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”URGENCIAS, X CURSO”. (Lo que va de ayer a hoy) Dr. Pedro Villarroel González-Elipe. Coordinador de Urgencias H.C.S.C. X Curso de Actualidad en Urgencias. Auditorio del Hospital Clínico San Carlos. Madrid, 22, 23, 26, 27, 28 de Mayo. 2014 Urgencias y emergencias: conceptos y ley ! ! ! “Urgencia es la aparición fortuita de un problema de etiología diversa y gravedad variable, que genera la conciencia de una necesidad inminente de atención por parte del sujeto a sus allegados” (OMS). “Urgencia es toda aquella condición que en opinión del paciente, su familia, o quien asuma la responsabilidad de la demanda, requiere asistencia inmediata” (AMA). “Emergencia es aquella situación urgente que pone en peligro la vida de la persona o la función de algún órgano”. Urgencias: Leyes y costumbres ! ! ! ! ! ! ! ! Sociedad de consumo y del bienestar. Servicio universal y gratuito, las 24 horas del día, los 365 días del año. Crecimiento demográfico. Envejecimiento de la población. Expectativas de los usuarios. Inmigración. Sociopatías. (indigentes, anciano sólo…) Nuevos problemas. (Terrorismo, tóxicos, violencia intrafamiliar..etc.) Organización de un SUH: filosofía operativa (ayer) Garantizar unas FUNCIONES PROPIAS (incluido Plan de catástrofes) que de manera ordenada, sucesiva y continua, permitan acoger su DEMANDA asistencial; asegurando la correcta DEFINICION de cada caso y, después, su DERIVACION a los niveles asistenciales pertinentes. Organización de un SUH: filosofía operativa (Hoy) Garantizar unas FUNCIONES PROPIAS (incluido Plan de catástrofes) que de manera ordenada, sucesiva y continua, permitan recibir, clasificar y ubicar su DEMANDA asistencial; asegurando luego la correcta DEFINICION temporizada de cada caso y, después, su DERIVACION inmediata a los niveles asistenciales pertinentes. y además, un S.U.H. es…. ! ! ! ! ! ! Un Servicio del Hospital, funcionalmente autónomo, con dependencia de Dirección-Gerencia. Es nexo de unión entre la atención ambulatoria y la atención hospitalaria. Un Servicio de “alta resolución” e interconsulta continuada, las 24 horas del día, los 365 dias del año. Una de las áreas del Hospital donde la actividad sanitaria de facultativos y enfermería está mejor acotada, coordinada y estructurada. Un Servicio con ACTIVIDAD DOCENTE propia y delegada. Un Servicio con ACTIVIDAD INVESTIGADORA propia y cooperativa. ¿COMO FUNCIONA UN SERVICIO DE URGENCIA HOSPITALARIO MODERNO? ! Servicio del Hospital adaptado para recibir y dar asistencia a una gran DEMANDA de personas con problemas de salud de muy diversa índole y gravedad que solicitan atención urgente. En el S.U.H. se programa y realiza su DEFINICION diagnóstico-terapéutica, temporizada en función de la gravedad, tras lo que se procede a una adecuada DERIVACION sanitaria posterior. Evolución demográfica de la Comunidad de Madrid POBLACIÓN CAM (EVOLUCION) 1999: 4.900.000 2008: 6.300.000 Urgencias de la Comunidad de Madrid Cifras de Atención urgente en el HCSC 150.000-160.000 URGENCIAS/AÑO. 20.000-22.000 INGRESOS/AÑO. 450 ATENCIONES DIARIAS 60-80 INGRESOS/HOSPITAL/DIA (INDICE DE INGRESO: 12-14%). PRINCIPAL PUERTA DE ENTRADA LA HOSPITALIZACIÓN (60% de ingresos diarios del Hospital). Características de las decisiones en los SUH RAPIDAS. SECUENCIALES. PROTOCOLIZADAS. CONTINUAS. TIEMPO-DEPENDIENTES. COORDINADAS. INTER-ESTAMENTARIAS INTER-PROFESIONALES SANITARIAS NO SANITARIAS RELACIONALES JURIDICO-LEGALES ADMINISTRATIVAS Estructura Organizativa de un S.U.H ! ! ! ! ! ! ! ! Organigrama. Instrucciones permanentes. Areas asistenciales. Circuitos o flujos de pacientes. Información. Relaciones intrahospitalarias. Relaciones extrahospitalarias. Plan de Catástrofes. Preguntas asistenciales de la Urgencia DEMANDA DEFINICION DERIVACION Respuestas asistenciales de la Urgencia (ayer) CLASIFICACION UBICACION GUIAS CLINICAS T.I.C. CREACION DE UNIDADES Urgencias, hoy CLASIFICACION UBICACION GUIAS CLINICAS T.I.C. H.C.E. SISU. UNIDADES DERIVACIÖN Propuestas asistenciales de la Urgencia (hoy) TRIAJE ESTRUCTURADO GUIAS SISU MET. LEAN ADMISION PROGRAMADA DEMANDA Demanda: problemática 1.- Creciente y progresiva. 2.- Mayoritariamente a petición propia. 3.- Universal y gratuita. 4.- Variabilidad creciente de problemas. 5.- Mayor exigencia de los usuarios. 6.- Necesidad de crear y coordinar Unidades de derivación. 7.- Infrautilización y falta de recursos en Urgencia Extrahospitalaria. 8.- Optimizar ingresos y actividad de los Servicios de Admisión. 9.- Nuevos problemas (Tóxicos, terrorismo, violencia de género….). 10- Mejorar la información interna (Mayor causa de reclamaciones en los S.U.H.). 11.- Servicios sociales deficitarios. 12.- Campañas de educación sanitaria. “DEMANDA RECURSOS” Respuestas asistenciales para la demanda (ayer) ! ! ! ! ! ! ! ! Sistema de clasificación. Atención por prioridad. Indicar ubicación más adecuada en el SUH. Información continua desde la clasificación. No separación física de pacientes ambulantes y acompañantes. Sala de espera amplia y confortable. Derivación rápida a S.U.A.P. de las urgencias menores. Incremento del apoyo social. Respuestas asistenciales para la demanda (Hoy) ! ! ! ! ! ! ! ! Sistema de Manchester. Atención por prioridad con demora máxima. Ubicación por niveles de gravedad. Información continua desde la clasificación. No separación física de pacientes ambulantes y acompañantes. Sala de espera amplia y confortable. Derivación rápida a S.U.A.P. de las urgencias menores. Incremento del apoyo social. DEFINICION DEFINICION (ayer) ! ! Procedimiento genuinamente sanitario, que sigue un circuito asistencial determinado, y se concreta en diagnósticos, tratamiento, recomendaciones al alta y la orden de derivación oportuna, plasmadas en el informe de alta sanitaria que se entregará al paciente. Durante su desarrollo, el paciente es ubicado en las áreas asistenciales pertinentes del SUH. DEFINICION (hoy) ! ! Procedimiento genuinamente sanitario, que comienza tras la clasificación y ubicación del paciente en el área de triaje del SUH, se continúa y desarrolla en un circuito asistencial protocolizado, y se concreta en un diagnóstico y recomendaciones terapéuticas al alta, con la entrega de un informe y la orden de derivación sanitaria inmediata que se estime oportuna. Se realiza de manera temporizada, en función del nivel de triaje. DEFINICION: El informe ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! Datos de filiación (incluye hora de llegada). Motivo de consulta (triaje [hora del triaje]). Anamnesis, centrada en la historia actual. Antecedentes: Enfermedades previas, cirugías, tratamientos, situación social… Examen Físico. Informe del especialista (si procede). Juicio Diagnóstico. Tratamiento, derivación elegida y recomendaciones al alta en el SUH. Firma, rubrica y nº de personal de los facultativos responsables. Hora de entrega del informe, con sello del SUH. Archivar copia del informe. “EL INFORME ES PARA EL ENFERMO” Respuestas asistenciales para la Definición (ayer) ! ! ! ! ! ! ! ! Ubicar al paciente en el sitio más apropiado del SUH. Asistencia proporcionada. Crear “Guías clínicas” protocolizadas. Asentimiento Consentimiento informado. Implementar T.I.C. Información continua al paciente y acompañantes. Desarrollar una Historia Clínica Electrónica. Entregar informe completo “ORDEN, RAPIDEZ Y SEGURIDAD” Respuestas asistenciales para la Definición (hoy) ! ! ! ! ! ! ! ! Ubicar al paciente según su nivel de triaje. Asistencia proporcionada. Utilizar “Guías clínicas” protocolizadas. Asentimiento Consentimiento informado. T.I.C. H.C.E. S.I.S.U. y Metodologías LEAN Información continua al paciente y acompañantes. Historia Clínica Electrónica y SISU. Entregar informe completo y orden de derivación. “ORDEN, RAPIDEZ Y SEGURIDAD” DERIVACION ATENCION ESPECIALIZADA (AMBULATORIO) UNIDAD PALIATIVOS URGENCIA PRIMARIA (S.U.A.P.) HOSPITAL DE DIA ATENCION PRIMARIA (E.A.P.) ALTA DOMICILIO PACIENTE S.U.H. HOSPITAL DE APOYO INGRESO HOSPITAL CONSULTA REFERENCIA URGENCIA UNIDAD CORTA ESTANCIA OBSERVACION URGENCIAS HOSPITAL DOMICILIO DERIVACION: Objetivos ! ! ! ! ! ! Lo más inmediata posible al tiempo de definición. DISMINUIR EL TIEMPO DE ESTANCIA DE LOS PACIENTES EN EL SUH, UNA VEZ DEFINIDOS. Prevenir la congestión del S.U.H. Disminuir el número de “pacientes pendiente de ingreso”. Adecuar el paciente al nivel y estructura sanitaria más apropiada, según su complejidad y necesidades (“DIRECCIÓN DE PROCESOS”). Disminuir ingresos y estancias hospitalarias, impulsando y coordinando la actividad de Unidades alternativas a la hospitalización convencional. Respuestas asistenciales para la Derivación (ayer) “EL SUH ES UN TRÁNSITO, NO UN DESTINO” ! ! ! ! ! ! Desarrollar Unidades de Derivación. Disponibilidad para la derivación. Autorización de la Unidad receptora. Derivación automática e inmediata. Cita predefinida rápida (TIC). Mejora del transporte sanitario. Respuestas asistenciales para la Derivación (hoy) “EL SUH ES UN TRÁNSITO, NO UN DESTINO” ! ! ! ! ! ! Admisión programada. Unidades de Derivación. Derivación apropiada y personalizada. Automática e inmediata. Cita predefinida rápida (TIC). Mejora del transporte sanitario. Estructura funcional del SUH del HCSC ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! Área de admisión. Área de clasificación (triaje). Sala de agudos (sala A). Cuarto de shock. Unidad de Pacientes Ambulantes (UPA) Sala de observación (sala B). Unidad de Corta Estancia (UCE) Área de Radiología. Áreas de especialidades (Pediatría, ORL, Obstetricia y Ginecología, Oftalmología, Psiquiatría, Traumatología). Otras áreas (Administrativa, Informadores, Enfermeria, Celadores, Archivos, Farmacia, Trabajo social, salas de espera –pacientes y familiares-, aulas, despachos, otros). SUH del HCSC: Dinámica Funcional CIRCUITO ASISTENCIAL DE SUH TECNICAS DE INFORMACION Y COMUNICACION ENTRADA URGENCIAS CRITICOS SALA AGUDOS VISITA RÁPIDA TRIAJE ESPECIALIDAD ADMISIÓN “Guías Clínicas” ALTAS SALA DE OBSERVACIÓN UNIDAD DE CORTA ESTANCIA HOSPITALIZACIÓN SALIDA •CONSULTA DE REFERENCIA •TRASLADO A OTRO CENTRO •HOSPITAL A DOMICILIO Área de Admisión ! ! ! ! ! Se sitúa a la entrada del SUH. Primer contacto del usuario con el SUH. Datos de FILIACION. Hora de entrada. Dotada del personal y medios necesarios (informáticos, fax...) para asegurar control de ingresos, altas y traslados, archivo; así como el contacto inmediato con otras áreas del hospital, Centros de salud, Ambulatorios, Servicios de Urgencias extrahospitalarios y otros hospitales. Área de clasificación: Triaje ! ! ! ! ! ! ! En los sistemas modernos es asumida por enfermería. En el HCSC se sigue el Sistema Manchester (STM) desde 2006. Se situa a la entrada del SUH, junto a Admisión. Usuario llega de Admisión (Tiempo Filiación-Triaje). Identifica el motivo de consulta. CLASIFICACION, priorización, y temporización por nivel de gravedad, en menos de un minuto/caso. Facilita la ubicación adecuada de los pacientes. Ordena la actividad del Servicio y facilita su gestión. SISTEMA DE TRIAJE STM DEL HCSC MODELO INFORMATIZADO INTRODUCCIÓN CLAVE DE USUARIO 5 NIVELES DE GRAVEDAD 52 MOTIVOS DE CONSULTA ALFABETIZADOS DISCRIMINADORES Clasificación SÍ/NO (Enfermería) CLASIFICACIÓ N PACIENTES (PANTALLA TÁCTIL) STM ¿Shock? ¿Vía respiratoria comprometida? SI ¿Respiración inadecuada? Nivel I ¿Crisis Convulsiva? NO ¿Dolor intenso? ¿Pulso anormal? SI ¿Historia de riesgo especial de infección? ¿Nivel de consciencia alterado? Nivel II ¿Signos de meningismo? ¿Exantema o púrpura? ¿Niño o Adulto muy caliente? NO ¿Dolor moderado? ¿Instauración rápida? SI ¿Historia de viaje al extranjero? ¿Secreciones o vesículas generalizadas? Nivel III ¿Calor? NO ¿Dolor? SI ¿Acalorado? (Templado)? Nivel IV NO SI ¿Problema reciente? NO ADULTO CON MAL ESTADO GENERAL Nivel V ESCALAS DE TRIAJE Nivel Nombre Color Tiempo demora máximo 1 Emergente Rojo inmediato 2 Muy Urgente Naranja 10 min 3 Urgente Amarillo 60 min 4 Normal Verde 120 min 5 No Urgente Azul 240 min Circuitos asistenciales desde el Triaje UPA AGUDOS CLASIFICACIÓN (ENFERMERÍA) TRAUMA ADMISIÓN STM PEDIATRÍA ESPECIALIDAD Triaje SUH-HCSC Metodología. Facultativo Urgencia Sala Agudos (Médico Adjunto al triaje) Clasificación (Enfermería) Urgencia grave (Naranjas / Amarillos) Urgencia Común STM (Verdes / Azules) Consultas Área de Consultas (UPA) ! ! ! ! ! ! Pacientes en nivel III, IV y V. Despachos de consulta habilitados para exploración básica. Acoge un 45-55% de las consultas del SUH. Interconsulta subsidiada. 1 MUH y 1 DUE por cada 2-3 pacientes/hora. Objetivo: definición ajustada al problema y al nivel de triaje, tratamiento y derivación rápida al nivel asistencial pertinente. Sala de Agudos ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! Pacientes de nivel I, II y III. Puestos de asistencia (10m2) dotados para situaciones de emergencia. Sillones para atención específica. 10-15% atenciones diarias del SUH. Equipos jerarquizados. Interconsulta activa, electiva y subsidiada. Optimizar “tiempo-dependencia”. “Ubicación Dinámica”. Aplicación de “Guías Clínicas”. 1 MUH, 1 DUE, 1 AUX por cada 6 puestos de atención. Objetivo: Estabilización o/y definición en 2 a 4 horas y derivación inmediata interna o externa. SALA DE AGUDOS Cuarto de shock ! ! ! ! Pacientes nivel I. Atención inmediata. Contacto automático con UCI. Material completo para RCP avanzada (revisado en cada turno). Sala de observación del SU-HCSC PACIENTES EN DEFINICIÓN. Espacio abierto y diáfano. Equipo jerarquizado. Seguimiento evolutivo continuo. Interconsulta activa y subsidiada. Seguimiento específico de especialistas. Trabajo social. 1 MUH, 1 DUE, 1AUX por cada 8 camas. ! Objetivo: Derivación inmediata trás la definición (tiempo máximo 24 h.). Unidad de Corta Estancia ! ! ! ! “Pacientes cuya evolución y definición previsible se supone favorable en menos de 48 horas”. Facultativos, enfermería, auxiliares y celadores propios del SUH, en todos los tramos horarios, todos los días del año. Interconsulta activa, continua y subsidiada. Objetivo: ! Alta ambulatoria de al menos el 85% de los pacientes antes de 48 horas (15% de ingresos hospitalarios definitivos). ! Continuidad asistencial ! Adecuación del seguimiento asistencial posterior al alta. Sala agudos UNIDAD DE CORTA ESTANCIA (UCE) INTEGRADA EN SUH FUNCIONA 365 DÍAS ALTA A AP TRASLADO A OTRO CENTRO UCE HOSPITAL A DOMICILIO INGRESOS AGRUPADOS POR PROCESOS (GRDs) 98-100% DE INGRESOS DESDE EL SUH. 2600 a 3000 INGRESOS ANUALES. E. MEDIA: 2 DIAS ALTA CON CRU INGRESO Áreas de especialidades en el SUH del HCSC ! ! ! ! 35-45% de atenciones diarias en el SUH. Del triaje al especialista, como norma general. Actividad específica con guardia propia (Traumatología, Urología, Pediatría, Ginecología y Obstetricia, Psiquiatría, Oftalmología, ORL …). Zonas especiales (cuarto de curas/quirófano, sala de yesos, ecografía ginecológica, cuarto de Psiquiatría). Área de Radiología ! ! ! ! ! 2 equipos de Radiología convencional. 2 ecógrafos con doppler. 1 TAC. Personal propio salvo noches (equipo de guardia jerarquizado). Soporte adicional del Servicio de Radiodiagnóstico central. Dinámica del SUH: Repercusiones para el hospital DIRECCIÓN DE PROCESOS MENOS INGRESOS EN EL PROPIO HOSPITAL. CAMBIO EN EL PERFIL DEL PACIENTE INGRESADO. AUMENTA “COMPLEJIDAD” DE LOS INGRESOS EN EL HOSPITAL. FACILITA LA ACTIVIDAD PROGRAMADA. MEJORA COORDINACIÓN CON EXTRAHOSPITALARIA. DESCENSO DE “PACIENTES PENDIENTES DE INGRESO”. MEJORA LA INTERCONSULTA INTERNA EN EL S.U.H. MEJORA LA “SEGURIDAD DEL PACIENTE” DISMINUYE “INGRESOS INAPROPIADOS”. DISMINUYE TASA DE “EVENTOS CENTINELA”. DISMINUYE MORTALIDAD INTERNA EN EL SUH Dinámica del SUH: Repercusiones para el hospital OPTIMIZA RECURSOS ASISTENCIALES EN EL S.U.H. AUMENTA LA “ASISTENCIA FINALISTA” EN EL SUH. PROTOCOLOS DE ATENCIÓN EN “PROBLEMAS EMERGENTES” ELABORACIÓN Y DESARROLLO DE “GUIAS CLINICAS”. FAVORECE LA ACTIVIDAD DE CENTROS DE APOYO. MEJORA LA EFICIENCIA DE LOS PROCESOS. AUMENTA LA ASISTENCIA “EXTERNALIZADA”. DESARROLLO DE T.I.C. GENERA Y FACILITA EL “TRABAJO SOCIAL”. DISMINUYEN RECLAMACIONES FUENTE DE PROYECTOS DE INVESTIGACION CLINICA. COLABORACION EN LA DOCENCIA. S.U.H del HCSC: PROPUESTAS DE PRESENTE Y FUTURO PLAN DE CALIDAD SISTEMAS DE INFORMACIÓN Y COMUNICACION PLAN DIRECTOR DEL SERVICIO DE URGENCIAS SUH: cuestiones de futuro ! ! ! ! ! ! Demanda creciente y progresiva . Nuevos problemas: Transplantes, manejo del politraumatizado, violencia de género, otros problemas sociales, grandes accidentes, catástrofes, terrorismo,..... Cambios en la sensibilidad social. (mayor y mejor información, relación con los medios de comunicación y ámbito judicial, cuartos de duelo, recepción de autoridades…). Avances en la metodología diagnósticoterapéutica. Adecuación demanda/costes. Informatización y conocimiento. SU del HCSC: propuestas de futuro ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! PLAN DIRECTOR: triplica espacios. Incremento de la relación con otras Unidades asistenciales y no sanitarias. Elaboración de Guías Clínicas. Docencia pre y postgrado. Investigación. Aplicaciones de Telemedicina. Certificación de Calidad (Normas ISO). Integrar T.I.C. Historia Clínica Electrónica. Control de los datos e información relativa a la actividad del SUH. MUCHAS GRACIAS