor describa: Está el paciente tomando algún medicamento nuevo? Si No Si así lo es, por favor escríbalos: Fecha: Firma del Padre o Guardián Fecha: Firma del Dentista Para ser completada en una visita posterior: Ha habido algún cambio en la salud del paciente desde la visita anterior? Si así lo es, por favor describa: Está el paciente tomando algún medicamento nuevo? Si Si así lo es, por favor escríbalos: Fecha: Firma del Padre o Guardián Fecha: Firma del Dentista No
