Download información sobre el paciente - Community Care Clinic of Dare

REQUIRED DOCUMENTS
 New  Recert
NOMBRE:___________________________________________________________________________________
FECHA:___________________ID del PACIENTE:_________________TELÉFONO: _______________________
Para inscriber como paciente de la Clínica Comunitaria de Dare, le requerimos a usted que nos provea los documentos siguientes para
verificar los requisitos de elegibilidad. Si Ud. tiene alguna dificultad para conseguir estos documentos, por favor avísenos.
LOS DOCUMENTOS REQUERIDOS DEBE SER RECIBIDOS DENTRO DE 2 SEMANAS DE LA
FECHA DE ARRIBA – SI NO EL PROCESO TENDRA QUE EMPEZADO DE NUEVO

Identificación con foto (actual, no vencida)

Tarjeta de Seguridad Social O Tarjeta de Identificación del Contribuyente (Taxpayer ID)

Prueba de Residencia

Resumen de Cuentas Bacarias
Carta de saldo de 30 días más reciente – NO el resumen de transacciones o actividad de la cuenta

Prueba de Ingreso
De usted y/o algun otro miembro del hogar

2014 Declaración de Impuestos Federales O el Formulario 4506T
.
.
INFORMACIÓN SOBRE EL PACIENTE
Escriba con letra de imprenta
Fecha de hoy:____________________
Nombre: ________________________ 2º nombre: _________________ Apellido ______________________________
Dirección de casa (No P.O. Boxes): ______________________________________________________________________
Ciudad: _____________________Estado:______________
Código postal:________________________
Dirección de correo: ___________________________________________________________________________________
Ciudad:____________________Estado: _____________________ Código postal :_______________________
Número de teléfono de casa: _______________Celular: _________________ Trabajo: ___________________
Fecha de Nacimiento (mes/día/año)____________ Edad:______ Numero de Seguro Social:_____-_____-_________
Sexo:
 Masculino
 Femenino
Raza/Grupo étnico: Afro-Americano Blanco (no Hispanico/Latino )  Hispanico o Latino (todas razas)
 Asiático/Polinesio
 Nativo Americano
 Desconocido
Estado civil:
 Soltero  Casado
Separado Divorciado Viudo/a
¿Está actualmente empleado?  Sí
 Tiempo Completo  Tiempo Parcial  Por temporada  Independiente
¿Dónde trabaja? ________________________________________
 No
Si No – ¿Por qué no? (Marque todas las casillas que se apliquen)
 Despedido  Renunció  Trabajo por temporada  Razones de salud  Recibo pago por incapacidad
 Ahora busco trabajo.
 Ahora no busco trabajo.
¿Recibe pagos por desempleo?
 Sí
 No ¿Ha solicitado el desempleo en NC?
 Sí  No
Numero de niños en casa: ________ Numero total de personas en casa ((incluyendo niños):__________________
¿Es Ud veterano?
 Sí  No ¿Ciudadano de EEUU?  Sí  No
¿Residente de EEUU?  Sí  No
¿Tiene algún seguro médico, incluyendo Medicare o Medicaid?  Sí  No Si es así, descríbalo: ________________________
¿Ha solicitado el Medicaid durante los últimos dos años?
 Sí  No
Si contestó que sí – ¿Qué fue el resultado_______________________ (Se necesita carta de rechazo)
Nivel de educación :  Ningún diploma  Titulo Secundario/GED  Diplomado  Licenciatura  Maestría  Doctorado
¿Cuál es el apellido de su madre? ____________________________________________________
Idioma Principal: __________________ ¿Necesita un intérprete?  Sí  No
En caso de emergencia, ¿a quién debemos llamar? __________________________
Nombre ________________________________ Relación ____________________ Telefono: ________________
¿Cuál es su situación de vivienda?  Alquila  Dueño  Sin hogar  Otro (Explique, por favor):______________________
¿Tiene dirección de correo electrónico (email)?  Sí  No Si la tiene, ¿cuál es? ______________________________
¿Nos da permiso para dejar un mensaje
 Sí  No
¿Hizo el formulario 1040 de impuestos federales del año 2014 ?  Sí  No Si no,¿ ha pedido una extención)?  Sí  No
Por favor indique la clínica en que desea ser atendido :  Hatteras  Nags Head
¿Cómo se enteró sobre la clínica?:  Dept. de Servicios Sociales
 Hospital / Institución médico
 Consultorio médico  Cuidado de Urgencia  Dept. de Salud Pública  Otro _________________________
¿Tiene Ud u otros miembros de la casa algunas de las cuentas bancarias siguientes?:
Cuenta corriente
Cuenta de Ahorros
Certificado de Depósito (CD)
Plan de pensiones individual (IRA)
Pensión
 Sí  No
 Sí  No
 Sí  No
 Sí  No
 Sí  No
Si la tiene, el saldo actual es:______________________
Si la tiene, el saldo actual es:______________________
Si lo tiene, el saldo actual es:______________________
Si lo tiene, el saldo actual es:_____________________
Si la tiene, el saldo actual es:_____________________
INFORMACIÓN SOBRE EL PACIENTE
Escriba con letra de imprenta
¿Tiene Ud o otros miembros de la casa algunos de los ingresos siguientes? Por favor indique las cantidades ( donde se apliquen) y
ponga un círculo alrededor de la letra que indica con qué frequencia la recibe – semanalmente (W), cada dos semanas (BW), mensual
(M), u otro (O).
Paciente
Miembro de la Casa
Miembro de la Casa
Nombre: ________________________ Nombre: ______________________
Relación: _______________________ Relación: _____________________
Sueldo/Salario
 Sí  No ________________
Manutención de hijos Sí  No ________________
SS Pensión
 Sí  No ________________
SS Incapacidad  Sí  No ________________
SSI
 Sí  No ________________
Pensión
 Sí  No ___________________
Desempleo
 Sí  No ________________
Cupón de comida  Sí  No ________________
Ingreso de renta  Sí  No ________________
Compensación de
Trabajador
 Sí  No ________________
Beneficio Veterano  Sí  No ________________
Inverciones
 Sí  No ________________
Otros
 Sí  No ________________
___________________ W
___________________ W
___________________ W
___________________ W
___________________ W
___________________ W
___________________ W
___________________ W
___________________ W
BW M O
___________________ W
W BW M O ___________________ W
W BW M O ___________________ W
W BW M O ___________________ W
BW M O
W BW M O
W BW M O
W BW M O
W BW M O
W BW M O
W BW M O
W BW M O
W BW M O
W BW M O
W BW M O
__________________W
__________________W
__________________W
__________________W
__________________W
__________________W
__________________W
__________________W
__________________W
BW M O
__________________W
BW M O __________________W
BW M O __________________W
BW M O __________________W
BW M O
BW M O
BW M O
BW M O
BW M O
BW M O
BW M O
BW M O
BW M O
BW M O
BW M O
BW M O
BW M O
BW M O
BW M O
BW M O
BW M O
BW M O
BW M O
BW M O
AVISO SOBRE FRAUDE:
Usted ha soliciitado servicios de la Clínica Comunitaria de Dare(CCCD). Esta clínica proporciona cuidado de salud gratis a las personas que califican y que viven o
trabajan en el condado de Dare . Al firmar este formulario da fe de que la información que ha dado es una declaración verdad y completa. Cualquier pregunta
contestada incorectamente , sea por malentendido o sea falsificada con intento, puede constituir el fraude. Cometer el fraude impedirá que Ud. recibe cuidado de
salud de la CCCD en el futuro y resultará en la responsibilidad de pagar costos de los servicios y/o los medicamentos recibidos.
Este formulario ha sido repasado conmigo, y entiendo las consecuencias de dar información falsa con la intención de recibir servicios de la Clínica Comunitaria de
Dare.
NOMBRE DEL PACIENTE (Escriba con letra de imprenta) _______________________________________________________
FIRMA DEL PACIENTE ___________________________________________________ FECHA _________________________
CCCD SIGNATURE _____________________________________________________ DATE__________________________
3/3/2015
HISTORIAL MÉDICO DEL PACIENTE
(Escriba en letra de imprenta)
Fecha de hoy: _________________
Nombre: _____________________
2º Nombre ______________
Apellido __________________________
____________________________
Fecha de nacimiento (mes/día/año) ___/____/_____
Edad: _____
Sexo:  Masculino  Femenino
Motivo por la visita hoy: ______________________________________________________________________
Historial Médico (marque la casilla si ha tenido alguno del siguiente):
Presión arterial alta
❏ sí ❏ no
Si es así, año del diagnostico ___________
Colesterol alto
❏ sí ❏ no
Si es así, año del diagnostico ___________
Diabetes
❏ sí ❏ no
Si es así, año del diagnostic ___________
Asma
❏ sí ❏ no
Si es así, año del diagnostico ___________
Enfermedad del corazón
❏ sí ❏ no
Si es así, año del diagnostico ___________
Cáncer
❏ sí ❏ no
Año del diagnostico___________¿Donde?____________
Otras Condiciones Médicas:
Alergias a Medicinas (Escriba todas las alergias):
__________________________________
_________________________________________
_________________________________
_________________________________________
__________________________________
_________________________________________
Historial Quirúrgico (por favor escriba las operaciones y fechas):
___________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
Historial Social:
Fumar
❏ sí❏ no
Si contestó que sí, cuantos al día _____________________
Alcohol
❏ sí ❏ no
Si contestó que sí, cuantos al día ______________________
Drogas
❏ sí ❏ no
Si contestó que sí, qué tipo y cuanto ________________________
Medicinas que se toma actualmente:
Medicina
Dosis
Cuantas veces al día
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________
De dónde recibió atención médica en el año pasado?
Nombre del doctor o institución
Dirección/Ciudad/Estado
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
3/3/2015
CONSENTIMIENTO INFORMADO Y DESCARGO DE INFORMACION
Las operaciones diarias de la Community Care Clinic of Dare ("La Clínica") se dependen en el servicio de
voluntarios. Con la excepción del Director Executivo y unos pocos empleados, todos que trabajan el La Clínica
son voluntarios y no son empleados pagados. Estos voluntarios están para servirle a usted, el paciente, y se
ofrecen sus servicios sin pago de cualquier tipo. Hay varios tipos de voluntarios que trabajan en La Clínica, y
estarán como se permiten sus horarios.
Mientras es anticipado que los voluntarios, profesionales y no profesionales, usarán sus habilidades y
sus juicios al mejor de sus capacidades, y en una manera simpática y cortesa, La Clínica no les puede controlar
sus acciones. Los proveedores médicos harán sus propias decisiones de los tipos de condiciones médicas que
se tratarán, y rendirán cuidado a usted como creen apropiado usando su juicio profesional.
Reconozco que la información arriba me ha explicado a mi satisfacción, y consiento voluntariamente a
una examinación y evaluación por los médicos de La Clínica. También consiento al uso de los exámenes
diagnósticos como se indican, y al permiso del tratamiento como se recomiende. El médico, el extensor del
médico, y/o la enfermera me discutirán conmigo el curso de tratamiento recomendado.
Nombre del Paciente (escrito, por favor) ___________________________________________________
Firma del Paciente ____________________________________________Fecha_____________________
Firma del CCCD ______________________________________________ Fecha_____________________
3/3/2015
AUTORIZACIÓN DEL DESCARGO DE INFORMACIÓN
entre
Dare County Department of Social Services
(El Departamento de Servicios Sociales del Cundado de Dare/DCDSS) Y
The Community Care Clinic of Dare
(La Clínica del Cuidado de la Comunidad de Dare/CCCD)
Doy autorización a la Community Care Clinic of Dare y Dare County Social Services, que comunican
información necesaria para determinar mi eligibilidad o referencias como sean necesarias para ayudarme
con las necesidades médicas y otros programas y servicios para que puedo ser eligible. Yo entiendo que
esta comunicación puede incluir, pero no se limita a: médica, financial, y información del empleo.
Yo entiendo que, por firmar esta autorización, estoy dando permiso que la Community Care Clinic of Dare y
los Dare County Social Services compartan información disponible en mi ficha clínica como sea necesaria.
Entiendo que alguna de la información contenida en la ficha clínica puede haber obtenida por uso de mi
número de seguro social, y por la firma, doy permiso para que les compartan esta información la
Community Care Clinic of Dare y Dare County Social Services.
Además, entiendo que la denegación de firmar esta forma no impide que reciba yo servicios de cualquiera
de la Community Care Clinic of Dare o Dare County Social Services. Es posible que me re- quiera proveer
infomación necesaria para mi mismo.
Nombre de Paciente (Escriba Claramente, por favor)
Firma de Paciente
Fecha
DCDSS/CCCD Firma
Fecha
3/3/2015
ACCESO A LOS REGISTROS MEDICOS, DEL SEGURO,
Y OTROS REGISTROS DEL PACIENTE
La Community Care Clinic of Dare ("La Clínica") tiene mi permiso para contactar al Departamento de
Servicios Sociales para verificar que yo no tengo Medicare ni Medicaid.
Yo otorgo permiso y doy autorización al empleador, al Administrador de Seguridad Social, y al
Administrador de Veteranos, o a cualquier otra persona para revelar información completa con respeto a mi
situación financial del pasado, del presente, o del futuro potencial. Esta información incluye, pero no se limita
a los sueldos, los pagos de manutención, las contribuciones, y todos otros ingresos. Consiento permiso y
autorización a mi proveedor de seguro médico, si hay, para revelar información completa con respeto a mi
situación de seguro médico del pasado, del presente, o del futuro potencial.
Además, autorizo cualquier Proveedor Médico, Compañía de Seguros Médicos, Farmacia, Agencia o
Institución pública o privada, o cualquier entidad que mantiene unos registros que sean pertinentes a mi
salud, que sueltan a La Clínica cualquieres y todos documentos en relación a cualquier aspecto de mi registro
médico.
Además, otorgo permiso a La Clínica para soltar cualquieras y todas partes de mi registro médico a
cualquier Proveedor Médico, Compañía de Seguros Médicos, Farmacia, Agencia o Institución pública o
privada, o cualquier entidad del futuro creído apropiado por el médico, el extensor del médico, la enfermera
y/o el Director Executivo. Este permiso incluye toda información financiar incluida en mi registro médico que
se puede usar para determinar mi elegibilidad para servicios adicionales en entidades exteriores.
Entiendo que esta información es confidencial y será utilizado solamente para el propósito de
determinar y/o recertificar mi elegibilidad para los servicios de La Clínica o para ayudar con tratamiento con La
Clínica o entidad exterior.
Reconozco que la información escrito arriba me ha sido explicada a mi satisfacción y voluntariamente
doy mi consentimiento.
Nombre del Paciente (escrito, por favor) ___________________________________________________
Firma del Paciente ____________________________________________Fecha_____________________
Firma del CCCD ______________________________________________ Fecha_____________________
3/3/2015
AUTORIZACIÓN PARA COMPARTIR INFORMACIÓN
CON UN INDIVIDUO(S)
Fecha: _______________________
Doy permiso para que las personas nombradas más bajo tengan acceso completo a todos de los siguientes:
Historiales Médicos
Resultados Diagnósticos
Citas Programadas
Citas Perdidas
Información Financiera
Información Personal
Toda información médica, personal, y financiera, relacionada con mi cuidado médico.
Esta autorización expirirá un año después de la fecha de firma.
Información será compartida con las personas siguientes sólo cuando presentan identificación con foto o
verifican la fecha de nacimiento del paciente y las ultimas cuatros números del Número de Seguro Social del
paciente.
Permiso dado a: ____________________________
Relación: _________________________
Número de teléfono: _______________
Permiso dado a: ____________________________
Relación: _________________________
Número de teléfono: _______________
Nombre del Paciente _____________________________________Fecha ____________
(En Letra de Molde)
Firma del Paciente _____________________________________Fecha ______________
CCCD representante debe presenciar la firma
CCCD Firma _________________________________________Fecha ______________
Debe presenciar el acto de firmar del paciente
3/3/2015
Noticia de la Disponibilidad Limitada de Drogas
Estimado Paciente:
Al Principio de su historia, la Community Care Clinic of Dare ("La Clínica"), hizo una decisión muy deliberada
que no ofrecería ciertas clases de medicinas a sus pacientes. (Estas son las "Drogas Excluidas".)
Aunque entendemos que hay muchas condiciones médicas que legítimamente requieren el uso de estas
Drogas Excluidas, la posición de La Clínica es que los pacientes que necesitan el tratamiento con estas drogas
necesitan buscarlo en otra parte.
Como paciente potencial de La Clínica, usted debe entender bien que nuestros médicos no recetarán, ni
prescribirán, las drogas de las clases excluidas que siguen abajo. Además, La Clínica no provee documentos,
ni matricula a los pacientes en un programa de PAP para ningunas de las Drogas Excluidas.
El paciente es además informado que si él/ella tomas unas de las Drogas Excluidas actualmente,
es su
responsabilidad decirle al médico de La Clínica para que se considera esta situación cuando provee el cuidado.
Por firmas abajo, el paciente reconoce que ha leído y ha entendido este documento y está de acuerdo que no
solicitará ningunas de las Drogas Excluidas y que no mandará responsable La Clínica ni su personal para
ninguna situación que ocurra por la denegación de estas Drogas Excluidas al paciente.
_________________________________
Firma del Paciente
_______________________________
Testigo
Lista de Drogas Excluidas
1.
2.
3.
4.
5.
Narcóticos Para el Dolor
Benzodiacepinas
Drogas Controladas Para el ADD
Drogas Controladas par el Insomnio
Cualquiera droga o clase de droga que puede excluir La Clínica
3/3/2015
___________
Fecha
EL CONTRATO DE LA TERMINACIÓN DE SERVICIOS
La Community Care Clinic of Dare (La Clínica) reserve el derecho de terminar todos servicios de la clínica a un paciente
en ciertas situaciones. Estas situaciones incluyen, pero no se limitan, al siguiente:
 No cumplir con el plan del cuidado;
 No cumplir con las guías del programa;
 No comportarse en una manera consistente con una relación afectiva entre paciente/médico;
 La falsificación de información en las aplicaciones u otros documentos;
 Obtener o usar las sustancias controladas en maneras impropias;
 La posesión o estar bajo la influencia de alcohol o sustancias ilegales mientras estar en las premisas de la clínica;
 Cualquier tipo de comportamientos impropios o irrespetuosos a los demás, incluyendo a otros pacientes,
empleados, o voluntarios;
 El fallo para mantener citas, incluyendo a referencias a otros médicos o citas para los procedimientos y/o
exámenes en otras facilidades.
LA POLíTICA DEL "FALLO DE PRESENTARSE” DE LA COMMUNITY CARE CLINIC OF DARE
La meta de La Clínica es servir al mejor de su capacidad a los individuos sin seguro médico. Actualmente, la demanda
para los servicios crece mucho y por eso, cada cita arreglada es muy valiosa. Hay, a todos tiempos, una lista de los
pacientes que quieren o necesitan una cita con La Clínica. Por eso, es muy importante que los pacientes notifiquen a La
Clínica antes de su cita específica si no pueden presentarse a la hora designada. Cuando se notifica La Clínica de una
cancelación, se puede dar la cita a otro que la necesita. El fallo para notificar a La Clínica antes de no presentarse para
una cita a la hora designada resultará en el siguiente:
 Primera Cita Perdida – el paciente será recordado por teléfono de la política
 Segunda Cita Perdida – el paciente recibirá una noticia escrita enviado a la dirección en archivo
 Tercera Cita Perdida – los privilegios y servicios de La Clínica se suspenderán para seis (6) meses
 Cuarta Cita Perdida – la terminación del paciente de la Community Care Clinic of Dare
Si la Clínica decide terminar su relación con usted, el paciente, debido a las circunstancias bastante serias para crear un
riesgo intolerable al programa, los empleos, el paciente, o los demás, el paciente será notificado por carta enviado a la
dirección en archivo del paciente. En el caso de la terminación del paciente del programa, el paciente necesitará buscar
servicio médico en otra facilidad. La Community Care Clinic of Dare no es una facilidad de urgencias.
He leído, o me ha leído alguien, y comprendo las condiciones de mi participación con La Clínica. Yo comprendo mis
responsabilidades como recipiente de los servicios de La Clínica. Yo concuerdo cumplir con las directrices establecidas
en la clínica para la duración de mi estatus como paciente.
NOMBRE DE PACIENTE (escrito, por favor) ________________________________________________
FIRMA DEL PACIENTE ____________________________________________Fecha__________________
FIRMA DEL TESTIGO ____________________________________________Fecha __________________
3/3/2015
Declaración de Residencia
FOR OFFICE USE ONLY:
Last ________________________
First___________________
DOB______/______/_________
ID# _______________
PARA SER COMPLETADO POR USTED:
Este formulario es para verificar que _________________________________________ es residente del Condado
Nombre del Paciente
de Dare y reside en _____________________________________________________________________________ .
Dirección Física
y recibe el correo en ____________________________________________________________________________ .
Dirección Postal
______________________________________________
Firma del Paciente
PARA SER COMPLETADO POR LA OFICINA DE CORREOS--O--UNA PERSONA QUE ES RESIDENTE DEL
CONDADO EN QUE VIVE USTED:
Tengo conocimiento personal que la persona arriba nombrada : (Marque todas las casillas que se apliquen.)
 Reside en la dirreción física de arriba, Y  paga renta a: __________________________________________
O  vive sin pagar renta.
 Recibe correo en la dirección postal de arriba
 Otro (Por favor, explique otra información pertinente.): _______________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
Por la presente, yo declaro que la información dada arriba es verdad y completa.
NOMBRE (LETRA DE MOLDE) _________________________________________________________________________________
FIRMA ________________________________________________________________
FECHA __________________________
RELLACIÓN AL PACIENTE ____________________________________________________________________________________
DIRECCIÓN
____________________________________________________________________________________________
NÚMERO DE TELÉFONO
_____________________________________________________________________________________
________________________________________________________
FECHA __________________________
CCCD SIGNATURE ______________________________________________________
DATE __________________________
FIRMA DE CCCD
3/3/2015