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Fascículo 3
Lumbalgia:
Modelo de Dolor Mixto
Modelo de Dolor Mixto
El término “dolor mixto” se utiliza para describir la
sensación de quien padece de forma concomitante la
combinación de más de un tipo de dolor (nociceptivo:
somático o visceral y neurogénico), generados por la
misma etiología.1
La lumbalgia ha sido propuesta como un ejemplo de
dolor mixto. A menudo los pacientes con esta afección
refieren que su dolor no se limita a la zona de la espalda,
quejándose de dolores con características y
localizaciones diversas, de tipo local y/o con
proyecciones a los miembros inferiores. 1
La definición y caracterización diferenciada de los
síndromes dolorosos crónicos mediante una detallada
historia clínica y examen físico, resulta determinante
para poder establecer una propuesta terapéutica eficaz,
ya que cada componente requiere de una terapia
completamente diferente.1
Concepto
de Dolor
Mixto
El dolor nociceptivo se ha
descrito como resultado de
diversas afecciones del sistema
músculo esquelético (inflamatorios
o degenerativos). Por otra parte, el
dolor neuropático puede ser provocado
por la formación de brotes nociceptivos
dentro del disco degenerado (neuropático
local), por la presión mecánica de la raíz
nerviosa (dolor de raíz nerviosa mecánica), o
por la acción de los mediadores inflamatorios
liberados por el núcleo pulposo sobre la
raíz nerviosa, aún en ausencia de
presión mecánica. La suma de dos o
más de estos componentes da
como resultado los síndromes
dolorosos complejos
denominados mixtos. 1
Además de los
mecanismos
fisiopatológicos propios del
dolor nociceptivo y neuropático,
otro elemento que contribuye a
explicar la naturaleza del dolor mixto
es la presencia de sustancias álgicas
que desencadenan una respuesta
inflamatoria en donde los macrófagos
juegan un destacado papel.1 Ante la respuesta
inflamatoria, se observa una migración de los
leucocitos polimorfo nucleares, macrófagos,
eosinófilos y linfocitos hacia los
nociceptores periféricos, actuando
como amplificadores.2
Las prostaglandinas, serotonina,
adenosina,leucotrienos
sustancia P, interleucina 1 y 8,
y bradicinina.3
Algunos de los
mediadores actúan
directamente en el nociceptor
y disminuyen el umbral de
excitación (prostaglandinas,
serotonina, adenosina), y otros
produciendo hiperalgesia
indirectamente al actuar en las neuronas
post ganglionares simpáticas o del SNC.1
Otro elemento que permite comprender la
naturaleza del dolor mixto es la estimulación
nociva repetida o la inflamación. Estas
incrementan la excitabilidad de los
nociceptores aferentes primarios,
contribuyendo a la hiperalgesia, la
cual se define como un umbral
bajo para producir fenómenos
que indican dolor.1
En la lumbalgia operan
diferentes mecanismos
fisiopatológicos, cuyos
componentes nociceptivo y
neuropático pueden
diferenciarse, sin embargo, no se
conoce aún la incidencia de cada
componente. 1
Hasta ahora los dolores localizados en la
región lumbar se han considerado como
nociceptivos. En cambio se supone
que la proyección de los dolores
hacia las extremidades nos
sugiere que existe participación
de estructuras neuronales
(dolor neuropático).1
Lumbalgia
El dolor neuropático
puede explicarse por la lesión
de la raíz nerviosa debido
a la presión mecánica (dolor
neuropático-mecánico
típico secundario a la
compresión mecánica).1
Por otra parte, el dolor
neuropático puede
deberse a la lesión química
de la raíz nerviosa, por los
mediadores inflamatorios del
disco intervertebral degenerado,
aún en ausencia de presión mecánica
(dolor neuropático-inflamatorio) de la
raíz nerviosa. En este caso, no existe una
correlación clínica radiológica, entre
una raíz nerviosa comprimida y el
tipo de dolor que expresa el
paciente, situación que se
presenta con cierta
frecuencia en los pacientes
con lumbociáticas
crónicas. 1
Recomendaciones para la evaluación del Dolor Lumbar4
Adultos con Lumbalgia
Historia clínica y examen físico enfocado a evaluar:
-Duración de los síntomas
-Factores de riesgo para condiciones potencialmente serias
-Síntomas que sugieran radiculopatía o estenosis espinal.
-Presencia y severidad de déficits neurológicos
-Factores de riesgo psicosociales
Hay
sospecha
de
alguna
condición potencialmente seria?
Sí
Realice pruebas diagnósticas
para identificar la causa
No
Causa identificada
Sí
No
El dolor es leve sin incapacidad
funcional sustancial
Sí
No
Aconseje sobre autocuidados.
Revise las indicaciones para
re-evaluación
Recomendaciones sobre autocuidado
Discuta opciones de Tx no invasivas:
Farmacológicas
No farmacológicas
Llegue a una decisión conjunta sobre
la terapia. Eduque al paciente
El paciente acepta los riesgos y
beneficios de la terapia?
No
Sí
Continúe autocuidado
Revalore en 1 mes
Ver algoritmo
de manejo
Trate la causa
específica, considere
referir si es necesario
Adaptado de Chou et al, 2007
Manejo de la Lumbalgia4
Lumbalgia sin tratamiento
Inicie una prueba terapéutica
por un tiempo limitado
Seguimiento dentro de
4 semanas
Lumbalgia en tratamiento
Evalúe respuesta al tratamiento
El dolor resuelve o mejora sin
déficit funcional significativo?
Sí
Continúe autocuidado
Revalore en 1 mes
Sí
No
Signos o síntomas de
radiculopatía o estenosis espinal?
Sí
No
Considere estudios por imágenes
(RM) si no se han realizado.
Considere referir al paciente
Compresión de raíz
nerviosa o estenosis
espinal presente?
Revalore síntomas y factores de riesgo
Re-evalúe el diagnóstico
Considere estudios por imágenes
No
Sí
Considere referir
para cirugía u otros
procedimientos
invasivos
Considere intervenciones farmacológicas y no
farmacológicas alternativas.
Si hay déficit funcional significativo, considere un abordaje
multidisciplinario más intenso o refiera.
Evalúe respuesta al tratamiento
Adaptado de Chou et al, 2007
Abordaje Farmacológico Según Tipo de Dolor 1,4,5,6
Dolor
Nociceptivo
Dolor
Neuropático
Dolor
Mixto
Paracetamol y
AINEs
Tramadol y
Opioides
Neuromoduladores
(antiepilépticos y
antidepresivos)
REFERENCIAS
1) Uriah Guevara-López. Dolor Mixto. Cambiando Paradigmas.Anestesia en México 2005; 17 (Suplemento 1): 12-20. 2) Richardson JD, Vasko
MR. Cellularmechanisms of neurogenicinflammation. J PharmacolExpTher 2002;302:839–845. 3) McEachern AE, Shelton ER, Bhakta S et al.
Expressioncloning of a rat B2 bradykinin receptor. ProcNatlAcadSci USA 1991;88:7724- 7728. 4) Chou R, et al. Diagnosis and Treatment of Low
Back Pain: A Joint Clinical Practice Guideline from ther American College of Physicians and the American Pain Society. Ann Intern Med
2007;147:478-491. 5) Morlion B et al. Current Med Res Opin 2011;1:11-33. 6) Michael Costigan, JoachimScholz&Clifford J. Woolf.
NeuropathicPain: A Maladaptive Response of theNervousSystemtoDamage. Annu. Rev. Neurosci. 2009. 32:1–32.
Este material es de uso exclusivo para el cuerpo médico.
Información adicional disponible en la Dirección Médica de Pfizer.
COCEL0714072
MINIFICHA
LYRICA ALOND CAPSULAS
VERSION CDS 14.0
LYRICA®
Composición: Pregabalina. Indicaciones: Coadyuvante de convulsiones parciales, con o sin
generalización secundaria, en pacientes a partir de los 12 años de edad. Tratamiento del dolor
neuropático periférico en adultos. Tratamiento del dolor neuropático central en adultos. Manejo del
síndrome de fibromialgia. Para el manejo del trastorno de la ansiedad generalizada (TAG).
Contraindicaciones: Hipersensibilidad al principio activo o a cualquiera de los excipientes.
Advertencias y Precauciones: No se debe usar en pacientes con problemas hereditarios de
intolerancia a la galactosa, deficiencia de lactasa Lapp o mal absorción de glucosa-galactosa.
Pacientes diabéticos que aumenten de peso pueden requerir ajuste de dosis de hipoglicemiantes.
Descontinuar inmediatamente si se presentan signos de angioedema. Usar con precaución en
población de edad avanzada y en pacientes que deben manejar o usar maquinarias debido a mareo y
somnolencia. No se cuenta con datos suficientes para el retiro de productos medicinales antiepilépticos
concomitantes. Se ha reportado mejoría en la función renal después de la suspensión del tratamiento
o de reducir la dosis. En pacientes con función renal comprometida se debe ajustar la dosis de acuerdo
con la depuración de creatinina. No se requiere ajuste de dosis en pacientes con alteración de la
función hepática. Se cuenta con datos limitados en pacientes con insuficiencia cardiaca congestiva
severa, por lo que se recomienda usar con cautela. Embarazo y Lactancia: No se tienen datos
adecuados sobre su uso en mujeres embarazadas. No se recomienda la lactancia materna durante el
tratamiento. Niños: No se recomienda su uso. Reacciones adversas: Las reacciones adversas más
frecuentes son mareo, somnolencia, confusión, desorientación, irritabilidad, estado de ánimo eufórico,
disminución de la libido, disfunción eréctil, insomnio, ataxia, coordinación anormal, trastorno del
equilibrio, amnesia, alteración de la atención y la memoria, temblores, disartria, parestesia, sedación,
letargo, visión borrosa, diplopía, vértigo, vómito, distensión abdominal, estreñimiento, boca seca,
flatulencia, aumento del apetito, aumento de peso, edema periférico y fatiga. Tras descontinuación del
tratamiento a corto y largo plazo se han observado síntomas de supresión en algunos pacientes. Se
han recibido reportes post-mercadeo de insuficiencia cardiaca congestiva en algunos pacientes.
Interacciones medicamentosas: No se han observaron interacciones farmacocinéticas clínicamente
relevantes con fenitoína, carbamazepina, ácido valpróico, lamotrigina, gabapentina, lorazepam,
oxicodona o etanol, antidiabéticos orales, diuréticos, insulina, fenobarbital, tiagabina, topiramato,
anticonceptivos orales (noretisterona y/o etinil estradiol). Podría potenciar los efectos de etanol y
lorazepam. La administración de dosis orales múltiples co-administradas con oxicodona, lorazepam o
etanol no producen efectos clínicamente importantes sobre la respiración. Existen reportes de
insuficiencia respiratoria y coma en pacientes que toman concomitantemente otros medicamentos
depresores del SNC. Aparentemente, la Pregabalina es aditiva en la alteración de funcionamiento
cognitivo y motor burdo provocada por oxicodona. Existen reportes post-mercadeo de eventos
relacionados con función reducida del tracto gastrointestinal inferior cuando se administra de manera
concomitante con medicamentos que tienen potencial de producir constipación como los analgésicos
opioides. Sobredosis: Con sobredosis hasta de 15 g, no se reportaron reacciones adversas
inesperadas. Los eventos adversos reportados con sobredosis son alteración del estado emocional,
somnolencia, confusión, depresión, agitación e intranquilidad. El tratamiento de la sobredosis debe
incluir medidas generales de apoyo y podría incluir hemodiálisis. Dosificación: El rango de dosificación
es de 150 a 600 mg al día de acuerdo a la patología, administrada dos a tres veces al día. Se
recomienda descontinuar de manera gradual en un mínimo de una semana. Presentaciones: Caja por
14 y 28 cápsulas en Blister Aluminio/PVC Transparente. Registro Sanitario: Lyrica 75 mg
Pregabalina INVIMA 2005M-0004455. Lyrica 150 mg Pregabalina INVIMA 2005M-0004457. Lyrica
300 mg Pregabalina INVIMA 2005M-0004456. Alond 75 mg cápsulas: INVIMA 2009M-0010268.
Presentaciones: Caja por 14 y 30 cápsulas. Registro Sanitario: Lyrica® 25mg INVIMA
2012M-0013443, Alond® 150mg INVIMA 2012M-0013499, Alond® 300mg INVIMA 2012M-0013493.
Información adicional disponible en los vademécum y en la Dirección Médica de Pfizer.
VERSION CDS 14.0
MINIFICHA
CELEBREX ® 200 mg CAPSULA
VERSION CDS 14.0
CELEBREX ® 200 mg CAPSULA
Composición: Cada cápsula de gelatina dura contiene 200 mg de Celecoxib. Indicaciones:
Analgésico, antiinflamatorio. Contraindicaciones: Hipersensibilidad al principio activo o a sus
excipientes. Broncoespasmo, rinitis aguda, pólipos nasales y edema angioneurótico. Reacciones
alérgicas a Acido Acetil Salicílico o AINEs. Ulcera péptica, sangrado gastrointestinal y antecedente de
enfermedad ácido péptica. Disfunción ventricular izquierda, hipertensión arterial, insuficiencia cardiaca
congestiva severa y enfermedad coronaria. Cirugía de derivación arterial coronaria (bypass).
Enfermedad cerebrovascular. Disfunción hepática severa. Advertencias y Precauciones: Tercer
trimestre del embarazo y lactancia. Alergia a sulfonamidas y productos relacionados. Insuficiencia renal
grave (depuración de creatinina < 30 ml/min). Insuficiencia hepática moderada. Hiperlipidemia.
Diabetes. Fumadores. Enfermedad arterial periférica. Se recomienda que debe iniciar tratamiento con
las dosis más bajas. El uso concomitante con el Acido Acetil Salicílico (ASA) incrementa el riesgo de
ulcera gastrointestinal y sus complicaciones. Adminístrese con precaución a pacientes tratados con
warfarina por cuanto los mismos tienen mayor riesgo de complicaciones por sangrado. Efectos
Cardiovasculares: puede aumentar el riesgo de eventos trombóticos cardiovasculares serios, infarto
miocárdico y accidentes cerebro vasculares. Todos los AINEs pueden tener un riesgo similar. Para
minimizar el riesgo potencial de un evento se debe usar la dosis eficaz más baja, durante el menor
tiempo posible. Celecoxib se debe usar durante el embarazo sólo si el beneficio potencial para la madre
justifica el riesgo para el feto. Reacciones adversas: Bronquitis, faringitis, rinitis, sinusitis, infección del
tracto respiratorio superior, infección del tracto urinario, infección del oído, infecciones micóticas.
Reacciones alérgicas, insomnio, mareo, hipertonía, tos, disnea. Dolor abdominal, diarrea, dispepsia,
flatulencia, trastorno dental. Prurito, erupción. Síntomas similares a resfriado, edema periférico. Con
dosis de 400 a 800 mg se han reportado náuseas, enfermedad por reflujo, divertículo, vómito, disfagia,
síndrome de intestino irritable, angina de pecho e infarto miocárdico, nefrolitiasis, hiperplasia prostática
y prostatitis. En población pediátrica se ha reportado cefalea, exacerbación de hematuria y asma.
Interacciones medicamentosas: Metabolismo hepático por citocromo P450 CYP2C9. Se debe usar
con cuidado en pacientes con certeza o sospecha de metabolismo deficiente por CYP2C9. Posibilidad
de interacción farmacológica con medicamentos metabolizados por CYP2D6 como Fluconazol. Los
AINES disminuyen el efecto natriurético de la furosemida y las tiacidas. No interfiere con el efecto
antiplaquetario de la aspirina a dosis baja. Precaución en pacientes con Warfarina o agentes similares
y Litio. Puede disminuir el efecto antihipertensivo de los IECAS y/o los Antagonistas de la Angiotensina
II. Dosificación:Celecoxib cápsulas, a dosis de hasta 200 mg dos veces al día, puede ser tomado con
o sin las comidas. Osteoartritis: 200mg a 400 mg una vez al día. Artritis reumatoide: 200 mg al día y en
exacerbación, 200 mg dos veces al día por el menor tiempo requerido. Dolor agudo: 400 mg con dosis
adicional de 200 mg en caso de necesidad continuando a 200 mg dos veces al día de ser necesario.
Dismenorrea primaria: dosis inicial de 400 mg, seguida de una dosis adicional de 200 mg el primer día
en caso de necesidad. En días subsiguientes, 200 mg dos veces al día, según se requiera. Espondilitis
anquilosante: 200 mg dosis única ó 400 mg según necesidad del paciente. Dolor de espalda bajo: 200
mg dos veces al día. Presentaciones: CELEBREX® 200 mg CAPSULA: caja con 10 ó 20 cápsulas en
empaque Blíster. Registro Sanitario INVIMA 2009 M-012710-R1. Venta con fórmula médica.
Información adicional disponible en los vademécum y en la Dirección Médica de Pfizer
VERSION CDS 14.0 de 11Sep2013.
CDSv14.0_Col_11Sep2014_Según LLD aprobado por Resol.2014014994_07Jul2014