Download Informe de postulación - Centro de Desarrollo Industrial

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INSTITUTO DE GESTION DE SERVICIOS DE SALUD
HOSPITAL CAYETANO HEREDIA
“POSTULACIÓN AL RECONOCIMIENTO A LA GESTIÓN DE PROYECTOS DE MEJORA 2015”
PROYECTO “CIRUGÍA SEGURA” PARA MEJORAR EL ACCESO Y SEGURIDAD EN LA
ATENCIÓN DE PACIENTES PARA SER INTERVENIDOS POR COLECISTECTOMIA Y
HERNIOPLASTIA SIN HOSPITALIZACIÓN HCH 2012 – 2015
Categoría a la que se postula:
SECTOR PÚBLICO
Lima, abril 2015
2
INDICE
Pág.
I.
Información General de la Organización
4
II. Organigrama
7
III. Término de aceptación
8
IV. Perfil del proyecto
9
V. Glosario de términos y abreviaciones
11
VI. Respuesta a los criterios y sub-criterios
Criterio 1: Liderazgo y compromiso de la Alta Dirección
12
Criterio 2: Identificación y selección del proyecto de mejora
15
Criterio 3: Método de solución de problemas y herramientas de calidad
19
Criterio 4: Gestión del Proyecto y Trabajo en Equipo
29
Criterio 5: Capacitación
34
Criterio 6: Innovación
35
Criterio 7: Resultados
37
Criterio 8: Sostenibilidad y Mejora
41
3
INFORMACIÓN GENERAL DE LA ORGANIZACIÓN
a. Información de la Organización:
Nombre: Hospital Cayetano Heredia
Dirección: Honorio Delgado 262 Distrito: SMP, Provincia: Lima, Departamento: Lima.
Teléfono: 4820402 Fax: 4821410 Web: www.hospitalcayetano.gob.pe
b. Categoría a la que postula: SECTOR PÚBLICO
c. Tamaño de la Organización:
EL Hospital Cayetano Heredia es un establecimiento de salud del Ministerio de Salud, que fue
creado en 1968, con el nombre de Hospital Centro de Salud Docente del Rímac. Desde su inicio
fue concebido como un centro docente anexo a la Universidad Peruana Cayetano Heredia. Con
Resolución Directoral N° 259-DG-DESP-DISA-III-L-2006, fue categorizada como establecimiento
de salud del sector público III-1, con la denominación de Hospital Nacional Cayetano Heredia.
Actualmente, el hospital Cayetano Heredia, forma parte del Instituto de Gestión de Servicios de
Salud (IGSS) del MINSA. Cuenta con 2,008 trabajadores. Los servicios de hospitalización
cuentan con 380 camas disponibles.
Distribución del personal que labora en el hospital según grupo ocupacional
Grupo Ocupacional
Nombrado
CAS
TOTAL
%
Médicos
190
120
310
15.4
Enfermeras
212
164
376
18.7
Otros profesionales
144
59
203
10.1
Directivos
13
0
13
0.6
Profesionales administrativos
25
40
65
3.2
83
189
272
13.5
577
192
769
38.3
1244
764
2008
100.0
Técnicos y auxiliares
administrativos
Técnicos y auxiliares
asistenciales
TOTAL
Fuente POA 2013
4
d. Aspectos importantes de la Organización
Somos un hospital docente de alta complejidad y referencia nacional, comprometidos en brindar
atención integral de salud especializada, con calidad, calidez, oportunidad, equidad y respeto a la
interculturalidad, contribuyendo en la formación de recursos humanos, investigación científica y
tecnológica.
Nuestra visión al 2016, es ser un hospital ecológico, acreditado en la atención de la salud altamente
especializada, con pleno respeto a los derechos de los usuarios en salud.
Servicios que ofrece
El hospital brinda atención médica especializada en los servicios de emergencia, consulta
externa, cuidados críticos, centro quirúrgico, centro obstétrico y servicios de hospitalización.
En el centro quirúrgico se realizan en promedio 8,500 intervenciones quirúrgicas por año en
9 especialidades quirúrgicas: Cirugía General y laparoscópica, traumatología y
ortopedia, neurocirugía, urología, otorrinolaringología, oftalmología, cirugía de tórax y
cardiovascular, cirugía oncológica y cirugía plástica. El 53.7 % de las intervenciones
realizadas en el Centro quirúrgico, corresponden a cirugías electivas, el 30 % de las cuales
corresponden a la especialidad de cirugía general y de ellas el 70 % son colecistectomías y
hernio plastias.
La Unidad de Cirugía Mayor Ambulatoria inicia sus funcionamiento desde febrero del
2013, para atender especialmente a las cirugías por colecistectomías y hernio plastias.
Relación de principales grupos de usuarios
Los usuarios externos en más del 85 % proceden de los distritos cercanos al hospital, el
10 % de las provincias de Lima y el 5 % de otras partes del país. Los usuarios
beneficiarios del Seguro Integral de Salud(SIS), en el 2012 representaban el 50 %, en el
2014 el 95%.
Principales competidores
Entre los principales competidores tenemos al hospital Municipal de la Solidaridad, Clínica Cayetano
Heredia, Hospital Municipal Los Olivos, Clínica San Pablo de Comas y Clínica Ricardo Palma de
Comas.
5
e. Representante Oficial de la Organización y Alterno
Representante oficial de la organización
Dr. Luis Edgardo Dulanto Monteverde [email protected]
Representante alterno
Dr. Emilio Cabello Morales.
[email protected]
f. Miembros de la Alta Dirección
NOMBRE
DNI
CARGO
Dr. Luis Edgardo Dulanto Monteverde Director General
07937152
Dr. Arturo Villena Pacheco
Director Adjunto
06134070
Dr. Jony Laos Juárez
Director Planeamiento Estratégico
20594721
CPC Manuel Venegas Pariona
Director Ejecutivo Of. Administración 06073443
08604277
Director Ejecutivo Of. RRRHH
Dr. Carlos Mansilla Herrera
g. Firma
__________________________________________Luis
Edgardo Dulanto Monteverde
Equipo de Mejora de la Calidad:
Dr. Luis Edgardo Dulanto Monteverde
Director General
Dr. Arturo Villena Pacheco
Director Adjunto
Dr. Jony Laos Juárez
Director Planeamiento Estratégico
Dr. Emilio Andrés Cabello Morales
Jefe OGC - Coordinador General
Lic. Marlene Inés Huaylinos Antezana
Equipo OGC - Secretaria Técnica
Sra. María Yolanda Quiroz Gavidia
Responsable de la documentación
Dr. Mario Del Castillo Yrigoyen
Jefe Departamento de Cirugía
Dra. Gaby Yamamoto Seto
Coordinadora de UCMA
Dr. Alberto Gómez Meléndez
Jefe Servicio de Cirugía General
Dra. Carmen Cárdenas Urpeque
Jefe Dpto. Anestesiología y C. quirúrgico
Dra. Ana Orlovac Gutierrez
Medico asistente de Anestesiología
Lic. Corina Gonzales Huapaya
Enfermera Concejera de UCMA
Lic. Maruja Gonzales Almeida
Enfermera Jefe de Centro Quirúrgico
Dra. Cecilia Martos Robles
Médico auditor
Dra. Hader Heidi Ramírez De la Cuba
Médico auditor
6
ORGANGRAMA ESTRUCTURAL DEL HNCH ROF R.M. N°216 – 2007/MINSA
7
TERMINOS DE ACEPTACIÓN
Declaramos que conocemos las Bases del Reconocimiento a la Gestión de Proyectos de Mejora
correspondientes al año 2015 y al presentar nuestra postulación nos sometemos a ellas de manera
irrevocable. Así mismo aceptamos el carácter inapelable de las decisiones del Concejo Evaluador.
Declaramos que son ciertos la información y los datos proporcionados en el informe de Postulación
Entendemos que la postulación será revisada por los miembros del equipo Evaluador. Si nuestra
organización fuera seleccionada para ser visitada, aceptamos dicha visita y otorgar facilidades para
que los evaluadores realicen una evaluación prolija e imparcial.
Aceptamos pagar la cuota y los gastos que nos corresponde con arreglo a lo estipulado en las Bases.
Si nuestra organización resulta ganadora aceptamos compartir información con otras organizaciones
en la forma establecida en las Bases.
Representante legal
Luis Edgardo Dulanto Monteverde
8
PERFIL DEL PROYECTO
El mejoramiento progresivo de acceso a los servicios especializados de salud, elevando la calidad de
atención de los hospitales de mayor complejidad, constituye uno de las prioridades de política del
Ministerio de Salud (MINSA). En éste contexto, el Hospital Cayetano Heredia (HCH) como hospital
docente e institución del sector, categorizado con nivel de atención III-1, alinea dos de sus objetivos
estratégicos de su Plan Estratégico Institucional (PEI) 2012-2016, con las políticas del sector: 1.
Mejorar el nivel de satisfacción de los usuarios externos y 2. Mejorar su capacidad resolutiva acorde a
su nivel III-1 de complejidad asignado. Para lo cual define como estrategias: El compromiso de los
directivos, liderazgo, gestión de la calidad, clima laboral favorable, innovación estructural y tecnológica
y gestión de riesgos por la seguridad del paciente.
Para la gerencia a corto plazo la alta dirección del hospital, oficializa los Planes Operativos Anuales
(POA), como instrumentos que concretizan los objetivos y planes anuales de la institución alineada
con el PEI, el Plan de Gestión de la Calidad prioriza como objetivo la elaboración e implementación de
proyectos de mejora continua de la calidad en áreas críticas. En éste contexto, la alta dirección,
conforma el equipo del proyecto para que formule e implemente un proyecto de mejora en el Centro
quirúrgico.
.
Mediante el análisis situacional del centro quirúrgico y de la información estadística el equipo del
proyecto, utilizando herramientas y técnicas de la calidad, prioriza dos problemas: 1. Difícil acceso de
los pacientes para ser programados para cirugías electivas, que ocasiona tiempos de espera
prolongados: 82 días para colecistectomía (colelapx) y 100 días para hernio plastias 2. Presencia de
alto porcentaje (10 %) de eventos adversos evitables relacionadas al procedimiento quirúrgico o
anestésico.
Para identificar las posibles causas de los problemas priorizados, el equipo utilizó el árbol de Causas y
Efectos y los factores contribuyentes de la National Patient Safety Agency (NPSA) de Reino Unido.
Las causas raíces identificadas para el difícil acceso a cirugías electivas, fueron: insuficiente
capacidad de los servicios de hospitalización para admitir pacientes para cirugías electivas,
insuficiente número de salas de operaciones, salas de recuperación, equipamiento y recursos
humanos. Las causas de la deficiente seguridad en la atención del paciente para cirugías electivas
fueron: falta de estandarización del proceso de atención, falta de barreras de seguridad, el escaso
trabajo en equipo entre cirujanos, anestesiólogos y enfermeras y deficiente información y orientación
al paciente o sus familiares respecto a los requisitos para su atención.
El equipo, para proponer una solución efectiva, utilizando la metodología de los ciclos de mejora
continua (PHEA), luego de identificar las causas raíces, establece dos objetivos generales: 1. Mejorar
el acceso de los pacientes para cirugías electivas por colelap y hernio plastias y 2. Reducir los eventos
adversos evitables al 50 % respecto a la línea de base. Para cada objetivo general, establece sus
objetivos específicos y elabora un plan de acción, que incluye actividades por objetivos y plazos para
su implementación. Define los indicadores del proyecto y la metodología para su medición.
Con la finalidad de abordar los problemas priorizados, el equipo propone la creación de la Unidad de
Cirugía Mayor Ambulatoria (UCMA), como un nuevo modelo de atención de las cirugías mayores, sin
necesidad de hospitalización. Como una propuesta innovadora y en respuesta a la necesidad de la
población demandante, en el cual no sólo se facilita el acceso del paciente, sino también se garantiza
la seguridad de su atención.
El primer problema, relacionado con el difícil acceso de los pacientes para cirugías electivas, se
mejoró con la implantación del nuevo modelo de atención ambulatoria, la implementación de una
nueva sala de operaciones recuperación, la adquisición de equipamiento e incorporación de recursos
humanos. El segundo problema, relacionado con la deficiente seguridad en la atención del paciente
que ocasiona eventos adversos evitables, se mejoró con la estandarización del proceso de atención
en UCMA, la implementación de barreras de seguridad mediante listas de chequeo, el fortalecimiento
9
de las competencias del personal de enfermería en el manejo del paciente UCMA, la implementación
de la unidad de consejería al paciente UCMA y el fortalecimiento del trabajo en equipo entre médicos
cirujanos, anestesiólogos y enfermeras.
El nuevo modelo de atención para las cirugías mayores electivas sin hospitalización, constituyó un
gran reto para nuestra institución perteneciente al sector público, considerando las características
socioeconómicas y culturales de los pacientes que hacen uso de nuestros servicios. Entre los factores
que facilitaron la implantación del proyecto cabe resaltar el firme compromiso y apoyo de la alta
dirección en todas las fases del proyecto, la organización del recurso humano para desarrollar el
proyecto, la designación y empoderamiento de un coordinador general como nexo entre la alta
dirección y el equipo operativo, la experiencia y competencias técnicas del equipo de la Oficina de
Gestión de la Calidad (OGC), la fortaleza de contar con médicos cirujanos altamente calificados y
amplia experiencia en cirugías vía laparoscópica, médicos anestesiólogos y enfermeras dispuestos al
cambio.
Para la gestión del tiempo el equipo utilizó el Diagrama de Gantt., en la cual se incluyó el cronograma
de implantación del proyecto con las actividades en cada una de sus fases del proyecto, responsables
y cronograma de ejecución.
Los resultados muestran un incremento en la satisfacción de los usuarios atendidos en la UCMA de
59.3 % a 94.4 %, una reducción abrupta de los eventos adversos calificados como evitables de 10 % a
0% en dos controles posteriores al inicio del proyecto. El clima laboral, mostró un ligero incremento,
aunque sin llegar al nivel esperado según el estándar del MINSA. Los resultados de los indicadores de
proceso muestran un incremento importante en el cumplimiento de los criterios de selección de los
pacientes para ser atendidos en la UCMA en beneficio de la seguridad del paciente. El tiempo de
espera para la atención de una colecistectomía se redujo de 82 días a 7 días y para las hernioplastías
de 100 días a 7 días, facilitando el acceso y la oportunidad de tratar a los pacientes. Los resultados
financieros muestran un ahorro en costos cuando comparamos las cirugías por colecistectomía y
hernioplastías sin hospitalización versus las cirugías electivas convencionales con hospitalización. Así
mismo se encontró una reducción de los costos de mala calidad ocasionados por la presencia de
eventos adversos.
Para la sostenibilidad del proyecto, la alta dirección ha aprobado el POA 2015, en el cual se asigna
una partida presupuestaria y se incorpora en las metas programáticas del 2015, Se ha aprobado el
Plan del Sistema de Gestión de la Calidad, el Plan de Seguridad de los pacientes y la Directiva UCMA
en su V.03. La alta dirección, oficializa los indicadores y sus metas logradas como estándares
institucionales. Se otorga facilidades al equipo para replicar ésta experiencia en otras especialidades
del departamento de cirugía, a fin de continuar con la innovación tecnológica y fortalecimiento de los
procedimientos quirúrgicos en otras especialidades que ofrece el HCH. Finalmente trasferir
competencias a otros profesionales de establecimientos periféricos correspondientes a la Red de
Salud del hospital.
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GLOSARIO DE TËRMINOS
Usuario Externo.- Persona que acude a un establecimiento de salud para recibir una atención de
salud de manera continua y con calidad, en el contexto de familia y comunidad.
Satisfacción del Usuario Externo.- Grado de cumplimiento por parte de la organización de salud,
respecto a las expectativas y percepciones del usuario en relación a los servicios que esta le ofrece.
Cirugía Mayor Ambulatoria (CMA).- Es la práctica de procedimientos quirúrgicos terapéuticos y/o
diagnósticos de complejidad media que pueden llevarse a cabo bajo anestesia general, regional o
local, con o sin sedación, en pacientes que el mismo día de la intervención quirúrgica vienen de su
domicilio y regresan a él, después de un período de observación. Desde el punto de vista
administrativo los pacientes de CMA no ocupan cama de hospitalización.
Cirugía electiva o programada: Es aquella cirugía que por su naturaleza para su atención puede ser
programada
Sala de Recuperación Primaria.- Es el ambiente de recuperación post anestésica inmediata, en el
cual el paciente post operado está aún bajo efectos de los anestésicos, cumpliendo un periodo de
vigilancia y manejo de algunos efectos adversos, donde recupera sus funciones fisiológicas basales.
Sala de Recuperación Secundaria.- Es el ambiente de recuperación post anestésica mediata en el
cual el paciente no requiere oxígeno complementario, inicia tolerancia oral, deambulación, y está en
condiciones de volver a su casa con seguridad.
Evento adverso evitable: Daño involuntario causado por un acto médico y no por las condiciones o
enfermedad subyacente del paciente que puede ser prevenible.
Clima laboral: Son las percepciones compartida por los miembros de una organización respecto al
trabajo, él ambiente físico n que éste se dá, las relaciones interpersonales que tiene lugar en torno a
él.
ABREVIATURAS
MINSA: Ministerio de Salud
HCH: Hospital Cayetano Heredia
UCMA: Unidad de Cirugía Mayor Ambulatoria
Colelap: Colecistectomía vía laparoscópica
OGC: Oficina de Gestión de la Calidad
PEI: Plan Estratégico Institucional
SIS: Seguro Integral de Salud
IBEAS: Estudio Iberoamericano de Eventos Adversos
SOP: Sala de Operaciones
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1. Liderazgo y compromiso de la Alta Dirección
1.1 Organización de soporte para Promover el Trabajo en Equipo
El Hospital Cayetano Heredia alineado con las políticas del sector salud, para promover el Trabajo en
Equipo, cuenta con los siguientes documentos;
1. Guía Técnica de implementación de la lista de verificación de la seguridad de la cirugía
R.M. N° 20121-2010/MINSA, documento mediante el cual el Ministerio de Salud (MINSA)
promueve el Trabajo en Equipo entre cirujanos, anestesiólogos y enfermeras de la Sala de
Operaciones(SOP)
2. El HCH, cuenta con un Plan Estratégico Institucional (PEI) 2012-2016, aprobado con R.D N°
450-2012-SA-DS-HNCH/DG, en el cual se encuentran alineados la misión, visión y los valores
institucionales. El fomento del Trabajo en Equipo, buen trato al usuario, vocación de servicio,
compromiso, comunicación, innovación, liderazgo, responsabilidad y puntualidad constituyen los
valores fundamentales de la institución.
3. Para la gerencia a corto plazo la Alta Dirección oficializa los Planes Operativos Anuales (POA).
Se cuenta con POA aprobados con R.D de los años 2013, 2014 y 2015, como instrumentos
que concretizan los objetivos y planes anuales de la institución alineados con el PEI. En él se
encuentra incluido el Plan de Gestión de la Calidad de la institución.
4. Con la finalidad implementar y hacer sostenible un Sistema de Gestión de la Calidad en el HCH, el
ROF del hospital aprobado con R.M. N°216 – 2007/MINSA, posiciona estructuralmente a la
OGC, como el órgano encargado de implementar el Sistema de Gestión de la Calidad a nivel
institucional.
5. Para la gestión de la calidad en la institución. La Alta Dirección oficializa los Planes Anuales de
Gestión de la Calidad. El hospital cuenta con Planes de Gestión de la Calidad aprobados con
R.D 2013 y 2014 y 2015. Estos planes tienen como ejes de trabajo la mejora continua de la
calidad y gestión de riesgo en seguridad del paciente a través de la implementación de proyectos
de calidad. El Plan de Calidad institucional incluye un Plan de Seguridad por el paciente.
6. Para la gestión de riesgos y seguridad del paciente la Alta Dirección aprueba con R.D los Planes
de Seguridad del paciente de los años 2013, 2014 y 2015.
7. Política de Calidad institucional: Con la finalidad de promover una cultura de calidad, la Alta
Dirección aprueba con RD N°539-2013-DG/HNC, la Política de Calidad Institucional, en la que se
fomenta las buenas prácticas de atención al usuario, la vocación de servicio, el buen trato y
trabajo en equipo.
Para hacer efectiva tales políticas, la alta dirección a través de la Dirección Ejecutiva de Recursos
Humanos, realiza el despliegue de la misión, visión y los valores institucionales, mediante afiches
colocados en toda la institución y realiza talleres de sensibilización dirigida a los trabajadores del
hospital para lograr su participación en los objetivos del hospital.
Para fortalecer la cultura de seguridad por el paciente, la gestión de riesgos y la implementación de
buenas prácticas la alta dirección encarga a la OGC, el desarrollo de un programa de sensibilización y
capacitación en seguridad del paciente dirigida a todos los trabajadores de la institución.
La Alta Dirección, difunde la Política de Calidad institucional, a fin de promover y fomentar el buen
trato a los usuarios, la adherencia a buenas prácticas en la atención del paciente y fortalecimiento del
trabajo en equipo.
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Para implantar el proyecto “Cirugía Segura”, la Alta Dirección, organiza y conforma el equipo del
proyecto con un equipo conductor integrado por miembros de la alta dirección, un equipo operativo,
integrado por los jefes y líderes de los departamentos de anestesiología, cirugía y enfermería y el
equipo de la OGC.
1.2 Facilidades otorgadas a los equipos de proyectos de mejora
Para promover y hacer viable del trabajo en equipo la alta dirección otorga las siguientes facilidades:
1. Designa un Coordinador General del proyecto, como nexo entre el equipo conductor y el
equipo operativo. Otorgándole facultades para monitorizar y supervisar el cumplimiento del
plan de acción, convocar a reuniones de trabajo y constituirse en el nexo comunicación
permanente entre el equipo conductor y el equipo operativo.
2. Oficializa al equipo del proyecto con R.D N° 005.2014.HNCH/DG
3. Oficializa con R.D N° 266-2014-HNCH/DG el Proyecto de Calidad” Cirugía Segura” en
colecistectomía y hernio plastia sin hospitalización”.
4. Implementa la Unidad de Cirugía Mayor (UCMA): Para facilitar el acceso del paciente
quirúrgico ambulatorio , se implementa la Unidad de Cirugía Mayor Ambulatoria (UCMA) en el
Departamento de Cirugía, dotándole de recursos necesarios para su funcionamiento: médicos
cirujanos, anestesiólogos y enfermeras.
5. Implementa una Nueva Sala de Operaciones, para facilitar el acceso de los usuarios a sala
de operaciones.
6. Implementa Nuevas Salas para Recuperación Primaria y Secundaria, dotándole de
materiales, equipos y mobiliario para la atención del paciente.
7. Implementa la unidad de consejería pre-quirúrgica a los pacientes en Consulta Externa,
dotándole de personal d enfermería y mobiliarios para la atención del paciente.
8. Gestiona la incorporación de médicos auditores a la OGC
La alta dirección, para garantizar la comunicación entre los integrantes del equipo conductor y los
equipos operativos, utiliza dos mecanismos:
1. Participa activamente en las reuniones de trabajo en todas las fases del proyecto: Los
integrantes de la Alta Dirección participan en las reuniones de trabajo, para planificar el
proyecto, analizar los resultados de los indicadores y evaluar avances del plan del proyecto,
2. Empodera al jefe de la OGC como Coordinador General del proyecto, otorgándole
facultades para monitorizar y supervisar el cumplimiento del plan de intervención, convocar
a reuniones de trabajo con los integrantes del equipo operativo, los jefes y líderes de los
servicios de anestesiología y centro quirúrgico, cirugía y enfermería y se constituye en el
nexo de comunicación permanente entre la alta dirección y los equipos operativos.
13
1.3 Apoyo de la Alta Dirección en la implantación de las propuestas de solución
Considerando que la implantación de Proyectos de Mejora de Calidad, es una estrategia fundamental
para mejorar la calidad y eficiencia de los servicios, el liderazgo y compromiso de la Alta Dirección se
evidencia en todas las fases del proyecto:
En la fase de planificación:
 Participa activamente en las reuniones de planificación del proyecto
 Gestiona la implementación de la Unidad de Cirugía Mayor Ambulatoria en el departamento de
Cirugía
 Gestiona la implementación de la nueva Sala de Operaciones para Cirugía Mayor Ambulatoria
(UCMA) debidamente equipada.
 Gestiona la implementación de una nueva sala de recuperación primaria y sala de recuperación
secundaria debidamente equipada
 Gestiona la implementación de un consultorio externo para la educación del paciente en la fase
pre-operatoria.
 Gestiona la adquisición de equipos cirugía laparoscópica y material quirúrgico
 Gestiona la incorporación de médicos anestesiólogos, cirujanos, enfermeras y técnicos de
enfermería para sala de operaciones, sala de recuperación y consulta externa.
 Gestiona la incorporación de médicos auditores a la OGC
 Con la finalidad de estandarizar y hacer más eficiente el proceso de atención de los pacientes
quirúrgicos ambulatorios, aprueba con Resolución Directoral la Directiva del proceso de
atención para el usuario externo de las cirugías electivas ambulatorias (UCMA) del HCH en
sus tres versiones: V0.1, V02 y V0.3. Documentos en los cuales se definen la estructura
funcional de la Unidad de Cirugía Mayor Ambulatoria, las normas y procedimientos de la atención
del paciente en todas sus fases de atención ( pre-quirúrgico, quirúrgico y postquirúrgico) y las
responsabilidades de los involucrados.
 Oficializa el proyecto “Cirugía Segura” y su plan de acción, para mejorar el acceso y seguridad en
la atención de los pacientes para intervenidos por colecistectomías y hernioplastias sin
hospitalización en la Unidad de Cirugía Mayor Ambulatoria. R.D N° 005.2014.HNCH/DG
En la fase de fase de ejecución:
 La Alta Dirección participa activamente en la supervisión y monitoreo del cumplimiento del plan de
intervención, llevada a cabo mediante reuniones de trabajo que dan cuenta del avance de las
actividades y tareas programadas, el análisis y discusión de los resultados de los indicadores y la
ejecución de nuevas acciones.
En la fase de sostenibilidad:
 La Alta Dirección para garantizar la sostenibilidad del proyecto aprueba con RD el POA 2015
institucional, en el cual se incluyen los objetivos y actividades del Plan de Calidad institucional
del 2015, el Plan de Seguridad institucional 2015 y la Directiva Sanitaria del proceso de atención
para el usuario externo de las cirugías electivas ambulatorias (UCMA) en su versión V0.3
relacionados con la continuidad del proyecto “Cirugía Segura”.
14
En las fotos de izquierda a derecha se observa: una reunión de trabajo entre la alta dirección y el
equipo del proyecto, la inauguración de la nueva sala de operaciones y la unidad de consejería al
paciente.
1.4 Reconocimiento a los equipos de mejora
La Alta Dirección, con la finalidad de promover la mejora del desempeño de los trabajadores, hace un
reconocimiento con carta de felicitación y copia a su legajo, a los integrantes de los equipos operativos
de los departamentos de Anestesiología-Centro Quirúrgico, Cirugía, Enfermería y de la OGC, en
mérito al esfuerzo desplegado y su participación activa, en el logro de los objetivos del proyecto.
EL HCH, tiene establecido políticas de reconocimiento a la labor que desarrollan sus trabajadores.
Mediante R.D. Nº 472-2013-HNCH/DG aprobó el Plan Anual de Incentivos Laborales no Económicos.
Así mismo con la finalidad de mejorar el Clima laboral, el hospital en base a los resultados del estudio
d Clima Organizacional, desarrolla anualmente un Plan de intervención para la mejora del Clima
Laboral. Se cuenta con Planes aprobados con R.D de los años 2014 y 2015.
2. Identificación y Selección del proyecto de mejora
2.1 Análisis de la Estrategia de la Organización y de Oportunidad de Mejora
El HCH es un hospital docente y como institución del sector salud, categorizado con nivel de atención
III-1, alinea sus objetivos estratégicos con las políticas del sector salud. El mapa estratégico del HCH
(Figura 1), articula la visión, misión, los objetivos estratégicos y las estrategias de la institución. Tiene
como visión, ser un hospital ecológico, acreditado en la atención integral de salud altamente
especializada, con pleno respeto a los derechos de los usuarios en salud al 2016. Para ello, ha
priorizado 8 objetivos estratégicos, 5 ejes estratégicos y 5 estrategias.
El equipo del proyecto, seleccionó el proyecto “Cirugía Segura” tomando como referencia dos
objetivos estratégicos generales del PEI 2012-2016:
1. Objetivo estratégico 5: Mejorar el nivel de satisfacción del usuario externo en el hospital.
Relacionado con una gestión de calidad para facilitar el acceso y la oportunidad de intervenir a los
pacientes a corto plazo, considerando atributos de calidad y un clima organizacional favorable.
2. Objetivo estratégico 6: Mejorar de la capacidad resolutiva del hospital acorde a su nivel III-1
asignado para atender la patología quirúrgica de la población demandante.
15
Figura 1. Mapa Estratégico del Hospital Nacional Cayetano Heredia 2012-2016
En la tabla 1, se muestra la relación entre los problemas identificados en el proyecto, los objetivos
estratégicos y las estrategias de la institución.
Tabla 1. Relación entre los objetivos estratégicos y estrategias de la institución con los
problemas identificados
Objetivos estratégicos de
la institución
(PEI 2012-2016)
Mejorar el nivel de
satisfacción del usuario
externo en el hospital
Mejorar la capacidad
resolutiva del hospital hacia
la categoría de alta
complejidad asignada
Problemas identificados
Difícil acceso de los
pacientes para una
intervención quirúrgica
electiva por colelap y hernio
plastia
Estrategias
Compromiso de los directivos
Liderazgo
Gestión de la calidad
Cultura laboral favorable
Presencia de eventos
Innovación de infraestructura y
adversos evitables durante
tecnología
la atención de pacientes
Fortalecimiento de procedimientos
intervenidos colelap y hernio
quirúrgicos especializados
plastias
Control de riesgos de la salud
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El equipo del proyecto consideró que el nivel de satisfacción de los usuarios atendidos por colelap y
hernio plastias, tiene relación directa con el compromiso de la alta dirección, liderazgo efectivo, una
adecuada gestión de la calidad y un clima laboral favorable. Así mismo, la innovación de la
infraestructura y tecnología tienen relación directa con el mejoramiento de la capacidad resolutiva del
hospital al nivel III-1 asignado, aunada a una gestión de riesgo de la salud, mediante la implantación
de barreas de seguridad en todo el proceso de atención del paciente quirúrgico.
2.2 Estimación del impacto en los resultados de la organización:
La estimación del impacto de las alternativas de los proyectos, en el desempeño de la institución, el
equipo analizó 5 perspectivas: Calidad de entrega del servicio, seguridad en la atención, costos de
atención, eficiencia organizacional y clima laboral.
Impacto en la calidad de entrega del servicio: El equipo consideró que el nivel de satisfacción del
usuario externo y el tiempo de entrega del servicio tienen impacto en la calidad de entrega del
servicio, desde la percepción del usuario externo y la reducción de complicaciones por el retraso en el
tratamiento.
Impacto en la seguridad del paciente: El equipo consideró al porcentaje de eventos adversos
evitables, como el indicador de mejor impacto en la seguridad del paciente. Para ello utilizó el método
de identificación y prevención de modo de fallo (AMFE) y la implementación de listas de chequeo en
todas las etapas del proceso de atención del paciente.
Impacto de costos: El equipo analizó el impacto en los costos como ahorro y mayor ingreso. Los
costos de ahorro se realizó, comparando las cirugías por colelap y hernio plastias en la UCMA sin
hospitalización versus las cirugías convencionales con hospitalización y la disminución en costos de
mala calidad relacionada con la ocurrencia de eventos adversos. Para el impacto en los ingresos
comparó los ingresos por año antes y después de iniciado el proyecto. El impacto en el costo
beneficio, para el paciente, reflejado en un menor periodo de espera para corregir su problema de
salud, menor riesgo de complicaciones, menor periodo de hospitalización, menor periodo de reposo
posterior a la cirugía, menor posibilidad de complicaciones y menor tiempo para reintegrarse a su vida
cotidiana se encuentran en evaluación.
Impacto en eficiencia organizacional: Para estimar el impacto en la eficiencia organizacional el
equipo comparó los tiempos de espera para que un paciente sea programado para intervención por
colelap y hernio plastia antes y después del proyecto. Comparó el tiempo de permanencia hospitalaria
posterior a la cirugía. Comparó la producción de cirugías electivas por colecistectomía y hernioplastias
antes del proyecto y después del proyecto. Comparo los porcentajes de incremento de aplicación de
las listas chequeo en el pre quirúrgico, quirúrgico y postquirúrgico.
Clima laboral: Para estimar el impacto en el clima laboral, el equipo comparó los resultados de la
aplicación de la encuesta de clima organizacional del MINSA antes y después del proyecto.
17
Tabla 2. Estimación del impacto en los resultados de la organización
PERSPECTIVAS
CALIDAD DE
ENTREGA DEL
SERVICIO
SEGURIDAD DEL
PACIENTE
IMPACTO
Incremento en el nivel de satisfacción de los usuarios externos
atendidos por colelap y hernio plastias en la UCMA.
Menor tiempo de espera para ser intervenidos por colelap y hernio
plastia
Reducción de los eventos adversos evitables
Ahorro de costos en cirugías por colelap y hernio plastias sin
hospitalización versus cirugía con hospitalización.
COSTOS
Disminución de costos de mala calidad relacionada a la reducción de
eventos adversos evitables
Menor tiempo de espera para colelap y hernio plastias, menor tiempo
EFICIENCIA
de permanencia hospitalaria e Incremento en la producción de cirugías
ORGANIZACIONAL
de colelap y hernio plastias
CLIMA LABORAL
Clima laboral favorable en los departamentos el Centro quirúrgico,
cirugía y enfermería relacionados con la atención UCMA
El equipo seleccionó el proyecto en base a los siguientes criterios:
La existencia de una larga lista de pacientes en espera para ser intervenidos quirúrgicamente por
patologías de mayor demanda (problemas de la vesícula biliar y hernias), con tiempos de espera
prolongados, hasta de 82 días para colecistectomía y 100 días para hernio plastia. El equipo
consideró oportuno un tiempo de espera de 10 días bajo el riesgo potencial de complicaciones en la
salud de los pacientes por el retraso en el tratamiento quirúrgico.
La existencia de alto riesgo de ocurrencia de eventos adversos 10 % de eventos adversos, respecto a
lo reportado en la literatura (1 a 5 %). Su solución es factible a bajo costo, con la implementación de
barreras de seguridad en el proceso de atención del paciente en los puntos críticos y la
estandarización del proceso. .
Las fortalezas de nuestra institución, de contar con directivos comprometidos, recursos competentes
en formulación e implementación de proyectos y la existencia de médicos cirujanos con amplia
trayectoria y experiencia en procedimientos laparoscópicos en problemas de vesícula y hernias.
La oportunidad para que nuestra institución responda a las necesidades de la población, con un nuevo
modelo de atención para las cirugías mayores de alta demanda. La posibilidad de implementar un
modelo de cirugía mayor ambulatoria que facilite el acceso de los usuarios sin eventos adversos.
La oportunidad para fortalecer el trabajo en equipo entre cirujanos, anestesiólogos y enfermeras de los
departamentos de cirugía, anestesiología y enfermería en todos los procesos de atención del paciente
quirúrgico electivo.
18
3
Método de solución de problemas y herramientas de la calidad
3.1 Método de solución de problemas:
El equipo utilizó como método para la solución de problemas el Ciclo de Mejora Continua de la
Calidad de Deming en sus cuatro fases: Fase de Planificar, Fase de Hacer, Fase de Estudiar y Fase
de Actuar (PHEA). En la fase de planificación el equipo identifico y priorizó el problema principal,
identificó sus causas raíz, definió sus objetivos y metas y elaboró un plan de acción. En la fase Hacer,
ejecutó el plan de acción. En la fase de Estudiar realizó el monitoreo del plan de acción en base a sus
indicadores y en la fase Actuar, planteó nuevas acciones en base a las lecciones aprendidas.
El equipo siguió 7 pasos para la solución del problema:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
La Identificación de problemas y priorizo problema principal
Descripción del problema principal
Identificación de las probables causas del problema principal
Priorización de las causas raíz del problema principal
Identificación de una solución efectiva de los problemas priorizados
Definición de un Plan de acción.
Monitoreo
1. Identificación del problema:
En virtud a las quejas presentadas por los pacientes, respecto al tiempo prolongado de espera para
las cirugías electivas, el Director General del hospital solicitó al equipo de la OGC la identificación de
las posibles causas que prolongan el tiempo de espera y un plan de intervención. La información de
los factores relacionados a tiempo de espera prolongados para las intervenciones quirúrgicas electivas
y el análisis de la información estadística del 2011 y 2012 fueron la fuente para que el equipo del
proyecto identifique los siguientes problemas, haciendo uso de la lluvia de ideas y la matriz de
afinidad:
1. Difícil acceso de los pacientes para la programación de cirugías electivas por colecistectomía
y hernio plastia.
2. Los mecanismos de programación y selección de los pacientes para ser intervenidos por
colelap y hernio plastias electivas, no permiten una selección adecuada de los pacientes para
una atención oportuna.
3. Presencia de eventos adversos evitables durante la atención de pacientes intervenidos por
colecistectomía y hernio plastias electivas.
4. El servicio de hospitalización de Cirugía General, no cuentan con camas en cantidad
suficiente para atender las cirugías electivas y los existentes tienen alto grado de uso.
5. El número de Salas de Operaciones (SOP) y Salas de Recuperación para atender las cirugías
electivas por colelap y hernio plastias son insuficientes.
6. El Número de equipos de laparoscopía y material quirúrgico para atender la demanda de
cirugías electivas es insuficiente.
7. El número de médicos cirujanos, anestesiólogos y enfermeras para atender las cirugías
electivas es insuficiente acorde a la población demandante.
8. Existe alto porcentaje de suspensión de cirugía programadas por falla en la información y
orientación al paciente o sus familiares sobre los pasos o requisitos para la cirugía electiva.
9. Deficiente capacidad resolutiva del hospital para atender las cirugías mayores electivas de
mayor demanda por la población, acorde al nivel asignado.
10. Existe retraso en el inicio de las cirugías electivas programadas por tardanza en la llegada del
cirujano y anestesiólogo, según hora programada para la cirugía.
11. El nivel de comunicación y trabajo en equipo entre médicos cirujanos, anestesiólogos y
enfermeras en todos los procesos de atención del paciente es inadecuado.
19
Tabla 3. Matriz de priorización para seleccionar el Problema Principal
Para identificar el problema principal el equipo utilizó una matriz de priorización, tomando como
referencia los criterios de magnitud del problema, importancia del problema por su impacto en la
institución y la salud de la persona y la factibilidad de solución. Tabla Se identificaron dos problemas
prioritarios:
1. Difícil acceso de los pacientes para la programación de cirugías electivas por colecistectomía
(colelap) y hernio plastias.
2. Presencia de eventos adversos evitables durante la atención de pacientes intervenidos colelap y
hernio plastias
2. Descripción del problema
.
El relación al difícil acceso, el equipo del proyecto, identificó una lista de espera de 256 pacientes para
ser programados para cirugías electivas por colecistectomía y hernio plastias, ocasionando un tiempo
de espera en de 82 días para colelap y 100 días para herniolpastías. El estándar esperado fue
definido en menos a 10 días de espera.
.
Respecto a la presencia de eventos adversos, se identificó la existencia de 4 (10%) eventos adversos
prevenibles, de un total de 40 historias clínicas auditadas, seleccionadas aleatoriamente, de los
pacientes atendidos por colecistectomía y hernio plastia bajo la modalidad de UCMA. Dos eventos
adversos se relacionaron al procedimiento quirúrgico, uno a procedimiento del anestesiólogo y otro fue
una reacción alérgica a un medicamento que fue administrada al paciente, a pesar de conocerse
20
previamente el antecedente de alergia. El valor de eventos fue considerado alto, respecto a lo
reportado en la literatura (1 a 5 %).
En base a éstos resultados el equipo consideró indispensable no sólo mejorar el acceso de los
pacientes para intervenciones por colecistectomía y hernio plastias, sino también, hacer que la
atención sea más segura y los eventos adversos que pueden ser evitables, se reduzcan o eliminen.
Por lo cual, el problema principal fue descrito como: “Difícil acceso y deficiente seguridad en la
atención de pacientes para ser intervenidos por colecistectomías y hernio plastias electivas en
el Servicio de Cirugía General dl HCH”
3. Identificación de las posibles causas del problema principal:
Para identificar las posibles causas del problema principal relacionado con el difícil acceso y deficiente
seguridad para intervenciones quirúrgicas electivas por colelap y hernio plastias, el equipo utilizó el
Árbol de Causas y Efectos y los factores contribuyentes de la National Patient Safety Agency (NPSA)
de Reino Unido.
Se identificaron 2 causas directas: 1. El difícil acceso para que los pacientes sean programados para
cirugías electivas por colelap y hernio plastias 2. Deficiente seguridad del paciente en la atención por
colelap y hernio plastias. Las causas relacionadas al acceso se clasificaron en factores de
equipamiento y recursos y factores organizativos y estratégicos. Las causas de la deficiente seguridad
se clasificaron los factores relacionados con la tarea y factores sociales y de equipo Figura 2
Figura 2. Árbol de causas y efectos
21
4. Priorización de las causas raíz del problema
Para priorizar las causas raíz a fin de implementar el plan de acción, el equipo utilizó la matriz de
priorización, tomando como referencia las causas encontradas por el árbol de causa–efecto.
Las causas identificadas como prioritarias correspondieron a aquellas que limitan el acceso de los
pacientes para cirugías electivas. Entre ellas es importante señalar el número insuficiente de camas
en el servicio de hospitalización de Cirugía General, que constituye, el principal cuello de botella
principal para atender pacientes con cirugías mayores electivas, a esto se suma el número insuficiente
de salas de operaciones, salas de rehabilitación, equipos de laparoscopía y material quirúrgico, e
insuficiente número de médicos cirujanos, anestesiólogos y enfermeras. Todo esto da cuenta, que el
modelo actual implementado para atender las cirugías mayores electivas no es el adecuado debido a
que limita el acceso de los pacientes y ocasiona largas listas de espera e insatisfacción de los
usuarios.
Una segunda causa importante, se relaciona con la deficiente seguridad del paciente, en el proceso
de su atención, tanto en la etapa pre quirúrgica, quirúrgica y postquirúrgica. Este hecho tiene relación
con la no existencia de un procedimiento documentado, que estandarice la atención del paciente en
todas sus etapas. Así mismo la falta de barreras de seguridad en los puntos críticos de atención, la
falta de entrenamiento del personal de enfermería para atender cirugías mayores de manera
ambulatoria, el escaso nivel de trabajo en equipo entre los involucrados y la falta de consejería al
usuario en la etapa pre quirúrgica. Todo esto, trae como consecuencia un incremento en la ocurrencia
de eventos adversos, costos de mala calidad de atención y usuarios insatisfechos
5. Identificación de una solución efectiva de los problemas priorizados:
Con la finalidad de identificar una solución efectiva, el equipo, elaboró un árbol de fines y medios, en
base al árbol de causas y efectos. En ella se definen los dos objetivos del proyecto: 1. Mejorar el
acceso para la programación d pacientes por colelap y hernio plastias y 2. Mejorar la seguridad del
paciente intervenido por colecistectomía y hernio plastias electivas. Figura 3.
22
Figura 3: Árbol de Fines y medios
En la tabla 4, se muestra la correspondencia entre los problemas priorizados y los dos objetivos
generales del proyecto, se hace referencia a sus posibles causas raíces y los objetivos específicos.
23
Tabla 4. Correspondencia entre problemas priorizados, objetivos generales, causas raíces y
objetivos específicos del proyecto
La tabla 5, se presentan los indicadores del proyecto, diferenciados en tres tipos: Estructura, procesos
y resultados. Además se describe los resultados de la línea de base de cada indicador y las metas
esperadas como parte del proyecto. Los datos basales de los indicadores fueron obtenidos por los
integrantes del equipo del proyecto y el equipo de la OGC, considerando muestras representativas y
muestreos aleatorios.
24
Tabla 5. Indicadores el proyecto: Línea basal y metas del proyecto
TIPO
INDICADOR
Directiva UCMA oficializada
Sala de Operaciones y Recuperación
operativa
ESTRUCTURA
Recurso humano calificado(6) y
enfermeras(2)
Equipamiento de UCMA (laparoscópico y
material quirúrgico)
% de cumplimiento de criterios de
selección médica para cirugía ambulatoria
% de cumplimiento de exámenes auxiliares
pre-quirúrgicos
% de cumplimiento de listas de chequeo
pre quirúrgico médico
% de cumplimiento de criterios de la
evaluación pre-anestésica
PROCESO
Entrada
% de cumplimiento de la
aplicación de la lista de
Cirugía segura según fases
Pausa
en SOP (Entrada, pausa y
salida)
Salida
% de cumplimiento de criterios de
atención en la sala de recuperación y alta
% de usuarios externos satisfechos
Puntuación de Clima laboral
RESULTADO
Tiempo de espera para la programación de
un paciente para colecistectomía
Tiempo de espera para la programación de
hernio plastia
Porcentaje de eventos adversos evitables
FUENTEMEDIDA BASAL
META
R.D
0
1
Salas operativas
0
1
Contratos
0
8
Informe
0
1
39.80%
≥80%
87.50%
≥80%
79%
≥80%
78.10%
≥80%
83%
≥80%
27%
≥80%
25%
≥80%
62.50%
≥80%
59.60%
≥80 %
75.0
≥ 84
82 días
< 10
días
Informes
Auditoria de HC
Informes
Auditoria de HC
Informes
Auditoria de HC
Informes
Auditoria de HC
Informe de
observación
Informe de
observación
Informe de
observación
Informes
Auditoria de HC
Encuesta a
usuarios
Informe de
encuesta
Informe de
medición
Cuadernos de
citas
Informes
Auditoria de HC
100 días < 10 días
10%
Disminuir
en 50 %
6. Definir el Plan de acción:
Las actividades del Plan de Acción del proyecto se definieron en base a los dos objetivos generales
del proyecto, con sus respectivos objetivos específicos y el cronograma de implementación.
La prioridad de implementación de las actividades, fue definida por la matriz de selección de las
causas del problema principal. Previo al funcionamiento de la Unidad de Cirugía Mayor Ambulatoria
(UCMA) entre el III y IV trimestre el 2012, el equipo se dedicó a la elaboración de la Directiva de
atención en UCMA, en un esfuerzo conjunto entre cirujanos, anestesiólogos, enfermeras y el equipo
de la OGC. Durante éste mismo periodo la Alta Dirección se encargó de la gestión para la
25
implementación de la nueva sala de operaciones, las nuevas salas de recuperación primaria y
secundaria con su respectivo mobiliario, la adquisición del nuevo equipo de laparoscópico y material
quirúrgico, la incorporación de recursos humanos entre médicos y enfermeras acorde a las
necesidades de cada área y la implementación de la unidad de consejería al paciente en la consulta
externa a cargo de una enfermera. Durante éste mismo periodo se entrenó al personal de enfermería
y desarrolló las reuniones de sensibilización para un mejor trabajo en equipo, entre médicos cirujanos,
anestesiólogos y enfermeras. En el febrero del 2013, la UCMA abre sus puertas para atender las
cirugías por colelap y hernio plastias y la implementación de la directiva UCMA.
Posteriormente al inicio de las actividades en la UCMA se procedió a implementar mecanismos de
seguridad en la atención del paciente en todas las fases de la atención: etapa pre quirúrgico,
quirúrgico y postquirúrgico mediante listas de chequeo. Tabla 6.
Tabla 6. Plan de acción del proyecto “cirugía segura” y su cronograma de implementación
7. Monitoreo: En ésta fase se realizó el monitoreo de los indicadores a través de mediciones
repetitivas, se analizaron y discutieron los resultados, e identificación de la brecha respecto a las
metas y planificación de nuevas acciones.
26
3.2 Recolección y análisis de la información
Los indicadores del proyecto fueron estimados considerando muestras representativas y muestreos
aleatorios. El análisis y discusión de los resultados se realizó con los integrantes de la alta dirección,
el equipo operativo y el equipo de la OGC. Las técnicas y herramientas para las mediciones de los
indicadores fueron las mismas a lo largo del proyecto.
Para evaluar el tiempo que un paciente espera para ser programado para ser intervenido por
colecistectomía o hernio plastia, se recopiló la información existente en los cuadernos de citas de
cada uno de los médicos cirujanos asignados a la atención en consulta externa. El tiempo promedio
en días fue la diferencia entre la fecha probable de programación menos el tiempo en el cual se
realizó la evaluación del indicador.
Para evaluar el cumplimiento de los criterios de selección médica, el cumplimiento de exámenes
auxiliares pre- quirúrgicos, el cumplimiento de interconsultas, cumplimiento de criterios de evaluación
pre-anestésica, el cumplimiento de criterios durante la atención en sala de recuperación primaria y
secundaria, la autorización de la intervención quirúrgica mediante el consentimiento informado,
cumplimiento de criterios en sala de recuperación primaria y secundaria y criterios para el alta del
paciente, los médicos auditores de la OGC realizaron la auditoría de las historias clínicas de los
pacientes intervenidos en un periodo determinado, utilizando una lista de chequeo previamente
elaborada y tomando como referente la Directiva de la UCMA.
Para evaluar el porcentaje de eventos adversos evitables que se presentaron antes y después
implementado el proyecto, el equipo realizó la auditoría de las historias clínicas de los pacientes
intervenidos por colecistectomía y hernio plastias en la UCMA en un periodo determinado. Consideró
evitables aquellos que por su naturaleza se relacionaban con el procedimiento o cuidados del paciente
y no evitables a aquellos que por su naturaleza no podían ser detectados como riesgos potenciales,
ejemplo alergias o efectos a medicamentos previamente no conocidos. El número de historias clínicas
para ser auditadas se estimó como mínimo en 25 seleccionada aleatoriamente del total de pacientes
atendidos en un periodo determinado. La nomenclatura para denominar los eventos adversos se basó
en el estudio Iberoamericano de eventos adversos (IBEAS).
Para evaluar el cumplimiento de los criterios de aplicación de la lista de chequeo de cirugía segura el
equipo de la OGC, realizó la observación de la aplicación de la lista entre 5 a 10 cirugías electivas por
colecistectomía o hernioplastía ambulatorias. Para la elaboración de la lista de chequeo de la auditoría
del proceso en sus tres fases (entrada, pausa y salida), se tomó como referente la norma vigente,
“Guía de implementación de la Lista de Cirugía Segura aprobada con R.M N° 308-2010/MINSA”.
Para evaluar el nivel de satisfacción del paciente atendido en la Unidad de Cirugía Mayor Ambulatoria
(UCMA), se realizó una encuesta a los pacientes que fueron atendidos en un periodo determinado. La
selección de los pacientes se realizó aleatoriamente considerando el total de pacientes atendidos en
dicho periodo de atención. Mediante una entrevista, por vía telefónica los pacientes seleccionados
fueron consultados respecto al nivel de satisfacción de la atención recibida en todo el proceso de
atención de la UCMA. Se utilizó la escala vigesimal (0 a 20) para la calificación del nivel de
satisfacción. Se consideró a los valores de 18,19 y 20 como paciente satisfecho y valores por debajo
de 18 como paciente insatisfecho.
Para evaluar el clima laboral se utilizó la encuesta oficial de clima organizacional del MINSA
La evaluación de la calidad de la información estuvo a cargo del coordinador general del proyecto,
mediante la supervisión de la técnica, metodología, selección de la muestra y tipo de muestreo en
cada uno de los estudios realizados. Las metas respecto a la línea de base de los indicadores, fueron
estimados, considerando la necesidad de brindar un servicio con criterios de calidad y seguridad. Para
los indicadores de procesos se estableció como meta ≥ 80 % de cumplimiento de los criterios. El
tiempo de espera para obtener una cita para programación de colecistectomía y hernioplastias fue
estimado en relación a la necesidad de los usuarios externos (≤ 10 días) para ser programados. La
reducción de los eventos adversos evitables menor al 50 % respecto al nivel basal, y el nivel de
satisfacción del usuario externo ≥ 80 %.
27
3.3. Herramientas de la calidad
En las diferentes fases del proyecto el equipo utilizó diferentes técnicas y herramientas de la calidad
según su necesidad:
Lluvia de ideas: Esta técnica fue utilizada en la fase de planificación. Permitió al equipo identificar los
problemas de la atención en cirugías electivas como oportunidades de mejora, la identificación de las
posibles causas del problema principal y la identificación de posibles alternativas de solución. Ésta
técnica fue fácilmente entendible y aplicada por los miembros del equipo.
Diagrama de afinidades: Ésta técnica fue utilizada inmediatamente después de la aplicación de la
lluvia de ideas, con la finalidad de organizar las ideas, considerando la diversidad de opiniones. Ésta
técnica fue fácilmente entendible y aplicada por los miembros del equipo.
Matriz de priorización: Fue utilizada por el equipo inmediatamente después de la organización de los
problemas y causas raíz con la finalidad de identificar el problema principal. Los criterios de selección
fueron: magnitud del problema, su impacto y factibilidad de solución. Ésta técnica fue fácilmente
entendible y aplicada por los miembros del equipo.
Árbol de causas y efectos: Ésta herramienta le permitió al equipo identificar con claridad las 4
principales causas directas del problema y las causas indirectas .Así mismo los efectos del problema
principal.
Árbol de medios y fines: Como consecuencia del árbol de causas y efectos, ésta herramienta
permitió identificar las alternativas de solución al problema principal, los objetivos generales y los
objetivos específicos del plan de acción. Ésta técnica fue fácilmente entendible y aplicada por los
miembros del equipo.
Diagrama de Gantt: Permitió gestionar el tiempo del proyecto, estableciendo el cronograma de
implementación de las actividades en base a la priorización de las causas del problema principal,
definir los responsables y tempos de cumplimiento. Ésta técnica fue fácilmente entendible y aplicada
por los miembros del equipo.
Hoja de registros: Se utilizaron listas de chequeo en las etapas pre quirúrgicas, quirúrgicas y
postquirúrgicas.
Gráfico de tendencias: Es una herramienta estadística de la calidad que os permitió evaluar la
tendencia de los indicadores del proyecto.
AMFE: Para la identificación d riesgos potenciales en el proceso de atención dl paciente en colelap y
hernio plastias y seguridad de la atención, el equipo utilizó el método de identificación y prevención de
modo de fallo (AMFE). Éste método permitió la elaboración e implementación de las listas de
chuequeo en todas las etapas del proceso de atención del paciente: etapa pre quirúrgica (selección
médica del paciente, atención pre anestésica), etapa quirúrgica (lista de cirugía segura del MINSA) y
posquirúrgica (Listas de chequeo en las salas de recuperación primaria y secundaria y lista de
chequeo previo al alta del paciente. La desventaja d éste método fue su aplicación por los integrantes
del equipo y requirió de la experticia dl equipo de la OGC.
28
3.4 Concordancia entre el método y las herramientas
Las técnicas y herramientas de gestión de calidad que fueron utilizadas a lo largo del proyecto
guardan relación con las etapas del proyecto según la normatividad del MINSA:
Tabla 7. Concordancia entre el método y las herramientas
Identifica
Técnicas y
Definición
ción
herramientas problema problema
Identifica
Priorizar
ción
Causade
raíz
causas
Recojo
de
datos
Identifica
ción
solución
Lluvia de
ideas
X
X
X
X
X
Diagrama de
afinidad
X
X
X
X
X
Matriz de
priorización
X
X
X
Hoja de
registros de
datos
Árbol de
causas y
efectos
X
X
X
X
Árbol de
medios y fines
X
AMFE
X
Diagrama de
Gantt
Gráfico de
tendencias
4
Elabora
Seguim
ción del Ejecución
iento
Plan
X
X
Gestión del proyecto y trabajo en equipo
4.1 Criterios para la conformación del equipo del proyecto
Con la finalidad de optimizar el uso de los recursos humanos, aprovechar su experiencia y
competencias, la organización para llevar a cabo el proyecto, se estableció en un comité conductor
conformado por los integrantes de la alta dirección, liderada por el Director General del hospital. El
compromiso, liderazgo y capacidad ejecutiva fue un elemento clave para implementar el proyecto.
La incorporación del equipo de la OGC, liderado por el jefe, como coordinador general del proyecto, le
otorgó la experiencia y competencias técnicas en la formulación e implementación de proyectos de
Mejora Continua de la Calidad. La experiencia y conocimiento técnico de la secretaria técnica del
proyecto y la encargada de la documentación facilitaron la gestión de los documentos del proyecto.
La incorporación de médicos auditores al equipo de la OGC, facilitó la ejecución de las auditorias de
las historias clínicas y la observación de los procesos de aplicación de las listas de chequeo.
La capacidad de liderazgo de los jefes de los departamentos de cirugía, anestesiología y enfermería
que conformaron el equipo del proyecto, así como la experiencia y competencia técnicas de los
29
médicos cirujanos en intervenciones laparoscópicas fue una fortaleza importante para implementar la
modalidad de cirugías mayores de manejo ambulatorio. De igual manera la predisposición de los
médicos anestesiólogos y enfermeras del centro quirúrgico para trabajar en equipo y adquirir
competencias en el manejo de cirugías ambulatorias fue un factor facilitador importante.
4.2 Planificación del proyecto
La primera actividad que dio inicio al proyecto fue el compromiso de la alta dirección para llevar a cabo
el proyecto, La segunda actividad, fue la conformación del equipo del proyecto y la designación del
jefe de la OGC, como coordinador general del proyecto y nexo entre la alta dirección y el equipo del
proyecto. La tercera actividad, fueron las reuniones de trabajo entre el equipo del proyecto y la alta
dirección para formular el proyecto y utilizando la metodología de ciclos de mejora continua y
siguiendo 7 pasos lograron identificar dos objetivos generales del proyecto con sus respectivos
objetivos específicos.
El camino seguido por el equipo del proyecto, en un primero paso fue la identificación de problemas
relacionados con la atención de pacientes que acudían para ser intervenidos por colelap y hernio
plastias electivas. Luego, mediante la matriz de priorización, el equipo seleccionó dos problemas
principales: 1. Difícil acceso para la programación de cirugías electivas por colelap y hernio plastias y
2. Deficiente seguridad en la atención de los pacientes intervenidos por colelap y hernio plastias.
Problemas que generaban un tiempo de espera prolongado para que un paciente sea programado
para su cirugía: 82 días de espera para colelap y 100 días para hernio plastias y alto porcentaje
(10%) de eventos adversos calificados como evitables, relacionados al procedimiento quirúrgico o
anestésico. Luego el equipo, utilizando el árbol de causas y efectos identificó las posibles causas raíz
de cada problema priorizado, y mediante el árbol de fines y medios identificó las probables soluciones.
Un aspecto importante para el equipo, fue establecer la correspondencia entre los problemas
priorizados y los dos objetivos generales descritos como: 1. Mejorar el acceso para cirugías electivas
por colelap y hernio plastias y 2. Mejorar la seguridad del paciente en el proceso de atención de las
cirugías electivas por colelap y hernio plastias de manejo ambulatorio. Se identificaron los objetivos
específicos para cada objetivo general y se elaboró un plan de acción.
Las actividades del plan de acción, fueron identificadas por la alta dirección y el equipo del proyecto
en reuniones de trabajo, tomando como referencias los resultados de los estudios o mediciones de los
indicadores. La prioridad de las actividades se planificaron en base a las prioridades identificadas en
la matriz de selección de las causas raíces de los dos problemas priorizados. Desde el inicio de las
actividades del proyecto, el equipo del proyecto y la alta dirección trabajaron dos aspectos claves en
simultáneo; la implementación de la infraestructura, equipamiento e incorporación de recursos
humanos para cirugía, anestesiología y enfermería y la estandarización del proceso de atención en la
Unidad Ambulatoria de Cirugía Mayor.
Para el despliegue de las actividades, para alcanzar el objetivo fue muy importante el empoderamiento
que otorgó la alta dirección al coordinador general, para convocar a reuniones de trabajo a los
integrantes del equipo. Los primeros esfuerzos del equipo, se dedicaron a consensuar aspectos
relacionados a la atención del paciente, entre médicos cirujanos, anestesiólogos y enfermeras, debido
a que no existían antecedentes de trabajo en conjunto y plasmarlas en un documento de trabajo..
Lograr unificar ideas y articularlas en la directiva de atención en UCMA, fue importante para lograr los
objetivos del proyecto.
El análisis de la capacidad operativa instalada en el Centro quirúrgico para desembalsar la larga lista
de espera de pacientes para colecistectomía y hernio plastias en base a los estudios operativos de la
OGC y los datos estadísticos, concluyó que sólo podría ser posible mejorar el acceso de los pacientes
implementando una nueva SOP y sala de recuperación, con suficiente recursos humanos y mobiliario
adecuado. Luego el equipo, consideró que en un supuesto escenario, que se incrementara el acceso
de los pacientes para colecistectomía y hernoplastias incrementado la infraestructura el equipo, se
encontraría con un nuevo cuello de botella, debido al insuficiente número de camas disponibles para
30
pacientes operados en el servicio de cirugía general, cuyo porcentaje de uso (95%) superaba el
estándar esperado. Para ello el equipo, consideró necesario la implantación de un nuevo modelo de
atención: Cirugías ambulatorias sin hospitalización para colecistectomía y hernioplastias, con
tecnología de punta acorde al nivel de atención y capacidad resolutiva asignado al hospital.
Una vez solucionado el problema del acceso, el equipo consideró necesario abordar el segundo
problema, relacionado a la ocurrencia de eventos adversos evitables. Para ello consideró necesario la
estandarización del proceso de atención en UCMA, haciéndolas más seguras, mediante una directiva
de atención, la implementación de listas de chequeo, el fortalecimiento de las competencias de las
enfermeras en el manejo de pacientes UCMA, la implementación de un consultorio de consejería y el
fortalecimiento del trabajo en equipo entre cirujanos, anestesiólogos y enfermeras.
Los plazos de ejecución de las actividades fueron planificados y coordinados en reuniones de trabajo,
entre la alta dirección y los integrantes del equipo, de acuerdo al avance de cumplimiento de las
actividades y los tiempos establecidos en el cronograma de implementación de actividades del plan
de acción. En éstas reuniones se asignaban los responsables, se establecían los plazos y los recursos
para su cumplimiento.
Un factor externo que no se pudo controlar y afectó el funcionamiento de la Unidad de Cirugía Mayor
Ambulatoria fue la huelga médica que se desarrolló entre abril y octubre del 2014.
4.3 Gestión del Tiempo
Para la gestión del tiempo el equipo utilizó el Diagrama de Gantt. En la tabla 8, se muestra el
cronograma de implantación del proyecto con las actividades en cada una de sus fases del proyecto.
La participación de la alta dirección con su capacidad de conducción, ejecución y participación en la
formulación del proyecto, aseguró el cumplimiento de los plazos previstos para el cumplimiento de las
actividades planificadas en el plan de acción, relacionadas a implementación de infraestructura,
equipamiento e incorporación de recursos humanos. Indispensables para dar inicio a la Unidad de
Cirugía Mayor Ambulatoria y facilidades otorgadas al coordinador general y los integrantes del equipo.
El monitoreo de las actividades del plan de acción en reuniones trabajo con participación de la alta
dirección y el equipo del proyecto, permitió evaluar los avances, e identificar las dificultades y plantear
soluciones correctivas. El monitoreo de los indicadores y la retroalimentación de los resultados de los
indicadores y la supervisión de la ejecución de las actividades a cargo de los jefes de departamento,
aseguró el cumplimiento de las actividades planificadas.
La planificación del proyecto se realizó con participación de la alta dirección y el equipo del proyecto.
En una primera etapa se planificó adecuar la infraestructura, adquirir equipos y recursos humanos
para implantar la Unidad de Cirugía Mayor Ambulatoria para facilitar el acceso de los pacientes para
cirugías electivas por colelap y hernio plastias. En paralelo el equipo, desarrolló la directiva UCMA
para estandarizar el proceso de atención y en una tercera etapa de planificación se planteó la
incorporación de barreras de seguridad en la atención del paciente para reducir los eventos adversos
evitables.
La estrategia de reuniones de trabajo entre la alta dirección y el equipo del proyecto facilitó el análisis
de los resultados y el planteamiento de acciones correctivas a los plazos previstos.
31
Tabla 8. Cronograma según etapas del Proyecto
2012
ETAPAS
ACTIVIDADES
Compromiso de la Alta
Dirección
RESPONSABLE
I
II
III IV
I
II
2015
III IV
I
II
x
OGC
Conformación de Equipo del Alta Dirección
proyecto
/OGC
ETAPA DE
ESTUDIOS
III IV
2014
2013
x
Capacitación al equipo
OGC
x
Línea base de indicadores
OGC
x x
x
Implementación
infraestructura, equipos y
Alta Dirección x x
x
recursos
Elaborar directiva UCMA
Equipo
proyecto
x x
x
Elaborar Plan de acción
Equipo
proyecto
x
x
Inicio de UCMA
Equipo
proyecto
Ejecución del plan
Equipo
proyecto
x x x x x x x x x
Supervisión del plan
Equipo
proyecto
x
Monitoreo del plan
Equipo
proyecto
Feb x x x x x
ETAPA DE
EJECUCION
SEGUIMIENTO
Y MONITOREO
Reuniones de análisis de
EVALUACION resultados
DE
RESULTADOS Informe de avances y final
del proyecto
INSTITUCIONAL Institucionalización
IZACION
proyecto
del
Equipo
proyecto
Equipo
proyecto
Alta Dirección
x
x x
x
x
x
x
x
x x
x
x
x
32
4.4 Gestión de la relación con personas y áreas clave de la organización
La organización de los equipos con diferentes capacidades y funciones fue una estrategia para
garantizar su implementación. El equipo conductor, conformado por integrantes de la alta dirección
liderados por el Director General, el Director Ejecutivo, el Director de Administración, el Director de
Recursos Humanos, y el Director de Planificación Estratégica con su firme compromiso y liderazgo
otorgaron la capacidad de decisión y ejecución presupuestaria para otorgar los recursos y facilidades
necesarios a la implantación del proyecto.
El equipo de la OGC, con sus competencias técnicas y experiencia en la formulación e
implementación de proyectos de mejora de la calidad.
El compromiso y participación activa y los jefes de departamento de cirugía, anestesiología y
enfermería con su capacidad de liderazgo para conducir a los integrantes de los equipos operativos
fueron aspectos clave para implantar el proyecto. La designación de una coordinadora de la UCMA
por el departamento de cirugía para garantizar la selección de pacientes candidatos a UCMA y la
participación del jefe del servicio de cirugía general para facilitar la comunicación con los médicos
cirujanos fueron factores facilitadores del proyecto.
La participación de la jefatura de enfermería y la predisposición del personal de enfermería para lograr
competencias en el manejo de pacientes atendidos en la UCMA en las salas de recuperación y la
conducción de la unidad de consejería a paciente quirúrgico en la consulta externa fueron elementos
facilitadores para implementar el proyecto.
4.5 Documentación
Para la gestión del proyecto se utilizaron los siguientes documentos: Actas de reuniones de
planificación, actas de reuniones de sensibilización y capacitación, actas de reuniones de
retroalimentación de resultados, actas de reuniones de avance del proyecto, la directiva sanitaria
UCMA, base de datos de la medición de indicadores, los registros de las mediciones, registros de
listas de chequeo, los informes de los médicos auditores, informes de auditoría del proceso de
aplicación de la lista de chequeo de cirugía segura según MINSA. Documentos que se encuentran
disponibles físicamente y en medios magnéticos.
Con la finalidad de documentar cronológicamente el proceso de avance del proyecto se encargó a un
integrante del equipo de la OGC, la secretaría técnica con la finalidad de redactar el libro de actas de
las reuniones, la elaboración de los informes de los indicadores, informes de los estudios operativos e
informes de avances del proyecto.
Con la finalidad de asegurar la custodia, el uso y manejo de los documentos en el momento oportuno,
los documentos físicos del proyecto, la base de datos de las mediciones, los formatos de registro
utilizados en las mediciones se encargaron a un integrante del equipo de la OGC.
33
5. Capacitación
5.1 Programa de capacitación del equipo
Las necesidades de capacitación se identificaron en base al análisis de la brecha de las competencias
de los integrantes del equipo del proyecto y el personal operativo encargado de la atención del
paciente, las necesidades identificadas fueron: 1. Fortalecimiento del trabajo en equipo entre
cirujanos, anestesiólogos y enfermeras, 2. Fortalecimiento de competencias en la aplicación de las
técnicas y herramientas de la calidad, 3. Mejora en las competencias en auditoría de historias clínicas
y de procesos de la directiva UCMA, 4. Capacitación del personal de enfermería en el manejo de
pacientes intervenidos por colelap y hernioplastias sin hospitalización en el pre-quirúrgico mediante
consejería a los pacientes y el post-quirúrgico mediante la mejora de las competencias de enfermería
en el cuidado de los pacientes en la fase de recuperación primaria y secundaria 5. Capacitación y
sensibilización del personal de SOP, respecto a conocimientos y aplicación de la lista de “cirugía
segura”.
El programa de capacitación fue coordinado con la Oficina de Capacitación del hospital y estuvo a
cargo del equipo de la OGC y los jefes de los departamentos de cirugía y anestesiología.
5.2 Evaluación e impacto de las actividades de Capacitación
La participación de los integrantes del equipo en la formulación del proyecto y la facilidad de las
técnicas y herramientas de la calidad, fue la forma de evaluar la capacitación del equipo en
formulación e implementación de proyectos de mejora. La mejora del desempeño del personal de
enfermería para atender pacientes de la UCMA, fue evaluada continuamente en el servicio, por la jefa
de enfermería del centro quirúrgico.
El incremento en los porcentajes de cumplimiento fue la forma de evaluar la aplicación de las listas de
chequeo. El no cumplimiento de las metas deseadas en los indicadores de aplicación de listas de
chequeo permitió fortalecer la capacitación y supervisión del cumplimento de las listas de chequeo.
34
6. Innovación
6.1 Amplitud en la búsqueda de Opciones y Desarrollo de alternativas
Se acepta en la actualidad que la colecistectomía laparoscópica constituye el tratamiento d elección
en el manejo de la enfermedad no complicada de la vesícula biliar, en Norteamérica y Europa es un
procedimiento ampliamente difundido y utilizado como procedimiento de elección, sin embargo en los
países de Latinoamérica todavía es todavía escasa la experiencia reportada. De tal manera que en
muchos establecimientos se sigue practicando la cirugía abierta. En muchos casos el argumento es el
alto costo beneficio, los riesgos potenciales y el temor a acciones médico legales y en otros la
limitante la constituyen las competencias técnicas de los cirujanos.
La encuesta Latinoamericana de Cirugía Laparoscópica del año 2002 demostró que la frecuencia de
procedimientos laparoscópicos para colecistectomía fue sólo del 14 % pese a que la experiencia en
Colombia y Chile data desde los años 90. Sin embargo en la actualidad en muchos establecimientos
especialmente en la práctica privada vienen implementado de manera progresiva la cirugía
laparoscópica en el manejo de la patología vesicular no complicada bajo criterios de selección médica
estrictos, basados en últimos reportes de eficacia comparada a la cirugía convencional, eficiencia por
los menores gastos comparados a la cirugía convencional y mejores resultados a largo plazo
interpretados en la calidad de vida de las personas por menores eventos adversos.
Nuestro hospital es pionero en cirugías laparoscópicas, en 1991, Del Castillo Yrigoyen y Rodríguez,
reportaron los primeros casos exitosos de colecistectomía laparoscópica, con la ventaja de menor
periodo de convalecencia, menor riesgo de infecciones u otras complicaciones de la herida operatoria
y facilidad para el retorno precoz a las labores habituales del paciente. Posteriormente se ha venido
ampliando e uso de ésta técnica, generando cirujanos con competencias para el manejo de éste
procedimiento incluyendo las hernioplastías.
En la actualidad es indiscutible el costo efectividad de la colecistectomía laparoscópica versus el
tratamiento convencional abierta, la obtención de mejores niveles de satisfacción, la atención oportuna
del paciente sin someterlo al proceso de la hospitalización, la reducción de eventos adversos, la
reducción de tiempos de incapacidad en el paciente y ahorro de los recursos son factores a favor de
las cirugías laparoscópicas. Sin embargo, el manejo de pacientes sometidos a cirugía mayores sin
hospitalización, requiere alta competencia en el procedimiento quirúrgico d parte de los médicos y
personal competente en anestesiología y enfermería para el manejo del paciente en la etapa de
recuperación.
Considerando que nuestro hospital cuenta con médicos calificados y experiencia en cirugía
laparoscópica, y que la capacidad del servicio de hospitalización para admitir pacientes para cirugías
ambulatorias es insuficiente, el equipo propuso una modalidad de atención ambulatoria para las
colelap y hernio plastias, bajo mecanismos de estricto control de riesgos y estandarización del proceso
de atención.
6.2.Originalidad de la solución propuesta
Dadas las limitaciones del servicio de Cirugía General para hospitalizar pacientes para cirugías
mayores como colelap y hernio plastias debido al número insuficiente de camas y alto porcentaje de
uso de las existentes, que ocasionaban un embalsamiento de pacientes en larga lista de espera para
ser intervenidos, el equipo consideró necesario la implementación de un modelo de atención de
cirugías mayores de manera ambulatoria, sin necesidad de hospitalización al paciente, considerando
los siguientes beneficios para el paciente y la institución::


Menor tiempo de espera para que un paciente sea programado y la posibilidad de complicarse
por el retraso en el tratamiento.
Menor tiempo de permanencia en el hospital. Promedio de 6 horas
35


Menor costo en base al uso de recursos
Mejor tiempo de recuperación del paciente para su inserción a su vida cotidiana
Sin embargo, el equipo fue consciente, que éste modelo podría asociarse a la ocurrencia de eventos
adversos, por tal motivo consideró fundamental la estandarización del proceso de atención y la
implementación de barreras por la seguridad del paciente a lo largo de todo el proceso mediante la
metodología AMFE.
Entre las fortalezas del recurso humano que facilitaron la implementación de la propuesta cabe
resaltar la amplia experiencia y competencias de los médicos cirujanos del servicio de Cirugía General
en procedimientos por vía laparoscópica, en segundo lugar la predisposición de los médicos cirujanos
, anestesiólogos y enfermeras para asumir nuevos retos con trabajo en equipo, a través de la
estandarización de los procesos de atención y la implementación de barreras dei seguridad, la
implementación de un consultorio de consejería al paciente.
6.3 Habilidad de implantar soluciones de bajo costo y alto impacto
El diseño de un servicio ambulatorio que facilita el acceso de los pacientes a intervenciones
quirúrgicas mayores, que además incorpora mecanismos de barrera en los puntos críticos por la
seguridad del paciente, permitirá en primer lugar desembalsar la larga lista de espera para
intervenciones por colelap y hernio plastias y luego reducir los eventos adversos como consecuencia
de la atención de los pacientes. .
E costo beneficio, medido por la reducción de los tiempos de espera para ser programados, menor
tiempo quirúrgico, menor porcentaje de eventos adversos y menor costo social, medido por el menor
tiempo para la inserción del paciente a su trabajo o vida cotidiana es muy alto. Aspectos relacionados
a las competencias de los integrantes de la alta dirección como capacidad de conducción, liderazgo y
administración eficiente facilitaron para contar con infraestructura, equipos y recursos para implantar
el proyecto. gestión eficiente, así como la experiencia de los integrantes del equipo de la OGC, la
incorporación de médicos auditores la OGC, aseguraron la implantación y monitoreo del proyecto. La
optimización del uso de los recursos humanos existentes en nuestra institución con competencias en
cirugía laparoscópica. El fortalecimiento de la investigación operativa en seguridad del paciente que se
viene realizando en nuestro hospital a través del equipo de la OGC, cuyo objetivo es buscar
oportunidades de mejora y alternativas de solución mediante proyectos de mejora a bajo costo con
alto impacto en la salud de las personas.
Gestión orientada a satisfacer las necesidades de los pacientes: El alto impacto en la salud de las
personas que requieren una cirugía para resolver su problema de una manera oportuna y segura,
36
7. Resultados
7.1 Resultados de Orientación hacia el Cliente Interno/Externo
Los resultados orientados al usuario externo, se muestra en la figura 4 . Se observa que el nivel de
satisfacción de los pacientes atendidos en la Unidad de Cirugía Mayor Ambulatoria, tiene una
tendencia creciente desde 59.6 % a 94.4 % de satisfacción, superando la meta del 80 %.
Los resultados orientados al usuario interno, se muestran en la figura 5. Se observa un ligero
incremento en el clima laboral de la encuesta realizada a médicos cirujanos, anestesiólogos y
enfermeras de la UCMA. De las 11 dimensiones evaluadas los resultados son similares en el
calificativo de las dimensiones. Remuneraciones tiene el calificativo de no saludable y las dimensiones
de identidad y estructura de saludables, las otras dimensiones se encuentran por mejorar. Según la
encuesta del MINSA, el estándar debe ser mayor a 85 puntos.
En la figura 6, se muestra la tendencia del porcentaje de eventos adversos encontrados en la
auditoria de las historias clínicas de los pacientes intervenidos por Colelap y hernioplastía en la
UCMA. Se observa una disminución abrupta de 10 % de eventos adversos evitables a 0% en los
dos controles posteriores. Los hallazgos del primer y segundo control guardan relación con la
37
implementación de mecanismos de barrera en la selección de pacientes y la evaluación pre
anestésica en el preoperatorio. El fortalecimiento de la aplicación de la lista de cirugía segura del
MINSA y la aplicación de listas de chequeo en las salas de recuperación primaria y secundaria y
previa al alta.
7.2 Resultados Financieros
En la figura 7. se muestra la tendencia del incremento de los ingresos por concepto de
colecistectomías y hernio plastias en el Centro Quirúrgico.
Es notorio el incremento de los ingresos por concepto de colecistectomía y hernio plastias cuando
comparamos los años 2011 y 2012 antes del inicio del proyecto versus el año 2013 cuando el
proyecto se encuentra en ejecución. Durante el 2014 la producción se ve afectada por factores
externos que detuvieron las intervenciones de la UCMA por 6 meses. Cuando comparamos la colelap
38
y hernio plastia sin hospitalización en UCMA versus el procedimiento tradicional con hospitalización,
se encuentra un ahorro de 156.1 nuevos soles por cada procedimiento de colelap y hernio plastia.
Tabla 9. Comparación de costos de colecistectomía y hernio plastia en UCMA versus el
método tradicional
Tabla 10. Costo de los eventos adversos ocurrido
TIPO DE
EVENTO ADVERSO/COMPLICACIONES CANT UNIT T.TOTALMEDIC HOSP
CIRUGIA
COLELAP
RUPTURA DE LA BOLSA DE VESICULA
CEFTRIAXONA SODICA 1 G INY
2
1.7
3.4
3.40
HERNIOPLAS
SEROHEMATOMA INGUINAL IZQUIERDO
TIA
HERNIA PUNCION DURAL
UMBILICAL DEXAMETASONA FOSFATO 4MG/2ML
DEXAMETASONA 4MG TAB
RASH ALERGICO A CIPROFLOXACINO
COLELAP DEXAMETASONA FOSFATO 4MG/2ML
DEXAMETASONA 4MG TAB
26.00
13.00
1 0.25
9 0.09
0.25
0.81
1.06
1 0.25
9 0.09
0.25
0.81
1.06
INTERV TOTAL
26.00
29.40
488.00
501.00
27.06
1.06
El costo de 4 eventos adversos evitables de la línea de base antes de implementar mecanismos de
barrera a lo largo de todo el proceso de atención del paciente, equivalente a costo de mala calidad
fue de 550.06 nuevos soles. En los siguientes dos controles no se encontraron eventos adversos.
39
7.3 Resultados de eficiencia organizacional.
Tabla 11. Indicadores de proceso del proyecto “Cirugía Segura” en su línea de base, controles
y su meta esperada
INDICADOR
% de cumplimiento de criterios de selección médica
para pacientes UCMA
% de cumplimiento de listas de chequeo,
interconsultas y consentimientos para pacientes
UCMA
% de cumplimiento de criterios de la evaluación preanestésica para pacientes UCMA
Fase
entrada
% de cumplimiento de la aplicación de la
lista de Cirugía segura según fases en Fase
Pausa
cirugías de pacientes UCMA
Fase
salida
% de cumplimiento de criterios de atención en
recuperación de pacientes UCMA
Segundo
control
Meta
del
proyecto
Línea de
base
Primer
control
39.8
98
79
94
95
≥80%
78.1
79
85
≥80%
83
98.3
88
≥80%
27
95.7
83
≥80%
25
40
62.5
80
92
37
86
≥80%
≥80%
≥80%
Los resultados muestran un incremento importante por encima de la meta (≥80%) en los indicadores
de proceso relacionados con la atención segura del paciente, excepto en la evaluación pre anestésica
y cumplimiento de la aplicación de la lista de chequeo en la fase de salida, que en los dos controles no
pasó la meta deseada. Un factor importante relacionado a éste hecho, es que la lista de cirugía segura
del MINSA no aplica para cirugías por vía laparoscópica, donde por ejemplo no es necesario el conteo
de gasas.
En la figura 8, se muestra la tendencia del tiempo de espera de los pacientes para acceder a una
colecistectomía electiva. La caída desde 82 días de espera a 4 es notorio y sostenido desde la puesta
en funcionamiento de la nueva Sala de Operaciones y colelap sin hospitalización en febrero del 2013.
40
En la figura 9, se muestra la tendencia del tiempo de espera de los pacientes para acceder a una
hernioplastía electiva. La caída desde 100 días de espera a 1 es notorio y sostenido desde la puesta
en funcionamiento de la nueva Sala de Operaciones y hernio plastias sin hospitalización en feb. 2013.
8.Sostenibilidad
Para asegurar su sostenibilidad de los resultados alcanzados en el Proyecto “ Cirugía Segura” deben
adoptarse varias medidas:
1. La Alta Dirección aprueba el Plan Operativo Anula del 2015 en el cual se asigna una partida
presupuestaria y se incorpora en las metas programáticas dl 2015, aprueba el Plan de Sistema de
Gestión de la Calidad, como instrumento de gestión de la calidad institucional, aprueba el Plan de
Seguridad del paciente y la Directiva Sanitaria de UCMA en su versión V.O3, como instrumentos
de gestión del proyecto
2. Oficialización de las metas logradas en los indicadores del proyecto
estándares institucionales y como referentes para futuras mediciones.
“Cirugía Segura” como
3. Otorgar facultades y fortalecer al equipo de la OGC, para que monitorice periódicamente los
indicadores del proyecto “Cirugía Segura” según el Plan de acción del 2015 y retroalimente los
resultados a los departamentos Cirugía, Anestesiología y Centro Quirúrgico y Enfermería a fin de
que se tomen nuevas acciones.
4. Continuar con la innovación tecnológica y fortalecimiento de los procedimientos quirúrgicos en
otras especialidades que ofrece el HCH y replicando el diseño del proyecto “Cirugía segura”.
5. Transferir competencias a profesionales de otros establecimientos correspondientes a la Red de
Salud, y difundir el modelo de atención de Cirugía Mayor Ambulatoria a otros establecimientos de
salud, a fin de establecer anillos de contención ante el incremento de la demanda de
colecistectomías y hernio plastias.
6. Planificar mecanismos de contingencia para enfrentar a los factores externos que pudieran afectar
el funcionamiento de la Unidad de Cirugía Mayor Ambulatoria.
41