Download 10 años de Curso de Actualización en Urgencias

”URGENCIAS, X CURSO”.
(Lo que va de ayer a hoy)
Dr. Pedro Villarroel González-Elipe.
Coordinador de Urgencias H.C.S.C.
X Curso de Actualidad en Urgencias.
Auditorio del Hospital Clínico San Carlos. Madrid, 22, 23, 26, 27, 28 de Mayo. 2014
Urgencias y emergencias:
conceptos y ley
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“Urgencia es la aparición fortuita de
un problema de etiología diversa y
gravedad variable, que genera la
conciencia de una necesidad
inminente de atención por parte del
sujeto a sus allegados” (OMS).
“Urgencia es toda aquella condición
que en opinión del paciente, su
familia, o quien asuma la
responsabilidad de la demanda,
requiere asistencia inmediata” (AMA).
“Emergencia es aquella situación
urgente que pone en peligro la vida
de la persona o la función de algún
órgano”.
Urgencias: Leyes y costumbres
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Sociedad de consumo y del bienestar.
Servicio universal y gratuito, las 24 horas del día,
los 365 días del año.
Crecimiento demográfico.
Envejecimiento de la población.
Expectativas de los usuarios.
Inmigración.
Sociopatías. (indigentes, anciano sólo…)
Nuevos problemas. (Terrorismo, tóxicos,
violencia intrafamiliar..etc.)
Organización de un SUH:
filosofía operativa (ayer)
Garantizar unas FUNCIONES PROPIAS
(incluido Plan de catástrofes) que de
manera ordenada, sucesiva y continua,
permitan acoger su DEMANDA asistencial;
asegurando la correcta DEFINICION de
cada caso y, después, su DERIVACION a
los niveles asistenciales pertinentes.
Organización de un SUH:
filosofía operativa (Hoy)
Garantizar unas FUNCIONES PROPIAS
(incluido Plan de catástrofes) que de
manera ordenada, sucesiva y continua,
permitan recibir, clasificar y ubicar su
DEMANDA asistencial; asegurando luego
la correcta DEFINICION temporizada de
cada caso y, después, su DERIVACION
inmediata a los niveles asistenciales
pertinentes.
y además, un S.U.H. es….
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Un Servicio del Hospital, funcionalmente autónomo, con
dependencia de Dirección-Gerencia.
Es nexo de unión entre la atención ambulatoria y la atención
hospitalaria.
Un Servicio de “alta resolución” e interconsulta continuada, las
24 horas del día, los 365 dias del año.
Una de las áreas del Hospital donde la actividad sanitaria de
facultativos y enfermería está mejor acotada, coordinada y
estructurada.
Un Servicio con ACTIVIDAD DOCENTE propia y delegada.
Un Servicio con ACTIVIDAD INVESTIGADORA propia y
cooperativa.
¿COMO FUNCIONA UN SERVICIO DE
URGENCIA HOSPITALARIO MODERNO?
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Servicio del Hospital adaptado para recibir y dar
asistencia a una gran DEMANDA de personas
con problemas de salud de muy diversa índole y
gravedad que solicitan atención urgente. En el
S.U.H. se programa y realiza su DEFINICION
diagnóstico-terapéutica, temporizada en función
de la gravedad, tras lo que se procede a una
adecuada DERIVACION sanitaria posterior.
Evolución demográfica de
la Comunidad de Madrid
POBLACIÓN CAM
(EVOLUCION)
1999: 4.900.000
2008: 6.300.000
Urgencias de la
Comunidad de Madrid
Cifras de Atención
urgente en el HCSC
150.000-160.000 URGENCIAS/AÑO.
20.000-22.000 INGRESOS/AÑO.
450 ATENCIONES DIARIAS
60-80 INGRESOS/HOSPITAL/DIA
(INDICE DE INGRESO: 12-14%).
PRINCIPAL PUERTA DE ENTRADA
LA HOSPITALIZACIÓN (60% de
ingresos diarios del Hospital).
Características de las decisiones en los SUH
RAPIDAS.
SECUENCIALES.
PROTOCOLIZADAS.
CONTINUAS.
TIEMPO-DEPENDIENTES.
COORDINADAS.
INTER-ESTAMENTARIAS
INTER-PROFESIONALES
SANITARIAS
NO SANITARIAS
RELACIONALES
JURIDICO-LEGALES
ADMINISTRATIVAS
Estructura Organizativa
de un S.U.H
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Organigrama.
Instrucciones permanentes.
Areas asistenciales.
Circuitos o flujos de
pacientes.
Información.
Relaciones intrahospitalarias.
Relaciones extrahospitalarias.
Plan de Catástrofes.
Preguntas asistenciales de la
Urgencia
DEMANDA
DEFINICION
DERIVACION
Respuestas asistenciales de la
Urgencia (ayer)
CLASIFICACION
UBICACION
GUIAS CLINICAS
T.I.C.
CREACION DE
UNIDADES
Urgencias, hoy
CLASIFICACION
UBICACION
GUIAS CLINICAS
T.I.C. H.C.E. SISU.
UNIDADES
DERIVACIÖN
Propuestas asistenciales de la
Urgencia (hoy)
TRIAJE
ESTRUCTURADO
GUIAS
SISU
MET. LEAN
ADMISION
PROGRAMADA
DEMANDA
Demanda: problemática
1.- Creciente y progresiva.
2.- Mayoritariamente a petición propia.
3.- Universal y gratuita.
4.- Variabilidad creciente de problemas.
5.- Mayor exigencia de los usuarios.
6.- Necesidad de crear y coordinar Unidades de derivación.
7.- Infrautilización y falta de recursos en Urgencia Extrahospitalaria.
8.- Optimizar ingresos y actividad de los Servicios de Admisión.
9.- Nuevos problemas (Tóxicos, terrorismo, violencia de género….).
10- Mejorar la información interna (Mayor causa de reclamaciones
en los S.U.H.).
11.- Servicios sociales deficitarios.
12.- Campañas de educación sanitaria.
“DEMANDA
RECURSOS”
Respuestas asistenciales
para la demanda (ayer)
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Sistema de clasificación.
Atención por prioridad.
Indicar ubicación más adecuada en el SUH.
Información continua desde la clasificación.
No separación física de pacientes ambulantes y
acompañantes.
Sala de espera amplia y confortable.
Derivación rápida a S.U.A.P. de las urgencias
menores.
Incremento del apoyo social.
Respuestas asistenciales
para la demanda (Hoy)
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Sistema de Manchester.
Atención por prioridad con demora máxima.
Ubicación por niveles de gravedad.
Información continua desde la clasificación.
No separación física de pacientes ambulantes y
acompañantes.
Sala de espera amplia y confortable.
Derivación rápida a S.U.A.P. de las urgencias
menores.
Incremento del apoyo social.
DEFINICION
DEFINICION (ayer)
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Procedimiento genuinamente sanitario, que
sigue un circuito asistencial determinado, y
se concreta en diagnósticos, tratamiento,
recomendaciones al alta y la orden de
derivación oportuna, plasmadas en el
informe de alta sanitaria que se entregará
al paciente.
Durante su desarrollo, el paciente es ubicado
en las áreas asistenciales pertinentes del SUH.
DEFINICION (hoy)
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Procedimiento genuinamente sanitario, que comienza
tras la clasificación y ubicación del paciente en el
área de triaje del SUH, se continúa y desarrolla en un
circuito asistencial protocolizado, y se concreta en
un diagnóstico y recomendaciones terapéuticas
al alta, con la entrega de un informe y la orden de
derivación sanitaria inmediata que se estime
oportuna.
Se realiza de manera temporizada, en función del nivel
de triaje.
DEFINICION: El informe
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Datos de filiación (incluye hora de llegada).
Motivo de consulta (triaje [hora del triaje]).
Anamnesis, centrada en la historia actual.
Antecedentes: Enfermedades previas,
cirugías, tratamientos, situación social…
Examen Físico.
Informe del especialista (si procede).
Juicio Diagnóstico.
Tratamiento, derivación elegida y
recomendaciones al alta en el SUH.
Firma, rubrica y nº de personal de los facultativos
responsables.
Hora de entrega del informe, con sello del SUH.
Archivar copia del informe.
“EL INFORME ES PARA EL ENFERMO”
Respuestas asistenciales
para la Definición (ayer)
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Ubicar al paciente en el sitio más apropiado del SUH.
Asistencia proporcionada.
Crear “Guías clínicas” protocolizadas.
Asentimiento
Consentimiento informado.
Implementar T.I.C.
Información continua al paciente y acompañantes.
Desarrollar una Historia Clínica Electrónica.
Entregar informe completo
“ORDEN, RAPIDEZ Y SEGURIDAD”
Respuestas asistenciales
para la Definición (hoy)
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Ubicar al paciente según su nivel de triaje.
Asistencia proporcionada.
Utilizar “Guías clínicas” protocolizadas.
Asentimiento
Consentimiento informado.
T.I.C. H.C.E. S.I.S.U. y Metodologías LEAN
Información continua al paciente y acompañantes.
Historia Clínica Electrónica y SISU.
Entregar informe completo y orden de derivación.
“ORDEN, RAPIDEZ Y SEGURIDAD”
DERIVACION
ATENCION
ESPECIALIZADA
(AMBULATORIO)
UNIDAD
PALIATIVOS
URGENCIA
PRIMARIA
(S.U.A.P.)
HOSPITAL
DE DIA
ATENCION
PRIMARIA
(E.A.P.)
ALTA
DOMICILIO
PACIENTE
S.U.H.
HOSPITAL
DE
APOYO
INGRESO
HOSPITAL
CONSULTA
REFERENCIA
URGENCIA
UNIDAD
CORTA
ESTANCIA
OBSERVACION
URGENCIAS
HOSPITAL
DOMICILIO
DERIVACION:
Objetivos
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Lo más inmediata posible al tiempo de definición.
DISMINUIR EL TIEMPO DE ESTANCIA DE LOS
PACIENTES EN EL SUH, UNA VEZ DEFINIDOS.
Prevenir la congestión del S.U.H.
Disminuir el número de “pacientes pendiente de
ingreso”.
Adecuar el paciente al nivel y estructura sanitaria más
apropiada, según su complejidad y necesidades
(“DIRECCIÓN DE PROCESOS”).
Disminuir ingresos y estancias hospitalarias,
impulsando y coordinando la actividad de Unidades
alternativas a la hospitalización convencional.
Respuestas asistenciales
para la Derivación (ayer)
“EL SUH ES UN TRÁNSITO, NO UN DESTINO”
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Desarrollar Unidades de Derivación.
Disponibilidad para la derivación.
Autorización de la Unidad receptora.
Derivación automática e inmediata.
Cita predefinida rápida (TIC).
Mejora del transporte sanitario.
Respuestas asistenciales
para la Derivación (hoy)
“EL SUH ES UN TRÁNSITO, NO UN DESTINO”
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Admisión programada.
Unidades de Derivación.
Derivación apropiada y personalizada.
Automática e inmediata.
Cita predefinida rápida (TIC).
Mejora del transporte sanitario.
Estructura funcional
del SUH del HCSC
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Área de admisión.
Área de clasificación (triaje).
Sala de agudos (sala A).
Cuarto de shock.
Unidad de Pacientes Ambulantes (UPA)
Sala de observación (sala B).
Unidad de Corta Estancia (UCE)
Área de Radiología.
Áreas de especialidades (Pediatría, ORL, Obstetricia y Ginecología,
Oftalmología, Psiquiatría, Traumatología).
Otras áreas (Administrativa, Informadores, Enfermeria, Celadores,
Archivos, Farmacia, Trabajo social, salas de espera –pacientes y
familiares-, aulas, despachos, otros).
SUH del HCSC: Dinámica Funcional
CIRCUITO ASISTENCIAL DE SUH
TECNICAS DE INFORMACION Y COMUNICACION
ENTRADA
URGENCIAS
CRITICOS
SALA AGUDOS
VISITA RÁPIDA
TRIAJE
ESPECIALIDAD
ADMISIÓN
“Guías Clínicas”
ALTAS
SALA DE
OBSERVACIÓN
UNIDAD DE
CORTA
ESTANCIA
HOSPITALIZACIÓN
SALIDA
•CONSULTA DE
REFERENCIA
•TRASLADO A
OTRO CENTRO
•HOSPITAL A
DOMICILIO
Área de Admisión
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Se sitúa a la entrada del SUH.
Primer contacto del usuario con el SUH.
Datos de FILIACION.
Hora de entrada.
Dotada del personal y medios necesarios
(informáticos, fax...) para asegurar control
de ingresos, altas y traslados, archivo; así
como el contacto inmediato con otras
áreas del hospital, Centros de salud,
Ambulatorios, Servicios de Urgencias
extrahospitalarios y otros hospitales.
Área de clasificación: Triaje
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En los sistemas modernos es asumida por
enfermería. En el HCSC se sigue el Sistema
Manchester (STM) desde 2006.
Se situa a la entrada del SUH, junto a Admisión.
Usuario llega de Admisión (Tiempo Filiación-Triaje).
Identifica el motivo de consulta.
CLASIFICACION, priorización, y temporización por
nivel de gravedad, en menos de un minuto/caso.
Facilita la ubicación adecuada de los pacientes.
Ordena la actividad del Servicio y facilita su gestión.
SISTEMA DE TRIAJE STM DEL HCSC
MODELO INFORMATIZADO
INTRODUCCIÓN CLAVE DE USUARIO
5 NIVELES DE GRAVEDAD
52 MOTIVOS DE CONSULTA ALFABETIZADOS
DISCRIMINADORES
Clasificación
SÍ/NO
(Enfermería)
CLASIFICACIÓ
N
PACIENTES
(PANTALLA TÁCTIL)
STM
¿Shock?
¿Vía respiratoria comprometida?
SI
¿Respiración inadecuada?
Nivel I
¿Crisis Convulsiva?
NO
¿Dolor intenso?
¿Pulso anormal?
SI
¿Historia de riesgo especial de infección?
¿Nivel de consciencia alterado?
Nivel II
¿Signos de meningismo?
¿Exantema o púrpura?
¿Niño o Adulto muy caliente?
NO
¿Dolor moderado?
¿Instauración rápida?
SI
¿Historia de viaje al extranjero?
¿Secreciones o vesículas generalizadas?
Nivel III
¿Calor?
NO
¿Dolor?
SI
¿Acalorado? (Templado)?
Nivel IV
NO
SI
¿Problema reciente?
NO
ADULTO CON MAL ESTADO GENERAL
Nivel V
ESCALAS DE TRIAJE
Nivel
Nombre
Color
Tiempo demora
máximo
1
Emergente
Rojo
inmediato
2
Muy Urgente
Naranja
10 min
3
Urgente
Amarillo
60 min
4
Normal
Verde
120 min
5
No Urgente
Azul
240 min
Circuitos asistenciales desde el Triaje
UPA
AGUDOS
CLASIFICACIÓN
(ENFERMERÍA)
TRAUMA
ADMISIÓN
STM
PEDIATRÍA
ESPECIALIDAD
Triaje SUH-HCSC
Metodología.
Facultativo
Urgencia
Sala Agudos
(Médico Adjunto
al triaje)
Clasificación
(Enfermería)
Urgencia grave
(Naranjas / Amarillos)
Urgencia Común
STM
(Verdes / Azules)
Consultas
Área de Consultas (UPA)
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Pacientes en nivel III, IV y V.
Despachos de consulta habilitados
para exploración básica.
Acoge un 45-55% de las consultas
del SUH.
Interconsulta subsidiada.
1 MUH y 1 DUE por cada 2-3
pacientes/hora.
Objetivo: definición ajustada al
problema y al nivel de triaje,
tratamiento y derivación rápida al
nivel asistencial pertinente.
Sala de Agudos
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Pacientes de nivel I, II y III.
Puestos de asistencia (10m2) dotados para
situaciones de emergencia.
Sillones para atención específica.
10-15% atenciones diarias del SUH.
Equipos jerarquizados.
Interconsulta activa, electiva y subsidiada.
Optimizar “tiempo-dependencia”.
“Ubicación Dinámica”.
Aplicación de “Guías Clínicas”.
1 MUH, 1 DUE, 1 AUX por cada
6 puestos de atención.
Objetivo: Estabilización o/y definición en 2 a 4
horas y derivación inmediata interna o externa.
SALA DE AGUDOS
Cuarto de shock
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Pacientes nivel I.
Atención inmediata.
Contacto automático
con UCI.
Material completo
para RCP avanzada
(revisado en cada
turno).
Sala de observación del SU-HCSC
PACIENTES EN DEFINICIÓN.
Espacio abierto y diáfano.
Equipo jerarquizado.
Seguimiento evolutivo continuo.
Interconsulta activa y subsidiada.
Seguimiento específico de especialistas.
Trabajo social.
1 MUH, 1 DUE, 1AUX por cada 8 camas.
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Objetivo: Derivación inmediata trás la
definición (tiempo máximo 24 h.).
Unidad de Corta Estancia
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“Pacientes cuya evolución y definición
previsible se supone favorable en menos
de 48 horas”.
Facultativos, enfermería, auxiliares y
celadores propios del SUH, en todos los
tramos horarios, todos los días del año.
Interconsulta activa, continua y subsidiada.
Objetivo:
!  Alta ambulatoria de al menos el 85% de
los pacientes antes de 48 horas (15%
de ingresos hospitalarios definitivos).
!  Continuidad asistencial
!  Adecuación del seguimiento asistencial
posterior al alta.
Sala agudos
UNIDAD DE CORTA ESTANCIA (UCE)
INTEGRADA EN SUH
FUNCIONA 365 DÍAS
ALTA
A AP
TRASLADO
A OTRO
CENTRO
UCE
HOSPITAL A
DOMICILIO
INGRESOS AGRUPADOS
POR PROCESOS (GRDs)
98-100% DE INGRESOS
DESDE EL SUH.
2600 a 3000 INGRESOS
ANUALES.
E. MEDIA: 2 DIAS
ALTA CON
CRU
INGRESO
Áreas de especialidades
en el SUH del HCSC
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35-45% de atenciones diarias en el SUH.
Del triaje al especialista, como norma general.
Actividad específica con guardia propia
(Traumatología, Urología, Pediatría, Ginecología y
Obstetricia, Psiquiatría, Oftalmología, ORL …).
Zonas especiales (cuarto de curas/quirófano, sala
de yesos, ecografía ginecológica, cuarto de
Psiquiatría).
Área de Radiología
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2 equipos de Radiología
convencional.
2 ecógrafos con doppler.
1 TAC.
Personal propio salvo
noches (equipo de guardia
jerarquizado).
Soporte adicional del
Servicio de
Radiodiagnóstico central.
Dinámica del SUH:
Repercusiones para el hospital
DIRECCIÓN DE PROCESOS
MENOS INGRESOS EN EL
PROPIO HOSPITAL.
CAMBIO EN EL PERFIL DEL
PACIENTE INGRESADO.
AUMENTA “COMPLEJIDAD” DE
LOS INGRESOS EN EL HOSPITAL.
FACILITA LA ACTIVIDAD
PROGRAMADA.
MEJORA COORDINACIÓN
CON EXTRAHOSPITALARIA.
DESCENSO DE “PACIENTES
PENDIENTES DE INGRESO”.
MEJORA LA INTERCONSULTA
INTERNA EN EL S.U.H.
MEJORA LA “SEGURIDAD DEL
PACIENTE”
DISMINUYE “INGRESOS
INAPROPIADOS”.
DISMINUYE TASA DE “EVENTOS
CENTINELA”.
DISMINUYE MORTALIDAD
INTERNA EN EL SUH
Dinámica del SUH:
Repercusiones para el hospital
OPTIMIZA RECURSOS
ASISTENCIALES EN EL S.U.H.
AUMENTA LA “ASISTENCIA
FINALISTA” EN EL SUH.
PROTOCOLOS DE ATENCIÓN EN
“PROBLEMAS EMERGENTES”
ELABORACIÓN Y DESARROLLO
DE “GUIAS CLINICAS”.
FAVORECE LA ACTIVIDAD
DE CENTROS DE APOYO.
MEJORA LA EFICIENCIA
DE LOS PROCESOS.
AUMENTA LA ASISTENCIA
“EXTERNALIZADA”.
DESARROLLO DE T.I.C.
GENERA Y FACILITA EL
“TRABAJO SOCIAL”.
DISMINUYEN RECLAMACIONES
FUENTE DE PROYECTOS DE
INVESTIGACION CLINICA.
COLABORACION EN LA
DOCENCIA.
S.U.H del HCSC: PROPUESTAS DE PRESENTE Y FUTURO
PLAN DE
CALIDAD
SISTEMAS DE
INFORMACIÓN Y
COMUNICACION
PLAN DIRECTOR
DEL SERVICIO
DE URGENCIAS
SUH: cuestiones de futuro
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Demanda creciente y progresiva .
Nuevos problemas: Transplantes, manejo
del politraumatizado, violencia de género,
otros problemas sociales, grandes accidentes,
catástrofes, terrorismo,.....
Cambios en la sensibilidad social. (mayor
y mejor información, relación con los medios
de comunicación y ámbito judicial, cuartos de
duelo, recepción de autoridades…).
Avances en la metodología diagnósticoterapéutica.
Adecuación demanda/costes.
Informatización y conocimiento.
SU del HCSC:
propuestas de futuro
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PLAN DIRECTOR: triplica espacios.
Incremento de la relación con otras Unidades
asistenciales y no sanitarias.
Elaboración de Guías Clínicas.
Docencia pre y postgrado.
Investigación.
Aplicaciones de Telemedicina.
Certificación de Calidad (Normas ISO).
Integrar T.I.C.
Historia Clínica Electrónica.
Control de los datos e información relativa a la
actividad del SUH.
MUCHAS GRACIAS