Download PROPÓSITO Trinity Health representa un conjunto de personas que

Nombre de la política: Ayuda financiera para pacientes
Política N°:
Departamento responsable/Propietario: Departamento
de acceso del paciente:
Fecha de inicio: 11/05
Aprobado por:
Fechas de revisión:
Director Financiero
Fechas de revisión: 6/07, 1/08, 4/09, 12/09, 11/11, 2/12,
1/13, 7/14, 1/15, 3/16
Fecha en que se archivó:
PROPÓSITO
Trinity Health representa un conjunto de personas que, en el espíritu del Evangelio, sirve como una presencia
sanadora, compasiva y transformadora en nuestras comunidades. De acuerdo con nuestros valores
principales, en particular con el "Compromiso con los pobres", brindamos atención médica a personas
necesitadas y en especial a los más vulnerables, incluidos aquellos que no pueden pagar y aquellos que debido
a sus recursos limitados les resulta sumamente difícil pagar los gastos de atención médica. Trinity Health se
compromete a:
•
•
•
Brindar acceso a los servicios de atención médica de calidad con compasión, dignidad y respeto a las
personas a quienes les brindamos servicios, en particular a los pobres y desatendidos de nuestras
comunidades;
Atender a todas las personas, sin importar sus capacidades de pago por los servicios; y
Atender a los pacientes que no pueden pagar una parte o la totalidad del servicio que reciben.
Este procedimiento, que proporciona pautas sobre la implementación de la política de reflejo que lleva el
mismo nombre, equilibra la ayuda financiera con las responsabilidades fiscales más amplias, y proporciona a
los Ministerios de Salud Regionales (Regional Health Ministries, RHM) los requisitos de Trinity Health para
obtener la ayuda financiera para recibir servicios de médicos, cuidados críticos y atención posterior al estado
crítico. Cada RHM adoptará la política de reflejo del sistema “Ayuda financiera para pacientes” y creará
procedimientos de operaciones locales que cumplan con estos requisitos.
PROCEDIMIENTO
Los Ministerios de Salud Regionales (RHM) de Trinity Health establecerán y mantendrán el procedimiento de
ayuda financiera para pacientes (Financial Assistance to Patients, FAP) detallado a continuación. La FAP está
diseñada para abordar las necesidades de ayuda y respaldo financieros de los pacientes cuando buscan
servicios a través de Trinity Health y sus ministerios. Se aplica a todos los servicios elegibles según se estipula
en la ley estatal o federal correspondiente. Los RHM que operan en estados con requisitos propios de ayuda
financiera adicionales establecidos incorporarán tales requisitos adicionales en sus procedimientos locales. La
elegibilidad para recibir la ayuda y el respaldo financieros del RHM se determinará por individuo mediante
criterios específicos, y se evaluará en base a las necesidades de atención médica del paciente o familia, sus
recursos financieros y obligaciones.
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I.
Criterios de calificación para recibir ayuda financiera
a. Servicios elegibles para recibir apoyo financiero:
i.
Todos los servicios médicos necesarios, incluidos servicios médicos y de apoyo brindados por el
RHM, serán elegibles para recibir apoyo financiero.
ii.
Los servicios de atención médica de emergencia se proporcionarán a todos los pacientes que se
presenten ante el departamento de emergencias del hospital del RHM, independientemente de la
capacidad de pago del paciente. Esa atención médica continuará hasta que se haya estabilizado la
condición del paciente antes de cualquier determinación de arreglos de pago.
b. Servicios no elegibles para recibir apoyo financiero:
i.
Los servicios cosméticos y otros procedimientos y servicios electivos que no son necesarios a nivel
médico.
ii.
Servicios que no son proporcionados y facturados por el RHM (p. ej. servicios de médico
independiente, enfermería privada, transporte en ambulancia, etc.).
iii.
Según lo indica la Sección II, los RHM ayudarán a los pacientes de manera proactiva a solicitar
programas públicos y privados. Los RHM pueden negar el apoyo financiero a aquellos individuos
que no cooperen al solicitar programas que puedan pagar sus servicios de atención médica.
iv.
Los RHM pueden excluir servicios cubiertos por un programa de seguros en otra ubicación del
proveedor pero que no están cubiertos en hospitales del RHM de Trinity Health, después de haber
instruido a los pacientes sobre las limitaciones de la cobertura del programa de seguros, y siempre
y cuando se hayan cumplido las obligaciones de la Ley de tratamiento médico de emergencia y
mano de obra activa (Emergency Medical Treatment and Active Labor Act, EMTALA).
c. Requisitos de residencia
i.
Los RHM brindarán apoyo financiero a los pacientes que residan dentro de sus áreas de servicios y
califiquen según el procedimiento de FAP de los RHM.
ii.
Los RHM pueden identificar áreas de servicios en sus FAP e incluir información de áreas de servicios
en el diseño y capacitación sobre el procedimiento. Los RHM, que cuentan con un requisito de
residencia de área de servicio, comenzarán con la lista de códigos postales proporcionada por
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Planificación estratégica de la Oficina administrativa que define las áreas de servicios de los RHM.
Los RHM verificarán las áreas de servicios a través de consultas con su departamento local de
Beneficios para la comunidad. El RHM determinará la elegibilidad mediante el código postal de
residencia primaria del paciente.
iii.
Los RHM brindarán apoyo financiero a los pacientes que residan fuera de sus áreas de servicios,
que califiquen según el procedimiento de FAP de los RHM y que se presenten con una afección de
urgencia, emergencia o mortal.
iv.
Los RHM brindarán apoyo financiero a los pacientes que necesiten servicios mediante programas
de misión externos realizados por personal médico activo, para los cuales el Presidente o
representante del RHM ha dado su aprobación previa.
d. Documentación para establecer los ingresos
i.
La información proporcionada al RHM por el paciente o la familia debe incluir los ingresos
devengados, entre ellos los sueldos brutos mensuales, salarios e ingresos de un empleo
independiente; ingresos no devengados, entre ellos pensión alimenticia, beneficios de jubilación,
dividendos, intereses o ingresos de cualquier otra fuente; cantidad de dependientes en el grupo
familiar; y otro tipo de información requerida en la solicitud de FAP.
ii.
Los RHM enumerarán la documentación de respaldo, como comprobantes de pago salarial,
declaraciones de impuestos e historial de crédito necesaria para solicitar ayuda financiera en la FAP
o solicitud de FAP. Los RHM no pueden negar el apoyo financiero basándose en la omisión de
información o documentación no requerida específicamente en la FAP o en el formulario de
solicitud de la FAP.
iii.
Los RHM proporcionarán, a los pacientes que presenten una solicitud de FAP incompleta, un aviso
por escrito que describa la información o documentación adicional que deben presentar en el plazo
de 30 días a partir de la fecha de dicho aviso por escrito a fin de completar la solicitud de la FAP. El
aviso proporcionará información de contacto para responder preguntas relacionadas con la
información faltante. Los RHM pueden iniciar acciones de cobro extraordinarias (Extraordinary
Collection Actions, ECA) si el paciente no presenta la información o documentación faltante en el
plazo de 30 días para volver a presentarla, y al menos 120 días a partir de la fecha en que el RHM
haya enviado el primer estado de facturación posterior al alta para la atención médica. Los RHM
deben procesar la solicitud de la FAP si el paciente proporciona la información o documentación
faltante durante el periodo de solicitud de 240 días (o, si es posterior, en el lapso de 30 días para
volver a presentarla).
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e. Consideración de activos del paciente
i.
Los RHM también establecerán un nivel mínimo de activos sobre el cual se utilizarán los recursos
del paciente/de la familia para pagar las obligaciones y los gastos médicos que deben considerarse
al evaluar los recursos financieros del paciente.
En la FAP de los RHM se debe brindar protección de ciertos tipos de activos y protección de ciertos
niveles de activos.
Activos protegidos:
•
•
•
•
•
•
•
•
Capital en la residencia primaria hasta un monto determinado por el RHM. Trinity Health
recomienda proteger el 50 % del capital hasta $50,000;
Vehículos de uso comercial;
Herramientas o equipos utilizados en el negocio; equipo razonable que debe permanecer en el
negocio;
Propiedad de uso personal (vestimenta, artículos para el hogar, muebles);
IRA, 401K, planes de retiro con valor de contado;
Asignaciones financieras recibidas de emergencias catastróficas no médicas;
Fondos irrevocables para entierros, planes funerarios prepagos; o
Planes de ahorro universitario federales/estatales.
Todos los otros activos se considerarán disponibles para el pago de gastos médicos. Los activos
disponibles por encima de cierto límite pueden usarse para pagar gastos médicos u,
opcionalmente, los RHM pueden contar el exceso de activos disponibles como ingresos del año
vigente al establecer el nivel de descuento que se le ofrecerá al paciente. Se debe proteger un
monto mínimo de los activos disponibles. El RHM determina el monto mínimo. Trinity Health
recomienda establecer el monto mínimo en $5,000.
f. Presunto apoyo
i.
Los RHM reconocen que no todos los pacientes pueden brindar la información financiera en su
totalidad. Por lo tanto, la aprobación del apoyo financiero puede determinarse basándose en la
información limitada con la que se dispone. Cuando se concede tal aprobación, se la clasifica como
"Presunto apoyo".
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ii.
El modelo predictivo es uno de los esfuerzos razonables que usarán los RHM para identificar a los
pacientes que puedan cumplir con los requisitos para recibir ayuda financiera antes de iniciar las
acciones de cobro, p. ej. cancelación de la cuenta de un paciente transferida a deuda incobrable y
remisión a una agencia de cobro. Este modelo predictivo le permite a los RHM de Trinity Health
identificar sistemáticamente a los pacientes que tienen necesidades financieras.
iii.
Algunos ejemplos de supuestos casos incluyen:
•
•
•
•
•
•
Pacientes fallecidos sin herederos conocidos
Pacientes sin hogar
Pacientes desempleados
Servicios médicos necesarios no cubiertos para pacientes que califican para recibir programas
de asistencia pública; incluidos el Programa Nutricional para Mujeres, Bebés y Niños (Women,
Infants and Children, WIC), el Programa de Ayuda Nutricional Complementaria (Supplemental
Nutritional Assistance Program, SNAP), el Programa de Almuerzos y Desayunos Gratis de Illinois
(Illinois Free Lunch and Breakfast Program) y el Programa de Ayuda de Energía para Hogares de
Bajos Ingresos (Low Income Home Energy Assistance Program, LIHEAP).
Pacientes en bancarrota
Miembros de organizaciones religiosas que han hecho un voto de pobreza y no tienen recursos
individuales o por medio de la orden religiosa.
En cuanto a pacientes que no responden al proceso de solicitud de la FAP, se deben emplear otras
fuentes de información, en caso de estar disponibles, para llevar a cabo una evaluación individual
de la necesidad financiera. Esa información le permitirá al RHM tomar una decisión informada
sobre la necesidad financiera de pacientes que no responden.
iv.
Con motivo de brindar ayuda financiera a pacientes necesitados, se puede recurrir a un tercero
para realizar una revisión de la información del paciente a fin de evaluar su necesidad financiera. La
revisión utiliza un modelo predictivo de atención médica reconocido en la industria, basado en
bases de datos de registros públicos. Estos registros públicos le permiten al RHM evaluar si el
paciente guarda semejanza con otros pacientes que históricamente han calificado para recibir
ayuda financiera según el proceso de solicitud tradicional. En casos donde falta información
directamente del paciente, y después de agotar los esfuerzos para confirmar la disponibilidad de la
cobertura, el modelo predictivo proporciona un método sistemático que permite conceder
presunta elegibilidad a pacientes que tienen necesidades financieras.
v.
En caso de que un paciente no califique de acuerdo con el modelo predictivo, el paciente aún
puede brindar información de respaldo en los plazos establecidos y ser considerado según el
proceso de solicitud de ayuda financiera tradicional.
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vi.
Las cuentas de pacientes en estado de presunto apoyo se ajustarán mediante los códigos de
transacción de Presunto apoyo financiero en el momento en que la cuenta se considere no
cobrable y antes de la remisión a una agencia de cobro o cancelación de una deuda incobrable. Se
clasificará el descuento concedido como apoyo financiero; no se enviará la cuenta del paciente a
cobro y no se la incluirá en los gastos de deuda incobrable del RHM.
i.
Los RHM notificarán a los pacientes determinados elegibles por menos de la ayuda más generosa
disponible de acuerdo con la FAP que pueden solicitar una ayuda más generosa disponible según la
FAP en el plazo de 30 días desde el aviso. La determinación de elegibilidad de un paciente por
menos de la ayuda más generosa se basa en un estado de presunto apoyo o una determinación de
elegibilidad para la FAP previa. Además, los RHM pueden iniciar o reanudar las ECA si el paciente
no solicita ayuda más generosa en el plazo de 30 días desde la notificación, y al menos 120 días a
partir de la fecha en que el RHM haya enviado el primer estado de facturación posterior al alta para
la atención médica. Los RHM procesarán toda solicitud nueva de FAP que el paciente presente al
final del periodo de solicitud de 240 días o, si es posterior, al final del periodo de 30 días otorgado
para solicitar una ayuda más generosa.
g. Plazo para establecer la elegibilidad financiera
i.
Se deberán hacer todos los esfuerzos para determinar la elegibilidad del paciente para recibir
apoyo financiero antes o en el momento de la admisión o del servicio. Las solicitudes de la FAP
deben aceptarse en cualquier momento durante le periodo de solicitud. El periodo de solicitud
comienza el día en que se brinda la atención médica y finaliza el último de los 240 días después del
primer estado de facturación posterior al alta del paciente o:
i. el final del período en que un paciente es elegible para recibir menos de la ayuda más
generosa disponible, basándose en un estado de presunto apoyo o una determinación de
elegibilidad para FAP previa, y quien ha solicitado una ayuda financiera más generosa; o
ii. la fecha límite provista en un aviso por escrito después de haber iniciado las ECA.
Los RHM pueden aceptar y procesar una solicitud de FAP de un individuo que se presenta fuera del
período de solicitud de acuerdo con el caso, según autoricen los niveles de aprobación establecidos
del RHM.
ii.
Los RHM (u otra parte autorizada) reembolsarán cualquier monto pagado por el paciente por
atención médica que supere el monto de pago personal determinado para tal como paciente
elegible de FAP, a menos que tal exceso sea menor a $5 (o cualquier otro monto establecido por
aviso u otra pauta publicada en el Boletín de Rentas Internas). Los reembolsos de pagos solo se
requieren para situaciones de atención médica que correspondan a la solicitud de la FAP.
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iii.
Las determinaciones para el apoyo financiero se harán después de que se hayan agotado todos los
esfuerzos para calificar al paciente para recibir ayuda financiera gubernamental o de otros
programas.
iv.
Los RHM harán todos los esfuerzos posibles para determinar el apoyo financiero oportunamente.
Si se buscan otras vías de apoyo financiero, el RHM se comunicará con el paciente respecto del
proceso y del plazo esperado para la determinación, y no intentará realizar ningún esfuerzo de
cobro mientras se esté tomando esta determinación.
v.
Una vez determinada la calificación para recibir el apoyo financiero, deben llevarse a cabo
revisiones posteriores para otorgar elegibilidad prolongada para futuros servicios después de un
período razonable, según lo determine el RHM.
h. Nivel de apoyo financiero
i.
Al momento de evaluar la elegibilidad de un paciente para recibir apoyo financiero, cada RHM
deberá seguir las pautas de ingresos establecidas a continuación. El porcentaje de las pautas del
Índice Federal de Pobreza (Federal Poverty Level, FPL), que se actualizan cada año, se utiliza para
determinar la elegibilidad de un paciente para recibir apoyo financiero. Sin embargo, también
deben tenerse en cuenta otros factores, como el estado financiero del paciente o su capacidad de
pago, según se determina mediante el proceso de evaluación.
ii.
Se espera que los RHM implementen el nivel recomendado de apoyo financiero establecido en este
procedimiento. Se reconoce que los datos demográficos locales y las políticas de ayuda financiera
que ofrecen otros proveedores en la comunidad pueden exponer a algunos RHM a grandes riesgos
y carga financieros que podría amenazar la capacidad a largo plazo del RHM para brindar atención
médica de alta calidad. Los RHM pueden solicitar aprobación para implementar umbrales que son
inferiores o superiores a los montos recomendados por el Director Financiero de Trinity Health.
iii.
Ingresos familiares de o inferiores al 200 % de las pautas del Índice Federal de Pobreza:
Se brindará un descuento del 100 % en todos los gastos a pacientes que no tienen seguro
médico, cuyos ingresos familiares sean del 200%, o inferiores a este porcentaje, de las pautas
más recientes del Índice Federal de Pobreza.
iv.
Ingresos familiares entre el 201 % y 600 % de las pautas del Índice Federal de Pobreza:
7
i.
ii.
iii.
Se brindará un descuento del total de gastos, equivalente al ajuste contractual para atención
médica crítica promedio del RHM para Medicare, a pacientes bajo atención médica crítica,
cuyos ingresos familiares estén entre el 201 % y 600 % de las pautas del Índice Federal de
Pobreza:
Se brindará un descuento del total de gastos, equivalente al ajuste contractual de servicios de
médico del RHM para Medicare, a pacientes ambulatorios, cuyos ingresos familiares estén
entre el 201 % y 600 % de las pautas del Índice Federal de Pobreza.
En cuanto a los montos del ajuste contractual por cuidados críticos y de médicos del RHM
para Medicare se calcularán con la metodología de cálculo retroactivo de la suma de montos
médicos pagados de Medicare dividida por los gastos totales o "brutos" de tales montos por la
Oficina administrativa o RHM anualmente, con doce meses de montos médicos pagos con un
intervalo de 30 días entre la fecha de informe y la fecha más reciente del alta.
v.
Los pacientes que tienen ingresos familiares hasta e incluso 200 % de las normas del Índice Federal
de Pobreza serán elegibles para solicitar apoyo financiero para el pago de los montos del copago,
deducible y coseguro, siempre que los arreglos contractuales con la compañía aseguradora del
paciente no prohíban esa asistencia.
vi.
Apoyo para indigencia médica/Catastrófica: También se proporciona apoyo financiero para los
pacientes médicamente indigentes. La indigencia médica ocurre cuando una persona no puede
pagar alguna o todas sus facturas médicas debido a que sus gastos médicos superan cierto
porcentaje de los ingresos de su familia o grupo familiar (por ejemplo, debido a los costos o
condiciones catastróficas), independientemente de si tienen ingresos o activos que, de otra
manera, superan los requisitos de elegibilidad financiera para recibir la atención gratuita o con
descuento según la FAP del RHM. Los costos o condiciones catastróficas ocurren cuando hay
pérdida de empleo, muerte del empleado que percibe el salario principal, gastos médicos excesivos
u otros sucesos desafortunados. Las circunstancias de indigencia médica/catastróficas se evaluarán
para cada caso y eso incluye una revisión de los ingresos, gastos y activos del paciente. Si el
paciente que tiene seguro médico dice estar en circunstancias catastróficas y solicita ayuda
financiera, los gastos médicos de un episodio de atención que supere el 25 % de los ingresos
permitirán que los copagos y deducibles califiquen como ayuda para atención de caridad
catastrófica. Los descuentos para la atención médicamente indigente para las personas que no
tienen seguro médico no será menor que el monto del ajuste contractual promedio de RHM para
Medicare por los servicios proporcionados o un monto para llevar los gastos médicos catastróficos
de los pacientes de nuevo a un porcentaje del 25 % de los ingresos. La ayuda financiera para
indigencia médica y catastrófica será aprobada por el Director Financiero del RHM y se la informará
al Director Financiero de la Oficina administrativa.
vii.
Aunque el apoyo financiero debe otorgarse según los criterios por escrito establecidos del RHM, se
reconoce que, en ocasiones, será necesario conceder apoyo financiero adicional a pacientes según
cada consideración en particular. Estas consideraciones en particular serán aprobadas por el
Director Financiero del RHM y se las informará al Director Financiero de la Oficina administrativa.
8
i.
II.
Registro e informe para recibir apoyo financiero
i.
Según los principios de contabilidad generalmente aceptados (Generally Accepted Accounting
Principles), el apoyo financiero que brinda Trinity Health está registrado en los estados financieros,
de manera sistemática y precisa, como una deducción de ingresos en la categoría "Atención de
caridad". Con fines de informar el beneficio para la comunidad, se informa la atención de caridad a
un costo estimado asociado con la prestación de servicios de "atención de caridad" según la
Asociación Católica de Salud (Catholic Health Association).
ii.
Se presentan las siguientes pautas para el registro de apoyo financiero en estados financieros:
•
El apoyo financiero proporcionado a pacientes considerados en las provisiones del "Programa
de ayuda financiera", incluido el ajuste para montos generalmente aceptados como pago para
pacientes que tienen seguro médico, se registrarán en "Subsidio para atención de caridad".
•
La cancelación de gastos para pacientes que no han calificado para recibir apoyo financiero
según este procedimiento, y que no pagan por los servicios recibidos, se registrará como
"Deuda incobrable".
•
Los descuentos por pago puntual se registrarán en "Subsidio contractual".
•
Las cuentas canceladas inicialmente como deuda incobrable y posteriormente devueltas por
parte de las agencias de cobro, donde se determina que el paciente cumple con los criterios
para recibir apoyo financiero según la información obtenida por parte de la agencia de cobro,
se volverá a clasificar de "Deuda incobrable" a "Subsidio para atención de caridad".
Ayuda a pacientes que pueden calificar para recibir cobertura
a. Los RHM ayudarán a los pacientes con el proceso de solicitud para los programas públicos y privados
para los que podrían calificar y que pueden ayudarlos a obtener y pagar los servicios de atención
médica. También puede otorgarse la ayuda premium de forma discrecional de acuerdo con el
procedimiento "Pago de prima del Plan de salud autorizado (Qualified Health Plan, QHP) y pagaderos
del paciente" de Trinity Health.
b. Los RHM contarán con procedimientos por escrito fáciles de entender para ayudar a los pacientes a
determinar si califican para programas de ayuda pública o la FAP del RHM.
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III.
Comunicación eficaz
a. Los RHM brindarán asesoramiento financiero a pacientes sobre sus facturas de atención médica en
relación con los servicios que reciben del RHM, y pondrán en el conocimiento general la disponibilidad
de tal asesoramiento.
b. Los RHM responderán con prontitud y cordialidad las preguntas de los pacientes sobre sus facturas y
solicitudes de ayuda financiera.
c. Los RHM utilizarán un proceso de facturación que es claro, conciso, correcto y orientado al paciente.
d. Los RHM dejarán a disposición de los pacientes la información sobre gastos por los servicios que
brindan en un formato fácil de entender.
e. Los RHM publicarán letreros y mostrarán folletos que brinden información básica sobre su FAP en
lugares públicos, que incluyen: Admisión, Departamento de Emergencias, Oficina de Asesoramiento
Financiero, registro en el laboratorio/radiología, registro en el Centro del Seno y Cirugía ambulatoria.
f. Los RHM dejarán a disposición de los pacientes una copia en papel del resumen en lenguaje sencillo de
la FAP como parte del proceso de admisión o alta. No se considerará un fracaso del RHM al publicitar
extensamente su FAP si un individuo rechaza el resumen en lenguaje sencillo que se le ofreció al
momento de la admisión o antes de recibir el alta o indica que prefiere recibir ese resumen en formato
electrónico.
g. Los RHM dejarán a disposición según solicitud de los pacientes la FAP, un resumen en lenguaje sencillo
de la FAP y el formulario de solicitud de FAP en lugares públicos, como Admisión, Departamento de
Emergencias, Oficina de Asesoramiento Financiero, registro en el laboratorio/radiología, registro en
Centro del Seno y Cirugía Ambulatoria, por correo y en el sitio web del RHM. Cualquier individuo que
tenga acceso a Internet podrá visualizar, descargar e imprimir una copia en papel de estos
documentos. El RHM debe brindar a cualquier individuo que lo solicite acceso a una copia de la FAP,
del formulario de solicitud de la FAP o un resumen en lenguaje sencillo de la FAP en línea, mediante la
dirección del sitio web, www.Mercy-Chicago.org donde se publican tales documentos.
h. Los RHM harán una lista de los nombres de cada médico, grupos de práctica o cualquier otra entidad
que brinde atención de emergencia o necesidad médica en el centro del RHM por el nombre utilizado
para efectuar un contrato con el hospital o facturar a los pacientes por la atención recibida.
Opcionalmente, un hospital puede especificar los proveedores mediante referencia a un departamento
o tipo de servicio si la referencia aclara qué servicios y proveedores cubre la FAP del RHM.
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i.
Estos documentos estarán disponibles en inglés y en el idioma oficial de cualquier población con
dominio limitado del inglés que comprenda menos de 1000 habitantes o el 5 por ciento de la
comunidad que recibe servicios del RHM.
j.
Los RHM tomarán medidas para notificar sobre la FAP a los miembros de la comunidad que reciben
servicios del RHM. Tales medidas pueden incluir, por ejemplo, la distribución de hojas informativas que
resuman la FAP para agencias públicas locales y organizaciones sin fines de lucro que abordan las
necesidades de salud de las poblaciones con bajos ingresos de la comunidad.
k. Los RHM incluirán un aviso por escrito completo sobre estados de facturación que notifique e informe
a los receptores sobre la disponibilidad de ayuda financiera de acuerdo con la FAP del RHM e incluya el
número de teléfono del departamento del RHM que pueda brindar información sobre la FAP, el
proceso de solicitud de la FAP y el sitio web directo, www.Mercy-Chicago.org donde se podrá obtener
copias de la FAP, el formulario de solicitud de FAP y un resumen en lenguaje sencillo de la FAP.
l.
Los RHM evitarán iniciar ECA hasta 120 días después de haber enviado a los pacientes el primer estado
de facturación posterior al alta para el caso de atención médica, incluidos los casos más recientes de
atención para facturas pendientes que se agregan a la facturación al paciente. Los RHM también
garantizarán que todos los contratos de proveedores para asociados de negocios, que realicen cobros,
contengan una cláusula o cláusulas que prohíban ECA hasta 120 días después de haber enviado a los
pacientes el primer estado de facturación posterior al alta para el caso de atención médica, incluidos
los casos más recientes de atención para facturas pendientes que se agregan a la facturación al
paciente.
m. Los RHM entregarán a los pacientes un aviso por escrito que indica la disponibilidad de ayuda
financiera para pacientes elegibles, identifica las ECA que el RHM (u otra parte autorizada) pretende
iniciar para obtener el pago de la atención, y declara una fecha límite, después de la cual puede
iniciarse tal ECA, no anterior a los 30 días después de la fecha de emisión del aviso por escrito. Los
RHM incluirán un resumen en lenguaje sencillo de la FAP con el aviso por escrito e intentará notificar
por vía oral, siempre que sea razonable, al paciente sobre la FAP del RHM y sobre cómo el paciente
puede obtener ayuda mediante el proceso de solicitud de FAP.
n. En caso de aplazo o rechazo de atención médica necesaria, o solicitud de un pago por tales servicios,
debido a la falta de pago de un individuo de una o más facturas por atención brindada antes cubierta
por la FAP del RHM, el RHM podrá notificar al individuo sobre su FAP antes de 30 días antes de haber
iniciado la ECA. Sin embargo, para valerse de esta excepción, un RHM debe satisfacer varias
condiciones. El RHM debe:
i. Brindarle al paciente un formulario de solicitud de FAP (para garantizar que el paciente pueda
presentar una solicitud de inmediato, si es necesario) y notificar al paciente por escrito sobre
la disponibilidad de ayuda financiera para individuos elegibles y la fecha límite, si hay alguna,
después de la cual el hospital no aceptará y procesará la solicitud de FAP presentada por el
paciente para la atención recibida previamente en cuestión. Esta fecha límite no debe ser
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anterior a los últimos 30 días después de la fecha de emisión del aviso por escrito o 240 días
después de la fecha en que se suministró el primer estado de cuenta de facturación posterior‐
al alta para la atención brindada previamente. De este modo, aunque la ECA que comprende
el aplazo o rechazo de atención médica puede producirse después de que se brinde el aviso
por escrito (y oral) necesario, se le debe otorgar al paciente al menos 30 días después del
aviso para presentar una solicitud de FAP para la atención brindada previamente.
ii. Notifique al paciente sobre la FAP con un resumen en lenguaje‐ sencillo de la FAP y mediante
una notificación oral al paciente sobre la FAP del hospital y sobre cómo el paciente puede
obtener ayuda mediante el proceso de solicitud de FAP.
iii. Procese la solicitud de forma acelerada a fin de garantizar que no se retrase sin necesidad la
atención médica necesaria si se presenta una solicitud.
Los esfuerzos razonables modificados, analizados más arriba, no son necesarios en los siguientes casos:
i.
ii.
Si han pasado 120 días desde la primera factura posterior‐ al alta de la atención brindada
previamente y el RHM ya ha notificado al paciente sobre las ECA previstas.
Si un RHM ya ha determinado si el paciente era elegible para la FAP para recibir la atención
brindada previamente en cuestión, basándose en una solicitud de FAP completa, o ha
determinado presuntamente que el paciente era elegible para la FAP‐ para recibir la
atención brindada previamente.
o. Los RHM notificarán por escrito que no se debe ningún monto si se determina que un paciente es
elegible para recibir atención gratuita.
p. Los pacientes que, según se determina, son elegibles para recibir ayuda que no sea atención médica
gratuita, recibirán de los RHM un estado de facturación que indica el monto que el paciente debe por
la atención recibida como un paciente elegible para la FAP. El estado de facturación también describirá
cómo se determinó tal monto o cómo el paciente puede obtener información sobre la manera en que
se determinó el monto.
IV.
Prácticas de facturación y cobro imparcial
a. Los RHM implementarán prácticas de facturación y cobro para las obligaciones de pago del paciente
que sean justas, coherentes y que cumplan con las regulaciones estatales y federales.
b. Los RHM pondrán a disponibilidad de todos los pacientes que califican un plan de pagos sin intereses a
corto plazo con plazos de pago definidos con base en el saldo pendiente de la cuenta. Los RHM
también ofrecerán un programa de préstamos para pacientes que califican.
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c. Los RHM contarán con procedimientos escritos que describen cuándo y bajo la autoridad de quién la
deuda de un paciente es trasladada a actividades de cobro externas coherentes con este
procedimiento.
d. El RHM de Trinity Health puede intentar realizar las siguientes actividades de cobro o hacerlo por
medio de una agencia de cobro en su nombre:
i.
Comunicarse con los pacientes (llamada, correspondencia escrita, fax, mensaje de texto, correo
electrónico, etc.) y sus representantes que cumplan con la Ley de cobro imparcial de deudas,
identificando claramente al RHM. Las comunicaciones con los pacientes también cumplirán con las
normas de privacidad de HIPAA.
ii.
Solicitar el pago de la parte estimada de las obligaciones de pago del paciente al momento de
recibir el servicio que cumpla con las regulaciones de EMTALA y leyes estatales.
iii.
Proporcionar un programa de préstamos a bajo interés para el pago de deudas pendientes a
pacientes que pueden pagar pero que no satisfacen los requisitos de pago a corto plazo.
iv.
Informar las deudas pendientes a las Agencias de crédito solamente después de que todos los
aspectos de este procedimiento se hayan aplicado y después de que se hayan realizado todos los
esfuerzos de cobro razonables, según la FAP del RHM.
v.
Buscar una medida legal para las personas que tienen los medios para pagar, pero no pagan o no
quieren pagar. También puede buscarse una medida legal para la parte del monto sin pagar
después de la solicitud de la FAP del RHM. Se debe obtener una aprobación del Director
Ejecutivo/Director Financiero de Trinity Health o el RHM, o el líder funcional para Servicios
financieros para pacientes para aquellos RHM que utilizan el centro de servicios compartidos de
Trinity Health, antes de iniciar un proceso o procedimiento legal con una sentencia de una medida
legal de cobro (p. ej. embargo de salarios, examen del deudor).
vi.
Poner gravámenes sobre la propiedad de las personas que tienen los medios para pagar, pero no
pagan o no quieren pagar. Es posible que se pongan gravámenes sobre la parte del monto sin pagar
después de la aplicación de la FAP del RHM. El gravamen requiere aprobación del Director
Ejecutivo/Director Financiero de Trinity Health o el RHM, o el líder funcional para Servicios
financieros para pacientes para aquellos RHM que utilizan el centro de servicios compartidos de
Trinity Health. Los gravámenes sobre la residencia principal solo se pueden ejercer al vender la
propiedad, y protegerán ciertos valores de activos en la propiedad, como se documenta en el
Procedimiento de cada RHM. Trinity Health recomienda proteger el 50 % del capital hasta $50,000.
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e. Los RHM (o un agente de cobro en su nombre) no iniciará una medida legal contra el deudor, como
órdenes de arresto u "órdenes de arresto por falta de comparecencia de un testigo". Trinity Health
reconoce que un tribunal podría poner una orden de arresto u otra medida similar contra un acusado
por no cumplir con una orden del tribunal o por otras violaciones a la ley, relacionadas con un esfuerzo
de cobro. Aunque en los casos extremos de abstención deliberada e incumplimiento para pagar un
monto adeudado justificadamente cuando haya recursos adecuados disponibles para hacerlo, un
tribunal podría emitir una orden; en general, el RHM usará primero sus esfuerzos para convencer a las
autoridades públicas para que no tomen esa medida y, si no tiene éxito, considerar la conveniencia de
dejar los esfuerzos de cobro para evitar una medida contra la persona del deudor.
f. Los RHM (o un agente de cobro en su nombre) tomarán todas las medidas razonablemente disponibles
para revertir las ECA relacionadas con montos que los pacientes elegibles para FAP ya no deben.
g. Los RHM pueden tener un acuerdo aprobado por la Oficina administrativa con una agencia de cobro,
siempre y cuando tal acuerdo cumpla con los siguientes criterios:
i.
El acuerdo con una agencia de cobro debe estar por escrito;
ii.
Ni el RHM ni la agencia de cobro puede, en ningún momento, iniciar medidas legales contra el
deudor, como órdenes de arresto u "órdenes de arresto por falta de comparecencia de un
testigo".
iii.
El acuerdo debe definir los estándares y el alcance de las prácticas que utilizarán los agentes de
cobro externos que actúan en nombre del RHM, de las cuales todas deben cumplir con este
procedimiento;
iv.
Una agencia de cobro no iniciará medidas legales sin el permiso previo por escrito del RHM;
v.
El departamento de Servicios legales de Trinity Health (Trinity Health Legal Services) debe
aprobar todos los términos y condiciones del contrato de abogados que representará al RHM
en el cobro de las cuentas de pacientes;
vi.
Todas las decisiones en cuanto a la manera en que el abogado manejará la demanda, si se irá a
juicio, si la demanda se aceptará o se llegará a mutuo acuerdo, si la demanda volverá al RHM, y
sobre cualquier otro aspecto relacionado con la resolución de la demanda por el abogado, las
tomará el RHM a través de consultas con el departamento de Servicios legales de Trinity Health;
vii.
Cualquier solicitud de una sentencia de una medida legal de cobro (p. ej. gravamen, embargo,
examen del deudor) debe estar aprobada por escrito y por adelantado con respecto a cada
14
cuenta por el representante autorizado adecuado del RHM, como se detalla en la sección
(IV)(d)(v);
V.
viii.
El RHM debe reservarse el derecho de suspender las medidas de cobro en cualquier momento
con respecto a cualquier cuenta específica;
ix.
La agencia de cobro debe aceptar indemnizar al RHM por cualquier violación a los términos de
su acuerdo por escrito con el RHM.
Implementación de políticas precisas y coherentes
a. Los representantes de los departamentos de Servicios financieros para pacientes y Acceso del paciente
del RHM instruirán al personal que trabaja estrechamente con los pacientes (incluidos aquellos que
trabajan en registro y admisión de pacientes, ayuda financiera, servicio al cliente, facturación y cobros,
consultorios de médicos) sobre la facturación, la ayuda financiera, las políticas y prácticas de cobro y el
tratamiento de todos los pacientes con dignidad y respeto, independientemente de si cuenta o no con
seguro médico o de si puede pagar o no los servicios.
b. Los RHM respetarán los compromisos aprobados según las pautas de ayuda financiera mencionadas
anteriormente.
VI.
Otros descuentos
a. Descuentos por pago puntual: Los RHM pueden crear un programa de descuentos por pago puntual,
que estará limitado a saldos equivalentes o superiores a $200.00, y no será mayor que el 20 % del
saldo adeudado. El descuento por pago puntual se ofrecerá al momento del servicio y se registrará
como ajuste contractual, y no puede registrarse como atención de caridad en los estados financieros.
b. Descuentos de autopago: Los RHM aplicarán un descuento estándar de autopago de los gastos de
todos los pacientes de autopago registrados que no califican para recibir ayuda financiera (p. ej.,
>600 % de FPL) según la tasa comercial más alta pagada. A fin de cumplir con la Ley de descuentos para
pacientes que no tienen seguro médico de Illinois, se aplica un descuento del 60 % en los cargos
estándar a todos los pacientes que no tienen seguro médico con base en una fórmula ajustada
anualmente, como se indica en la ley. El monto máximo que puede cobrarse en un período de
12 meses por servicios de atención médica brindados por el hospital, a un paciente que, según
determina el hospital, no tiene seguro médico, es del 25 % de los ingresos familiares del paciente.
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c. Descuentos adicionales: Los ajustes en exceso del porcentaje de descuentos descritos en este
procedimiento pueden realizarse de acuerdo con el caso al evaluar la cobrabilidad de la cuenta y
mediante autorización de los niveles de aprobación establecidos del RHM.
Si alguna provisión de esta FAP entra en conflicto con el requisito de la ley del estado en la que opera el RHM
de Trinity Health, la ley estatal reemplazará la provisión en conflicto y el RHM actuará de acuerdo con la ley
estatal vigente.
ALCANCE/CAMPO DE APLICACIÓN
Este procedimiento se aplica a todos los RHM de Trinity Health que operan hospitales autorizados exentos de
impuestos. Las organizaciones de Trinity Health que no operan hospitales autorizados exentos de impuestos
pueden establecer sus propios procedimientos de ayuda financiera para otros servicios de atención médica
que brinden y se los alienta a emplear los criterios establecidos en este procedimiento de FAP a modo de guía.
Este procedimiento se basa en una "política de reflejo " de Trinity Health. De este modo, todos los RHM y
subsidiarias de Trinity Health que operan hospitales autorizados exentos de impuestos deben adoptar un
procedimiento local que "refleje" (es decir, sea idéntico) al procedimiento de la Oficina administrativa. Las
preguntas sobre este aspecto deben enviarse a la Oficina del Consejo General de Trinity Health (Trinity Health
Office of General Counsel).
DEFINICIONES
El período de solicitud comienza el día en que se brinda la atención médica y finaliza el último de los 240 días
después del primer estado de facturación posterior al alta del paciente o
i.
ii.
el final del período de 30 días en que los pacientes elegibles para recibir menos de la ayuda más
generosa disponible, basándose en un estado de presunto apoyo o previa elegibilidad para la FAP, han
solicitado una ayuda financiera más generosa.
la fecha límite provista en un aviso por escrito después de haber iniciado las ECA.
Los montos generalmente facturados ("AGB") son los montos generalmente facturados por cuidados de
emergencia o cuidados médicos de otro tipo a pacientes con seguro médico que cubre tales cuidados. Los AGB
críticos y de médicos del RHM se calcularán con la metodología de cálculo retroactivo de la suma de montos
médicos pagados de Medicare dividida por los gastos totales o "brutos" de tales montos por parte de la
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Oficina administrativa o RHM anualmente, con doce meses de montos médicos pagos con un intervalo de 30
días entre la fecha de informe y la fecha más reciente del alta.
La atención con descuento representa un descuento parcial del monto adeudado para pacientes que califican
según la FAP.
Los servicios médicos de emergencia son los servicios necesarios para una afección que puede ser mortal o el
resultado de una lesión grave y que requiere atención médica inmediata. Esta afección médica por lo general
está regida por la Ley de tratamiento médico de emergencia y mano de obra activa (EMTALA).
El Equipo de liderazgo ejecutivo ("ELT") es el grupo compuesto por el más alto nivel de gestión en Trinity
Health.
Las acciones de cobro extraordinarias ("ECA") incluyen las siguientes medidas tomadas por un RHM (o un
agente de cobro en su nombre):
•
•
•
•
Aplazo o rechazo de atención médica necesaria, o solicitud de un pago antes de brindar esa
atención, debido a la falta de pago de un paciente de una o más facturas por la atención brindada
antes cubierta por la FAP del hospital. Si un RHM requiere el pago antes de brindar atención a un
individuo que tiene una o más facturas pendientes, se supondrá que tal requisito de pago se debe a
la falta de pago del individuo de la(s) factura(s) pendiente(s), a menos que el RHM pueda
demostrar que exigió el pago del individuo basándose en factores ajenos, y sin relación, a su falta
de pago de facturas anteriores.
Informe de deudas pendientes a agencias de crédito.
Inicio de medida legal para la sentencia de una medida legal de cobro (p. ej. embargo de salarios,
examen del deudor).
Aplicación de gravámenes sobre la propiedad de individuos.
Familia (según lo define la Agencia del Censo de EE. UU.) es un grupo de dos o más personas que viven juntas
y que tienen una relación por nacimiento, matrimonio o adopción. Si un paciente indica a alguien como un
dependiente en su declaración de impuestos a las ganancias, según las reglas del Servicio de Rentas Internas,
estas personas se pueden considerar como dependientes con el fin de determinar la elegibilidad bajo la FAP
del RHM.
Ingresos familiares: los ingresos familiares de una persona incluyen los ingresos de todos los familiares
adultos que vivan en el grupo familiar. Para los pacientes menores de 18 años de edad, los ingresos familiares
incluyen los de los padres o padrastros o familiares encargados de su cuidado de 12 meses o el año fiscal
anterior, como se indica en los comprobantes de pago o en las declaraciones de impuestos y otra información.
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La prueba de los ingresos se determinará al anualizar los ingresos familiares del año hasta la fecha, tomando
en cuenta la tarifa de ingresos actual.
La política de ayuda financiera ("FAP") es una política y un procedimiento por escrito que cumplen con los
requisitos descritos en §1.501(r)-4(b).
La solicitud de la política de ayuda financiera ("FAP") es la información y documentación complementaria
que un paciente presenta para solicitar ayuda financiera bajo la FAP de un RHM. Los RHM pueden obtener
información de un individuo por vía escrita u oral (o una combinación de ambas).
El apoyo financiero es el apoyo (caridad, descuentos, etc.) proporcionado a los pacientes a quienes se les
dificulte pagar el costo total de los servicios necesarios por razones médicas proporcionados por Trinity Health
y que cumplan con el criterio de elegibilidad para recibir esa ayuda.
La atención gratuita representa un descuento total del monto adeudado para pacientes que califican según la
FAP.
Los ingresos incluyen sueldos, salarios, pagos e ingresos de un empleo independiente, compensación por
desempleo, compensación de los trabajadores, pagos del Seguro Social, asistencia pública, beneficios de los
veteranos, pensión alimenticia, beneficios de sobreviviente, pensiones, ingresos de jubilación, seguro regular y
pagos de renta vitalicia, ingresos de herencias y fondos de pensión, alquileres recibidos, intereses/dividendos
e ingresos de otras fuentes misceláneas.
Necesidad médica se define como se documenta en el Manual del proveedor de Medicaid estatal de cada
RHM.
Política es una declaración de dirección de alto nivel en temas de importancia estratégica para Trinity Health o
una declaración que interpreta más a fondo los documentos que rigen Trinity Health. Las políticas del sistema
pueden ser independientes o políticas de reflejo designadas por el organismo a cargo de la aprobación.
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El resumen en lenguaje sencillo de la FAP es un informe escrito que notifica al paciente las ofertas de ayuda
financiera del hospital bajo la FAP, y brinda la siguiente información adicional en un lenguaje claro, conciso y
fácil de entender:
•
•
•
•
•
•
•
Una descripción breve de los requisitos de elegibilidad y ayuda ofrecida bajo la FAP.
Un resumen breve de cómo solicitar ayuda bajo la FAP.
La dirección del sitio web (o URL) y las ubicaciones físicas donde el paciente puede obtener copias
de la FAP y el formulario de solicitud de la FAP.
Instrucciones sobre cómo el paciente puede obtener una copia gratis de la FAP y el formulario de
solicitud de la FAP por correo.
La información de contacto, incluidos el número de teléfono y la ubicación física, de la oficina o del
departamento del hospital que pueda brindar información sobre la FAP y asistir con el proceso de
solicitud de la FAP.
Un informe de la disponibilidad de traducciones de la FAP, formulario de solicitud de la FAP y un
resumen en lenguaje sencillo de la FAP en otros idiomas, si corresponde.
Una declaración en la que se establece que a un paciente elegible para la FAP no se le debe cobrar
más que los AGB por la atención médica de emergencia u otro tipo de atención médica necesaria.
Procedimiento se refiere a un documento diseñado para implementar una política o una descripción de
acciones o procesos requeridos específicos.
El Ministerio de Salud Regional ("RHM") es una subsidiaria, filial o división operativa de primer nivel
(directa) de Trinity Health que mantiene un órgano directivo, el cual supervisa la gestión diaria de una parte
designada de las operaciones de Trinity Health System. Los RHM pueden basarse en un mercado geográfico o
dedicación a una línea de servicios o negocio.
El área de servicio es la lista de códigos postales que forman el área del mercado de servicio de los RHM y que
constituyen una “comunidad de necesidad” para los servicios de atención médica primaria.
Los estándares o pautas son las instrucciones y guías adicionales que ayudan en la implementación de
procedimientos, incluidos los desarrollados por organizaciones de acreditación o profesionales.
Una subsidiaria es una entidad legal en la que un RHM de Trinity Health es el único miembro corporativo o
accionista.
El paciente que no cuenta con seguro médico es una persona que no tiene seguro médico, no tiene cobertura
de terceros por parte de una compañía aseguradora comercial, un plan ERISA, un Programa Federal de
Atención Médica (incluidos, entre otros, Medicare, Medicaid, SCHIP y CHAMPUS), compensación de los
trabajadores u otra ayuda de terceros para cubrir todo o parte del costo de la atención, incluidos reclamos
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contra terceros que tienen cobertura de seguro para los cuales Trinity Health está subrogada, pero solo si el
pago en realidad lo hace esa compañía aseguradora.
Urgente (nivel de servicio) se refiere a los servicios médicos necesarios para una afección que no es mortal,
pero que requiere servicios médicos en ese momento.
DEPARTAMENTO RESPONSABLE
Puede obtener más asesoramiento sobre este procedimiento en VP, Servicios financieros para pacientes, en el
departamento de Excelencia en Ingresos.
PROCEDIMIENTOS ASOCIADOS Y OTROS MATERIALES
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Política de Excelencia en Ingresos Nº 1 de Trinity Health: “Ayuda financiera para pacientes” (“FAP”)
http://intranet.trinity-health.org/web/policies-procedures/table-of-contents#finance
Política de Excelencia en Ingresos Nº 2 de Trinity Health: "Pago de primas de QHP y pagaderos del
paciente" http://intranet.trinity-health.org/web/policies-procedures/table-of-contents#finance
Ley de Protección al Paciente y de Atención Médica a Bajo Costo: Sección estatutaria 501(r)
Programa H del Servicio de Rentas Internas (formulario 990)
Departamento del Tesoro, Servicio de Rentas Internas, Requisitos adicionales para hospitales de
caridad; Norma final: Volumen 79, Nº 250, Parte II, 26 Código Federal de Regulaciones (CFR), Parte 1
Políticas de EMTALA de RHM individuales
APROBACIONES
Aprobación inicial: 1° de abril de 2014
Revisiones posteriores: 15 de octubre de 2015
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