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INFORMACION CONFIDENCIAL DEL PACIENTE
Esta información es muy importante y asegura que el doctor Ray entiende bien su historia y salud.
Por favor, sea tans completo como possible. Padre o la madre: usted hay que completar esta
forma y firmar el consentimiento para tratar un menor. Si no, no se puede proveer el tratamiento.
Gracias. Una versión completa de la “Garantía de los Derechos del Paciente” del Oregon Board
of Chiropractic Examiners está disponible mediante solicitud.
Nombre ________________________________________ Fecha ________________
Dirección ______________________________________Ciudad________________
Estado______________Código Postal_____________________________________
Casa#________________Trabajo#__________________Móvil#________________
SS#____________________Fecha de Nac.______________ Sexo: M____H______
Empleador_____________________________________________________________
Dirección _________________________________Estado: ______ CP: ___________
Esposo/a_________________________________________ #de Niños___________
Amigo/Pariente Más Cercano # de Teléfono ____________________________
¿A quién se puede dar gracias por referirle? ____________________________
Información de Seguros
Por favor, avísenos si usted hubo herido en el trabajo o si se vio envuelto/a en un accidente de
automóvil, porque estos tipos de heridos requiere formas diferentes y/o adicionales. Por favor,
para más información refiérase a la Póliza Financiera (vea la página pegada a esta forma). En
este momento, no pasamos la factura a póliza de seguros secundarios.
Seguros__________ Pago Privado________
Compañía de Seguros _________________________________________________
Dirección______________________________________Estado______CP_________
Asegurado/a Primario/a________________________________________________
Fecha de Nac.__________________ID #___________________________________
Grupo #__________________Tel # (de Seguros)____________________________
Office use only % ______ Ded. _____Bal.____ Max Svc. _________ Co Pay$______
X-rays_____ Modalities_____
Su Visita Hoy
La razón de su cita hoy_________________________________________________
________________________________________________________________________
¿Fue herido/a?
Sí _______ No _______ (si no, sáltese a página 2)
Fecha del accidente _____________________________________
¿Fue accidente automóvil?_______ al trabajo ______ a la casa_____
Herido de deportes _______ caído ________ avión ______ otro herido ______
Fecha que usted informaba el herido/accidente a
Compañía de Seguros______________
Empleador_______________
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8118 SW Hall Blvd. Beaverton, OR 97008
Stephen G. Ray, DC
503/469-9824 Fax 503/469-9324
INFORMACION CONFIDENCIAL DEL PACIENTE CONTINUIDO
Por favor, descríbanos como se hería u otra información pertinente:
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
¿Ha tenido el mismo herido o síntomas similares en el pasado?:
No__________
Sí__________
Si respondió sí, por favor dénos la fecha _______________________
Sus Quejas Principales e Intensidad de Dolor
Por favor, marque los síntomas que ha experimentado.
Dolor de cabeza_______ Dolor del cuello________ Entorpecimiento en el cuello_______ Dolor del
hombro_______ Dolor del brazo/la mano _________ Dificultad de o pérdida de sujeción/fuerza de la
mano_________ Entumecimiento/hormigueo en los brazos/las manos_______ Dolor de espaldas de
cintura______Dolor de costilla/esternón_______ Dolor de espalda baja ______ Entorpecimiento en la espalda
baja______ Dolor de cadera_______ Dolor de pierna/pie/rodilla________ Debilidad en las piernas_______
Entumecimiento/hormigueo en las piernas/los pies________ Cambios visuales_________ Sensibilidad a la
luz__________ Dolor detrás de los ojos_________ Mareo/perder el equilibrio_________ Desmayo_________
Resonante/zumbido en las orejas ________ Cambio/perder el olfato________ Cambio/perder el sabor________
Cambio/perder la memoria________ Fatiga _________ Tensión/estrés_________ Irritabilidad_______
Depresión_________ Respiración dificultosa_________ Dolor del pecho________ Dificultad de dormir causado por
el dolor ___________ Dificultad de dormir causado por otras razones________ Estreñimiento________
Diarrea_______ Manos/pies fríos _______ Nerviosidad/preocupación_______ Indigestión/acidez del
estómago________ Dificultad urinar_______ Problemas menstruales_______
Las síntomas empezaban: Gradualmente_____ De repente______ Ir y venir______ Constante______
Intermitente_______
¿Qué es la cualidad de su dolor? Agudo_____ Sordo_____ Punzante_____ Palpitante_____ Inflamación_____
¿Qué aumenta el dolor?______________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
¿Qué supera el dolor?______________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
Utilice la escala de dolor de 0 a 10. 1 significa dolor mínimo y 10 indica un dolor
que requiere la sala de urgencias. Por favor, marque el número que aplica a su
máximo dolor:
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Trabajo y Discapacidad
¿Se puede trabajar en este momento?
Sí ______
No ______
¿Si responde sí, cuáles fechas ha trabajado? De __________ A ____________
¿Habían síntomas o heridos antecedentes que le prevenían trabajar?
No__________ Sí __________ De_______________ A__________________
Actividades de la Rutina Diaria
Por favor, enumere cualquiera restricción a las actividades diarias que un
doctor se ha recomendado para usted o que usted se ha puesto:
________________________________________________________________________
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Tratamiento Previo
Por favor, enumere algunos tratamientos previos para esta u otras
condiciones: (E= en este momento; A= anteriormente)
Quiropráctico ________________________ Médico _________________________
Fisioterapia __________________________ Masaje _________________________
Acupuntura _________________________ Otro ____________________________
Tratamiento: Me ayudaba ____ No me ayudaba ____ Me empeoraba ___
Costumbre Personal
Por favor, indique sus costumbres personales. (Toda la información es confidencial.)
Horas de dormir/noche:______ Fuma cigarrillos/puros/pipa: No_____ Sí____
Cuántos paquetes/puros al día_________ Toma alcohol: No_____ Sí_______
Qué toma, cuánto, y con qué frecuencia________________________________
_________________________________ Ejercicios: No_____ Sí_____ Qué tipo y
con qué frecuencia____________________________________________________
Toma vitaminas/minerales/hierbas medicinales/medicamento: ____________
____________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Historia Social y Historia de Salud
Alergias/Asma (incluye alergias a la comida)______________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Operaciones/cirugías que ha tenido, incluye fecha(s):
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Grandes enfermedades o hospitalizaciones que ha tenido, incluye
fecha(s) y razón(es) ____________________________________________________
________________________________________________________________________
Fracturas/huesos rotos o grandes lesiones que ha tenido, incluye fecha(s):
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Nivel de Educación Más Alta____________________________________________
Algún Servicio Militar ___________________________________________________
Historia de Familia
Si algún condición enumerada es cosa de familia, por favor indíquela:
Diabetes_______ Cardiopatía________ Problemas del Sistema Circular
_________ Tiroideo_______ Cáncer_______ Enfermedad del Hígado_______
Psiquiátrico _______ Enfermedad del Riñón_______ Enfermedad de los
Intestinos________ Lesión de Columna_______ Otro________
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Póliza Financiera
Por favor, lea nuestra póliza financiera en su totalidad
PACIENTE DE PAGO PRIVADO: Si usted no tiene seguros con beneficios de quiropráctico,
o usted no fue herido en accidente automóvil o herido de trabajo, por favor tome nota
que hay que pagar en total al tiempo del servicio.
ENCUENTRO DE AUTOMOVILES: Tratamiento para heridos sufridos en un encuentro de
automóviles tiene la cobertura máxima de su póliza de automóvil bajo la cláusula de
protección de injuria personal (PIP), requerida por el estado. Normalmente, todo de su
tratamiento será asegurado; pero, Hay que pedir la forma de una aplicación de PIP y
volver la aplicación completada al representante correcto de seguros para tener
cobertura para algunos gastos médicos considerado para pagamiento.
Suplementos nutricionales no están asegurados por ninguna compañía de seguros, y
usted hay que pagarlos en el tiempo que los recibe. Muchas compañías de seguros
pagan por soportes ortopédicos. Usted tiene que pagar por estos soportes en el tiempo
que los recibe. Si su compañía de seguros asegura el soporte ortopédico, usted recibirá
un crédito según la política de esta oficina.
COMPENSACION DEL TRABAJADOR/HERIDOS QUE OCURREN MINTRAS TRABAJA:
Tratamiento por heridos que ocurren en el trabajo está asegurado por el seguro de
compensación de su empleador, con tal que la reclamación es aceptable.
Normalmente, todo el tratamiento estará asegurado; pero, suplementos nutricionales no
están asegurados. Soportes ortopédicos no están asegurados en la mayoría de los casos
entonces hay que pagarlos cuando recibe el soporte. Si su compañía de seguros
asegura el soporte ortopédico, usted recibirá un crédito según la política de esta oficina.
SEGUROS: Si usted tiene seguros con beneficios quiroprácticos, necesitará pagar su “copago”, o pago adicional de consulta médica, gastos de deducibles o cosas que la
compañía de seguros no asegura en el tiempo del servicio. Nos gustaría pasar la
factura a su compañía de seguros principal si podemos verificar la cobertura
quiropráctica. No podemos pasar la factura a compañía de seguros sin carnet de
seguros corriente y tarjeta de identificación.
Si usted tiene seguros secundarios, necesita pasar la factura por estos beneficios usted
mismo. Por favor, sea conciente de que no podemos aceptar responsabilidad por
cargos que no aceptan la compañía de seguros. Si tiene usted cualquier pregunta
sobre su plan de seguros o beneficios, por favor póngase en contacto con su
representativo de seguros.
Últimamente, el pagamiento por servicios es su responsabilidad, entonces es importante
que entienda su póliza.
Deducible: Si tiene gastos de deducibles, usted es responsable por pagarlos en total en
tiempo de servicio hasta que el deducible esté completo.
Co-pago: Si su póliza tiene un co-pago, o como una cantidad fija de dólares o como
porcentaje de los cargos, el co-pago es debido en tiempo de servicio. Si la compañía
de seguros paga más que espera, y usted es responsable por un co-pago menor, le
damos un crédito. Cuando todas las reclamaciones pendientes están pagadas, le
mandamos un cheque reembolso si le pide por escrito.
MEDICARE:
En esté momento no estamos aceptando la aseguranza de medicare.
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503/469-9824 Fax 503/469-9824
Política Financiera Continuada
Cada paciente tiene que presentar una tarjeta de identificación con foto, por ejemplo
tarjeta de identificación del estado de Oregon corriente o una tarjeta de conducir. Si
pasamos la factura a su compañía de aseguranza también tiene que presentarnos con
una tarjeta de seguro. La ley nos requiere que tenemos una fotocopia archivada.
Toda la información del paciente es confidencial y mantenido de una manera segura.
Reservamos el derecho de rechazar servicios a cualquier persona que no se ajusta a la
oficina y la política financiera declarada.
TIPO DE INTERÉS Y BALANCE DE PAGOS:
Un cargo en la cantidad de 1.5% al mes (18% APR) será cobrado a su cuenta si tiene
una balanza de más que 60 días.
Liberar Beneficios e Información: Entiendo y estoy de acuerdo que política de seguro de salud y
accidentes es un acuerdo entre la compañía de seguro y yo. También entiendo que es mi
responsabilidad personal para ponerme en contacto con mi compañía de seguro y informarme
de los beneficios y limitaciones de mi plan de seguro.He leído y entendido las políticas financieras
del doctor Ray y Chiropractic Plus como pertenecen a mi situación particular. Reconozco que yo
tengo la responsabilidad para pagar algunos pagamentos de deducibles, co-pagos, seguro
secundario y alguno servicio que no está cobrado en el tiempo de servicio. Entiendo que soy
responsable económicamente por todos los servicios que se me provee y por cualquier balanza
de pagos, a pesar de lo que cobra los seguro .Soy consciente de que si no pago la balanza que
debo en 60 días, será un cargo en la cantidad de 1.5% al mes, que es un porcentaje anual de
18%, y que el interés acumulará hasta que pago la balanza en total. También entiendo que
cheques que se vuelve al doctor Ray a causa de fondos no suficientes contraerá un precio de
$35.00 por cada cheque. Soy consciente de que si no pago por los servicios, cargaré con la
responsabilidad de los gastos del cobro y/o gastos del tribunal, también honorarios legales
razonables.
Las citas que se programa son reservas del tiempo del doctor Stephen Ray y como resulta
tenemos una política de cancelación de 24 horas. Es posible que le cubriéramos una tarifa de
cancelación de reserva de $50.00 si no nos llamara con tiempo suficiente, o si no se presentara.
Usted será cobrado por el tiempo que usted se reservaba pero no se asistía.
He leído el acuerdo de la Política Financiera y estoy de acuerdo con los condiciones de
pago.
Autorizo que las prestaciones de seguro le pagan directamente al doctor Stephen G
Ray, DC/ Chiropractic Plus.
También autorizo la publicación de alguna información medical que es necesario para
procesar el reclamo al seguro de la compañía de seguro, y/o otras agencias que pasan
la factura.
He leído y entendido la Notificación de Prácticas Privadas y me han dado una copia del
documento.
_______________________________________________________/______________________________________
Firma de Paciente
Fecha
_______________________________________________________/_______________________________________
Madre o Padre/ Tutor(a) (por menor)
Fecha
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RECONOCIMIENTO Y CONSENTIMIENTO
Entiendo que Chiropractic Plus y Stephen G Ray son permitidos a utilizar y revelar mi información de salud.
(Se refiere abajo como Chiropractic Plus)
Entiendo que mi ‘información de salud’ puede incluir información que sea creado por o recibido de
Chiropractic Plus, puede ser en la forma escrita o registro electrónico o la palabra hablada y puede incluir
información de la historia de la salud, el estado de la salud, síntomas, revisación, resultados de las revisiones,
diagnóstico, tratamientos, procedimientos, vitaminas/suplementos, y tipos de información de salud similares.
Entiendo y estoy de acuerdo que Chiropractic Plus y Stephen G Ray, DC puede utilizar y revelar esta
información para que puedan:
Hacer decisiones y planear para la asistencia y tratamiento;
Referirse a, consultar y coordinar con otros proveedores de salud para la asistencia y tratamiento;
Determinar la elegibilidad para atención sanitaria o política de seguro y presentar facturas, reclamaciones y
otra información relatada a la compañía de seguro u otros que serían responsables para pagar parte o toda
la atención sanitaria; y
Efectuar varias funciones administrativas y del negocio que aportan el intento del doctor para que me provea
con, organizar y ser reembolsado por la atención sanitaria de calidad y a un precio justo.
Entiendo que tengo el derecho de recibir y revisar una descripción escrita de cómo Chiropractic Plus hará
frente a mi información de salud. Esta descripción escrita se llama ‘Notificación de Prácticas Privadas’ y
describe los usos y las revelaciones de la información de salud y las prácticas de información que cumplen los
empleados y otro personal de la oficina de Chiropractic Plus y mis derechos según la información de mi salud.
Entiendo que la ‘Notificación de Prácticas Privadas’ puede ser revisado de vez en cuando, y soy autorizado de
recibir una copia de las revisaciones a la ‘Notificación de Prácticas Privadas’.
También entiendo que una copia o sumario de la versión más corriente de la ‘Notificación de Prácticas
Privadas’ de Chiropractic Plus está pegado en el área de esperar/ recepción de la oficina.
Entiendo que tengo el derecho de pedir que no se revela o parte o todo de la información de salud, en el
modo que se describe en la ‘Notificación de Prácticas Privadas’ y entiendo que la leyno se requiere que
Chiropractic Plus está de acuerdo con la petición pero la acordamos como cortesía.
Nota: Los empleados de Chiropractic Plus, Stephen G Ray, DC tiene una política muy estricta según la
publicación de TODA la información privada sin consentimiento escrito.
En firmar abajo, ya acuerdo que he revisado y entendido toda la información arriba y he recibido una copia
de la ‘Notificación de Prácticas Privadas’.
_____________________________________________________________Fecha________________
Firma de paciente
-OR-
______________________________________________________________Fecha________________
Firma de paciente
Chiropractic Plus
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Stephen G. Ray, DC
503/469-9824 Fax 503/46-9324