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CancerCancer-related Fatigue
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Cancer-related Fatigue
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Fatiga Oncológica
Transcripción del video
Professional Oncology Education
Cancer-related Fatigue
Time: 31:17
Educación Oncológica Profesional
Fatiga oncológica
Duración: 31:17
Carmen P. Escalante, M.D., F.A.C.P.
Professor and Chair
General Internal Medicine,
Ambulatory Treatment and Emergency Care
The University of Texas MD Anderson Cancer Center
Dra. Carmen P. Escalante, F.A.C.P.
Profesora y Presidenta
Medicina Interna General, Tratamiento Ambulatorio
y Cuidado de Emergencia
MD Anderson Cancer Center, Universidad de Texas
Hello. My name is Carmen Escalante. I am the
Professor and Chair of General Internal Medicine
Ambulatory Treatment and Emergency Care at MD
Anderson Cancer Center in Houston. Today, we will
talk about cancer-related fatigue.
Hola. Mi nombre es Carmen Escalante y soy
Profesora y Presidenta de Medicina Interna
General, Tratamiento Ambulatorio y Cuidado de
Emergencia del MD Anderson Cancer Center en
Houston. Hoy hablaremos sobre la fatiga
oncológica.
Cancer-related Fatigue
Carmen P. Escalante , M.D., F.A.C.P
Professor and Chair
General Internal Medicine,
Ambulatory Treatment and
Emergency Care
1
CancerCancer-related Fatigue
Definition
Cancer-related Fatigue (CRF) is a distressing
persistent, subjective sense of physical,
emotional and/or cognitive tiredness or
exhaustion related to cancer or cancer treatment
that is not proportional to recent activity and
interferes with usual functioning.
CancerCancer-related Fatigue
Characteristics
• Most common symptom experienced by cancer
patients (prevalence 60-90%)
• In patients with metastatic disease exceeds 75%
• Associated with psychological disturbance,
symptom distress and functional status
It is important to first define cancer-related fatigue.
And I think the important concepts is that this is a
persistent often subjective type of fatigue that is
composed of multiple aspects, not only physical
aspects, but emotional and especially cognitive
tiredness. It is unrelieved by rest and it is out of
proportion to recent activity. So these are some of the
highlights that we think about when defining cancerrelated fatigue.
Es importante definir primero la fatiga oncológica.
Creo que su importancia radica en que es un tipo
de fatiga persistente y, a menudo, subjetiva,
compuesta de múltiples aspectos, no sólo físicos,
sino también emocionales y especialmente
cognitivos. No puede aliviarse con el descanso y no
es proporcional a la actividad reciente. Estos son
algunos de los aspectos destacados que debemos
considerar para definirla.
It is a very common symptom – in fact, the most
common symptom experienced by our cancer
patients. The prevalence varies, and I think that
variability is due to the numerous definitions that you
find in the literature, but it is certainly most commonly
near 90%. It is often very extreme in patients with
advanced and metastatic disease. It is commonly
associated with psychological disturbance and
symptom distress and it may affect functional status
and very commonly does.
Es el síntoma más común que padecen nuestros
pacientes con cáncer. Su prevalencia varía y este
grado de variación obedece a las numerosas
definiciones que se encuentran en la literatura, pero
suele estar cerca del 90%. A menudo es extrema
en los pacientes con enfermedad avanzada y
metastásica. Suele asociarse a alteraciones
psicológicas y dificultades sintomáticas, y puede
afectar la condición funcional, lo cual ocurre a
menudo.
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CancerCancer-related Fatigue
CRF Often Unreported
• Hesitant to report due to fear of not
receiving maximum cancer treatment
• Believe an expected symptom that is
untreatable and should cope with it
• Believe will be perceived as “complainer”
• May believe sign of recurrent or advancing disease
CancerCancer-related Fatigue
Health Care Providers Hesitant to Discuss
• Lack of knowledge in this area and limited
treatment options
• Time constraints in busy outpatient practice
Why do we often not hear of CRF, which I am going to
refer to as cancer-related fatigue? Many patients are
hesitant to report the fatigue because they want to
receive their maximum cancer treatment, and they
fear that if they complain about fatigue, the dose may
be reduced. Also, they may believe that this is
expected and that they should cope with it. Others do
not want to be seen as complainers and many times
patients may believe that this is either recurrent
disease if they are without evidence of disease or that
it may be advancing or progressive disease. And
although we need to look for these types of activities,
many times this is not the cause of the fatigue.
¿Por qué es infrecuente la mención de la fatiga
oncológica? Muchos pacientes son renuentes a
informar que tienen fatiga porque quieren recibir el
máximo tratamiento contra el cáncer, y temen que
si se quejan de la fatiga, las dosis podrían ser
reducidas. También suponen que eso es esperable
y que simplemente deben tolerarlo. Otros no
quieren ser considerados quejosos y a veces creen
que se trata de una recurrencia —si no tenían
signos de la enfermedad—, o que es una
enfermedad progresiva. Si bien debemos tener en
cuenta estas posibilidades, muchas veces no son la
causa de la fatiga.
Why are healthcare providers often hesitant to discuss
cancer-related fatigue? Well, we are always very busy
and time constraints are something that we all have to
deal with. But many times, we don”t really understand
fatigue that well, and there are limited treatment
options and certainly this may impact, and it takes
time often to discuss this symptom because there are
no easy ways to address it as well as to measure it.
¿Por qué los proveedores de cuidado de la salud
suelen dudar en hablar sobre la fatiga oncológica?
Siempre estamos muy ocupados y debemos lidiar
con limitaciones de tiempo. Muchas veces no
comprendemos bien la fatiga; otras veces las
opciones de tratamiento son limitadas, y esto puede
tener un impacto. Hablar de este síntoma lleva
tiempo, ya que no hay formas sencillas de
analizarlo y medirlo.
3
CancerCancer-related Fatigue
Pathophysiology
Hypotheses:
• Abnormal secretion of substances (cytokines or
antibodies) that impair metabolism or affect
normal muscle function
• Abnormalities in energy metabolism relating to
increased requirements (secondary to tumor
growth, infection or treatments)
• Decreased availability of metabolic substrates
(anemia, malnutrition, hypoxemia)
CancerCancer-related Fatigue
Common Causes:
Various Treatments
Other Mechanisms Responsible
•
Chemotherapy
•
Sleep Disturbance
•
Radiotherapy
•
Pain
•
Biochemotherapy
•
•
Surgery
Psychological Factors such
as Depression
•
Hormonal
•
Nutrition
Treatment Effects
Comorbidities
•
Anemia
•
COPD
•
Hypothyroidism
•
Uncontrolled Diabetes
•
Renal dysfunction
As far as pathophysiology, there are numerous
hypotheses. The bottom line is we really don’t
understand what is causing fatigue. It is very
interesting and we often -- and there is lots of
research in trying to understand it. Some of the more
common hypothesis is that there is abnormal
secretion of substances such as cytokines that may
impair metabolism and certainly may impact fatigue.
Another hypothesis may be related to energy
metabolism and abnormalities in that aspect. And a
third hypothesis may be decreased availability of
metabolic substrates. The bottom line, though, is we
really do not know at this point. Hopefully, over time,
we will be able to better understand this and target our
treatments to the pathophysiology that is appropriate.
En cuanto a la fisiopatología, existen varias
hipótesis. La realidad es que no entendemos qué
provoca la fatiga. Es un tema muy interesante y se
llevan a cabo numerosas investigaciones para
intentar comprenderla. Algunas de las hipótesis
más comunes sostienen que hay una secreción
anormal de sustancias, tales como las citocinas,
que pueden perjudicar el metabolismo e incidir
sobre la fatiga. Otra hipótesis la relaciona con el
metabolismo energético y sus anormalidades. Una
tercera hipótesis alude a la disponibilidad reducida
de los sustratos metabólicos. La realidad es que
aún desconocemos sus causas. Con el tiempo
esperamos poder comprenderla mejor y apuntar
nuestros tratamientos a la fisiopatología adecuada.
There are many things that can impact fatigue -cancer-related fatigue. And what we need to
remember that this fatigue is related to the cancer or
the cancer treatment. We do know that multiple
treatments, and they are all listed, can impact fatigue.
Patients that receive more than one treatment and
certainly the more treatments tend to have more
intense and more problems with fatigue. We do know
that certain treatment effects, commonly anemia
related to chemotherapy, can cause fatigue. And often
the fatigue may be fluctuating depending upon the
level of anemia. Hypothyroidism is very common,
especially in our head and neck patients that may
have radiation to the neck and the thyroid area, so we
should be diligent about looking for those aspects.
Renal dysfunction, which is a common side effect of
many of our treatments, may be something that may
impact and we certainly should be aware that this may
be a complicating cause. There are other mechanisms
and symptoms that are commonly associated with
Hay varios factores que pueden afectar la fatiga
oncológica. Debemos recordar que se relaciona con
el cáncer o su tratamiento. Sabemos que los
tratamientos múltiples pueden afectarla; los
pacientes que reciben más de un tratamiento
tienden a tener problemas mayores y más intensos.
Sabemos que ciertos efectos del tratamiento —
generalmente la anemia relacionada con la
quimioterapia— pueden provocar fatiga. A menudo
la fatiga fluctúa según el nivel de anemia.
El hipotiroidismo es muy común, especialmente en
los pacientes con cáncer de cabeza y cuello que
reciben radiación en la zona del cuello y la tiroides,
así que debemos estar atentos a estos aspectos.
La insuficiencia renal, un efecto secundario común
de nuestros tratamientos, puede incidir, y debemos
tener en cuenta que es un factor de complicación.
Hay otros mecanismos y síntomas comúnmente
asociados y estrechamente relacionados con la
fatiga. Alteraciones del sueño: muchos pacientes
4
fatigue and very tightly correlated. Sleep disturbances:
Many of the patients that have cancer-related fatigue
also have sleep issues whether they are insomnia or
hypersomnia and we will discuss those a little more as
we go further. Pain is very commonly associated with
fatigue as well as psychological factors such as
depression and anxiety and obviously, nutritional
aspects. Both patients with decreased nutrition, as
well as our obese patients may have more difficulties
with cancer-related fatigue. And the patients should
be queried as to what they are eating and how much
they are eating and their schedule of eating habits.
Other comorbidities are very important. Cancer
patients tend to be older. Older patients have other
underlying diseases as well as cancer, and the
condition of these diseases and control of these
diseases are very important. Examples may include
COPD, that commonly may be exacerbated, or
uncontrolled diabetes, and these are things that
should be looked for when patients complain about
fatigue.
con fatiga oncológica también tienen problemas de
sueño, como insomnio o hipersomnia, que
trataremos más adelante. El dolor se asocia
generalmente con la fatiga y con factores
psicológicos como la depresión, la ansiedad y los
aspectos nutricionales. Los pacientes con nutrición
reducida y los pacientes obesos pueden
experimentar mayores dificultades con la fatiga
oncológica. Debe preguntárseles acerca de su
alimentación, las cantidades ingeridas y su agenda
nutricional. Otras comorbilidades son muy
importantes. Los pacientes con cáncer suelen ser
personas de mayor edad y tener otras
enfermedades subyacentes además del cáncer, de
modo que la condición y el control de esas
enfermedades son muy importantes. Por ejemplo, la
enfermedad pulmonar obstructiva crónica, que
puede verse exacerbada, y la diabetes no
controlada son aspectos que debemos tener en
cuenta cuando los pacientes se quejan de la fatiga.
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CancerCancer-related Fatigue
Approaches to Patients with CRF
• None to mild (0-3)
– Education
– General strategies to manage fatigue
• Moderate (4-6) or Severe (7-10)
– Education
– General strategies to manage fatigue
– Primary evaluation
CancerCancer-related Fatigue
General Strategies for CRF Management
• Self-monitoring of fatigue level
• Energy conservation
–
–
–
–
–
–
–
Set Priorities
Pace
Delegate
Schedule activities at times of peak energy
Labor-saving devices
Postpone nonessential activities
Limit naps to 20-30 minutes or less
How do we approach patients with cancer-related
fatigue? Well, it is dependent upon the level of the
fatigue and one easy query in a busy clinic may be to
ask, on a scale of 0 to 10, with 0 no fatigue, and 10
the worst fatigue you can imagine, what is your fatigue
today? For patients with very minimal fatigue, it should
be education and certainly if they are going to have
treatment, expectations of what the fatigue may be
related to that treatment, and other general strategies
to manage fatigue, and I will talk about those in a slide
or two. And then those patients with moderate or
severe fatigue should not only receive the same
aspects as those with mild fatigue, but a primary
evaluation.
¿Cuál es el enfoque para los pacientes con fatiga
oncológica? Depende del nivel de fatiga. En una
clínica concurrida, una pregunta sencilla podría ser
la siguiente: “En una escala de 0 a 10 (donde 0 es
‘sin fatiga’ y 10 ‘la peor fatiga imaginable’), ¿cuál es
su nivel actual de fatiga?”. Si el paciente presenta
una fatiga mínima, debemos educarlo, y si está por
comenzar un tratamiento, informarle que podría
sentirse fatigado y aplicar otras estrategias de
manejo generales que describiré más adelante. Los
pacientes con fatiga moderada o grave deben
recibir las mismas consideraciones que los que
tienen fatiga leve, además de una evaluación
primaria.
So, general strategies for fatigue management will
include the self-monitoring of fatigue level. Some
patients are motivated enough to even do a diary, so
that not only do you monitor the fatigue levels, but
they should write the activities or things they are doing
so that we may be able to develop a trend and know
what time of day is their best portions? What activities
are causing more fatigue or less fatigue, and then
other things include energy conservation. These
include setting priorities, pacing activities. I often have
a discussion with the patient regarding delegation. Are
there things that others can do that are not imperative
that you have to do yourself? Another important
aspect is scheduling activities, especially complex
activities when there is most energy. So, if a patient
describes that the mornings have more -- are more
energetic for them with less fatigue than the
afternoons, they should complete their most complex
tasks in the morning compared to the afternoon. Other
things such as labor saving devices may be helpful.
Las estrategias generales para el manejo de la
fatiga incluyen el automonitoreo del nivel de fatiga.
Algunos pacientes se sienten lo suficientemente
motivados para escribir un diario, para así
monitorear no sólo los niveles de fatiga, sino
también sus actividades. Esto nos permite
establecer una tendencia y saber en qué momento
del día se sienten mejor, qué actividades provocan
más o menos fatiga, y otros factores, como la
conservación de energía. Esto incluye fijar
prioridades y regular el tiempo de actividad. Suelo
hablar con el paciente sobre la delegación. ¿Hay
actividades que puedan realizar otros, que no sea
fundamental que las realice el propio paciente? Otro
aspecto importante es programar las actividades,
especialmente las complejas, para cuando se tenga
más energía. Si un paciente señala que por la
mañana se siente con más energía y tiene menos
fatiga que por la tarde, debe realizar la mayor parte
de sus tareas por la mañana y no por la tarde.
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CancerCancer-related Fatigue
General Strategies for CRF Management (cont’d)
– Structured daily routine
– Attend to one activity at a time
• Use distractions
– Games, music, reading, etc.
These may include simple things, such as shower
chairs or a stool for cooking, that may or may not
include rollers, as well as for washing dishes. And
suggestions such as these may be helpful for the
patient. Also, at times, they may need to postpone
nonessential activities. And I have discussions
regarding napping and how much napping, what time
of day, and sometimes limiting napping is helpful, so
that it does not disrupt evening sleep, but gives them
a burst of energy at times a day when necessary.
Algunos recursos para ahorrar energía pueden
resultar útiles. Pueden ser accesorios sencillos,
como sillas de ducha o un banco para cocinar y
lavar los platos, con o sin ruedas. Todas estas
sugerencias ayudan al paciente. Ocasionalmente
deberán postergar las actividades no esenciales.
Los pacientes me consultan sobre la siesta, su
duración y sus horarios. Mientras no altere el
descanso nocturno, una siesta limitada es útil para
reponer la energía en ciertos momentos del día.
Other strategies also include a structured daily routine
and having a weekly planner can be very helpful for
the patient with outlining of each day’s activity. And
we are often very busy and many of us learn to
multitask. Patients with cancer-related fatigue should
try to focus on one activity at a time. Remembering
that, it is not only physical fatigue often, but a
cognitive aspect. And so sometimes the focus is very
important on one thing that they are doing so that they
can complete it before moving on to the next task. If
they try multiple tasks, they may never complete any
of the tasks. Distractions may be helpful including
games, music, reading, and other things that take
their mind off of focusing on the fatigue.
Otras estrategias son una rutina diaria estructurada
y una agenda, que pueden ser muy útiles para que
el paciente planifique sus actividades del día a día.
Solemos estar muy ocupados y muchos
aprendemos a realizar varias tareas, pero los
pacientes con fatiga oncológica deben concentrarse
en una actividad a la vez. Recordemos que la fatiga
no sólo es física, sino que también puede ser
cognitiva. A veces es muy importante concentrarse
en una tarea para poder terminarla y seguir con la
siguiente. Si tratan de realizar varias tareas, quizá
no concluyan ninguna de ellas. Las distracciones
como los juegos, la música y la lectura pueden ser
útiles para desviar la mente de la fatiga.
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CancerCancer-related Fatigue
Primary Evaluation for CRF
Focused history
• Disease status and treatment
– Re-occurrence or progression
– Current meds/med changes
– Prescriptions/OTC’s/supplements
CancerCancer-related Fatigue
Primary Evaluation for CRF (cont’d)
Review of systems
• In-depth fatigue history
–
–
–
–
Onset, pattern, duration
Change over time
Associated or alleviating factors
Interference with function
As far as those patients that have moderate or severe
fatigue, they should also have a primary evaluation;
and what does that encompass? First, it should be a
focused history and this should include their current
disease status and treatment, have they recurred or
are they progressing? We should always think about,
in my experience, many times, this is not the cause of
the worsening of fatigue or initiation of fatigue.
Reviewing medications or medication changes, and
many of these patients are on numerous medications;
and looking at all their prescriptions, not only the ones
that we write and prescribe, but other over the
counters and supplements including vitamins, herbals,
and all these other medications that they may not
have to take and often do not consider as
medications. There often can be drug interactions with
these medications and they should be considered.
En cuanto a los pacientes con fatiga moderada o
grave, también debe realizarse una evaluación
primaria. ¿Qué abarca esto? En primer lugar, debe
incluir un historial detallado del estado actual de la
enfermedad y su tratamiento. ¿Ha recurrido o
progresa? De acuerdo con mi experiencia, siempre
debemos considerar la posibilidad de que esta no
sea la causa del agravamiento o el inicio de la
fatiga. Debemos evaluar los fármacos actuales y
sus posibles cambios, porque muchos pacientes
toman varios medicamentos, tanto recetados como
de venta libre; suplementos, como vitaminas y
preparaciones herbales; y cosas que no necesitan
tomar y que a menudo no se consideran remedios.
También puede haber interacciones entre fármacos,
las cuales deben tenerse en cuenta.
An in-depth history regarding fatigue should be
accomplished and that includes thinking about when
did the fatigue begin? What is the pattern of the
fatigue and the duration of the fatigue? Has it changed
over time? Are there are other factors that either
improve or worsen the fatigue? And does it affect the
daily activities and the functioning, the ability to be
independent? All these are important aspects that
should be reviewed with the patient.
Debe reunirse un historial detallado de la fatiga, el
cual debe considerar el momento en que comenzó,
cuál es el patrón de fatiga y su duración, si ha
cambiado con el tiempo, si hay otros factores que la
mejoran o la empeoran, y si afecta las actividades
diarias y su funcionamiento, o su capacidad para
ser independientes. Todos son aspectos
importantes que deben ser analizados con el
paciente.
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CancerCancer-related Fatigue
Assessment of Treatable Contributing Factors
• Pain
• Emotional distress
– Anxiety
– Depression
• Anemia
• Sleep disturbance
– (obstructive sleep apnea, insomnia,
restless leg syndrome, etc.)
CancerCancer-related Fatigue
Assessment of Treatable Contributing Factors (cont’d)
• Nutrition Assessment
– Weight/caloric intake changes
• Activity level
– Decreased activity
– Decreased physical fitness
• Medication SE profile (sedation)
– Fluid electrolyte imbalance
Considering other treatable causes as we previously
discussed: pain, especially severe pain, is tightly
correlated with fatigue and if the pain is improved, the
fatigue may improve; as well as anxiety, depression,
or other emotional stressors, anemia. And many times
anemia is very easy to detect and may have been
treated by the time you see the patient for fatigue.
Sleep disturbances, not only insomnia, but obstructive
sleep apnea may be a cause. Many times, it is not the
quantity of sleep, but the quality of sleep. And so
patients that have a lot of sleepiness, we should be
very careful about asking them details about their
sleep habits, snoring, napping, etc.
Asimismo, deben considerarse otras causas
tratables de las que ya hablamos. El dolor,
especialmente un dolor grave, está íntimamente
relacionado con la fatiga. Si el dolor se reduce, lo
mismo puede ocurrir con la fatiga, la ansiedad, la
depresión y otros factores de estrés, y la anemia.
En ocasiones la anemia es muy fácil de detectar y
es probable que ya haya sido tratada cuando
examinamos al paciente. Las alteraciones del
sueño —no sólo el insomnio, sino también la apnea
obstructiva— pueden ser una causa. No importa la
cantidad, sino la calidad del sueño. Con pacientes
muy somnolientos debemos estar atentos y pedirles
detalles sobre sus hábitos de sueño, ronquidos,
siestas, etc.
Nutritional assessment including weight: Have they
gained or lost? Has the weight been stable? Have
they had to buy new clothes because either the
clothes are too tight or too big? And what type of
things do they eat? How do they eat? Many times
patients may not eat on a regular basis or may eat
less than three meals a day, and understanding what
they are taking in is very important. Activity is an
essential query including what activities are they doing
now compared to previous? What was their physical
fitness level now versus before? Have they exercised
in the past or they were able to continue to exercise if
they have exercised in the past? Again, looking at the
side effect profile of all their medications. An example,
patients may have neuropathy from previous
chemotherapy and may be on a drug to treat the
neuropathy. These drugs are often very sedating and
may affect their ability to do things, as well as their
perception of fatigue. Patients with fluid or electrolyte
imbalances, nausea, vomiting, and diarrhea may also
La evaluación nutricional incluye el peso. ¿Han
aumentado o perdido peso? ¿El peso es estable?
¿Han comprado ropa porque la anterior era
ajustada o demasiado holgada? ¿Qué tipo de
alimentos comen? ¿Y cómo comen? A veces un
paciente no puede comer regularmente o come
menos de tres comidas por día, y comprender su
ingesta es muy importante. Una pregunta esencial
es: ¿qué actividades hacen ahora y qué hacían
antes? ¿Cómo es su nivel actual de actividad física
con respecto al anterior? ¿Hacían ejercicio y
pueden seguir haciéndolo? Nuevamente, debemos
observar el perfil de efectos secundarios de todos
sus medicamentos. Por ejemplo, un paciente puede
tener neuropatía generada por quimioterapia previa
y estar tomando un medicamento para tratarla.
Estos medicamentos suelen causar sedación y
afectar su nivel de actividad, así como su
percepción de la fatiga. Los pacientes con
desequilibrios de fluidos o electrolitos, náuseas,
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CancerCancer-related Fatigue
Assessment of Treatable Contributing Factors (cont’d)
• Comorbidities
–
–
–
–
–
–
–
Infection
Cardiac dysfunction
Pulmonary dysfunction
Renal dysfunction
Hepatic dysfunction
Neurologic dysfunction
Endocrine dysfunction
CancerCancer-related Fatigue
Interventions
be affected, so considering all these aspects on side
effect profile of their medications.
vómitos y diarrea también pueden verse afectados,
por lo que el perfil de efectos secundarios de sus
medicamentos debe considerar todo esto.
As we previously touched upon, comorbidities are
important. Whether the patient has an active infection
certainly it will affect fatigue as well as them being
febrile or afebrile. Underlying cardiac and other organ
function, as outlined in this slide, can impact fatigue
depending on the extent of the dysfunction. Endocrine
dysfunction may be very common depending on the
treatment. Menopausal state also is something that
should be queried, especially in younger patients that
may undergo early menopause secondary to their
treatment.
Como ya señalamos, las comorbilidades son
importantes. Si el paciente tiene una infección
activa, esta afectará su fatiga y febrilidad. Como
vemos en esta diapositiva, las funciones cardíacas
subyacentes y otras funciones orgánicas afectan la
fatiga, según el alcance de la insuficiencia.
De acuerdo con el tratamiento, puede haber una
disfunción endócrina. El estado menopáusico
también debe considerarse, especialmente en los
pacientes más jóvenes con menopausia temprana,
secundaria al tratamiento.
So, what do we do about cancer-related fatigue?
Where there are two sets of interventions including
non-pharmacologic interventions and pharmacologic
interventions and we will briefly discuss both aspects.
¿Qué debe hacerse con la fatiga oncológica? Hay
dos series de intervenciones, que pueden ser
farmacológicas o no farmacológicas, y hablaremos
brevemente de ambas.
• Non-Pharmacologic interventions
• Pharmacologic interventions
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CancerCancer-related Fatigue
NonNon-Pharmacologic Interventions
• Activity Enhancement *
In the non-pharmacologic interventions, these include
activity enhancement or exercise. And this has the
best evidence of all of the interventions for cancerrelated fatigue. Others include psychosocial
interventions, sleep therapy, and nutritional
consultation, and I will describe each of those for you.
Una de las intervenciones no farmacológicas
consiste en aumentar la actividad o el ejercicio, lo
cual brinda los mejores resultados entre todas las
intervenciones para tratar la fatiga oncológica. Otras
son las intervenciones psicosociales, la terapia del
sueño y las consultas sobre nutrición.
A continuación describiré todas estas alternativas.
In the exercise category, this is a Category 1. And I
also referred you to the National Comprehensive
Cancer Networks Cancer-related Fatigue Guidelines.
They have very detailed guidelines showing all of the
aspects for cancer-related fatigue. But the regime
should be individualized, not all patients are the same.
Consideration of the age of the patient and the
gender, as well as what type of cancer is either
present or has been treated. Does this impact your
their ability to ambulate? What types of cancer
therapy has been received or are they currently
receiving therapy? And their physical fitness level, not
only presently, but what was their level previously?
Those patients that have higher levels of fitness and
conditioning can start at a higher level of physical
fitness than those that have never exercised even
prior to their cancer treatment and diagnosis. The
bottom line is we do not want a patient to overdo and
hurt themselves either pulling a muscle or having
angina. And certainly if the patient has another
El ejercicio está clasificado en la Categoría 1. Una
buena referencia son las Pautas de la red nacional
integral de cáncer sobre fatiga oncológica, que
contienen lineamientos muy detallados sobre todos
los aspectos de este trastorno. El régimen debe ser
individual, pues cada paciente es distinto. Deben
tenerse en cuenta su edad y su sexo, así como el
tipo de cáncer actual o tratado. ¿Afecta esto su
capacidad ambulatoria? ¿Qué tipo de terapia
oncológica han recibido o reciben actualmente?
¿Cuál es su aptitud física actual y cuál era antes?
Los pacientes con mejor acondicionamiento físico
pueden comenzar con un mayor nivel de ejercicio
que aquellos que nunca se han ejercitado, ni
siquiera antes del tratamiento o del diagnóstico de
cáncer. El paciente no debe excederse al punto de
sufrir un tirón muscular o una angina de pecho.
Si tiene otra comorbilidad que pueda afectar su
capacidad para ejercitarse, debe ser evaluado
atentamente por medio de exámenes adecuados. Si
• Psychosocial interventions*
• Sleep Therapy
• Nutrition Consultation
(*strongest evidence base)
CancerCancer-related Fatigue
Exercise (category 1)
Regime individualized
•
•
•
•
Patient age and gender
Type of cancer present
Cancer therapy receiving
Physical fitness level
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CancerCancer-related Fatigue
Summary of Exercise Studies
• Studies include patients receiving active treatment
and those who have completed treatment
• Designs vary; sample sizes often small – many
series limited to women with breast cancer
• Type of aerobic exercise is variable (walking,
exercise bicycling, resistance training or patient
allowed to choose exercise preferred)
comorbidity that may impact their ability to exercise,
that should be carefully considered and appropriate
testing done. So that if they have significant risk
factors for angina, a stress test, or other cardiac
workup may be appropriate prior to prescribing an
exercise regime. Patients may also consider this very
difficult to understand and when they are describing
fatigue and we are telling them to exercise as part of
the intervention. So a careful discussion with the
patient relating to the benefits of exercise not only for
fatigue, but for cardiovascular aspects, weight control,
emotional aspects related to relaxation and stress
relief, may certainly be appropriate and encouraging
for the patients, especially for those patients that may
have never exercised previously.
tiene un riesgo de angina considerable, una prueba
de esfuerzo u otros ejercicios cardíacos resultarán
apropiados para recomendar un régimen de
ejercicio. El paciente suele ver una contradicción en
el hecho de que la fatiga pueda tratarse con el
ejercicio físico como parte de la intervención. Por
ello, en especial si el paciente nunca se ha
ejercitado, es apropiado y a la vez alentador
conversar atentamente sobre los beneficios del
ejercicio, no solo en lo relacionado con la fatiga,
sino también los aspectos cardiovasculares, el
control del peso y los factores emocionales
referidos a la relajación y el alivio del estrés.
There have been a number of exercise studies
including patients that have been on active treatment
as well as those that have completed treatments.
There are a lots of design variability. Most of these
studies are fairly small. A lot of the studies are related
to breast cancer because it is a very common cancer
and affects mostly woman. There is also variability in
the exercises prescribed, from aerobic exercises as
listed, to a resistance training. And many of these
studies have varied in the length of the study from
short term of six weeks to as long as six months.
Se han llevado a cabo estudios de ejercicio con
pacientes en tratamiento activo y tratamiento
finalizado. Hay numerosas variables. La mayoría de
estos estudios fueron de tamaño reducido. Muchos
se relacionan con el cáncer de mama, porque es un
cáncer muy común que afecta mayormente a las
mujeres. También varían los ejercicios
recomendados, desde los aeróbicos al
entrenamiento de resistencia. Todos estos estudios
varían en su duración, desde seis semanas hasta
seis meses.
• Varied in lengths from 6 weeks – 6 months
12
CancerCancer-related Fatigue
3 Comprehensive Reviews
Benefits of exercise:
Fatigue
Emotional distress
Sleep disturbance
Functional quality, better QOL
-
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CancerCancer-related Fatigue
Psychosocial Interventions
•
•
•
•
Cognitive behavioral therapy (category 1)
Stress management (category 1)
Relaxation
Support groups (category 1)
However, the bottom line is that in all these studies,
regardless of the limitations, fatigue was decreased
and functional quality or quality of life improved for
those patients that had quality of life measured. Also,
in those studies that looked at emotional distress and
sleep disturbances, those also improved. So the
evidence is there that exercise is a benefit and has
the highest level of evidence of all the interventions for
patients with cancer-related fatigue. And I firmly
believe that for those patients that can exercise, we
should try to get them moving. And the variability and
how much they can exercise and the type of exercise
obviously will change, depending upon the patient and
should be customized to the patient.
Sin embargo, en todos los estudios,
independientemente de sus limitaciones, se logró
reducir la fatiga y mejorar la calidad funcional o la
calidad de vida en los pacientes en que se
cuantificaron estos parámetros. En los estudios que
analizaron la angustia emocional y las alteraciones
del sueño, estos factores también mejoraron. Eso
demuestra que el ejercicio es un beneficio y que
logra los mejores resultados entre todas las
intervenciones de pacientes con fatiga oncológica.
Estoy firmemente convencida de que los pacientes
que puedan ejercitarse, deben hacerlo. La variedad,
la cantidad y el tipo de ejercicio varían según el
paciente, y deben adaptarse en cada caso.
A second type of non-pharmacologic intervention is
psychosocial interventions or behavioral-type
interventions and some of these are Category 1.
There are numerous studies on cognitive behavioral
therapy, stress management, relaxation, and support
groups, and these may be helpful for the patient. For
certain cognitive behavioral therapy, more resources
may be necessary depending on the type of treatment
needed and so that needs to be considered. But
certainly if anxiety/stress is an issue, then some of
these interventions may be very helpful for the patient.
Un segundo tipo de intervención no farmacológica
son las intervenciones psicosociales o las
intervenciones conductuales, algunas de la cuales
se consideran de Categoría 1. Hay numerosos
estudios sobre terapia conductual cognitiva, control
del estrés, relajación y grupos de apoyo, que
pueden ser útiles para el paciente. Para ciertas
terapias conductuales cognitivas pueden requerirse
más recursos según el tipo de tratamiento, lo cual
debe tenerse en cuenta. Si la ansiedad o el estrés
son un problema, algunas de estas intervenciones
pueden ayudar mucho al paciente.
13
CancerCancer-related Fatigue
Attention Restoring Therapy
• Attentional fatigue: decreased capacity to
concentrate or to direct attention during stressful
or demanding situations
• With interventions
– Improved concentration and problem solving
on neurocognitive tests
– Returned to work earlier
CancerCancer-related Fatigue
Sleep Therapy
• Significant disturbances (insomnia, hypersomnia)
• Effective sleep interventions:
– Stimulus control (consistent time lying down and getting
up, avoiding caffeine and stimulating evening activity)
– Sleep restriction (avoiding long or late afternoon naps,
limiting time in bed to sleep normally obtained)
• Education and counseling on sleep hygiene
• Pharmacologic
Attention restoring therapy has been documented in
the literature and what is this? Well, there has been
some literature that shows that some patients have
decreased ability to concentrate during a stressful
situation and there have been studies that show
things such as listening to birds or sitting in a very
comforting garden, listening to nature sounds, may be
helpful. And some of these patients that have
undergone clinical trials with these interventions have
shown improved concentration and problem-solving
on neurocognitive testing and returned to work earlier
than those that were in the control arm. So this may
be helpful for some patients as far as cancer-related
fatigue.
La terapia de restauración de la atención ha sido
documentada en la literatura. ¿De qué se trata?
Ciertas publicaciones señalan que, ante una
situación de estrés, algunos pacientes pierden su
capacidad para concentrarse. Algunos estudios han
demostrado que actividades como escuchar el
canto de los pájaros, sentarse en un jardín
acogedor y prestar atención a los sonidos de la
naturaleza pueden ayudar. Los pacientes sometidos
a ensayos clínicos en estas intervenciones
mejoraron su concentración y su capacidad
neurocognitiva para resolver problemas, y
regresaron a trabajar antes que los del grupo de
control. Esto puede ayudar a algunos pacientes con
fatiga oncológica.
Sleep is a major issue in many of our patients and it
goes along with the fatigue. And there maybe extreme
disturbances from insomnia along the spectrum to
hypersomnia. What are some effective sleep
interventions that we may be able to try? Stimulus
control or behavioral-type issues include things such
as advising the patient to go to bed at a specific time
and get up at a specific time, putting an alarm clock in
place so they do not sleep later than usual, getting
them on a schedule, avoiding caffeine late at night,
and other stimulating evening activities may be
helpful. Sleep restriction, meaning avoiding long or
late afternoon naps that can interfere with nighttime
sleep, limiting bedtime to sleep, so the patients that
cannot sleep at night, but either cannot fall asleep or
wake up and just cannot go back to sleep, advising to
them to get up out of bed and do something that may
be restful to help them get sleepy again and then go
back to bed. The computer screens/TV screens tend
to be stimulating, and so I often advised patients not
El sueño es una cuestión central para muchos
pacientes y va de la mano con la fatiga. Puede
haber alteraciones extremas, desde insomnio hasta
hipersomnia. ¿Cuáles son las intervenciones
efectivas para el sueño? El control de estímulos y
las cuestiones conductuales incluyen aconsejar al
paciente que se acueste y se levante a horas
determinadas, utilizar un despertador para no
dormir más que lo habitual, establecer un
cronograma, evitar la cafeína a altas horas de la
noche y otras actividades vespertinas. La restricción
del sueño implica evitar las siestas largas o
vespertinas, pues interfieren con el sueño nocturno
y limitan las horas de descanso. Los pacientes que
no puedan dormir de noche, ya sea por no conciliar
el sueño o al desvelarse, deben levantarse y
realizar una actividad agradable que les ayude a
sentir sueño y volver a la cama. Las pantallas de
computadora y televisores tienden a ser
estimulantes, y suelo aconsejarles que no miren
14
CancerCancer-related Fatigue
Nutrition Consultation
• Education
• Appropriate referral to nutritionist
• Pharmacologics as appropriate
(antiemetics)
to watch TV if they wake-up in the night, to do
something more restful, listen to very relaxing music,
read, or do something that may be helpful in getting
them to feel sleepy again and then lying back in bed.
Certainly, education and counseling on sleep hygiene
is very helpful. Spending that time may be a wise
investment. At times, patients need pharmacologic
therapy for sleep and this may be necessary.
Certainly, considering all their drugs, when making
this choice, is necessary.
televisión de noche sino que hagan algo más
apacible, como escuchar música suave, leer o
realizar otra actividad que ayude a devolverles el
sueño antes de acostarse. La educación y el
asesoramiento sobre la higiene del sueño ayudan
mucho; son medidas prudentes y redituables. En
ocasiones, los pacientes pueden necesitar terapia
farmacológica para el sueño. Si se opta por esta
alternativa, será necesario tener en cuenta todos
sus medicamentos.
As far as nutritional aspects, educating patients about
good nutrition, appropriate referral to a nutritionist or
web sites, that may be helpful in educating them,
especially those patients that may have underlying
comorbidities that also impact such as: diabetes,
hypertension, and heart failure. It may be appropriate
if they have not visited with the nutritionist. Those
patients that are very underweight or overweight
certainly may benefit from a visit with a nutritionist.
And at times we need pharmacologics to control other
symptoms. Patients that are on active treatment
commonly have nausea or diarrhea and other patients
that have had treatments that promote malabsorption,
may need other pharmacologics to help them cope
with the side effects of those symptoms.
En cuanto a los aspectos nutricionales, es útil
educarlos sobre una buena nutrición, referirlos a un
buen nutricionista o recomendarles sitios web,
especialmente a aquellos con comorbilidades
subyacentes y concomitantes, como diabetes,
hipertensión e insuficiencia cardíaca. Consultar a un
nutricionista puede resultar beneficioso para los
pacientes con peso muy bajo o con sobrepeso.
A veces necesitamos fármacos para controlar otros
síntomas. Los pacientes con un tratamiento activo
suelen tener náuseas o diarrea, mientras que los
pacientes con tratamientos que promueven la
malabsorción pueden necesitar otros fármacos para
ayudarlos a lidiar con los efectos secundarios de
estos síntomas.
15
CancerCancer-related Fatigue
Pharmacologic Interventions
• Stimulants
• Antidepressants
• Steroids
CancerCancer-related Fatigue
Stimulants
•
•
•
•
Methylphenidate
Pemoline
Modafinil
Armodafinil
Another aspect is pharmacologic interventions and
this would include stimulants, antidepressants, and
steroids. These are three general classes and I will
talk specifically about each. None of the
pharmacologic interventions have a Category 1 of
evidence.
Otro aspecto es la intervención farmacológica, la
cual incluye estimulantes, antidepresivos y
esteroides. Estas son las tres clases generales y
trataré específicamente cada una. Ninguna de las
intervenciones farmacológicas está dentro de la
Categoría 1.
The stimulants we commonly think about include
methylphenidate, pemoline, modafinil, and now
armodafinil, a newer one. Pemoline is really not used
anymore. It has promoted hepatic dysfunction and has
really never... the risks are much higher than the
benefit of using this stimulant and the other stimulants
are available and helpful, and so pemoline does not
really need to be used, but I mention it because it is in
the early literature for cancer-related fatigue.
Methylphenidate is very common. It has been used for
years in children with attention-deficit and
hyperactivity disorders, and so we have a lot of
experience. There is a short-acting methylphenidate
that should be dosed twice daily, morning and around
noontime. The doses may range from very low doses
of 5 mg. in the morning and at noon to much higher
doses. The most common side effect may be anxiety,
certainly patients with... or any of the stimulants that
have uncontrolled hypertension or significant cardiac
disease that must be considered. However, when you
Los estimulantes que solemos considerar incluyen
el metilfenidato, la pemolina, el modafinilo y ahora
el armodafinilo, que es más reciente. La pemolina
casi no se usa, pues promueve la insuficiencia
hepática y los riesgos de usarla son más altos que
sus beneficios. Además, se dispone de otros
estimulantes, por lo que ya no es necesaria, pero la
menciono porque está en las primeras
publicaciones sobre fatiga oncológica.
El metilfenidato es muy común. Ha sido utilizado
durante años en niños con déficit de atención y
problemas de hiperactividad, por lo que tenemos
mucha experiencia. Hay un metilfenidato de acción
rápida que debe recetarse en dos dosis al día, por
la mañana y alrededor del mediodía. Estas pueden
variar entre dosis bajas —5 mg por la mañana y a
mediodía— y otras mucho más altas. El efecto
secundario más común es la ansiedad, sobre todo
en los pacientes con hipertensión no controlada o
con enfermedades cardíacas que toman
16
look at the literature of the stimulants as far as
hypertension, in all of the literature that has been
documented, it really only increases the blood
pressure very small amounts from what has been
documented in the literature, but certainly should be
considered and patient should have well-controlled
blood pressures prior to initiating this. Modafinil is a
stimulant that is approved and commonly used for
patients with narcolepsy or shift work disorders, as far
as sleep. It is also a short-acting stimulant and should
be dosed twice daily, generally in the morning and
around noontime. Most of the stimulants are not
dosed later in the evening because of the fear that it
may interfere with nighttime sleepiness. Although
there has been a study using methylphenidate that did
dosing every two hours and seemed to be effective.
And this was, of course, done with methylphenidate,
not necessarily modafinil. Armodafinil is a once-a-day
stimulant also used for narcolepsy and sleep
disorders. The benefit is that it is a slow release,
about a 12-hour span, and may replace the twice daily
dosing, which some patients may like better.
Methylphenidate also has a long acting once-a-day
counterpart that can be used for those patients that
prefer to have a once-a-day dosing. The stimulants
have helped some patients and may need to be
considered for patients that need a fatigue
intervention more rapidly. They do work much more
quickly than exercise, which may take several weeks
to months to see a benefit. And, of course, it depends
upon the level of the fatigue and the activities of the
patients so that many times there are multiple
interventions that are done and sometimes these
interventions need to be staged depending upon what
is going on with the patient.
estimulantes. Sin embargo, de acuerdo con la
literatura sobre estimulantes e hipertensión, estos
sólo aumentan levemente la presión arterial, pero
debe tenerse en cuenta y los pacientes deben tener
la presión arterial controlada antes de iniciar el
tratamiento. El modafinilo es un estimulante
aprobado y usado comúnmente en los pacientes
con narcolepsia o trastornos del sueño por cambios
de horario laboral. También es un estimulante de
rápida acción que debe dosificarse dos veces al
día, generalmente por la mañana y alrededor del
mediodía. La mayor parte de los estimulantes no se
dosifican en horas de la tarde para evitar que
interfieran con la somnolencia nocturna, aunque un
estudio indica que el metilfenidato dosificado cada
dos horas parece ser efectivo. Este es el caso del
metilfenidato y no necesariamente del modafinilo.
El armodafinilo es un estimulante de dosificación
diaria y también se usa para tratar la narcolepsia y
las alteraciones del sueño. Una ventaja es que tiene
liberación lenta en un lapso de unas 12 horas y
puede reemplazar la dosificación de dos veces al
día, lo cual puede ser más conveniente para
algunos pacientes. El metilfenidato también tiene su
equivalente de acción prolongada y dosificación
diaria, que puede usarse en pacientes que prefieren
una sola dosis al día. Los estimulantes han
ayudado a algunos pacientes y deben ser tenidos
en cuenta cuando se necesita una intervención más
rápida para tratar la fatiga. Tienen un efecto mucho
más rápido que el ejercicio, cuyos beneficios
pueden demorar semanas o incluso meses. Desde
ya, depende del nivel de fatiga y actividad del
paciente, por lo que muchas veces son necesarias
múltiples intervenciones, que a veces deben
estadificarse según la situación individual.
17
CancerCancer-related Fatigue
Antidepressants
• Selective serotonin-reuptake inhibitors
• Secondary amine tricyclics
• Bupropion
CancerCancer-related Fatigue
LowLow-Dose Corticosteroids
• Dexamethasone
• Prednisone
Antidepressants have been used for cancer-related
fatigue, but have shown only to be effective for those
patients that have depression with fatigue. So that if
the patient only has fatigue, we do not use an
antidepressant alone. There has been a study with the
selective serotonin-reuptake inhibitors looking at this
aspect and certainly if the patient has depression,
then they may be helpful. A secondary amine tricyclics
in patients with fatigue and depression may be helpful
for those patients that have sleep problems because
they can promote sleep and should be taken in the
evenings. There is a small study that has been done
with bupropion. Bupropion tends to have a stimulanttype antidepressant effect and so this may be
beneficial for some patients with significant fatigue
and depression as well. Again, there is no Category 1
evidence for any of these -- this category.
Los antidepresivos se han usado para la fatiga
oncológica, pero sólo han demostrado ser efectivos
en pacientes que suman depresión a la fatiga. Si el
paciente sólo padece fatiga, no debemos usar sólo
antidepresivos. Un estudio de inhibidores selectivos
de recaptación de serotonina consideró este
aspecto y concluyó que, si el paciente padece
depresión, pueden ser muy útiles. Las aminas
triclíclicas secundarias para la fatiga y la depresión
ayudan a los pacientes con problemas de sueño, ya
que pueden fomentarlo y deben ser ingeridas por la
tarde. Un estudio reducido del bupropión indica que
tiene un efecto antidepresivo de tipo estimulante,
por lo que también puede beneficiar a algunos
pacientes con fatiga y depresión considerables.
No hay resultados de la Categoría 1 para ninguno
de estos fármacos.
Low-dose steroids have been used for cancer-related
fatigue mostly in patients with advanced disease and
in the latter stages of their treatment. Dexamethasone
and prednisone have been used. Of course, because
of the side effects in patients that have longer life
spans, it may not be appropriate. And in these studies
that have been done with steroids, the endpoint was
not fatigue, but looking at muscular activity, muscular
measurements. So fatigue may be a surrogate in
these, and again, I think it may be considered in those
patients near end of life that have significant fatigue
that may be taking these drugs for shorter periods of
time.
Los esteroides en dosis bajas han sido utilizados
para tratar la fatiga oncológica, sobre todo en los
pacientes con enfermedad avanzada y en las
últimas etapas del tratamiento. Se han utilizado
dexametasona y prednisona. Debido a sus efectos
secundarios, pueden no ser adecuados en los
pacientes con una esperanza de vida más
prolongada. En los estudios de esteroides, el
criterio de valoración no fue la fatiga, sino la
actividad muscular, las medidas musculares.
La fatiga puede ser un indicador indirecto y creo
que puede tenerse en cuenta en los pacientes con
sobrevida limitada que tienen fatiga considerable y
tomarán estos medicamentos por períodos más
breves.
18
CancerCancer-related Fatigue
Summary
• CRF is a significant issue for cancer patients
and cancer survivors
• Evaluation and treatment requires a
multidisciplinary approach
• Continued opportunities in research:
- Lack of well designed clinical trials evaluating
pharmacologic agents and sleep dysfunction
- Further research to identify physiologic causes for
CRF so that targeted interventions can be developed
So, in summary, cancer-related fatigue is a very
prevalent and significant issue for both our active
cancer patients that are undergoing treatment, as well
as our survivors or those patients that have completed
treatment and are cancer free. The evaluation and
treatment should consider multiple aspects and may
require a multidisciplinary approach, as I have
described. And certainly we should consider both
pharmacologic and non-pharmacologic interventions,
customizing the intervention depending upon the
patient’s abilities and needs. I do believe that there
are continued opportunities in research. Presently, as
I have described, there are multiple small studies for
some interventions and minimal studies for other
interventions. We do need well-designed clinical trials
for many of the pharmacologic agents and for the
sleep dysfunction. And we certainly need to delve into
more research looking at physiologic causes, because
perhaps in the future, this may be the key to
addressing fatigue and understanding fatigue and
getting more target-related interventions for our
patients. Thank you.
En resumen, la fatiga oncológica es una cuestión
muy prevalente y significativa para los pacientes
con cáncer activo y para los sobrevivientes, o para
quienes han concluido su tratamiento y ya no tienen
cáncer. La evaluación y el tratamiento deben
contemplar múltiples aspectos y pueden requerir un
enfoque multidisciplinario, como el descrito.
Ciertamente, debemos considerar las
intervenciones farmacológicas y no farmacológicas,
y adaptar la intervención a la capacidad y las
necesidades del paciente. Creo que hay
oportunidades continuas para la investigación.
Hasta hoy, como señalé, solo se han realizado
estudios reducidos para algunas intervenciones y
estudios mínimos para otras. Necesitamos ensayos
clínicos bien estructurados para varios de los
agentes farmacológicos y los problemas del sueño.
Sin duda debemos ahondar la investigación y
considerar las causas fisiológicas de la fatiga, ya
que quizá en el futuro sean la clave para tratarla y
comprenderla, y para crear intervenciones más
enfocadas. Gracias.
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