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CLÍNICA PARA LA SALUD DEL COMPORTAMIENTO
PÓLIZA ADMINISTRATIVA
¡Bienvenido a la Clínica de la Salud de Comportamiento de Boys Town California! La información en este
paquete se provee para hacerle conocer nuestros reglamentos administrativos. Haga el favor de leer esto
cuidadosamente, llenar los documentos adjuntos, y firmar donde se le indique. Esta primera hoja es para su
uso de referencia. Si necesita ayuda en llenar estas formas, pídale a un miembro de nuestro personal que le
ayude o llame al (714) 558-0303. Usted tiene la responsabilidad de proveer toda la información requerida
antes de ser consultado en nuestra clínica.
Trate de llegar a su primera consulta con por al menos 15 minutos de anticipación para así poder revisar con
usted los documentos completos y precisos.
RESPONSABILIDAD FINANCIERA Y PÓLIZA DE PAGOS – Usted tienen la obligación de pagar todos los
costos por servicios facilitados de la salud mental, inclusive cualquier deducible o copago. Además, se
requiere que presente una tarjeta de seguro médico; esto es necesario para confirmar cobertura de
beneficios. Últimamente usted tiene la responsabilidad de pagar el costo de su cuidado y tratamiento que no
lo cubra su seguro médico.
SEGURO MÉDICO – Usted se hace responsable por cualquier costo pagadero por su compañía de seguro
médico. Además, la cuenta que lleva con nuestra administración es su responsabilidad. De cortesía a
nuestros pacientes, le solicitaremos pago a su compañía de seguro médico. Usted tiene la responsabilidad de
notificarnos sobre cualquier cambio en su plan de seguro médico. También es usted responsable por
cualquier copago, deducible, o cuidado y tratamiento que no esté cubierto por su seguro médico. Usted
tiene la responsabilidad de pagar el costo de cualquier servicio que haya sido rechazado por razón de
cambios en sus beneficios.
HORAS DE OFICINA – Las horas de oficina son de 8:00 a.m. a 5:00 p.m., de lunes a viernes, y un número
limitado de citas por la tarde y por los fines de semana también son disponibles.
DESPUÉS DE LAS HORAS HÁBILES – Después de las horas hábiles de la clínica, las llamadas telefónicas
serán contestadas por Boys Town National Hotline. En caso de emergencia, llame al 911 o vaya a la sala de
emergencia más cercana.
CANCELACIONES – Las consultas se deben cancelar con por al menos 24 horas de anticipación; si no, se
considerará un costo adicional. Todas las llamadas telefónicas, inclusive la reprogramación de consultas y
preguntas rutinarias se manejarán durante las horas hábiles.
LLEGADAS TARDE A LA CONSULTA – Si llegan 15 minutos tarde a la consulta, es posible que se necesite
reprogramarla.
TERMINACIÓN – Cuando falten a tres consultas sin cancelación apropiada, o cuando no acepten o
cumplan con las recomendaciones de tratamiento es posible que se declaren por terminado los servicios.
COMPROMETIMIENTO FAMILIAR – La responsabilidad esencial de todos los proveedores de salud es
facilitarles a todos los pacientes el tratamiento más efectivo. Con el fin de lograr un tratamiento exitoso, se
opina que es de suma importancia la involucración de la familia.
DERECHOS DEL PACIENTE – Haga el favor de repasar la hoja informativa de los derechos y
responsabilidades del paciente desplegada en el área de recepción. Se incluye una copia de la información
en este paquete.
CONFIDENCIALIDAD – La ley protege la confidencialidad de toda comunicación entre el paciente y el
psicólogo/terapista; y su proveedor de salud es el único que puede autorizar que se revele la información de
nuestro trabajo a otros con el permiso de usted en escrito.
Boys Town California Behavioral Health Clinic
2223 E Wellington Ave, Ste 350, Santa Ana, CA 92701
Actualizado 10/12/12; versión CA 08/05/13 por LFMK
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tel: (714) 558-0303 | fax (714) 558-0324
Clínica para la Salud de Comportamiento
Derechos y Responsabilidades del Cliente
DERECHOS DEL Usted tiene Derecho a:
CLIENTE A n Tener acceso a servicios no importando de raza, religión, identidad
de género, preferencia sexual, o etnidad.
SERVICIOS
n Estar informado de las cualificaciones de la persona responsable por
el cuidado del paciente, tratamiento, y servicios.
n Recibir servicios en la clínica durante horas hábiles.
n Recibir tratamiento individualizado.
n Rechazar cuidado, tratamiento y servicios, y ser informado de lo que
puede pasar si esto ocurre.
RESPONSABILIDADES Es su responsabilidad:
DEL CLIENTE n Proveer a la clínica información completa y precisa, y notificar al
personal cambios de cualquier tipo.
n Mantener las consultas programadas y, cuando sea necesario,
cancelarlas con por al menos 24 horas de anticipación.
n Participar con conocimiento en el proceso de planear el tratamiento y
tomar decisiones, con la participación de familiares en estos planes.
n Darle seguimiento a las recomendaciones del tratamiento.
PREOCUPACIONES O Si usted tiene una queja:
QUEJAS n Usted tiene el derecho de presentar una queja o preocupación sin
interferencia o represalia.
n Acerca de la cualidad de los servicio, comuníquese con el Director
Ejecutivo de Boys Town California. Además, puede llamar al Boys
Town Hotline 1-800-218-8032 (24 horas al día/7 días a la
semana). El personal de Boys Town hará todo lo posible para que le
puedan resolver sus preocupaciones tan pronto como les sea posible
n Además, usted tiene el derecho de presentar su preocupación a:
l Health and Human Services
l Council on Accreditation
Boys Town California Behavioral Health Clinic
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BOYS TOWN CALIFORNIA CLÍNICA PARA LA SALUD DEL COMPORTAMIENTO
HOJA INFORMATIVA DEL PACIENTE
Información del Paciente
Apellido:
Nombre:
Inicial 2do nombre:
Domicilio:
Fecha de nacimiento:
Ciudad:
Teléfono de la casa:
Teléfono del trabajo:
Médico de cuidado primario:
Estado:
Estado civil:
Género:
C D S V
qM
Médico referido:
Código Postal:
¿Es estudiante el paciente?
qF
q Sí
q No
Persona a quien notificar en caso de emergencia (amigo o familiar que no viva
con usted):
Nombre
Parentesco
Teléfono
Raza: q Africano Americano/Negro q Indio Americano/Nativo de Alaska q Asiático q Hawaiiano Nativo o de Islas Pacíficas
Etnicidad:
q Hispano/Latino
q No Hispano/Latino
q Me niego a contestar
Persona responsable (Custodio legal)
Apellido:
Nombre:
Inicial 2do nombre:
F.D.N.
Esposo(a)/Otro padre
Apellido:
Domicilio:
Nombre:
Inicial 2do nombre:
Estado:
Teléfono de la casa:
Código Postal:
Teléfono del trabajo:
Correo electrónico:
Ciudad:
Celular:
Relación al paciente:
Empleado
Desempleado
Discapacitado
Juvilado
Nombre del empleador:
Estado:
Teléfono de la casa:
Código Postal:
Teléfono del trabajo:
Correo electrónico:
Circule lo adecuado:
Celular:
Relación al paciente:
Empleado
Desempleado
Discapacitado
Juvilado
Nombre del empleador:
Dirección del empleador:
Teléfono:
Dirección del empleador:
Información del seguro médico primario
Teléfono:
Información del seguro médico secundario
Nombre de la compañía de seguro médico:
Nombre de la compañía de seguro medico:
Nombre del asegurado:
Nombre del asegurado:
Relación al paciente:
Relación al paciente:
Póliza #:
Fecha de vigencia:
F.D.N.
Domicilio:
Ciudad:
Circule lo adecuado:
q Blanco q Otro q Me niego a contestar
Grupo #:
Teléfono de la cía. de seguro médico:
Póliza #:
Fecha de vigencia:
Grupo #:
Teléfono de la cía. de seguro médico:
Su firma demuestra que la información es correcta y actual de la información de su seguro médico. Usted es responsable de los copagos
o deducibles de cada cita. Al firmar a continuación, da a entender también que la información de beneficios que obtuvo nuestro personal
administrativo es una cortesía para usted y NO garantiza que su seguro medico cubra los costos de los servicios proveídos. Usted es
responsable por cualquier costo que no cubra su seguro médico, y también entiende que la clínica le va a enviar una factura por
cualquier monto que falte o que usted deba. . Es su responsabilidad notificar a nuestro personal de recepción cualquier
cambio de beneficios en su plan de seguro médico a la hora de registrarse para su consulta.
NOMBRE DE LA PERSONA RESPONSABLE
Boys Town California Behavioral Health Clinic
Actualizado 07/18/12; version CA 08/05/13 por LFMK
FIRMA DE LA PERSONA RESPONSABLE
2223 E Wellington Ave, Ste 350, Santa Ana, CA 92701
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FECHA
tel: (714) 558-0303 | fax (714) 558-0324
BOYS TOWN CALIFORNIA BEHAVIORAL HEALTH CLINIC
Clínica para la salud de comportamiento de Boys Town California
ACUERDO Y CONSENTIMIENTO PARA TRATAMIENTO
Haga el favor de leer y repasar las siguientes páginas con el fin de obtener una explicación de nuestros reglamentos administrativos, y
archivarlas para su referencia. Marque con sus iniciales indicando que entiende o que se le explicó cada póliza a continuación.
Iniciales:
OBLIGACIÓN FINANCIERA Y PÓLIZA DE PAGOS
______ Estoy de acuerdo que me hago responsable de todos los cargos vinculados a los servicios de la salud mental que me han facilitado
incluyendo copagos y deducibles. Doy por entendido que me hago responsable de proveer información durante mi registración sobre
cambios de beneficios en mi seguro médico. Además, doy por entendido que me hago responsable por los servicios que me han
facilitado y que no los cubre mi seguro médico. Acepto la responsabilidad financiera por los servicios que me ha facilitado la clínica de
la salud de comportamiento de Boys Town California (“la clínica”).
AVISO DE PRIVACIDAD Y DE DERECHOS DEL CLIENTE
_____ He recibido el aviso de privacidad de la clínica, el cual describe cómo se puede acceder a, usar o revelar la información confidencial
de la salud del paciente. También he recibido una copia de la noticia de los Derechos y Responsabilidades del Cliente de la clínica.
CONSENTIMIENTO AL TRATAMIENTO
______ La clínica trabaja con niños y sus familias para identificar y tratar problemas como la depresión, la ansiedad, problemas escolares, y
el TDAH (ADHD). La clínica ofrece servicios especializados, incluso evaluaciones psicológicos o del comportamiento más que el
aconsejamiento. Yo, reconociendo que el paciente tiene una enfermedad que requiere diagnóstico y tratamiento, por este medio doy
consentimiento voluntario para que facilite el tratamiento que sea juzgado necesario el personal, los asistentes, o designados de la
clínica. Además, reconozco que no me han garantizado los resultados del tratamiento. Autorizo que me den tratamiento razonable y
apropiado según los estándares actuales. Adicionalmente, si es aplicable, le he facilitado al proveedor de tratamiento mi directiva
médica por adelantado, y también he proveído una copia de las decisiones de salud mental, la cual formará parte de mi expediente
de tratamiento.
LLAMADAS TELEFÓNICAS DE CONFIRMACIÓN
_____ La personal de la clínica intentará de confirmar las consultas antes de cada cita programada. Últimamente es mi responsabilidad de
cumplir con todas la citas programadas. Me pueden llamar por teléfono. ____ Sí ____ No. Me pueden dejar un mensaje ____ Sí
____ No. Me pueden llamar por teléfono a este número: _________________.
AUTORIZACIÓN PARA PROVEER INFORMACIÓN DE LOS EXPEDIENTES
_____ Entiendo que cierta información médica sobre el cliente puede tener que ser revelado por la clínica a otras entidades para asegurar el
pago para los servicios proporcionados. Yo, por este medio, autorizo y solicito que el personal de la clínica provea la información
médica que sea requerida por la compañía de seguro médico o por otra entidad que cubra pagos. Además, yo autorizo que contacten
a mi compañía de seguro médico o al administrador de mi plan de salud con el fin de obtener toda la pertinente información
financiera vinculada a la cobertura y pagos descrita en mi póliza de cuidado médico, y autorizo que mi compañía de seguro médico o
administrador de mi plan de salud revele la información médica a la clínica.
COORDINACIÓN DEL CUIDADO MÉDICO
_____ Con el propósito de proveer un cuidado médico de suma importancia, es posible que le solicitemos permiso para hablar sobre
aspectos pertinentes del cuidado con otros proveedores que prestan servicio al paciente. Tales proveedores incluyen pero no se
limiten a: médicos, personal escolar, y previos proveedores de salud mental. Cuando se requiera contactar a otros proveedores, se
llenará y firmará por separado un consentimiento para revelar información a cada entidad. Es posible que su clínico se comunique
con el proveedor de cuidado primario (médico) del paciente con respecto a la consulta de hoy, haga el favor de firmar la forma del
consentimiento para revelar información y devolverla con esta forma.
DECLARACIÓN DE ENTENDIMIENTO
Mi firma a continuación indica que he leído y recibido información relevante con respecto a la Póliza Administrativa, Derechos y
Responsabilidades del Cliente, y Aviso de Privacidad, y que estoy de acuerdo a conformarme a las condiciones y términos declarados del
convenio de servicios.
Nombre Impreso del Paciente
Firma del Paciente (SI ES MAYOR DE EDAD)
Fecha
Nombre Impreso del Custodio Legal
Firma del Custodio Legal
Fecha
Boys Town California Behavioral Health Clinic
Actualizado 06/05/13 (versión CA 08/05/13 por LFMK)
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tel: (714) 558-0303 | fax (714) 558-0324
Cuestionario Inicial
Nombre del cliente: _______________________________________ Fecha de hoy: _____________________
Fecha de nacimiento: __________________ Género: o M o F
Completado por: _________________________________________
o Cliente o Padre o Guardiano legal
Referido por: _________________________________ o Médico
o Patrón
o Familiar o Amigo
o Sitio web o Otro: _______________________________
¿Por qué buscan Uds. tratamiento psicológico?:()____________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
1.
Por favor clasifique al cliente en cada area Y TAMBIÉN si ha sido un problema durante el mes pasado:
Muy
mal
1
2
Llevándose bien con los demás
niños (que no son familiares)
1
Llevándose bien con adultos (que
no son familiares)
Rendimiento o comportamiento en
el trabajo o la escuela
Llevándose bien con la familia
2.
3
Más o
menos
4
Muy bien
¿Es un
problema?
Sí
No
5
6
7
2
3
4
5
6
7
Sí
No
1
2
3
4
5
6
7
Sí
No
1
2
3
4
5
6
7
Sí
No
Por favor clasifique al cliente en cada area Y TAMBIÉN si ha sido un problema durante el mes pasado:
Nunca
A veces
Siempre
¿Es un
problema?
Sí
No
Híperactivo, actúa de manera
impulsive, sin pensar
1
2
3
4
5
6
7
Triste, infelíz, o deprimido
1
2
3
4
5
6
7
Sí
No
Preocupado, nervioso, y/o ansioso
1
2
3
4
5
6
7
Sí
No
Dificultades en la escuela
(académicas y/o comportamiento)
1
2
3
4
5
6
7
Sí
No
Problemas con dormir
1
2
3
4
5
6
7
Sí
No
Problemas con enojarse, está
siempre molesto o enojón
1
2
3
4
5
6
7
Sí
No
Dificultades en tolerar frustraciones
o cambios
1
2
3
4
5
6
7
Sí
No
Problemas con las demás gente
1
2
3
4
5
6
7
Sí
No
Otro:
____________________________
1
2
3
4
5
6
7
Sí
No
Otro:
____________________________
1
2
3
4
5
6
7
Sí
No
Clinician Use: ____Int
Boys Town California Behavioral Health Clinic
____Ext
2223 E Wellington Ave, Ste 350, Santa Ana, CA 92701
Translated 06/05/13; CA version 08/05/13 by LFMK
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____Comb ____Oth;
tel: (714) 558-0303 | fax (714) 558-0324
¿Quien vive con el cliente?
Nombre___________________________________ Edad___________ Relación______________________________
Nombre ___________________________________ Edad___________ Relación______________________________
Nombre ___________________________________ Edad___________ Relación______________________________
Nombre ___________________________________ Edad___________ Relación______________________________
Historia de desarrollo:
¿Habían complicaciones con el parto o durante la niñez?? o Sí o No
Explíque por favor:_____________________
_______________________________________________________________________________________________
Historia académica:
Escuela: _________________________________________________________________
¿Recibe servicios de educación especial? o Sí o No
Año escolar: _________
¿En qué área? ______________________________________
¿Ha hecho la escuela pruebas psicológicas? o Sí o No
¿Cuándo? _______________________________________
¿El niño tiene un “IEP” (Plan de educación individualizada)? o Sí o No o No sé
Intereses y actividades del cliente: _________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
¿Cuáles son los puntos fuertes del cliente? __________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
Tratamiento anterior de salud mental: o Ningún anterior o Sí (por favor detalle al siguiente)
Mes/Ãno _______ Proveedor ______________ Tratamiento ____________________ Resultado ________________
Mes/Ãno _______ Proveedor ______________ Tratamiento ____________________ Resultado ________________
Problemas legales: o Sí o No
Explíque por favor: ____________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
Historia de abuso: o Sí o No
Explíque por favor: ____________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
Religión o tradición espiritual: ___________________________________ o Ninguna o Prefiero no responder
Problemas médicas: o Ningún o Sí Explíque por favor:_________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
Cirugías u otros procedimientos medicos importantantes: o Ningún o Sí Explíque por favor:_______________
__________________________________________________________________________________________________
Heridas importantes, enfermedades serias, hospitalizaciones: o Ningún o Sí Explíque por favor:___________
__________________________________________________________________________________________________
Última visita al médico (fecha): _______________ Nombre del médico: _________________________________
Alergías: o Ninguna o Sí Explíque por favor:__________________________________________________________
Boys Town California Behavioral Health Clinic
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El niño tiene todas sus vacunas? o Sí o No Explíque por favor:__________________________________________
Medicamentos (recetados y sin receta): o Ningún
Medicamento __________________ Dosis ___________ Recetado por _________________Empezó _____________
Medicamento __________________ Dosis ___________ Recetado por _________________Empezó _____________
Medicamento __________________ Dosis ___________ Recetado por _________________Empezó _____________
Fecha de la última revisión de los medicamentos por el médico: ___________________________________________
Reacciones graves a medicamentos: o Ningún o Sí Explíque por favor: __________________________________
Uso de alcohol o drogas:
Uso de alcohol: o No o Sospechado o Se sabe que está usando o Recuperando
Tipo: _______________________________ Cantidad: ______________ Frecuencia _________________
Uso de drogas: o No o Sospechado o Se sabe que está usando o Recuperando
Tipo: _______________________________ Cantidad: ______________ Frecuencia _________________
Firma del padre o del cliente: ___________________________________ Fecha: _________________
Boys Town California Behavioral Health Clinic
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Behavioral Health Clinic
Clínica de la salud de comportamiento
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Teléfono: (714) 558-0303; Fax: (714) 558-0324
Autorización para revelar información al proveedor de cuidado
Nombre del paciente: _______________________________ Fecha de nacimiento: _____________
YO NO AUTORIZO que el personal de la clínica se comunique con mi proveedor de cuidado
primario o el de mi hijo.
Yo, por este medio, autorizo al personal de la clínica que
revele
y/o
información del expediente médico perteneciente al paciente ya mencionado.
solicite
Para/De: ____________________________________________________________________
Nombre del proveedor de cuidado primario, clínica, y dirección
Teléfono: ________________________________
Fax: _____________________________
Propósito de la revelación:
Con el fin de coordinar y colaborar el cuidado médico
Información a ser revelada:
Otro: _______________________
Información solicitada:
Evaluación psicológica
Resúmenes de tratamiento
Otra: _____________________________
Evaluación médica/Diagnóstico
Medicamentos recetados
Historial/Físico
Otra: _____________________________
Yo puedo cancelar este consentimiento a cualquier hora en escrito. Doy a entender que la cancelación no será vigente
retroactivamente con respecto a intercambios de información que ya han ocurrido. A no ser que se haya indicado de otro
modo, este consentimiento se caduca a los seis meses de la fecha de mi firma a continuación.
AVISO A LOS RECIPIENTES: Se les prohibe revelar información a cualquier otra entidad y se les requiere que destruyan toda
información después de haber cumplido con su uso necesario. Se les ha revelado esta información de los expedientes médicos
que pueden ser protegidos por los Reglamentos Federales de Confidencialidad (42CFR parte 2). Los Reglamentos Federales les
prohíben hacer revelaciones adicionales de esta información a menos que estas revelaciones sean expresadamente permitidas
por consentimiento en escrito de la persona a quien le concierne o permitido por 42 CFR parte 2. Una autorización en general
para la revelación de información médica no es suficiente para este propósito. Los Reglamentos Federales restringen el uso de
la información con el propósito de investigar o enjuiciar por delincuencia a cualquier paciente que abuse del alcohol o
narcóticos.
Por este medio, la entidad de Father Flanagan’s Boys’ Home, sus empleados y administradores se libran de cualquier
responsabilidad legal al revelar la información previamente mencionada al límite indicado y autorizado en ese aspecto.
___________________________________________________
_____________
Firma del paciente (si es mayor de edad, a menos que reciba servicios para abuso de substancias)
____________________________________________________________
Firma del padre o custodio legal (si el paciente es menor de edad)
Actualizado 02/12/13 (versión CA 08/05/13 por LFMK)
Página de 10
Fecha
_________________________
Fecha
ESTE AVISO DE LAS PRÁCTICAS DE
PRIVACIDAD DESCRIBE CÓMO LA
INFORMACIÓN MÉDICA ACERCA DE
USTED PUEDE SER USADA Y REVELADA
Y CÓMO USTED PUEDE TENER ACCESO A
ESTA INFORMACIÓN. POR FAVOR
REVÍSELA CUIDADOSAMENTE.
QUIÉN SEGUIRÁ ESTE AVISO
Este aviso describe las prácticas de
privacidad de las entidades de Boys Town:
§ Cualquier profesional de cuidado médico
autorizado a someter información en su
récord médico.
§ Todos los miembros del personal de
Boys Town.
§ Todos los departamentos y las unidades
de Boys Town, incluyendo a las clínicas
de los pacientes externos.
§ Cualquier miembro de un grupo
voluntario que le permitamos ayudarle
mientras el cuidado sea dado.
§ Todas las entidades identificadas ya
mencionadas, los sitios y localizaciones
seguirán los términos de este aviso.
Además, estas entidades, sitios y
localizaciones pueden compartir
información médica entre sí.
ENTENDIENDOSU
RÉCORD/INFORMACIÓN MÉDICA
Cada vez que usted visite a un médico, el
hospital u otro proveedor de cuidado, hace un
récord de su visita. Este récord de salud
incluye síntomas, los resultados de la
examinación y pruebas, el diagnóstico, el
tratamiento y planes para el cuidado o
tratamiento futuro. Su proveedor usa esta
información para planear su cuidado y
tratamiento. Su récord de salud también es
usado como un instrumento de comunicación
por los proveedores en Boys Town. Su
información de salud también es usada por las
compañías de seguro para verificar que los
servicios que cobramos realmente fueron
provistos. Aunque su récord de salud
pertenece a Boys Town, usted sí tiene ciertos
derechos en cuanto su relación a su
información de salud.
Este aviso de prácticas de privacidad le
dirá acerca de las maneras en las cuales
podremos usar y revelar la información
médica acerca de usted. También detalla sus
derechos y ciertas obligaciones que nosotros
tenemos en relación a usar y revelar su
información médica.
La ley nos exige a:
§ Asegurarnos que la información
que le identifique se mantenga privada.
§ Seguir los términos del aviso que
actualmente está en efecto.
CÓMO PODEMOS USAR Y REVELAR LA
INFORMACIÓN MÉDICA ACERCA DE
USTED
Las siguientes categorías detallan maneras
diferentes que podemos usar y revelar la
información médica. Para cada categoría de
uso y revelaciones, nosotros explicaremos lo
qué queremos decir y daremos algunos
ejemplos. No se indicará cada uso o
revelación de una categoría. Todas las
Actualizado 09/20/11
maneras en que se nos permite usar y revelar
la información estarán dentro de una de las
categorías identificadas.
Para Tratamiento
La información obtenida por los miembros
de su equipo de cuidado médico será grabada
en su récord y usada para determinar el curso
de su tratamiento. El equipo de miembros de
cuidado médico se comunicará personalmente
el uno con el otro o por medio del récord de
salud para coordinar su cuidado. Podremos
proveerle a su médico o a otro proveedor de
cuidado médico copias de los reportes que
puedan ayudar a determinar su tratamiento
futuro. También podremos revelar su
información a otro proveedor de cuidado
médico para propósitos de pago o sus
operaciones de cuidado médico.
Para Pago
Podremos usar o revelar información
médica acerca de usted para que el
tratamiento o servicios que usted reciba
puedan ser cobrados y los pagos puedan ser
reembolsados para usted., una compañía de
seguro o una tercera persona.
También
podremos notificarle a su plan de salud acerca
de un tratamiento que usted va a recibir para
obtener aprobación anterior (certificación
previa) o para determinar si su plan cubrirá el
tratamiento.
Para Operaciones del Cuidado de Salud
Podremos usar o reveler información
médica acerca de usted para las operaciones
de Boys Town. Estos usos y revelaciones son
necesarios para operar la entidad y promover
cuidado de calidad.
Podremos usar la
información médica para repasar nuestro
tratamiento y los servicios y para evaluar el
desempeño de nuestro personal. También
podremos combinar la información médica
acerca de muchos pacientes para decidir qué
servicios adicionales deberíamos ofrecer, qué
servicios no son necesarios y si ciertos
tratamientos nuevos son efectivos. Podremos
revelar información a los médicos, las
enfermeras, los técnicos, alumnos médicos y
a otro personal con el propósito de revisión y
aprendizaje. Podremos revelar la información
médica acerca de usted a las entidades fuera
de Boys Town para ciertas operaciones
médicas que tengamos con la información
médica de otros hospitales para comparar
cómo estamos desempeñando y ver dónde
podemos mejorar en el cuidado y servicios.
Podremos remover información que le
identifique de esta categoría de información
médica para que otros puedan usarla para
estudiar el cuidado médico y el uso de
cuidado médico sin necesidad de que sepan
cosas específicas de el/la paciente.
Podremos revelar su información médica a
una agencia involucrada con el descuido
médico, autoridad de salud pública o abogado
involucrado en las actividades de descuido de
salud.
Socios de Negocio
Podremos revelar información médica a
otras personas u organizaciones, conocidas
como socios de negocio, que proveen
servicios de nuestra parte bajo contrato. Para
proteger su información médica, requerimos a
nuestros socios de negocio que protejan la
información que les revelamos.
Beneficios y Servicios Relacionados con la
Salud
Podremos contactarnos con usted en
relación a citas, información en relación a las
alternativas de tratamiento, resultados de
pruebas u otros beneficios y servicios
relacionados con la salud.
Página de 10
Podremos usar su información para proveerle
información que tenga que ver con productos
relacionados con la salud, beneficios o
servicios (que no se limitan al mercadeo y
recaudación de fondos).
Actividades para Recaudar Fondos
Podremos revelar información acerca de
usted a nuestra fundación relacionada con el
hospital para que la fundación pueda ponerse
en contacto con usted para recaudar dinero
para las operaciones del hospital. Solo
daremos información demográfica, tal como
su nombre, domicilio y número de teléfono y
las fechas en que recibió tratamiento o
servicios. Si usted no desea ser contactado
para la recaudación de fondos, usted debe
notificar al Chief Compliance Officer Youth
Care de Boys Town por escrito.
Notificación/Comunicación
Podremos usar o revelar información para
notificar o asistir en la notificación de un
miembro familiar, representante personal u
otra persona responsable de su cuidado, su
lugar y condición en general.
A lo menos que la ley estatal o federal nos
restrinja, o que usted nos instruya a no
hacerlo, podremos revelar su lugar en el
hospital a las personas que pregunten por
usted. Además, podremos revelar su nombre,
lugar y afiliación religiosa a los miembros del
clero.
Podremos revelar información a las
autoridades especificadas si creemos en
buena fe que una revelación de su
información protegida de salud es necesaria
para prevenir o minimizar una amenaza seria
contra usted o la salud o seguridad del
público.
Investigación
Podremos revelar información a los
investigadores cuando su investigación haya
sido aprobada por el consejo de reviso
institucional que revisa la propuesta de
investigación y establece protocolos para
proteger la privacidad de su información de
salud. Estos investigadores podrán informarle
de los proyectos de investigación que puedan
ser de interés para usted o su familia.
Además, podremos revelar información a los
investigadores en preparación a la
investigación.
Como es Requerido por la Ley
Revelaremos información acerca de usted
cuando sea requerida por la ley federal,
estatal o local.
Organizaciones de Obtención de Órganos
De manera constante con la ley, podremos
revelar información de salud a las
organizaciones de obtención de órganos u
otras entidades involucradas en la obtención,
de banco o el transplante de órganos para el
propósito de donación de tejidos y transplante.
Compensación de los Trabajadores
Podremos revelar información médica
acerca de usted para la compensación de
trabajadores o programas similares que
proveen beneficios para las heridas o
enfermedades relacionadas con el trabajo.
Reporte Estatal y Gubernamental
Podremos revelar su información de salud
protegida a una autoridad de salud pública
que le es permitido el acceso o a recibir esta
información. Puede ser que se nos requiera
reportar información para ayudar a prevenir o
controlar enfermedades, heridas o
incapacidades. También podremos revelar
información, si es dirigida por la autoridad de
salud pública, a una agencia gubernamental
del extranjero que colabora con la autoridad
de salud pública. Esto incluye el reportar el
abuso infantil, violencia doméstica o
negligencia, productos o actividades
regulados por el FDA (el Departamento de
Administración de Comestibles) y la
exposición a enfermedades contagiosas.
Constante con la ley aplicable, podremos
revelar información médica acerca de usted
para propósitos judiciales, administrativos y
agencias del orden público.
Podremos revelar su información de salud
para las actividades militares y de veteranos,
actividades de la seguridad e inteligencia
nacional y funciones de gobierno especiales y
similares como es requerido o permitido por la
ley.
Podremos revelar información médica
acerca de usted a una institución correccional
u oficial del orden público si usted está
detenido(a) en una institución correccional o
bajo la custodia de un oficial del orden
público.
Declaración Legal
Si usted está involucrado(a) en una
demanda o disputa, podremos revelar la
información médica acerca de usted en
respuesta a una orden de corte o
administrativa. También podremos revelar
información médica acerca de usted en
respuesta a una citación, petición de
descubrimiento u otro proceso legal de
alguien que esté involucrado en la disputa,
pero sólo si los esfuerzos han sido hechos
para informarle a usted acerca de la petición o
para obtener una orden de protección de la
información que se pide.
OTROS USOS DE LA INFORMACIÓN
MÉDICA
Otros usos y revelaciones de la
información médica no cubiertas por este
aviso o las leyes que se nos aplican serán
hechos solo con su autorización. Si usted nos
provee su autorización para usar o revelar
información médica acerca de usted, usted
podrá revocar esa autorización, por escrito, en
cualquier momento. Si usted revoca su
autorización, no seguiremos usando o
revelando su información médica por las
razones cubiertas por su autorización por
escrito. Usted entiende que no podremos
retomar las revelaciones que ya hayamos
hecho con su autorización y que se nos
requiere para retener sus récords de cuidado
dados.
SUS DERECHOS EN RELACIÓN A LA
INFORMACIÓN MÉDICA ACERCA DE
USTED
Usted tiene los siguientes derechos en
relación a la información médica que
mantendremos de usted:
Derecho a Inspeccionar y Copiar
Usted tiene el derecho de inspeccionar y
copiar la información médica que pueda ser
usada para tomar decisiones acerca de su
cuidado. Normalmente, esto incluye récords
médicos y facturas. Esto no incluye récords
de psicoterapia.
Usted debe someter su petición para
inspeccionar y copiar su información médica
que pueda ser usada para tomar decisiones
acerca de usted por escrito al Chief
Compliance Officer Youth Care. Si usted pide
una copia de la información, podremos
cobrarle un honorario por el costo de copiar,
mandar por correo u otras provisiones
asociadas con su petición.
Podremos negar su petición para
inspeccionar y copiar información médica bajo
ciertas circunstancias. Si se le niega acceso a
Actualizado 09/20/11
información médica, usted podrá pedir que la
negación sea revisada. Un profesional de
cuidado medico elegido por el hospital
revisará su petición y la negación. La persona
que lleve a cabo la revisión no será la persona
que negó su petición. Nosotros cumpliremos
con el resultado de la revisión.
Derecho a Enmendar
Si usted siente que la información médica
que tenemos acerca de usted es incorrecta o
incompleta, usted nos puede pedir que
enmendemos la información. Usted tiene el
derecho de pedir una enmendación por el
tiempo que la información se mantenga por o
para el hospital.
Para pedir una enmendación, su petición
debe ser por escrito y sometida al Director de
Récords Médicos. Además, usted debe
proveer una razón que apoya su petición par
enmendar. También podremos negar su
petición para una enmienda si no está por
escrito o no incluye la razón de apoyar la
petición. Además podremos negar su petición
si nos pide enmendar información que:
§ No fue creada por nosotros, a lo menos
que la persona o entidad que puso la
información ya no está disponible para
hacer la enmienda;
§ No sea parte de la información médica
mantenida por o para la entidad de Boys
Town;
§ No sea parte de la información que usted
permitió ser inspeccionada y copiada
bajo la ley; o
Es correcta y completa.
Derecho a una Explicación de
Revelaciones
Usted tiene el derecho de pedir una
explicación de revelaciones, la cual es una
lista de revelaciones médicas hechas acerca
de usted.
Para pedir una explicación
de las
revelaciones, usted debe someter una petición
por escrito al Director de Récords Médicos.
Su petición debe declarar un periodo de
tiempo, que no sea más largo de seis años y
no incluya fechas antes del 14 de abril del
2003.
Su petición debe indicar de qué
manera usted quiere la lista (por ejemplo, en
papel, de manera electrónica). La primera
lista de revelaciones que pida en un periodo
de 12 meses será gratis. Podremos cobrar
por el costo de proveer listas adicionales. Le
notificaremos del costo involucrado y usted
podrá elegir, remover o modificar su petición
antes de que cualquier costo sea incurrido.
Derecho a Pedir Restricciones
Usted tiene el derecho a pedir una
restricción o limitación en la información
médica que usamos o revelamos acerca de
usted para el tratamiento, pago u operaciones
del cuidado de salud. Usted también tiene el
derecho de pedir un límite acerca de la
información médica que revelamos acerca de
usted a alguien que está involucrado en su
cuidado por pago por su cuidado.
No se nos requiere estar de acuerdo con su
petición. Si acordamos a una petición de
restricción, cumpliremos con su petición a lo
menos que la información sea necesaria para
proveer tratamiento de emergencia.
Para pedir restricciones, usted debe hacer
su petición por escrito al Chief Compliance
Officer Youth Care. En su petición, usted nos
debe decir (1) qué información quiere limitar;
(2) si quiere limitar nuestro uso, revelación o
ambos y (3) a quien quiere que los límites se
apliquen.
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Derecho a Pedir Comunicaciones
Confidenciales
Usted tiene el derecho de pedir que le
comuniquemos acerca de sus temas médicos
de cierta manera o en cierto lugar.
Para pedir comunicaciones confidenciales,
usted debe hacer su petición por escrito al
Chief Compliance Officer Youth Care. No le
pediremos la razón de su petición. Nos
acomodaremos a todas las peticiones
razonables.
Su petición debe especificar
cómo y cuándo desea que se le contacte.
Derecho a una Copia de Papel de este
Aviso
Usted tiene el derecho de pedir una copia
de papel de este aviso. Usted nos puede
pedir que le demos una copia de este aviso en
cualquier momento. Aunque haya acordado
recibir este aviso de manera electrónica, usted
tiene el derecho a una copia en papel de este
aviso.
Usted puede obtener una copia de este
aviso
en
nuestro
sitio
de
web,
http://www.boystownl.org. Para obtener una
copia de papel de este aviso, por favor
póngase en contacto con el Chief Compliance
Officer Youth Care.
CAMBIOS A ESTE AVISO
Nos reservamos el derecho a o se nos
puede requerir por ley a cambiar las prácticas
de privacidad, lo cual puede resultar en
cambios a este aviso. Además reservamos el
derecho a hacer el aviso de prácticas de
privacidad revisadas o cambiadas efectivas
para la información médica que ya tengamos
acerca de usted y también cualquier
información que recibamos en el futuro.
Pondremos una copia de nuestro aviso actual
en cada entidad de Boys Town y en nuestro
sito de web. Este aviso contendrá la versión
de número y la fecha que fue hecho efectivo.
Además, cada vez que usted se registre o sea
admitido(a) al hospital o además tratado por
una entidad de Boys Town, le ofreceremos
una copia del aviso actual que está en efecto.
QUEJAS
Si usted cree que sus derechos de
privacidad han sido violados, usted puede
hacer una queja con el Chief Compliance
Officer Youth Care de Boys Town o con el
Secretario del Departamento de Servicios de
Salud y Humanos.
Usted no será
penalizado(a) ni tampoco se tomarán
represalias por archivar una queja.
Boys Town
Attn: Chief Compliance Officer Youth Care
13603 Flanagan Boulevard
Boys Town, NE 68010
Teléfono: 402-498-1935
Fax: 402-498-3113
Correo electrónico:
ChiefComplianceOfficerYouthCare
@boystown.org
Si tiene cualquier pregunta o le gustaría
información adicional acerca de este aviso o
nuestras Prácticas de Privacidad, por favor
póngase en contacto con el Chief Compliance
Officer Youth Care al (402) 498-1935.
Boys Town California Behavioral Health Clinic
2223 E Wellington Ave, Ste 350
Santa Ana, CA 92701
tel: (714) 558-0303 | fax (714) 558-0324