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CIRUGIA PEDIATRICA
Orientación General
Guía de Derivación y Edad Operatoria
INTRODUCCION
Esta guía de orientación general en cirugía pediátrica es el
producto de los cursos de capacitación para médicos de
atención primaria realizados por la Sociedad Chilena de Cirugía
Pediátrica entre Diciembre 2000 y Abril 2001 en las Ciudades
de Antofagasta, Valparaíso, Santiago, Temuco y Puerto Montt.
Estos cursos fueron solicitados y patrocinados por MINSAL,
también se contó con el apoyo de los Laboratorios Chile y
Saval para su realización.
Los temas más frecuentes de consulta y derivación en cirugía
pediátrica se han revisado en base a lo presentado en estos cursos y
un esquema previo del Hospital LCM el cuál se usó de base. Los
temas fueron corregidos por varios cirujanos pediátras, aún así,
pueden haber pequeñas diferencias, ya que llegar a un concenso
general en algunos temas es difícil, pero esto permitirá corregirlas y
mejorarlas en el tiempo . Los temas de Cirugía Plástica fueron
revisados y gran parte desarrollados por el Dr. Carlos Guigliano y los
de Urología por la Dra. Karin Bauer. También debo agradecer a los
Drs. Galicia Montecinos, Andrés Maira, Abelardo de La Rosa y al Dr.
Miguel Guelfand, por su cooperación en varios temas de este
resúmen.
Nuestro objetivo como Sociedad Chilena de Cirugía Pediátrica,
es facilitar la comunicación con los médicos que trabajan con niños,
fomentar y entregar conocimientos de nuestra especialidad con el fin
de mejorar la atención de nuestros pacientes pediátricos y facilitar
así a los padres una atención más segura y expedita.
En
representación de la Sociedad Chilena de Cirugía Pediátrica,
agradecemos al Laboratorio Chile, por la publicación y distribución de
esta guía.
Dr. Alejandro Zavala B.
Editor General
Coordinador Nacional de los Cursos MINSAL-SOCCHCP
Vice-Presidente Sociedad Chilena Cirugía Pediatrica
CIRUJANOS PEDIATRAS DOCENTES DE LOS CURSOS MINSALSOCCHCP
1.- ANTOFAGASTA:
- Dr. Hernán Araya Tello
- Dra. Ingrid Bravo Arriagada.
( Director)
- Dr. Pedro Ziede Díaz
- Dr. Rodrigo Zamora Vulic
- Dr. Christian Polanco
2.-VALPARAÍSO-SAN ANTONIO:
- Dr. Abelardo de La Rosa M.
- Dr.E. Focacci
- Dr. Bruno Fadda Cori.
( Director)
- Dr. R. Eliwanger
- Dr. Leonardo Rusowsky Kilisiuk
- Dr. Sergio Acevedo
- Dr. P. Quijada
- G. Pardo
- Dr. Aldo Cañete
- Dr.X. Oyanedel
- Dr. M. Vásquez
3.- SANTIAGO:
-
Dra. Marcela Santos Marín.
( Director)
Dr. Juan Pablo Valdivieso R.
Dr. Francisco Ossandón Correa
Dr. Carlos Giugliano Villarroel
Dra. Dare Turenne Reid
Dr. Carlos Zenteno Manns
Dra. Nelly Letelier Cancino
Dra. Maria Teresa López
Dr. Alejandro Zavala Busquets
4.-TEMUCO:
- Dra. Karin Bauer Verdugo.
( Director)
- Dra. Galicia Montecinos L.
( Director)
- Dr. Walter Eskuche Vargas
- Dr. Sebastián Ramírez Farias
- Dr. Mauricio Osorio Ulloa
- Dra. Eloisa López Vidal
- Dr. Adolfo Díaz
5.- PUERTO MONTT:
- Dr. Andrés Maira Escala.
(Director)
CIRUGIA PEDIATRICA
Orientación General
Guía de Derivación y Edad Operatoria
Este resumen pretende ser una orientación general que permita
derivar los pacientes a tiempo. Con esto se evitaran gastos y
molestias a los padres y pacientes. Permitirá un mejor uso de los
recursos. Pero como toda pauta, debe ser interpretada según el
paciente en particular y las condiciones de infraestructura y personal
del servicio en que se encuentre.
Diagnóstico
Hernia inguinal
Edad Derivación y
Operatoria
Cuando se
diagnostica
Hernia umbilical
Si persiste sobre los
5 años
Hernia del cordón
umbilical
En RN
Onfalocele
En RN
Coordinación
Prenatal.
Contacto telefónico
obligatorio
Observaciones
En RN esperar ~ 2 kg
Ambulatoria,
Hospitalizar < de 46
sem. corregidas o
patología agregada.
Atascamiento muy
raro.
Vísceras
abdominales invaden
cordón en defecto
umbilical pequeño,
entre 2-5 cm.
No importa tamaño
del defecto.
Respirador disponible
Gastrosquisis
En RN
Coordinación
Prenatal.
Contacto telefónico
obligatorio
Introducir hasta las
axilas en bolsa
polietileno estéril. NO
compresas. Traslado
en decúbito lateral.
Vigilar vitalidad asas.
Extrofia vesical
En RN antes de 24
hrs.
Coordinación
Prenatal.
Contacto telefónico
obligatorio
Operación precoz
previene daño
mucosa vesical y
puede evitar ostomía
pélvica.
Hidrocele
Mejora sólo.
No derivar antes del
Operación, si persiste año de edad a no ser
sobre el año de edad que sea sintomático
(tenso, gigante).
Puede derivar a
Hernia inguinal.
Hidrocele o Quiste del Operación si persiste Adelantar operación
cordón
sobre el año de edad si es muy tenso.
Quiste de Nück
Puede derivar a
Hernia inguinal .
Fimosis
Operación si persiste Adelantar operación
sobre los 2 años sin si es muy estrecho,
tendencia a mejorar presenta una ITU o
más de 2
Balanopostitis.
Parafimosis
Urgencia; Reducir .
Circuncisión posterior
si se reduce, o de
urgencia si no se
puede reducir.
Adherencias bálano
prepuciales
Suelen mejorar solas. No son necesarios
Derivar después de
masajes ni
los 12 años.
tratamientos tópicos
(paraestrógenos).
Solo aseo.
Hipospadias
Operación antes del Operación precoz no
año
deja secuela
sicológica
Epispadias
Operación alrededor Suele tener
de 2 años
incontinencia
asociada.
Sinequia de labios
Buen aseo vulvar,
Si presenta ITU o
menores
cremas estrogénicas vulvitis, deben
dos veces al día por resolverse antes.
dos semanas, si no
mejora derivar.
Hipertrófia labios
Escolar cuando
Puede ser muy
menores
causa vulvitis
molesta en pubertad.
(hongos)
Hiperplasia
En RN sospechar
La adherencia al
suprarrenal virilizante diagnostico. Contacto tratamiento es mejor
femenina
telefónico obligatorio. con la genitoplastía
Cirugía si es muy
hecha.
virilizada,
alrededor de los 6
meses en los
menores
Himen imperforado
Cuando se
Es causa de
diagnostica. Contacto hidrocolpos en RN.
telefónico obligatorio
Seno urogenital
persistente
Descenso de vagina
después de los 2
años
Edad operación,
según experiencia de
cirujano
Malformaciones
anorectal alta e
intermedia con o sin
fístula.
Colostomía en RN.
Operación correctora
(Peña) 6 meses.
Ampliación de fístula
en RN
excepcionalmente.
Malformación
Operación por periné
anorectal baja con o en RN. Solo por
sin fístula anocutánea cirujano calificado.
Puede adelantarse
operación si hay
residuo de orina en
colon por paso a
través de fístula.
Ante la duda siempre
es más segura una
colostomía.
Malformación cloacal Colostomía en RN.
Frecuentemente es
Operación correctora necesario adelantar
6 meses
operación por ITU
persistente.
Absceso Perianal
Cuando requiere
Baños tibios de
drenaje
asiento, antibiótico,
analgésico + y
drenaje si es
fluctuante
Fisura anal
Cuando no cura con Baños tibios de
tratamiento médico.
asiento con ácido
Derivar a
bórico. Ablandar
Gastroenterólogo
deposiciones. Limpiar
pediátrico.
ano con algodón
húmedo.
Fístula perianal
Cuando es
Algunas curan con
recidivante, más de 2 tratamiento médico
episodios. Derivar a
Cirujano Pediatra.
Atresia esofágica con Operación correctora
fístula
inmediata por equipo
traqueoesofágica.
calificado. Contacto
telefónico obligatorio
Derivar semisentado,
con sonda naso
esofágica y
aspiración contínua o
cada 5 min.
Atresia esofágica sin
fístula
traqueoesofágica.
Operación correctora
inmediata por equipo
calificado. Contacto
telefónico obligatorio
Operación correctora
en RN o
esofagostomía
cervical más
gastrostomía, según
evaluación de
esófago.
Fístula
Operación correctora Habitualmente por vía
traqueoesfágica sin
por equipo calificado. cervical derecha.
atresia.
Contacto telefónico
obligatorio
Hernia Diafragmática En RN
Mínima condición UTI
RN
Coordinación
con ventilador
Prenatal. Contacto
disponible, sino es
telefónico obligatorio posible trasladar
antes del parto.
Relajación
Si hay compromiso
Radioscopía es útil
Diafragmática
de la función
para ver motilidad del
respiratoria o es
diafragma.
secundario a cirugía.
Una vez hecho el
diagnóstico.
Pectus Excavatum
Derivar después de Cirugía según caso
los 5 años, o antes si después 7 años
es sintomático, raro.
Pectus Carinatum
Derivar después de
Cirugía según caso
los 5 anos.
después 7 años
S. Poland
Post puberal
Reconstitución
mamaria en casos
severos después del
desarrollo mama no
comprometida
Ginecomastía
Post puberal
Mastectomía
Masculina
Antes con problemas subcutánea si no hay
psicológicos severos involución mamaria
Asociar lipoaspiración
con componente
graso.
Ginecomastía
Femenina
Quiste tirogloso
post puberal
Una vez
diagnosticado, sin
infección
Quistes-fistulas-senos Una vez
Arcos Branquiales
diagnosticado, sin
infección
Adenopatías
Intentar manejo y
diagnóstico si no hay
respuesta en 2
semanas derivar.
Torticolis Congénita
Derivar una vez
diagnosticada
Ránula
Frenillo Sublingual
corto
Frenillo Labio
Superior
Parotiditis recurrente
Linfangioma Cervical
Reducción mamaria
como indicación por
severidad de los
síntomas
Puede ser necesaria
una ecografía.
Puede ser necesaria
una ecografía.
Derivación a
Hematología o
Cirugía Pediátrica.
Derivada a tiempo
antes 3 meses de
edad por lo general
no llegan a cirugía.
Derivar una vez
Diagnóstico
diagnosticada
diferencial con
linfangioma
Derivar a los 4 años Cortar solo si
produce problemas
fonación a los 4
años.
Derivar a los 4 años Extirpar (no se corta)
sólo si aumenta
diastema incisivos y
blanquea mucosa al
traccionarlo.
Derivar después de 2 Requerirá Ecografía
episodio
y Sialografía para
manejo. (No es
quirúrgica)
Derivar cuando se
Requiere Ecografía y
diagnostica
tratamiento según
localización.
Labio leporino
RN
Coordinación
Prenatal.
3 meses Plastía de
labio
En casos severos se
evaluará el uso de
ortodoncia
prequirúrgica o
adhesión de labio
durante 1er mes de
vida
Fisura paladar
RN
6-12 meses Cierre de
Coordinación
velo aislado
Prenatal.
En casos de fisura
completa de paladar
se hace cierre total
entre los 14 y 18
meses.
Macrostomía
Cirugía alrededor Se realizará
de los 6 meses
comisuroplastía
Macroglosía
Cirugía alrededor Reducción parcial en
del 1er año de vida casos calificados
o de urgencia
Seno Preauricular
Derivar al
Buen aseo evitar
diagnostico,
infección, cirugía solo
cirugía alrededor 6 sin infección.
meses.
Papiloma Preauricular Cirugía cosmética No es clara utilidad
después 6 meses Ecografía Abdominal.
de vida
Malformaciones
auriculares
Cirugía alrededor Orejas en asa,
de los 5 - 6 años
criptotía se preferirá
“antes del colgajo” otoplastía en etapa
preescolar
Microtía
Nariz leporina
Rinodeformación
Arrinia o hemiarrinia
Atresia Coanas
Estenosis nasal
Cirugía alrededor
de los 6 - 8 años
Etapa preescolar
cuando haya buen
desarrollo cartílago
costal para injerto y
tenga tamaño
definitivo de oreja
contralateral sana
(referencia)
Cirugía alrededor Alargamiento
de los 3 - 5 años
columenar en caso
partes blandas y
de labio leporino
14 años en
bilateral.
adelante
En casos unilaterales
rinoplastía
que requieran
completa
retoque nasal
Rinoplastía definitiva
Cirugía alrededor Dependiendo
de los 15 - 16 años madurez emocional
Cirugía alrededor Reconstrucción nasal
de los 3 - 4 años
(*)
RN. Contacto
Uni o Bilateral
telefónico
obligatorio
Cuando se
En casos de
diagnostica
obstrucción nasal
severa
Ptosis palpebral pura Cirugía alrededor
o asociada a
de los 3- 4 años
blefarofimosis
En casos moderados.
Precozmente frente a
potencial ambliopatía
Epicantus
Quiste Cola de la
Ceja
Plastía + cantopexia.
Quiste en general
dermoide de
crecimiento
progresivo rompe la
tabla externa. Casos
de larga data o en
línea media T.A.C.
Después 6 años
Derivar al
diagnostico,
cirugía alrededor 3
meses.
(*) Descartar una MF SNC asociada (encefalocele, glioma)
Coloboma palpebral
Agenesia párpado
Pterigium colli
Micrognatia
Prognatismo
Nevus
Nevus Jodassohn
Hemangioma
Supeficial
Cirugía alrededor Generalmente
del 1er año de vida asociado a algún tipo
fisura de la cara.
Recién nacido
Es una urgencia
proteger la córnea ya
sea mediante
blefaroplastía o
tarsorrafía.
6años
Período preescolar
Post puberal
Avance mentón
Post puberal
Reducción de mentón
Derivar todo nevus Dependerá tamaño y
mayor de 2 cm.
localización
diámetro. Bordes
poco claros
especialmente en
zonas de roce.
Distinta cromía
Cirugía alrededor
del 1 - 6 años
Antes pubertad
Existe 10 - 20 %
malignización
después pubertad
Después de los 5 Extirpación quirúrgica
años
después de
tratamiento médico y
que no presentan
regresión espontánea
Hemangioma
profundo
Hemangioma mixto
Malformación
vascular
Después de los 5
años
Conducta
conservadora ante la
posibilidad de
resolución hasta los 7
años
Derivación precoz
cuando se localizan
en cuello y cara, o
hay crecimiento.
Craniosinostosis
Desde los 4 meses Indicación quirúrgica
precoz dependerá
presencia de
hipertensión
endocraneana
Sind. Apert
Cuando se
Blefarorrafía precoz
diagnostica
en casos de
Sindactilia
exoftalmia extrema
compleja desde los
6 meses en
adelante.
Traqueostomía en
casos de obstrucción
respiratoria severa
constituye una
Id craniosinostosis urgencia.
Adolescencia
Cirugía esqueleto
facial.
Antes de 1er año Cierre macrostomía
de vida
Alargamiento
Antes de los 5
mandibular mediante
años
distracción ósea (*)
Reconstitución
auricular
6 años
Sind. Crouzon
Microsomía
hemifacial
Treacher Collins
Durante 1er mes
de vida
Antes de los 5
años
Onicocriptosis
Polidactilia
Después de los 4
años
Manejo medico,
cirugía si hay
granuloma
pacientes mayores
de 2 años.
Pediculada RN
ligadura, Cecil a
los 3 años con Rx.
Sindactilia
Derivar a los 6
meses, cirugía
después de los 6
meses
Sind. Pierre Robin
Cuando se
diagnostica .
Contacto telefónico
obligatorio
8 meses
Después de los 3
años
Traqueostomía en
casos de obstrucción
respiratoria severa.
Alargamiento
mandibular mediante
distracción ósea(*)
Injerto óseo malar
Plastía palpebral
Antes de caminar
suelen mejorar con
tratamiento medico, si
hay granuloma
estructurado cirugía.
Depende de la
implantación si es
fina basta con
ligadura, si hay hueso
requiere cirugía
formal a los 3 años.
Existen múltiples
variantes - simples
- complejas
Traqueostomía en
casos de severa
obstrucción
respiratoria.
Cuando está
comprometido sólo el
velo paladar.
18 meses cierre total
paladar.
Distracción ósea (*)
en casos de marcada
hipoplasia mandibular
De urgencia o
electiva
Nódulos o masas
subcutáneas
Derivar al
diagnostico
Masa Abdominal
Derivar a centro
PINDA
Constipación RN
Derivar a
especialista
Constipación
Lactante o mayor
Manejo médico si
no responde
derivar a
especialista.
Derivar a
especialista
Urgente, centro
PINDA
Manejar Dieta,
Horario y refuerzo a
los padres.
Derivar a
especialista
gastroenterólogo
infantil o cirujano
infantil
Tendrán indicación
quirúrgica los RGE
que no se logren
manejar en forma
médica o que
persistan
sintomáticos después
del año de edad.
Masa Torácica
Reflujo
Gastroesofágico
En general benignas,
Quiste Epidérmico,
Quiste Sebáceo,
ocasionalmente
Linfoma,
fibrosarcoma o
Rabdomiosarcoma.
Descartar Fecaloma
o Embarazo según el
caso
Eliminación de
Meconio más de 24
Hr. derivación
urgente.
Masas mediastínicas
Urgente, pared o
pulmón según
síntomas rápido
Vómitos RN
Siempre derivar a
especialista
Biliosos Urgencia,
Claros según patrón
rápido.
Dolor Abdominal
Descartar
Abdomen Agudo,
control cada 4 hrs.,
no indicar
antiespasmódicos.
Obstrucción
Intestinal,
Invaginación
Intestinal, Apendicitis
Aguda, Colecistitis
Aguda.
Atresia Vías Biliares,
Quiste Colédoco,
Coledocolitiasis.
Ictericia
Descartada
Hepatitis
Infecciosa, derivar
Urgente
Hemorragia Digestiva Descartada Fisura, Pólipos, Divertículo
Baja
derivar Urgente.
Meckel
PARTE 2:
Desarrollo Temas en Orden Alfabético
Absceso Perianal- Fisura anal- Fístula perianal
Absceso Perianal
Fisura anal
Fistula Perianal
Cuando requiere
drenaje. Derivar a
cirujano pediatra.
Baños tibios de
asiento, antibiótico,
analgésico y drenaje
si es fluctuante
Cuando no cura con
Baños tibios de
tratamiento médico.
asiento con ácido
Derivar a
bórico. Ablandar
Gastroenterólogo
deposiciones. Limpiar
pediátrico.
ano con algodón
húmedo.
Cuando es
Algunas curan con
recidivante, más de 2 tratamiento médico
episodios. Derivar a
Cirujano Pediatra.
La patología perianal es frecuente en el lactante menor, a diferencia
del adulto su origen es congénito en una cripta malformada. Posterior
a un absceso existe la probabilidad que cure en forma definitiva por
cicatrización secundaria a la inflamación, o que presente un nuevo
absceso, fístula o fisura. Si posterior a buen manejo medico la
patología persiste la cirugía esta indicada. Las fisuras a las 12 NO
SINTOMATICAS y congénitas sin antecedente previo de absceso
son un tipo de aplasia cutis o de la mucosa anal y no requieren
cirugía.
Adenopatias o Linfadenitis
Adenopatías
Intentar manejo y
diagnóstico si no hay
respuesta en 2
semanas derivar.
Derivación a
Hematología o
Cirugía Pediátrica.
El aumento de volúmen de los ganglios es frecuente en pediatría y
es una causa muy común de interconsulta al cirujano. No es
infrecuente palpar ganglios menores a 0.5 cm en los niños y en
general se consideran normales, mientras no presenten aumento de
volúmen progresivo, duelan o se encuentren palpables en varias
cadenas ganglionares. La causa más común es la infecciosa. Lo
habitual es que aparezcan después de un cuadro respiratorio alto, de
origen viral, en frecuencia siguen las causas bacterianas siendo los
más frecuentes el estafilococo y el estreptococo. Los ganglios
cervicales suelen presentar aumento de volúmen que lleva a
consultar con más frecuencia que en otras zonas. Los ganglios
inguinales y axilares siguen en frecuencia. La historia es muy
importante, debe estudiarse el tiempo de evolución, forma de
presentación y progresión del aumento de volúmen, presencia de
signos inflamatorios o infecciosos, uso de medicamentos y contacto
con animales. Con solo la historia el diagnóstico esta casi hecho, en
el exámen físico deben examinarse su consistencia, adherencia a
planos, número de ganglios comprometidos, presencia de dolor y
cambios locales, y realizar un examen físico general. La linfadenitis
crónica se refiere a la persistencia de un aumento de volúmen
ganglionar linfático una vez que todos los signos inflamatorios han
desaparecido. El 1% de las adenopatías son malignas, y el 15% de
las que llegan a biopsia, siendo más frecuente las que se ubican en
el triángulo posterior del cuello. El tumor maligno más frecuente es el
Linfoma de Hodgkin, que se observa en el niño mayor entre los 6-12
años de sexo masculino, con ganglios de un tamaño entre 2-5 cm. de
diámetro de crecimiento rápido y con un tiempo de evolución no
mayor a un año. Otras causas frecuentes de Linfadenitis son : -Enf.
por Rasguño de Gato, -TBC típica y atípica, -Toxoplasma, Leucemia, -Neuroblastoma, -Metástasis.
La mayoría de las linfadenopatías no requieren tratamiento
quirúrgico, pero la biopsia puede ser necesaria si el diagnóstico es
dudoso. La biopsia se indica cuando : 1.-El ganglio tiene 2 cm. o + y
ha estado presente 4 sem. o más. 2.- En ganglios de 2 cm. o + de
crecimiento rápido y contínuo aunque tenga menos de tres sem. y 3.En grupo de ganglios duros sin signos inflamatorios en el triángulo
posterior del cuello. Por esto es conveniente derivar todo ganglio
sospecho y aquellos que con un tratamiento adecuado después de 2
semanas aún no han disminuido de tamaño.
Arrinia o Hemiarrinia
Arrinia o hemiarrinia
Rinodeformación
Cirugía alrededor
de los 3 - 4 años
Cirugía alrededor
de los 15 - 16 años
Reconstrucción nasal
(*)
Dependiendo
madurez emocional
Se trata de malformaciones muy raras que pueden asociarse a
malformación del encéfalo.
Se deben manejar con equipo
interdisciplinario. La reconstrucción se plantea con colgajos locales
o a distancia en la edad preescolar.
Atresia esofágica
Atresia esofágica con Operación correctora
fístula
inmediata por equipo
traqueoesofágica.
calificado. Contacto
telefónico obligatorio
Atresia esofágica sin
fístula
traqueoesofágica.
Derivar semisentado,
con sonda
nasoesofágica y
aspiración contínua o
cada 5 min.
Operación correctora Operación correctora
inmediata por equipo en RN o
calificado. Contacto
esofagostomía
telefónico obligatorio cervical más
gastrostomía, según
evaluación de
esófago.
Fístula
traqueoesfágica sin
atresia.
Operación correctora Habitualmente por vía
por equipo calificado. cervical derecha.
Contacto telefónico
obligatorio
DEFINICIÓN
- Ausencia de desarrollo del esófago, interrumpiéndose la
continuidad de su lumen en una determinada longitud.
INCIDENCIA
- 1 x 2.500 a 1 x 5000 RNV.
CLINICA
a) Antecedentes:
 Polihidroamnios materno.
 Hallazgos en Ecografía prenatal.
b) Clínica:
 Acumulación secreciones bucofaríngeas.
 Sonda Nelaton N° 10 o más gruesa no pasa a estómago (stop
a ± 7 -10 cm de arcada bucal).
 Malformaciones agregadas: VATER/VACTER (25%), Trisomía
21 (5%).
TIPOS DE DEFECTOS:
Tipo I o A  Atresia esofágica sin fístula (8-10%).
Tipo II o B  Atresia esofágica con fístula proximal (1%).
Tipo III o C  Atresia esofágica con fístula distal (86%).
Tipo IV o D Atresia esofágica con fístula doble (1%).
Tipo V o E  Fístula traqueoesofágica en “H”, sin atresia
CONDUCTA DE DERIVACIÓN:
a. Información a los padres.
b. Derivación del RN al Hospital Base respectivo, urgente.
MANEJO
1. Régimen cero.
2. Posición semisentado (30°).
3. Incubadora.
4. Sonda orofaríngea de doble lumen conectada a motor de
aspiración (ó, aspiración frecuente, con pipeta, de las
secreciones bucofaríngeas).
5. Flebolisis de glucosa al 10% en microgoteo (buena vía).
6. Derivación urgente, con ambiente térmico adecuado
(incubadora de transporte, idealmente).
7. Informar de la llegada del RN a la Unidad de Neonatología
respectiva. Mantener contacto con la Unidad.
Balanitis Xerotica Obliterante
Balanitis Xerotica
Obliterante
Derivar al diagnóstico.
Cirugía precoz.
Sospechar en
pacientes en edad
escolar.
Lesiones blanquecinas
del glande y prepucio.
Es un proceso Degenerativo, similar histológicamente al Liquen
Escleroatrófico. Se caracteriza por lesiones blanquecinas del glande
y del prepucio. Puede incluso comprometer el meato uretral. El
paciente se hace fimótico después de la edad preescolar, sin haberlo
sido anteriormente. Su tratamiento consiste en Circuncisión Amplia y
corticoterapia. Su diagnóstico se confirma en el estudio
histopatológico.
Cráneosinostosis
Craniosinostosis
Desde los 4 meses Indicación quirúrgica
precoz dependerá
presencia de
hipertensión
endocraneana
Sind. Apert
Cuando se
Blefarorrafía precoz
diagnostica
en casos de
Sindactilia
exoftalmia extrema
compleja desde los
6 meses en
adelante.
Traqueostomía en
casos de obstrucción
respiratoria severa
Id craniosinostosis constituye una
Adolescencia
urgencia.
S. Crouzon
Cirugía esqueleto
facial.
Consiste en deformidad de la bóveda craneana secundaria a función
precoz de algunas de las suturas del cráneo. Los tipos son:
Plagiocefalia, Braquicefalia, Trigonocefalia, Escafocefalia y de la
sutura Lamboida, dependiendo de cual sutura está afectada. Estas
malformaciones pueden ser puras o sindrómicas como en el caso de
Sd. de Crouzon, Sd. de Apert, Sd. de Saethre Chotzen y Sd. de
Pfeiffer.
Los problemas que pueden ocasionar son neurológicos,
oftalmológicos y estéticos.
Se requiere un equipo interdisciplinario y la derivación debe ser
precoz después del alta del nacimiento.
Constipación
Constipación RN
Derivar a
especialista
Eliminación de
Meconio más de 24
hr. derivación
urgente.
Constipación
Lactante o mayor
Manejo médico si
no responde
derivar a
especialista.
Manejar Dieta,
Horario y refuerzo a
los padres.
La constipación en el Recién Nacido y en lactante menor deben
analizarse en forma a parte, debido a las implicancias de un
diagnóstico tardío en patologías primarias que llevan a constipación
como Enfermedad de Hirschsprung y obstrucción intestinal. Desde el
lactante mayor en adelante, la historia clínica es fundamental para
separar aquellos pacientes con cuadros primarios de aquellos
secundarios que son los más frecuentes
( malas técnicas
alimentarias, deshidratación, mal entrenamiento de esfínteres).
En aquellos pacientes con historia de constipación de larga data, un
tacto rectal para descartar alteraciones anatómicas del canal anal y
cuantificar el estado de los esfínteres es importante. Antes de iniciar
cualquier tratamiento deben evacuarse de deposiciones el colon y
recto, por lo que un plan de enemas durante una semana es muy
importante. El uso de medicamentos debe solo considerarse como
un ayuda, el real tratamiento será la corrección de la dieta el
reentrenamiento de los esfínteres lo que requiere un apoyo del
paciente y la familia continuo durante un período largo de tiempo, ya
que la adhesión al este tratamiento es muy difícil
Extrofia Vesical
Extrofia vesical
En RN antes de 24
hrs.
Coordinación
Prenatal.
Contacto telefónico
obligatorio.
Operación precoz
previene daño
mucosa vesical y
puede evitar ostomía
pélvica.
Es una patología muy poco frecuente, 1 cada 10.000-50.000 RN
vivos. Con una etiología compleja por las múltiples malformaciones
asociadas, pero se resumen como una falla de la membrana cloacal.
Suelen tener alteraciones genitourinarias, rectales y óseas, con un
espectro de asociaciones. Si no hay diagnóstico prenatal, el RN
presenta un defecto de la línea media inferior de la pared abdominal
en que la vejiga se encuentra abierta al exterior como un libro y la
uretra se presenta epispádica. El manejo inicial, debe realizarse igual
que un onfalocele o gastrosquisis. La derivación debe realizarse
donde exista un urólogo infantil capaz de reparar esta compleja
malformación.
Fimosis
Fimosis
A partir de los 2 años de
edad
Puede ser necesario
circuncidar antes en
pacientes con I.T.U..
Pacientes que
requieran cateterismo
intermitente.
Balanitis a repetición.
Es la imposibilidad de retraer completamente el prepucio por detrás
del glande, o la retracción es muy dificultosa.
R.N.  Fimosis Fisiológica  6 meses (80%)
Durante la época del pañal, el prepucio protege el glande y al meato
uretral de las ulceraciones amoniacales. La etiología del anillo
fimótico parece estar relacionado a procesos inflamatorios o a
intentos de forzar la retracción del prepucio.
Tipos de Fimosis : Puntiforme y Anular, ambas son de resolución
quirúrgica. Idealmente después de los 2 años de vida, una vez que
haya dejado pañales.
En la espera de la cirugía indicar buen aseo diario, se contraindican
los “masajes”.
Fisura palatina
Fisura paladar
RN
Coordinación
Prenatal.
6-12 meses Cierre de
velo aislado
En casos de fisura
completa de paladar
se hace cierre total
entre los 14 y 18
meses.
Habitualmente se presenta asociado a una fisura de labio, pero
puede presentarse en forma aislada. Las fallas en la embriogénesis
es a nivel de los procesos maxilares y ocurre hacia la 12ª semana de
gestación.
La fisura puede ocurrir en el paladar blando o velo que tiene por
función la deglución, la succión, la regulación del oído medio al
movilizar la trompa de Eustaquio y la fonación que cuando falla da
origen a la voz nasal o rinolalia. Y en el paladar duro u óseo que
suprima la cavidad nasal de la oral y estabiliza los rebordes
alveolares que contienen los gérmenes dentarios.
La cirugía en la fisura de paladar blando aislado es entre los 6 meses
y los 12 meses. En el caso de fisura de todo el paladar (duro y
blando) se hace una sola intervención, en la actualidad entre los 14 y
18 meses. No existe la fisura de paladar óseo aislada. Derivan al
paciente al cirujano plástico infantil.
Frenillo Labio Superior
Frenillo Labio
Superior
Derivar a los 4 años
Extirpar sólo si
aumenta diastema
incisivos y blanquea
mucosa al
traccionarlo.
Es poco frecuente la necesidad de cortar este frenillo, es más
frecuente que se corte solo por traumatismos bucales. Se
recomienda extirpar solo cuando sea causa de un diastema de los
incisivos superiores en aumento, después de los 4 años y sólo
cuando blanquea la mucosa posterior de la encia al traccionarlo.
Debe derivarse al cirujano plástico pediatrico o cirujano maxilofacial
pediátrico, pues requiere extirpación completa hasta el nivel óseo
maxilar, el que puede tener una fisura secundaria a la lesión.
Frenillo Sublingual Corto
Frenillo Sublingual
Corto
Derivar a los 4 años
Cortar solo si
produce problemas
fonación a los 4
años.
Es una patología sobre la cual existen muchas creencias poco
fundadas. Se define como frenillo corto aquel que se inserta muy
anterior en la lengua y en el otro extremo no en el piso de la boca
sino en la encía o entre los incisivos inferiores y no permite que la
lengua cierre la cavidad bucal apoyándose en el paladar duro
durante la fonación. No causa problemas para comer que lleven a
desnutrición, pero si puede dificultar mucho el langüetear un helado.
No causa problemas para hablar hasta los 4 años cuando ya los
niños deben por madurez pronunciar bien fonemas con RR, en estos
casos deben enviarse a un fonoaudiólogo que determine si es
necesario cortar el frenillo y realizar el procedimiento antes de los 5
años para lograr corregir la fonación antes que se fijen los sonidos ya
que posterior a esto es más difícil. La sección del frenillo en la
consulta es un procedimiento en general sencillo y poco peligroso en
los menores de 6 meses, posterior a esto deben realizarse en
pabellón. La utilidad del corte y su real efectividad en el lactante
menor es cuestionable. Derivar todo paciente que el fonoaudiólogo
estime que el corte del frenillo es necesario, o a los 4 años si
pronuncia mal las RR.
Los casos severos son: Anquiloplasia lengua herida a piso bucal y
se recomienda sección de la unión lingual al piso de boca más
zplastía de alargamiento.
Gastrosquisis
Gastrosquisis
En RN
Coordinación
Prenatal.
Contacto telefónico
obligatorio
Introducir hasta las
axilas en bolsa
polietileno estéril. NO
compresas. Traslado
en decúbito lateral.
Vigilar vitalidad asas.
Es un defecto de la pared abdominal, no del cierre como el
onfalocele, siempre a la derecha del cordón umbilical. Las asas se
encuentran evisceradas por este defecto que suele ser pequeño 2-5
cm. diámetro y no se encuentran cubiertas por ninguna membrana.
Las medidas son igual al onfalocele pero tiene mayor urgencia ya
que las asas no están protegidas y como los defectos son pequeños
las asas se pueden estrangular con facilidad. Si se sospecha
compromiso vascular de las asas se debe dilatar el orificio
manualmente con dos dedos realizando tracción sobre el anillo.
Ginecomastia
Ginecomastía
Masculina
post puberal
Hipertrofia mamaria
Femenina
post puberal
Mastectomía
subcutánea si no hay
involución mamaria
Reducción mamaria
como indicación por
severidad de los
síntomas
La ginecomastia idiopatica puberal (tipo I) es un fenómeno transitorio
en el 50 a 75% de los varones. Se presenta como un aumento de
volumen subaerolar firme sensible de aprox. 3 a 4 cm. de diámetro
con tanner II a III , en un 80% de los casos es unilateral. Su
evolucion natural es a la regresión espontánea entre 2 meses a 2
años desde su aparición. Cuando existe un crecimiento generalizado
con tanner mayor a III se clasifica como tipo II y en algunos textos se
denomina macromastía y tendría indicacion quirúrgica. Es importante
hacer el diagnóstico diferencial con la pseudoginecomastia que se
debe a un aumento de grasa en pacientes obesos o al desarrollo
excesivo del pectoral mayor en algunos depórtistas. Otros
diagnosticos diferenciales a tener presente son patologías que se
asocian a ginecomastia ( sind. Klienfelter, pseudohermafroditismo
masculino, sind. Testiculo feminizante, sind. Reifenstein, deficiencia
de 17-cetoesteroide reductasa, tumores endocrinos ( seminoma,
tumor ovárico, teratoma, tumor adrenal, leucemia, hemofilia,
hepatoma), hipo o hipertiroidismo.) . El uso de algunos
medicamentos también se asocia a ginecomastía (anfetaminas,
cimetidina, corticoides, digital, insulina, antidepresivos triciclicos,
isoniacida). La conducta es por lo tanto considerar idiopatica la
ginecomastia, descartada la pubertad precoz, sin historia de ingesta
de medicamentos, con un examen físico y screening normal ( Rx
Craneo con silla turca normal y Ecografía Abdomino Pelviana
normal). Antes de derivar al Cirujano Pediatrico o al Cirujano Plástico
Pediatrico debe referirse al Endocrinólogo Infantil. Tendran indicación
quirúrgica las ginecomastias tipo II y en adolescentes con problemas
de adaptación social o psicológicos derivados de la ginecomastia. La
ginecomastia femenina es manejada habitualmente por el cirujano
plástico adulto ya que es un problema de adolescentes en general
mayores de 15 años, con alteraciones posturales y de columna por el
peso anterior de las mamas y en algunas dolor. También el factor de
adaptación social y problemas psicológicos tiene un rol importante.
Hemangiomas y Malformaciones vasculares
Hemangioma
Supeficial
Después de los 5
años
Extirpación quirúrgica
después de
tratamiento médico y
que no presentan
regresión espontánea
Hemangioma
profundo
Después de los 5
años
Conducta
conservadora ante la
posibilidad de
resolución hasta los 7
años
Derivación precoz
cuando se localizan
en cuello y cara, o
hay crecimiento.
Hemangioma mixto
Malformación
vascular
Las lesiones vasculares de la piel pueden ser hemangiomas o
malformaciones vasculares.
- Los hemangiomas pueden ser superficiales, profundos o mixtos.
Habitualmente se presentan después del nacimiento, más
frecuentemente en mujeres, situados principalmente en cabeza y
cuello y tienen comportamiento cíclico: proliferación, meseta e
involución hasta los 7-9 años de edad. Deben ser derivados al
dermatólogo precozmente.
Pueden tratarse con corticoides o
interferón. Son quirúrgicos en menos del 10% de los casos por falla
en el tratamiento médico en caso de secuela cicatricial que pueda
requerir cirugía plástica infantil.
- Las malformaciones vasculares pueden ser capilares, venosas,
arteriales, linfáticas y mixtas. Se presentan desde el nacimiento, sin
preferencia por sexo o ubicación anatómica y sin comportamiento
cíclico.
Se deben evaluar por un equipo interdisciplinario. Son quirúrgicos en
cirugía plástica infantil cuando son sintomáticas o deformantes y
cuando es factible operar, sin riesgos para el paciente.
A diferencia de los hemangiomas, la cirugía en las malformaciones
vasculares, generalmente ofrece resección parcial o subtotal por su
complejidad.
Hernia Diafragmática
Hernia Diafragmática En RN
RN
Coordinación
Prenatal. Contacto
telefónico obligatorio
Mínima condición UTI
con ventilador
disponible, sino es
posible trasladar
antes del parto.
DEFINICIÓN
- Protrusión de vísceras abdominales al tórax a través de un
defecto diafragmático (anillo herniario).
TIPOS DE DEFECTOS DIAFRAGMATICOS
a) Hernias:
- Posterolaterales o de Bochdalek
- Retroesternales o de Morgani
- Del hiato esofágico.
b) Relajación:
- Primaria
- Secundaria a trauma del nervio frénico
ANOMALIAS ASOCIADAS
- Digestivas (malrotación intestinal, atresias, estenosis, etc.)
- Cardíacas: defectos septales (CIA – CIV), ductus
El diagnóstico en la actualidad en la mayoría de los pacientes es
prenatal, tiene una frecuencia aproximada de 1 cada 2.200 a 3.500
RN vivos, cuando se diagnostica antes de las 30 sem. de embarazo
y tiene el hígado en el tórax su pronostico es malo con una
mortalidad cercana al 100%. Diagnósticos más tardíos y sin el
hígado en el tórax la sobrevida aumenta hasta un 100% cuando el
diagnóstico se realiza después del primer mes de vida en un hallazgo
radiológico.
Es importante que todo se coordine antes del
nacimiento ya que el apoyo respiratorio puede ser muy complejo y
requerirá una UTI neonatal de alta complejidad y cirujanos pediatras
con experiencia en estos pacientes. En los pacientes sin diagnóstico
previo lo habitual es un distress respiratorio progresivo, en un RNT
AEG con el abdomen excavado o plano, sin RHA en el abdomen y
con los latidos cardíacos desplazados a la derecha (la hernia
diafragmática más frecuente es la izquierda o posterolateral izq. de
Bochdalek). El paciente debe intubarse rápidamente y ventilarse
gentilmente sin grandes presiones, colocarse una SNG al menos 10
Fr. y derivarse a una unidad de RN de alta complejidad con las
consideraciones generales de traslado de un RN. Si el diagnóstico es
tardío después del periodo de RN, debe derivarse lo antes posible a
un cirujano pediatra ya que las asas intestinales se pueden
estrangular en la hernia transformándose en una urgencia quirúrgica.
Hernia Inguinal
Hernia inguinal
Cuando se
diagnostica
En RN esperar ~ 2
kg. Ambulatoria,
Hospitalizar < de 46
sem. corregidas o
patología agregada.
Se define como la salida de contenido abdominal a través de un
orificio por el conducto inguinal, en un saco peritoneal. Se origina
por una falla en el cierre del Conducto Peritoneo-vaginal (CPV) en
las hernias indirectas, por una falla de la pared posterior en las
directas y por un defecto estructural en las crurales. Estas tres
hernias crural, inguinal indirecta y directa son las hernias a
considerar en la región inguinal, se incluye la crural por la cercanía y
se puede confundir en los niños con las anteriores. El 98% de las
hernias de la región inguinal en pediatría son indirectas, 0,5% son
directas y un 1,5% son crurales.
Hernia inguinal indirecta
Tiene una incidencia de 3-5% en niños normales, 7-30% en los
prematuros y en niños con patologías como fibrosis quística, diálisis
peritoneal, mielomeningocele con válvula VP, Sind. Down y Enhler
Danlos de un 10-15%. Es más frecuente en el sexo masculino (6/1) y
50% del total se presenta en los primeros 6 meses de vida, 60% son
derechas, izquierdas 25% y 15% bilateral.
La clínica permite el diagnóstico sin necesidad de exámenes
complementarios, en la Anamnesis hay aumento de volúmen inguinal
o escrotal repentino con esfuerzos (valsalva) llanto, tos, ejercicio,
constipación, generalmente reductible, aunque un 5% debuta con
atascamiento, en especial en prematuros y lactantes menores. Al
atascarse hay dolor cólico, irritación y rechazo alimentario, con más
de 6 horas aparecen vómitos y distensión abdominal. En el Examen
físico se palpa en el conducto inguinal una masa blanda con
contenido hidroaéreo, y casi siempre es reductible. Si se palpa una
masa firme debe hacerse el diagnóstico diferencial entre ovario
deslizado, quiste del cordón y criptorquídea. Cuando no se logra
palpar un aumento volúmen se debe examinar de pie o en posición
vertical con alguna maniobra de Valsalva. El cordón engrosado y el
“Frote de seda” (sensación de deslizamiento de dos hojas entre si,
que es un signo de saco) solo son sugerentes de hernia pero no dan
diagnóstico de certeza.
Se considera hernia atascada, la hernia que no se reduce
espontáneamente o con facilidad, es dolorosa y tiene pocas horas de
evolución. La hernia estrangulada, es aquella en que el contenido de
la hernia atascada sufre compromiso vascular por un tiempo
prolongado de atascamiento, siempre hay compromiso moderado a
severo del paciente y puede haber según el tiempo de evolución piel
enrojecida, Blumberg y distensión abdominal.
El tratamiento es quirúrgico lo antes que sea posible, sin ser una
urgencia el riesgo de atascamiento obligan a resolver esta patología
con una urgencia relativa. En pacientes prematuros se debe operar
antes del alta o los 2 Kg. aprox. con la patología de base
estabilizada. En presencia de un ovario deslizado no debe intentarse
reducir, ya que en estos intentos el pedículo que es muy fino y que
no se atasca por edema puede atascarse, el riesgo de vólvulo obliga
a operar rápido pero no como urgencia. En presencia de una hernia
atascada debe intentarse la reducción, siempre que el paciente se
encuentre en buen estado general, tenga menos de 6 hrs. de
evolución y debe realizarse con mucho cuidado en el paciente con
antecedentes de prematurez. Para la reducción debe tranquilizarse al
paciente con un analgésico adecuado, mientras se espera el efecto
colocar al paciente en trendelenburg 20-30 grados y si tolera frío
local es ideal pero en lactantes esto puede ser peligroso ya que
conlleva riesgo de hipotermia y difícil de aplicar en preescolares por
lo que es útil solo en niños mayores. En lactantes un baño de tina
caliente suele relajar a estos niños y a veces es útil. Una vez que el
paciente esta con analgesia se procede a la reducción con las manos
tibias ojalá sentado y con mucha paciencia se comprime el saco con
presión contínua pero no firme solo moderada buscando primero la
reducción del gas y luego de las asas. La mano contralateral a la
hernia parado el operador al lado de la hernia debe aplicarse como
una pinza entre el índice y el pulgar a nivel del cuello superior de la
hernia y realizar una pequeña compresión hacia los genitales, con la
mano ipsilateral se comprime el saco en su polo inferior hasta lograr
la reducción. Cuando la reducción no es posible, debe enviarse con
urgencia a un especialista. Si la reducción se logra el paciente debe
ser operado en 24-48 hrs. para que el edema y la posible
contaminación bacteria por permeación de las asas atascadas se
recupere. En resumen enviar al cirujano en cuanto se diagnostique y
orientar a la madre en lo que debe hacer si se atasca antes que sea
operada.
Hernia Umbilical
Hernia umbilical
Si persiste sobre los
5 años
Atascamiento muy
raro.
Defecto en el cierre del anillo facial del ombligo que permite la
herniación de vísceras o epiplón. Aunque puede ser alarmante para
los padres rara vez se complica o es la causa de un dolor abdominal.
La gran mayoría cierra durante el 1 año de vida y el 95 % a los 5
años. Se debe derivar a cirujano si el anillo es mayor de 2 cm. de
diámetro y si a los 5 años aún no ha cerrado. Con las niñas debe
tenerse especial cuidado y deben enviarse siempre al cirujano para
evitar problemas de pared abdominal en futuros embarazos.
Hidrocele y Hidrocele del Cordón
Hidrocele
Mejora sólo.
No derivar antes del
Operación, si persiste año de edad a no ser
sobre el año de edad que sea sintomático
(tenso, gigante).
Puede derivar a
Hernia inguinal.
Hidrocele o Quiste del Operación si persiste Adelantar operación
cordón(niño)
sobre el año de edad si es muy tenso.
Quiste de Nück (niña)
Puede derivar a
Hernia inguinal.
Hidrocele, como dice la palabra es un quiste de agua, y lo que
traduce es un repliegue peritoneal o conducto peritoneovaginal CPV,
cuyo orificio de entrada en el abdomen no se ha cerrado, permitiendo
por gravedad o presión el paso y acumulación del líquido peritoneal
en este saco. Como el orificio es muy pequeño solo pasa líquido y no
las asas. El más común es el vaginal o escrotal, especialmente en
RN prematuros, a nivel inguinal es el hidrocele del cordón o quiste
del cordón en el niño y quiste de Nück en la niña.
Se presenta por un defecto en el cierre del CPV, el que depende
como se cierra determinará si es vaginal o del cordón. En el vaginal o
aumento de volumen escrotal solo falla el cierre distal a nivel
testicular estando el cordón normal con una persistencia fina no
palpable. En el del cordón se cierra a distal y en algún punto proximal
a la entrada al testículo hacia caudal y por superior en algún nivel
distal al anillo interno persiste una zona del CPV permeable, se
describe así un límite superior y otro inferior importante para el
diagnóstico diferencial. Cuando está tenso el límite superior puede
ser difícil de identificar lo que lleva al diagnóstico diferencial de
hernia inguinal atascada, en el hombre la presencia del testículo en
el escroto descarta el diagnóstico diferencial de criptorquídea. El
quiste de Nück en la mujer puede ser difícil de diferenciar de un
ovario deslizado. La transiluminación puede ser útil en el diagnóstico
diferencial, pero debe tenerse cuidado en los lactantes ya que el alto
contenido de agua de los tejidos permite una transiluminación de
tejidos más gruesos como asas intestinales, trompas o cuernos
vesicales. La gran mayoría 50-90%, desaparece solo en el primer
año de vida, cuando el orificio superior se oblitera el resto del líquido
se reabsorbe y los hidroceles o quistes desaparecen. Deben
derivarse al ano de edad cuando aún no desaparecen, o cuando son
grandes, están tensos o crecen antes del año de edad. Existe riesgo
en el varón de compresión del cordón testicular con daño vascular
secundario del testículo, por lo que quistes grandes o tensos deben
derivarse antes del año de edad. Los hidroceles que aparecen
posterior al periodo de lactante, en general son secundarios a
trauma, infección o cáncer y por lo tanto deben ser referidos de
inmediato al especialista.
Hipospadias
Hiposadias
Período de RN y
operados antes del año
de edad
Estudio con
ecotomografía.
Descartar
malformaciones
urológicas asociadas
Es una malformación congénita peneana, que se caracteriza por una
falta de cierre o formación de la uretra ventral, esto se asocia
frecuentemente a una incurvación ventral del pene y a una falta de
cierre del prepucio ventral.
Se asocia en un 10% a otras malformaciones urológicas. El meato se
puede encontrar a nivel Glandular, Coronal, Peneano, Escrotal y
Perineal.
Labio leporino
Labio leporino
RN
Coordinación
Prenatal.
3 meses plastía de
labio
En casos severos se
evaluará el uso de
ortodoncia
prequirúrgica o
adhesión de labio
durante 1er mes de
vida
Es la cuarta malformación en frecuencia en Chile con un incidencia
de 1 por cada 600 RN vivos. Se produce una falla en la fusión de los
procesos naso-frontal y maxilar en la formación facial del embrión
entre la 4ta. y 8va. semana de gestación.
Las causas son genéticas-hereditarias en un 15-20%, ambientales
que afectan en el primer trimestre del embarazo (tomarse
radiografías, uso de sedantes, corticoides, anticonvulsivantes,
tabaco) 10-15% y desconocidas en el 55-60% de los casos.
Se deben derivar los pacientes a un centro especializado
precozmente después de nacer. La edad habitual de cirugía es a los
3 meses, con 5 kilos de pesos y sin anemia o enfermedad
interrecurrente. Si se trata de un fisurado con amplia separación del
defecto se indica el uso de ortopedia prequirúrgica, es decir una
placa de tipo ortodóncico que disminuye el ancho y la deformidad
esquelética y ayuda en la alimentación antes de la cirugía,
permitiendo mejores resultados estéticos y funcionales.
Linfangioma
Linfangioma Cervical
Derivar cuando se
diagnostica
Requiere Ecografía y
tratamiento según
localización.
El linfangioma es un hamartoma del tejido linfatico, cuya principal
ubicación es el cuello pero puede estar ubicado en cualquier
segmento u órgano a excepcion del cerebro y la médula osea. 60%
se presentan durante el período prenatal y del RN. y 90% se
diagnostica antes de los 2 años de edad. Se clasifican como
quísticos (higroma quístico), cavernosos, mixtos (elementos quísticos
y cavernosos en el mismo tumor) y simplex. Suelen asociarse a
hemangiomas. Su tratamiento es quirúrgico si se pueden resecar en
un 100% sin morbilidad, lo que suele ser poco probable
especialmente en el cuello. Buenos resultados se han obtenido con
dos substancias intralesionales el OK-432 (vacuna de streptococo) y
la bleomicina. Al diagnóstico debe enviarse al cirujano pediatra, si
existe duda una ecografía puede aclarar mucho el diagnóstico y al
cirujano plástico pediatra en ubicaciones faciales o hemifaciales que
requieran cirugía reparadora y si es con doppler mejor ya que
permite cuantificar el componente hemangiomatoso.
Macroglosia
Macroglosía
Cirugía alrededor Reducción parcial en
del 1er año de vida casos calificados
o de urgencia
Las causas de macroglosia son múltiples, tales como linfangioma,
hemangioma,
hemangio-linfangioma, enfermedad por depósito,
síndrome de Beckwith-Wiedeman, quistes y tumores.
Los problemas que presentan estos enfermos son dificultad para
respirar, alimentarse y cerrar la boca según el grado de compromiso.
Deformidad esquelética mandibular y dental, y en los casos de
causas vasculares sangramiento y cuadros inflamatorios.
El manejo puede ser de urgencia o electivo y requiere un equipo
interdisciplinario. Derivar al cirujano plástico infantil.
Macrostomía
Macrostomía
Cirugía alrededor
de los 6 meses
Se realizará
comisuroplastía
Consiste en una fisura rara, poco frecuente que afecta las comisuras
de la boca en forma uni o bilateral por separación del músculo
orbicular y bucinador. La cirugía se plantea a los 6 meses.
Malformaciones Anorectales
Malformaciones
anorectal alta e
intermedia con o sin
fístula.
Colostomía en RN.
Operación correctora
(Peña) 6 meses.
Ampliación de fístula
en RN
excepcionalmente.
Malformación
Operación por periné
anorectal baja con o en RN. Solo por
sin fístula anocutánea cirujano calificado.
Malformación cloacal Colostomía en RN.
Operación correctora
6 meses
Puede adelantarse
operación si hay
residuo de orina en
colon por paso a
través de fístula.
Ante la duda siempre
es más segura una
colostomía.
Frecuentemente es
necesario adelantar
operación por ITU
persistente.
El diagnóstico de estas patologías, que agrupa un espectro de
malformaciones, la realiza el neonatólogo en la sala de parto en la
primera revisión. No es necesario operarlo el primer día de vida, pero
si dejar al RN en Régimen Cero y contactarlo con un cirujano
pediatra entrenado para resolver estas patologías. Ocasionalmente
lesiones menores pueden pasar por alto. Y deben siempre tenerse
en mente en casos de constipación e ITU en el lactante menor. Se
describe una frecuencia de 1 x 2.000 a 1 x 5.000 RN, el 50% tiene
otras malformaciones especialmente GU y GI. Ocasionalmente
puede estar incluído como parte del síndrome VACTERL (Vertebral,
Anal, Cardíaca, Traquea, Esófago, Renal, Limb=Extremidad).
Siempre deben buscarse fístula a la vía urinaria o al exterior solo un
5% de los niños y niñas no tienen fístula. El riesgo de un segundo
hijo con esta patología es menor de 1%. El ano anterior debe ser
sintomático y ubicarse de acuerdo al siguiente cálculo.
Malformaciones auriculares
Malformaciones
auriculares
Microtía
Cirugía alrededor Orejas en asa,
de los 5 - 6 años
criptotía se preferirá
“antes del colgajo” otoplastía en etapa
preescolar
Cirugía alrededor Etapa prescolar
de los 6 - 8 años
cuando haya buen
desarrollo cartílago
costal para injerto y
tenga tamaño
definitivo de oreja
contralateral sana
(referencia)
- Orejas en asa: Ocurre una falla en el ectodermo que forma el
pliegue del ante hélix generalmente. En ocasiones puede tratarse
de una cavidad central (la concha auricular) muy amplia. No hay
problemas auditivos, sólo estéticos y psicológicos secundarios a
burlas y bromas de sus pares. La cirugía debe efectuarse antes
que entre al colegio.
- Microtía: Incidencia 1 en 20.000 RN vivos. Ocurre una hipoplasia
o agenesia auricular, generalmente con agenesia del conducto
auditivo ipsilateral. Puede asociarse a hipoplasia mandibular de
ese lado. Causa serios problemas psicológicos en el niño y en los
padres. Funcionalmente no hay compromiso auditivo pues el
origen embriológico del oído interno es distinto al externo y el
enfermo escucha por transmisión ósea y por el oído sano. Esta
patología es bilateral en menos del 15%. La cirugía reconstructiva
se realiza con el uso de injertos de cartílago costal después de los
6 años. A esa edad ya existe una fuente del cartílago costal
adecuado y el niño tiene la oreja normal de tamaño definitivo,
elemento clave pues sirve de molde para la reparación.
Malformaciones de la Pared Torácica
Pectus Excavatum
Pectus Carinatum
Sind. Poland
Derivar después de
los 5 años, o antes si
es sintomático, raro.
Derivar después de
los 5 anos.
Post puberal
Cirugía según caso
después 7 años
Cirugía según caso
después 7 años
Reconstitución
mamaria en casos
severos después del
desarrollo mama no
comprometida
Las malformaciones más frecuentes son las antes expuestas, pero
existen muchas otras que son variantes de malformaciones costales.
El pectus excavatum o toráx en embudo o toráx de zapatero, se
presenta como una depresion a nivel esternal desde el manubrio,
estando su punto de mayor depresión en un punto intermedio entre
el manubrio y el apéndice xifoides que suele estar hacia delante en la
porción ascendente. Es raro que presenten problemas respiratorios o
cardíacos, pero grados severos pueden presentarlos. Tiene una
prevalencia de aprox. 2 - 7 x 1.000 RN vivos, siendo más frecuente
en hombres que en mujeres y suele haber antecedentes familiares
en el 20% de los pacientes. Antes de los 2 años se debe tener
cuidado con el diagnóstico debido a lo elástica que es la pared, de
persistir la deformación pasada esta edad, debe enviarse al cirujano
pediatra. Las correciones se preferian después de los siete años
pero antes de la adolescencia al usar la técnica de Brown-Ravitch o
Welch, pero en la actualidad con la técnica de Nüss se prefiere
realizar antes de los 7 años para utilizar las ventajas de un toráx
elástico. El toráx carinatum o pecho de paloma o en quilla, la técnica
más utilizada es la de Ravitch y se prefiere realizar después de los 7
años, su indicación es fundamentalmente cosmética y psicológica. La
columna debe ser bien estudiada especialmente cuando se plantea
la cirugía en adolescentes ya que suele estar presente diferentes
grados de escoliosis la que complica la solución la quirúrgica.
Megaureter Obstructivo
Megaureter
Obstructivos
Prenatal o Recién Nacido
Cirugía reimplante
ureteral después del año
de edad
En ocaciones es
necesario una derivación
transitoria(Ureterostomía)
en el R.N. por urosepsis.
Es la dilatación del uréter que no se acompaña de RVU.
La causa es una obstrucción funcional o mecánica de la union
ureterovesical.
Diagnóstico :
 Ecografía prenatal (hidronefrosis, dilatación ureteral)
 Después ITU (febril)
 UCG (descarta RVU)
 RENOGRAMA
ISOTOPICO
(cuantifica
grado
obstrucción.)
de
Tratamiento :
 Resección del uréter distal estrechado y reimplante ureteral.
Nariz leporina
Nariz leporina
Cirugía alrededor
de los 3 - 5 años
partes blandas y
14 años en
adelante
rinoplastía
completa
Alargamiento
columenar en caso
de labio leporino
bilateral.
En casos unilaterales
que requieran
retoque nasal
Rinoplastía definitiva
La nariz leporina habitualmente es la secuela no resuelta en un
paciente con labio leporino operado. Es un estigma que afecta
mucho al niño fisurado. Actualmente la cirugía de labio pretende
solucionar simultáneamente el problema nasal. La secuela en el
fisurado unilateral consiste en: Ala caída, piso nasal ancho y punta
nasal plana. En el fisurado bilateral, consisten: Ventanas nasales
horizontales, columela corta y punta nasal plana. En el paciente
mayor se puede agregar en ambos casos nuevos nasales anchos y
dorso prominente. La cirugía se divide en 2 etapas:
- Cirugía intermedia: Sólo partes blandas en la edad preescolar
- Cirugía definitiva: Incluyendo osteotomías reductivas después
de los 13-14 años.
Nevus
Nevus
Nevus Jodassohn
Derivar todo nevus Dependerá tamaño y
mayor de 2 cm.
localización
Diámetro. Bordes
poco claros
especialmente en
zonas de roce.
Distinta cromía
Cirugía alrededor
del 1 - 6 años
Antes pubertad
Existe 10 - 20 %
malignización
después pubertad
La lesiones pigmentarias son muy variadas pues pueden originarse
de cada una de las capas de la piel o de sus anexos.
Los nevus deben extirparse por 2 razones: Riesgo de cáncer y
estéticas: El riesgo de cáncer se considera según algunas series
desde el 2 al 30% pero la mayoría de los autores lo sitúan entre el 58%.
Los nevus que tienen indicación quirúrgica son:
- Lesiones sospechosas: Bordes poco precisos, que sangran,
duelen o son pruriginosas, cambios de color, con tumoraciones,
ubicados en zona de roce, genitales o mucosas.
- Los nevus gigantes: Más del 1% de superficie corporal o mayor a
10 cms.
La extirpación incluye el cierre primario, la resección por etapas, los
injertos, los colgajos y el uso de expansores cutáneos.
Los nevus que cumplan estos criterios deben ser derivados a cirugía
infantil o cirugía plástica infantil.
Onfalocele
Onfalocele
En RN
Coordinación
Prenatal.
Contacto telefónico
obligatorio
No importa tamaño
del defecto.
Respirador disponible
El onfalocele es una falla en el cierre de la pared abdominal, que
normalmente se produce entre la semana 11 y 12 de gestación. Al
examen hay un aumento de volumen en la línea media a nivel
umbilical, el cual esta lleno de asas y ocasionalmente el hígado y
esta cubierto por una membrana en la que se inserta en algún punto
el cordón umbilical. En la actualidad el diagnóstico es prenatal, y su
manejo debe ser coordinado antes del nacimiento. En aquellos casos
de madres con embarazos no controlados, y en que se encuentra un
onfalocele por sorpresa, el paciente debe ser manejado en decúbito
lateral y ser introducido en una bolsa de polietileno (común bolsa de
nylon) estéril hasta las axilas e instalar una SNG 10 Fr. Con
aspiración intermitente, para evitar la distensión de las asas. Luego
se debe derivar con las normas habituales de derivación de un RN.
Onfalocele del Cordón
Hernia del cordón
umbilical ,
“ onfalocele del
cordón”
En RN
Vísceras
abdominales invaden
cordón en defecto
umbilical pequeño,
entre 2-5 cm.
Patología del RN, similar a un onfalocele, solo que el anillo es más
pequeño, la pared al igual que el onfalocele es una membrana no
piel. Debe resolverse en el periodo de RN.
Onicocriptosis
Onicocriptosis
Manejo médico,
cirugía si hay
granuloma pacientes
mayores de 2 años.
Antes de caminar
suelen mejorar con
tratamiento medico, si
hay granuloma
estructurado cirugía.
O uña encarnada, puede afectar cualquier uña, lo habitual es la de
los ortejos y en especial el ortejo mayor. Cuando aparece en el
lactante menor de un año puede haber una discordancia entre el
tamaño de la uña y el lecho ungueal y no deberse a mal corte de la
uña, que es la causa más frecuente en el niño mayor. El examen de
las uñas de los pies y manos debe ser obligatorio, por esto la
enseñanza a los padres de cómo cortarlas y cuidarlas ahorraria
mucho tiempo y sufrimiento en esta patología. Recomendamos
realizar esto en el control del niño sano. En los niños menores que
aún no usan zapatos, el manejo debe ser médico guiando la uña con
masajes del reborde para permitir que el extremo de la uña se
exponga, es util indicar que las madres desgasten con una lima de
uña el extremo distal central de la uña. En el niño mayor sino hay un
granuloma importante se puede manejar medicamente, en caso de
granuloma se debe derivar al cirujano.
Parafimosis
Parafimosis
Urgencia. Intentar reducir Prevenir, no indicar
masajes en pacientes
fimóticos.
Se produce cuando se retrae el prepucio por detrás del anillo
fimótico. Se produce edema y su reducción es cada vez más
dificultosa. Su tratamiento consiste en reducción manual y si ésta no
es posible se practica una Incisión Dorsal habitualmente bajo
anestesia general, para posteriormente Circuncidar.
Parotiditis recurrente
Parotiditis recurrente
Derivar después de 2 Requerirá Ecografía
episodio
y Sialografía para
manejo.
Se considera recurrente una parotiditis con 2 o más episodios, en
general se debe a infecciones bacterianas por ectasia salival
secundaria a alguna obstrucción mecánica en el conducto excretor o
Stennon. Es importante realizar una ecografía para descartar
tumores y una sialografía para determinar la anatomía característica
en “ciruelo en flor”, muchas veces este examen es terapeutico ya que
lubrica y dilata el conducto de stennon. Los episodios agudos (en
infección agregada) se deben tratar con antibióticos como
amoxicilina y jarabes mucolíticos (Bromexina) 5 ml. cada 8 hrs., más
masajes suaves de la glándula. Entre los episodios agudos, se debe
cuidar la alimentacion teniendo cuidado con los alimentos ácidos,
hay que insistir en un buen aseo dental después de cada comidas y
realizar masajes suaves de la glándula en forma intermitente. Suelen
pasar en forma espontánea después de los 10 años.
Polidactilia
Polidactilia
Pediculada base fina
sin cartílago RN
ligadura(*), Cecil o
pediculada ancha a
los 3 años con Rx.
Depende de la
implantación si es
fina basta con
ligadura, si hay hueso
requiere cirugía
formal a los 3 años,
puede ser antes si se
lo tira mucho.
(*) puede quedar premonitorio cutáneo que requerira cirugía
alrededor de los 3 años.
La polidactilia o dedo supernumerario, es una de las malformaciones
más frecuentes de la mano, y refiere un numero mayor a 5 dedos. Se
clasifican como preaxiales (cuando se encuentran laterales al
pulgar), postaxiales (cuando son laterales al meñique) y axiales o
centrales cuando se ubican en el dedo medio son las menos
frecuentes aprox. un 3.5% del total de las polidactilias. En la
población negra es 10 veces más frecuente (1 x 300 Rn) que en la
blanca ( 1 x 3,000 Rn), y la preaxial es más frecuente en la raza
negra y la postaxial en la blanca. La postaxial (meñique) suele ser
una anomalía aislada, se divide en tipo A en que la duplicación es
completa con implantación ósea cecil y la tipo B que es un vestigio
con implantacion pediculada, tiene un importante factor familiar y
puede asociarse a malformaciones tambien de los ortejos. La
preaxial suele asociarse a otras malformaciones y esta descrita en
más de 40 síndromes. Se recomienda derivar las preaxiales al
diagnóstico ya que pueden ser la alerta que permita diagnosticar
cuadros graves como el síndrome de Ellis Van Creveld (polidactilia,
trastornos dentarios, enanismo y cardiopatía congénita), las
póstaxiales si son pediculadas se pueden ligar en el periodo de Rn y
sino derivar a los 6 meses. La cirugía suele programarse en las tipo
A después de los 3 años ya que permite una mejor visualización de
los tejidos.
Quiste Cola de la Ceja
Quiste Cola de la
Ceja
Derivar al
diagnostico, cirugía
alrededor 3 meses.
Quiste en general
dermoide de
crecimiento
progresivo rompe la
tabla externa.
Es la ubicación más frecuente de quistes dermoides en el niño,
(pueden estar en cualquier parte del organismo que sea zona de
hendidura o sutura embrionaria). Suelen oradar la tabla externa del
hueso frontal y en pocos casos pueden llegar a perforar la tabla
interna y contactar con las meninges o entrar a la órbita ocular. Por
esto y ya que su crecimiento es progresivo se recomienda una
cirugía precoz, ojalá entre los 3 y 6 meses de edad. En niños
mayores al menos debe tomarse una Rx cráneo y según el resultado
de esta una Ecografía o idealmente un TAC si hay duda de
compromiso de la tabla interna y siempre si se ubican en línea
media.
Quistes-fistulas-senos Arcos Branquiales
Quistes-fistulassenos Arcos
Branquiales
Una vez
diagnosticado, sin
infección
Puede ser necesaria
una ecografía.
Los arcos branquiales contribuyen a la formación de la cabeza y el
cuello. Son 4 bien desarrollados en la 4 sem. gest. , estos se
encuentran separados por 4 surcos llamados hendiduras y por la
cara interna o faríngea se llaman bolsas. Cada arco esta formado
por: Ectoderma : piel, Mesoderma : huesos, cartílagos , nervios,
vasos y Endoderma : mucosas. Durante el desarrollo el segundo
arco crece y cubre al 3 y 4, por esto la mayoría de
las
malformaciones se deben a patologías del segundo arco.
Anomalías :
1º arco: fisuras labio-palatinas.
1º surco: seno externo.
1º bolsa: no hay casos descritos.
2º arco: alt. huesos del oído, quistes dermoides.
2º surco las más frecuentes: borde anterior ECM, seno externo,
fístulas y quistes.
Frente a una masa en el borde anterior del ECM, o un seno
(depresión ciega sin comunicación profunda) o una fístula que da
salida a saliva o secreción y se sospecha una lesión de origen
branquial debe enviarse al cirujano pediatra ya que su única solución
será quirúrgica. El riesgo es que se infecte y cause una infección
generalizada del cuello que puede ser muy grave. En ocasiones
estos restos del A. Branquial se presentan como restos
cartilaginosos.
Quiste tirogloso
Quiste tirogloso
Una vez
diagnosticado, sin
infección
Puede ser necesaria
una ecografía.
Se origina en la falla del cierre del conducto tirogloso durante el
descenso del tiroides en la 6 sem. gestación. Aparece en el
preescolar aumentando su incidencia hacia los 5 años, como un
aumento de volumen redondeado adherido a planos profundos en la
línea media entre el mentón y el cartílago tiroides. Suele presentarse
posterior a un cuadro respiratorio alto y puede presentar
fluctuaciones de tamaño en la historia. En el examen físico es
clásico, se debe solicitar al paciente que saque la lengua con esto la
masa asciende comprobando la unión a la base de la lengua. Es tres
veces más frecuente que remanentes branquiales y sólo 5% tiene
comunicación a piel presentándose como una fístula en la línea
media. El 80% esta a nivel del hueso hiodes : 10% suprahiódeos,7%
supraesternales y 3% linguales.
El tratamiento es siempre
quirúrgico, resección según técnica de Sistrunk. Hecho el diagnóstico
clínico suele no ser necesario nada más para plantear la cirugía,
cuando existe duda o se sospecha un tiroides ectópico es útil una
ecografía cervical. La conducta es derivar al cirujano pediatra una
vez diagnosticado, el peligro es la infección del quiste con una
celulitis cervical secundaria cuadro muy grave especialmente cuando
se debe a estreptococo.
Ránula
Ránula
Derivar una vez
diagnosticada
Diagnóstico
diferencial con
linfangioma
Es un quiste salival de las glándulas submaxilares o sublinguales,
producto de la obstrucción del conducto excretor de algún acino
salival. Se presenta como un aumento de volumen en el piso de la
boca, de crecimiento progresivo y fluctuante especialmente con
algunas comidas ácidas, blando y de aspecto casi trasparente.
Algunos crecen como reloj de arena con el componente más grande
hacia la región submaxilar, lo que plantea el diagnostico diferencial
con un linfangioma. En los casos de duda la ecografía y en última
instancia la punción con estudio del líquido puede facilitar él
diagnóstico diferencial. Su tratamiento es solo quirúrgico y por las
molestias la cirugía debe realizarse lo antes que sea posible. Debe
recomendarse evitar los cítricos, tomates y cualquier comida ácida
mientras se espera la cirugía.
Reflujo Gastroesofágico
Reflujo
Gastroesofágico
Derivar a
especialista
gastroenterólogo
infantil o cirujano
infantil
Tendrán indicación
quirúrgica los RGE
que no se logren
manejar en forma
médica o que
persistan
sintomáticos después
del año de edad.
Los pacientes con RGE son niños vomitadores a repetición desde el
período de Recién Nacido, ocasionalmente no presentan vómitos y
su diagnóstico se realiza por las complicaciones del Reflujo (mal
incremento ponderal , cuadros respiratorios a repetición, anemia,
estenosis esofágica). En el paciente vomitador antes de catalogarlo
de RGE deben descartarse otros cuadros quirúrgicos que se
presentan con este signo (Estenosis hipertrófica del Píloro, Mal
rotación intestinal, Vólvulo intestino medio, Invaginación intestinal),
los vómitos biliosos deben siempre ser evaluados por un especialista
(gastroenterólogo infantil o Cirujano Infantil).
Aunque la causa más frecuente de vómito en el lactante son cuadros
médicos infecciosos siempre se debe tener presente las patologías
quirúrgicas
por la gravedad
que estas conllevan si no se
diagnostican a tiempo.
La gran mayoría (más del 90%) mejora solo con el tratamiento
médico y el crecimiento, son muy pocos los niños neurológicamente
sanos que requerirán cirugía, no así los pacientes con daño cerebral
que requieren cirugía en un porcentaje mayor para apoyo nutricional
y manejo del RGE.
Reflujo Vesico-Ureteral
Reflujo
Vesicoureteral
Derivar al diagnóstico.
Tratamiento médico o
quirúrgico según el
paciente.
Cirugía desde el año de
vida.
Cirugía en grados IV y V.
Cirugía en pacientes con
alteraciones anatómicas,
Cirugía en imposibilidad
de tratamiento médico o
fracaso de él.
Estudio de hermanos.
Estudio de I.T.U.
Certificar I.T.U.
Ecotomografía renal,
vesical.
Uretrocistografía
MiccioinalSeriada.
El reflujo vesico-ureteral (R.V.U.) es el retroceso de orina desde la
vejiga hacia el uréter, pelvis renal o riñón, esto por falla en la válvula
vesico-ureteral.
Los recién nacidos femenino o masculino presentan igual frecencia
de R.V.U. En lactantes menores de 1 año, 1.5% tienen ITU, de ellos
cerca del 50% presentan RVU.
En la edad escolar, el RVU es más frecuente en el sexo femenino en
proporción de 4.5:1.
Hasta un 25% de los hermanos de niños con RVU presentan a su
vez RVU.
En la fisiopatología del RVU tenemos que considerar que el
mecanismo normal antireflujo está formado por el trayecto
submucoso del uréter al entrar a la vejiga y por la continuidad de la
musculatura ureterovesical.
El túnel submucoso se colapsa al aumentar la presión intravesical
impidiendo que la orina refluya. El mecanismo antireflujo normal
puede alterarse por malformaciones congénitas en esta área, por
ejemplo: divertículos, desplazamientos laterales del meato,
ureteroceles, etc.
El diagnóstico del RVU se realiza con una Uretrocistografía
Miccional. La cual da entre un 90-95% de positividad.
Con este estudio se puede clasificar el reflujo en grados del I al V, de
acuerdo a la
Clasificación Internacional.
Grado I:
Grado II:
Grado III:
Grado IV:
Grado V:
El reflujo alcanza sólo el uréter.
El reflujo alcanza uréter y sistema pielocaliciario.
Se agrega dilatación moderada.
Con uréter muy dilatado y tortuoso.
Reflujo masivo con dilatación y tortuosidad
acentuada.
También se utilizan estudios con isótopos radiactivos como método
directo, con sonda uretral o como método indirecto. Cabe destacar
que estos últimos métodos irradian 50 veces menos que los
radiológicos y permiten una buena detección de los reflujos
intrarenales, sus desventajas radican en que no puede establecerse
exactamente el grado del RVU. El estudio con D.M.S.A. permite
visualizar cicatrices renales, como también cuantificar la función de
cada riñón. La ecotomografía permite ver situación de los riñones,
grosor de la corteza renal, presencia de Hidronefrosis, sospecha de
otras malformaciones.
El tratamiento es médico o quirúrgico según el caso.
El tratamiento médico se basa en la tendencia natural del RVU de
desaparecer con la edad. Se indica una profilaxis antibiótica con
Nitrofurantoína en dosis de 2 mg/kg/día, hábitos para variar
periódicamente la vejiga y manejo adecuado de la constipación si
existe.
El control de estos pequeños pacientes después de la cirugía es
sistemático y se lleva a cabo de la siguiente forma:
- Urocultivos mensuales por 6 meses, después cada 3 meses
por un año.
- Uretrocistografía después de los 6-12 meses de operado.
- Ecotomografía renal para evaluar desarrollo renal.
- Seguimiento con D.M.S.A. si existen cicatrices renales o hay
deterioro de la función renal.
- Control de la presión arterial hasta edades mayores.
Relajación Diafragmática
Relajación
Diafragmática
Si hay compromiso
de la función
respiratoria o es
secundario a cirugía.
Una vez hecho el
diagnóstico.
Radioscopía es útil
para ver motilidad del
diafragma.
También se describe como eventración diafragmática, la primaria o
congénita se produce por un defecto de la formación muscular del
diafragma en cualquiera de los dos lados. La secundaria suele
deberse a lesiones del nervio frénico estas suelen ser sintomáticas y
requieren cirugía. Las congénitas, dependerá de su tamaño y las
alteraciones pulmonares secundarias que presente el paciente para
decidir la conducta quirúrgica. Su diagnóstico suele ser un hallazgo
en una RX Tórax, en la que se observará una asimetría en los
diafragmas y su diagnóstico se confirmará con una radioscopía y
ecografía del diafragma. Debe enviarse al cirujano pediatra o
Broncopulmonar pediátrico quienes confirmarán el diagnóstico y en
conjunto decidirán el mejor momento para la cirugía.
Riñón Multicístico
Riñón Multicistico
Prenatal o postnatal.
Cirugía diferida durante el
primer año de vida salvo
si es de gran tamaño se
efectúa en R.N..
Riñón sin función
Si es bilateral
incompatible con la
vida.
Estudiar riñón
contralateral.(O.P.U.)*
Es la displasia renal tipo II de Potter. El parénquima renal está
sustituido por una masa irregular que está compuesta por múltiples
quistes de diferentes dimensiones agrupados en racimo, y no
comunicados entre sí. El riñón contralateral puede tener algún grado
de malformación, esto se produce en 1/3 de los pacientes. Tenemos
la posibilidad de un Riñón Displásico Multicístico, Obstrucción
Pieloureteral(O.P.U.)*, Hipoplasia Renal.
El tratamiento quirúrgico se realiza precozmente en período de R.N.
si su tamaño es muy grande.Generalmente tienden a disminuir de
tamaño y son extirpados ya que se han publicado casos de
malignización.
Exámenes complementarios
Ecotomografía:
Pre y postnatal, muestra aspecto de racimo con múltiples quistes que
no se comunican entre sí.
Pielografía Endovenosa: Riñón afectado excluido
D.M.S.A.: Muestra ausencia de función en este riñón.
Seno preauricular y Papiloma preauricular
Seno Preauricular
Derivar al
diagnóstico,
cirugía alrededor 6
meses.
Papiloma Preauricular Cirugía cosmética
después 6 meses
de vida
Buen aseo evitar
infección, cirugía solo
sin infección.
No es clara utilidad
Ecografía Abdominal.
Se trata de malformaciones menores producto de una falla en el
ectodermo que forma el pabellón auricular. Son habitualmente
bilaterales y de carácter familiar.
La clásica asociación a
malformaciones renales es muy baja. El problema del papiloma es
estético y de la fístula preauricular las infecciones se operan en
forma electiva después de los 6 meses.
Seno Preauricular - Papiloma Preauricular
Seno Preauricular
Derivar al
diagnostico, cirugía
alrededor 3 meses.
Papiloma Preauricular Cirugía cosmética
después 1er año de
vida
Buen aseo evitar
infección, cirugía solo
sin infección.
No es clara utilidad
Ecografía Abdominal.
El seno preauricular es una depresión o foseta sin comunicación a
ninguna cavidad, puede ser bilateral y tiene una ubicación constante
a nivel del comienzo del helix en la unión de la oreja con la cara. Se
deben operar ya que suelen infectarse pudiendo causar celulitis y
necrosis cutaneas severas en la cara. No existe una urgencia y
mientras la piel no traspire o produzca sebo el peligro de infección es
bajo, por esto no se recomienda operar antes de los 3 meses y en
general las cirugías se planifican alrededor del año de edad. Se
deben derivar al cirujano pediatra después de los 3 meses de edad
sin urgencia. El papiloma preauricular, habitualmente es unilateral,
pero puede ser bilateral y múltiples, se ubican por delante del trago.
Pueden ser ceciles o pediculados, estos últimos pueden cortarse por
tirones que se da el niño. Se describe una asociación con patología
renal, que llevó a realizar varias ecografías renales, con bajo
rendimiento aunque hay trabajos que describen hasta un 8 % de
ecografias positivas para malformaciones renales asociadas. Cuando
se asocia a otras alteraciones como sordera es obligatoria la
ecografía, como cuando esta asociada al sindrome de Goldenhar
(hipoplasia mandibular, microsomia hemifacial, alteraciones del oido)
o al sindrome branquio-oto-renal. Debe enviarse al cirujano los
papilomas ceciles después de los 6 meses, los pediculados se puede
amarrar la base con alguna sutura y esperar que caigan por necrosis
en el RN. Si tiene tallo cartilaginoso éste crece subcutáneo como un
tumor.
Sindactilia
Sindactilia
Derivar a los 6
meses, cirugía
después de los 6
meses
Existen múltiples
variantes - simples
- complejas
Se trata de la fusión de los dedos de la mano, habitualmente a nivel
de la piel. Esta puede ser uni o bilateral, total o parcial y
generalmente en el 3er. espacio digital.
Puede ser simple (lo más frecuente) o compleja. Las complejas son
generalmente con fusión ósea y sindrómicas (Sd. de Apert).
La edad de la cirugía es entre los 6 y 12 meses, antes del desarrollo
de la motricidad fina en las manos. En los casos de sindactilia de los
pies no está indicada la cirugía con excepción de fusión ósea.
Sinequia de Labios Menores
Sinequia de labios
menores
Buen aseo vulvar,
cremas estrogénicas
dos veces al día por
dos semanas, si no
mejora derivar.
Si presenta ITU o
vulvitis, deben
resolverse antes.
La sinequia de labios menores es habitual diagnosticarla en la niña
en el período de lactante o preescolar, a esta edad la causa más
frecuente es la vulvitis por mal aseo perineal y los estados
hipoestrogénicos. Habitualmente con un buen aseo y una separación
cuidadosa suelen mejorar. Cuando esto no es suficiente suelen
agregarse cremas estrogénicas con lo que la gran mayoría mejora.
Es raro tener que llegar a la separación quirúrgica pero esta es
necesaria cuando esta adherencia se epidermiza. También puede
presentarse en escolares mayores y adolescentes, en estos casos
un estudio bacteriano y micótico de la zona es muy importante para
poder planificar el tratamiento.
Síndrome de Pierre Robin
S. Pierre Robin
Cuando se
diagnostica .
Contacto telefónico
obligatorio
8 meses
Después de los 3
años
Traqueostomía en
casos de severa
obstrucción
respiratoria.
Cuando está
comprometido sólo el
velo paladar.
18 meses cierre total
paladar.
Distracción ósea (*)
en casos de marcada
hipoplasia mandibular
De urgencia o
electiva
Consiste en la triada de hipoplasia mandibular, fisura palatina y
glosoptosis con o sin macroglosia. Esta puede ser una emergencia
respiratoria en RN con alta mortalidad. Se presenta el RN con
bradicardia, apneas y desaturación de oxígeno espontáneos o al
alimentarlo. Se debe iniciar un estricto control de la posición del niño
en decúbito prono. La vía aérea se debe manejar con cánulas de
mayo, máscara laríngea o intubación. En los casos severos se
plantea la cirugía: Traqueostomía, Pexia de la lengua al labio inferior
y en la actualida el tratamiento de elección en distracción ósea del
maxilar inferior que soluciona el problema respiratorio y la hipoplasia
mandibular.
Una vez pasada la urgencia respiratoria la cirugía palatina se
resuelve entre los 14 y 18 meses.
La hipoplasia mandibular de persistir se resuelve una vez
completado el crecimiento.
Síndrome de Poland
S. Poland
Postpuberal
Reconstitución
mamaria en casos
severos después del
desarrollo de la
mama no
comprometida
Malformación que consiste en agenesia del músculo pectoral y la
glándula mamaria de un lado. Puede asociarse en casos severos a
agenesia de los músculos serrato y dorsal ancho, de las costillas,
acrosindactilia de la mano ipsilateral y agenesia total del complejo
aréola-pezón. En casos severos de varones se puede plantear la
rotación del colgajo muscular del dorsal ancho en la edad escolar.
En las mujeres se espera el inicio del desarrollo mamario para
instalar expansor cutáneo a permanencia que mantenga simetría con
el desarrollo de la mama normal. Una vez finalizado este proceso se
instala prótesis mamaria con o sin rotación del músculo dorsal ancho.
Derivar al cirujano plástico infantil.
Sindrome Escroto Agudo
Sindrome Escroto
Agudo
Urgencia.
Derivación inmediata
Descartar Torsión
Testicular.
Orquiepidimitis raro en
la infancia.
Aumento de volumen escrotal, doloroso, de aparición brusca que
lleva consigo el riesgo de DAÑO TESTICULAR.
Diagnóstico Diferencial :
 Torsión funicular o testicular
 Torsión de la hidátide de Morgagni
 Orquiepidimitis aguda
 Traumatismos
 Edema idiopático


Hernia inguinoescrotal atascada
Tumores
Torsión Funicular o Torsión Testicular
Es un accidente mecánico por el cual el testículo o el complejo
epididimo-testicular gira alrededor de su cordón 180º o más,
produciéndose isquemia que puede llegar a la necrosis testicular.
Etiología : Parece estar asociada a anomalías congénitas de la
vaginal o de los medios de fijación Epididimo-Testiculares.
Existen 2 tipos :
 Torsión Extravaginal (6%) :
Se produce por fuera de la vaginal, puede ocurrir in útero,
dando cuadro de falsas monorquias .Muchas veces pasa
inadvertido (escroto edematizado)R.N.
Masa no dolorosa
Opaca a la transiluminación
Diagnóstico Diferencial :
Infarto testicular secundario o hernia inguinal atascada
Tumor testicular
Conducta
Quirúrgica vía inguinal
Orquietomía + fijación contralateral
-Torsión Intravaginal (94%) : torsión del testículo y epididimo dentro
de la vaginal, cuyas hojas visceral y parietal tienen una reflexión
muy alta por lo tanto el contenido escrotal pende dentro de ella.
“Badaja de Campana”. La edad promedio de presentación es de 12
años.
Clínica :
Dolor  brusco
Aparición en reposo o actividad
Localización escrotal puede irradiarse a abdómen.
Náuseas y vómitos (25%)
Al examen : Teste + alto, sensible, eritema.
Exámenes complementarios :
Eco-Doppler : Evidencia flujo arterial, falsos + por
Hiperemia Escrotal
Gammagrafía
Testicular : Tecnesio 99, buena
correlación
Conducta : Criterio Quirúrgico
Urgencia : Si el cuadro clínico tiene 24 hrs. o menos de
evolución.
Cirugía Transescrotal :
 Distorsión + Fijación bilateral
 Ectomía + Fijación contralateral
Menor de 6 hrs. de evolución
 alta recuperabilidad
6-12 hrs. de evolución
 recuperabilidad < de 78%
> 12 hrs. de evolución
 recuperabilidad < de 28%
El conservar un testículo no significa espermatogénesis,  un
50% de estos pacientes tienen semen patológico después de
la pubertad.


Torsión Hidátide de Morgagni
Son restos vestigiales intraescrotales sin función,
existen en el 90% de los niños.
La clínica es similar a la torsión funicular, en pacientes
prepuberes.
En ocasiones es posible detectar mancha azulada,
sensible en polo superior del testículo con gónada libre
a veces con hidrocele asociado.
Conducta
Ante la duda diagnóstica debe explorarse, sólo si existe
certeza del diagnóstico manejo médico.
Orquitis - Epidimitis :
Orquiepidimitis : secundaria a patología urológica
Clínica:
Dolor escrotal, cordón grueso, escroto enrojecido, a
veces fiebre, a veces hidrocele.
Conducta :
Tratamiento médico, si existe duda exploración
quirúrgica.

Tortícolis Congénita
Tortícolis Congénita
Derivar una vez
diagnosticada
Derivada a tiempo
antes 3 meses de
edad por lo general
no llegan a cirugía.
Aparece como una masa dura en el 1/3 medio o inferior del ECM del
RN o lactante menor. En el 40% son fusiformes y no presentan masa
sólo contractura muscular. Su etiologia no es clara pero el trauma en
el parto y la mala postura en el útero (asociación con displasia de
caderas) se plantea como una posible causa . También se plantea la
etiología viral. La presentación clínica se caracteriza por : 1.- masa
dura en el ECM, que se puede confundir con un ganglio o Tu. , 2.rotación de la cabeza al lado opuesto del ECM comprometido. y 3.en etapas tardías después de los 6 meses de edad asimetría facial y
cráneo (PLAGIOCEFALIA). Se debe estudiar con una: Rx. Columna
Cervical para descartar malformaciones vertebrales y
Pelvis
especialmente en casos de pacientes con distocias de posición
uterina por mayor frecuencia de displasia de caderas. Si existen
dudas del diagnóstico una ecografía del ECM aclarará el diagnóstico
cuando es hecha por un radiólogo pediatra calificado, sino puede
complicar aún más el diagnóstico. El tratamiento es con
Kinesioterapia y por lo tanto si el diagnóstico es claro debe enviarse
al kinesiólogo. Muy pocos casos llegan a cirugía si el diagnóstico es
precoz y bien hecho. Tendrá indicación de cirugía cuando: 1.- Ya
presenta Plagiocefalia al diagnóstico, 2.- En el mayor de un año de
edad y sin mejoría con la KNT., y 3.-Si no hay resultados con KNT
intensa después de 6 meses de tratamiento. En estos casos derivar
al cirujano pediatra.
Testículo No Descendido
Testículo no
descendido
Derivar al
diagnóstico.Cirugía
alrrededor del año de
edad.
Detectar en examen
de R.N..
CRIPTORQUIDEA : Detención del descenso testicular dentro de su
trayecto normal entre el abdómen y el escroto.
ECTOPIA TESTICULAR : Sale del trayecto normal. Su presentación
(Criptorquidea y Ectopia) es más frecuente en pacientes prematuros
(30%), en niños de término alcanza sólo un (3.4%). Esta frecuencia
baja a un (0.8%) al año de edad, para prácticamente no modificarse
(0.7%) en postpuberales.
TESTICULO NO PALPABLE: Es como su nombre lo indica aquel
testículo que a pesar de todas las maniobras que se realicen en el
examen físico, no logramos palparlo. De estos testículos sólo el 20%
corresponden a Anorquías, el resto son intra abdominales, o están
en el conducto inguinal. Esto debe tenerse presente al intervenir
quirúrgicamente al paciente como también a no catalogarlos
prematuramente como “testículos no existentes”.
TESTICULO RETRACTIL: Elevación temporal del testículo por
acción del reflejo cremasteriano, al ordeñar logramos llevarlo al
escroto y permanece en él. Estos pacientes no tienen indicación
quirúrgica perentoria, deben ser controlados.
Uropatías Obstructivas más Frecuentes
Obstrucción Pieloureteral
Obstrucción
Pieloureteral
Prenatal o Recién Nacido Eco prenatal
Es una obstrucción de la unión entre la pelvis renal y el uréter. Esto
se presenta como una dilatación progresiva de la pelvis y los cálices
renales con posterior atrofia e infección del parénquima renal.
Diagnóstico:
 Ecografía prenatal (hallazgo).
 Masa palpable.
 ITU (lactante o niño mayor).
 Sepsis o cuadro similar a un abdómen agudo (pionefrosis).
 Dolor abdominal cólico en el niño mayor.
Exámenes:
 Ecotomografía renal-vesical.
 Pielografía EV
 Uretrocistografía (descarta RVU)
 Renograma isotópico con estimulación diurética DTPA o
MAG3.
Tratamiento:
 Plastía pieloureteral que reseca el segmento estrecho.
Ureterocele y Duplicidad
Ureterocele
Duplicidad
Prenatal o Recién Nacido
Cirugía diferentes
técnicas según el
paciente.
Heminefrectomía.
Resección de ureterocele
más reimplante ureteral.
Nefrectomía, etc.
Derivar si se asocia a
Frecuente en la
I.T.U.
población sin
patología.
La duplicidad pieloureteral es un hallazgo frecuente en el estudio
de ITU. Sólo deben ser tratados quirúrgicamente si existen
complicaciones obstructivas.
URETEROCELE: Es una dilatación del uréter distal hacia el interior
de la vejiga. Generalmente se produce en un uréter duplicado que
drena la parte superior del riñón. Como consecuencia se dilata y se
daña el hemiriñón superior. Produce un grado variable de
obstrucción en el sistema pieloureteral que drena. Generalmente el
uréter inferior refluye y el superior se obstruye. Puede también
obstruir el cuello vesical y con esto dilatar todo el árbol urinario.
En la niña puede haber prolapso del ureterocele por uretra femenina
y aparece en la vulva como una masa redondeada sangrante.Su
presentación es más frecuente en este sexo.
Diagnóstico:
 Ecotomografía prenatal
 Ecotomografía postnatal
 Pielografía endovenosa (da imagen negativa en la vejiga e
imagen de flor marchita en hemiriñón inferior. Además
demuestra doble sistema pielocaliciario).

UCG (útil para ver la calidad del piso vesical, posibilidad de
prolapso y RVU).
Tratamiento:
 Quirúrgico, resecando hemiriñón superior (heminefrectomía).
En ocasiones debe resecarse ureterocele y hacer reimplante
ureteral.
Valvas Uretrales
Valvas Ureterales
Prenatal o Recién Nacido.
Cirugía en período de
R.N. con derivación
urinaria transitoria o
resección de las valvas
vía endoscópica,
Ecografía prenatal
puede haber
hidronefrosis
bilateral,dilatación de
vejiga y disminución
del líquido amniótico.
Existen dos pliegues obstructivos en nido de paloma, muy similar a la
válvula mitral, que nace de la uretra posterior cerca del Veru
Montanum. Produce una severa obstrucción de todo el árbol urinario.
La orina se produce desde la décima semana de gestación, la
dilatación es progresiva, con aparición de oligoamnios. Se asocia
frecuentemente a displasia renal y compromiso de función renal.
Al nacer, el paciente presenta grados variables de compromiso de la
función renal, vejiga palpable y goteo al orinar.
El estudio por imágenes se realiza con una ecotomografía renalvesical y una uretrocistografía miccional seriada con placa oblicua
durante la micción.
Varicocele
Varicocele
Derivar grados 2 y 3
Cirugía en grados3 con
hipotrofia testicular.
Estudio con
ecotomografía.
Varicole derecho y en
menores de 9 años
Es la dilatación de las venas del plexo pampiriforme, que aparece
como una masa supraescrotal en el niño mayor. Su presentación es
más frecuente a izquierda (90%) y en niños mayores de 9 años.
El varicocele en el adulto se asocia a índices de subfertilidad (30%),
el testículo afectado disminuye de tamaño y consistencia, la causa
de ésto puede estar dado por un aumento de la temperatura local,
una hipoxia relativa, aumento de la concentración del CO2, aumento
de la presión venosa, etc. Siempre debe estudiarse un paciente con
varicocele derecho o un paciente menor de 9 años.
Esto con una ecotomografía renal y abdominal para descartar un
tumor.
BIBLIOGRAFÍA
Para quienes quieren profundizar los temas, la siguiente bibliografía
es de fácil acceso en Chile ya que se encuentra disponible en
prácticamente en todas las bibliotecas de los Hospitales Pediátricos
del país.
1.- Pediatric Surgery for the primary care Pediatrician. Part 1. The
Pediatric Clinics of North America. Agosto 1998, 45 : 4.
2.- Pediatric Surgery for the primary care Pediatrician. Part 2. The
Pediatric Clinics of North America. Diciembre 1998, 45 : 6.
3.- Capitulos 17(Nefrologia), 26(Urgencias) y 27(Cirugia,
Traumatologia y Ortopedia) en Pediatria de Drs. Mafalda Rizzardini y
Carlos Saieh, Publicaciones Técnicas Mediterraneo Ltda. Santiago,
Chile 1999 1° edición.
4.- Cirugía Pediatrica de Dra. Carmen Gloria Rostion, Publicaciones
Técnicas Mediterraneo Ltda. Santiago, Chile 1997 1° edición.
5. Pediatric Urology. The Pediatric Clinics of N. A. Diciembre 2001,
48 : 6.
6.- Pediatria de Dr. Julio Meneghello. Parte 26. Pág.:1414-1442.
3°Edición. 1985. Publicaciones Técnicas Mediterráneo. Santiago.
Chile.