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Médica Sur es el Órgano Oficial de Médica Sur Sociedad de Médicos, A.C. publicación trimestral. Los artículos y fotografías son responsabilidad exclusiva
de los autores. La reproducción parcial o total de este número podrá hacerse siempre que se cite a la Revista y su Autor como fuente.
Toda correspondencia debe dirigirse al Editor de la Revista a: Puente de Piedra No. 150, Col. Toriello Guerra, Del.: Tlalpan, C.P. 14050 México, D.F. Editor
responsable: Dr. Nahum Méndez Sánchez. Núm. de certificado de licitud de título (En trámite). Núm. de certificado de licitud de contenido: (En trámite).
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153
Revista de Investigación Médica Sur, México
CONTENIDO
Vol. 18, No. 4, Octubre-Diciembre, 2011
E D I T O R I A L ...................................................................................................................... 156
Norberto Chávez-Tapia, Nahum Méndez-Sánchez
ARTÍCULOS ORIGINALES
Valoración neuropsicológica, afectiva y funcional pre y postquirúrgica de
pacientes con enfermedad metastásica en sistema nervioso ..................................................... 157
Daniel Salvador Ruiz-González, Eduardo Ólvera-Manzanilla,
Salvador Alvarado-Aguilar, Alejandra Platas-De-la-Mora
Experiencia de la lactancia materna en el
Hospital Médica Sur del año 1999 al año 2008…..…………………………………………............. 163
Paola Morales-Gómez, Susana Martínez-Nava, José Hernández-Martínez
ARTÍCULOS DE REVISIÓN
¿Somos tan viejos como nuestros linfocitos? Inmunosenescencia ............................................... 168
Juan Pablo Ledesma-Heyer, Marisol Valdés-Escárcega,
Martha Helena Ramos-Ostos
Límites de viabilidad en los prematuros extremos
(< 30 semanas de gestación o < 1,000 g de peso) ................................................................... 174
José A. Hernández-Martínez, Susana Martínez-Nava
CASOS CLÍNICOS
Reparación endovascular de aneurisma abdominal .................................................................... 179
Neisser Morales-Victorino, Sandra García–López, Marco Antonio Alcántara-Meléndez,
Magali Herrera-Gomar, Lid Guering-Eid, Octavio González-Chon
Factor VII recombinante activado intrapulmonar
para el manejo de la hemorragia alveolar difusa ....................................................................... 183
Roberto Carlos Bautista-León, Raúl Carrillo-Esper
IMÁGENES EN MEDICINA
Courvoisier gallbladder .............................................................................................................. 187
Raúl Carrillo-Esper, Jorge Raúl Carrillo-Córdova, Luis Daniel Carrillo-Córdova
CASO QUIZ
Vertebral bone destruction and cauda equina injury of the lumbar spinal canal due to
gunshot wound: imaging findings with plain films, CT-myelography and MRI .............................. 189
María Luisa López-Acevedo, Ernesto Roldán-Valadez, Roberto Corona-Cedillo,
Joaquín Hernández-Omaña, Óscar Suárez-Rivera, Manuel Martínez-López
NOTICIAS MÉDICAS Y PERSPECTIVAS
Estetoscopio, bata y corbata, y el riesgo de infecciones nosocomiales........................................ 195
Héctor A. Baptista-González, Clara Aurora Zamorano-Jiménez
Fe de erratas ............................................................................................................................ 203
CONTENTS
Vol. 18, No. 4, October-December, 2011
E D I T O R I A L ...................................................................................................................... 156
Norberto Chávez-Tapia, Nahum Méndez-Sánchez
ORIGINAL ARTICLES
Pre-operative and postoperative neuropsychological affective and functional
assessment in patients with Nervous System Metastatic disease (NSMD) ................................... 157
Daniel Salvador Ruiz-González, Eduardo Olvera-Manzanilla,
Salvador Alvarado-Aguilar, Alejandra Platas-De-la-Mora
Experience of breastfeeding in the
Medica Sur Hospital from 1999 to 2008 ..................................................................................... 163
Paola Morales-Gómez, Susana Martínez-Nava, José Hernández-Martínez
REVIEW ARTICLES
Are we as old as our cells?
Immunosenescence .................................................................................................................. 168
Juan Pablo Ledesma-Heyer, Marisol Valdés-Escárcega,
Martha Helena Ramos Ostos
Limits of viability in extremely premature
(<30 weeks gestation or < 1,000 g in weight) ........................................................................... 174
José A. Hernández-Martínez, Susana Martínez-Nava
CASE REPORT
Endovascular repair of abdominal aneurysm ………………………….………………………….….….174
Neisser Morales-Victorino, Sandra García–López, Marco Antonio Alcántara-Meléndez,
Magali Herrera-Gomar, Lid Guering-Eid, Octavio González-Chon
Intrapulmonary recombinant activated factor VII
for the management of diffuse alveolar hemorrhage ................................................................. 182
Roberto Carlos Bautista-León, Raúl Carrillo-Esper
IMAGES IN MEDICINE
Courvoisier gallbladder .............................................................................................................. 187
Raúl Carrillo-Esper, Jorge Raúl Carrillo-Córdova, Luis Daniel Carrillo-Córdova
CASO QUIZ
Vertebral bone destruction and cauda equina injury
of the lumbar spinal canal due to gunshot wound:
imaging findings with plain films, CT-myelography and MRI ....................................................... 189
María Luisa López-Acevedo, Ernesto Roldán-Valadez, Roberto Corona-Cedillo,
Joaquín Hernández-Omaña, Óscar Suárez-Rivera, Manuel Martínez-López
MEDICAL NEWS AND PERSPECTIVES
Stethoscope, coat and tie, and the risk of nosocomial infections ................................................ 195
Héctor A. Baptista-González, Clara Aurora Zamorano-Jiménez
Fe de erratas ............................................................................................................................ 203
Editorial
EDITORIAL
Editorial
Norberto Chávez-Tapia,* Nahum Méndez-Sánchez*
La Revista de Investigación Médica Sur cierra su volumen 18, lo que indica una larga historia. Nuestra revista
cumple con una función muy importante para la institución y para el desarrollo personal de cada uno de los integrantes de la comunidad científica de Médica Sur. Tenemos la oportunidad de difundir la información clínica que
se produce a través de miles de pacientes atendidos en
nuestro hospital.
En los últimos años se ha trabajado por lograr que
la calidad de la revista se incremente y logremos tener un órgano de difusión científica que pueda estar
indexado en sistemas electrónicos como PubMed. Ésta
no es una tarea fácil, ya que además de contar con un
buen equipo editorial se requiere el apoyo de todos
los médicos y personal de la salud, quienes son el soporte de la revista. A lo largo de los años diversos grupos han participado con la producción de artículos de
revisión y casos clínicos. Sin embargo, es muy importante dar un paso más, con la generación de artículos
originales. Actualmente la comunicación y cooperación por parte de la Fundación Clínica Médica Sur y la
Dirección de Enseñanza ha facilitado que el grupo de
residentes participe con la preparación de artículos
originales, los cuales son el elemento más valioso de
una publicación científica.
Pero se busca que todo el personal de la salud (odontólogos, enfermeras, nutriólogos, epidemiólogos, etc.), así
como otros especialistas médicos participen activamente
en la producción de nuestra revista.
Esto no traerá otra cosa más que beneficios personales e institucionales. Por ello, a partir de 2012 cambiaremos las normas editoriales con el objetivo de tener mejores estándares de calidad para la revista y aumentar la
difusión de los artículos originales que, sin duda, requieren de un esfuerzo sustancialmente superior a cualquier
otro tipo de artículo.
Además reforzaremos el proyecto que se inició hace
un año: asesorar activamente a los autores con la finalidad de mejorar la presentación de los resultados obtenidos en los trabajos que envían a la revista.
La producción de un artículo comienza desde la idea o
duda clínica que buscamos responder, por lo que el Comité Editorial de la Revista de Investigación Médica Sur,
además de desearles mucho éxito en este 2012, los invita
a acercarse para colaborar en la producción de sus trabajos desde la concepción de la idea y llevarlo a buen término con la publicación de la información.
* Fundación Clínica Médica Sur.
Correspondencia:
Dr. Nahum Méndez-Sánchez
Fundación Clínica Médica Sur. Puente de Piedra, Núm. 150. Col. Toriello Guerra, C.P. 14050, México, D.F.
Correo electrónico: [email protected]
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Rev
Invest
Mex, 2011; 18 (4):
00-00
Rev Invest
Med
SurMed
Mex,Sur
Octubre-Diciembre
2011;
18 (4): 156
Ruiz-González
DS, et al.
ARTÍCULO
ORIGINAL
Valoración neuropsicológica, afectiva y
funcional pre y postquirúrgica de pacientes
con enfermedad metastásica en sistema nervioso
Daniel Salvador Ruiz-González,* Eduardo Olvera-Manzanilla,**
Salvador Alvarado-Aguilar,** Alejandra Platas-De-la-Mora,*** Ángel Herrera Gómez****
Abstract
Resumen
Objetivo. Mostrar los hallazgos neuropsicológicos en los pacientes portadores de enfermedad metastásica en sistema nervioso
(EMSN) intervenidos quirúrgicamente en el Instituto Nacional de
Cancerología durante 2009-2010. Material y métodos. Once
pacientes fueron llevados a metastasectomía neuroquirúrgica. Se
realizó valoración neuropsicológica pre y postquirúrgica. Evaluamos los factores pronósticos neuroquirúrgicos, índice Karnofsky (IK),
prevalencia de ansiedad-depresión, y aplicamos el índice de actividades de la vida cotidiana de Barthel. Las variables evaluadas
fueron: nivel de conciencia, orientación, atención, lenguaje, habilidades constructivas, cálculo, razonamiento/juicio, factores pronósticos neuroquirúrgicos, ansiedad-depresión y la autonomía en las
actividades de la vida cotidiana. Resultados. El rango de sobrevivencia fue de 1.17 a 12.03 meses (promedio de 6.03) con nueve
pacientes vivos a la fecha de corte. Dos pacientes fallecieron por
coagulopatía en el postoperatorio mediato a los 3 y 45 días, respectivamente. Las funciones neurocognitivas en general mostraron mejoría en el postoperatorio; asimismo, mejoró el IK, la autonomía en
las actividades de la vida cotidiana y se evidenció menor prevalencia de ansiedad y depresión. Conclusiones. El deterioro cognitivo de los pacientes con EMSN se debe principalmente al efecto del
tumor y no al tratamiento neuroquirúrgico, por lo que es posible
realizar el tratamiento neuroquirúrgico con baja morbilidad e intentar
nuevos abordajes apoyados por la neuronavegación y ultrasonido.
Objective. Show the neuropsychological findings in patients with
NSMD, pre and post neurosurgical treatment at INCan between
2009-2010. Material and methods. In eleven patients with NSMD
were practiced neurosurgical metastasectomy. Preoperative and
postoperative neuropsychological assessment was performed. Also
RTOG prognostic factors, Karnofsky performance status (KPS), anxiety-depression and the Barthel ADL status were evaluated. The variables were: level of consciousness, orientation, attention spam,
language, constructional ability, memory, calculation skills, reasoning/judgment, neurosurgical prognostic factors, anxiety-depression,
and activities of daily living autonomy. Results. We find a 1.17 to
12.03 months survival range (average 6.03) with nine alive patients
at check day. The cognitive functioning show improvement in the
PO, also better KPS’s, improvement in the activities of daily living,
and lower anxiety-depression rates. Conclusion. Assessment pre
and postoperative times, has become in a valuable tool to base
lines establishment in nervous system tumors patients, and it has
been demonstrated that the cognitive impairments come from the
tumor effect and not from neurosurgical treatment. In regards of
that, it’s possible to think and try new surgical approaches.
Palabras clave. Neuropsicología. Neurocirugía. Sistema nervioso. Metástasis.
Key words. Neuropsychology. Neurosurgery. Metastases.
INTRODUCCIÓN
Las metástasis al sistema nervioso son diez veces más
comunes que los tumores cerebrales primarios. Lo anterior hace de estas lesiones el tumor intracraneal más co-
mún entre los adultos.1 Los tipos de cáncer que frecuentemente generan metástasis cerebrales incluyen: pulmón,
mama, riñón, colon y melanoma. Sin embargo, 80% de
las metástasis cerebrales se presentan de manera tardía
después del diagnóstico del primario; esto puede ser una
* Departamento de Cirugía/Cabeza y Cuello/Neurocirugía, INCan.
** Servicio de Psicooncología, Instituto Nacional de Cancerología.
*** Máster en Neuropsicología y Neurología de la Conducta. Hospital del Mar, Barcelona, España.
**** Dirección del Servicio de Cirugía Oncológica, INCan.
Correspondencia:
Dr. Salvador Ruiz-González, Psic. Onc. Eduardo Olvera-Manzanilla
Puente de piedra, Núm. 150. Col. Toriello Guerra. C.P. 14050, México, D.F.
Tel.: (52 55) 5171-9496. Correo electrónico: [email protected], [email protected], [email protected]
Rev
Invest
MedOctubre-Diciembre
Sur Mex, 2011; 18 (4):
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Rev Invest
Med
Sur Mex,
2011;
18 (4): 157-162
157
Valoración neuropsicológica en pacientes con EMSN
subestimación, pues es un hecho que no todos los pacientes con cáncer sistémico son llevados de rutina a estudios
de neuroimagen.2
Talacchi Andrea et al. señalaron que los aspectos de
calidad de vida en los pacientes con tumores cerebrales
son un tema emergente que promueve en los neurocirujanos a reconsiderar la valoración neurocognitiva en el
curso del tratamiento. Actualmente, sólo pocos centros
especializados en la atención del paciente con cáncer
realizan rutinariamente valoración neuropsicológica
preoperatoria y postoperatoria. En éstos se ha concluido
que el deterioro cognitivo que sufren los pacientes es
generado por el efecto de masa que produce el tumor,
mas que por el efecto de la cirugía. Por esta razón la
valoración neuropsicológica es una herramienta adecuada para ser introducida de rutina en la práctica neuroquirúrgica y no quirúrgica de los pacientes afectos de cáncer e incluso constituye la premisa ideal para evaluaciones prospectivas longitudinales.3
El objetivo del presente reporte preliminar es mostrar los hallazgos neuropsicológicos en los pacientes
portadores de enfermedad metastásica en sistema nervioso (EMSN) intervenidos quirúrgicamente en el Instituto Nacional de Cancerología durante el periodo
2009-2010.
MATERIAL Y MÉTODOS
Se realizó evaluación clínica y neuropsicológica pre
y postoperatoria a 11 pacientes con lesiones sólidas
intracraneales, aplicando las pruebas de escala de
ansiedad y depresión en hospital (HAD), 4 Barthell 5 y
Cognistat. 6
El rango de edad de los pacientes sometidos a metastasectomía fue de 18 a 68 años con mediana de 31 años.
La distribución por género fue de cuatro mujeres (36.36%)
y siete hombres (63.64%).
El intervalo entre la cirugía y la evaluación postoperatoria fue de 12.33 días.
Cuadro 1. Características del tumor primario.
Tumor primario
Tumor germinal no seminomatoso
Cáncer epidermoide
Cáncer de mama
Melanoma
Cáncer renal
Cáncer de tiroides
Total
158
Número de casos (%)
6 (54.55)
1 (9.09)
1 (9.09)
1 (9.09)
1 (9.09)
1 (9.09)
11 (100)
RESULTADOS
Por su localización, siete casos se localizaban en el
lóbulo frontal derecho (54.55%); lóbulo occipital dos casos (18.9%); frontoparietal derecho un caso (9.09%) y frontal izquierdo en un paciente (9.09%) (Cuadro 1).
El intervalo entre el diagnóstico del tumor primario y
el de lesión metastásica fue de 11 a 48 meses. Los tiempos
específicos por patología los mostramos en el cuadro 2.
La sobrevida postquirúrgica fue de 6 meses en
promedio con rangos de 1 a 12 meses. En dos pacientes el seguimiento fue de sólo una semana por
encontrarse en convalecencia mediata.
De los 11 pacientes nueve viven (81.82%) y dos fallecieron (18.18%), estos últimos por coagulopatía en postoperatorio mediato (Cuadro 3).
En cuanto a la clasificación pronóstica RPA7 hubo diez
pacientes en la clase II y sólo uno en la clase III.
El perfil cognitivo preoperatorio fue normal en cinco
casos en las esferas de orientación, comprensión y repetición de lenguaje, nominación de objetos y juicio.
El área más afectada fue la de las habilidades constructivas que implican la coordinación visomotriz y la
capacidad de planeación; 60% de los pacientes (tres de
cinco casos) reportaron daño grave. Áreas como atención y cálculo reflejan sólo 20% de pacientes con daño
menor.
De la misma manera las categorías de memoria y analogías reportaron sólo 20% de los pacientes con daño
moderado y grave, respectivamente.
En el postoperatorio encontramos: áreas de comprensión del lenguaje, nominación y juicio dentro de límites
normales en 6 de 6 pacientes.
Cuadro 2. Intervalo en meses entre el diagnóstico primario y el
de lesión metastásica.
Tumor primario
Meses
Cáncer de mama
Cáncer de tiroides
Cáncer renal
Melanoma
Cáncer epidermoide
TGNoS
48
33
28
27
27
11
Cuadro 3. Índice de Karnofsky pre y postoperatorio.
Preoperatorio
Postoperatorio
Rev Invest Med Sur Mex, 2011; 18 (4): 157-162
IK > 70
IK < 70
9
8
2
1
Ruiz-González DS, et al.
La categoría de construcción mostró 33% de daño grave contra 66% de parámetros normales, lo que implica
mejoría en este rubro.
El área de memoria que implica función de lóbulos
temporales mostró a todos los pacientes dentro de límites
normales en todos los pacientes en comparación con el
preoperatorio en donde 20% de los pacientes exhibían un
daño moderado y 80% dentro de límites normales.
Las áreas de orientación y atención reportaron sólo
20% de pacientes con deterioro menor, lo que implica un
ligero descenso en la orientación y una discreta mejoría
para la categoría de atención, ambas funciones en relación con el lóbulo frontal y éste a su vez en probable relación con el proceso inflamatorio postquirúrgico.
El área de analogías, encontramos 66% en límites
normales y 16.67% con daño menor y daño grave que
supone una puntuación ligeramente menor respecto
al estudio previo preoperatorio.
Las áreas de cálculo y repetición mostraron 33.3% de
daño menor y 16% de daño moderado, respectivamente;
ambas discretamente por debajo de la condición del
preoperatorio.
Afectivamente los niveles de ansiedad preoperatoria
fueron mayores respecto a los obtenidos en el postoperatorio (Cuadro 4): el porcentaje de pacientes dentro de límites
normales aumentó en 9.53 puntos porcentuales (66.67%
vs. 57.14%) mientras que hubo una reducción de los casos
posibles en 11.9 puntos porcentuales (28.57% vs. 16.67%);
cabe anotar que el dato anterior supone no sólo una mejoría en los pacientes, sino la prevención de los que pudieron
ser casos confirmados, de los cuales se tuvo un incremento
marginal de 2.38 puntos porcentuales (14.29% vs. 16.67%).
Respecto a la prevalencia de depresión, observamos
algo similar (Cuadro 5), los pacientes dentro de límites
Cuadro 4. Prevalencia de ansiedad.
Preoperatorio
Postoperatorio
Normal
(%)
Caso
posible
(%)
Caso
confirmado
(%)
57.14
66.67
28.57
16.67
14.29
16.67
Normal
(%)
Caso
posible
(%)
Caso
confirmado
(%)
42.86
83.33
28.57
16.67
28.57
0.0
Cuadro 5. Prevalencia de depresión.
Preoperatorio
Postoperatorio
Cuadro 6. Índice de Barthell.
Ind.
Preoperatorio
Postoperatorio
16.67
50.00
Dep.
leve
66.67
33.33
Dep.
moderada
16.67
16.67
Dep.
grave
0.0
0.0
Datos presentados en términos de porcentaje. Ind.: Independiente
Dep.: Dependencia.
normales prácticamente se duplicaron. En el mismo sentido los casos posibles se redujeron a poco más de la mitad; no se encontró un solo caso confirmado en el postoperatorio.
Los datos anteriores muestran mejoría importante en
la autopercepción de vida de los pacientes.
La autonomía respecto a las actividades de la vida
diaria se evaluó con el índice de Barthell (Cuadro 6). El
nivel de independencia (autonomía) en las actividades
básicas de la vida cotidiana, como se aprecia, mejoró de
manera sustantiva en el postoperatorio, pues de sólo 16%
de pacientes independientes se obtuvo una mejoría significativa de hasta 50%.
Seis pacientes pasaron a seguimiento, cuyo intervalo
fue de 0.97 a 12.17 meses. Con un promedio de 9.08 meses.
Uno de ellos falleció después de 3.4 meses de
la metastasectomía, al momento de su evaluación
(2.73 meses posteriores a cirugía) mostró un deterioro grave por recurrencia de la enfermedad.
Los valores neurocognitivos en las categorías de
orientación, atención, comprensión del lenguaje, repetición de lenguaje, nominación, cálculo y juicio reportaron 16.67% de daño grave vs. 83.33% dentro de límites normales.
Las categorías de construcción, memoria y analogías
reportaron 66.67% en límites normales, 16.67% de daño
menor y 16.67% de daño grave.
Esto supone una mejoría importante en los resultados
de los pacientes posterior a la metastasectomía.
Afectivamente los niveles de ansiedad mostraron una
mejoría importante al encontrar 80% de los pacientes
dentro de parámetros normales; de la misma manera los
parámetros de depresión fueron normales en 100% de los
pacientes.
En cuanto a la autonomía en las actividades de la vida
cotidiana, a la fecha de corte: 40% de los pacientes con
vida independiente, 40% con dependencia leve y 20% con
dependencia moderada.
A la par de los resultados obtenidos la mejoría clínica
fue importante, logrando revertir el déficit neurológico
motor preoperatorio en el postoperatorio inmediato y a
largo plazo (Figura 1).
Rev Invest Med Sur Mex, 2011; 18 (4): 157-162
159
Valoración neuropsicológica en pacientes con EMSN
A
B
C
D
Figura 1. La mejoría clínica revirtió el déficit neurológico motor en el postoperatorio inmediato y a largo plazo.
Es importante señalar la utilidad de los estudios de
imagen que apoyen la valoración pre, trans y postoperatoria con el objeto de una adecuada planeación, ejecución y seguimiento durante y después del procedimiento
quirúrgico, y así hacer correlaciones basadas en evidencia
con los instrumentos neuropsicológicos (Figura 2).
DISCUSIÓN
De acuerdo con lo esperado, desde el punto de vista
psicooncológico y neuropsicológico, se encontró que los
160
pacientes se benefician del procedimiento neuroquirúrgico al disminuir el efecto de masa que propicia el tumor.
En el primer punto hay una inversión del binomio ansiedad-depresión, pues en el preoperatorio hay una tendencia mayor a la depresión, mientras que en el postoperatorio ésta tiende a desaparecer para ser sustituida por una
prevalencia algo mayor de la ansiedad.
Neuropsicológicamente hay una tendencia a la reversión de los déficits cognitivos y motores; asimismo,
una mejora importante en la funcionalidad del paciente, logrando en algunos casos recobrar la funcionalidad
Rev Invest Med Sur Mex, 2011; 18 (4): 157-162
Ruiz-González DS, et al.
A
B
D
C
Figura 2. Los estudios de imagen orientaron la planeación, ejecución y seguimiento del procedimiento quirúrgico.
al 100%, lo que impacta de manera significativa en la
calidad de vida del paciente y de la familia. Si bien, no
hemos realizado un análisis estadístico exhaustivo, los
hallazgos parecen soportar la tesis de que el paciente
oncológico que presenta metástasis cerebrales, de acuerdo con la valoración de riesgo quirúrgico (RPA), muestra que es factible realizar el procedimiento morbimortalidad aceptable. Por lo que se debe considerar a estos
pacientes como candidatos para cirugía paliativa para mejorar su calidad de vida y su entorno familiar en un esquema de tratamiento multimodal que incluya quimioterapia, radioterapia y cirugía neurológica.
Por otro lado, los hallazgos muestran la importancia
del trabajo en grupo por diferentes especialistas como lo
es el psicooncólogo, el cual, debido a su entrenamiento
específico y contacto frecuente con el paciente afecto de
cáncer permite apoyar el tratamiento integral y multimodal que requieren estos pacientes
CONCLUSIONES
Al igual que la evaluación clínica y la exploración
física es fundamental la valoración neuropsicológica y
psicooncológica pre y postoperatoria en los pacientes
con EMSN. La detección de déficits neuropsicológicos
previos a los tratamientos nos permitirá evidenciar y evaluar dichas afecciones, mismas que de no detectarlas
podrían ser imputadas a los tratamientos implementa-
Rev Invest Med Sur Mex, 2011; 18 (4): 157-162
161
Valoración neuropsicológica en pacientes con EMSN
dos. A la par, la valoración postoperatoria y la detección de nuevos déficits podrán mostrar áreas específicas
de oportunidad de rehabilitación en caso de que exista
el compromiso postquirúrgico documentado.
3.
4.
REFERENCIAS
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la Sociedad de Médicos
Rev Invest Med Sur Mex, 2011; 18 (4): 157-162
Morales-Gómez
P, et al.
ARTÍCULO
ORIGINAL
Experiencia de la lactancia materna en el
Hospital Médica Sur del año 1999 al año 2008
Paola Morales-Gómez,* Susana Martínez-Nava,* José Hernández-Martínez*
Resumen
Abstract
Introducción. La lactancia materna es considerada en la actualidad el método preferido de alimentación infantil. La Organización Mundial de la Salud y la Secretaría de Salud promueven la
lactancia por un periodo mínimo de seis meses. Objetivo. Comunicar la experiencia de la Clínica de Lactancia Materna del Hospital Médica Sur de 1999 a 2008. Material y métodos. Se recolectó información de cuestionarios aplicados a las madres que reciben asesoría en la Clínica de Lactancia Materna, llenados por las
tres asesoras y especialistas en el tema responsables durante el
periodo de enero 1999 a diciembre de 2008. Resultados. Se
atendieron 13,418 pacientes, 90% recibieron asesoría sobre lactancia materna. La edad materna de predominio fue de 30 a 39 años.
Un 87% de este grupo prefirió la lactancia materna exclusiva; 11%,
alimentación mixta y 2%, uso de fórmulas exclusivamente. El 42%
mostró excelente disposición a la lactancia y a la asesoría; 50%
tuvo buena disposición y 8%, mala disposición. Conclusión. La
mayoría de las madres asesoradas entienden la necesidad de ser
orientadas en lactancia materna y la prefieren sobre el uso de
fórmulas.
Introduction. Breastfeeding is currently considered the preferred
method of infant feeding. The World Health Organization and the
Health Department promotes breastfeeding for at least six months.
Objective. To report the experience of breastfeeding’s clinic at
the Medica Sur Hospital from 1999 to 2008. Material and methods. Information was collected from questionnaires administered to mothers who receive advice on breastfeeding clinic, filled out
by the three advisors and specialists in the field during the period of
January 1999 to December 2008. Results. 13,418 patients were
assisted, 90% received advice on breastfeeding. Maternal age prevalence is 30 to 39 years. The 87% of this group of women preferred
exclusive breastfeeding, mixed feeding 11% and 2% use of formulas alone. The 42% showed excellent disposition to breast and
advice, 50% showed good disposition and 8% showed bad disposition. Conclusion. The majority of mothers advised understand the
need to be focused on breastfeeding and preferred over the use of
milk formulas.
Palabras clave. Lactancia maternal. Asesoría. Fórmula.
Key words. Breastfeeding. Counseling. Infant formula.
INTRODUCCIÓN
La lactancia materna es considerada el mejor método
de alimentación infantil; desde épocas muy antiguas se
reconoció que los niños que no recibían lactancia tenían
factores de riesgo para morir.1,2 En el siglo XIX Henri Nestlé
creó una industria y mercado para la elaboración de sustitutos de leche humana, la cual fue avalada tanto por
médicos como por químicos. Con la revolución industrial
las mujeres alimentaban a los hijos de forma artificial debido a la necesidad de trabajar, volviéndose más recurridas las fórmulas infantiles, incluso se consideraron más
saludables que la alimentación al seno materno porque se elaboraban con los requerimientos necesarios y
las cantidades exactas de nutrientes. En 1920 se recomendó dar lactancia artificial a los niños; para 1972
menos de 30% de los niños eran alimentados con seno
materno exclusivo.1,3
Durante los años 50 se formó la Liga Internacional de
la Leche, un movimiento que buscó retomar la lactancia
materna y los derechos de las mujeres a hacerlo.1 En 1989
la UNICEF y LA OMS pusieron en marcha la iniciativa
Hospital Amigo de los Niños, la cual establece criterios
para aumentar la incidencia de lactancia materna. La OMS
* Servicio de Neonatología, Fundación Clínica Médica Sur.
Correspondencia:
Dr. José Hernández-Martínez
Servicio de Neonatología, Fundación Clínica Médica Sur. Puente de Piedra, Núm. 150. Col. Toriello Guerra, C.P. 14050, México, D.F.
Tel.: 5424-7200, ext. 4290.
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Invest
MedOctubre-Diciembre
Sur Mex, 2011; 18 (4):
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Rev Invest
Med
Sur Mex,
2011;
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Lactancia materna en el Hospital Médica Sur
y a la Asociación Americana de Pediatría (AAP) recomendaron la lactancia exclusiva al menos seis meses.1,3,4
A medida que inició el nuevo milenio la lactancia se
retomó por la salud pública, las tasas de incidencia de
lactancia materna aumentaron y la duración de la misma aumentó. Los científicos se encargaron de informar
las evidencias positivas acerca de la misma. Los grupos
médicos se han encargado de divulgar esta información
a las madres, logrando que las mujeres apoyen y fomenten a otras mujeres el lactar a sus hijos, dando buenos
resultados.3
Los niños alimentados con leche materna no tienen
las mismas enfermedades ni tasas de mortalidad similares a los niños alimentados artificialmente. Se ha observado menor incidencia de otitis media aguda, gastroenteritis, infección de vías respiratorias bajas, enterocolitis necrozante, dermatitis atópica,1,2 y disminución en linfoma
infantil,3 debido a que la leche materna contiene inmunoglobulinas, lactoferrina, lisozimas, caseína, lípidos, oligosacáridos, prostaglandinas, factores de crecimiento y
hormonas. La OMS ha señalado que la lactancia materna
disminuye el riesgo de hipertensión arterial, hipercolesterolemia y enfermedades vasculares a largo plazo.1 Respecto a la madre, la lactancia materna disminuye el riesgo de diabetes, cáncer de ovario y de mama, recuperación más rápida tras el trabajo de parto, menor incidencia
en obesidad, así como disminución de osteoporosis.2,3
Hay muy pocas contraindicaciones para iniciar o continuar la lactancia materna: tuberculosis activa, lesiones
herpéticas activas en la mama, infección por citomegalovirus, varicela, Epstein Barr, toxoplasmosis, uso de agentes quimioterapéuticos, galactosemia, uso de drogas o
contaminantes ambientales (plomo y mercurio).1,3 En Estados Unidos y México se considera contraindicación la
infección por VIH; sin embargo, en países donde las alternativas a la lactancia materna no están disponibles, o son
un recurso económico no sostenible, sí se recomienda.3
Actualmente se sabe que la educación en lactancia
materna durante la atención prenatal y/o posnatal aumenta la incidencia de la misma.3 Investigaciones han demostrado que la madre inicia y continúa la lactancia por
un máximo de tres meses por cada tres a cinco mujeres
que asisten a un programa educativo.2
En la actualidad las mujeres tienen necesidad de trabajar y esto ha ocasionado una menor duración de la lactancia materna o incluso abandono, debido a que se enfrentan a muchas barreras para continuar con la lactancia
materna.1,3 Las estadísticas demuestran que 18% de las
mujeres refieren su horario de trabajo como la razón para
interrumpir la lactancia materna. Las mujeres trabajado-
164
ras tienen tasas de inicio de lactancia casi idénticas a las
mujeres que se quedan en casa (66.6 y 64.8%, respectivamente); sin embargo, a los seis meses sólo 26% de las
mujeres que trabajan tiempo completo siguen la lactancia materna vs. 35% de las madres que se quedan en
casa.
La experiencia en el Hospital Médica Sur surge a partir de la creación de la Clínica de Lactancia Materna en
1999, la cual tiene como objetivos la promoción y capacitación en lactancia materna, resolver la problemática más
común y dar seguimiento a las madres en forma extrahospitalaria a través de consulta telefónica, o bien, asistiendo al hospital para resolver problemas o dudas.
OBJETIVO
Comunicar la experiencia de la Clínica de Lactancia
Materna del Servicio de Neonatología en el Hospital Médica Sur de 1999 a 2008.
MATERIAL Y MÉTODOS
El Área de Neonatología de Médica Sur cuenta con un
servicio conjunto de asesoría materna para la alimentación al seno materno. Este servicio conjunto se encuentra
dentro del Área de Neonatología, con una habitación específica y designada para dicho fin, la cual cuenta con
mecedoras, descansa pies, bombas de extracción de leche humana, agua, televisión con equipo de proyección
de videos de lactancia materna y música ambiental que
favorece el adiestramiento. Esta área está disponible para
las madres atendidas en Médica Sur las 24 horas del día,
los 365 días del año.
Se cuenta con una asesora en el tema que acude de
lunes a viernes con horario matutino para el adiestramiento. Se ofrece una clase de lactancia materna a cargo de
dicha asesora, con duración de 1 h aproximadamente,
con horario específico para las madres que desean tomarla, esta clase se ofrece por todo el personal médico y de
enfermería. La asesora, posterior a la clase, se encarga
de pasar rutinariamente a las habitaciones de las madres
para supervisar la alimentación y resolver dudas. Durante
su estancia las madres pueden, de requerirlo, llamar a la
asesora para que acuda a la habitación. Previo al egreso
se ofrece a las madres un cuestionario para la retroalimentación y mejora de la asesoría.
La asesora tiene la obligación de compilar la información obtenida de la madre (edad, profesión, tipo de parto, número de hijos, dudas, quejas y sugerencias) en hojas diseñadas para dicho fin.
Rev Invest Med Sur Mex, 2011; 18 (4): 163-167
Morales-Gómez P, et al.
En la presente investigación se recopiló la información
del cuestionario y de las hojas de recolección de la Clínica
de Lactancia Materna; los datos se obtuvieron de las tres
asesoras que fueron responsables, especialistas en el tema,
y de los cuestionarios aplicados a las madres asesoradas,
por un periodo de diez años: de enero de 1999 a diciembre 2008.
Dicha información fue recolectada en hojas específicas de Excel para realizar el estudio.
RESULTADOS Y DISCUSIÓN
En el periodo comprendido de 1999 a 2008 se atendieron 13,418 mamás (100%), de las cuales 12,065 mujeres
(90%) recibieron asesoría sobre la lactancia (Cuadro 1).
La vía de nacimiento ha cambiado con los años, disminuyendo paulatinamente el número de partos y aumentando las cesáreas: en 1999 los partos representaron 32%
y las cesáreas, 68%; sin embargo, para 2008 los partos
fueron 22% y las cesáreas, 78% (Cuadro 1 y Figura 1).
La edad materna de predominio en la población de
estudio fue de 30 a 39 años (64%), seguida de mujeres de
21 a 29 años (32%) y tan solo 3.9% fue representado por
madres menores de 20 años (1.3%) y mayores de 40 años
(2.6%). De ellas, 77.5% eran madres profesionistas (Cuadro 2, Figuras 2 y 3).
La lactancia materna exclusiva la eligió 87%, mientras
que 11% optó por la alimentación mixta, lactancia materna y fórmula láctea; 2% eligió la alimentación con fórmulas lácteas exclusivas.
Año
Asesoradas
(pacientes)
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
Total
828
1,132
1,314
1,479
1,524
1,405
1,175
1,195
1,031
982
12,065
Cesárea
(pacientes)
565
813
965
1,028
1,165
1,073
895
933
817
769
9,023
Parto
(pacientes)
(68%)
(72%)
(73.5%)
(69.5%)
(76.5%)
(76.5%)
(76%)
(78%)
(79%)
(78%)
(75%)
263
319
349
451
359
332
280
262
214
213
3,042
(32%)
(28%)
(26.5%)
(30.5%)
(23.5%)
(23.5%)
(24%)
(22%)
(21%)
(22%)
(25%)
1,400
Madres asesoradas
Cuadro 1. Asesoría en lactancia materna según vía de nacimiento
y año.
1,200
Cesárea
1,000
800
600
400
Parto
200
0
Parto
Cesárea
1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008
263
565
319
813
349 451 359 332 280
965 1,028 1,165 1,073 895
262
933
214
817
213
769
Figura 1. Madres asesoradas por vía de nacimiento y año.
1,000
Madres asesoradas
900
800
700
600
500
400
300
200
100
0
aaaa
1999
aaaa
2000
aaa
aaaa
aaaa
2001
2002
aa
aa
aa
aa
aaaa < 20 años
aaaaaa
aaa
2003
21-29 años
aaa
2004
aaa
2005
30-39 años
aaa
2006
aaa
2007
aaa
2008
> 40 años
Figura 2. Madres asesoradas por grupo de edad.
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165
Lactancia materna en el Hospital Médica Sur
1,200
Madres asesoradas
1,000
800
aaaaaa
aaaa
aaaa
aaaa
aaaa
aaaa
aaaa
aaaa
aaaa
aaaa
aaaa
aaaa
aaaa
aaaa
a a
1999
600
400
200
0
aaaaaa
aaaa
aaaa
aaaa
aaaa
aaaa
aaaa
aaaa
aaaa
aaaa
aaaa
aaaa
aaaa
aaaa
aaaa
aaaa
aaaa
aaaa
aaaa
aaaa
aaaa
aaaa
aaaa
a a
2000
aaaaa
aaaaa
aaaaa
aaaaa
aaaaa
aaaaa
aaaaa
aaaaa
aaaaa
aaaaa
aaaaa
aaaaa
aaaaa
aaaaa
aaaaa
aaaaa
aaaaa
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aaaaa
aaaaa
aaaaa
aaaaa
aaaaa
aaaaa
aaaaa
2001
aaaa
aaaaaa
aaaa
aaaa
aaaa
aaaa
aaaa
aaaa
aaaa
aaaa
aaaa
aaaa
aaaa
aaaa
aaaa
aaaa
a a
aaaa
aaaaaa
a a
aaaa
aaaa
aaaaaa
a a
aaaa
aaaaaa
a a
2002
aaaaaa
a a
aaaa
aaaa
aaaaaa
a a
aaaa
aaaa
aaaaaa
a a
aaaaaa
aaaa
aaaa
aaaa
aaaa
aaaa
aaaa
aaaa
aaaa
aaaa
aaaa
aaaa
aaaa
aaaa
aaaa
aaaa
a a
2003
aaaaaa
aaaaaa Profesionistas
aaaaaa
aaaaaa
aaaa
aaaa
aaaa
aaaa
aaaa
aaaa
aaaa
aaaa
aaaa
aaaa
aaaa
aaaa
aaaa
aaaa
aaaa
aaaa
aaaa
aaaa
a a
aaaaaa
aaaa
aaaa
a a
aaaa
aaaa
2004
aaaa
aaaa
aaaa
aaaaaa
a a
aaaa
aaaa
aaaaaa
aaaa
aaaa
aaaa
aaaa
aaaa
aaaa
aaaa
aaaa
aaaa
aaaa
aaaa
aaaa
aaaa
a a
2005
aaaa
aaaa
aaaa
aaaaaa
a a
aaaaaa
aaaa
aaaa
aaaa
aaaa
aaaa
aaaa
aaaa
aaaa
aaaa
aaaa
aaaa
aaaa
aaaa
aaaa
aaaa
a a
2006
aaaaaa
aaaa
aaaa
aaaa
aaaa
aaaa
aaaa
a a
aaaaaa
aaaa
a a
aaaa
aaaa
aaaaaa
a a
aaaa
aaaaaa
aaaa
a a
2007
aaaaaa
aaaa
aaaa
aaaa
aaaa
aaaa
aaaa
aaaa
aaaa
aaaa
aaaa
aaaa
aaaa
aaaa
aaaa
aaaa
aaaa
a a
2008
No profesionistas
Figura 3. Madres asesoradas por profesión.
Cuadro 2. Madres asesoradas profesionistas vs. no profesionistas
por año.
Año
Asesoradas
(pacientes)
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
Total
828
1,132
1,314
1,479
1,524
1,405
1,175
1,195
1,031
982
12,065
Mala 8%
Cesárea
(pacientes)
632
988
1,052
1,123
1,132
1,071
909
918
788
732
9,345
(76.5%)
(87%)
(80%)
(76%)
(74%)
(76%)
(77%)
(77%)
(76.5%)
(74.5%)
(77.5%)
Parto
(pacientes)
196
144
262
356
392
334
266
277
243
250
2,720
(23.5%)
(13%)
(20%)
(24%)
(26%)
(24%)
(23%)
(23%)
(23.5%)
(25.5%)
(22.5%)
Excelente 42%
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
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Buena 50%
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Figura 4. Aceptación de la asesoría por parte de las madres.
Respecto a la disposición de la asesoría por parte de
las madres fue excelente en 42%, buena en 50% y mala
en 8% (Figura 4).
166
Las madres atendidas en la institución durante el fin
de semana y que son egresadas durante las 24 a 48 h
siguientes no siempre reciben asesoría.
Bajo la experiencia de las tres asesoras con las que ha
contado el servicio para la asesoría materna se comenta
que:
• Las cesáreas retardan el contacto del bebé con la
madre, así como el inicio de la lactancia materna.
• La desconfianza es la causa principal que impide el
amamantamiento temprano.
• Existen mitos que ocasionan retraso en el inicio de la
lactancia.
• Las madres que escogen la lactancia materna exclusiva son la minoría; sin embargo, las que la prefieren
suelen ser estrictas en no ofrecer sucedáneos de leche
humana.
• Hay desconocimiento del rol de apoyo que pueden
brindar los padres a las madres respecto a la lactancia
materna.
• Los familiares o las experiencias anteriores influyen en
la lactancia materna.
• El alojamiento conjunto total, es decir, la permanencia del recién nacido con la madre las 24 h, es poco
promocionado y recomendado por el cuerpo médico
en general.
• Las madres atendidas en Médica Sur previamente saben de la asesoría y la esperan, existiendo buena retroalimentación y generalmente eligen la alimentación
al seno materno de forma exclusiva.
El 90% de las madres atendidas en Médica Sur reciben
guía acerca de la lactancia materna. El grupo de mayor
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Morales-Gómez P, et al.
prevalencia por edad son las madres de 30 a 39 años, por
lo que la mayoría son profesionistas. El 10% de las
madres no son asesoradas, algunas veces debido a que
son egresadas de forma temprana y a que durante el fin
de semana no se cuenta con asesora que ayude a las
madres ni que ofrezca la clase; sin embargo, las madres –de requerirlo– pueden entrar al área de lactancia
en cualquier momento.
Existen múltiples causas y mitos para desalentar la lactancia entre las madres; sin embargo, la mayoría de ellas
–al recibir la información adecuada por parte de la asesora– se convencen de que este tipo de alimentación es
mejor sobre el uso de fórmulas y de que es el tipo de
alimentación preferida debido a las ventajas que ofrece
tanto al recién nacido como a la madre a corto y largo
plazo.
Las mujeres que amamantan deben ser alentadas a
continuar, pero no debe ser obligatorio para las madres,
ni debe ser causa de sentimiento de culpa de no poder o
no querer hacerlo, se deberán dar mensajes positivos a
las madres, incluyendo los visuales. La persona encargada de fomentar lo anterior debe conocer ampliamente el
tema para resolver los problemas y las preocupaciones
maternas.1,3
Revista de
Investigación
Para fines de calidad y retroalimentación se cuenta
con cuestionarios dirigidos a las madres, las cuales revelan agradecimiento importante, aprendizaje efectivo
de la técnica y felicitación al hospital por ofrecer este
servicio.
CONCLUSIONES
Se debe discutir la alimentación infantil con todas las
mujeres embarazadas, debido a que existen creencias erróneas sobre la lactancia y pueden aclararse con consejería
adecuada. Por lo que se recomienda que tanto a las
mujeres embarazadas como a sus parejas se le invite
a pláticas y/o clases de lactancia materna.
REFERENCIAS
1. Eglash A, Montgomery A, Wood J. Breastfeeding. DM 2008; 53:
343-411.
2. Keister D, Roberts KT, Werner SL. Strategies for breastfeeding
success. Am Fam Physic 2008; 78: 225-32.
3. Lawrence RA, Lawrence RM. La lactancia materna en la medicina moderna. En: Lactancia materna. 1a. Ed. España: Elsevier;
2007, p. 1-42.
4. Li R, Rock VJ, Grummers-Strawn L. Changes in public attitudes
toward breastfeeding in the United States, 1999-2000. Am Diet
Assoc 2007; 24: 122-7.
Órgano de Difusión de
la Sociedad de Médicos
Rev Invest Med Sur Mex, 2011; 18 (4): 163-167
167
Inmunosenescencia
ARTÍCULO
DE REVISIÓN
¿Somos tan viejos como nuestros linfocitos?
Inmunosenescencia
Juan Pablo Ledesma-Heyer,* Marisol Valdés-Escárcega,** Martha Helena Ramos-Ostos**
Abstract
Resumen
La inmunosenescencia es un tipo de inmunodeficiencia adquirida
idiopática resultado de cambios celulares y moleculares propios
del envejecimiento. En el presente artículo se revisarán los principales cambios a nivel del timo y de las respuestas innata y adquirida de la inmunidad. Asimismo, se comentarán algunas teorías del
envejecimiento inmunológico. Diversas enfermedades propias de
la vejez (infecciones, cáncer, crónico-degenerativas, osteoporosis,
etc.) tienen su origen en el sistema inmune envejecido.
Immunosenescence is an idiopathic form of acquired immunodeficiency as a result of molecular and cellular changes common in
older people. This article will review the major changes in thymus
and innate/acquired immune response. We also discuss some immune theories of aging. Various diseases typical in elderly (infections,
cancer, chronic and degenerative diseases, osteoporosis, etc.) have
their roots in an aged immune system.
Palabras clave. Inmunosenescencia. Envejecimiento. Timo.
NF-NE. Inflammaging.
Key words. Immunosenescence. Ageing. Thymus. NF-NE. Inflammaging.
INTRODUCCIÓN
La inmunosenescencia es el resultado evolutivo de alteraciones de la respuesta inmunológica innata y adquirida que llevan al declive unidireccional de la función inmune.1 Es un proceso universal, progresivo e intrínseco
que aumenta la probabilidad de morir por una enfermedad.2 Muchas enfermedades de aparición frecuente en la
vejez (v.gr. osteoporosis, cáncer, diabetes, enfermedades
neurodegenerativas y cardiovasculares) comparten un trastorno inmune de base.3-5
El entendimiento de la inmunología es algo reciente;
apenas en la década de los 60 se descubrió la estructura
de los anticuerpos y el papel esencial del timo como órgano inmune. En 1969 el patólogo Walford explicó la teoría
inmune del envejecimiento: la inmunogerontología.6 Afirmaba que los mecanismos inmunes tienen un rol importante en la patogénesis, pero no en la etiología del proceso de envejecer; propuso que los trastornos inmunitarios
repercuten sobre tres fenómenos patogénicos:
• Aumento de la autoinmunidad.
• Fácil desarrollo de cáncer.
• Mayor susceptibilidad a infecciones.3,6
Actualmente se sabe que la inmunosenescencia es un
tipo de inmunodeficiencia adquirida idiopática como consecuencia de:7
• La involución del timo.
• La disminución de la fosforilación intracelular del linfocitos T (LT) inducida.
• Alteración en la síntesis de citoquinas.
• Cambios en la expresión de algunas moléculas coestimuladoras.
• Acumulación de LT de memoria senescentes.
• Alteraciones en la presentación antigénica.
• Acumulación de daño cromosómico que lleva a la síntesis de productos génicos que inhiben la progresión
del ciclo celular.1,8
*Residente de Geriatría, Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán.
**Servicio de Geriatría, CIDyT, Fundación Médica Sur.
Correspondencia:
Martha Helena Ramos-Ostos
Directora del Centro Integral de Diagnóstico y Tratamiento (CIDyT). Tel. 5655-9362
168
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168-173
Rev Invest
Med
Sur Mex,
2011;
18 (4): 168-173
Ledesma-Heyer JP, et al.
CAMBIOS INMUNES ASOCIADOS
AL ENVEJECIMIENTO
Timo
El envejecimiento humano se asocia con un declive de
la función del timo.5 Éste comienza lentamente su involución después del primer año de vida9 con una caída drástica en la adolescencia. Después de los 50 años se tiene <
20% del tejido original10 y a los 60 años ya no se detectan
niveles séricos significativos de hormonas del timo (v.gr.
timulina),3 lo cual precede al reemplazo del tejido epitelial por tejido fibroso.8,10
Respuesta inmune adquirida celular
La población de LT (la reserva, el pool) se genera en
etapas tempranas de la vida y no se puede modificar posteriormente.11 Cuando el timo es incapaz de poblar la
sangre de linfocitos frescos se activa un mecanismo de
autoproliferación linfocitaria para mantener la homeostasis.1 Tanto la carga antigénica como la activación inmune
crónica aceleran el estrés replicativo y envejecimiento de
linfocitos a través de la expansión clonal, dando como
resultado poblaciones oligoclonales de LT.1,12
Se produce un cambio en las poblaciones de LT vírgenes (CD45RA+, CD29+) a un fenotipo de LT de memoria
(CD45RO+).13 Las células del sistema inmune, al igual
que en otros sistemas, disminuyen en número debido al
deterioro funcional que no permite su generación permanentemente.14 Los LT después de repetidas divisiones
entran a un estado de senescencia caracterizada por:2,8
•
•
•
•
Alteración en su función.
Acortamiento de las secuencias de telómeros.
Detención del proceso de proliferación.
Resistencia a la apoptosis.
Los receptores linfocitarios para mitógenos no se modifican,15 pero debido a la menor capacidad proliferativa
el número de divisiones celulares también es mínima.3
Esto puede deberse a lo siguiente:
• Anormalidades en las cascadas de señalización con
calcio, observadas en linfocitos de personas ancianas,16
que no permiten la activación celular adecuada o conducen a defectos en la síntesis/reparación del DNA.3
• Disminución de interleucina-2 (IL-2) asociada con el
envejecimiento.8 Existe una reducción de LT CD4+
(LT4) productores de IL-2,3 una pobre expresión del
receptor de IL-2 (CD25), así como una menor densidad de células CD25.13 La IL-2 juega un papel crucial,
ya que es la citoquina responsable de mantener la
expansión y sobrevida de las células efectoras (aquéllas que secretan altas concentraciones de citoquinas
al ser estimuladas).17
• Defecto en la comunicación con células presentadoras
de antígeno, específicamente en las moléculas coestimuladoras,15 defecto exacerbado porque la membrana celular del linfocito envejece y ya no es fluida (es
más viscosa).
El 95% de los LT4 y 50% de los LT CD8+ (LT8) expresan la molécula coestimuladora CD28, la cual interactúa
con sus contrarreceptores CD80 y CD86 expresados en
células presentadoras de antígeno.17 En situaciones de
estrés y en la vejez se pierde el CD28. Al disminuir la IL-2
y por defectos en la interacción CD28/B7 se producen linfocitos anérgicos.8
Es importante notar que en el caso de LT vírgenes en
el anciano, éstos expresan moléculas de superficie al igual
que LT vírgenes de jóvenes (CD28+, CD45RA+, CD62L+),
pero sus telómeros son más cortos y tienen un repertorio
de receptores de antígeno más limitado que en los jóvenes.9 Por lo tanto, aunque parecen células vírgenes en
realidad se consideran células envejecidas.14
Los linfocitos presentan dos tipos de apoptosis: la muerte
celular inducida por activación (MCIA), proceso característico de las células inmunes luego de la estimulación
antigénica y la expansión clonal;11 y la muerte celular inducida por daño, fenómeno más generalizado que ocurre
en respuesta a diversos afecciones celulares (v.gr. daño
oxidativo) y que previene el inicio de la proliferación neoplásica.18 En células senescentes hay menor sensibilidad a la
apoptosis inducida por daño y mayor MCIA logrando en
conjunto un riesgo elevado para neoplasias, infecciones y
menor respuesta de LT.19 Además, la MCIA está regulada
por la interacción entre Fas y FasL (proteínas de membrana que activan caspasas para producir apoptosis por vía
extrínseca), un defecto en este mecanismo puede condicionar defectos en apoptosis, es decir, se vuelven más
vulnerables a desarrollar cáncer.8,19
Los telómeros son repeticiones de ácidos nucleicos en
los extremos de los cromosomas de células eucarióticas, su
longitud está determinada por la telomerasa.20 Sin embargo, la mayoría de las células carecen de telomerasa, dando como resultado un acortamiento del telómero en cada
división celular. En jóvenes sanos los telómeros de LT4 se
mantienen hasta los 40 años y comienzan a acortarse hasta los 65 años.8 Se ha observado que en ciertas enferme-
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169
Inmunosenescencia
dades, como la artritis reumatoide, existe un envejecimiento inmune prematuro donde a los 20 años casi la totalidad
de la reserva telomérica se ha consumido.10
En la inmunosenescencia también existe un declive en
la hipersensibilidad tipo IV (celular, retardada),21 por lo
cual disminuye la respuesta en la piel a diferentes antígenos, es decir, se desarrolla anergia.22 Las reacciones positivas en piel disminuyen de 80% en jóvenes a 20% en
viejos. Además, los cambios en la inmunidad celular son
responsables de la reactivación de infecciones latentes
como en el caso de tuberculosis y varicela.3
Con esto, se ha llegado a la conclusión de que existe
un fenotipo de riesgo inmunológico,1 el cual predice morbimortalidad y es resultado de la combinación de LT8 elevados, LT4 disminuidos, linfocitos B (LB) CD19+ disminuidos y una pobre respuesta proliferativa de LT expuestos a antígenos.23 Los LT8 incrementan en porcentaje
debido a la expansión clonal de LT8 de memoria mediada por IL-15, éstas son células senescentes que permanecen en un estado activado que no expresan CD28 (LT8
CD28-), incapaces de entrar en etapa proliferativa11 y que
tienen capacidad proinflamatoria.24 Dichas células senescentes y disfuncionales, que además escapan de los mecanismos de apoptosis, son muy comunes en casos de
estimulación antigénica crónica, son comunes en viejos
muy viejos.25 Llenan el espacio inmunológico, reduciendo el lugar para otras células que pudieran tener nuevos y
diferentes repertorios antigénicos.2
Afectan tanto la capacidad de respuesta del sistema
inmune que el número de expansiones clonales de LT8
ha mostrado una correlación inversamente proporcional
al tiempo de vida restante de una persona.26
Respuesta inmune adquirida humoral
En el sistema inmune humoral no disminuye el número de células B, sino su capacidad de proliferación. Se ha
observado, especialmente después de la vacunación,20 la
disminución de títulos de anticuerpos específicos, provocando una respuesta más débil y breve.3 Asimismo, existe
un deterioro de la calidad de los anticuerpos, especialmente IgG de alta afinidad, la cual es sustituida por anticuerpos de baja afinidad (IgM) producidos por LB CD5+.27
Con la edad el aumento de autoanticuerpos puede ser
por anormalidades intrínsecas en las células B, por la estimulación crónica para la producción de clones de células
B o por anormalidades específicas (v.gr. el LB CD5+ se
ha asociado a factores reumatoides y a procesos mieloproliferativos). La principal causa del declive funcional en
la inmunidad humoral se debe a cambios en la actividad
170
de LT4 como estimulantes de diferenciación y proliferación de LB.28 Paradójicamente, aunque hay mayor nivel
de autoanticuerpos circulantes, 80% de la población anciana los presenta, la enfermedad autoinmune de inicio
en la vejez es más bien rara.14
Respuesta inmune innata
Las células asesinas naturales [mejor conocidas como
células natural killer (NK)], además de los macrófagos15 y
los polimorfonucleares, son componentes del sistema inmune innato.2 Representan el sistema primario de defensa porque pueden matar de forma espontánea ciertas
células tumorales o infectadas por virus.
Las NK carecen de receptores para LT y pueden desarrollar citotoxicidad directa o indirecta. Su número aumenta
con la edad y con la disminución de LT, por lo que se supone
que su aumento es un mecanismo compensatorio.1 Sin embargo, su actividad citolítica se encuentra disminuida.
En centenarios sanos con independencia funcional y
cognitivamente intactos se han observado niveles altos
de actividad citotóxica de las NK,29 por lo que se considera un biomarcador de envejecimiento saludable y de longevidad.5
CARGA ANTIGÉNICA CRÓNICA
La inmunosenescencia podría ser justificada ampliamente debido al cúmulo de estímulos antigénicos a lo
largo de la vida, es decir, debido a una carga antigénica
crónica.2 Ésta es una condición proinflamatoria en sí misma pues estimula de forma continua a las células de la
respuesta innata,1 contribuyendo a la disminución de LT
vírgenes y llenando así el espacio inmunológico con LT
efectores y de memoria.10
Por ejemplo, se ha visto que la infección crónica por
citomegalovirus (CMV)14 es responsable de cambios en
LT4, en LT8 y del estado proinflamatorio asociado con la
edad.2 Inclusive, al tener títulos séricos positivos para CMV,
además de niveles altos de IL-6 circulante, se aumenta
dramáticamente el riesgo de fragilidad en ancianos.1 La
conducta observada en LT4 y LT8 de ancianos es similar
a la observada en condiciones de estrés antigénico crónico ocasionado por infecciones persistentes, autoinmunidad o cáncer.10
TEORÍA REDOX DEL ENVEJECIMIENTO
En 1956 Harman sugirió que los radicales libres producidos como resultado de la respiración aeróbica podrían
Rev Invest Med Sur Mex, 2011; 18 (4): 168-173
Ledesma-Heyer JP, et al.
causar daño oxidativo acumulativo en macromoléculas,30
una teoría que ganó gran aceptación al descubrirse la
enzima superóxido dismutasa y luego por el éxito comercial de múltiples agentes antioxidantes.31
En el humano existen numerosos procesos que causan
la producción de especies de oxígeno reactivo: respiración mitocondrial, E-oxidación de ácidos grasos a nivel de
peroxisomas, acción del citocromo microsomal P-450 y
actividad de células fagocíticas.9
Previamente se exageraba el daño producido por radicales libres de vida media corta, de capacidad de difusión
limitada y difícil de medir.32 Actualmente la teoría dice
que una inestabilidad en el equilibrio redox puede coparticipar en el proceso de envejecimiento, dando mayor
énfasis en los radicales libres como segundos mensajeros
para vías vitales de comunicación celular.33 Los estímulos
antigénicos por contaminantes ambientales también producen una activación inespecífica de macrófagos y elevación de especies de oxígeno reactivo.
Un cambio en el estado redox estimula la síntesis de
citoquinas que a su vez generan especies reactivas y exacerban el proceso inflamatorio.30 No se ha determinado
la efectividad del tratamiento con N-acetilcisteína (un precursor del antioxidante citoplásmico glutatión) como medida para proteger el equilibrio en el estado redox.9,34
TEORÍA DE LA INFLAMMAGING
Término acuñado recientemente por un grupo de investigadores italianos35 para referirse a la regulación positiva de respuestas antiestrés como consecuencia de la
capacidad del cuerpo para contrarrestar y modular los efectos de ciertos estresantes,25 y esto después de observar
que individuos centenarios sanos tenían niveles bajos de
IL-6, PCR, HDL, trombina y colesterol total, así como niveles altos de adiponectina e IL-10.33
La inflamación en sí misma no es algo negativo, sino
que es la respuesta del sistema inmune ocasionada por
trauma o infección.2 La inflamación crónica se caracteriza
por su persistencia y falta de resolución.36 En la actualidad, como consecuencia de una mayor expectativa de
vida, el sistema inmune debe permanecer activo por más
tiempo, lo cual lleva inevitablemente a inflamación crónica y daño de órganos.25 El envejecimiento se caracteriza
por un estado inflamatorio crónico peculiar que está bajo
control genético7 y va en detrimento de la longevidad.37
La paradoja de un sistema inmune envejecido es que es
menos capaz de responder a retos agudos al exponerse a
nuevos antígenos, pero a la vez mantiene reacciones inflamatorias crónicas.11
Una característica básica del inflammaging en ancianos enfermos es el nivel sérico elevado de citoquinas como
IL-6, IL-15, IL-8 y TNF-D.2,38 Éstas no sólo participan dentro del sistema inmune, sino que también afectan otras
áreas como músculo, hueso, hematopoyesis, función
cardiaca y cognición.39 A esto se le llama sistema inmune
expandido.1
TEORÍA DE LA INFLAMACIÓN MOLECULAR
Existe una relación entre la acción pro-inflamatoria del
NFK-NB, factor de transcripción NB (nuclear factor kappalight-chain-enhancer of activated B cells), y la acción antiinflamatoria del PPAR, receptor activado de proliferador
de peroxisomas (peroxisome proliferator-activated receptors).
El NF-NB es un factor de transcripción 40 que participa en la coordinación de la respuesta inmune tanto
innata como adaptativa. 33 La activación del mismo es
responsable de la generación de las proteínas proinflamatorias TNF, IL-6, IL-1 y ciclo-oxigenasa.41 El
NF-NB fue descrito en 1986 en células B, pero ahora
se sabe que se encuentra en casi todos los tipos celulares y que es un dímero compuesto por miembros de
la familia Relish (Rel).42 El más común de todos es el
dímero p50/RelA, su acción es regulada por proteínas
inhibitorias INE.27
El complejo NF-NB/INE se encuentra en la mayoría de
las células de forma inactiva, latente en el citoplasma.43
Su activación depende de la fosforilación del INb dada por
las proteínas IKK (complejo de alto peso molecular que
contiene una kinasa de INE específica de serina).33 Al mismo tiempo la IKK activa la proteasoma 26S que se encarga de eliminar la INE y de esta forma queda libre el dímero p50/RelA listo para entrar al núcleo y activar la expresión de genes.44
Importante para el desarrollo de fármacos es que el
sistema NF-NE se puede inhibir por medio de antioxidantes (v.gr. N-acetilcisteína, etil-piruvato), glucocorticoides,
AINEs o algunos compuestos naturales como el té verde y
las flores de las Asteracea. Estas flores (v.gr. manzanilla,
girasol, dalia, cártamo, caléndula, etc.) contienen potentes inhibidores específicos de la vía NF-NE, al igual que las
catequinas del té verde.42
Los PPAR (especialmente D y J) regulan a la baja varios genes proinflamatorios,43 así como al mismo NF-NE.33
En modelos animales de restricción calórica se ha demostrado que no sólo disminuye la respuesta inflamatoria, sino
que se mantiene un equilibrio redox y un balance entre
NF-NE y PPAR.45
Rev Invest Med Sur Mex, 2011; 18 (4): 168-173
171
Inmunosenescencia
CONCLUSIONES
No deberá verse el envejecimiento inmunológico como
un deterioro progresivo e inevitable, sino como el resultado de una remodelación constante, inclusive no sólo una
remodelación como individuos, sino a lo largo de la evolución como especie humana. La inmunosenescencia es el
resultado neto de la adaptación continua del cuerpo a los
cambios y agresores a lo largo del tiempo es un proceso
dinámico modificado principalmente por la carga antigénica y por el estrés oxidativo.
Tampoco se deberá entender al sistema inmune como
algo aislado. Hay evidencia de la integración interdependiente de los sistemas inmune, óseo, endocrino y nervioso, a través de citoquinas, hormonas y neurotransmisores.
Por el momento existen muchas posibilidades dentro
de un gran campo de investigación en el envejecimiento
inmunológico, debido a lo poco que se conoce del tema.
Por ejemplo, se puede investigar si el envejecimiento prematuro de LT es la causa de enfermedades pro-envejecedoras (enfermedad de Alzheimer, diabetes y artritis reumatoide);3 investigar si el cáncer y otras enfermedades
asociadas con inmunosenescencia podrían tratarse con inmunomoduladores en lugar de inmunosupresores;25 ensayar como terapéutica el mini-transplante autólogo de
LT,14 así como el uso de terapia génica para desencadenar una regulación positiva de CD28, o el tratamiento con
IL-7 dirigida específicamente al timo con el fin de lograr
su rejuvenecimiento en tamaño y en celularidad.46
El envejecimiento inmunológico ideal se puede lograr
procurando un medio ambiente limpio con acceso a aire,
agua y alimentos libres de microorganismos, de toxinas y
de xenobióticos para disminuir así la carga antigénica, el
desgaste de LT vírgenes, la saturación del espacio inmune con células de memoria, etc.
Cáncer, infecciones (recurrentes, persistentes o atípicas), vacunación, enfermedades crónicas y degenerativas, todas son afectadas en diversos grados por el sistema
inmunológico y su forma de envejecer.
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173
Límites
de viabilidad enDE
los prematuros
extremos
ARTÍCULO
REVISIÓN
Límites de viabilidad en los prematuros extremos
(< 30 semanas de gestación o <1,000 g de peso)
José A. Hernández-Martínez,* Susana Martínez-Nava*
Resumen
Abstract
El concepto de límites de viabilidad no está claramente definido y
varía según la institución, estado y país de procedencia. Reanimar
y someter a un tratamiento intensivo a prematuros inmaduros ha
provocado un aumento en la tasa de mortalidad y de secuelas que
van desde leves hasta severas. Actualmente se aplican los principios éticos de autonomía, beneficencia, no maleficencia y justicia,
con la finalidad de tomar las mejores decisiones entorno al recién
nacido. Se han creado pautas clínicas propuestas con base en la
edad gestacional, evidencia científica y opinión de los padres o
tutores. Los prematuros al límite de la viabilidad plantean grandes
desafíos a la medicina, a la sociedad y a la ética, con lo cual se
deben tomar decisiones compartidas entre el equipo de salud y con
los padres o instituciones que representen los mejores intereses del
recién nacido.
The concept of limits of viability is not clearly defined and varies
according to the institution, state and country of origin. Revive and
bring to an intensive treatment to premature immature has led to an
increase in the mortality rate and aftermath that ranging from mild
to severe. Currently apply the ethical principles for autonomy, charity, not harmfulness and justice, with the aim of taking the best
decisions around the newborn. It is that have been created clinical
guidelines proposed in a basis for the gestational age, scientific
evidence and opinion of the parents or guardians. The premature to
the limit of the feasibility pose major challenges to the medicine,
society and ethics, which should take decisions shared between the
health team and with the parents or institutions representing the
best interests of the newborn.
Palabras clave. Recién nacido prematuro. Bioética.
Key words. Newborn. Premature. Bioethics.
INTRODUCCIÓN
Se define como prematurez extrema a los recién nacidos menores de 30 semanas de edad gestacional o con
un peso < 1,000 g al nacer. De 1945 a 1994 hubo un
incremento en la supervivencia de 70% en neonatos con
peso de 750 g.3
El límite de viabilidad está sujeto a factores de tipo
materno, obstétricos, perinatales y equipo neonatal, a los
recursos y a las instituciones, provocando dilemas médicos y, sobretodo, éticos.4-8,15
La tasa de sobrevida varía dependiendo del país. En
Norteamérica a las 22 semanas es de 0-21%; a las 23
semanas, de 16 a 66%, con una media de 30%. En Estados Unidos la sobrevivencia a las 23 semanas fue de 25 a
30% y a las 24 semanas de 50-59%, en Canadá fue de
45% y en Francia de 33%, la mitad de éstos sobrevivió
con algún grado de secuelas o algún grado de discapacidad.3,4,13,15,17
La tasa de mortalidad específica que ha descendido
con mayor frecuencia es la de los recién nacidos de 7501,500 g de peso, la cual se estima en 40%.1,9
En Cuba se reporta que los prematuros mayores de 30
semanas tienen 90% de posibilidad de vivir en Terapia
Intensiva y los menores de 26 semanas prácticamente no
tienen posibilidades de sobrevivir. Se han realizado estudios en diferentes países donde se observó que menores
de 22 semanas de gestación que ingresan a Terapia Intensiva mueren antes de los seis meses.4,9,10
Allen, en Inglaterra, realizó un estudio con recién nacidos de 22-25 seg, reportando una sobrevida de 0% a las
22 semanas, de 15% a las 23 semanas, incrementándose
paulatinamente con el aumento de la edad gestacional,
siendo 80% a las 25 semanas de gestación.3
* Servicio de Neonatología de Médica Sur.
Correspondencia:
Dra. Susana Martínez-Nava
Servicio de Neonatología, Fundación Clínica Médica Sur. Puente de Piedra, Núm. 150. Col. Toriello Guerra, C.P. 14050, México, D.F.
Correo electrónico: [email protected]
174
Rev
Invest
MedOctubre-Diciembre
Sur Mex, 2011; 18 (4):
174-178
Rev Invest
Med
Sur Mex,
2011;
18 (4): 174-178
Hernández-Martínez JA, et al.
En México esta variable depende de la institución donde se atienda, del área geográfica y de la oportunidad de
cuidados intensivos con todos los servicios disponibles las
24 h.3
La mortalidad de los neonatos prematuros extremos
depende de los siguientes factores:1,14,19
•
•
•
•
Condiciones de salud materna.
Nivel socioeconómico.
Tipo de centro hospitalario.
Calidad de cuidados perinatales y natales.
La disminución de los índices de mortalidad coincide
con la administración de estrategias altamente eficaces
como la instalación traqueal del surfactante en la década
de los 80, la administración de esteroides para la maduración pulmonar en los años 70 y el uso de ventilación asistida y de alta frecuencia.1,3,4,11,13,16,18
Se menciona en la literatura que un buen indicador de
la sobrevida es el neurodesarrollo de cada paciente; a
largo o corto plazo es posible encontrar retinopatía del
prematuro, hipoacusia, ceguera, algún grado de displasia
broncopulmonar, de hemorragia interventricular y parálisis cerebral.4,5,9,11-18
Las causas de mortalidad en las instituciones hospitalarias de México se muestran en el cuadro 1.1
Se ha observado que con los cuidados intensivos neonatales (como la terapia esteroidea pre y postnatal, asistencia respiratoria, uso de surfactante exógeno, óxido nítrico, control permanente de la oxigenación, catéteres
percutáneos, nutrición y tratamiento de infecciones nosocomiales) ha cambiado la calidad de vida y la sobrevida
de los pacientes.10,11,13,16,18
A su vez, los factores que influyen en el riesgo de padecer secuelas a corto o a largo plazo son:10,11,14
• Peso < 1, 000 g.
• Exploración neurológica patológica después del séptimo día de vida.
• PC mayor o menor de dos desviaciones estándar al
nacimiento.
• Lesiones ecográficas cerebrales (leucomalacia).
• Encefalopatía hipóxico isquémica moderada y severa.
• Convulsiones.
• Ventilación mecánica más de siete días.
• Infecciones congénitas.
En México es complejo establecer un límite de viabilidad, ya que existen diferentes áreas geográficas, diferencias socioeconómicas, diferentes servicios de salud y diferentes niveles culturales, marcándose en el segundo nivel
el límite de viabilidad a las 28-30 semanas y en un tercer
nivel a las 25-26 semanas. Con un periodo gris que comprende desde la semana 23 a la 25.1,4,9,14
La Sociedad Canadiense de Pediatría y la Sociedad de
Ginecología y Obstetricia crearon desde 1993 una tabla
donde se reporta la semana en que se deben de aplicar
medidas de soporte, cuidados paliativos y reanimación
neonatal, la cual se lleva a cabo en su jurisdicción desde
entonces5,20 (Cuadro 2).
Cuadro 1. Causas de mortalidad en instituciones hospitalarias de México.
Primera causa
Segunda causa
Tercera causa
IMSS
INPER
Médica Sur
Prematurez extrema
Malformaciones congénitas
Sepsis neonatal
Prematurez extrema
Malformaciones congénitas
Sepsis neonatal
Prematurez extrema
Malformaciones congénitas
Sepsis neonatal
Cuadro 2. Periodos de atención a prematuros según la Sociedad Canadiense de Pediatría y la Sociedad de Ginecología y Obstetricia.
Medidas de soporte
< 22 seg
> 500 g
Flexibilidad de decisiones
23-24 seg
Observación del bebé al nacer
Consideración de la familia.
Medidas completas
> 25 seg
Rev Invest Med Sur Mex, 2011; 18 (4): 174-178
175
Límites de viabilidad en los prematuros extremos
Gramos
1987-1988
1989-1990
1990
501-600
601-700
701-800
21%
33%
53%
20%
41%
65%
16-37%
40-70%
60-90%
Cuadro 4. Porcentaje de sobrevida en relación con la edad gestacional.
21
22
23
24
25
1987-1988
1989-1990
1990
0%
3%
23%
34%
54%
0%
4%
15%
54%
59%
0%
4%
55%
55%
65%
Cuadro 5. Supervivencia de acuerdo con el peso y año en el
Instituto de Perinatología.
Años
1943-1945
1977-1980
1980-1985
1987-1988
1990-1992
1994
176
Peso (g)
<
<
<
<
<
<
800
800
750
751
750
750
32
31
30
29
Cuadro 3. Sobrevida en relación con el peso.
Semanas
En México, en el Instituto Nacional de Perinatología,
se realizó un trabajo se seguimiento longitudinal a cargo
de Fernández Carrocera3 (Cuadro 5).
En Médica Sur se hizo un reporte de sobrevida y desarrollo psicomotor en recién nacidos de 30 semanas de
gestación o menos, en un periodo de tres años (enero
2002 a diciembre 2004). Se estudiaron 22 recién nacidos,
de los cuales sobrevivieron 17; de éstos, cuatro presentaron secuelas de leves a severas. Se observó que a menor
edad gestacional mayor retraso en el desarrollo psicomotor, fue evidente que la atención obstétrica y neonatal
integrada e intensiva influyó en los resultados de esta
muestra (Cuadros 6, 7, 8). No se ha logrado que sobreviva ningún niño de 25 semanas o menos.2
seg
Se observa comparativamente cómo ha aumentado la
sobrevida de los recién nacidos prematuros conforme avanzan los años. En 2001 fue de 0-28% entre los 16 centros
de la Red de Investigación Neonatal de Salud Infantil y
del Desarrollo Humano; sin embargo, en consenso general no se recomiendan los cuidados intensivos antes de las
25-26 semanas.1
De 1987 a 1988 el porcentaje de vida era menor a
50% en los recién nacidos con peso < 700 g; no obstante,
con el tiempo hubo un aumento paulatino, observándose
en 1990 que los recién nacidos de 800 g tenían un supervivencia casi hasta de 90% (Cuadros 3 y 4).5
En cuanto a las semanas de gestación también se observa un incremento respecto a los años; sin embargo,
ninguna edad gestacional alcanza más de 65% de supervivencia.5
Con ello, se concluye que a menor edad gestacional
mayor riesgo de morbilidad y mortalidad, y menor porcentaje de sobrevivencia.1,4,9,11,13
En Cuba se ha reportado que a mayor edad gestacional mayor supervivencia, la cual mejoró de 2004 a 2006
como muestra la figura 1.10
Supervivencia (%)
0
20
27
34
43
70
28
0
20
2006
40
60
80
2005
100
2004
Figura 1. Supervivencia según edad gestacional.
Cuadro 6. Sobrevida en prematuros < 30 seg en Médica Sur.
Edad gestacional
26
27
28
29
30
Total
Vivos
Muertos
Total
1
3
8
3
2
17
1
2
0
1
1
5
2
5
8
4
3
22
Cuadro 7. Características de los recién nacidos en el Hospital
Médica Sur.
Sexo (m/f)
Cesárea
Peso (g)
seg
Rev Invest Med Sur Mex, 2011; 18 (4): 174-178
Vivos
Defunciones
11/6
17
700-1,290
26-30
1/4
4
720-1,310
26-30
Hernández-Martínez JA, et al.
Cuadro 8. Factores asociados.
Esteroides prenatales
Surfactante
Días de ventilación
Estancia intrahospitalaria (días)
Edad de defunción en días
Vivos
Defunciones
14
13
4
52
NA
4
4
9
NA
5
< 23 seg
Trisomía 18
No
RCP
NA: no aplica.
Cuadro 9. Principios éticos en la toma de decisiones.
Trisomía 13
Beneficencia
• Hacer el bien, preservar la
vida, aliviar el sufrimiento.
No maleficencia
• No hacer daño.
Autonomía
• Respetar los deseos del
paciente o del tutor.
Justicia
• Proteger los derechos del
paciente y utilizar de forma
adecuada los recursos médicos.
En la literatura se menciona que entre una cuarta y
quinta parte de los prematuros sobrevivientes presentan
por lo menos una secuela; la más frecuente es la alteración del desarrollo mental (17-21%), seguida de parálisis
cerebral con 12-15%, en tercer lugar se encuentra la ceguera con 5-8% y la sordera en 3-5%. Sin embargo, los
sobrevivientes presentan más de una de estas secuelas.3
A su vez, en un estudio de seguimiento a diez años en
prematuros se observó un grado menor en el rendimiento
escolar que los niños de término, pero los factores familiares (educación paterna, estado civil, estabilidad familiar y residencia de más de diez años en un lugar) fueron
predictores poderosos en el trabajo escolar más que las
complicaciones perinatales.3
En diferentes países se han implementado normas con
respecto a este tema: la ley inglesa establece que el feto
adquiere calidad de ser humano y, por lo tanto, los derechos respectivos, sólo desde el nacimiento e independientemente de la edad gestacional. En Chile la constitución
establece que la vida y calidad de ser humano empieza
con la concepción, lo que ha originado diferentes marcos
legales en estos países.4
El neonatólogo debe tomar decisiones rápidas basadas en conocimiento, experiencia y principios éticos1,4,5,19
(Cuadro 9).
Diversos estudios se han realizado al respecto, la
conclusión recomienda informar a los padres de manera
< 400 g
Anencefalia
Figura 2. Criterios del Comité Internacional de Reanimación
Neonatal.
adecuada, franca y completa, en un lenguaje comprensible, toda la información necesaria para la toma de
decisiones. Informándole acerca de la patología, procedimientos y tratamiento que se brindará en cualquier
momento.1,4,5,9,14
En Inglaterra se realizó un estudio sobre la toma de
decisiones en cuanto a la reanimación neonatal: 12% de
las decisiones fueron tomadas por el médico; 11%, por los
padres y en 77% la decisión fue compartida, ésta fue la
más utilizada en las instituciones de ese país.4
En el Working Party 2004 se propusieron algunos criterios (determinación de la edad gestacional, evaluación de
la viabilidad al nacimiento o presencia de malformaciones congénitas) con la finalidad de juzgar mejor al recién
nacido en la reanimación neonatal y ofrecer así un tratamiento intensivo, respetando las decisiones de los padres
con un consentimiento informado.4
Sin embargo, el Comité Internacional de Reanimación
Neonatal establece que ante estas patologías sólo se
brindarán medidas paliativas1,5 (Figura 2)
Los límites de la viabilidad han disminuido hacia edades gestacionales cada vez más bajas, queda claro que si
nace un prematuro de 23 semanas y está vital se le atenderá, pero si requiere reanimación activa uno puede abstenerse de realizarla.21,22
Los cuidados paliativos se describen de la siguiente
manera: medidas de confortabilidad, tratamiento para el
dolor, acompañamiento de los padres y familiares, apoyo
espiritual y religioso, hidratación y nutrición, suspender
toma de laboratorios, preparación y duelo, y entrevista
con los padres 2-3 semanas después del fallecimiento del
niño.4,17
Rev Invest Med Sur Mex, 2011; 18 (4): 174-178
177
Límites de viabilidad en los prematuros extremos
La toma de decisiones para la reanimación de este
grupo de recién nacidos será difícil, ya que siempre se
hacen las mismas preguntas:
• ¿Ayudarlo a vivir? Pero con gran índice de secuelas
a corto y a largo plazo.
• ¿Ayudarlo a morir? Y evitar sufrimiento al bebé y a
su familia.
Éstas serán las interrogantes que cada equipo de salud
tendrá que responder al momento de la reanimación neonatal, de acuerdo con los principios éticos, condición materna, opinión familiar y experiencia hospitalaria en estos
casos, para llegar finalmente a una decisión conjunta.
CONCLUSIONES
Para una adecuada toma de decisiones no hay que
olvidar que a menor edad gestacional mayor riesgo de
morbilidad, mortalidad y mayor riesgo de presentar secuelas; por ello convendría realizar un consenso a nivel
nacional o institucional para dar un tratamiento oportuno
y garantizar una buena calidad de vida.
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Órgano de Difusión de
la Sociedad de Médicos
Rev Invest Med Sur Mex, 2011; 18 (4): 174-178
Morales-Victorino
N, et al.
CASO
CLÍNICO
Reparación endovascular de aneurisma abdominal
Neisser Morales-Victorino,* Sandra García-López,** Marco Antonio Alcántara-Meléndez,**
Magali Herrera-Gomar,** Lid Guering-Eid,** Octavio González-Chon**
Abstract
Resumen
El tratamiento intervencionista endovascular está sustituyendo con
todo éxito a los tratamientos convencionales de reparación quirúrgica. La prevalencia del aneurisma de aorta abdominal se ha incrementado paralelamente al incremento de la esperanza de vida
y la disminución de la mortalidad cardiovascular. Los recientes
avances tecnológicos aplicados al diagnóstico y tratamiento del
aneurisma de aorta abdominal ocasionan un cambio en el abordaje terapéutico de los pacientes con esta enfermedad.
Endovascular interventional treatment is substituted successfully to
treatment with surgical conventional repair. The prevalence of abdominal aortic aneurysm has increased in line with rising life expectancy and decrease in cardiovascular mortality. Recent technological advances applied to the diagnosis and treatment abdominal
aortic aneurysm are causing a change in therapeutic approach for
patients with this disease.
Palabras clave. Aneurisma de aorta abdominal. Reparación
endovascular. Reparación quirúrgica.
Key words. Abdominal aortic aneurysm. Endovascular repair. Surgery repair.
INTRODUCCIÓN
La incidencia de aneurismas de aorta abdominal
varía en relación con la edad y el sexo de los pacientes; a
los 65 años 1.7% de las mujeres y 5% de los hombres
presentan un diámetro aórtico > 3 cm.1 El factor de mayor riesgo para la presencia de aneurismas es el tabaquismo. Después de la suspensión del tabaquismo el riesgo
disminuye un trigésimo del riesgo original por año.2
Desde el primer informe de reparación endovascular
de un aneurisma aórtico abdominal en 1991 la técnica se
ha convertido en un pilar del manejo no quirúrgico de los
aneurismas.3
CASO CLÍNICO
Masculino de 76 años de edad con antecedente de
exposición a humo de leña, tabaquismo negado, hipertensión arterial de 30 años de diagnóstico, cardiopatía
isquémica con IAM en 2004 y 2005, dislipidémico, con
hipoplasia renal izquierda, EPOC en tratamiento
con candesartan, fenlodipino/metoprolol, isosorbide,
aspirina, rosuvastatina.
Figura 1. TC de abdomen corte coronal que demuestra la presencia de un aneurisma aórtico infrarrenal.
* Servicio de Medicina Interna, **Unidad Coronaria, Fundación Clínica Médica Sur.
Correspondencia:
Dr. Neisser Morales-Victorino
Fundación Clínica Médica Sur. Puente de Piedra, Núm. 150. Col. Toriello Guerra. C.P. 14050, México, D.F.
Tel.: 5424-7200. Correo electrónico: [email protected]
Rev
Invest
MedOctubre-Diciembre
Sur Mex, 2011; 18 (4):
179-182
Rev Invest
Med
Sur Mex,
2011;
18 (4): 179-182
179
Reparación endovascular de aneurisma abdominal
Figura 2. TC de abdomen contrastado corte transversal donde se
observa aneurisma de 100 x 74 mm.
Figura 4. Angiografía de aorta abdominal una vez colocada la
endoprótesis.
El paciente fue sometido a angiografía donde se observó aneurisma de 8.5 cm de diámetro infrarrenal con
angulación de 45 grados, dilatación de arteria iliaca derecha de 16 mm e izquierda de 18 mm (Figura 3). Se realizó
exclusión endovascular con colocación de dos endoprótesis, una en cuerpo de 28/6/65, otra a rama de 18/8/15 y
una extensión de 18/8/85 de forma exitosa (Figura 4).
Fue dado de alta 48 h después sin ninguna complicación.
DISCUSIÓN
Figura 3. Angiografía de aorta abdominal inicial.
Inició padecimiento cinco semanas previas al ingreso;
masa palpable pulsátil en región umbilical, no dolorosa,
sin cambios en el estado de superficie. Se realizó TC de
abdomen, la cual mostró un aneurisma aórtico abdominal
infrarrenal con longitud > 100 mm y diámetro de 74 mm
(Figuras 1 y 2).
180
Los aneurismas aórticos son frecuentemente asintomáticos y a menudo detectados de forma incidental
en estudios de imagen para otro propósito. En muchos
casos la primera manifestación es la ruptura. El riesgo
de ruptura es bajo para aneurismas de 5.5 cm de diámetro o menos; sin embargo, 50% de los pacientes
con aneurismas > 5.5 cm no aptos para cirugía mueren en el transcurso de dos años después del diagnóstico.4 Además del riesgo de ruptura los pacientes con
aneurismas tienen un riesgo mayor de otros eventos
cardiovasculares.
El diagnóstico clínico de los aneurismas de la aorta
abdominal es poco sensible para diámetros < 5 cm en
pacientes con anatomía poco favorable para la palpación
abdominal. La radiografía simple de abdomen puede
mostrar una calcificación arterial indicativa.
Rev Invest Med Sur Mex, 2011; 18 (4): 179-182
Morales-Victorino N, et al.
La ecografía es un método accesible y no invasivo con
una sensibilidad de 92 a 99% y una especificidad de 100%,5,6
válido para la medición de diámetros y del trombo mural.
La tomografía computarizada con contraste (angio
TC) ofrece imágenes de alta resolución y la posibilidad de reconstrucción tridimensional. Es la exploración de elección en el diagnóstico y el estudio preoperatorio. La evaluación de la anatomía aortoiliaca, las
características de la pared (inflamación, calcificación,
signos de rotura, trombo), los vasos viscerales y las
variaciones anatómicas (riñón en herradura, vena renal izquierda o VCI izquierda) se obtienen de forma
detallada.
La IRM con contraste presenta las mismas propiedades que la angio TC, pero elimina el riesgo de neurotoxicidad y radiaciones ionizantes. Puede sobreestimar el grado de estenosis en vasos viscerales, no detecta las calcificaciones y presenta artefactos en portadores de dispositivos
de acero.
En la historia natural de los aneurismas de la aorta
abdominal el crecimiento determina la evolución hacia la
rotura. Se acepta que el diámetro es el principal factor
predictivo de rotura.7
Actualmente no hay pruebas científicas de la influencia del tratamiento farmacológico en el control del crecimiento aneurismático. El control de los factores de riesgo
ateroscleróticos debe ser parte del tratamiento básico de
estos pacientes más allá de su potencial efecto en la historia natural del aneurisma de aorta abdominal, debido a
la reducción de la morbimortalidad cardiovascular.
La reparación quirúrgica y endovascular de los aneurismas son técnicas que buscan evitar la expansión progresiva del aneurisma y reducir el riesgo de ruptura. Aunque la reparación quirúrgica es una técnica eficaz para su
manejo, implica muchos riesgos derivados de la extensa
intervención quirúrgica.
En la práctica, debido a la presentación generalmente
asintomática de los aneurismas, el diámetro aórtico es el
principal criterio para indicar la cirugía. Se recomienda
para los aneurismas a partir de 5.5 cm en varones y 4.5 a
5 cm en mujeres.8 Otras indicaciones absolutas de tratamiento son la presencia de un episodio embólico, la obliteración iliaca invalidante, la coexistencia de un aneurisma iliaco, el dolor lumbar o abdominal atribuible al aneurisma y el crecimiento > 5 mm/año.
La técnica quirúrgica convencional consiste en la sustitución del segmento aneurismático por un injerto protésico aortoaórtico o bifurcado en función de la afectación
del territorio iliaco por enfermedad aterosclerótica aneurismática u obliterante. Las vías de abordaje clásicas son
la laparotomía media o el abordaje retroperitoneal por el
flanco izquierdo. La mortalidad del tratamiento electivo
se sitúa alrededor de 5%. En un metaanálisis realizado
por Steyerberg, et al.9 se identificaron como factores de
riesgo la creatinina plasmática > 1.8 mg/dL, insuficiencia
cardiaca congestiva, isquemia electrocardiográfica, enfermedad pulmonar, edad y sexo femenino. La morbimortalidad de ese procedimiento está ligada al pinzamiento
aórtico y a la isquemia de los territorios viscerales.
Las principales complicaciones del tratamiento convencional son:
• Cardiológicas (15%), como el infarto de miocardio
(2-8%).
• Respiratorias (8-12%), como la neumonía (5%).
• Insuficiencia renal (5-12%) con hemodiálisis (1-6%).
• Trombosis venosa (8%).
• Infección de la herida (< 5%).
• Sangrado (2-5%).
• Isquemia de las extremidades (1-4%).
• Con menor frecuencia el accidente cerebrovascular
(ACV), lesión de la vía urinaria, isquemia cólica, isquemia medular, trombosis e infecciones.10
La reparación endovascular se desarrolló para reducir los riesgos asociados con la cirugía abierta y proporcionar una opción de tratamiento para los pacientes
que no son candidatos a la cirugía. Varía ligeramente
dependiendo del dispositivo que se emplee, el más común consiste en un injerto en forma de Y, un tronco
principal para el segmento proximal de la aorta y dos
ramas para las distintas arterias iliacas con extensiones
para las mismas.
El procedimiento se realiza en una sala de cateterismo
cardiaco estéril o en una sala de cirugía con la participación de un equipo multidisciplinario que incluya anestesiólogo, cirujano endovascular y un cardiólogo o radiólogo intervencionista. El componente principal es insertado
a través de la arteria femoral y es avanzado hasta la aorta
abdominal infrarrenal mediante guía fluoroscópica. Se
canula la otra arteria femoral para avanzar la extensión
contralateral de la arteria iliaca. La mayoría de los pacientes son dados de alta en 48 a 72 h.11
El seguimiento se realiza por TC en uno a seis meses
después de la implantación y de forma anual posteriormente.
Las conclusiones del grupo de investigadores del Reino Unido (EVAR) apoyan la terapia de reparación endovascular para aneurismas de aorta abdominal, debido a una menor mortalidad en comparación con la ci-
Rev Invest Med Sur Mex, 2011; 18 (4): 179-182
181
Reparación endovascular de aneurisma abdominal
rugía abierta. La reparación endovascular fue asociada
con incremento de la tasa de complicaciones relacionadas con el injerto y reintervenciones y además fue
más costosa.11
CONCLUSIÓN
La reparación endovascular del aneurisma abdominal
está asociada con menor mortalidad y menores complicaciones a corto plazo. Se ha convertido en la terapia de
elección para la reparación de aneurismas en los últimos
años.
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la Sociedad de Médicos
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Bautista-León
RC, et al.
CASO
CLÍNICO
Factor VII recombinante activado intrapulmonar
para el manejo de la hemorragia alveolar difusa
Roberto Carlos Bautista-León,* Raúl Carrillo-Esper*
Resumen
Abstract
La hemorragia alveolar difusa (HAD) es un síndrome clínico que se
manifiesta generalmente con hemoptisis, anemia, hipoxemia y
nuevos infiltrados alveolares en la radiografía de tórax. Actualmente la patogénesis de la HAD no es del todo dilucidada y no es igual
en todas las enfermedades agrupadas en esta clasificación. En
algunas es debida a la producción de anticuerpos contra la membrana alveolar capilar y glomerular, como sucede en el síndrome
de Goodpasture. El abordaje diagnóstico puede ser complicado,
debido a que los hallazgos clínicos no suelen ser constantes, en
muchas ocasiones faltan uno o varios de los componentes. La HAD
es un síndrome potencialmente mortal caracterizado por una falta
de tratamiento específico y con una mortalidad alta en los pacientes que requieren ventilación mecánica.
Palabras clave. Hemorragia alveolar difusa (HAD). Factor VII
recombinante activado (rFVIIa).
INTRODUCCIÓN
La HAD es una complicación pulmonar grave caracterizada por una mortalidad alta, de hasta 50% en pacientes con ventilación mecánica. Su etiología es diversa y su
patogénesis muchas veces es desconocida. Se ha reconocido que la lesión endotelial, la del capilar alveolar y la
inflamación alveolar resultante de la liberación de citocinas puede ocurrir después del transplante de células hematopoyéticas, de la aplicación de quimioterapia y en
pacientes con trastornos autoinmunes. Esta inflamación
pulmonar generalizada conduce a una abundante expresión intralveolar de factor tisular (FT) que conlleva a un
incremento en la concentración de marcadores moleculares de generación de trombina en el lavado broncoalveolar (LBA). No existe un tratamiento hemostático local específico y se carecen de estrategias de tratamiento. Re-
The diffuse alveolar hemorrhage (HAD) is a clinical syndrome usually
manifests with hemoptysis, anemia, hypoxemia, and new alveolar
infiltrates on chest radiograph. Currently, the pathogenesis of HAD
is not entirely elucidated and is not equal in all the diseases grouped
under this classification. Some is due to the production of antibodies
against the glomerular capillary and alveolar membrane, as in
Goodpasture syndrome. The diagnostic approach can be complicated, because the clinical findings are usually not constant, often
missing one or more of the components. ADH is a potentially fatal
syndrome characterized by a lack of specific treatment and a high
mortality in patients requiring mechanical ventilation.
Key words. Diffuse alveolar hemorrhage (HAD). Factor VII recombinant activated (rFVIIa).
cientemente la administración intrapulmonar del factor VII
recombinante activado (rFVIIa) se ha propuesto como una
alternativa en el manejo de esta entidad, con un eficiente
efecto hemostático.
CASO CLÍNICO
Hombre de 83 años de edad con diagnósticos de
hemorragia pulmonar, enfermedad pulmonar obstructiva crónica agudizada y neumonía grave adquirida en
la comunidad, ingresó inicialmente al Servicio de Medicina Interna.
La radiografía de tórax mostró áreas con infiltrados
alveolares difusos y heterogéneos en parches en ambos
hemotórax; la citometría hemática con anemias y trombocitopenia. Se inició manejo con broncodilatadores, tratamiento antibiótico y ventilación mecánica no invasiva.
* Unidad de Terapia Intensiva, Fundación Clínica Médica Sur.
Correspondencia:
Dr. Raúl Carrillo-Esper
Unidad de Terapia Intensiva, Fundación Clínica Médica Sur. Puente de Piedra 150, Col. Toriello Guerra.
Tel.: 5424-7200. Correo electrónico: [email protected]
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Factor VII recombinante activado intrapulmonar
Sin embargo, cursó con deterioro de la función respiratoria, por lo que se decidió su ingreso a la Unidad de Terapia Intensiva (UTI) (Figura 1).
A su ingreso a la UTI se inició ventilación mecánica con
estrategia ventilatoria de protección pulmonar, con maniobras de apertura y reclutamiento alveolar. Se inició reanimación dirigida por metas con base en las recomendaciones de la campaña de sobrevida a la sepsis. Se practicó
broncoscopia con lavado broncoalveolar con hallazgos de
HAD sin evidencia de lesión endobronquial; se decidió
manejo conservador. Sin embargo, persistió con datos
clínicos de HAD con hemoptisis, inestabilidad hemodinámica, disminución de la hemoglobina, trombocitopenia, disminución de la saturación arterial de oxígeno (SpO2), deterioro del índice de oxigenación (pO2/FiO2), hipoxemia
refractaria al incremento de la fracción inspirada de oxígeno (FiO2) y maniobras de reclutamiento. Debido a esto se
decidió administrar hemoderivados y 50 µg/kg de rFVIIa
vía micronebulización por el circuito del ventilador durante
10 min, logrando el cese de la hemorragia pulmonar clínicamente con un incremento en índice de oxigenación, la
SpO2 y disminución de los requerimientos de FiO2, así como
mayor estabilidad hemodinámica. En la radiografía de
tórax de control posterior a la aplicación del rFVIIa hubo
evidencia de mejoría significativa. Posteriormente se administró una segunda dosis a las 12 h (Figura 1).
A
B
DISCUSIÓN
La HAD es un síndrome clínico que se manifiesta generalmente con hemoptisis, anemia, hipoxemia y nuevos
infiltrados alveolares en la radiografía de tórax. Específicamente es un sangrado difuso en la porción acinar del
pulmón, pero sin evidenciar anormalidades traqueobronquiales. Histopatológicamente se observan áreas de hemorragia alveolar, capilaritis y lesión pulmonar difusa, pero
preservándose la arquitectura alveolar.1,2
La patogénesis de la HAD actualmente no es del todo
dilucidada y no es igual en todas las enfermedades agrupadas en esta clasificación que condicionan una lesión a
nivel del endotelio.3
El diagnóstico de capilaritis es estrictamente histopatológico y sugiere un proceso vasculítico sistémico subyacente y el síndrome de HAD es básicamente clínico y radiológico.4
Diagnóstico de la HAD
El diagnóstico se basa en un alto grado de sospecha
clínica, ya sea que se encuentren datos de anemia, he-
184
Figura 1. A. Radiografía de tórax antes de la administración de
rFVIIa. Se observan infiltrados alveolares difusos y heterogéneos
en parches característicos de la HAD. B. Radiografía de tórax
después de la administración de rFVIIa. Se observa menor cantidad de infiltrados y zonas en parches.
moptisis e infiltrados pulmonares de reciente aparición;
posteriormente es esencial la comprobación de la clínica
mediante una broncoscopia y lavado broncoalveolar (LBA)
que permite un mayor acercamiento al diagnóstico etiológico. Se debe determinar la causa específica, identificando si es una enfermedad pulmonar primaria o una sistémica que pueda comprometer otros sistemas; esto mediante la realización de exámenes inmunológicos y de
serología. El abordaje diagnóstico puede ser complicado,
causado porque los hallazgos clínicos no suelen ser constantes.5
Las pruebas de función respiratoria tienen una utilidad
limitada en el diagnóstico de esta entidad. En la fase agu-
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Bautista-León RC, et al.
da existe hipoxemia con un incremento de la diferencia
alvéolo-arterial y alcalosis respiratoria. La utilidad de la
prueba de difusión de monóxido de carbono puede ser
útil.6 Otros pruebas diagnósticas útiles son la determinación de anticuerpos anticitoplasma de neutrófilos, los cuales pueden tener un patrón citoplasmático (anticuerpos
contra la proteinasa 3 de los neutrófilos, altamente específicos para granulomatosis de Wegener) o un patrón perinuclear (anticuerpos contra la mieloperoxidasa de los neutrófilos, relacionado con poliangeítis microscópica y con
síndrome idiopático pulmón-riñón).1,3,4
mecánica. La broncoscopia en estos casos es una herramienta diagnóstica y terapéutica. La administración local
del rFVIIa a través del broncoscopio y micronebulizada es
una alternativa con un excelente manejo.
Tratamiento de la HAD
Este síndrome es una urgencia médica. Su tratamiento debe iniciar antes de determinar el diagnóstico específico. Las metas de tratamiento son el rápido control de la
hemorragia y la prevención del daño renal irreversible, así
como de otros órganos extrapulmonares.7-9
Los medicamentos utilizados en el caso de conocer la
etiología de la HAD son los corticoesteroides, fármacos
inmunosupresores, citotóxicos y la plasmaféresis en algunos casos. En la HAD de causa autoinmunitaria se inician
pulsos de metilprednisolona de 1,000 mg/día durante tres
días, continuando con 1 a 2 mg/kg/día. Ocasionalmente,
de acuerdo con el criterio clínico, se agrega ciclofosfamida. El uso de plasmaféresis se indica en la enfermedad
con anticuerpos antimembrana basal glomerular, generalmente se incluye tratamiento inmunosupresor con ciclofosfamida y corticoesteroide. Sin embargo, no tiene
utilidad en la nefritis lúpica.10
El rFVIIa a nivel alveolar en altas concentraciones contrarresta la anticoagulación del IVFT favoreciendo el cese
de la hemoptisis sin necesidad de procedimientos invasivos que podrían incrementar la morbimortalidad, además
de que no hay evidencia de riesgo de trombosis (Figura
2). Cuando se utiliza la ruta intrapulmonar para administrar el rFVIIa la dosis es de 50 mcg/kg diluidos en 50 mL
de solución salina para lavado broncoalveolar, instilando
25 mL en cada bronquio a través de broncoscopia; se
puede repetir la dosis a las 24 h en caso de una respuesta
inadecuada. Otra forma de administración es la vía inhalada por micronebulización, utilizando la misma dosis, pero
sin diluirla11 (Figura 3).
Figura 2. Esquema donde se representa el modo de acción local
del rFVIIa intra-alveolar en la HAD. El rFVIIa vía intravenosa no
llega a los alvéolos en una concentración suficiente (1) en contraste con la ruta de la vía aérea (2). El complejo formado por el factor
tisular alveolar (FT)-FVIIa activa los factores de la coagulación IX
y X. El FT y el inhibidor de la vía del FT (IVFT) se expresan
constitutivamente en el espacio aéreo, de manera secundaria a la
inflamación inducida en la HAD (3). El IVFT contrarresta la anticoagulación del IVTF (4).
400
350
300
250
200
100
La HAD es un síndrome potencialmente mortal caracterizado por falta de tratamiento específico, con una mortalidad alta en los pacientes que requieren ventilación
FiO2 (%)
50
0
CONCLUSIONES
pO2/FiO2 (mmHg)
150
-60
0
60
90
120
Minutos
180
240
720
Figura 3. Incremento progresivo del pFIO2 y la reducción de la
pO2/FiO2. Se nota mejoría de estos parámetros al administrarse
el rFVVII inhalado.
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Factor VII recombinante activado intrapulmonar
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Órgano de Difusión de
la Sociedad de Médicos
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Carrillo Esper
et al.
IMÁGENES
ENR,MEDICINA
Courvoisier gallbladder
Raúl Carrillo-Esper,* Jorge Raúl Carrillo-Córdova,** Luis Daniel Carrillo-Córdova**
Resumen
Abstract
Courvoisier concluyó con base en sus observaciones que una
vesícula biliar palpable y no dolorosa en un enfermo ictérico era
signo de obstrucción maligna. Describimos el caso de un enfermo
con dilatación vesicular secundaria a la obstrucción del colédoco
por un cáncer de páncreas.
Courvoisier's observations concluded that a palpable and painless
gallbladder in a patient with jaundice is a sign of malignant obstruction. We describe a patient with an enlarged gallbladder as a result
obstruction of the common bile duct due to pancreatic cancer.
Key words. Courvoisier gallbladder. Pancreatic cancer.
Palabras clave. Vesícula de Courvoisier. Cáncer de páncreas.
CLINICAL CASE
A 58 year old man with one month history of generalized weakness, malaise, decreased appetite, generalized
pruritus, jaundice, coluria and 8 kg lost. The abdomen flat
and soft, the liver edge was palpable 4 cm below the right
subcostal margin. The gallbladder was enlarged, soft and
nontender. An abdominal ultrasound showed dilated intra
and extrahepatic biliar ducts and gallbladder distension
and an undefined mass in the pancreas (Figure 1). A CT
shows dilated intrahepatic and common bile ducts and
enlarged gallbladder and homogeneus enlarged head of
pancreas (Figure 2).
Ludwig Georg Courvoisier was born in Basle, Switzerland in 1843 dying at the age of 75 years old (Figure
3). He developed the operation of cholecystectomy and
PANCREAS
GALLBLADDER
Figure 1. A. US showing gallbladder enlargement with thin wall. B. US showing hyperechoic mass in pancreas head.
* Unidad de Terapia Intensiva, Fundación Clínica Médica Sur. **Facultad de Medicina. Grupo NUCE, UNAM.
Correspondence:
Dr. Raúl Carrillo-Esper
Unidad de Terapia Intensiva, Fundación Clínica Médica Sur. Puente de Piedra, Núm.150. Col. Toriello Guerra.
Tel.: 5424-7200. Correo electrónico: [email protected]
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Courvoisier gallbladder
Figure 2. A. CT showing gallbladder enlargement and bile duct dilatation (arrow). B. CT showing gallbladder enlargement (GB), dilated
common bile duct (CBD) and pancreatic head mass (P).
was one of the first surgeons to remove a stone from
the common bile duct. In 1890, he described his observation that patients with painless jaundice and a palpable gallbladder often have a malignant obstruction of
the common bile duct and the jaundice is unlikely to be
due a stone this is known as Courvoisier’s law. He described 187 cases of common bile duct obstruction, observing that gallbladder dilatation seldom occurred with
stone obstruction of the bile duct. This was first proposed by him in his book The pathology and surgery of
the gallbladder. Louis-Felix Terrier (1837-1908) was a
French surgeon. He described a syndrome termed the
Courvoisier syndrome, defined as obstructive jaundice,
distension of gallbladder and a clay-colored faeces
in dicating obstruction by a tumor of the Vater’s
ampulla.1-3
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Figure 3. Professor Ludwig Georg Courvoisier (1843-1918).
Revista de
Investigación
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Law or Sign? World J Surg 2009; 33: 886-91.
Órgano de Difusión de
la Sociedad de Médicos
Rev Invest Med Sur Mex, 2011; 18 (4): 187-188
López-Acevedo
ML, et al.
CASO QUIZ
Vertebral bone destruction and
cauda equina injury of the lumbar spinal canal
due to gunshot wound: imaging findings with
plain films, CT-myelography and MRI
María Luisa López-Acevedo,* Ernesto Roldán-Valadez, † Roberto Corona-Cedillo, †
Joaquín Hernández-Omaña,‡ Óscar Suárez-Rivera,§ Manuel Martínez-López||
A bstract
R esumen
Introducción. Las heridas penetrantes de la columna vertebral
representan la tercera causa más común de lesión de la médula
espinal y cauda equina. Las heridas por arma de fuego específicamente representan de 13 a 17% de todas las lesiones de la médula
espinal cada año. Presentamos los hallazgos en imagen de un
paciente que sufrió una herida de bala en la columna lumbar
evidenciada en imágenes de radiografía simple, tomografía (TC),
mielo-TC y resonancia magnética (RM) con una breve revisión de
la literatura relevante. Resumen del caso. Mexicano masculino,
de 47 años de edad remitido a nuestro hospital después de una
herida de bala en la región lumbar. Las radiografías simples y la TC
mostraron fragmentos de hueso y una bala alojada en el canal
espinal en el nivel L4-L5. El paciente llegó al Servicio de Urgencias
y fue programado para cirugía. La evidencia de astillas residuales y
compresión del canal lumbar observadas en mielo-TC permitieron
programar una segunda intervención quirúrgica. El seguimiento
con RM mostró un parche dural y colección epidural residual causando compresión de la cauda equina. No se necesitaron otras
medidas quirúrgicas, el paciente mejoró su función motora hasta el
punto de la deambulación asistida, el daño del esfínter no se modificó. Discusión. La evaluación por imagen comprende la TC
como diagnóstico principal, lo que permite una localización precisa
de los fragmentos de bala en el canal espinal o cuerpos vertebrales.
La utilización de RM en la evaluación de heridas de bala en la
columna vertebral se encuentra en debate. Con el auge de la
violencia armada en todo el mundo es esencial para los radiólogos
tener una comprensión clara de las lesiones por arma de fuego y su
evaluación por imagen, especialmente las heridas de bala en la
médula espinal que son las más problemáticas.
Introduction. Penetrating wounds of the spine are the third most
common cause of spinal cord and cauda equina injury. Gunshot
wounds specifically, account for 13 to 17% of all spinal cord injuries
every year. We present the imaging findings of a patient who sustained a gunshot injury to the lumbar spine evidenced by plains films,
CT, CT-myelography and magnetic resonance imaging (MRI) with
a brief review of the relevant literature. Case report. 47-year-old
Mexican man was referred to our hospital after a gunshot wound to
the lumbar spine. Plain films and CT depicted bone fragments and
a bullet lodged in the spinal canal at L4-L5. The patient arrived to
the emergency department and scheduled for surgery. Residual
splinters and lumbar canal compression evidenced by CT-myelography allowed to schedule a second surgical procedure. Follow-up
MR evaluation showed a dural patch placed over the dura with
some epidural fluid collection causing residual compression of the
cauda equina. No further surgical measures were required, the
patient’s motor function improved to the point of assisted walking,
sphincter damage remained unaltered. Discussion. Imaging evaluation comprises CT as the principal diagnostic allowing a precise
localization of the bullet fragments within the spinal canal or vertebral segments. Use of MRI in assessing gunshot wounds to the spine
is debated upon. With the rise of armed violence worldwide, it is
essential for radiologists to have a clear understanding of gunshot
injuries and their imaging evaluation, especially gunshot wounds to
the spine that are the most problematic.
Palabras clave. Bala. Herida por arma de fuego. Resonancia
magnética. Canal vertebral lumbar. Cuerpo vertebral.
Key words. Bullet. Gunshot wound. Magnetic resonance. Lumbar
spinal canal. Vertebral bone.
**Fellow of the High Specialty Graduate Course in Magnetic Resonance Imaging, Medica Sur Clinic & Foundation and Universidad Nacional
Autónoma de México. Mexico City. † Affiliated Radiologist. Medica Sur Clinic & Foundation. Professor of the Magnetic Resonance Graduate
Course at Universidad Nacional Autónoma de México. Mexico City. ‡Affiliated Orthopedic Surgeon. Medica Sur Clinic & Foundation.
Mexico City. § Affiliated Neurosurgeon. Medica Sur Clinic & Foundation. Mexico City.
||
General Director of the MRI Unit, Medica Sur Clinic & Foundation, Mexico City.
Correspondence:
María Luisa López-Acevedo, M.D.
Medica Sur Clinic & Foundation. Puente de Piedra, Núm. 150. Col. Toriello Guerra, C.P. 14050, México, D.F.
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Vertebral bone destruction and cauda equina injury of the lumbar spinal canal
INTRODUCTION
Penetrating wounds of the spine are the third most
common cause of spinal cord injury. Gunshot wounds specifically, produce potentially devastating injuries that account for 13 to 17% of all spinal cord injuries every year.2
Penetrating injuries affecting the cauda equina are of extremely rare occurrence compared with penetrating spinal
cord injuries, however some cases have been previously
reported in the medical literature.3-5
Spinal cord injuries inflicted by firearms usually result
in complete paraplegia,6 symptomatology with lesions of
the cauda equina can be variable depending the site,
magnitude and extension of the damage. This neurological outcome results from direct trauma brought about by
the bullet, bone fragments, and sometimes disc particles
lodged in the spinal canal.7
To the best of our knowledge, there are no reports8
describing a foreign body lodged into the lumbar vertebral canal after a gunshot injury evidenced by plains films,
Figure 1. A. Lumbosacral AP plain film depicting a firearm bullet at
the L5 level. B. 3D CT reconstruction showing in AP view destruction of the left transverse process of L4 (suggesting direction of the
gunshot, white arrow). C and D. Coronal and axial plane images of
CT showing the increased signal density corresponding with the
fire arm bullet (white arrows).
190
computed tomography (CT), CT-myelography and
magnetic resonance imaging (MRI).
In this report we present the clinical and imaging findings in the evaluation and follow-up of a patient who
sustained a gunshot injury to the lumbar spine, with a brief
review of the relevant literature.
CASE REPORT
47-year-old Mexican man was referred to the Radiology
Department of our hospital for evaluation after a gunshot
wound to the lumbar spine. The patient had undergone
clinical evaluation at the Emergency Department and the
initial neurological examination revealed flaccid arreflectic paraplegia, loss of urinary and anal sphincters, a T-12
sensitive level on the left side and irregular patches of
hyperalgesia/hypoesthesia on the lower right limb. Initial
imaging evaluation included lumbar plain-films and
computed tomography (CT) with 3D reconstructions, depicting a firearm bullet lodged in the lumbar spinal canal
at the L4-L5 intervertebral level as well as bone destruction (Figure 1).
Figure 2. A and B. AP and lateral plain films of the lumbar spine
shows fixation of the spine with metallic rods. C. Extraction of the
firearm bullet (approximate diameter of 15 mm).
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López-Acevedo ML, et al.
Figure 3. Spine MRI. A and B. Sagittal plane images showing interruption of the cauda equina at the L4-L5 level. C and D. Axial plane
images depict the stenosis of the spinal canal with severe peridural
inflammatory process, it is possible to see the transpedicled metallic rods.
The patient underwent a first surgical procedure. Bone
and articular fragments were extracted corresponding with
pedicle, left facet joint and a fragment of lamina impacted in the lumbar canal. It was also possible to extract the
bullet lodged in the right L4-L5 foramina and to release
the compression of the lumbar canal at that level. Figures
2 and 3 depicts the imaging findings after surgery.
Approximately 3 weeks after surgery, the patient underwent a CT-myelography; his condition had been reported stable. 2D and 3D CT reconstruction of the lumbar
spine depicted bone fragments outside the lumbar spinal
canal with one splinter from the handgun inside the spinal
canal; two additional residual splinters were evidenced in
the lumbar spinal canal at the entrance of the right intervertebral foramen L4-L5 (Figures 4 and 5).
Neurological examination during that period revealed
increased sensibility in the left foot, increased muscle tone
to the point of some voluntary movement in the left dorsiflexors. Electromyography, neural conduction velocity stu-
Figure 4. Postoperative CT-myelography with multiplanar reconstructions. A and B. Sagittal plane images show the interruption of
the CSF at the L4 level in the sagittal plane (white narrow arrows).
C and D. Coronal plane depicting the interruption of the cauda
equina and the presence of bone fragments outside the spinal
canal with one residual splinter from the handgun inside the spinal
canal at the L4-L5 levels (thick white arrows).
dies, and somato-sensorial evoked potentials showed incomplete lumbar nerve block. In view of these findings
and a neurosurgical evaluation the patient underwent a
second surgical procedure. A complete L4-L5 laminectomy
was performed, with dural opening and exploration of the
cauda equina. The dura and arachnoid membranes were
seen to be ruptured, with avulsion of some of the distal
lumbar nerve roots. Bone and metal fragments were extracted; an artificial dural patch (duragen) was placed over
the dural aperture. The MRI evaluation after the second
surgery showed evidence of the dural patch over the dural
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Vertebral bone destruction and cauda equina injury of the lumbar spinal canal
Figure 5. Postoperative CT-myelography with multiplanar reconstructions. A. Sagittal plane image shows the interruption of the CSF
containing contrast and the presence o splinters the intervertebral
level L4-L5 (white arrows). B. Coronal plane showed two residual
splinters from the handgun at the L5 lumbar canal (white arrows).
C and D. Axial plane at the level of L5-S1 showing metallic rods
(thick arrows) together with presence of the two previously seen
splinters, this plane evidence location of splinters in the lumbar
spinal canal and at the entrance of right intervertebral foramen.
aperture with some epidural fluid collection causing compression of the cauda equina at the levels L4 and L5 (Figure 6).
No further surgical measures were required, the
patient’s motor function improved to the point of assisted
walking, sphincter damage remained unaltered. He continues attending our hospital as an outpatient in the
neuro-rehab clinic.
DISCUSSION
After a gunshot wound, spinal cord and/or cauda
equina injuries occur as a result of direct damage by
the bullet or metallic particles, or as a result of compression by the broken bone particles. Although less
commonly observed, disc material can cause neural
defects by compressing the canal when the bullet damages the annulus.9 When a bullet fragment settles in
192
Figure 6. Postoperative lumbar spine MRI. A and B. Sagittal plane
images showing evidence of the dural patch placed over the dural
aperture there is epidural fluid collection causing compression of
the cauda equina at the levels L4 and L5. C and D, axial plane
images depict the reflection artifacts associated to metallic rods in
oblique position, rods contacted the boundaries of the epidural fluid
collection, there was evidence of lumbar spinal canal stenosis.
the intervertebral space or foramen, the nucleus pulposus is subjected to increased pressure, and can sometimes be ejected into the spinal canal. In the case of this
patient, the bullet, splinters and bone fragments were
lodged in the spinal canal.
Energy from a gunshot projectile is directly related to
both the mass and the square of the velocity of the bullet
(E = 1/2 mv2). Gunshot energy is further classified into
low and high energy, depending on muzzle velocity (the
speed a projectile has at the moment it leaves the end of
the barrel from which the projectile will exit). Velocities <
1,000 to 2,000 feet/second (304.8 to 609.6 m/sec) are
defined as low energy, whereas speeds > 2,000 to 3,000
feet/second (609.6 to 914.4 m/sec) are defined as high
energy.10 Low-energy firearms include pistols and handguns; high-energy and high-velocity weapons include military assault rifles.10
Due to the pessimism associated with poor functional
outcome,5 the traditional approach for the management
of firearm injury of the spine has been initially non agressive, spinal cord decompression is advised only if there is
neurological deterioration during observation.11 Reported
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López-Acevedo ML, et al.
injuries in the spinal zone are generally stable.12 If the
bullet in the lumbar zone breaks the pedicle or facet while
traversing it, can cause an acute or chronic instability.10 If
the pedicle or facet is intact, no spinal instability is observed. Imaging evaluation at this stage may included CT
and MRI.13
Upon arrival, a thorough general evaluation is carried out, since the patient is likely to have suffered
multi-organ damage due to multiple splinters. After hemodynamic stabilization and attention to visceral and
thoracic injuries, neurological evaluation is carried out
and a neurological grade is assigned.14 Proper immobilization, care of the skin, bladder catheterization, and
administration of steroids forms the interim management pending surgery.11
Cauda equine lesions (as in this case) are an important
indication for surgical exploration since these injuries carry a better functional prognosis due to the involvement of
the nerve roots and not the spinal cord. Surgical exploration, decompression and removal of a bullet or bone fragments decompresses the nerve roots, allowing for better
recovery of neurological function.11 The indications for
surgery should not be as much for neurological recovery
as for avoiding the complications of CSF leak from the
wound. Moreover, retained intraspinal fragments in the
region of cauda equina can lead to chronic pain and should
be removed.15 In the case presented, both findings were
present in the follow-up MR evaluation.
The scope of surgery includes debridement of the bullet track and removal of bone and bullet fragments from
the spinal canal, visualization of the cord to determine
prognosis, surgical decompression of the cord and dural
closure with or without duroplasty.11
The main goal in surgery is improvement in the neurological grade: it is often achievable in incomplete injuries
but neurological improvement in cases with grade 0/5
power is still a miracle; avoidance of complications pertaining to external CSF fistulae; avoidance of pyogenic complications such as meningitis, spinal abscess, etc.; and facilitation of early rehabilitation. Treating surgeons must
understand the exact role and scope of surgical intervention, so that neurological function can be preserved and
further deterioration recognized and treated.
Imaging studies comprise CT as the principal diagnostic tool allowing a precise localization of the bullet
fragments within the spinal canal or vertebral segments.9
Use of MRI in assessing gunshot wounds to the spine is
debated upon. There is legitimate concern that bullet
fragments may migrate under the magnetic pull and
cause additional damage and injury.16,17 The advanta-
ges of MRI over CT include markedly less artifacts; better soft-tissue imaging, and coronal, sagittal, and axial
visualization of neural elements. 16,18 Imaging evaluation with MRI is carried out in selected cases where the
missile has exited, especially in cases with root avulsion
and intramedullary hemorrhage and without associated
vertebral injury.11
CONCLUSIONS
With the rise of armed violence worldwide, it is
essential for radiologists to have a clear understanding
of gunshot injuries and their imaging evaluation, especially gunshot wounds to the spine that are the most
problematic.
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Órgano de Difusión de
la Sociedad de Médicos
Rev Invest Med Sur Mex, 2011; 18 (4): 189-194
Baptista-González
et al.
NOTICIAS MÉDICAS
YHA,
PERSPECTIVAS
Estetoscopio, bata y corbata,
y el riesgo de infecciones nosocomiales
Héctor A. Baptista-González,* Clara Aurora Zamorano-Jiménez**
INTRODUCCIÓN
Hace algunos semanas durante el desayuno con un
grupo de amigos el tema de la conversación fue sobre el
riesgo que constituye la ropa médica (la bata y la corbata
en particular, y por supuesto el estetoscopio) como elemento vector de infecciones nosocomiales (IN). Esta discusión condujo al análisis de la evidencia científica en las
vertientes de la presencia de las IN con su impacto en la
salud y vida del paciente, el aumento consecuente de los
costos de atención médica y las demandas contra la práctica médica. Así, se plantearon dos preguntas clínicas:
• ¿La bata, la corbata y el estetoscopio son vectores relevantes para la transmisión de las IN?
• ¿Cuál ha sido el impacto de las intervenciones respecto al uso de la bata, corbata y estetoscopio, en la prevención y control de las IN?
ANTECEDENTES
A lo largo de la historia los médicos esporádicamente
se han interesado en las posibles consecuencias de la higiene personal, así como de la ropa en la salud de los
pacientes. Aunque en la época de los romanos Galeno
señaló la importancia de la limpieza para la práctica médica con éxito, esta idea fue ampliamente ignorada hasta
mediados del siglo XIX.
El primero en señalar la importancia de la higiene de
los médicos fue el obstetra húngaro Ignatz Semmelweis. El
Dr. Joseph Lister tomó la autoridad y la determinación para
iniciar cambios en los hábitos de higiene y de la ropa de la
profesión médica; comenzó a insistir, entre otras medidas,
en el uso de ropa esterilizada en el quirófano en lugar de
levita y delantales usados en otra sala o en la calle.1
Las IN son aquéllas que ocurren asociadas con el proceso de atención para la salud. Es el efecto adverso más
común y grave en todo el mundo derivado de la atención
no segura del paciente, pero hay pocos datos disponibles
para evaluar la epidemiología de la infección endémica de
la salud asociada a la atención en los países en vías de
desarrollo en la revisión sistemática publicada2 respecto a
la prevalencia de IN o incidencia global de infección. La
prevalencia de la infección asociada con la atención (datos
agrupados en estudios de alta calidad) fue de 15.5 por
cada 1,000 pacientes (IC 95% 12.6-18.9) y es muy superior
a la reportada en Europa y Estados Unidos. La densidad
global de infección asociada con la atención de adultos en
Unidades de Cuidados Intensivos fue de 47.9 por 1,000
pacientes (IC 95% 36.7-59.1) que es por lo menos tres veces mayor que la densidad reportada para Estados Unidos.
La infección del sitio quirúrgico fue la más común (incidencia acumulada de 5.6 por 100 procedimientos quirúrgicos), es notablemente superior en los países desarrollados. Los bacilos Gram-negativos representan las bacterias identificadas con mayor frecuencia en las IN. La cepa
de Staphylococcus aureus resistente a meticilina (SARM)
se presentó en 54% de los estudios de cepas de Staphylococcus aureus, aunque sólo unos cuantos reportes informan sobre la resistencia a los antimicrobianos. Los escasos datos de la literatura señalan la elevada ocurrencia de
IN en países subdesarrollados, siendo indicativos de la
necesidad de mejorar la vigilancia, políticas y prácticas de
control de infecciones.2 También se ha evaluado el efec-
* Hematología Perinatal, Instituto Nacional de Perinatología, Medicina Transfusional y Banco de Sangre, Fundación Clínica Médica Sur.
** Instituto Nacional de Perinatología, Universidad Nacional Autónoma de México.
Correspondencia:
Dr. Héctor A. Baptista-González
Hematología Perinatal, Instituto Nacional de Perinatología
Correo electrónico: [email protected]
Rev
Invest
MedOctubre-Diciembre
Sur Mex, 2011; 18 (4):
195-202
Rev Invest
Med
Sur Mex,
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18 (4): 195-202
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Riesgo de infecciones nosocomiales
to de las IN en procedimientos de anestesia o analgesia
regional;3 se documentó que la tasa de incidencia de IN
varía desde los casos de meningitis asociada con anestesia espinal con 3.7 a 7.2 casos por cada 100,000 procedimientos y para absceso epidural con 0.2 a 83 casos por
cada 100,000 procedimientos.
Existe suficiente evidencia para explicar la secuencia
de eventos que ocurren en el posible papel de las superficies de los accesorios y dispositivos médicos en la cadena
de las IN (Figura 1). Los agentes patógenos se desprenden de los pacientes infectados o colonizados (a veces del
personal) en el entorno hospitalario. Una amplia variación en la frecuencia notificada de la contaminación ambiental puede ser explicada por varios factores, incluyendo la capacidad del microorganismo para ser cultivado
eficientemente, el grado de desprendimiento de gérmenes por parte del paciente, la metodología de muestreo,
la facilidad de contaminación (o la dificultad de limpieza),
del medio ambiente en particular, y si hay un brote en
curso en el momento del muestreo. Las diferencias metodológicas en la recolección de la muestra y el cultivo para
hacer comparaciones y en algunos casos el verdadero nivel de contaminación del medio ambiente son de difícil
medición para establecer causalidad directa.4
Los pacientes son la principal fuente de contaminación, por lo que las superficies que los rodean, tocadas
frecuentemente por los trabajadores sanitarios y por los
pacientes mismos, se denominan superficies de alto contacto (barandales de la cama, superficie de la cama, carrito de enfermería), tienen una mayor frecuencia de contaminación que otros sitios. Las áreas alrededor de los
pacientes frecuentemente están contaminados con SARM,
enterococo resistente a la vancomicina5 o C. difficile y
éstos a su vez se relacionan con el número de cultivos
positivos en diferentes sitios corporales. Los pacientes infectados generan más patógenos que aquéllos que están
solamente colonizados.4 Esta información puede servir de
orientación práctica en el control de las infecciones y dirigir las innovaciones.
Se estima que cerca de 15% de las IN en las terapias
intensivas son el resultado de la transmisión paciente a
paciente de las bacterias causales, aunque queda por establecerse aún el papel de la flora endógena del paciente
o de los procedimientos invasivos. Sin embargo, aunque
existen evidencias epidemiológicas, los estudios clínicos
no son contundentes para establecer los mecanismos de
transmisión.
Para estudiar la dependencia de riesgo de infección y
el tamaño del brote epidémico, según el caso índice que
lo generó (el paciente o el personal de salud), se evaluaron 30 brotes de IN con transmisión de persona a persona
y en 67% de los brotes los pacientes estuvieron involucrados como casos índices. Esta información puede ser útil a
fin de orientar las medidas de prevención.6
Equipo o superficie
contaminada
SARM
Enterococo resistente a
vancomicina C. difficile
Paciente infectado
o colonizado
Las manos
se contaminan
Las manos
se contaminan
Manos contaminadas
del personal sanitario
Manos
contaminadas
Aire
contaminado
Patógenos
contaminantes
Aire contaminado
Contacto directo con el paciente
Figura 1. Rutas genéricas de transmisión en la adquisición de infecciones nosocomiales.4
196
Objetos
contaminados
actúan como vectores
Rev Invest Med Sur Mex, 2011; 18 (4): 195-202
Paciente
susceptible
Baptista-González HA, et al.
Se ha reportado que las bacterias multirresistentes
se asocian con mecanismos más eficientes de transmisión.7 En pacientes colonizados con bacilos Gram-negativos resistentes a múltiples drogas se ha demostrado la interacción con trabajadores de la salud, batas o
guantes contaminados (38.7% IC 95% 31.9-45.5%) o
en las manos no lavadas (4.5% IC 95% 1.6-7.4%). En la
interacción de pacientes colonizados con Pseudomona
aeroginosa y trabajadores 8.2% de los casos (IC 3.612.9%) se asociaron con contaminación en guantes o
batas. Esto es más evidente con la manipulación del
material de curación de las heridas (OR 25.9 IC 95%
3.1-208.8) o el sistema artificial de vías aéreas (OR 2.1
IC 95% 1.1-4.0). Sin embargo, la relación causa-efecto
es más difícil de demostrar. En un estudio de cohorte
de once terapias intensivas en Alemania, en 100,829
muestras de 24,362 pacientes, a pesar de emplear el
genotipo para documentar si la misma bacteria que
afectó a un paciente se aisló en el otro, no se pudo
documentar la asociación en la incidencia de transmisión cruzada e IN.8
LA BATA COMO VECTOR DE
INFECCIONES NOSOCOMIALES
Desde el establecimiento de la ética protestante en el
siglo XVII la ropa de los médicos, al igual que muchos
otros profesionales, se limitó a la sobriedad del traje negro monótono, al cual se añadió la corbata.
El estado actual del conocimiento sobre el papel del
uniforme de los profesionales de la salud (bata, pijama
quirúrgica, etc.) como vehículos para la transferencia de
las IN señalan la existencia de un pequeño número de
estudios relevantes que aportan pruebas limitadas y no
sustentables. Las batas blancas están colonizadas hasta
en 23% de los casos con Staphylococcus aureus y en cerca de 18% de esos casos es por SARM.9
En un intento por establecer una relación de causalidad entre las bacterias presentes en las batas de los médicos (adscritos, residentes, incluyendo al grupo quirúrgico), comparados con las bacterias aisladas en las heridas
infectadas o en la secreción de los abscesos y poder emitir recomendaciones,10 95% de las muestras fueron positivas para diferentes bacterias. Los aislamientos fueron
significativamente más frecuentes en la ropa del personal
de los servicios quirúrgicos que en los de servicios médicos. Los agentes patógenos de las batas o sacos de los
médicos y de las muestras de secreción fueron resistentes
a múltiples fármacos; sin embargo, no se identificó relación alguna entre el tipo de bacteria.
Hay suficientes evidencias para sustentar la colonización de la bata blanca y su potencial capacidad de transmisión. En el análisis microbiológico de raspado de los
puños y la pestaña de la bolsa de la bata blanca de
los médicos en un hospital11 demostró que en 91.3%
de las zonas muestreadas había contaminación bacteriana. En cambio, se observaron tasas comparativamente más bajas de contaminación bacteriana en las batas
de los médicos visitantes y en aquéllos que se lavan las
manos con mayor frecuencia. Además, las batas de
los médicos visitantes tenían índices de contaminación
bacteriana significativamente más bajos que las batas
de los médicos tratantes con atención de pacientes
y con otras actividades no clínicas (por ejemplo, administrativas o de oficina). En particular, los puños de la
bata blanca tienen mayor carga bacteriana que la
pestaña de la bolsa de la bata.
La utilidad de la bata se ha cuestionado, sobre todo
mediante la evidencia epidemiológica indirecta. Un ejemplo son las batas que usan los padres durante la visita
familiar a la sala de Cuidados Intensivos Neonatales como
protección para la propagación contra las IN. En una revisión sistemática los resultados fueron consistentes en señalar la ausencia de impacto en el uso de la bata en la
disminución de la mortalidad neonatal RR 1.24 (IC 95%
0.90-1.17), así como incidencia de colonización, días de
estancia hospitalaria o frecuencia de lavado de manos.12
Otra evidencia en contra del uso de las batas especiales
es sin duda el contacto piel a piel que ocurre en el Programa de madre canguro,13 donde la madre y su hijo prematuro de peso muy bajo están en contacto directo para la
lactancia materna exclusiva como una alternativa a la
atención neonatal convencional, además de tener un impacto favorable en la reducción de las IN (RR 0.57 IC
95% 0.40-0.80) y reducción del riesgo de mortalidad infantil (RR 0.68 IC 95% 0.48-0.96).
USO DE LA CORBATA
Hay evidencia que señala mayor presencia de cuentas
de bacterias en la corbata de los médicos evaluados que
en aquéllas identificadas en la bolsa de la camisa. Esta
diferencia se hizo más evidente, ya que las camisas se
envían a la lavandería frecuentemente y las corbatas rara
vez lo hacen.14
USO DEL ESTETOSCOPIO
Existe evidencia derivada de estudios observacionales
que documentan la contaminación bacteriana en el acce-
Rev Invest Med Sur Mex, 2011; 18 (4): 195-202
197
Riesgo de infecciones nosocomiales
sorio médico por antonomasia. No hay pediatra sin estetoscopio, pero hasta 85.7% de ellos (sean adscritos, residentes, internos o estudiantes de medicina) están contaminados. El estafilococo es la bacteria contaminante más común (47.5%), eventualmente se ha detectado la presencia
de cepas SARM; en 21% de los casos se aislaron bacterias
Gram-negativas, incluso se presentó un caso de Acinetobacter baumannii presente en un estetoscopio de uso
común en la sala de Cuidados Intensivos Neonatales.15 Para
los pediatras de Urgencias hasta 87% de las membranas de
sus estetoscopios muestran crecimiento de estafilococo coagulasa negativo.16 En los estetoscopios de los médicos de
Urgencias se ha identificado SARM como contaminante,
hasta en 32% de los dispositivos evaluados; adicionalmente, la mayor incidencia de contaminación con SARM fue
proporcional al mayor tiempo transcurrido desde la última
vez que el estetoscopio fue descontaminado.17
OTROS ACCESORIOS
La lista de accesorios médicos donde se ha evaluado
la contaminación bacteriana es amplia. Se han realizado
cultivos bacterianos en los anillos y en los teléfonos celulares entre el personal de salud comparados con el público en general. El 42% del personal de salud y 18% de los
teléfonos usados por el público tienen crecimiento bacteriano. En otro reporte transversal se han documentado
mayores tasas de patógenos (39.6 vs. 20.69%) en teléfonos celulares de los trabajadores de la salud que de los
pacientes, incluyendo mayor frecuencia de bacterias resistentes a múltiples drogas.18 Respecto a los anillos la
diferencia es mayor aún, se ha encontrado la presencia
de uno o más organismos en 82% de los anillos usados
por el personal sanitario y 36%, por el público en general.19 También se han incluido las credenciales de identificación y los cordones o cintas que los sujetan.20 En el
análisis combinado de los cultivos bacteriológicos en 15%
se encontró SAMR; en 64.4%, estafilococos; en 8.8%,
enterococo y en 11.1%, bacilos Gram-negativos. Sin diferencias entre médicos y enfermeras, pero los médicos tuvieron mayor probabilidad de portar SARM, OR 4.41 (IC
95% 1.14-13.75).
La lista es larga, se incluyen mesitas de servicio, cortinas,
floreros, flores, plantas, teclados de computadora (v. gr. ecocardiograma). También se han evaluado los brazaletes para
la toma de presión arterial con cultivos positivos hasta en
58% de las muestras y en 33% de los casos con SARM y en
valores similares Clostridium difficile.21 Transductores de ultrasonido y gel,22 hasta los adhesivos para los electrodos
empleados en el registro del electrocardiograma.23
198
En conclusión, la evidencia es contundente en señalar
que la bata, la corbata, el estetoscopio y otros dispositivos
médicos y personales están contaminados con bacterias
patógenas. Sin embargo, aunque el mecanismo biológico
explicativo es coherente la evidencia es débil en señalar
que estas superficies contaminadas sean vectores de las
IN en pacientes específicos o epidemias hospitalarias.
¿CUÁL HA SIDO EL IMPACTO DE
LAS INTERVENCIONES RESPECTO AL
USO DE LA BATA, CORBATA Y ESTETOSCOPIO,
EN LA PREVENCIÓN Y CONTROL DE
LAS INFECCIONES NOSOCOMIALES?
La eficacia de las intervenciones para controlar las IN
cuando el personal sanitario pudiera ser el vector en la
transmisión ha sido evaluada en diferentes reportes con
amplia calidad metodológica. Los intentos han dependido históricamente de las políticas de control de infección
que recomienda una buena higiene a través de las precauciones universales y mejorando las medidas de barrera y el aislamiento del paciente. Para que las estrategias
de control de infecciones sean eficaces el comportamiento de los trabajadores de salud debe ser congruente con
estas políticas.
Derivado de una revisión sistemática que evaluó los
estudios que prueban la eficacia de las intervenciones dirigidas a modificar el comportamiento de los trabajadores
de salud en la reducción de IN,24 aunque son pocos los
estudios con la calidad metodológica adecuada, hay cierta evidencia que señala un efecto favorable con reducción significativa de la tasa de IN. Las intervenciones conductuales que se utilizan en los estudios de alta calidad
incluyen programas educativos, formación de un equipo
multidisciplinario de mejora continua, control del cumplimiento, seguimiento de las buenas prácticas y un compromiso signado por todos los participantes para cumplir
con el requisito de higiene de manos. Debido a que las
intervenciones se emplean en paquetes es difícil determinar la eficacia de las intervenciones individuales. Considerando la naturaleza multifactorial de las IN, además de
las dificultades logísticas y éticas de la aplicación de ensayos clínicos aleatorios enfocados a la investigación del
control de IN, es necesario estudiar las intervenciones
como conjuntos de prácticas.24
El apego a los procedimientos es un problema que
afecta a toda la comunidad de trabajadores de la salud.
En un estudio español25 se evaluó el impacto de la intervención educativa en el lavado de manos y uso de guantes mediante un taller semanal de una hora dirigida a
Rev Invest Med Sur Mex, 2011; 18 (4): 195-202
Baptista-González HA, et al.
médicos y enfermeras, con un cuestionario previo sobre
el lavado de manos, una charla de presentación en tres
puntos clave (lavado de manos, uso de guantes, uso de
soluciones a base de alcohol). La adherencia al lavado de
manos y el uso de guantes fue reevaluado en seis a nueve meses después de la intervención. Los participantes
fueron enfermeras (41.2%), auxiliares de enfermería
(37.8%) y médicos (8.2%). El cumplimiento de lavado de
manos en seis a nueve meses después del taller mejoró
significativamente, de 29 a 87%; el uso de guantes no fue
significativamente diferente. La intensidad de la intervención se relacionó inversamente con la incidencia de las IN
(RR por cada 100 trabajadores 0.89, IC 95% 0.789-1.003,
p = 0.057). Estos resultados señalan que los talleres de
capacitación tienen un impacto positivo en el cumplimiento del lavado de manos, pero no hubo ningún cambio
significativo en el uso de guantes ni en el uso de soluciones a base de alcohol.
Las agencias gubernamentales en el Reino Unido y
Escocia han prohibido a los médicos usar la bata blanca o
prendas de vestir de manga larga con la intención de disminuir las IN bacterianas.26 Los estudios sobre los procesos de lavado doméstico son de pequeña escala y observacionales. La práctica actual y la orientación para el lavado de los uniformes son extrapoladas de estudios de la
elaboración industrial. En un estudio clínico controlado5
se demostró la ausencia de diferencias en la colonización
bacteriana y de cepas de SARM que ocurre en las batas
recién lavadas comparadas con uniformes de manga corta y el tiempo en que tardó la colonización. En los uniformes recién lavados la frecuencia de colonias bacterianas
fue prácticamente cero, pero subió a cerca de 80% a las
8 h de uso en ambos tipos de prendas; resaltando la
necesidad del cambio diario de prendas, más que el efecto
mismo del tipo de prenda.
El punto central es demostrar que el cambio de las
prácticas disminuye la frecuencia de colonización o
de IN. Para determinar el impacto del empleo de ropa
con mangas cortas y la contaminación de las manos se
efectuó un estudio observacional entre los médicos que
cumplieron con esta práctica contra aquéllos que continuaban con la habitual y no se demostraron diferencias
estadísticas en el número de unidades formadoras
de colonias o de la presencia de microorganismos de
importancia clínica.27
La descontaminación de las manos es una práctica
crítica en el control de IN. El cumplimiento de las prácticas de higiene de las manos en el mejor de los casos es
de 70% antes de cada contacto con el paciente.28 Los
miembros del personal no siguen adecuadamente todos
los pasos para el lavado manos.28 El tiempo medio necesario para lavarse las manos fue de 20 s, y los pasos necesarios (siguiendo el protocolo universal) se practican muy
poco por todo el personal.
Para el caso de los estetoscopios se ha evaluado el
tipo de desinfectante y la frecuencia para reducir la
contaminación bacteriana. El empleo de limpiador basado en etanol o el alcohol isopropílico muestra tasas
comparables de reducción de la contaminación bacteriana de 92.8 y 92.5%. Esta reducción inclusive aumenta cada vez que el médico, simultáneo al aseo de manos, lo hace con la cápsula y membrana del estetoscopio.29 En cuanto a la eficacia de las medidas para
descontaminar tales dispositivos se ha reportado que
en 86.8 % de los dispositivos médicos contaminados el
empleo de alcohol a 70% reduce significativamente tal
contaminación con evidencia indirecta en la reducción
de la tasa de IN.30
En un modelo experimental se demostró que el tipo
de tela también es determinante para la reducción en el
contenido de la densidad bacteriana identificada en la
ropa. Así, se demostró que el poliéster, el acrílico o la
ropa de lana son barreras adecuadas contra la contaminación con S. aureus o P. aeroginosa, mientras que la
ropa de algodón disminuye la colonización de los patógenos en general.31
En algunos estados de Estados Unidos, por ejemplo
Nueva York, han propuesto un código de vestimenta, como
un elemento crítico para reducir las IN y las demandas
médicas relacionadas.32 Contrario a esta propuesta es la
falta de evidencias científicas sólidas que apoyen la necesidad de adoptar un código de vestimenta. Otros, incluyendo compañías de seguros que dan cobertura a casos
de negligencia médica mantienen que el código de vestimenta profesional tiene el potencial de reducir las tasas
de infección por SARM y otros patógenos por el centro de
atención.
Hay evidencia indirecta que apoya la necesidad de
la adopción de un código de vestimenta; algunas de las
recomendaciones en el Reino Unido se presentan en el
cuadro 1.26
Hay ejemplos de buenas prácticas que no necesitan
el apoyo de la evidencia científica, pues la existente no
tiene la suficiente fuerza y calidad metodológica, además porque sirven a los objetivos de la seguridad del
paciente, la confianza del público y la comodidad
personal:
• Usar zapatos de suela blanda, cerrada sobre el pie y
los dedos. Los zapatos cerrados ofrecen protección con-
Rev Invest Med Sur Mex, 2011; 18 (4): 195-202
199
Riesgo de infecciones nosocomiales
•
•
•
•
•
•
tra derrames y objetos que caen. Las suelas suaves
reducen el ruido en las salas.
Tener suficientes uniformes para que el personal lo
cambie diariamente. Esto permite al personal portar
uniforme limpio al comenzar el día.
Ponerse un uniforme limpio al inicio del turno. Mejora
el aspecto profesional.
No sobrecargar la lavadora. La sobrecarga reduce la
eficiencia del lavado.
Lavar por separado los uniformes muy sucios; esto elimina la contaminación cruzada. Permitir lavar el uniforme a la temperatura más alta recomendada.
Utilizar identificadores u otras ayudas visuales para
mostrar quien lleva el uniforme. Los pacientes y sus
visitantes deben saber quién los atiende.
Por razones religiosas el personal puede cubrir sus
antebrazos o una manga cuando no están en la
atención al paciente. Asegurar que las mangas se
puedan subir y fijarse al brazo para lavarse las
manos y durante la atención del paciente. La higiene de manos es lo más importante, el contacto
accidental de la ropa o pulseras con los pacientes
debe ser evitado. En algunos casos, el personal ha
expresado su preferencia por mangas desechables
para cubrir los antebrazos durante la atención al
paciente. Esto no sustituye la adhesión estricta al
lavado de manos, antes y después de estar en contacto con el paciente.
Las cuestiones éticas acerca de las IN tienen que ser
consideradas en diferentes campos: la práctica cotidiana
y la participación de médicos en los comités institucionales o suprainstitucionales involucrados en diversas medidas administrativas, estratégicas o financieras destinadas
al control y la prevención de las IN. Por otro lado, considerar que en la práctica diaria las normas éticas se basan
en los principios del bien individual; mientras que en las
IN el principio de no maleficencia es el más relevante.
Los médicos, enfermeras y el profesional de la salud son
eslabones de responsabilidad en la cadena de eventos
que conducen al desarrollo de la IN. Sin embargo, hay
muchos impedimentos en el reconocimiento de su propia
responsabilidad moral. Los impedimentos más importantes pueden ser:
• El enfoque más colectivo en la atención de los pacientes en las salas del hospital.
• Las consecuencias de una IN en un paciente pueden
extenderse a otros y ser ignoradas por aquéllos que
son responsables de esta infección.
Cuadro 1. Recomendaciones respecto a la vestimenta médica (Reino Unido).
Buenas prácticas
•
•
•
•
•
•
•
•
Evidencia
Usar ropa con mangas cortas y no usar batas blancas
durante la actividad asistencial con los pacientes.
Cambiar de inmediato si la ropa o uniforme están visiblemente sucios o contaminados.
Vestido de una manera que inspire confianza al paciente y al público.
Cambio al entrar o salir del trabajo, o la cubierta del uniforme completo,
cuando se viaja al trabajo y viceversa.
Lavado de los uniformes y batas a la temperatura más elevada, adecuada para la tela.
Evitar uniformes que sólo pueden ser lavados a bajas temperaturas o lavado en seco.
Mantener las uñas cortas y limpias, sin adornos.
Mantener el cabello largo recogido.
TVU1, TVU2
TVU1, TVU2
TVU2
TVU1, TVU2
HCLH
HHTF
TVU2
Malas prácticas
•
•
•
•
Ir de compras o dedicarse a otras actividades fuera del trabajo en uniforme.
Uso de uñas postizas durante la actividad de atención al paciente.
Uso de adornos (como reloj de pulsera) en las manos o las muñecas durante la actividad de
atención directa del paciente (las políticas locales puede permitir un anillo liso, como anillo de bodas).
En casos definidos, el personal clínico requiere del uso de reloj de pulsera;
en este caso, la pulsera debe ser lavable.
TVU1, TVU2
HHTF
HHTF
TVU1: Revisión bibliográfica de la evidencia en torno al papel de los uniformes en la transferencia de las infecciones y la eficacia de los
métodos de lavado para eliminar la contaminación. TVU2: Revisión bibliográfica de la evidencia sobre cómo los uniformes afectan la
imagen de las personas y las organizaciones en que trabajan y la importancia que la gente atribuye a éste. UCLH: Trabajo práctico
para establecer la efectividad de los métodos de lavado doméstico y comercial en la eliminación de microorganismos en la tela del
uniforme. HHTF: La guía incluye recomendaciones de la Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee and Hand Hygiene
Task Force: Morbidity and Mortality Weekly Report 2002; 51 (No. RR-16).
200
Rev Invest Med Sur Mex, 2011; 18 (4): 195-202
Baptista-González HA, et al.
• Paradójicamente, la atención insuficiente en los diseños metodológicos sobre los estudios sobre la IN.
Hay que tener en cuenta la necesidad de proporcionar
a los pacientes información adecuada y veraz sobre los
riesgos de IN en cada hospital. El equilibrio entre estos
principios éticos es delicado; sin embargo, para los médicos la principal preocupación debe ser evitar cualquier
distorsión del debate que resulte del uso confuso de los
principios del bien.
Mientras es uno u otro, se proponen las siguientes
medidas en la atención de los pacientes:
• Evitar el uso de la corbata, o bien, programar dentro
del presupuesto el gasto de lavandería.
• Cambio diario por una bata limpia. Esto incluye al uniforme quirúrgico.
• Lavado de manos antes y después de tener contacto
con el paciente.
• Lavado o desinfección del estetoscopio antes y después de explorar a cada paciente.
• Desinfección de teléfonos celulares.
• Lavado o desinfección programada de todos los dispositivos médicos.
Después de todo, al dejar de usar la corbata y la
bata, ante los ojos de nuestros pacientes y en el espejo de la autoestima no dejaremos de ser menos médicos, ¿o sí?.
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Órgano de Difusión de
la Sociedad de Médicos
Rev Invest Med Sur Mex, 2011; 18 (4): 195-202
Fe de
erratas
FE DE
ERRATAS
Al volumen 18, número 2, Abril-Junio de 2011, págs. 67-71.
En el artículo titulado “Utility of the T2 mapping sequence in the early diagnosis of chondromalacia
using non-invasive MR cartilage imaging techniques” de los doctores María del Carmen Cadena-Villela,
Juan Eugenio Cosme-Labarthe, Carmen Rocío Ramírez-Carmona, Ernesto Roldán-Valadez
67 después del ABSTRACT
• En la página 67,
Debe decir:
R esumen
El cartílago de las articulaciones diartrodias reviste sus superficies de contacto y es de gran importancia para una adecuada dinámica articular,
absorbe y distribuye las cargas (la mayor parte la absorben los meniscos), también disminuye la fricción entre cóndilos femorales, favorece la
adecuada distribución de líquido sinovial y contribuye a mantener la amplitud articular. Las lesiones condrales están asociadas a eventos
traumáticos, degenerativos e inflamatorios y tienen un impacto importante sobre la calidad del aparto locomotor, tanto del deportista profesional
o amateur como de la población en general. Las alteraciones degenerativas articulares en EUA implican la segunda causa de ausencia laboral
después de las enfermedades cardiovasculares. La evaluación por resonancia magnética permite una evaluación precisa, detallada y no
invasiva del estado estructural y fisiológico del cartílago; en un estudio de resonancia magnética de rodilla convencional se demuestra la
morfología del cartílago, se detectan lesiones internas, defectos, erosiones y fisuras; hay secuencias fisiológicas específicas tales como el mapeo
T2, el cual detecta alteraciones en la matriz condral, estadios tempranos de condromalacia, que pueden correlacionar con tiempos de relajación
T2 alargados, si existe depleción de fibras de colágeno y proteoglicanos, dependiendo del posproceso de la imágenes con el software específico.
Se presenta el caso de un futbolista con lesión del ligamento colateral medial y rodilla dolorosa, en la cual el cartílago no demostró alteración
en la RM de rodilla convencional (secuencias morfológicas); sin embargo, el uso del mapeo T2 (secuencia fisiológica) permitió demostrar el
incremento en los valores de los tiempos de relajación en T2 que correlaciona con un estadio temprano de la degradación de la matriz condral.
Palabras clave. Matriz del cartílago de proteínas. Condromalacia rotuliana. Secuencia funcional.
68 en la Figura 1,
• En la página 68,
Dice:
Figure 1. Knee MRI, axial images
showing the patellar cartilage. A.
Fat-suppressed proton density sequence, the cartilage shows normal
morphology and signal intensity. B.
T2-mapping post processing, the
physiologic sequence depicts normal T2 relaxing times.
Debe decir:
Figure 1. A. Coronal proton density fat suppressed image which
demonstrates a partial tear of the
medial collateral ligament with apparent integrity of the chondral lining.
B. Sagital T2-weighted image shows
normal anterior cruciate ligament.
Rev
Invest
MedOctubre-Diciembre
Sur Mex, 2011; 18 (4):
203-204
Rev Invest
Med
Sur Mex,
2011;
18 (4): 203-204
203
Fe de erratas
• En la página 68
68, en la sección: CASE REPORTS
Dice:
Debe decir:
CASE REPORT
CASE REPORT
A 28-year-old professional soccer player attended the
emergency room after a traumatic injury of the knee.
Physical examination performed by an orthopedic surgeon revealed a forced valgus mechanism and suspected medial collateral ligament injury. The patient underwent a knee MR protocol that reported normal findings in the conventional morphologic sequences; the
additional physiologic sequence T2 mapping (for cartilage assessment) was also performed (Figures 1 and 2).
The post-acquisition processing revealed focal areas with
enlarged T2 relaxing times in the posterior surface of the
medial femoral condyle of the left knee which correlates
with early chondral matrix degeneration (Figure 3); the
patient was managed with conservative measures and a
follow-up evaluation with MRI and T2-mappin sequence
was scheduled in 6-month.
A 28-year-old professional soccer player attended the
emergency room after a forced valgus mechanism during
his soccer game. Physical examination performed by an
orthopedic surgeon suspected medial collateral ligament
injury. The patient underwent knee protocol that show
partial tear of medial collateral ligament (Figure 1), the
rest of the ligaments and the cartilage in the morphologic
sequences were intact, the additional physiologic sequence T2 mapping (for cartilage assessment) was also performed, and the post-acquisition processing revealed focal
areas whit enlarged T2 relaxing times in the posterior
surface of the medial femoral condyle of the left knee
(Figure 3) which correlates whit early chondral matrix
degeneration, the patellar cartilage revealed normal T2
relaxing times (Figure 2), the patients was managed whit
conservative measures and a follow-up evaluation whit MRI
and T2 mapping sequence was scheduled in 6-months.
Dice:
69 en la Figura 2,
• En la página 69,
Figure 2. Knee MRI, Sagittal MR
images on proton density spin echo
sequences showing the articular
cartilage of the medial femoral condyle. A. The conventional image
demonstrates integrity of the
articular cartilage of the medial
femoral condyle. B. Proton density
spin echo sequences with the T2
mapping post processing, depicts
the color pattern of relaxation times
with elevated values (red color), this
quantification correlates with early
degradation of chondral matrix.
Debe decir:
Figure 2. A. Axial proton density
fat suppressed image demonstrates normal cartilage morphology,
contours and signal. B. T2 map
which confirm the integrity of chondral matrix in the color map and in
the quantitative analysis of the T2
relaxing time values less than 50
miliseconds.
204
Rev Invest Med Sur Mex, 2011; 18 (4): 203-204
Normas para los autores
Normas para los Autores
I.
El texto debe escribirse con mayúsculas y minúsculas, a doble espacio, en hojas blancas, cuyo tamaño
deberá ser 20.3 cm x 26.7 cm o 21.6 cm x 27.9 cm,
con margen de 2.5 cm por lado.
II.
El manuscrito comprenderá los siguientes apartados:
1. Página del título (hoja inicial)*.
2. Resumen del trabajo y palabras clave en inglés y
español.
3. Texto.
4. Agradecimientos.
5. Referencias.
* En la primera página se anotará el nombre completo del autor o autores, marcando con asterisco
el servicio o departamento al que pertenecen, así
como la institución. También se debe incluir un
párrafo con las indicaciones de la correspondencia donde se pueda contactar al autor corresponsal, que incluya teléfonos, dirección y correo electrónico.
III. Para fines de identificación, cada hoja del manuscrito deberá llevar en el ángulo superior izquierdo la
inicial del nombre y del apellido paterno del primer
autor y en el ángulo derecho el número progresivo
de la hoja.
IV. Por razones editoriales, el autor debe entregar tres tantos del manuscrito, excepto las fotografías y figuras,
de las que bastan los originales (impresos en papel, ya
sea fotográfico o normal y diapositivas, si son copias,
de buena calidad). En caso de enviárnoslo en disco de
computadora, además de lo señalado previamente,
dicho disco deberá reunir las siguientes características: CD o DVD; en programa Word 5.5, versión DOS,
extensión DOC; o en su defecto, programa ASCII. Las
gráficas y cuadros siempre serán impresos independientes al texto como las figuras y fotografías (no injertarlas en el texto ni en un archivo).
V.
Los resúmenes en español e inglés deben ser escritos
por el autor y no exceder un máximo de 250 palabras y ser del tipo denominado estructurado, que
constará de objetivo (objective), antecedentes (summary, background data), método (method), resultados (results), conclusiones (conclusions). No deberá
limitarse a conceptos generales. Deben incluirse al
final las palabras clave.
VI. Las fotografías clínicas, radiografías, piezas quirúrgicas, biopsias, etc., deben presentarse, de preferencia, en diapositivas a color o, en su caso, fotografías
blanco y negro. Cada fotografía deberá llevar en el
reverso una etiqueta adherida que indique: número,
posición de la imagen, título del artículo y nombre
del autor; no se debe escribir en su reverso, montarlas en papel, rayarlas o marcarlas.
VII. Las gráficas, dibujos y otras ilustraciones deben dibujarse profesionalmente y fotografiarse de acuerdo con
lo señalado en el inciso VI, sin exceder un máximo
de seis. Deben tener números progresivos arábigos.
VIII. Los cuadros deben tener números romanos progresivos y se omitirán las líneas internas horizontales. Se
suscribirán aparte del texto, indicando en éste el sitio
aproximado en donde se desee sea insertado cada
uno de ellos.
IX. Las referencias deben numerarse por orden progresivo en el que se mencionan por primera vez en el
texto. No debe utilizarse el término “comunicación
personal”. Sí se permite, en cambio, la expresión
“en prensa” cuando se trata de un texto ya aceptado por alguna revista, pero cuando la información
provenga de textos enviados a una revista que no
los haya aceptado aún, citarse como “observaciones no publicadas”.
Se mencionarán todos los autores cuando éstos sean
seis o menos, pero cuando se trate de siete o más se
referirán únicamente los tres primeros y se añadirán
las palabras “y cols.”.
La cita bibliográfica se ordenará de la siguiente
forma:
Torres BG, García RE, Robles DG y cols. Complicaciones tardías de la diabetes mellitus de origen pancreático. Rev Gastroenterol Mex 1993; 57: 16-20.
Nogueira JR, Mendoza A y Gil CF. Utilidad de la determinación de anticuerpos antiamibianos por el contrario-inmunoelectroforesis. Rev Gastroenterol Mex
1982; 47: 223-227.
Si se trata de libros o monografías, se referirá de la
siguiente forma: Autor(es), título del libro, edición,
ciudad donde fue publicado, editorial, año y
página(s).
Invest
MedOctubre-Diciembre
Sur Mex, 2011; 18 (4):
205-206
Rev InvestRev
Med
Sur Mex,
2011;
18 (4): 205-206
205
Normas para los Autores
X. La presentación de casos clínicos deberá seguir todas las normas enunciadas, su extensión no debe ser
mayor de cuatro cuartillas de texto, con cuatro figuras o fotografías como máximo y de seis a 12 citas
bibliográficas. El contenido debe ajustarse a las indicaciones que se publican en el “mensaje de los editores” que apareció en la Rev Gastroenterol Mex
1992; 57: 226.
XI. Para la sección de imágenes clínicas, favor de enviar un
máximo de cinco fotografías tamaño postal, en color o
blanco y negro en papel o en trasparencia de 35 mm.
El texto no debe exceder de 15 líneas a renglón seguido, las cuales se utilizarán como pie de fotografía(s)
o imagen(es).
Pueden participar todos aquellos casos que sean de
interés clínico y de enseñanza. Deberá tener un máximo de tres autores.
La participación en imágenes clínicas se acreditará
como una publicación individual para los autores.
XII. El manuscrito debe ir acompañado de una carta del
autor con la firma de los coautores en la que se afirme que el texto ha sido visto y aprobado por todos
ellos y por otra en la que se señale que se obtuvo
permiso escrito de todas las personas a las que se
ofrezca su gratitud, mencionando su nombre. Así
como que todos y cada uno de ellos transfieren los
derechos de autor a la revista desde el momento en
que el trabajo sea aceptado para publicación.
XIII.La revista obsequiará al autor principal cinco números completos. La distribución de sobretiros por insti-
Revista de
Investigación
206
tuciones comerciales, sólo podrá hacerse previo consentimiento escrito del autor y el editor.
XIV. Para información adicional, remitimos a los lectores al
artículo “Unifrom requirements for manuscritos submitted to biomedical journals”, que se publicó en las siguientes revistas. Am Rev Respir Dis 1979; 119: 3-10,
Ann Intern Med 1979; 90: 95-99, Br Med J 1979; 1:
532-535, Lancet 1979; 1: 428-430, Rev Gastroenterol
Mex 1983; 48: 57-62 y Rev Med IMSS 1983; 21: 107.
XV. Los trabajos de investigación deberán apegarse en
sus aspectos éticos a la Declaración de Helsinki, adoptada por la Asamblea Médica de Helsinki en 1964 y
revisada por la XXIX Asamblea Mundial Médica en
Tokio, Japón, en 1975.
Solamente deberán ser enviados trabajos no publicados; todos los textos, incluyendo el material, serán
sujetos a revisión editorial. Los manuscritos no se regresarán a los autores.
Las opiniones vertidas en los trabajos son responsabilidad de los autores y no representan en modo alguno la opinión de Médica Sur Sociedad de Médicos o
de los editores.
Todos los trabajos recibidos y publicados en la revista son propiedad de la misma, por tanto queda
prohibida su reproducción total o parcial, conforme
al derecho de autor, sin la autorización escrita de
los editores.
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la Sociedad de Médicos
Rev Invest Med Sur Mex, 2011; 18 (4): 205-206