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Políttica 2101-4100-ADM 1.2
2
Lang
ghorne, PA
A
SEC
CCIÓN: Dep
partamental
SUB
BSECCIÓN::
FEC
CHA DE VIG
GENCIA:
1 de julio de 201
16
TÍTULO DE
D LA POL
LÍTICA
Asistencia Financciera
DEPARTA
AMENTO:
Contabilidaad de Pacien
ntes
POLÍTICA
A N.º:
2101-4100--ADM 1.2
REE
EMPLAZA A:
A 28530.01
OBJJETIVO
St M
Mary Medical Center (SMMC) es una comunidad
c
de
d personas tr
trabajando juuntas en el esppíritu del Evaangelio como
o
una ppresencia saanadora comp
pasiva y tran
nsformadora dentro de nnuestras comuunidades. Enn alineación con nuestros
valorres fundamentales, en esspecial con el
e “comprom
miso con aquuellas personnas que son pobres”, prooporcionamos
atencción a person
nas necesitad
das y brindam
mos considerración especial a aquelloss que son máás vulnerables, incluyendo
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a quiienes no pueeden pagar y cuyos medio
os limitados hacen que lees sea extrem
madamente ddifícil cubrir los gastos dee
atencción médica. SMMC se compromete
c
a:
a



pproporcionar acceso a serv
rvicios de atención médica de calidad con compasiión, dignidadd y respeto paara aquellos a
qquienes presttamos serviciio, en especiaal los pobres y los marginnados de nuesstras comuniidades;
aatender a todaas las person
nas, sin imporrtar su capaciidad para paggar los serviccios; y
aasistir a pacieentes que no pueden
p
pagaar una parte o la totalidad de la atencióón que recibeen.
Adem
más, esta po
olítica proporrciona lineam
mientos adm
ministrativos y contables ppara la idenntificación, cllasificación y
preseentación de informes de
d pacientes categorizad
dos como A
Asistencia Fiinanciera quue se diferenncian de los
categgorizados com
mo Deudas Incobrables.
I
PRO
OCEDIMIEN
NTO
SMM
MC estableceerá y manten
ndrá el procedimiento de Asistencia F
Financiera paara Pacientess (FAP) que se describe a
contiinuación. Laa FAP está diiseñada paraa abordar las necesidadess de los pacieentes de asistencia financciera y apoyo
o
econnómico mienttras procuran
n servicios. Se
S aplica a to
odos los servvicios elegiblles tal como lo estipula laa ley estatal o
federral vigente. La
L elegibilidaad para asisteencia y apoy
yo financieroos se determinnará caso poor caso utilizaando criterios
especcíficos y se considerará mediante laa evaluación
n de las neceesidades de atención méédica del paaciente y/o laa
familia, sus recurrsos financierros y obligacciones.
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Trrans 07/2016
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Política 2101-4100
I.
Criterios de Calificación para la Asistencia Financiera
a. Servicios elegibles para Asistencia Financiera:
i.
Todos los servicios médicamente necesarios, incluidos los servicios médicos y de apoyo proporcionados
por SMMC, serán elegibles para recibir Asistencia Financiera.
ii.
Se proporcionarán servicios de atención médica de emergencia a todos los pacientes que se presenten en
el servicio de urgencias de SMMC, independientemente de la capacidad de pago del paciente. Dicha
atención médica continuará hasta que el estado de salud del paciente se haya estabilizado antes de
determinar cualquier acuerdo de pago.
b. Servicios no elegibles para recibir Asistencia Financiera:
i.
Los servicios cosméticos y otros procedimientos y servicios optativos que no son médicamente
necesarios.
ii.
Servicios no proporcionados y facturados por SMMC (es decir, servicios de médicos independientes,
servicio de enfermería privada, transporte en ambulancia, etc.).
iii.
De acuerdo con lo estipulado en la Sección II, SMMC ayudará a los pacientes de manera proactiva a
solicitar programas públicos y privados. SMMC puede denegar Asistencia Financiera a aquellos
individuos que no cooperen en la solicitud de programas que puedan pagar sus servicios de atención
médica.
iv.
SMMC puede excluir servicios que estén cubiertos por un programa de seguros en una ubicación de otro
proveedor pero que no estén cubiertos en SMMC luego de que se realicen esfuerzos por educar a los
pacientes sobre las limitaciones de la cobertura del programa de seguros y siempre y cuando se cumplan
las obligaciones de la Ley Federal de Tratamiento Médico de Emergencias y Trabajo de Parto Activo
(EMTALA).
c. Requisitos de residencia
i.
SMMC proporcionará Asistencia Financiera a los pacientes que viven dentro de sus áreas de servicio y
que cumplan con los requisitos en virtud del procedimiento FAP de SMMC.
ii.
SMMC utilizará la lista de áreas de servicios proporcionada por el Departamento de Planificación
Estratégica de la Oficina del Sistema y la coordinará con su Departamento local de Beneficios para la
Comunidad. Se determinará la elegibilidad utilizando el código postal de la residencia principal del
paciente.
iii.
SMMC proporcionará Asistencia Financiera a los pacientes que se encuentren fuera de sus Áreas de
Servicio, que cumplan con los requisitos en virtud de FAP del SMMC y que presenten una afección
urgente, incipiente o potencialmente mortal.
iv.
SMMC proporcionará Asistencia Financiera a los pacientes en quienes se haya identificado una
necesidad de servicio prestado por programas de misiones extranjeras de médicos dirigidos por personal
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Trans 07/2016
Política 2101-4100
médico activo para los cuales se haya obtenido la autorización previa del Presidente de SMMC o su
delegado.
v.
Se analizarán las excepciones a los requisitos de residencia en el Comité Directivo de Apoyo Financiero.
d. Documentación para Determinar Ingresos
i.
La información suministrada a SMMC por el paciente y/o familiar debe incluir ingresos obtenidos,
sueldos mensuales brutos, ingresos por salario e ingresos por empleo independiente; ingresos no
devengados, incluyendo pensión alimenticia, beneficios de jubilación, dividendos, intereses e ingresos de
cualquier otro origen; la cantidad de dependientes en el hogar; y cualquier otra información requerida en
la solicitud de SMMC.
ii.
SMMC proporcionará un listado de la documentación de respaldo como recibos de sueldo, declaración
de impuestos e historial crediticio necesaria para solicitar asistencia financiera en la FAP o la solicitud
FAP. SMMC no denegará Asistencia Financiera con base en la omisión de información o
documentación que la FAP o el formulario de solicitud de FAP no requieran específicamente.
iii.
SMMC les proporcionará a los pacientes que presenten una solicitud de FAP incompleta un aviso por
escrito que describa la información adicional o documentación que se deban presentar en un plazo de 30
días a partir de la fecha del aviso escrito, para completar la solicitud de FAP. Este aviso proporcionará
información de contacto en caso de tener preguntas sobre la información faltante. SMMC puede iniciar
las ECA (Acciones Extraordinarias de Cobro) si el paciente no presenta la información o documentación
faltantes dentro del período de 30 días para la nueva presentación y transcurren por lo menos 120 días
después de que SMMC proporcionó la primera factura posterior al alta por la atención médica. SMMC
debe procesar la solicitud de FAP si el paciente proporciona la información o documentación faltantes
durante el período de solicitud de 240 días (o, si lo hace más tarde, dentro del período de 30 días para una
nueva presentación).
e. Consideración de los Activos de Pacientes
i.
SMMC también establecerá un nivel límite de activos sobre el cual los activos del paciente/familia se
utilizarán para el pago de los gastos médicos y las obligaciones a considerar al evaluar los recursos
financieros del paciente.
Se debe proporcionar la protección de determinados tipos de activos y de determinados niveles de
activos en la FAP de SMMC.
Activos Protegidos:
 el patrimonio en la residencia principal hasta el 50% del patrimonio hasta $50,000;
 vehículos de uso comercial;
 herramientas o equipos utilizados para negocios; equipo razonable requerido para permanecer en el
mercado;
 propiedad de uso personal (ropa, artículos del hogar, muebles);
 cuentas individuales de jubilación, cuentas 401 k, planes de jubilación de valor en efectivo;
 ayudas financieras recibidas por emergencias catastróficas no médicas;
 fideicomisos irrevocables para sepultura, planes de funerales prepagos; y
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Política 2101-4100

planes de ahorro universitarios de administración Federal/Estatal.
Se considerará que todos los otros activos están disponibles para el pago de gastos médicos. Los activos
disponibles por encima de cierto límite se pueden usar para pagar los gastos médicos, o como alternativa,
SMMC puede contar los activos disponibles excedentes como ingresos del presente año al establecer el
nivel de descuento que se ofrecerá al paciente. Un monto mínimo de activos disponibles a proteger es
$5,000.
Se analizarán las excepciones a los activos protegidos en el Comité Directivo de Apoyo Financiero.
f. Asistencia Presunta
i.
SMMC reconoce que no todos los pacientes pueden proporcionar información financiera completa. Por
lo tanto, la aprobación para recibir Asistencia Financiera se podrá determinar en base a la limitada
información disponible. Cuando se concede dicha aprobación, se clasifica como "Asistencia Presunta".
ii.
El modelo predictivo es uno de los esfuerzos razonables que SMMC hará para identificar a los pacientes
que puedan calificar para la asistencia financiera antes de iniciar las acciones de cobro, es decir, la
cancelación de la cuenta de un paciente por deuda incobrable y la derivación a la agencia de cobros. Este
modelo predictivo le permite a SMMC identificar sistemáticamente a los pacientes con necesidades
financieras.
iii.
Los ejemplos de casos presuntos incluyen:






Pacientes fallecidos sin bienes conocidos
Pacientes indigentes
Pacientes desempleados
Los servicios médicamente necesarios no cubiertos para pacientes que cumplan con los requisitos
para los programas de asistencia pública
Pacientes en quiebra
Miembros de organizaciones religiosas que hayan realizado votos de pobreza y no tengan recursos
individuales o a través de la orden religiosa
Para pacientes que no cumplan con los requisitos del proceso de solicitud de FAP, se deben utilizar otras
fuentes de información, si están disponibles, para realizar una evaluación individual de la necesidad
financiera. Esta información le permitirá a SMMC tomar una decisión informada sobre la necesidad
financiera de pacientes que no cumplan los requisitos.
iv.
Con el fin de ayudar a pacientes con necesidades financieras, se puede utilizar a un tercero para que lleve
a cabo un análisis de la información del paciente con el fin de evaluar la necesidad financiera. Este
análisis utiliza un modelo predictivo reconocido por la industria de atención médica fundamentado en las
bases de datos de registros públicos. Estos registros públicos le permiten a SMMC evaluar si el paciente
tiene las mismas características de otros pacientes que han calificado históricamente para la asistencia
financiera en el marco del proceso de solicitud tradicional. En los casos en que el paciente no
proporcione directamente información, y después de que se agoten los esfuerzos por confirmar la
disponibilidad de la cobertura, el modelo predictivo proporciona un método sistemático para conceder la
presunta elegibilidad para los pacientes con necesidad económica.
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Política 2101-4100
v.
En el caso de que un paciente no cumpla con los requisitos en virtud del modelo predictivo, aún así el
paciente podrá proporcionar información de respaldo dentro de los plazos establecidos y estar
considerado en el marco del proceso tradicional de solicitud de asistencia financiera.
vi.
Las cuentas de los pacientes a las que se les otorga el estado de asistencia presunta se ajustarán mediante
códigos de transacciones de Asistencia Financiera Presunta en el momento en que la cuenta se considere
incobrable y antes de derivarla a cobranzas o de anularla por deuda incobrable. El descuento otorgado se
clasificará como Asistencia Financiera; la cuenta del paciente no se enviará a cobranzas y no se incluirá
en los gastos por deudas incobrables de SMMC.
vii.
SMMC notificará a los pacientes que hayan sido definidos como elegibles para un monto menor al de la
asistencia más generosa disponible en virtud de FAP, que pueden solicitar una asistencia más generosa
disponible en virtud de FAP dentro de un plazo de 30 días a partir del aviso. La decisión de que un
paciente sea elegible para un monto menor que la asistencia más generosa se basa en el estado de
asistencia presunta o en una decisión anterior de elegibilidad para FAP. Además, SMMC puede iniciar o
reanudar las ECA si el paciente no solicita una asistencia más generosa dentro de los 30 días posteriores
a la notificación, si transcurrieron al menos 120 días desde la fecha en que SMMC proporcionó la
primera factura posterior al alta por la atención médica. SMMC procesará toda solicitud nueva de FAP
que el paciente presente para el final del período de solicitud de 240 días, o si la presenta más tarde, para
el final del período de 30 días otorgado para solicitar una asistencia más generosa.
g. Plazo para Establecer la Elegibilidad Financiera
i.
Se debe hacer todo lo posible por determinar la elegibilidad de un paciente para recibir Asistencia
Financiera antes de o en el momento del ingreso o servicio. Las solicitudes de FAP deben ser aceptadas
en cualquier momento durante el período de solicitud. El período de solicitud comienza el día en que se
proporciona el servicio y finaliza al término de los 240 días luego de que se otorga al paciente la primera
factura posterior al alta o:
i. el final del plazo de un paciente que sea elegible para un monto menor que el de la asistencia más
generosa disponible, en base al estado de asistencia presunta o una decisión de elegibilidad para
FAP previa, y que haya solicitado una asistencia financiera más generosa; o
ii. el plazo provisto en un aviso escrito, luego del cual se pueden iniciar las ECA.
SMMC puede aceptar y procesar, caso por caso, una solicitud de FAP de una persona presentada fuera
del período de solicitud, como lo autorizan los niveles de aprobación establecidos de SMMC.
ii.
SMMC (u otra parte autorizada) reembolsará cualquier monto que el paciente haya pagado por la
atención, que exceda el monto que se haya determinado que el paciente sea personalmente responsable
de pagar como un paciente elegible de FAP, salvo que dicho monto en exceso sea menor a $5 (u otro
monto establecido por una notificación u otra guía publicada en el Boletín de Rentas Internas). Los
reembolsos solo se requieren para los episodios de atención a los que se aplique la solicitud de FAP.
iii.
Se tomarán las decisiones de Asistencia Financiera luego de que se hayan agotado todos los esfuerzos
para que el paciente cumpla con los requisitos de asistencia financiera gubernamental o de otros
programas.
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Política 2101-4100
iv.
SMMC hará todos los esfuerzos por tomar una decisión respecto a la Asistencia Financiera de manera
oportuna. Si se buscan otras vías para obtener Asistencia Financiera, SMMC se comunicará con el
paciente respecto al proceso y el plazo esperado para tomar una decisión y no intentará realizar esfuerzos
de cobro mientras no se haya tomado dicha decisión.
v.
Una vez que se haya determinado la calificación para la Asistencia Financiera, los análisis posteriores de
elegibilidad continua para servicios posteriores deben hacerse luego de un período de tiempo razonable
que, como lo determina SMMC, no debe ser mayor a un (1) año.
h. Nivel de Asistencia Financiera
i.
SMMC seguirá las pautas de Ingresos establecidas a continuación en la evaluación de la elegibilidad de
un paciente para recibir Asistencia Financiera. Un porcentaje de las Pautas del Nivel Federal de Pobreza,
que se actualizan cada año, se utiliza con el fin de determinar la elegibilidad del paciente para recibir
Asistencia Financiera. Sin embargo, también deben considerarse otros factores como la condición
financiera del paciente y su capacidad de pago, según se determine a través del proceso de evaluación.
ii.
El ingreso familiar al o por debajo del 250 % de las Pautas del Nivel Federal de Pobreza:
iii.
Se proporcionará un 100 % de descuento en todos los cargos a pacientes sin seguro cuyo ingreso
familiar sea del 250 % o de un porcentaje menor a las Pautas del Nivel Federal de Pobreza más
reciente.
Ingreso familiar entre el 251 % y el 400 % de las Pautas del Nivel Federal de Pobreza:
iv.
i.
Se proporcionará un descuento en los cargos totales equivalente al ajuste contractual promedio de
cuidados intensivos de SMMC para Medicare, para los pacientes de cuidado intensivo no
asegurados cuyo Ingreso Familiar se encuentre entre un 251 % y 400 % de las Pautas del Nivel
Federal de Pobreza. Los pacientes recibirán un descuento basado en una escala móvil del 25 %, 50
% o 75 % del ajuste contractual promedio de cuidados intensivos de Medicare
ii.
Se proporcionará un descuento de los cargos totales equivalente al ajuste contractual de médicos de
RHM para Medicare, para los pacientes ambulatorios no asegurados cuyo Ingreso Familiar se
encuentre entre un 251% y 400% de las Pautas de Nivel Federal de Pobreza. Los pacientes
recibirán un descuento basado en una escala móvil del 25 %, 50 % o 75 % del ajuste contractual
promedio de cuidados intensivos de Medicare
iii.
Los montos del ajuste contractual de cuidados intensivos y de médicos de SMMC para Medicare se
calcularán utilizando la metodología retroactiva de calcular la suma de reclamaciones pagadas
dividida por los cargos totales o “brutos” para aquellas reclamaciones por parte de la Oficina del
Sistema o SMMC anualmente, utilizando doce meses de reclamaciones pagas con una demora de
30 días desde la fecha del informe hasta la fecha más reciente de alta.
Los pacientes asegurados con un ingreso familiar de hasta el 250 % inclusive de las Pautas del Nivel
Federal de Pobreza tendrán derecho a solicitar Asistencia Financiera para montos de copago, deducible y
coseguro, siempre y cuando los arreglos contractuales con la aseguradora del paciente no prohíban el
suministro del apoyo.
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Política 2101-4100
i.
Un paciente asegurado con un ingreso familiar entre el 251 % y 400 % de las Pautas del Nivel
Federal de Pobreza recibirá un descuento gradual del 25 %, 50 % o 75 % de los montos de
copago, deducible y coseguro, siempre y cuando los arreglos contractuales con la aseguradora del
paciente no prohíban el suministro de dicha asistencia.
v.
Asistencia para personas en estado de indigencia médica/catastrófica: también se proporciona Asistencia
Financiera para pacientes en estado de indigencia médica. La indigencia médica se produce cuando una
persona no puede pagar algunas o todas sus facturas médicas porque sus gastos médicos exceden un
determinado porcentaje de su ingreso familiar (por ejemplo, debido a costos o condiciones catastróficas),
independientemente de si tiene ingresos o activos que de otro modo superen los requisitos de elegibilidad
financiera para la Atención Gratuita o con Descuento en virtud de la FAP de SMMC. Los costos o las
condiciones catastróficas ocurren cuando hay una pérdida de empleo, la muerte del principal sustentador,
gastos médicos excesivos u otros hechos desafortunados. Las circunstancias de indigencia
médica/catastróficas se evaluarán de manera individual, incluyendo un análisis del Ingreso, de los gastos
y activos del paciente. Si un paciente asegurado informa circunstancias catastróficas y solicita asistencia
financiera, los gastos médicos de un episodio de atención que excedan el 20 % del Ingreso calificarán los
copagos y deducibles del paciente asegurado para la asistencia de atención benéfica catastrófica. Los
descuentos para la atención en estado de indigencia médica para las personas que no tengan seguro no
serán menores que el importe del ajuste contractual promedio de SMMC para Medicare por los servicios
prestados o un importe para que la relación entre los gastos médicos catastróficos de los pacientes y los
ingresos vuelva a ser del 20 %. La asistencia financiera en estado de indigencia médica y catastrófica la
aprobará el gerente financiero de SMMC y se informará al Director Financiero de la Oficina del Sistema.
vi.
Aunque la Asistencia Financiera se debe realizar de acuerdo con los criterios escritos establecidos por
SMMC, se reconoce que ocasionalmente se necesitará otorgar una Asistencia Financiera adicional a
pacientes en base a consideraciones individuales. Dichas consideraciones individuales las aprobará el
Gerente financiero y se informarán al Director financiero de la Oficina del Sistema.
i. Circunstancias Especiales de SMMC
i.
Los pacientes que necesitan recetas y suministros para llevar a su casa después del alta y que expresan
una incapacidad para pagar, recibirán los medicamentos y suministros para un máximo de 30 días, según
lo prescrito con la auto-divulgación de ingreso que cumpla con las directrices de asistencia financiera.
Luego del alta, el trabajador social le brindará al paciente las instrucciones para solicitar a través de los
canales regulares nuestro programa de Asistencia Financiera, en caso de que necesite ayuda adicional
para pagar sus medicamentos. El paciente podría ser elegible para la asistencia de medicamentos durante
un año a partir de la fecha de aprobación de la Asistencia Financiera.
ii.
Una asociación entre SMMC y BCHIP les permite a estas entidades evaluar a los pacientes para recibir
asistencia financiera conforme a las políticas de SMMC, antes de recibir los servicios de atención médica
de parte de SMMC. Se considera a un paciente derivado de BCHIP como un paciente con aprobación
financiera. El Comité de asistencia financiera de SMMC llevará a cabo una auditoría anual de estas
entidades para controlar la integridad y precisión de los documentos de asistencia financiera. Si se
determina que la entidad no cumple con las condiciones, se elaborará y se enviará al
Director/Vicepresidente de la entidad un informe que resuma las deficiencias junto con un plan de
acción. Pasados 3 meses desde que se desarrolló el plan de acción, se realizará una auditoría de
seguimiento para garantizar que la entidad cumple con la política de asistencia financiera de SMMC.
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j. Contabilidad y Presentación de Informes para la Asistencia Financiera
i.
De acuerdo con los Principios de Contabilidad Generalmente Aceptados, la Asistencia Financiera provista
por Trinity Health se registra de manera sistemática y precisa en los informes financieros como una
deducción de ingresos en la categoría “Atención de Beneficencia”. A los efectos de la información del
Beneficio para la Comunidad, la atención benéfica se declara al costo estimado asociado con la disposición
de los servicios de “Atención de Beneficencia" de acuerdo con la Asociación Católica para la Salud.
ii.
Las siguientes pautas se proporcionan para el registro del informe financiero de la Asistencia Financiera:




II.
La Asistencia Financiera que se proporciona a los pacientes en virtud de las disposiciones del
“Programa de Asistencia Financiera", incluyendo el ajuste para los importes generalmente aceptados
como pago para los pacientes con seguro, se registrará como “Subsidio de Atención de
Beneficencia".
La cancelación de cargos para pacientes que no hayan calificado para obtener Asistencia Financiera
en virtud de este Procedimiento y que no paguen los servicios recibidos se registrará como “Deudas
Incobrables".
Los descuentos por pago puntual se registrarán como “Subsidio Contractual".
Las cuentas que inicialmente se cancelen como deuda incobrable y luego sean devueltas de las
agencias de cobro donde se determina que el paciente ha cumplido con los criterios de Asistencia
Financiera en base a la información obtenida por la agencia de cobro, se volverán a clasificar de
“Deuda Incobrable" a “Subsidio de Atención de Beneficencia".
Asistencia a Pacientes Que Pueden Calificar para Obtener Cobertura
a. SMMC hará esfuerzos positivos por ayudar a los pacientes a solicitar programas públicos y privados para los
cuales pueden calificar y que puedan asistirlos para obtener y pagar los servicios de atención médica. También
se puede otorgar la asistencia para el pago de primas de forma discrecional de acuerdo con el procedimiento de
“Pago de Primas y Deudas del Paciente de Planes de Salud Calificados (QHP)" de Trinity Health.
b. SMMC tendrá procedimientos comprensibles y escritos para ayudar a los pacientes a determinar si califican
para los programas públicos de asistencia o la FAP de SMMC.
III.
Comunicaciones Efectivas
a. SMMC proporcionará asesoramiento financiero a los pacientes sobre sus facturas de atención médica
relacionadas con los servicios que reciban de SMMC y les informará sobre la disponibilidad de dicho
asesoramiento.
b. SMMC responderá con prontitud y de manera cortés a las preguntas de los pacientes sobre sus facturas y los
pedidos de asistencia financiera.
c. SMMC utilizará un proceso de facturación que sea claro, conciso, correcto y fácil para el paciente.
d. SMMC proveerá información sobre los cargos por los servicios que proporciona en un formato
comprensible.
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e. SMMC colocará anuncios y folletos que brinden la información básica sobre su FAP en ubicaciones públicas
(como mínimo, la sala de emergencias, si hay una, y las áreas de ingreso) en SMMC y enumerará aquellas
ubicaciones públicas en la FAP de SMMC.
f. SMMC proporcionará una copia en papel del resumen en lenguaje sencillo de la FAP a los pacientes como
parte del proceso de admisión o alta. SMMC no dejará de divulgar ampliamente su FAP porque un individuo
rechace un resumen en lenguaje sencillo que se ofreció al momento de la admisión o antes del alta o indique
que preferiría recibir un resumen en lenguaje sencillo de manera electrónica.
g. SMMC pondrá a disposición de los pacientes y a su pedido la FAP, un resumen en lenguaje sencillo de la
FAP y el formulario de solicitud de FAP, en lugares públicos (como mínimo, en la sala de emergencias, si
hay una, y las áreas de ingreso), en el hospital, por correo o en la página web de SMMC. Cualquier persona
con acceso a Internet debe poder ver, descargar e imprimir una copia de estos documentos. A cualquier
persona que pregunte cómo acceder en línea a una copia de la FAP, al formulario de solicitud de FAP o a un
resumen en lenguaje sencillo de la FAP, SMMC le proporcionará la dirección del sitio web o URL, donde se
encuentran publicados estos documentos.
h. SMMC hará una lista con los nombres de los diferentes médicos, los grupos de consultorios o cualquier otra
entidad que proporcionen atención de emergencia o médicamente necesaria en la institución, según el
nombre utilizado para contratar con el hospital o para facturar a los pacientes por la atención proporcionada.
Como alternativa, un establecimiento hospitalario puede especificar a los proveedores por referencia a un
departamento o un tipo de servicio, si la referencia aclara qué servicios y proveedores están cubiertos por la
FAP de SMMC.
i. Estos documentos estarán disponibles en inglés y en el idioma principal de cualquier población con un
dominio limitado del inglés que constituya el menor entre 1,000 individuos o el 5 % de la comunidad a la
que SMMC presta servicios.
j. SMMC tomará medidas para notificar a los miembros de la comunidad a los que SMMC presta servicios
sobre la FAP. Dichas medidas pueden incluir, por ejemplo, la distribución de hojas de información que
resuman la FAP a agencias públicas locales y organizaciones sin fines de lucro que abordan las necesidades
de salud de las poblaciones de bajos ingresos de la comunidad.
k. SMMC incluirá en los estados de cuenta un aviso escrito claramente visible en donde se notifique e informe
a los destinatarios de la disponibilidad de asistencia financiera en virtud de la FAP y se incluya el número de
teléfono del departamento que puede proporcionar información sobre la FAP, el proceso de solicitud de la
FAP y la dirección del sitio web (o URL) donde se pueden obtener copias de la FAP, el formulario de
solicitud de la FAP y el resumen en lenguaje sencillo de la FAP.
l. SMMC no iniciará Acciones de Cobro Extraordinarias hasta que transcurran 120 días desde que se les
proporcione a los pacientes la primera factura posterior al alta por el episodio de atención, incluidos los
episodios de atención más recientes, por facturas pendientes que se agreguen para la facturación al paciente.
SMMC también garantizará que todos los contratos de proveedores para socios comerciales que realicen
actividades de cobro tendrán una cláusula o cláusulas que prohíban las Acciones de Cobro Extraordinaria
hasta que transcurran 120 días desde que se les proporcione a los pacientes la primera factura posterior al alta
por el episodio de atención, incluidos los episodios de atención más recientes por facturas pendientes que se
agreguen para la facturación al paciente.
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m. SMMC proporcionará a los pacientes un aviso por escrito que indique que hay asistencia financiera a
disposición para pacientes elegibles, que identifique las Acciones de Cobro Extraordinarias que SMMC (u
otra parte autorizada) planea iniciar para obtener el pago por la atención, y que establezca el plazo después
del cual se pueden iniciar las Acciones Extraordinarias de Cobro, que no puede ser antes de que transcurran
30 días a partir de la fecha en que se envíe el aviso escrito. SMMC incluirá un resumen en lenguaje sencillo
de la FAP en el aviso escrito y hará un esfuerzo razonable por notificar de forma oral al paciente sobre la
FAP de SMMC y sobre cómo el paciente puede obtener ayuda con el proceso de solicitud de la FAP.
n. En caso de aplazar o denegar una atención médicamente necesaria, o requerir un pago por proporcionarla,
debido al incumplimiento de pago de un individuo de una o más facturas por una atención prestada
anteriormente en virtud de la FAP de SMMC, SMMC puede notificar al individuo sobre su FAP en un plazo
menor a 30 días antes de iniciar las Acciones Extraordinarias de Cobro. Sin embargo, para hacer uso de esta
excepción, SMMC debe cumplir con varias condiciones. SMMC debe:
i. Proporcionar al paciente un formulario de solicitud de la FAP (para garantizar que el paciente
pueda solicitarla de inmediato, si es necesario) y notificar al paciente por escrito sobre la
disponibilidad de asistencia financiera para personas elegibles y el plazo, si lo hubiera, después del
cual el establecimiento hospitalario ya no aceptará ni procesará una solicitud de FAP presentada
por el paciente correspondiente a la atención en cuestión provista anteriormente. Este plazo no debe
ser anterior al último de los 30 días posteriores a la fecha en que se proporcione el aviso por escrito
ni 240 días después de que se proporcione la primera factura posteriorƒŽalta por la atención
provista anteriormente. Por lo tanto, aunque las Acciones Extraordinarias de Cobro que impliquen
el aplazamiento o rechazo de la atención puedan ocurrir inmediatamente después de que se
proporcione el aviso escrito (y oral) necesario, se le deben conceder al paciente al menos 30 días
luego del aviso, para presentar una solicitud de FAP correspondiente a la atención provista
anteriormente.
ii. Notificar al paciente sobre la FAP, proporcionando un resumen en lenguaje sencillo sobre la FAP y
notificando al paciente de forma oral sobre la FAP del establecimiento hospitalario y sobre cómo el
paciente puede obtener asistencia con el proceso de solicitud de la FAP.
iii. Procesar la solicitud de forma rápida, para garantizar que la atención médicamente necesaria no se
retrase sin necesidad, si se presenta una solicitud.
Los esfuerzos razonables modificados mencionados anteriormente no son necesarios en los siguientes casos:
i.
ii.
Si han transcurrido 120 días desde la primera factura posteriorƒŽalta por la atención provista
anteriormente y SMMC ya ha notificado al paciente sobre las Acciones Extraordinarias de Cobro
previstas.
Si SMMC ya ha determinado que un paciente era elegible para recibir FAP por la atención en
cuestión provista anteriormente en base a una solicitud de la FAP completa, o ha determinado
presuntamente que el paciente era elegible para recibir FAP por la atención provista
anteriormente.
o. SMMC proporcionará un aviso escrito de que no se adeuda nada si se determina que un paciente es elegible
para recibir Atención Gratuita.
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Política 2101-4100
p. Si se ha constatado que un paciente es elegible para recibir una asistencia que no sea la Atención Gratuita,
SMMC le proporcionará una factura que indique la suma que debe por la atención como paciente elegible
para recibir la FAP. La factura también describirá cómo se determinó el importe o cómo el paciente puede
obtener información respecto a la forma en que se determinó el importe.
IV.
Prácticas Justas de Facturación y Cobro
a. SMMC implementará prácticas de facturación y cobro para las obligaciones de pago del paciente que sean
justas, consistentes y que cumplan con las regulaciones estatales y federales.
b. SMMC pondrá a disposición de todos los pacientes que cumplan con los requisitos, un plan de pago a corto
plazo sin intereses con plazos de pago definidos con base en el saldo de la cuenta pendiente de pago. SMMC
también ofrecerá un programa de préstamo para los pacientes que cumplan con los requisitos.
c. SMMC tendrá procedimientos escritos que describan cuándo y bajo la autoridad de qué persona se pasará la
deuda de un paciente a actividades de cobro externas que sean consistentes con este Procedimiento.
d. SMMC o una agencia de cobro en representación de este último pueden realizar las siguientes actividades de
cobro:
i.
Comunicarse con pacientes (llamadas, correspondencia escrita, fax, mensajes de texto, correos
electrónicos, etc.) y sus representantes de conformidad con la Ley de Prácticas Justas de Recaudación de
Deudas, identificándose claramente como SMMC. Las comunicaciones con pacientes también cumplirán
con las regulaciones de privacidad de la Ley de Transferencia y Responsabilidad de Seguro Médico
(HIPAA).
ii.
Solicitar el pago de la parte estimada de obligación de pago del paciente en el momento del servicio de
conformidad con las regulaciones de EMTALA y las leyes estatales.
iii.
Proporcionar un programa de préstamo de bajo interés para el pago de deudas pendientes para los
pacientes que tengan la capacidad de pago pero que no puedan cumplir con los requisitos de pago a corto
plazo.
iv.
Informar las deudas pendientes a las Oficinas de Crédito solo después de que se hayan aplicado todos los
aspectos de este Procedimiento y luego de que se hayan realizado esfuerzos razonables de cobro de
conformidad con la FAP de SMMC.
v.
Llevar a cabo acciones legales para aquellas personas que tienen los medios para pagar, pero no pagan, o
que no están dispuestas a pagar. También se pueden tomar medidas legales para la parte de la suma
adeudada luego de la solicitud de la FAP de SMMC. Se debe obtener una aprobación por parte del
Director Ejecutivo/Gerente Financiero de Trinity Health o SMMC, o el líder funcional de los Servicios
Financieros para Pacientes para aquellos Ministerios de Salud Regionales (RHM) que utilicen el centro
de servicios compartidos de Trinity Health, antes de comenzar un procedimiento legal o un
procedimiento con una acción legal para cobrar un fallo (es decir, embargo de salarios, examen del
deudor).
vi.
Colocar gravámenes en la propiedad de personas que tienen los medios para pagar, pero no pagan, o no
están dispuestas a pagar. Se pueden colocar gravámenes en la parte del importe adeudado luego de la
11
Trans 07/2016
Política 2101-4100
solicitud de la FAP. La colocación de un gravamen requiere la aprobación del Director
Ejecutivo/Gerente Financiero de Trinity Health o SMMC, o el líder funcional de los Servicios
Financieros para Pacientes para aquellos RHM que utilicen el centro de servicios compartidos de Trinity
Health. Los gravámenes sobre la residencia principal solo se pueden imponer al vender la propiedad y
protegerán determinado valor del activo en la propiedad como se documenta en el Procedimiento de
SMMC. Trinity Health recomienda proteger el 50 % del patrimonio hasta $50,000.
e. SMMC (o un agente de cobro en su representación) no llevará a cabo ninguna acción contra el deudor, como
órdenes de detención u “órdenes de arresto físico”. Trinity Health reconoce que un tribunal puede imponer
una orden de detención u otra medida similar contra un acusado por el incumplimiento de una orden del
tribunal o por otras violaciones de la ley relacionadas con los esfuerzos de cobro. Aunque en casos extremos
de negativa voluntaria e incumplimiento de pago de un importe que se adeuda justamente cuando los
recursos adecuados para pagar están disponibles se puede emitir una orden judicial, en general, SMMC
primero utilizará sus esfuerzos por convencer a las autoridades públicas de no tomar dicha medida y, en caso
de no tener éxito, de que consideren la conveniencia de cesar los esfuerzos de cobro para evitar una acción
contra la persona del deudor.
f. SMMC (o un agente de cobro en su representación) tomará todas las medidas razonablemente disponibles
para revertir las Acciones de Cobro Extraordinarias relacionadas con los importes que ya no adeudan los
pacientes elegibles para recibir FAP.
g. SMMC puede tener un acuerdo aprobado por la Oficina del Sistema con una agencia de cobro, siempre y
cuando dicho acuerdo cumpla con los siguientes criterios:
i.
el acuerdo con la agencia de cobro se debe realizar por escrito;
ii.
ni SMMC ni la agencia de cobro pueden, en ningún momento, llevar a cabo acciones contra la
persona del deudor, como una orden de detención u “órdenes de arresto físico”;
iii.
el acuerdo debe definir las normas y el alcance de las prácticas que utilizarán los agentes de cobro
externos que actúen en nombre de SMMC, las cuales deben estar en conformidad con este
Procedimiento;
iv.
la agencia de cobro no podrá llevar a cabo ninguna acción legal sin el permiso previo por escrito de
SMMC;
v.
los Servicios Legales de Trinity Health deben aprobar todos los términos y condiciones de la
contratación de abogados para representar a SMMC en el cobro de las cuentas de pacientes;
vi.
todas las decisiones en cuanto a la manera en que el abogado manejará la demanda, si se va a
instaurar una demanda, si se va a pactar un acuerdo conciliatorio, si se devolverá la demanda a
SMMC, y cualquier otro asunto relacionado con la resolución de la demanda por parte del abogado,
los deberá llevar a cabo SMMC en colaboración con los Servicios Legales de Trinity Health;
vii.
cualquier otra solicitud de acción legal para cobrar un fallo (es decir, gravamen, embargo, examen
del deudor) debe estar aprobada por escrito y con antelación respecto a cada cuenta por el
correspondiente representante autorizado de SMMC como se detalla en la sección (IV)(d)(v);
12
Trans 07/2016
Política 2101-4100
V.
viii.
SMMC se reserva el derecho de suspender las acciones de cobro en cualquier momento con respecto
a cualquier cuenta específica; y
ix.
la agencia de cobro debe aceptar indemnizar a SMMC por cualquier violación de los términos de su
acuerdo escrito con SMMC.
Implementación de Políticas Precisas y Coherentes
a. Los representantes de los Servicios Financieros para Pacientes y los departamentos de Acceso del Paciente
de SMMC capacitarán a los miembros del personal que trabajan de cerca con los pacientes (incluyendo a
aquellos que trabajan en el registro y admisión de los pacientes, asistencia financiera, atención al cliente,
facturación y cobros, consultorios médicos) sobre la facturación, asistencia financiera, políticas y prácticas de
cobro y el trato de todos los pacientes con dignidad y respeto independientemente de su estado de seguro o
su capacidad para pagar los servicios.
b. SMMC honrará sus compromisos de Asistencia Financiera que se aprobaron en virtud de las pautas previas
de asistencia financiera.
VI.
Otros Descuentos
a. Descuentos por Pago Inmediato: SMMC puede desarrollar un programa de descuento por pago inmediato, el
cual se limitará a los saldos iguales o mayores a $200.00 y no será mayor al 20 % del saldo adeudado. El
descuento por pago inmediato se ofrecerá en el momento del servicio y se registrará como un ajuste
contractual y no se puede registrar como una atención benéfica en los informes financieros.
b. Descuentos para Pacientes que no tienen seguro: SMMC aplicará un descuento estándar a todos los cargos
para todos los pacientes registrados que no tienen seguro y que no cumplen con los requisitos para recibir
asistencia financiera (por ejemplo: >400 % del Nivel Federal de Pobreza) con base en la aseguradora
comercial más grande.
c. Descuentos Adicionales: los ajustes en exceso a los descuentos porcentuales que se describen en este
Procedimiento se pueden realizar con base en cada caso en particular, mediante una evaluación de la
posibilidad de cobro de la cuenta y autorizados por los niveles de aprobación establecidos por SMMC.
Si alguna disposición de esta FAP entra en conflicto con el requisito de la ley del Estado de Pensilvania, la ley estatal
reemplazará la disposición en conflicto y SMMC deberá actuar de conformidad con la ley estatal vigente.
13
Trans 07/2016
Política 2101-4100
ALCANCE/APLICABILIDAD
Este procedimiento se aplica a todos los RHM de Trinity Health que operen hospitales autorizados exentos de
impuestos. Las organizaciones de Trinity Health que no operen hospitales autorizados exentos de impuestos pueden
establecer sus propios procedimientos de asistencia financiera para otros servicios de atención médica que
proporcionan y se las alienta a utilizar los criterios establecidos en este procedimiento de FAP como guía.
Este Procedimiento se basa en una “Política de Espejo” de Trinity Health. De esta manera, todos los RHM de Trinity
Health y sus Subsidiarias que operan hospitales autorizados exentos de impuestos deben adoptar un Procedimiento
local que “refleje” (es decir, que sea idéntico) el Procedimiento de la Oficina del Sistema. Las preguntas al respecto
se deben derivar a la Oficina del Departamento Jurídico de Trinity Health.
DEFINICIONES
Acciones de Cobro Extraordinarias (“ECA”) incluyen las siguientes medidas tomadas por SMMC (o un agente
de cobro en su representación):




Aplazar o denegar, o requerir un pago antes de proporcionar una atención médicamente necesaria debido
al incumplimiento de pago de un paciente de una o más facturas por una atención prestada anteriormente
en virtud de la FAP del hospital. SMMC requiere el pago antes de brindar atención a un individuo con
una o más facturas pendientes. Se presumirá que dicho requisito de pago se debe al incumplimiento de
pago por parte del individuo de las facturas pendientes, salvo que SMMC pueda demostrar que requiere
el pago del individuo en base a otros factores, y que no se relacionan con su falta de pago de facturas
anteriores.
Informe de deudas pendientes a las Oficinas de Créditos.
Llevar a cabo acciones legales para cobrar un fallo (es decir, embargo de salarios, examen del deudor).
Colocar gravámenes en las propiedades de personas.
Área de Servicio es la lista de códigos postales que comprende el área de mercado de servicios de SMMC y que
constituye una “comunidad que necesita” servicios de atención médica primaria.
Asistencia Financiera se refiere al apoyo económico (beneficencia, descuentos, etc.) que se les proporciona a los
pacientes para quienes resultaría difícil pagar el costo total de los servicios médicamente necesarios proporcionados
por Trinity Health que cumplan con los criterios de elegibilidad para este tipo de asistencia.
Atención con descuento. Hace referencia a un descuento parcial de la suma adeudada para pacientes que cumplan
con los requisitos en virtud de la FAP.
Atención Gratuita. Hace referencia a un descuento total de la suma adeudada para pacientes que cumplan con los
requisitos en virtud de la FAP.
Equipo de Liderazgo Ejecutivo (“ELT”) se refiere al grupo que está compuesto por el nivel más alto de dirección
en Trinity Health.
Familia (según la definición de la Oficina del Censo de los EE. UU.) es un grupo de dos o más personas que viven
juntas y que están relacionadas por nacimiento, matrimonio o adopción. Si un paciente declara que alguien es su
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Política 2101-4100
dependiente en su declaración de impuestos, de acuerdo con las normas del Servicio de Impuestos Internos, se lo
puede considerar como un dependiente a efectos de determinar la elegibilidad de acuerdo con la FAP de SMMC.
Importes Generalmente Facturados (AGB). Son los montos que se suelen facturar por la atención de emergencia
u otra atención médicamente necesaria a pacientes que tienen un seguro que cubre dicha atención. Los AGB de
cuidados intensivos y de médicos de los RHM se calcularán utilizando la metodología retroactiva de calcular la suma
de reclamaciones pagas de Medicare dividida por los cargos totales o “brutos” de aquellas reclamaciones por parte
de la Oficina del Sistema o SMMC anualmente, utilizando 12 meses de reclamaciones pagas con un retraso de 30
días desde la fecha del informe hasta la fecha más reciente de alta.
Ingreso Familiar - El Ingreso Familiar de una persona incluye los ingresos de todos los miembros adultos de la
familia en el grupo familiar.Para pacientes menores de 18 años de edad, el Ingreso Familiar incluye el de los padres
o padrastros, o el ingreso anual del período de 12 meses anterior o del ejercicio fiscal anterior de los familiares
encargados del cuidado, según lo indiquen los recibos de pago recientes o las declaraciones de impuestos u otra
información. Se debe determinar una prueba de ingresos mediante el análisis de los ingresos familiares del año hasta
la fecha, teniendo en cuenta la tasa de ganancia actual.
Ingresos incluyen sueldos, salarios, los ingresos por salario y empleo autónomo, subsidio por desempleo,
indemnización por accidente de trabajo, pagos de la Seguridad Social, asistencia pública, beneficios para veteranos,
pensión alimenticia, beneficios de supervivencia, pensiones, ingresos de jubilación, seguro regular y pagos de la
renta vitalicia, ingresos por sucesiones y fideicomisos, alquileres recibidos, intereses/dividendos e ingresos derivados
de otras fuentes.
Ministerio Regional de Salud (RHM) se refiere a una subsidiaria, filial o división operativa de primer nivel
(directa) de Trinity Health que mantiene un órgano rector que tiene una supervisión de la gestión diaria de una parte
designada de las operaciones de Trinity Health System. Los RHM se pueden basar en un mercado geográfico o en la
dedicación a una línea de servicio o negocio.
Necesidad Médica. Se define como se documenta en el Manual de Proveedores de Medicaid de Pensilvania.
Normas o Pautas se refieren a instrucciones adicionales y la guía que asisten en la implementación de los
Procedimientos, incluyendo aquellas desarrolladas por organizaciones profesionales o de acreditación.
Paciente No Asegurado se refiere a una persona que no tiene seguro, no tiene cobertura de terceros por parte de una
aseguradora comercial de terceros, un plan ERISA (Ley de Seguridad de Ingresos por Jubilación de los Empleados),
un Programa Federal de Atención Médica (incluyendo entre otros Medicare, Medicaid, SCHIP [Programa de Seguro
de Salud Infantil del Estado] y CHAMPUS [Programa Médico y de Salud Civil de los Servicios Uniformados]),
Indemnización por Accidente de Trabajo u otra asistencia de terceros que cubra todo o parte del costo de atención,
incluidas las reclamaciones contra terceros cubiertas por una aseguradora a la cual está subrogada Trinity Health,
pero solo si realmente dicha compañía de seguros realiza los pagos.
Período de Aplicación. Comienza el día en que se brinda la atención y finaliza luego de 240 días después de que se
proporcione al paciente la primera factura posterior al alta o,
i. al final del período de 30 días que se les proporciona a los pacientes que cumplen los requisitos para una
asistencia menor a la asistencia más generosa disponible con base en el estado de asistencia presunta o
elegibilidad previa para recibir FAP.;
ii. el plazo provisto en un aviso escrito, luego del cual se pueden iniciar las ECA.
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Política 2101-4100
Política de Asistencia Financiera (FAP) se refiere a una política y procedimiento escritos que cumplen con los
requisitos descritos en §1.501(r)-4(b).
Política se refiere a una declaración de orientación de alto nivel sobre asuntos de importancia estratégica para Trinity
Health o a una declaración que interprete también los documentos rectores de Trinity Health. Las Políticas del
Sistema pueden ser independientes o Políticas de Espejo designadas por el órgano encargado de la aprobación.
Procedimiento se refiere a un documento diseñado para implementar una Política o una descripción de las acciones
o procesos específicos requeridos.
Resumen en Lenguaje Sencillo de la FAP se refiere a una declaración escrita que notifique al paciente que el
hospital ofrece asistencia financiera en virtud de la FAP y que proporcione la siguiente información adicional en un
lenguaje claro, conciso y fácil de entender:
 Una breve descripción de los requisitos de elegibilidad y asistencia que se ofrece en virtud de la FAP.
 Un breve resumen sobre cómo solicitar asistencia financiera en virtud de la FAP.
 La dirección directa del sitio web (o URL) y las ubicaciones físicas donde el paciente puede obtener
copias de la FAP y del formulario de solicitud de la FAP.
 Instrucciones sobre cómo el paciente puede obtener una copia gratuita de la FAP y del formulario de
solicitud de la FAP por correo.
 La información de contacto, incluyendo el número de teléfono y la ubicación física de la oficina o
departamento del hospital que pueden proporcionar información sobre la FAP y proporcionar asistencia
con el proceso de solicitud de la FAP.
 Una declaración de la disponibilidad de traducciones de la FAP, el formulario de solicitud de la FAP, un
resumen en lenguaje sencillo de la FAP en otros idiomas, si corresponde.
 Una declaración de que a un paciente elegible en virtud de la FAP no se le puede cobrar más que los
AGB para una atención de emergencia u otra atención médicamente necesaria.
Servicios médicos de emergencia. Son aquellos necesarios para una afección que pueda ser mortal o el resultado de
una lesión grave y que requiera atención médica inmediata. Esta afección se suele regir por la Ley de Tratamiento
Médico de Emergencia y Parto Activo (EMTALA).
Solicitud de Política de Asistencia Financiera (FAP) se refiere a la información y documentación complementaria
que un paciente presenta para solicitar asistencia financiera en virtud de la FAP. SMMC puede obtener información
de un individuo por escrito o de forma oral (o una combinación de ambas).
Subsidiaria se refiere a una entidad legal en la que el RHM de Trinity Health (SMMC) es el único miembro
corporativo o el único accionista.
Urgente (nivel de servicio) son servicios médicos necesarios para una enfermedad que no es mortal, pero que
requiere servicios médicos oportunos.
DEPARTAMENTO RESPONSABLE
Se pueden obtener más directrices respecto a este Procedimiento del Vicepresidente de Servicios Financieros para
Pacientes, en el Departamento de Excelencia de Ingresos.
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Política 2101-4100
PROCEDIMIENTOS RELACIONADOS Y OTROS MATERIALES






Política de Excelencia de Ingresos de Trinity Health N.º 1: “Asistencia Financiera para Pacientes” (“FAP”)
http://intranet.trinity-health.org/web/policies-procedures/table-of-contents#finance
Política de Excelencia de Ingresos de Trinity Health N.º 2: “Pago de Primas de QHP y Deudas del
Paciente"http://intranet.trinity-health.org/web/policies-procedures/table-of-contents#finance
Ley de Protección al Paciente y Cuidado de Salud Asequible: Sección Estatutaria 501(r)
Cronograma del Servicio de Impuestos Internos H (Formulario 990)
Departamento del Tesoro, Servicio de Impuestos Internos, Requisitos Adicionales para Hospitales de
Beneficencia; Norma Final: Volumen 79, N.º 250, Parte II, 26 del Código de Reglamentos Federales (CFR),
Parte 1
Políticas individuales de EMTALA de RHM
Archivo Adjunto: Solicitud de Asistencia Financiera de SMMC
AUTORIZACIONES:
Nombre
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Fecha
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Fecha
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Fecha
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Atención al Cliente
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www.healtthcare.gov
215-781-3300
215-560-6500
856-614-2870
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Mary Mediccal Center traabaja con unaa
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Mary Medicaal Center no tiene costo alguno.
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mpleo o discapaccidad, proporcioone una copia dde la carta que ddetalla sus benefficios.
Si alguien lo
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Si es un traabajador autónom
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de gananciaas y pérdidas.
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se indiique que sus bbeneficios seerán mensualles para el
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estaddo de cuenta que comprueebe los depóssitos. Se requ
uerirá una coppia de dos (22) estados de cuenta menssuales
consecutivos.
Cónyyuges
Tengga en cuenta que la docum
mentación se requiere parra ambos cónnyuges. Si esttá divorciadoo o separado, presente unaa
verifficación. Si es beneficiario
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docuumentos de reespaldo.
Si tieene preguntas, no dude en
n llamar a Attención al Cliiente al 215-7710-6546 o a nuestro núm
mero de fax 2215-71057344. El horario de atención es
e de 8:00 a. m. a 4:00 p. m., de lunes a viernes.
Atenntamente
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Atención al Cliente
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Ingreso Meensual Actuaal
Ingreso Meensual Actuaal Total
(agreegue Ingresos de Pacientee + Cónyuge de arriba)
Tam
maño de la Fam
milia
Total de deependientes
(agregar paaciente, cónyu
yuge y depend
dientes)
21
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__________________
Trrans 07/2016
6
Política 2101-4100
Información Bancaria:
Cuentas Corrientes
Cuentas de Ahorro
___________________ _______________
___________________ _______________
Información acerca de Gastos Mensuales Permitidos:
Igual:
Alquiler/Hipoteca
Seguro de Propietario/de Alquiler de Vivienda
Impuestos
Servicios
Alimentos
Seguro de Vida
Seguro de Salud
Seguro del Automóvil
Pagos del Automóvil
Gasolina
Farmacia (Gastos del Paciente)
Facturas Médicas (Gastos del Paciente)
Otros (gastos permitidos)
________________
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________________
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________________
Gastos Mensuales Totales:
________________
Total de Ingresos Netos Mensuales
(Restar gastos de los ingresos)
________________
Al firmar este formulario, autorizo a que St. Mary Medical Center verifique el empleo y el historial crediticio a fin de
determinar la elegibilidad para la asistencia financiera. Comprendo que tal vez se requiera que proporcione
documentos adicionales que sustenten esta información.
__________________________________________________
Firma del Paciente/Tutor/Garante
|
__________________________________________________
Firma del Cónyuge
________________________
Fecha de Hoy
________________________
Fecha de Hoy
Envíe este formulario a la siguiente dirección:
St. Mary Medical Center
A la atención de: Atención al Cliente
1201 Langhorne/Newtown Road
Langhorne, PA19047
Solo para uso interno
Pautas de FPL:
100 %
250 %
300 %
350 %
400 %
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22
Trans 07/2016
Política 2101-4100
Elegibilidad para el Programa de Asistencia Financiera de St. Mary
Para ser elegible para recibir atención médica con descuento mediante el Programa de Asistencia Financiera de St.
Mary, sus ingresos familiares deben ser inferiores o iguales al 250 % del nivel de pobreza federal.
Para cumplir con los requisitos para recibir asistencia parcial, sus ingresos familiares deben ser inferiores al 400 %
del nivel federal de pobreza.
2016
Pautas
Federales
de Pobreza
(FPG)
Descuento
del 100 %
Descuento
del 75 %
Descuento
del 50 %
Descuento
del 25 %
250 %
300 %
350 %
400 %
Tamaño de
la Familia
Período
1
Anual
$ 11,770
$ 29,425
$ 35,310
$ 41,195
$ 47,080
2
Anual
$ 15,930
$ 39,825
$ 47,790
$ 55,755
$ 63,720
3
Anual
$ 20,090
$ 50,225
$ 60,270
$ 70,315
$ 80,360
4
Anual
$ 24,250
$ 60,625
$ 72,750
$ 84,875
$ 97,000
5
Anual
$ 28,410
$ 71,025
$ 85,230
$ 99,435
$ 113,640
6
Anual
$ 32,570
$ 81,425
$ 97,710
$ 113,995
$ 130,280
7
Anual
$ 36,730
$ 91,825
$ 110,190
$ 128,555
$ 146,920
8
Anual
$ 40,890
$ 102,225
$ 122,670
$ 143,115
$ 163,560
Cada Persona
Adicional
Anual
$ 4,160
Hay asesores financieros disponibles para hablar con usted en St. Mary Medical Center, en Langhorne, y en los
Ministerios de la Comunidad de St. Mary, en Bensalem.
15 de abril de 2015
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Trans 07/2016