Download 3 IMPLEMENTANDO EL SISTEMA ÚNICO DE ACREDITACIÓN

3 IMPLEMENTANDO EL SISTEMA ÚNICO DE
ACREDITACIÓN
3.1
QUÉ SON LOS ESTÁNDARES DE ACREDITACIÓN
Introducción
La implementación del SUA sigue un camino o ruta que representa el proceso
racional que debe desarrollar cualquier institución que desee alcanzar niveles de
excelencia en la calidad de la atención, y acceder a los beneficios que le otorga el
sistema.
Los estándares de acreditación se pueden entender de dos maneras: a) De
acuerdo con el tipo de institución para la cual fueron diseñados, y b) Según la
función que cumple cada uno de ellos dentro de la organización.
3.1.2 Según el tipo de institución para el cual fueron diseñados
En la Resolución 1446 de 2006, el Ministerio de la Protección Social reglamentó
los estándares de acreditación, de acuerdo con la naturaleza de las instituciones
del sistema de salud. Para tal fin, diseñó seis tipos de manuales: uno para las
entidades que administran planes de beneficios (EAPB), tales como EPS-S, EPSC, empresas de medicina prepagada y entidades adaptadas, y cinco para las
instituciones prestadoras de servicios de salud, según el tipo de servicios que
prestan. Estos cinco manuales son:

Instituciones hospitalarias

Instituciones ambulatorias

Laboratorios clínicos

Instituciones de imagenología

Instituciones de habilitación/rehabilitación
Posteriormente, emitió un séptimo manual con la Resolución 3960 de 2008 para
las Direcciones Territoriales de Salud, es decir, para las entidades encargadas de
regir el sistema de salud en los municipios, departamentos y distritos del País, las
cuales se denominan de diferente forma: Secretarías de Salud, Direcciones de
Salud, Servicios de Salud, Departamento Administrativo, etc.
En la actualidad, el Ministerio de la Protección Social está revisando los manuales
de acreditación para instituciones prestadoras de servicios de salud y estudiando
la posibilidad de emitir un manual único para las IPS que sea aplicable a
cualquiera de las instituciones consideradas anteriormente. Sin embargo, se
desconoce la fecha de su emisión y su estructura.
3.1.3 Según su función dentro de la organización
Dentro de cada manual, los estándares están organizados de forma que se cubran
todos los procesos de la institución, tanto aquellos que son su razón de ser
(procesos misionales), como los que sirven para que la institución pueda cumplir
esa razón de ser (procesos de apoyo).
En los numerales siguientes, se explicará con mayor detalle esta división para
cada tipo de institución.
3.1.3.1 Organización del manual de EAPB
En estas entidades, se consideran dos secciones para los estándares:

Estándares del Proceso de Atención al Cliente – Asistencial, y

Estándares de Apoyo a los Procesos Asistenciales.
Los primeros se refieren a las acciones que permiten a los usuarios de estas
entidades, hacer efectivo su derecho al aseguramiento en salud, para lo cual se
incluyen procesos clave como la Afiliación a la entidad, la Planeación de la
Atención que hace la entidad para garantizar el acceso a los servicios de salud, la
organización de una Red de Servicios que asegure la atención en salud del
afiliado, los procedimientos mediante los cuales el usuario tiene Contacto con los
Prestadores para recibir los servicios de salud que requiera y la Monitorización
del Contacto de estos con los pacientes, así como la Auditoría necesaria sobre
los procesos de prestación, y los procesos para garantizar la Integralidad y
Continuidad de la Atención y el aseguramiento efectivo del riesgo en salud.
La segunda sección comprende los procesos y subprocesos administrativos que
aunque no son totalmente visibles para el usuario y su familia, son indispensables
para que puedan acceder a los servicios de salud. Estos estándares son:

Direccionamiento, que incluye aquellas acciones para asegurar que existe
un “norte” institucional plasmado en una plataforma estratégica que es
revisada y evaluada, y se dan las instrucciones consecuentes para su
desarrollo.

Gerencia, los cuales contemplan las actividades necesarias para que las
áreas encargadas de gobernar la institución, garanticen el desarrollo del
direccionamiento estratégico y los procesos, insumos, talento humano y
tecnología que se requieren para dicho desarrollo.

Recursos Humanos, que reconoce la importancia de asegurar la
competencia, compromiso, bienestar y participación del personal de la
institución en el desarrollo del direccionamiento estratégico.

Sistema de Información, que considera los procesos y el apoyo
tecnológico para capturar, procesar y comunicar los datos e información
que se requiera para la toma de decisiones.

Ambiente Físico, mediante los cuales se pretende generar una serie de
procesos o políticas encaminados a establecer mecanismos de prevención
y manejo de los riegos que generan la infraestructura física en su
interacción con los clientes internos y externos de la institución.
La cantidad de estándares que se contemplan en las diferentes funciones y
procesos, es el siguiente (tabla 1):
Tabla 1: Estándares de EAPB
ESTÁNDARES
CLIENTE ASISTENCIAL
 Afiliación
y
Activación
de
Derechos
 Registro y Afiliación
 Recaudo
 Planeación de la Atención
 Red de Servicios
 Contacto con los Prestadores
 Monitorización del Contacto del
Usuario con los Prestadores
 Auditoría
 Integralidad y Continuidad de la
Atención
 Acciones Permanentes en el
Tiempo
Subtotal
FUNCIÓN DE APOYO
 Direccionamiento
 Gerencia
 Gerencia de Recursos Humanos
 Gerencia
de
Sistemas
de
Información
 Gerencia del Ambiente Físico
Subtotal
TOTAL
CANTIDAD
14
6
8
7
10
9
10
8
9
9
90
14
14
14
12
11
65
155
3.1.3.2 Organización de los manuales de IPS
Para el caso de las IPS, cada manual tiene divididos los estándares en las mismas
dos secciones de las EAPB:

Estándares del Proceso de Atención al Cliente – Asistencial, y

Estándares de Apoyo a los Procesos Asistenciales.
Aquí, los estándares de Atención al Cliente – Asistencial siguen la ruta habitual de
atención de un paciente y su familia dentro de una IPS, incluidas todas las
actividades que se requieren y la coordinación entre las diferentes áreas y
funcionarios, desde el ingreso hasta el egreso e incluso, en el período posterior,
cuando el seguimiento del paciente es fundamental para garantizar los resultados
de la atención.
Como los servicios en cada una de las cinco instituciones consideradas puede
diferir, los procesos y subprocesos se ajustan a la razón de ser de cada una de
ellas, dentro de los cuales existen tres que son iguales para todos (Derechos y
Deberes, Acceso al Servicio y Mejoramiento de la Calidad), como se muestra en la
figura 1.
HOSPITALARIO
AMBULATORIO
LABORATORIO
IMAGENOLOGIA
HAB/REHAB.
Derechos de los Pacientes
Acceso
PROCESO DE ATENCIÓN
Recepción del
paciente
Recepción del
paciente
Recepción del
paciente
Espera previa a la
Atención
Espera previa a la
Atención
Espera previa a la
Atención
Planea. Cuidado y
Tratamiento
Planeación de la
Atención
Planeación de la
Atención
Planeación de la
Atención
Evaluación de las
Necesidades
Ejecución del
Tratamiento
Proceso de
Atención
Proceso de
Atención
Proceso de
Atención
Evaluación de la
Habilit/Rehabilit
Educación en
Salud
Referencia y
Contrarrefer.
Revisión a otros
Servicios
Entrega de
Resultados
Entrega de
Resultados
Control de
Calidad
Evaluac. Calidad
Procedim.
Registro e Ingreso
Registro e Ingreso
Egreso
Evaluación del
Tratamiento
Evaluación del
Tratamiento
Salida y
Seguimiento
Evaluación
Egreso y
Continuidad
Mejoramiento de la Calidad
Figura 1: Grupos de Estándares del Cliente – Asistencial
En el cuadro: Imagenología
Al igual que en la EAPB, los estándares de Apoyo a los Procesos Asistenciales
contemplan aquellos procesos y subprocesos administrativos que son críticos
dentro de la organización y que aunque no son totalmente visibles para el paciente
y su familia, son indispensables para que se pueda prestar los servicios.
Se contemplan los mismos cinco grupos de estándares: Direccionamiento,
Gerencia, Gerencia del Recurso Humano, Gerencia del Ambiente Físico,
Gerencia del Sistema de Información, con las mismas funciones ya descritas
para las EAPB pero además, existen otros dos grupos de estándares que no
aplican a todos los tipos de instituciones:

Sedes Ambulatorias Integradas en Red, que es específico para las
instituciones cuyo proceso de atención al paciente se hace en varias sedes
de la misma IPS, donde se prestan servicios que se complementan para
garantizar el proceso completo. No hay que confundir este aspecto con el
proceso de referencia y contrarreferencia, cuya finalidad es garantizar la
atención cuando se supera la capacidad de la IPS.

Gestión de la Tecnología, que surgen de aplicar los estándares para
Laboratorios Clínicos e instituciones de Imagenología, según lo descrito en
el anexo 1 de la Resolución 1445 de 2006, y cuya finalidad es el adecuado
manejo y administración de la tecnología que se utiliza para la prestación
de los servicios, de acuerdo con los riesgos que representa para la atención
de un paciente.
Los estándares del cliente – asistencial y los de apoyo conforman así, una
estructura que puede representarse como un mapa de procesos institucionales,
como puede verse en el ejemplo de la figura 2.
DIRECCIONAMIENTO
D
E
R
E
C
H
O
S
A
C
C
E
S
O
R
E
C
E
P
C
I
O
N
E
S
P
E
R
A
GERENCIA
DE RECURSOS
HUMANOS
PLANEACION
DE LA
ATENCION
CONSULTA
O ATENCIÓN
GERENCIA
DEL AMBIENTE
FISICO
GERENCIA
EDUCACION
EN SALUD
REFERENCIA Y
CONTRARREF
GERENCIA
DE LA
INFORMACION
E
G
R
E
S
O
EVALUACION
DEL
TRATAMIENTO
RETROALIMENTACION DEL
PACIENTE
GESTIÓN
DE LA
TECNOLOGÍA
Figura 2: Organización de los estándares de acreditación como
un Mapa de procesos
En el cuadro morado: Recepción – Planeación – Atención – Educación –
Evaluación – Retroalimentación
En el cuadro azul: Físico - Información
Puesto que hay instituciones que prestan varios o todos los servicios (atención
hospitalaria, atención ambulatoria, laboratorio clínico, imagenología y
habilitación/rehabilitación), el SUA ha contemplado que en estos casos, no se
tomen todos los estándares, sino una aplicación simplificada en la cual no se
repitan los que son comunes a los cinco manuales.
Esto significa que aunque cada manual está concebido para instituciones que
prestan un tipo único de servicios (ejemplo: un laboratorio clínico), en la práctica,
muchas instituciones prestan más de un tipo de servicios (ejemplo: un hospital de
alta complejidad que tiene hospitalización, consulta externa, laboratorio e
imagenología). Por tal razón, a una misma institución se le puede aplicar más de
un manual o incluso, todos los cinco.
Así mismo, algunas instituciones pueden no prestar la atención de la forma como
fueron concebidos, pero sí realizar acciones que son complementarias a otros
servicios, por lo cual es posible que sólo se le apliquen algunos de los estándares
de dicho manual. Es el caso de los estándares de Habilitación y Rehabilitación que
tienen aplicación en instituciones hospitalarias y ambulatorias, por la importancia
de contemplar unas acciones mínimas de rehabilitación dentro de un tratamiento
integral, aunque el plan de rehabilitación sea provisto después, por otras
instituciones especializadas en el tema.
La siguiente tabla muestra el número máximo de estándares que serían aplicables
a un IPS que preste servicios de los cinco tipos de IPS mencionados (tabla 2):
Tabla 2: Estándares de IPS
ESTÁNDARES
CLIENTE ASISTENCIAL
 Hospitalarios
 Ambulatorios
 Laboratorio Clínico
 Imagenología
 Habilitación y Rehabilitación
Subtotal
DE APOYO
 Direccionamiento
 Gerencia
 Gerencia de Recursos Humanos
 Gerencia del Ambiente Físico
 Gerencia
de
Sistemas
de
Información
 Gestión de la Tecnología
 Sedes Ambulatorias Integradas
en Red
Subtotal
TOTAL
CANTIDAD
25
63
53
50
12
203
14
14
14
13
11
17
16
99
302
3.1.3.3 Organización del manual de DTS
En el caso de la Direcciones Territorial de Salud, los manuales están organizados
según las funciones que cumplen estas entidades, y por las actividades
necesarias para cumplir cada función:
1
Los procesos o actividades en la función de política
Esta función se refiere a la adopción y adaptación de las políticas nacionales
para garantizar que en su jurisdicción (municipio, distrito o departamento), el
SGSSS opera y garantiza los derechos de los usuarios de manera eficiente.
Esta función se desarrolla mediante las siguientes actividades:
1.1
Direccionamiento del sistema de salud
1.2
Gerencia del sistema de salud
1.3
Control al sistema
2
1.4
Fortalecimiento del sistema
1.5
Rendición de cuentas
1.6
Control a la oferta de servicios y de la tecnología
Los procesos o actividades en la función de inteligencia
Dentro de esta función, se contemplan las acciones que le permiten a la DTS
hacer una lectura del entorno para identificar aquellas variables que pueden
afectar en forma positiva o negativa la operación del sistema de salud en el
cumplimiento de su propósito. La función se desarrolla con las siguientes
actividades:
2.1
Gestión de la información
2.2
Acciones de atención en salud a las personas, la población y el
medio ambiente.
Con esta función, se asegura la ejecución de las actividades para
que la entidad territorial pueda convertir las políticas en acciones
concretas que permitan cumplir los propósitos del sistema de salud,
así como la implementación de los mecanismos de control que se
requieran. Las actividades para ejecutar la función son las
siguientes:
• Gestión del acceso a la prestación de servicios de salud
• Salud pública
• Gestión para el financiamiento del sistema
3
La función de apoyo a la dirección territorial en salud
Como en los anteriores casos de las EAPB y las IPS, las direcciones
territoriales deben desarrollar acciones y procesos administrativos que
apoyen las anteriores funciones para que se pueda cumplir los propósitos del
SGSSS. Los procesos que permiten cumplir la función son:
3.1
Gestión del recurso humano
3.2
Gerencia del ambiente físico
La cantidad de estándares que se contempla en las diferentes funciones y
procesos, es la siguiente (tabla 3):
Tabla 3: Estándares de DTS
ESTÁNDARES
FUNCIONES MISIONALES
 Función Política
 Función de Inteligencia
 Acciones de atención en salud a
las personas, la población y el
medio ambiente
Subtotal
FUNCIÓN DE APOYO
 Gestión del Recurso Humano
 Gerencia del Ambiente Físico
Subtotal
TOTAL
3.2
CANTIDAD
37
10
42
89
14
23
37
126
LA RUTA DE LA ACREDITACIÓN
Introducción
La implementación del SUA sigue un camino o ruta que representa el proceso
racional que debe cumplir cualquier institución que desee alcanzar niveles de
excelencia en la calidad de la atención, y acceder a los beneficios que le otorga el
sistema.
La ruta de la Acreditación en Salud une dos fases importantes dentro de un
proceso de mejoramiento continuo: la implementación de procesos,
procedimientos y demás tareas necesarias para alcanzar los estándares de
acreditación, y las gestiones necesarias para obtener el reconocimiento de la
entidad acreditadora. Estas dos fases se conocen como los “ciclos de la
acreditación” y están representados en la figura 3.
Decisión de
Mejorar
Autoevaluación
contra
estándares
Ciclo de
Preparación para
la Acreditación o
Ciclo de
Mejoramiento
Cumplimiento de
Requisitos de
presentación
Solicitud al ente
acreditador
Acciones de
mejoramiento
Evaluación de
la institución
Ruta Crítica o
Ciclo de
Aplicación
Otorgamiento de
la Acreditación
Decisión de la
junta de
acreditación
Figura 3: Ruta de la Acreditación en Salud
A continuación, se explicará el significado de cada uno de ellos:
3.2.2 Ciclo de Preparación para la Acreditación
El primer ciclo o de preparación corresponde al desarrollo del modelo de la
Acreditación en Salud, es decir, cuando se hace todo el trabajo necesario para
que dentro de la institución, se cree una cultura de calidad a partir de un
diagnóstico en el cual se reconoce cómo está la institución con respecto de los
estándares que le aplican, para poder ejecutar planes de mejoramiento continuos
que le permitan acercarse cada vez más, al nivel que se requiere para ser
acreditada. Por esta razón, se le llama ciclo de preparación o mejoramiento.
Cuando la institución realiza este ciclo de manera juiciosa y constante, con el
compromiso de directivos y trabajadores en todos los niveles, está dando los
pasos necesarios para garantizar la sostenibilidad del sistema de gestión de
calidad y por lo tanto, asegurando que habrá un mejoramiento continuo de la
calidad.
El primer paso del ciclo es la decisión de la alta directiva de la organización, de
comprometerse con un proceso de mejoramiento continuo, llevar a la institución
por ese camino y facilitar los recursos que se requieran para lograr dicha meta. A
partir de allí, se inician los ciclos de mejoramiento que incluyen ejercicios de
autoevaluación, priorización, formulación de planes de mejoramiento,
seguimientos y evaluación de los avances logrados. Estos ciclos se repiten
cuantas veces sea necesario, hasta que se alcancen los estándares.
Cada nuevo ciclo le permite al conjunto de los colaboradores y a la institución en
general, aprender la forma de hacer mejor las cosas para satisfacer a los usuarios
y sus familiares, generando lo que se conoce como aprendizaje organizacional
que en últimas, es el pilar de un sistema de mejoramiento continuo de la calidad.
3.2.3 Ciclo de Aplicación o Ruta Crítica
El segundo ciclo, llamado “de aplicación o ruta crítica”, se acciona cuando la
institución determina que ha alcanzado un nivel de mejoramiento suficiente para
solicitar ante el ente acreditador, una evaluación formal de acreditación.
La decisión debe estar basada en evidencias objetivas que incluyan los resultados
de los ciclos de mejoramiento realizados, los puntajes obtenidos, el impacto de los
mejoramientos realizados y en conjunto, toda la información que permita
demostrar que existe un sistema de gestión de la calidad, y que con él, la
organización ha sido capaz de alcanzar estándares superiores de calidad.
Dados los propósitos de este módulo, la ruta crítica no se explicará en detalle,
pero el lector interesado puede ampliar la información sobre el tema, consultando
la Guía Práctica de Preparación para la Acreditación en Salud en su última
versión, disponible en la página Web del Ministerio de la Protección Social.
3.3
CÓMO SE LOGRA EL MEJORAMIENTO EN ACREDITACIÓN
Introducción
Mejorar es en sí mismo un proceso, es decir, una secuencia de actividades
organizadas que se realizan para lograr un objetivo definido.
Las personas utilizamos procesos todos los días, no sólo en nuestro trabajo, sino
en las labores cotidianas. Por ejemplo: aunque no esté escrito, todas las personas
tenemos un proceso para la “compra del mercado” que está compuesto de una
serie de procedimientos o pasos específicos.
En este proceso, se puede identificar al menos, tres procedimientos principales,
aunque puede variar de una persona a otra: Tenemos un primer procedimiento
que podríamos llamar como “elaboración del listado del mercado”, donde se
verifica el dinero disponible y se establece qué productos se van a adquirir,
priorizando los artículos de primera necesidad, según las preferencias de la
persona o la familia. Un segundo procedimiento, sería la “selección del proveedor”,
cuando se escoge el sitio donde se va a comprar (supermercado, tienda, plaza de
mercado, etc.), según el presupuesto, la calidad deseada de los productos y otros
criterios como transporte, tiempo disponible, comodidad, etc. Por último,
tendríamos un tercer procedimiento, la “compra del mercado”, cuando se va al sitio
o sitios escogidos, se traza una ruta dentro del sitio y se toman los productos
(algunos irán pasillo por pasillo para tomar lo que necesitan, mientras otros lo
harán, siguiendo el orden del listado, etc.), y por último, se verificará que el dinero
presupuestado alcance para pagar la cantidad de productos seleccionados. Si fue
insuficiente, se debe priorizar cuáles se dejan de comprar; y en el caso de que
haya quedado un sobrante de efectivo, establecer qué otros productos se pueden
llevar.
De la misma manera, la Acreditación requiere de procesos que permitan organizar
las ideas para el mejoramiento, ponerlas en ejecución y sobre todo, sostenerlas en
el tiempo para que sus frutos no sean la cosecha de un día, sino la constante de la
institución.
Como cualquier proceso de mejoramiento, la Acreditación es posible, si se utilizan
las herramientas adecuadas. Esto significa aplicar conocimientos científicos e
instrumentos diseñados para lograr que los procesos de la institución evolucionen
hacia el mejoramiento.
Existen muchas herramientas de calidad, pero tal vez la más importante por su
trascendencia es el llamado ciclo PHVA o ciclo de Deming o Shewart. El ciclo es
una secuencia sencilla y de sentido de común que fue propuesto por un ingeniero
norteamericano llamado Walter Shewart, pero que fue popularizado por un
discípulo suyo llamado William Deming, quien trabajó en la reconstrucción del
Japón, después de la segunda guerra mundial.
Este ciclo es importante porque el Sistema Único de Acreditación y el mismo
Sistema Obligatorio de Garantía de la Calidad en Salud, están basados en la
filosofía que fundamenta el ciclo PHVA, pero también lo utilizan como instrumento
para implementar las acciones requeridas.
A continuación, se describirá este ciclo:
3.3.2 Ciclo PHVA
El ciclo PHVA toma su nombre de las iniciales de las palabras Planear, Hacer,
Verificar y Actuar (la sigla en inglés es PDCA por las palabras Plan, Do, Check y
Act).
El ciclo propone una metodología de Mejoramiento Continuo que consiste en
desarrollar períodos de mejoramiento que pueden aplicarse a un solo proceso o
en todos los niveles de la organización. Al finalizar el ciclo, se pudo haber obtenido
el resultado deseado total o parcial o incluso, no haberse logrado. Sin embargo,
allí no termina la búsqueda del mejoramiento del procedimiento, proceso,
programa o proyecto, pues si los resultados deseados se obtuvieron, se inicia un
nuevo desafío para los responsables y para la propia organización, para llevarlos a
un nivel más alto, con base en la experiencia obtenida y la aplicación del PHVA. Si
los resultados no se dieron, de todas maneras queda un aprendizaje que permite
no repetir los errores, identificar oportunidades de mejoramiento y volver a repetir
el ciclo con una mayor efectividad (figura 4).
Figura 4: Ciclo PHVA
El ciclo se desarrolla de la siguiente manera:

P. Las actividades deben planificarse para saber qué se va a hacer, cómo
se debe realizar, qué recursos se necesitan, quiénes son los responsables,
qué capacitación se requiere antes de iniciar la ejecución, y qué aspectos
se van a medir para evaluar el cumplimiento del objetivo.

H. En seguida, se debe ejecutar lo planeado, haciendo los ajustes que sean
necesarios para facilitar o mejorar los resultados.

V. Para saber si se obtuvieron los resultados esperados, cuáles fueron las
diferencias entre lo planeado y lo ejecutado (positivas y negativas), se
hacen acciones de evaluación.

A. Una vez analizadas las diferencias, se define qué se puede aprender del
ciclo para aplicar en nuevos ciclos o ajustar los procesos y procedimientos
ejecutados.
3.3.3 Desarrollo del Ciclo de Preparación para la Acreditación
Como ya se mencionó, el mejoramiento de la calidad dentro del Sistema Único de
Acreditación, se da en el ciclo de preparación.
El ciclo de preparación consta de los siguientes pasos:

Autoevaluación

Priorización

Elaboración de Planes de Mejoramiento

Seguimiento y cierre del Ciclo
No obstante, antes de aplicar estos pasos, es necesario preparar la institución y
las personas que ejecutarán la autoevaluación. Estas personas se organizan en
los llamados “Equipos de Mejoramiento” o “Equipos de Autoevaluación y
Mejoramiento”.
Antes de explicar los pasos, es necesario entender la importancia de estos
equipos y la forma como deben prepararse para asegurar el éxito del Ciclo de
Preparación para la Acreditación.
3.3.3.1 Preparación de los Equipos de Mejoramiento
Los equipos de mejoramiento son grupos de personas que pertenecen a los
diferentes niveles de la organización (directivo, coordinador y operativo), que
trabajarán durante todo el ciclo de preparación, es decir, participarán en la
autoevaluación, la priorización, la elaboración de los planes de mejoramiento y en
el seguimiento y evaluación de los mismos.
Estos grupos son el Equipo de Planeación y Liderazgo, y los Equipos de
Autoevaluación.
¿Qué es el equipo de planeación?
Lo constituyen personas del nivel directivo de la institución cuya misión es dirigir y
coordinar el proceso de preparación para la acreditación, garantizar la
participación del personal, garantizar los recursos físicos, financieros y logísticos,
así como evaluar los avances logrados.
Por lo general, las personas que lideran los equipos de autoevaluación hacen
parte de este equipo de planeación, puesto que así se facilita la comunicación
permanente entre los equipos y la toma de decisiones para llevar a feliz término el
ciclo.
¿Qué son los equipos de autoevaluación?
Están constituidos por personas de todos los niveles de la institución y su misión
es implementar los cuatro pasos del Ciclo de Preparación para la Acreditación:
autoevaluación, priorización, elaboración de planes de mejoramiento y
seguimiento y cierre del ciclo.
Debe existir un equipo de autoevaluación para cada grupo de estándares que
componen los manuales de acreditación mencionados para EAPB, IPS y DTS.
Eso significa que en el caso de las EAPB, se requerirán 16 equipos, en el de las
IPS un máximo de 13 equipos y en el caso de las DTS, seis equipos, aunque
dependen del tipo de entidad, su complejidad y estructura organizacional. Algunos
equipos pueden asumir más de un grupo de estándares.
3.3.3.2 Autoevaluación
La Autoevaluación implica la revisión pormenorizada y periódica por parte de los
propios responsables de las elementos que se quieren examinar, con el fin de
mejorar el funcionamiento de un determinado proceso, procedimiento o
dependencia, mediante la comparación del estado actual de las cosas con el
estado ideal en donde deberían estar las mismas, de manera que se pueda
establecer qué tan lejos se está de alcanzar ese nivel. El estado ideal se puede
expresar en metas u objetivos organizacionales o corresponder a normas o
referentes nacionales o internacionales; para el caso de la Acreditación, el “estado
ideal” corresponde a los estándares de acreditación que se encuentran en cada
manual expedido por el Ministerio de la Protección Social en la normatividad
vigente1, para cada servicio y que sea aplicable a la institución que se quiera
acreditar (Clínica, Centro de imágenes diagnósticas, EPS, Dirección Territorial de
Salud, etc.)
A la diferencia que existe entre lo observado y lo esperado se le conoce como
“brecha de calidad” y las brechas son la base para elaborar las oportunidades de
mejoramiento, sobre las cuales se construyen los planes respectivos.
La autoevaluación se hace, calificando estándar por estándar (por ejemplo: a una
IPS que tenga todos los servicios, se le aplican 302 estándares y a una Dirección
Territorial de Salud, 112 estándares), de manera cualitativa y cuantitativa,
siguiendo la metodología específica determinada por el Ministerio de la Protección
Social en las Resoluciones citadas en el capítulo anterior.
En la CALIFICACIÓN CUALITATIVA, se revisa cada estándar y se formulan lo
que se conoce como “fortalezas” y “oportunidades de mejoramiento”.
Una fortaleza es una característica que la institución tiene con respecto del
estándar, que es fácilmente reconocida, va más allá del cumplimiento de la
1
MINISTERIO DE LA PROTECCIÓN SOCIAL. Consultar sus Resoluciones 1445 de 2006 y
3960 de 2008 y las normas que las adicionen o modifiquen.
normatividad mínima vigente que debe cumplir la institución, y contribuye en forma
significativa a satisfacer las necesidades y expectativas del usuario. Las fortalezas
deben estar soportadas en documentos, registros, indicadores u otra evidencia
verificable.
Un ejemplo de una fortaleza puede ser el siguiente: En una institución que está
trabajando en acreditación, se llama por teléfono a las personas que han estado
hospitalizadas y ya volvieron a su casa, para saber si están mejorando o si existe,
algún indicio o signo de alarma que indique que están presentando alguna
complicación. Esta es una fortaleza frente a un estándar hospitalario que pide a la
institución, evaluar el resultado del tratamiento y brindar información al paciente y
su familia sobre la evolución esperada del caso y las posibles complicaciones.
Una oportunidad de mejoramiento es lo que le hace falta a la entidad para
cumplir con el estándar o dicho de otra forma, las acciones por desarrollar en un
tiempo determinado para acercarse al estándar y cerrar la brecha de calidad. Es
importante tener en cuenta que aplicando el ciclo PHVA, la oportunidad de
mejoramiento se puede ubicar en la planeación (P), en la ejecución (H), en la
verificación (V) o en las decisiones (A).
Siguiendo con el ejemplo anterior, la institución comenta que el programa de
seguimiento al paciente que egresa de la hospitalización lleva un año, pero que
aún no han evaluado su impacto. Las oportunidades de mejoramiento podrían ser
“que se formulen indicadores para el programa” y “que se haga una medición
trimestral de los indicadores, presentando los resultados a la gerencia para que
tome decisiones”.
Analizando el ejemplo con respecto del ciclo PHVA, tenemos que la institución
tiene acciones en la P y en la H, pues el programa se diseñó y está funcionando.
No obstante, no tiene acciones en la V y en la A, teniendo en cuenta que apenas
va a medir con indicadores y tomar decisiones.
Al término de esta tarea, se procede con la CALIFICACIÓN CUANTITATIVA que
busca asignar una nota numérica que va de 1 a 5, con la evaluación de tres
dimensiones:

Enfoque: Se refiere a la existencia de políticas, directrices, métodos y/o
procesos que la institución haya diseñado para lograr algún objetivo
relacionado con atención en salud.
Ejemplos de enfoque, pueden ser la existencia de una política de
comunicaciones, guías y protocolos de práctica clínica (ejemplo: protocolo
de lavado de manos), fichas de indicadores para medir procesos, métodos
de análisis de problemas, etc.

Implementación: Se relaciona con la utilización del enfoque, es decir, con
la puesta en práctica de las políticas, directrices, métodos y/o procesos,
que va mucho más allá de la capacitación previa para hacerlo, la cual sólo
permite darlo a conocer, pero no garantiza que la gente lo aplique. También
contempla el alcance y extensión que tiene dentro de la institución, es decir,
si el enfoque se está aplicando en todas las áreas y procesos donde se
necesita, y si las personas que deben aplicarlo, ya sean colaboradores de
la institución, usuarios de la misma u otras externas a la organización, lo
están aplicando realmente.
Por ejemplo: si existe un protocolo para lavado de manos en la institución,
se podría decir que hay un enfoque bien desplegado, si se aplica no sólo en
salas de cirugía, sino también en consulta externa, urgencias y
hospitalización y que además, lo aplican las enfermeras, los médicos, el
personal de servicios generales y los mismos pacientes y visitantes.

Resultados: Tener resultados significa que existen logros producto de la
aplicación del enfoque. En otras palabras, que se ven los resultados del
trabajo planificado y hay un impacto positivo en la atención en salud que se
puede demostrar con evidencias, y no que los resultados se hayan dado
porque “estuvimos de buenas” o por la simple suerte.
Siguiendo con el ejemplo anterior, se tienen resultados cuando el propósito
del lavado de manos, que es controlar las infecciones en la institución, se
está logrando. La forma de demostrarlo es, la disminución en las cifras de
los indicadores como la Tasa de Infección Intrahospitalaria o las Infecciones
Cruzadas entre servicios.
Cada una de estas tres dimensiones tiene unas variables que permiten su
calificación, como se aprecia en la tabla 4:
Tabla 4: Estructura de la Hoja Radar
DIMENSIÓN
VARIABLES
Sistematicidad y Amplitud
ENFOQUE
Proactividad
Ciclo de Evaluación y Mejoramiento
IMPLEMENTACIÓN
Despliegue a la Institución
Despliegue al Cliente Interno y/o Externo
Pertinencia
RESULTADOS
Consistencia
Avance de la Medición
Tendencia
Comparación
La calificación propiamente dicha, se hace utilizando un instrumento llamado “hoja
radar” (tabla 5), que consta de cinco columnas y tres secciones, una para cada
dimensión de la calificación: enfoque, implementación y resultado.
En cada sección, se encuentran las variables específicas que se evalúan, lo cual
se logra, revisando las frases que en cada variable o fila corresponden a cada
calificación (1, 2, 3, 4 y 5), para ver cuál de ellas refleja lo que sucede en la
institución, en relación con el estándar que se está calificando. Entre más alta la
calificación, significa que la institución tiene un mayor nivel de desarrollo frente a lo
que exige el estándar y viceversa. Así se procede con cada una de las diez
variables, lo cual significa que al final se tendrá diez calificaciones entre 1 y 5.
Estas calificaciones se promedian para obtener la calificación del estándar.
La clave de la calificación cuantitativa es leer muy bien el estándar, entendiendo lo
que pide, para luego revisar cuál de las frases de las cinco casillas es la que mejor
refleja la situación de la institución.
Siguiendo con el ejemplo mencionado, en la calificación cualitativa (seguimiento a
pacientes que egresan después de una hospitalización), si se califica el “Enfoque”,
en la variable de “Sistematicidad y Amplitud”, la frase que mejor refleja la situación
de la institución es la correspondiente a la calificación 3, porque el programa para
hacerle seguimiento a los pacientes que estuvieron hospitalizados es planificado y
continuo (sistemático), busca lograr los propósitos del estándar porque permite
evaluar el resultado del tratamiento y se aplica en un área clave de la institución
como es la hospitalización.
Por lo general, una institución que está iniciando el proceso de Acreditación, tiene
la mayoría de calificaciones en 3 ó menos.
Tabla 5: Estructura de la Hoja Radar
Variables
Sistematicidad y
Amplitud
Proactividad
1
2
El
enfoque
es
esporádico, no está
presente en todas las
áreas, no es sistemático
y no se relaciona con el
direccionamiento
estratégico.
Los
enfoques
mayoritariamente
reactivos.
son
CALIFICACIÓN
3
DIMENSION DE ENFOQUE
Comienzo
de
un
enfoque
sistemático
para
los
propósitos
básicos del estándar y
empieza
a
estar
presente en algunas
áreas. El enfoque y los
procesos con los cuales
se
despliega,
están
documentados.
Etapas
iniciales
de
transición de la reacción
a la prevención de
4
5
El
enfoque
es
sistemático, alcanzable
para
lograr
los
propósitos del estándar
que se desea evaluar en
áreas clave
El
enfoque
es
sistemático, tiene buen
grado de integración que
responde a todos los
propósitos del estándar
en la mayoría de las
áreas. Relacionado con
el
direccionamiento
estratégico.
El enfoque es explícito y
se aplica de manera
organizada en todas las
áreas, responde a los
distintos criterios del
estándar
y
está
relacionado
con
el
direccionamiento
estratégico.
Enfoque en su mayoría
preventivo,
hacia
el
manejo
y
control
El
enfoque
es
mayoritariamente
proactivo y preventivo.
El enfoque es proactivo y
preventivo en todas las
áreas.
problemas.
proactivo
de
los
procesos y problemas
de los mismos, aun
cuando existen algunas
áreas en donde se actúa
en forma reactiva.
El
proceso
de
mejoramiento
está
basado en hechos y
datos
(acciones
específicas realizadas y
registradas), sobre áreas
clave que abarcan la
mayoría de productos y
servicios.
Existen
ciclos
sistemáticos
de
evaluación,
la
información recogida es
consistente y válida,
oportuna y se emplea
para evaluar y definir
acciones
de
mejoramiento.
La
información
presentada
es
anecdótica
y
desarticulada, no hay
evidencias (hechos y
datos).
La evidencia de un
proceso de evaluación y
mejoramiento
del
enfoque es limitada.
Esbozo
de
algunos
hechos
y
datos,
desarticulados.
Despliegue a la
Institución
El enfoque se ha
implementado
en
algunas áreas, pero se
refleja su debilidad.
La implementación del
enfoque se da en
algunas
áreas
operativas principales y
existen brechas muy
significativas
en
procesos importantes.
La implementación está
más avanzada en áreas
clave y no existen
grandes brechas con
respecto de otras áreas.
Existe un enfoque bien
desplegado en todas las
áreas, con brechas no
significativas en áreas
de soporte.
Despliegue al
Cliente Interno
y/o Externo
El enfoque no
despliega
hacia
clientes.
Hay
evidencias
de
despliegue a unos pocos
clientes, pero éste no es
consistente.
Hay
evidencias
de
implantación parcial del
enfoque
en clientes
internos y externos, con
un grado mínimo de
consistencia.
La implementación del
enfoque
se
amplía
continuamente
para
cubrir nuevas áreas en
forma
integral
y
responde al enfoque
definido en todas las
áreas clave.
El enfoque se despliega
a la mayoría de los
usuarios
y
es
medianamente
consistente.
El enfoque se despliega
a la totalidad de los
usuarios y es totalmente
consistente.
Pertinencia
Los datos presentados
no responden a los
factores, productos o
servicios
clave
del
estándar.
Los datos presentados
son parciales y se
refieren a unos pocos
factores, productos o
servicios
clave
solicitados
en
el
estándar.
Los datos presentados
se
refieren
al
desempeño de algunas
áreas clave, factores,
productos y/o servicios
solicitados.
Todos los resultados se
relacionan con el área o
punto del estándar por
evaluar, y alcanzan los
objetivos y las metas
propuestas.
Consistencia
Sólo existen ejemplos
anecdóticos de aspectos
poco relevantes y no hay
evidencia de que sean el
resultado
de
la
implementación
del
enfoque.
La mayoría de los
resultados referidos se
relacionan con el área,
factores, productos y/o
servicios solicitados en
el estándar, alcanzando
los objetivos y metas
propuestas.
Se comienza a obtener
resultados
todavía
incipientes
de
la
aplicación del enfoque.
Existe evidencia de que
algunos
logros
son
causados por el enfoque
implementado y por las
acciones
de
mejoramiento.
La mayoría de los
resultados responden a
la implementación del
enfoque y a las acciones
de mejoramiento.
Todos los resultados son
causados
por
la
implementación
de
enfoques
y
a
las
acciones sistemáticas de
mejoramiento.
Avance de la
Medición
No existen indicadores
que
muestren
tendencias en la calidad
y el desempeño de los
procesos.
La
organización
se
encuentra en una etapa
muy
temprana
de
medición.
Existen
algunos
indicadores
que
muestran el desempeño
de
procesos.
La
organización
se
encuentra en una etapa
media del desarrollo de
la medición.
Existen indicadores que
monitorean los procesos
y
ya
muestran
tendencias positivas de
mejoramiento
en
algunas áreas clave,
factores, productos y/o
servicios solicitados en
el estándar. Algunas
áreas
reportadas
pueden estar en etapas
recientes de medición.
Existen
procesos
sistemáticos
de
medición
para
la
mayoría de las áreas y
factores clave solicitados
en el estándar.
Los
resultados
son
monitoreados
directamente por los
líderes de todos los
niveles
de
la
organización
y
la
información se utiliza
para
la
toma
de
decisiones
y
el
mejoramiento de los
procesos.
La mayoría de los
indicadores
alcanzan
niveles satisfactorios y
muestran
firmes
tendencias
de
mejoramiento de las
áreas clave, factores,
productos y/o servicios,
lo cual se refleja en que
van
de
bueno
a
excelente.
Se observan tendencias
positivas y sostenidas de
mejoramiento de todos
los
datos
en
el
transcurso del tiempo.
Ciclo de
Evaluación y
Mejoramiento
Variables
DIMENSIÓN DE IMPLEMENTACIÓN
se
los
Variables
Tendencia
Comparación
Existe un proceso de
mejoramiento basado en
hechos y datos como
herramienta básica de
dirección.
DIMENSIÓN DE RESULTADO
El estadio de la medición
y por lo tanto de los
resultados,
no
garantizan
tendencias
confiables.
No existen políticas ni
prácticas
de
comparación
de los
procesos
de
la
organización con los
mejores.
Se muestran resultados
muy recientes que no
permiten
tener
suficientes bases para
establecer tendencias.
Se encuentran algunas
prácticas independientes
de comparación, poco
estructuradas
y
no
sistémicas.
Se presentan tendencias
de mejoramiento de
algunos factores clave
del estándar.
Se encuentra en etapa
temprana
de
comparación con las
mejores prácticas de
algunos
procesos,
productos y servicios
solicitados
en
el
estándar.
Se encuentra en etapa
madura de comparación
con
las
mejores
prácticas nacionales de
áreas,
productos,
factores y/o servicios
clave solicitados en el
estándar.
Los
resultados
son
comparados
con
referentes nacionales e
internacionales
y se
ubican
en
niveles
cercanos
a
las
tendencias de clase
mundial. Cuenta con un
sistema de evaluación y
mejoramiento de los
sistemas
de
comparación.
Fuente: Ministerio de la Protección Social, Resolución 1445 de 2006, Anexo 2.
Al final del ejercicio de Autoevaluación, se tendrá para cada estándar de
acreditación, una calificación cualitativa con fortalezas, si se consideró que
existen, y una o más oportunidades de mejoramiento, así como una calificación
cuantitativa dada por un puntaje entre 1 y 5, que es el resultado de calcular el
promedio de las diez calificaciones obtenidas en cada una de las variables que
componen las tres dimensiones del proceso de acreditación: enfoque,
implementación y resultados.
3.3.3.3 Priorización
El procedimiento posterior a la autoevaluación se conoce como Priorización y tiene
como propósito “… concentrar los esfuerzos en aquellos aspectos donde el
cambio de las condiciones existentes tenga como consecuencia un mayor
beneficio, generando un espacio de conocimiento, discusión y participación” 2.
Esto significa que la priorización busca llevar a cada institución a que decida
mediante la aplicación de algunas herramientas, en dónde debe centralizar el
trabajo de directivos y colaboradores, dónde ubicar los recursos disponibles y en
qué aspectos colocar la atención de la organización, porque todo esto le va a
permitir obtener los resultados y el impacto necesarios para incrementar los
niveles de calidad de la atención en salud.
Para que la priorización sea efectiva, la metodología aplicada debe ser capaz de
revelar cuáles son los problemas de calidad que si se modifican o solucionan, van
a tener una mayor incidencia en la calidad de la atención de los usuarios. En este
sentido, esta decisión es fundamental y como tal, debe contar con la participación
de las directivas de la organización, de las personas y dependencias encargadas
de los procesos relacionados con los problemas de calidad, y de colaboradores
relacionados con los mismos.
La priorización se hace sobre las oportunidades de mejoramiento que fueron
formuladas en la autoevaluación, pues ellas representan los problemas de calidad
de la institución. La idea es definir cuáles de estas oportunidades deben ser
trabajadas a corto y mediano plazo, y cuáles dan espera para un lapso mayor.
Es importante aclarar que la priorización no busca definir cuáles oportunidades de
mejoramiento son importantes y cuáles no; por el contrario, la priorización
obedece a que la experiencia internacional ha demostrado que cuando una
organización pretende enfrentar todo lo importante al mismo tiempo, se invierte un
esfuerzo muy grande, pero los resultados no se ven rápidamente y causan un
desgaste innecesario en la institución, desmotivación en el personal y merma en la
credibilidad del proceso de acreditación.
2
2007.
Ibíd. Pautas indicativas de auditoría. Dirección General de Calidad de Servicios. Bogotá:
Existen varias metodologías para realizar la priorización de las oportunidades de
mejoramiento. Sin embargo, la que recomienda el Ministerio de la Protección
Social 3, es la que utiliza una matriz (figura 5), donde se califica cada oportunidad
de mejoramiento contra unos criterios que representan tres aspectos
fundamentales para cualquier organización: riesgo, costo y volumen.
ESTÁNDAR DE ACREDITACIÓN
OPORTUNIDAD DE
MEJORAMIENTO
RIESGO
COSTO
VOLUMEN
CRITICIDAD
Figura 5: Matriz de Priorización de Oportunidades de Mejoramiento
A continuación, se explicará el significado de los tres criterios y la forma como se
deben calificar:

Riesgo: Es la posibilidad de que ocurra un daño o suceso indeseable para
la organización o sus clientes internos y externos, si no se implementa la
oportunidad de mejoramiento.
El riesgo se evalúa con una escala numérica que va de 1 a 5, donde 1
significa que no se percibe un riesgo para los clientes internos y/o externos
de la organización si no se implementa la oportunidad de mejoramiento, y 5
que el riesgo es real y muy importante.

Costo: Se refiere al costo representado en dinero, perjuicios, sobrecostos,
desperdicios, incapacidades, muertes, tratamientos adicionales, pérdida de
usuarios y contratos, eventos adversos o cualquier costo de no calidad que
puede llegar a asumir la organización, si no implementa la oportunidad de
mejoramiento.
El costo se evalúa con una escala numérica que va de 1 a 5, donde 1
significa que los costos de no calidad para la organización, si no se
implementa la oportunidad de mejoramiento son insignificantes o no
existen, y 5 que estos costos pueden ser elevados.
3
Ibíd.

Volumen: Es el número de personas, ya sean clientes internos y/o externos
que se verían afectadas, si no se implementa la oportunidad de
mejoramiento.
El volumen se evalúa con una escala numérica que va de 1 a 5, donde 1
significa que la cantidad de personas afectadas, si no se implementa la
oportunidad de mejoramiento es bajo, y 5 que la cantidad de personas
afectadas es muy importante.
El uso de la matriz exige organizar una o más reuniones a las cuales asistan un
grupo de personas plural, con representación de las directivas de la organización,
los responsables de las dependencias y procesos relacionados con los problemas
de calidad, y algunos colaboradores cuyo trabajo esté relacionado con los mismos.
En esas reuniones se revisa el estándar de acreditación evaluado y luego cada
una de la o las oportunidades de mejoramiento que se formularon para cada
estándar. A continuación, se somete a discusión la calificación entre 1 y 5 que se
le dará a la oportunidad de mejoramiento frente a cada criterio de priorización,
hasta llegar al consenso del grupo. Ese valor se coloca en la matriz, en la
columna correspondiente a cada criterio, y luego se multiplican los tres valores
para dar el puntaje obtenido por la oportunidad de mejoramiento, el cual se coloca
en la columna “criticidad” (figura 4).
Como la calificación de cada criterio va de 1 a 5, significa que el mayor puntaje
posible es 125 (5 x 5 x 5), y el mínimo 1 (1 x 1 x 1).
El paso siguiente es establecer los intervalos para clasificar las oportunidades de
mejoramiento en alta prioridad (intervención a corto plazo), mediana prioridad
(intervención a mediano plazo), y baja prioridad (intervención a largo plazo). Este
proceso se hace antes de la reunión y es una decisión autónoma de cada
organización.
En el ejemplo de la figura 6, se establecieron los siguientes límites:

Alta prioridad (color rojo), entre 75 y 125 puntos.

Mediana prioridad (color amarillo), entre 31 y 74 puntos.

Baja prioridad (color verde), 30 ó menos puntos.
ESTÁNDAR DE ACREDITACIÓN
OPORTUNIDAD DE
MEJORAMIENTO
RIESGO
COSTO
VOLUMEN
CRITICIDAD
3. La organización garantiza que los
pacientes que van a ser atendidos
conocen y comprenden el contenido
de la declaración de sus derechos y
Definir un mecanismo para
explicar a los pacientes, el
contenido de la declaración de
los derechos y deberes.
5
5
5
125
ESTÁNDAR DE ACREDITACIÓN
deberes.
OPORTUNIDAD DE
MEJORAMIENTO
Definir un procedimiento para
verificar,
si
el
paciente
entiende la declaración de
derechos y deberes.
Aplicar
el
procedimiento
anterior
a
una
muestra
mensual de pacientes.
RIESGO
COSTO
VOLUMEN
CRITICIDAD
5
3
5
75
3
3
5
45
10. La Institución Prestadora de
Servicios de salud tiene definidos
los indicadores y estándares de
oportunidad para los determinados
servicios ambulatorios que posee.
Socializar los indicadores y
estándares de oportunidad al
personal de los servicios
ambulatorios.
4
3
5
60
12. La organización mediante
cualquier
método
probado
y
validado de estudio, conoce y
analiza aquellos casos en los
cuales los pacientes no pudieron
acceder a los servicios.
Elaborar un procedimiento
para detectar y analizar los
casos de pacientes que no
accedieron al servicio.
4
2
3
24
Figura 6: Ejemplo de una matriz de priorización diligenciada a partir de
estándares de acreditación ambulatorios
Teniendo en cuenta que las calificaciones se hacen con base en la experiencia,
conocimiento y buen juicio de cada asistente, es muy importante una selección
correcta para garantizar una buena decisión. Aún así, como la opinión de los
asistentes puede ser muy diversa, se debe procurar que durante el ejercicio, cada
quien exponga las razones de su calificación. Para enriquecer el debate, se
recomienda que si existen datos de referencia como investigaciones, resultados
de auditorías, mediciones de costos de no calidad, etc., que les permitan a los
asistentes calificar mejor los anteriores criterios, les sean entregados con
antelación a la reunión.
Por último, se seleccionan cuáles oportunidades de mejoramiento se priorizaran
para elaborar el plan de mejoramiento. Se empieza por las de alta prioridad (color
rojo); si su número es muy bajo, se continúa con las de mediana prioridad (color
amarillo); si el número aún es insuficiente, se continúa con las de baja prioridad
(color verde). La idea es que las personas que priorizan sean sensatas al
momento de decidir el número de oportunidades de mejoramiento priorizadas, de
manera tal que se puedan desarrollar durante el tiempo que dure la ejecución del
plan de mejoramiento.
3.3.3.4 Elaboración de Planes de Mejoramiento
Una vez sean escogidas las oportunidades de mejoramiento que se consideren
prioritarias para la institución, es el momento para formular el Plan de
Mejoramiento que se va a desarrollar.
El plan establecerá las acciones que se requieran para desarrollar cada
oportunidad de mejoramiento, las tareas específicas que se deben implementar en
cada acción, los responsables de realizarlas, los plazos para su ejecución, y los
encargados de hacer seguimiento y evaluación para establecer, si las acciones se
dieron como se esperaba y si tuvieron el impacto esperado.
Como forma de darle una directriz al plan de mejoramiento, es aconsejable que se
formule un objetivo general del plan.
Para elaborar el plan de mejoramiento se revisa cada oportunidad de
mejoramiento priorizada y se define si requiere una o más acciones para
implementarla. A su vez, cada acción de mejoramiento puede requerir una o más
tareas, y cada tarea tendrá sus responsables y fechas de cumplimiento (figura 7).
ACCION DE
MEJORA 1
TAREA 1
RESPONSABLES
FECHAS
CUMPLIMIENTO
TAREA 2
RESPONSABLES
FECHAS
CUMPLIMIENTO
OPORTUNIDAD
DE MEJORA
ACCION DE
MEJORA 2
TAREA 1
RESPONSABLES
FECHAS
CUMPLIMIENTO
TAREA 2
RESPONSABLES
FECHAS
CUMPLIMIENTO
Figura 7: Flujograma de elaboración del plan de mejoramiento
En la gráfica: Mejoramiento (tres veces) - Acción (dos veces).
Para completar el plan, se recomienda escoger uno o dos indicadores con los
cuales se pueda conocer el impacto que tuvo el plan.
Una vez finalizadas las tareas de autoevaluación, priorización y elaboración de
planes de mejoramiento, la institución tiene un plan por cada grupo de estándares
presentes en el manual que se le aplique, y está lista para empezar a ejecutar las
tareas que le permitirán iniciar el proceso de cambio y transformación hacia la
excelencia.
3.3.3.5 Seguimiento y Evaluación de los Planes de Mejoramiento
Ningún plan se ejecuta por sí solo o produce los resultados esperados, si no se
acompaña de una labor paralela de monitorización que permita garantizar su
implementación y la realización de los ajustes necesarios frente a cualquier
eventualidad que surja.
Por tal motivo, se debe realizar una labor permanente de seguimiento a cada plan
de mejoramiento, con personas pertenecientes a los mismos equipos de
autoevaluación y con retroalimentación continua hacia el equipo de planeación y
liderazgo.
Con ello, se busca mantener el interés y el ritmo de trabajo de todo el personal
responsable de la realización de cada tarea, evitar que los problemas e
inconvenientes que normalmente aparecen en el desarrollo de un plan se
conviertan en barreras para avanzar, y en general, motivar a los equipos para que
desarrollen todas las actividades planeadas.
Es importante realizar reuniones periódicas o desarrollar acciones de auditoría y
acompañamiento, para que el seguimiento se vuelva un hábito en la rutina diaria
del personal. También ayuda, registrar los avances y las dificultades en planillas o
tablas de seguimiento, con el fin de que cada responsable pueda verificar lo
realizado y al mismo tiempo, aprenda de la experiencia de los demás
involucrados.
Estas tareas se pueden complementar con la medición de los indicadores
formulados para cada plan pues en esta forma, se podrá determinar qué tanto se
logró avanzar en la solución de las oportunidades de mejoramiento que sirvieron
de punto de partida de todo el proceso, y saber qué tanto se acercó la institución
al cumplimiento de los estándares de acreditación.
Con el cumplimiento de los planes de mejoramiento y la evaluación de su impacto,
se cierra el primer ciclo del proceso, y en seguida se procede a reiniciarlo,
efectuando cuantos ciclos sean indispensables para lograr la acreditación de la
institución.
Cuando alguna de las autoevaluaciones subsiguientes permita determinar que la
institución está lista, se inicia el Ciclo de Aplicación o Ruta Crítica que le
permitirá a la institución, solicitar al ente acreditador, actualmente el ICONTEC,
que efectúe la evaluación externa y corrobore, si la institución ha alcanzado el
nivel de calidad exigido para acceder al reconocimiento de “Acreditación en
Salud”.