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153
Revista de Investigación Médica Sur, México
CONTENIDO
Vol. 21, No. 4, Octubre-Diciembre, 2014
ARTÍCULOS ORIGINALES
Evaluación del dolor en pacientes
postoperadas de histerectomía total abdominal ......................................................................... 156
Celso Diógenes Ramírez-Palacios, Luis Eladio Sánchez-De Jesús,
Diego Alonso González-Azuara, Maritza Pérez-Gómez,
María de Lourdes Martínez-Zúñiga, José Jesús Prado-Alcázar, Nilson Agustín Contreras-Carreto
Asociación de hiperuricemia y
fibrosis hepática en pacientes con hígado graso no alcohólico ................................................... 161
Walkiria Zamudio-Coronado, Cristina Gómez-Gutiérrez,
Yanine López-Ramírez, Eva Juárez-Hernández, Martha Helena Ramos-Ostos,
Nahúm Méndez-Sánchez, José Pérez-Jáuregui, Misael Uribe, Norberto Chávez-Tapia
Embarazo en mujeres con
antecedente de miomectomía con fines de fertilidad .................................................................. 167
Gustavo Chávez-Gómez, Arturo Trinidad-Martínez,
Diego Alonso González-Azuara, José Antonio Miranda-Rodríguez,
María Esther Meza-López, María de Lourdes Martínez-Zúñiga,
José Jesús Prado-Alcázar, Nilson Agustín Contreras-Carreto
ARTÍCULO DE REVISIÓN
Bullying durante el pre y posgrado de la formación médica ....................................................... 172
Raúl Carrillo-Esper, Karla Gómez-Hernández
CASOS CLÍNICOS
Contenido inusual del saco herniario.
Hernias raras o poco comunes ................................................................................................. 177
Mario Andrés González-Chávez, Ricardo Ray Huacuja-Blanco,
Carlos López-Caballero, Ramón Ignacio Lemus-Ramírez, Eduardo Villegas-Tovar,
Francisco Manuel Vélez-Pérez, Angélica Yanine López-Ramírez,
José Manuel Correa-Rovelo, Gonzalo Manuel Torres-Villalobos
Acidosis láctica secundaria a metformina ................................................................................. 182
Raúl Carrillo-Esper, Teresa De la Torre-León, Marcelo Alejandro De la Torre-León,
Dulce María Carrillo-Córdova, Carlos Alberto Carrillo-Córdova
IMÁGENES EN MEDICINA
Alteraciones morfológicas en el frotis de
sangre periférica en síndrome OPSI .......................................................................................... 188
Raúl Carrillo-Esper, Agustín Omar Rosales-Gutiérrez,
Bianca Yanet Bataz-Pita, José Francisco Peralta-Aguilar,
Omar Antulio Flores-Escudero, Arturo Jiménez-Alba
CONTENTS
Vol. 21, No. 4, October-December, 2014
ORIGINAL ARTICLES
Pain assessment in patients
after total abdominal hysterectomy ........................................................................................... 156
Celso Diógenes Ramírez-Palacios, Luis Eladio Sánchez-De Jesús,
Diego Alonso González-Azuara, Maritza Pérez-Gómez,
María de Lourdes Martínez-Zúñiga, José Jesús Prado-Alcázar, Nilson Agustín Contreras-Carreto
Association of hyperuricemia and
hepatic fibrosis in patients with NAFLD ..................................................................................... 161
Walkiria Zamudio-Coronado, Cristina Gómez-Gutiérrez,
Yanine López-Ramírez, Eva Juárez-Hernández, Martha Helena Ramos-Ostos,
Nahúm Méndez-Sánchez, José Pérez-Jáuregui, Misael Uribe, Norberto Chávez-Tapia
Pregnancy in women with
myomectomy history for fertility purposes ................................................................................. 167
Gustavo Chávez-Gómez, Arturo Trinidad-Martínez,
Diego Alonso González-Azuara, José Antonio Miranda-Rodríguez,
María Esther Meza-López, María de Lourdes Martínez-Zúñiga,
José Jesús Prado-Alcázar, Nilson Agustín Contreras-Carreto
REVIEW ARTICLE
Bullying during undergraduate and graduate medical education ................................................. 172
Raúl Carrillo-Esper, Karla Gómez-Hernández
CLINICAL CASES
Unusual contents of the hernia sac.
Rare or uncommon hernias ....................................................................................................... 177
Mario Andrés González-Chávez, Ricardo Ray Huacuja-Blanco,
Carlos López-Caballero, Ramón Ignacio Lemus-Ramírez, Eduardo Villegas-Tovar,
Francisco Manuel Vélez-Pérez, Angélica Yanine López-Ramírez,
José Manuel Correa-Rovelo, Gonzalo Manuel Torres-Villalobos
Lactic acidosis secondary to metformin ..................................................................................... 182
Raúl Carrillo-Esper, Teresa De la Torre-León, Marcelo Alejandro De la Torre-León,
Dulce María Carrillo-Córdova, Carlos Alberto Carrillo-Córdova
IMAGES IN MEDICINE
Morphological changes in the
peripheral blood smear OPSI syndrome .................................................................................... 188
Raúl Carrillo-Esper, Agustín Omar Rosales-Gutiérrez,
Bianca Yanet Bataz-Pita, José Francisco Peralta-Aguilar,
Omar Antulio Flores-Escudero, Arturo Jiménez-Alba
Evaluación
del dolor en histerectomía
total abdominal
ARTÍCULO
ORIGINAL
Evaluación del dolor en pacientes
postoperadas de histerectomía total abdominal
Celso Diógenes Ramírez-Palacios,* Luis Eladio Sánchez-De Jesús,*
Diego Alonso González-Azuara,*Maritza Pérez-Gómez,** María de Lourdes Martínez-Zúñiga,***
José Jesús Prado-Alcázar,**** Nilson Agustín Contreras-Carreto****
ABSTRACT
RESUMEN
Introducción. El dolor agudo postoperatorio (DAPO) es una complicación frecuente en cirugía. Su evaluación sistemática y control
adecuado son algunos de los indicadores básicos de la calidad
asistencial en pacientes postoperadas de histerectomía total por vía
abdominal (HTA), asegurando una rápida recuperación posquirúrgica, disminución de la morbilidad y de la estancia intrahospitalaria, reduciendo, por tanto, una reducción sustancial de los costos en
salud. Objetivo. Evaluar el DAPO mediante la escala verbal numérica (EVN) y su tratamiento en pacientes postoperadas de HTA.
Material y métodos. Estudio prospectivo, longitudinal y observacional realizado en mujeres postoperadas de HTA atendidas en
el Servicio de Ginecología del Hospital de la Mujer, Secretaría de
Salud, México, D.F., durante el 2 de agosto al 30 de septiembre
2013. Resultados. Se obtuvo una muestra de 47 pacientes, edad
41.55 ± 5.22 años. La principal vía de abordaje fue la incisión
media [66.0% (n = 31)], la técnica más frecuente fue la intrafascial
[36.20% (n = 17)]. El ketorolaco fue el tratamiento más empleado
[42.6% (n = 20)] seguido de clonixinato de lisina + tramadol
[23.40% (n = 11)]. El puntaje obtenido mediante la escala EVN en
la primera hora fue 4.51 ± 3.35 puntos, a la sexta hora 4.51 ± 2.68
puntos. Conclusiones. La evaluación del DAPO debe de implementarse de modo sistemático en todos los pacientes posquirúrgicos. Es indispensable instituir un tratamiento multidisciplinario y
elegir el fármaco idóneo para su adecuado control.
Palabras clave. Perioperatorio. Postoperatorio complicado.
Dolor agudo postoperatorio. Analgesia postoperatoria.
INTRODUCCIÓN
En el tratamiento perioperatorio cobra especial relevancia valorar y tratar adecuadamente el dolor agudo
postoperatorio (DAPO).1 En México, la incidencia y pre-
Introduction. Acute postoperative pain (APP) is a common complication of surgery. Systematic evaluation and appropriate monitoring is one of the basic indicators of the quality of care in patients
with total abdominal hysterectomy (TAH), ensuring rapid postoperative recovery, decreased morbidity and hospital stay. Objective.
To evaluate the APP by verbal numeric scale (VNS) and its treatment
in patients with TAH. Material and methods. Prospective,
longitudinal and observational study was conducted from 2nd August to 30th September 2013 in patients with TAH hospitalized in
Hospital de la Mujer, Ministry of Health, Mexico City. Results.
Forty-seven patients were included; age 41.55 ± 5.22 years. The
main surgical approach was median incision [66.0% (n = 31)],
the most common technique was intrafascial [36.20% (n = 17)].
Ketorolac was the most used medication [42.6% (n = 20)] followed
by lysine clonixinate and tramadol [23.40% (n = 11)]. The score
obtained by VNS in the first hour was 4.51 ± 3.35 points, at the sixth
hour was 4.51 ± 2.68. Conclusions. APP assessment should be
implemented systematically in all postoperative patients. It is
essential to establish a multidisciplinary treatment and choose the
ideal drug for adequate control.
Key words. Perioperative complicated postoperative. Postoperative
pain. Postoperative analgesia.
valencia es poco conocida, pues a pesar de ser una patología con alta incidencia, es infravalorada. En la literatura internacional, se estima una incidencia de 20-70%,
cifra que incluyen a los servicios de cirugía de corta
estancia.
* División de Ginecología y Obstetricia. Hospital de la Mujer. Secretaría de Salud. ** Servicio de Anestesiología.
*** Dirección General. **** División de Enseñanza e Investigación.
Correspondencia:
Mtro. Nilson Agustín Contreras Carreto
Hospital de la Mujer. Jefatura de Investigación, primer piso.
Prolongación Salvador Díaz Mirón, Núm. 374. Col. Santo Tomás. C.P. 11340, México, D.F.
Correo electrónico: [email protected]
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Rev
Invest
MedOctubre-Diciembre
Sur Mex, 2014; 21 (4):
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Rev Invest
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Sur Mex,
2014;
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Ramírez-Palacios CD, et al.
En la actualidad existe una amplia variedad de analgésicos de diversos tipos disponible en el mercado, por lo
que la alta incidencia de esta patología no está justificada. La adecuada atención del DAPO forma parte de los
estándares de calidad asistencial y es un elemento medible en el proceso de certificación de hospitales.2-5
El dolor es una experiencia sensorial y emocional
desagradable que resulta de un daño tisular (real o
potencial) o que se describe en términos de este daño. El
dolor postoperatorio se define por su carácter agudo secundario a una agresión directa que se produce durante
el acto quirúrgico, de modo que se incluiría no sólo el
dolor que se debe a la lesión quirúrgica, sino también a la
técnica anestésica, las posturas inadecuadas, contracturas
musculares, distensión vesical o intestinal, etc.6,7
De modo general, se han descrito dos mecanismos
implicados en la producción del dolor postoperatorio, el
primero por una lesión directa sobre las fibras nerviosas
de las diferentes estructuras afectadas por la técnica quirúrgica, y la segunda, por la liberación de sustancias capaces de activar y/o sensibilizar los nociceptores.1,8-10
El inadecuado control del DAPO provoca cambios en
la función pulmonar, como disminución del volumen corriente (tidal), incremento de la frecuencia respiratoria,
reducción de la capacidad vital o reducción del volumen
de reserva residual funcional. Lo anterior se traduce clínicamente en un aumento de las secreciones bronquiales y
favorece la aparición de hipoxemia, neumonías y deterioro respiratorio.
En el sistema cardiovascular se produce un incremento de la frecuencia cardiaca, presión arterial y de la contractilidad miocárdica; esto incrementa la demanda miocárdica de oxígeno (MVO2) y puede producir isquemia
miocárdica perioperatoria. A nivel gastrointestinal se produce una hiperestimulación simpática que produce íleo
paralítico, incremento de las secreciones intestinales, náusea y vómito. En cuanto al sistema endocrino, el DAPO
incrementa la liberación de catecolaminas, hormona adrenocorticotropa (ACTH), hormona de crecimiento (GH),
antidiurética (ADH), prolactina (PRL), vasopresina (AVP),
glucagón y aldosterona; inhibiendo, además, la secreción
de insulina, provocando una intolerancia transitoria a los
carbohidratos y/o deteriora el control metabólico perioperatorio en pacientes ya conocidos con diabetes mellitus.8,11
En hospitales generales, y aún más en instituciones
ginecoobstétricas, la histerectomía total abdominal por vía
abdominal (HTA) es una de las cirugías ginecológicas que
se realizan con mayor frecuencia.12 El adecuado control
del DAPO en pacientes a las cuales se les realizó este
procedimiento, constituye una de las piedras angulares
para conseguir una rápida recuperación posquirúrgica,
lo que en términos clínicos implica una disminución de la
morbilidad y, en términos de gestión, una disminución de
la estancia intrahospitalaria y, por lo tanto, una reducción
sustancial de los costos en salud.3,9,10,13-16
OBJETIVO
Evaluar el DAPO mediante la escala verbal numérica
(EVN) y su tratamiento en pacientes a las que se les realizó HTA.
MATERIAL Y MÉTODOS
Estudio prospectivo, longitudinal y observacional realizado en mujeres postoperadas de HTA en el Hospital de
la Mujer de la Secretaría de Salud en México, D.F.,
durante el 2 de agosto al 30 de septiembre 2013.
Variables analizadas: edad, nivel socioeconómico, índice de masa corporal (IMC), vía de abordaje, técnica de
histerectomía, técnica anestésica, tratamiento analgésico
indicado y evaluación del dolor a la hora 1 y 6 del procedimiento quirúrgico mediante la EVN (EVN = 0, sin dolor,
y 10, máximo dolor posible).
Los resultados se analizaron con el programa estadístico SPSS (Statistical Package for Social Sciencies) versión
20.0 para Windows® determinando medidas de tendencia central (media y moda) y de dispersión (desviación
estándar).
RESULTADOS
Se obtuvo una muestra de 47 pacientes. Edad 41.55 ±
5.22 años, rango 22-49 años. Peso 71.02 ± 10.53 kg, rango
50.0-94.0 kg. Talla 1.54 ± 0.05 m, rango 1.42-1.68 m, IMC
(kg/m2 SC) 29.69 ± 4.47, rango 21.92-41.32.
El nivel socioeconómico se determinó con base en
estudio realizado por trabajo social (cinco niveles): nivel
1: 27.70% (n = 13), nivel 2: 68.10% (n = 32), nivel 3:
4.30% (n = 2).
En cuanto a la vía de abordaje, la vía más frecuente
fue la incisión media [66.0% (n = 31)], seguida de la incisión transversa suprapúbica [34.0% (n = 16)].
La técnica quirúrgica más frecuente fue la intrafascial
[36.20% (n = 17)], seguida de la extrafascial [63.80% (n =
30)].
En lo referente a la técnica anestésica, la más frecuente fue el bloqueo peridural [14.90% (n = 7)], seguido
del bloqueo mixto [83.0% (n = 39)], el bloqueo general
se observó en 2.10% de los casos (n = 7).
Rev Invest Med Sur Mex, 2014; 21 (4): 156-160
157
Evaluación del dolor en histerectomía total abdominal
El DAPO evaluado mediante la EVN obtuvo un puntaje en la primera hora de 4.51 ± 3.35 puntos, rango 0-10
puntos; a la sexta hora 4.51 ± 2.68 puntos, con un rango
0-10 puntos (Figura 1).
El tratamiento del DAPO consistió en monoterapia hasta
en 61.7% (n = 29), consistiendo en ketorolaco [68.96% (n =
20)] y tramadol [31.04% (n = 9)]. En los casos en que se
optó por terapia combinada, ésta alcanzó 38.3% de los
casos (n = 18) y consistió en las siguientes opciones de
tratamiento: clonixinato de lisina + tramadol [61.11% (n
= 11)], tramadol + ketrorolaco [22.22% (n = 4)] y ketorolaco + metamizol [16.67% (n = 3)] (Cuadro 1, Figura 2).
DISCUSIÓN
El dolor ha sido considerado como el quinto signo vital. El DAPO es una de las principales complicaciones del
postoperatorio de cualquier procedimiento quirúrgico. Su
tratamiento debe iniciarse desde la consulta preanestésica brindando información al paciente acerca de la naturaleza del dolor y de la variedad de métodos que se pueden utilizar para su control (perfusión, bombas de analgesia controlada por el paciente [PCA], medicación de rescate,
catéter epidural, etc.). Se continúa durante el acto
anestésico, adecuando la técnica, pensando en el dolor
postoperatorio que el paciente pueda presentar después
de la intervención. Finalmente, en el postoperatorio se
continúan los protocolos analgésicos, adecuándolos a las
características y necesidades de cada paciente.
Para el control del dolor postoperatorio se dispone de
diversos grupos de fármacos (AINEs, opioides, anestésicos locales) que pueden ser utilizados solos o en combinación, dependiendo de la intensidad del dolor y bajo la
recomendación de la escalera farmacológica de la Organización Mundial de la Salud (OMS):
4.51
Puntaje obtenido en la EVN
4.51
Hora 1
Los opioides por sí solos son lo que han demostrado
una mayor eficacia en el control del DAPO. La cantidad
de opioides utilizados con la finalidad del control del dolor
ha sido también considerada por la OMS como un indicador de calidad en la atención de pacientes posquirúrgicos. En el Hospital de la Mujer los principales analgésicos
utilizados fueron ketorolaco monofármaco (42.55%), clonixinato de lisina + tramadol (23.40%) y tramadol como
monofármaco hasta en 19.14%. Con base en este resultado se puede inferir que en el Hospital el control del dolor
se fundamenta en el uso del tramadol solo o combinado
hasta en 42.5%. Ello representa un incremento en la institución de 31.8% en el uso de opioides para control del
DAPO con respecto a lo reportado por Calderón, et al., en
2011, donde el uso de opioides (tramadol) únicamente
alcanzó 10.7% de los casos. El tramadol es un opioide
agonista de síntesis que consigue su efecto analgésico
actuando en dos niveles, en receptores opiáceos µ y por
otra parte, inhibiendo la recaptura de noradrenalina y
serotonina (vías descendentes neuromoduladoras del
dolor). Este opioide suele producir menos constipación y
retención de orina que los otros opioides, pero frecuentemente se asocia a náusea, vómito y sensación de plenitud abdominal; estas molestias son dependientes de la
velocidad de infusión, por lo que no se recomienda administrarlo en bolo directo y se debe evaluar el uso de antieméticos concomitantes.
La histerectomía es un procedimiento quirúrgico con
una alta incidencia de DAPO. Esto se debe a múltiples
factores como lo son el corte quirúrgico, la ligadura de
Terapia combinada
38.30%
Monoterapia
61.70%
Hora 6
Evaluación
Figura 1. Puntaje de dolor obtenido en la escala verbal numérica.
158
• Dolor ligero (primer escalón): AINEs.
• Dolor moderado (segundo escalón): AINE + opioide menor o
intermedio.
• Dolor severo o intenso (tercer escalón): AINE + opioide mayor.
Figura 2. Tipo de tratamiento utilizado en el manejo del DAPO en
pacientes con HTA.
Rev Invest Med Sur Mex, 2014; 21 (4): 156-160
Ramírez-Palacios CD, et al.
Cuadro 1. Opciones de tratamiento en DAPO por HTA (n = 47).
Fármaco
Total (%)
Ketorolaco
Tramadol
Clonixinato de lisina + tramadol
Tramadol + ketorolaco
Ketorolaco + metamizol
20
9
11
4
3
(42.55)
(19.14)
(23.40)
(8.51)
(6.38)
pedículos vasculares y la manipulación visceral, entre otros.
En la génesis del dolor también interviene la movilización
de los pacientes y una mala elección del tratamiento analgésico.
Los AINEs no están recomendados como monofármaco en dolor moderado a severo; sin embargo, en el presente estudio el uso del ketorolaco como monofármaco
alcanzó 42.55%, a pesar de tener una media de EVN ≥ 4
puntos, lo que se considera como un control inadecuado
del dolor. Torres, et al. (2000) observó en su estudio que
el uso de AINEs como monofármaco se asoció a requerimientos altos de dosis extra de analgésicos y a un incremento significativo en las necesidades de atención por
parte de personal médico y de enfermería.
La OMS recomienda mantener una calificación
< 3/10 puntos para considerar un control óptimo del
dolor, ya sea evaluado por la escala visual análoga o
verbal numérica. En el presente estudio la evaluación
del dolor a la hora y a las 6 h no cumplió este estándar.
Por lo que se puede considerar que en el postoperatorio
inmediato y mediato el control del DAPO fue inadecuado (EVN hora 1 y 6: 4.51 vs. 4.51). En nuestro estudio, a
pesar de incrementarse el uso de opioides con el control
del DAPO respecto a 2011, el control del dolor sigue
siendo inadecuado. Por ello debe insistirse en que el
control del DAPO es un indicador de calidad insustituible
en la atención del paciente posquirúrgico. La mejoría en
el control del DAPO es un asunto de todos y no únicamente del área de anestesiología. Es indispensable instituir un tratamiento multidisciplinario donde el paciente
(y su familia) sea partícipe del control del dolor postoperatorio. Estos resultados deben servir a la institución para
implementar urgentemente estrategias enfocadas a disminuir el DAPO, considerado por su importancia clínica
como el quinto signo vital.
CONCLUSIÓN
La evaluación del dolor debe de implementarse de
modo sistemático en todos los pacientes posquirúrgicos.
El intervalo de evaluación y ajuste al tratamiento debe
establecerse con base en las necesidades de analgesia de
cada paciente y no mediante un horario arbitrariamente
establecido por el médico o por la adecuación a los horarios preestablecidos por el Servicio de Enfermería.
Lo ideal es brindar información completa al paciente
de modo oportuno, claro, preciso y conciso desde la valoración preoperatoria y preanestésica; asegurándose de que
el paciente haya entendido por completo y claramente la
información proporcionada. Esto no sólo mejora el efecto
analgésico esperado y el apego al tratamiento por parte
del paciente, también permite la participación activa del
mismo en el control del dolor; disminuyendo de este modo,
la ansiedad del paciente e incrementando la satisfacción
con la atención recibida.
ABREVIATURAS
•
•
•
•
•
AINEs: antiinflamatorios no esteroideos.
DAPO: dolor agudo postoperatorio.
EVN: escala verbal numérica.
HTA: histerectomía total por vía abdominal.
OMS: Organización Mundial de la Salud.
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Evaluación del dolor en histerectomía total abdominal
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la Sociedad de Médicos
Rev Invest Med Sur Mex, 2014; 21 (4): 156-160
Zamudio-Coronado
W, et al.
ARTÍCULO
ORIGINAL
Asociación de hiperuricemia y
fibrosis hepática en pacientes con
hígado graso no alcohólico
Walkiria Zamudio-Coronado,* Cristina Gómez-Gutiérrez,*
Yanine López-Ramírez,* Eva Juárez-Hernández,* Martha Helena Ramos-Ostos,**
Nahúm Méndez-Sánchez,* José Pérez-Jáuregui,*** Misael Uribe,* Norberto Chávez-Tapia*
RESUMEN
ABSTRACT
Introducción. El hígado graso no alcohólico (HGNA) es la forma
crónica más común de enfermedad hepática. Se ha demostrado
una relación entre niveles elevados de ácido úrico y la presencia de
HGNA. Objetivo. Determinar la asociacion de niveles elevados
de ácido úrico y la presencia de fibrosis hepática en pacientes con
HGNA. Material y métodos. Se realizó un estudio de casos y
controles anidado en un ensayo clínico aleatorizado
(NCT01874249). La muestra incluyó 386 pacientes que acudieron
a valoración preventiva en el Centro Integral de Diagnóstico y
Tratamiento (CIDyT) de la Fundación Clínica Médica Sur, en el
periodo de enero 2012 a marzo 2013, que contaran con diagnóstico ultrasonográfico de esteatosis hepática. Se tomó como control a
los pacientes con HGNA sin hiperuricemia y como casos a los
pacientes con HGNA e hiperuricemia. Se utilizaron métodos no
invasivos para diagnóstico de fibrosis hepática; NAFDL score en el
total de la población y elastografía transitoria en 144 pacientes.
Resultados. El análisis comparativo de ambos grupos demostró
que los principales factores asociados a hiperuricemia en pacientes
con HGNA son el índice de masa corporal (IMC) elevado (30.92 kg/m2
± 2.78 vs. 29.36 ± 2.46, p = 0.0001) y síndrome metabólico (62.7
vs. 43.3%, p = 0.0006). No se encontraron asociaciones significativas entre la presencia de hiperuricemia y fibrosis hepática.
Conclusión. En este estudio de casos y controles no se encontró
relación entre hiperuricemia y fibrosis hepática en pacientes con
HGNA.
Background. Non-alcoholic fatty liver disease (NAFLD) is the
most common form of chronic liver disease. It has shown a relationship between elevated levels of uric acid and the presence of NAFLD. Some studies have shown an independent association between elevated levels of uric acid and development of NAFLD, and
between hyperuricemia and degrees of severity of liver damage in
patients with NAFLD. However, there’s insufficient evidence to link
levels of uric acid with hepatic fibrosis in patients with NAFLD.
Aim. To determine the association of high levels of uric acid and
the presence of liver fibrosis in patients with NAFLD. Material
and methods. A case study nested in a randomized clinical trial
(NCT01874249) study was conducted. The sample included 386
patients attending the Integral Diagnostic and Treatment Center
(CIDyT) of the Medica Sur & Clinic Foundation in the period of
January 2012 to March 2013, patients were diagnosed by ultrasound. Control patients where those NAFLD without hyperuricemia,
and cases those with hyperuricemia patients and NAFLD. Noninvasive methods for diagnosing liver fibrosis were used by NAFDL
score in the total population and 144 patients with transient elastography. Results. The comparative analysis of the two groups showed
that the main risk factors associated with hyperuricemia in patients
with NAFLD are the high body mass index (BMI) (30.92 ± 2.78 kg/m2
vs. 29.36 ± 2.46 kg/m2, p = 0.0001) and metabolic syndrome
(62.7 vs. 43.3%, p = 0.0006). No significant associations between
the presence of hyperuricemia and hepatic fibrosis were found.
Conclusion. In this case-control study, no association between
hyperuricemia and hepatic fibrosis was found in patients with NAFLD.
Palabras clave. Ácido úrico. Elastografía transitoria. Hígado graso no alcohólico.
Key words. Uric acid. Transient elastography. Non alcoholic liver
disease.
* Servicio de Gastroenterología y Obesidad. Fundación Clínica Médica Sur. ** Centro Integral de Diagnóstico y Tratamiento.
Fundación Clínica Médica Sur. *** Laboratorio de Patología Clínica. Fundación Clínica Médica Sur.
Correspondencia:
Dr. Norberto C. Chávez-Tapia
Obesity and Digestive Diseases Unit, Medica Sur Clinic & Foundation
Puente de Piedra, Núm. 150, Col. Toriello Guerra. 14050, Mexico City, Mexico.
Correo electrónico: [email protected]
Rev
Invest
MedOctubre-Diciembre
Sur Mex, 2014; 21 (4):
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Rev Invest
Med
Sur Mex,
2014;
21 (4): 161-166
161
Asociación de hiperuricemia y fibrosis hepática en HGNA
INTRODUCCIÓN
El hígado graso no alcohólico (HGNA) es un padecimiento caracterizado por depósito de grasa en los hepatocitos de pacientes sin historia de abuso en el consumo
de alcohol. El HGNA produce un daño hepático progresivo que puede abarcar desde esteatosis simple hasta esteatohepatitis no alcohólica, etapa a partir de la cual el
daño hepático puede progresar rápidamente hasta desarrollar fibrosis avanzada, cirrosis y carcinoma hepatocelular.1,2 Se estima que aproximadamente de 20 a 30% de
los pacientes con HGNA desarrollarán esteatohepatitis no
alcohólica.3,4
El HGNA está asociado a obesidad, diabetes mellitus
tipo 2 (DM), hipertensión arterial sistémica (HAS) y dislipidemia, de los cuales el factor de riesgo más importante
para el desarrollo de HGNA es la resistencia a la insulina.5-7 Se ha sugerido una notable asociación entre niveles
elevados de ácido úrico, enfermedades cardiovasculares,
enfermedades renales y síndrome metabólico(SM).8 En
cuanto al papel de la hiperuricemia en las complicaciones
relacionadas con la obesidad, la cohorte de Third National Healt and Nutrition Examination Survey (NHANES)
demostró una asociación positiva entre valores séricos elevados de ácido úrico con el desarrollo de cirrosis (OR 2.85;
IC95% 1.3-5.7), elevación de enzimas hepáticas, y muerte.9 Los estudios realizados han mostrado una asociación
independiente entre niveles elevados de ácido úrico y
desarrollo de HGNA,6,10 así como entre grados de hiperuricemia y severidad del daño hepático en pacientes con
HGNA.11 Sin embargo, no existe evidencia suficiente que
relacione los niveles de ácido úrico, o sus manifestaciones
clínicas, con fibrosis hepática en pacientes con HGNA.
Por lo tanto, este estudio tiene como objetivo determinar
la relación entre los niveles séricos elevados de ácido úrico y la presencia de fibrosis hepática en pacientes con
HGNA.
MATERIAL Y MÉTODOS
Se realizó un estudio de casos y controles, anidado en
un ensayo clínico aleatorizado (NCT01874249).
Población
Se incluyeron pacientes que acudieron a valoración
preventiva en el Centro Integral de Diagnóstico y Tratamiento de la Fundación Clínica Médica Sur, en el periodo
de enero 2012 a marzo 2013, que cumplieron con los
siguientes criterios de inclusión: mayores de 18 años de
162
edad, diagnóstico ultrasonográfico de esteatosis hepática, sin antecedente de abuso de consumo de alcohol. Se
excluyeron aquellos pacientes menores de 18 años
y mayores de 75 años, pacientes con consumo de alcohol
mayor a 140 g semanales, pacientes con diagnóstico
previo de hepatopatías crónicas como hepatitis C, hepatitis
B, enfermedad de Wilson, hemocromatosis, deficiencia
de α1-antitripsina, hepatitis autoinmune, infección por
virus de inmunodeficiencia humana, así como pacientes
tratados previamente con fármacos inductores de esteatosis hepática como tamoxifeno, metotrexate, amiodarona, diltiazem y antirretrovirales; se exluyeron también
pacientes con trasfusiones sanguíneas previas a 1990
y pacientes con datos clínicos o bioquímicos incompletos.
Los pacientes fueron clasificados en dos grupos de acuerdo
con los niveles séricos de ácido úrico, siendo el grupo A
pacientes con hiperuriciemia y grupo B pacientes con
niveles séricos normales de ácido úrico.
Evaluación clínica y de laboratorio
Se recolectaron datos demográficos, antecedentes
de DM, HAS, hiperuricemia, gota, historial de consumo
de medicamentos, ingesta de alcohol y tabaquismo.
Las medidas antropométricas y serológicas se realizaron
después de 12 h de ayuno. Se realizó exploración
física con valoración antropométrica que incluyó peso
corporal, perímetro de cintura y cadera, índice
cintura-cadera e índice de masa corporal (IMC). Se
recabaron datos de biometría hemática completa,
química sanguínea, niveles de glucosa sérica, ácido
úrico, perfil de lípidos y pruebas de funcionamiento
hepático.
Las deficiones operativas de las alteraciones metabólicas se realizaron de acuerdo con los siguientes criterios: hiperuricemia [niveles séricos de ácido úrico ≥ 7
mg/dL (hombres) y ≥ 6 mg/dL (mujeres)]; SM de acuerdo con los criterios del Panel de Tratamiento en Adultos (ATP III) 12 y de la Federación Internacional de Diabetes (IDF), 13 obesidad y sobrepeso de acuerdo con
los criterios de la Organización Mundial de la Salud
(OMS), 14 DM y prediabetes de acuerdo con los criterios de la Asociación Americana de Diabetes. 17 La
determinación de fibrosis hepática se realizó mediante elastografía transitoria (Fibroscan®, Echosens,
París, Francia), utilizando las sondas de acuerdo con el IMC:
< 28 kg/m2 sonda M y ≥ 28 kg/m2 sonda XL, y NAFLD
score;15 clasificando el grado de fibrosis de acuerdo con la
escala de Kleiner-Brunt: F0-F2 (0-7.9 kPa) y F3-F4 (≥ 8
kPa);16 NAFLD score: < -1.455 (F0-F2) y > 0.675 (F3-F4).15
Rev Invest Med Sur Mex, 2014; 21 (4): 161-166
Zamudio-Coronado W, et al.
Análisis estadístico
Cuadro 1. Características demográficas, bioquímicas, metabólicas y diagnósticas de fibrosis hepática.
El análisis estadístico se realizó mediante el software
SPSS/PC version 15.0 (SPSS, Chicago, IL, USA). Las variables continuas se describieron utilizando medidas de tendencia central y desviación estándar, la comparación de
medias se realizó mediante prueba de t de Student. Las
variables categóricas se describen con números y porcentajes, comparándose mediante prueba exacta de Fisher.
Se consideró un valor de p ≤ 0.05 como estadísticamente
significativo. El protocolo fue aprobado por el Comité de
Ética de la Fundación Clínica Médica Sur; los pacientes
firmaron consentimiento informado y se les comunicó el
resultado de las pruebas realizadas.
RESULTADOS
Se incluyeron un total de 386 pacientes con diagnóstico ultrasonográfico de esteatosis hepática, la edad media
fue de 48.7 ± 7.9 años, con predominio del sexo masculino 76.2% (n = 294). La prevalencia de sobrepeso fue de
52.8% (n = 204) mientras que obesidad fue de 43.5% (n =
168), la media de cincunferencia de cintura fue de 102.8
± 10.5 cm. El 7% (n = 27) de los pacientes tuvo diagnóstico de DM mientras que 9.8% (n = 38) de prediabetes,
de acuerdo con los criterios de la Asociación Americana
de Diabetes,17 la media de glucosa en ayuno fue de 103
± 26 mg/dL; 21% (n = 81) tuvo diagnóstico de HAS. Las
concentraciones séricas medias de colesterol total fueron
de 206.7 ± 41.7 mg/dL, triglicéridos 198.7 ± 113.9 mg/
dL y niveles de lipoproteínas de alta densidad (HDL por
sus siglas en inglés) 42.6 ± 9.9 mg/dL. Se realizó diagnóstico de SM de acuerdo con criterios de IDF en 63.5%
(n = 245) de la población en estudio, mientras que con
criterios ATP III se diagnosticaron 49.2% (n = 190). Un
total de 118 pacientes (30.5%) presentó hiperuricemia con
una media de niveles séricos de ácido úrico 6.2 ± 1.4
mg/dL. Las características generales de los pacientes se
muestran en el cuadro 1.
En cuanto a la detección de fibrosis, utilizando el NAFLD score en el total de la población se encontró fibrosis
hepática avanzada en siete pacientes (1.8%). Se realizó
estudio Fibroscan® en 144 pacientes, de los cuales se
diagnosticó fibrosis avanzada (> F2) en 18 (12.5%).
En el estudio comparativo entre el grupo con hiperuricemia (n = 118) vs. el grupo con valores de ácido urico
normales (n = 268), se encontraron diferencias significativas respecto al grupo con hiperuricemia con predominio
en género masculino (92.5 vs. 69% p = 0.0001); mayor
IMC (30.9 ± 2.8 vs. 29.4 ± 2.5, p = 0.0001) mayor cir-
Característica
n (%)/media ±
DE (n = 386)
Edad (años)
Género masculino
48.69 ± 7.88
294 (76.2%)
IMC (kg/m2)
< 25
25-29.9
≥ 30
29.83 ±3.61
14 (3.6%)
204 (52.8%)
168 (43.5%)
Circunferencia de cintura (cm)
ICC
Alanina aminotransferasa
Fosfatasa alcalina
Plaquetas (10x3/mm3)
Colesterol (mg/dL)
HDL (mg/dL)
Triglicéridos (mg/dL)
Glucosa (mg/dL)
DM
Prediabetes
HAS
Antecedete de enfermedad cardiovascular
Dislipidemia
Síndrome metabólico IDF
Síndrome metabólico ATP III
Ácido úrico (mg/dL)
Hiperuricemia
Antecedente de hiperuricemia
102.79 ± 10.48
0.96 ± 0.86
36.92 ± 21.02
71.74 ± 21.87
226.39 ± 71.01
206.74 ±41.74
42.64 ± 9.88
198.74 ±113.88
103.45 ± 26.39
27 (7%)
38 (9.8%)
81 (21%)
18 (4.7%)
143 (37%)
245 (63.5%)
190 (49.2%)
6.22 ± 1.36
118 (30.5%)
30 (7.77%)
Fibrosis NAFLD score
< -1.455 (F0-F2)
< -1.455 - > 0.676 (indeterminado)
> 0.675 (F3-F4)
240 (62.2%)
139 (36%)
7 (1.8%)
Fibrosis Fibroscan®
F0-F1
≥ F2
144 (100%)
126 (87.5%)
18 (12.5%)
IMC: índice de masa corporal. ICC: índice cintura-cadera. HDL:
lipoproteína de alta densidad. DM: diabetes mellitus tipo 2. HAS:
hipertensión arterial sistémica. IDF: Federación Internacional de
Diabetes. ATPIII: Guía para el tratamiento del adulto III. NAFLD
score: escala de probabilidad para fibrosis hepática.
cunferencia de cintura (107.3 ± 9.5 cm vs. 100.8 ± 10.2
cm, p = 0.0001); así como mayores niveles de ALT (42.5
± 26.1 U/L vs. 34.45 ± 17.87 U/L, p = 0.0005), menores
niveles de plaquetas (215.2 ± 44.4 vs. 331.3 ± 79.6
10x3mm3, p = 0.040), menores niveles de colesterol HDL
(40.1 ± 9.2 vs. 43.9 ± 10 mg/dL, p = 0.0009), y cifras
más elevadas de triglicéridos (215 ± 113 vs. 191.4 ±
113.54 mg/dL, p = 0.056). Se diagnosticó SM con criterios del IDF en 82.2% en el grupo de hiperuricemia y 55.2%
en el grupo normouricémico (p = 0.0001); por criterios
Rev Invest Med Sur Mex, 2014; 21 (4): 161-166
163
Asociación de hiperuricemia y fibrosis hepática en HGNA
Cuadro 2. Factores de riesgo asociados a hiperuricemia en pacientes con HGNA.
Variable
No hiperuricemia (n = 268)
Hiperuricemia (n = 118)
P
Edad (años)
Género masculino
IMC (kg/m2)
Circunferencia de cintura (cm)
ICC
Alanina aminotransferasa U/L
Fosfatasa alcalina
Plaquetas (10x3/mm3)
Colesterol (mg/dL)
HDL (mg/dL)
Triglicéridos (mg/dL)
Glucosa (mg/dL)
DM
Prediabetes
HAS
Antecedete de enfermedad cardiovascular
Hipercolesterolemia
Hipertrigliceridemia
Síndrome metabólico IDF
Síndrome metabólico ATPIII
48.75 ± 8.01
185 (69%)
29.36 ± 2.46
100.8 ± 10.27
0.94 ± 0.08
34.45 ± 17.87
71.39 ± 23.01
331.3 ± 79.55
207.53 ± 42.99
43.75 ± 9.99
191.4 ± 113.54
103.82 ± 29.51
18 (6.7%)
25 (9.3%)
53 (19.8%)
15 (5.6%)
30 (11.2%)
29 (10.9%)
148 (55.2%)
116 (43.3%)
48.57 ± 7.62
109 (92.5%)
30.92 ± 2.78
107.31 ± 9.54
0.99 ± 0.67
42.51 ± 26.08
72.54 ± 19.08
215.25 ± 44.36
204.94 ± 38.88
40.13 ± 9.18
215 ± 113
102.61 ± 17.41
9 (7.6)
13 (11%)
28 (23.7%)
2 (1.7%)
11 (9.3%)
12 (11%)
97 (82.2%)
74 (62.7%)
0.83
0.0001
0.0001
0.0001
0.22
0.0005
0.63
0.04
0.57
0.0009
0.056
0.67
0.82
0.58
0.41
0.10
0.72
1.0
0.0001
0.0006
Fibrosis NAFLD score
< -1.455 (F0-F2)
> 0.675 (F3-F4)
6 (2.2%)
172 (64.2%)
1 (0.8%)
68 (57.6%)
0.67
Fibrosis Fibroscan®
F0-F1
≥ F2
40 (83.3%)
8 (16.8%)
86 (89.6%)
10 (10.3%)
0.29
IMC: índice de masa corporal. ICC: índice cintura-cadera. HDL: lipoproteína de alta densidad. DM: diabetes mellitus tipo 2. HAS:
hipertensión arterial sistémica. IDF: Federación Internacional de Diabetes. ATPIII: Guía para el tratamiento del adulto III. NAFLD score:
escala de probabilidad para fibrosis hepática.
ATPIII 62.7 y 43.3%, respectivamente (p = 0.0006). Los
factores de riesgo asociados a hiperuricemia se muestran
en el cuadro 2.
En el análisis multivariado no se encontraron diferencias significativas en el diagnóstico de fibrosis hepática en ambos grupos. Por NAFLD score, en el grupo de
hiperuricemia se detectó fibrosis F0-F2, en 2.2 vs. 0.8%
del grupo sin hiperuriciemia; mientras que para F3-F4
se detectó en 57 vs. 64.2%, respectivamente (p =
0.676). En el diagnóstico de fibrosis por Fibroscan®,
en los pacientes con hiperuriciemia se detectó F0-F1 en
89.6 vs. 83.3% de los pacientes con valores de ácido
urico normales; para fibrosis significativa (> F2) se
detectó en 10.3% de los pacientes con hiperuricemia,
mientras que en los pacientes sin hiperuricemia, la
presencia de fibrosis significativa fue detectada en
16.8%, sin mostrar diferencias significativas entre los grupos
(p = 0.296).
164
DISCUSIÓN
En este estudio se observa que los principales factores
de riesgo asociados a hiperuricemia en pacientes con hígado graso no alcohólico son sobrepeso, obesidad, mayor
circunferencia abdominal y síndrome metabólico, sin
embargo no se mostró relación entre hiperuricemia y fibrosis determinada por NAFLD Score o elastografía transitoria.
Cai, et al. estudiaron la prevalencia de HGNA y su
asociación con niveles séricos de ácido úrico en 2,241
pacientes encontrando una mayor prevalencia de HGNA
en pacientes con hiperuricemia comparado con los sujetos sin hiperuricemia (78.2 vs. 40.8%; p < 0.001). En el
análisis de regresión múltiple se observó asociación de
hiperuricemia con el incremento de riesgo de HGNA (OR
2.6; IC95% 1.6-4.3, p < 0.001).18 En otros estudios6,8,19 se
ha determinado una asociación entre hiperuricemia, riesgo
Rev Invest Med Sur Mex, 2014; 21 (4): 161-166
Zamudio-Coronado W, et al.
cardiovascular y síndrome metabólico; encontrando que
la intensidad de la esteatosis se asocia de forma independiente, no sólo con la inflamación lobular, sino también
con hiperuricemia, este resultado es similar a lo reportado
en poblaciones asiáticas e italianas que demuestran un
vínculo independiente entre niveles elevados ácido úrico
y el diagnóstico de HGNA.5,6,11 Petta, et al. no encontraron asociación significativa entre fibrosis hepática e hiperuricemia.
Entre las limitaciones de este estudio se encuentran
que la elastografía transitoria sólo se realizó en 40% de la
muestra; por otro lado, no se cuenta con la correlación
histológica en los pacientes con fibrosis > F2; sin embargo, Afzali, et al., en una cohorte de pacientes sin caracterización histológica de daño hepático, demostraron que
niveles séricos elevados de ácido úrico son predictores para
el desarrollo de cirrosis hepática.9,11 Sertoglu, et al. evaluaron la relación entre los niveles de ácido úrico y cambios histológicos en pacientes no diabéticos con HGNA,
en un total de 242 pacientes masculinos, encontrando una
prevalencia de hiperuricemia de 33.4%, los niveles de ácido
úrico fueron mayores en pacientes con esteatosis hepática, en el análisis univariado y multivariado se demostró
que los niveles de ácido úrico eran mayores en pacientes
con mayor IMC (OR 1.17; IC95% 1.06-1.30, p = 0.002) y
abalonamiento hepatocelular (OR 1.68; IC95% 1.04-2.70,
p = 0.03), demostrando que la hiperuricemia es común
en pacientes con HGNA y está asociado con hallazgos
histológicos.20
La explicación más plausible para la asociación entre
la hiperuricemia e HGNA es la acumulación de grasa que
hace que los hepatocitos sean más vulnerables al daño,
en este proceso, la resistencia a la insulina juega un papel
central promoviendo la lipólisis del tejido adiposo periférico y el aumento de afluencia de ácidos grasos libres en el
hígado, provocando un estado de hiperinsulinemia, lo cual
aumenta la síntesis de ácido úrico reduciendo su excreción renal; los niveles elevados de ácido úrico estimulan
la síntesis de la proteína quimioatrayente de monocitos 1,
interleucina 6 y factor de necrosis tumoral alfa, resultando en un importante aumento de estrés oxidante, peroxidación lipídica y respuesta inflamatoria como parte de la
fisiopatología del HGNA.19,21
CONCLUSIÓN
En el presente estudio de casos y controles no se observó
una relación entre los niveles elevados de ácido úrico o hiperuricemia con fibrosis hepática determinada por métodos no
invasivos, NAFDL score y Fibroscan® en pacientes con HGNA.
ABREVIATURAS
•
•
•
•
•
•
•
•
ATP III: panel de tratamiento en adultos.
DM: diabetes mellitus tipo 2.
HAS: hipertensión arterial sistémica.
HDL: lipoproteína de alta densidad.
HGNA: hígado graso no alcohólico.
IDF: Federación Internacional de Diabetes.
IMC: índice de masa corporal.
SM: síndrome metabólico.
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21. Ghaemi-Oskouie F, Shi Y. The role of uric acid as an endogenous danger signal in immunity and inflammation. Curr Rheumatol Rep 2011; 13: 160-6.
Órgano de Difusión de
la Sociedad de Médicos
Rev Invest Med Sur Mex, 2014; 21 (4): 161-166
Chávez-Gómez
G, et al.
ARTÍCULO
ORIGINAL
Embarazo en mujeres con
antecedente de miomectomía con fines de fertilidad
Gustavo Chávez-Gómez,* Arturo Trinidad-Martínez,* Diego Alonso González-Azuara,*
José Antonio Miranda-Rodríguez,** María Esther Meza-López,** María de Lourdes Martínez-Zúñiga,***
José Jesús Prado-Alcázar,* Nilson Agustín Contreras-Carreto*
RESUMEN
ABSTRACT
Introducción. La miomatosis uterina es un padecimiento frecuente en mujeres en edad reproductiva. Esta patología no sólo se
asocia a infertilidad, sino también a pérdidas gestacionales y parto
pretérmino, entre otras patologías. Objetivo. Determinar la incidencia de embarazo en mujeres con antecedente de miomectomía
con fines de fertilidad. Material y métodos. Estudio retrospectivo, transversal y descriptivo realizado en la Clínica de Infertilidad
del Hospital de la Mujer, Secretaría de Salud, México, D.F., durante el 1 de mayo 2010 al 30 de abril 2013. Resultados. Se obtuvo
una muestra de 35 pacientes. En 100% se realizó miomectomía por
laparotomía abierta. Edad 32.49 ± 3.88 años. Al ultrasonido, la
mayoría correspondió a miomatosis de grandes elementos (60.0%)
e intramurales (74.28%). Se logró embarazo en 25.7%; en 55.5%
fue espontáneo. Un 57.14% abortó. Conclusión. En este trabajo
se mostró la experiencia institucional en cuanto a la realización de
miomectomía con fines de fertilidad. Todos los casos correspondieron a laparotomía abierta. Es necesaria mayor investigación en el
área, ya que los resultados son muy heterogéneos entre los autores
que reportan. Esto puede deberse a problemas metodológicos, a la
amplia heterogeneidad de los métodos y técnicas de tratamiento
empleado, así como del expertise de los cirujanos que realizan los
procedimientos.
Introduction. Uterine fibroids are a common condition in women
of reproductive age, and is not only associated with infertility, but
also miscarriages and preterm delivery, among other diseases.
Objective. Determine the incidence of pregnancy in women with
a history of myomectomy for fertility treatment. Material and
methods. Retrospective, cross-sectional, descriptive study realized
in the Infertility Clinic, Women’s Hospital, Ministry of Health; Mexico, D.F.; during the period from 1st may 2010 to 30th April 2013.
Results. A sample of 35 patients was obtained. In all of them
myomectomy by laparatomy was performed. Average age was 32.4
± 3.8 years old. After ultrasound analysis, large fibroids elements
were found in 60.0% of patients; meanwhile intramural fibroids
were present in 74.28%. After surgery; pregnancy was achieved in
25.7%, and 57.1% aborted. Conclusion. Our study analyzed
institutional experience regarding myomectomy by laparatomy
for fertility treatment. Our results are similar to literature and not
conclusive, this may be due to; wide heterogeneity of treatment
methods and techniques employed; as well as the expertise of
surgeons performing the procedures.
Palabras clave. Miomatosis uterina. Infertilidad secundaria. Leiomiomatosis y embarazo. Fibromas uterinos.
Key words. Uterine fibroids. Infertility. Pregnancy. Abortion.
INTRODUCCIÓN
La miomatosis uterina (leiomiomatosis uterina, fibromas uterinos) es la tumoración sólida benigna más
frecuente en mujeres en edad reproductiva con una incidencia de 20-40%.1-3 Esta patología se ha asociado a
infertilidad en 1-2% y también a complicaciones durante el embarazo, secundarias principalmente a alteraciones en el contorno de la cavidad uterina, inflamación local, alteraciones vasculares endometriales, endometritis crónica o secreción de sustancias
vasoactivas. 1,3-5
* División de Enseñanza e Investigación. Hospital de la Mujer. Secretaría de Salud.
** Servicio de Infertilidad. *** Dirección General.
Correspondencia:
Mtro. Nilson Agustín Contreras-Carreto
Hospital de la Mujer. Jefatura de Investigación. Primer piso.
Prolongación Salvador Díaz-Mirón, Núm. 374. Col. Santo Tomás. México, D.F. CP. 11340 Tel.: (55) 5341-1100, Ext. 1203.
Correo electrónico: [email protected]
Rev
Invest
MedOctubre-Diciembre
Sur Mex, 2014; 21 (4):
167-171
Rev Invest
Med
Sur Mex,
2014;
21 (4): 167-171
167
Embarazo en mujeres con antecedente de miomectomía con fines de fertilidad
La etiología de la miomatosis uterina es desconocida,
habitualmente puede identificarse un origen monoclonal
y asociarse a exposición de estrógenos y progesterona.3,6
Se observa poco en la pubertad y presenta una alta prevalencia durante la vida reproductiva, observándose en
algunas ocasiones regresión durante la menopausia.3 Entre los factores de riesgo que se han identificado hasta el
momento se encuentra la menarca temprana, raza negra, índice de masa corporal (IMC) > 30 e historia familiar de miomatosis uterina.3
El diagnóstico se realiza con base en el hallazgo de un
útero aumentado de tamaño, móvil y de contornos irregulares. Habitualmente es útil la realización de histerosalpingografía para estudiar la cavidad uterina y la integridad de las trompas uterinas en aquellas pacientes con
protocolo de estudio de infertilidad.3
Durante el embarazo se ha observado una incidencia
de 0.1-10.7% de miomatosis uterina, dependiendo del
autor y centro hospitalario que reporta; así como de la
edad gestacional de las pacientes estudiadas.3,7 Su mayor incidencia es en mujeres embarazadas ≥ 35 años, nulíparas y afroamericanas.1,3,7
La miomatosis durante el embarazo puede asociarse a
pérdida gestacional durante el primero y segundo trimestre hasta en 40%.6 Durante el primer trimestre los miomas
no presentan crecimiento o aumentan poco de tamaño
debido al aumento de estrógenos.6,7 Durante el segundo
trimestre, los miomas con un tamaño entre < 6 cm habitualmente no sufren cambio en sus dimensiones, pero se
ha observado que aquellos ≥ 6 cm presentan regresión.
Esto puede deberse probablemente a la autorregulación
del receptor de estrógenos a nivel miometrial.6 El riesgo
de complicaciones durante el embarazo se encuentra en
relación con el número, tamaño y localización de los miomas, además del sitio de implantación placentaria.1,2,4,6
Los miomas submucosos e intramurales reducen significativamente la fertilidad, ya sea por disminución de
la incidencia de concepción natural o por disminución de la
efectividad del uso de técnicas de reproducción asistida.1,2
Los grandes miomas submucosos distorsionan la cavidad
uterina y pueden ocasionar presentación anómala, ruptura prematura de membranas y amenaza de parto pretérmino.2
Los miomas cervicales pueden obstruir el canal de
parto.1 Aquellos próximos al sitio de implantación placentaria o en situación retroplacentaria se han asociado a
mayor incidencia de desprendimiento prematuro de placenta normoinserta (DPPNI), parto pretérmino, restricción
de crecimiento intrauterino, presentación anómala y hemorragia posparto.1,6,7
168
Es el tamaño (5-10 cm) y no el número de miomas lo
que se ha asociado al incremento en la incidencia de operación cesárea.6,7 La retención placentaria también es más
frecuente en pacientes con miomatosis en relación con
gestaciones sin miomatosis (1.4 vs. 0.6%).6
Existen indicaciones para realizar cesárea en este tipo
de casos:
• Electivas. Miomectomía previa que involucró endometrio (riesgo de ruptura uterina durante el trabajo de
parto hasta en 0.5-1%, dependiendo la técnica utilizada),6 mioma anterior o cervical ≥ 5 cm, presentación
anómala, restricción del crecimiento intrauterino, placenta previa y solicitud de la paciente.
• De urgencia. Riesgo de pérdida de bienestar fetal,
trabajo de parto disfuncional o prolongado, desproporción cefalopélvica, herpes genital o cesárea previa.6
El ultrasonido transvaginal tiene una sensibilidad de
95-100% para detectar miomas en embarazos < 10 semanas de gestación (SDG) y es el método diagnóstico
más utilizado por su disponibilidad y costo-efectividad en
el seguimiento de estos embarazos.3,6 En su evaluación
deben describirse las características de los miomas, a saber:6
•
•
•
•
•
Tamaño.
Número.
Tipo: subseroso, intramurales o submucosos.
Conexión con el útero: pediculado o sésil.
Localización: en el fondo, cuerpo, segmento uterino
bajo, cervical o múltiples sitios.
• Posición: anterior, posterior o lateral.
El útero con miomas responde igual que el útero normal al uso de oxitócicos y prostaglandinas para inducción
de trabajo de parto o el manejo de la hemorragia obstétrica.6 Durante el puerperio también se ha observado involución en el tamaño de los miomas hasta en 79%, esto
puede ser secundario a remodelación y apoptosis miometrial, y a regresión de los vasos que lo nutren.6
Los miomas uterinos asintomáticos se manejan de
manera expectante y el tratamiento dependerá del tamaño y localización del mioma, sintomatología, edad e historia reproductiva y obstétrica.1,3
La miomectomía es el tratamiento más usado para
mujeres que desean embarazarse, con un rango de éxito
para la concepción de 50-60% posterior a cirugía laparoscópica o laparotomía.1,2,4 La resección por histeroscopia
de miomas submucosos con o sin miomas intramurales
Rev Invest Med Sur Mex, 2014; 21 (4): 167-171
Chávez-Gómez G, et al.
OBJETIVO
Determinar la incidencia de embarazo en mujeres con
antecedente de miomectomía con fines de fertilidad atendidas en la clínica de infertilidad del Hospital de la Mujer,
Secretaría de Salud, México, D.F.
MATERIAL Y MÉTODOS
Estudio retrospectivo, transversal y descriptivo realizado en la clínica de infertilidad de nuestro hospital. Se
revisaron los expedientes clínicos de aquellas mujeres
que se realizaron miomectomía con fines de fertilidad
durante el 1 de mayo 2010 al 30 de abril 2013. Se excluyeron a aquellas pacientes con expedientes incompletos
para las variables a analizar o que no continuaron su
seguimiento en la institución posterior a la miomectomía.
Variables analizadas: edad, antecedentes ginecoobstétricos [menarca, inicio de vida sexual activa (IVSA), número
de gestas, partos, cesáreas y abortos], tiempo de infertilidad
(en meses), antecedente de pérdida gestacional recurrente
(≥ 3 gestaciones), comorbilidades, clasificación ultrasonográfica de los miomas1 (por su diámetro: pequeños
elementos ≤ 2.0 cm, medianos elementos 2.1-6.0 cm, grandes elementos 6.1-20.0 cm, gigantes elementos > 20.0
cm), localización del mioma1 (submucosos, intramurales, subserosos, otros), número de miomas, intervalo entre
miomectomía y embarazo (en meses), método por el cual
se consigue el embarazo (espontáneo, coito programado,
inseminación artificial, fertilización in vitro), complicaciones
maternas, vía de resolución del embarazo y variables
neonatales (SDG, peso al nacer, Apgar).
Los resultados se analizaron con el programa estadístico
SPSS (Statistical Package for Social Sciencies) versión 20.0
para Windows® determinando medidas de tendencia central (media y moda) y de dispersión (desviación estándar).
características clínicas, se optó por miomectomía por
laparotomía abierta.
Pacientes a las cuales se les realizó miomectomía:
• La media de edad fue 32.49±3.88 años, rango 24-40
años. Menarca 11.77 ± 1.57 años, rango 9-15 años,
IVSA 20.29 ± 3.95 años, rango 13-34 años. Primigestas 57.1% (n = 20), secundigestas 28.6% (n = 10), multigestas 14.3%(n = 5). Primíparas 17.1% (n = 6). Antecedente de una cesárea 2.9% (n = 1), ≥ 2 cesáreas
2.9% (n = 1), antecedente de un aborto 28.6% (n =
10), ≥ 2 abortos 2.9% (n = 1).
• Tiempo de infertilidad 37.83 ± 39.28 meses, rango 12120, 60% (n = 21). Antecedente de pérdida gestacional recurrente (PGR) 5.7% (n = 2).
• El 25.71% (n = 9) de las pacientes padecían alguna
comorbilidad, a saber: endometriosis leve 11.11 (n =
1), hipotiroidismo en tratamiento de sustitución hormonal con levotiroxina 33.33% (n = 3), hiperprolactinemia
secundaria a microadenoma hipofisiario ya en tratamiento con bromocriptina 33.33% (n = 3) y síndrome de
ovario poliquístico (SOP) en 22.22% (n = 2).
• Evaluación ultrasonográfica: miomatosis uterina de pequeños elementos 11.42% (n = 4), de medianos elementos 25.71% (n = 9), grandes elementos 60.0% (n
= 21), gigantes elementos 2.85% (n = 1) (Figura 1). En
cuanto a su localización, 11.42% fueron submucosos,
74.28% (n = 26) intramurales y 14.28% (n = 5) subserosos (Figura 2). La media del número de miomas al
ultrasonido fue de 3.26 ± 3.71, rango 1-12 miomas.
La media del número de miomas extraído fue de 3.40
± 3.09, rango 1-16 miomas.
21
Pacientes (n)
en pacientes con infertilidad inexplicada duplica el índice
de embarazos en comparación con el manejo expectante. No se recomienda la miomectomía transcesárea,
ya que puede ocasionar hemorragia masiva de difícil
control que pudiese requerir histerectomía.1,3,4,7,8
9
4
RESULTADOS
1
Se obtuvo una población de 51 pacientes, de las cuales únicamente 68.62% (n = 35) pudo incluirse en el estudio, pues 31.37% (n = 16) no continuó su seguimiento en
nuestro hospital. En 100% de las pacientes, debido a sus
Pequeños
elementos
Medianos
elementos
Grandes
elementos
Gigantes
elementos
Figura 1. Clasificación de la miomatosis uterina por ultrasonografía.
Rev Invest Med Sur Mex, 2014; 21 (4): 167-171
169
Embarazo en mujeres con antecedente de miomectomía con fines de fertilidad
Subseroso
(14%)
Submucoso
(12%)
Intramural
(74%)
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Figura 2. Localización de los miomas al ultrasonido.
Lograron
embarazarse
(28%)
No se
embarazaron
(72%)
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Figura 3. Porcentaje de éxito de embarazo tras la miomectomía.
Pacientes que lograron embarazo:
• Se logró embarazo en 25.71% (n = 9) (Figura 3), con
un intervalo entre la miomectomía y el embarazo de
9.22 ± 4.23 meses, rango 4-17 meses.
• En 55.55% (n = 5) el embarazo fue espontáneo, en
33.3% (n = 3) coito programado y en 11.1% (n = 1)
mediante inseminación artificial.
• En 77.77% (n = 7) de todas las gestaciones se presentaron complicaciones, a saber: hipertensión gestacional (HG) 14.28% (n = 1), preeclampsia leve 28.57%
(n = 2), aborto 57.14% (n = 4).
• De las gestaciones, únicamente se obtuvo 55.55% (n =
5) de recién nacidos vivos; 40% (n = 2) hombres, 60%
(n = 3) mujeres. La media de SDG fue de 37.20 ±
2.38 SDG, rango 33-39 SDG. Peso al nacer 2,684.0 ±
528.98 g, rango 1,780-3,130 g. Apgar al primer minuto 7.4 ± 0.64 puntos, rango 5-8 puntos, Apgar al quinto minuto 8.6 ± 0.89 puntos, rango 7-9 puntos.
170
DISCUSIÓN
La miomatosis uterina es un padecimiento frecuente
en mujeres en edad reproductiva. Esta patología no sólo
se asocia a infertilidad, sino también a pérdidas gestacionales y parto pretérmino. Por ello, la valoración morfológica del útero es fundamental en el estudio de pacientes
con infertilidad. En nuestro estudio, la incidencia de PGR
fue de 5.7%, superior a lo observado en la literatura internacional que corresponde a 0.5-1.0% de los embarazos.
Saavedra (Colombia, 2003)9 menciona que hasta 50%
de las mujeres con infertilidad y miomatosis uterina se
embarazan después de la miomectomía. En este estudio
sólo se logró embarazo hasta en 25.7%, muy por debajo a
lo mencionado por dicho autor. Ello puede deberse a que
además del factor anatómico tenían factores endocrinos
de infertilidad: hipotiroidismo, adenoma hipofisiario
productor y SOP que per se podrían disminuir la tasa de
éxito tras la miomectomía.
Aunque no se ha publicado una estadística exacta
acerca del beneficio en la disminución de aborto tras
la miomectomía; en la mayoría de los estudios se ha
observado una disminución en la tasa de abortos. En
lo observado en este estudio, la tasa de aborto alcanzó 44.4%, que también podría relacionarse con el factor endocrino mencionado en el párrafo anterior.
El sitio, número y tamaño de los miomas pueden
tener grandes implicaciones para la fertilidad. En esta
muestra de pacientes predominaron los miomas de
grandes elementos (60%) y fueron principalmente intramurales (74.2%); siendo la media de miomas detectados por ultrasonido de 3.4. Pérez, et al. (Colombia, 2008) 10 mencionaron que la evidencia apoya el
hecho de que la miomectomía intramural y subserosa
por vía laparoscópica, o por laparotomía, ofrece iguales resultados reproductivos en manos expertas. Por lo
tanto, la decisión acerca de cuál de las dos técnicas
se deba emplear, para cada paciente en particular,
dependerá de la experiencia del ginecólogo y de la
disponibilidad del equipamiento e infraestructura adecuada.
Berkeley, et al. (USA, 1983)11 observaron que a las
pacientes a las que se les extrajeron múltiples miomas
presentaban una menor tasa de éxito para embarazo.
Generalmente no se recomienda extraer más de cinco
miomas. En el presente estudio la media de miomas
extraídos fue de 3.4.
En este estudio, debido a las características clínicas de las pacientes, todas fueron tratadas mediante
laparotomía abierta.
Rev Invest Med Sur Mex, 2014; 21 (4): 167-171
Chávez-Gómez G, et al.
CONCLUSIÓN
Un problema para realizar inferencias válidas en el
tema es que cada autor reporta resultados muy diferentes. Esto puede deberse a las múltiples diferencias metodológicas empleadas y a la amplia heterogeneidad de los
métodos y técnicas de tratamiento empleado, así como
del expertise de los cirujanos que realizan los procedimientos. En este trabajo se mostró la experiencia institucional
en cuanto a la realización de miomectomía con fines de
fertilidad, que en este caso corresponde exclusivamente
a laparotomía abierta.
ABREVIATURAS
•
•
•
•
•
HG: hipertensión gestacional.
IVSA: inicio de vida sexual activa.
PGR: pérdida gestacional recurrente.
SDG: semanas de gestación.
SOP: síndrome de ovario poliquístico.
REFERENCIAS
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Órgano de Difusión de
la Sociedad de Médicos
Rev Invest Med Sur Mex, 2014; 21 (4): 167-171
171
Bullying
durante el pre y posgrado
de la formación médica
ARTÍCULO
DE REVISIÓN
Bullying durante el pre y posgrado
de la formación médica
Raúl Carrillo-Esper,* Karla Gómez-Hernández*
RESUMEN
ABSTRACT
A lo largo del internado y la residencia los médicos desarrollan
herramientas técnicas y teóricas para el desempeño de la práctica
clínica. Asimismo, durante estos años despliegan su identidad profesional en donde valores como la ética y el humanismo tienen un
papel relevante, ya que serán transmitidos a las siguientes generaciones de médicos en formación y utilizadas con sus pacientes. En
este trabajo se define el concepto de bullying en la residencia
médica y se realiza una revisión literaria en torno al tema. Asimismo, se presenta un análisis del ambiente laboral y los vínculos de
poder durante su formación y el impacto que ha tenido en los
últimos años en distintos países del mundo.
Throughout the internship and residency, the physicians develop
techniques tools and theoretical for the performance of clinical
practice. Also, during these years display their professional identity
where values such as ethics and humanism have an important role
as they will be transmitted to subsequent generations of doctors in
training and used with their patients. In this paper we define the
concept of bullying on medical residency and we done a literary
review on the theme. Also, presented an analysis of the work environment and the links of power during his training and the impact it
has had in last years in countries around the world.
Palabras clave. Bullying. Residencia médica. Ética. Relaciones
de poder.
Key words. Bullying. Medical residency. Ethics. Power relations.
BULLYING DURANTE EL PRE Y
POSGRADO DE LA FORMACIÓN MÉDICA
La violencia en el área laboral ha existido desde hace
siglos; sin embargo, a partir de la valorización de los derechos humanos, las condiciones laborales comenzaron a
ser estudiadas en el ámbito académico.1 La formación
médica siempre ha sido considerada exigente y compleja; sin embargo, en los últimos años se han realizado investigaciones en distintos países, principalmente en los
desarrollados, que se han centrado en el maltrato y el
abuso en la formación médica, tanto de pre2,3 como de
posgrado. La prevalencia de maltrato oscila entre 60 y
95%.4-8 Se ha observado que tanto médicos como estudiantes de medicina son susceptibles de experimentar y
cometer maltrato, acoso y discriminación.9-13
El objetivo de este trabajo fue revisar conceptos actuales del bullying en la residencia médica.
DEFINICIÓN Y CONCEPTOS GENERALES
Uno de los conceptos que se ha utilizado durante la
residencia médica es el de maltrato psicológico, el cual se
define como aquel comportamiento que hace que otra
persona se sienta herida u ofendida,14,15 desvalorizada o
incompetente; incluye gritos, insultos o faltas de respeto.
A éste se suma el maltrato físico que incluye golpes y
todo tipo de trato violento.16 Se entiende por acoso sexual
las propuestas sexuales no deseadas, demandas de favores sexuales y otras conductas verbales o físicas con contenido sexual que alteran o ponen en peligro cualquiera
de los elementos que integran la relación laboral.17,18
El bullying fue definido por primera vez por el psicólogo Dan Olweus,19 que observó la violencia escolar en su
país, Noruega, en 1973. A partir de 1982, a raíz del suicidio de tres jóvenes se inició un estudio profundo sobre el
acoso y hostigamiento escolar. En Inglaterra se crearon
* Unidad de Terapia Intensiva. Fundación Clínica Médica Sur.
Correspondencia:
Psic. Karla Gómez-Hernández
Unidad de Terapia Intensiva. Fundación Clínica Médica Sur
Correo electrónico: [email protected]
172
Rev
Invest
MedOctubre-Diciembre
Sur Mex, 2014; 21 (4):
172-176
Rev Invest
Med
Sur Mex,
2014;
21 (4): 172-176
Carrillo-Esper R, et al.
tribunales escolares a partir de 1989 para apoyar a todos
aquellos estudiantes que sufrieran de dicho maltrato.
La Asociación Británica de Medicina define el bullying
como “el comportamiento persistente hacia un individuo,
que consiste en ser intimidante, degradante, ofensivo o
malicioso y que deteriora la confianza y autoestima del
receptor”.20 Las consecuencias psicoafectivas del bullying
son relevantes en los resultados de los procesos formativos.21
El bullying es una palabra inglesa que lleva consigo la
intimidación, exclusión social, amenaza a la integridad,
coacción, manipulación, hostigamiento, entre otros, y es
un concepto que a nivel mundial ha sido ampliamente
investigado en el ámbito escolar. En medicina, la Asociación Médica Británica (British Medical Association) lo define
como maltrato psicológico, invisible o aquel comportamiento
que hace que otra persona se sienta herida, ofendida,
desvalorizada o incompetente, e incluye gritos, insultos y
faltas de respeto. Asimismo, agrega a la definición el
maltrato físico, que incluye golpes y todo tipo de trato
violento.22
BULLYING EN LA RESIDENCIA MÉDICA
Silver23,24 concluyó que los cambios en la actitud de
los médicos hacia sus pacientes podrían ser resultado del
trato hostil y punitivo recibido en la escuela de medicina.
Spiegel25 determinó que el estrés al cual son sometidos
los médicos en formación es percibido por ellos mismos
como inversamente proporcional a su rendimiento académico. Perales26 postuló que el estrés que soporta un estudiante de medicina durante su adiestramiento es obligatoriamente alto, con riesgo de pérdida de la salud mental, vida social y la imagen de la profesión médica.
A nivel mundial existen estudios que se centran en
determinar el maltrato y el abuso en la formación médica,
tanto de pregrado27,31 como de posgrado32-35 y han encontrado una prevalencia de maltrato que oscila entre 10
y 50% de los encuestados. Un porcentaje importante de
los sujetos investigados que percibieron maltrato consideró el abandono de la carrera como consecuencia de esta
experiencia traumática (32.2%).36,37
MALTRATO EN LA FORMACIÓN MÉDICA
La violencia en la residencia médica existe desde hace
varias décadas y los residentes justifican su existencia porque consideran que no existe otra manera de incorporar
tan gran cantidad de conocimientos y habilidades en un
periodo tan breve. Esta aceptación de la violencia como
el método normal de enseñanza vuelve muy difícil erradicarla.
El transformar una conducta socialmente adquirida en
un fenómeno propio de la naturaleza se conoce como
naturalización y tiene como consecuencia reforzar la perpetuación de esa conducta.38 Los seres humanos aceptan
los fenómenos naturales sin analizarlos ni discutirlos, “ocurren así y así debe ser”, quedan incorporados en la sociedad por largo tiempo, se refuerza la aceptación social y se
vuelve más difícil modificarlo; este proceso se conoce como
invisibilización.
La residencia médica pareciera estar construida sobre
el convencimiento de que la violencia es inherente al proceso de aprendizaje. El maltrato en la formación de los
médicos tiene graves consecuencias sobre su desarrollo
profesional tanto inmediato como posterior. Es difícil comprender cómo puede un joven médico incorporar y desarrollar cualidades como el altruismo o la compasión por
un enfermo cuando se forma en un ambiente en el cual
permanentemente recibe críticas o humillaciones por realizar en forma incorrecta tareas que forman parte del aprendizaje.
El estudiante de medicina se enfrenta a la tarea de
aprender a ejercer una profesión, a relacionarse con los
pacientes y a asumir la responsabilidad del ejercicio de la
misma.
El alumno, al ingresar a una institución médica y al
integrarse como parte de su estructura, tiene que enfrentar el modelo del médico y la profesión médica que ha
idealizado y preconcebido, en contraste con la realidad
que se le devela. En muchos casos, el médico en formación ve al médico como un personaje privilegiado en la
sociedad, al que se le atribuyen una serie de características de sabiduría, liderazgo y poder, así como un modo de
vida y nivel económico deseables. Muchas veces la idea
de convertirse en médico funciona como un mecanismo de
re s o l u c i ó n d e c o n f l i c t o s s o c i a l e s , c o m o f o r m a
de compensar carencias percibidas y como medio
para la adquisición de poder.
Los médicos en proceso de formación se enfrentan a
una realidad que suele resultar contradictoria y difícil. Kay39
explicó este fenómeno como una desidealización traumática y utilizó este concepto para hablar del impacto que
generan la frustración, la desilusión, los malos entendidos
e irritaciones, que el estudiante de medicina vive de forma cotidiana en los hospitales durante su práctica clínica,
sobre su autopercepción, la disminución en su aprendizaje, su autoestima, sus expectativas de convertirse en médico y especialista, factores que en su conjunto le pueden
conducir a un sentimiento de desilusión y menosprecio
Rev Invest Med Sur Mex, 2014; 21 (4): 172-176
173
Bullying durante el pre y posgrado de la formación médica
hacia sus maestros e incluso hacia la profesión misma.
Para Kay39 existe una necesidad de afirmación no sólo en
la niñez sino también en la edad adulta, la cual es reforzada al adoptar modelos idealizados como referentes de
sí mismos.
Se ha descrito el efecto que tienen la conducta y el
comportamiento de los médicos en la formación ética de
los estudiantes de medicina, demostrando cómo la exposición de éstos a eventos antiéticos realizados por los
médicos de mayor jerarquía pueden influir en la formación o deformación de sus sistemas de valores y en la
creación de sus códigos de ética.
Lyoid40 define al ambiente hospitalario como hostil,
en el cual existe una creciente carencia de modelos médicos a seguir. También, en muchos análisis se ha hecho
énfasis en las situaciones de exceso de trabajo y agotamiento que producen las largas horas de trabajo. Se ha
señalado en particular el exceso de labor burocrática y
“de papelería” que ocupa el tiempo que debería de
estar destinado a la práctica clínica y a la enseñanza
teórica.
Algunos autores han demostrado cómo la privación
del sueño disminuye la capacidad de juicio clínico y es
necesario evaluar el impacto que esto tiene no sólo en
la calidad de atención a los pacientes, sino también en su
seguridad. Aunque se han realizado reformas en varios
países del mundo para regular las horas de trabajo a
favor de los médicos en formación, para Reshma, et al.,41
los resultados han sido insuficientes.
Los ambientes de trabajo en los cuales se forman los
médicos son fundamentales para la calidad de la educación en la carrera de medicina. En las instituciones de
salud mexicanas existe un fenómeno de desinterés y apatía ante el trabajo, a raíz del exceso de trabajo rutinario
rígido y repetitivo, del individualismo, etc.42
ANTECEDENTES DE BULLYING
EN LA RESIDENCIA MÉDICA
El impacto del abuso, maltrato, discriminación, acoso
y hostigamiento ha cobrado creciente importancia en la
discusión dentro del campo de la educación médica.
Silver,43 en 1992, acuñó el término de abuso sobre los
estudiantes de medicina (medical student abuse). Fue el
primero en sugerir que los cambios en la actitud de los
médicos podrían ser resultado del trato hostil y punitivo
recibido en la escuela de medicina. Por su parte, Uhary44
definió al abuso sobre los estudiantes de medicina como
un fenómeno global, haciendo énfasis en la necesidad de
realizar un debate internacional sobre la actitud cínica del
174
personal médico hacia los estudiantes y hacia la misma
medicina. Lubitz y Nguyen45 encontraron una influencia
significativa que ejercía el abuso experimentado por los
médicos internos durante su rotación por las diferentes
especialidades sobre el tipo de especialidad elegida,
resultando favorecidas especialidades como medicina familiar y rechazadas especialidades quirúrgicas, en las que
se vivió un mayor abuso.
Sheehan, et al.46 reportaron que la mayoría de los estudiantes que interrogaron experimentaron episodios de
maltrato y abuso por parte de sus profesores, como el
maltrato físico, psicológico y sexual, en donde el abuso y
la crítica continua llegan a tener repercusiones importantes. Ambos estudios reportaron que este abuso tuvo un
impacto de tal magnitud que les generó una inestabilidad
emocional significativa. Se ha encontrado que el maltrato
proviene de los médicos adscritos, los cuales fueron
sometidos a abuso en su etapa de estudiantes.
ESTUDIOS SOBRE BULLYING EN
LA FORMACIÓN MÉDICA
En Latinoamérica se han realizado estudios que han
arrojado los mismos resultados que en países como Estados Unidos o Inglaterra. Una investigación hecha en Buenos Aires a todos los médicos residentes del hospital de
Clínicas José de San Martín perteneciente a la Universidad de Buenos Aires, del Hospital General de Agudos
Dr. Ignacio Pirovano perteneciente al Gobierno de la
Ciudad Autónoma de Buenos Aires y del Sanatorio Municipal Dr. Julio Méndez, perteneciente al Instituto Municipal de Obras Sociales (IMOS), arrojó 13 situaciones de
maltrato y 10 posibles perpetradores. Respondieron la
encuesta 322 residentes (55% mujeres), 72% correspondía a residencias de orientación clínica, 22% a quirúrgicas y 6% a diagnósticas. El 89% de los residentes refirió
recibir algún tipo de maltrato, señalando en promedio
ocho ítemes cada uno. No se encontraron diferencias
entre los centros participantes. El 75% de los residentes
refirió sufrir críticas por no realizar tareas administrativas, 64% recibir gritos, 57% ser humillado en público por
sus errores, 13% ser amenazado con sufrir perjuicios físicos, 10% recibir comentarios no deseados de índole sexual,
7% ser expuesto a material de contenido pornográfico
sin haberlo solicitado, 15% refirió sufrir golpes, empujones y 10% sufrió discriminación religiosa o racial. Los
responsables del maltrato referidos con mayor frecuencia fueron: residentes superiores (26%), jefes de residentes (19%), médicos de base (14%), jefes de servicio (8%)
y enfermeros (8%). Existe una alta prevalencia de mal-
Rev Invest Med Sur Mex, 2014; 21 (4): 172-176
Carrillo-Esper R, et al.
trato dentro de la residencia, siendo los principales responsables los residentes de años superiores.1
En Chile se realizó un estudio en 2009 en el cual se
invitó a participar a todos los residentes de distintas especialidades de la Facultad de Medicina de la Universidad
de Concepción. Aceptaron participar 80 sujetos que corresponden a 46.5% de los residentes, y pertenecen a ocho
de las 16 especialidades médicas ofertadas, correspondiendo el grupo mayoritario a la especialidad de medicina interna (n = 22; 27.5%). Ochenta sujetos encuestados: 44 hombres (55%) y 32 mujeres (40%), con cuatro
casos que no aportaron esta información. Sus edades oscilaban entre los 25 y los 42 años (M = 31.30; DE =
3.53). En cuanto al nivel cursado, 32.5% de los encuestados cursaba el primer año de su especialidad (n = 26),
28.8% cursaba el segundo año (n = 23), 33.8% estaba en
el tercer año (n = 27), cuatro casos no aportaron esta
información.20
Aunque la percepción de bullying de los residentes de
los programas de especialización médica de la Universidad de Concepción es menor que la reportada por estudios del Reino Unido y Estados Unidos, es preocupante la
elevada presencia de conductas de acoso/intimidación que
éstos experimentan de manera aislada, pero que también
pueden dañar la autoestima, autoeficacia y desempeño
académico de los afectados.20
Es importante destacar que la definición de bullying es
ambigua y que los casos clasificados en la categoría de
frecuencia moderada también podrían ser interpretados
como bullying, aumentando de siete a 25 casos, cifra que
coincide con los estudios citados.20-21
La mayoría de los casos de acoso/intimidación y/o
bullying encontrados en esta investigación corresponden a residentes de especialidades médicas no quirúrgicas. Estos resultados posiblemente se pueden atribuir
a la baja participación en el estudio de los residentes
de especialidades quirúrgicas, lo cual también constituye una limitación del estudio, pues en la mayoría de las
investigaciones acerca de bullying en el posgrado se
reporta mayor prevalencia en las especialidades quirúrgicas, hecho que se atribuye a las características de
personalidad de los profesionales de esta área de la
medicina.20
En cuanto al origen de las conductas de acoso-intimidación y bullying, al igual que en otros estudios, se encontró que el maltrato proviene de médicos no docentes
y médicos docentes. Según Silver24 este fenómeno podría
explicarse por la repetición de modelos, es decir, por
la propia historia de maltrato experimentada por estos
profesionales durante su formación.
CONCLUSIÓN
Bullying es una entidad frecuente en las escuelas de
medicina y durante la residencia médica, por lo que es
necesario que las instituciones implementen procesos que
lo identifiquen y políticas contra la intimidación y acoso
como parte de sus procesos de gestión de calidad, dado
que los estudiantes de pre y posgrado tienen derecho a
ser tratados con dignidad, respeto y consideración. Si
durante su formación han sufrido acoso, intimidación o
bullying, a menos que estén dotados de una gran capacidad de resiliencia e inteligencia emocional, carecerán
de las actitudes y valores necesarios para enfrentar esta
nueva epidemia del siglo XXI, que tiene un gran impacto deletéreo en la formación, actitud y desenvolvimiento
social.
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Órgano de Difusión de
la Sociedad de Médicos
Rev Invest Med Sur Mex, 2014; 21 (4): 172-176
González-Chávez
MA, et al.
CASO CLÍNICO
Contenido inusual del saco herniario.
Hernias raras o poco comunes
Mario Andrés González-Chávez,* Ricardo Ray Huacuja-Blanco,* Carlos López-Caballero,*
Ramón Ignacio Lemus-Ramírez,* Eduardo Villegas-Tovar,* Francisco Manuel Vélez-Pérez,*
Angélica Yanine López-Ramírez,** José Manuel Correa-Rovelo,*** Gonzalo Manuel Torres-Villalobos****
RESUMEN
ABSTRACT
La hernia es uno de los padecimientos quirúrgicos más comunes.
Ocasionalmente, el cirujano se enfrenta a las llamadas hernias
raras. Las hernias raras de pared abdominal se denominan así por
lo infrecuente de su presentación y por el contenido inusual de su
saco. El cirujano general debe saber cómo proceder al enfrentarse
a hernias de este tipo. Dentro de esta clasificación se incluyen las
hernias de Amyand, de Garengeot, de Littre, de Petit, de GrynfelttLesgaft, de Richter, de Spiegel y la de Romberg. Se presenta el
caso de un paciente de 75 años de edad, con antecedente de
procedimiento quirúrgico para colocación de válvula de derivación
ventrículo-peritoneal por síndrome de Hakim Adams, acudió a consulta refiriendo aumento de volumen a nivel de región inguinal
derecha, sin sintomatología acompañante. Se estableció el diagnóstico de hernia inguinal derecha y se corroboró con ultrasonido
de la región. Se decidió manejo quirúrgico. Como hallazgos transoperatorios se reportó: saco herniario con contenido de asas de intestino y catéter de derivación ventrículo peritoneal. El saco herniario
ofrece un sinfín de retos que requieren de un cirujano general para
su resolución efectiva.
Hernia surgery is one of the most frequent procedures done by
surgeons - pediatric and general surgeons. Hernias are sometimes
unusual because of the contents of their sacs. The General Surgeon
should know how to proceed when faced with this type of hernia.
Within this category we can include the Amyand’s hernia, De
Garengeot’s hernia, Littre’s hernia, Petit’s hernia, Grynfeltt-Lesshaft
hernia, Richter’s hernia, Spigelian hernia and Romberg’s hernia.
We report the case of a 75 years old patient with a history of surgical
procedure for placement of ventriculoperitoneal shunt to treat a
Hakim Adams syndrome. He seeks medical help, it refers increasing
volume at the right groin without accompanying symptoms. The
diagnosis of right inguinal hernia is established and corroborated by
an ultrasound of the region. Surgical management was decided. As
surgical findings were reported: hernia sac containing bowel loops
and ventriculoperitoneal shunt catheter. The hernia sac offers endless challenges that require a General Surgeon for effective resolution.
Palabras clave. Hernia de Amyand. Hernia de De Garengeot.
Catéter de derivación ventrículo peritoneal.
Key words. Amyand´s hernia. De Garengeot´s hernia. Ventriculoperitoneal shunt catheter.
INTRODUCCIÓN
“No disease of the human body, belonging to the
province of the Surgeon, requires in its treatment, a
better combination of accurate, anatomical knowledge with surgical skill than hernia in all its varieties”:
Sir Astley Paston Cooper, the Anatomy and Surgical
Treatment of Inguinal and Congenital Hernia, Cox,
London, 1804.
La hernia es uno de los padecimientos quirúrgicos más
comunes. Hernia se define como un defecto en la continuidad de las estructuras fasciales y/o músculo-aponeuróticas de la pared abdominal que permiten la salida o pro-
* Cirugía General, Fundación Clínica Médica Sur. Facultad Mexicana de Medicina Universidad La Salle.
** Servicio Social, Fundación Clínica Médica Sur.
*** Dirección de Cirugía, Hospital Médica Sur. Curso de Posgrado de Cirugía General, Fundación Clínica Médica Sur/Universidad La Salle.
**** Cirugía General-Cirugía Laparoscópica Avanzada-Cirugía Bariátrica, Fundación Clínica Médica Sur.
Correspondencia:
Dr. Mario Andrés González-Chávez
Torre de Hospitalización primer piso, residencia de Cirugía General
Puente de Piedra, Núm. 150, Col. Toriello Guerra, C.P. 14050, México, D.F. Tel.: 5424-7200.
Correo electrónico: [email protected]
Rev
Invest
MedOctubre-Diciembre
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Med
Sur Mex,
2014;
21 (4): 177-181
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Contenido inusual del saco herniario
trusión de estructuras que normalmente no pasan a través de ellas.1 La reparación de hernias en general es una
de las dos principales intervenciones quirúrgicas electivas
en los Servicios de Cirugía General y Cirugía Pediátrica y
la segunda causa más común de consulta en Cirugía General.1 La localización de las hernias por orden de frecuencia es: inguinal, umbilical, incisional, femoral, epigástrica para-media, lumbar, subcostal, Spiegel y del piso
pélvico. Ocasionalmente, el cirujano se enfrenta a las llamadas hernias raras.
Las hernias raras de pared abdominal se denominan
así por lo infrecuente de su presentación y por el contenido inusual de su saco. No todas ellas son excepcionales y
deben tenerse en cuenta. El cirujano general debe saber
cómo proceder al enfrentarse a hernias de este tipo. Dentro de esta clasificación se incluyen las hernias de Amyand, de Garengeot, de Littre, de Petit, de Grynfeltt-Lesgaft, de Richter, de Spiegel y la hernia en pantalón.
CASO CLÍNICO
Masculino de 75 años de edad. Antecedentes de importancia: diagnosticado desde 2003 con diabetes mellitus tipo 2 en tratamiento con linagliptina, metformina e
insulina LEVEMIR®. Diagnosticado desde 2012 con síndrome de Hakim Adams (hidrocefalia de presión normal)
y dislipidemia en tratamiento con ezetimiba. Diagnosticado desde 2013 con hiperplasia prostática benigna en tratamiento con dutasterida y tamsulosina. Quirúrgicos: 2012,
derivación ventrículo-peritoneal. 2013, colocación de Stent
carotídeo por estenosis > 70% de la arteria (no especificó
lateralidad). Inició padecimiento actual en abril 2013. Sus
cuidadores, al bañarlo, notaron una protuberancia a nivel
de la región inguinal derecha, no asociada a ninguna
sintomatología en particular. Acudieron a consulta médica;
tras ser valorado se estableció el diagnóstico de hernia
inguinal derecha. Se solicitó ultrasonido de la región inguinal derecha que reportó hernia inguinal derecha con
contenido de epiplón y asas de intestino, motivo por el
cual se decidió manejo quirúrgico. Acudió programado
para plastia inguinal derecha. Se realizó plastia inguinal
derecha tipo Lichtenstein, bajo anestesia general de
1 h-45 min, con tiempo quirúrgico de 1 h-15 min, con
sagrado mínimo, balance total positivo (+680), sin accidentes, ni incidentes, con hallazgos de hernia inguinal
directa, saco herniario con contenido de asas intestinales
y catéter de derivación ventrículo peritoneal, mismo que
se redujo a la cavidad abdominal sin mayores contratiempos. Ingresó al área de hospitalización hemodinámicamente
estable, con signos vitales dentro de parámetros normales,
178
refiriéndose asintomático. Cursó postoperatorio sin eventualidades, se decidió egreso tras 24 h de hospitalización.
DISCUSIÓN
Hernia de Amyand
René Jacques Croissant de Garengeot describió por
primera vez en 1731 el hallazgo del apéndice vermiforme
no inflamado dentro del saco peritoneal dentro de una
hernia inguinal indirecta. Su incidencia se estima en aproximadamente 1% de las hernias inguinales en adultos.
Claudius Amyand (cirujano inglés y médico del rey
Jorge II) describió el hallazgo del apéndice vermiforme
inflamado dentro de un saco herniario inguinal. Amyand
realizó en 1735 la primera apendicectomía en Hanvil
Anderfon, un niño de 11 años de edad con el apéndice
perforado (por un alfiler), el cual se encontraba dentro de
un saco herniario inguinal encarcelado. Su incidencia
se estima en aproximadamente 0.13% de las hernias
inguinales en adultos.
Estrictamente hablando, el hallazgo del apéndice
cecal no complicado dentro del saco de una hernia inguinal
se denominaría hernia de De Garengeot; sin embargo, la
mayoría de los reportes en la literatura mundial mencionan a la hernia de De Garengeot como la asociación de
apendicitis dentro de un saco herniario femoral, y a la
hernia de Amyand se le asocia con el hallazgo del apéndice cecal inflamado o no dentro del saco de una hernia
inguinal2,3 (Cuadro 1).
Hernia de De Garengeot
Condición descrita por primera vez en 1731 por el cirujano francés René Jacques Croissant de Garengeot.
• Apéndice vermiforme agudamente inflamado contenido en el saco de una hernia femoral.6,7
• Presencia del apéndice vermiforme en una hernia femoral. Incidencia: 0.5-5% de todas las hernias femorales. Incidencia de apendicitis en una hernia femoral:
0.08-0.13%.8
Hernia de Littre
Divertículo de Meckel (persistencia de la parte intestinal de conducto onfalomesentérico, comunicación entre
el saco vitelino y el intestino primitivo medio) en el interior de cualquier orificio herniario. El primero en describir
el divertículo de Meckel dentro de un saco herniario fue
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González-Chávez MA, et al.
Cuadro 1. Hernia de Amyand. Clasificación de Lossanoff y Basson.
Clasificación
Descripción
Manejo quirúrgico
Tipo 1
Apéndice normal en una hernia inguinal
Reducción de la hernia,
reparación con malla.
Tipo 2
Apendicitis aguda en una hernia inguinal,
sin sepsis abdominal
Apendicectomía, reparación
primaria de la hernia sin malla.
Tipo 3
Apendicitis aguda en una hernia inguinal,
con sepsis abdominal o contaminación de la pared
Laparotomía, apendicectomía,
Reparación primaria
de la hernia sin malla.
Tipo 4
Apendicitis aguda en una hernia inguinal,
con patología abdominal
Manejo como tipos 1-3,
investigar patología según
sea necesario.
Modificada de Losanoff (2007)4 y Losanoff (2008). 5
Alexis Littré en 1700. Posteriormente en 1897 Sir Frederick
Treves distinguió entre la hernia de Richter y la de Littré.9
Hernias lumbares
Pueden ser congénitas (raras, asociadas a otras anomalías como criptorquidia, agenesia renal bilateral y síndrome lumbocostovertebral) o adquiridas.10 Las adquiridas representan 80% de los casos y pueden clasificarse en
primarias11 (no traumáticas, representan más de la mitad
de las hernias adquiridas) y secundarias12,13 (25%, relacionadas con eventos traumáticos, accidente automovilístico, caídas, trauma contuso, o bien, con eventos quirúrgicos, cirugía renal, incisiones en los flancos y procuración
de injertos de hueso iliaco).
Hernia de Richter (enterocele parcial)
Protrusión y/o estrangulación de sólo una parte de la
circunferencia del borde antimesentérico del intestino a
través de un defecto de pared abdominal pequeño y rígido. Fabricius Hildanus reportó el primer caso en 1696.
La primera descripción científica de esta hernia fue hecha por August Gottlob Richter en 1778. El segmento de
intestino comprometido es casi siempre la poción distal/
terminal del íleon, pero hay reportes de hernias de Richter con compromiso gástrico, colónico, apendicular,
etc. Las hernias de Richter tienden a progresar más rápidamente a la gangrena que el resto de las hernias estranguladas.15,16
Hernia de Romberg
• Hernia de Petit. Evaginación de peritoneo o saco,
con o sin contenido visceral (grasa retroperitoneal,
colon, intestino delgado o riñón) a través del triángulo
de Petit o triángulo lumbar inferior (más pequeño que
el superior). La cresta iliaca forma la base, el músculo
oblicuo externo el borde lateral y el dorsal ancho el
borde medial.
• Hernia de Grynfeltt-Lesgaft. Evaginación de
peritoneo o saco, con o sin contenido visceral (grasa
retroperitoneal, colon, intestino delgado o riñón) a través del triángulo de Grynfeltt-Lesgaft o triángulo lumbar superior (sitio más común de localización de las
hernias lumbares). Tiene una morfología inconstante
y puede tener forma deltoidea, trapezoide, poliédrica
o de cuadrilátero. La descripción más consistente en
la literatura es un triángulo invertido, de ápice caudal
por debajo de la doceava costilla. El borde medial es
el músculo erector de la columna y el músculo oblicuo
interno forma el borde lateral.14
• Hernias en pantalón o hernias inguinales mixtas. Representan aproximadamente 15% de los casos. Es una combinación de ambas (directa e indirecta). También se le conoce como hernia en pantalón
por la separación que dejan los vasos epigástricos entre ambos sacos.
Hernia de Spiegel
La hernia de Spiegel ocurre por debilidad de la fascia
semilunar, situada entre el borde lateral del músculo recto anterior y el margen medial de la musculatura lateral
de la pared abdominal, lo que permite a los contenidos
abdominales atravesar la aponeurosis de los músculos transverso y oblicuo interno, quedando cubiertos por el músculo oblicuo externo intacto. El contenido herniario puede
ser grasa preperitoneal, grasa peritoneal o intestino tanto
delgado como grueso.17
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Contenido inusual del saco herniario
Al abrir o explorar un saco herniario es posible encontrar un contenido inusual, inesperado o sorpresivo, que
puede tener implicaciones quirúrgicas relevantes. En los
sacos herniarios se han encontrado apendagitis epiplóica,
trompa de Falopio y ovario,18 vejiga urinaria,19 intususcepción del íleon terminal,20 útero atrofiado,21 metástasis
de cáncer gástrico,22 absceso diverticular,23 fuga de un
aneurisma aórtico abdominal,24 colon sigmoides,25 divertículo perforado del sigmoides,26 carcinoma colónico,27
carcinoma perforado del sigmoides,28 diverticulitis del colon transverso,29 granulomas tuberculosos,30 válvula de
derivación ventrículo peritoneal, implantes gliales,31 un
alfiler,32,33 una uña,34 etc., las posibilidades son tan variadas como lo es el contenido abdominal.
En este caso se encontró en el saco herniario de una
hernia inguino-escrotal, asas intestinales e inesperadamente el catéter de derivación ventrículo-peritoneal que se
colocó para tratamiento del síndrome de Hakim-Adams.
CONCLUSIONES
Es posible pensar que la reparación quirúrgica de una
hernia es un procedimiento rutinario y fácil; sin embargo,
dicho procedimiento puede llegar a complicarse significativamente debido a hallazgos inusuales en el transoperatorio. La toma de decisiones en este tipo de escenario
pudiera ser desafiante incluso para cirujanos experimentados. Los cirujanos deben estar conscientes de que algo
así puede ocurrir y deben estar preparados para tomar las
decisiones correspondientes para dar solución definitiva
al problema. El saco herniario ofrece un sinfín de retos
que requieren de un cirujano general para su resolución
efectiva.
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Órgano de Difusión de
la Sociedad de Médicos
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Acidosis
láctica secundaria
a metformina
CASO
CLÍNICO
Acidosis láctica
secundaria a metformina
Raúl Carrillo-Esper,* Teresa De la Torre-León,** Marcelo Alejandro De la Torre-León,***
Dulce María Carrillo-Córdova,**** Carlos Alberto Carrillo-Córdova****
RESUMEN
ABSTRACT
La acidosis láctica secundaria al uso de metformina es una entidad
poco frecuente, pero de extrema gravedad. Se asocia a factores de
riesgo: insuficiencia hepática, insuficiencia renal, edad avanzada,
insuficiencia cardiaca. Se presenta un caso de acidosis láctica secundaria al uso de metformina en una paciente sin factores de
riesgo para su desarrollo. La enferma requirió tratamiento sustitutivo de la función renal con lo que se presentó disminución significativa en los niveles de lactato y corrección de la acidosis metabólica
a las pocas horas de inicio de la hemodiálisis. En los enfermos con
acidosis láctica asociada a metformina se debe instaurar un tratamiento temprano para impactar de manera favorable en la evolución y en la mortalidad.
Lactic acidosis secondary to metformin-administration is a rare entity but extremely serious. It is associated with several risk factors:
hepatic failure, renal failure, elderly and heart failure. We presented a case of lactic acidosis secondary to metformin-administration
in a patient without the presence of risk factors for its development.
The patient required substitutive treatment for renal function, then,
reduction of significant levels of lactate and correction of metabolic
acidosis a few hours after initiation of hemodialysis. In patients with
metformin-associated lactic acidosis, early treatment should be instituted to promote a favorable evolution and mortality.
Palabras clave. Acidosis láctica. Metformina. Hemodiálisis.
Key words. Lactic acidosis. Metformin. Hemodialysis.
INTRODUCCIÓN
La prevalencia global de la diabetes mellitus (DM)
se incrementa rápidamente como resultado del envejecimiento de la población, considerándose como una
causa importante de morbimortalidad prematura a nivel mundial. La Federación Internacional de Diabetes
(FID) en 2012 estimó que más de 371 millones de
personas padecen esta enfermedad y que 4.8 millones
de personas mueren a causa de la misma.1 En México
se constituye como la segunda causa de muerte, con
una tasa de mortalidad de 75 defunciones por cada
100 mil habitantes y se considera como una de la
principales causas de discapacidad laboral, ceguera,
amputaciones e insuficiencia renal. 2 El incremento en
la incidencia depende de varios factores: el componente
genético y ambiental, la edad, el estilo de vida y el
sexo del enfermo, ya que la frecuencia incrementa en
pacientes femeninos. La DM se caracteriza por originar
graves daños y complicaciones microvasculares (retinopatía, cardiopatía, nefropatía, neuropatía) y macrovasculares (infarto agudo de miocardio, accidente
vascular cerebral y enfermedad vascular periférica),
dichas comorbilidades deterioran la calidad de vida y
presentan muerte prematura.3
Se define a la DM como un conjunto de enfermedades
que se caracterizan por una acción insuficiente de la
insulina endógena, provocando hiperglucemia, alteraciones
* Academia Nacional de Medicina. Academia Mexicana de Cirugía. Jefatura Unidad Terapia Intensiva, Fundación Clínica Médica Sur. Grupo
Mexicano para el Estudio de la Medicina Intensiva.
** Residencia de Medicina del Enfermo en Estado Crítico. Fundación Clínica Médica Sur.
Grupo Mexicano para el Estudio de la Medicina Intensiva. *** Residencia de Ginecología y Obstetricia.
Hospital Materno Perinatal Mónica Pretellini Sáenz. **** Facultad de Medicina, UNAM.
Correspondencia:
Dra. Teresa de la Torre León
Fundación Clínica Médica Sur
Puente de Piedra, Núm. 150. Col. Toriello Guerra. C.P. 14050, México, D.F.
Correo electrónico: [email protected]
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Carrillo-Esper R, et al.
en los lípidos séricos y lesiones vasculares; se divide en
diabetes tipo 1 (DM1) y diabetes tipo 2 (DM2).1
La DM2 no es curable y debe tener un adecuado
control metabólico para disminuir las complicaciones
y secuelas, el tratamiento se divide en farmacológico y
no farmacológico.4,5
• Tratamiento no farmacológico. Se basa en modificaciones del estilo de vida, educación al paciente para
controlar la enfermedad y disminuir las complicaciones. Modificaciones en la alimentación, ejercicio y las
terapias conductuales favorecen la disminución del peso
y el control glucémico y su combinación incrementa la
eficacia.5
• Tratamiento farmacológico. De acuerdo con su
mecanismo de acción los fármacos utilizados para el
tratamiento de la DM se dividen en cinco grupos:5
a) Modificadores de la absorción de los nutrientes.
b) Reducción a la resistencia a la insulina.
c) Secretagogos de insulina: los que incrementan
la secreción de insulina.
d) Insulinas y sus análogos.
e) Los que aumentan la cantidad de incretinas.
En pacientes con DM2, obesos o no, el tratamiento se
basa en monoterapia con metformina que reduce de 1 a
2% la HbA1c (hemoglobina glucosilada). Si el paciente es
obeso, el uso de la biguanida se asocia con pérdida de
peso (de 1 a 5 kg), sin incrementar el riesgo de hipoglucemia. La metformina produce cambios importantes en el
control de la glucemia y moderados en el peso, los lípidos, la insulinemia y la presión arterial diastólica. Las sulfonilureas, los inhibidores de la alfaglucosidasa, las tiazolidinedionas, las meglitinidas, la insulina y la dieta no
tienen mayores efectos benéficos en el control de la
glucemia, el peso corporal o de los lípidos, comparados
con la met formina.2,5
La metformina no es inocua y tiene efectos adversos,
principalmente a nivel digestivo (diarrea, flatulencia,
vómitos, anorexia). Estos efectos son dosis dependientes
y se pueden minimizar con un ajuste lento de la dosis.
Otros efectos adversos son disgeusia, malaabsorción de
vitamina B12, hipoglucemia y acidosis láctica. La incidencia de acidosis láctica secundaria al uso de metformina es
de 6.3 por cada 100,000 pacientes/años, se considera poco
frecuente y los enfermos con acidosis láctica secundaria a
metformina (ALAM) generalmente presentan factores de
riesgo para su desarrollo, los más comunes: insuficiencia
renal y la insuficiencia hepática en asociación con dosis
supraóptimas de este fármaco. El rango normal de lactato es de 0.5 a 1.6 mmol/L y se incrementa en muchos
contextos clínicos, cuando existe el antecedente de la
ingesta de metformina con asociación de algún tipo
de insuficiencia se debe considerar como un diagnóstico de
primera intención. Se considera que la hiperlactatemia
es un marcador independiente de mortalidad (tasa de
mortalidad de 15 a 50%), cuando los niveles de lactato
son > 3.5 mmol/L la mortalidad se eleva hasta 70%.6
OBJETIVO
El objetivo de este trabajo es presentar un caso de
acidosis láctica secundario a metformina y revisar la
literatura relacionada con esta importante e interesante
entidad.
CASO CLÍNICO
Se presenta el caso de una paciente de 66 años con
diagnóstico de DM2 manejada con metformina 850 mg
cada 24 h, que requerió incremento de la dosis por descontrol metabólico hasta recibir dosis de 2,550 mg/24 h.
La enferma inició su padecimiento con presencia de
diaforesis, temblor, irritabilidad y debilidad generalizada,
se agregó dolor abdominal difuso intenso (8/10).
Evolucionó con deterioro neurológico caracterizado por
respuesta incoherente al interrogatorio, desorientación,
somnolencia, acompañada de alteraciones hemodinámicas
caracterizadas por hipotensión arterial y taquicardia
sinusal, presencia de taquipnea e hipoxemia y otros
síntomas inespecíficos como diaforesis, piel fría y
náusea, motivo por el que se decidió su ingreso a la
Unidad de Terapia Intensiva (UTI).
Los signos vitales reportados al ingreso:
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TA 85/56 mmHg.
FC 124 lpm.
FR 18 rpm.
SO2 86%.
T 35.1 ºC.
Glucemia capilar 23 mg/dL.
Gasometría arterial pH 6.8 (7.35-7.45).
pCO2 32.7 mmHg (35 a 45 mmHg).
pO2 112 mmHg (60-80 mmHg).
Lactato 16 mmol/L (0-1.6 mmol/L).
HCO3 7.3 mmol/L (20 ± 2 mmol/L).
Diferencia de iones fuertes (DIF) 18 puntos (normal 40).
Anión Gap 21 mmol/L (10-12 mmol/L).
Na 138 mmol/L (134-145 mmol/L).
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Acidosis láctica secundaria a metformina
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K 4.64 mmol/L (3.5-4.5 mmol/L).
Cl 103 mmol/L (90-110 mmol/L).
Calcio 9.4 mg/dL (8.5-10 mg/dL).
Fósforo 5.56 mg/dL (3 a 5 mg/dL).
Magnesio 2.06 mg/dL (1.8-2.4 mg/dL).
Albúmina 4.62 g/dL (3.5-4-5 g/dL).
Se inició manejo en la Unidad de Terapia Intensiva
(UTI) ante la evidencia de acidosis láctica y repercusión
multiórganica (hematológica, respiratoria, neurológica). El
tratamiento básico consiste en eliminar la causa de la
hiperlactatemia y esto se realiza con tratamiento sustitutivo
de la función renal (TSFR), además del tratamiento de
soporte: oxígeno suplementario, hidratación, tratamiento
de la hipotermia y de la hipoglucemia.
DISCUSIÓN
El uso de las biguanidas se remonta a la Edad Media,
cuando se empleó la Galega officinalis (principio activo
guanidina) para el tratamiento de la hiperglicemia.
Fue en 1918 cuando se evidenció de manera clínica su
efecto hipoglucemiante. Entre 1957 y 1960 se introdujeron en el mercado las biguanidas (fenformina, buformina
y metformina) con gran popularidad como tratamiento de
primera opción en los pacientes diabéticos, en 1976 estos
fármacos fueron retirados del mercado por su asociación
con acidosis láctica.7 Las biguanidas no estimulan la secreción de insulina por las células beta del páncreas y no
pueden considerarse de forma estricta como hipoglucemiantes. Su principal mecanismo de acción reside en disminuir la producción hepática de glucosa al disminuir tanto la
gluconeogénesis como la glucogenólisis, además incrementan la captación de glucosa por parte del músculo
esquelético. Está claro que la metformina mejora la sensibilidad a la insulina y es una fármaco de primera elección
cuando la resistencia a la insulina es el principal mecanismo
en la etiopatogenia de la diabetes.5,7
Las biguanidas se absorben rápidamente en el intestino
delgado y sólo la fenformina se une a las proteínas
plasmáticas y sufre, en parte, metabolización hepática.
La buformina y la metformina no se unen a las proteínas
plasmáticas y se eliminan por vía renal sin sufrir ninguna
modificación. El pico plasmático de la metformina se
produce a las 2-3 h de la ingesta, su vida media plasmática
oscila entre 2 y 6 h y a las 12 h 90% se eliminará por la
orina.8
El efecto adverso más frecuente de las biguanidas son
las alteraciones gastrointestinales (hasta en 30% de los
casos). Estos efectos incluyen anorexia, náuseas, vómitos,
184
malestar abdominal, diarrea y sabor metálico.7 Los síntomas generalmente se manifiestan al iniciar el tratamiento
y son transitorios. Existen alteraciones en la absorción de
la vitamina B12 en los pacientes tratados durante periodos prolongados sobre todo con metformina con escasa
repercusión clínica. Dentro de los efectos adversos la acidosis láctica se considera la más grave, siendo letal en
30-50% de los casos; sin embargo, con el uso de la metformina este efecto es muy raro y para que se produzca
es necesario que exista una sobredosificación del fármaco
y/o la coexistencia de una disminución en su eliminación,
o bien, situaciones que incrementen la producción
de ácido láctico.8 Por lo que no se recomienda el uso de
metformina en enfermos con insuficiencia renal (creatinina
> 1.4 mg/dL), hepatopatía avanzada, insuficiencia respiratoria y/o cardiaca, alcoholismo y situaciones que supongan un estrés importante (IAM, traumatismos graves o
procesos infecciosos).9 También se considera prudente
retirar su administración de forma transitoria en caso
de inyección de un contraste radiológico por el riesgo
de insuficiencia renal aguda. La única biguanida recomendable para uso clínico es la metformina; se considera
el fármaco de primera elección en los diabéticos tipo 2
con sobrepeso, ya que en estos casos generalmente
predomina la insulinorresistencia sobre el déficit de insulina.
Evidentemente, sólo se indicará si no se consiguen los
objetivos terapéuticos tras efectuar dieta y un programa
de ejercicio adecuados. Se recomienda iniciar el tratamiento con dosis bajas (500-850 mg) en una toma, coincidiendo con las comidas, e incrementarla de forma gradual
a intervalos de dos semanas hasta conseguir los objetivos
terapéuticos o alcanzar una dosis máxima de 2,550 mg/
día (tres comprimidos/día). De esta forma se minimizan
los efectos secundarios, especialmente la diarrea y otros
problemas digestivos, que son la principal causa de
abandono del tratamiento.10
Los síntomas de la ALAM son inespecíficos (náuseas,
vómitos, diarrea, molestias abdominales y mialgias) y el
comienzo es sutil, lo que hace necesario un alto nivel de
sospecha para establecer un diagnóstico de manera
precoz. Se define a la hiperlactatemia como un nivel anormalmente alto de lactato: 2 a 5 mmol/L (normal 0.5-1
mmol/L) y a la acidosis láctica como un nivel de lactato
mayor de 5 mmol/L con repercusión en el pH menor a
7.34.11
Existen tres situaciones en donde se puede presentar
la ALAM, cada una de ellas con un pronóstico diferente:
• La acidosis láctica tiene una asociación directa con la
dosis del fármaco y está condicionada a una patología
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Carrillo-Esper R, et al.
de base (cardiopatía isquémica, choque de cualquier
etiología, insuficiencia respiratoria, cardiaca o hepática) con mal pronóstico.
• Acumulación de metformina no asociada a patología,
voluntaria o accidental con buen pronóstico.
• La coexistencia de la enfermedad grave y la acumulación de metformina. En este grupo la acidosis láctica
es secundaria a una causa específica y agravada por
la presencia de lesión renal aguda. Con pronóstico
variable de acuerdo con el tratamiento instaurado.12
En el caso de la enferma no se identificaron factores
de riesgo para el desarrollo de ALAM y no se consideraron
estrictamente necesarios para el desarrollo de la misma.
Sin embargo, de existir algún factor de riesgo para su
desarrollo, son éstos los que más influyen en el pronóstico, la mortalidad se eleva hasta 50% cuando existe una
condición asociada a sólo la ingesta de metformina.
El ácido láctico y el ácido pirúvico se forman en gran
parte como subproductos del metabolismo de la glucosa
y de la alanina. El metabolismo de la glucosa a piruvato
por la vía glucolítica se produce en el citosol y no requiere
de oxígeno. El piruvato se desintegra hasta el dióxido de
carbono y agua, por la vía del ciclo del Krebs: proceso aeróbico que tiene lugar en el interior de las mitocondrias. Así, la
concentración del ácido pirúvico en el citoplasma refleja el
equilibrio que existe entre la producción por glucólisis y la
degradación por oxidación mitocondrial. La concentración
de lactato en sangre es 10 veces mayor que la de piruvato
(relación L/P). El piruvato es el único precursor conocido del
lactato y los factores que regulan su metabolismo también
controlan los del lactato. La concentración sanguínea del
piruvato es uno de los reguladores del lactato en sangre; así
la concentración del ión hidrógeno en sangre (H+) y la relación nicotín adenín dinucleótido reducido/nicotín adenin
dinucleótido (NADH/NAD+) que refleja el estado de oxidorreducción del citosol, es otro factor que regula los niveles
sanguíneos del lactato. Cualquier fenómeno que acelere la
glucólisis originará la acumulación de piruvato.13
El ATP, el NADH y los iones de hidrógeno se producen
secundarios a la reacción glucolítica anaerobia. La función
mitocondrial adecuada y la disponibilidad adecuada de
oxígeno son la base de la oxidación del NADH en NAD+
y la utilización del piruvato dentro del ciclo del ácido cítrico
a través de la vía piruvato deshidrogenasa, una fuente
primaria y mucho más eficaz de ATP que la vía glucolítica.
De acuerdo con el tejido del que se trate, el piruvato
también se puede utilizar en la gluconeogénesis a través
de la piruvato carboxilasa. Cuando no hay reserva de
oxígeno para el uso inmediato, las vías mitocondriales
dejan de producir NAD+ y la única fuente del compuesto
es la oxidación del piruvato en lactato en el citosol, con la
consiguiente acumulación del lactato. En la hipoxia también
se deteriora la fosforilación oxidativa en la mitocondria y
se agotan los depósitos celulares de ATP. Esto estimula la
vía glucolítica anaerobia en un intento de satisfacer las
demandas de ATP del organismo, lo que repercute en
una producción excesiva de piruvato. Todas estas alteraciones
Cuadro 1. Evolución analítica de la gasometría arterial.
pH
pCO 2
HCO3
Lactato
EB
DIF
DIFe
AG
6.98
6.93
7.00
7.15
7.23
7.28
7.17
7.19
7.18
7.43
7.52
7.51
7.45
7.48
7.42
7.41
7.50
32.7
35.3
20.3
28.7
27.6
26.3
22.1
22.3
24.7
27.4
27.5
28.2
37.7
37.2
48.8
41.2
37.2
7.3
7.1
4.8
9.8
11.3
12
7.8
8.2
8.9
18
22.4
22.2
26.3
27.3
31.2
24.9
29.4
16
14.1
14
10.9
10.5
10.8
12.1
9.3
8.3
3.6
2.2
2
2.5
2.6
0.7
0.8
1.1
-24.8
-26.2
-27.1
-17.9
-14.7
-13.1
-19.5
-18.6
-18.1
-4.7
0.6
0.2
0.3
4.4
6.2
2.6
6.5
26.8
28.8
24.3
24.1
24.9
25.4
19.5
23.1
24
28.0
32
35
36.7
38
37.9
39
41
17.8
17.5
14.4
20.1
21.7
22.5
18.2
19.9
20
29
36
38
29
41
39.3
37
38.1
23
21.3
21.6
22.8
21.7
20.7
21.2
26.8
24.8
15.6
13.6
11.3
12.9
12.2
7.6
10.8
11.9
Véanse los parámetros iniciales, evolución y remisión de la acidosis láctica posterior al inicio del tratamiento sustitutivo de la función renal. pH: potencial de hidrógeno. pCO 2: presión parcial de dióxido de carbono. HCO 3 : bicarbonato de sodio. EB: exceso de base. DIF:
diferencia de iones fuertes. DIFe: diferencia de iones fuertes efectiva. AG: anión Gap.
Rev Invest Med Sur Mex, 2014; 21 (4): 182-187
185
Acidosis láctica secundaria a metformina
homeostáticas originan incremento de la relación NADH/
NAD+, producción del ión hidrógeno, acumulación de
lactato, falla mitocondrial y acidosis láctica. De acuerdo
con la causa de acidosis láctica, se puede dividir de la
siguiente manera:13,14
• Tipo A. Acidosis láctica en la que hay evidencia clínica de perfusión tisular y oxigenación inadecuada. Ejemplos: ejercicio, hipoperfusión tisular secundaria a sepsis-choque séptico, anemia.
• Tipo B. Acidosis láctica en la que no existe evidencia
clínica de una inadecuada perfusión tisular y se subdivide en:
a) B1. Asociado con enfermedades (cetoacidosis).
b) B2 Asociado a fármacos y toxinas (biguanidas, salicilatos, isoniacida, alcohol).
c) B3. Asociado a los errores innatos del metabolismo
(deficiencia de piruvato deshidrogenasa).
Existe una asociación directa entre la causa de la acidosis láctica, el patrón evolutivo y el pronóstico de la enfermedad: la ALAM sigue siendo una complicación grave
que amenaza la vida. Existen factores del paciente, del
fármaco y de la prescripción que desempeñan un papel
determinante en el pronóstico.15
El tratamiento de la acidosis láctica es fundamentalmente etiológico y de soporte.
• El primer paso es corregir la causa subyacente (retirar
fármaco, uso de antibióticos).
• Soporte hemodinámico (reanimación hídrica, uso de
vasopresores, inotrópicos).
• Soporte metabólico. En pacientes con hipoglucemia
corregir con infusión de glucosa.
• Tratamiento sustitutivo de la función renal.
• Otras terapias (bicarbonato, dicloroacetato).
Las medidas terapéuticas tienen como objetivo restablecer la generación de ATP por las células hipóxicas, mejorar el
flujo sanguíneo renal, corregir la acidosis metabólica/láctica,
evitar el deterioro hemodinámico, neutralizar del exceso de
hidrogeniones, incrementar el metabolismo del lactato y la
eliminación del fármaco mediante diálisis.16
El dicloroacetato estimula la enzima piruvato-deshidrogenasa y, por tanto, favorece el paso de piruvato a acetil-coenzima A dentro de la mitocondria, disminuyendo los niveles de
lactato, piruvato y alanina.15,17
Con la hemodiálisis se elimina el fármaco en 12% durante las primeras 2 h y posteriormente se elimina 1.5%
186
por hora. En nuestra enferma se utilizó TSFR con técnica
híbrida, se utilizó la hemodiafiltración continua por 8 h durante tres días con corrección eficaz del estado ácido-base y depuración de la curva de lactato sérico (Cuadro 1). La hemodiálisis con baño de bicarbonato y glucosa proporciona los dos
elementos necesarios para la restitución del ATP por las células hipóxicas. La hemodiálisis es considerada como el tratamiento de elección, ya que corrige equilibro ácido-base, elimina
los aniones de lactato y reduce los niveles de metformina.17
CONCLUSIONES
La ALAM es un evento adverso raro, pero importante,
este efecto influye en la toma de decisiones de la estrategia en el tratamiento de los pacientes con DM2, sobre
todo en aquellos que presentan contraindicaciones para
el uso de metformina; ancianos, insuficiencia renal, insuficiencia hepática.
La relación entre la metformina y acidosis láctica es
compleja y la visión convencional de esta relación minimiza la presencia de ALAM y de su tasa de mortalidad.
El hígado es el órgano clave tanto para el efecto antidiabético de la metformina y del desarrollo de acidosis
láctica; esta última se atribuye a deterioro mitocondrial y
agotamiento del adenosis trifosfato. La hemodiálisis se
debe realizar de manera sistemática en las formas graves
de acidosis láctica, ya que proporciona tratamiento sintomático y etiológico (eliminación de lactato y de la
metformina).
Dada la importancia del hígado en la depuración de
lactato se propone centrarse en la gravedad y el pronóstico
de la enfermedad hepática, ya que la disfunción renal es
sólo una condición necesaria para la acumulación de
metformina y que se considera peligrosa cuando se asocia
con insuficiencia hepática. Por último, en vista de la impresionante eficacia de la metformina, sería paradójico negar
a la mayoría de los pacientes con DM2 el acceso a la metformina debido a la alta prevalencia de contraindicaciones.
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Órgano de Difusión de
la Sociedad de Médicos
Rev Invest Med Sur Mex, 2014; 21 (4): 182-187
187
Frotis de sangre periférica
síndrome OPSI
IMÁGENES
EN en
MEDICINA
Alteraciones morfológicas en el frotis de
sangre periférica en síndrome OPSI
Raúl Carrillo-Esper,* Agustín Omar Rosales-Gutiérrez,** Bianca Yanet Bataz-Pita,***
José Francisco Peralta-Aguilar,**** Omar Antulio Flores-Escudero,**** Arturo Jiménez-Alba****
RESUMEN
ABSTRACT
El síndrome de sepsis fulminante postesplenectomía (OPSI, overwhelming post-splenectomy infecction) es una entidad caracterizada por
sepsis grave y choque séptico que desarrollan pacientes con esplenectomía, asplenia funcional o hipoesplenismo. Se presenta el
caso de un paciente con antecedente de trasplante hepático y
esplenectomía, que desarrolló sepsis fulminante secundaria a OPSI.
En donde se correlaciona esta patología y la evaluación de estos
enfermos con los hallazgos del frotis de sangre periférico.
The overwhelming post-splenectomy infection (OPSI), is a condition characterized by the development of severe sepsis and septic
shock in post-splenectomized patients or in patients with asplenia or
hyposplenism. We report the case of a patient with liver transplantation and splenectomy that developed fulminant sepsis secondary
to OPSI. In this paper we correlate this pathology with the findings of
the peripheral blood smear.
Palabras clave. OPSI. Frotis de sangre periférica.
Key words. OPSI. Peripheral blood smear.
INTRODUCCIÓN
El síndrome de sepsis fulminante postesplenectomía
(OPSI, overwhelming post-splenectomy infecction) es una
entidad caracterizada por sepsis grave y choque séptico
que desarrollan pacientes con esplenectomía, asplenia
funcional o hipoesplenismo.1 King describió los primeros
casos de sepsis asociada a esplenectomía en cinco de 100
pacientes postesplenectomizados. La frecuencia de este
síndrome en pacientes postesplenectomizados es de 0.5%,
con una mortalidad que oscila entre 50-70%.1,2
El objetivo de este trabajo es dar a conocer las alteraciones morfológicas en el frotis de sangre periférica en
pacientes con sepsis secundario a OPSI.
CASO CLÍNICO
Paciente de 77 años con antecedente de esplenectomía. Ingresó a la Unidad de Terapia Intensiva (UTI) por
sepsis grave, choque séptico y disfunción orgánica múltiple
(pulmonar, cardiaca, hemodinámica, pulmonar) secundarios a neumonía grave adquirida en la comunidad. El
manejo siguió las recomendaciones de la campaña para
incrementar la sobrevida en sepsis,3 destacando la necesidad de ventilación mecánica, inotrópico, vasopresores y
antibióticos. En los cultivos de secreción bronquial y hemocultivos se observó el desarrollo de neumococo. En los
diferentes frotis de sangre periférica se observaron de manera persistente cuerpos de Howell-Jolly, esquistocitos y
dacriocitos (Figura 1).
DISCUSIÓN
Los enfermos sometidos a esplenectomía tienen
un riesgo alto para el desarrollo de infecciones, de las
cuales la forma más grave es la variante denominada OPSI,
que se define como cuadro de sepsis grave y choque séptico que evoluciona rápidamente a disfunción orgánica
* Jefatura de la Unidad de Terapia Intensiva. Fundación Clínica Médica Sur.
** Medicina Interna-Medicina del Enfermo en Estado Crítico. Fundación Médica Sur.
*** Anestesiología, Hospital General Naval de Alta Especialidad. **** Pregrado. Universidad La Salle.
Correspondencia:
Dr. Agustín Omar Rosales-Gutiérrez
Departamento de Terapia Intensiva, Fundación Clínica Médica Sur
Puente de Piedra, Núm. 150, Col. Toriello Guerra. C.P. 14050, México, D.F.
Correo electrónico: [email protected]
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Invest
MedOctubre-Diciembre
Sur Mex, 2014; 21 (4):
188-189
Rev Invest
Med
Sur Mex,
2014;
21 (4): 188-189
Carrillo-Esper R, et al.
B
A
C
Figura 1. Frotis de sangre periférica de paciente, el cual desarrolló
OPSI, en donde se observan dacriocitos, cuerpos de Howell-Jolly
y esquistocitos. A. Cuerpo de Howell-Jolly. B. Dacriocito. C. Esquistocito.
múltiple. Habitualmente es secundario a neumonía grave
y meningitis que tiene como etiología a bacterias encapsuladas, en especial Streptococcus pneumoniae, Neisseria
meningitidis, Haemophilus influenzae tipo B. Otras
bacterias que se han descrito son Capnocytophaga canimorsus, Salmonella typhi, Streptococcus agalactie y Kleibseilla pneumoniae. Se han descrito casos de OPSI secundarios a parásitos, de los que destacan Babesia microti,
Plasmodium falciparum.1,2
La frecuencia anual de este síndrome es de 0.5% en
pacientes postesplenectomizados o con hipoesplenia, de los
cuales 50-70% muere. En 78 estudios, en los que se
estudiaron 19,680 pacientes esplenectomizados durante
un periodo de 6-9 años, la prevalencia de infecciones fue
de 3.2% con una frecuencia de mortalidad de 1.4%. En un
análisis más detallado se encontró una prevalencia similar de
infecciones entre niños (3.3%) y adultos (3.2%).1,2
La indicación de esplenectomía está relacionada con
el riesgo de infección y la mortalidad, como se describe a
continuación: talasemia mayor (8.2 y 5.1%), anemia de
células falciformes (7.3 y 4.8%), linfoma de Hodgkin (4.1
Revista de
Investigación
y 9.1%), esferocitosis (3.1 y 1.3%), púrpura trombocitopénica
idiopática (2.1 y 1.2%), esplenectomía por trauma (2.3 y
1.1%).
Los factores de riesgo asociados al desarrollo de OPSI
son. la edad del paciente (hasta 80% de los infantes
postesplenectomizados desarrollan OPSI), los primeros dos
años posteriores a la esplenectomía, aunque se han
reportado casos de pacientes que presentan OPSI
hasta 20 a 40 años después de realizarse la esplenectomía. 1,2
El OPSI es una emergencia médica que debe ser propiamente diagnosticada e inmediatamente tratada para
reducir la mortalidad, la cual oscila entre 50-70%. Las
manifestaciones clínicas son: bacteriemia, fiebre, mialgia,
vómito, diarrea, cefalea, temblores; estos pacientes evolucionan a choque séptico, así como sus complicaciones
en pocas horas, caracterizadas por: lesión renal aguda
(oligoanuria, anuria), falla hemodinámica (hipotensión
grave), disfunción de la coagulación (coagulación intravascular diseminada), hemorragia adrenal (síndrome de
Waterhouse-Friderischsen), síndrome de disfunción orgánica múltiple y muerte.4,5
Es importante como parte del abordaje y evaluación
de estos enfermos el estudio del frotis de sangre periférico, debido a que alteraciones morfológicas en los
elementos celulares son manifestación por un lado de la
esplenectomía (cuerpos de Howell-Jolly), de la disfunción
y oclusión de la microcirculación (dacriocitos y esquistocitos), o de la enfermedad de base que condicionó que el
enfermo fuera candidato a esplenectomía (talasemia).
REFERENCIAS
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Greco AV, Puglielli L, Carvallo P, et al. Genetic
epidemiology of cholesterol cholelithiasis among
Chilean Hispanics, Amerindians, and Maoris. Gastroenterology 1998; 115: 937-46.
° Libros:
1. Watson JD. The Double Helix. New York: Atheneum; 1968, p. 1-6. Book chapters.
2. Hofmann AF. The enterohepatic circulation of
bile acids in health and disease. In: Sleisinger
MH, Fordtran JS (eds.). Gastrointestinal Disease.
Volume 1. 5th ed. Philadelphia: Saunders; 1993,
p. 127-150.
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bación del estudio por un Comité de Ética y el apego a
los lineamientos de la Declaración de Helsinki 1975,
así como la utilización de consentimientos informados
en el caso de estudios en humanos. En estudios que
involucren investigación en animales haga explícito el
apego a los lineamientos de la guía para cuidado y
uso de animales de laboratorio escrita por la Academia Nacional de Ciencias y publicado por los Institutos Nacionales de Salud. Refiérase a los pacientes individuales por número, no por sus iniciales.
En estudios que involucren investigación en animales proporcione la garantía de que todos los animales
recibieron trato humanitario de acuerdo con los criterios establecidos en la Guía para cuidado y uso de
animales de laboratorio, escrita por la Academia
Nacional de Ciencias de los Estados Unidos de Norteamérica y publicada por los Institutos Nacionales
de Salud (NIH, por sus siglas en inglés; publicación
86-23 revisada en 1985).
• Análisis estadístico. Identificar y proporcionar las
referencias de los métodos estadísticos utilizados. Los
pies de figura y tablas deben especificar el número de
observaciones y si la estimación de la varianza son desviaciones estándar (SD) o errores estándar (SE).
• Resultados. Proporcione los hallazgos más importantes de la investigación de preferencia en forma gráfica. No ilustre los detalles menores si están adecuadamente descritos en el texto. Mencione todas las tablas
y figuras (máximo cinco tablas y figuras).
• Discusión. Presente de manera concisa las implicaciones de los nuevos hallazgos en el campo, minimizando la reiteración de resultados, evitando la repetición del material en la introducción y manteniendo el
enfoque en el tema. Incluir en el último párrafo una
breve conclusión.
• Referencias. Máximo 50 referencias.
ARTÍCULOS DE REVISIÓN
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Revista de
Investigación
192
CASOS PROBLEMA
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tema (aproximadamente media cuartilla).
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• Evaluación del caso problema. Incluir una serie
de preguntas de opción múltiple (no menos de cinco
ni más de diez preguntas), considerando los siguientes
tópicos: etiología, fisiopatología, diagnóstico, manejo
y pronóstico. Al final de cada pregunta indicar la respuesta correcta con la referencia del artículo que lo
sustenta. Se recomienda incluir referencias de alto valor
científico.
• Referencias. Máximo 20 referencias.
IMÁGENES EN MEDICINA
• Introducción. Definición y complicaciones sobre el
tema (aproximadamente media cuartilla).
• Presentación del caso. Máximo 200 palabras.
• Discusión y conclusión. Revisar ARTÍCULOS ORIGINALES.
ALGORITMOS
MÉDICO-QUIRÚRGICOS
La finalidad de estos manuscritos es mostrar algoritmos de toma de decisiones diagnósticas o terapéuticas.
• Introducción. Definición y complicaciones sobre el
tema (aproximadamente media cuartilla).
• Presentación del caso. Máximo 300 palabras.
• Algoritmo para toma de decisiones (diagnóstico
y manejo), considerando los lineamientos y/o mejor
nivel de evidencia disponible.
CASOS CLÍNICOS
• Introducción. Definición y complicaciones sobre el
tema (aproximadamente media cuartilla).
• Presentación del caso. Máximo 600 palabras y tres
tablas y/o figuras.
• Discusión y conclusión. Revisar ARTÍCULOS ORIGINALES.
• Referencias. Máximo 20 referencias.
Órgano de Difusión de
la Sociedad de Médicos
Rev Invest Med Sur Mex, 2014; 21 (4): 190-192