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SERVICIO DE SALUD ARAUCANÍA SUR
DEPARTAMENTO DE LA RED ASISTENCIAL
PROTOCOLOS DE REFERENCIA
CIRUGÍA PEDIATRICA
PROTOCOLOS DE REFERENCIA Y
CONTRAREFERENCIA
TESTICULO NO DESCENDIDO
(Criptorquidea y otros trastornos del testículo)
ELABORADO AGOSTO 2011
ELABORADO POR:
INTEGRANTES
MÉDICO
ESPECIALISTA
MÉDICO APS
COORDINADOR
NOMBRE - ESTABLECIMIENTO
CLAUDIO NOME FARBINGER
CIRUJANO PEDIATRA
HOSPITAL HHA TEMUCO
BARBARA GONZALEZ F.
MEDICO EDF
HOSPITAL INTERCULTURA
NUEVA IMPERIAL
INGRID CLOUET
Depto Red Asistencial SSASur
REVISADO POR:
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PROTOCOLOS DE REFERENCIA
CIRUGÍA PEDIATRICA
TESTICULO NO DESCENDIDO
PROTOCOLO REVISADO POR:
Médicos especialistas en Cirugía Pediátrica del Hospital HHA de Temuco
Médico del Hospital Intercultural de Nueva Imperial.
Jefe del Departamento de la Red Asistencial.
PROTOCOLO APROBADO POR:
Consejo Integrador de la Red Asistencial del Servicio de Salud
Araucanía Sur, en sesión del ……..
PROTOCOLO AUTORIZADO POR:
DRA. MARÍA ANGÉLICA BARRÍA
SCHULMEYER
DIRECTORA DEL SERVICIO DE
SALUD ARAUCANÍA SUR
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PROTOCOLOS DE REFERENCIA
CIRUGÍA PEDIATRICA
OBJETIVOS
1. OBJETIVO GENERAL:
Mejorar la oportunidad del tratamiento quirúrgico de los menores, a través
del mejoramiento de la pertinencia de la derivación de pacientes a Cirugía
Pediátrica
2. OBJETIVOS ESPECÍFICOS:
a) Optimizar la pertinencia de la derivación de pacientes con diagnostico de
testiculo no descendido a Cirugía Pediátrica.
b) Reducir la latencia para la obtención de horas para consulta por cirujano
infantil y para cirugía
c) Servir de guía clínica para los médicos de APS, en relación a diagnostico
y momento de derivación.
d) Consensuar criterios de derivación ente el nivel primario y secundario de
atención, implementando un flujograma de referencia y contrareferencia si
lo requiere.
USUARIOS
Este protocolo está destinado a aquellos profesionales que participan de la
atención directa de pacientes:
Médicos especialistas que atienden los pacientes derivados de APS.
Médicos de APS.
Enfermeras y profesionales que realizan controles de salud de niños sano.
ALCANCE
Este protocolo deberá ser aplicado en todos los establecimientos de la red
asistencial del SSAS y salud municipal, y deberá estar en conocimientos
de los directores de establecimientos, jefe de servicio y jefes de
programa.
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DOCUMENTACIÓN DE REFERENCIA
Se cuenta como guía de referencia:
- Guía Clínica MINSAL ( Hospital de Valdivia) 2007
- Guías Clínicas Pontificia Universidad Católica de Chile.
- Guía de Practica Clínica . Sociedad Española de Cirugía Pediátrica (
disponible en : www.guiasalud.es/GPC/GPC_441)
- Guías Clínicas. Sociedad de Cirugía Pediátrica de Chile
- Guías Clínica y manejo de patología quirúrgica infantil, Hospital las
Higueras, 2004
Literatura recomendada:
1. - Pediatric Surgery for the primary care Pediatrician. Part 1. The Pediatric Clinics
of North America. Agosto 1998, 45: 4.
2. - Pediatric Surgery for the primary care Pediatrician. Part 2. The Pediatric Clinics
of North America. Diciembre 1998, 45: 6.
3.- Capitulos 17(Nefrologia), 26(Urgencias) y 27(Cirugia, Traumatologia y
Ortopedia) en Pediatria de Drs. Mafalda Rizzardini y Carlos Saieh, Publicaciones
Técnicas Mediterráneo Ltda. Santiago,Chile 1999 1° edición.
4.- Cirugía Pediátrica de Dra. Carmen Gloria Rostion, Publicaciones Técnicas
Mediterráneo Ltda. Santiago, Chile 1997 1° edición.
5. Pediatric Urology. The Pediatric Clinics of N. A. Diciembre 2001, 48: 6.
6.- Pediatria de Dr. Julio Meneghello. Parte 26. Pág.:1414-1442. 3° Edición. 1985.
Publicaciones Técnicas Mediterráneo. Santiago. Chile.Responsable de la
ejecución
RESPONSABLES DE LA EJECUCIÓN
Médicos generales, médicos familiares y/o profesionales médicos de otras
especialidades desarrollando labores en atención primaria de la Red asistencial
del Servicio de Salud Araucanía Sur.
Médicos Especialistas en Cirugía Pediátrica del Hospital Hernán Henríquez
Aravena.
DISTRIBUCIÓN
El presente documento será distribuido en todos los establecimientos de la
Red Asistencial desde las postas de Salud Rural y Consultorios dependientes de
los Departamentos de salud Municipal, así como de Hospitales Clínicos
Familiares, Nodos y Hospital Regional Hernán Henríquez Aravena.
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De igual manera se dispondrá de él on line a través de la Pagina Web del
Servicio de Salud Araucanía Sur junto al resto de los Protocolos de Referencia
elaborados en el Servicio.
.
RESPONSABILIDAD DEL ENCARGADO
Serán responsables del buen manejo de este documento, cada Director de
Establecimiento, junto con el Subdirector Médico y el médico encargado de la
priorización de pacientes con interconsultas y el profesional del comité de gestión
de lista de espera del establecimiento, quienes velarán por la correcta aplicación y
el cumplimiento de lo establecido en el presente protocolo; sin desmedro de ello,
podrán efectuar observaciones y sugerir modificaciones según evidencia científica
existente.
CONTENIDOS ESPECÍFICOS
I.
DEFINICIÓN
Todo caso en que los testículos no están en el escroto; excepto el testículo
retráctil, que puede ser movilizado hasta el escroto mediante manipulación.
El descenso testicular se hace en 2 etapas: una transabdominal, desde
abdomen a anillo inguinal interno dependiendo de estímulo hormonal y luego
transinguinal que estaría influenciado por algún neurotransmisor que provocaría
contracciones rítmicas del gubernáculum testes, haciéndolo descender a través
del canal inguinal al escroto.
Se clasifican en palpables e impalpables basados en el examen físico.
Testículos palpables no descendidos pueden ser retráctiles, ectópicos o situados
en algún lugar a lo largo de la línea de descenso normal, distal al anillo inguinal
interno.
- Criptorquidia: Detención del descenso testicular dentro de su trayecto normal
entre el
abdomen y el escroto.
- Ectopia Testicular: Sale del trayecto normal. Su presentación es más frecuente
en pacientes prematuros (30%), en niños de término alcanza sólo un (3.4%). Esta
frecuencia baja a un (0.8%) al año de edad, para prácticamente no modificarse
(0.7%) en postpuberales.
- Testículo No Palpable: Aquel testículo que a pesar de todas las maniobras que
se realicen en el examen físico, no logramos palparlo. De estos testículos sólo el
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20% corresponden a Anorquías, el resto son intra abdominales, o están en el
conducto inguinal. Esto debe tenerse presente al intervenir quirúrgicamente al
paciente como también a no catalogarlos prematuramente como “testículos no
existentes”.
- Testículo Retráctil: Elevación temporal del testículo por acción del reflejo
cremasteriano, al ordeñar logramos llevarlo al escroto y permanece en él. Estos
pacientes no tienen indicación quirúrgica perentoria, deben ser controlados.
Testículos no descendidos impalpables pueden estar en el canal inguinal,
abdomen o ausentes. El 10 % de los testículos criptorquídicos son abdominales,
50 a 70 % son escrotales o ectópicos, 3 a 4 % esta ausentes y los restantes son
intracanaliculares. El 20% de todos los testículos criptorquídicos son impalpables
(50% son abdominales, 33% inguinales y el resto ausentes).
II
EPIDEMIOLOGIA
Se han descrito múltiples factores asociados con aumento del riesgo de
criptorquídea: ser primogénito, nacimiento mediante cesárea, toxemia del
embarazo, presencia de hipospadia, luxación de caderas y bajo peso nacimiento.
De todos estos hay evidencia suficiente para asegurar que la incidencia de
criptorquídea está íntimamente relacionada con la edad gestacional, siendo 10
veces mayor en prematuros que en niños de término.
Los menores de 900 gramos tienen criptorquidea en el 100% de los casos, en
cambio 68% de los que pesan entre 900 g y 1 800 g la presentan. Al año de edad
la incidencia es de 0,8%. La criptorquidea ha aumentado en los últimos 20 años,
probablemente por mejor reconocimiento de la patología y mayor número de niños
prematuros que sobreviven después del nacimiento.
III
DIAGNOSTICO
El diagnostico de criptorquidea es clínico. Un examen cuidadoso con manos tibias
y con el paciente relajado permite descender el testículo a escroto. Para ello
deslizamos la mano izquierda desde un punto inmediatamente medial a la espina
ilíaca anterosuperior ipsilateral, hacia distal y medial, en sentido paralelo al canal
inguinal, y recibimos el teste con la mano derecha permitiendo que se aloje y
permanezca en la bolsa escrotal. Cuando la gónada es identificada debemos notar
la forma, consistencia y tamaño, comparándola con la gónada contralateral, y con
el de los niños de igual edad.
Después de repetir esta maniobra se evalúa hasta dónde desciende el testes:
fondo escrotal, escroto alto, canal inguinal. Si no puede ser manipulado el escroto,
puede pedirse al paciente que se siente con piernas cruzadas y relajar de esta
forma los músculos abdominales haciendo a veces posible el descenso del
testículo a escroto.
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La pobre relajación, ansiedad, obesidad y brusquedad dificulta el examen y el
diagnóstico. La abducción y rotación externa de la cadera , con las rodillas
flectadas y sentando al paciente con las piernas cruzadas ayuda al examen.
1.- Testículo retráctil es aquel que se logra descender al escroto, pero
inmediatamente asciende al soltarlo.
3.- Testículos previamente descendidos son un fenómeno bien descrito, que
probablemente ocurre por acortamiento de un proceso vaginal persistente o
disminución de la movilidad de un testículo ectópico con el incremento de la edad.
Sin embargo, en el caso de testículo no palpable el ultrasonido inguinal permite
destacar la presencia de tejido testicular bajo el anillo inguinal interno. Con la
incorporación de la laparoscopia, este es el examen de elección para la ubicación
de los testículos intraabdominales, siendo esta la localización que se asocia con la
más alta incidencia al cáncer testicular.
IV.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Hernia Inguinal
Adenopatías inguinales
V.
TRATAMIENTO
La indicación quirurgica se debe a que la falta de descenso testicular produce
alteraciones en la función reproductiva y hormonal del testículo. Las alteraciones
irreversibles del tejido testicular aparecen a partir de los 18-24 meses, por lo que
el tratamiento debe ser realizado antes de esa edad. Además existe mayor
frecuencia de cáncer testicular en pacientes con testes no descendido, mayor
posibilidad de trauma y alteraciones psicológicas del paciente.
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Algoritmo de derivación del paciente con sospecha de testículo no
descendido
Flujograma Criptorquidia
Examen Físico
Teste Palpable
Criptorquidia
Teste No Palpable
Teste en ascensor/retráctil
Control hasta 1 año
Derivar al Diagnóstico
Derivar
Derivar
CRITERIOS DE DERIVACIÓN PARA ATENCIÓN POR ESPECIALIDAD
EN PACIENTES CON SOSPECHA TESTICULO NO DESCENDIDO
El medico de atención primaria, debe derivar al policlínico de cirugía pediátrica,
todos los pacientes con SOSPECHA DE TESTICULO NO DESCENDIDO.
1.- Criptorquidea: desde los 8 meses
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CIRUGÍA PEDIATRICA
2.- Ectopia testicular: desde el momento del diagnostico
3.- Testículo no palpable: desde el momento del diagnostico.
4.- Testículo retráctil: desde los 2 años de edad
5.- Testículo en ascensor: desde los 2 años de edad
Antes de esa edad y en ausencia de otras patologías genitales, deben ser
controlados en su propio centro de salud en forma periódica, con el objetivo de
pesquisar alguna patología agregada.
DEFINICIÓN DE PRIORIZACIÓN DE INTERCONSULTAS REFERIDAS Y
TIEMPOS DE RESPUESTA
.
Se priorizaran aquellos pacientes con diagnostico de testículo no descendido con
signos de atrofia testicular y aquellos pacientes con indicación quirúrgica con más
de un año en lista de espera
CONTRA-DERIVACIÓN DESDE CENTRO DE ESPECIALIDAD A
ATENCIÓN PRIMARIA
Criterios de contraderivación
1.- Se efectuará contraderivación de aquellos pacientes que no presenten
testículo no descendido
Documento Elaborado por:
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CIRUGÍA PEDIATRICA
Dr. Claudio Nome Farbinger
Cirujano Pediatra
Hospital Hernán Henríquez Aravena
Temuco.
Dra. Barbará Gonzales Figueroa
Médico general de Zona
Hospital Intercultural
Nueva Imperial
Revisado por:
Dra. Galicia Montecinos
Cirujano Pediatra
Jefe Servicio Cirugía Pediátrica
Hospital HHA Temuco.
Aprobado por:
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