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INTITUTO CENTROAMERICANO DE ADMINISTRACIÓN PÚBLICA AREA DE GERENCIA SOCIAL ICAP/AGES PROGRAMA DE POSTGRADO EN GERENCIA DE LA SALUD Hospitalización a domicilio como alternativa asistencial cuando no se requiere de una infraestructura hospitalaria. Hospital San Rafael de Alajuela Dr. Carlos Brenes Bolaños Especialista en Medicina Familiar San José, Costa Rica Septiembre 2009 Esta Tesina fue aprobada por el Tribunal Examinador del Programa de Postgrado en Gerencia de la Salud del ICAP, como requisito para obtener el título de Especialista en Administración de Servicios de Salud. -----------------------------------------------------------------Ing. Allan Henderson García, MAE Presidente del tribunal ---------------------------------------- ---------------------------------------------- MSc. Carlos Zúñiga Naranjo Dr. Luis Diego Alfaro Fonseca Director de Tesina Examinador designado --------------------------------------------Dr. Carlos Brenes Bolaños Sustentante ii Agradecimientos Deseo dejar constancia de mi gratitud para todas aquellas personas que han apoyado a la realización de este proyecto. A todos los profesores del Instituto Centroamericano de Administración Pública, con especial atención al MSc. Carlos Zúñiga Naranjo, que con sus valiosos aportes y perseverancia hizo posible la elaboración de este proyecto. Al Dr. Pérez, Director General, del Hospital de Alajuela y a todos los funcionarios del hospital de Alajuela, con especial atención, a los funcionarios del Hospital de Día y registros médicos. iii Dedicatoria Como creyente quiero primero a Dios, por darme la fortaleza de seguir adelante con todas las dificultades enfrentadas. A mi esposa Elisa Rebeca Alvarado Ramírez, por el apoyo incondicional que me brindo durante toda el tiempo que viaje a San José, a la MSc. Noemy Noguera Espinoza una persona que me motivo para que realizara esta especialidad. iii Resumen Ejecutivo El presente trabajo de hospitalización a domicilio, pretende dar una nueva alternativa de tratamiento, rompiendo con el paradigma tradicional de que todo paciente tiene que ser ingresado en un hospital para ser tratado. Esto nos permite dar una alternativa no tradicional de manejo domiciliar de los pacientes, con una incorporación más rápida a su entorno familiar, con disminución de los riesgos de permanecer ingresado en un hospital y con un menor costo para el sistema de salud. El presente trabajo inicia con un breve panorama histórico, del hospital desde sus inicios en el año 06 de octubre de 1882 hasta la creación del nuevo hospital, con una nueva modalidad de hospital de día. Se define el concepto de hospital de día, desde una visión propia del hospital de Alajuela, con la particularidad de ser un hospital de día, que abarca todo el rango de edades, haciendo este diferente. Propiamente en el trabajo, se inicia con una descripción de las patologías, más frecuentes como causa de egreso y las causas más frecuentes de muerte. Continua con una análisis de estancias, costos y giro cama, en donde se denota que el servicio de medicina interna es un de los menor giro cama, con un menor costo por día de internamiento Se puede apreciar que existen servicios con un mayor costo pero con un promedio de giro cama más elevado y que los costos van en relación a los procedimientos que realizan. Es por esta razón que el proyecto final se enfoca en ofrecer un servicio nuevo, varias ventajas para el sistema de salud, cono los son disminución de costos, inserción del paciente a su entorno y mejorar la prestación de los servicios. Para poder lograr esta meta se puntualiza en tres puntos primordiales como los son: el fortalecimiento del hospital de día, como punto pivote en el proceso, para darle confianza a los profesionales en salud, luego como un segundo punto iii esta implementar las visitas a domicilio de casos especiales con metas y objetivos claros, para por último implementar el programa de hospitalización domiciliar como una alternativa a la hospitalización domiciliar. Quizá el reto más grande de todo este proyecto es el cambio de paradigma en cuanto a la prestación de los servicios de salud en la caja costarricense de seguro social. iv Tabla de Contenido INTRODUCCIÓN ................................................................................................................ 1 CAPITULO I ........................................................................................................................ 4 1. Identificación de la Institución ......................................................................................... 4 1.1 Misión ......................................................................................................................... 4 1.2 Visión ........................................................................................................................... 4 1.3 Antecedentes Históricos CCSS .................................................................................. 4 1.4 Características Generales del Hospital San Rafael de Alajuela. ............................ 6 1.4.1 Historia ................................................................................................................. 6 1.4.2 Estructura actual del Hospital Regional San Rafael de Alajuela .................. 7 1.5 Causas de Morbilidad del Hospital San Rafael de Alajuela. ................................ 11 1.6 Causas de Mortalidad del Hospital San Rafael de Alajuela ................................. 12 1.7 Organigrama Hospital San Rafael de Alajuela ..................................................... 13 1.8 Ubicación Geográfica Hospital de Alajuela. .......................................................... 14 2. Justificación..................................................................................................................... 18 3. Objetivos .......................................................................................................................... 21 3.1 Objetivo General: ..................................................................................................... 21 3.2 Objetivos Específicos:.............................................................................................. 21 4 Alcances y Limitaciones del estudio. .............................................................................. 23 4.1 Alcances ..................................................................................................................... 23 4.2 Limitaciones .............................................................................................................. 23 5. Marco Teórico ................................................................................................................. 25 5.1 Definición................................................................................................................... 26 5.2 Antecedentes Históricos de la Hospitalización Domiciliar’. ................................. 27 5.3 Ventajas de la Hospitalización Domiciliar ............................................................. 28 6. Metodología ..................................................................................................................... 31 6.1 Desarrollo del Proyecto ........................................................................................... 31 6.2 Tipo de investigación ............................................................................................... 32 7 Diagnóstico de la Situación Actual ................................................................................ 34 7.1 Costos de Día Cama Ocupados. .............................................................................. 38 8. Soluciones a la Problemática Existente ....................................................................... 41 8.1 Metas planteadas con la implementación del proyecto. ........................................ 42 9. Implementación de Soluciones ..................................................................................... 44 11. Conclusiones .................................................................................................................. 47 10. Recomendaciones .......................................................................................................... 49 12. BIBLIOGRAFIA .......................................................................................................... 50 v 1 INTRODUCCIÓN En nuestro medio nacional, es cada vez más frecuente que no se encuentre espacio para ingresar pacientes, ocasionando que los servicios de urgencias, así como de consulta externa, se saturen de pacientes pendientes de ser ingresados. En la actualidad se presentan, cada vez con más frecuencias, propuestas alternativas a la forma de gerenciar y organizar los servicios de salud, esto debido a la necesidad de que dichos servicios funcionen con mayor eficiencia y eficacia. Por otra parte, el incremento de la demanda de servicios y del gasto para la salud, los cambios demográficos, sociales y de los patrones de morbilidad, y las constantes innovaciones en el campo de la tecnología, están estimulando la aparición y disfunción de nuevas formas de asistencia y atención hospitalaria 1. Es cada vez más frecuente que existan modalidades de tratamientos, más cortas, así como de aplicaciones más simples, facilitando que se pueda enviar un paciente a su entorno y poder seguir en tratamiento de su patología, bajo la supervisión de un equipo de profesionales de salud. Esta modalidad innovadora de manejo domiciliar Conocido como Hospitalización Domiciliar, o bien asistencia ambulatoria, favorece la trasferencia del paciente del Hospital tradicional, a su entorno familiar, disminuyendo los riesgos hospitalarios. Con el presente proyecto se pretende ofrecer una alternativa no tradicional de manejo domiciliar de los pacientes, con una incorporación más rápida a su entorno familiar, con disminución de los riesgos de permanecer ingresado en un hospital y con un menor costo para el sistema de salud. El objetivo principal de este proyecto es poner en práctica la hospitalización domiciliar como alternativa asistencial con una participación 2 proactiva de todos los miembros que laboran y participan día a día en el sistema tradicional de manejo hospitalario. 3 CAPITULO I Identificación de la Institución 4 CAPITULO I 1. Identificación de la Institución 1.1 Misión Suministrar servicios de atención integral en salud al individuo, a la familia y a la población Alajuelense, con el fin de atender las necesidades de salud con eficiencia y equidad 2. 1.2 Visión Ser un Centro Hospitalario líder en el campo de la prestación de servicios de salud, docencia e investigación, con un equipo humano comprometido con la calidad y el servicio al usuario, con enfoques y tecnologías innovadoras en continua evolución, garante de una gestión eficaz y eficiente. 3. 1.3 Antecedentes Históricos CCSS4 El 1 de noviembre de 1941, mediante Ley Nº 17, se crea la CCSS como una Institución Semiautónoma durante la administración del Dr. Rafael Ángel Calderón Guardia. El 22 de octubre de 1943, la Ley de la creación de la Caja fue reformada, constituyéndose en una Institución Autónoma, destinada a la atención del sector de la población obrera. El Seguro de IVM se crea en 1947, incluía a los trabajadores del Estado, Instituciones Autónomas, Semiautónomas y las Municipalidades. En julio de ese mismo año se incorporan los trabajadores administrativos de la empresa privada. 5 En 1960, el Seguro de IVM amplió su cobertura a los empleados del comercio, escuelas de enseñanza particular, consultorios profesionales y trabajadores municipales pagados por planillas de jornales. En 1962, se amplió a los trabajadores manuales ocasionales (construcción), a los pagados por planillas de jornales en obras públicas, ferrocarriles. En 1971, se incluyen a todos los obreros del país. El 12 de mayo de 1961, mediante la Ley Nº 2738, se aprueba la Universalización de los Seguros Sociales a cargo de la CCSS. En 1973, por medio de la Ley Nº 5349, se aprobó el traspaso a la CCSS de los hospitales administrados por el Consejo Técnico de Asistencia Médico Social y financiados con fondos provenientes de la Junta de Protección Social y el Estado. Actualmente, el sistema de salud cuenta con 29 hospitales. En 1975, se extiende el Seguro de Invalidez, Vejez y Muerte a los trabajadores agrícolas y se le asigna a la CCSS la administración del Sistema de Pensiones del Régimen No Contributivo. A partir de 1982, se inicia el proceso de integración de servicios entre la CCSS y el Ministerio de Salud; en 1993, la CCSS asume en forma integral la prestación de servicios a los ciudadanos (promoción de la salud, prevención de la enfermedad, curación y rehabilitación). En 1998, mediante la Ley Nº 7852, se aprobó la Ley de Desconcentración de Hospitales y Clínicas de la CCSS, a efecto de otorgar mayor autonomía en la gestión presupuestaria, contratación administrativa y la administración de los Recursos Humanos. Adicionalmente, se crean las Juntas de Salud (JS) como entes auxiliares de los hospitales y clínicas para mejorar la atención de la salud, el desempeño administrativo y financiero, así como la promoción de la participación ciudadana. 6 1.4 Características Generales del Hospital San Rafael de Alajuela. 1.4.1 Historia 5 El Hospital San Rafael de Alajuela fue inaugurado el 24 de octubre de 1883 y desde esa fecha ha venido brindando sus servicios a la comunidad alajuelense. Fue en la sesión del 1º de junio de 1882 en la cual la Municipalidad del Cantón Central de Alajuela tomó el acuerdo de fundar un hospital y facultó al Gobernador de la Provincia , don Melchor Cañas, para que valiéndose de los medios a su alcance, llevara a cabo tal deseo. El 06 de octubre de 1882 el Presidente de la República, General Próspero Fernández, por medio de la Secretaría de Justicia y Beneficencia, dirigió una nota al gobernador Cañas, autorizándolo para que nombrara una Junta de Caridad, la cual debía formar los estatutos del Hospital San Rafael de Alajuela, tomando como base el Hospital de la Ciudad de San José. El 14 de enero de 1883, el Presidente Fernández y los Secretarios de Estado en los Despachos de Fomento y Hacienda, Víctor Guardia y Bernardo Soto, respectivamente, promulgaron un decreto ejecutivo referente a la inauguración oficial del citado hospital, acto que se fijó para el 24 de Octubre del mismo año, en una ceremonia que alcanzó características cívicas y populares inolvidables para los alajuelenses de ese entonces. Fue así como nació el Hospital en una casa propiedad del señor Ramón González y el personal con que contaba era un médico, una enfermera y un portero. El 12 de mayo de 1905, el Presidente Ascensión Esquivel inauguró oficialmente la planta física en la que hasta hace cuatro años, se ubicó el Hospital San Rafael de Alajuela, la cual contaba con tres pabellones y la cocina. Aunque el Hospital San Rafael de Alajuela estuvo bajo la tutela de la Junta de Protección Social de Alajuela por 93 años, el 09 de setiembre de 1975 se 7 acordó el traspaso a la C.C.S.S., el cual se hizo efectivo el 15 de enero de 1976. Desde hace tiempo atrás se tenía el proyecto de construir un nuevo Hospital San Rafael de Alajuela, en un terreno de 81.482,78 metros cuadrados de los que se utilizaron un total de 31.465,00 metros cuadrados para la construcción del inmueble, estimándose una inversión de 36.744.162,4 de dólares. Sin embargo, durante el desarrollo del proyecto se vio la necesidad de dotar a la ciudad de un hospital regional del sector público con visión a futuro, por lo que la construcción pronto fue convertida en un moderno edificio. El 4 de Octubre del 2004, el nuevo Hospital San Rafael de Alajuela inició sus actividades en beneficio de la comunidad Alajuelense y de todo el País, convirtiéndose en uno de los centros hospitalarios más modernos, ya que en su diseño y construcción, así como en su equipamiento se tomaron en cuenta las técnicas más avanzadas de otros países. 1.4.2 Estructura actual del Hospital Regional San Rafael de Alajuela 6 El nuevo hospital San Rafael comenzó a funcionar en el mes de octubre 2004, en las inmediaciones de la Alameda Guardia, en el distrito Alajuela. El área de atracción actual del hospital se extiende a todos los cantones de la provincia de Alajuela, excepto los cantones de San Carlos, San Mateo, Orotina, Los Chiles, Guatuso y Upala. La población adscrita al Hospital Regional San Rafael es de 594.026 habitantes, de los cuales, 329.347 constituyen la población del área directa provenientes de los cantones de Atenas, Poás y Cantón Central de Alajuela y sus distritos respectivos, y 264.679 habitantes son población indirecta, constituida por todos los otros cantones de dicha provincia. 8 Actualmente, este hospital tiene un total de 993 plazas de las cuales 865 funcionarios en propiedad y 128 interinos y 207 funcionarios que apoyan la gestión cuando el personal fijo se ausentan por diferentes motivos. Están ubicados en servicios médicos, administrativos, de apoyo, de diagnóstico y tratamiento. El hospital cuenta con 250 camas, las cuales originaron para el año 2007, un promedio de 14,458 ingresos y de 15,278 ingresos por año 2008. Además, posee la consulta externa especializada, compartida con la Clínica Dr. Marcial Rodríguez Conejo. Desde el año 2005, hasta la fecha se están trasladando poco a poco las especialidades médicas, de acuerdo con los recursos físicos y humanos de que disponen la Dirección Médica y la Dirección Administrativa del centro hospitalario. Los servicios con que cuenta el Hospital San Rafael son: Medicina, Cirugía, Gineco-Obstetricia, Pediatría, Neonatología, Cuidados Intensivos y el Servicio de Urgencias. El Hospital San Rafael se ha convertido en hospital universitario; de esta manera, las universidades solicitan la aceptación de sus estudiantes para que realicen sus prácticas, internados y pasantías concernientes a la salud, en las áreas de las ciencias médicas, enfermería, y algunas tecnologías médicas. 1.4.3 Servicios que brinda CCSS: La CCSS es la empresa líder en la prestación de los servicios de salud, de pensiones y las prestaciones sociales, elementos que son fundamentales y la razón de ser de esta institución; por lo cual es importante que sus funcionarios orienten su gestión a satisfacer los requerimientos de la población, en función de los principios filosóficos, los valores de la organización y las características de los servicios, aspectos que fortalecen la cultura organizacional. 9 Como parte de este proceso de cultura organizacional a continuación se detallan los principios filosóficos de la CCSS, como servicios brindados por la institución 7: 1. Universalidad. Garantizar la protección integral en los servicios de salud, a todos los habitantes del país sin distinción de ninguna naturaleza. 2. Solidaridad. Contribución de cada individuo, económicamente en forma proporcional a sus ingresos para el financiamiento de los servicios de salud que otorga la CCSS. 3. Obligatoriedad: Contribución forzosa del Estado, patronos y trabajadores, a fin de proteger a éstos contra los riesgos de enfermedad, invalidez, maternidad, vejez, muerte y demás contingencias que la ley determine. 4. Unidad: Derecho de la población de recibir una atención integral en salud, para su protección contra los riesgos de enfermedad, maternidad, invalidez, vejez y muerte, mediante una institución que administra en forma integral y coordinada los servicios. 5. Igualdad: Propiciar un trato equitativo e igualitario para todos los ciudadanos sin excepción. 6. Equidad: Se pretende una verdadera igualdad de oportunidades para que todos los ciudadanos puedan ser atendidos en el sistema nacional de salud, de una manera oportuna, eficiente y de buena calidad. 7. Subsidiariedad: Contribución solidaria del Estado para la universalización del seguro social en su doble condición (patrono y Estado). Se crearán a favor de la CCSS, rentas suficientes para atender las necesidades actuales y futuras de la institución, en caso de déficit en algunos de los regímenes, el Estado lo asumirá. 10 1.4.3 Hospital de Día 8. Como parte del nuevo modelo de atención y de gestión del Hospital San Rafael de Alajuela, a partir del mes de octubre del 2004 empezó a funcionar el Hospital de Día, como una modalidad alternativa a la hospitalización para aquellos de cualquier grupo de edad que necesiten atención hospitalaria especializada y que su condición les permite recibirla en forma ambulatoria y/o en el hogar, reduciendo así las estancias hospitalarias prolongadas. Así, el Hospital de Día se convierte en un servicio que ofrece una atención integral a la salud de los pacientes y sus familiares o cuidadores, atendidos por un equipo multidisciplinario que mantiene comunicación con los servicios de apoyo del hospital y con otros servicios de la red, fomentando además las actividades de educación para la salud y el auto cuidado en el hogar. El no ir orientado exclusivamente al manejo de pacientes geriátricos sino a pacientes de todos los grupos de edad, le convierte en una modalidad única en el país. Actualmente tiene: dos Médicos Especialistas (Geriatría y Medicina Familiar), una Supervisora de Enfermería, dos Profesionales en Enfermería, un Auxiliar de Enfermería, un Asistente de pacientes/bodeguero y una Secretaria. El personal de Salud Mental, Trabajo Social, Nutrición, Terapia Física, Psicología, Terapia Respiratoria, así como otros Médicos Especialistas, trabajan mediante la modalidad de interconsulta, según requerimientos identificados por el equipo de trabajo del Hospital de Día. Se han establecido como requisitos para el ingreso, los siguientes puntos: -Aceptación del paciente y sus familiares. -Domicilio en el cantón central de la provincia de Alajuela (cercano al Hospital). -Que se pueda movilizar. -Tener una patología susceptible de ser abordada en el Hospital de Día. 11 -Admisión mediante referencia formal, previa coordinación con el equipo de trabajo del Hospital de Día Es así como se pretende que el programa de Hospitalización Domiciliar sea un servicio que se brinde utilizando la plataforma de la estructura física y humana ya existente, con criterios propios. 1.5 Causas de Morbilidad del Hospital San Rafael de Alajuela. El cuadro a continuación se presenta las diez principales causas de egreso hospitalario para el año 2008, en número absolutos y porcentajes. Cuadro N. 1 Diez principales Causas de egreso hospitalario. Hospital San Rafael de Alajuela. Año 2008. NÚMERO CAUSA DE EGRESO PORCENTAJE N 1 Embarazo, Parto y Puerperio 6.084 39.82% 2 Enfermedades del sistema digestivo 1356 8.88% 3 Enfermedades del sistema genitourinario 1150 7.53% 4 Ciertas afecciones originadas en el periodo perinatal Traumatismos, envenenamientos y otras consecuencias de causas externas 1107 7.25% 1057 6.92% 5 6 Enfermedades del sistema respiratorio 903 5.91% 7 Enfermedades del sistema circulatorio 762 4.99% 8 Factores Que influyen en el estado de salud y contacto con servicios salud Tumores (Neoplasias) 627 4.10% 574 3.76% Síntomas, signos y hallazgos anormales clínicos y laboratorio 277 1.81% 15278 100% 9 10 TOTAL Fuente: Registro de egreso hospitalario. Sección Estadísticas, Servicios de Registros Médicos. 12 Como se puede apreciar en el cuadro número 1, existen patologías que son exclusivamente de manejo hospitalario, como es el caso de las relacionadas con embarazo, parto y puerperio, sin embargo si se observa en la gran mayoría de los casos de se podrían manejar bajo alguna de las modalidades existentes entre ellas, hospital de día y hospitalización domiciliar o bien una modalidad mixta en donde se inicie una parte del tratamiento en el hospital y termine de ser aplicado extrahospitalriamente bajo la supervisión de un equipo de salud. 1.6 Causas de Mortalidad del Hospital San Rafael de Alajuela. Cuadro N. 2 Primeras cinco causas de mortalidad del Hospital San Rafael de Alajuela. Año 2008. Número 1 2 3 4 5 Causa Fallecimiento Enfermedades del sistema circulatorios Enfermedades del sistema respiratorio Tumores (Neoplasias) Enfermedades del sistema digestivo Traumatismo, envenenamiento y algunas otras consec. Causas externas. Total N % 75 38 38 24 14 31.12 15.77 15.77 9.96 5.81 241 100% Fuente: Registro de egreso hospitalario. Sección Estadísticas, Servicios de Registros Médicos. En el cuadro número 2 se pueden apreciar las primeras cinco causas de muerte general, apreciándose que las primeras 4 causas de muerte son patologías crónicas, que correspondería a un país con buenos índices de salud y la última causa obedece a un problema con características prevenibles o bien modificables, que sin embargo se requiere un proceso largo de educación a la población para poder a mediano o largo plazo hacer modificaciones que impacten en los índices de salud. 13 1.7 Organigrama Hospital San Rafael de Alajuela A continuación se presenta el organigrama del Hospital San Rafael de Alajuela, en el se puede apreciar que el Hospital de Día, pertenece es una dependencia de la dirección médica, que interrelaciona con todos los servicios de salud del hospital. Fuente: El nuevo reto del Hospital San Rafael de Alajuela. Año 2006. 14 1.8 Ubicación Geográfica Hospital de Alajuela. El Hospital San Rafael de Alajuela, se encuentra ubicado en el cantón central de la provincia de Alajuela, el INEC 2008 9, reporta una población total de la provincia de 854.198 habitantes, con una tasa global de fecundidad de 2,05, una tasa bruta de mortalidad en 3,71, y una tasa de mortalidad infantil de 7,94 por cada 1000 nacidos vivos. La provincia cuenta con un territorio de 975,753 km² y una densidad poblacional de 87,54 habitantes. Se debe de recordar que existen algunos cantones que por razones geográficas refieren a otros hospitales regionales, tal es el caso de San Carlos, San Mateo, Orotina, Los Chiles, Guatuso y Upala. El Cantón Central de Alajuela, tiene una extensión territorial de 388,43 km² y una población de 237,966 habitantes10, el cantón central esta dividido en 14 distritos a saber: Alajuela , San José , Carrizal , San Antonio de Tejar ,La Guácima San Isidro ,Sabanilla ,San Rafael ,Río Segundo , Desamparados , Turrúcares Tambor, La Garita y Sarapiquí. A continuación podemos observar la extensión territorial de la provincia de Alajuela y poderla comparar con el resto de las provincias del estado. 15 Gráfico N.1 División política con provincias de Costa Rica, según INEC. Año 2008. Fuente: INEC. www.inec.go.cr . Revisado el 23 de agosto de 2009 En el presente gráfico se visualiza la ubicación de los distintos distritos del cantón central de la Provincia de Alajuela, que es donde se enfocara nuestro proyecto, por la cercanía en que se encuentra, ya que 16 por su gran extensión tenemos que circunscribir un área de atracción de la provincia de Alajuela. Gráfico N. 2 Distribución geográfica del los distritos del Cantón de Alajuela. INEC, AÑO 2008. Fuente: INEC. www.inec.go.cr . Revisado el 23 de agosto de 2009. 17 CAPITULO II JUSTIFICACION 18 2. Justificación El problema de las largas estancias hospitalarias no es un problema nuevo, ni único de un centro hospitalario, auque existen diferentes aristas en la génesis del problema, con está investigación se pretende encaminar a un proyecto que determine los factores que influyen en la implementación de la hospitalización domiciliar como una de las alternativas que se pueda ofrecer a los usuarios. En la actualidad se presentan, cada vez con más frecuencias, propuestas alternativas, a la gerencia y la organización tradicionales de los servicios de salud debido a la necesidad de que estos servicios funcionen con mayor eficiencia y eficacia. Por otra parte, el incremento de la demanda de servicios y del gasto para la salud, los cambios demográficos, sociales y de los patrones de morbilidad, y las constantes innovaciones en el campo de la tecnología, están estimulando la aparición y disfunción de nuevas formas de asistencia y atención hospitalaria, esto conlleva a cambios de paradigmas en las formas que se ha logrado prestar los servicios de salud a la población. Con el presente proyecto no solo se pretende, disminuir días de estancia hospitalaria, mejor utilización de los recurso asignados si no que además se pretende mejorar la calidad con que se atienden los usuarios y se prestan los servicios a la población general. La importancia del presente proyecto radica en el cambio de paradigma que se debe de realizar en la implementación de nuevos modelos de atención y adecuar los servicios a las necesidades de la población, y así lograr un indice de rotación de camas mayor al hospitalizar menos pacientes y que estas a su vez sean utilizadas para aquellos pacientes en que su problema de salud solo se pueda resolver a nivel hospitalario. A pesar de que existen los recursos necesarios para iniciar con el proyecto, como son trasporte, personal integral de salud e insumos. Se 19 considera que existen barreras y quizás una de ellas es el cambio de paradigma como punto critico. 20 CAPITULO III OBJETIVOS 21 3. Objetivos 3.1 Objetivo General: Diseñar un programa de Hospitalización Domiciliar en el Hospital San Rafael de Alajuela para ser aplicado en el cantón central. 3.2 Objetivos Específicos: Analizar los días de estancia hospitalaria de los usuarios del Hospital San Rafael de Alajuela en los servicios de medicina, cirugía, ginecología, obstetricia, neonatología y pediatría. Determinar los costos generados por concepto de hospitalización que genera un ingreso en cada uno de los servicios antes mencionados. Identificar los servicios del hospital que generan mayor estancia hospitalaria y mayor costo. Elaborar un programa de hospitalización domiciliar con participación activa del personal de salud. 22 CAPITULO IV ALCANCES Y LIMITACIONES 23 4 Alcances y Limitaciones del estudio. 4.1 Alcances Con la presente investigación se pretende demostrar la utilidad de implementar un proyecto de hospitalización domiciliar que de cómo resultado final una mayor utilidad de los recursos asignados. Con los resultados obtenidos se pueden visualizar la disminución de costos que se pueden lograr, conforme se logre disminuir los ingresos al hospital, y a la vez el beneficio que tiene la institución al disponer de un mayor giro cama, en donde se ingrese el paciente a realizarse aquellos estudios o tratamientos que requieran estrictamente el uso de la infraestructura del hospital. 4.2 Limitaciones La presente investigación tiene como limitación el cambio de paradigma que se debe de realizar al optar por otras modalidades de tratamiento como lo son la hospitalización domiciliar. 24 CAPITULO V MARCO TEORICO 25 5. Marco Teórico En la actualidad se presentan, cada vez con más frecuencias, propuestas alternativas, a la gerencia y la organización tradicionales de los servicios de salud debido a la necesidad de que estos servicios funcionen con mayor eficiencia y eficacia. Por otra parte, el incremento de la demanda de servicios y del gasto para la salud, los cambios demográficos, sociales y de los patrones de morbilidad, y las constantes innovaciones en el campo de la tecnología, están estimulando la aparición y difusión de nuevas formas de asistencia y atención hospitalaria. 11 Esta actividad innovadora da preferencia a la asistencia ambulatoria y favorece la transferencia del paciente del hospital a su entorno familiar. Sus objetivos principales son mejorar la atención del paciente y lograr una utilización más efectiva de los recursos asignados. Entre las numerosas modalidades alternativas figuran el hospital de día, el hospital de semana, la cirugía ambulatoria, la unidad médica de corta estancia y la hospitalización a domiciliar. La hospitalización domiciliar rompe con el esquema clásico de atención hospitalaria tradicional, que abarca el ingreso a hospitalización del servicio de urgencia o bien de la consulta externa, esquema que es muy tradicional en nuestro medio. Hay que reconocer que aunque la modalidad lleva más de medio siglo y el contexto económico y social imponen el uso óptimo de recursos que se escasean, esta sigue siendo práctica poco difundida y con un desarrollo desigual en la mayor parte del mundo 12. Son varias las razones por la cual sigue siendo poco difundida, por un lado la existencia de una gran variedad de modelos de actuación, el 26 desconocimiento de los pacientes y la renuencia de los médicos a prescribir esta modalidad asistencial. Tomados en cuenta estos factores, cabe resaltar que el presente es todavía un momento oportuno para definir las bases sobre las cuáles deben organizarse los servicios de atención domiciliaria. En este sentido hay que avanzar y rediseñar un modelo consensuado y equilibrado de organización y financiamiento, que permita el crecimiento y la consolidación de los servicios de la hospitalización domiciliar de calidad y así lograr un uso más adecuado y racional de los recursos disponibles, que son siempre limitados. Numerosos autores han argumentado que la hospitalización domiciliar, al permitir un uso más adecuado y racional de los recursos, tiende a disminuir el gasto en salud. La práctica de la atención en el domicilio aumenta la disponibilidad de camas y acorta los períodos de hospitalización en los centros médicos. Los costos de egresar camas en el hospital domiciliar son menores que las inversiones necesarias para crear camas hospitalarias, aparte que los costos de estancia son menores en la hospitalización domiciliar que en la hospitalización tradicional. Los costos de la hospitalización domiciliar fueron ostensiblemente menor comparados con el valor de un día de internamiento tradicional, con una disminución del 92.6% 13 5.1 Definición14 Aunque en la literatura hay varias definiciones de la hospitalización domiciliar, como modalidad de atención, así como controversias acerca del marco en que debe de funcionar, parece haber consenso en que su función primordial sería brindar al paciente en su domicilio cuidados médicos y de enfermería en igual cantidad y calidad que en el hospital tradicional. 27 La hospitalización domiciliar estaría indicada para aquellos pacientes que necesitan asistencia médica especializada sin ser ingresados en un hospital, aunque no se encuentra en condiciones de pasar el régimen ambulatorio. El Ministerio de Salud Pública de Cuba (MINSAP), define hospitalización domiciliar como el seguimiento intensivo suministrado a un paciente que requiere reposo o bien aislamiento, y sin que requiera alguna técnica que se deba de llevar acabo en el hospital, en donde al menos deber ser visitado una vez por día por el médico y la enfermera 15. 5.2 Antecedentes Históricos de la Hospitalización Domiciliar16’ 17. La modalidad de la hospitalización domiciliar fue inaugurada en 1947 en Nueva York, Estados Unidos, como una extensión del hospital hacia el domicilio del paciente. Según se logra constatar en la literatura, las razones para crear esta primera unidad de hospitalización domiciliar, en el mundo eran descongestionar las salas hospitalarias y brindar a los pacientes un ambiente más humano y favorable en su recuperación. Desde entonces ha habido múltiples experiencias de este tipo tanto en Norteamérica como en Europa, con estructuras y procedimientos adaptados a cada sistema nacional de salud. A partir de los años sesenta en Canadá comenzaron a funcionar servicios de hospitalización domiciliar orientados a pacientes quirúrgicos, datos de alta tempranamente. En Hospitales de Montreal se realizó, en 1987, una experiencia piloto bautizada Hôpital extra-mural que consistía en la 28 administración y control de antibióticos parenterales en el domicilio de pacientes con problemas agudos. En Europa, el hospital de Tenon en París, Francia, fue el primero en crear una unidad de hospitalización domiciliaria en 1951. Más tarde, en 1957, se estableció en la misma ciudad de Santé Service, organización no gubernamental sin fines de lucro que aún hoy sigue prestando asistencia sociosanitaria a domicilio a pacientes con padecimientos crónicos y terminales. En 1992 la hospitalización domiciliaria fue reconocida en Francia en forma oficial bajo decreto. La hospitalización domiciliaria tardo casi una década en empezar a desarrollarse en otros países de Europa. El desarrollo de la hospitalización domiciliaria en Europa ha sido siempre muy irregular, tanto cualitativamente como cuantitativamente. No se documento que existan proyectos similares en los países de América Latina, en donde se sustente la hospitalización domiciliar en un hospital de día con estas características, en donde se incluyan pacientes de todas las edades, ya que es muy frecuente encontrar programas con afinidades especificas, tales como hospitalización domiciliar geriátrica o bien hospitales de día dedicados solo atender la población geriátrica. 5.3 Ventajas de la Hospitalización Domiciliar A continuación se presenta el siguiente cuadro comparativo de las ventajas de la hospitalización domiciliar, en donde se compara en entorno de pacientes y familiares y el sistema de salud, en donde el hospital juega un papel importante. 29 Cuadro N. 3 Ventajas de la hospitalización domiciliaria PACIENTES Y SUS HOSPITAL SISTEMA DE FAMILIARES Mejor atención, participación SALUD y responsabilidad. Mayor rentabilidad de sus Incremento de la eficacia recursos disponibles y efectividad una mediante asistencia más humanizada. Mejor calidad de vida, intimidad y Aumento en bienestar. disponibilidad de camas. recursos sanitarios. Asistencia personalizada y más Reducción Posibilidad de integrar y humanizada. innecesarias. de rotación y estancias Uso más eficiente de los mejorar las relaciones entre los diversos niveles asistenciales. Educación para la salud. Acortamiento de los períodos de internamiento. Posibilidad de atención continuada, integral y multidisciplinaria entre los profesionales de atención primaria, hospitalaria y social. Prevención de desinserción social y Reducción presupuestaria. hospitalismo psíquico. Menor riesgo de yatrogenia. Posibilidad de mejorar los servicios. Fuente: Minardi et al. La hospitalización domiciliaria: antecedentes, situación actual y perspectivas. Rev. Panamericana de Salud Pública 10 (1), 2001 p.50. 30 CAPITULO VI PROCEDIMIENTOS METODOLOGICOS 31 6. Metodología Para poder llevar a cabo la siguiente investigación y luego la implementación del proyecto se solicitó información al departamento de estadística del Hospital San Rafael de Alajuela, en lo que respecta a: total de camas disponibles, número de camas asignadas por servicio, total de días paciente por servicio, total de egresos por servicio, días estancia por servicio y promedio general y el giro cama hospitalaria. Los servicios de los cuales se solicitará la información son: medicina, cirugía, ginecología, obstetricia, pediatría, neonatología y hospital de día, para su posterior análisis. En cuanto a costos se refiere, se solicitó información al departamento financiero contable sobre, días camas ocupadas, promedio unitario de costo por paciente, y costos totales por servicio. Una vez obtenida toda la información se procedió al análisis, respectivo y a plantear el proyecto necesario para solventar un problema. 6.1 Desarrollo del Proyecto Para el desarrollo del proyecto es necesario realizar una revisión de la información obtenida y hacer una propuesta interdisciplinaria con participación de todos los involucrados en la redacción de un protocolo en donde se desarrollo los criterios del proyecto de hospitalización domiciliar, sea esta total o parcial. Una alternativa que se puede utilizar en el desarrollo del protocolo es trabajar con grupos focales. 32 6.2 Tipo de investigación La investigación tiene un enfoque cuantitativo, descriptivo, retrospectivo y transversal, debido a que se analiza la información del año 2007, en costos unitario por día de ingreso, con proyección de la inflación y 2008 en días estancia hospitalaria. 33 CAPITULO VII SITUACION ACTUAL Y PROPUESTA 34 7 Diagnóstico de la Situación Actual En la actualidad las estancias hospitalarias prolongadas o bien innecesarias son un problema, de casi todos los centros hospitalarios, no escapando a este problema el Hospital San Rafael de Alajuela. Es de esperar que aunque existen diferentes modalidades de tratamiento, los médicos no han sido preparados para hacer un cambio de paradigmas tan necesario tanto para la adecuada utilización de los recursos asignados, así como mejorar la calidad de vida de los pacientes. Quizá será fácil ahondar en hipótesis sobre sus causas pero difícil corroborarlas, ya que desde la formación básica en las ciencias médicas, se ha enseñado el paradigma de que a los pacientes se manejan ingresados en un centro hospitalario y que solo existen algunos pacientes con patologías crónicas que se pueden ver por consulta externa. Son muchos los factores por los cuales se mantiene ingresado un pacientes solo mencionaremos algunos de ellos: a. Por indicación meramente necesaria. b. Por dificultad para hacerse estudios por consulta externa. Entre ellos largas filas de espera para realizarse un examen de gabinete. c. Por normativas institucionales, no actualizadas. d. Por miedo a complicaciones que termine en un caso médico legal y afecte el profesional tratante. e. Por ausencia de criterios claros en enfermedades emergentes, en donde no existen criterios claros de ingreso. Ej. Influenza a H1N1. f. Por inexperiencia del médico tratante. g. Resistencia al cambio de paradigma. h. Desconfianza en el médico que seguirá el caso. i. Inadecuado mecanismo de referencia y contrarreferencia. 35 En la actualidad se están realizando esfuerzos que van enfocados a cambios en la modalidad de atención de los usuarios y usuarias de la Caja Costarricense de Seguro social y es así como hospitales de reciente construcción como el de Alajuela, desde sus inicios en su plan funcional se incorporo el Hospital de Día. Como parte del nuevo modelo de atención y de gestión del Hospital San Rafael de Alajuela, a partir del mes de octubre del 2004 empezó a funcionar el Hospital de Día, como una modalidad alternativa a la hospitalización para aquellos de cualquier grupo de edad que necesiten atención hospitalaria especializada y que su condición les permite recibirla en forma ambulatoria y/o en el hogar, reduciendo así las estancias hospitalarias prolongadas. Así, el Hospital de Día se convierte en un servicio que ofrece una atención integral a la salud de los pacientes y sus familiares o cuidadores, atendidos por un equipo multidisciplinario que mantiene comunicación con los servicios de apoyo del hospital y con otros servicios de la red, fomentando además las actividades de educación para la salud y el auto cuidado en el hogar. El no ir orientado exclusivamente al manejo de pacientes geriátricos sino a pacientes de todos los grupos de edad, le convierte en una modalidad única en el país 18. En el nuevo Hospital San Rafael de Alajuela, desde su apertura en su plan funcional esta incorporado el servicio de hospital de día, el cual fue creado con el enfoque de prestar atención en funciones propiamente de hospital de día, visita domiciliar de casos especiales con objetivos claros y un tiempo delimitado y una vez consolidado los programas anteriores utilizar la misma plataforma para iniciar la hospitalización domiciliar. Es en este contesto que el proyecto de hospitalización domiciliar esta ligado a este nuevo modelo de hospital de día, ya que este último en su 36 plataforma posee el recurso humano, infraestructura y apoyo de todos los servicios del hospital. Llama la atención de que a pesar que exista el recurso humano y de infraestructura, no se ha podido desarrollar en pleno programas, tales como hospitalización de día, visita domiciliar y hospitalización domiciliar. En el gráfico número 3 se puede visualizar en orden decreciente los servicios que cursan con más días estancia hospitalaria. GRÁFICO N. 3. PROMEDIO DE ESTANCIA EN DÍAS PARA LOS DIFERENTES SERVICIOS DEL HOSPITAL SAN RAFAEL DE ALAJUELA. AÑO 2008. 16 14 15,04 12 10 8 8,13 6 4 3,97 3,84 2,71 2 2,14 Fuente: Cuadro número 5. BS TE TR IC IA LO G IN EC O G O ÍA IA G LO NA TO NE O PE DI AT RI A ÌA CI RU G M ED IC IN A 0 37 En el grafico número 4 se puede observar como sucede el fenómeno inverso con el giro cama por servicio, a mayor estancia hospitalaria menor giro cama se registra. GRÁFICO N. 4. GIRO CAMA SEGÚN SERVICIO PARA EL AÑO 2008. 14 12 12,87 10 9,41 9,06 8 6 5,01 4 3,38 2 2,07 M ED IC IN A ÌA C IR U G TR IA PE D LO G G IN EC O IA ÍA IA G LO N A TO N EO O B ST ET R IC IA 0 Fuente: Cuadro número 6. En el gráfico anterior se nota como los D.C.O. (costo día cama ocupado), como son los casos de los servicios de obstetricia, neonatología, y ginecología son los que tienen un costo más elevado por, sin embargo el giro cama es mucho mayor, ya que no se dedican atender solo patologías sino más bien a eventos fisiológicos como es el caso del embarazo, una frecuencia de complicaciones muy baja. Por otro lado los servicio de medicina y cirugía que es donde se concentra el mayor problema, son servicios que requieren de otros servicios de apoyo, como por ejemplo gastroenterología, imágenes medicas, por mencionar algunos y si no existe una pronta respuesta de estos servicios que son escasos 38 el paciente permanecerá más días ingresado, esperando para que se le puede realizar un procedimiento. 7.1 Costos de Día Cama Ocupados. Todo servicio que ofrece la institución lleva implícito un costo, que muchas veces no percibimos, por no cancelarse en el punto final de servicio. Como se puede observar en el gráfico 5, si solo se toma el costo de una consulta en el hospital de día, usando esto como una modalidad de atención que ya se esta utilizando, la disminución de costos puede oscilar en un rango de 36.6% a 72.3% de los costos totales, sin poder medir efectos en calidad de vida al incorporarse en forma total o parcial a su entorno diariamente. 68,230 107,670 137,205 144,590 153,999 Fuente: Cuadro número 6. DI A AL DE HO S PIT DI CI NA ME A CI RU GÌ RI CI A OB ST ET PE DI AT RI A GI NE CO L OG ÍA 0 50 00 0 10 00 00 15 00 00 245,952 20 00 00 25 00 00 GRÁFICO 5. COSTO DE DÍA CAMA OCUPADO (D.C.O), SEGÚN SERVICIO. AÑO 2008. 39 Es importante mencionar que hay servicios con costos muy elevados como ginecología, pediatría y obstetricia, que por sus características de patologías y población que manejan, solo se podrá modificar sus costos y días estancia en una pequeña parte, ya que manejan promedio de giro cama muy elevado y los procedimientos con precios elevados por el tipo de usuario que maneja. Los servicios que son susceptibles a cambio son los de medicina y cirugía, por ser estos los de menor giro cama y con mayor dependencia de otros servicios. Hay que recalcar que se debe de usar ese capacidad ociosa en los diversos servicios y pon puntual atención en el hospital de día, para poder llevar acabo este proyecto. 40 CAPITULO VIII SOLUCIONES A LA PROBLEMÁTICA 41 8. Soluciones a la Problemática Existente Como primer punto se debe de buscar las causas del porque no se utiliza en forma total una estructura construida para implementar un hospital de día, programa de visita domiciliar y hospitalización domiciliar. Es de vital importancia involucrar a todos lo profesionales en salud, para realizar grupos focales y talleres para que externen su opinión, y en conjunto busquen una solución y que sea este grupo los generadores de alternativas, y así poder involucrarlos en el proceso del rediseño del nuevo hospital de día, futuro programa de visita domiciliar y hospitalización domiciliar. Como solución en concreto ha este problema se debe de realizar un protocolo para ser aplicado a todo paciente que se pretenda manejar bajo la modalidad de hospitalización domiciliar y que para la elaboración de este protocolo se debe de involucrar a cada uno de los profesionales que están en contacto con el programa, médicos especialistas, farmacéuticos, enfermeras profesionales, auxiliares de enfermería, psicología, trabajo social, nutrición, técnicos en terapia respiratoria, técnicos en rehabilitación, administración financiera, dirección médica, secretarias, chóferes de las unidades que trasportaran al personal de salud a valorar los pacientes en sus domicilios. 42 8.1 Metas planteadas con la implementación del proyecto. Como única meta se persigue es la apertura de un programa de hospitalización domiciliar y al implementar este programa lograr: Disminuir los días de estancia hospitalaria de los usuarios del Hospital San Rafael de Alajuela. Disminuir los costos generados por concepto de hotelería que generan los pacientes cuando se ingresan o bien mantiene periodos de ingreso innecesarios. Disminuir complicaciones que se deriven de periodos de estancia prolongados. Mejorar la calidad de vida de los usuarios al ser tratados en su entorno familiar y social. Acercar el Hospital a la comunidad, como uno de los cambios de los paradigmas en salud. 43 CAPITULO IX IMPLEMENTACIÓN DE SOLUCIONES 44 9. Implementación de Soluciones Para la implementación de este proyecto es todo un reto ya que se requiere la cooperación de todos los funcionarios que laboran en el hospital, para la elaboración del protocolo de manejo del paciente con ingreso a domicilio y de un equipo de salud integral que de soporte al programa ya que al cambiar el paradigma se requiere buenos resultados para que el proyecto funcione y este puede seguir su desarrollo. El proyecto será llevado a cabo en tres etapas: • Una de las primeras etapas es el fortalecimiento del Hospital de Día, con la permanencia de un médico durante las 8 horas del día, apoyando en sus diferentes funciones, incorporando de nuevo procedimientos y manejo de pacientes que cumplan con criterios para ser manejados en el Hospital de Día, con su respectivo protocolo de abordaje y de procedimientos administrativos, esto conducirá a una mayor confianza de los diferentes servicios en enviar pacientes para ser manejados en esta unidad. • En una segunda etapa se realizaran visitas a domicilio de pacientes que serán previamente seleccionados y que cumplan criterios que se deben de establecer y que una visita del equipo de salud del hospital de día, mejore su condición de salud y se cumplan objetivos claros en su respectivo manejo. En este mismo proceso se seleccionaran pacientes del hospital de día, para ser manejados con el concepto de hospitalización domiciliar. • En una tercera etapa una vez documentados los casos en una sección general del hospital, se les motivará a participar en la elaboración de un protocolo para iniciar el programa de hospitalización domiciliar. Toda intervención de hospitalizar un paciente en su domicilio debe estar ajustada 45 a las buenas prácticas médicas, en donde prive el beneficio para el paciente y mejorar su entorno durante su convalecencia. Un pilar fundamental es trabajar en el cambio de los paradigmas en cuanto a las numerosas modalidades de atención, enfocadas al hospital de día y a la hospitalización domiciliar. Es de vital importancia que se debe de llevar un monitoreo del programa por el jefe del hospital de día, que seria la plataforma funcional del programa. Cuadro N. 4 Cuadro de mando integral para la propuesta para la implementación de el programa de hospitalización domiciliar, en el Hospital San Rafael de Alajuela. OBJETIVOS META ¿Qué? Fortalecimiento del Hospital de Día ACCIONES ¿Cómo y donde? Reingeniería interior. Disponibilidad de un médico tiempo completo. PERÍODO ¿Cuándo? RESPONSABLE DIRECTO ¿Quién? Iniciando en septiembre del 2009 Jefatura general de enfermería. Médico coordinador del hospital de día. Dirección general del hospital. Director subdirector médico. Octubre del 2009 Equipo del hospital de día, médico, enfermera, auxiliar de enfermería, técnico de terapia respiratoria, chofer Conformar un grupo O.A.T para analizar, proponer y ejecutar diferentes y novedosas opciones de cambio organizacional. Coordinador del Hospital de Día. Cambiando paradigmas hacia lo interno, de cómo captar pacientes. Visita a domicilio de casos especiales Hospitalización domiciliar Fortalecimiento pleno del hospital de día. Discutir en sesiones del hospital de día, casos especiales para ser visitados con objetivos claros Talleres, grupos focales en donde participe la mayoría de los involucrados, para elaborar el protocolo a ser aplicado en hospitalización domiciliar. Para ser aplicado en el año 2010 en segundo semestre. MONITOREO ¿QUIÉN? o Coordinador del Hospital de Día. 46 CAPITULO XI CONCLUSIONES 47 11. Conclusiones Una vez hecho un análisis se puede llegar a las siguientes conclusiones: El Hospital San Rafael de Alajuela, cuenta con una infraestructura física y personal de recurso humano para poder llevar a cabo el proyecto de hospitalización domiciliar. Se pueden lograr disminuir costos en forma significativa con el programa de hospitalización domiciliar, tomando como punto de partida los costos de manejo de un paciente en el hospital de día. La hospitalización domiciliar reduce complicaciones y mejora la calidad de la atención suministrada al paciente. Existe una relación inversa entre costos elevados y estancia hospitalaria. Se debe de trabajar con cambios de paradigmas para poder ir desarrollando el programa de hospitalización domiciliar. 48 CAPITULO X RECOMENDACIONES 49 10. Recomendaciones Uno de los primeros cambios que se deben lograr es una reorganización hacia lo interno flexibilizando las normas administrativas de atención a la hora de incorporar un paciente, al hospital de día en cualquiera de sus programas. Se debe continuar con una reingeniería interior para, lograr cambios significativos que se traduzcan en una mejor calidad de atención. Utilizar al máximo todas las instalaciones del hospital de día, para sacar más provecho y prestar más, mejor servicios y disminuir costos. Tomar en cuenta a todos los funcionarios que laborar en el hospital y que están ligados a estos programas a la hora de hacer protocolos de manejo. Aplicar nuevas formas de prestar los servicios en salud, que implique mejora en la utilización de los recursos, menos complicaciones médicas para el paciente y más calidad de vida. Se debe de trabajar en el cambio de paradigmas, de la forma como practicamos la medicina y prestamos los servicios de salud. Se debe solicitar a la gerencia médica de la caja costarricense de seguro social que emita una normativa que faculte la hospitalización domiciliar como alternativa terapéutica en casos en concreto. 50 12. BIBLIOGRAFIA 1 Rosângela Minardi Mitre Cotta. La hospitalización domiciliaria: antecedentes, situación actual y perspectivas. Revista Panamericana de Salud Publica. Public Health 2001; 10(1): 45-55. 2 Caja Costarricense de Seguro Social. Hospital San Rafael de Alajuela. Quienes Somos. Disponible en: http://www.ccss.sa.cr/html/sitios/WebH.S.R.A/historia.htm. Revisado el 17 de agosto del 2009. 3 Caja Costarricense de Seguro Social. Hospital San Rafael de Alajuela. Quienes Somos. Disponible en: http://www.ccss.sa.cr/html/sitios/WebH.S.R.A/historia.htm. Revisado el 17 de agosto del 2009. 4 Cultura Organizacional: Historia. http://www.ccss.sa.cr/html/organizacion/c_organizacional/c_org_06.html. Revisado el 30 de agosto de 2009. Caja Costarricense de Seguro Social. 5 Caja Costarricense de Seguro Social. Hospital San Rafael de Alajuela. Quienes Somos. Disponible en: http://www.ccss.sa.cr/html/sitios/WebH.S.R.A/historia.htm. Revisado el 17 de agosto del 2009. 6 Miranda Calderón Roxana. Determinación de los riesgos de trabajo presentes en el Área de Registros Médicos y Sistemas de Información en Salud del Hospital San Rafael de Alajuela. I semestre del 2008. Tesis para optar al Grado Académico de Magister Scienciae en Administración de Servicios de Salud. Junio 2008. 7 8 Principios filosóficos de la caja Caja Costarricense de Seguro Social. Hospital San Rafael de Alajuela. Hospital de Día. Disponible en: http://www.ccss.sa.cr/html/sitios/WebH.S.R.A/historia.htm. Revisado el 17 de agosto del 2009. 9 INEC. www.inec.go.cr . Revisado el día 23 de agosto de 2009. 51 10 El Cantón de Alajuela. http://en.wikipedia.org/wiki/Alajuela_Canton. Revisado el 18 de agosto del 2009. 11 Rosângela Minardi Mitre Cotta. La hospitalización domiciliaria: antecedentes, situación actual y perspectivas. Revista Panamericana de Salud Publica. Public Health 2001; 10(1): 45-55. 12 Rosângela Minardi Mitre Cotta. Ob. Cit. P. 46. 13 Hipólito Luis Rodolfo, Iribarne Dávalos Pedro. La internación Domiciliaria Reduce los costos en Salud. Disponible en: http://www.monografias.com/trabajos30/internacion-domiciliaria-reduccioncostos-salud/internacion-domiciliaria-reduccion-costos-salud.shtml. Revisado el 01 de septiembre del 2009. 14 Rosângela Minardi Mitre Cotta. La hospitalización domiciliaria: antecedentes, situación actual y perspectivas. Revista Panamericana de Salud Publica. Public Health 2001; 10(1): 45-55. 15 Pol De Vos, Isabel Barroso, et al. The functioning of the Cuban home hospitalization programme: a descriptive analysis. BMC Health Servicies Researh. 2007; 7(76): 1-8. 16 Pol De Vos, Isabel Barroso, et al. Ob. Cit. P. 1. 17 Rosângela Minardi Mitre Cotta. Ob. Cit. P. 46. 18 Caja Costarricense de Seguro Social. Hospital San Rafael de Alajuela. Quienes Somos. Disponible en: http://www.ccss.sa.cr/html/sitios/WebH.S.R.A/historia.htm. Revisado el 17 de agosto del 2009. 52 13 Anexos 53 Cuadro N. 6. Cuadro comparativo de los diferentes servicios, según cama asignadas, días pacientes, egresos por servicios promedio de estancia y giro cama. Enero a Diciembre del año 2008. SERVICIO NÚMERO DÌAS EGRESO POR PROMEDIO GIRO CAMAS PACIENTE SERVICIO ESTANCIA EN CAMA DIAS MEDICINA 73 25,959 1,800 15,04 2,07 CIRUGÌA 72 23,642 2,919 8,13 3,38 GINECOLOGÍA 18 5,331 1,958 2,71 9,06 OBSTETRICIA 36 11,892 5,560 2,14 12.87 PEDIATRIA 28 6,664 1,685 3,97 5,01 NEONATOLOGIA 12 5,300 1,356 3,84 9,41 239 78,421 15,278 5,23 5,34 TOTAL Fuente: Informe estadístico anual, cuadros 71 y 72. Hospital San Rafael de Alajuela. Enero-Diciembre 2008. Cuadro N. 7. Costo por día cama ocupado (D.C.O), según servicio. Hospital San Rafael de Alajuela. Cifras ajustadas a tasa de inflación del año 2008. SERVICIO MEDICINA D.C.O 2007 D.C.O 2008* 94,447 107,670 CIRUGÌA 120,355 137,205 GINECOLOGÍA 215,747 245,952 OBSTETRICIA 126,833 144,590 PEDIATRIA 135,087 153,999 59851 68,230 HOSPITAL DE DIA Fuente: Departamento financiero contable. *Cifras ajustadas a inflación del 2008 de 13.9%. D.C.O: Día cama ocupado. Costo Unitario.