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Alan C. Davis, M.D.
3005 Hillrise Dr.
Las Cruces, New Mexico 88011
Fecha: _________________
Lo refirio un Doctor? Quien? ____________________________
INFORMATION PARA EL PACIENTE
Apellido
Nombre
Segundo Nombre
Direccion Postal
Numero de Telefono
Cuidad
Estado
Codigo Postal
Empleador
Dialecto Preferido:
Feche De Nacimiento
Seguro Social
Occupacion
□ Engles □ Espanol
Etnicidad:
□ Indios NorteAmericanos o Nativos de Alasda
□ Nativos de Hawaii o Otros Islenos del Pacifico
□
PERSONA RESPONSABLE
Apellido
Numero de Celular
Estado Matrimonial
C
S
D
V
Numero del Trabajo
□ Africano Americano
□
Anglo
Numero de Telefono
Contacto en caso de Una Emergencia:
Sexo
□ Hispano □Non-Hispano
□ Asian
Raza:
Edad
Otro
Relationship to Patient
□ Igual al Paciente
Nombre
Numero de Telefono
Relacion con el Paciente
Numero de Celular
Numero del Trabajo
Direccion Postal
Cuidad
Estado
INFORMACION DE SEGURO MEDICO
Nombre de la Compania de Seguro (Primaria)
Direccion Postal
Nombre del Asegurado
Numero de Identificacion
Codigo Postal
TIENE UN SEGURO MEDICO SECUNDARIO? _________________________
RAZON DE SU CITA
Por que razon lo veremos hoy?
Fecha de su lesion?
Esta usted viendo a otro medico por este problema? □ Si
Le an hecho radiografias por esta lesion?
□ Si □
□
□ Si □
En caso afirmativo, quien?
En caso afirmativo, donde?
No
Lo an hecho una resonancia magnetica por la mesma
lesion? □ Yes □ No
Se trata de una lesion de accidente vehicular?
No
En caso afirmativo, donde?
No
Esta usted viendo un abogado o planea aver a un abogado
debido a esta condicion? □ Si □ No
Se trata de una lesion de el trabajo?
□ Si □
No
En caso afirmativo, indique el nombre y telefono de su
abogado:
Usted tiene historia de alguno de los siguientes?
□ Si □
□ Si □ No
□ Si □ No
□ Si □ No
□ Si □ No
Enfermedad Hepatica
Tuberculosis
Cancer
Asma
Hipertension
OTRO:
No
Reumatismo □ Si
Gota
Diabetes
Bocio
Ulcera
□ No
□ Si □ No
□ Si □ No
□ Si □ No
□ Si □ No
□ Si □ No
Epilepsia □ Si □ No
Problemas Cardiacos □ Si □ No
Problemas Renales □ Si □ No
Enfermedad Vascular Perifi □ Si □
Obesidad
No
Toma anticuagulantes? □ Si □ No En caso afirmativo, cual toma?_____________________________________
Usted fuma? □ Si □ No En caso afirmativo, que tanto?________ Toma Alcohol? □ Si □ No
Usa Droga? □ Si □ No
Liste cirugias previas y fechas: □ Ninguno
Alergias a medicamentos:
□ Ninguno
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Cocentimiento para Proposito de Tratamiento
Yo doy mi concentimiento a recivir atencion medico. Estoy conciente que no se me ha dado ninguna garantia de los
examenes o tratamientos.
Firma: X____________________________ Letra de Molde: X____________________________
Si no esta firmado por el paciente indique la relacion con el paciente:
□ Padres del Paciente Menor
□ Persona legal o Persona a cargo (favor de proveer documentos legales)
Notificacion de Practica Privada
1. Por la presente reconozco que he leido una copia del Aviso de Practicas de Privacidad de esta clinica medica.
Ademas reconozco que una copia del presente aviso sera colocado en todas los cuartos de examines, y que una
copia de cualquier aviso modificado de practicas de privacidad estaran disponibles en cada cita. Entiendo que
tengo el derecho de solicitor una copia la Notificacion de Practicas de Privacidad antes de firmar el documento.
2. Doy mi consentimiento para el uso o divulgacion de mi informacion de salud protegida para los siguientes fines:
(a)Diagnostico o proporcionarme tratamiento (b) la realizacion de las operaciones de Alan C. Davis, M.D., P.A.
3. Por la presente autorizo la entrega de mi informacion protegida a las siguientes personas (letra de molde)
□ Ninguno
_______________________________________
Relacion con el Paciente: _______________________
_______________________________________
Relacion con el Paciente: _______________________
Firma: X____________________________
Letra de Molde: X____________________________
Alan C. Davis, M.D.
3005 Hillrise Dr.
Las Cruces, New Mexico 88011
POLIZA FINANCIERA
Gracis por elegir Alan C. Davis, M.D. P.A. para sus necesidades medicas. Es una regal de nuestra oficina el cobrar a su
compania de seguro medico, como cortecia hacia usted, por todos los servicios otorgados; sin embargo, usted seguira
siendo responsible por los servicios adquiridos. Si en algun tiempo durante su visita tiene alguna duda o pregunta sobre
los posibles costos de servicios, porfavor dejele saver a cualquier mimbro de nuestro equipo.
Favor de revisar lo siguiente.
1. Esta oficina revisara los veneficios de su seguro medico antes de cada visita. La verificacion de los veneficios no
es ninguna garantia de pago. Usted sera responsible de pagar de su bolsillo culauier cobro que no haya cubierto
su segro medico. Sepase que el tener dos seguros medicos no es garantia de que usted estara cubierto.
2. Queda entendido que ustes tendra que pagar la porcion estimada por el pago de servisios que le corresponda en
el momento del servicio. Si su compania de seguro medico no remite el pago del servicio, usted recivira un
estado de cuenta indicando que se necesita dar el pago lo antes possible.
3. Pacientes con plan de seguro HMO/PPO: Los copagos necesitan ser pagados al momento del servicio. Si su
seguro medico require una referencia o alguna autorisacion devera presenterala al momento de la visita. Pagos
por servicios no cubierto por su seguro medico necesitara ser pagados al mometno de su servicio.
4. Servicio de Auto-Pagos: todos los pacientes que tengan servicio de Auto Pago (pago por su cuenta) devera ser
cuvierto al moment de su servicio.
5. Beneficios Asignados: En concideracion al tratamiento recivido usted autorisara los todos los pagos a Alan C.
Davis M.D. P.A. por los servicios recividos. se otorgara y suministrar la información contenida en archivo médico
de los pacientes a las compañías de seguros médicos ya que posiblemente serán necesarios para completar y
procesar reclamos de los pacientes. Se entiende que usted será el responsable de todos y cualquier costo que no
sea cubierto por el plan de beneficios de su seguro medico.
6. Canselaciones o Fallo de su cita: Con el fin de asegurar un horario efectivo, por culquier fallo en sus citas se le
cobrara una cuota de $25.00 directamente a usted, tambien se le cobrara si cancela o hace un cita en un aviso
de menos de 24 horas o sin ninguna emergencia. El grado de “Emergencia” sera solo detrminado por Alan C.
Davis M.D. P.A.
7. Formas: Hay una cuota de $10.00 por completer Formas medicas individuals, de desabilidad, restriccion de
trabajo, formas del empleador, forms para ecualas, etc. La cuota tiene que ser pagada antes de completar las
formas. Por favor denos (7) dias aviles para completar su requerimineto.
8. Archivos Medicos: Hay una cuota de $30.00 por archives medicos y una de $8.00 por cada CD con las imagenes
de sus Radiografias La cuota tiene que ser pagada antes de completar las formas. Por favor denos (14) dias
aviles para completar su requerimiento
Al firmar doy por entendido y acepto todas las polisas finacieras dadas por Alan C. Davis M.D. P.A.
X____________________________
Fecha:
X__________________________
Firma del Paciente o Persona legal
Si no esta firmado por el paciente favor de indicar la relacion con el paciente:
□ Padre del Paciente Menor
□ Persona legal o Persona a cargo (favor de proveer documentos legales)
Nombre y Direccion postal del paciente: _________________________________________________________________