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Advances in Survivorship Care
Hematologic Malignancies: Survivorship Health
Video Transcript
Professional Oncology Education
Time: 51:52
M.Alma Rodriguez, MD
Vice President of Medical Affairs, Office of the
Executive Vice President, Physician-in-Chief
Professor, Lymphoma / Myeloma
The University of Texas MD Anderson Cancer
Center
Hello and welcome to our session on Survivorship
Health for Patients with Hematologic Malignancies.
I’m Maria Alma Rodriguez. I’m a Professor in the
Department of Lymphoma and Myeloma at The
University of Texas MD Anderson Cancer Center.
Spanish
Avances en cuidado de supervivencia
Malignidades hematológicas: Salud en la
supervivencia
Transcripción del video
Educación Oncológica Profesional
Duración: 51:52
Dra. M. Alma Rodríguez
Vicepresidenta de Asuntos Médicos, Oficina del
Vicepresidente Ejecutivo/Médico Jefe;
Profesora del Departamento de Linfoma/Mieloma
MD Anderson Cancer Center de la Universidad de
Texas
Hola y bienvenido a nuestra sesión sobre salud
durante la supervivencia para pacientes con
neoplasias hematológicas. Soy María Alma
Rodríguez, profesora del Departamento de Linfoma
y Mieloma en el MD Anderson Cancer Center de la
Universidad de Texas.
1
Our session today we hope will prepare you and at
the end of the session we hope you will be able to
review the incidence as well as the major
categories of hematologic malignancies; discuss
the clinical course and survivorship implications for
those with chronic hematologic malignancies as
well as those with aggressive hematologic
disorders; review the common systemic treatment
strategies as well as identify secondary long-term
potential health problems that are related to the
treatment as well as the disease categories; and
lastly describe the essential components of
survivorship health care for patients who survive
hematologic malignancies.
Esperamos que al finalizar esta sesión usted esté
capacitado para realizar una revisión de la
incidencia y de las principales categorías de
neoplasias hematológicas; analizar la evolución
clínica y las repercusiones sobre la supervivencia
de pacientes con neoplasias hematológicas
crónicas o con trastornos hematológicos agresivos;
reseñar las estrategias comunes de tratamiento
sistémico e identificar los posibles problemas de
salud secundarios a largo plazo relacionados con
un tratamiento, así como las categorías de las
enfermedades; y por último, describir los
componentes esenciales del cuidado de la salud
durante la supervivencia de los pacientes con
neoplasias hematológicas.
To begin with, we’ll discuss the characteristics of
the hematologic malignancy disorders, particularly
the subtypes of disorders; their frequency of the
most common disorders; as well as the clinical
course of the chronic versus acute hematologic
malignancies and the overall survival outcomes.
Para comenzar, describiré las características de los
trastornos de neoplasias hematológicas,
especialmente sus subtipos; la frecuencia de los
trastornos más comunes; la evolución clínica de las
neoplasias hematológicas crónicas y agudas; y los
resultados de supervivencia general.
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To begin with, let us just orient ourselves to the
source of the most common hematologic cancers.
In the blood stream, two very common leukocytes
are the myelocytes and the lymphocytes. The
overwhelming majority of malignancies that we
treat originate from these two cell lineages.
Empecemos considerando el origen de los
cánceres hematológicos más comunes. En el
torrente sanguíneo existen dos leucocitos muy
comunes: los mielocitos y los linfocitos. La inmensa
mayoría de las neoplasias que tratamos se originan
en estos dos linajes celulares.
Furthermore, within each of these subtypes, we
have sub-stratification of the disorders. The
lymphoid malignancies, for example, are stratified
into leukemias, lymphomas, and multiple myeloma,
as the three largest categories of malignancies that
arise within this lineage. In the myeloid subset, we
have the acute and chronic leukemias as well as
myelodysplasias. Of the most common disorders
that we see in the clinical setting are the chronic
leukemias and the non-Hodgkin lymphomas, both
aggressive and indolent.
Además, dentro de cada uno de estos subtipos,
tenemos una subestratificación de los trastornos.
Las neoplasias linfoides, por ejemplo, se estratifican
en leucemias, linfomas y mielomas múltiples, las
tres grandes categorías de neoplasias que surgen
de este linaje. En el subconjunto mieloide, tenemos
las leucemias agudas y crónicas, así como las
mielodisplasias. Uno de los trastornos más
comunes que tratamos en la clínica son las
leucemias crónicas y los linfomas no Hodgkin, ya
sean agresivos o indolentes.
3
According to the statistics published by the
American Cancer Society from the National Cancer
Institute Data Repository of malignant incidence,
we know that cancers in general are more common
in men compared to women. And within the top 10
subcategories of malignancies that present in both
men and women, the non-Hodgkin lymphomas are
the 7th most common malignancy in men and the
6th most common disorder in women. In men,
leukemias follow the lymphomas and as you see in
this table both of these disorders are of
approximately equal percent distribution.
Las estadísticas publicadas por la Sociedad
Americana del Cáncer, basadas en el repositorio de
datos del Instituto Nacional del Cáncer sobre
incidencia maligna, indican que los cánceres son en
general más comunes en los hombres que en las
mujeres. Dentro de las 10 principales subcategorías
de neoplasias que se presentan en ambos sexos,
los linfomas no Hodgkin son la séptima malignidad
más común en los hombres y la sexta entre las
mujeres. En los hombres, la incidencia de
leucemias sigue a los linfomas. Esta tabla muestra
que ambos trastornos tienen casi la misma
distribución porcentual.
What we have been observing over the last few
decades is that for unexplained reasons it appears
that the --- particularly in lymphomas --- in nonHodgkin lymphomas --- it pa --- it appears that
particularly this category of disorders is increasing
in overall incidence. They are as a --- overall and
in the whole, these disorders are more common in
the older population and the young population, but
furthermore even in the older population this is
rising in indis --- incidence in all ages but more
particularly in the elderly and more predominantly
in males.
En los últimos decenios hemos observado que, por
razones que aún se desconocen, la incidencia
general de esta categoría de trastornos va
aparentemente en aumento. En general, estos
trastornos son más comunes en la población de
más edad que entre los más jóvenes. Sin embargo,
su incidencia está aumentando en todas las
edades, más particularmente entre los ancianos y
sobre todo entre los varones.
4
Now the clinical course of the disease will be
different depending on whether the disease is
acute versus chronic. So let’s talk about the acute
leukemias and the aggressive lymphomas. These
disorders in general require intensive treatments at
diagnosis and the goal of the treatment is to
achieve complete remission. Because if
unfortunately we do no achieve complete
remission, if there is no response of that frontline
treatment, the disease is usually quickly fatal.
Even in those patients who achieve complete
response, if a recurrence does happen, then we
need to rescue the patients or we call it salvage the
patient with more intensive therapies that usually
include stem a --- a plan for stem cell transplant
consolidation if the patient is of appropriate age
and health characteristics. Durable remissions are
possible for both of these categories of diseases
and will often equate with cure if the remission
lasts beyond a specific number of years.
This is in contrast to the chronic leukemias and
indolent lymphomas where the treatment approach
is less aggressive while the goal for the frontline
treatment is complete remission to a --- to achieve
a prolonged stability the patients --- unfortunately
the patients’ illness unfortunately is rarely curable.
Meaning, we anticipate that there will be a pattern
of recurrences at various intervals of time
throughout the course of the patient’s life. We
have to consider carefully our treatment selection
because treatment toxicities could be additive over
time. And, therefore, when we think about the
individual’s longevity or long-term health and
quality of life consequences, the selection of the
treatments according to anticipated toxicities is
important. From the perspective of the disease,
there is also a risk of biologic transformation. That
is that the more indolent characteristics of the
disease could become more aggressive in a
clinical course. And, therefore, we have to change
then the treatment strategy of the disease if this
transformation does occur.
La evolución clínica de la enfermedad es diferente,
según la enfermedad sea aguda o crónica.
Hablemos de las leucemias agudas y los linfomas
agresivos. En general, estos trastornos requieren
tratamientos intensivos desde el momento del
diagnóstico, cuyo objetivo es lograr una remisión
completa. Desafortunadamente, sin una la remisión
completa, si no hay respuesta al tratamiento de
primera línea, la enfermedad suele ser rápidamente
fatal. Aun en pacientes que logran una respuesta
completa, si hay recurrencia, debemos aplicar una
terapia de rescate para salvar al paciente con
tratamientos más intensivos. Si el paciente tiene la
edad y las características de salud adecuadas, esto
suele incluir un plan de consolidación con trasplante
de células madre. Es posible lograr una remisión
duradera de estas dos categorías de
enfermedades, las cuales se consideran curadas si
la remisión persiste por varios años.
Esto contrasta con las leucemias crónicas y los
linfomas indolentes, donde el enfoque de
tratamiento es menos agresivo. El objetivo del
tratamiento de primera línea es la remisión
completa y lograr una estabilidad prolongada.
Desafortunadamente, la enfermedad del paciente
raras veces es curable. En otras palabras, se
anticipa un patrón de recurrencias a diversos
intervalos a lo largo de la vida del paciente.
Debemos considerar cuidadosamente el tratamiento
elegido, porque las toxicidades pueden ser
acumulativas a lo largo del tiempo. Si consideramos
las consecuencias sobre la longevidad del paciente,
su salud y su calidad de vida a largo plazo, es
importante elegir los tratamientos de acuerdo con
las toxicidades previstas. En cuanto a la
enfermedad, también hay un riesgo de
transformación biológica. Las características más
indolentes de la enfermedad podrían tornarse más
agresivas durante la evolución clínica. Si se
produce esta transformación, será necesario
cambiar la estrategia del tratamiento.
5
Just to give you perspective of how commonly we
see hematologic disorders at MD Anderson, when
we did an analysis of the patients that we were
following in our clinics in what we call a long-term
survival population, you will see that the
hematologic malignancies were 3rd in rank after
female breast cancer and a conglomerate of
various other subcategories. Hematologic
disorders, next to breast, were the single --- as a
single category were quite common in our p --- in
our patient population.
Para obtener una perspectiva de cuán comunes son
los trastornos hematológicos en MD Anderson,
hicimos un análisis de seguimiento de los pacientes
tratados en nuestras clínicas, una población de
sobrevivientes a largo plazo. Las neoplasias
hematológicas ocupan el tercer puesto, detrás del
cáncer de mama femenino y un conglomerado de
otras subcategorías. Los trastornos hematológicos y
el cáncer de mama son las categorías específicas
más comunes.
This is explainable because of the overall dramatic
improvements in survival across the decades since
the establishment of our institution. As you see in
these graphs, which depict the long-term survival
outcomes by decade for Hodgkin lymphoma as
well as indolent lymphomas and aggressive B-cell
disorders as well as multiple myeloma, you can
appreciate that progressively for all of these
disorders there has been a successive and
continued improvement in long-term survival
expectations. Whereas in other disease
particularly the solid tumor malignancies, this
progressive improvement in survival has not been
as dramatic across the decades. Therefore, of
course, we are seeing progressively larger or more
numerous populations of patients who are living
well beyond 5 years with their disease or
incomplete remission, hopefully cured of their
illness.
El motivo es el conjunto de mejoras radicales en
supervivencia obtenidas a lo largo de las décadas
transcurridas desde la creación de nuestra
institución. Las gráficas representan los resultados
de supervivencia a largo plazo clasificados por
décadas para el linfoma de Hodgkin, linfomas
indolentes, trastornos agresivos de células B y
mieloma múltiple. En todos ellos se aprecia una
progresividad, una mejora sucesiva y continuada en
las expectativas de supervivencia a largo plazo. En
otras enfermedades, particularmente las neoplasias
de tumores sólidos, esta mejora progresiva en la
supervivencia no ha sido tan marcada a través de
las décadas. Por ello, son cada vez más numerosas
las poblaciones de pacientes que viven más allá de
5 años con una enfermedad o una remisión
completa, acaso curados de su enfermedad.
6
Similar survival benefit has been seen across the
leukemias as well as you can appreciate in this set
of graphs that include both chronic myeloid and
chronic lymphoid leukemias and acute myeloid and
lymphoid leukemias. You can appreciate from
these graphs that the larger, if you will, benefits or
the larger outcome changes have occurred in the
chronic leukemias. But very encouragingly, we are
seeing similar improvement in the long-term
outcomes of the acute leukemias. You will also
notice in the graph of the acute myeloid disorders
that there is what we call a plateau, meaning a
flattening of the curve indicating that these patients
are not experiencing late recurrences and,
therefore, we consider that beyond a point in time
these individuals should be considered cured of
their primary malignancy.
Se han obtenido aumentos de supervivencia
similares entre las leucemias. Este conjunto de
gráficas incluye leucemias crónicas mieloides y
linfoides, así como leucemias agudas mieloides y
linfoides. Vemos que los mayores cambios en los
beneficios o resultados han ocurrido en las
leucemias crónicas. Es alentador que las mejoras
en los resultados a largo plazo sean similares para
las leucemias agudas. En el caso de los trastornos
mieloides agudos, la curva forma una meseta. Este
aplanamiento indica que esos pacientes no
experimentan recurrencias tardías. Transcurrido
cierto tiempo, se consideran curados de la
malignidad primaria.
Now let’s talk about the treatment categories for
these disorders because they are different in their -- in the modality as well as in the potential late or
latent effects. In the category of localized
therapies, we have radiation as well as surgery.
And the indication for radiotherapy is both for
frontline treatment of certain localized stages of
lymphomas and plasmacytomas. It also has a
palliative role in patients at the time of relapse in
certain subtypes of lymphomas. Surgery is
indicated only in very selected cases and in an of
itself, it is not considered a curative strategy. But it
is an important diagnostic strategy in some cases
as well as a --- a, if you will, a consolidative or
adjuvant therapeutic strategy. The systemic
therapies fall into several subcategories. First of all,
we have chemotherapeutic strategies that are
applied across the board in frontline and recurrent
disease. Immunotherapies similarly are applicable
in frontline and recurrent disease. Stem cell
transplantation and other cellular therapies are
predominantly applicable at the time of relapse.
And in very rare and unique situations might be
considered as a frontline consolidation strategy for
some patients. The radio-immunotherapy
conjugates are predominantly used at the time of
disease recurrence.
Veamos ahora las categorías de tratamiento de
estos trastornos, ya que difieren en su modalidad y
en sus posibles efectos tardíos o latentes. En la
categoría de terapias localizadas, tenemos
radiación y cirugía. La radioterapia se indica como
tratamiento de primera línea en ciertas etapas
localizadas de linfomas y plasmacitomas. También
cumple una función paliativa en pacientes con
recaídas de ciertos subtipos de linfomas. La cirugía
sólo está indicada en casos muy específicos, pues
de por sí no se considera una estrategia curativa.
En algunos casos, es una estrategia importante
para el diagnóstico, así como una estrategia
terapéutica adyuvante o de consolidación. Las
terapias sistémicas se clasifican en varias
subcategorías. Tenemos estrategias
quimioterapéuticas, que se aplican en todos los
tratamientos de primera línea y en casos de
recurrencia. Las inmunoterapias también se utilizan
en tratamientos de primera línea y en casos de
recurrencia. El trasplante de células madre y otras
terapias celulares se utilizan predominantemente en
el momento de una recaída. En situaciones
particulares y muy poco frecuentes pueden
considerarse como estrategia de consolidación de
primera línea para algunos pacientes. Los
conjugados de radioinmunoterapia se utilizan
predominantemente en el momento de la
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So let’s talk a little bit more --- in more detail about
surgery. In lymphomas, splenectomy may be
indicated in certain selected lymphoma subtypes.
For example, primary splenic marginal zone
lymphomas, where the diagnostic as well as
therapeutic intervention, would be a splenectomy.
There are occasional situations where the
lymphoma may present as a partial obstruction in
the intestines or in the stomach or there may be
risk of perforation or bleed. And in the those
situations, surgery serves to both relieve the --- the
symptoms which could be catastrophic for the
patient, but also can lead us to very s --- more
specific diagno --- diagnostic tissue acquisition.
There are also patients with primary brain
lymphomas for whom the first step for diagnosis
may be the resection of a localized brain lesion.
There may also be an indication for resection of
masses in the spinal cord for decompression of
pressure on the cord in selected cases, although it
is not as a general rule the first therapeutic
modality for spinal cord lesions. But nonetheless
there may be cases where this is the indicated
approach.
Now radiotherapy has a role in the treatment of
lymphomas as well as multiple myeloma. Although
less frequently used as a single curative strategy, it
does have a significant role in consolidation or
adjuvant modality therapy. For example, in
patients with very bulky lymphoid masses as well
as in patients with brain and spine lesions
where radiation can play a significant role both in
deco --- acute decompression or relieving
symptoms of acute compression and as well as
consolidating responses to chemotherapy. For
patients with indolent lymphomas, localized nodal
or localized extranodal lesions may be treated as a
frontline modality with radiation. It depends again
on the subcategory of the lymphoma and it is
largely mostly applicable in the indolent
lymphomas. In multiple myeloma radiation is the
preferred treatment modality for localized
plasmacytomas. And it also has a very important
recurrencia.
Hablemos ahora un poco más en detalle de la
cirugía. En los linfomas, la esplenectomía puede
estar indicada en ciertos subtipos específicos de
linfoma. Por ejemplo, linfomas esplénicos primarios
de zona marginal, si la intervención terapéutica es
la esplenectomía. En casos ocasionales, el linfoma
se presenta como una obstrucción parcial del
intestino o estómago, o hay riesgo de perforación o
sangrado. De ser así, la cirugía alivia los síntomas,
que podrían ser catastróficos para el paciente, y
permite adquirir tejido para un diagnóstico más
específico. En pacientes con linfomas cerebrales
primarios, el primer paso de diagnóstico puede ser
la resección de una lesión cerebral localizada.
También puede indicarse la resección de masas en
la médula espinal a fin de descomprimir la presión
medular, pero por regla general no es la primera
modalidad terapéutica para estas lesiones. No
obstante, en algunos casos este es el enfoque
indicado.
La radioterapia cumple una función en el
tratamiento de los linfomas, así como en el del
mieloma múltiple. Si bien se utiliza menos
frecuentemente como única estrategia curativa,
tiene una función relevante en la terapia de
consolidación o adyuvante. Por ejemplo, en
pacientes con masas linfoides muy voluminosas y
en pacientes con lesiones de cerebro y columna
vertebral, la radiación puede cumplir una función
relevante tanto para descomprimir en forma aguda
como para aliviar los síntomas de una compresión
aguda y también para consolidar la respuesta a la
quimioterapia. En pacientes con linfomas
indolentes, las lesiones ganglionares o
extraganglionares localizadas se pueden tratar con
radiación como modalidad de primera línea.
Depende de la subcategoría del linfoma y se aplica
principalmente en casos de linfomas indolentes. En
los casos de mieloma múltiple, la radiación es la
modalidad de tratamiento preferida para
8
role in treating bone lesions that are painful or
threatening fracture and in addition to spine lesions
that again may threaten spinal cord stability.
Now the more common treatment approach
actually is systemic therapy. And I will speak first
about chemotherapy because this is the most
widely and most commonly used therapeutic
modality. In patients with acute myeloid leukemia
disorders, predominantly we use high doses of
chemotherapy and a common category of
chemotherapeutic agents are the DNA analogues.
These treatments, because of their intensity,
therefore, have significant acute morbidity and
potential mortality depending on the patient’s age
and other risk factors. However, as you saw in our
survival curves, this strategy of intensive treatment
has led to progressive improvement in the survival
outcomes of patients. For aggressive lymphomas
as well as acute lymphoid leukemias, again high
dose chemotherapy is the preferred frontline
modality and a very important category of drugs.
And the most commonly used regimens for these
disorders are the alkylators. Typically
cyclophosphamide or a phosphoamide as well as
anthracyclines of which doxorubicin is the most
common prototype of --- of drug; steroids which
again may include prednisone or dexamethasone
as the most commonly used subcategories of
steroids; vinca alkaloids of which vincristine is
again the most commonly used agent; and
topoisomerase inhibitor drugs of which etoposide is
the prototype most commonly used.
Antimetabolites, such as methotrexate and
cytarabine, form part of certain subtypes of
regimens. And heavy metal analogies like cisplatinum and carboplatinum as well as proteasome
inhibitors li --- such as bortezomib are now more
commonly being integrated in the salvage
strategies for recurrence of aggressive lymphoid
disorders.
plasmocitomas localizados. También tiene una
función muy importante en el tratamiento de
lesiones óseas dolorosas o con riesgo de fractura y,
además, en lesiones de la columna vertebral que
ponen en riesgo la estabilidad de la médula espinal.
Actualmente, el enfoque de tratamiento más común
es la terapia sistémica. Hablaré primero de la
quimioterapia, ya que es la modalidad terapéutica
más ampliamente utilizada. En pacientes con
trastornos de leucemia mieloide aguda
principalmente usamos altas dosis de
quimioterapia. Una categoría común de agentes
quimioterapéuticos son los análogos de ADN.
Debido a su intensidad y según la edad del paciente
y otros factores de riesgo, estos tratamientos tienen
una morbilidad aguda y una mortalidad potencial
significativas. Sin embargo, como se puede ver en
nuestras curvas de supervivencia, esta estrategia
de tratamiento intensivo ha provocado mejoras
progresivas en los resultados de supervivencia de
los pacientes. Tanto en linfomas agresivos como en
leucemias linfoides agudas, la modalidad de
primera línea preferida es la quimioterapia de altas
dosis con una categoría muy importante de
fármacos. Para estos trastornos, los regímenes más
comúnmente utilizados son los agentes alquilantes
—generalmente ciclofosfamida o fosfamida— y las
antraciclinas, de las cuales la doxorrubicina es el
prototipo de fármaco más común; los esteroides,
que incluyen a la prednisona o la dexametasona
como las subcategorías de esteroides más
comúnmente utilizadas; los alcaloides de vinca, de
los cuales la vincristina es el agente más
comúnmente utilizado; y los fármacos inhibidores
de la topoisomerasa, de los cuales el etopósido es
el prototipo más comúnmente utilizado. Los
antimetabolitos, como el metotrexato y la citarabina,
también forman parte de ciertos subtipos de
regímenes. Además, las analogías de metales
pesados, como el cisplatino y el carboplatino, así
como los inhibidores proteosómicos derivados,
como el bortezomib, se integran ahora más
comúnmente a las estrategias de rescate en la
recurrencia de trastornos linfoides agresivos.
9
In contrast, as I noted for the indolent B-cell
lymphomas and chronic lymphocytic leukemias,
frontline treatment is shifting increasingly towards
immune therapeutic strategies. And now at this
time more commonly to agents that are considered
to be targeted in their therapeutic intent. Of the
immune therapies, the monoclonal antibodies of
which rituximab is a very commonly used agent
can be given as single agent or it may be
combined with other chemotherapeutic drugs.
Presently, for example in frontline regimens for
indolent B-cell disorders, bendamustine in
combination with rituxan is a recommended
treatment strategy. For recurrent disease, we may
escalate and change treatment approaches to
more intensive and different subtypes of drugs.
The purine analogues, for example of --- for
example fludarabine and cladarabine are very
effective in the treatment of B-cell disorders. But
they do have potential subsequent toxicities and
therefore ca --- mu --- must be used in --- in very
considered strategies. I noted that we now are
shifting increasingly to using new therapeutic
agents. The tyrosine kinase inhibitors, for
example, ibrutinib are coming into the picture
as first line salvage drugs and are now being
tested actually in frontline treatment protocols. So
the future for the treatment of indolent B-cell dis --B-cell disorders as well as chronic lymphocytic
leukemia is --- is a moving target, if you will. We
are progressively introducing newer and newer
agents and, therefore, the future treatment
strategies we predict will continue to change. In
chronic myeloid leukemia the tyrosine kinase
inhibitors are again very critical and have been
shown for sometime now to have very significant
efficacy and long-term survival benefit. And again,
imatinib is one of the prototype drugs mos --- most
frequently used. For multiple myeloma, steroids,
aklylators, and proteasome inhibitors are
commonly used agents in the frontline setting. And
the more commonly used proteasome inhibitors
are bortezomib and lenalidomide. Again, in
multiple myeloma the strategies for treatment are
continuing to evolve. And in young patients with
Por el contrario, como ya he señalado, para los
linfomas de células B indolentes y las leucemias
linfocíticas crónicas, el tratamiento de primera línea
tiende cada vez más hacia estrategias terapéuticas
inmunológicas, y actualmente a agentes que se
consideran dirigidos en su intención terapéutica.
Entre las terapias inmunológicas, los anticuerpos
monoclonales —de los cuales el rituximab es un
agente muy comúnmente utilizado— se pueden
administrar como agente único o se pueden
combinar con otros fármacos quimioterapéuticos.
Por ejemplo, en los regímenes de primera línea
para los trastornos de células B indolentes, la
terapia con bendamustina en combinación con
rituxan es una estrategia de tratamiento
recomendada actualmente. Para la enfermedad
recurrente, podemos intensificar la terapia y
cambiar nuestros enfoques de tratamiento a
fármacos más intensivos y de diferentes subtipos.
Los análogos de purina, como por ejemplo la
fludarabina y la cladarabina, son muy eficaces en el
tratamiento de los trastornos de células B. Sin
embargo, como tienen un potencial de toxicidad
posterior, se deben utilizar en estrategias
cuidadosamente evaluadas. He observado que nos
estamos desplazando cada vez más al uso de
nuevos agentes terapéuticos. Los inhibidores de
tirosinas cinasas, como el ibrutinib, se consideran
cada vez más fármacos de rescate de primera línea
y actualmente están siendo probados en protocolos
de tratamiento de primera línea. Podemos decir
entonces que el futuro del tratamiento de los
trastornos de células B indolentes y el de la
leucemia linfocítica crónica aún no está totalmente
definido. Progresivamente estamos introduciendo
agentes cada vez más nuevos y, por lo tanto, las
estrategias de tratamiento futuro continuarán
cambiando. En la leucemia mieloide crónica, los
inhibidores de tirosinas cinasas tienen una
importancia crítica y ya han demostrado tener una
eficacia muy significativa y beneficios de
supervivencia a largo plazo. El imatinib es uno de
los fármacos prototipo más frecuentemente
utilizados. Para el mieloma múltiple, los agentes
utilizados como terapia de primera línea son los
10
multiple myeloma, stem cell transplantation has an
important role as well.
So speaking of stem cell transplantation, there are
two major sub --- sub categories of stem cell
transplant approaches. One is the so called
autologous stem cell transplant in which the
infused stem cells are derived from the patient
themselves versus allogenic in which the cells that
are transplanted or infused arrive --- arise from a
donor. And the origin of the donor cells could be
related. That is from a sibling or a related
individual or unrelated. The unrelated donor stem
cell transplants are increasingly more frequent.
These stem cell donations could be fully matched
by HLA antigen matches or maybe partially
matched. And again the field of stem cell
transplantation for un --- or partially matched HLA
antigen donor cells is again moving towards
increasing strategies for improvement of gras --graft versus host reactions which is making it
possible for the transplant specialist to in --- in --- to
use even further less matched donor stem cells.
There are also donor lymphocyte infusions or DLIs
and cord blood donor cells. Each of these, of
course, has its own profile of toxicity --- anticipated
toxicity or late effects as well as time to recovery
and potential late effects on the recipient.
esteroides, los agentes alquilantes y los inhibidores
proteosómicos, de los cuales el bortezomib y la
lenalidomida son los más comunes. Las estrategias
de tratamiento para esta enfermedad continúan
evolucionando. En pacientes jóvenes con mieloma
múltiple, el trasplante de células madre también
cumple una función importante.
Existen dos principales enfoques con respecto al
trasplante de células madre. Uno es el llamado
trasplante de células madre autólogas, en el cual
las células infundidas provienen del mismo
paciente, mientras que en el trasplante de células
alógenas las células trasplantadas o infundidas
provienen de un donante. El origen de las células
del donante podría estar relacionado —provienen
de un hermano o familiar— o no relacionado —
provienen de un desconocido—. Los trasplantes de
células madre de donante desconocido son cada
vez más frecuentes. Las donaciones de células
madre podrían ser totalmente compatibles por una
coincidencia total o parcial con antígeno HLA. El
campo del trasplante de células madre o células de
donante con antígeno HLA parcialmente
coincidente nos permite contar con un mayor
número de estrategias para mejorar las reacciones
del injerto contra el huésped, lo que permitirá al
especialista en trasplantes utilizar células madre de
donante incluso menos coincidentes. También
existen las infusiones de linfocitos de donante (DLI)
y las células de donante de sangre de cordón
umbilical, pero cada una de estas estrategias tiene
su propio perfil de toxicidad anticipada o de efectos
tardíos, tiempo de recuperación y efectos tardíos
potenciales en el receptor.
11
Then there is a --- Looking a little a bit more closely
at the subcategory of immunotherapies, I’ve
already mentioned the monoclonal antibodies. And
monoclonal antibodies are obviously targeted
protein molecules which are directed against very
specific antigenic expe --- expressions on the
surface of the tumor cell. Because these
antibodies are complex, they can be either
unconjugated, meaning their --- th --- the antibody
in itself is the therapeutic agent. Or it could be
combined or conjugated with another molecule that
could have an antitumor effect. That is, conjugated
with a toxic drug element or conjugated with a
radioactive isotope. The antibodies that are
conjugated with a radioactive isotope are --- we call
the hot antibodies can also have different sources
of energy. And the two most common currently
commercially approved by the FDA are yttrium-90
conjugated antibody and iodine-131 conjugated
antibodies, both targeted against CD 20. Of the
cold monoclonal antibodies, we have a spectrum
some of which are targeted against the CD 20
marker on the B-cells. And newer antibodies more
recently approved by the FDA that are targeted
against markers in Hodgkin and anaplastic
lymphomas against the CD 30 antigen marker on
the cells and a well-known pan-antibody against
CD 56, alemtuzumab, which targets lymphocytes in
general.
Analizando más estrechamente la subcategoría de
inmunoterapias, recordemos los ya mencionados
anticuerpos monoclonales, que son moléculas de
proteínas dirigidas contra expresiones antigénicas
muy específicas en la superficie de la célula
tumoral. Debido a que estos anticuerpos son
complejos, pueden estar o no conjugados, lo que
significa que el anticuerpo en sí mismo es el agente
terapéutico. También podría estar combinado o
conjugado con otra molécula para un efecto
antitumoral, es decir, un fármaco tóxico o con un
isótopo radiactivo. Los anticuerpos conjugados con
un isótopo radiactivo —que denominamos
anticuerpos calientes— también pueden tener
diferentes fuentes de energía. Actualmente, los dos
más comunes aprobados comercialmente por la
FDA son los anticuerpos conjugados itrio-90 y los
anticuerpos conjugados yodo-131, ambos dirigidos
contra CD 20. Contamos con un espectro de
anticuerpos monoclonales fríos, de los cuales
algunos están dirigidos contra el marcador CD 20
de las células B. Además, existen nuevos
anticuerpos que fueron aprobados recientemente
por la FDA y están dirigidos contra los marcadores
de los linfomas de Hodgkin y anaplásicos, contra el
marcador de antígeno CD 30 en las células, y el
conocido alemtuzumab, un pan anticuerpo contra
CD 56, que está dirigido contra los linfocitos en
general.
12
Now some of the common concerns that we the
treating oncologists face when determining
appropriate treatment strategies include the age of
the patient, which in itself can be a risk factor,
since some of these treatments as I noted can be
quite intensive. The tolerance for these treatments
is certainly decreased in older individuals an --- as
well as those with comorbid conditions that ma --may make them more fragile. Recovery time also
is lower in older individuals so that has to be taken
into consideration. The treatment can worsen or
exacerbate underlying health problems. Diabetes,
in particular, is an issue when we are treating
patients that require regimens that include steroids.
Cardiovascular disease can be exacerbated by the
anthracycline agents, doxorubicin for example.
And certain underlying viri --- viral infectio --infectious illnesses which can be, in fact, an
underlying etiologic condition for lymphoid
disorders, such as HIV and hepatitis B and C, the -- the active presence of the virus also ef --- affects
significantly the potential choices of drugs as well
as the potential downstream toxicities of --- of the
drugs. The presence of hepatitis B virus, for
example, is a contraindication to the use of
monoclonal antibodies targeting against CD 20, for
example, rituximab. For all of these patients, there
may also be an increased risk of second
malignancies. In patients with chronic lymphocytic
leukemia, there are multiple malignancies that are
known to occur later in the course of the patient’s
survival. Hodgkin lymphoma can likewise have an
increased incidence of multiple malignancies in the
survivors and mantle cell lymphomas for unclear
reasons seem to have a risk of renal cell
carcinomas.
Entre las inquietudes que los oncólogos tratantes
debemos enfrentar para determinar las estrategias
de tratamiento apropiadas se encuentra la edad del
paciente, que puede ser en sí misma un factor de
riesgo ya que algunos de estos tratamientos
pueden ser muy intensivos. La tolerancia para estos
tratamientos ciertamente disminuye en personas de
edad avanzada, así como en aquellas con
condiciones médicas comórbidas, puesto que
pueden tornarlas más frágiles. También debe
tenerse en cuenta el tiempo de recuperación, que
es más lento en las personas de edad avanzada.
Además, el tratamiento puede empeorar o
exacerbar problemas de salud subyacentes. La
diabetes, en particular, es un problema cuando
tratamos a pacientes que requieren regímenes con
esteroides. Las enfermedades cardiovasculares
pueden verse exacerbadas por los agentes
antraciclina y doxorrubicina. Ciertas enfermedades
infecciosas subyacentes pueden ser una condición
etiológica subyacente para trastornos linfoides —
tales como el VIH y la hepatitis B y C—, y la
presencia activa del virus también afecta
significativamente las potenciales opciones de
fármacos, así como su toxicidad potencial a futuro.
Por ejemplo, la presencia del virus de la hepatitis B
es una contraindicación para el uso de anticuerpos
monoclonales dirigidos contra CD 20, como el
rituximab. En todos estos pacientes también puede
existir un mayor riesgo de segundas neoplasias. En
pacientes con leucemia linfocítica crónica se sabe
que pueden presentarse neoplasias múltiples más
adelante durante la supervivencia del paciente.
Asimismo, los sobrevivientes de linfoma de Hodgkin
pueden tener una mayor incidencia de neoplasias
múltiples y los linfomas de células del manto, por
razones poco claras, parecen tener un riesgo de
carcinomas de células renales.
13
So speaking of late effects related to these various
modalities, for patients who have been treated with
surgery, of course, the late effects will be related to
the site of the surgery. It must be kept in mind as
the patients can live, like I said, a long time and we
must be mindful of these late effects. The
gastrointestinal --- Patients who have
gastrointestinal resections to relieve obstruction,
for example, or to relieve perforation by
lymphomas can have late effects of bowel
adhesions as well as potential nutritional
deficiencies and malabsorption disorders that lead
to chronic anemias. Patients who have had
primary brain lymphomas if they had undergone a
surgical resection at the primary site of the tumor
may have cognitive and/or motor deficits related to
that surgical intervention and possible chronic
seizure disorders. Patients who had
splenectomies related to their primary splenic
lymphomas will be susceptible to encapsulated
bacterial infections. And, therefore, consideration
to their needs for vaccinations preempting the
splenectomy --- prior to the splenectomy and then
post splenectomy with maintenance of booster
immunity should be kept in mind.
Again, radiation also has localized late effects for
patients who have had radiation to the head and
neck region. Hypothyroidism can be a late effect
and may not manifest acutely immediately after
radiation but may take several years to develop.
Patients who have had mediastinal radiation will be
at risk for pulmonary fibrosis. But most importantly
we should be mindful again of the risk of patients
downstream for lung and breast cancers,
particularly for pe --- young women who have been
treated for primary mediastinal lymphomas, for
example. Patients who have had radiation to
lymph node sites in abdominal fields, bowel
adhesions as well as potential nutri my --- nutrient
malabsorptions similar to surgery should be kept in
mild. Patients who have undergone brain radiation
again cognitive deficits are described --- are well
known and particularly will have a higher incidence
in individuals who are older than 50 at the time of
radiation. For mediastinal and chest radiation, in
En cuanto a los efectos tardíos de estas diversas
modalidades, en el caso de los pacientes tratados
con cirugía, los efectos estarán relacionados con el
sitio de la cirugía. Debido a que los pacientes
pueden vivir mucho tiempo, debemos tener en
cuenta estos efectos. Aquellos sometidos a
resecciones gastrointestinales para aliviar una
obstrucción una perforación por linfomas pueden
tener efectos tardíos de adherencias intestinales,
posibles deficiencias nutricionales y trastornos de
malabsorción que conducen a anemias crónicas. Si
un paciente que ha tenido linfoma cerebral primario
se someten a una resección quirúrgica, en el sitio
primario del tumor pueden producirse deficiencias
cognitivas y/o motoras relacionadas con la
intervención quirúrgica, y posibles trastornos
convulsivos crónicos. Los pacientes que se
realizaron esplenectomías relacionadas con
linfomas esplénicos primarios serán susceptibles a
infecciones bacterianas encapsuladas; por lo tanto,
deben tenerse en cuenta sus necesidades de
vacunación antes y después de la esplenectomía, y
mantener una inoculación de refuerzo.
La radiación también tiene efectos tardíos
localizados en pacientes que han recibido
radioterapia en la región de la cabeza y el cuello. El
hipotiroidismo es un efecto tardío que no
necesariamente se manifiesta de manera aguda
inmediatamente después de la radiación, sino que
puede tardar varios años en desarrollarse. Los
pacientes que han recibido radioterapia mediastinal
estarán en riesgo de fibrosis pulmonar. Sin
embargo, lo más importante a tener en cuenta es el
riesgo de los pacientes en una etapa posterior al
cáncer de pulmón y de mama, especialmente las
mujeres jóvenes que han recibido tratamiento para
linfomas mediastínicos primarios, por ejemplo. En
pacientes que recibieron radioterapia en los
ganglios linfáticos de campos abdominales, deben
considerarse las adherencias intestinales y la
potencial malabsorción de nutrientes. Los
pacientes tratados con radiación cerebral tienen
riesgo de déficits cognitivos, con mayor incidencia
14
addition to the incidence of potential second late
malignancies, we must be also aware that if the
radiation port was near the heart, there could be
accelerated coronary artery disease, valvular
stenosis, and conduction deficits downstream.
Radiation to the pelvis and spine can accelerate
bone loss as well as in patients who are young,
risks of infertility and aseptic necrosis of the
femoral head, in particular for patients who have
had the joint space in the radiation fields or near
the radiation fields.
Chemotherapy has numerous potential effects,
again, depending on the family and subtype of
chemotherapeutic agent. General complaints of
patients after chemotherapy are chronic fatigue
and the so-called chemobrain syndrome. That is
that there is slowing down of the processes of
cognition. It is not necessarily a dementia
syndrome, simply a --- an impairment in the
patient’s agility with certain cognitive functions.
There are certain subtypes of drugs that have well
known and described potential late effects. For
example, bleomycin which is a drug, that is part of
the frontline regimens to treat Hodgkin lymphoma,
will have decreased lung diffusing capacity risk.
And, therefore, these patients must be monitored
before treatment and after treatment to assess
whether there has been a decline in lung capacity.
Anthracyclines and the tyrosine kinase inhibitors
can have potential late effects of cardiomyopathy
as well as accelerated coronary artery disease.
Heavy metal agents, such as a --- a --- a
carboplatinum and cis-platinum as well as the
alkylator iphosphamide, can have late effects in
renal function. In particular, there can be
electrolyte wasting syndromes, magnesium, for
example that can persist for many years. And,
therefore, the patients must be aware of this. And
if the patients have chronic deficiency they must
take nutritional supplements to overcome that
waste. There are several categories of drugs that
can accelerate menopause or infertility. The most
en personas que al recibir la radiación tienen más
de 50 años. En el caso de la radiación mediastinal
torácica, además de la incidencia de potenciales
neoplasias secundarias tardías, debemos tener en
cuenta que si el portal de radiación estuvo cerca del
corazón, en una etapa posterior podrían acelerarse
la arteriopatía coronaria, la estenosis valvular y el
déficit de conducción. La radiación en la pelvis y la
columna puede acelerar la disminución de masa
ósea, y en pacientes jóvenes hay riesgo de
infertilidad y necrosis aséptica en la cabeza femoral,
especialmente en aquellos cuyas articulaciones
estuvieron dentro de los campos de radiación o
cerca de ellos.
La quimioterapia tiene numerosos efectos
potenciales que dependen de la familia y el subtipo
de agente quimioterapéutico. Las quejas generales
de los pacientes después de la quimioterapia son
fatiga crónica y el denominado “síndrome de
quimiocerebro”, una desaceleración de los procesos
cognitivos. No es necesariamente un síndrome de
demencia, sino un deterioro en la agilidad de ciertas
funciones cognitivas. Ciertos subtipos de
medicamentos tienen posibles efectos tardíos ya
conocidos y descritos. Por ejemplo, la bleomicina,
un medicamento que es parte de los regímenes de
primera línea para tratar el linfoma de Hodgkin,
tiene el riesgo de disminuir la capacidad de difusión
pulmonar. Por lo tanto, estos pacientes deben ser
monitoreados antes y después del tratamiento para
evaluar si hay una disminución de la capacidad
pulmonar. Las antraciclinas y los inhibidores de
tirosinas cinasas pueden tener potenciales efectos
tardíos de cardiomiopatías y arteriopatía coronaria
acelerada. Los agentes de metales pesados, tales
como carboplatino y cisplatino, así como los
alquilantes, como la ifosfamida, pueden tener
efectos tardíos en la función renal. En particular,
pueden producirse síndromes de agotamiento
electrolítico —magnesio, por ejemplo— que pueden
persistir durante años. Los pacientes deben ser
conscientes de esto. Además, si tienen una
deficiencia crónica, deben tomar suplementos
nutricionales para compensar el agotamiento.
Existen varias categorías de medicamentos que
15
commonly described of these agents are the
alkylators. But, in fact, this can be an unfortunate
late effect of --- of several subtypes of dr --- of
chemotherapeutic agents. The vinca alkaloids as
well as the proteasome inhibitors and the taxanes
can have late effects of neuropathy. And again,
these are most pronounced in individuals who are
older, who have peripheral vascular disease, and
diabetics. Steroids and chemotherapeutic agents
in general can accelerate bone loss. So
counseling patients about their bone health,
vitamin D, --- checking vitamin D levels and
supplementing ap --- appropriately is important.
And for alkylators and topoisomerase inhibitors,
which are very commonly used in the various
regimens to treat lymphoid disorders, bone marrow
insufficiency as well as myelodysplasias and
secondary leukemias can be late effects.
Stem cell transplantations or cellular therapies can
have, in addition, their own unique side effects. In
addition to all the other effects of chemotherapy,
please remember that most patients who undergo
either an autologous or an allogenic stem cell
transplant procedure will already at some point
have had some form of modality of treatment,
either chemotherapy or chemoradiation combined.
Therefore, in addition to all of those problems
related to those prior treatments there a can be
additive consequences from the transplant itself.
For example, after autologous stem cell
transplantation, we must be mindful that patients
may be at risk for --- or an increased risk of second
malignancies as well as suffer from latent immune
deficiencies and attention to adult vaccination
booster recommendations is important. For
patients with allogeneic stem cell transplantation,
there are a host of immune related problems that
can potentially arise. Patients may suffer from a
chronic bronchioalveolar inflammatory process
called BOOP. They may also have grass --- graft
versus host disease effects such as skin ras --rashes, changes in the pigment of their skin which
pueden acelerar la menopausia o la infertilidad. Los
agentes de este tipo descritos con más frecuencia
son los agentes alquilantes. Sin embargo, esto
puede ser un desafortunado efecto tardío de varios
subtipos de agentes quimioterapéuticos. Los
alcaloides de la vinca, los inhibidores
proteosómicos y los taxanos pueden tener efectos
tardíos de neuropatía. Estos son más pronunciados
en personas mayores, personas con enfermedad
vascular periférica y diabéticos. Los esteroides y los
agentes quimioterapéuticos en general pueden
acelerar la disminución de la masa ósea, de modo
que es importante asesorar a los pacientes sobre la
salud de sus huesos, controlar sus niveles de
vitamina D y tomar suplementos adecuados. En el
caso de los agentes alquilantes y los inhibidores de
la topoisomerasa —que se usan comúnmente en
diversos regímenes para tratar trastornos
linfoides—, los efectos tardíos pueden ser
insuficiencia de la médula ósea, mielodisplasias y
leucemias secundarias.
Los trasplantes de células madre y las terapias
celulares pueden tener sus propios efectos
secundarios, además de los otros efectos de la
quimioterapia. La mayoría de los pacientes que
reciben trasplantes autólogos o alogénicos de
células madre en algún momento recibirán algún
tipo de tratamiento, ya sea quimioterapia o
quimiorradiación. Por lo tanto, además de todos los
problemas relacionados con los tratamientos
previos puede haber consecuencias adicionales del
trasplante mismo. Por ejemplo, después del
trasplante autólogo de células madre debemos
tener en cuenta que los pacientes pueden tener un
mayor riesgo de segundas neoplasias, así como de
sufrir inmunodeficiencias latentes. Es importante
prestar atención a las recomendaciones de
inoculaciones de refuerzo. En los pacientes con
trasplante alogénico de células madre pueden
surgir una serie de problemas inmunológicos
conexos. Los pacientes pueden sufrir un proceso
inflamatorio broncoalveolar crónico denominado
BOOP. También pueden presentar efectos de la
enfermedad del injerto contra el huésped, como
erupciones cutáneas y cambios en la pigmentación
16
can be im --- very important from the pat --- from
the perspective of self-image and body image
disorders. The patients may also have other
chronic vital organ dysfunctions. For example,
chronic inflammatory liver and bowel disorders, eye
dryness which can lead to or accelerate the onset
of cataracts and vision changes as well as oral
dryness that can impair their ability to enjoy certain
types of food. Immune deficiencies and immune
disorders will render these patients unfortunately
more susceptible to recurrent infections as well.
So therefore advising patients about lifestyles that
prevent infection and mindfulness to vaccinations
is important.
And lastly, related to immunotherapies although
these are newer agents, we are beginning to see
some possible late effects of pulmonary toxicity or
neuropathies from some of these agents. From the
radio-immuno conjugated agents, for example I131
could lead to hypothyroidism as a late effect. But
also secondary malignancies such as thyroid
cancer as well as bone marrow insufficiency and
latent myelodysplasias can be seen. The cold
monoclonal antibodies may render patients
immune deficient for a number of months to years
and, therefore again. being mindful of their suscepti
--- patient’s potential susceptibility to respiratory
infections and reactivation of certain viral infections
should be kept in mind.
de la piel, que pueden ser muy importantes en los
trastornos de imagen corporal y de autoestima. Los
pacientes también pueden tener otras disfunciones
crónicas en órganos vitales, como trastornos
inflamatorios crónicos hepáticos e intestinales,
sequedad ocular —que puede provocar o acelerar
la aparición de cataratas y cambios en la visión— y
sequedad oral —que puede perjudicar la capacidad
de disfrutar de ciertos tipos de alimentos—.
Desafortunadamente, las inmunodeficiencias y los
trastornos inmunológicos también hacen a estos
pacientes más susceptibles a infecciones
recurrentes. Por eso es importante asesorarlos
sobre los estilos de vida para prevenir infecciones y
los programas de vacunación.
Por último, con respecto a las inmunoterapias —
aunque se trata de agentes más nuevos—, con
algunos de ellos estamos empezando a ver efectos
tardíos de toxicidad pulmonar o neuropatías. De los
agentes radioinmunoconjugados, el I131, por
ejemplo, puede provocar hipotiroidismo tardío.
También ocurren neoplasias secundarias, como
cáncer de tiroides, insuficiencia de la médula ósea y
mielodisplasias latentes. Los anticuerpos
monoclonales no radiactivos producen
inmunodeficiencia durante meses o años y, por lo
tanto, debemos tener cuenta la susceptibilidad a
infecciones respiratorias y la reactivación de ciertas
infecciones virales.
17
So if I were to describe then what patients might
anticipate as late effect of treatments, we have
what I call the stacked or additive effects. For
single treatments, of course age and illness can be
additive agents or additive factors to late effects.
But these keep getting more pronounced the more
treatments the patients receive. For combined
modality treatment, that is radiation and
chemotherapy, obviously we might anticipate even
greater effects than from either of these two
treatment single modalities. For patient who have
recurrently and repeated cycles of treatment, such
as patients with chronic and indolent lymphomas,
those repeated cycles of treatment will over time
also have additive effects. And for patients who in
addition to multiple treatments have stem cell
transplantation that again will only make the late
effects --- the possibility of late effects even more
pronounced.
I’ve been focusing largely on physical concerns or
issues that patients may face later in --- in their
survival after treatment for ly --- hematologic
malignancies. But I want to briefly touch on other
issues. There are a number of other psychosocial
problems that can occur --- or that patients face
after their survival from the treatment of their
hematologic malignancy. And these range from
psychological issues to sexual health problems,
fertility, and very real economic and abilities to
sustain a productive and meaningful life and
employment after their treatment.
Entre los posibles efectos tardíos de los
tratamientos, tenemos lo que denomino efectos
superpuestos o aditivos. En el caso de los
tratamientos individuales, la edad y la enfermedad
pueden ser agentes o factores aditivos a los efectos
tardíos, que se tornan más pronunciados a medida
que el paciente recibe más tratamientos. En el caso
del tratamiento de modalidad combinada —
radiación y quimioterapia—, obviamente podemos
anticipar efectos incluso mayores que con
cualquiera de estas modalidades de manera
individual. Con el tiempo, los ciclos de tratamiento
recurrentes y repetidos que reciben algunos
pacientes, como aquellos con linfomas indolentes y
crónicos, también tendrán efectos aditivos. En los
pacientes que además de múltiples tratamientos
reciben trasplantes de células madre, eso acentúa
la posibilidad de efectos tardíos.
Me he concentrado en gran medida en problemas o
cuestiones físicas que los pacientes pueden
enfrentar más adelante en su supervivencia,
después del tratamiento para neoplasias
hematológicas, pero quiero mencionar brevemente
otras cuestiones. Los pacientes pueden enfrentar
una serie de problemas psicosociales adicionales
durante la supervivencia posterior al tratamiento de
neoplasias hematológicas. Estos varían entre
problemas psicológicos y de salud sexual, fertilidad,
dificultades económicas, la habilidad para llevar una
vida productiva y significativa, y mantener el empleo
después del tratamiento.
18
So in the psychological health realm, anxiety and
fear over relapse is a common symptom in patients
as well as depression and grief over the loss of
health as well as over loss of lifestyle or work; or
even their body image in the case of patients who
may have significant changes in how they look
particularly those that suffer graft versus host
disease. There are also in many situations
unfortunately disrupted relationships because the
burdens of the illness as well as the burdens that
the continued, and in some cases, repeated
relapses of the illness can place on the family and
on a --- a --- spousal relationships.
En el ámbito de la salud psicológica, la ansiedad y
el miedo a la recaída es un síntoma común en los
pacientes, así como la depresión y el dolor por
haber perdido la salud, un estilo de vida o el
empleo, o incluso la imagen corporal en el caso de
pacientes que sufren cambios significativos en su
aspecto y especialmente los que padecen la
enfermedad del injerto contra el huésped.
Desafortunadamente, en muchas situaciones
también se deterioran las relaciones debido a la
presión que la enfermedad y sus recaídas continuas
y en ocasiones repetidas ejercen sobre la familia y
las relaciones conyugales.
Patients often complain of fatigue as I --- as I noted
and this can be an impairment to their returning to
their usual normal life activities. Although it seems
paradoxical, but actually patients who suffer
chronic fatigue should be encouraged to slowly
integrate back into a regimen of exercise, as
exercise is one of the likely most effective
therapeutic strategies to combat the fatigue.
Immune --- Impaired immunity is --- is a
consideration for those who love to travel. And
they should be advised to pay close attention to
advisories by the CDC as to the safety of traveling
to certain regions of the planet. In all cases, a
gradual integration to normal prior level of activity
is recommended both for physical as well as
psychological well being.
Los pacientes a menudo se quejan de fatiga y esto
puede ser un impedimento para retomar las
actividades normales de la vida cotidiana. Parece
paradójico, pero los pacientes que sufren de fatiga
crónica deben ser alentados a integrarse poco a
poco a un régimen de ejercicio, porque el ejercicio
es posiblemente una de las estrategias terapéuticas
más eficaces para combatir la fatiga. Las personas
que disfrutan de los viajes deben tener en cuenta el
deterioro inmunitario. Además, deben atender las
advertencias de los Centros para el Control y la
Prevención de Enfermedades (CDC) sobre la
seguridad al viajar a ciertas regiones del mundo. En
todos los casos se recomienda integrarse
gradualmente al nivel anterior de actividad normal,
tanto para el bienestar físico como psicológico.
19
Many patients complain of decreased libido
particularly after they’ve undergone intensive
chemotherapy. We should consider that this might
be due to sex --- decrease in the sex hormone
levels. And this is true both for men and women. It
is not simply an effect on --- on --- on women. And
in addition we also should consider checking
thyroid function because many patients may have
subtle thyroid deficiencies that can impair their --their --- their energy and --- which can then also, of
course, influence their sexual interest and physical
stamina. Menopause symptoms that are
uncomfortable should be addressed. And in
general for particularly women who undergo
aggressive chemotherapy and/or stem cell
transplantation during their years prior to what
would have been a normal onset of menopause,
considering hormone replacement is an im --- is
important. And in addition, of course, addressing
the psychological factors of anxiety and fear,
depression, and body image, all of which influence
libido.
For young patients, again, fertility will be a
significant concern. Hopefully strategies to
preserve fertility would have been addressed prior
to treatment. But the reality is that often there is no
time to really consider this issue. That is, there
isn’t enough time to perhaps generate fertile
embryos or to --- or --- to generate embryos or to
generate ova for storage or to store sperm. If that
has been the case, then after treatment it is still
important to address fertility concerns with the
patients. For male patients, they should have their
sperm counts checked if they are interested in the
issue of fertility. They should have their sperm
counts checked no sooner than six months after
treatment and probably ideally at least a year later.
Sperm counts do recover in --- in many young
men, but there may be issues with motility and all
of that needs to be evaluated. Return of menses
for fem --- young female patients may not
necessarily always relate to preservation of fertility.
And therefore if --- in couples that are attempting to
have children if they have had difficulty achieving
pregnancy, we recommend that they consult a
Muchos pacientes se quejan de disminución de la
libido, especialmente después de recibir
quimioterapia intensiva. Esto podría obedecer a una
reducción en los niveles de hormonas sexuales,
tanto para los hombres como para las mujeres. No
es sólo un efecto en las mujeres. Además, hay que
considerar el control de la función tiroidea, ya que
muchos pacientes pueden tener leves deficiencias
tiroideas que afecten su energía, lo que a su vez,
por supuesto, influye en el interés sexual y la
fortaleza física. Es necesario abordar los síntomas
de menopausia que causen incomodidad. En
general, sobre todo para mujeres que reciben
quimioterapia agresiva y/o trasplante de células
madre varios años antes del inicio normal de la
menopausia, es importante considerar el reemplazo
hormonal. Asimismo, por supuesto, resolver los
factores psicológicos de ansiedad y miedo,
depresión e imagen corporal, todo lo cual influye en
la libido.
En pacientes jóvenes, la fertilidad es una
preocupación considerable. Es preferible abordar
las estrategias para preservar la fertilidad antes del
tratamiento, aunque a menudo no hay tiempo
suficiente para considerar detenidamente este
problema. Es decir, no hay tiempo para generar
embriones o recolectar óvulos o esperma para su
almacenamiento. En tal caso, después del
tratamiento sigue siendo importante evaluar con el
paciente los problemas de fertilidad. En pacientes
varones preocupados por su fertilidad debe hacerse
un recuento espermático a los seis meses de iniciar
el tratamiento y al menos un año más tarde. Los
recuentos suelen recuperarse en muchos hombres
jóvenes, pero puede haber problemas de motilidad
y otros factores que deben evaluarse. En las
pacientes jóvenes, la reanudación de la
menstruación no necesariamente está relacionada
con la preservación de la fertilidad. En parejas que
desean procrear y tienen dificultades para lograr el
embarazo, se recomienda consultar a un
especialista en fertilidad.
20
fertility expert.
There are also very important and pragmatic
concerns that relate to health and life insurance.
The median age of patients with lymphomas and
leukemias is in the 50s. Therefore, many patients
fortunately will have had Medicare coverage, but
for a significant number who are in their productive
life years, there could be problems with their
securing both life and health insurance. A study in
10 year hematopoietic stem cell transplantation
survivors indicated that at least a 4th of them had
experienced denial of both health and life
insurance compared to age matched cohorts which
reported no significant proportion of denials. Of
course the Affordable Health Care Act is changing
the access to health insurance. But there are --the issues of life insurance and other economic
safety measures are not necessarily there. Those
with health insurance, in addition, have much
higher premiums and lesser benefits which made
their access to health care for late effects difficult
or in some cases unaffordable. This has been
confirmed. This finding has been confirmed by our
--- by a very recent report from the CDC that
showed that both men and women who had
survived treatment of cancer are spending several
thousand dollars more than age and gender
matched cohorts in the general population. So this
is not a trivial issue in terms of the economic health
of families and individuals who have survived
cancer treatment.
Existen consideraciones muy importantes y
pragmáticas sobre la salud y el seguro de vida. La
mediana de edad de los pacientes con linfomas y
leucemias es de 50 a 60 años. Afortunadamente,
muchos pacientes tienen cobertura de Medicare,
pero un número considerable que aún se encuentra
en sus años de vida productiva podría tener
problemas para obtener un seguro de salud o un
seguro de vida. Un estudio realizado en
sobrevivientes con trasplantes de células madre
hematopoyéticas indica que al menos uno de cada
cuatro pacientes había recibido un rechazo de
seguro de salud o seguro de vida. En comparación,
otras cohortes de igual edad no reportaron una
proporción significativa de rechazos. Por supuesto,
la Ley de Cuidado de Salud a Bajo Precio ha
cambiado el acceso a los seguros de salud, pero
las cuestiones de seguro de vida y otras medidas
de solidez económica no necesariamente están
cubiertas. Además, los pacientes con seguro de
salud tienen primas mucho mayores y menos
beneficios, por lo que la disponibilidad de cuidado
de la salud para los efectos tardíos resulta difícil y
en algunos casos inaccesible. Son datos
confirmados por un informe muy reciente de los
Centros para el Control y la Prevención de
Enfermedades (CDC). Los sobrevivientes a
tratamientos oncológicos gastan varios miles de
dólares más que las mismas cohortes de edad y
sexo de la población general. En términos del
bienestar económico de las familias e individuos
que sobreviven a estos tratamientos, no es una
cuestión trivial.
21
So returning to work is yet another important issue.
Factors that have been associated with successful
return to work in cohorts of stem cell transplant
survivors, for example, are a younger age as well
as higher --- and by younger age we mean less
than 50, higher education level meaning college
degree or highe,r and employment prior to the
stem cell transplant. These were very favorably
related to successful return to work. So this means
that there are [a] subset of individuals that may
never be able to return back to work. 84% of
those again who had not had a relapse after their
primary malignancy were employed at least five
years out after their stem cell transplant.
Otra cuestión importante es el regreso al trabajo. En
cohortes de sobrevivientes con trasplantes de
células madre, los factores asociados con un
retorno exitoso al trabajo son edad menor de
50 años; nivel educativo alto, sea universitario o
superior; y tener trabajo antes del trasplante de
células madre. Estos factores estaban muy
favorablemente relacionados con un retorno exitoso
al trabajo, lo que significa que hay un subconjunto
de individuos que posiblemente nunca vuelva a
trabajar. El 84% de los que no tuvieron una recaída
después de la malignidad primaria estuvieron
empleados al menos cinco años después del
trasplante de células madre.
So “how would we then coordinate or organize a
plan of care for cancer or hematologic malignancy
survivors?” Well we need to take into account first
of all their --- the issues of health and secondly the
issues of coordination of their care with the many
providers that often are involved in the care of
cancer survivors. Our algorithms of care should
include both elements of surveillance for the
primary malignancy as well as surveillance for
second malignancies; monitoring for late effects of
all of these variety of treatments; and
understanding the late effects of treatments;
cancer prevention and screening as well as
addressing psychosocial health concerns. To
facilitate the communication about --- among the
providers we recommend some form of
documentation. We use a tool at MD Anderson
that we call the Passfo --- Passport for Health.
¿Cómo coordinar u organizar un plan de cuidado
médico para los sobrevivientes de neoplasias
hematológicas? En primer lugar, debemos tener en
cuenta los problemas de salud y, en segundo lugar,
los problemas de coordinación del cuidado médico
con los numerosos proveedores que a menudo
intervienen en el cuidado de los sobrevivientes de
cáncer. Incluir en nuestros algoritmos de cuidado
médico elementos de vigilancia tanto de la
malignidad primaria como de segundas neoplasias;
monitorear los efectos tardíos de la diversidad de
tratamientos; comprender los efectos tardíos de los
tratamientos; prevenir con exámenes de detección
de cáncer, así como abordajes de las inquietudes
de salud psicosocial. Para facilitar la comunicación
entre los proveedores, recomendamos mantener
algún tipo de documentación. En MD Anderson,
utilizamos lo que llamamos el Pasaporte hacia la
Salud.
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This is an example of our algorithms. This is the
algorithm for survivorship care that we designed for
patients with diffuse large B-cell lymphomas who
are in what we call the long-term survivor phase of
health care. Patients are considered to be longterm survivors five years after their diagnosis in
remission of the lymphoma. The patient should be
free of re --- evidence of recurrence. And at the
time of their transition then we specifically design a
care plan that will focus on --- that will address the
surveillance for malignancy and other comorbid
disorders; monitoring for the late effects and these
can be numerous as we’ve discussed; as well as
risk of --- or risk prevention or ameliorating the risk
of late or secondary malignancies by appropriate
screening guidelines; and psychosocial functioning
monitoring. If at any time we unfortunately do find
the patients have developed a second primary
malignancy or an unexpected very late recurrence
of their primary malignancy, the patients are then
transitioned back to their oncologist.
The Passport Plan for Health has two components.
The one --- on one page is a summary of the tre --treatment the patients have received with a
description of the anticipated and/or already active
late effects from that treatment. On the second
page is a summary of the recommended health
care strategies for monitoring --- fo --- or --- for
surveillance monitoring, for late effects monitoring,
and general health maintenance.
Este es un ejemplo de nuestros algoritmos. Este es
el algoritmo para el cuidado de supervivencia que
hemos diseñado para pacientes con linfoma difuso
de células B grandes, en lo que llamamos la fase de
cuidado de la salud para sobrevivientes a largo
plazo. Los pacientes son considerados
sobrevivientes a largo plazo cinco años después de
su diagnóstico en remisión del linfoma. El paciente
debe estar libre de evidencias de recurrencia. En el
momento de su transición diseñamos un plan de
cuidado específico que se ocupa de vigilar
malignidades y otros trastornos comórbidos;
monitorear los efectos tardíos, que pueden ser
numerosos, como ya he señalado; considerar el
riesgo, prevenirlo y atenuarlo para neoplasias
tardías o secundarias aplicando pautas de
detección apropiadas; y monitorear el
funcionamiento psicosocial. Si en cualquier
momento se determina que los pacientes han
desarrollado una segunda malignidad primaria o
una recurrencia muy tardía inesperada de esa
malignidad, son derivados nuevamente a su
oncólogo.
El Plan del Pasaporte hacia la Salud tiene dos
componentes. En una página figura el resumen del
tratamiento que los pacientes han recibido, junto
con una descripción de los efectos tardíos
anticipados o ya activos de ese tratamiento. En la
segunda página se incluye un resumen de las
estrategias de salud recomendadas para el
monitoreo de vigilancia, el monitoreo de los efectos
tardíos y la terapia de mantenimiento de la salud
general.
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In summary then, hematologic malignancies are
more common in older adults. And therefore, as
the median age of our population is rising, so will
the number of patients who will present to us with
these disorders. The number of survivors from
hematologic disorders is thus predicted to
increase. Again, both due to the increase in the
number of cases, but also due to the fact that as
we are developing new therapies we are continuing
to improve survival outcomes as you saw in our
survival graphs.
En resumen, las neoplasias hematológicas son más
comunes en los adultos mayores. Por lo tanto,
como la mediana de edad de nuestra población
sigue aumentando, también aumentará el número
de pacientes que se presenten con estos
trastornos. Se prevé entonces que el número de
sobrevivientes por trastornos hematológicos
aumentará, no sólo por el incremento en el número
de casos sino también porque, a medida que
desarrollemos nuevas terapias, continuaremos
mejorando los resultados de supervivencia, como
ya vimos en las gráficas de supervivencia.
The treatments for hematologic malignancies can
be very variable and it --- they depend on the
presentation of the illness, on the specificity of the -- of the clinical manifestations of the illness
whether it’s chronic versus a --- aggressive and
acute, or if it is recurrent. Understanding the
appropriate treatment modalities for each of these
phases as well as their potential unique as well as
additive late effects is important for the health
management of these disorders. And because
some of these patients may have chronic
malignant manifestations, there will be a subset of
the hematology survivors who are living with their
disease in perhaps a smoldering phase or in a
remission phase but with an unfortunate
anticipated later recurrence. Therefore, to manage
well the survivor population of hematologic
malignancies, we must understand both the
malignancies themselves as well as the effects of
the treatments. This concludes my presentation. I
want to thank you for your attention. I also want to
invite your feedback. We want to continually
improve the content and relevance of our
educational materials. Please let us know if you
found this beneficial or what else you would like us
to address in our presentations. Thank you again.
Los tratamientos de neoplasias hematológicas
pueden ser muy variables y dependen de la
presentación de la enfermedad, en la especificidad
de sus manifestaciones clínicas; es decir si, es
crónica o si es agresiva y aguda, o bien si es
recurrente. Para el manejo apropiado de la salud
con estos trastornos, es importante comprender las
modalidades de tratamiento apropiado para cada
una de estas fases, así como sus posibles efectos
tardíos propios y adicionales. Debido a que algunos
de estos pacientes podrían tener manifestaciones
malignas crónicas, habrá un subconjunto de
sobrevivientes hematológicos que convivirán con la
enfermedad tal vez en una fase indolente o en una
fase de remisión, pero desafortunadamente con una
recurrencia tardía anticipada. Por lo tanto, para
administrar bien la población sobreviviente de
neoplasias hematológicas, debemos comprender
las malignidades en sí, así como los efectos de los
tratamientos. Esto concluye mi presentación.
Gracias por su atención y agradeceremos sus
comentarios. Queremos mejorar continuamente el
contenido y la relevancia de nuestro material
educativo. Por favor, háganos saber si esta
presentación le resultó beneficiosa y qué temas
desea que abordemos en presentaciones ulteriores.
Nuevamente, gracias.
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